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作為一種規范的理論研究，我們沒有必要將其上升至哲學層面形而上的思維高度，而是根據司法實踐的需要，作類型化處理。為此，有兩個相對確定的時間點可供鑒定時選擇，本文分別稱之為“發生時鑒定”和“穩定時鑒定”。“發生時鑒定”指的是原發性損傷發生后即時鑒定，這時，鑒定對象無限接近于損傷后立即出現的人體損傷狀況?！胺€定時鑒定”指的是原發性損傷發生后經過一段時間，待所有損害狀況進入基本穩定狀態時鑒定，此時，鑒定對象無限接近于完全穩定的人體損傷狀況。
鑒定時機對鑒定意見的影響
發生時鑒定和穩定時鑒定可能出現不同的鑒定意見。鑒定對象是鑒定意見形成的一個重要變量，選擇不同的鑒定時機，由于鑒定對象存在差異，前后鑒定并非建立在相同的鑒定對象基礎之上，由此可能出現不同的鑒定意見。鑒定對象之所以發生這種變化，是因為其他因素的干擾。這通常包括兩種情形。第一種是人體自我恢復的本能。人體的各種組織具有一定的再生能力，我們每天攝入的營養食物是這種能力的保障，這已經是我們生活常識。因此，當人體受到損傷后，隨著時間的推移，與人體組織相關的功能也將產生一定程度上的恢復作用。由此，鑒定時機的不同選擇，其鑒定意見可能出現差異。
例如，聽覺的功能。依據我國《人體重傷鑒定標準》第17條的規定，“損傷后，一耳語音聽力減退在91dB以上”即應鑒定為重傷。這里的“損傷后”沒有確定具體的時間，這涉及鑒定時機的選擇問題。如果發生時鑒定，受害人的聽力減退在91dB以上，那么其鑒定意見即為重傷。但由于人的聽力具有一定的自我修復能力，隨著時間的流逝，形成基本穩定狀況時進行穩定時鑒定，受害人的聽力有可能恢復至91dB以下，鑒定意見也因此變成輕傷。第二種是醫療機構的醫療。人體受到損傷，受害人通常選擇醫療機構就醫治療，無論其動機是減輕痛苦，還是保全器官機能，均有這種必需。借助于各種醫療手段，人體組織及其功能將有所恢復，損傷程度也因此將得到改善，甚至完全康復。因此，鑒定時機的不同選擇，其鑒定意見也可能發生差異。例如，面部的疤痕。依據我國《人體輕傷鑒定標準（試行）》第15條的規定，“面部損傷后留有明顯瘢痕，單條長3cm或者累計長度達到4cm”即可構成輕傷。同樣，這里的“損傷后”沒有指出具體的鑒定時機。如果發生時鑒定，按照這里的量化標準，能夠確定為輕傷，但一個人面部受到損害的，為了顧忌到大眾場合的形象問題，不可能長時間等待案件的處理結果之后才修復面部的難堪，可能借助于醫療手段，包括各種美容方法盡可能地加以改善。待到傷情穩定時，這種面部的疤痕可能未達到法定的3cm或4cm量化標準，因而采用穩定時鑒定，鑒定意見只能一種輕微傷。
鑒定時機的不同選擇不僅可能造成鑒定意見上的差異性，而且這種差異性還具有兩個基本特征。一是，一般而言，相對于穩定時鑒定，發生時鑒定所獲得的鑒定意見更多反映法律上的真實。這是因為傷情發生時鑒定，其鑒定對象較為客觀，反映了損傷的直接狀況，而穩定時鑒定則由于前述人體的自我修復本能以及醫療手段的介入而使損傷發生變化。
這種變化實質上是借助于受害人的體質能力和經濟能力而得以改善的結果。但是，事物往往有其特殊性的一面。對一些因原發性損傷引起的并發癥和后遺癥，以傷情發生時為鑒定對象，未必能夠反映損傷的完整狀況。并發癥和后遺癥的顯現往往需要一個時間過程，在原發損傷發生時可能并未出現，只有經過一段時間后方才顯示。典型的是，腦外傷引起的各種精神障礙。人腦損傷后產生的精神障礙需要一定時間跨度才能逐步表現出來。并發癥和后遺癥是因為原發損傷所引起，屬于傷情的重要范圍，鑒定時必須納入其中，否則鑒定對象并不客觀，若以原發性損傷發生時鑒定，鑒定意見不能反映法律需要上的真實。二是，通常情況下，發生時鑒定至穩定時鑒定，鑒定意見呈現有重到輕的趨勢。在損傷發生時鑒定，其鑒定意見較重，而穩定時鑒定，其鑒定意見可能變輕。自損傷發生至穩定，傷情在這個時段內會是一個不斷改善的過程。人體功能的自我恢復能力是傷情向好的方向發生轉變的一個因素，這是受害人本能的反應；醫療過程一般也支持這種發展趨勢。從受害人尋求治療以及醫療機構存在的目的來看，將原有傷情減輕，甚至消除乃是兩者共同努力的方向，經過一段時間治療后，傷情有所好轉是大概率事件。當然，這也有例外。這主要表現在醫療過程中，由于醫療機構的醫療水平較差或發生了醫療技術事故，傷情也可能發生不應當有的惡化。
鑒定時機的選擇：“發生時鑒定”和“穩定時鑒定”
1兩種鑒定時機的合理性
鑒定時機選擇的不同，鑒定意見可能出現差異，那么，究竟是選擇“發生時鑒定”，還是“穩定時鑒定”？抑或其他折衷方案？對此，我們需要對兩種鑒定時機從合理性上作深入分析后形成判斷。
1.1第一種選擇是“穩定時鑒定”
在法醫學理論界，這是一種比較獲得認同的觀點，也是鑒定實踐中通常的操作方法。受害人受到侵害后，其損傷不僅包括原發性傷情，而且包括由此直接引起的并發癥和后遺癥。并發癥和后遺癥是由原發性損傷引起，這些癥狀的顯現在時間上有一定的滯后性，因此必須等待這些癥狀顯現之后，方才體現受害人受損傷的真實狀況。就此而言，選擇“穩定時鑒定”有其合理性。也因此，我國《人體重傷鑒定標準》第3條和《人體輕傷鑒定標準（試行）》第3條均規定損傷范圍包括并發癥和后遺癥。但是，以此作為鑒定時機，也存在不合理之處。
這主要表現在以下兩點，一是穩定時鑒定的傷情可能并不客觀。受害人傷情穩定之后，形成的傷情是否完全是損傷的直接后果呢？固然，從傷情發生之時至傷情穩定之時，傷情基本穩定反映了并發癥和后遺癥，但形成的傷情同時也有外界因素的介入。在前文中，我們已經指出，除了受害人人體自我恢復本能之外，還有醫療因素的作用。治療的過程實際上是人體功能的恢復過程，對原有損傷可能發揮減輕甚至消除作用。因此，待傷情基本穩定時，其狀況并非完全是原發損傷直接引發的結果，而是包含著受害人自我努力的結果。以此時的傷情作為鑒定對象，顯然對受害人不夠公平?？赡芙Y果是，受害人盡心努力去治療，治療的效果越好，對自己利益保護越為不利，形成一種背逆現象。二是穩定時鑒定還將不利于受害人訴權的及時實現。從傷情發生至穩定，這可能經歷較長的時間，有的需要數月，甚至一年。在這種長時間等待鑒定的過程中，受害人不僅需要忍受肉體上的痛苦，而且還要承擔因侵害未解決而導致的精神痛苦，對于經濟能力較弱的受害者還將面臨沉重的經濟負擔。減輕這些痛苦和負擔的有效措施在于能夠及時獲得司法上的“矯正正義”，而由于鑒定意見是實踐中司法機關決定是否立案并進入司法程序的重要依據，因此鑒定時機的選擇實際上關乎受害者訴訟權利能否及時實現。采用穩定時鑒定將使受害者訴權無法得到及時滿足，加重其精神負擔。在極端的情況下，可能誘發受害者產生更多的不滿情緒，并采用過激的報復行為，造成更大的社會危害。
1.2第二種選擇是“發生時鑒定”
法醫學理論界也有人主張采用這種鑒定時機。這種觀點有其合理之處，首先，這種選擇在一定程度上可以避免穩定時鑒定產生的上述弊端。損傷發生時鑒定，其鑒定對象反映受害人受損傷的直接后果，避免了事后受到醫療等外在因素對損傷結果產生的變化作用，同時，也能夠及時實現受害人的訴權，達到司法正義的即時性要求，進而減輕受害人由損害帶來的各種痛苦。但選擇發生時鑒定同樣也有其不合理的地方。這主要是因為上述提及的受害人傷情的完全顯現有時受到時間的制約。對于一些由原發性損傷可能引發的并發癥和后遺癥則無法考慮在內。并發癥和后遺癥是由侵害人行為引起，它與原發性損傷有著密切聯系，不將這些后發性損傷考慮在內，其鑒定對象未能反映傷害的客觀真實狀況。因此，選擇發生時鑒定，則鑒定意見可能只是輕微傷或輕傷。如果是輕傷只能作為自訴案件對待；如果是輕微傷則不能主張訴權，不能進入司法程序。因此，這也將不利于受害人正當利益的有力保護。
2兩種鑒定時機的有機結合
從以上分析來看，兩種鑒定時機各有其合理的一面，同時也各有其不合理的另一面，那么我們究竟應當如何選擇鑒定時機呢？筆者認為，應當在綜合考慮兩種鑒定時機的合理性基礎上，揚長避短，選擇一種折衷的方案，采用二次鑒定方式。所謂“二次鑒定方式”，就是將“發生時鑒定”與“穩定時鑒定”相結合，分兩個步驟進行的方法。其具體做法是：第一步，鑒定人根據當事人或司法機關委托后立即，實施發生時鑒定，形成鑒定意見。這有利于受害人訴訟權利及時行使，且合法權益及時實現。如果鑒定意見是重傷或輕傷，則受害人可以憑借這種證據及時行使訴訟權利，公安、司法機關也能夠及時立案，案件進入司法程序，滿足受害者對司法正義的訴求。如果鑒定意見是輕微傷，這可能說明受害人的傷情在當時還不嚴重，不能立即實現其訴權也是理所當然。雖然原發性輕微傷可能還會引起并發癥和后遺癥等嚴重的傷情，但這可以通過穩定時鑒定予以補救。
第二步，在發生時鑒定后再選擇穩定時鑒定。除鑒定結果為重傷外，輕傷和輕微傷均需要采用穩定時鑒定。重傷是傷情的最高級別，即使有并發癥和后遺癥這些更重的傷情，在刑事法律上已無實質意義（民事上的傷殘等級鑒定則是另一種鑒定，另當別論），第二次鑒定的鑒定對象應當是全部傷情，包括原發損傷和后發損傷。通過再次鑒定，一些發生時鑒定是較輕的鑒定結果，可以通過穩定時鑒定加以補充。如此，使受害者的利益得到全面保護。但這其中存在上文指出的一個疑難的問題，即穩定時鑒定，鑒定對象既反映了原發損傷自發引起的加重傷情，又反映了受害者自身治療的減輕傷情，鑒定對象的客觀性如何對待？在這種情況下，絕對客觀無法獲得保證，只能是一種相對客觀。在此，必須把握的一點是，鑒定時機應選擇在并發癥和后遺癥完全顯示之時，不應當等待傷情完全好轉之時。在此需要強調：“穩定時鑒定”不等于“醫療終結時鑒定”。在司法實踐中，有些鑒定人為了過于追求鑒定對象的穩定性，選擇在“醫療終結時鑒定”，筆者對此不能贊同。
穩定時鑒定在于原發傷情而引起的并發癥或后遺癥顯現時鑒定，它反映在臨床診斷過程中，而醫療終結時鑒定不僅包括臨床診斷時間，還包括治療、康復時間。這不僅耗時過長，不利于受害者訴訟權益的及時實現，而且傷情結果更多依賴受害人治療的結果，鑒定對象更大程度上存在不客觀的狀況。
鑒定時機與相關鑒定制度的銜接
對傷情鑒定采用二次鑒定的方式，這只是鑒定操作技術層面的合理安排，鑒定技術與鑒定制度需要保持一種協調才能有效實現。為此，需要檢視現行的鑒定制度，并對鑒定制度進行必要的改革，以實現兩者之間的銜接。就此，本文主張，我國鑒定制度需要作以下二個方面的規制。
1明確鑒定時機的法律性質
以二次鑒定作為鑒定時機的選擇方式，在法律上，首先必須對二次鑒定分別進行定性。在我國訴訟法上，鑒定包括原鑒定、補充鑒定和重新鑒定三種。原鑒定通常是指初次鑒定，“發生時鑒定”可以稱之為“原鑒定”或“初次鑒定”，這不會有疑義，但“穩定時鑒定”如何定性？是“補充鑒定”，還是“重新鑒定”？穩定時鑒定相對于發生時鑒定，如鑒定結果相同或較輕，則不必作鑒定意見，原鑒定意見自然形成法律上意義上的證據。
