時間：2023-01-20 05:44:51
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇疾病證明書，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
疾病診斷證明書是臨床醫生出具給病人，用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險索賠等的重要依據。因此，開具疾病診斷證明書是一件政策性很強的醫療工作，每一位臨床醫生均應本著實事求是和對國家、單位及個人負責的精神，認真、嚴肅、科學地做好此項工作。為進一步加強我院疾病診斷書的管理工作，特作如下規定：
一、每位醫生都要以科學、嚴謹、求實的態度，親自診察病人，認真開具疾病診斷證明書，每項診斷都應具備科學、客觀的診斷依據。
二、一般診斷證明書須由具有執業醫師資格的醫師簽字，由院收費處蓋章后方能生效;特殊疾病證明書須由具有執業醫師資格的專科醫師簽字，由醫務科蓋章后方能生效。開具診斷書的醫生應對所作出的診斷負法律責任。
三、病休證明的時限：原則上急診一般不超過三天，門診不超過一周，慢性病不超過一個月，特殊情況不超過三個月。
在我國并購中，政府充當了非常重要的角色，企業雖然從經濟層面獲得了一定程度的自由，但政府依然控制著資源，使得企業在并購以及其他決策時仍然受制于政府。羅黨論、唐清泉（2009）指出中國民營企業家通過參與政治，構建政企紐帶，可以理解為企業的一種社會資本，為企業帶來更多政策幫助。因此，在探究企業并購績效的影響時，當然不能忽略政企紐帶對企業并購績效的影響。進一步地，關于生命周期理論的研究一直在學術界進行，近年來隨著企業生命周期理論的逐步成熟，不斷有學者將其引入各專業領域的研究中。企業生命周期理論認為，處于不同企業生命周期階段的企業有著不同的階段特征及資源稟賦，進而會導致不同階段企業的經營決策、受政府干預等情況的不同。基于生命周期的視角理清政企紐帶與并購績效的關系對企業的并購決策有深遠意義。
一、政企紐帶對并購績效的影響
在不考慮政企紐帶因素的背景下，政企紐帶對企業并購績效隨著樣本的變化會產生不同的作用。有的文獻支持政府“扶持之手”，有的文獻支持政府“掠奪之手”。
比如，Aggarwal等（2012）等以美國的競選活動作事件研究，發現在競選活動中參與捐獻活動的企業更傾向于并購活動，但也同時體現了政府的“掠奪”行為，參與政治捐獻活動企業的并購績效比沒有參與政治捐獻的企業差。相反的，政府的“支持”行為也體現在Niessen 和Ruenzi（2010）的研究中，他們以德國企業為樣本，研究發現：構建政企紐帶企業的會計績效都要明顯高于非政企紐帶企業現金流的增加為企業股權投資和并購提供了內源性資本，降低外部過高的融資成本，從而提高并購績效。同樣，國內學者的研究中，李增泉等（2005）以我國1998-2001年期間上市公司發生的并購事件為樣本研究發現，當有政企紐帶的企業處于較好的經營狀態時，并購活動實際上體現的是政府對企業的“掠奪”行為，會使得企業的并購績效顯著下降，反之增長。潘紅波等（2008）的研究也得到了與李增泉等（2005）類似的結論。但李善民和朱滔（2006）用與李增泉等（2005）幾乎同樣時間段（1998-2002）的樣本研究卻發現，建立了政企紐帶的同時管理能力又較差的企業更容易通過多元化并購提高利潤水平。如果考慮到企業的生命周期因素，我們就能解釋上述研究結論差異。處于較好經營狀態的企業往往屬于成熟期，而管理能力或盈利較差的上市公司往往可能處于成長期，如果政府的支持主要體現在成長期企業而不是成熟期企業時，我們就能觀測到上述差別。
二、生命周期對并購績效的影響
在政府主導的轉型經濟制度背景下，有并購需求的企業很可能會更多尋求政府的支持，通過建立政企紐帶、與當地政府保持良好關系的企業會獲得更多、更好的并購機會，并購后也更容易獲得政府的支持。相對于非政企紐帶企業來說，政企紐帶企業更容易獲得更多的并購資源，表現出更好的并購績效（Agrawal和Knoeber，2001；余明桂和潘紅波，2008）。
但是，對于不同生命周期的企業，政府對并購績效提升的積極影響程度不同。一般而言，成長期企業在市場上相對弱勢，其并購是為了市場擴張需要，也更需要政府關系的扶持。特別是需要利用政府關系獲得更多的資金，以解決成長型企業普遍面臨的融資約束問題（高松等，2011；周霞，2014）。而成熟期和衰退期企業的并購績效則更多取決于他們自身而非政府扶持。具體而言，成熟期企業已經在市場上占據重要地位，其市場地位本身就能夠為其帶來較多的資金支持和良好的并購績效，政府的支持作用相對較弱。衰退期企業并購績效好壞則更多取決于企業的轉型方向是否正確，并不是取決于所得到的資金多寡，而政府在幫助企業選擇轉型方向方面作用是非常有限的。
另一些文獻則主要集中討論生命周期本身對并購績效的影響。但亦沒有得出統一的結論。即使將并購類別分解，實證證據也不統一。Anand和Singh（1997）最早將生命周期的概念應用于并購領域，發現衰退期中橫向并購的績效比混合并購更好；Maksimovic和Phillips等（2008）發現對于處在成長階段的企業來說，并購有助于提高經營效率。國內學者有研究發現成長期企業傾向于橫向并購，成熟期企業傾向于橫向和混合并購，衰退期傾向于混合和縱向并購（楊艷等，2014）；但同期亦有研究得出有區別的結論：姚益龍等（2009）受“產業生命周期假說”啟發，從企業生命周期角度提出了企業并購的“企業生命周期假說”，基于2003年的并購樣本，研究發現發現成長階段橫向并購績效最好；成熟期內，縱向和混合績效優于橫向并購；而處于衰退階段的企業其混合并購績效最好。干惠娜（2013）發現成長期企業橫向并購績效最好，成熟期企業混合并購績效最好，衰退期企業縱向并購績效最好。
三、政企紐帶、生命周期對并購績效的影響
