時間：2024-02-28 15:58:01
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇國內的醫療保險，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一個星期五的晚上，尼爾斯簽證咨詢事務所馬上要關門的時候，闖進來一個高高壯壯的男孩，見到低頭收拾文件的Stefanie劈頭就問：“您好！我是不是來晚了？路上交通太不好走了，又趕上周末。”
“沒關系的，看樣子你很著急，你先坐下來慢慢講。”Stefanie隨手遞給他一杯水。
“謝謝您！我不太清楚我的這個問題您是否了解，是關于留學生的保險問題。我又不太愿意去保險公司咨詢，只好來問您了。”
“你有上保險的意識是非常正確的！留學生在其他國家因一場大病陷入財務危機，中斷留學課程，甚至負債累累，都非危言聳聽。所以，購買醫療保險是你在赴海外留學前，需要首要考慮的問題。”
男孩不好意思地笑笑：“我都準備走了，并沒有想到這個問題。因為聽說我們學校一個師兄在美國留學，這對于留學生來講，費用是很高的。他需要做一個闌尾摘除手術，居然花了3000美元！我們還有一個同學去日本留學，僅僅是就診治療感冒，就交了5000日元的醫療費！看到他們這樣，我受到了啟發，才想起是不是需要上個保險的。”
“醫療保險對于許多傳統留學國家來說，都有強制性規定，你只有在購買了醫療保險后，才能夠辦理學校的入學手續。比如到美國、澳大利亞、法國、德國、日本、韓國這幾個國家留學，就需要先購買醫療保險，并提前預付一年的保險費用，這樣拿到醫療保險交費證明后，才能夠申請辦理學校的入學手續。即使有些國家不強制買醫療保險，但由于當地醫療費用貴得驚人，因此大多留學生都會參與醫療保險計劃。”
“是嗎？我去的國家正好不是強制性規定買醫療保險的，那我應當在哪里辦理保險呢？”
“你準備到國外留學，就應當到當地購買醫療保險，而不要在國內先行購買。這主要是考慮到即使留學生的投保機構是全球聯網，但在理賠的便捷性上，依然比不上當地的醫療保險機構。而從經濟角度講，國內的醫療保險產品也并不具有任何價格優勢。有些學生嫌國外醫療險貴，因此買了國內醫療險再出去。其實在國外因意外導致的醫療費用，將參照國內三級甲等醫院的收費標準進行理賠，而非國外的收費標準。而國內的收費標準在國外支付是杯水車薪。”
“是這樣啊！我在國內辦過保險，知道整個程序是怎樣的，但是到國外就兩眼一摸黑了，您了解國外的情況嗎？”
“你到國外購買保險后，保險公司會給你一張醫療保險卡。保險卡上有你的名字、性別、年齡、地址、保險號碼和有效期限等信息，以及保險公司名稱、電話等，通常還有可供緊急使用的電話號碼等資料。你要認真保存并隨身攜帶這張保險卡。看病就診時，你需要向醫護人員出示保險卡，因為許多醫院不接收沒有醫療保險證明的病人。同時，你要及時與保險公司聯系，因為多數保險公司規定了各類醫療保健的最高限額，超過這個數額，費用由病人自理。”
男孩撓了撓頭又問：“您跟我說了半天，都是醫療保險的事，除了這種保險，我還需要上其他種類的保險嗎？”
“這個你問對了！其實除了就醫外，留學生在國外孤身一人還可能發生各種意外。這時你的醫療保險范圍有限，因此購買意外保險也是必需的。如果你還有旅行計劃，留學旅行保險也是需要購買的保險。
“你如果購買的是普通壽險和意外險，出險后的理賠程序與國內理賠大致相同，但需要提供比國內理賠多一點的資料，如當地使館的證明等。如果購買的是海外緊急救援保險，那就有專門的報案、救援、理賠流程，由合作的國際救援組織進行救助。你如果遭遇意外，必須多采集并保存好現場證據、醫院診斷證明、醫療費用的原始收據，以及相關部門的意外事故證明。你在國外遇到意外發生時，要及時撥打當地緊急求援電話。”
“豬鏈球菌”無疑是危害人類健康的又一場災難。這幾天，隨著人們對“豬鏈球菌”的關注，很多人想知道萬一得了“豬鏈球菌”，保險能不能賠？
為此，記者咨詢了滬上幾家壽險公司，他們的答復是，“豬鏈球菌”帶給人們的主要風險是醫療費用風險和死亡風險，很多人身保險產品可以提供這兩種保障。目前，在國內的保險產品中，大概有兩類險種能為“豬鏈球菌”病人提供保險賠償。