在上文，我們已經分析，傷情經過人體自我修復或醫療后，通常會向好的方向轉變，這是事物發展的正常邏輯。從忠實于損傷的客觀性以及充分保護受害者利益出發，應當以發生時鑒定的鑒定結果作為鑒定意見。因此，這里只是涉及穩定時鑒定比發生時鑒定的較重的傷情等級。由于必須作鑒定意見，因此對“穩定時鑒定”的法律性質必須明確。在我國訴訟法理論上，“補充鑒定”是原鑒定人根據新鑒定對象在原鑒定基礎上進行的補充或更正，而“重新鑒定”則是由另外的鑒定人根據原有鑒定對象作再次鑒定。兩者的區別不僅在于鑒定人不同，而且鑒定對象不同。補充鑒定是由原鑒定人繼續鑒定，重新鑒定是另選鑒定人進行鑒定；補充鑒定是因為鑒定對象已經變化根據新的狀況在原有鑒定的基礎上作補充和修正，而重新鑒定是在否定原鑒定的證據資格基礎上，根據原有鑒定對象重復進行的鑒定。
比較而言，將“穩定時鑒定”分別定性為“補充鑒定”的性質較為適當。因為從鑒定對象來看，“穩定時鑒定”，其鑒定對象已經發生變化，與“發生時鑒定”已經有所區別。新的傷情出現符合“補充鑒定”關于新材料的要求。而且，由原鑒定人繼續鑒定有利于訴訟效率，原鑒定人由于進行過初次鑒定，對情況比較熟悉，避免新的鑒定人的重復勞動，從而減少司法界所詬病的“多頭鑒定”或“重復鑒定”現象的發生。為明確這種定性安排，在我國訴訟法或相關鑒定制度中應當加以明確規定。
2完善鑒定時機的具體時間
采用二次鑒定作鑒定時機的選擇方式，還涉及鑒定標準上對不同鑒定時機的鑒定時間作規范性要求。我國現行的人體重傷、輕傷鑒定標準制定于上個世紀九十年初，經二十余年的鑒定實踐，業已暴露出諸多的缺陷，需要進行較大幅度的修改。就本文所論述的鑒定時機而言，其主要缺陷在于標準中存在諸多模糊性表述。這表現為二個方面，一是沒有確定何時進行鑒定，例如，《人體重傷鑒定標準》第8條的規定。它雖然規定肢體完整，但喪失功能的若干情形為重傷，卻沒有確定鑒定的具體時間。沒有一個損傷發生后鑒定時間上的明確要求，在鑒定中可能發生歧義，且鑒定人選擇鑒定時機的自由裁量權過大。二是鑒定時間確定的不具體。現行鑒定標準中有多個條款規定以“損傷后”傷情表現為鑒定對象，例如，《人體重傷鑒定標準》第17條、18條、第19條均有這種規范性語詞。但“損傷后”究竟是指何時鑒定？這里同樣存在模糊性。
這就難以避免鑒定人根據自己的主觀意愿進行選擇鑒定時機，隨意性較大?，F時，貫徹本文提出的兩次鑒定方式，必須對現行鑒定標準中有關鑒定時間問題作明確規定。在前文中，我們已經分析并指出，傷情隨著時間的變化因為外在因素的影響而發生改變，因此，較為客觀的傷情最多反映在傷情發生時，為了獲得客觀的鑒定對象，應當以“發生時鑒定”為主。為此，對于發生時鑒定，原則上以損傷發生的當時為鑒定時機。在司法實踐中，考慮到實際情況，以鑒定人接受委托或聘請后立即進行鑒定為宜。穩定時鑒定只能在出現并發癥和后遺癥等例外情形時實驗，它僅限于這些后發損傷的顯示之時。
— — 以日本的判例為視點
【摘要】探索性醫療技術準入制度要遵循保護患者的權利；控制醫療保健費用的過快上漲，保障全民衛生保
健計劃的落實；協調患者權利的保護、社會倫理和促進醫療技術的更新與發展的平衡，維護公認的倫理價值準則，維
護社會生態安全等基本原則。評估制度、試驗質量管理制度、風險管理制度、分級分類制度等是探索性醫療技術準入
的最基本制度。
【關鍵詞】探索性醫療技術；準入；原則；制度
【中圖分類號】d916
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)o1—0000—00
medical appraisal and legal judgment-taking the cases in japan as an example yun,law school of south—
east university,210096
【abstract】for the judgment of compensation of medical accident，medical appraisal is usually needed．however，in
present judicatory practice，how to deal with the relationship between medical appraisal and legal judgment is still a field
needing to be explored．taking several cases of the supreme c0urt of japan as examples，this paper will try to elaborate on
the following questions：the appraiser’s attitude to appraise，content of the appraisal as judgment evidence，assessment of
appraisal opinion，and flexible application of medical appraisal data in legal judgment．
【key word】medical appraisal，medical accident，legal judgment，medical tangle，medical lawsuit，appraisal opin一
在醫療事故損害賠償訴訟中，法院在判斷醫師
或者醫療機構是否應該承擔損害賠償責任時，一般
說來，必須經過：(1)臨床經過事實的認定，(2)醫學
上的評價，(3)法的評價之三個判斷過程。作為理想
的處理模式，希望根據病歷記載能夠對臨床經過事
實作出認定、以及根據醫學文獻資料能夠確定對具
體案件診療經過中的診療行為作出醫學上的評價，
這樣，法官就能夠順利地對被告醫療方是否存在民
事責任做出法的評價。可是在實務中，對臨床經過事
實的認定、以及對其相應的醫學評價往往會出現一
些難點，這時，作為對法官判斷能力的補充，就有必
要借助醫學鑒定。然而在現階段的司法實踐中，醫學
鑒定在醫療事故訴訟中的應有姿態和應有地位還是
一個探討中的課題。例如作為醫學專家的鑒定人究
竟應該怎樣做鑒定、應該鑒定什么內容、法官究竟應
該怎樣評價鑒定結論、怎樣在法的評價過程中靈活
運用醫學鑒定等。本稿主要介紹日本最高裁判所判
例的處理態度，并對其加以考察。
一
、1975年最高裁判所“腰椎穿刺治療事故判
決”①
(一)判決經過
本案原告、控訴人、上告人x在1955年9月6
日(當時3歲)因為化膿性腦膜炎住進國立東京大學
醫學部附屬醫院s],jl科。入院當時x眼球上翻、頸
項僵直、間隙性痙攣發作。經過連日實施腰椎穿刺診
斷治療術(德lumbal—punktion。采取脊髓液檢查診
斷，同時在脊髓腔內注入青霉素以對癥治療。以下簡
稱“腰椎穿刺術”)后，x的病情逐步脫離危險，并一
直處于逐漸好轉狀態?？墒?，同月17日中午，當該科
的a醫師給x實施腰椎穿刺術15～20分鐘后，x突
[作者簡介]夏蕓，日本明治大學法學修士、日本福岡大學法學博士，婦科醫師。研究方向：醫事法學、侵權行為法。
e-mail：sya-iun4929@e172．com
① 最高裁判所1975年10月24日判決，載《民集》29卷9號1417頁、《判例少 厶 》第328號132頁。
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第l期)
然出現嘔吐，2小時后繼而出現伴有強烈痙攣的意
識障礙(以下簡稱“本案發作”)，雖然給予了各種治
療，但最終仍然留下智力障礙、運動障礙等后遺癥。
對此x主張，17日的腰椎穿刺術是在自己進食后立
即實施的，并且當自己出現嘔吐后．擔任治療的b
醫師只是來病房看了一下就認為沒問題．a和b在
治療上存在過失。
本案一審判決①認定存在以下事實：“本案發作”
前后的所有腦脊液檢查結果均顯示腦膜炎癥狀已經
改善；x本身血管脆弱、有出血性傾向；“本案發作”是
突然出現痙攣和意識障礙的癥狀，肢體麻痹明顯出
現在右半身，腦波檢查也顯示左腦室有病灶。根據上
述認定的事實．一審判決肯定“本案發作”是由于腦
出血引起．并對照“本案發作”是在腰椎穿刺術實施
l5～20分鐘后發生的事實，最后做出了“能夠推定腰
椎穿刺術是導致腦出血以及‘本案發作’的原因”之
判斷(但是否定本案醫師有過失，故駁回x的請求)。
可是，本案二審判決②卻認為，因為無法斷定“本案發
作”究竟因為腦出血而起、還是由于化膿性腦膜炎復
發所致，所以因果關系不能成立。x不服上告。
在本案判決中．最高裁判所首先闡述道：“訴訟
中的(事實)因果關系的證明不是不允許絲毫疑點存
在的自然科學的證明．而是可以根據經驗法則 綜合
分析全部證據、認定特定事實產生特定結果的關系
具有高度蓋然性的證明。這一判定必須有一般人不
會發生懷疑的真實確信度，并且只要達到這一確信
度即可?！?/p>
根據上述觀點，最高裁判所認為，原審已經認定
了下列事實— — 即(1)在“本案發作”后，被告醫師判
斷“本案發作”的原因是腦出血．也針對腦出血實施
了相應治療．鑒定報告中也有意見認為“本案發作”
可能因腦出血而發生；(2)腦波檢查結果也顯示病變
在左腦室；(3)“本案發作”發生于x癥狀正在逐步
· 23 ·
好轉的階段，是在腰椎穿刺術實施后l5—20分鐘后
突然發生的，并且，化膿性腦膜炎復發率通常較低，
本案當時也不存在能夠導致復發的特別事由。根據
上述事實，在經驗法則上應該認定“本案發作”和其
后病變的原因是腦出血．并且腦出血是由于腰椎穿
刺術而引起。因此，應當肯定“本案發作”以及之后的
病變與腰椎穿刺術之間有因果關系。⑧
(二)評析
本案最高裁判所上述關于“訴訟中的(事實)因
果關系的證明” 之論述不僅為醫療過失訴訟的事實
因果關系提出了判斷標準，而且后來也成為了一般
侵權行為的事實因果關系判斷的經典案例。日本實
務界有不少人認為．本案判決明確指出了侵權行為
的因果關系不應該依賴自然科學的證明，而應該以
法的評價作為根據。“這是當然的道理”。④但是，日
本學說界的有力說同時也指出：即便按照上述判例
提出的判斷標準對事實因果關系可以進行法的評
價．但法的評價離不開對各種事實的積累和對事實
經過的分析。尤其醫療過失的事實因果關系判斷是
探究人的生命、身體損害產生原因的，在很大程度上
必須依據醫學專業知識判斷。所以，醫學專家鑒定以
及專家意見和證言常常是必不可少的證據。⑤有力
說的見解無疑是值得重視的?？蓡栴}在于，醫學鑒定
意見在法的因果關系判斷中究竟應該有怎樣的地
位?對于這一問題，日本法律界后來做了不少探索。
在本案上告審中．醫學專家對腰椎穿刺術究竟
是否腦出血的原因的鑒定意見有分歧，并且否定意
見占據多數。盡管如此，最高裁判所最終還是做出了
肯定因果關系存在的判決。對此，后來有不少人批判
