時間：2024-03-09 17:11:28
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇現代老年醫學，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1美國老年醫學現況
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。
【關鍵詞】老齡化；老年醫學；醫療模式
0 引言
中國人口老齡化進程正在加速，2010年我國65歲及以上人口占總人口8.9%，多達1.19億，是世界上老齡人口最多的國家。預測2015年我國老年人口數將超過少兒人口數，而到2050年我國老年人口數量將高達4.5億人。老齡化對社會和經濟、人民生活方式、健康和疾病、衛生服務提供均產生了很大影響，給國家和地區的衛生、福利、社會服務系統帶來了前所未有的壓力。隨著老齡化進程的加劇，家庭社會壓力的增大，若處理不當，社會不穩定因素、矛盾等激化，將會嚴重影響我國可持續發展。因此，解決老年人口的醫療需求與中國醫療服務現狀的矛盾成了當務之急。本文結合世界先進國家的經驗、我國專家前輩經驗和自身臨床實習的實踐及體會淺談中國老年醫學的現狀及改善的相關建議。
1 中國老年醫學的現狀
1.1 我國老年醫學研究取得的成就
為了讓自己的國民安度晚年，我國一直致力于研究和改善老年醫學及其醫療服務。自20世紀50年代起，北京醫院和中國科學院動物研究所提出振興我國老年學和老年醫學事業開始，有關老年醫學的委員會及雜志陸續成立或創刊，國家自然科學基金、“973”計劃等都將老年醫學項目列入其中，更多的學者投入到長壽和衰老的研究中，老年醫學的醫療隊伍不斷發展壯大，老年疾病的診治規范不斷完善，積極地推動了我國老年醫學的發展[1]。近幾年，新的醫療政策、醫療保險和醫療相關法律不斷改進和完善，很大程度上解決了“治病貴，看病難”的問題。城鎮、城鄉、農村等醫療保險的推廣，普遍得到了廣大人民群眾的贊譽，緩解了社會矛盾。媒體和廣播等都出臺了一系列飲食、健康和預防疾病的節目，讓全民參與，注重生活方式，關注自身健康，減輕和緩解社會經濟、醫療衛生和服務系統的壓力，逐步建立良性循環。
1.2 我國老年醫學的不足之處
盡管我國一直致力于完善老年醫學，并取得了不錯的成績，但與世界先進國家相比仍存在一些問題[2-3]：
1.2.1 醫療資源
目前我國醫療機構中絕大部分老年醫學科來自干部病房，主要承擔干部的保健診療任務，面向全體老年人的醫療機構數量嚴重不足，醫療資源分配嚴重不均衡，資源利用不充分。如四川大學華西醫院的老年病科，前身是華西醫科大學附屬第一醫院干部保健科，自1998年起，才面向全體老年人。另外，國內養老機構很是多，但只具備養老功能，而不能提供醫療服務。我在華西醫院老年科實習的時候發現，很多老年人機體退行性病變，有很多慢性的基礎疾病，這是每個老年人都會遇到的，不加干預可能惡化，干預則需要有專業醫學知識的監控其病情變化及用藥情況，維持目前衰退的機體的穩定，因為老年人病情多復雜，多變化。這部分病人是無需住院的，一方面本身醫院的環境，各種耐藥菌對他們的健康狀況是潛在的威脅，另一方面，由于醫療空間和資源的限制很多危重病人不能及時得到救治，增加了醫療服務系統和患者求醫治病的壓力，還造成了醫療資源的浪費。隨著著老齡化進程的加速，必將導致老年人口的醫療需求更加迫切，國民經濟發展以及社會的和諧穩定將面臨更大的挑戰。
1.2.2 醫療理念-個體化醫療保健服務
符合中國特色的老年醫學醫療模式尚未確立，一般醫院的老年科仍沿襲著單病診療的傳統醫療模式，僅關注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出現或潛在的其他問題，未能預防某些疾病的發生而影響老年人的生活質量。實習期間，發現老師們經常會耐心的給患者們講解他們的病情，關注他們的日常生活，并及時發現和糾正他們的負面情緒。但并不是所有的醫院都會如此，如一些基層醫院。在和老年患者的交談中發現，老年人的醫從性很好，配合度很高，但他們往往很焦慮、很擔心、很恐慌，這些負面情緒很不利于病情的康復。如老年人多有高血壓、動脈粥樣硬化，很多時候這類患者情緒的變化是致命的。
1.2.3 規范化和重視度