第一種是醫療保險類產品。醫療保險類產品以給付被保險人患病后實際發生的醫療費用為主要特征，由“豬鏈球菌”引發的醫療費用也在保險責任范圍內。目前，多數保險公司都有此類產品。
第二種是人壽保險。此類保險的主要特征是，以被保險人死亡為給付保險金條件。目前，各保險公司都有此類產品，而且由于目前保險合同中并沒有把“豬鏈球菌”列為除外責任，因此，保戶投保后，萬一被保險人因“豬鏈球菌”不幸身故，其受益人能獲得身故保險金賠償。
太平洋安泰保險市場部人士告訴記者，“消費者需要注意的是，對于患有豬鏈球菌病的患者，有兩類保險是不賠的。”
首先，重大疾病保險是不賠的。由于目前國內的重大疾病保險將所有的重大疾病名稱都列在保險合同中，所以只有首次被確診患有這些羅列出來的疾病中的任何一項，才能得到賠償，而“豬鏈球菌”是最新出現的疾病，沒有被列在其中。
其次，意外傷害保險也是不賠的。“豬鏈球菌”是一種傳染疾病，它不屬于意外傷害的范疇，因此也就無法獲得意外傷害保險的利益。
“豬鏈球菌”這場災難突如其來的襲擊，讓很多人突然意識到，應該馬上買份保險了。這也反映消費者對于保險意識的不成熟和偏頗。
由于在前年“非典”期間，有十幾家保險公司相繼推出了針對非典的險種，這些險種主要以附加險的形式出現，保險責任主要包括住院津貼保險、疾病保險和身故壽險。于是，便有消費者向記者提出“是否可以推出專門針對豬鏈球菌的保險產品”的意見。
對此，海爾紐約精算部的直挺告訴記者，一般來說，保險公司是不會輕易承擔不熟悉的風險的，當初很多公司推出非典保險，更多的是強調保險的社會救援功能，而不是經濟效益。而豬鏈球菌是新發疾病，其發病規律、治愈和死亡概率還不可知，風險也不能準確測算。當初推出的非典保險的費率實際上也是無法進行系統的精算，只是一個大致“粗算”的結果，也沒有對被保險人的年齡、職業作出區分，即使對于屬于高危人群的醫務人員，也采用統一費率。
對此，中央財經大學保險系主任郝演蘇教授表示，在保險業相對成熟且一樣遭受過疫情肆虐的歐美國家，沒有一家保險公司推出針對疫情的主險，都是以附加險的形式出現的，就是因為疫情的風險系數無法掌握，一旦失去控制，會直接影響到保險公司的償付能力。
由于記者無法聯系“豬鏈球菌”患者，因此他們是否購買了商業保險，也無從得知。但從社保的角度來說，如果他們參加了社保，應該是可以得到一些補償的。
其實，保險本身并沒有好壞之分，關鍵在于是否對您是合適。您可以從以下的幾個方面著眼去分析：
第一、保障的范圍。一般我們所說的醫療保險包括三種基本類型：重大疾病保險、醫療報銷型保險、醫療補貼型保險。其中，重大疾病保險側重于對重大疾病（如癌癥等）提供保障；醫療報銷型保險主要提供醫療費用的報銷；而醫療補貼型保險是為醫療過程中發生的一些住院床位費用、營養費用提供補償。除此以外，有些險種還提供滿期給付、死亡給付、高殘給付等。您要結合自己的身體情況、社會醫療保障情況和個人的需要去選擇。當然，在保費的負擔相當的情況下，保障的范圍越廣的險種越值得選擇。
第二、保費的負擔。不能讓醫療保險的保費開支成為您生活中的沉重負擔，如果各種醫療保險提供的保障相近。您應該選擇那些負擔較輕、繳費的方式靈活的險種。
關鍵詞：健康保險 高端醫療 風險管控
醫療保險即我們通常所說的醫療費用保險，主要是提供醫療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫療保險的主要功能是經濟補償功能，主要體現在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫療費用支出增加或收入減少而遭受的經濟損失（醫療費用、護理費用或收入損失）給予經濟補償”。醫療費用保險涵蓋的醫療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術費用、牙科醫療費用、眼科醫療費用、生育醫療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業健康保險模式：一是基本型，即商業健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫療，商業健康保險提供保障內容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫療或者保險為公共提供基本的醫療保險，商業健康保險對政府醫療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫療保險模式中商業醫療保險尤其是商業高端醫療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業健康保險領域的高端醫療保險的風險管控問題。
