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關(guān)鍵詞：云計(jì)算；醫(yī)療衛(wèi)生；信息化建設(shè)；影響
中圖分類(lèi)號(hào)：TP393 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2015）35-0143-02
醫(yī)療衛(wèi)生的信息化建設(shè)是城市信息化建設(shè)水平的一個(gè)重要標(biāo)志，它的建設(shè)水平直接影響醫(yī)療資源的共享，對(duì)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量具有非常重要的促進(jìn)作用，所以備受政府以及相關(guān)部分的高度重視。在2009年國(guó)務(wù)院發(fā)表的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出了建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療資源之間的共享，加強(qiáng)信息交流，最終建立完善的公共服務(wù)平臺(tái)。云計(jì)算它代表的是計(jì)算機(jī)未來(lái)發(fā)展方向，具有非常強(qiáng)勁的發(fā)展勢(shì)頭，借助當(dāng)前云計(jì)算的技術(shù)水平，充分應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)具有非常重要的意義，也是當(dāng)前研究的重點(diǎn)所在。
1 云計(jì)算概述
1.1 云計(jì)算發(fā)展歷史與現(xiàn)狀分析
云計(jì)算狹義來(lái)講的話，它是指一種IT的基礎(chǔ)設(shè)施的使用模式，借助網(wǎng)絡(luò)按照一種需求和易擴(kuò)展的方式獲得所需要的信息資源，資源獲取的網(wǎng)絡(luò)稱(chēng)之為“云”。云中的資源是可以無(wú)限擴(kuò)展的，并且當(dāng)需要時(shí)還能夠隨時(shí)獲取，當(dāng)然由于它是多種技術(shù)綜合發(fā)展的一種模式，所以它的綜合技術(shù)水平比較高，發(fā)展也非常的迅速。云計(jì)算是在上世紀(jì)80年代大型計(jì)算機(jī)到客戶端-服務(wù)器轉(zhuǎn)變之后的一種巨大轉(zhuǎn)變，它的出現(xiàn)絕非是偶然，因?yàn)樵缭?0年以前有人就提出了相關(guān)的技術(shù)理念，這也是云計(jì)算思想的起源。在90年代初的時(shí)候，云計(jì)算作為一種新興的資源逐漸被學(xué)界和業(yè)界所熟知，再加上網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，分布式處理技術(shù)的提出和發(fā)展，給予了大型集中計(jì)算實(shí)現(xiàn)的技術(shù)支撐。之后出現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)也為云計(jì)算的出現(xiàn)奠定了技術(shù)支持，云計(jì)算的出現(xiàn)絕非偶然性。目前來(lái)看云計(jì)算的種類(lèi)主要有公共云、私有云、混合云、社區(qū)云等。
1.2 云計(jì)算的關(guān)鍵技術(shù)
1） 硬件虛擬化技術(shù)
高性能并且可擴(kuò)展性的硬件虛擬化技術(shù)是云計(jì)算得以實(shí)現(xiàn)的技術(shù)基礎(chǔ)，它能夠極大提升資源的利用效率，提高了服務(wù)的可靠性和穩(wěn)定性。當(dāng)前提供硬件虛擬化技術(shù)的企業(yè)主要包括微軟、VMware、IBM等。它發(fā)展的速度非常的快，能夠促進(jìn)云計(jì)算相關(guān)理念以及技術(shù)的發(fā)展。
2） 分布式計(jì)算技術(shù)
分布式計(jì)算技術(shù)從很久以前便已經(jīng)出現(xiàn)，不管是在計(jì)算機(jī)領(lǐng)域還是其他的領(lǐng)域都得到了非常大規(guī)模的應(yīng)用，大規(guī)模的分布式計(jì)算技術(shù)還具有性價(jià)比高、易擴(kuò)展的優(yōu)勢(shì)。
3） 海量數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理技術(shù)
信息技術(shù)最根本的任務(wù)就是實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的收集、獲取、存儲(chǔ)和管理，當(dāng)前提供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理技術(shù)的企業(yè)主要有GOOGLE、微軟、IBM等，不同企業(yè)提供的技術(shù)存在很大的差異性，都具有自己獨(dú)特的特點(diǎn)。
4） 具體應(yīng)用開(kāi)發(fā)技術(shù)
在云計(jì)算服務(wù)開(kāi)發(fā)平臺(tái)上，要盡可能多的應(yīng)用具體應(yīng)用開(kāi)發(fā)技術(shù)來(lái)開(kāi)發(fā)新的技術(shù)以便能夠滿足需要。
5） 應(yīng)用開(kāi)發(fā)平臺(tái)技術(shù)
為了方便用戶在系統(tǒng)平臺(tái)上開(kāi)發(fā)他們自己所需要的服務(wù)，不同種類(lèi)的云計(jì)算服務(wù)平臺(tái)在這一技術(shù)上存在很大的差別。比如說(shuō)當(dāng)年GOOGLE開(kāi)發(fā)的平臺(tái)主要是python，java則是剛剛起步，而那個(gè)時(shí)候的亞馬遜所開(kāi)發(fā)的云計(jì)算平臺(tái)早已經(jīng)可以用于開(kāi)發(fā)各種平臺(tái)。
2 云計(jì)算對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)產(chǎn)生的影響
2.1 云計(jì)算的優(yōu)勢(shì)所在
第一、能夠?yàn)檐浻布慕ㄔO(shè)提供新的路徑。云計(jì)算本身采用的是基于服務(wù)的理念，能夠?qū)Y源進(jìn)行集中，人們?cè)诶觅Y源的時(shí)候不再需要選擇功能比較強(qiáng)的單人電腦，即使是性能低的電腦也能夠借助云服務(wù)平臺(tái)獲取所需要的信息。另外云計(jì)算還為國(guó)內(nèi)相對(duì)落后的硬件制造商提供了發(fā)展的機(jī)遇。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)來(lái)講，通過(guò)云計(jì)算模式可以充分利用當(dāng)前的所有資源，整個(gè)當(dāng)前零散的比較差的資源形成強(qiáng)大的云計(jì)算中心。
第二、能夠加速醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)目的就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息的共享，通過(guò)借助云計(jì)算能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。國(guó)內(nèi)很多的醫(yī)院以及高等院校都開(kāi)發(fā)出了大量的醫(yī)療設(shè)備，不過(guò)目前來(lái)看醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，兼容性比較差。借助云計(jì)算模式能夠把所有的數(shù)據(jù)都整合在一起，實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，有利于加速醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的信息化建設(shè)。
第三、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。云計(jì)算能夠推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化的各項(xiàng)建設(shè)，能夠?qū)⑿畔⑦M(jìn)行綜合，影響醫(yī)療模式。在傳統(tǒng)的模式下醫(yī)生只能通過(guò)自己所處醫(yī)院的設(shè)備進(jìn)行檢查、診斷和救護(hù)，通過(guò)借助云計(jì)算之后，能夠把信息進(jìn)行匯聚，在云中心進(jìn)行健康信息的匯集之后，醫(yī)生借助端設(shè)備就可以開(kāi)展治療。所以傳統(tǒng)的醫(yī)生跟著醫(yī)院走的模式就向新的模式“醫(yī)院跟著醫(yī)生走”轉(zhuǎn)變，在新的模式下醫(yī)生可以脫離醫(yī)院，帶著終端設(shè)備到各個(gè)地方進(jìn)行診斷治療。
第四、能夠轉(zhuǎn)變信息安全固有的格局。先前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在進(jìn)行信息化模式建設(shè)時(shí)，遵循的理念是通過(guò)“樹(shù)煙筒”向“搞互聯(lián)”轉(zhuǎn)變，當(dāng)前通過(guò)云計(jì)算對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行信息化建設(shè)，打破了傳統(tǒng)的信息模式，能夠?qū)崿F(xiàn)全網(wǎng)信息資源的共享和利用。不過(guò)在這種形式下，雖然實(shí)現(xiàn)了信息交互的目標(biāo)，但是信息安全面臨嚴(yán)峻的問(wèn)題，因?yàn)樵谶@種局勢(shì)下資源和信息都處在分離的情況下，敏感數(shù)據(jù)比較分散，對(duì)信息安全的保護(hù)難度比較大。可能會(huì)導(dǎo)致一點(diǎn)出現(xiàn)安全問(wèn)題，就會(huì)影響整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的安全。當(dāng)前通過(guò)借助云計(jì)算能夠提供規(guī)模化、集約化的服務(wù)，借助云和端分離的模式，能夠最大程度保證云中心的安全性，使得在保證云安全的同時(shí)不分散精力，將困擾網(wǎng)絡(luò)安全的問(wèn)題進(jìn)行扼殺，使得信息安全得到改善。
2.2 借助云計(jì)算技術(shù)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息建設(shè)的對(duì)策
第一、做好頂層設(shè)計(jì)。云計(jì)算技術(shù)它代表的是最先進(jìn)信息技術(shù)的發(fā)展方向，要想最大化發(fā)展云計(jì)算技術(shù)的作用就一定要做好頂層設(shè)計(jì)。一定要保證從云計(jì)算醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)用的理論入手，要區(qū)分清楚云計(jì)算中的不同技術(shù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息建設(shè)的不同作用。借助云計(jì)算開(kāi)發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生信息化時(shí)，要本著自上而下的順序進(jìn)行，最大化發(fā)揮云計(jì)算在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用。
第二、要做好相關(guān)的試點(diǎn)工作。借助云計(jì)算中的虛擬技術(shù)以及理念，從現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點(diǎn)出發(fā)，循序漸進(jìn)，從而能夠減少風(fēng)險(xiǎn)，保證能夠在安全穩(wěn)定的背景下做好對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的改造。要選用適合的模式讓用戶能夠最大化獲得云計(jì)算的優(yōu)勢(shì)，為了保證現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生中心能夠平滑過(guò)渡到云計(jì)算數(shù)據(jù)中心模式，可以借助試點(diǎn)運(yùn)行的模式，首先在一些地方進(jìn)行云計(jì)算技術(shù)的試運(yùn)行，等到技術(shù)成熟之后，再推廣應(yīng)用，以點(diǎn)帶面。
第三、加大力度培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)的云計(jì)算人才。云計(jì)算技術(shù)是一種新型的技術(shù)，要想保證云計(jì)算技術(shù)能夠發(fā)揮它應(yīng)有的作用，就一定要加大力度進(jìn)行專(zhuān)門(mén)人才的培養(yǎng)。為此筆者建議全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)院校可以開(kāi)設(shè)和云計(jì)算相關(guān)的課程，從而實(shí)現(xiàn)云計(jì)算相關(guān)知識(shí)的普及，另外國(guó)家還可以頒布相關(guān)的制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療用云計(jì)算相關(guān)的研究，為實(shí)現(xiàn)云計(jì)算發(fā)展提供重要的人才支撐。
3 醫(yī)療云平臺(tái)架構(gòu)分析
通過(guò)上圖我們可以發(fā)現(xiàn)應(yīng)用層對(duì)應(yīng)的服務(wù)是軟件，也就是所謂的服務(wù)，和傳統(tǒng)的體系架構(gòu)相比這種模式使用起來(lái)更加方便快捷，用戶可以在任何時(shí)間任何地點(diǎn)獲取服務(wù)，只要在有互聯(lián)網(wǎng)的地方都可以獲取云服務(wù)。平臺(tái)層對(duì)應(yīng)的是平臺(tái)即服務(wù)，它針對(duì)的是系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)人員，通過(guò)它能夠把客戶所需要的開(kāi)發(fā)語(yǔ)言和相關(guān)軟件都部署到云平臺(tái)上去，開(kāi)發(fā)人員還可以對(duì)軟件運(yùn)行所需要的環(huán)境進(jìn)行自主配置，當(dāng)然也不需要花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行底層設(shè)施的管理，借助PaaS，客戶能夠得到更加專(zhuān)業(yè)、高質(zhì)量的信息服務(wù)。基礎(chǔ)設(shè)施層對(duì)應(yīng)的則是基礎(chǔ)設(shè)施即服務(wù)，它為用戶提供的是經(jīng)過(guò)虛擬化之后的信息資源，這些資源包括網(wǎng)絡(luò)、存儲(chǔ)、計(jì)算，客戶可以按需獲得服務(wù)，還能夠利用這些資源來(lái)轉(zhuǎn)變開(kāi)發(fā)環(huán)境，不過(guò)客戶是不能夠控制云平臺(tái)中的基礎(chǔ)設(shè)施層的，它們對(duì)應(yīng)用戶來(lái)講可以說(shuō)是隱形的。
4 結(jié)語(yǔ)
綜上所述，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提升，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的要求變得越來(lái)越高。云計(jì)算的出現(xiàn)正好能夠符合當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展要求，它應(yīng)用在醫(yī)療衛(wèi)生中能夠提升信息化建設(shè)水平，能夠提升智能醫(yī)療的服務(wù)進(jìn)程。借助云計(jì)算能夠把原先各個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)資源共享，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1] 李想，陸健. 云計(jì)算對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的影響與對(duì)策[J].醫(yī)院管理雜志，2013（1）：56-58.