我國尚未建立老年醫學專科醫師的資格認證和專科職稱考評標準，不利于規范現代老年醫學的內容和提高老年醫學執業人員的水平，也不利于吸收更多更優秀的人才投身到老年醫學事業中。其次，老年醫學的交流平臺匱乏，缺少全國、兩岸及世界性的老年醫學交流大會，政府相關部門對老年醫學的投入力量不夠，社會對老年人健康的關注度及重視度不夠[1]。
2 美國老年醫學的新理念與醫療模式
美國老年醫學打破了傳統以單個器官系統為中心的單病診療的傳統亞專科片段醫療服務模式，轉向以患者為中心的個體化醫療保健服務，強調整體性系統性和連續性多學科協作，以及功能評估與康復。目前的醫療模式有[3]：1）老年病房。由老年科專科醫生組成的團隊專門收治老年病人，更有效地診治疾病并及時發現和防治老年病綜合征。2）老年髖部骨折專診。老年人骨質疏松且容易摔倒，髖部骨折發生率高，該醫療模式下醫生負責老年患者的術前評估、圍術期處理和術后亞急性期診療和康復，讓患者更早恢復健康。3）全面的老年人服務項目（PACE）。為老年人提供基礎診療、預防、日間鍛煉、娛樂活動、急性病診治及慢性病長期管理等的全套醫療保健服務模式，讓老年人保持自主性和獨立性，提高他們的生活質量。
3 如何發展我國現代老年醫學
綜合考慮我國的醫療現狀和美國老年醫學的理念與醫療模式，結合自身的實習，認為可以從以下幾方面改善我國老年醫學[1-3]：
3.1 醫學理念
個體化醫療保健服務，以人為本，注重患者個人病情特點的同時，強調整體性、系統性和連續性多學科協作，患者心理健康、功能評估與康復。早預防，早發現，早治療。
3.2 醫療模式
確立符合我國國情的具有中國特色的醫療模式。醫療機構、養老機構及政府相關部門三方聯合，提供給更多的老年人更優質的診療保健服務。
3.3 診治規范
盡快制定老年病診治規范，如《老年周圍動脈硬化疾病診治》、《老年心房纖顫診治》等。
3.4 老年醫學研究和教育
老年醫學研究應涵蓋基礎、臨床及預防研究。它們緊密相關，共同發展才能更好地發展老年醫學和服務大眾。同時，編寫適合國情、適合相應層次的老年醫學教材，吸進更多優秀的專科人才從教，于各地建立培訓基地以提高醫療人員水平來滿足社會需求。
4 小結
面對全社會的老齡化，我國國民經濟的發展的有生力量將以老年人的醫療保健為前提，老年人生活質量也將成為潛在的社會部穩定因素。因此，我們亟需打破現狀，通過完善教育方式、加強老年醫學研究、確立適合我國國情的醫療模式等各種方法發展現代老年醫學，改善醫療現狀，有效地預防并診治老年患者，提高改善其生活質量，減輕社會、經濟和衛生服務系統的壓力。
【參考文獻】
[1]李小鷹，王建業，于普林.中國老年醫學面臨的嚴峻挑戰與應對策略[J].中國老年醫學雜志，2013，32（01）：01-02.
老年病人常患有多種慢性疾病。這些病人，奔走于醫院各個專科，每個專科醫生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經濟負擔，甚至產生嚴重的副作用。這種情況下，最好找一個自己比較信賴的醫生，幫助對正在服用的所有藥物，進行一番梳理，必要時再和專科醫生商量，調整或精簡用藥。
劉女士，79歲，獨居，由她在外地工作的女兒帶來就診。劉女士患有高血壓病、糖尿病、心力衰竭（考慮為冠心病引起）、心房纖顫、骨質疏松癥、雙膝關節骨關節炎，她還有尿失禁、輕度健忘，經常頭昏、心情抑郁，容易疲勞。她每個月至少要去2次醫院，奔走于各科門診。她現在服用12種西藥，5種中成藥。
劉女士是一個比較典型的老年病人。65歲以上的老年人中，半數以上同時患有 3種以上的慢性病。這些病人，往往奔走于醫院各個專科，每個專科醫生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經濟負擔，甚至產生嚴重的副作用。
合并使用多種藥物，最終效果難以預測
現代醫學，對大多數常見疾病，都由專家們依據科學證據，制訂了臨床診斷和治療的“指南”。例如劉女士所患的6種疾病，目前國內均有相關的臨床診療指南。 以前為劉女士診治的各個專科醫生們，包括心血管科、內分泌科、風濕科、骨科和神經內科的醫生們，都是很稱職、很敬業的專家，因此他們都會根據各自的指南，為劉女士處方用藥。從治療“疾病”的角度來說，他們都有各自的“證據”，他們都相信各自開出的藥物，對劉女士所患的疾病有益。但問題是，劉女士每天服用的17種藥物，經過復雜的吸收、代謝、相互作用以后，對劉女士這個“病人”，其總的效果如何？是能改善劉女士的生命質量，還是能延長她的壽命，或是兩者都能，或是兩者都不能？我們能查到這方面的證據嗎？多年前，美國一位聲望卓著的老年醫學專家，Tinetti教授，就曾對類似問題，進行過深入的思考。 遺憾的是，8年過去了，我們仍然只能和Tinetti醫生當年一樣困惑。