一、醫療保險的風險構成
“作為健康保險范疇的醫療保險經營的風險主要指醫療費用和醫療成本的不確定性，即實際的醫療費用和收入損失經常偏離預期結果，從而使得健康保險的經營充滿變數。”從目前主流經濟學的研究成果來看，導致商業健康保險尤其是醫療保險充滿變數不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：
第一，逆向選擇導致商業健康保險市場供給不足。在商業健康保險作為基本醫療保險補充形式的保險格局下，由于商業健康保險缺乏基本醫療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據其預期支出計算平均保費，商業醫療保險市場的逆向選擇就會發生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環，出現了保險人經營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業健康保險市場低效率運轉。
第二，道德風險導致了醫療成本的攀升，影響了商業健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫療服務的使用需求增加，進而導致醫療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫療保健需求、降低醫療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫療服機構在“第三方支付”制度下，醫療機構“過度醫療”現象盛行，尤其是在中國現行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業健康保險市場的有效運作。
二、產品設計階段風險管控手段
高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產品設計階段管控的風險管控方式：
（一）免賠額設置
免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規定數額之內，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產、健康和汽車保險中得到廣泛使用。
（二）核保政策區別對待
核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結合特殊的產品責任、醫療環境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業高端醫療參與者是在強制參加基本醫療基礎上對高品質醫療需求的自愿選擇。因此，從醫療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫療保險通過核保管控風險主要體現在對如下風險要素的把握上：
1、被保險人年齡：對于醫療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發病率密切相關。3、健康狀況：主要評估被保險人現有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業習慣、生活環境、社會環境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫療風險，這也是醫療保險核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在醫療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內發生的醫療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規方式，在實踐中，很多保險公司會根據參保團體的規模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統性的風險。