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度； 醫(yī)院會(huì)計(jì)制度； 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度； 核算方法
為了適應(yīng)我國(guó)財(cái)政管理體制和醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算的需要，財(cái)政部于2009年8月12日了《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿），2010年7月30日了《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)2稿），2010年7月15日了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）。這兩個(gè)會(huì)計(jì)制度三個(gè)征求意見(jiàn)稿的出臺(tái)，標(biāo)志著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度改革取得了初步成效。
一、兩制征求意見(jiàn)稿的主要變化
現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度是由財(cái)政部頒布1999年1月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。文中所提的兩制征求意見(jiàn)稿是指2009年和2010年兩次征求意見(jiàn)的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）和2010年的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）（下同）。兩制征求意見(jiàn)稿與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度相比，發(fā)生了較大的變化。從會(huì)計(jì)核算的內(nèi)容上看，其變化主要表現(xiàn)如下：
（一）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)換
我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)采用的是收付實(shí)現(xiàn)制。這個(gè)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)在當(dāng)時(shí)情況下實(shí)施是必要的。十幾年后的今天，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制都發(fā)生了很大的變化，同時(shí)公共產(chǎn)品理論和新公共管理理論不斷完善，都對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用的收付實(shí)現(xiàn)制提出了挑戰(zhàn)。
為了適應(yīng)這種變化，我國(guó)2009年和2010年頒布的兩制征求意見(jiàn)稿摒棄了原有收付實(shí)現(xiàn)制會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)采用修正的收付實(shí)現(xiàn)制，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)采用修正的權(quán)責(zé)發(fā)生制，并根據(jù)兩類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不同特點(diǎn)，采用不同的成本核算辦法。如，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)不提折舊，而公立醫(yī)院則對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊。
（二）整合了會(huì)計(jì)核算內(nèi)容
為了適應(yīng)財(cái)政管理體制改革的需要，在兩制征求意見(jiàn)稿中都新增了與國(guó)庫(kù)集中支付、政府收支分類(lèi)、部門(mén)預(yù)算、工資津補(bǔ)貼、國(guó)有資產(chǎn)管理等財(cái)政改革相關(guān)的會(huì)計(jì)核算內(nèi)容，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基建工程項(xiàng)目納入日常會(huì)計(jì)核算體系，設(shè)置了相應(yīng)的會(huì)計(jì)科目、增設(shè)了相應(yīng)的會(huì)計(jì)報(bào)表和相關(guān)的報(bào)表項(xiàng)目，特別是根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神。兩制征求意見(jiàn)稿中，都對(duì)有關(guān)藥品的相關(guān)核算進(jìn)行了修改，即：將現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中的“藥品”、“藥品收入”、“藥品支出”等賬戶進(jìn)行了調(diào)整，分別將其并入存貨、醫(yī)療收入、醫(yī)療支出中，不再單獨(dú)進(jìn)行核算，并且取消了“藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)”賬戶，以適應(yīng)取消藥品加成收入的核算需要。這些改革舉措極大地提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)信息的完整性。
（三）完善了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)報(bào)表體系
兩制征求意見(jiàn)稿都保留了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)負(fù)債表，用以反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況。除此之外，兩制征求意見(jiàn)稿中還有以下變化。一是增加了“基建投資表”，用以提供醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)會(huì)計(jì)信息；二是為了兼顧預(yù)算管理需要，將預(yù)算資金信息從原來(lái)的業(yè)務(wù)收支中分離出來(lái)，單獨(dú)設(shè)置“預(yù)算收支表”（醫(yī)院會(huì)計(jì)制度）、“財(cái)政補(bǔ)助收支明細(xì)表”（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度）以提供預(yù)算會(huì)計(jì)信息。
雖然兩制征求意見(jiàn)稿已具備了一定的科學(xué)性，但是，在其適用范圍、制定依據(jù)、會(huì)計(jì)核算等方面都存在一定的不足。本文重點(diǎn)對(duì)會(huì)計(jì)核算方法的完善進(jìn)行探討。
二、兩制征求意見(jiàn)稿中會(huì)計(jì)核算方法存在的不足
（一）會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)定位不明確
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）規(guī)定：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算采用修正的收付實(shí)現(xiàn)制”。在財(cái)政部關(guān)于《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）制定說(shuō)明中提到修正的收付實(shí)現(xiàn)制時(shí)，列舉的是固定資產(chǎn)不計(jì)提折舊而通過(guò)固定基金進(jìn)行核算的事例。這與現(xiàn)行醫(yī)院采用收付實(shí)現(xiàn)制的會(huì)計(jì)核算方法是相同的。而在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》中的其他業(yè)務(wù)處理上并沒(méi)有明顯體現(xiàn)出收付實(shí)現(xiàn)制的“修正”問(wèn)題。
（二）部分會(huì)計(jì)科目設(shè)置不夠合理
1.有些會(huì)計(jì)科目設(shè)置過(guò)于繁瑣
在兩制征求意見(jiàn)稿中，有些會(huì)計(jì)科目?jī)?nèi)容涵蓋過(guò)大，導(dǎo)致明細(xì)科目層次過(guò)多，如“庫(kù)存物資――藥品”。為了適應(yīng)新醫(yī)改中取消藥品加成收入的改革需要，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》征求意見(jiàn)稿中，都將原科目“藥品”從一級(jí)科目下移到二級(jí)科目。即：
庫(kù)存物資――藥品――藥庫(kù)――西藥
――中藥
――中草藥
――藥房――西藥
――中藥
――中草藥
也就是說(shuō)，藥品的核算整合到了“庫(kù)存物資”賬戶之下。在這種情況下，如果需要清楚地反映藥品的信息，可能需要了解到三級(jí)四級(jí)明細(xì)科目，甚至有可能到五級(jí)明細(xì)科目。這樣會(huì)極大地增加核算難度和核算工作量，也會(huì)影響會(huì)計(jì)信息的明晰程度。
眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的核算和管理是重要的業(yè)務(wù)內(nèi)容，而且現(xiàn)行藥品管理制度改革是存在較大困難的。同時(shí)，按照新醫(yī)改的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是公立醫(yī)院的藥品是逐步取消藥品加成收入的。這里的“逐步取消”是存在過(guò)程的，所以對(duì)藥品的信息質(zhì)量要求應(yīng)該是很高的，甚至可以說(shuō)是高于一般存貨，因此，征求意見(jiàn)稿中藥品的核算方法難以將藥品核算和管理的重要性得以體現(xiàn)。
2.有些會(huì)計(jì)科目反映的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容不夠全面
在兩制征求意見(jiàn)稿中，有些會(huì)計(jì)科目的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容過(guò)小，特別是有些重要的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容未能設(shè)置恰當(dāng)?shù)臅?huì)計(jì)科目，因此不能全面反映實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，如固定資產(chǎn)的核算。
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）在固定資產(chǎn)核算中規(guī)定，固定資產(chǎn)不計(jì)提折舊，不設(shè)置“累計(jì)折舊”和“固定資產(chǎn)清理”賬戶。筆者看來(lái)，這種核算是不夠全面的，因?yàn)楣潭ㄙY產(chǎn)的折舊核算不只是涉及支出，更重要的在于對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行客觀反映。如果不設(shè)置“累計(jì)折舊”和“固定資產(chǎn)清理”賬戶，固定資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值則無(wú)法真實(shí)體現(xiàn)，這樣會(huì)影響對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)有資產(chǎn)的管理質(zhì)量，特別是在固定資產(chǎn)進(jìn)行處置時(shí)，無(wú)法清楚地量化處置固定資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值，容易產(chǎn)生國(guó)有資產(chǎn)流失的漏洞，導(dǎo)致需要更多的后續(xù)工作（如資產(chǎn)評(píng)估、專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)等）來(lái)對(duì)其進(jìn)行彌補(bǔ)，管理和核算的成本增加，而且所做的彌補(bǔ)工作人為成分較高，缺少具體的衡量標(biāo)準(zhǔn)。
3.有些會(huì)計(jì)科目的表述不夠恰當(dāng)
在兩制征求意見(jiàn)稿中，有的會(huì)計(jì)科目在表述上過(guò)于詳細(xì)，以致于和其他制度重復(fù)，如無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)年限的規(guī)定；有的會(huì)計(jì)科目的表述過(guò)于簡(jiǎn)化，使得會(huì)計(jì)核算的具體內(nèi)容未能充分說(shuō)明，如“財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余”科目。按照政府收支預(yù)算管理的要求，財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余“包括基本支出補(bǔ)助結(jié)余和項(xiàng)目支出補(bǔ)助結(jié)余”（見(jiàn)“財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余”科目說(shuō)明第一款）。在“財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余”的明細(xì)科目中出現(xiàn)了“基本支出補(bǔ)助結(jié)余”和“財(cái)政基本補(bǔ)助結(jié)余”、“項(xiàng)目支出補(bǔ)助結(jié)余”“財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助結(jié)余”兩組概念。那么，這兩組概念是不是分別指的是同一項(xiàng)內(nèi)容？這個(gè)問(wèn)題在制度中沒(méi)做解釋。
三、關(guān)于改進(jìn)兩制征求意見(jiàn)稿的建議
（一）恰當(dāng)定位會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)及其應(yīng)用