說．本案最高裁判所判決的主要依據是法的價值判
斷．如果贊成法的價值判斷必須以臨床經過事實認
定以及醫學評價為基礎，則應該采取更加慎重的態
度，包括進一步請病理學專家或者腦神經外科醫生
① 東京地方裁判所1970年2月28日判決，載《判例疇鞭)607號54頁
② 東京高等裁判所1973年2月28日判決，載《 月)21卷11號2203頁
③ 本案最高裁判所最終做出了撤銷原審判決、退回原審重審的判決。重審判決(東京高等裁判所1979年4月16日判決，載
《判例疇鞭)924號27頁)肯定了被告醫師的過失，原告勝訴。參見米村滋人“，l， ， 一，l，施行後 騰出血匕因果陰保”載《別
冊 。lj叉 醫事法判例百迭》第154頁(有斐圖，20__年)。
④ 例如，中村哲“判批”《醫瘵遇 判例百送(第二版)》第49頁。
⑤ 新美育文“膦神經減壓手衍後 膦內出血【二土為死亡匕手衍匕 陰連性”《私法判例lj 7一夕叉20__(下)》第56頁(20__
年)。
· 24 ·
做出鑒定。并且，本案審理對鑒定人的尋問也不充
分。①這些批判意見都基于一個共同認識：盡管因果
關系判斷是法的判斷，但也不能忽視醫學上的合理
性。②
二、1997年最高裁判所“中性粒細胞減少事故
判決”⑨
(一)判決經過
患者a在1976年3月14日罹患感冒，同月17
日到4月14日為止一直在開業醫生y1的診所接
受治療。服用了y1處方的多種類藥物。4月12日。
a身上出現了皮疹，14日。y1懷疑a的皮疹可能是
蕁麻疹、濕疹、風疹、藥疹，于是讓a停止服用藥物。
并將a介紹到y2醫師經營的醫院住院治療。入院
時，a的體溫35．5度，血液檢查結果顯示白血球為
2800。據此，y2認為首先應該考慮風疹的對癥治療，
但也不排除有感染可能性。所以同時予以抗感染治
療。同月16日，a自己在訴外國立c醫院就診，被確
診為“中毒性皮疹”(以下簡稱“中毒性皮疹”)。當時
在該院做的血液檢查顯示白血球為1800、中性粒細
胞為0。同月19日，a發生高熱，同月23日死于敗
血癥。
在本案y1和y2給a使用的藥物中 有砜霉素
(neomyson，成份thiamphenico1)等5種抗生素、2種
阿司匹林類解熱鎮痛藥、磺胺類藥、3種非阿司匹林
類解熱鎮痛藥、以及2種鎮咳藥全部具有減少血液
中性粒細胞的副作用。各種藥物致的該副作用的發
生率為：砜霉素0．1～0．5％以下，其它皆為0．1％以下。
在本案中，a的遺屬x主張：“中毒性皮疹”是
由于y1使用藥物種類過多所致，并且在使用這些
藥物時y1懈怠了臨床檢查義務，而且y1至少應該
在4月14日應該對“中毒性皮疹”作出確診，并立即
將a轉送其它醫院治疔：此外，y2也有對“中毒性
皮疹”診斷失誤、懈怠臨床檢查義務以及轉送a到
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)
其它醫院治療義務的過失。
一審判決④認為。在很大程度上應該考慮導致
a死亡的原因是“過敏性中性粒細胞減少癥”。該癥
至少在4月14日已經發生，但是根據本案全部證據
無法確定究竟哪一種藥物是導致過敏或者癥狀惡化
的原因藥物。所以不能肯定y1和y2有過失。
在二審判決⑤中，x提出了某p醫師的《意見
書》，并據此主張：a的皮疹并不是對某種藥物過敏，
而是因為服用了多種類、大劑量藥物，藥物之間發生
相乘作用或者綜合作用，產生藥物毒性反應所致的
“中毒性皮疹”。應該推斷“中毒性皮疹”發生于3月
24日到4月10日之間。y1再遲也應該在4月12
日預見a的皮疹是藥物毒性反應，并且停止使用砜
霉素，給a做血液檢查，以及轉送a到他院醫治。
對此，二審判決認為，根據鑒定人q醫師的《鑒
定意見》(以下簡稱“鑒定意見”)，應該認定“中毒性
皮疹”發生于4月13日到4月14日早晨之間，并
且。4月10日到4月13日給a使用的砜霉素最有
可能是導致“中毒性皮疹”發生的起因藥物。雖然能
夠肯定y1在4月12日發現a的皮疹時沒有盡到
問診義務。但是，因為不能證明“中毒性皮疹”是由于
多種藥物的相互作用、以及過量使用而產生的相乘、
綜合作用所致，所以不能肯定y1的問診義務違反
行為與a的“中毒性皮疹”發生之間有因果關系。
x上告。
上告審中。最高裁判所以如下理由做出了撤銷
原審判決、將本案退回原審重審的判決。⑥
1．起因藥物以及鑒定意見
鑒定意見一方面認為 要在y1給a使用的藥
物中確定究竟哪一種藥物是“中毒性皮疹”的起因藥
物具有相當難度 一方面又以距離a的發疹時期最
近時 間段使用的藥物為由，認為砜霉素最有可能是
起因藥物，但又指出沒有確定的證據。也就是說，鑒
定意見既承認“中毒性皮疹”可能因為多數藥物的相
( 松合璺治“縊定 事夷勰定”載大阪府醫師會編《醫事裁判 醫瘵 實隙》第105頁以下(1985年)； 、／ 哆厶“醫瘵
豁 縊定”載《年鞭醫事法學2》第95頁以下(餐庭凳言)；中野直一郎“科學鎰定 倆”載《科學裁判 鎰定》第36頁
(1988年)；我妻竟“醫師加島兄72醫瘵遇 坼 同題點”載《新?寞耪民事 耩座5》第364頁(1983年)。
② 瀨木比呂志“醫瘵 豁i：括c于弓縊定”載《判例夕／f厶 )686號107頁。參見新美育文“腦神經濺壓手銜後 膦內出血匯土
弓死亡 手衍 髑違性”《私法判例lj 7一夕7,20__(下)》第57頁(2ooo年)。
③ 最高裁判所1997年2月25日判決，載《民集)51卷2號502頁、《判例峙輾)1598號70頁、《判例少／r厶 )936號182頁。
④ 山vi地方裁判所下髑支部1990年2月20日判決，載《民集)51卷2號607頁
⑤ j2=島高等裁判所1995年2月22日，載《判例夕／r厶 )902號154頁
⑥ 參見兄玉安司“蕖剖 起因守弓顆粒球減少癥罹患事例i：招l于弓爭點整理 鎰定 倆” 載《別冊 lj叉 醫事法
判例百透》第172頁(有斐圈，20__年)。
法律與醫學雜志20__年第14卷(第1期)
互作用而發生，但又指出在本案中沒有醫學上的證
據能夠充分證明“中毒性皮疹”就是因為多數藥物的
相互作用而發生。據此可以認為，鑒定意見并沒有否
定存在多數藥物相互作用而致“中毒性皮疹”發生的
蓋然性。另外，在醫學文獻中也有關于“中毒性皮疹”
的“病因機理還有許多不能闡明的部分，要在具體癥
例中確定具體的起因藥物還有相當困難”之記載。根
據上述事實關系應當認為，原審關于砜霉素是“中毒
性皮疹”唯一的、單獨的起因藥物的認定違反了經驗
法則。
2．“中毒性皮疹”發生時期以及鑒定意見
可以認為．鑒定意見原則上并沒有否定這樣一
個事實：即由于y1給a使用的藥物的原因，很有可
能在4月13日之前“中毒性皮疹”就已經發生。但
是．由于在科學上、醫學上無法找到能夠充分證明的
依據，所以鑒定意見在關于a的“中毒性皮疹”發生
日期究竟能夠追溯到過去何時的問題上，只是敘述
了在科學上、醫學上能夠盡量確實證明的日期(在法
庭對鑒定人尋問時．對于“‘中毒性皮疹’發生時期應
當追溯到4月13日之前嗎”的提問，鑒定人回答說：
“未能找到能夠具體證明可以追溯到何時的事實。”
①)。此外，確實在4月14日之前的a的病歷中沒有
關于“中毒性皮疹”的任何記載，但這一現象只能表
明yl對a在4月12日出現的皮疹沒有予以重視，
沒有給a實施進一步檢查而已。在上述事實關系
下．原審根據鑒定意見做出的“中毒性皮疹”發生時
期是4月13日到4月14日早晨的認定是違反經驗
法則的。
3．開業醫師使用多種藥物時的注意義務
當長期持續使用具有本案這般副作用的多種藥
物的患者出現有藥物中毒可能性的發疹癥狀時，開
業醫師必須承擔迅速使患者在自己的診所或者其他
診療機構得到必要檢查和治療的相應的照顧義務。
(二)評析
從上述判決要旨可以看出，在本案中，最高裁判
所接受了法律界對“腰椎穿刺治療事故判決” 的批
判．對本案的鑒定意見以及鑒定人的證言內容做了
· 25 ·
詳細論證。這一態度得到了法律界的廣泛關注和贊
同。
不過，由于在本案處理當時、日本法律界對醫學
鑒定與法的評價的關系的探討還處于流動狀態，受
客觀局限性影響，本案最高裁判所的處理也不可避
免地存在一些值得商榷的地方。這里主要從以下兩
方面討論：
1．關于最高裁判所對鑒定意見的評價
本案最高裁判所判決認為，本案鑒定意見“只不
過陳述了醫學領域中的一個假說，且不論從醫學觀
點上應該如何評價，至少從訴訟上的證明的觀點看，
該鑒定意見不能成為認定起因藥物以及‘中毒性皮
疹’發生日期的決定性證據資料。”
對于本案最高裁判所對鑒定意見的闡述，有見
解認為：應該將此作為一般論理解，原則上將醫學鑒
定結論視為醫學上的一個假說，不能將醫學鑒定作
為訴訟上有決定意義的證據資料，法院應該對鑒定
內容再行推敲；并且，法庭在依據醫學鑒定認定事實
關系時，首先應該對鑒定的證據性(是否具有證據價
值)做充分評價。②也有見解認為：醫師一般不了解
民事責任上的判斷要點(即裁判中的事實認定)，往
往采取與醫學研究同樣的態度做鑒定(只陳述根據
醫學研究觀點能夠確定的內容)，這種鑒定態度本身
是不得已的；法院應該從審判中證明的意義上對鑒
定意見進行評價(必要時應該采取補充鑒定等方法，
以把握鑒定意見的真正意思。)。從這一觀點出發，本
案最高裁判所以鑒定意見不過是醫學中的一個假
說．不能成為決定性證據資料為由判定原審違反經
驗法則是不妥當的。@
筆者認為最高裁判所對本案鑒定意見的評價值
得商榷 在醫療事故訴訟中，醫療方在某時點是否有
義務違反、或者該義務違反與損害結果之間是否有
因果關系是主張、舉證的重要內容，也是訴訟中的爭
點。一般說來，當對訴訟中的爭點進行醫學鑒定時，
具體鑒定事項必須是能夠依據醫學上的經驗法則進
行判斷的內容?？墒窃趯嶋H訴訟中卻經常存在這樣
一種情形：即在依據醫學文獻以及證言進行主張舉
① 野山宏《最判解民事篇平成9年度}304頁。參見兄玉安司“蕖劑f-起因寸為顆粒球減少癥罹患事例i二擋c于為爭點整理 縊
定 秤倆”載ojtj冊 ij叉 醫事法判例百送》第172頁(有斐圈，20__年)。
② 田中敦“判批”載《判例夕4厶7,?)978號第95頁。參見新美育文“騰神經減壓手衍後 脂內出血i二 為死亡 手衍e 陰
連性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57頁(20__年)。
③ 野山宏“判批”載《 j滅 》1122號73頁。參見新美育文“膦神經減莊手衍後 膦內出血5二土為死亡 手衍 陰連
性”《私法判例ij 7一夕叉20__(下)》第57頁(20__年)。
· 26 ·
證后仍然有必要借助醫學鑒定進行判斷，并且，這種
情況下的醫學鑒定也往往面臨鑒定人無法依據醫學
上的合理根據做出明確鑒定的困難。也就是說，一方
面正因為醫學上的經驗法則不明確，所以才需要醫
學鑒定：而在另一方面，當醫學上的經驗法則沒有某