還有一些文獻與本文主旨也存在聯系。一部分文獻證明了建立政企紐帶對企業進入行業門檻有重要的正面作用，這實際上提醒我們政企紐帶可能對于成長期企業具有更為重要的作用。如羅黨論和唐清泉（2009），Faccio（2006）研究發現，有政企紐帶的民營企業更容易進入管制行業（如公共事業，城市建設，社會服務和金融服務等行業）和高回報行業（如煤炭和房地產等行業）；同時，有政企紐帶的民營企業能夠獲得更多的補貼。當地政府可能會通過降低行業門檻，提供資金和土地資源，降低稅率或提供優惠政策來幫助有政企紐帶的企業達到多元化經營的目的。夏立軍等（2011）發現，有政企紐帶的企業更容易跨省經營。張敏和黃繼承（2009），Li等（2012）也發現，政企紐帶更容易跨行業實施多元化。吳周利等（2011），Chan等（2012）證明政企紐帶可以降低民營企業的融資成本與行業進入成本，有利于民營企業獲得更多的資源。另一部分文獻則分析了政府干預對企業并購績效的影響。比如， Chen等（2012）認為政府一般將國有企業作為分憂的載體，閆雪琴和孫曉杰（2016）證明政府干預度越高，企業跨國并購績效越低，劉星和吳雪姣（2011）證明政府干預對于盈利企業的并購發揮的是“掠奪之手”的作用。但同時，黃興孿和沈維濤（2009）認為政府適度干預有利于提升企業并購績效。王鳳榮和高飛（2012）發現地方政府對市場的干預會增加成熟期的地方國有企業并購績效。政府干預和政企紐帶間有著密切關系，但也有著明顯的區別：政府干預是政府主動作出的行為，而政企紐帶是企業與政府間建立的相互關系，企業具有一定的主動性。
四、文獻書評與展望
本文認為現有研究至少存在三方面缺陷使得實驗結論不統一：一是對生命周期的劃分缺乏統一的標準。導致研究對生命周期的理解不同使得結論出現偏差（Owen和Yawson，2010）；二是由于不同生命周期的企業在建立政企紐帶方面的能力和傾向不同，政企紐帶的作用會交織到生命周期的作用中去，使得研究結論出現偏差。比如研究指出建立政企紐帶會促進企業的混合并購傾向，并影響企業所處生命周期對并購策略的選擇（楊艷等，2014）。但如果成熟期企業更容易建立政企紐帶，那么成熟期企業的混合并購績效較好可能并不完全是成熟期本身的作用，而是交織了政企紐帶的影響。三是政企紐帶和并購績效間可能存在內生性問題，比如預期并購績效好的成長期企業可能更容易提前建立政企紐帶，而不是建立政企紐帶對成長期企業的并購績效有幫助。但是，已有文獻缺乏對這方面的考察。
[關鍵詞]透明質酸;面部充填;并發癥;治療
[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0654-03
Complications and their management of hyaluronic acid after facial injection
HU Xiao-gen1,YANG Yue2,ZHANG Wei-na3,MA Hai-huan1
(1. Department of Aesthetic Plastic Surgery, China-Japan Friendship Hospital Under Chinese Health Ministry, Beijing 100029, China; 2. Beijing Aimeike Shengwukeji Co., LTD; 3. Department of Aesthetic Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Qingdao University)
Abstract:ObjectiveTo investigate the complications and their management after facial injection of Hyaluronic acid.MethodsFrom July 2007 to August 2008, 67 patients had received facial injection of hyalurontc aid. They were 65 females and 2 males. Their age ranged from 18 to 60, with a mean age of 36. The injection related complications were properly treated and recorded for statistic analysis.ResultsIn 67 cases,early complications included 52 of redness and swelling (78%), 22 of brusing ( 32%),12 of unevenness (18%), 3 of local infection (4%). Later complications were 11 of insufficient injection(16%), 17of over-injection (25%),7 of nodosity (10%). All complications were managed accordingly on time and completely eliminated.ConclusionComplications of hyaluronic acid could be completely eliminated after proper management and hyaluronic acid is a safe and effective facial filler.
Key words: Hyaluronic acid; facial filler; complications; management
20世紀80年代,透明質酸衍生物等軟組織充填劑開始應用于臨床注射美容。目前在全世界已廣泛應用,每年接受注射填充治療的人次達數百萬,隨著透明質酸的廣泛應用,注射填充后出現的各種并發癥也備受關注。
1資料和方法
1.1 臨床資料:2007年7月～2008年8月間在數家醫院和醫療美容機構接受透明質酸面部注射而出現并發癥的67例美容患者,其中女性65例,男性2例,年齡18～60歲,平均年齡36歲。透明質酸注射范圍包括面部魚尾紋、眉間紋、額紋、嘴角紋、鼻唇溝充填、豐唇、豐顳、豐下頜、顏面小范圍凹陷填充等。
1.2 早期并發癥及處理方法