現代醫學常常關注疾病而忽視病人
近幾百年來，臨床醫學由“經驗”、“技術”或“藝術”，逐漸演化為一門日益精確的“科學”。在這個過程中，“疾病”概念的確立和明晰，起了關鍵的作用。當醫生們不再將肺結核籠統地稱作“虛弱”、“虛勞”、“咯血”或“肺病”，而是將其確定為一種由結核桿菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有針對性地探索其病因，分析其病理過程，尋找其診斷和治療方法，并且對不同治療方法的效果進行比較可靠的評價。歷史上威脅人類生命的大多數疾病，由此而得以被征服，人類的壽命得以顯著延長。“疾病”成為現代醫學的核心概念，臨床醫學各科的教育和訓練，幾乎都是以“疾病”為綱目開展。醫生們的關注點，常常不是某個病人，而是某種疾病。
從流行病學的角度來說，“疾病”是一個很實用的概念，容易計算、分類、統計、分析；從臨床醫生，特別是專科醫生們的角度來說，“疾病”是一個很方便的概念，是他們日常工作的起點和終點，他們篩查、尋找、診斷出疾病，依據指南、常規和教科書治療疾病，最后在出院小結或死亡證明上填上一種或幾種疾病。但對于許多病人，特別是像劉女士這樣被貼上多種疾病標簽的老年病人來說，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。劉女士更關心的，是她感受到的種種不適以及她的功能狀態。患有和劉女士同樣6種疾病的老人，有的可能長年臥床不起，有的卻可以在大學里勝任教授工作。而且，劉女士的頭昏、氣短、疲勞、抑郁、尿失禁，是哪一種疾病引起？哪幾種疾病引起？和她服用的這些藥物有沒有關系？對這些問題，還涉及現代老年醫學的理念。
現代老年醫學的核心是改善病人的生活質量
一般認為，現代老年醫學創立于1914 年。近100年來，老年醫學在歐美國家已形成了一個較完整的學科。現代老年醫學的一個鮮明的特征，是其對病人診療中的“整體性”和“綜合性”原則。老年醫學更關注患者整體健康需要和患者本人的意愿，綜合考慮患者生理機能和多種急慢病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效應和不良反應，協調各專科和亞專科的會診意見，從而避免“ 單病診療”的弊病。現代老年醫學也更關注患者的心理和情感，強調功能評估和康復活動。對老年人而言，醫療保健最主要的目標常常不是治愈疾病或延長生命，而是維持、改善生活質量和生理功能。遺憾的是，我國的老年醫學還基本停留在以單個器官系統為中心的單純疾病診治的傳統亞專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。即使各大醫院的老年科醫務人員，也缺乏或基本未經過系統規范的老年醫學專科訓練，迄今我國尚無老年醫學專科醫生認證制度。在現階段和相當一段時期內，像劉女士這樣的病人，不太可能得到老年醫學專科醫生的診治。本世紀初，即有多位醫學專家，呼吁在我國大型綜合性醫院設立普通內科，培養“通科醫生”，可惜亦未得到普遍重視。好在近些年來，我國政府和醫學界，正在日益重視全科醫學體系建設和全科醫生的培養。像劉女士這樣的病人，今后可望得到一個全科醫生的幫助。全科醫療的一個顯著特點，是與病人及其家屬建立良好的溝通，在臨床診療中充分考慮、尊重病人的意愿。
治療疾病應充分考慮病人的意愿
傳統的醫患關系中，通常以醫生為主導，即所謂“家長主義”。自20世紀60年代起，“病人權利”運動在歐美國家勃興，“知情同意”和“病人自”逐漸成為當代生命倫理學中最有影響的觀念，其核心思想是指在醫療實踐和科學研究中應以病人為中心、充分尊重病人的自主選擇、以病人的同意為主導。近30年來，“知情同意”原則已納入我國相關醫療法規，但主要被理解為“醫療機構行手術、特殊檢查或特殊治療， 必須征得患者同意， 并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字”。實際上，一般的日常診療中，也應盡可能得到病人的知情同意，這不但是職業精神的體現，還可密切醫患關系，提高病人對治療的依從性。