在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）中規(guī)定采用修正的收付實(shí)現(xiàn)制。但是如果沒(méi)有一定量典型的業(yè)務(wù)支持修正的收付實(shí)現(xiàn)制，則沒(méi)有必要一定將其會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)定位于修正的收付實(shí)現(xiàn)制。從另外一個(gè)角度看，作為提供公共產(chǎn)品的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然其定位為公益性，但是成本核算也應(yīng)該適度地進(jìn)行。《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）中對(duì)成本核算部分并沒(méi)有做較為具體的規(guī)定，如果在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）進(jìn)一步梳理成本核算的內(nèi)容，修正的收付實(shí)現(xiàn)制就具備了相應(yīng)的業(yè)務(wù)支持，那么，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)的理論與應(yīng)用就能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)接。
（二）進(jìn)一步優(yōu)化會(huì)計(jì)科目的設(shè)置
會(huì)計(jì)科目的設(shè)置是會(huì)計(jì)制度中非常重要的組成部分，也是重要的會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作。會(huì)計(jì)科目設(shè)置的合理與否，直接影響會(huì)計(jì)人員日常工作質(zhì)量和會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)會(huì)計(jì)科目的設(shè)置進(jìn)行進(jìn)一步斟酌，使其更加合理。
1.進(jìn)一步簡(jiǎn)化個(gè)別會(huì)計(jì)科目的設(shè)置
第一，對(duì)于比較復(fù)雜的會(huì)計(jì)科目，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行研究，盡量將其簡(jiǎn)化，如藥品的核算。為了保證藥品核算和管理工作質(zhì)量，可以將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品從制度中規(guī)定的二級(jí)科目提升至一級(jí)科目，即保留“藥品”的總賬科目。同時(shí)，如果采用醫(yī)藥分開(kāi)的管理體制，醫(yī)院完全可以減小藥品存儲(chǔ)量，所以，可以考慮取消藥品中“藥房”、“藥庫(kù)”的明細(xì)。這樣藥品的核算就可以簡(jiǎn)化掉兩個(gè)級(jí)次，能夠極大提高會(huì)計(jì)科目的明晰性，也能夠減少會(huì)計(jì)核算的工作量。
第二，對(duì)于有些會(huì)計(jì)科目的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容過(guò)小或核算內(nèi)容不全面的會(huì)計(jì)科目，應(yīng)盡量完善其會(huì)計(jì)核算內(nèi)容，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全應(yīng)該進(jìn)行固定資產(chǎn)折舊和清理的核算，在平時(shí)不計(jì)提折舊也可以，但是固定資產(chǎn)進(jìn)行處置時(shí)，必須經(jīng)過(guò)“固定資產(chǎn)清理”賬戶進(jìn)行核算，通過(guò)該賬戶，將處置固定資產(chǎn)的原值、折舊等業(yè)務(wù)得到全面反映，為國(guó)有資產(chǎn)的監(jiān)督管理提供依據(jù)，這對(duì)于主要通過(guò)政府撥款運(yùn)行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核和財(cái)政公共支出績(jī)效考評(píng)提供了重要依據(jù)。
第三，進(jìn)一步完善對(duì)會(huì)計(jì)科目?jī)?nèi)容的表述，對(duì)兩制征求意見(jiàn)稿中個(gè)別科目及其他事項(xiàng)解釋過(guò)多的應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化，如取消無(wú)形資產(chǎn)科目中關(guān)于攤銷(xiāo)時(shí)間的規(guī)定，如果需要明確說(shuō)明，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)化后列入財(cái)務(wù)制度中進(jìn)行說(shuō)明；對(duì)會(huì)計(jì)科目說(shuō)明不夠的，應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō)明，如《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）中，“財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余”的明細(xì)科目“基本支出補(bǔ)助結(jié)余”和“財(cái)政基本補(bǔ)助結(jié)余”、“項(xiàng)目支出補(bǔ)助結(jié)余”“財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助結(jié)余”的核算內(nèi)容做進(jìn)一步的說(shuō)明，如果是同一概念，則應(yīng)統(tǒng)一使用一個(gè)術(shù)語(yǔ)；如果不是同一概念，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。
（三）應(yīng)將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的制定與其他事業(yè)單位制度相協(xié)調(diào)
《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）是從現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中分離出來(lái)的。這就要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的制定，要與我國(guó)醫(yī)改的總體發(fā)展相對(duì)接，又要在自身具有一定的科學(xué)性和系統(tǒng)性基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中會(huì)計(jì)制度的相互協(xié)調(diào)。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)與正在改革中的高校會(huì)計(jì)制度相協(xié)調(diào)，而這些制度最終都要與事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度與財(cái)務(wù)制度相協(xié)調(diào)，與國(guó)家的其他會(huì)計(jì)法律法規(guī)相協(xié)調(diào)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)部門(mén)聯(lián)合起來(lái)，共同籌劃事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度的制定問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度的完善，并為今后醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度與事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度的銜接掃除障礙。
四、結(jié)束語(yǔ)
《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》（征求意見(jiàn)稿）的出臺(tái)，意味著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算科學(xué)性的提高，意味著我國(guó)事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算體系的進(jìn)一步完善，也意味著我國(guó)會(huì)計(jì)理論的重要突破。因此醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度應(yīng)恰當(dāng)?shù)囟ㄎ粫?huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，最大限度地實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)科目設(shè)置優(yōu)化，科學(xué)合理地與其他制度進(jìn)行銜接，以降低會(huì)計(jì)制度改革的成本，提高會(huì)計(jì)制度改革的效益，最終實(shí)現(xiàn)事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度體系的整體優(yōu)化，為提高事業(yè)單位會(huì)計(jì)信息質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
自新醫(yī)改實(shí)施至今，國(guó)家一直非常重視基層醫(yī)療建設(shè)，在政策上、財(cái)政上均給予大力支持。國(guó)務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年》指出，要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，2009年全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持?jǐn)U建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)縣1~3所。今年是我國(guó)醫(yī)改三年重點(diǎn)實(shí)施方案的“收官”之年，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的面貌在這兩年內(nèi)都發(fā)生了翻天覆地的變化。
全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)工程院院士、我國(guó)著名心血管專(zhuān)家高潤(rùn)霖說(shuō)，他在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位調(diào)研時(shí)，親身感受到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革中的巨大變化。即使在邊遠(yuǎn)地區(qū)，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已按衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改造和修建，使用了衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，油漆的顏色都是相同的，科室標(biāo)牌還有中、英文兩種文字。不過(guò)，與硬件條件的巨變不同步的是，幾乎所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診病人都很少，即使一些有規(guī)模的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人也不多。其主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平不高，這成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的瓶頸。據(jù)了解，當(dāng)前邊遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本無(wú)正規(guī)大專(zhuān)學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員，老中專(zhuān)畢業(yè)生已算較高學(xué)歷；較發(fā)達(dá)地區(qū)有正規(guī)大專(zhuān)學(xué)歷者一般也不超過(guò)10%，經(jīng)成人教育獲得大專(zhuān)學(xué)歷者可達(dá)到20%~50%。
為了強(qiáng)化基層醫(yī)療，國(guó)務(wù)院實(shí)施方案指出，制訂并實(shí)施免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)生計(jì)劃，用三年時(shí)間為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬(wàn)人次；當(dāng)年已招錄農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生5000名，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師8958名；實(shí)施方案還指出，要完善城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村制度，繼續(xù)實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，落實(shí)好城市醫(yī)院醫(yī)師晉升中高級(jí)職稱(chēng)前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策，鼓勵(lì)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作等。這些政策的及時(shí)出臺(tái)，可為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才來(lái)源提供保證；但如何確保這些人才“留得住”，也是亟需解決的問(wèn)題。高潤(rùn)霖院士建議，應(yīng)制訂具體措施保證國(guó)家免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)的全科醫(yī)生能回到農(nóng)村服務(wù)，并保證至少連續(xù)服務(wù)幾年以上；解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師的編制、工資、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等問(wèn)題，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員晉升的標(biāo)準(zhǔn)另行制定，不宜與大醫(yī)院采用相同標(biāo)準(zhǔn)；邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除修建工作用房外，還應(yīng)由政府出資修建職工周轉(zhuǎn)生活用房，保證大學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村能“下得去”，也“待得住”，能安心工作。