1.2.1 局部紅腫:一般在注射術后1～2天內消失, 注射后冰敷10min可有效減低紅腫時間。注射后紅腫一般3天內自行消失,如果不消失,局部外涂含氫化可的松藥膏、積雪苷霜軟膏、喜療妥軟膏,經處理后1周左右紅腫完全消失。
1.2.2 局部瘀青:操作者應把握好注射層次,不可穿刺過深,注射后立即用棉球將注射部位按壓3～5min,注射后再冷敷5～10min。對已經出現瘀青的部位采用在第一天冷敷,24h后配合熱敷等理療可以加速吸收,吸收后不留痕跡。
1.2.3 局部不平整:注射后要在注射部位表面,用拇指指腹輕輕推揉,使得注射物均勻的分散開來,直至局部恢復平整為止。注射后按摩是必須的程序,只有通過按摩將點狀和線狀的注射劑均勻地推揉到凹陷部位,使注射劑成片狀分布,消除局部不平整。
1.2.4 局部感染:一種是針眼感染,出現感染后,盡量從針眼部位擠出注射劑,或針刺小孔引流出注射劑,口服抗生素治療,局部每日清創換藥治療,直至痊愈。另外一種是皮下感染,多由皮下一次注射容積過多,沒有遵循無菌操作規范或注射部位已經存在感染灶等造成。皮下感染比較難以控制,除口服抗生素外,局部多次抽吸出注射物及分泌物,每日用抗生素鹽水沖洗,直至流出清澈的沖洗液為止,沖洗堅持到痊愈。
1.3 后期并發癥及處理方法
1.3.1 填充不充分:第一次注射通常需要10%～20%的過度矯正,如果首次填充不充分,3周后再行第二次補充注射填充,直到效果滿意為止。
1.3.2 過度矯正:操作者推注時用力欠均勻,注射層次不均一,超過限度的過度矯正形成。術中可以將過度矯正部分注射劑從原注射針眼擠出,對于難以擠出部分,局部注射玻璃酸酶溶解可以加速吸收。
1.3.3 過早吸收:注射層次不能過深,要注射到真皮組織,如果注射到皮下組織注射劑很快就吸收。在注射過程中,操作者把握好層次,推注時如果感到阻力很大說明在真皮層,相反,阻力很小說明在皮下層,這是由真皮結構致密而皮下組織比較疏松決定的。對于過早吸收的病例,3周后補充注射治療。
1.3.4 皮下硬結:皮下硬結多是注射過于表淺造成。術中發現注射部位過淺,皮膚顏色發白,這時要改成深層次注射,已經注射部分可以從針眼擠出。對于難以消失的硬結,可以間斷注射玻璃酸酶溶解,加速硬節吸收。
2結果
收集的67例病例中,早期并發癥包括局部紅腫52例,發生率為78%;瘀青22例,發生率為32%;局部不平整12例,發生率為18%;感染3例,發生率為4%。晚期并發癥包括填充不充分11例,發生率為16%;過度矯正17例,發生率為25%;皮下硬結7例,發生率為10%。各種病例并發癥經過以上處理方法正確處理后,都痊愈,不留后遺癥。常見并發癥的典型臨床表現見圖1～4所示。
3討論
注射皮膚填充劑是治療面部老化性皺紋和凹陷的有效手段。早期最常用的皮膚填充劑是各種膠原類制劑,自2004 年以來,透明質酸成為使用量第一的皮膚填充制劑[1]。
3.1 透明質酸類產品的成分和生物特性:透明質酸是廣泛存在于生物體內的一種酸性黏多糖, 是一種最簡單的糖胺聚糖,是由幾萬個完全相同的非硫酸化二糖重復排列形成的無支鏈的多聚物,是一種細胞外基質,在組織的形成和修復過程中,為細胞的遷移提供了一個良好條件。在不同的物種和組織中其分子結構是相同的,無物種和組織間的差異。透明質酸主要存在于皮膚、關節腔、玻璃體、血管和臍帶內,人體內大約一半的透明質酸存在于皮膚中[2-3]。真皮內的透明質酸為膠原和彈性蛋白纖維提供了布局空間,共同形成一個皮膚的支架,是維持皮膚組織穩定、融合和彈性的重要細胞外基質, 皺紋的產生與皮膚內膠原、彈性纖維蛋白和透明質酸的丟失有關[4]。
普通的透明質酸在體內很快就會代謝成水和CO2,不同組織中的透明質酸其半衰期不同,從幾min(血液中) 到3 周(軟骨) 不等,在皮膚中其半衰期不到1天[5]。作為皮膚填充劑使用時,為了延長療效,一般采用交聯的方法以延緩其降解速度。透明質酸還具有等容降解的特性,當某些透明質酸分子降解時,剩下的分子可以吸收更多的水分以維持總體積的不變,直至所有的分子完全降解[6]。透明質酸可以被透明質酸酶降解,如果透明質酸注射過多,可以使用高濃度消除或低濃度進行調整,注射后30min 透明質酸酶即可起作用[7]。目前可以將臨床上用的HA制劑分為動物源性和非動物源性兩種。
3.2透明質酸類產品的注射方法:熟練掌握注射方法可以提高治療效果,減少并發癥的發生。正確的注射包括注射方法和注射層次,通常使用于面部美容注射的方法有系列點狀注射、線狀注射、扇形注射和交叉網狀注射四種[8]。在不同部位有不同的注射方法[9],如:抬頭紋、眉間紋在真皮中層和深層行線形注射,鼻唇溝在真皮深層和皮下層行線形注射,魚尾紋在真皮中層和深層行扇形和交叉注射,鼻根部和頦部在骨膜層行點狀注射等。
透明質酸注入的層次是影響注射效果的決定因素之一,通常填充到皮膚真皮網狀層的淺層和深層[10]。在臨床上操作者把握推注時手感壓力變化和觀察注射部位皮膚表面顏色變化,如果在注射過程中發現皮膚變白,可以斷定注射的層次過淺,位于真皮層或表皮下;在推藥時明顯感到推進阻力小,表明注射層次過深,注射劑很快被吸收,達不到充填效果[11]。
3.3 透明質酸類產品的并發癥及其防治:透明質酸注射后的并發癥分近期和遠期并發癥,近期并發癥(短期刺激)注射后短期內即發生,多在一周左右逐漸消退,消退后多不留痕跡。遠期并發癥是指注射后一段時間,通常在注射后一兩周才表現出來的不良反應,要經過一段較長時間,隨著透明質酸不斷降解,通常2～3月后也能自愈。
導致不良反應的主要原因是操作程序不合理和不當操作,比如注射的層次錯誤和注射壓力不均勻等[12]。近期并發癥包括包括局部紅腫、感染和過敏等,遠期并發癥包括充填不充分、過度矯正、皮下硬結等。減少并發癥的關鍵在于預防,預防包括注射前合理設計注射程序和方法,無菌操作規范,術后采用冰敷,合理護理、保護注射區域防沾染等。一旦出現短期不能恢復的并發癥要及時正確處理,都能很快恢復,不會產生嚴重不良后果。本文對注射后早期和后期出現的各種常見并發癥進行了羅列,并就各種并發癥闡述了相應的預防和治療措施。最常見的注射術后并發癥是局部紅腫,一般在注射術后2天內消失, 注射后冰敷可有效減低紅腫時間。對于注射后3天不消失的紅腫,局部外涂含氫化可的松藥膏、積雪苷霜軟膏、喜療妥軟膏,經處理后一周左右紅腫完全消失。其他并發癥也是重在預防,一旦出現后采取對應的措施,可以及早消除并發癥。因為透明質酸的特點就是“持久性的填充劑”,而不是“永久性”的充填物,出現的這些并發癥一般都是可逆性的,隨著透明質酸在體內代謝后完全被人體排出,它的副作用也會隨之消失,不會給機體帶來永久性副作用[13]。