另外，從為患者服務的角度來說，醫療的目的，主要可概括為兩個方面：其一為提高生命質量；其二為延長壽命（增加生命數量）。理想的醫療是二者兼顧，但實際上兩者常有沖突。30年前，Mcneil等即以喉癌治療為例進行過探討。處于3期的喉癌病人，若行手術治療，其3年生存率約60%，但病人都會因此失去說話功能；若采用放射治療，雖可保留說話功能，但3年生存率降低到約30-40%。Mcneil等在健康志愿者中進行調查，發現20%的人表示寧愿接受放射治療。也就是說，相當部分的病人，在選擇治療時，寧愿冒縮短生命的風險，換取生命的質量。一個優秀的醫生，選擇治療方法時，應充分考慮病人本人的意愿。當然，病人的意愿，還和文化傳統、、風俗習慣、職業性質、社會地位、經濟狀況、就醫條件諸多因素有關，醫生在臨床診斷和治療中，都應予以考慮。
我為劉女士調整藥物的過程
我為劉女士進行藥物調整時，和劉女士本人及她的女兒，進行了坦誠的討論。討論的內容，涉及到劉女士病情的嚴重程度、劉女士使用的各種藥物的作用和副作用，劉女士本人的意愿，劉女士女兒的意愿，以及她們的經濟條件等。
劉女士目前長期服用的藥物有：降壓藥硝苯地平緩釋片和頡沙坦片；降糖藥二甲雙胍緩釋片、格列齊特片和阿卡波糖片；治療心力衰竭藥地高辛片、倍他樂克片和氫氯噻嗪片；抗血小板藥阿司匹林片和氯吡格雷片；治療骨質疏松的維生素D鈣片和阿侖膦酸鈉片；以及5種“活血化瘀”、“補心益氣”、“溫陽補腎”和“通絡止痛”的中成藥。她還間斷服用“止痛藥”和“安眠藥”。劉女士每月退休金1500來元，她雖然有醫保，但每月需自付藥費六、七百元，要靠經濟并不寬裕的女兒補貼，劉女士為此感到很自責。而劉女士的女兒表示，只要對劉女士的病情有益，愿意花這些錢；劉女士最大的愿望是生活能自理，不要給女兒添麻煩，否則活著也沒什么意義，她女兒則最希望母親能盡可能多活幾年。劉女士認為對她生活造成最大影響的問題，是反復加重的膝關節疼痛。
【關鍵詞】 老年病；內科學；教學方法
老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。
1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
參考文獻
[1] 朱繼民，李白坤，葉冬青.醫學統計學多元化教學方法探討．中華疾病控制雜志，2009；13(2)：197―199．
[2] 喬敏．“以問題為基礎學習”的醫學教育.醫學教育探索，2005；4(2)：67-68．
[3] 徐剛．談如何正確運用多媒體手段進行教學.中國醫學教育技術，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學法在內科學教學中的應
老年病學作為獨立二級學科，其課程是臨床醫學教學的重要組成部分，其教學質量與水平是關系到醫學人才培養質量的重要因素。將醫學生培養成為合格的高素質老年病醫生，使其適應我國人口老齡化趨勢，成為高效和高質量的老年健康服務者，則是發展老年醫學的關鍵一步。我們開展老年病教學已經5年，現總結一下所存在的問題及探索今后的發展。
1 老年病學基礎知識教育
在課程教授中，我們參照美國老年醫學教育課程的相關內容，除了講授老年常見病多發病的診治知識外，還向學生介紹以下方面的內容：衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸；評估和管理（包括疾病、功能障礙、癥狀不同于其他年齡組的評估和管理方法）；常見問題如：事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題等。以上這些知識對于學生建立全面的老年病學科概念是十分必要的。
2 老年人一體多病，但重點突出
老年病房中的患者年齡60～90歲，且以老干部居多，多數患者都存在一體多病的問題。常見的有冠心病、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病合并發生于一名患者身上。在從接診到臨床處理的整個過程中向學生強調“抓住重點問題，解患者之急”。在對患者的問診過程中要對患者提供的病史進行梳理，整理出有價值的線索。對患者住院的目的、需要解決的問題要有透徹的理解。治療過程中要針對目前最主要的病癥對癥下藥，精簡用藥且要達到最優治療效果。用藥過程注意藥物的相互作用及老年人減量、禁忌的事項。如此接診1例患者后，學生既對多種常見病有了全面的了解，又提高了他們抓住重點問題進行分析和解決問題的能力。
3 貼近臨床實踐進行老年醫學人文教育顯得更重要