種程度的確定性時，對鑒定事項也就無法做出確定
的鑒定意見。本案鑒定意見就是在這一狀況下形成
的。①
在本案中，如果從被告醫師投藥中是否存在過
失(作為型過失)角度考慮，“起因藥物”則應該是重
要爭點(究竟是多種藥物的綜合作用成為起因藥物、
還是砜霉素是單獨的、唯一的起因藥物)；如果從被
告是否有檢查義務等懈怠(不作為型過失)角度考
慮，則“中毒性皮疹”發生時期就成為“如果實施了適
當檢查、a是否能夠回避死亡結果”之因果關系判斷
中的爭點(究竟是4月13日以前“中毒性皮疹”已經
發生、還是4月13日之后“中毒性皮疹”才發生)。本
案鑒定意見依據當時僅有的一些醫學資料，對本案
發疹時期、起因藥物等鑒定事項一方面如實介紹了
醫學上的認識現狀和限度，一方面陳述了個人意見
(但同時也指出在本案中無法找到能夠證明個人見
解的事實)。筆者認為這正是鑒定人 應有的實事求是
態度。而最高裁判所認為本案鑒定意見不能作為訴
訟證明上的證據資料，這恰恰反映了本案最高裁判
所對醫學鑒定的應有姿態、醫學鑒定在法對醫療責
任的判斷中占有怎樣地位、法庭在法的評價過程中
應該怎樣評價、運用醫學鑒定等問題尚認識不清。
所以，筆者認為，本案最高裁判所對本案鑒定意
見的評價尚有待商榷，更不能作為對醫學鑒定的一
般論來理解。不過，正因為本案鑒定所面臨的困難在
現實中經常存在，而且，醫學鑒定人一般不了解民事
責任的判斷要點，往往采取與醫學研究同樣的態度
做鑒定也是實際狀況，所以，對于醫學鑒定或者專家
證言等，法庭應該從法的證據角度作出認真評價，這
也是在醫療訴訟審判中法官的當然職責。
2．關于最高裁判所對本案爭點的處理
如上所述，筆者認為本案鑒定意見真實地反映
法律與醫學雜志20__年第14卷(第1期)
了關于本案爭點的醫學認識現狀以及個人的見解。
本案的關鍵在于根據這樣的鑒定意見，法庭對鑒定
事項(本案爭點)應該做出怎樣法的評價。
可是，如上所述，由于在本案處理當時日本法律
界對醫學鑒定與法的評價的關系的探討還處于流動
狀態．受客觀局限性影響，本案最高裁判所更關注的
還是醫學鑒定對鑒定項目是否作出了確切結論，所
以，對于本案這般只是如實陳述了本案爭點的醫學
認識現狀以及鑒定人個人見解的鑒定意見，最高裁
判所一面評價本案鑒定意見不能起到決定性證據資
料的作用(因此判定原審依據鑒定意見對起因藥物、
“中毒性皮疹”發生時期所作的認定違反經驗法則)，
一面采取了如下具體處理辦法：即最高裁判所指出，
因為本案至少明確存在這樣的事實—— 即y1給a
服用的多種藥物中的一個或者多種藥物之間相互作
用是本案發疹的原因．所以．在判斷y1是否有注意
義務違反時，沒有必要拘泥于嚴格特定那一種藥是
起因藥物，而只須考慮本案醫師是否違反“相應的照
顧義務”— — 即當給患者長期、持續使用具有本案這
般副作用的多種藥物后、患者出現有藥物發疹可能
性的發疹癥狀時，醫師應負迅速使患者在自己的診
所或者其他診療機構得到必要檢查和治療的義務。
如果違反這一“相應的照顧義務”，即構成過失。(堇)
可以看出．本案最高裁判所上述處理的目的在
于，回避判斷本案爭點(起因藥物、“中毒性皮疹”發
生時期)，重新設定被告醫師注意義務內容，以利法
庭能夠完全依據法的評價對本案過失、因果關系做
出判斷。然而，根據上述“相應的照顧義務”的具體內
容，要判斷是否有義務違反，患者何時出現了“有藥
物發疹可能性的發疹癥狀”— — 亦即“中毒性皮疹”
的發生時期仍然是判斷要點。所謂“相應的照顧義
務” 與本案醫師應盡的注意義務在實質上沒有不同
(并且，只要按照過失責任原則處理醫療事故責任，
“相應的照顧義務”與醫師的注意義務內容的判斷要
點也不應該有不同)。由此可以看出，法的評價無法
與臨床經過事實的具體認定以及醫學評價結論相脫
離。但是，法的判斷是對臨實認定和醫學評價再
度做出的法的價值取向判斷。③
① 兄玉安司“藁劑6：起因卞否顆粒球減少癥罹患事例匯拓c于否爭點整理 縊定 秤倆”
百透》第172頁(有斐圈，20__年)。
② 兄玉安司“藁劑6：起因卞否顆粒球減少癥罹患事例6：拓c于否爭點整理 縊定 倆”
送》第172頁(有斐圈，20__年)。
載《別冊 lj叉 醫事法判例
載《別冊 ij叉 醫事法判例百
③ 關于醫療過失的法的價值取向判斷的詳細內容，參照筆者專著《醫療事故賠償法——來自日本法的啟示》(法律出版社近期
出版預定)第一編第一章。
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第l期)
三、1999年最高裁判所“腦神經減壓手術事件
判決”①
(一)判決經過
某患者a住進某國立k大學附屬醫院接受根
治顏面神經痙攣的腦神經減壓手術。手術經過6個
小時結束?？墒切g后不久，在手術部位的小腦橋腦角
部附近出現血腫。引起閉塞性腦水腫。三個月后，a
死于腦干障礙。a的遺屬x等主張。 k大學附屬醫
院手術醫師y1等在手術器械腦鏟的操作上有失
誤。a的死亡是由于腦鏟強烈壓迫小腦使小腦出血、
或者在小腦動脈剝離過程中誤傷小腦致使小腦出
血、卻沒有得到充分止血所致。
原審判決認為：①事故發生時的血腫位置偏離
手術部位；②沒有證據可以證明手術中腦鏟強烈壓
迫了小腦；③手術記錄中記載的150毫升出血量混
有手術中使用的生理鹽水以及排出的腦脊髓液，不
能認為手術出血超出了一般出血量；④高血壓性顱
內出血的可能性只有10％的程度。手術當天a的血
壓處于較高水平。根據以上，不能推定本案存在手術
器械誤傷小腦血管的事實。
但是。本案最高裁判所以如下理由做出了撤銷
原審判決、退回原審重審的判決：②
1．關于醫療過失的法的價值取向判斷的詳細內
容．參照筆者專著《醫療事故賠償法— — 來自日本法
的啟示》(法律出版社近期出版預定)第一編第一章。
根據原審認定的事實．(1)顏面神經痙攣本身不是危
及生命的疾?。景甘中g卻有可能發生危及生命的
小腦內出血、后頭部硬膜外血腫等合并癥；(2)本案
手術部位涉及小腦右半球以及右小腦橋腦角部．在
手術之后患者立刻發生了小腦內血腫；(3)手術第二
天。在手術部位的小腦右半球部出現了明顯病變；
(4)不能確認a在術前就存在術中出現高血壓性顱
內出血的因素：(5)高血壓性顱內出血只有10％的
確率發生于小腦；(6)根據病理解剖結果也可以認
為．不存在明顯的動脈瘤、動脈畸形等可以引起a
的小腦血腫的原因。根據上述認定的事實，一般人都
會產生強烈懷疑：本案手術后立刻發生的小腦內出
血難道不是由于本案手術中的某些操作上的錯誤所
引起的嗎?可是．原審卻以“不能否定本案存在手術
操作失誤以外的原因導致小腦出血的可能性”為由．
· 2’7 ·
不顧上述一般人都會產生懷疑之事實。做出了“不能
推定本案存在手術器械誤傷小腦血管的事實”之判
斷。
2．在本案手術硬膜內操作過程中。首先對頸部
肌肉的出血做了止血處理。因為不是使用手術刀做
切除、切開等有出血的操作，所以本不應再有出血。
可是本案手術記錄中卻有記錄表明：至少在硬膜內
操作中的下午1點15分有150毫升的出血量。硬膜
內操作中是否存在手術器械誤傷血管之事實是本案
的爭議點，所以應該重視上述記錄。然而原審卻說明
道。下午1點15分的出血量不一定是午后零點30
分左右開始的硬膜內操作中的出血，150毫升的量
中不僅是血液、還有可能含有生理鹽水、以及排出的
腦脊液。因而不能認為在硬膜內操作中有150毫升
的出血量。可是。原審的上述說明顯得不自然。
3．原審關于血腫部位的認定依據是鑒定人b的
鑒定意見以及b的證言。亦即b的鑒定意見中有根
據ct掃描結果、血腫部位在小腦正中部以及偏正
中部的敘述?？墒?，在b的證言中有“根據ct掃描
結果．血腫多半出現在小腦右半球部位”的內容，在
病歷中也有手術當天ct掃描結果顯示“能夠看到
血腫不僅在小腦正中部以及偏正中部。在含有手術
部位的小腦橋腦角部的第四腦室周圍也有”之記載，
并且．病歷還記載著有“小腦右半球血腫存在要點圖
示”內容的術后第三天ct掃描結果說明示意圖。從
上述事實可以看出．盡管病歷中有關于血腫部位的
不同記載．但是原審對此不加研究分析．僅根據b
的鑒定意見以及該人的部分證言就直接做出了血腫
部位在小腦正中部以及偏正中部的認定。該認定違
反了采證法則。此外，本案手術第二天患者異常地出
現了小腦右半球顯著突出、以及腦疝等癥狀也是經
過確認的事實．可是原審對這一部位的異常與本案
手術之間的關聯性沒有做任何研究分析。
4．從病歷記載的內容看，b的鑒定意見并不符
合事實。并且．鑒定意見僅有一頁紙，且僅記載了結
論．其內容非常空洞，對本案手術的記載、患者的ct
掃描結果、本案醫師等對ct掃描結果的各種記錄、
本案解剖報告等記載內容等客觀資料未作任何評價
分析。使人不能不懷疑這樣的鑒定意見是否對客觀
資料做了認真研究分析基礎上的鑒定結論。因此。對
① 最高裁判所1999年3月23日判決，載《判例夕4~ )1003號158頁。
② 新美育文“ 神經減壓手銜後 腦內出血 上否死亡 手銜e 盟連性”《私法判例1)7一夕x20__(下)》第57頁(20__
年)。
· 28 ·
于這一鑒定意見以及鑒定人的證言不可過大評價。
5．原審判決認為，根據b的鑒定意見以及證言，
腦鏟操作而導致血腫發生時，其部位不一定局限于
腦鏟觸碰過的部位或者其附近部位，完全有可能發
生于遠離手術部位，所以，本案腦鏟觸碰部位的下方
以及附近部位發生的血腫不可能因為腦鏟誤傷所
致。可是，原審這一說明不能成為徹底否定腦鏟操作
與本案血腫發生有關聯的理由。b證言說，本案手術
部位的小腦橋腦角部和有血腫發生的第四腦室之間
僅有1厘米多的距離，原審也以顯微鏡下的手術為
由、認為很難判斷手術部位和血腫發生部位是鄰接
的?？墒?，即便如此，原審認定的手術部位與血腫部
位之問的距離也不足以成為否定術中損傷血管發生
血腫的理由。
6．本案病歷中有關于“考慮蛛網膜下腔(手術創
傷部)出血逆流到腦室內”的記載。由此可以證明主
治醫師當時考慮的是手術部位出血，與x等的主張
相同。而原審對這一證據絲毫沒有涉及就判斷x等
的上述主張沒有充足證據。這一判斷違反了采證法
則。
7．根據上述，本案明明存在使人充分懷疑本案
手術的實施和術后a的腦血腫發生之間有關聯的
事情，但原審判決卻以血腫也有可能因其它原因而
發生這一可能性非常小的理由判定不能推定本案手
術操作上有失誤，因而否定a血腫發生的原因是本
案手術。原審判決違反了經驗法則乃至采證法則。
(二)評析
本案最高裁判所判決通過列舉本案手術和事故
發生在時問上以及部位上的接近性、患者癥狀的產
生經過、其它原因引起事故發生的可能性極小等理
由，最后得出一般人不會懷疑本案手術和事故發生
之間存在因果關系的結論。與前述“腰椎穿刺治療事
故判決”同樣，本案判決也被評價為是全面推出法的
法律與醫學雜志20__年第14卷(第1期)
價值判斷的判例。但是，與“腰椎穿刺治療事故判決”
