時(shí)間：2024-01-23 15:41:26
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)藥制劑研究，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)鍵詞】 植物 中藥免疫抑制劑 移植物抗宿主病
移植物抗宿主病（Graft Versus Host Disease，GVHD）是異體造血干細(xì)胞移植的主要并發(fā)癥，免疫干預(yù)是預(yù)防和治療GVHD的主要方法之一。近年來出現(xiàn)了許多新的免疫抑制藥物，特別是一些植物來源含免疫抑制作用的中藥制劑，具有副作用小、療效顯著的特點(diǎn)，在臨床及實(shí)驗(yàn)研究上取得了令人滿意的效果。
1 GVHD概述
GVHD是在造血干細(xì)胞移植術(shù)后，供體的T淋巴細(xì)胞對抗宿主（受體）組織的反應(yīng)，一般最常發(fā)生部位是皮膚、肝臟和胃腸道。宿主組織抗原對供體免疫細(xì)胞來說是異己物質(zhì)，隨著移植時(shí)間的推移，逐漸生長起來的供體免疫細(xì)胞對受體的“攻擊”越來越重，即產(chǎn)生“移植物抗宿主反應(yīng)”。GVHD的癥狀主要包括發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、肝脾腫大、肝功能異常、全血細(xì)胞減少、肝炎、嚴(yán)重腹瀉、骨髓硬質(zhì)和感染，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)致死性反應(yīng)。在雙胞胎中，GVHD發(fā)生率為1％～5％，親屬中為36％，非血緣關(guān)系為50％～70％。在臨床上，可采取適當(dāng)?shù)拿庖咭种拼胧炀然颊叩纳?/p>
2 傳統(tǒng)免疫抑制藥物
傳統(tǒng)的預(yù)防GVHD方法是干擾T細(xì)胞活化和功能。在環(huán)孢素A（CsA）未被廣泛應(yīng)用前，一般用氨甲喋呤（MTX）及皮質(zhì)類固醇激素來使淋巴細(xì)胞功能下降。CsA對人的免疫系統(tǒng)有復(fù)雜作用，其基本作用是阻止IL-2的產(chǎn)生［1］，從而阻止T淋巴細(xì)胞的激活。1984年日本藤澤藥品公司從筑波鏈霉菌的發(fā)酵液中分離得到他克莫司（FK506）后，人們發(fā)現(xiàn)其免疫抑制特性與CsA相似且效率更強(qiáng)。FK506可與T細(xì)胞胞漿內(nèi)的Ca2+-鈣調(diào)蛋白依賴性磷酯酶活性蛋白即一種鈣神經(jīng)素(calcineurin)結(jié)合，明顯抑制磷酯酶活性，抑制鈣離子內(nèi)流，從而使激活的T細(xì)胞核因子(NF-kT)不能去磷酸化， IL-2、IL-2受體、IFN-γ等轉(zhuǎn)錄基因受到阻遏［2，3］，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和T細(xì)胞的活化，達(dá)到預(yù)防GVHD的目的。隨著FK506越來越多的應(yīng)用，CsA和FK506分別與MTX聯(lián)合應(yīng)用，目前仍然為經(jīng)典的GVHD預(yù)防方案。
3 新型免疫抑制藥物
3.1 霉酚酸酯（MMF）霉酚酸酯（MMF）是新一代的抗排斥藥物，它可阻斷嘌呤的從頭合成途徑，進(jìn)而抑制DNA合成。在體內(nèi)，MMF脫酯后形成具有免疫抑制活性的代謝物霉酚酸(MPA)，可非競爭性、可逆性地抑制鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑(de novo synthesis pathway)限速酶次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶的活性［4］。嘌呤單核苷酸是DNA合成的原料，其合成有兩條途徑，即經(jīng)典合成途徑和補(bǔ)救合成途徑(salvage pathway)，絕大多數(shù)細(xì)胞同時(shí)具有兩條途徑合成嘌呤單核苷酸的能力，而T、B淋巴細(xì)胞高度依賴從頭合成途徑，在體內(nèi)，MPA能明顯減少外周血T、B淋巴細(xì)胞、幼單核細(xì)胞內(nèi)鳥嘌呤核苷酸的含量［5］。在體外，MMF能明顯抑制絲裂原或異體抗原刺激后抗體和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生［6］。