對于老年病學的人文知識傳授，首先要貼近臨床實踐，引導學員從關注人生開始。讓學生認識到衰老是一切高等生物包括人類必然經歷的生物學過程，老年人是人類自身的重要組成部分。面對自身健康狀況的變化及周圍社會環境的改變，難免會出現各種各樣的失落感，老年人相對于其它人群，更加迫切需要親情、友情以及其它形式的人文關懷和精神撫慰。
老年人心理健康和人文關懷也是新醫學模式的要求。在這種形勢下，在老年病學專業課程教學中滲透人文精神顯得尤為重要。長期以來，醫學教育缺乏態度、方法、價值、情感、責任等人文內涵，導致學生對學科以外更為重要的社會、倫理、生態環境、文化教育等問題缺乏應有的認識和重視。老齡化社會的到來、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素養和專業知識的醫學人才培養成為當務之急。
4 結合老年人的心理特點，樹立新型老年病診治理念
隨著我國人口日趨老齡化，老年人的心理特征變化越來越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營養，卻忽略了心理健康。隨著現代醫學從生物醫學模式向心理-社會-生物醫學模式轉變，結合老年人心理特點進行疾病診治，同時解決“身”和“心”兩方面的問題顯得日益重要。
針對以上老年人心理特點，在老年病學臨床實習中采取了相應的教學方法；①耐心細致地觀察，收集相關的心理信息，掌握其心理活動，以便有針對性的開展個體化治療。②教授交談溝通技巧，對于一些沉默寡言、有抑郁傾向的患者，通過促膝交談和溝通，了解患者心理、生理和社會狀況。交談要充滿同情心和耐心，通過表情、言語、眼神等表現出對患者的充分理解，使其愿意傾訴并表達出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，從中篩選出有價值的線索以指導臨床工作。對于一些有自卑心理的患者，多用肯定、贊揚和鼓勵的語氣，消除其自卑心理，使其正視現實，鼓起戰勝疾病的勇氣和信心。③不斷向學生強調，交談溝通的過程是平等的，就像是與家人朋友的聊天，要達到既不傷害患者的自尊，又能贏得患者的尊重和信任的目的。
老年病學教學中，可以依據教學大綱，認真收集典型或疑難病案，設計多個模塊，將教材與前沿知識相結合，制作的案例應既具有普遍性和經典型，又具有綜合性和實用性，通過多種形式病案討論，充分發揮學生的主觀能動性，非常有益于培養和檢測學生的臨床綜合能力。
5 結合老年病學特點，不斷提高帶教教師綜合素質
老年病學的特點要求帶教教師既要強調樹立全科醫學意識，同時又要鼓勵專業技術特長的發展。多數情況下，老年患者的疾病不是靠某一門專科知識能解決的，但是老年疾病又有著相對獨立的具體疾病，各個病例又有著相對突出的具體矛盾，因此還應鼓勵老年病科醫師在全面掌握通科知識基礎上，有側重的發展技術專長。在授課當中，也應體現這種建立在通科意識上的專科特長，使教學內容在全面的基礎上更為深入和透徹。新時期對教師的業務素質要求更高，既要具備扎實的專業知識，又要具備先進的教育理念，還要具備較強的教學能力和科研能力。
“無德無以為師”，帶教教師的醫德行為對學生有巨大的感染力，在很大程度上影響醫德教育的效果，必須予以重視。滲透有人文精神的教學更能吸引學生的注意力，在醫學教學中滲透人文精神是培養具有人文素養的老年醫學人才的有效途徑之一。
老年病的特殊性、復雜性決定了老年病教學與其他臨床醫學科目教學有所不同，它不僅是單純的醫學概念不同，同時還涉及到社會、心理、倫理等各方面因素。只有結合多個領域的相關知識進行教學，才能使之學不乏味，教有良效。
總之，老年病學的教學思維也應適應新世紀醫學發展的挑戰，不斷的提高與更新，探索與建立更適合老年醫學特點的醫學教育模式及方法，只有這樣，才能培養出合格的老年醫學專業人才。
參考文獻：
[1]楊渭臨，章琳.老年病學臨床教學改革與實踐[J].西北醫學教育，2010，18（2）：424-426.
張華，吳利平，孟華，等.關于提高老年病學教學質量的體會與思考[J].西北醫學教育，2010，18（3）：597-599.
[3]王鳳玲，隋小芳，黃佳濱.老年病學教學探討[J].黑龍江醫藥，2013，36（4）：99.
[4]羅文利，柳達，文靜，等.老年病學臨床教學存在的問題及對策臨床和實驗[J].醫學雜志，2012，11（9）：728-729.
[5]張華，吳利平，沈敏，等.如何提高八年制醫學生老年病學教學[J].西北醫學教育，2010，18（4）：728-730.
