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【摘要】目的：觀察狂犬病患者的病程轉歸，探討狂犬病的防控策略。方法：對麻栗坡縣2011年上報的4例狂犬病患者的護理過程進行回顧性分析，總結其護理要點及預防措施。結果：4例狂犬病患者均為犬咬傷，均未接種任何疫苗和對傷口進行正規消毒處理。最終4例患者均經救治無效死亡，自發病至死亡時間最短2天，最長5天，死亡率100%。結論：狂犬病患者一旦發病，死亡率可達到100%，其疾控工作應以預防為主，加強疾病宣教，確保犬咬傷患者得到及時有效規范的傷口處理和疫苗接種，方可有效降低狂犬病的發病率及死亡率。
【關鍵詞】狂犬病；護理；預防
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A文章編號：1004-7484（2012）-05-0931-02狂犬病也稱恐水癥，是一種因為狂犬病毒所導致的一種自然疫源性的人畜共患性、急性的傳染病。其流行性比較廣泛，病死率十分高，幾乎達到100%［1］。對人民的生命安全會造成嚴重的威脅。而人狂犬病一般是通過病獸咬傷等方式傳播給人體而受到感染。狂犬病的主要臨床表現為恐水、怕風、恐聲、咽肌痙攣、恐懼不安、進行性癱瘓。本文對麻栗坡縣2011年上報的4例狂犬病患者的護理過程進行回顧性分析，總結其護理要點及預防措施，現分析如下：1.資料與方法
1.1一般資料：麻栗坡縣2011年上報的4例狂犬病患者，其中男性3例，女性1例，年齡最小的36歲，最大的59歲。4例均存在被犬咬的經歷。
1.2方法：對麻栗坡縣2011年上報的4例狂犬病患者的護理過程進行回顧性分析，總結其護理要點及預防措施。2.結果
4例狂犬病患者均為犬咬傷，均未接種任何疫苗和對傷口進行正規消毒處理。最終4例患者均經救治無效死亡，自發病至死亡時間最短2天，最長5天，死亡率100%。3.討論
3.1護理要點：
3.1.1嚴密隔離：將病安排在單獨的房間內，有專人照看，房間應安靜，避光，不放水容器，周圍不要有噪聲，流水聲。
3.1.2嚴格執行陪護制度：減少家屬探視，同時室內懸掛深色窗簾，液體用黑色塑料袋包裹或衣物遮蓋，操作過程中不提及水字，并不使液體觸及病人；門、桌、椅用布包裹，從而避免或減少不必要的刺激，如光，風吹，音響，水聲等。
3.1.3做好呼吸道護理：保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物［2］，必要時進行氣管插管，氣管切開。并遵醫囑適時給予氧氣吸入。
3.1.4加強基礎護理：做好安全護理，病人安靜時及時給予修剪指甲，必要時給其戴棉制手套［3］；盡量用靜脈留置針，并用紙板等物品作好固定，避免煩躁時針頭脫落；躁動不安時加床欄或適當約束，防止發生外傷或傷及他人。
3.1.5做好心理護理：大多數病人神志清醒，內心恐懼，醫護人員應關心、體貼，使病人有安全感。
3.1.6增加營養攝入：如選擇容易吞咽的軟食，供給足夠的熱量、蛋白質和維生素。必要時遵醫囑給予鼻飼或靜脈補充營養。
3.1.7各種檢查：治療及護理操作應簡化，動作輕快。必要時遵醫囑使用鎮靜藥物如安定、魯米那、氯丙嗪、異丙嗪等，并觀察藥物效果，作好記錄。
3.1.8做好自我防護：醫護人員進行各項操作時，須戴口罩，穿隔離衣及戴手套；病人流涎或有嘔吐時需加鋪一次性中單，小便失禁時給病人用接尿器，必要時插尿管；病人的分泌物、排泄物及其污染物，均需嚴格消毒后焚燒并深埋［4］；病人住過的病室及用過的物品要徹底消毒。
3.2預防措施：
3.2.1及時、徹底清洗傷口。清洗傷口的目的，是把傷口里和傷口周圍的東西沖干凈，比如，狗的唾液，衣服的碎片等。沖洗方法：首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；其次用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；重復以上操作至少15分鐘；沖洗時可以將污血擠出；第三步用生理鹽水（如無法達到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染。
3.2.2消毒。徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口，并按照一般手術的方法消毒傷口周圍，碘酒兩遍，酒精脫碘。傷口里面也可以使用酒精消毒，酒精紗布擦拭傷口里面，填塞5分鐘（不適宜使用酒精的部位也可以使用碘伏）。再用生理鹽水徹底沖洗傷口。沖洗干凈后，使用雙氧水浸泡傷口5-10分鐘，再用生理鹽水沖洗傷口，用干凈紗布吸干水跡。