（四）除外責任
高端醫療保險在除外責任這種常規風險管控手段的運用方面比其他保險產品要更為突出，醫療保險除外責任的規定跟不同的醫療服務環境下發生醫療費用水平不同有關，同時也與保險人自身市場地位、實力、經驗數據有關，一般來說，醫療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規定較多，較細。
除此之外，產品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結算技術手段落后的保險環境中，會給醫療服務帶來一定的困難，目前國內的高端醫療保險很少采用這種手段。
三、醫療服務過程中風險控制
（一）指定就診醫院規定
國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作，由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。
首先，在國內公立醫院體系中，國內醫療體制現狀決定了公立醫院在醫療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業健康保險的實際中必須唯公立醫療機構馬首是瞻，因此，指定醫院的作用不如商業健康保險發達國家的作用明顯。其次，在私立醫院體系中，保險公司通過指定醫院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現。但是，由于技術手段的限制，保險公司和醫院機構的合作還處在很低層次的水平，很多環節還只能靠人工連接，無法實現制度化、技術化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫療機構沒有特殊偏好的情形下，結合國內醫療水平，在某些責任上設置指定醫院規定，在公立醫院和私立醫院、外資醫院之間，在發達城市醫療機構和次發達城市醫療機構之間，醫療費用有較大差距。具體而言，公立醫院相較私立醫院、外資醫院對醫療費用控制有較明顯作用。
（二）預授權規定
高端醫療保險一般會設置預授權規定，即，由醫療機構/被保險人在提供/接受醫療服務之前，向保險公司申請醫療服務的授權。成熟醫療保險市場，由于保險公司對醫療機構控制力較強，預授權申請由醫療機構向保險公司申請，保險公司在給予預授權的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現的不確定因素。目前國內市場因為保險公司對醫療機構的控制力較弱，預授權主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現預授權對風險控制的作用。
四、引入健康管理以降低醫療風險
健康管理的實質是管理健康風險，它是以不同健康狀態下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協調個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的全過程。
通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領域降低醫療費用成本，控制風險重要趨勢。
參考文獻：
[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版
[2]所有圖表、數據均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司
[3]《中國保險報》2009年5月5日版
[4]《當代金融家》2011年10月刊