求愛(ài)被拒 為達(dá)目的瘋狂想賺錢(qián)
金學(xué)華1981年3月12日出生于四川省資陽(yáng)市普通的農(nóng)民家庭，2005年7月從成都某醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，應(yīng)聘到成都某醫(yī)院做內(nèi)科醫(yī)生。開(kāi)初三個(gè)月是實(shí)習(xí)期，帶他的是名叫賈樹(shù)剛的男醫(yī)生。賈樹(shù)剛比金學(xué)華年長(zhǎng)十歲，已有妻女，大學(xué)畢業(yè)后一直從事醫(yī)務(wù)工作，應(yīng)聘到該院工作已有五年。賈樹(shù)剛對(duì)金學(xué)華說(shuō)：“好好干，我可以把我這些年積累的醫(yī)學(xué)知識(shí)全部傳授給你!”金學(xué)華深為感動(dòng)，親切地稱(chēng)呼賈樹(shù)剛為賈哥。在賈樹(shù)剛的指導(dǎo)下，金學(xué)華以出色的醫(yī)術(shù)和對(duì)病人謙和的態(tài)度博得了領(lǐng)導(dǎo)好感，提前一個(gè)月轉(zhuǎn)為正式醫(yī)生，由此，金學(xué)華和賈樹(shù)剛的關(guān)系更進(jìn)了一層，兩人情同手足。
2006年3月，醫(yī)院又招聘了一批醫(yī)護(hù)人員，一個(gè)叫陶梅的姑娘被分配到金學(xué)華所在科室。金學(xué)華第一眼見(jiàn)到陶梅時(shí)，還不曾有過(guò)戀情的他就有一種被電流擊中的感覺(jué)。陶梅身材高挑，長(zhǎng)相清純，笑起來(lái)，嘴角會(huì)露出兩個(gè)甜甜的酒窩，穿上護(hù)士服時(shí)，給人以出水芙蓉之美。通過(guò)了解，金學(xué)華知道陶梅是四川宜賓珙縣巡場(chǎng)鎮(zhèn)人，1983年生。巧合的是，陶梅和他畢業(yè)于同一所大學(xué)。此后，他便對(duì)陶梅格外殷勤和體貼，獨(dú)在異鄉(xiāng)的陶梅也不拒絕金學(xué)華的關(guān)心。到了星期天，金學(xué)華約請(qǐng)她吃飯玩耍，她也從不爽約。金學(xué)華知道，自己已經(jīng)深深地愛(ài)上陶悔了，可生性靦腆的他一直不敢向她正式表白。
2006年五一節(jié)長(zhǎng)假期間，金學(xué)華約陶梅去龍泉驛區(qū)的洛帶古鎮(zhèn)玩，中午吃飯時(shí)，金學(xué)華喝酒壯膽，終于向陶梅表白。不想，卻遭到陶梅的婉拒：“我現(xiàn)在只想把工作做好，多掙錢(qián)!”金學(xué)華以為陶梅愛(ài)錢(qián)，但陶梅接下來(lái)坦誠(chéng)地告訴他：她家里很窮，至今還欠著學(xué)校上萬(wàn)元的學(xué)費(fèi)，畢業(yè)證被扣，她現(xiàn)在還在實(shí)習(xí)期，醫(yī)院轉(zhuǎn)正是需要提交畢業(yè)證存檔的；再加上她還有一個(gè)讀中學(xué)的妹妹等著她掙錢(qián)供養(yǎng)。
面對(duì)陶梅的婉拒，金學(xué)華急忙說(shuō)：“我們?cè)谝黄穑皇且部梢怨ぷ鲯赍X(qián)嗎?”陶梅說(shuō)：“我不想分心，請(qǐng)你原諒!我現(xiàn)在真的只想好好工作，好好掙錢(qián)。”陶梅說(shuō)完這話，輕輕地嘆息了一聲。這一聲嘆息，讓金學(xué)華感覺(jué)到陶梅身負(fù)的千斤重?fù)?dān)，自己這么喜歡她，為什么不為她分擔(dān)一些呢?金學(xué)華偏執(zhí)地認(rèn)為：現(xiàn)在陶梅最需要的是錢(qián)，如果我想辦法掙錢(qián)幫她，她一定會(huì)感動(dòng)并接受我的。
可是，自己每月只有1000多元工資，除去生活必需開(kāi)支所剩無(wú)幾，到哪里去掙那么多錢(qián)給陶梅呢?一次，金學(xué)華向賈樹(shù)剛說(shuō)了自己的苦處，想求他借點(diǎn)錢(qián)。賈樹(shù)剛猶豫片刻，還是答應(yīng)借1萬(wàn)元給他。金學(xué)華拿到錢(qián)后交給陶梅說(shuō)：“我家里是做生意的，不缺錢(qián)花，這1萬(wàn)元你先拿著，取回你的畢業(yè)證要緊。”陶梅推辭說(shuō)：“不行，我不能要你的錢(qián)!”金學(xué)華說(shuō)：“就當(dāng)是我借給你的還不行嗎?欠我總比欠學(xué)校的好吧?再說(shuō)，你轉(zhuǎn)正需要畢業(yè)證啊!”陶梅聽(tīng)金學(xué)華這么說(shuō)，感動(dòng)地收下了，第二天，她就請(qǐng)假去學(xué)校交清學(xué)費(fèi)，拿回了畢業(yè)證。沒(méi)多久，陶梅就順利轉(zhuǎn)正了。果然，陶梅對(duì)金學(xué)華的態(tài)度比以前更親切了，常常哥哥長(zhǎng)哥哥短地叫個(gè)不停，金學(xué)華知道，只要再繼續(xù)努力一把，就成功了。
鋌而走險(xiǎn) 不惜置鋼針于體內(nèi)
借了賈樹(shù)剛的錢(qián)以后，金學(xué)華感覺(jué)自身的壓力重了，希望能盡快還錢(qián)，而且每天見(jiàn)到在自己身邊忙前忙后的陶梅，他心里就一陣陣隱痛，他想讓陶梅有一份更輕松的工作，自己能掙錢(qián)給她花……金學(xué)華一直被這些問(wèn)題困擾，工作常常不在狀態(tài)。
金學(xué)華一直患有慢性闌尾炎，長(zhǎng)期需要服藥。有一天他服藥時(shí)，賈樹(shù)剛突然把他拉到一邊說(shuō)：“學(xué)華，我有個(gè)掙錢(qián)門(mén)路，保證你既能盡快還我錢(qián)，還能狠賺上一筆。那時(shí)陶梅就是你的啦。”金學(xué)華聽(tīng)賈樹(shù)剛這么說(shuō)，突然眼睛放亮，把胸脯一拍，說(shuō)：“只要能掙錢(qián)，再大的苦我也愿意吃!”“錢(qián)到手之后我們一人一半，你答應(yīng)嗎?”“賈哥，一言為定。什么門(mén)路?你快說(shuō)!”賈樹(shù)剛不動(dòng)聲色地說(shuō)：“我們都是醫(yī)生，作為醫(yī)生，你最怕什么?”金學(xué)華不假思索地說(shuō)：“怕醫(yī)療事故，怕自己醫(yī)治的病人找麻煩!”賈樹(shù)剛急切地說(shuō)：“是啊，如果抓住醫(yī)生這一軟肋，讓他出點(diǎn)血簡(jiǎn)直不費(fèi)吹灰之力!”金學(xué)華還是不明白賈樹(shù)剛的意思，賈樹(shù)剛壓低聲音對(duì)他說(shuō)：“你現(xiàn)在患有闌尾炎，我陪你去醫(yī)院做手術(shù)，回來(lái)后，我再放根針在你肚子里，以后你再找到這個(gè)醫(yī)生，說(shuō)是他給你做手術(shù)時(shí)留在體內(nèi)的，向他要賠償，他能不給嗎?”金學(xué)華聽(tīng)賈樹(shù)剛這么說(shuō)，不由全身冷汗直冒：“這怎么行?這不是犯罪嗎?”
賈樹(shù)剛很有經(jīng)驗(yàn)地說(shuō)：“放心吧，這樣做絕對(duì)天衣無(wú)縫!”金學(xué)華恐懼地說(shuō)：“那針在我肚子里，不是很危險(xiǎn)嗎?”賈樹(shù)剛擺擺手說(shuō)：“不會(huì)的，人的體內(nèi)多一根針，根本不會(huì)影響到身體。再說(shuō)，敲到錢(qián)后可以馬上取出來(lái)。”金學(xué)華為此想了一晚，最終為錢(qián)下了決心。
2006年9月25日，金學(xué)華在賈樹(shù)剛陪同下，來(lái)到雙流縣某醫(yī)院做了切除闌尾的手術(shù)。術(shù)后的第14天夜里，在自己醫(yī)院的手術(shù)室里，賈樹(shù)剛為金學(xué)華做了“放針手術(shù)”，賈樹(shù)剛將金學(xué)華的闌尾切口重新割開(kāi)，將一根兩厘米長(zhǎng)的手術(shù)針?lè)胚M(jìn)了金學(xué)華的腹腔。金學(xué)華以為，一根小小的手術(shù)針在自己肚子里根本不礙什么事。賈樹(shù)剛也這樣安慰他。
哪知，第二天起床時(shí)，金學(xué)華明顯感覺(jué)自己彎腰都困難了，他根本不能坐，一坐下就會(huì)痛得直掉汗。一次下班后，醫(yī)院辦公大樓的電梯出現(xiàn)故障，只能走樓梯，金學(xué)華每下一級(jí)樓梯腹部都一陣劇痛，突然身體失衡，在樓梯上摔倒并滾下好幾級(jí)樓梯，他的腦袋頓時(shí)鮮血直冒，疼痛難忍。外傷加內(nèi)患，他痛昏過(guò)去。此時(shí)，陶梅正好走在他后面，見(jiàn)狀大驚失色，急忙把他扶起來(lái)送到科室休息，又給他包扎了傷口。見(jiàn)陶梅這么關(guān)心自己，金學(xué)華覺(jué)得自己的努力沒(méi)有白費(fèi)。
忍受著難熬的苦楚，金學(xué)華多次問(wèn)賈樹(shù)剛，什么時(shí)候可以敲詐醫(yī)生，然后把針取出來(lái)。賈樹(shù)剛告訴他：“你再忍忍。若敲詐早了，對(duì)你的身體沒(méi)有產(chǎn)生什么嚴(yán)重后果，最終索賠不了幾個(gè)錢(qián)!而且，兩次手術(shù)相隔時(shí)間太短，去找他們?nèi)菀茁冻銎凭`，這樣我們就前功盡棄了。”聽(tīng)賈樹(shù)剛這么說(shuō)，金學(xué)華咬了咬牙，決定繼續(xù)忍受下去。他心里想，只要多堅(jiān)持一天，就能得到更多的賠償，就能早一點(diǎn)讓陶梅接受自己。
金學(xué)華企圖通過(guò)藥物治療減輕痛苦，他給自己用各種藥物治療，但以失敗告終，不僅疼痛未減輕，又因頻繁的藥物刺激影響了膀胱等器官，造成尿頻、尿急、尿失禁等并發(fā)癥，使金學(xué)華在精神和肉體上受到極大痛苦，令本已虛弱的身體雪上加霜。就這樣，在劇痛的煎熬中，金學(xué)華度過(guò)了艱難的一天又一天，他不但因此患上了嚴(yán)重的失眠癥，而且，原本有75公斤
體重的他，一下子瘦到了50多公斤。
不僅如此，手術(shù)針的存在給金學(xué)華的工作也造成了嚴(yán)重影響，巨大的痛苦時(shí)時(shí)襲擾著他。坐、立、蹲、行等都受到限制，動(dòng)作稍有不慎，便會(huì)刺骨般疼痛，不得不經(jīng)常請(qǐng)假休息。領(lǐng)導(dǎo)多次找他談話，他也不敢說(shuō)明原因，只能以病假的名義休息。回到家里，遇刮風(fēng)下雨等氣候變化時(shí)，疼痛加劇，并伴有不明原因的高燒，金學(xué)華只得臥床休息。日子在困苦中一天天過(guò)去。
偽造證據(jù) 大膽敲詐手術(shù)醫(yī)院
2007年1月2日上午，已經(jīng)瘦得不成人形的金學(xué)華給賈樹(shù)剛打了一個(gè)電話，問(wèn)是否可以開(kāi)始向醫(yī)院索賠。聽(tīng)見(jiàn)金學(xué)華虛弱的聲音，賈樹(shù)剛怕金學(xué)華撐不下去會(huì)破壞整個(gè)計(jì)劃，于是連忙答應(yīng)，帶金學(xué)華去四川省人民醫(yī)院拍了x光片。給金學(xué)華拍片的醫(yī)生異常吃驚地說(shuō)：“你的腹部怎么會(huì)有金屬異物?”金學(xué)華也故作吃驚地說(shuō)：“怎么會(huì)這樣?我去年9月做了闌尾炎手術(shù)后，肚子一直很痛。是不是里面有東西作祟?”拍片醫(yī)生憤怒地說(shuō)：“這一定是手術(shù)后遺留在你體內(nèi)的手術(shù)針。天底下怎么會(huì)有素質(zhì)這么差的醫(yī)生?你得趕快取出來(lái)，不然會(huì)很危險(xiǎn)!”
拿著省醫(yī)院的x光片及x光片診斷報(bào)告，金學(xué)華就像握住了陶梅對(duì)他的愛(ài)，然而賈樹(shù)剛告訴他說(shuō)：“為了更具證明效力，你再去華西醫(yī)院檢查，兩家大醫(yī)院的檢查報(bào)告匯總在一起，對(duì)方想抵賴也不行了!”金學(xué)華隨即又去華西醫(yī)院，x線透視攝影會(huì)診單的結(jié)果讓醫(yī)生們大吃一驚：在深入腹腔一厘米處，發(fā)現(xiàn)了2厘米長(zhǎng)的類(lèi)似針形的物影!醫(yī)生同時(shí)不解地問(wèn)金學(xué)華：“這根手術(shù)針在你體內(nèi)應(yīng)該有好幾個(gè)月時(shí)間了吧?照你的體質(zhì)看來(lái)，此前你一定很痛，為什么等到現(xiàn)在才來(lái)檢查呢?”金學(xué)華連忙說(shuō)：“我沒(méi)有錢(qián)，以前痛的時(shí)候，就隨便吃點(diǎn)藥，根本沒(méi)在意!”醫(yī)生們非常震驚地說(shuō)：“這根針已經(jīng)和你的腹腔長(zhǎng)在一起了，再不取出來(lái)，會(huì)有生命危險(xiǎn)!”金學(xué)華一聽(tīng)，渾身冷汗直冒，但他急忙解釋說(shuō)：“我這就回去籌錢(qián)，明天就來(lái)做手術(shù)!”說(shuō)完，匆匆離開(kāi)了醫(yī)院。
拿著華西醫(yī)院拍的x光片回來(lái)后，金學(xué)華把華西醫(yī)院醫(yī)生的話轉(zhuǎn)述給了賈樹(shù)剛，賈樹(shù)剛對(duì)金學(xué)華說(shuō)：“時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，馬上你就苦盡甘來(lái)了!”金學(xué)華想到數(shù)月的痛苦就要有回報(bào)了，內(nèi)心高興不已。第二天，他便和賈樹(shù)剛一起來(lái)到闌尾切除手術(shù)醫(yī)院，找到主刀醫(yī)生所在手術(shù)科室的主任成在剛，非常憤怒地?cái)⑹隽耸虑榻?jīng)過(guò)，要求立即賠償10萬(wàn)元。成在剛著實(shí)吃了一驚，有著十幾年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的他慌忙拿過(guò)片子仔細(xì)看了幾遍，一點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)，金學(xué)華體內(nèi)果然有一根兩厘米長(zhǎng)的手術(shù)針!成在剛也不由得有些慌神，他一邊安慰金學(xué)華，一邊找當(dāng)時(shí)的主刀醫(yī)生了解情況。主刀醫(yī)生拿過(guò)片子仔細(xì)看了幾遍，面露懷疑的神色說(shuō)：“術(shù)后清點(diǎn)器械時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常啊!而且我當(dāng)初并沒(méi)有使用過(guò)這樣型號(hào)的手術(shù)針，還是等針取出來(lái)再作定論吧!”聽(tīng)主刀醫(yī)生這么一說(shuō)，一旁的賈樹(shù)剛怒氣沖沖地說(shuō)：“我這個(gè)兄弟長(zhǎng)這么大，只在你們這里做過(guò)一次手術(shù)，不是你們留下的針是誰(shuí)留下的?你們必須馬上賠償10元!”賈樹(shù)剛一邊說(shuō)著，一邊去解開(kāi)金學(xué)華的衣服，指著手術(shù)疤痕說(shuō)：“你們仔細(xì)看看，身上除了切除闌尾的傷口外，沒(méi)有任何做過(guò)手術(shù)的痕跡。你們這群無(wú)良醫(yī)生，還敢抵賴!”