規范操作程序,掌握熟練的注射方法,把握好注射層次,做好術后護理,一般注射術后很少出現嚴重并發癥。有報道,透明質酸注射后嚴重不良反應發生率僅為0.06%[14],嚴重并發癥如慢性肉芽腫、血管栓塞造成失明或腦梗死[15],出現遲發性過敏反應[16]等。目前臨床使用的透明質酸產品多是生物源性,由細菌發酵法提取制成,產品純度高,抗原性小,一般不會發生過敏反應。隨著透明質酸注射美容產品生產工藝和注射技術水平的不斷提高,嚴重并發癥很罕見,本組中未出現一例嚴重不良反應。
自1996年瑞士Q-Med AB公司生產美容注射用透明質酸以來,透明質酸做為美容注射填充劑在全世界范圍內投入臨床使用才只有十幾年的歷史,這是一個全新的領域,對新產品的研究是一個不斷摸索的過程。我們只是對小范圍,病例數有限的美容注射透明質酸注射后并發癥及其治療的結果進行總結。更廣范圍的研究,有助于更充分了解美容注射透明質酸可能存在的其它并發癥,使得數據更具有科學性和全面性。
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【摘要】針對死亡報告工作中存在的不足，研究設計死亡患者實時監測系統并應用于工作實踐。系統依靠HIS系統的醫囑、病案首頁出院方式和治療結果3個環節第一時間獲取住院患者死亡信息。根據系統提供的信息及時與臨床科室溝通，基本杜絕了漏報，減少了遲報，一定程度上提高了死因報告質量。但與此同時，還應將臨床醫師死因填報培訓納入臨床醫師繼續醫學教育，直報系統中應增設導入功能，加強急診科死亡病例報告的管理。
關鍵詞 住院患者；死亡患者；實時監測系統
Design and Application of a Real-Time Monitoring System on Death among Inpatients/GAO Jun，DAI Wei，ZHENG Chao，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：56-58
AbstractBased on the problems in death report， a real-time monitoring system on death among inpatients was designed and used in practice， which obtained the death information of inpatients at the first time through three steps including prescription from HIS， discharge record and therapeutic outcome. Based on the information provided by the system， by communicating with clinical departments timely， the missing report was avoided， the delayed report was reduced， and the quality of death report was improved. Furthermore， we suggested that the continuing medical education for clinicians should provide the training of the reports of death causes and the management on the reports of death causes in the Emergency Department should be strengthened.
Key wordsInpatients； Death； Real-Time Monitoring System
First-author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital ， Beijing， 100853， China
1研究背景
死亡原因統計專門研究患者死亡原因及其規律性，是衛生信息的重要來源之一［1］。死亡患者信息通過互聯網死因登記報告系統網絡直報，是國家衛生計生委的統一要求［2］。中國疾病預防控制中心負責死亡患者信息采集匯總。醫院HIS系統目前不能與互聯網對接，死亡醫學證明書主要進行網絡直報。按照相關要求，患者死亡后，醫師應在24小時內正確填報死亡醫學證明書；3日內報送醫院網報負責部門；死因報告人員于死亡醫學證明書開具后5日內完成收集、質量審核工作，正確編碼后進行網絡直報；7日內區縣衛生局疾控中心終審無誤，上傳至北京市疾控中心。
但由于以下原因，院內經常遲報、漏報，導致部分死亡病例不能在5日內完成死因網絡直報。比如：（1）臨床醫師培訓工作不到位，造成臨床醫師對網絡直報時限要求不明確，未及時填報死亡醫學證明書；（2）科室醫生不重視，死亡醫學證明書填寫質量參差不齊；（3）科室管理環節有疏漏，致使個別死亡醫學證明書漏報，遠超出上報時限要求；（4）傳送證明書人員流動性大，未及時送達等。以上問題不僅影響本單位的網絡直報質量，也會導致造成上級對所屬區縣疾控中心的考核不達標。
為高質量完成死亡患者網絡直報工作，減少遲報，杜絕漏報，提高死因報告質量，解放軍總醫院開展了住院死亡患者實時監測系統的設計與研究工作。
2系統設計
2.1死亡上報流程
死亡上報需經歷以下步驟：（1）直報內容準備。一是死者的社會基本信息，如身份證號、主要職業及工種、婚姻狀況、文化程度、戶籍及現住址等；二是死亡原因信息，直接導致死亡的疾病或情況、其它疾病診斷等；三是調查記錄，未明確死因的或來診已死亡的需要填報。（2）形式與內容審核。死因報告人員認真審核死亡醫學證明書填報內容，發現問題及時與醫師溝通進行修正。對未明確死因者，要求醫師補填調查記錄，推斷根本死因。（3）網絡直報。死亡醫學證明書審核無誤后，通過互聯網登錄中國疾病預防控制信息系統——死因登記報告子系統，網絡直報給區衛生疾控中心。區衛生疾控中心審核發現疑問，通過網絡或電話反饋，修正無誤完成終審，提交北京市疾控中心。（4）紙質報送。紙質死亡醫學證明書第二聯每月10日前，通過郵寄或送達方式報送給區衛生疾控中心，存根聯由醫院網報單位永久保存備查。