不同的是，本案判決還采取了前述“中性粒細胞減少
事故判決”對鑒定意見以及鑒定人證言內容作詳細
論證的態度，并且在此基礎上，又進一步對其中符合
科學判斷的內容予以確認，并對法的價值判斷的妥
當性進行了驗證。這種細膩詳盡地認定事實因果關
系的態度受到了法律界的高度評價。①對我國醫療
裁判實務也有重要參考價值。
同時應指出的是．本案鑒定人的鑒定態度應該
受到批判。鑒定人在鑒定時，應該本著實事求是的認
真負責態度，充分研究包括病歷記載事項等在內的
所有相關醫學證據、參閱相關醫學文獻資料，以醫學
相關領域中經過一定驗證的見解作為基礎，對于需
要鑒定的事項。一面出示詳細依據，一面對臨床經過
事實做客觀、中肯分析，并加以醫學上的綜合性評
價。也就是說，只有證據充分、并對證據展開了大量
的充分詳細說明、最終出示綜合鑒定結論的鑒定意
見才能成為審判中的證據資料。
最后。本案原審對鑒定意見一味盲目信任、不加
以法的慎重評價的輕率態度也應該受到譴責。如今，
隨著世界性醫療文獻資料庫的建立、醫療文獻檢索
愈來愈簡易方便化，歷來的專家權威意見(opinion)
統治醫療界的風氣已經被“依據證據的醫療(evi．
dence based medicine，略稱“ebm”)”所替代。②在這
樣的新形勢下，醫療訴訟中涉及的醫學證據資料的
人手也相應變得容易起來。所以，在評價鑒定意見是
否具有醫學上的合理性時，不能以鑒定人是否專家
權威為標準，而應該主要審視鑒定意見中所闡述的
意見是否具有充分的醫學科學論據、以及是否展開
了詳盡的客觀論證。為此，在審判程序中如何保證法
官與醫學專家能夠共同協作配合應該是亟需探討的
在傳統的數學課堂教學中，教師大多是按照備課時設計好的教學過程，帶著學生一步步地進行在這樣的教學中，學生往往被動地在老師預定的范圍內活動。
我們經?？吹秸n堂上有時學生會提出自己獨特的見解或者學生某些問題還沒有透徹的理解，教師也會為了完成自己既定的教案，而匆匆進行。
這樣的課堂中，學生缺乏主動性和創造性，違背了學生是課堂教學主人的教育理念。 “以學定教”也就自然成為課堂教學很重要的一條教學原則。它要求我們教師能站在學生學的角度去施教，使我們的教學順應學生的發展需求。
“以學定教”是指教師根據學生的興趣、狀態、發展規律等調節教學順序，并做出教學內容和教學方法的選擇，它強調要給學生創造一個相對自由的學習情境，而不是先行做出“想要他們做什么的規范”。
采用“以學定教”的教學方法，學生可以依照教師提供的框架，調節自己的學習進度、內容，可以選擇自己熟悉的、感興趣的問題、方法來學習，并可以進行適當的活動；
采用“以學定教”的教學方法，教師不拘泥于備課時設計的固定不變的程式，需要納入彈性靈活的成分，教師對學生發表的不同見解、不同體驗、不同思考絕不能漠然視之，要用相應的對策，創設良好的氛圍，誘發學生的創新欲望，引導他們積極主動地參與學習，促進學生的個性發展和潛能開發；
采用“以學定教”的教學方法，教師更注意學生學習的共同點，抓住他們學習中的閃光點，可以清楚地、冷靜地看到學生的學習情況，從而教得更精粹，更切中學生的需要。
因此，采用“以學定教”的教學方法，可以增加學生學習的選擇性，也給教師以更多的選擇。
但是，在教學中如何實施“以學定教”？
一、根據學生的原有知識、經驗來確定教學內容
學生是學習的主人，教師作為學生學習的組織者、引導者和合作者，應及時關注學生學習的起點。以往教學中，教師們往往認為，天天和學生在一起，毫無疑問對學生是了解的。其實不然，僅憑自己的主觀感覺和經驗推斷學生發展需要，會造成主觀認識與客觀現實的差距，從而導致教育教學活動的低效甚至無效。因此，要使教學有實效促進學生發展，必須要以學生的原有知識、經驗和學生發展的真實需要為起點來確定教學內容。
例如：在教學《萬以內數比較大小》這節課時，教材設計了兩個層次，一是通過不同數位的數比較大小，使學生理解“位數越大數越大”這個道理，二是通過位數相同的兩個數比較大小，使學生理解“從高位開始比較，哪個數位上的數大這個數就大”的道理。但是通過課前前測我了解到：百分之九十幾的孩子都掌握了這兩個比較方法，如果還是按照教材設計的思路一步步進行，本節課學生的收獲會很少，教學實效性會很低。因此在設計教學時，我受到《田忌賽馬》這個故事的啟發，設計了“紅隊三名運動員（693、4765、8921）分別和綠隊三名運動員（1001、4675、9812）比賽”，以請同學當裁判的情境激發學生學習興趣，很快他們就裁判出綠隊勝利的結果，之后我提出更高要求，“如果這些運動員不變，只改變出場順序，你能讓紅隊取得勝利嗎？”這個問題更是深深地激起了學生們研究的興趣，在學生們解決問題之后，我又給他們講了《田忌賽馬》這個故事。
這是一節非常有趣的課，教學內容一環套一環，學生們首先被有趣的故事情境所吸引，接下來被教師巧妙設計的疑問所困惑，最后被生動的故事所征服，一節課中學生的情緒和思維一直處于極度興奮狀態。在本節課中，學生不僅學會了比較大小的知識，激發了學習興趣，而且了解了“對策學”的思想，這對于學生終身發展是很有用的，因此這樣的教學對學生發展非常有利。
二、根據學生的興趣點來調整教學順序
興趣是學生學習最好的老師，學生只有對學習有興趣，才能取得好的效果。學生是學習的主人，教師是學習活動的引導者和組織者。根據這一理念我反復考慮并設計如何通過啟發式、討論式等教學方式，放手讓學生充分、自主地參與到學習中，演好學習的“主角”，所以我在課堂上抓住適當的時機，選擇學生最感興趣的那個點為線索，根據學生的現實表現來及時調整教學順序，使學生在最愜意的活動中，投入最主動的學習，真正做到“以學定教”，大大提高教學的效率。
例如：我在教學《11～20各數的認識》這節課時，提出一個問題：“關于11～20各數你都知道哪些知識？”這個問題猶如一石激起千層浪，學生根據自己對這些知識的了解踴躍發言，有的說：我會寫這些數；有的說，我會數；有的說我知道（）比（）大；有的說，我知道（）比（）小……
教師則順應學生的思維順序，把這些知識點有機地聯系起來。
興趣是學習的最大動力，對于激發學生的內部情感十分重要。教學中，我根據學生的認知水平，選擇了學生最感興趣的問題，以學生的思維為線索，合理安排了教學結構，激發了學生的學習熱情，巧妙地利用了兒童已有經驗和內部資源，學生的思維被激活了，課堂氣氛十分活躍，孩子們自始至終都保持著飽滿的精神狀態。這次的教學滿足了學生的情趣特點和心理需求，實現了教者與學者在情感上的融洽和共鳴。
三、 根據學生的思維狀態來調節教學過程
課堂教學是一個動態生成的過程，具有極強的現場性。再好的預設，也無法預知課堂教學中的全部細節。所以教師不僅需要課前的精心預設，面對富有價值的生成資源，教師要獨具慧眼，及時將動態生成資源捕捉并理智納入課堂臨場預設范疇之中，根據需要調整教學，甚至改變預設目標，重新設置開放的適應學生需要的教學流程。
例如作者在教學《小兔安家》一課的內容，教學任務是學生根據“有12只小兔”這個信息，讓學生設計“每間房子住幾只小兔”或“蓋了幾間房子”并提出用除法解決的數學問題。在學生提出了多種設計方案之后，沒想到一個同學竟提出了“有12只小兔，平均每間房子住5只小兔，需要幾間房子？”的數學問題。這個問題一提出就馬上吸引了學生的興趣，思維快的孩子很快列出了算式：12÷5=2（間）……2（只）。
可是到了答題的時候，有些同學很快發現了原來題目中的問題，紛紛提出：“問題問得不太準確，應該是‘需要幾間房子，還剩幾只小兔？’?！边@下同學們都露出了笑容，我也會心地點點了頭。正要準備下一個環節時，突然，一位同學舉起手來：“老師，這么冷的天，其他的小兔都有房子住了，只有那兩只小兔沒有房子住，他們多傷心呀！”“那我們有什么辦法解決這個問題呢？”我順勢利導。同學們紛紛提出了自己的見解，他們一個個興趣盎然，思維熱情高漲，終于在師生的共同研討下找到了滿意的答案。
這節課中教師設計了多種形式的練習，卻因為這一道題而沒有實施，雖然教學進度慢了，課堂節奏緩了，但學生的學習效益提高了，他們通過一道題，豐富了生活經驗，實現了對有余數除法應用題的深層次理解，也養成了深入探究的好品質。雖然后面的教學任務無法按預定課時完成，但這種師生互動中的即興創造，超越了目標預定的要求，活躍了學生思維，培養了創造想象力，使學生感受到了成功的喜悅。
四、根據學生的認知規律來確定教學方法
十八世紀法國啟蒙主義教育家盧梭在他的著作《愛彌兒》中闡述過這樣的觀點：對兒童進行教育必須遵循自然的要求，順應人的自然的本性，反對成人不顧兒童特點，按照傳統與偏見強制兒童接受非凡自然的所謂教育，干涉或限制兒童的自由發展。在教學中更是如此，教師要注意以學生的認知狀態和發展規律確定教學方法，結合課堂具體情景和學生興趣即興發揮，也可根據學生的需要因勢利導。學生的學習是一個主動建構的過程，不必將知識作為“絕對的客觀真理”強加給學生。
關鍵詞：小學數學；以學定教；小學生；教師
以學定教對現代教師來說是一種較難的教育方案，但是于小學生而言卻是最好的教學法則，因為以學定教要求教師能夠站在小學生的角度而確定的一種教學方案。而在現代的教育系統中，年青教師已能夠依據社會時代的要求而創新自己的教學――根據小學生的性格特點、性質、接受能力等來確定自己的教學檔案，使得小學生能夠最大化接受教師所講解的知識點。
一、以學定教在小學教育階段的重要性
在現代教育中還有部分教師都是先確定所要教授的內容和起點，然后在決定自己的教學方案，然而這樣的教學模式已無法與時代而接軌，并且還有逐漸衰退的跡象，所以教師需要改變自己的教學，使其教學方案能夠適應現代學生的需求，而以學定教就是教師最好的抉擇。因為以學定教是教師通過對小學生的性格、興致等方方面面而確定的教學方案，所以小學生能夠通過此教學方案而增強自己的學習能力。
二、以學定教在小學教育階段的運用法則
傳統的教學模式雖然能夠讓學生了解更多的相關知識點，但是在現代教育系統之中卻早已不適應于現代的教育系統，所以教師需要逐漸對其進行改良，使其能夠與現代社會接軌。因而部分教師已逐漸嘗試以學定教的模式來確定自己的教學方案，使得小學生能夠更加接受教師和方案而認真學習。
1、要求小學生提前預先即將講述的課程
良好的行為習慣能提升學生自身的能力，使得其所需要學習的知識簡單化、明了化，所以數學教師必須要求自己的學生學會課前預習，使得小學生能夠通過預習而強化自己的思維。例如：以北師大版小學數學教學為例，某校數學教師為使小學生更高效率的學習小學數學的相關知識點，這位教師總是會讓小學生在課前對即將講解的知識點進行預習，比如：這位教師在給小學生講解《比例問題》這一課程完畢之后，教師會留予5—10分鐘的時間給小學生預習下一課即將要講解的知識點。最后，教師會根據小學生所提及的這些問題而依次進行講解，直至學生能夠基本理解其知識點。
2、教師需要為學生創造表現自我的機會
