時間：2024-01-29 17:31:57
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇醫養結合的重要性，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關鍵詞 學生多樣性 異質性 特殊教育需要 教育自覺
分類號 G760
1 案例簡述
初中一年級的美術課上，老師講解了剪紙的相關知識技能后，請學生以“溫馨的家”為主題，剪一件家具裝飾房間，使家更溫馨。學生們興致很高，用心剪好作品后，先是小組交流，然后再推選出優秀作品全班分享交流。學生剪出鋼琴、沙發、電腦、電視機，還有學生剪的是漂亮的窗簾，學生們用自己的作品裝點著“溫馨的家”。去聽課的我注意到，近旁的一組學生中，有一個女孩子剪的是一個液化氣罐。當小組互相評議、推選優秀作品時，同學們都說她這個液化氣罐不好，哪有房間里面擺一個液化氣罐來顯示溫馨的啊?最后小組認為“不夠好”，當然也就失去了在全班展示、分享的機會，老師也沒有對這個作品做積極的肯定。
下課后，我和這個小女孩交流，問她為什么會選擇剪一個液化氣罐。這個小女孩告訴我說，她爸爸媽媽來上海打工，一家人住在一個屋子里，所有的東西也都在這個屋子里。家里沒有液化氣罐，爸爸媽媽辛苦上班回來后做飯很不方便，多次講到等錢寬綽了就買一個液化氣罐，用液化氣做飯。所以，她就覺得液化氣罐是最好的，最美的，放在屋子里使家最溫馨。
我聽了后很感動，對小女孩說，在我看來，你的剪紙作品是最美的，因為你有一顆孝心，想到了爸爸媽媽的需要，其他一些同學是從自己的喜好和需要去制作的。校長相信，你的“液化氣罐”一定會讓家更溫暖更溫馨!
2 討論與分析
這則案例折射出教育教學中很多方面的情況，陸校長當時講來是闡述情感教育和道德教育的情境創設主題，筆者很受感動，也很受啟發。新時代條件下，面對學生的多樣性及異質性，要滿足學生的特殊教育需要，教師更應增強教育自覺性。
(1)新時代條件下學生多樣性與異質性凸顯
案例中小女孩液化氣罐的剪紙作品的確顯得有些“特別”。為什么這個小女孩會剪液化氣罐這樣一個作品?這個問題似乎很容易解答。從這個女生對校長的回答看，她之所以剪液化氣罐作為自己心儀的家具美術作品，是因為她是外來務工人員的孩子，和爸爸媽媽生活在一個放滿雜物的屋子里，而這個屋子卻沒有城里人做飯必用的液化氣設備。爸爸媽媽對液化氣罐的期待在生活中慢慢地化入了她的生活期待，再加上對父母工作和家庭生活的細致觀察和用心體驗，小女孩在理想和現實之間、在漂亮與實用之間、在見聞與體驗之間，選擇了液化氣罐這個不被城里人視為家具的家具，去完成她的作品。
這樣的小女孩和這樣的故事正變得越來越常見，在快速城市化的過程中，有上千萬這樣的“小女孩”跟隨進城務工的父母來到陌生的城市中：數據顯示，“根據2005年全國1％人口抽樣數據，我國流動人口總量為1.4735億人，14周歲及以下流動兒童占全部流動人口的12.45％，約為1834萬人。其中，大多數流動兒童父母來自農村，農業戶口的流動兒童占76v5％，如果將戶口性質為農業戶口的流動兒童視為農民工隨遷子女的話，則全國農民工隨遷子女數量達到1403萬人”。“兩為主”政策后，大部分的流動人口進入公辦學校學習，如2010年廣東省約有50.3％的隨遷子女進入公辦學校學習，北京市的外來隨遷子女約有70％的在公辦學校學習。在此背景下，基礎教育學校內不再是附近社區就近上學的學生了，學生來自全國的四面八方，在語言、風俗習慣、行為習慣等方面會存在明顯的差別。單就學生的籍貫來說，如北京某中學，“成立于2004年7月，是北京市第一所專門接收來京務工人員子女的公辦學校，學生來自全國26個省份”，另一項世紀之交對北京市的調查也顯示，“學生來自五湖四海，除了沒有來自、青海、新疆及上海等地，學生幾乎囊括了全國各個省市自治區，其中又以河南(25.7％)、安徽(17.7％)、湖北(14.6％)、河北(12.7％)及四川(6.5％)為主要來源”。筆者在浙江調研時，也發現這種情況，有的學校學生來自二十幾個省份，有十幾個民族。
生源的變化日益使義務教育階段學校學生呈現出年齡、階層、文化心理和家庭經濟文化背景等諸方面的多樣性和異質性。如在年齡方面，有調查顯示，隨遷就學的農民工子女在年齡上跨度較大，而且普遍大于教育部規定的入學年齡。在家庭經濟文化背景等方面，中國兒童中心歷時一年主持完成的《讓我們共享陽光――中國九城市流動兒童狀況調查研究報告》調查發現，“在抽取的流動兒童家庭中，90％在城市里的住房是租用的，79％的流動人口家庭中兒童沒有自己獨立的房間，45％的家庭沒有廁所，36％的家庭沒有廚房”；中央教育科學研究所2006年在全國大中小三類城市抽樣10個城市的大規模調查顯示，在訂閱雜志或報紙、購買課外書、參加郊游活動、家校聯系、與孩子溝通、對孩子的文化學習期望、親子溝通、課外文化補習、課余活動類型等諸多方面，農民工子女與城市學生均存在顯著性差異。另外，相關調查發現，在學習習慣、生活衛生習慣及文化心理等方面，不同生源的學生間也存在較大的差別。
(2)學生的特殊教育需要增強
這些深刻的變化影響學生表現出多方面的特殊教育需要，如學習主體地位的彰顯、個人的自主表達、學生間的交流、理解與融合等。面對多樣性和異質性凸顯的學生，統一的評價標準、處于優勢地位學生的群體壓力、缺少敏感度和教育引導的教師行為等，都會使處于弱勢地位和不利處境的學生的教育需要受到壓制，甚至是被湮沒。如前面案例中，為什么其他同學不認可小女孩的作品?從案例中看，這既反映出其他同學與這個小女孩在價值觀念上的差別，也是因為這個小女孩沒有機會對自己的作品加以詮釋，同學們先入為主的“評議”和否定，使小女孩失去了對作品加以詮釋的機會和勇氣。為什么教師沒有對這個作品做出積極的評價?因為小女孩的那份孝心、對生活更加美好的向往和期待，是教師所未加探尋也因此未能了解的，這位教師缺少了一份教育的好奇之心和自覺。在這樣的情況下，這個“特殊”作品的意義和內在情感在班級教學的強勢文化氛圍中被消解和湮沒了。
3 反思與建議：重新認識教師的教育自覺，滿足學生特殊教育需要
在案例中，校長和教師做出了不同的反饋和評價，可以肯定的是，兩種做法會產生截然不同的教育效果。二者的差別在哪里?很明顯的一項是，校長注意到這個作品的獨特性并適時追問了背后的意義。校長通過問詢和聆聽，構建了一個新的教育情境，給這個學生一個表達的機會，使她對個體意義做出詮釋，為作品增添了背景知識。本來的情景中小女孩是一個失利者，她
在評價中是失利的，但在這個新的教育情境中，校長給予學生積極的評價，她是勝利者。在新的行動中，校長一學生之間構建了一種新的比較親密的關系，校長的肯定、鼓勵和權威會勝過同學的偏見和教師的漠視，產生了新的教育意義。
這位校長是敏感的，充滿了教育的好奇和自覺。在新的條件下，面對學生日益凸顯的多樣性和異質性，教師需要增強這種教育的自覺，以盡可能滿足學生的特殊教育需要，更好地發揮教育的作用與意義。
(1)教師需要更加自覺地發現和尊重學生的多樣性與異質性
“教師在學校中并不是要給兒童強加某種概念，或形成某種習慣，而是作為集體的一個成員來選擇對于兒童起著作用的影響，并幫助兒童對這些影響做出適當的反應”。學生之間的社會文化背景、社會階層、生活狀態等差異性的日趨增大，使“某種概念”或者“某種習慣”，都難以適應不同學生的生活和成長需求。教師需要在更加自覺地發現并尊重學生的這些差異的基礎上展開教育教學。教育學家馬克斯?范梅南將識別和評價差異性看作教學機智的重要能力，認為教育旨在鞏固這些在孩子的成長和發展過程中所存在的差異性：“每一個教師應當不斷地問自己這樣一些問題：這個孩子在哪些方面與我和其他人不一般?孩子怎么會有這樣的差別?這個孩子是如何地想與別人不一樣?我能夠做些什么來幫助這個孩子認識到自己的與眾不同呢?”這樣的追問，可以幫助教師在家庭背景、生活歷史、道德品質、認識特點等方面，增強對學生異質性的敏感和關注。
(2)教師需要更加自覺地尊重學生個體的生活經歷和經驗
“教育學要求我們對孩子的生活進行反思”。在前面的案例中，教師請學生制作的剪紙作品用來表現“溫馨的家”主題，但是，“溫馨”這樣的主題屬于一種價值判斷而非事實判斷，在生活中難以找到一個客觀、唯一的標準。不同學生所理解的“溫馨”和向往的美好是不一樣的。這個小女孩從農村隨父母到城市中就學，在她的生活經歷和體驗中，家里有一個液化氣罐，爸爸媽媽下班回來可以方便地做飯，減少爸爸媽媽的辛苦，這就是切實的溫馨。面對多數學生來自市區的狀況，如果用一個標準去評價的話，這個學生的美好可能就變成了不好，溫馨變成了粗陋，她美好的夢想就被打碎，心靈受到傷害。對學生生活經歷與體驗的忽視，產生對其價值觀念和生活意義的湮沒，進而也導致教育作用的消解，甚至異化。