2.2死亡患者監測
首先，第一時間掌握死亡患者信息，及時告知死亡患者主管醫師，督促其按時完整填寫死亡醫學證明書并呼叫外送中心，外送人員將死亡醫學證明書報送到醫院網報部門。醫院網報部門認真審核死亡醫學證明書，發現問題及時與主管醫師溝通并修正，直至完成ICD編碼后網絡直報；第二天密切關注網絡直報后區縣疾控中心的質量審核意見，不完善的進行補充、修正，最終完成上報。
死因上報內容基于死亡醫學證明書，主要依靠人工干預完成。及時發現死亡患者是按時限要求完成上報的關鍵環節。本系統的主要目的即協助死因報告人員及時發現死亡患者，從HIS上獲得死亡醫學證明書內容，第一時間與主管醫生取得聯系，督促其及時、準確地填寫證明書并報送。
在“軍字一號”HIS系統中，患者死亡信息來源有3處：（1）出院病案首頁中出院方式標志為“死亡”；（2）診斷記錄中治療結果為“死亡”；（3）醫生醫囑記錄中有“死亡”醫囑。但由于操作時間差別、操作失誤等原因，這3處結果經常矛盾。一般醫囑中的信息能最早反應死亡情況且相對準確，但由于醫囑數據表龐大，查詢速度慢，出于在線服務器工作負荷考慮，不宜頻繁訪問；病案首頁中出院方式是患者辦理出院時，護士工作站處理“出院”或“死亡”后直接寫入病案首頁；診斷記錄中治療結果是患者出院或死亡后由醫師填寫，時間相對滯后。以上3處獲取的信息都有選擇錯誤的可能性，可相互核對用于發現死亡患者信息。
有2種方式可以實現從3處表中發現死亡患者：（1）采用觸發器設計。參照死亡醫學證明書建立死亡病例信息表，通過設置數據庫的觸發機制，在填寫、修改死亡信息時觸發完成死亡病例基本信息表填寫，同時在死亡直報負責人電腦終端彈出提示窗，等待閱讀確認。（2）輪詢方式。不具備修改數據庫條件時，可在本地電腦中通過定時輪詢方式搜索死亡病例。此方式不需修改數據庫，且具有可操作性。本研究即采用輪詢方式間隔一定時間搜索死亡患者。
3系統應用
3.1死亡患者發現
強調邏輯檢查，避免統計人員疏忽，提高死亡原因統計準確度［3］。通過運行死亡患者實時監測系統，定時觸發死亡患者搜索程序。新發現死亡患者，與HIS系統中病案編目模塊中“出院方式死亡”信息進行校驗。數據信息不一致時，查看醫囑信息，找出問題發生環節。由于錄入時間差異，患者實時查詢系統查到的死亡人數經常多于病案編目子系統。為進一步確認錯誤發生環節，電話聯系相關病區，詢問患者屬于哪種“出院方式”。一般情況下，護士站“出院方式”默認為“正常”出院，患者死亡時“出院方式”應下拉菜單選擇“死亡”。但少數護士在處理信息時，忘記選擇“死亡”，此時死亡數就少于死亡患者實時查詢系統。如果錯誤在24小時之內發現，護士站可以修正；24小時以上，則只能通過醫生工作站在病案首頁中“出院方式”欄進行修正。死因報告人員將收集到的紙質死亡醫學證明書與計算機信息系統進行核對，及時發現尚未收回的證明書，督促科室在規定時限內通過外送中心報送醫院網報單位。
系統的使用不僅對死因及時、正確上報發揮了積極作用，同時由于將HIS中3處死亡記錄內容進行互相核對，還避免了HIS中死亡信息不一致的問題。如，通過以上兩個死亡信息校驗，能夠發現醫師在病案首頁“治療結果”項目欄誤填為“死亡”的情況，可及時糾正電子病案首頁中錯誤，保證病案信息的準確性。即死亡患者實時查詢系統中有某位死亡患者信息，但通過醫囑記錄或電話與臨床科室醫師溝通，確認患者是治療“好轉”或“治愈”出院。
3.2死因分析
死亡監測系統不僅能夠及時發現死亡病例，還能夠直接提取死亡患者死因等信息，為死因分析積累原始數據，方便臨床科研、重點死亡病種管理等工作的順利開展。
4成效與討論
4.1成效
一是杜絕了漏報。采用死亡患者實時監測系統1年來，未發生死亡漏報情況。二是遲報現象逐漸減少。運用死亡患者實時監測系統可及時發現住院患者死亡，跟蹤相關科室，督促其在統計時限內報送死亡醫學證明書，院內遲報率由20%降至5%，充分發揮了信息化優勢， 提高了管理水平。三是提高了死因報告質量。死亡醫學證明書是網絡直報的原始資料，原始資料不準確勢必造成根本死因統計數據失真［4］。在第一時間獲得死亡病人信息，有足夠時間聯系經治醫師，指導其填報死亡醫學證明書，使質量監控前移，起到了針對性重點培訓的效果，死因報告質量明顯提高。四是得到了主管部門的認可。死亡患者實時監測系統的應用，徹底改變了死因報告質量不高的被動局面，醫院獲得北京市2012年度“死因登記報告”先進集體稱號。
4.2討論
雖然監測系統能夠及時發現死亡患者，但死亡醫學證明書填寫質量主要依靠臨床醫生。因填寫質量問題與醫生溝通花費大量時間與精力，成為影響直報效率的瓶頸。加強臨床醫師培訓，將死因填報培訓納入臨床醫師繼續醫學教育內容，是最有效的方法。
死亡醫學證明書的多數內容可從HIS系統中直接獲取，但由于HIS系統和直報系統不能互聯，目前的直報系統未提供數據導入功能，必須手工錄入，不僅效率低，而且容易發生錄入錯誤。對死亡人數較多的大型醫院來說，工作量較大。建議直報系統中增設導入功能，減少錄入錯誤，提高效率。
急診科死亡病例報告是難點。據統計，急診科死亡病例占醫院死亡患者約30%。目前，HIS系統在急診科的應用相對滯后，加上急診科醫生經常在緊急情況下填寫死亡醫學證明書，填寫質量得不到保證。因此，加快急診科信息化建設進程，使死亡患者信息及時獲取，有效監管死亡病例報告環節，是提高急診科死亡報告質量的重點。
參考文獻
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［2］中國疾病預防控制中心.死因登記信息網絡報告管理規范與工作技術指南［Z］.2007.
［3］李陽，張樂輝，張志忠，等.死亡病例的信息化管理［J］.中國病案，2010，11（11）：47-49.
［4］朱文軍. 根本死因統計數據失真的原因及對策［J］.中國病案，2009，10（4）：37-38.