北京 李女士
李女士：
人口老齡化的一個現代特點是高齡老人（≥80或≥85歲）數量呈爆炸性增長，該年齡組與其他老年人（≥60或≥65歲）相比增長更為迅速，估計至2050年，全球高齡老人數將從目前的1.02億升高至4億，其中中國從1800萬至1.01億。然而，目前該人群并未引起研究者太多注意。
普通成人高血壓和低齡老年（60～69歲）高血壓患者，血壓應控制在
高齡老人高血壓有其特殊性，表現為：收縮壓增高、舒張壓低（即脈壓增大），血壓波動大，常有晝夜節律異常，白大衣高血壓多，假性高血壓多，清晨高血壓、餐后低血壓和直立性低血壓等更顯著。高齡老人高血壓之所以有別于一般成人高血壓，與年齡增加相關的動脈硬化、動脈彈性降低、血管對血容量和壓力的感受能力及調節能力降低、對藥物的不良反應耐受能力差等因素有關。
另外，老年高血壓的急性并發癥多、死亡率高，特別是伴有心、腦、腎疾病或外周動脈明顯狹窄的高齡老人，血壓過高或偏低都容易發生心腦血管急性事件。
在此背景下，本刊全國“兩會”特派記者在今年“兩會”期間，就我國老年人口的醫學健康管理和服務問題，分別采訪了全國政協委員、總醫院副院長范利將軍，中國醫科大學副校長、國家衛生計生委艾滋病免疫學重點實驗室主任尚紅教授，全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所病理科主任孫建方教授，和全國政協委員、全國政協教科文衛體委員會委員曹洪欣教授。
“我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。在中國老齡事業發展‘十二五’規劃的報告中顯示：從2011年到2015年，全國60歲以上的老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；預計2021年到2030年，老齡人口將超過3億。但與此不相適應的是，我國人均期望壽命延長并沒有帶來健康期壽命的延長。所以，人口老齡化給老年醫學的健康管理領域帶來了嚴峻的挑戰。因此，我在本屆全國‘兩會’上，提出了‘關于應對老齡化強化老年醫學健康管理的建議’。”
采訪一開始，快言快語的全國政協委員、總醫院副院長范利將軍首先介紹了關于“強化我國老年醫學健康管理”的現實背景和社會背景。
老齡人口的“五化”病患現狀
在采訪中，范利委員首先歸納說，經過長時間的調研，她認為，目前我國老年人口的病患情況可以總結為以下“五化”現狀——
首先是“高齡化”。據范利委員掌握的資料資顯示：2013年我國有2.02億老年患者，其中80歲以上高齡人口達2300萬，高齡老人每年增長100萬人。
其次是“慢病化”。范利委員認為，高血壓等的心血管疾病，腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我國老年人健康的最常見的慢性疾病。2011年，中國死亡人口中，緣于慢性疾病的占有85%之高的比例，是發達國家的4到5倍。至2013年，中國確診慢病患者的總數已達1億，60歲以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，約50%的老年人患兩種以上的慢性疾病。
第三是“失能化”。據范利委員介紹，在2013年，全國失能人口約為3700萬人，預計到2015年，我國失能老人將達到4000萬人。“失能不但使老年生活質量下降，還將導致跌倒風險、住院天數和費用及死亡率增加。”范利委員滿懷憂慮地說。
第四是“失智化”。范利委員坦陳，在2010年，我國的老年癡呆患者約有569萬人；而老年的認知和心理問題，將嚴重影響到患者及其家庭的生活質量和健康。
最后是“空巢化”。范利委員認為，這已經成為一個社會問題。目前我國城市和農村的空巢家庭已分別達到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照護問題更為嚴峻。
我國老年健康管理醫療和
社會支持服務體系有待完善
范利委員認為，面對目前這些“未富先老”、“未備先老”的局面，我國的老年健康管理醫療體系和社會支持服務體系還不健全。在老年醫療服務健康管理體系方面，我們尚缺乏規范化老年病診治基地；缺少老年醫學和管理專業機構準入、考核標準；缺乏老年科醫務人員系統規范的培訓。老年人面臨多系統疾病共存的問題，但目前我國大多地區的醫學體系仍停留在以單一疾病診治為主的亞專科模式，缺乏對老年共病、多器官功能下降問題的綜合評估干預和一站式醫療服務的現代老年醫學理念；缺少全科醫生老年慢病綜合診治和失能防治專業知識及全面照護理念。
范利委員還認為，在老年醫學研究方面，我國還沒有形成一個完整的老年醫護、健康管理人員交流平臺，比如跨學科的、跨國界的、的合作和交流等等；同時，老年醫學專家與政府及產業的聯系還沒有建立起來。