人們常常說：過了這個村就沒有這個店，其所說的就是機會。所以在小學教育階段之中數學教師需要為小學生提供一些能夠表現自己的能力的機會，如：讓一些表現較好的小學生到講臺上將自己對數學知識點的理解講述給同學們聽，讓小學生們通過同學的講述而更加容易理解其中所涉及的知識點。例如：以北師大版小學數學的教學為例，某校數學教師為增強小學生的自己以及擴充其自身的思維能力。比如說：這位教師在上圓的有關知識之時，教師總是會給小學生創造一些能夠表現自我能力的機會——教師在黑板上分別畫了幾個不同大小的圓以及一些數據，然后教師會找一些學生依據黑板上這幾個圓所給的數據而求出其中的未知數，如：面積。最后，教師還會依據這些學生做題的情況而進行講評，如：某某同學這道題做的非常正確，或者是某位同學所做的不正確教師還會鼓勵學生繼續努力，盡量減少錯誤率，從而強化學生的思維，并使得小學生能夠對此類型題而加深映像。
3、小學生動手制作作品的能力的提升方式
現代社會中除了人際關系之外，教師還需要重視的是學生自身的動手實踐的能力。因為小學生如若動手能力極其強烈，那么其思維就可被有效的打開，從而增高小學生的小學數學的學習成績。例如：以北師大版小學數學教學為例，某校數學教師為加強自己所帶班級的小學生自我動手能力，這位教師專門為學生創建了一個實踐平臺——創造天地。教師在給學生布置了一個動手制作的任務之后，這位教師就會在這些作品之中選擇幾個較好的作品展示到這片制作天地中，如：教師讓同學們用七巧板拼出一些自己所喜愛的動物或物品，然后教師在再其中選擇了兩三個較好的作品展示到制作天地中，讓同學們觀看其自己制作的作品，從而有效的強化小學生對小學數學學習的自信。
4、教師可以適當的鼓勵學生積極發現并探索問題
小學數學中最不缺的就是問題，所以教師可以在課堂中適當的鼓勵小學生自己去探索發現小學數學中的問題，例如：以北師大版小學數學為例，某校教師在給自己的學生講解圓的有關知識這一總課時之后，教師就向學生提出了尋找生活中的圓以及探索為什么這些物件要做成圓形而不是方形的要求，如：井蓋為什么是圓的，如若井蓋做成方形的會出現哪些問題等。通過這樣的要求使得小學生形成發現身邊事物運用原理的習慣，并且小學生還能夠通過這樣的方式而強化自身的思維，從而提升小學數學的成績。因此，教師需要在課堂中鼓勵小學生積極的發現并探索生活和學習中的問題，加強自身的修養。
三、結束語
總而言之，小學數學對于小學生而言其邏輯思維性比較強烈，所以數學教師在教育小學生相關知識之時，教師可以利用以學定教的模式來教導自己的學生，使得小學生能夠最大化接受教師所講解的知識點，從而強化學生的思維，并使得小學生能夠對此類型題而加深映像。
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在我國，法醫學擁有著悠久的發展歷史，法醫學的源頭可以追溯到先秦時期，可見法醫學的重要性是不言而喻的。在現階段的司法活動中，法醫學鑒定得出的結論會對案件的定性與判決產生至關重要的影響，是增強司法公信力的后盾支撐力量。以下是筆者結合自己近幾年的相關工作經驗，就法醫學鑒定工作的相關內容提出自己的幾點看法。
一、法醫學鑒定的現狀分析
1、法醫學鑒定機構的鑒定效力界限不清楚
目前，在我國負責法醫鑒定的機構數量很多，隸屬于公安局的司法鑒定所與社會上包括醫學院校附屬的鑒定機構并沒有劃分出明確的鑒定職能，鑒定效力也沒有相應的等級區別。雖然這些鑒定機構的公信力都能夠得到保證，但是，其在實際運行過程中還是會因為職責與效力的不明確，甚至是某種重疊性而出現不必要的司法資源的浪費。
具體分析：針對同一個客觀事實，不同法醫學鑒定機構最后得出的鑒定結論很可能會出現截然不同的情況，這就直接影響到公檢法機關辦理案件時的效率以及公正性，進而影響到訴訟的效率，也在一定程度影響到法醫學鑒定的嚴肅性。
2、利益引誘，背離本質
在法醫學鑒定中，一些從業人員因為會受到多種利益誘惑，下意識地迎合當事人或者辦案人員的要求，這樣的法醫學鑒定工作便失去了原本的意義和價值，嚴重損害到司法鑒定機構的客觀性和公正性。
3、鑒定標準不統一，不明確
在近些年中，關于鑒定結果不一致或者質疑鑒定結果公平性的相關事件頻繁被爆出，之所以出現這種問題，其中必然是有多種因素綜合作用下導致的結果，但是，究其本質原因，就在于我國當前的法醫學鑒定工作沒有一個統一的鑒定標準，不同的鑒定機構會根據自己的立場或者案件事實選擇不同的鑒定方法，這就使得鑒定結果總是會受到各種各樣的質疑，這對于司法的權威性與公正性是嚴重影響的。
雖然新的法醫學鑒定標準已經運行四年的時間，但是依然不能滿足現有的司法環境。鑒定標準不統一、規范不明確的情況仍然存在，導致出現的問題無法回避和解決，基層鑒定人員難以靠具體的鑒定標準來規避鑒定困境。如果按照主觀臆斷，顯然會對鑒定的公正性產生必然的影響。
二、關于推動法醫學鑒定工作順利發展的重要舉措分析
1、提高鑒定人準入門檻
法醫學鑒定工作與一般工作不同，法醫學鑒定工作會直接影響到司法的公正性，其對專業性和嚴謹性都有著非常高的要求，因此，必須要在鑒定人的準入門檻上下功夫，要嚴格規定成為鑒定人的資格條件，不滿足條件者絕不予以進入。
具體措施是：必須要設立資格型鑒定人制度，對所有想要進入鑒定機構的人員都要求其參與考試考核，只有通過考試和專業考核的人員才能夠授予鑒定人的資格。
2、嚴格審核法醫鑒定機構資質
目前，我國法醫鑒定機構的數量與日俱增，這與社會發展的實際需求有很大的關系，但是，司法部門絕不可因為社會需求的增加就降低對司法鑒定機構的資質審核的標準。相反，司法部門要不斷提高資質審核標準，要確保每一個取得運營資質的鑒定機構都是高質量的。
具體做法是：每一年選定固定的時間，來對社會上的法醫學鑒定機構進行資質審查，然后通過一系列的方式，諸如聽證會、信用登記等形式來挑選出一些資質高、信譽良好的法醫學鑒定機構，并將這些機構的名稱進行整合，建立起一個統一的法醫鑒定機構名冊，將其推薦給當地公檢法等相關政法部門，如果需要法醫學鑒定，公檢法等相應政法部門就可以給當事人推薦法醫鑒定機構名冊中的鑒定機構。
3、建立錯案登記、追究以及賠償制度
任何一個法醫學鑒定機構都沒有辦法確保自己得出的鑒定結果是百分百正確的，這就意味著法醫學鑒定機構在實際工作過程中是有可能出現錯誤的。既然會犯錯，那就要為自己的錯誤承擔責任。因此，必須要針對此問題設立專項錯案登記、追究以及賠償制度。如果經調查確定是鑒定機構自身的原因導致的鑒定結果出現錯誤，那么，鑒定機構就必須要賠償給當事人造成的損失；如果鑒定機構不予賠償，那么，當事人有權利向有關司法鑒定管理部門進行申訴。之所以要建立起嚴格的錯案登記、追究以及培養制度，其最重要的目的是要幫助鑒定機構樹立起危機意識與責任意識。在實際檢驗鑒定中，一定要站在科學公正客觀的立場上來做好所有的鑒定工作。
4、明確法醫學鑒定機構的收費標準
（一）多頭鑒定、重復鑒定的問題突出
當案件本身情況較為復雜或者發生變化或者部分當事人為了改變不利于自己利益的鑒定結論時往往會申請重復鑒定，鑒定主體部門為了本部門的利益也會進行重復鑒定。這就會導致同一地區的多家鑒定機構對同一案件進行鑒定，當出現鑒定結論出現不同，當事人便會意見紛紛，辦案人員也無所適從。
（二）相關法醫學鑒定人水平良莠不齊，影響鑒定結論的準確性和可信度
專業法醫學人才的缺少也是目前國內法醫學司法鑒定的瓶頸之一。法醫，顧名思義，是既要懂法律又要精通醫學專業知識，二者兼備，兩個都是技術活，但是現在的政法院校以實驗基地或者鍛煉教師實踐經驗等理由開辦的一些法醫學司法鑒定中心是教育體制外循環的經濟實體，主要目的還是賺錢，很難培養出高水平的法醫學人才。而大多數法醫學專業人才出自醫科大學法醫學系，而用人單位為司法機關，由于司法機關自身工作性質的限制，許多法醫學專業本科生及研究生畢業后難以進入司法機關從事法醫學專業技術工作。國有法醫學司法鑒定機構的鑒定人均為兼職，這些兼職鑒定人必須在做好自己本職工作的前提下從事相關法醫司法鑒定，不能一人雙責，行政機關的工作人員回到自己的執法崗位，研究所得專家回到研究崗位，教師則回到教學崗位，這樣的體制，顯然無法滿足現有的法醫司法實踐，這就直接影響了法醫司法鑒定的質量。
（三）鑒定規則各不相同，缺乏統一性
各系統、各地區指導規范堅定的標準各不相同，互不約束，只是實踐中鑒定結論截然不同。證據采信存在任意性，缺乏公允性。在鑒定結論的認定上，無法律規定的標準，法官自由裁量權太大，裁判的公正享受到質疑。
二、中國法醫學司法鑒定體制的改革
（一）建立獨立的法醫學司法鑒定體系
1.撤銷司法系統內部的鑒定機構，將公檢法機關內部的鑒定機構撤銷，建立一個獨立于司法系統的鑒定機構，該機構不隸屬于各級行政機關，而實行本部門的垂直管理，上級對下級進行管理和業務指導，下級接受上級監管和指導。不論是從行政管理角度，還是執法公正角度，法院均無權對法醫司法鑒定機構進行管理、限制、挑選，法庭也只可以依法行使不采信的權利。法院理應退出對法醫司法鑒定機構的監管體系，減少中間阻礙環節，應當允許訴訟各方根據自己的需求自由選擇鑒定機構與鑒定人。
2.在一些大專院校：如有力量和條件可由司法部門批轉設立民間鑒定服務機構，主要承擔民事和行政案件的司法鑒定以及非訴訟性的鑒定，以彌補專職鑒定機構力量的不足，填補其法醫學學科的發展和高級專業人才的培養。大、專院校法醫學鑒定機構的存在，是我國法醫學鑒定體制呈現“多元化”結構，這種“多元化”體制能夠避免鑒定機構的行政化與官僚化，是法醫學鑒定工作真正能做到“百家爭鳴”，在公平競爭中可能更好的提高法醫學鑒定的總體水平，從而使法醫學鑒定結論的科學性目標得以實現。
（二）設立法醫學鑒定委員會，專門負責重新鑒定
在專門的堅定的機構中設立法醫學鑒定委員會，該委員會成員必須為理論知識非常扎實，同時技術精湛，具備多年工作經驗的專家才能擔任，當事人或者司法部門遇到需要重新鑒定的情況時，只能申請由該委員會進行鑒定，該委員會專門督責重新鑒定的事宜。
（三）建立健全法律監督體系，提高法醫學鑒定人的法律意識
我國的刑訴法、行政訴訟法都有規定了案件中的專門性問題要請有專門知識的人進行鑒定的規定，但都只是原則規定，從實踐角度來看，沒有具體的實施細則，不便于實踐操作。因此，希望今后盡快出臺包括法醫學鑒定人資格；法醫學鑒定機構的設置；法醫學鑒定程序；法醫學鑒定人（機構）職權和義務；錯案追究等問題的法醫學物證檢驗的相關單行法律，切實指導法醫學司法鑒定工作，真正做到有法可依，有法必依。法醫學鑒定是一項科學性很強的工作，直接關系到保護人民群眾，打擊犯罪，維護社會治安，保障國家建設的重大問題。法醫工作人員在進行法醫學鑒定時必須嚴格遵守法律，照法律規定辦事。
（四）嚴格法醫學鑒定人資格管理
1.建立完善的法醫學鑒定人資格考試制度。通過嚴格的考試、考核程序，是進入法醫學隊伍的人員在專業知識方面都必須具有精深的造詣，從而保證法醫學鑒定的科學性。近期內，行政機關可以在中央和省兩級組織自身法醫鑒定專業權威人士建立相應考評組織，對現有法醫鑒定人進行考試和考核，已確定其是否具有繼續從事發醫學鑒定工作的資格。遠期則應由中央司法行政機關組織進行全國性的每年一次的法醫學鑒定人資格考試。并對取得鑒定人資格的人進行定期的考核和資格復審。