杜威講到：“如果對于個人的心理結構和活動缺乏深入的觀察，教育的過程將會變成偶然的、獨斷的。如果它碰巧能與兒童的活動相一致，便可以起到作用；如果不是，那么它將會遇到阻力，不協調，或者束縛了兒童的天性。”教育不能成為碰運氣的事情，教師需要對每一位學生負責。不同的學生擁有不同的生活經歷和個體體驗，只有和這些經歷與體驗相銜接、相契合的教育，才能真正發揮作用，產生意義。“反思兒童生活的環境和植根于其中的價值意義，可能會有助于我們提高我們的教育思想，并在與孩子們的日常生活中，增強我們表現出適當的教育理解的可能性。”教育應是對孩子在具體環境中生存和成長做出理解、闡釋及引導的過程。“了解一個具體的孩子對事情的感受，了解什么是必要的，能幫助年輕人在道德、審美觀、社會和職業的意義上變得更加完美、更加自立……為了找到答案，我們需要從孩子的要求出發，首先從孩子的經歷的主觀性來理解孩子。……每一個情境的要求都有所不同。情境的偶然性來自于情境中的構成要素具有令人難以信服的豐富意義：我們關心的是一個或一群具體的孩子，他(她)或他們有著特別的生活經歷，有著具體的心思或一系列的問題，生存于一個具體的情境中。”
當然，尊重學生的個體生活經歷和體驗并不是要教師忽視學生普遍的年齡特征和整體特性，也不是要教師與每個學生保持一對一的教學關系和評價，這在以班級授課制為主的學校教育中也是不可能的，而是需要教師在教育教學中把學生作為具體的人而不是抽象的人來對待，尊重學生個體生活的豐富性和獨特性，“不是簡單地從事訓練一個人，而是從事于適當的社會生活的形成”。
(3)教師需要更加自覺地創設機會和情境使少數群體的學生得以表達
這里所指的“少數群體的學生”，可以泛化地包括學業落后學生、殘疾學生、外來就學學生等處境不利的學生。在實際的教育教學中，這些學生往往被忽視，缺少公平競爭的機會，缺少表達意見的機會和空間。弱勢、內向、自卑、退縮等成為普遍的特征。在教師不自覺的影響下，很多時候，教育不僅沒有抗衡和轉變這樣的格局，而且維護和強化著這種格局。像此案例中的小女孩，由農村來到城市就學讀書，由于社會文化背景的差異和經濟條件的制約，她的生活經歷使她在課堂中處于不利狀態，作品未能得到同學們和老師的認可，更重要的是小女孩沒有機會來闡述作品對于她的意義。
作為課堂的主導者，教師有責任為這些學生創設機會和情境，使他們能夠表達，能夠展示，能夠闡發自己的意見和意義。“教育過程是或者應該是理智解放的過程。在課堂里，教師和學生都能考察和評價發生在文化中的一些變化。他們能研究時代的趨勢，并且，就何者應受鼓勵以及何者應予反對來說已形成一些觀點”。當一些少數群體因為處境不利而失去或者缺少這樣的機會時，教師應該關注到這樣的需求。這種需求不僅對于這些處境不利的少數群體學生具有重要的教育意義，對于全體學生認識更加豐富的世界和社會同樣具有重要的教育意義。
(4)教師需要更加自覺地審視自身身份和觀念，增強自身修養
【摘要】 目的 探討IQ200全自動尿沉渣分析儀使用中對陽性圖像審核的臨床應用價值。方法 隨機選取500例住院患者晨尿標本，用IQ200 全自動尿沉渣分析儀對真菌、紅細胞及結晶進行檢測，并根據圖形對其結果進行審核，再將審核前后結果與人工鏡檢進行比較分析。結果 IQ200全自動尿沉渣分析儀檢測結果經審核后真菌、紅細胞、結晶陽性率分別為3.8%、13.6%、11.6%，人工鏡檢法分別為4.0%、13.0%、11.8%，兩種方法檢測結果差異無顯著性（P＞0.05)。結論 嚴格進行尿沉渣分析儀的圖像審核，對尿液分析報告的真實性和客觀性非常重要。
【關鍵詞】 尿沉渣分析；儀器法；審核；人工鏡檢
ABSTRACT:Objective To explore the clinical value of IQ200 automatic urine analysis in audited positive images. Methods 500 cases of morning urine were collected for testing， analysis，and comparison. Results
The positive rate of fungus，red blood cells and crystallization in urine sediment detected by IQ200 urinary sediment analyzer was 3.8%，13.6%，11.6%，respectively，and 4.0%，13.0%，11.8%，detected by manual microscopic examination.There was no difference between the two methods.Conclusion It is important for the authenticity and objectivity of urine analysis report to strengthen the training of staff and image examination of IO200 urine analysis.
KEY WORDS:Urine analysis;Equipment;Audit;Manual examination
IQ200 全自動尿沉渣分析儀具有快速、簡便、自動化程度高、適合于大批量樣本檢測等優勢， 因而廣泛應用于臨床檢驗。本實驗隨機選取500例住院患者晨尿標本，用該分析儀對真菌、紅細胞及結晶進行檢測，并根據圖形對其結果進行審核，將審核前、后結果與人工鏡檢結果對比分析，以了解IQ200 全自動尿沉渣分析儀結果審核的重要性。
1 材料與方法
1.1 標本來源
隨機選取500例本院2008年1～6月住院患者晨尿標本。
1.2 儀器與試劑
IQ200全自動尿沉渣分析儀（美國產）及配套試劑，均為原裝，陽性質控物批號4750046，陰性質控物批號4750058，校準物和調焦物批號均為 4750060。
1.3 檢測方法
用一次性清潔尿杯，隨機留取住院患者清晨中段尿500份，留20ml。每份尿液檢測前均充分混勻，分為2管，第1管作為儀器檢測用，第2管作為人工鏡檢用。所有第1管尿標本均按IQ200尿沉渣分析儀操作說明書進行檢測，用質控物對儀器進行質控。由有多年檢驗工作經驗的高級職稱人員（事先進行過專門培訓，充分掌握了儀器檢測圖像的識別技術），對儀器檢測結果進行審核，分別記錄審核前后真菌、紅細胞和結晶的結果。同時將第2管尿標本定量離心后進行人工鏡檢，所用步驟按《全國臨床檢驗操作規程》[1]進行，并記錄紅細胞、真菌和結晶的結果。
1.4 陽性結果判斷
本院用IQ200全自動尿沉渣分析儀建立的真菌、紅細胞和結晶的正常值范圍分別是0～5個/μl、0～15個/μl、0～2個/μl；用人工鏡檢建立的上述正常值范圍分別是0～1個/μl、0～6個/μl、0～2個/μl。超出上述范圍即為陽性。
2 結 果
500份尿標本，IQ200分析儀檢測審核前、審核后和人工鏡檢，真菌的陽性率分別是2.8%、3.8%、4.0%；紅細胞的陽性率分別是17.8%、13.6%、13.0%；結晶的陽性率分別是9.6%、11.6%、11.8%。審核前的結果（特別是紅細胞）與作為“金標準”的人工鏡檢法的結果經統計學處理，差異具有顯著性，P0.05。具體見表1。 表1 IQ200審核前、后和人工鏡檢結果比較 與人工鏡檢比較，*P
3 討 論
IQ200是最新型全自動尿液分析儀，主要特點是采用了高速頻閃光源和電視攝像的光學系統，每個檢測標本由動力學流動進樣到一個流動的標本室，在位相差顯微鏡下，由數碼像機拍攝500幀高位視野照片，再由計算機圖像分析技術對尿中有形成份的大小、對比度、形態、質地特征進行提取分類，各種成份可在熒光屏上顯示其形態，并可任意選取可疑的成份進行人工復核，是一種全新的分析技術。在含雜質較多的標本如酵母菌、非結晶形結晶多的標本，其出現假陽性比例較高。因標本中雜質太多導致圖像模糊，加上真菌、圓形草酸鈣結晶大小及形態和紅細胞非常相似， 可導致IQ200全自動尿液分析儀誤判為紅細胞，非晶形結晶易誤判為真菌等[2]。
為減少漏檢與誤判，提高準確性，我們認為應加強對檢驗結果的審核，特別是誤判率較高的真菌、紅細胞、結晶等，可很大程度地降低假陽性圖像誤判的發生。本次實驗審核前的結果與作為“金標準”的人工鏡檢法的結果差異具有顯著性；審核后的結果與人工鏡檢法的結果十分接近，差異無顯著性。所以，加強工作人員的培訓，嚴格進行尿沉渣分析儀的圖像審核，對有疑問的結果必須借助人工鏡檢和其他特殊化學方法加以確認而不能為追求速度而簡單地憑儀器初審核發結果，這對真實和客觀的報告尿液分析結果非常重要。
參考文獻
【關鍵詞】潰瘍性結腸炎;中醫綜合治療;肝脾不和型
【中圖分類號】R259.7【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0538-01