成在剛一時(shí)無(wú)言以對(duì)，見(jiàn)金學(xué)華二人證據(jù)確鑿，便答應(yīng)給3萬(wàn)元錢(qián)并無(wú)償為金學(xué)華取出手術(shù)針，但二人嫌錢(qián)太少。成在剛加碼到42000元，賈樹(shù)剛和金學(xué)華堅(jiān)持稱(chēng)：“至少得先給6萬(wàn)元，少一分也不行!”雙方談判到當(dāng)晚11時(shí)都沒(méi)有達(dá)成協(xié)議。賈樹(shù)剛最后對(duì)成在剛說(shuō)：“沒(méi)什么好談了，準(zhǔn)備6萬(wàn)元，明天我們來(lái)拿!”說(shuō)完，和金學(xué)華氣沖沖地離去。
回到家里，金學(xué)華感覺(jué)身體的疼痛輕了，他慶幸?guī)讉€(gè)月的隱忍沒(méi)有白費(fèi)，終于可以拿到錢(qián)了。這不但可以還清借賈樹(shù)剛的錢(qián)，還可以再拿1萬(wàn)元給陶梅，讓她供妹妹上學(xué)。這么一來(lái)，陶梅一定不會(huì)再拒絕他的愛(ài)了。沉浸在美夢(mèng)里，金學(xué)華睡了幾個(gè)月來(lái)的第一個(gè)安穩(wěn)覺(jué)。
雙雙進(jìn)監(jiān)牢 發(fā)財(cái)夢(mèng)轉(zhuǎn)眼成空
1月3日早上8時(shí)許，由于賈樹(shù)剛臨時(shí)有急事，先讓金學(xué)華單獨(dú)去成在剛的辦公室要錢(qián)。金學(xué)華和成在剛一直談判到當(dāng)天下午4時(shí)，雙方簽了一份協(xié)議。協(xié)議約定：先賠償金學(xué)華醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)6000元，其他賠償費(fèi)用待手術(shù)取出異物后再協(xié)商。成在剛馬上把6000元錢(qián)交到了金學(xué)華手里。在雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議中，約定成在剛的科室從2007年1月1日起至2008年12月31日，每月向金學(xué)華支付2000元補(bǔ)貼費(fèi)用，一共48000元。拿到6000元現(xiàn)金48000元的“合同保證”，金學(xué)華比較滿意，出門(mén)后他給賈樹(shù)剛打了個(gè)電話，“匯報(bào)”了自己的“成果”。沒(méi)想到賈樹(shù)剛不認(rèn)可：“一定要拿到現(xiàn)錢(qián)!不然事情一拖就會(huì)復(fù)雜的。你快回去，要求成在剛馬上支付48000元，我馬上過(guò)來(lái)!”
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；困惑；建議
我縣作為全區(qū)第一批基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)縣，從2012年2月28日啟動(dòng)至今，歷時(shí)5年的醫(yī)療體制改革進(jìn)程，筆者認(rèn)為并沒(méi)有達(dá)到溫總理提出的"讓人民群眾得實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞"這一檢驗(yàn)醫(yī)改成效的標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有達(dá)到讓"醫(yī)務(wù)人員滿意、群眾滿意、政府滿意"的預(yù)期效果，相反還出現(xiàn)了很多的負(fù)面影響，或許，這可以說(shuō)是改革時(shí)期出現(xiàn)正常的現(xiàn)象，但改革既然已經(jīng)到了"深水區(qū)"如果再不進(jìn)行拯救，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將重新會(huì)陷入半死不活的狀態(tài)，醫(yī)改也勢(shì)必失敗！
人、財(cái)、物是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的根基，這三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互促進(jìn)和制約。而現(xiàn)行的醫(yī)改政策對(duì)這三方面有著什么樣的改革和保障？在執(zhí)行中又存在著什么問(wèn)題呢？現(xiàn)行醫(yī)改政策及在執(zhí)行過(guò)程中存在的困惑和問(wèn)題如下。
1 編制問(wèn)題
《廣西壯族自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制管理暫行規(guī)定》明確：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制綜合考慮服務(wù)人口數(shù)、年門(mén)診量、年住院量、公共衛(wèi)生等因素核定。人員編制實(shí)行總量控制，各縣（市、區(qū)）的人員編制總數(shù)原則上控制在服務(wù)人口的1.2‰以內(nèi)，所涉及的服務(wù)人口指戶籍人口數(shù)，不包括流動(dòng)人口。
以我縣為例，全縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總?cè)丝跀?shù)35.8萬(wàn)人，按1.2‰比例重新核定后的編制433名，但實(shí)際在崗人數(shù)為名，其中編外聘用名。導(dǎo)致這種編制人員仍然不能滿足衛(wèi)生院工作需要，仍需大量臨時(shí)聘用人員的原因，筆者認(rèn)為，主要是計(jì)算核定的口徑不對(duì)等，醫(yī)改政策是按服務(wù)人口核定，而在實(shí)際的臨床工作中是按照床位數(shù)來(lái)配備醫(yī)務(wù)人員服務(wù)于患者的！按綜合醫(yī)院建設(shè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，臨床編制按病床與工作人員之比為基數(shù)計(jì)算，每千人口按0.6-1.5張床位配備，每個(gè)床位按1：1.4～1.6配備醫(yī)生和護(hù)士，如此計(jì)算，我縣35.8萬(wàn)人口應(yīng)該擁有2148～5370張床位，3007～8592名醫(yī)護(hù)人員，缺口名。
2 人員管理問(wèn)題
按照《廣西壯族自治區(qū)關(guān)于加快建立基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位用人新機(jī)制的通知》要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重新核定人員編制后，所有新進(jìn)人員（包括醫(yī)改中聘用的原編外人員和通過(guò)公開(kāi)招聘新進(jìn)入單位人員）實(shí)行新的用人機(jī)制，即實(shí)行"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)。
按照新的用人機(jī)制，即實(shí)行"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)。在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)很明顯的不穩(wěn)定，①按照新的用人機(jī)制，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有四類(lèi)身份的人員，分別是原來(lái)在編在崗、定編定崗不定人、后勤控制數(shù)、臨時(shí)聘用四類(lèi)，人員相互之間心存有差別；②"定編定崗不定人"，不再辦理入編手續(xù)更加重了新進(jìn)人員心理上產(chǎn)生差別的想法；③其它部門(mén)對(duì)醫(yī)改政策不了解，在培養(yǎng)和選拔人才方面不予以認(rèn)同，如新進(jìn)人員由于不再辦理入編手續(xù)，在選拔或推薦干部時(shí)，組織部門(mén)認(rèn)為不辦理入編的人員不予以考慮，直接造成新進(jìn)人員心理上落差。
3 崗位設(shè)置和競(jìng)聘上崗問(wèn)題
衛(wèi)生事業(yè)單位崗位分為管理崗位、專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位三種類(lèi)別，具體結(jié)構(gòu)比例為：管理崗位占單位崗位總量的10%左右；專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位一般不低于單位崗位總量的80%；工勤技能崗位一般不超過(guò)單位崗位總量的10%。而專(zhuān)業(yè)技術(shù)高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)崗位內(nèi)部不同等級(jí)崗位之間的結(jié)構(gòu)比例又有規(guī)定，如高級(jí)的二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)崗位之間的比例為1：3：6；五級(jí)、六級(jí)、七級(jí)崗位之間的比例為2：4：4；中級(jí)的八級(jí)、九級(jí)、十級(jí)崗位之間的比例為3：4：3；初級(jí)的十一級(jí)、十二級(jí)崗位之間的比例為5：5。
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本上是高級(jí)人才少，同時(shí)，也因?yàn)殚L(zhǎng)期不增加編制沒(méi)有新進(jìn)人員，初級(jí)專(zhuān)業(yè)人員也少，形成兩頭小中間大的現(xiàn)狀，由于崗位比例設(shè)置的限制，迫使不少中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員被"高職低聘"，一些同志考上中級(jí)職稱(chēng)卻近10年尚未獲聘，不僅極大地挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，隨之引發(fā)的申訴、上訪及不良情緒也使各項(xiàng)工作陷于被動(dòng)。
4 績(jī)效工資與績(jī)效考評(píng)問(wèn)題
依據(jù)有關(guān)精神要求，按"托底不限高"的原則核定基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資水平和總量，對(duì)績(jī)效工資結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，也就是說(shuō)個(gè)人的績(jī)效工資總量=托底工資+季度獎(jiǎng)勵(lì)工資+年終績(jī)效工資增量。
從工資結(jié)構(gòu)來(lái)看，托底工資是各地按照與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相接的原則核定并按月發(fā)放，也就是說(shuō)衛(wèi)生事業(yè)單位人員工資不得比其它事業(yè)單位人員工資相差太大；其次獎(jiǎng)勵(lì)性工資是通過(guò)考核合格的按季度發(fā)放，而年終績(jī)效工資增量必須在當(dāng)年收支收支結(jié)余部分的30%以內(nèi)提取發(fā)放。要想激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員只有發(fā)展業(yè)務(wù)爭(zhēng)取收支結(jié)余量增大才能有獎(jiǎng)金。
然而，在實(shí)際中實(shí)行績(jī)效工資后效果低微，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。①醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資總量核定低（托底線底）；②獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資按季度發(fā)放，發(fā)放周期長(zhǎng)，與實(shí)施前（按月發(fā)放）相比，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；③一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于一定的客觀條件，單位要想通過(guò)增長(zhǎng)業(yè)務(wù)提高收入受到限制只能保基本，沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)；而一些有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在通過(guò)自身的業(yè)務(wù)發(fā)展大幅度地提高收入以后，卻因只充許發(fā)放結(jié)余的30%而大感受挫，其未體真正現(xiàn)出"托低不限高"的激勵(lì)機(jī)制。
5 經(jīng)費(fèi)保障問(wèn)題
國(guó)家醫(yī)改方案明確規(guī)定：政府必須負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行。政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。
不可否認(rèn)，醫(yī)改實(shí)行這幾年國(guó)家著實(shí)投入了大量的財(cái)力做到了"保基本"，然而投入的資金是否到位產(chǎn)生效益；是不是在財(cái)政支撐為主的新體制下又形成新的大鍋飯？從我縣調(diào)研來(lái)看，主要有如下問(wèn)題。
5.1按"核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核、差額補(bǔ)助"的原則來(lái)核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)常性收支，對(duì)核定的經(jīng)常性收入不足以彌補(bǔ)核定的經(jīng)常性支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其差額部分根據(jù)隸屬關(guān)系由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同級(jí)政府統(tǒng)籌財(cái)力予以足額安排。換句話說(shuō)，衛(wèi)生院年終虧損了財(cái)政才有補(bǔ)助，這樣一來(lái)衛(wèi)生院與其拚命地發(fā)展業(yè)務(wù)得到微薄的年終結(jié)余30%的獎(jiǎng)勵(lì)，還不如悠然自得，"干多不如干少，到著吃勞保"的想法和行動(dòng)已見(jiàn)分曉。
5.2公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助不按實(shí)際戶籍人口數(shù)拔付，而是一直采用醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)當(dāng)年年報(bào)數(shù)據(jù)，比實(shí)際戶籍人口數(shù)少存在資金缺口，以至于鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為衛(wèi)生行政部門(mén)克扣應(yīng)給的補(bǔ)助，被動(dòng)地工作，補(bǔ)助沒(méi)有產(chǎn)生效果。
5.3地方政府投入依舊不足，配套資金有承諾但沒(méi)兌現(xiàn)，衛(wèi)生院仍然靠自身業(yè)務(wù)發(fā)展舉步為艱，想要發(fā)展業(yè)務(wù)得增加投入，投入的增大會(huì)影響到員工年終結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的分配，衛(wèi)生院發(fā)展勁頭不足。