在老年社會支持服務體系方面，對老年人開展居家照護的扶持政策和配套設施嚴重不足，醫院-養老機構連續轉診機制運行欠佳。比如，北京市政協2011年對400家養老機構的調查結果顯示：在北京地區，有70%以上的養老機構無醫療服務機構；而入住的老人卻有96%以上罹患多種疾病； 近七成養老院拒收不能自理的老人； 接納失能或半失能老人的養老院往往和親屬簽協議聲明，如果老人病危，親屬必須接走。但近年來逐漸增多的“421”式家庭結構使年輕人照顧父母力所不能及，人力成本急劇攀升使保姆（護工）的陪護模式也很難推廣。與此同時，集中養老的模式在我國目前現狀還不能惠及廣大人民群眾。全國目前有4.5萬家養老機構，320萬張養老床位， 平均每千名老人18.3張，與50至70張的發達國家水平相差甚遠，而且軟硬件條件設施也有很大差距。
此外，孫建方委員經過長期的調研也認識到，因人口老齡化而產生的一系列社會問題已成為政府、家庭共同面對的難題。老年人的疾病護理保障機制主要存在以下幾方面的問題：一是“少子老齡化”問題勢態日趨嚴峻，“421”的家庭結構，將成為今后的主要家庭結構模式，往往一對夫婦要照料四位甚至更多老年人，“少子老齡化”勢態日趨嚴峻，尤其是獨生子女家庭的養老困難更大，一對夫婦奔波在多個老年人家庭與醫院之間的現象與矛盾將會日漸突出。二是人口老齡化引起的老年人護理需求增加。孫建方教授舉例說，南京市患老年癡呆癥的老年人達5萬人以上，長期臥床不起的老年人達4萬人以上，且呈逐年上升勢態。針對此類老年性疾病，目前沒有什么有效的治療措施。患病的老年人所需要的就是長期的醫療護理或日常生活護理，由此導致老年人護理需求急劇增加，老年人護理給許多家庭帶來了沉重的贍養壓力，甚至還常發生因“家庭護理疲勞”而導致老年人受虐的現象。三是老年人疾病護理社會保障政策不完善。仍以南京市為例，目前基本醫療保險尚未將老年人疾病護理費用包含在內，民政補助也與現有的老年福利機構護理費用相距甚遠，物價部門對機構和居家老年人疾病護理相關項目尚未制定價格政策等。政策的不健全，使老年人護理費用主要依靠養老金、多年積蓄和子女的收入解決，抗風險能力低，導致大多數需要長期護理的老年人無奈選擇臥床在家。同時也有越來越多的老年人只能將醫院當作護理場所，長期住院不肯出院，其醫療費用加劇了基本醫療保險基金的支出，也浪費了大量醫療資源。四是老年人疾病護理機構建設不足、服務質量不高。在南京市，目前具有醫療資質的老年福利機構不到總數的10%，數量嚴重不足。現具有醫療資質的老年福利機構大多由廠礦醫院改制，缺乏老年醫學專業的醫護人員和訓練有素的護理員，現有護理員多為農村閑置人員，未接受過老年人護理專業的基本培訓，以提供生活照料為主。另一方面，目前存在老年人疾病護理服務質量標準和有效的監督管理缺失，因此社會養老機構普遍存在老年人疾病護理服務質量不高的現狀。
在采訪中，尚紅委員也認為，目前我國失能老人、疾病恢復期或患有慢性疾病的老人是長期護理的主要需求者。他們亟需簡單、基礎的護理、用藥指導、康復訓練等。但是隨著人口老齡化帶來慢性疾病發病率和患病率的迅速上升，以及我國的家庭結構逐步小型化，出現越來越多雙老人家庭和空巢家庭，護理費用也急速增長，給老年護理帶來很大的挑戰。由于目前我國醫療保障體系只能覆蓋醫院治療和住院護理等費用，并無專門的長期護理保險，無法滿足老年人的護理需求。
借鑒國際經驗，
構建優良養老環境體系
談到應對之策，尚紅委員首先介紹說，事實上，人口老齡化是全人類共同面臨的問題，世界各國均采取了不同的措施來應對人口老齡化所帶來的社會問題。以日本為例，繼1963年頒布老年人福祉法以后，又于2000年建立了專門用于老年人生活的介護保險制度。在該制度的影響下，日本形成了社區式和機構式老年護理服務模式，被保險人依身心狀況評定有長期照護需求者，可以享受社區式及機構式的照護服務；若評定為只需要支持者，則只能利用社區式的照護服務（失智老人之家照護服務除外）。介護保險制度獨立于全民醫療保險之外，資金籌措和費用支付有特定的體系和辦法，由政府管理、強制執行。
尚紅委員還介紹說，美國的老年養老保障系統由政府主導，企業參與合作，主要通過醫療照顧制度、醫療補助制度以及補充醫療保險制度為美國65歲以上老人提供醫療衛生和健康保健服務。隨著社會需求迅速上升，約在20世紀80年代，長期保險護理應運而生。美國長期護理保險屬于商業性保險，由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加，承保被保險人接受個人護理服務而發生的護理費用。
對此，尚紅委員認為，為積極應對人口老齡化，進一步加快老年護理服務保障體系建設，我們應該結合我國當前實際，首先建議由發改、人社、衛生等部門聯合組織開展長期護理服務成本核算專項調研，在此基礎上提出合理的護理收費定價標準，并將收費項目納入社會保障范疇。其次設立長期護理保險，明確長期護理保險的籌資模式、運營管理機制和監管體制，并將其納入基本社會保障體系，形成長期護理服務制度，與養老金制度、醫療保障制度一起構成老年社會保障體系的三大支柱。同時還要結合我國實際國情，在建立長期護理保險的基礎上，開發各種商業護理保險作為補充，為特定老年人群長期護理提供資金保障，逐步建立覆蓋全民的老年長期護理保險制度，為建立老年護理服務體系提供有力支撐。