2.提高法醫學鑒定人的職業道德。法醫學鑒定能夠提供客觀的科學證據，對偵查和判案關系極為重大，有時甚至起決定性作用。要做到這一點，法醫工作者在進行檢驗、鑒定是就必須堅持實事求是的原則，有嚴謹的科學態度和嚴密的工作方法，同時要有雷厲風行的工作作風，及時進行檢驗，使所作出的法醫學鑒定，經得起考驗，不冤枉一個好人，也絕不錯放一個壞人。同時，還要有吃苦耐勞的精神，罪案的發生是不分晝夜和天氣的，地點也可能是荒山野嶺，所要檢測的尸體也可能已經腐敗的發臭，但是，為了及時準備協助破案，法醫工作者必須要吃苦耐勞，不怕臟，不怕臭，不怕苦，不怕累，在任何條件下都能夠仔細認真細致地進行檢驗。
3.完善內部人員責任制，建立糾錯制度。辦錯案要賠償、追究辦案人員的責任，鑒定錯誤、也應當賠償、追究法醫學鑒定人的責任。案件當事人因錯誤堅定遭受的損失，可以向鑒定機關申請要求賠償，堅定機關拒不賠償的可以向法院提起請求賠償的訴訟。由于做出錯誤鑒定的后果將直接有鑒定人或鑒定機構自己承擔，將會極大的調動法醫鑒定人的責任感，從而努力避免錯誤堅定的產生，也會促使技術不精的鑒定人員努力提升自身專業知識和技術能力。
三、結語
1.1臨床術前診斷和手術方法急/慢性結石性膽囊炎21例(其中化膿性膽囊炎4例)，合并輕度膽管擴張4例，合并肝內外膽管結石5例，合并化膿性膽管炎4例，合并輕度胰腺炎1例，合并急性黃疸性肝炎1例。除3例于術前死亡外，其余33例均施行了手術治療，首次手術術式為開腹手術26例(膽囊切除術9例，膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術14例，剖腹探查+膽囊切除術+闌尾切除術1例，膽囊切除術+膽總管切開取石+膽總管十二指腸側側吻合術1例，膽囊切除術+肝門膽管成形術+Y膽腸吻合術1例);腹腔鏡膽囊切除術7例，其中3例術中轉開腹手術，3例在術后再次剖腹探查。33例施行了手術治療的醫療糾紛中，26例經歷一次手術(死亡25例)，7例因術后出現并發癥再次剖腹探查(死亡5例)。
1.2死亡時間及死亡原因除4例活體醫療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時間與死亡原因見表2。
1.3醫療糾紛情況法醫學鑒定的啟動:醫院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛生局3例，醫療事故鑒定委員會2例，律師事務所2例，街道辦事處1例，公安局1例。涉及鑒定的項目:死因鑒定32例(其中鑒定中心尸體解剖29例，當地公安機關尸體解剖后病理組織會診3例);醫療過錯鑒定10例(其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進行醫療過錯鑒定);鑒定結論認為醫方存在一定程度醫療過錯5例，主要為術前準備不充分、治療方案改變時未及時告知、手術區域處理不良、術后并發癥處理不力、延誤搶救時期等。
2討論
2.1膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學特點膽囊結石及結石性膽囊炎是普外科常見病，自法國醫生Langenbuch于1982年開創開腹膽囊切除術(cholecystectomy，OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystecto-my，LC)后［3］，隨著術式不斷改進，二者以其各自優勢發展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴重并發癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術治療仍可能出現嚴重并發癥導致死亡(OC死亡率1.9%，LC0.23%［2］)或反復多次手術而引發醫療糾紛。和臨床研究文獻比較，由于納入本次研究的案例?？菩再|明顯，引發的醫療糾紛具以下法醫學特點:(1)醫療糾紛主要發生在中老年群體，該群體易同時罹患其他系統疾病(如冠心病);(2)術前、術中及術后3d內死亡者最容易誘發醫療糾紛，對圍手術期病情的嚴密檢測非常重要;(3)單純性結石性膽囊炎誘發醫療糾紛的比率反而更高，需重視術前對病情及其它系統功能的評估;(4)大部分醫療糾紛發生在單次手術后，術后及時發現并發癥非常重要;(5)手術并發癥是引發醫療糾紛的主要原因;(6)二級醫院醫療糾紛發生率高，未表現出與醫院級別呈正相關、倒三角的關系［4］，醫院的綜合醫療水平直接影響著膽囊疾病的醫療質量及醫療糾紛發生率。
2.2膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學鑒定膽囊手術相關醫療糾紛的法醫學鑒定主要包括兩個方面:一是死因鑒定;二是醫療過失司法鑒定。
2.2.1明確死亡原因對解決醫療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進行死因鑒定，由家屬直接啟動高達59.38%，足見隨著法制文明普及和法律素質提高，患方對死因鑒定高度認同，蓋因死因鑒定對解決醫療糾紛非常重要，是進一步醫方責任認定的基礎和前提。死亡由其他系統疾病、麻醉或手術操作失誤引起:此類案件多死亡快速，與手術關系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫方有無醫療過錯就已明確，如術后因同時使用兩種批號造影劑行T管造影導致過敏性休克死亡、持續硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網膜下腔死亡，醫方存在醫療過錯不容置疑，醫患雙方很快就賠償達成協議，醫療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進一步判斷醫方是否存在其它醫療過失，甚至可能啟動醫療過失司法鑒定。死亡系膽囊手術并發癥所致:因手術并發癥產生損害后果是引發醫療糾紛的主要原因，本組資料手術并發癥類型和其它研究結果類似［6］。但手術并發癥的發生常是醫方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復雜程度、解剖異常、出血體質等有關外，術者手術經驗、手術技能、責任感等不足也可能導致手術并發癥發生，此類糾紛如不能協商解決，后續常涉及醫療過失司法鑒定。死因不明:因患方延誤尸體解剖時機致尸體腐敗，尸檢僅能確認膽囊結石，無法確認死因，這種情況對解決醫療糾紛相當不利，由于直接證據滅失，僅能根據病歷進行書證審查，推定醫療行為和死因的因果關系，醫患雙方常難以達成共識。另一方面，臨床工作者更應充分認識到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術、闌尾手術等普通手術引發的醫療糾紛，應盡可能規勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫療技術常規時。該鑒定中心曾受理過一起闌尾炎手術中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗報告，但第一次尸體解剖發現闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因為腎上腺嗜鉻細胞瘤，由于醫方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定，推定醫療機構存在過錯。
2.2.2分析判斷醫方診治行為是否存在醫療過失醫療過失又稱醫療過錯，是指醫療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫療過錯鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務所委托。但隨著對鑒定程序合法性的認識提高，有學者主張醫療過錯鑒定作為法庭處理醫療糾紛民事案件訴訟活動中的環節之一，只有法院才能啟動醫療過失鑒定，以保證鑒定結論的公正性［8］。北京司法鑒定業協會對此進行了規范:“醫療過失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機關、當事人和律師事務所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫患雙方共同委托的除外［9］”。該規范對醫患雙方共同委托啟動的鑒定也予以認同，值得業內借鑒，將有利于第三方調解機構對醫療糾紛的處理。醫療過失司法鑒定主要分析判斷醫方診治行為是否存在醫療過失，和/或該醫療過失行為與損害后果有無因果關系，必要時應分析其參與程度。筆者著重闡述較易發生和引發爭議的膽囊手術相關醫療過失鑒定。是否侵犯患者及家屬的知情同意權:我國《醫療事故處理條例》第11條規定:“在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應當將病人的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應當避免對患者產生不利后果?！弊鹬鼗颊咧橥鈾唷⑨t生履行告知義務應貫穿整個醫療過程，但醫療實踐中，術中出現診療變化后醫方在履行告知義務時常存在不足。例如膽囊切除術后患者因進行性黃疸再次剖腹探查時發現膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術中發現、處理措施以及可能發生的并發癥等情況、甚至無家屬簽署手術同意書的情況下醫方行膽腸吻合術，后患者并發膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時履行告知義務的情形，最后認定醫方存在一定醫療過失。手術并發癥發生及其后果的責任認定:手術并發癥的發生與醫療行為是否存在過失常是鑒定難點和醫患雙方爭議焦點。由于膽囊手術并發癥的發生常是多因素的結果，其醫療責任認定一定要結合患者膽囊疾病特征、病情嚴重程度、自身生理和個體體質、醫方是否做到術前預見及有效防范、術中是否存在人為操作失誤、術后是否及時認知及正確處理并發癥、是否規范履行告知義務等［7］來綜合認定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術記錄顯示手術區無嚴重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側枝和主干，這些并發癥本可在術中通過仔細觀察、嫻熟而精煉的手術操作技能得以避免，故而認定醫方存在一定醫療過失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術中見膽囊周圍部分大網膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時損傷膽總管，術中及時修補裂口并行T管引流術，術后并發膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴重，術中分離膽囊過程中損傷膽管風險性大，醫方在術前、術中、術后恪盡職責，仍可能無法避免手術并發癥的發生，則不宜認定醫方存在醫療過失。