潰瘍性結腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎，是一種原因不明的直腸和結腸黏膜及黏膜下層炎癥性疾病，本病的主要臨床特征是:反復發作的腹瀉，內有膿血和黏液，腹痛和里急后重。中醫學認為本病病位在大腸，與肝、脾、腎三臟關系密切，臨床以大腸濕熱型、脾腎陽虛型和肝脾不和型較為常見。自2008年1月以來，筆者用中醫綜合療法針對性治療肝脾不和型潰瘍性結腸炎患者65例收到了滿意效果。 現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇65例潰瘍性結腸炎患者，所有患者均符合2001年中華醫學會消化病學分會的潰瘍性結腸炎診斷標準和中醫辨證標準參考國家中醫藥管理局2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》潰瘍性結腸炎臨床分型的肝脾不和型。男30例 ，女35例;年齡29～52歲;病程3～32個月;病變范圍在直腸13例，直腸乙狀結腸26例，降結腸20例，橫結腸6例。患者均有長期或間斷服用黃連素、思密達、貝飛達等藥物治療史。
1.2 治療方法
（1）中藥內服：方以痛瀉要方+參苓白術散加減，主要方藥為：白術、 白芍、 陳皮、 防風、 黨參、 茯苓、 白扁豆、 山藥、 砂仁，如矢氣頻繁，腸鳴音活躍，腹脹者加厚樸、炒萊菔子、木香 ，以血瘀象明顯者加赤芍、 當歸， 腹痛明顯者加川楝子、元胡，并加大白芍用量，水煎取藥液300ml，分早晚各150ml口服。
（2）中藥保留灌腸：主要方藥為：白芍、五倍子、生黃芪、馬齒莧、當歸、白花蛇舌草、蒲公英等，結合患者的全身情況，整體辨證施治，并根據發病部位不同酌情調整灌腸中藥劑量和給藥次數。用法為：60～100ml，每天1～2次保留灌腸，以保留時間2h以上為宜。
（3）院內自制劑：紫草油膏20～40ml，用自制肛管直腸推注器于便后推注，每日1～2次，以收斂止血治療。
（4）配合裸花紫珠片口服以解毒、消炎、收斂止血治療。因本病對飲食有嚴格要求，發作期忌食生冷、辛辣刺激、豆制品、堅果、海鮮，注意保暖。
（5）若患者病情處于急性發作期，入院查血常規提示：C-反應蛋白升高、白細胞或中性粒細胞值升高，或因反復腹瀉出現血鉀偏低者需抗生素靜點，筆者多首選氨基糖苷類或頭孢二代藥物，聯合西咪替丁，平衡液補液支持、補鉀輔助治療，抗生素療程5～7天為宜。
2 結果
2.1 療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的標準。治愈：臨床癥狀消失，結腸鏡復查黏膜正常;顯效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡復查黏膜輕度炎癥反應及部分假肉形成;有效：部分癥狀消失，結腸鏡復查黏膜輕度炎癥反應及部分假肉形成;無效：臨床癥狀，內鏡及病理檢查無改善。
2.2 治療效果：治愈35例，占53.8%;顯效：7例，占10.8%，有效18例，占27.5%;無效4例，占7.7%;總有效率92.3%。療程15～40天，平均24.8天。
在現有養老服務體系難以滿足需求，以及國家大力提倡發展養老服務業的大背景下，公立醫院出于自身發展的需要，探索開辦養老機構，看上去無疑是既符合趨勢又順應政策的成功之舉。然而，近年來各地醫院開辦養老機構的探索，雖有個別成功案例，整體上卻難以應驗這一似乎有些想當然的看法。
醫院開辦養老機構面臨窘境，政府大力倡導的醫養結合在實踐中同樣并非一路暢通。看似坦途卻難以走通，到底是哪些層面的因素在堵塞著我們的“醫養夢”？
供需錯位困局待解
河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓的一場大火，為河南省安陽市中醫院愛心養老院的“夭折”平添了一把火，更“燒”出了公眾對于民營養老院安全性的質疑，而這也正是當前中國養老面臨的窘境之一：公辦養老院進不去，民營養老院信不過。
根據國家民政部資料顯示，截至2014年，全國各類養老服務機構和設施94 110個，其中養老服務機構33 043個，社區養老服務機構和設施18 927個，互助型的養老設施40 357個，軍隊離退休干部休養所1783個。各類養老床位577.8萬張，每千名老年人擁有養老床位27.2張，低于發達國家平均水平。
另一方面，中國正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰。來自民政部門統計數據顯示，截至2014年底，我國60歲以上的老年人大約有2.12億，其中15%為80歲以上的高齡老年人，15%為失能和半失能老年人。據全國老齡委辦公室預計，到2025年，中國老年人口總數將達到3億，到2050年，我國將有4.3億老年人，即每三個人中就有一個是老年人。
國家衛生計生委副主任王培安指出，我國的老齡化呈現出未富先老，區域不平衡，及失能老人、高齡老人、空巢老人、貧困老人比例高等特點，對老年長期護理服務體系提出了嚴峻挑戰。
供需矛盾突出無疑是我國養老服務發展面臨的首要問題。而在總體的供需矛盾之下，公立養老院“一床難求”更是不得不面對的現實。在記者的采訪中，天津市東麗區養老院相關負責人這樣說道，“我們作為區屬公立養老院，無論是服務設施還是安全性等方面都要好于其他民營養老院，人氣也較高，但床位十分緊張。”據媒體報道，有些熱門公立養老院甚至到了“排隊10年也住不進去”的地步。
與公辦養老機構一床難求現象并存的是有些民辦養老機構床位閑置的現象，這一結構性矛盾是當前養老服務發展中的另外一個突出問題。
其原因是公立養老院進不去，很多老年人及家屬就將目光轉向了民營養老院，然而一些條件相對較好的民辦養老院價格十分昂貴，有的甚至要收70萬元以上的押金，這讓不少老年人望而卻步。而價格低廉的民營養老院，往往在條件與設施上卻有所欠缺。“這樣的養老院感覺安全性也得不到保障，不敢讓老人住進去。”一位正在選擇養老院的女士對《中國醫院院長》表示。
民辦養老機構在經營上的窘境，很大程度上來自于資金壓力。
據了解，養老機構的資金壓力往往來自硬件投入方面，不乏有民營養老院負責人感嘆“公辦和民辦差太多！”――得不到政府支持的民營養老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收費標準上。而為了節約成本，很多民辦養老機構往往無法按照國家統一的養老機構建設標準進行建設，但面對養老事業的旺盛需求，地方監管審批部門往往又采取“睜只眼，閉只眼”的態度。
供需錯位的背后，有著多方面的原因。民政部在2013年3月的《養老服務基本情況》中表示，當前政府投入不足，一些地方和部門對人口老齡化的嚴峻形勢估計不足，對政府履行基本公共服務職能的認識不到位，導致對養老機構的財政投入比較少、對養老機構政策落實不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方沒有重點用于社會養老服務體系建設。此外，民間參與也不充分。國家為了扶持社會力量興辦養老機構或參與養老服務事業發展，在土地供應、資金補助、稅費減免等方面出臺了一系列優惠政策，但由于一些地方未將國家政策具體化，缺少相應的配套實施機制，未能充分發揮優惠政策對社會力量興辦養老機構的激勵扶持作用。
政策助推“醫養結合”
除了供需矛盾，現有單純的養老服務體系也難以滿足老年群體的健康需求。
今年5月國家衛生計生委的《中國家庭發展報告2015》中顯示，當前養老最強烈的需求是健康醫療。從疾病譜轉變看，慢性病已成為主要的健康問題，老年群體對上門診療、急診聯絡等醫療服務需求強烈。
據全國政協委員、安徽省老年病研究所副所長劉榮玉調研顯示，在我國各級各類養老機構中，內設簡單醫療室的不足60%，配備康復理療室的不足20%。另據民政部統計，目前我國各類養老服務人員共約100萬，經過專業技能培訓的僅30萬左右，其中取得職業資格的僅有5萬人。
“隨著老齡化的加劇，一些高齡老人的失能問題擺在了面前。”北京老年醫院院長陳崢表示，對于需要醫療照護的失能高齡老人，傳統養老院無法擔負起照護的責任。北京市第二醫院院長姜文浩則表示，“敬老院能夠照顧好老年人的生活，一旦健康出現問題，能不能得到及時的救治是大家所關心的。醫療機構應該擔負起長期照護和老年康復的責任。”
事實上，由于目前養老機構服務項目偏少、設施功能不完善，而長期以來衛生系統管醫療，民政部門管養老，醫療和養老體系長期割裂、未能對接，造成老年人就醫不便，不得不經常奔波于家庭、醫院和養老機構之間。這不僅增添了老年人親屬的經濟負擔，還造成了難以解決的“壓床”問題，浪費了優質的醫療資源。
在這樣的大背景下，提倡“醫養結合”的養老護理模式也就成為了一種必須。