3.2.3清創。清創的目的：應用手術的方法，清除傷口內的淤血，凝血塊，污染的組織，碎爛的組織，特別是創口表層的脂肪組織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織。盡可能的清除傷口內可能被狂犬病病毒污染的組織，清創要徹底。
3.2.4接種狂犬病疫苗。狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗內含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機體產生抗狂犬病病毒的免疫力，達到預防狂犬病發生的目的。必要時和抗狂犬病被動制劑同時使用，效果更佳。如狂犬病抗毒血清和免疫球蛋白。接種時限：原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。狂犬病疫苗應該盡快接種，因為人狂犬病可有較長的潛伏期，只要暴露者未發病，不管距離暴露多久都應接種狂犬疫苗。適用人群：Ⅱ級和Ⅲ級暴露傷口。接種程序：從就診當天開始計算，第0（注射當天）、3、7、14、28天各接種一個劑量。接種劑量：狂犬病疫苗不分年齡和體重，每個針次相同，為一個劑量。4.加強科普宣教
宣傳教育的目的是讓群眾把養犬和預防狂犬病相結合起來，懂得如何預防狂犬病，被犬咬傷后應如何處理。5.小結
因為我國的地域大，人口密集，養犬的基數比較大，同時隨著社會的發展，國際交往比較頻繁，給爆發性流行事件提供了條件。并且因為生態環境的進一步改變，導致狂犬病已從家畜中流行發展到在野生動物群體中流行，而人們對野生動物的捕殺和食用引起狂犬病有利的傳播途徑［5］。目前，我國狂犬疫苗的接種率尚不夠理想，如廣東地區，1990-2007年間，動物咬傷患者僅1/3可接種狂犬疫苗［6］。且動物咬傷患者受傷范圍越大，傷口越深，其罹患狂犬病的概率越高［7］。所以我國在建立完善社會性控制體系的同時，要加強對廣大群眾的宣傳教育，將預防狂犬病知識廣泛普及，使群眾了解狂犬病的危害以及基本護理要點和預防知識。本文通過對麻栗坡縣2011年上報的4例狂犬病患者的護理過程進行回顧性分析，總結其護理要點及預防措施，進一步強調了對狂犬病患者的護理操作步驟。綜上所述，狂犬病患者一旦發病，死亡率可達到100%，其疾控工作應以預防為主，加強疾病宣教，確保犬咬傷患者得到及時有效規范的傷口處理和疫苗接種，方可有效降低狂犬病的發病率及死亡率。參考文獻
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狂犬病又叫恐水癥，是由狂犬病毒引起的人畜共患的自然疫源性疾病。迄今仍無持效療法，一旦發病則百分之百死亡，而且病程短促，幾乎很少超過1周。現將資料較完整的27例狂犬病人流行病學調查分析如下。
1 資料來源
1.1犬傷、狼傷人數資料：鄉鎮衛生院、縣醫院從2008年2月～2010年1月疫情統計上報犬傷432例，狼傷18例，縣防疫門診狂犬疫苗注射專冊登記的598例。
1.2狂犬病例個案調查：27例記載資料中，犬發病21例，狼傷發病6例。
2 調查結果
2.1致傷動物：27例狂犬病人，其中18例被狂犬咬傷，3例被健康的家犬咬傷、人亡狗鍵在；6例被瘋狼咬傷。
2.2性別與年齡：男性16例，女性11例；男女之比為1．45：1，青少年發病較多。
2.3季節分布：全年均有發病，以6～9月份發病較多。
2.4地區分布：狼傷發生在山區丘陵；犬傷多數在平原和壩區。
2.5狼傷比犬傷發病率高。
狼傷比犬傷發病率顯著性增高，有高度顯著性差異，P
2.6咬傷頭面部、上肢比咬傷下肢發病率高。
咬傷部位與發病關系極為密切，其發病率以咬傷頭面毒比上肢高，而咬傷上肢比咬傷下肢高，其差異極為顯著。
2.7狼傷潛伏期比犬傷潛伏期短。
狼傷潛伏期最短23天，最長55天，中位數24天；犬傷潛伏期最長152天，中位數55天，狼傷潛伏期明顯較犬傷為短。
2.8潛伏期與咬傷部位有明顯區別。
咬傷頭面部潛伏期比咬傷上肢短；咬傷上肢潛伏期比下肢短。
2.9犬傷接種狂犬疫苗比狼傷接種狂犬疫苗免疫效果好。
狼傷，犬傷及時使用狂犬疫苗接種，狼傷發病率為31.25％，其中3例全程接種未結束已發病。犬傷發病率為0.17％，顯然，使用狂犬疫苗犬傷比狼傷免疫效果好。X2=151.42，P
3 討論與小結