【關鍵詞】 以學定教 教師專業發展 路徑
【中圖分類號】G451
一、“以學定教”模式探索：教師發展路徑設計
（一）“以學定教”理念的提出
1. 教師專業發展現狀
教師缺乏強烈的專業發展動機。究其原因，源于教師專業精神引領的缺失和專業幸福體驗的缺失。教師專業精神的引領和專業幸福體驗是教師專業發展的內部驅動力。其一，教師專業精神的品質是教師主動發展最重要的內因，強烈的專業精神會驅動教師自覺自主地開展學習和提升。其二，教師在不同階段的專業幸福體驗，是真正體驗“自我實現”，能源源不斷產生專業發展的動力，專業精神也將得到自然而然的的提升。但從教師專業發展現狀來看，行政推動占主導，教師主動學習不夠；教師疲于日常教學工作，稀缺的成功感使教師難以體驗成長過程的“拔節”，缺乏幸福體驗。
教師缺乏個性的專業發展路徑。如果說強烈的專業發展動機的缺失直接影響教師發展動力，那么外在路徑的單一也是教師專業發展迷失的重要原因。傳統的比、考、評使教師麻木迷糊，單一的技能培訓使教師缺乏教育的創新能力，諸如種種是否就是教師專業發展的必然途徑？
2. 教師專業發展新挑戰
米索（Measor， L.）認為，由偶發的重大歷史事件所引發的“外在”關鍵期，既可以改變教師專業發展的路徑和速度，又能對教師群體產生整體的影響。教育變革無疑屬于這一類型的關鍵期。近年來的課程改革對教師提出了前所未有的挑戰，教師面臨的課題是專業成長如何積極應對課程環境的巨大變化，教師如何充分利用課程和教學的自，在基于學生發展的基礎上，真正實現課程發展即教師發展。
基于對上述現實的深入思考，我校于2006年開展教師專業發展模式的課題研究，認為在終身學習和課程改革的背景下，教師專業發展更要探索基于學生的專業成長新路徑。在調查研究和文獻研究的基礎上，我們提出了研究路線：以師生個性發展為價值取向，以生本課堂為載體，從激發動機著手，設計教師專業發展的路徑，構建適合教師發展的多維支持系統，提升教師的教育信念和實踐素養。
持續的課題研究得到兩個主要成果：“義亭中學‘以學評教’學生量表”和“‘以學定教’教師專業成長新路徑”。前者以學生視角評價教師的課堂，是生本課堂建立和發展的重要抓手，也是教師評估診斷、規劃發展的主要依據；后者以“以學定教”教育理念為指導，課程和師生的共同發展為價值取向，是動態的、循環的教師自主發展路徑。
（二）“以學定教”的基本內涵
通常意義的“以學定教”是凸顯學生主體的教育思想，指以科學高效、個性張揚的學習策略作為確定教學方法和教學目標的根本依據，實現教學方式和學習方式的根本轉變。
在我校的教學實踐中，“以學定教”是基于學生的教師專業發展路徑。主要以“以學定教”教育理念為指導，“以學評教”量表運用為重要抓手，師生個性化成長為價值取向，設計“以學定教”教師專業成長新路徑：“自我設定自我診斷自我修正自我提升”。 該路徑是一個螺旋上升模型：“以學定教以學評教以學促教以學定教……”。在該路徑中，“以學定教”既是教育理念，也是初始循環的基礎和目標，之后是“以學評教以學促教以學定教”新循環。路徑圖如下：
自我設定，明確專業成長方向 自我設定，就是指設定與自我實際情況相符合的假設預期。該預期應是具體的，可測量的，切實可行的。本研究的自我設定以“以學定教”教育理念為指導，以“以學評教”量表評價指標為參照來完成?！耙詫W評教”課堂教學量化測評表用A.低效層次；B.過渡層次；C.合格層次；D.優質層次；E.魅力層次等五個等級來描述教師的課堂教學水平。教師評價指標體現了新課程的課程觀、知識觀與學生觀等教育理念，教師能根據評教標準，在教學中把這些理念內化為自己的教學行為，明確專業成長方向。
自我診斷，優化課堂教學行為 自我診斷，是一個過程診斷，診斷內容是課堂教學，診斷依據是“以學評教”量表。教師首先運用“以學評教”學生量表評價課堂教學，以學生視角審視課堂，幫助教師多角度了解課堂教學和學生的課堂感受；然后引導教師在量表測評基礎上，開展多種形式的反思。
自我修正，求索自我提升路徑 自我修正，指在自我反思基礎上，調整并制定相應的專業發展規劃，學校成立教師成長規劃指導小組，通過觀察和論證，為每位教師專業成長理清思路。論證過程為“量表評價表課堂錄像片段自我剖析與闡述指導小組分析和提煉與會者交流”。論證的基本原則是以發展規劃的適切度為出發點，以尊重教師的個性為前提，關注教師的個體差異，使每位教師在規劃的指引下有序地學習和成長。通過調整教學內容或教學方法，不斷提升教師教學力；通過基于問題的小課題研究，進行教學創新；通過發揮教師的主觀能動作用，引導教師修煉和塑造自身獨特的形象，以實現個性化發展。
自我提升，品味教師專業成長的幸福 自我實現，首先要認識自己的存在價值。教師的價值就體現在促進學生、學校以及教育事業的發展程度上。我校教師的自我實現，主要途徑是學生評教，以賞識促發展；教學比武，以展示促發展；教研教改，以創新促發展。通過教師不斷地自我完善，增加自己可被學生、學校以及更多的同行“利用”的“能力和智慧”。
在“以學定教”教師專業成長路徑中，“自我設定”指基于學生的認知特點和“學會、樂學、會學”的目標來組織教學，設定教學設計和實施策略；“自我診斷”指以學生的課堂感受來評價課堂教學，診斷教學問題。它是標線，也是“自我修正”的重要依據；“自我修正”是成長過程，指以診斷結果為依據，對課堂行為、決策以及由此所產生的結果進行審視和分析，主動修正教學行為，改進課堂教學；“自我提升”是成長目標，指教師在不斷的修正和改善中得到發展，“成為他自己”。“以學定教”的課堂實踐促使教師始終在研究中工作，在創新中提升。
二、“以學定教”實驗深化：多維支持系統建構
（一）專業支持：通識培訓優化“選修課程”
為了確?！耙詫W定教”路徑的目標得以實現，我校構建了通識培訓體系，為教師專業發展提供專業支持。如果“以學定教”路徑是教師專業發展的“必修課程”，反映了我校教師適應課程發展所必須具備的規定性要求，我校還根據教師個體處于不同發展階段的差異性要求設置“選修課程”，以滿足后學歷時代教師素質結構和發展期望差異造成的多樣化需求。在學習湖北省十堰市中小學教師校本培訓研究成果的基礎上，結合我校實際提出了教師“選修”通識培訓模式：
初級型選修模式：學習――展示――考評――分層
通識培訓主要內容是專業精神引領、學科素養提升、課程教材教法指導。目標是培養能適應課程發展要求的合格教師。模式運作的基本程序是：確定目標（周期目標） ；自主學習；合作研討；專業展示；分類指導；考核評價；分層建組；確定新目標。原則上兩年一周期，一個周期結束， 被確定為優秀層的教師可進行發展型選修模式的培養， 其他教師仍進行本模式的第二周期培訓。
發展型選修模式：分層――研究――指導――定向
通識培訓主要內容是前沿的教育理念引領、創新教學方式、行動研究等。 目標是培養適應課程發展需要的現代型教師。運作的基本程序：分層建組；提出目標；分組教學；行動研究；分類指導；綜合考核；反思總結；各自確定發展方向。原則上每兩年一個周期，周期結束，被評估確定為優秀層的教師可進入優先發展型模式的培訓，其他教師仍進行本模式的第二周期培訓。
優先發展型模式：定向――專修――創新――發展
通識培訓內容在發展型培訓的基礎上增加課題實驗和專業特長培訓。目標是培養研究型、專家型的教師。模式運作的基本程序：分類定向；專家指導；專題研修（確定重點課題進行研修或送培專修）；成果展示；專家診斷；反思總結；確定新的發展方向。優先發展型模式的運行，原則上每兩年一個周期，周期結束， 調整培訓方案，確定新的目標，進行第二個周期的培訓。
“選修”通識培訓模式作為“以學定教”路徑的專業支持體系，引領教師專業發展方向，并為“以學定教”路徑的有效性提供可能。
（二）制度支持：發展性評價投射人文關懷
發展性教師評價，是以促進教師發展為目的，是一種依據目標、知識過程、及時反饋、促進發展的評價制度。我校在原有校本管理的基礎上，嘗試建構了發展性教師評價“三四五”體系，保障“以學定教”路徑的有效性。具體操作如下：
1. 三階評價方法――診斷性評價、形成性評價和終結性評價
發展性教師評價體系是一種全過程的評價。我校運用診斷性評價方法，摸清教師教育教學現狀，對影響教師發展的因素進行歸因，依據個體差異具體制定分類培養方案。實施形成性評價是為了及時發現問題，及時反饋信息，完善解決方案，為教師專業發展提供建議。實施終結性評價是為了了解教育活動目標達成度，旨在評定教師的工作績效，幫助教師確立進一步的成長目標。
2. 四維評價標準――重點工作、基礎工作、發展工作和特色工作
作為發展性教師評價的指標系統，四維評價標準依據教師年度工作的特點分別為重點工作、基礎工作、發展工作和特色工作四部分。其中發展工作和特色工作的評價標準極大鼓舞并保護了教師自主發展的積極性。
發展工作主要考核教師如何根據自身實際，在進一步促進教育教學改革，全面提升專業素養，實現個人專業成長方面的工作和成效。該部分主要考核發展目標的適切度、目標執行情況及達成效果。發展目標和記分辦法由每位教師根據個人專業成長規劃和年度發展目標任務制訂，由學?？己诵〗M年終考核。
特色工作主要考核教師在教育改革、教育創新、全面提高教育質量等某一方面所取得的比較顯著的成效，重在鼓勵教師通過改革創新，逐漸形成自己的工作特色。該項目由教師個人根據自身特長愛好申報，就某一具體教師而言，應考慮特色工作的連續性、實效性。評價認定從活動計劃、學生參與面、活動資料、活動成效等方面綜合考慮。
3. 五個評價主體――教育管理者、教師同行、教師自我、學生和家長
我校多元評價包括：教育管理者評價，指學校行政領導對教師的評價；同行評價，指教師與教師之間（尤指教研組和年級組）的互評；教師自評，指教師通過自我分析與評價，達到自我提高的過程；學生評價，指學生依據“以學評教”學生量表對教師進行評價；家長評價，表現為家長對教師工作的強烈期待，對孩子成長的良好期望。
作為“以學定教”路徑的制度支持體系，我校發展性評價體系的嘗試，在評價觀念的更新和教師的專業發展兩方面都取得了顯著的成效，體現了評價制度的文化導向性，也折射出人文關懷。
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