2013年9月，國務院先后了《關于加快發展養老服務業的若干意見》（以下簡稱《意見》）和《關于促進健康服務業發展的若干意見》。文件明確提出要積極推進醫療衛生與養老服務相結合，包括“各地要促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構，醫療機構要積極支持和發展養老服務”，可以說為醫養結合打了一劑強心針。
在政策的推進下，各地紛紛開始了醫養結合的探索。
例如，北京市民政局去年聯合北京市發改委等9個部門出臺《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，提出養老機構可以通過三種方式實現醫養結合：有條件的養老機構和養老照料中心可采取申請獨立設置康復醫院、社區衛生服務中心（站）等醫療機構的形式，為老年人提供多種形式的醫療服務；養老機構也可以采取內設醫務室、衛生所（室），或引入周邊醫療機構分支機構等形式；周邊醫療資源豐富、自身難以獨立設置醫療機構的養老機構，可采取與周邊醫療機構簽訂合作協議的方式，開辟綠色就診通道，為入住老年人開展醫療服務。
上海市也在今年啟動了新一輪養老改革，提出將在50家養老機構新建內設醫療機構，并在醫保批準聯網后納入“三段”結算。在上海市民政局、上海市衛生計生委等5部門聯合的《關于全面推進本市醫養結合發展的若干意見》（征求意見稿）中，社區衛生服務中心被定義為“醫養結合”支持平臺，要與養老機構簽約合作，向所在轄區的養老機構提供基本的醫療護理服務。它還要與老年人日間服務中心、綜合為老服務中心、長者照護之家等社區托養機構達成合作，會同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、醫療護理、生活照料等服務。另外，社區衛生服務中心的家庭醫生對社區老年人的服務繼續深化。
天津市也將通過“養老機構把醫院請進來、養老院走出去與醫院合作、基層醫療機構增設養老服務”實現養老機構與醫療機構之間的有效對接、雙向合作。
隨著政策的推動，各地公立醫院也開始了主動性探索。
公立醫院“牽手”養老
“在這住著挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰頤壽軒敬老院的張大媽對記者表示，而她安心的原因正是敬老院醫養結合項目的實施。據了解，北京市第二醫院與北京金泰頤壽軒敬老院簽訂醫療服務合作協議，姜文浩表示，醫院為敬老院的老年人建立了健康檔案，派醫生每周定期到養老院巡診一次，同時為老年人提供臨終關懷服務。如果敬老院的老年人出現突發疾病，特別是急危重癥，醫院將為老年人開通綠色通道，接入院治療。
沈陽市紅十字會醫院（沈陽市老年醫院）則推出了公立醫院“搬進”養老院的新模式，與沈陽市松蒲博愛敬老院合作，建立了沈陽市紅十字會醫院（沈陽市老年醫院）大東護理院。
蚌埠市第五人民醫院更與多家養老機構成立了“蚌埠市第五人民醫院老年康復醫養聯盟”，進行了“醫養護一體化”模式的探索與實踐。平時對老年人提供全方位的生活服務，一旦發病就由責任醫生、護士進行治療和專業護理，在康復期間則有康復中心提供專業的康復護理。
總的來說，這些探索通常都建立了醫養聯動的機制，由醫院派出專家為合作的養老機構提供醫療方面的支持，發揮護理團隊專業優勢，為養老機構的養護人員進行培訓，同時開辟綠色通道，方便從日常養護到入院就診以及住院治療的實時聯動。
除此之外，也有公立醫院選擇了跨界辦養老院，例如河南省安陽市中醫院以及重慶醫科大學第一附屬醫院（下稱“重醫一院”）。
公立醫院與養老機構的“牽手”，讓養老機構獲得了公立醫院優質的醫療資源，提升了服務能力，也讓公立醫院擴大了服務覆蓋面，打破了兩者之間割裂的狀態。
貴州君躍律師事務所律師周松認為，公立醫院涉足養老，一方面是養老需求以及政策推動，另一方面則是自身改革發展的需要。他表示，破解資金困局已成為醫改的不變課題，但無論是通過哪種方式，都離不開對公立醫院造血功能的研發，因此將視野拓寬到關聯領域成為公立醫院改革的必然。其次，一旦公立醫院作為獨立主體介入到具體的養老服務開發中，項目所涉醫療服務需求、潛在的診療分級制度設置、多點執業條件的創造以及此種新興業態的開發對醫療投入的回報，無疑可以作為公立醫院改革的通道。
多方整合是關鍵
盡管“醫養結合”看上去形勢大好，在實際中也面臨著叫好不叫座的尷尬。
首先就是經濟效益問題。“目前醫院以多點執業的方式為敬老院提供服務。”姜文浩有些無奈地告訴記者，因為醫保機構給醫院的醫保總額并未增加，盡管敬老院內可以實現醫保報銷，但“醫保額度是給敬老院的”。
同樣選擇與養老機構合作的蚌埠市第五人民醫院也遇到了動力不足的問題，“日常運營是微利，如果算上房屋、設備折舊、人員支出等，肯定虧損。”副院長齊峰這樣說道。
上海天倫醫院于2013年著手試行醫養結合模式，改造出100張老年護理床位，每月的護理費、床位費、餐飲費加上醫保報銷后自付的費用，比請個保姆還便宜，大受老年人歡迎。然而作為醫療機構內的養老護理床位，卻得不到民政部門對養老床位的補貼，也沒有衛生部門的補貼，只能靠醫院承擔。
據了解，近年來各地都加大了對養老機構的床位補貼，例如天津規定對新建非營利性社會辦養老機構建設補貼由原來給予每張床位一次性建設補貼4000元提高到15 000元。但這真金白銀的補貼，卻與醫療機構內的養老床位無關。
補貼不到位，費用也收不上來。“護理費1小時幾塊錢，多少年沒漲了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我們派了專業的康復師，1小時20元，還不如做足療的。”醫療技術本該體現出應有的價值，過于低廉的價格更讓醫院介入養老的動力與后勁不足。
而不合理的定價也影響到護理人才的招聘和挽留。民政部部長李立國表示，人才的匱乏和養老人才難以穩定在養老服務業的崗位，是現在面臨的突出問題，原因在于現在的薪酬待遇還沒有達到令人滿意的程度。
其次是行政許可和審批的問題。盡管進入2014年后，國家陸續推出了30多項養老產業政策及指導意見，包括取消行政審批和事前審批、改革企業登記制度、人才培養、養老用地、民間資本進入養老服務業以及優惠政策等方面。但在實際推進過程中，仍然存有桎梏。姜文浩舉例，醫院曾考慮在北京金泰頤壽軒敬老院設立第二門診部，但由于北京五環內公立醫院嚴禁擴張，因此無法得到行政批準。從城市規劃的角度來看，姜文浩表示理解，但不可諱言的是當前醫養結合在政策上仍受到阻礙。
“現有的醫養結合政策是頭疼醫頭，腳疼醫腳，遠遠不夠。”專注老年醫學研究的陳崢目光放得更長遠，“公立醫院辦一個養老院，怎么收費？怎么服務？有點亂，也解決不了根本問題。老年人從失能到臨終，以傳統的醫療模式已經無法解決了，不能以綜合醫院的平均住院日等標準來要求，其應對策略也不是簡單的醫養結合概念，而應該是一整套的體系。”
因此陳崢認為，應該做好幾大整合。首先是從費用上。“國家養老還是自己掏腰包？醫保付費還是成立護理保險？誰來掏錢決定了后面的服務。”陳崢表示，日本在2000年成立介護保險后，護理院如雨后春筍般出現。如果沒有人支付費用，護理院就無法成立，國家應該有相應的系統，出臺老年人長期照護保險。
其次是管理的整合。一直以來都是民政部門管養老院，衛生部門管醫院，醫養結合往往是各自出臺各自的政策。陳崢指出，對于需要醫療照護的失能老年人，應該完善護理院的建設，這就需要衛生、民政以及人力資源和社會保障部門的統籌整合。
最后是機構之間服務的整合。“醫院、護理院、康復院、養老院、社區、家庭……什么人該住到哪去，不能光憑自己的意愿。”陳崢認為應該有一個評估體系，由醫生、團隊說了算。根據區域服務，通過評估個人失能程度，再安排到相應的機構。陳崢強調老年醫學應是連續性的醫療服務，多學科的服務，需要醫生、護士、護工、社會工作者等多方位的整體服務。
關鍵詞：以藥養醫 醫務人員 市場競爭 政府監管
1、“以藥養醫”問題形成的背景
1.1 以藥補醫的重要性。“以藥補醫”是我國在建國初實行的政策。當時國家經濟比較困難，無力對醫療機構進行全額補償，但為維護人民身體健康和用藥的合法權益、維持醫療機構的正常工作，我國于上世紀50年代實行了“以藥補醫”的特殊政策，此政策對中國醫療體系——城鄉三級醫療預防保健網的構建和發展起了歷史性的作用。
1.2 以藥養醫的形成。我們醫療機構過去有三個補償形式：財政補助、醫療服務價格收入以及藥品加成收入。在前兩個補償不夠到位的情況下，并隨著政府對醫療機構補償機制的改變，藥品加成收入變得越來越重要。其在醫院總收入中所占比重由1980的 39.4%，到1994年變為50.3%，1998年～2005年則變為46.21～42.75%，成為醫院補償的主要渠道，導致醫院收入中勞務收入偏低，藥品收入過高，以藥養醫的現象就此形成。
2、公立醫院“以藥養醫”的危害
2.1 公立醫院醫務人員問題