5.4財(cái)政投入的基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目，項(xiàng)目建設(shè)方案落后于衛(wèi)生院實(shí)際需求，項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期落后于實(shí)際需求；每次下達(dá)的項(xiàng)目資金量小，無(wú)法按標(biāo)準(zhǔn)要求建設(shè)；由于標(biāo)準(zhǔn)太低要達(dá)到與實(shí)際需求的業(yè)務(wù)用房，則資金缺口較大導(dǎo)致衛(wèi)生院負(fù)債，純屬于"送領(lǐng)帶，配西服"工程。
5.5上級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的設(shè)備難以使用。采購(gòu)到的設(shè)備并不實(shí)用，設(shè)備功能、參數(shù)多數(shù)落后于實(shí)際所需，且無(wú)售后服務(wù)或聯(lián)系不到廠家，一旦出現(xiàn)小毛病只能自行修理或直接作廢，浪費(fèi)資金。
醫(yī)改是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的的任務(wù)，是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一蹴而就。國(guó)家明確了近幾年的重點(diǎn)改革任務(wù)重心是保基本、打基礎(chǔ)、強(qiáng)基層、建機(jī)制是正確的，但也看出在改革實(shí)行的過(guò)程中確實(shí)存在有很多問(wèn)題，特別是在人事制度改革方面沒(méi)有真正地起到激發(fā)醫(yī)務(wù)人員這支醫(yī)改主力軍的作用，醫(yī)務(wù)人員不受鼓舞，老百姓又如何得受益，社會(huì)和政府又怎能滿意。結(jié)合我縣醫(yī)改以來(lái)的調(diào)研分析提幾條建議：①醫(yī)改是政府的重要職能必須承擔(dān)責(zé)任，在組織、協(xié)調(diào)、人員、經(jīng)費(fèi)上確確實(shí)實(shí)地給予保障；②人員編制的核定應(yīng)該廣泛綜合人事、衛(wèi)生等部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算口徑既要符合人事部門(mén)要求又能滿足衛(wèi)生臨床工作需要。同時(shí)，還要考慮到改革后新進(jìn)人員的政治身份導(dǎo)向；③基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效增量獎(jiǎng)勵(lì)是醫(yī)改目前激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的有效制度，提取30%收支結(jié)余作為獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)不到改革前效果，在保障提取單位事業(yè)發(fā)展基金后，提高收支結(jié)余比例到40%～50%作為獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放，將會(huì)有較為大的改觀；④醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是純技術(shù)人員，不等同于其它機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷鉆研和學(xué)習(xí)提高醫(yī)療技術(shù)才能不斷培養(yǎng)出人才，建議取消醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位職稱(chēng)等級(jí)指標(biāo)比例限制，由各單位按實(shí)際需要聘任以穩(wěn)定人心，留住人才；⑤基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目：一是集中資金，分期分批，以市、縣為單位逐個(gè)逐個(gè)地一次性完成市、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)，既節(jié)約成本資金量又充足可達(dá)到建一個(gè)達(dá)標(biāo)一個(gè)衛(wèi)生院。避免出現(xiàn)一個(gè)衛(wèi)生院二次、三次建設(shè)，重復(fù)投入前期經(jīng)費(fèi)且浪費(fèi)土地建設(shè)又不達(dá)標(biāo)，同時(shí)由于建設(shè)周期長(zhǎng)，浪費(fèi)大量人力物力，影響衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展；⑥將采購(gòu)醫(yī)療器械資金下?lián)艿娇h級(jí)，由縣級(jí)廣泛征求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的意見(jiàn)后以縣為單位集中采購(gòu)比較合理，售后服務(wù)也相對(duì)更好；⑦建議制定醫(yī)療設(shè)備投入標(biāo)準(zhǔn)及5年、10年規(guī)劃，讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)準(zhǔn)備投入的資金、設(shè)備項(xiàng)目心中有底，盡量避免重復(fù)投資導(dǎo)致的浪費(fèi)；⑧必須強(qiáng)調(diào)地政府保障衛(wèi)生院正常性的財(cái)政投入到位，不能加重衛(wèi)生院財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決打斷衛(wèi)生院買(mǎi)不起設(shè)備，留不住人才，陷入"缺錢(qián)-缺人-更缺錢(qián)-更缺人" 的不良循環(huán)鏈。
參考文獻(xiàn)：
[1]曾文利，衛(wèi)慧敏.對(duì)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思考和評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：310-312.
表2顯示:2004—2008年國(guó)內(nèi)查新項(xiàng)目與國(guó)內(nèi)外查新項(xiàng)目的比例分別為55.8%、44.2%,說(shuō)明國(guó)內(nèi)查新多于國(guó)內(nèi)外查新。一方面是因?yàn)橹嗅t(yī)藥研究為我省的一大特色,另一方面是因?yàn)榈乜h市科研力量薄弱,以技術(shù)引進(jìn)和本地特色為主;而省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、科研院所和大中專(zhuān)院校及其附屬醫(yī)院的國(guó)內(nèi)外查新項(xiàng)目較多,這說(shuō)明這些單位科研能力強(qiáng),承擔(dān)了前沿科技項(xiàng)目。
查新項(xiàng)目學(xué)科、專(zhuān)業(yè)分類(lèi)
學(xué)科按《中華人民共和國(guó)學(xué)科分類(lèi)與代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》分類(lèi)。
(1)表3顯示:臨床醫(yī)學(xué)的查新項(xiàng)目在總查新項(xiàng)目中所占比例為52.2%,中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)占22.8%,交叉學(xué)科占10.6%,預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)占8.7%,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)占2.8%,藥學(xué)占2.6%,其余學(xué)科比例均較小,說(shuō)明臨床醫(yī)學(xué)的研究課題在科研中占主導(dǎo)地位。此外,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)查新項(xiàng)目占2.8%,這可能與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課題的完成需要時(shí)間較長(zhǎng),且較難出成果有關(guān)。還需關(guān)注的是交叉學(xué)科也在以每年接近3.5%的數(shù)量增加,臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)等學(xué)科交叉,表明對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的研究逐步向?qū)？萍骖櫲瓢l(fā)展。
(2)表4為部分專(zhuān)業(yè)分類(lèi)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,筆者選擇研究項(xiàng)目較多或每年數(shù)量有所增長(zhǎng)的專(zhuān)業(yè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示:研究較多的專(zhuān)業(yè)依次是中藥學(xué)、腫瘤學(xué)、中醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、心血管病學(xué)等。近幾年研究也側(cè)重于臨床診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、護(hù)理學(xué)、流行病學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和傳染病學(xué)等,研究人員開(kāi)始重視對(duì)人類(lèi)威脅較大的疾病,注重改善人們的生活、生存質(zhì)量,提高疾病的診治能力。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中,生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)每年都有近5項(xiàng)的查新。衛(wèi)生管理學(xué)2008年增至7項(xiàng)。
查新項(xiàng)目月分布
由圖1可知,每年不同的月份查新項(xiàng)目的數(shù)量有較大的波動(dòng),查新主要集中在每年的3~7月和10~12月,這主要與課題申報(bào)和申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定的時(shí)間有關(guān),申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)月份多在每年的4、5月,科研立項(xiàng)查新多在10月,而課題鑒定主要集中在年底。查新時(shí)間過(guò)于集中,查新人員需要在短時(shí)間內(nèi)出具多份查新報(bào)告,超負(fù)荷工作,可能會(huì)影響查新質(zhì)量。為此,應(yīng)建立靈活的應(yīng)急措施,并與科研管理機(jī)構(gòu)溝通,及早通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提前準(zhǔn)備,分散課題,還可以組織講座,使項(xiàng)目負(fù)責(zé)人了解查新流程,了解查新工作,做好充分準(zhǔn)備,進(jìn)而提高科研質(zhì)量。
查新單位性質(zhì)的分布
表5統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示:2004—2008年查新項(xiàng)目最多的查新項(xiàng)目單位性質(zhì)以省直醫(yī)院為多,占總查新單位的51.8%,其次是地市醫(yī)院占15.9%,再次是科研院所、大中專(zhuān)院校及其附屬醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院。
大中專(zhuān)院校所占比例不大,原因是高校圖書(shū)館設(shè)有查新點(diǎn),另外一部分查新項(xiàng)目因地理位置分流至省科技情報(bào)所;部隊(duì)醫(yī)院查新項(xiàng)目占1.7%,主要為科研立項(xiàng)或申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),申報(bào)項(xiàng)目的級(jí)別較高,包括國(guó)家“863”、“973”項(xiàng)目;私立醫(yī)院、制藥廠或醫(yī)藥公司的查新課題從無(wú)到有,說(shuō)明它們重視提高醫(yī)藥質(zhì)量,逐步走向規(guī)范管理。另外,有個(gè)別項(xiàng)目是醫(yī)院和制藥公司合作承擔(dān),項(xiàng)目委托者是制藥公司,聯(lián)系人是醫(yī)院,說(shuō)明研究人員漸漸意識(shí)到創(chuàng)新不僅要在理論上創(chuàng)新,還要真正應(yīng)用于臨床中。
查新地區(qū)分布
由表6可知,蘭州市的查新項(xiàng)目最多,占總查新地區(qū)分布的76.9%,主要是因?yàn)樘m州作為省會(huì)城市,省級(jí)醫(yī)院、科研院所、高校等都設(shè)在這里,其他地區(qū)以武威、天水、酒泉、白銀居多,金昌、張掖、慶陽(yáng)等地的查新項(xiàng)目較少,這與該地區(qū)的科研項(xiàng)目管理政策有關(guān)。
課題負(fù)責(zé)人職稱(chēng)
表7統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:20.0%的課題由正高人員負(fù)責(zé),41.4%由副高人員負(fù)責(zé),38.1%由中級(jí)人員負(fù)責(zé)。副高人員的比例和中級(jí)人員的比例較高,說(shuō)明正高人員主要是負(fù)責(zé)一些前沿的、級(jí)別較高的科研項(xiàng)目;副高為中間力量,既擔(dān)負(fù)著學(xué)科發(fā)展的重任,又擔(dān)負(fù)著學(xué)科人才培養(yǎng)的重任;中級(jí)人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)多,由高級(jí)人員幫助負(fù)責(zé)一些項(xiàng)目的完成。
體會(huì)
隨著國(guó)家對(duì)科技創(chuàng)新的投入加大,科研項(xiàng)目的申報(bào)渠道相應(yīng)增加,統(tǒng)計(jì)的查新項(xiàng)目數(shù)量顯示:每年申報(bào)立項(xiàng)、成果鑒定、專(zhuān)利申請(qǐng)等都在遞增;查新報(bào)告也是科技項(xiàng)目申報(bào)時(shí)必須提供的材料。由此可見(jiàn),查新在科技管理工作中起著越來(lái)越重要的指導(dǎo)作用,已成為科技工作中不可缺少的環(huán)節(jié)。對(duì)研究人員來(lái)說(shuō),通過(guò)查新可以了解其研究領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)、研究熱點(diǎn)和空白點(diǎn),補(bǔ)充研究項(xiàng)目的內(nèi)容,指導(dǎo)研究方向,增強(qiáng)研究人員創(chuàng)新意識(shí),更加明確選題,提高科研素質(zhì)。從這次的查新統(tǒng)計(jì)分析中,筆者深切體會(huì)到,查新需要更科學(xué)、更規(guī)范、更方便的管理,以配合科技管理部門(mén)的高效工作,為科研人員提供便利的服務(wù),促進(jìn)查新工作的開(kāi)展。
(1)在整理數(shù)據(jù)資料中,筆者體會(huì)到查新的接題受理環(huán)節(jié)是查新工作的第一步,這一步直接決定以后存檔資料的完整性。查新接題受理人員也是查新人員,遇到高峰期只關(guān)注查新的內(nèi)容,不注意委托人的一般信息。在整理數(shù)據(jù)時(shí),我們發(fā)現(xiàn)有些查新委托合同填寫(xiě)不全:委托單位地址不填、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職稱(chēng)不具體(籠統(tǒng)的填“副高”或“中級(jí)”等)、查新性質(zhì)填錯(cuò)、項(xiàng)目來(lái)源和級(jí)別含糊、申報(bào)部門(mén)不明確等,這使存檔資料不完整。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中,筆者返工補(bǔ)全資料,加大了工作量,占用了一定的時(shí)間。登記表的項(xiàng)目較