3.1近年來，農村，城鎮戶數，犬數逐年增多，犬傷人數也有明顯增加，致使飼養者為周圍人數均有被咬傷的危險，這與傳統性養狗看家防盜思息相關，本文有3例被“健康”家犬咬傷發病死亡，人亡犬健在。這提示除狂犬，狂狼作為狂犬病傳染源外，而“健康”的家犬也是狂犬病不可忽視的傳染源。
3.2狂犬病發病率與致傷動物種類及咬傷部位：傷輕重、傷口正確處理，狂犬病疫苗接種及時等關系極為密切。本文狼咬傷發病率高達33.33％，犬咬傷發病率為2.04％；咬傷頭面部的發病率為7.27％，咬傷上肢發病率為5.06％；咬傷下肢的發病率為2．88％。為此，對于頭面部及上肢咬傷者更應重視，及時采取預防措施。
3.3臨床表現與病程：27例狂犬病人，臨床潛伏期最短23天，最長152天，起病時，傷口周圍多數有疼痛發癢或蚊走感，都有怕風，怕水，怕光，怕聲的四怕表現，流涎，狂燥癥狀尤為突出。其中1例起病就有畏寒，發熱，頭痛嘔吐，頸項強直，腦脊液變化明顯，誤診為乙腦病人，但住院2天后，出現典型的狂犬病癥狀而死亡。8例狂犬病人起病時出現頻繁遺精未見報告病例。本報告病例的病程最短3天，最長7天，一般在3天～4天。
3.4預防措施及經驗教訓：本報告病例狼傷18例，發病死亡6例，其中5例咬傷后的前2天正規應用疫苗注射，均在第4周后發病，潛伏期23天～24天；而犬傷582例，完成全程狂犬疫苗后，僅發病7例，故全程注射狂犬疫苗后，可使發病率下降，但不能確保不發生狂犬病。因此，對于傷勢重者，應加用抗狂犬病皿清，借以延長潛伏期，給自動免疫創造先決條件，聯合應用有助于降低發病率。有1例朱某雖然傷勢嚴重，加用抗狂犬病血情，至今未發病。
本報告，犬狼是狂犬病傳染源，而“健康”家犬咬傷后發病占14．29％，應采取預防措施，鑒于農村，城鎮滅犬工作相當大的阻力，必須做好家犬管理，給家犬注射普用狂犬疫苗，以防狂犬病發生和流行。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 狂犬病；處理；職業暴露
1 臨床資料
患者李某， 男， 58歲， 因“間斷胸悶氣短納差3 d， 加重半天”來本院就診。患者自訴于3 d前無明顯誘因出現胸悶、氣短， 無發熱、胸痛， 感惡心， 無腹痛、腹瀉。急診科給予“地塞米松及甲強龍靜脈推注”， 患者癥狀未緩解， 為進一步治療， 收入院。入院體格檢查：T：37.2℃， P：96次/ min， R：21次/ min， BP：150/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 血氧飽和度98%。神清語利， 查體合作， 全身淺表淋巴結無腫大， 頸軟， 氣管居中， 雙肺呼吸音粗， 未及干濕音， 心律齊， 第一心音低， 各瓣膜區未及雜音。入院后逐漸出現畏風， 怕水， 抽搐， 煩躁不安， 全身皮膚瘙癢。追問病史， 患者家屬訴于3個月前被狗咬傷， 結合病史及相關癥狀， 請專家會診后診斷“狂犬病”， 轉至傳染病醫院治療。
2 職業暴露經過
患者來院就診時因“狂犬病”癥狀不典型， 擬診“支氣管哮喘”。6名護士手部皮膚有輕微損傷， 在為患者做常規護理時被暴露， 4名醫生手部甲緣處有倒刺， 在為患者做體格檢查時被暴露， 2名護士手有倒刺， 在接收患者后因患者躁狂， 反復為患者靜脈， 直接接觸患者的汗液， 唾液被暴露。
3 職業暴露后的處理措施
共有12名醫護人員發生職業暴露， 接觸后所有人都用肥皂水洗手， 并用快速手消毒劑消毒雙手， 12名醫護人員均接種人用狂犬疫苗。將患者轉入隔離病房， 將其分泌物及所用物品單獨存放最后銷毀。
4 發生職業暴露的原因分析
4. 1 醫護人員標準預防和職業暴露防護意識普遍較弱， 醫護人員在緊急情況下大多淡忘自己標準預防的基本措施， 平時的工作中未養成良好的防護習慣， 自我防護意識弱。 事件發生后， 大部分人恐懼不安或夸大其暴露程度， 參與救治的13人中， 只有專家1人明確自己未暴露。
4. 2 及時診斷疾病對預防職業暴露有至關重要的作用。患者入院時， “狂犬病”癥狀不典型， 初步診斷為“胸悶原因待查， 支氣管哮喘”， 造成醫護人員防范意識松懈， 未采取及時有效的防護措施， 等次日確診為“狂犬病”時， 已有12人職業暴露。
5 改進措施討論
由于狂犬病的病死率極高， 近100%[1]， 所以， 各個醫療機構必須嚴格采取防護措施， 并提高醫務人員的防護意識， 避免狂犬病的職業暴露。