2.1.1 在“養醫”的掩護下，一些公立醫院醫務人員盲目追逐經濟利益，醫療行為扭曲，不合理檢查、不合理用藥現象嚴重，甚至存在擅改化驗單、夸大病情、誘騙消費者住院、買藥等行為。還有一些醫生為獲取高額提成，通過多開藥，開高價藥、進口藥，增加不必要檢查項目等，謀取不正當經濟利益，造成醫療費用的不合理增長。而湖南新化縣醫生張計平曾無奈地說：“因為沒有基本的保障工資，我們在積極診療中打起了病人的主意，最終沒能守住醫務工作者的道德底線。”
2.1.2 二次議價問題層出不窮，如，某中藥飲片的公司批發價是5元/kg，醫院院長與該公司私下溝通，賬單上就是 26 元/kg，然后按國家規定的 35%的利潤，患者就承擔 35.1 元/kg。若按5元/kg的進價，患者只承擔 6.75 元/kg。那么患者多承擔的29.35元，有21元是院長一個人獲得，醫院、醫生都得點少數，可醫院、醫生還背著“操縱看病貴”這樣的臭名。所以，如果只取消“以藥養醫”，而不根除其背后的“開單提成”制度，賄賂、二次議價等問題仍然存在。
2.1.3 因政府投入不足，醫院必須靠自己創收。所以只能使用以下的幾種方法：①賣貴藥，多賣藥，甚至收取醫藥公司的提成；②不合理檢查，過度檢查；③濫用高端器材。而醫院這種創收的方式，不僅嚴重增加了患者的經濟負擔，還損害了患者的身體健康。
2.2 政府管理問題
“以藥養醫”還淡化了政府應該承擔的責任，由于醫療市場存在信息不對稱，醫生是醫療市場的供給者，同時他們又決定著患者對醫療產品的需求，供給與需求不能相互制約，市場均衡點可以由醫生隨意決定，從而必然導致效率損失。由此可以看出，政府在市場監管方面做的不夠，嚴重損害了政府的形象。
3、解決措施
3.1 引入市場競爭。引入競爭機制，提高醫療服務質量。首先，保障群眾對醫療服務的選擇權，職工可以在若干個定點醫療機構選擇就醫，形成醫療機構之間的競爭機制；其次，職工可以在醫院購藥，也可以持醫生處方在若干個定點藥店購藥，形成醫院和社會藥店之間的競爭機制。
據研究表明，國外以市場經濟規律按嚴格的成本核算辦法來確定價格，是把醫務人員的勞動報酬和技術服務，房屋、設備、儀器等固定資產折舊以及水、電、汽、日常消耗品等都計入醫療服務成本，所以西方國家醫務人員，特別是醫師，其勞動報酬是社會上各行業中最高者之一，技術服務收費昂貴。所以，我們也可以類似的進行以技養醫的政策，如，對各崗位的醫師進行技術、效益分層。
實行醫師多點執業。目前我國對醫療人才是封閉式的管理，醫師為醫院所有，不能到另一個醫院執業。但其實為穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，可以規范醫師多點執業行為，正式實施這個政策。并將醫生在各個點執業的績效一起算入其總的績效評估中，并影響其職稱、能力的評選。
3.2 加強政府管制。有研究顯示，每增加對醫院100元的外部投入，可以減少社會666元的藥品費用負擔。但其實，這種財政投入不一定非要通過額外增加財政負擔的形式，比如，作為過渡政策，可以考慮把醫院從“以藥養醫”中獲得的那部分加成，通過稅收的形式收歸財政，然后通過轉移支付補償非營利性醫院，從根本上實現醫藥分開，切斷導致藥價虛高的利益鏈條。
而醫藥分開必然涉及藥房的改革，藥房改革分兩步，純收入要上繳，這是第一步。交給衛生行政部門，建立財政專戶，根據醫院考核的綜合指數合理返還，比如說醫院的服務質量、床位利用率、事故率等。但一定不要根據醫院其藥品收入上繳的多少確定返還數量，這樣就切斷了藥品收入和醫務工作者收入的直接利益關系。第二步，醫院的藥房變成自主經營、照章納稅的法人實體。無論這個實體是否是醫院辦的，它的財務必須完全獨立，要作為一個獨立的企業存在。
實施多種形式辦醫，滿足不同層次需求。要按照營利性與非營利性建立新的醫療機構分類管理制度，并制定不同的財稅、價格政策，更好地滿足不同人群對醫療服務的不同需求。建立健全社區衛生服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的服務體系，形成規范的社區衛生服務組織和綜合醫院、專科醫院雙向轉診制度，更好的滿足不同疾病對醫療服務的不同需求。還有，在大力發展民營非營利性醫院的同時，可以通過改制，適當減少過多的公立醫院數量，把有限的財力投入到政府舉辦的非營利性醫院，使后者的藥品費用降低，并進而抑制其他類型醫院的藥品費用，形成社會藥品的全面下降。
政府還要對衛生工作實行全行業管理，進行醫療資源優化重組。用法律、行政、經濟等手段調整和控制包括床位、人員、設備已經醫療機構在內的衛生資源存量和增量。逐步實行醫院后勤服務社會化，鼓勵各類醫療機構合作、合并，共建醫療服務集團。
推進藥品生產流通體制改革，整頓藥品流通秩序也是政府必須承擔的責任。加大藥品生產結構調整力度，制止低水平重復建設。鼓勵藥品生產流通企業以產權、產品、市場網絡為紐帶，組建規范的公司，建立商貿、工貿或科工貿結合的大型企業集團。規范產品供求雙方的行為，加強對藥品研制、生產、流通、使用全過程的執法監督管理。
作為需求方的病患與作為供給方的醫療衛生系統需找到一個平支點，而這個支點不能由醫生隨意決定，需要由政府掌控。醫改方案和國家發改委等三部門藥品價格形成機制意見提出逐步取消藥品加成，在過渡期間改革藥品價格管理。在藥品定價方面， 實行政府定價、 政府指導價和市場調節價3種方式。
總之，遏制“以藥養醫”問題必須從各方面來做，除了改變從前的弊端，我們還要尋求新的系統，以目前的發展形勢來看，“以技養醫”才能使醫院走上良性循環軌道。與一般商品生產和服務相比，醫療服務技術和勞動價值有5個方面特點：（1）培養成本高，知識更新快。 （2）勞動強度大，特別是腦力消耗強度大。 （3）工作時間長且不規律。 （4）技術風險高，工作壓力大。 （5）經濟風險大。醫療機構是知識密集型單位，且勞動強度大，醫療風險高，而其價值在醫療服務收費中并沒有得到充分體現。我們目前醫療服務價值主要體現在藥品供應、設備檢查和材料消耗上，而不是醫療服務的技術和勞動上，所以導致醫護人員勞動價值的扭曲，所以在克服 “以藥養醫”和“以械養醫”的同時，必須加大“以技養醫”的力度。按照醫療服務補償合理成本的要求，結合政府財政投入情況，要適當提高醫療服務價格，主要是體現技術和勞務價值的醫療服務價格，包括診療費用、護理費用、手術費、住院床費、藥事費等。醫護人員勞動價值得到體現，會激發他們的勞動熱情和工作積極性，從而維護公立醫院的公益性。但“以技養醫”是有前提條件的，首先是真的將藥費降下來；其次，進行醫療服務成本核算；再次，培植市場競爭機制；另外，還需要一些聽證會等大眾監督機制。
參考文獻：
[1]魏祖志 “以藥養醫”問題的解決路徑探索——基于公共產品角度分析
[2]中國社區醫師網網友 “以藥養醫”本身就是偽命題 中國社區醫師 管理在線 2012年5月13日
[3] 魏祖志 “以藥養醫”問題的解決路徑探索——基于公共產品角度分析
養生，又稱養性、攝生、道生、頤養、保生、壽世等;養生，就是根據生命的發展規律，達到保養生命、健康精神、增進智慧、延長壽命的科學理論和方法，簡言之，就是保養生命的意思．養生一詞最早見于《莊子•內篇•養生主》，他說，緣督以為經，可以保身，可以全生，可以養親，可以盡年．意思是，遵從自然的中正之路并把它作為順應事物的常法，這就可以護衛自身，就可以保全天性，就可以不給父母留下憂患，就可以終享天年．在中國，一直流傳著豐富的養生文化，它滲透在中國傳統文化的方方面面，作為中華優秀傳統文化的代表，武術深受它的熏陶，中醫也不例外．其實，就從武術和中醫的起源來看，有著共同的理論基礎，加上在各自的發展方向上，匯合著幾千年的優秀文化傳統，武術和中醫之間顯而易見地存在著密切的聯系，而這種聯系只有開始，從來沒有結束過．醫武同源，互相滲透，醫是武之根，醫武結合，醫耀武榮，醫是武之宗，醫與武之間的關系源遠流長．從古到今，它們一直都在相互影響、相互促進、共同發展著，只是各自所處的領域不同，所處理的對象不同，所思考的內容不同罷了．當他們圍繞著現代社會中熱門的養生話題開展時，我們就不難發現，它們之間，聯系更緊密，融合更緊密．
1武術養生的特點
1．1武術養生的性質武術作為中國體育傳統項目之一，是以強身健體為目的的具有強烈民族文化色彩的體育運動．武術養生，就是指人們利用武術這種體育運動的形式，進行科學合理的運動，從而達到延命益壽，祛除疾病，提高健康水平和生活質量的過程．特別是武當武術，它是在道教內丹靜態養神養氣的基礎上，結合一般武術技擊特點，形成的一種以肢體活動為引導，推進體內氣血流動，達到舒筋活絡、祛病養生的目的，是一種形體與神氣相濟的外技擊、內養生的功夫．武術的一個重要功能就是養生，武術作為強身健體的目的，就是養生．養生并不是一門獨立的學問，它卻是武術發展的一個重要原因和實現目標．原來打打殺殺、喧器塵上的江湖恩怨，只是出于文人筆下的虛構，而真正推動武術向前發展的，就是眾多武術界的前輩們，為了實現自己強健體魄、益壽延年的夙愿，不斷探究人體的極限，從而讓武術得到不斷吸納創新，以至成為今天的一個龐大知識體系，