跟中國的準媽媽一樣，美國的孕婦也早在嬰兒出生前就選好了兒童診所和兒科醫生，同時要參加“新媽媽講習班”。產婦住院分娩后，被選定的兒科醫生就要每天到產院去看剛出生的嬰兒，直到嬰兒出院。一般情況下，嬰兒需要在出生后1月、3月、6月、9月、1歲、1歲半、2歲及3歲的時候，在診所做健康體檢。主要項目包括：測身高、體重、頭周徑，了解兒童的智力發育、飲食起居及牙齒生長情況等。
在美國。雖然嬰兒出生后的身高、體重及頭周徑變化同樣是評價嬰兒發育及健康的重要指標，但是，他們的具體指標是動態的，是按照美國嬰兒(1～3歲)出生后發育情況的月份“排行榜”來作標準的。我的小外孫是早產兒，個頭、大小均不如歐美兒童。3個月、半年、周歲和2歲的測量結果都讓我們感到壓力。不過醫生一再強調，不要給孩子吃不健康的垃圾食品來增加身高和體重，以避免兒童肥胖癥。
預約看病
出院后嬰兒的出生及健康檔案轉入家長所選的兒科診所，新生兒定期查體及兒童保健預防注射均在該診所內完成。兒科診所的規模不大，醫生護士約10～20人之間。診所醫生均為全科醫生，除急、危、重患外，其余病患均可在診所內得到妥善診治。夜間如有急癥，家長可給值班護士打電話，值班者或根據病情提出醫療建議，或通知值班醫生給予指導。遇專科疾病患兒，診所主動與專科醫院聯系，約定就診時間后，電話通知家屬。
我的小外孫出生后查體時懷疑一側髖關節半脫位，醫生囑咐定期復查。孩子一個月和三個月時，聯系好到中心兒童骨科醫院復查，并約見骨科醫生，屆時一切有關病歷資料都將會通過電腦聯網轉到骨科醫院。骨科醫生給我的小外孫檢查后并做“彩超”，后告知骨關節發育正常。
診病方式與治療理念
一個人的診室
兒保復查或患病就醫，候診時間一般不超過10分鐘。在窗口登記后就被領進診室，片刻護士就到診室詢問有關情況，測體溫、身高和體重，并做簡單記錄。診室約6平方米左右，一張兒童診床、一個窄長的圖書玩具架、一個小型治療臺，沒有診桌及醫生的座位。幾分鐘后醫生開門進入，站在檢查床前跟每位家人握手聊天，像老朋友一樣問長問短。快速看過護士記錄的表格后，醫生邊給孩子檢查，邊詢問有關情況，邊講解喂養護理注意事項，同時解答家屬所提的問題。
嚴格使用抗生素
如普通的感冒發燒，醫生一般不開處方藥，更不會輕易應用抗生素，叫家屬在藥房買點退燒藥。連續高熱兩三天不退，醫生給開一周口服抗生素處方，憑處方在街上藥房購藥，并囑咐燒退后繼續連服兩天。醫院不設藥房，不售藥。我和美國醫生交談，得知美國醫院對抗生素的使用管理十分嚴格，更少動輒輸液、打針。普通感冒發燒決不使用抗生素，通過控制體溫、調節飲食、改善睡眠，調動和增強身體免疫力，達到自我康復的目的。
面對兒童保健品
隨著長大，小外孫的身高、體重“排行榜”不斷下降，這成了我們的心理負擔。我們千方百計調整食譜，增加營養，但孩子的飯量是有限的。由于受國內的各種廣告宣傳的影響，我們考慮是否增加一些營養保健品，或補充些微量元素鋅、鈣、魚肝油之類的，以便促進小外孫的發育生長。但是，這一考慮很快被否定了。醫生強調最好的營養品是食品，可增加些肉食、牛奶、雞蛋及花生醬來讓孩子吸取生長中所需的蛋白質。但醫生不反對家長給孩子每日加半粒維生素。另外也提出，兒童發育有遲早之分，家長應順其自然，保持規律健康的生活就是最好的保健方法。
關于醫療保險
關鍵詞：基本醫療保險；逆向選擇；檢驗分析
我國基本醫療保險體系主要由職工基本醫療保險和居民基本醫療保險這兩項體系所組成的，這兩大公共醫保體系也是我國社會醫療保險的關鍵體系。20世紀90年代末期，我國建立了職工醫保體制，其間主要參與者是職工、所有用人單位及其職工與退休人員，這些人員均是必須參加的。據相關統計數據顯示，我國2010年參加基本醫療保險人數已達4.32億人，其間職工基本醫療保險所使用的強制性參保方式不同，居民參與醫保則是運用資源參保方式，這也就是在給定相應的繳費要求及政府補貼政策下，其個人或家庭均可自主選擇參加居民醫保。具體來講，世界各國所實行的公共醫療保險均是以強制性參保而實現的，這也說明基本醫療保險中逆向選擇檢驗工作十分重要。因此，分析基本醫療保險中逆向選擇檢驗，對我國基本醫療保險的可持續發展有著極大的現實意義。
一、基本醫療保險中逆向選擇概論
1、基本醫療保險