5. 1 開展形式多樣的職業暴露防護知識培訓。運用各種案例向醫護人員生動而形象地宣教職業暴露的危害， 對在職人員、新上崗人員、實習生、進修人員、保潔員等再次進行職業暴露的預防性教育， 使醫務人員掌握最基本預防職業暴露發生的操作規程， 自覺遵守職業防護要求， 在工作中做到有條不紊， 忙而有序。
5. 2 本院感染管理科編著了《醫院感染管理手冊》， 有效指導了臨床醫護人員開展職業防護工作， 本院還進行崗前培訓， 考核合格后方可上崗， 上崗人員明確發生職業暴露后的處理程序， 對各種職業暴露在第一時間進行積極有效的處理， 盡可能將危害降到最低。在日常工作中， 科室負責人要經常在晨會上提醒、強調， 讓醫務人員時刻保持自我防護意識， 同時， 科室要加強對新上崗護士的業務培訓， 盡量配備足量的護理人員， 滿足工作需求[2]。
5. 3 加強個人標準預防。工作中要積極采取標準預防措施， 提高醫務人員對手衛生的認識程度， 在實際工作中， 認真執行“六步洗手法”， 在加強臨床醫務人員的自身防護的同時， 通過切斷感染源經手傳播的途徑， 控制醫院感染發生率。
5. 4 嚴格醫療操作程序， 提高防護能力。經血液傳播的疾病是危害醫務人員的重要感染因素。首先要安全使用注射器， 禁止將針帽套回針頭。清理廢物時一定要謹慎小心， 以免刺傷自己。提倡使用銳器安全操作方法， 使用后的銳器一律投入專用銳器盒內， 嚴禁與一般垃圾混放， 以免刺傷他人。一旦發生銳器傷， 應正確、及時處理傷口， 根據情況， 給予相應的預防及治療。
5. 5 做好職業防護管理， 加強防護基礎設施建設。配備充足防護用品， 認真落實防護制度， 降低醫務人員因不良習慣、不當操作造成的職業暴露。
5. 6 對住院患者， 特別是手術患者， 要了解有無經血源傳播的傳染病史， 并在病歷及手術通知單上如實記錄， 根據傳染病的傳播途徑， 在實際工作中， 采取保護性的預防措施， 做到早預防、早隔離， 也為醫務人員在發生職業暴露后及時采取相應的預防措施提供可靠的信息， 有效保護醫務人員的身體健康。
參考文獻
[1] 都香蓮， 楊志秀， 石云， 等.云南省HIV/AIDS高發區醫務人員職業暴露防護現狀調查.中國艾滋病性病， 2007， 13（4）：337-338.
狂犬病暴露分三級 根據級別對應處理
凡是被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物（如貓、狗等）咬傷、抓傷、舔舐黏膜或破損皮膚處，均稱為狂犬病暴露，按照接觸方式或暴露程度不同，可分為三級，不同級別的傷口都有對應的處理方式。
余衛華副主任醫師介紹，Ⅰ級暴露指喂養或接觸動物、完好的皮膚被舔舐；Ⅱ級暴露指裸露的皮膚被輕咬、無出血的輕微擦傷或抓傷；Ⅲ級暴露指單處或多處貫穿性咬傷、抓傷、破損皮膚被舔、開放性傷口或黏膜被污染。
判定為Ⅰ級暴露時無需特別處理，Ⅱ級、Ⅲ級暴露均要立即規范處理傷口后接種狂犬病疫苗。很多人對于Ⅱ級暴露的情況不以為然，專家提醒即使傷口無出血也應進行處理，千萬不可抱有僥幸心理。
傷口較深/接近頭面部者 需注射免疫球蛋白增加保障
如果傷口較大、較深或接近頭、面部，需按Ⅲ級暴露處理。Ⅲ級暴露除了接種狂犬病疫苗外，還需注射狂犬病免疫球蛋白。
基本的狂犬病疫苗注射后，需3～7天產生抗體來對抗病毒。而免疫球蛋白是現成的抗體，注射后迅速起效。在傷口周圍采取浸潤注射的方式，猶如一道屏障將病毒限制并消滅在傷口周圍。
據了解，以正常人體重50千克為例計算，需一次性注射5支免疫球蛋白。但由于免疫球蛋白價格昂貴，一支約200多元，因此有些傷者不愿接種。專家強調，Ⅲ級暴露傷者一定要注射免疫球蛋白，為預防狂犬病多一重保障。
24小時內接種疫苗最佳？專家：不完全科學
有說法稱“咬傷后24～72小時是接種疫苗的黃金時間”，專家認為這一說法不完全科學。余衛華副主任醫師表示，咬傷后越早接種疫苗效果越好，但即使過了24～72小時，只要沒有發病都應該接種疫苗，千萬不能認為過了這個時間點再注射疫苗沒有作用，因為疾病一旦發生，后果不堪設想。
狂犬病疫苗接種通常為五針程序，即第0、3、7、14、28天五個日期各打一針。另外，有部分經過批準的疫苗也可使用“2-1-1”注射法，即首次注射2針，在第7、21天各注射1針。專家提醒，全程接種疫苗期間，每一針要按時注射，才能保證最好的效果。
對于接受過全程接種者，若半年內再次被咬則無需接種疫苗；超過半年須加強注射；若超過三年以上，必須重新接種全程疫苗。
接種疫苗后需在醫院留觀30分鐘
在接種疫苗期間，需注意休息，避免酒、咖啡等刺激性食物，防止感冒。個別患者接種后注射部位或出現局部反應，如疼痛、紅腫、硬結等。此外，還可能出現皮疹、低熱等不同程度的反應，一般無需特別處理。接種疫苗后需在醫院留觀30分鐘，無不適方可離開。