通信作者：
曹秀堂：解放軍總醫院醫院管理研究所研究員
E-mail：xtcao@sina.com
收稿日期：2014-05-22
責任編輯：劉蘭輝
管理百科
醫院管理——是指根據醫院的環境和特點，運用現代管理理論和方法，通過計劃、組織、控制、激勵和領導等活動，使醫院的人力、物力、財力、信息、時間等資源得到有效配置，以期更好地實現醫院整體目標的過程。
醫院質量管理——是為了保證和不斷提高醫院各項工作質量和醫療質量而對所有影響質量的因素和工作環節實施計劃、決策、協調、指導及質量信息反饋和改進等以質量為目標的全部管理過程。
醫院人力資源管理——是為了更好地完成醫院的各項任務而充分發揮人力作用的管理活動，是人力資源有效開發，合理配置，充分利用和科學管理的制度、法令、程序和方法的總和。
很多申請人雖然知道保險事故發生后索賠需要準備哪些證明材料，但仍會覺得麻煩，這各種各樣的證明材料到哪兒收集呢?其實，保險理賠所需要的大部分證明材料，都是在處理保險事故的過程中由相關部門出具的，申請人只要注意收集、保留就可以了。像前文案例中的李先生，如果能在孩子住院時順手收集索賠材料，也不至于多跑幾趟。本文特將人身險理賠中所需的理賠材料取得途徑做一匯總。
必備材料
在必備材料中，被保險人身份件原件和申請人身份證原件，保險合同(如果是針對附加險索賠，也要提供主險保單)原件，繳費證明(如果是期繳產品，需提供最后一次繳費發票)，都是投保人手中留存的，只要索賠時帶上就行。如果身份證明、關系證明(如結婚證等)過期或遺失了，需要向當地公安部門掛失并提供相應的證明或補辦。
《理賠申請書》是由保險公司印刷好的，可以請人或者自己去保險公司的理賠網點索取，在索賠前提前填好或者當時填寫都可以。
如果需要他人代為辦理索賠時，按照保險公司要求，需要提交《理賠委托書》。自己不會寫授權書也沒關系，保險公司提會供印刷好的《理賠委托書》，只要委托人親筆簽字授權就行，唯一需要注意的是，要注明授權范圍。
受益人去保險公司領保險金需要提供身份證明文件，一般來說本人身份證即可。若不能親自領取保險金，委托其他人代領時，除了提供領款人的身份證，還要再提供經當地公證處公證的委托書。
如果受益人不是被保險人本人，領款時保險公司還需確認，領款人與被保險人的關系是否與合同約定的一致，因此要提供一份關系證明。常見的關系有：夫妻關系，可用結婚證證明；父母關系，可到派出所出具戶籍證明；子女關系，用出生證，或者派出所出具的戶籍證明均可。
醫療類證明
醫療類理賠是保險理賠中發生比較多的，其涉及的材料比較瑣碎，如病歷、診斷證明、出院小結、醫療發票等。很多人覺得索賠難，就是被這些材料絆住了腳。但這些材料的收集并不難，只要細心就行。
門(急)診手冊或門(急)診病歷
在醫院門診或急診部門接收治療、檢查時，醫生都會在門(急)診手冊或門(急)診病歷上填寫就診情況。正常情況下，門(急)診手冊或門(急)診病歷由患者自己保存。也有少數醫院能建大病歷，由醫院代為保管這些材料，如果遇到此種情況，向醫院取回即可。
疾病診斷證明書或醫療診斷證明書
一些以發生某種疾病為賠付條件的保險，要求提供疾病診斷證明書或醫療診斷證明書。如果是一般疾病，可以在就診后主動向主治醫生索要診斷證明書。
如果是重大疾病(含癌癥)，除了在確診后向有資質的醫生索要診斷證明書外，還要保留與重大疾病診斷有關的其他醫學證明材料，比如各項檢驗、檢查(如血液、影像等)報告、組織病理報告等，同診斷證明一并提交。
出院小結或出院記錄
如果投保住院費用補償、住院津貼等保險，一份出院小結或出院記錄是理賠時必不可少的。正常情況下，醫院會在辦理出院手續時提供這項證明，只要收好即可。如果主治醫生忘記提供，記得索要。
醫療費用收據、費用清單(處方)
在醫治過程中，醫生會根據病情治療需要開具處方，病人要根據處方去繳費。只要每次繳費時保存好費用清單(處方)和原始收據即可。不過要注意，收據要為稅務部門監制的統一發票，且蓋有醫院財務章才有效。
如果因某些原因提供單據復印件，比如先在另一保險公司索賠，原始單據要留下，則要請報銷單位提供相關證明并蓋章。如果已在醫保報銷的，需提供醫保審核單。
收集證明材料只是一方面，理賠申請人必須要注意保險合同對醫療方面的具體要求。
最普遍的約束是報銷范圍限制在社保報銷目錄以內，對超社保的用藥不負責賠償。
某些保險合同中約定，就診的醫院要達到某個級別，比如有些要求必須為三級(含)以上的醫院，甚至有些要求必須去指定的醫院就診才能負責賠付。
還有些對開具診斷證明的醫生的資質也有要求，比如某些保險公司要求，能開重大疾病診斷證明書的醫師必須為“擁有處方權及診斷權的、國家認可的具有主任級專業技術資格的醫師”。
為了順利理賠，必須對這些要求做到心中有數，并在治療過程中與醫生溝通清楚，說明保險公司的要求。
事故類證明
發生意外傷害事故、殘疾、身故之類的保險事故時，保險公司要求出示的材料就要有事故類證明，大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。
意外事故證明
發生意外事故索賠時，應準備“意外事故證明”材料。相應的材料應根據事故發生原因，由對應的監管機構出具。如道路交通事故可向交警部門索要“交通事故責任認定書”，意外被打傷或遭搶劫可以提供110報警或公安部門出具的“事故證明”，火災事故需由消防部門出具，工傷事故應由所在單位提供等。
傷殘證明
殘疾保險金的索賠須提供殘疾鑒定證明(法醫學鑒定書或醫院鑒定診斷書、失能鑒定書)。此類證明材料需到保險公司認可的有資質的鑒定機構開具，如公檢法機構的法醫部門。原則上傷殘鑒定由申請人自行申請鑒定，只有當保險公司對鑒定有異議時才會要求重新鑒定，但鑒定前最好同保險公司理賠部門取得聯系。
死亡證明
根據死亡地點、原因的不同，開立死亡證明的機構有所區別。在醫院內身故，可由醫院出具“居民醫學死亡證明書”；在醫院外身故，可由公安部門出具“死亡證明書”；死因不明者，應由公檢法機構的法醫部門出具鑒定報告；對于因失蹤而推定被保險人死亡的，可向當地法院申請被保險人“宣告死亡”，經法院公告和法律規定的等待期后，法院會依法出具“宣告死亡判決書”。