委托書(shū)簡(jiǎn)單,有些項(xiàng)目已不好查補(bǔ),在這次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中,將原本要統(tǒng)計(jì)分析的項(xiàng)目來(lái)源、申報(bào)渠道、課題級(jí)別,課題負(fù)責(zé)人的年齡、學(xué)歷、研究領(lǐng)域等因數(shù)據(jù)不完整未做進(jìn)一步的分析。 (2)在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中,筆者將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)先錄入Excel表格中,再進(jìn)行分項(xiàng)統(tǒng)計(jì),工作量大,統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目不全,如要分析當(dāng)前的研究熱點(diǎn),由于關(guān)鍵詞、主題詞沒(méi)有錄入,僅靠項(xiàng)目名稱(chēng)還無(wú)法準(zhǔn)確分析。在查新項(xiàng)目管理中,提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)只能從登記表中獲取,因統(tǒng)計(jì)指標(biāo)少,對(duì)于多項(xiàng)檢索與查詢,不能一目了然;在日常工作中,查新委托人當(dāng)面或通過(guò)電子郵件提供委托合同,查新人員受理后手工登記、備案,影響工作效率,這些都嚴(yán)重限制了查新項(xiàng)目的科學(xué)管理。
(3)這次統(tǒng)計(jì)分析中,筆者對(duì)項(xiàng)目的資金渠道及項(xiàng)目獲獎(jiǎng)情況未能統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目資金及所獲獎(jiǎng)項(xiàng)情況,要通過(guò)查新用戶的意見(jiàn)反饋或查新人員的回訪確定。現(xiàn)在的工作模式,使這項(xiàng)工作不能落實(shí),也不利于用戶隨時(shí)查詢其報(bào)告的完成進(jìn)度。
(4)目前還沒(méi)有評(píng)價(jià)查新質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。影響醫(yī)藥衛(wèi)生項(xiàng)目查新質(zhì)量的人為因素主要有查新人員所具備的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、圖書(shū)情報(bào)知識(shí)、文獻(xiàn)分析能力、文字表達(dá)能力、外語(yǔ)和計(jì)算機(jī)水平等。受理的查新項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)繁多,查新人員需要請(qǐng)教相關(guān)專(zhuān)家,但在查新工作中并沒(méi)有現(xiàn)成的專(zhuān)家。如筆者的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中僅有課題負(fù)責(zé)人姓名、職稱(chēng)等,其專(zhuān)業(yè)并不具體,這提示必須有一個(gè)專(zhuān)家平臺(tái),以提高查新質(zhì)量,促進(jìn)查新工作的發(fā)展。
(5)在分析查新數(shù)據(jù)中,筆者發(fā)現(xiàn)目前查新的服務(wù)范圍較窄,主要為課題立項(xiàng)與鑒定,這一方面反映科研人員的查新意識(shí)淡薄,認(rèn)為查新只是申報(bào)和鑒定課題的一個(gè)必要條件,還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到查新是一種提供信息情報(bào)的方式;另一方面反映出查新工作宣傳力度不夠。查新咨詢不僅可以查新,還可以幫助科研人員選題、定題、文獻(xiàn)跟蹤服務(wù),再深層次可利用數(shù)據(jù)資源開(kāi)展專(zhuān)題信息分析、情報(bào)競(jìng)爭(zhēng)研究等。
(6)科技管理部門(mén)要求申報(bào)課題必須提交查新報(bào)告,很多資金項(xiàng)目要求網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。筆者目前還是通過(guò)掃描查新報(bào)告上報(bào),這給用戶造成很大的不便。
醫(yī)藥衛(wèi)生查新管理系統(tǒng)構(gòu)想
鑒于以上體會(huì),筆者認(rèn)為為了提高查新工作效率、查新報(bào)告質(zhì)量、查新管理水平以及查新服務(wù)能力,必須開(kāi)發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生科技查新管理系統(tǒng)或信息平臺(tái),將傳統(tǒng)的查新工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放式、多元化、數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化的新模式。目前,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)及信息技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展,科技查新管理系統(tǒng)的研發(fā)也在不斷地改進(jìn)。2005年前公開(kāi)報(bào)道的“四川省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目查新管理系統(tǒng)”、“東南大學(xué)圖書(shū)館科技查新檔案管理系統(tǒng)”、“甘肅省科技查新項(xiàng)目管理系統(tǒng)”、“軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生科技查新計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)”等,多局限于實(shí)現(xiàn)科技查新檔案的管理。
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的探索和成效
近年來(lái)，麗水市各級(jí)、各有關(guān)部門(mén)認(rèn)真貫徹中央“以農(nóng)村為重點(diǎn)”的衛(wèi)生工作方針，創(chuàng)新改革，加大投入，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，有效促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。一是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為基礎(chǔ)的“三級(jí)”農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)框架體系初步建立。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站設(shè)置率分別為94%、53%。二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施逐步改善。近年來(lái)新建（擴(kuò)建）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院82家，新建醫(yī)療用房3.1萬(wàn)平方米，修繕醫(yī)療用房1.5萬(wàn)平方米。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)有新進(jìn)展，現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員2905人，大專(zhuān)及以上學(xué)歷1113人，中級(jí)及以上職稱(chēng)282人，村衛(wèi)生室從業(yè)醫(yī)生1114人。四是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力穩(wěn)步提高。新農(nóng)合覆蓋率一直保持在90%以上的較高水平，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平也逐年提高，目前人均籌資達(dá)到300元以上。去年以來(lái)，農(nóng)村公辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分步實(shí)施基本藥物制度，藥品實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售，藥品價(jià)格總體降幅31%~49%，使群眾普遍受益。五是城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)水平有明顯提高。三大類(lèi)12項(xiàng)基本公共服務(wù)項(xiàng)目以縣為單位綜合達(dá)標(biāo)率保持在90%以上，城鄉(xiāng)居民健康素質(zhì)不斷提高，平均期望壽命77.37歲，比全省平均高0.67歲。
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的突出問(wèn)題
與城鎮(zhèn)相比，與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍顯薄弱，農(nóng)村人口健康水平差距明顯，而且城鄉(xiāng)差距有進(jìn)一步拉大的趨勢(shì)。一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，城鄉(xiāng)資源配置失衡。在農(nóng)村，總?cè)丝谡?0%以上，而衛(wèi)生資源卻不到10%，反差明顯。麗水市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件從全省整體看也不顯落后，但廣大農(nóng)村地區(qū)差距就比較大。全市醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)28億元，農(nóng)村僅占1.6億元（原始名義價(jià)）。現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不少功能缺失，無(wú)法承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)。村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底更為薄弱，相當(dāng)多的村辦衛(wèi)生室名不符實(shí)。二是農(nóng)村衛(wèi)生投入不足，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)偏重，以致農(nóng)民因病致貧、因病返貧情況時(shí)有發(fā)生。全市財(cái)政投入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)中用于農(nóng)村的比重僅為27.6%，農(nóng)民醫(yī)療實(shí)際自負(fù)70%以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)研，患者自費(fèi)比例達(dá)70%以上，因病致貧情況就會(huì)很高（5%以上）。三是農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，基本設(shè)備短缺。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院25%未配齊“新五件”，87%未配齊“新六件”，絕大多數(shù)村級(jí)和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅限于“老三件”，難以有效滿足農(nóng)村基本醫(yī)療需求。四是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)滯后，整體素質(zhì)偏低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員中高級(jí)職稱(chēng)和本科學(xué)歷不到10%，無(wú)職稱(chēng)和高中及以下學(xué)歷還有20%以上。同時(shí)，由于農(nóng)村條件艱苦、收入偏低等原因，農(nóng)村衛(wèi)技人才外流嚴(yán)重。五是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平偏低，管理不盡人意，存在城市大醫(yī)院“人滿為患”與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)庭冷落”的明顯反差。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用量科學(xué)合理的結(jié)構(gòu)應(yīng)呈“金字塔”形。從國(guó)際看，60%~80%在基層機(jī)構(gòu)，20%~40%在大醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院。而我們正好相反，呈“倒金字塔”形，從而加劇了農(nóng)村“看病難、看病貴”問(wèn)題。六是部分地方對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生存在認(rèn)識(shí)偏差，改革推進(jìn)不平衡，存在試點(diǎn)縣全省典型與部分地方進(jìn)展緩慢的明顯反差。對(duì)新一輪農(nóng)村醫(yī)改，部分地方存在觀望、畏難情緒，政策措施落實(shí)不到位，改革推進(jìn)不盡理想。
加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基本原則和方向
當(dāng)前及今后一個(gè)時(shí)期，我們必須以貫徹落實(shí)國(guó)家和省委、省政府深化醫(yī)改重大決策部署為主線，著眼于人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加快構(gòu)建形成與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的新型服務(wù)體系，做好“四個(gè)堅(jiān)持”，著力解決農(nóng)村群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。堅(jiān)持政府主導(dǎo)，基本建立“20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈”，著力解決好“有地方看病”問(wèn)題。明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性方向，強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任，加大財(cái)政投入，切實(shí)改善農(nóng)村基本衛(wèi)生服務(wù)條件，構(gòu)筑農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)的新基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。堅(jiān)持以人為本，基本建立“穩(wěn)得住、下得去、干得好”的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，著力解決好“有人看病”問(wèn)題。圍繞人才培養(yǎng)、吸引和使用三大環(huán)節(jié)，深入實(shí)施基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和素質(zhì)提升工程，基本滿足“小病不出基層、大病不出縣城”的醫(yī)療人才支撐要求。堅(jiān)持利民惠民，基本建立藥品供應(yīng)保障新體系，著力解決好“看病貴”問(wèn)題。著眼于轉(zhuǎn)換“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，全面實(shí)施基本藥物制度，提高群眾用藥安全水平，從整體上降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持改革創(chuàng)新，基本建立“大院帶小院、縣院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村級(jí)”的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展新機(jī)制，著力解決好“有機(jī)制保障看病”問(wèn)題。致力于促進(jìn)政府醫(yī)療資源配置效率與群眾服務(wù)滿意度雙提升，通過(guò)改革整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高配置效率，促進(jìn)均衡發(fā)展，從制度上提高城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的整體運(yùn)行效率和服務(wù)水平。