接種狂犬病疫苗無人群限制
由于狂犬病疫苗對兒童所用的劑量與成年人一樣，因此年齡越小、體重較輕的孩子發燒幾率較大，家長無需過于緊張。專家提醒，若接種狂犬病疫苗的時間與其他疫苗的接種時間相沖，應優先接種狂犬病疫苗。
余衛華副主任醫師特別提到，目前未發現疫苗會增加胎兒的畸形風險，孕婦、哺乳期婦女必要時均可接種狂犬疫苗。需要注意的是，若孕婦本身屬于過敏體質，注射疫苗難以確定是否會出現不良反應，需在接種前和傷者進行充分的溝通。
[關鍵詞] 動物致傷；注射疫苗；防護
[中圖分類號]R979.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）10（b）-077-02
狂犬病不一定是由狂犬咬傷，也可由是“健康”犬或帶病毒的貓、鼠等動物，狂犬病一旦發病幾乎無法救治。為了解動物致傷人群進行暴露后狂犬病的預防，現將小欖鎮2007年本地、流動人口等人群被動物致傷及免疫情況進行分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
對小欖醫院 、陳星海醫院預防接種門診2007年提供的被動物咬傷就診，進行疫苗免疫接種的情況資料進行統計分析。2007年小欖鎮本地及流動人口等人群被動物致傷者2 327例，未發現狂犬病病例。
1.2 方法
采用《廣東省狂犬病暴露人群知情同意書》對被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處的所有人員進行詳細了解登記，動物致傷者按照WHO狂犬病暴露分類及處理原則進行分類與處理。
2 結果
2.1 種類、方式、性別、年齡、部位分布
2007年被各種動物致傷注射狂犬疫苗共2 327例，主要以咬傷為主，抓傷次之；動物種類主要是犬類1 863例，其次是貓303例，占13.02%，鼠148例，占6.36%，其他動物8例，占0.34%；男性高于女性，男性占58.83%，女性占41.16%；年齡段，0~14歲占23.81%，15~44歲占53.24%，45歲以上占22.94%；主要以下肢較多，占52.9%，上肢占40.3%，其次是軀干占4.94%，頭面最少占1.84%。
2.2 傷口數目與深淺分布
在動物致傷人群中，1處傷口占82.9%，多處傷口占17.1%；淺表傷口占79.6%，深層占20.4%；Ⅰ級暴露占8.98%，Ⅱ級暴露占62.7 %，Ⅲ級暴露占28.4%。具體情況見表1。
2.3 傷口處理、免疫球蛋白注射及全程接種疫苗情況
動物咬傷時進行傷口處理占68.19%，傷口不作處理占31.8%；注射狂犬病免疫球蛋白占51.67%；全程接種疫苗占88.96%。具體情況如表2所示。
3 討論
3.1 傷口正確處理、疫苗接種、狂犬免疫球蛋白使用是降低狂犬病發病的關鍵所在
若不慎被動物咬傷，應迅速在咬傷后幾分鐘內用20%肥皂水或清水徹底清洗傷口，時間15~30 min，盡可能除去所有唾涎；在傷口徹底清洗后用75%酒精或2%碘酒消毒傷口，以清除或殺滅局部的病毒；未傷及大的血管盡量不要縫合，也不宜包扎傷口；較大傷口或頭面部時，在清創消毒的同時作松散的縫合包扎，如果傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除, 嚴重者應酌情進行抗破傷風處理，傷口周圍注射狂犬免疫球蛋白和使用抗生素，以控制狂犬病以外的其他感染[2]。
3.2 全程規范接種疫苗
首先確定受傷程度，屬于Ⅰ、Ⅱ級暴露者應于0、3、7、14、28 d各注射人用狂犬疫苗1個劑量；對慢性病病人、先天性或獲得性免疫缺陷病人、65歲以上的老人、暴露后48 h或更長時間后接受疫苗者，在首針接種時劑量加倍，并分別在雙側上臂三角肌內注射，嬰幼兒可在大腿前外側中部注射，禁止臀部注射。對受傷嚴重（Ⅲ級暴露）者，同時還需進行免疫球蛋白注射，按照體重每10千克注射免疫球蛋白1支（200 IU）計算；根據傷口創面的大小和深度，確定進針角度和深度，對傷口周圍作封閉性浸潤注射；若傷口較淺，創面較小，則進針角度較小，進針也較淺；傷口較深，創面較大，則進針角度較大，進針也較深；總之，要保證針尖和藥液到達的位置要超過傷口組織的底部，注射時要邊退針邊注射,使藥液達到浸潤封閉的目的，促使傷口部位的病毒全部或部分與免疫球蛋白中和[3]；余下部分選擇受傷同側進行三角肌注射。注射疫苗期間避免進食酸辣、濃茶、咖啡、飲酒等刺激性食物，避免劇烈運動，以免引起不良反應或影響免疫效果。