銷戶證明
居民死亡后，須由其家屬到戶口所在地派出所進行戶口注銷，派出所在將戶口簿被保險人所在頁蓋上“死亡”章，申請人在申請保險金時應當提供蓋有此章的戶口簿。
戶口注銷后，派出所會出具一份三聯式的“戶口注銷證明”，向保險公司提出身故保險金索賠時應提供其中的一聯。
關鍵詞：管理干預；死亡醫學證明書；填報質量
根據國家衛生計生委、公安部、民政部文件（國衛規劃發【2013】57號）要求：自2014年1月1日起，各地醫療衛生機構使用全國統一制定的《居民死亡醫學證明（推斷）書》（以下簡稱《死亡證》）。《死亡證》是從事人口統計、生命統計等有關工作的基本信息來源；是訴訟或司法的法律證據；是群眾性、社會性憑證及公證必備文件[1]。如何對《死亡證》進行管理干預，以達到規范證書簽發與使用、信息填報完整、準確、及時，為制訂社會經濟發展規劃、評價居民健康水平、優化衛生資源配備提供重要依據。
1資料與方法
1.1一般資料 采用某院2013年9月～12月死亡患者死亡醫學證明書291份與2014年1月～4月實施管理干預后死亡患者死亡醫學證明書302份。
1.2方法 將管理干預前與管理干預后的死亡醫學證明書基礎、特殊項目填寫完整與不完整，基礎、特殊項目填寫準確與不準確，統計項目報告準確與不準確例數錄入Microsoft Office Excel 2007進行統計分析。網絡直報7d內報出，8～15d內報出，15d內報出例數均可從人口死亡信息登記管理系統中獲得。
2結果
2013年9月～12月某院死亡患者291例，網絡直報291例，其中基礎、特殊項目填寫完整226例，完整率77.7%，基礎、特殊項目填寫準確213例，準確率73.2%，統計項目中根本死因、死因編碼都正確260例，正確率89.3%，7d內直報率88.3%，8～15d直報率8.9%，15d內直報率97.3%。從2014年1月1日起對死亡醫學證明書填報質量進行管理干預。2014年1月～4月死亡患者302例，網絡直報302例，管理干預后結果顯示：基礎、特殊項目填寫完整289例，完整率95.7%，基礎、特殊項目填寫準確282例，準確率93.4%，統計項目選擇正確293例，正確率97%，7d內直報率89.1%，8～15d內直報率8.9%，15d內直報率98%。
3討論
對2013年9月～12月291份死亡醫學證明書進行分析，其主要填報缺陷有以下七方面：①基礎、特殊項目填寫有漏項或錯項，②死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因，③死亡原因邏輯順序錯誤，常見"流水賬"式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系，或順序顛倒、混亂，④意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，⑤使用英文名稱或縮寫，⑥根本死亡原因選擇和死因編碼不規范，⑦死亡醫學證明書有遲交、遲報現象。
綜上分析和在填報質控中發現，出現的大部分問題并不是醫師診療水平有限診斷錯誤，而是臨床醫師對死亡證明書填寫規則不熟悉，直接死因、根本死因及死因鏈概念有誤造成的[4]。從2014年1月1日起以（國衛規劃發【2013】57號）文件要求為契機，對死亡醫學證明書填報質量進行規范化管理干預，管理干預實施情況討論如下。
3.1進行宣傳、培訓是提高死亡醫學證明書填報質量的前提 向相關人員宣傳（國衛規劃發【2013】57號）文件要求，并進行《死亡證》的基本填寫規范、根本死因的填報方法和ICD-10編碼培訓。宣傳、培訓采用了多種方式，如病案室到臨床各科室進行ICD-10編碼培訓和通過互聯網將各種相關信息發飛信給各位醫師等。經培訓后基礎、特殊項目填寫完整率由原來的77.7%提高到95.7%，基礎、特殊項目填寫準確率由原來的73.2%提高到93.4%。
3.2建立規范化管理規章制度是提高死亡醫學證明書填報質量的基礎 建立《急診、住院死亡病例登記上報制度》，《死亡醫學證明書簽收管理制度》，《環節控制管理制度》，《網絡直報制度》。《死亡證》屬于法律文書，要嚴格明確的責任人，只有具有國家執業醫師資格的醫師才有資格填寫[2]。
3.3對負責網絡直報人員提出更高的、具體的要求以提高死亡醫學證明書填報質量 要求負責網絡直報人員應掌握根本死亡原因的選擇與編碼規則，不斷學習臨床醫學知識，了解一般疾病的演變過程，具有敏銳的判斷、辨別能力，以便在填卡人員出錯的情況下能及時發現并予以改正[3]。網報人員經不斷學習相關理論，提高自身素質，統計項目中根本死因、死因編碼正確率由原來的89.3%提高到97%。
3.4加強環節質量控制是提高死亡醫學證明書填報質量的保證 明確填寫《死亡證》責任人，采取由負責救治的執業醫師填寫，質控信息反饋均反饋給救治醫師；《死亡證》由病案室每天收集，從2014年1月起各科建立《死亡證》交接登記本，以前因沒有交接登記本，經常出現臨床科室自認為已經將《死亡證》交給病案室了，但病案室卻沒有收到《死亡證》，為了盡快進行網絡直報，只好要求醫師重填一份，因此原交接模式責任不明確、既浪費人力、又拖延了時間，現建立《死亡證》交接登記本后，杜絕了以上情況發生；審核、網報均由同一人完成，審核、網報員在臨床工作12年，病案室工作五年以上，既有臨床經驗，又有疾病編碼實踐，能順利判斷死亡鏈的正誤和進行根本死因編碼，對審核過程中發現的錯誤及時發飛信給救治醫師或電話通知修改或重填。
3.5監控患者死亡信息以保證網絡直報及時性 審核、網報員每天通過電子病歷系統查詢每天死亡患者，并將信息導出，增加《死亡證》接收時間，建立死亡患者登記本，以便提醒醫師及時填寫《死亡證》和死亡資料進行備份。2014年1月～4月與2013年9月～12月網絡直報及時率除8～15d內直報率相同外，7d內、15d內直報率都有所提高。
參考文獻：
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[2]劉芳，孫娜，倪靜.死亡醫學證明書填報質量分析[J].中國病案，2013，14（1）：32-34.