加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的具體措施
公益性定位，制定和落實(shí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“三定”政策。根據(jù)《浙江省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益定位，落實(shí)人員定編政策，加快公益性改造，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的基礎(chǔ)作用。同時(shí)，充分利用定編契機(jī)，推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生人事制度改革，建立能進(jìn)能出、競(jìng)爭(zhēng)上崗的用人制度。農(nóng)村衛(wèi)生人員必須在編制核定總量?jī)?nèi)逐步調(diào)整充實(shí)，注意把更多的適用人才、優(yōu)秀人才吸引到基層，防止人浮于事、濫竽充數(shù)等現(xiàn)象出現(xiàn)，必須以“保人員工資待遇、保機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)”為原則，從有利于建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的新型服務(wù)運(yùn)行機(jī)制、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率和水平出發(fā)，制定科學(xué)合理的投入補(bǔ)償制度，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)估，提高財(cái)政資金使用效益。
強(qiáng)化基礎(chǔ)，加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，強(qiáng)化規(guī)劃實(shí)施和保障力度。在繼續(xù)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，突出抓好鄉(xiāng)村兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，力爭(zhēng)通過(guò)幾年的努力，使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生條件有一個(gè)質(zhì)的飛躍。一是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照適度超前、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的原則，合理確定建設(shè)規(guī)模。鼓勵(lì)以改擴(kuò)建為主，重點(diǎn)加強(qiáng)業(yè)務(wù)用房和附屬設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)危舊房改造，確保所有建設(shè)項(xiàng)目達(dá)到國(guó)家和省定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。二是認(rèn)真實(shí)施“村衛(wèi)生室補(bǔ)網(wǎng)工程”。按照“20分鐘醫(yī)療服務(wù)圈”全覆蓋的原則要求，搞好村衛(wèi)生室建設(shè)的規(guī)劃布局，并采取“鞏固提升一批、新建規(guī)范一批、補(bǔ)充設(shè)站一批”的辦法，夯實(shí)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。充分發(fā)揮村衛(wèi)生室多個(gè)投資主體的作用，堅(jiān)持多元化、多渠道、多類(lèi)型，實(shí)行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)和衛(wèi)生牽頭、村里出地、財(cái)政補(bǔ)助、多元投入”的方式。三是著力提升功能水平。重點(diǎn)落實(shí)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“新六件”和村衛(wèi)生室“七小件”的配置要求，完善功能、提升水平。
內(nèi)涵提升，加強(qiáng)人才隊(duì)伍“四個(gè)一批”建設(shè)。衛(wèi)技人員隊(duì)伍是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革建設(shè)的核心。必須結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，多措并舉，努力造就一支品德高尚、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍。一是培養(yǎng)招聘充實(shí)一批。本著留住人才目的，改進(jìn)完善醫(yī)技人員招聘引進(jìn)辦法，建立靈活的政策和體制機(jī)制，重點(diǎn)引進(jìn)具有大學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷以上的醫(yī)務(wù)人才和緊缺專(zhuān)業(yè)人才，允許返聘臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、群眾威信高的退休老醫(yī)生繼續(xù)從醫(yī)，繼續(xù)實(shí)施定向培養(yǎng)，形成良性補(bǔ)充機(jī)制，逐步緩解人才緊缺問(wèn)題。二是柔性流動(dòng)支持一批。積極探索和實(shí)施縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才一體化管理改革，建立健全對(duì)口支援制度，鼓勵(lì)采取柔性引進(jìn)市內(nèi)外醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、教授和引進(jìn)智力的方式，增強(qiáng)整體實(shí)力，提高醫(yī)療水平。三是在崗培訓(xùn)提升一批。繼續(xù)實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)提升工程，鼓勵(lì)醫(yī)技人員參加在崗培訓(xùn)、脫產(chǎn)培訓(xùn)，參加成人教育、遠(yuǎn)程教育。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位與縣級(jí)以上醫(yī)院對(duì)口協(xié)作關(guān)系，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員特別是新進(jìn)人員上掛縣級(jí)以上醫(yī)院輪崗培訓(xùn)培養(yǎng)制度，做好“傳、幫、帶”工作，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐技能和服務(wù)水平。注重培養(yǎng)一專(zhuān)多能的全科醫(yī)生，不斷滿足農(nóng)村群眾看病的需要。四是保障待遇穩(wěn)定一批。制訂完善農(nóng)村衛(wèi)技人員在農(nóng)村安心從醫(yī)的政策機(jī)制，提高經(jīng)濟(jì)和政治待遇，優(yōu)化人才環(huán)境，穩(wěn)定隊(duì)伍。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，大力弘揚(yáng)救死扶傷、治病救人、無(wú)私奉獻(xiàn)的崇高醫(yī)德。
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理改革。積極借鑒省內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)和模式，努力形成“大院帶小院、縣院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村級(jí)”的統(tǒng)籌發(fā)展新機(jī)制。具體改革模式可因地制宜，自主選擇以下四種方式：一是由縣級(jí)以上醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革。二是實(shí)行緊密型鄉(xiāng)村一體化，在雙方自愿的前提下，將執(zhí)業(yè)資格符合要求、地點(diǎn)符合規(guī)劃的村衛(wèi)生室，分批納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，實(shí)行人員、機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品“五統(tǒng)一”管理，基本藥物制度延伸到村衛(wèi)生室，財(cái)務(wù)統(tǒng)一建帳，分類(lèi)核算，原鄉(xiāng)村醫(yī)生入伍不占編。三是實(shí)行松散型鄉(xiāng)村一體化，對(duì)不能和不愿一體化管理的村衛(wèi)生室，采取下達(dá)公共衛(wèi)生任務(wù)，經(jīng)考核后給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的方式。四是通過(guò)設(shè)置流動(dòng)巡回服務(wù)點(diǎn)，對(duì)村衛(wèi)生室未覆蓋到的行政村，由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立責(zé)任醫(yī)生工作室，實(shí)行定時(shí)定人定點(diǎn)“三定”駐村巡回服務(wù)。轉(zhuǎn)換體制，全面實(shí)施和完善基本藥物制度。基本藥物制度是建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新機(jī)制的重要切入點(diǎn)，也是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)、解決濫用藥物、提高全民健康素質(zhì)的重要策略，必須加快實(shí)施和完善。一是鞏固和擴(kuò)大實(shí)施范圍。所有政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室，要全部配備使用基本藥物，實(shí)行零差率銷(xiāo)售。二是規(guī)范運(yùn)作制度。積極研究制定與實(shí)施基本藥物制度相匹配的科學(xué)有效監(jiān)管制度和績(jī)效考評(píng)機(jī)制，規(guī)范使用基本藥物，加強(qiáng)基本藥物管理。健全完善基本藥物集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送機(jī)制，規(guī)范采購(gòu)、篩選、配送方式，滿足群眾基本用藥需求。三是加強(qiáng)政策宣傳。通過(guò)多種形式深化宣傳，引導(dǎo)群眾科學(xué)認(rèn)識(shí)和使用基本藥物，逐步形成合理的用藥習(xí)慣。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，充分了解基本藥物政策，掌握基本藥物應(yīng)用技能，正確使用。
維生素分為水溶性和脂溶性兩大類(lèi)。常用的水溶性維生素有維生素B、B、B、B和維生素C。維生素B也叫硫胺素，是人類(lèi)最早開(kāi)發(fā)利用的維生素之一，主要存在于米、面等谷類(lèi)食品中，約占人體維生素來(lái)源的40%，另有35%來(lái)自肉、蛋、奶中；約有15%來(lái)自于蔬菜和水果。維生素B的主要功能是合成酶類(lèi)參與體內(nèi)糖代謝，一旦缺乏時(shí)，可引起多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎、乏力及心肌代謝失調(diào)，出現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張、胸悶、氣短、心臟肥大，也是導(dǎo)致腳氣病的主要原因。維生素B又叫核黃素，主要功能是催化氧化――還原反應(yīng)。來(lái)源于肉、蛋、魚(yú)、奶及奶制品，在綠色蔬菜和強(qiáng)化食品中含量也較多。
缺乏時(shí)可發(fā)生口腔炎、舌炎、唇干裂、陰囊炎、結(jié)膜炎等。維生素B又叫抗皮炎素，在人體內(nèi)參與100多種酶反應(yīng)，雖然單純?nèi)狈S生素B者較少見(jiàn)，但在妊娠、哺乳、發(fā)熱、各種傳染病、外傷時(shí)需求量明顯增加，缺乏時(shí)也可引起舌炎、口腔炎，嚴(yán)重缺乏時(shí)可出現(xiàn)抑郁、精神錯(cuò)亂、易激惹等精神癥狀。維生素B也叫氰鈷胺，在自然界中，所有的維生素B都是細(xì)菌制造的。
人類(lèi)所需要的維生素B主要來(lái)自肉類(lèi)、蛋、魚(yú)、奶及添加強(qiáng)化食品，另有少部分是人體腸道細(xì)菌合成的。造成人體維生素B缺乏的原因有兩種，一是長(zhǎng)期素食，二是妊娠或哺乳。據(jù)研究，胎兒每天能從母體中移走0.2毫克維生素B，乳母每天從乳汁中丟失維生素B約0.3毫克，這可能就是造成妊娠或產(chǎn)后貧血的重要原因之一。缺乏時(shí)，除發(fā)生貧血外，還可導(dǎo)致神經(jīng)損害并會(huì)促使心血管疾病的發(fā)作。維生素C也叫抗壞血酸，由于人體不能自己合成抗壞血酸，所以，必須靠攝入一定量的抗壞血酸才能生存；缺乏時(shí)可發(fā)生壞血病、抵抗力下降等。脂溶性維生素中，常用的是維生素A和維生素D。維生素A的主要功能是參與視紫紅質(zhì)的合成，增強(qiáng)視網(wǎng)膜的感光能力和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、生成，并能提高人體免疫力。維生素D又叫骨化醇，人體所需要的維生素D有80%是靠自身合成的，約有20%來(lái)自動(dòng)物肝臟、肉類(lèi)及乳類(lèi)。維生素D的主要功能是促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)甲狀腺功能低下、牛皮癬、乳腺癌、直腸癌等也有輔助治療作用。總之，無(wú)論是哪一種維生素，都有促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高免疫力的作用，但并不是越多越好。所有的維生素用多了都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。