在日常接診中，絕大多數群眾對狂犬病認識較高，能及時對傷口進行處理和注射狂犬疫苗等預防措施；但也遇到一些人被動物致傷后，自稱不是狂犬動物，毫不在意，不到醫院接受主動免疫，或通過他人勸說方才就診[4]。因此，加大對狂犬病知識的宣傳力度,提高廣大群眾自我保護意識。當人被動物致傷后,必須嚴格執行WHO推薦的暴露狂犬病后的傷口類型及處理方法，對動物致傷者進行暴露后狂犬病的預防，采取及時規范地處理所有局部傷口、及時全程足量地聯合使用高質量的人用狂犬病疫苗和免疫球蛋白等綜合性措施，是預防狂犬病發生的最佳措施[5]。
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關鍵詞：狂犬病；診斷；防治
1 臨床經過期
被犬咬傷以后病犬表現精神沉郁，行為反常，喜歡暗處，不愿活動，不聽呼喚，表現不安，常用前足抓地，不斷變換蹲臥地點或不停的走動，又突然立正。此時病犬的注意力和對刺激的反應性明顯提高。無任何原因的突然驚起，或對空中吠叫，如有亮光、聲響、撫摸、觸碰等，反射功能亢進，表現更加明顯。病犬高度驚恐或突然跳起，并向刺激物吠咬，此時可見突然發生但又迅速消失的呼吸困難，膈肌痙攣和瞳孔散大，食欲異常，主要表現為少食或不食平常的食物。此時喉頭已經深度麻痹。吞咽顯得困難，而頸部伸展。唾液分泌增加并到處滴答，還可見到亢進，喜歡嗅舐自己的小便，后軀輕度麻痹，而變得比較軟弱。
2 臨床特征
病犬高度興奮、癲癇，主動攻擊人畜，或自咬四肢、尾部等。此時常表現狂躁與沉郁交替出現，疲憊時臥地不起，但不久又站起，呈現一種特殊的斜視和恐慌表情。當再次受到刺激后又出現新的狂暴發作，高度蹦跳，把鐵鏈子掙斷，此時病犬陷于功能障礙和反射紊亂，叫聲嘶啞、眼球下陷、瞳孔散大，出現下頜麻痹、流涎、飲水困難，尾下垂并夾于兩后肢之間，跑到河溝時聽到流水聲，癲癇即發作，故稱其為恐水癥。
3 新時期狂犬病的預防措施
3.1 加強狂犬病防治的宣傳 提高市民防范意識，盡管狂犬病死亡率上升為法定傳染病之首，發病人數也隨著發病范圍擴大而明顯增加，但人們仍然對狂犬病危害性認識不夠，預防意識不高，警惕性不強，存有較大的僥幸心理。特別在農村，對養犬知識了解甚微，缺乏必要的預防意識，認為養犬根本不需要注射狂犬病疫苗，或者不需要每年都注射，從而造成狂犬病在農村頻發。因此，要把宣傳工作作為基層防疫工作的一項重要措施來抓，貫穿于整個狂犬病防治工作中，不斷提高犬主的預防意識，使人民群眾對狂犬病有更深的認識，徹底消除僥幸心理，真正做到科學養犬。
3.2 注重預防，清除隱患 疫苗接種率不高是導致近幾年來狂犬病頻發的重要原因之一，我國目前普遍存在犬只接種率不高的問題。據調查，部分地區免疫率不超過50%，離醫學界和獸醫學界公認的控制狂犬病的有效接種率要達到80%相差甚遠。控制狂犬病最有效的辦法還是疫苗接種。要加強對所養犬只進行免疫注射、登記、掛牌、發放“家犬免疫證”，并加強犬類狂犬病的疫情監測工作和進出口犬的檢疫和免疫；要堅持“預防為主”的原則，采取全面的防病措施給犬只接種。由于野生動物也是本病的主要宿主，要借鑒發達國家，盡可能給野生動物接種，提高犬只免疫率，建立一張堅固的生物預防屏障。
3.3 加強管理，科學應對 在基層鎮街，市民養犬中的一小部分是寵物犬外，大多數是屬于低檔次的犬只，而且相當一部分屬流浪犬，隨著養犬數量激增，流浪犬、散養犬、無主犬到處可見，導致免疫注射很難主動，犬間疫情難以得到有效控制。在基層街道獸醫要聯合治安、居委社區對養犬的村民、工廠、魚塘、山場和菜農及時登記，要對養主進行責任教育，引導飼養品種優良的犬只，促進犬主主動為犬只免疫，登記表做到每年都要更新。同時盡量要實行栓（圈）養管理，不隨意攜帶犬只出入公共場所，攜帶犬只到戶外活動時，要佩帶犬牌，束以犬鏈，由成年人牽領、看管。廣大群眾要增強自我防范意識，盡量不養犬，更不要逗犬，以免被抓、咬傷。
（1.遼寧省阜新市彰武縣動物衛生監督所 123200；2.遼寧省阜新市海州區動物衛生監督所 123000）
近年來，在部分地區，豬偽狂犬病的發生有逐漸加重的趨勢，特別是2012年以來，其發生已經不是零散狀態，一些大型豬場相繼出現了偽狂犬病的大面積暴發，給養豬業帶來了不小的損失。該病在阜新地區一直都呈零散發生狀態，最近也有加重發生的趨勢，應該引起足夠的重視，由于該病沒有特別有效的治療藥劑，生產中還是要以預防為主。現將豬偽狂犬病的主要癥狀、發病原因及預防加以介紹。?
1 流行原因?