基本醫療保險屬于我國社會醫療保險體制中的關鍵內容，國內的基本醫療保險工作的開展是以政府為指導，強調居民個人與家庭繳費等，再輔以政府補助類籌資，以此方式來幫助患有疾病的參保者減輕醫療經濟費用，這樣能真正體現一家有病萬家幫的社會互助精神。但我國基本醫療保險制度目前并不健全與完善，這也是此項民生制度并未普及的重要原因，其間所存在的問題均與基本醫療保險中的逆向選擇問題息息相關[1]。
2、逆向選擇
逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會導致供需雙方各類信息不對稱問題被嚴重激化，這時此類市場就會失去約束力，從而使得市場中出現優勝劣汰的競爭機制。而此類競爭機制存在諸多不足之處，會嚴重影響市場的可持續發展。逆向選擇主要強調賣方所隱藏的信息問題，且于各種商品交易中的供需雙方都想要采用此類方式使得自身效益最大化，其間主要是各種交易活動而制成的。再是自由定價市場中的賣方均是以商品質量及其價值定價的，這時的定價均是適宜于商品自身質量及其價值。但是同個商品市場中有許多賣方，其間不同賣方商品質量亦是不同的，質量偏低的賣方商品買賣過程中會降低價格，以至給質量高的商品買賣帶來更大的沖擊。加之交易信息不對稱，這時的優質及其劣質商品價格區別太大，優質產品就會被逼退市場競爭，從而引發市場惡性循環，各種高質量商品被擠出市場。而這時的市場調節工作早已失靈，從而形成了劣勝優汰的現象，這也就是逆向選擇市場。將逆向選擇融于基本醫療保險中也就是說，因為各種信息不對稱的問題而造成基本醫療保險中逆向選擇，如果市場中的信息不對稱，其間買賣雙方均具備相應的私人信息，但是這些信息對雙方均有影響，這時接受契約的雙方均會簽訂對自己有利的契約，不過此時的對方會因為相關信息處于劣勢而走向對自身不利的選擇[2]。此類市場環境下的信息是不完全的，其間潛在性投保者屬于需求方，應更全面地了解相應的保險標的，包括其風險狀態與風險控制，保險人應更好地運用自身信息優勢來提升經濟效益，再是供給需求方的類型不同，其間不管對哪方都是不公平的。
二、基本醫療保險中逆向選擇檢驗
1、保險方對參保方進行的逆向選擇
醫療保險體制的有序開展是基于政府相關政策為指導的，這也是一項民生工程。我國人口基數大，基本醫療保險體制的健全與完善還需更長時間的實踐經驗積累。保險方對參保方進行的逆向選擇主要強調保險的經辦部門嚴格遵守國家各項政策法規，更好地運用自身信息優勢來合理控制保險覆蓋范圍，再是其社會化程度，以此方式來降低基本醫療保險的相關職能，且單方面制定可更好地保持相應的保險體系規章制度[3]。同時，保險方對參保方進行的逆向選擇，會降低醫療保險對于相關參保人所產生的保障效果，最終造成參保者治療費用及其個人承擔比重提高，使得居民參與基本醫療保險的積極性降低。加之保險方由于參保人數少而會逐漸縮減報銷比例，這同時也會將疾病報銷類型及其范圍縮小，從而造成惡性循環。此類現象的出現嚴重制約了我國基本醫療保險體制的可持續發展。
2、醫院對保險方進行的逆向選擇
可以說醫院是人們接受各種醫療服務主體的主要場所，這也說明醫院對基本醫療保險體制的推廣有著極大的影響。國內醫療體制改革持續深化，醫療服務主體及各種藥品流通調制亦是隨之不斷規范。醫院屬于社會的服務機構，但其同時也強調經濟利益，這種情況使得國內看病貴且看病難的問題更是隨處可見。如果基本醫療保險體制強制性較弱，這時醫院與基本醫療保險體制的融合度就隨之降低，醫院會為了滿足自身經濟效益的最大化，而選擇不加入基本醫療保險體制，或者是根本就不愿參與其中[3]。再是某些綜合實力較弱的醫院，更是沒有較高的醫療水平，這使得其缺乏病源，最終使其參與至醫療保險體制中的積極性高，但這卻導致國內基本醫療保險體制中的整體醫院醫療水平偏低。
3、醫院對參保患者進行的逆向選擇
醫院是提供各種醫療服務的專業性機構，但其大都是強調經濟利益最大化，而患者和醫療單位中的各類信息極易出現不對稱的問題，這可謂是國內醫患關系十分緊張的一大因素。這時為了快速提高基本醫療保險參與醫院的醫療水平，許多保險機構則運用自身信息優勢把諸多醫療水平較高的醫院納進自身的醫療保險體系中，其間的醫患信息不對稱問題頻頻出現，且醫院不能退出保險體系卻又不愿讓參保者占用更多的醫療資源，這時的醫院會對參保的患者進行拒絕或者是推諉[4]。著眼于病種分類支付體系，大病重癥患者收治如果大于標準費用比重，這時醫院就應承擔相應的費用，從而影響到醫院的經濟收入，同時醫院會對各類醫療信息進行壟斷，或者是對參保患者采取拒絕和推諉方式，導致更多的大病重癥參保患者無處就診，亦或者是降低了患者診療水平，以此方式來降低其治療費用。