1．2武當武術是幾千年來關于武術養生的歷史結晶武術中，武當功夫是中華功夫中的一個重要流派，代表著中華武術幾千年的發展結晶．武當武術，就是武當道教吸取了幾千年來中華優秀傳統文化的精髓，形成了形神兼備、剛柔相濟、動靜結合的健身系統．它以古人天地人三才合一的道家思想為主體，又不斷吸納創新、代代相傳，一直流傳到今．在武當武術中，即可以清楚地看到道家思想的脈絡，又可以體會到儒家思想的影響．講中和，不求偏過，講靜中求動，動靜結合，一招一式中寓有深意，一動一靜中體察靈機．人體的精氣神自由舒展，或凝或散，或聚或揚，生命因此而受到錘煉，延年益壽，祛疾療病，健康快樂．個中滋味與體會，不能言表．
1．3武當武術具有深刻的養生功能和養生價值武當武術發展到現在，它在養生方面存在的意義要遠遠的高于技擊方面的意義．由于中國近年來的和平發展，人人需要健康，這是社會前進的一個主題思想，也是推動社會向前不斷發展的原始動力．而武術在這個方面具有獨特作用，能充分滿足社會的健康需要，所以受到了現代人的熱烈歡迎．每年，武當山道教也會因此而面向社會舉辦大量的養生功課堂，宣傳和宏揚武術的養生文化，為社會造福．特別是武當武術，直接發源于道教，深受道教思想精華的洗禮，以至于形成了現代武當武術天人合一、陰陽辯證、形神兼備、動靜結合、內修外行、剛柔相濟的特點．武術養生起于中國東方哲學，品制萬變，歸根復元，沿承著中國傳統文化的發展方向，提出了重人貴生、氣、陰陽等理論基礎，強調從整體上認識人在社會乃至宇宙中的作用和地位，至大無外，至小無內，天人合一，道法自然．這些世界觀和方法論，在今天的社會上仍然具有極其重要的價值．
2中醫養生的本質
所謂中醫養生，就是利用中醫藥知識體系，去實現保養生命的過程或做法．中醫發展到現在，已經有幾千年的歷史，在處理人體健康與疾病方面，積累了許多豐富的經驗，形成了自己獨特的理論和實踐體系．在這個龐大知識體系中，有自己關于健康和疾病的獨特見解和方法，秉承著優秀的傳統文化基礎，對國人的健康作出巨大貢獻．中醫養生，只是這個體系中一部分內容．但是，這一部分內容，也不是一句話兩句話所能概括的．中醫養生，提倡食養，提倡藥補，提倡運動養生，提倡養性第一，這些觀點，都符合現代社會中關于健康的要求，因此，具有很重要的價值和意義．
3中醫與武術的理論同源性
(醫武同源性)中醫的源頭，是在春秋戰國之際，這時，中國整個學術界飛速發展．這時的醫學，具有更突出的科學性、實用性和理性，占據了醫療衛生事業的主導地位，臨床醫學的分科已現端倪，并趨于專業化．以《黃帝內經》為核心的經典著作，奠定了中醫學的理論體系，為中醫學術發展打下了良好的基礎．在這部醫學書籍中，總結了春秋戰國以前的醫療成就和經驗，確立了中醫學的獨特理論體系，成為中國醫藥學發展的基礎．《黃帝內經》不僅是部醫學巨著，還是一部養生寶典．書中講到了怎么治病，但更重要的是講怎么不得病，不治已病治未病，不治已亂治未亂，怎么樣使人們在不吃藥的情況下就能夠健康長壽，頤養天年．《黃帝內經》受到先秦諸子的思想，尤其是儒、道兩家思想的影響頗深．主要有《周易》里的陰陽哲學，《尚書》里的五行學說，《論語》里的兩端、中和、和為貴思想，《中庸》里的中庸方法論，《老子》里的萬物源于道等思想，以及老莊的清靜無為、道法自然、聚氣養氣、求生之厚、長生久視等思想精髓均在這部著作中有所體現．中醫所講的天人合一的整體觀，也是武術養生的重要理論基礎．
4武術養生和中醫養生共同的原則
4．1天人合一，遵循自然的規律天人合一是中國哲學的一個古老命題，也是一個能充分代表華夏民族文化特色的思想模式．天人合一的實質是天人和諧，它包含天人一體、天人相應和天人互感等觀念．天人合一也是道家認識人與自然關系的重要命題，是道家的世界觀、自然觀、人體觀的要點，也是道家養生哲學的基礎．老子提出“人法地，地法天，天法道，道法自然”的養生思想;由于人以天地之氣生，人的生命活動皆與大自然有著密切的聯系，天人合一有兩種形式，一是天人相通，即人與自然皆由氣所構成，因而具有共同的內在運動規律，人的生命活動只有符合這一規律才能健康．老子將這一原則稱為“道法自然．”二是天人相類，即人體結構與自然結構具有相似性，如日與心相類，水與腎相類．
4．2重神養氣，注重精神的修煉在武當武術的養生觀認為，養生者要以靜制躁來養神調心，同時主張通過智謀運動來養形，怡神，促進身心健康達到長壽的目的．武當武術的養生方法主要由肢體運動，呼吸鍛煉和意念三部分組成，即調身，調息，調心．調心的主要目的是讓人體達到虛靜狀態．調身主要表現在肢體方面，它要求動作緩慢，柔和，勻速，要顯示出一種安逸的靜的自然狀態．調息表現在呼吸方面，它要求深，長，細，勻等．在動的方面，無論動作多么小，呼吸多么細勻，在本質上都是動;四肢的屈伸是動，肺的收縮與擴張所構成的呼吸也是動．在靜的方面，無論動作怎么動，心依然平靜如水．而中醫養生則認為，養生應尊重自然規律，順應自然規律，強調精神方面的養生，重在養神和養氣．精神的調養是養生的一個重要環節，避免不良精神刺激，提高自我心理調攝能力，是中醫養生遵循的原則之一;主張有度，不可．我們一直把《黃帝內經》視為中醫的起源．《黃帝內經》實際上就是古代人在道教世界觀的基礎上，對人體健康和疾病方面做了最好的總結．《黃帝內經》認為:志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣．志意和與人群中個體的氣質、性別、年齡、經歷、文化思想修養等密切相關，人們應善于自我心理調攝，消除不良刺激，保持良好的心態．
4．3合乎自然規律，倡導有規律的生活有規律的生活方式是養生理論所強調的一個共同點，武術和中醫也不例外．中醫認為，順時養生即順應四時氣候，陰陽變化規律，從精神、起居、飲食、運動等方面綜合調養生命活動，養成有規律的生活方式．其宗旨是春夏養陽，秋冬養陰．調神養生，即調養精神，其方法除四委調神外，還有靜養藏神，動形怡神，移情易性等養神方法．中醫養生要適時，自然界的陰陽消長運動、四季的更替輪回，直接影響著人體陰陽的強弱、氣血的運行，因此，人體必須適應自然界的變化，才能維護正常的生命活動．《黃帝內經》說:“須四時而適寒暑”，就是強調人體要根據自然界的變化規律去活動．武當武術非常注重練拳時的時間和方位．練拳的最佳時間一般選擇是清晨，因為這時是萬物復蘇的時間，空氣新鮮;人通過一夜的睡眠，這時大腦最清醒，無雜念，易于聚精會神，再加上此時人的身體狀況與地磁場相順;在磁陽出來后則倡導始終面向太陽練功，以廣納自然的能量，加強人與自然的和諧．武當道教武術的養生觀也正是沿著人法地，地法天，天法道，道法自然的邏輯順序，從微觀到宏觀層層歸屬，形成了一個和諧的結構．
4．4中醫養生和武術養生異曲同妙武術養生，可以看作是運動養生的一種手段．對于運動養生，中醫也有一些經典的做法．根據《后漢書》記載，名醫華佗精于方藥，能治許多疑難病癥，但他對養生之道，卻沒有提倡用藥，而是主張運動．他所創作的五禽戲，就是模仿虎、鹿、猿、鳥這五種動物的動作來鍛煉身體，促進血脈流通，氣機調暢，用來增強體質，預防疾病．除此之外，中醫的按摩、推拿，針灸拔罐、刮痧火療，等等一些理療手段，如果運用得當，都可以做到祛病強體，實現養生的目的．中醫中的治未病理論，就是重視養生功能的表現，也是我國醫療衛生部門制定的預防為主的衛生方針的主要依據．治未病，就是采取預防或治療手段，防止疾病發生、發展的方法．作為中醫治則學說的基本法則之一，治未病包含三種意義:一是防病于未然，強調攝生，預防疾病的發生;二是既病之后防其傳變，強調早期診斷和早期治療，及時控制疾病的發展演變;三是預后防止疾病的復發及治愈后遺癥．
4．5中醫食補和藥補可以做為養生的補充手段人體與外界環境之間的物質和能量交換是不可能停止的．人只能通過攝入營養素，排出代謝產物，從而維持著不斷的新陳代謝，這是生命的規律．當然，古人不可能認識這么多的道理，但是，他們也知道飲食對生命具有很重要的意義．飲食不當，會造成各種各樣的健康問題．《黃帝內經》說:味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕．味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑．味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡．味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚．味過于辛，筋脈沮馳，精神乃央．說明飲食偏嗜會損傷到五臟，所以，中醫養生特別強調食補和藥補的重要性．充分利用中藥材和天然食品，合理地補充人體所必需的營養素，能夠讓人們生活得更健康，我們的社會更和諧．