偽狂犬病疫苗研制成功并投入使用多年，為防止此病暴發流行做出重要貢獻，在一段時期內，豬偽狂犬病的發病率很低，一些大規模的養殖場由于管理嚴格、疫苗使用得當，發病率近于零。但近幾年，豬偽狂犬病的發生有加重的趨勢，分析原因主要介紹如下。?
1.1 病毒變異?
因為偽狂犬病毒出現變異，導致毒性增強，疫苗的防控作用降低。?
1.2 免疫不科學?
由于偽狂犬病在一段時期內不再發生，導致一些養殖戶對其放松警惕，免疫工作不到位。一些養殖場只對母豬進行免疫，而忽視了對仔豬及成年豬的免疫，對母豬進行免疫也只是在配種前才免疫，沒有進行多次免疫。而且在疫苗使用過程中存在著不同毒株疫苗亂用的現象，病毒產生抗藥性。?
1.3 種豬帶毒?
偽狂犬病毒陽性種豬是此病傳播的一個主要途徑。由于偽狂犬病病毒可以通過公豬和母豬懷孕垂直傳播，種豬帶毒率偏高是豬偽狂犬病持續流行的重要原因。不同的豬場之間相互使用公豬或新購進的種豬未進行隔離檢測就進行配種，都會導致偽狂犬病毒的擴散蔓延。?
2 主要癥狀?
偽狂犬病對母豬、公豬、仔豬及成年豬都有危害，豬的年齡不同受害的程度也不盡相同，其中以母豬及仔豬受害最為嚴重。?
母豬感染偽狂犬病毒會導致流產，往往沒有任何征兆，母豬身體未表現出異常，就突然流產。母豬群因偽狂犬病流產的比例在5%~8%， 一般是妊娠后60天內的母豬出現流產現象。?
15日齡以內的仔豬感染偽狂犬病者，病情往往極為嚴重，發病死亡率可達50%~100%，新生仔豬感染偽狂犬病毒會引起大量死亡，有的整窩死光，主要的癥狀為突然發燒，精神萎靡，昏睡、嘔吐、腹瀉，癥狀易與豬瘟相混淆。35日齡的斷奶仔豬若感染病毒，發病率低很多，死亡率也只在10%～20%，主要表現為神經癥狀、腹瀉、嘔吐等。?
成年豬一般為隱性感染，主要表現呼吸道癥狀，發熱、精神沉郁，咳嗽等，一般于4～8d內完全恢復。極少數會并發感染胸膜肺炎，導致死亡。?
3 預防措施?
3.1 疫苗接種?
疫苗接種仍是預防豬偽狂犬病最重要的方式，也是最有效的手段。在防疫工作中，要嚴格按照免疫程序進行接種，盡力提高免疫效果。一是免疫的對象要擴大。對于種豬，特別是新引進的要進行免疫；對于母豬無論是處在妊娠期、哺乳期還是空懷期，都要進行免疫；對于仔豬，要采用滴鼻免疫。二是免疫的密度要加強。母豬從一年二免提高到一年三免；仔豬3日齡就要進行滴鼻免疫，50日齡進行二免（二免可采用注射免疫）。?
3.2 加強飼養管理?
現在許多豬場采用集約化養殖，飼養密度過大，環境通風不良等問題很普遍。豬長期處于不良環境中，導致豬多處于亞健康狀態，對疾病的抵抗力顯著下降，免疫后的效果也大受影響。因此，要加強飼養管理：一是控制飼養密度，避免豬舍內過于擁擠，并保證豬舍內的溫度和通風適宜。二是豬舍要進行嚴格的消毒。地面、墻壁、設施及用具等每周定期消毒1次，及時清理糞便。發生疫情時需要2~3天消毒1次，消毒可用苛性鈉或石灰水。三是消滅各種傳染源和傳播媒介，特別是要做好滅鼠工作，因為老鼠是豬場中偽狂犬病傳播的一個重要途徑。?