在具體操作層面，范利委員則更詳盡地從四個方面提出了具體建議。她認為，為迎接老齡化給老年健康管理帶來的挑戰，需要積極開展以下工作——
首先建議國家繼續加強老年醫學健康管理發展的有關政策支持和養老體系的投入。建立廣覆蓋醫療保險和藥品供應制度，完善三級醫療機構與老年康復機構轉診制度，推廣全國優秀大型三甲醫院老年科和保健基地的健康管理經驗。建立老年管理機構、全科醫學人才和護理康復人員輪轉、培訓體系和考評標準。
其次，我們還應該大力推廣老年健康管理的新模式。以老年綜合評估為核心思想，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，豐富老年健康管理內容，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題。管理目標注重疾病的早期預防和功能康復，以及提供終生、持續的健康服務。開發老年健康狀態監測網絡與管理大數據平臺體系，建立老年、尤其是高齡老年重要器官功能和健康狀態增齡變化動態數據的分析管理體系。形成老年健康相關狀態與重要器官功能增齡變化標準與檢測基線。建立增齡變化隊列研究基地，老年健康狀態監測網絡工作示范基地。建立基于計算機技術的社區老年健康服務信息管理體系和多學科團隊合作工作模式。
同時，在學術層面，范利委員認為，我們還應拓展老年醫學研究領域，加強基礎與轉化醫學研究、臨床老年醫學研究、老年預防醫學研究、老年醫學教育研究、老年醫學機構與體系建設研究、學術與產業交流模式研究。在老年醫學研究內容方面，注重基層慢病管理與高層保健管理模式相結合的研究、多中心國家研究數據庫與我國專病、單中心數據庫相結合的研究，以及老年共病、老年綜合征與老年單病早期預防相結合的研究。
在健全老年康復社會保障機制問題上，孫建方委員建議：首先要加快老年人疾病護理的醫療保障制度化建設。由勞動保障部門界定保障對象和基本醫療疾病護理項目范圍及支付比例，將其納入基本醫療保障范圍，監管其發生的相關費用；同時，同步提高基本醫療保險現有家庭病床政策待遇的支付標準，注意機構與居家疾病護理保障政策之間的銜接與平衡，使機構與居家兩種老年人疾病護理模式互為補充。其次要完善老年人疾病護理物價收費政策。盡快組成由物價部門牽頭，衛生、民政、勞動保障部門配合的調研小組，測算和制定老年人疾病護理相關物價收費項目和收費標準；調高現有家庭病床出診費用標準，明確收費內涵等。通過一系列老年人疾病護理收費項目和收費標準的制定，合理認可相關從業人員的勞務價值，有效提高從業人員的積極性，促進老年人疾病護理保障制度健康可持續發展。第三要加強老年人疾病護理機構和醫護人員的資質認定和管理。衛生主管部門應制定適合老年人疾病護理特色的專科康復醫院、老年人疾病護理機構的準入資質，制定服務標準、監督服務質量。加強相關從業人員的資質認定和培訓。同時，還要加快老年人疾病護理社區建設，提高服務能力。老年人疾病護理機構應納入社區衛生服務體系進行建設，逐步并軌由衛生部門負責的社區護理和由民政部門負責的社區老年福利機構的建設，由“兩張皮”變為“統一體”。加快建設以社區醫院和老年人疾病護理機構為中心，以全科醫生和護士為骨干，促進老年人疾病護理的護理站、家庭病床的發展，組成覆蓋廣、投入少、產出高的居家老年人護理服務體系。大力發展公辦民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種類型的老年人疾病護理服務事業，提升服務能力。
創新體制機制，
加快發展中醫藥健康養生服務
談及應對老齡化的問題，全國政協委員、全國政協教科文衛體委員會委員曹洪欣教授則立足于自己的專業，從健康養生方面提出了自己的見解。
曹洪欣委員認為，2014年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，將“全面發展中醫藥醫療保健服務”作為主要任務之一。中醫藥健康服務包括中醫醫療、預防保健、養生養老、健康旅游、服務貿易等，涉及中藥、中醫診療設備、保健產品等相關支撐產業。發展中醫藥健康服務，促進民眾健康，無論從理論、實踐到產業，中醫藥都具有獨特優勢，是加快建設中國特色健康服務業的戰略選擇。
曹洪欣委員解析說，“十一五”以來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高和我國社會老齡化的到來，中醫健康養生服務需求日益增加，以中醫健康養生服務為重點的保健服務業迅猛發展。社會上各類中醫健康養生服務機構快速增長，中醫健康養生保健產品和設備不斷涌現，中醫健康養生已發展成為吸納社會就業的重要領域。據統計，我國不同規模的保健服務企業達140萬余家，相關鏈條產業300余萬家，從業人員約3000萬人，年產值約2000億元。然而，當前非醫療機構中醫保健養生服務存在著管理不順暢、缺乏規劃發展、監管不到位，服務質量難以保障等諸多問題，一定程度影響著中醫藥健康服務的科學發展，影響著滿足民眾健康的迫切需求。