摘 要:吳良村教授認為正氣不足是腸癌發生發展的內在原因,也是被邪毒傷耗的結果。正虛邪積為腸癌的根本病機。腸癌屬因虛而致積、因積而益虛,本虛而標實之病證。在腸癌的病因病機中,除了正氣不足外,最重要的便是熱毒內蘊,而熱毒內蘊勢必耗氣傷陰,臨床多以氣陰兩虛為基礎。吳教授結合辨證,按人體正氣盛衰將腸積分為初中末3個階段,治療按此3階段與攻補二法相結合,用藥特點以益氣養陰清熱為本。“留得一分陰液,便有一分生機”。在治療中,常以沙參麥冬湯為底,結合辨證,加減用藥,尤善用黃芪、黨參、生曬參、太子參、沙參、麥冬、石斛、玉竹、生地、天花粉等,以求“養正積自消”之功。此乃吳教授治療腸癌特色之最,其之重要性可以說是貫穿治療過程的始終。且吳教授很重視中醫藥配合放化療治療的階段區別,加減用藥,以期達到配合放化療、減毒增效的治療效果。
關鍵詞:吳良村; 中醫藥; 名醫經驗; 腸癌
中圖分類號:R249 文獻標識碼:A 文章編號:1673-7717(2010)04-0732-03
收稿日期:2009-11-03
基金項目:國家“十一五”科技支撐計劃項目(2007BAI10B01-036)
作者簡介:葉曄(1984-),女,浙江瑞安人,碩士研究生,研究方向:中醫藥防治腫瘤學。
通訊作者:沈敏鶴(1963-),男,浙江平湖人,主任中醫師,博士研究生導師,研究方向:名老中醫臨證經驗、學術思想傳承和腫瘤證候和治法治則的研究。Email:smh3288@yahoo.省略。
The Experience of WU Liang-cun for Treating intestinal cancer
YE Ye1,SHEN Minhe2,RUAN Shanming2,SONG Qiaoling1,CHEN Xuemei1
(1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,Zhejiang,China;
2.Zhejiang Province Pelple's Hospital, Hangzhou 310006,Zhejiang, China)
Abstract:The professor WU Liang-cun thinks that the deficiency of anti-pathogenic qi, which is depleted by toxin ,is the internal reason for intestinal cancer?.Therefore, the radical mechanism of intestinal cancer is the deficiency of anti-pathogenic qi with stagnancy . Intestinal cancer is a deficient and excessive pattern as follow: firstly, excessive pattern,as a result of deficiency,and then the stagnant factor exacerbates deficient pattern .In terms of the disease etiology, besides the deficiency of anti-pathogenic qi, the most important factor is the accumulation of heat toxin, which deplete qi and yin, so qi and yin deficiency is most common in clinic. According to the deficiency of anti-pathogenic qi through pattern differentiation, The professor WU classifies this disease as three phases :initial phase, metaphase and final phase. And the treatment is based on this three phases, simultaneity?accompanied with tonifying and dissipating methods. The treatment is characterized by the prescription with tonifying qi and yin ,clearing excessive heat founction. “retaining fluid in the body, then life will be retained ”.In the treatment, Professor WU often chooses sha-shen-mai-dong tang as foundational formulae,also with herbal addition or deduction according to pattern differentiation .He is accomplished in using such herbal as huang qi,dang shen,sheng shai shen, tai zi shen,sha shen,mai dong,shi hu,yu zhu,sheng di,tian hua fen and so on, all those herbal have the function of "tonifying the anti-pathogenic qi and the stagnancy will disappear automatically".This is most remarkable therapy character for Professor WU to treat this disease,and the principia of this therapy is applied through the whole phrase. In addition to that, Professor WU attaches great importance to apply TCM therapy in combination with chemotherapy in different therapy phases, in order to reinforce the function of chemotherapy and alleviate side effect of it as well.
Key words:WU Liang-cun;Traditional Chinese Medicine;clinical experience of famous doctor;intestinal cancer
吳良村教授是當代著名腫瘤疑難病治療專家, 全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,先后應邀赴日本、澳大利亞、新加坡、美國、德國、荷蘭等國及香港講學和學術交流。他精勤醫學,學貫中西,博采眾長,臨證精思明審,不拘一格,造方運藥擷古采今。吳教授行醫40余載,擅長運用中西醫結合的方法治療各種常見腫瘤, 在對腸癌的病因病機認識及治療方面有著獨到的見解, 繼承不泥古,創新不離宗,僅診治中晚期腸癌便數以千計,具有豐富的臨床經驗。筆者有幸從師侍診,臨證學習,承蒙教澤,將學習心得歸納總結,略陳于下,以饗同道。
1 對病因病機的認識
腸癌屬中醫“腸風”、“腸積”、“腸覃”、“腸癖”、“臟毒”、“積聚”、“鎖肛痔”等范疇。《靈樞•五變》有云“人之善病腸中積聚者,皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷。”《靈樞•水脹》云:“腸覃何如?寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內著,惡氣乃起,息肉乃生。”《外科正宗•臟毒論》云“:又有生平性情暴急,縱食膏粱,或兼補術,蘊毒結于臟腑,火熱流注,結而為腫。其患痛連小腹,墜重,二便乖違,或瀉或秘,內蝕,串爛經絡。”究其病因病機,《內經》著重談到寒邪外侵及內傷憂怒,以致“血氣稽留”、“津液澀滲”,著而不去漸結成積。《醫宗必讀•積聚篇》云:“積之成者,正氣不足而后邪氣踞之”。