[關鍵詞] 狂犬病；暴露人群；流行特征
狂犬病是一種嚴重危害人類健康的疾病，發病后死亡率高達100%［1］。隨著城市居民養犬的不斷增多，被動物致傷的人數也在不斷增加，狗患已成為當今城市突出的公共衛生問題之一。為了解江陰市城區狂犬病門診暴露人群情況，為制定狂犬病的防治提供參考，將對2010年城區狂犬病門診就診的病人情況及接種疫苗的情況進行分析，現報告如下。
1.材料與方法
資料來自2010年江陰市疾控中心狂犬病門診暴露人群監測月報表。采用描述性流行病學分析方法對狂犬病暴露人群進行匯總統計分析
2.結果
2.1時間流行特征
江陰市疾控中心狂犬病門診暴露監測月報表報告全年暴露病例2441例，月份布統計分析顯示，全年就診人群中大部分為犬抓咬傷，其次是貓，鼠等其它動物致傷，全年以夏秋二季暴露人群最多，4～9月份暴露人數占總人數的63.01%（1538/2441）。見表1
2.2暴露人群年齡、性別分布
暴露人群中男1182例，女1259例，女性多于男性，男女比例為1：1.07。年齡上0～15歲以下兒童514例，占總人數的21.06％，16～45歲組1186例，占總人數的48.59％，46～歲組741例，占30.35％，16～45歲組人群是狂犬病暴露的高危人群，其次是46～歲組。
2.3暴露程度
以國家衛生部分布分級為標準三級，Ⅰ級9例，占0.37%；Ⅱ級263例，占10.77%；Ⅲ級2169例，占88.86%。
2.4暴露特征
暴露部位以上肢為最多，1385例，其次為下肢，884例。四肢暴露占總數的92.95％。致傷程度多為單處淺表傷口，其中單處傷口2279例，占93.36%；多處傷口162例，占6.64%。淺表傷口1689例，占69.19%，深層傷口752例，占30.81%。見表2。
表2狂犬病暴露者受傷部位分布
2.5暴露后免疫預防處置
被動物要咬、抓傷后絕大部分人群（2419／2441）均不能先自行正確處理傷口，占99.10％，到狂犬病門診后需重新處理傷口、全程接種疫苗。在Ⅲ級暴露的2169例中，按照狂犬病暴露預防處置規范全程注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬疫苗的人數為715例，占32.96%；拒絕注射狂犬病免疫球蛋白單用狂犬疫苗的人數為1325例，占61.09%；全程免疫后半年至1年及1-3年再次暴露后加強疫苗的人數為129例，占5.95%。大部分暴露者未注射人抗狂犬病免疫球蛋白。
2.6傷人動物種類
就診人群大部分由犬類動物咬抓傷造成，共1871例，占76.78％；貓咬、抓傷360例，占14.77％鼠、兔子、豬等其他動物致傷206例，占8.45％。
3.討論
狂犬病是由狂犬病毒侵犯中樞神經系統引起的急性傳染病，是一種人畜共患疾病[2]。江蘇省狂犬病疫情近幾年來呈上升趨勢，這與社區犬密度的增高密切相關。犬和貓作為狂犬病的主要傳染源及存儲宿主，在我市狂犬病的流行起了決定性的作用。江陰市2010年城區2441例動物致傷病例顯示，近年來，隨著我市經濟迅速增長，飼養寵物熱潮興起，致使養犬和貓的數量急劇增加，但由于缺乏行之有效的管理，犬類管理的無序狀態尤為嚴重，未免疫犬，野犬數量大，是導致狂犬病難以滅絕的主要原因。動物致傷者中男女比例分別為48.42%，51.58%。從年齡來看暴露人群以16~45歲年齡組最多，占48.59%。從致傷時間來看全年以4~9月份暴露人數最多，占63.01%。從致傷部位來看以上肢為主，占56.74%。從致傷動物種類來看主要以犬為主，本監測顯示76.78%的人群暴露是由犬只引起，所以，只有切實、有效做好犬只的管理和免疫，才能控制人狂犬病的發生。事實證明，早期消滅了狂犬病的地區和國家，如挪威自1815年、瑞士自1879年先后消滅了狂犬病，這些國家就是通過嚴格的動物檢疫管理逐漸實現消滅狂犬病的。在發達國家，犬的免疫是擺在首位的強制性預防措施，狂犬病疫苗接種80%的犬，就足以阻斷犬的狂犬病傳播鏈，使狂犬病的預防變被動為主動。
人對狂犬病病毒普遍易感。有研究表明，人被犬畜咬傷后的發病率約為l5％～30％，未作預防注射者的平均發病率為13～20%，若傷口處理及時并接種疫苗，發病率可降為0.15％左右。WHO建議只有堅持暴露后“局部處理+疫苗免疫+抗血清（免疫球蛋白）注射”三管齊下的原則，才能有效預防狂犬病［3］。江陰市狂犬病發病率連年呈下降趨勢，與狂犬病疫苗及抗血清的大量應用有密切關系。本監測顯示前來狂犬病門診就醫的暴露者基上都能做到傷后及時清創處理、全程接種疫苗，但是抗血清注射人數偏少。本監測中Ⅲ級暴露的比例為88.86%，但是注射抗血清的僅占32.96%，這可能與抗血清價格高有關，也可能與認為家養的動物只要接種了疫苗就沒有必要注射抗血清的觀念有關。還有極少部分人沒有全程接種疫苗，可能與麻痹淡漠的防范意識。
狂犬病是一項長期的社會性工作，控制并徹底消除狂犬病的危害，必須堅持政府牽頭，多部門合作，齊抓共管，建立狂犬病防制工作長效管理機制［4］。做好有關狂犬病防治的宣傳工作，提高市民對狂犬病的認識和預防工作，增強群眾的自我防護意識，及時主動進行暴露后免疫預防。對暴露者做好宣傳和解釋工作，打消暴露者顧慮，耐心交代疫苗注射期間的注意事項，使防治工作嚴謹到位［5］。這樣我市的狂犬病防治工作水平必將上一個臺階。
參考文獻：
[1]彭文偉.傳染病學[M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2000：66.
[2]楊紹基，主編.傳染病學［M］.北京：人民出版社，2005，7.
[3]張永振.中國狂犬病的流行病學［J］.中國計劃免疫，2005，11（4）：140-143.