三、基本醫療保險中逆向選擇問題改善建議
1、我國醫療保險中逆向選擇誘因
我國醫療保險中逆向選擇問題的產生主要是疾病風險較高，從而導致更高的保險賠付，且高風險人群逐漸集中于城鎮居民醫保，這時醫療費用也就隨之增大，最終使得保險基金嚴重虧損或者是被透支，此類問題極易影響我國基本醫療保險制度的可持續性。逆向選擇亦會導致保險基金承擔更大的風險，但卻未能顯露。不過我國門診類統籌政策的廣泛應用，使得城鎮居民基金盈余持續縮減，這時國家政府機構均應強調居民醫保的基金負擔問題處理。同時逆向選擇問題也導致醫療保險不能真正大范圍的推廣，使得許多健康風險偏低或是自我認識健康風險不高的人并不愿意參保。而此類狀態極易導致其個人健康行為及其醫療服務利用不充分，從而促使其個人健康被嚴重惡化。
2、改善建議
我國應盡快加強基本醫療保險覆蓋范圍，這也是社會保險體系中的一項政策性建議，各級社會醫療保險機構均應強調此項政策目標實現，且還應全面分析其保險目標覆蓋人群的合理拓展，這主要是因為其間可能存在相應的進出目標覆蓋人群方式逆向選擇行為[5]；再是增強基本醫療保險的強制性，以此方式來克服其間所出現的各種逆向選擇，如果不出現逆向選擇問題則不需要強制性，更不需要構建政府性質的社會保險。其間所存在的逆向選擇問題的關鍵就是政府所支持的基本醫療保險，為此應確保其強制性有法可依，若缺乏相應的強制性，則基本醫療保險中的逆向選擇問題將更為嚴重。最后則是合理加強基本醫療保險繳費對保險待遇的激勵效果，我國現時期的基本醫療保險均具備部分保險性質，因此，此類基本醫療保險繳費可與相應的保險待遇有效結合，這樣可有效制約其間所存在的逆向選擇作用。
四、結束語
基本醫療保險屬于一種強調勞動者補償的社會保險制度，多是以用人單位或者是個人繳費而構建醫療保險基金，參與保險的人員患病就診所產生的各種醫療費用，均由相關醫療保險辦理機構作相應的補償。基本醫療保險中逆向選擇檢驗工作對我國社會醫療保險工作的可持續發展意義重大。因此，分析基本醫療保險中逆向選擇檢驗，對我國基本醫療保險的可持續發展有著極大的現實意義。逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會導致買賣雙方各類信息不對稱問題被嚴重激化及其市場約束力失靈，使得市場中出現優勝劣汰的競爭機制。而此類競爭機制存在諸多不足之處，會嚴重影響市場的可持續發展。本文對基本醫療保險中逆向選擇進行了概論，并對基本醫療保險中逆向選擇檢驗進行了分析，其主要包括保險方對參保方進行的逆向選擇，參保方對保險方進行的逆向選擇，醫院對保險方進行的逆向選擇以及醫院對參保患者進行的逆向選擇這四個方面的逆向選擇，最后提出了實用性基本醫療保險中逆向選擇問題的改善建議，為我國基本醫療保險工作的可持續發展提供可靠的依據。
作者:崔新民 單位:濱州市無棣縣醫療保險事業處
參考文獻:
[1]任燕燕、闞興旺、宋丹丹：逆向選擇和道德風險：基于老年基本醫療保險市場的考察[J].上海財經大學學報，2014（8）.
[2]劉俊霞、帥起先、呂國營：靈活就業人員納入基本醫療保險的逆向選擇———基于逆向選擇的分析[J].經濟問題，2016（1）.
[3]薄海、張躍華：商業補充醫療保險逆向選擇問題研究———基于CHARLS數據的實證檢驗[J].保險研究，2015（9）.
關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
一、國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
二、大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
5.加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