吳教授認為腸癌之病位在腸,與肺、脾、胃、腎、肝關系密切,發病多與飲食、情志相關,不外乎內因和外因。內因多與正氣不足,情志失調,腸胃損傷有關。外因多與邪毒客于腸胃,飲食所傷有關。正氣不足,邪毒乘虛而入,復因飲食情志損傷,致濕熱、氣滯、血瘀、痰凝、癌毒相互交結,久而漸成積塊而病。正氣不足是其發生發展的內在原因。也是被邪毒傷耗的結果(這一點貫穿疾病發生發展的始終)。邪毒益猖,氣血津液流通被進一步阻滯,正氣耗損,氣陰兩虧,邪毒肆虐臟腑經絡,正退邪進,而邪進正衰,因果相連,變證從生,終至氣血陰陽俱虛,陰陽離訣而危及生命。故腸癌屬因虛而致積、因積而益虛,本虛而標實之病證。痰濕、熱毒、瘀滯為病之標,正氣不足為病之本。
2 治病求本 分期論治
在治療方面,《證治準繩•積聚》有云“治療是病分初、中、末三法”,其初者當“治其始感之邪與留結之客者,除之、散之、行之、虛者補之”;其中者當“祛濕熱之邪,其塊之堅者削之,咸以軟之,此時因病邪久踞,正氣尤虛,必以補瀉迭相為用”;其末者當“補益其氣,兼導達經脈,使榮衛流通則塊自消矣”。《景岳全書•積聚》云:“治積之要,在知攻補之宜,而攻補之宜,當于孰緩孰急中辨之,凡積聚未久而元氣未損者,治不宜緩,蓋緩之則養成其勢,反以難制,此所急在積,速攻可也。若積聚漸久,元氣日虛,此而攻之,則積氣本遠,攻不易及,胃氣切近,先受其傷,愈攻愈虛。”
吳教授在治療上重視整體,必求其本。認為治積不能急于求成,可以“屢攻屢補,以平為期”。他把攻補兩大治法與積聚病程中的初中末三期有機地結合起來,“初者病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻,”宜以攻為主,重用清熱利濕、活血化瘀、軟堅散結、解毒消積、以毒攻毒等法;“中者受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補,”宜攻補兼重,多清熱利濕、活血化瘀、軟堅散結、解毒消積、以毒攻毒等法與益氣養陰、健脾和胃、養肝益腎、氣血雙補、滋陰壯陽、培本固元等法兼重;“末者病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補,”宜以補為主,重視益氣養陰、健脾和胃、養肝益腎、氣血雙補、滋陰壯陽、培本固元等法,求“養正積自消”之功。
3 特色用藥 隨證加減
吳教授認為在腸癌的病因病機中,除了正氣不足外,最重要的便是熱毒內蘊,而熱毒內蘊勢必耗氣傷陰,臨床多以氣陰兩虛為基礎。“留得一分陰液,便有一分生機”。故在治療中,常以沙參麥冬湯為底,結合辯證,加減用藥,尤善用黃芪、黨參、生曬參、太子參、沙參、麥冬、石斛、玉竹、生地、天花粉等,此乃吳教授治療腸癌特色之最,其之重要性可以說是貫穿治療過程的始終。且吳教授很重視中醫藥配合放化療治療的階段區別,在患者接受放化療治療階段,適當減少藤梨根、蛇舌草、貓爪草、七葉一枝花、蛇六谷、全蝎、紅豆杉等性峻猛、藥力強的清熱解毒抗腫瘤類藥物的運用,而適當增加枸杞子、女貞子、茯苓、白術、紅棗、酸棗仁等性溫和、藥力緩的扶正類藥物配合廣木香、萊菔子、雞內金、谷麥芽等調理氣機和幫助消化類藥物的運用,以期達到配合放化療,減毒增效的治療效果。
吳教授認為腸癌致病初期傷氣,繼則耗傷陰血,最終氣血陰陽俱虧。多數的腸癌患者確診時已屬中晚期。癌毒肆虐,加之手術,放化療等治療手段,常伴呈明顯的虛損之候。如脾胃虛弱者多兼見:面色少華、體倦肢軟、納呆惡心、呃逆胃反、食少便溏、舌淡苔膩,脈虛弱,投以四君加減。氣血不足者多兼見:面色蒼白、神疲乏力、氣短懶言、舌質較淡邊有齒痕,脈細弱或虛大無力,投以八珍加減。肝腎虧損者多兼見:頭暈目眩、耳鳴耳聾、目澀目糊、舌燥咽痛、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、虛煩盜汗、舌紅少苔,脈沉細數,投以知柏地黃丸加減。陰虧液少者兼見:體倦氣短、口渴咽干、皮膚干燥、低熱盜汗、舌干紅少苔或有裂紋,脈虛數,投以沙參麥冬湯和左歸丸化裁加減。
4 病案舉例
關鍵詞：人口老齡化；居家養老；服務體系
中圖分類號：C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）007-000-01
一、人口老齡化現狀
2014年末我國總人口數13.678億人，我國老年人口規模已超2億。60周歲以上人口2.12億人占總人口數15.5%，65周歲以上人口數為1.37億人，占總人口數10.1%。我國已經進入老齡化高速發展階段。
2010-2014年我國老年撫養比從11.9%上升到13.7%，勞動年齡人口需要撫養老年人數量增多，加重了家庭撫養負擔。我國處于社會主義初級階段尚未實現現代化、經濟尚不發達卻提前進入老齡化社會，未富先老、未備已老特征明顯。
二、人口老齡化背景下發展我國居家養老服務體系重要性
“第四次中國城鄉老年人生活狀況調查報告”顯示，我國老年人口數量持續增加，空巢、失能老人分e占老年人口總數51.3%、18.3%。經濟新常態下，人口老齡化加大經濟發展壓力，我國人口紅利漸逝成為不爭事實。發展以居家養老為基礎的多層次養老服務具有現實意義。其一就目前養老服務市場看，老年人服務需求呈現多樣化態勢，老齡事業發展前景廣闊，通過發展老齡事業能夠為待業人員提供就業崗位，在一定程度緩解就業壓力。其次老年人對家庭依賴重，人口流動性強導致越來越多老人不能與子女生活在一起，無法得到子女生活照料和精神慰藉。居家養老是把服務項目延伸進家庭使老人能夠得到服務又滿足其精神慰藉需求。最后城鎮化和現代化推動下，我國家庭呈現出規模微型化、結構扁平化特征，家庭養老功能急劇下降，傳統家庭養老方式不足以應對高速發展的人口老齡化。
三、我國居家養老服務中存在的問題
1.養老設施不健全，養老服務供需不對稱
老人對照料、護理、醫療、康復、精神關愛、文化娛樂服務需求增加，但目前大部分養老服務設施規模小、功能少。有些社區只能提供社區工作人員日常辦公用地，沒有多余場地建設養老設施。
2.缺乏醫養護專業人才，存在醫養分離現象
隨著養老服務事業逐漸興起，社會養老領域面臨護理與醫療康復專業人才短缺的嚴峻挑戰。雖然有些成功的養老服務試點中逐漸將醫療和養老相結合，但仍然沒有普遍實現“醫養結合”養老模式。我國養老存在“看病地方不養老，養老地方不看病”現狀，不能有效整合醫療與養老服務資源。
3.缺乏社區養老服務信息交流平臺
社區養老中的信息交流主要以社區管理中心為載體，有服務需求的老年人向社區提出申請并登記，社區派出工作人員進行上門服務。社區人手不夠或可用資源不足不能及時為有需求的老人提供服務或者忽略老人需求造成信息交流不暢通、服務不到位等現象，影響社區居家養老服務有效開展。
4.政府在社會化居家養老服務中定位模糊
社區居家養老服務設施大部分都是政府負責完成建設，基礎服務工作也多由政府工作人員從事，政府定位不明確出現大包大攬、越位等現象。不能充分發揮市場對養老資源整合的基礎作用、積壓了社會組織在社區居家養老服務中的市場份額，壓抑企業和社會組織活力和積極性。
四、關于完善我國居家養老服務的對策
1.合理規劃用地，建立配套的養老設施增加有效供給
土地征用方面，政府、國土資源局要合理規劃土地將養老公益性用地與商業用地區別對待，政府要求開發商在進行住宅規劃時，小區內要建立適應老年人需求的配套養老設施，確保社區養老能夠真正從空間層面上落實。
2.培養專業養老服務人才，建立醫養護相結合的專業化養老服務
第一，通過政府補貼對現有人員進行定向專業培訓，提供不同社區服務人員交流學習機會不斷提高其專業技能。第二，在高校開設與養老、護理相關課程培育專業人才和社區居家養老服務中心為專業學生提供實習崗位，加強對專業學生培養，使學生理論與實踐相結合。在一定程度上彌補專業服務團隊人員數量和技能的不足。
3.打造“互聯網”+居家養老聯動平臺，發展智慧化養老
在大數據時代下打造互聯網+居家養老平臺，逐步建立與老年人溝通便捷、服務及時的信息化服務網絡。打造線上線下相結合方式（OTO）可以使老人足不出戶享受居家養老帶來的一系列便利服務。為社區中需要提供服務的老人安裝一鍵通電話，設置兒女電話、社區電話、急救中心、報警電話、火警中心等快捷鍵解決子女上班無人照顧老人的后顧之憂。
4.構建“看護四邊形”養老方式，發揮多元主體參與居家養老服務
通過構建以政府、市場、非盈利組織/社區、家庭四方聯動的“看護四邊形”養老方式，加強政府、市場、社會“三元合作”與社工、義工、護工“三工聯動”的整體效果并進一步推動養老產業發展。
從政府角度看，政府要從管制型向服務型轉變并分清有效需求與潛在需求。通過制定和提供政策支持、宏觀指導、評估、監督等方式促進供給側與需求側結構性改革，幫助有需要但沒能力獲得服務的老人獲得合適服務，改善養老服務供需不平衡現狀。
從市場和社會角度看，要發揮出市場在資源配置中基礎作用。充分挖掘社會閑置資源，將城鎮中閑置的土地等資源經過一定程序，加以改造成養老機構、社區養老設施等增加養老服務供給量。
五、對未來居家養老服務的總結與展望