乙、如屬行政或司法相驗者?欄以下之證明改由該等機關及相驗人員負責簽名蓋章。
丙、填寫數字請一律以中文大寫為之，以符規定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填寫時請注意各欄間之關系。
戊、本證明書之各欄填寫方式如下：
(一)、欄填寫死亡者之姓名。
(二)、欄填寫死亡者之性別，如為男即在 后之內加√，余類推。
(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統一號碼。
(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細地址。
(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計算出滿若干歲填于最后( )內。
(六)、欄填記死亡者之死亡詳細時間。
(七)、欄填記死亡者死亡之詳細地點及在何場所死亡，如為醫院即在 后之內加√，余類推。
(八)、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在 后之內加√，余類推。
(九)、欄填記死亡者之詳細工作情形 欄填寫在何處(如某機關、學校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱)并填出辦理何種行業(如稅務、衛生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機械 … 等) 填寫何種工作及職務(如業務經理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機械操作工 … 等)之詳細名稱。
(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在 后之內加√，余類推。
(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細分類表(醫師用)填列死亡原因。并請注意病因發生之先后關系及發病至死亡之概略期間如傷害致死者請填寫其引起傷害之外因。
己、本證明書填具者請填具證書字號及醫院(診所)名稱及開業執照字號等。
庚、本證明書之注號欄由衛生單位人員依據死因統計作業手冊之規定填寫。
注意事項：請攜此證明于死亡事件發生或確定后三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。
1．格式死亡公證書
××字第××號
根據××××(寫明調查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點)因××(死亡原因)死亡。
中華人民共和國××市(縣)公證處
公證員：×××(簽名)
×年×月×日
2．說明
死亡與出生一樣，也是很重要的法律事實，也能引起一系列的法律關系的發生、變更和消滅。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公證就是公證機關對公民死亡這個法律事實所進行的證明。辦理死亡公證應注意的事項有：
1 本市死因監測中存在的主要問題
1.1 醫療機構的問題
1.1.1 疾病名用簡稱代替 使用慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風心等不規范的疾病名稱。
1.1.2 疾病名用俗稱代替 在一些醫療機構的診斷書上常可見到兒麻后遺癥、銀屑病等疾病的俗稱。
死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因。
常見“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系，或順序顛倒、混亂，不講填寫規律。
一些診斷書將直接死因部分填寫的是臨死前的表現、某一綜合的癥狀群或非特異性表現。如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產、窒息等，而未進一步追溯填寫死亡原因。
填寫“老衰或老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而調查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷。
高血壓、風濕熱、動脈硬化、糖尿病等，當出現與之相聯系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病時，未予報告或報告不當。
在一些診斷書上常可見到傳染病但未核實具體病種，腫瘤而未明確良性或惡性及原發部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產婦死亡。意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等。
如“AID”、“肺Ca”、“VD”等。由于英文縮寫常出現一詞多義，常無法確定死亡原因。
對發生在家中的死亡及送到醫院已死亡者，社區衛生服務中心需入戶調查，由于對臨床知識的掌握程度偏低常出現)：①不能準確理解導致死亡的病因鏈，調查記錄沒有疾病發生的時間、診斷單位、診斷依據。②詢問方式及醫學技能(家屬提供不出病史出現偏差影響。
疾病預防控制中心對醫療機構填寫不規范的死亡報告需查閱病案，由于不了解病案的書寫原則常導致)：①對臨床疾病發生至死亡的一系列因果關系掌握不清；②需要調查的醫學內容沒有從病案中查清。
由于專業技能不過硬往往出現)：①醫院病案疾病編碼用于死因編碼；②直接死亡原因作為根本死因編碼統計；③肺源性心臟病報告數＞慢性支氣管炎報告數；④死產作為死亡編碼統計；⑤損傷、中毒臨床表現作為死亡的編碼統計；⑥高血壓作為死亡原因編碼統計。
2 造成上述問題的原因
2.1 醫療機構缺乏相關管理制度
一些醫療機構內沒有設立對本院出具的“死亡報告”由專人進行最終審核的制度，有的醫療機構僅憑病區審核就直接上報，填報質量得不到保證。一些醫療機構沒有將“死亡報告”作為醫療文書納入醫師定期考核管理中，造成臨床醫師對“死亡報告”的重要性及嚴肅性認識不夠，錯誤認為只要能證明其死亡，死亡疾病報告的選擇不重要。
2.2 缺乏反饋機制
各級疾病預防控制中心對醫療機構填寫錯誤報告沒有反饋機制，很多的臨床醫生不了解報告填寫不規范可能導致的一系列后果。
2.3 培訓不到位
由于醫學院校沒有開設有關“ 死亡報告” 填寫方面的教學課程，使得新踏進工作崗位的醫師不清楚正確填寫方式。區縣疾病預防控制中心組織的培訓，出席率低，表明有關人員對死因統計不重視。
3 提高本市死因監測統計工作質量的改進措施
3.1 醫療機構應建立《居民死亡醫學證明書》管理制度和工作流程
醫院內設管理部門，對本院各科室的填寫死亡報告質量進行檢查，包括檢查《居民死亡醫學證明書》的保管、領取，死亡專冊登記，死亡存根的歸檔，死亡原因的填寫等。并將檢查結果作為醫師醫學文書書寫的考核內容。《居民死亡醫學證明書》應由單位蓋章，病區部門蓋章不能直接上報，這也便于醫院管理。
3.2 多層次、全方位的質量監測控制
醫院內設立專職質控人員，對本院填報的死亡證明進行首次審核。所轄區縣疾病預防控制中心為第2級質控部門，對不規范的死亡報告進行修正。市疾病預防控制中心為第3級質控部門，主要核實區、縣疾病預防控制中心死亡疾病編碼。
3.3 提高信息反饋能力
各級疾病預防控制中心對不規范報告進行及時反饋、溝通，使更多的臨床醫生了解填報的質量。以季為單位，以某醫院發生死亡例數為分母，以區縣疾病預防控制中心收到醫院填報的《居民死亡醫學證明書》為分子，計算項目填寫的完整率、錯誤率。