MMF也能抑制粘附分子的糖基化作用，下調(diào)白細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，從而減少淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位的聚集［4，6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了它與CsA在GVHD預(yù)防和治療中具有協(xié)同作用。Busca等［7］應(yīng)用MMF 15～40 mg/(kg·d)治療15例對標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療無效的兒童廣泛性cGVHD患者，中位治療持續(xù)時(shí)間為4個(gè)月(1～15個(gè)月)，總有效率(CR+PR)為60%，13%僅有輕度反應(yīng)，另27%疾病進(jìn)展。胃腸道(CR 60%)、口腔(CR 33%)和皮膚病變(CR 43%，不包括硬皮病)對治療反應(yīng)較好。MMF治療開始后45%的患者可以減少皮質(zhì)激素用量，有27%的患者可以完全停用。霉酚酸酯特點(diǎn)是肝、腎毒性較輕、骨髓抑制少，致糖尿病、高血壓病、高血脂、骨質(zhì)疏松作用不明顯。主要不良反應(yīng)為嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少癥、敗血癥以及感染發(fā)生率增加。
3.2 西羅莫司西羅莫司是由潮鏈霉菌屬產(chǎn)生的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。1989年Morris等首次將其用于抗移植物排斥反應(yīng)，1999年應(yīng)用于臨床。西羅莫司結(jié)構(gòu)與他克莫司相似，但作用機(jī)制不同。西羅莫司與FK506蛋白(FKBP-12)結(jié)合形成西羅莫司-FKBP-12復(fù)合物， 但西羅莫司-FKBP-12復(fù)合物不能與鈣調(diào)素結(jié)合，它與哺乳類西羅莫司靶分子(mTOR)結(jié)合，阻斷T淋巴細(xì)胞及其他細(xì)胞由G1期至S期的進(jìn)程［8］。mTOR是一種多功能激酶，在淋巴細(xì)胞的共刺激活化和細(xì)胞周期過程中均存在。西羅莫司-FKBP-12復(fù)合物與mTOR的結(jié)合物可阻斷IL-2，IL-15或CD28/B7共刺激途徑激活mTOR所引發(fā)的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)。西羅莫司的不良反應(yīng)主要包括以下3個(gè)方面［9］:①高脂血癥:Ⅰ期臨床研究表明，大劑量使用西羅莫司［5～13 mg/(m2·d )］可致明顯的高膽固醇血癥，但對甘油三酯無明顯影響;②骨髓抑制:可出現(xiàn)血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血紅蛋白水平降低等骨髓抑制的表現(xiàn)，但這種變化具有劑量依賴性，減量或停藥后常可恢復(fù)正常，其機(jī)制尚不明確，可能與抑制某些生長因子受體的信號傳遞有關(guān);③肝臟損害:可出現(xiàn)肝功能損害，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。此外，口服小劑量本品(1～2 mg/d)可引起頭痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、輕度胃炎、腹瀉和痤瘡等不良反應(yīng)［10］。和其他免疫抑制劑一樣，本品也可引起免疫抑制過度導(dǎo)致感染等。但與CsA和FK506相比，本品最大的優(yōu)點(diǎn)是腎毒性和神經(jīng)毒性小，在使用CsA或他克莫司過程中出現(xiàn)腎毒性時(shí)，可成功換用本品進(jìn)行免疫抑制治療。
4 中藥免疫抑制藥物
4.1 FTY720FTY720是一種新合成的免疫抑制劑，是由冬蟲夏草分離出的活性成分ISP-1，經(jīng)去除手性中心，改變側(cè)鏈得到的氨基丙二醇化合物［11］，具有多種生理活性。FTY720的作用機(jī)制獨(dú)特，在體內(nèi)抑制免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)不破壞機(jī)體對病毒的免疫應(yīng)答及免疫記憶能力，不良反應(yīng)少，生物利用度高。Mandala等［12］研究表明FTY720為鞘氨醇-1-磷酸鹽(S1P)受體阻滯劑，在體內(nèi)主要經(jīng)鞘氨醇激酶-2作用轉(zhuǎn)化成單磷酸酯化合物(FTY720-P)發(fā)揮作用。FTY720-P與體內(nèi)的S1P1，3-5 4種受體作用，其中起主要作用的是S1P1受體，S1P2受體的作用最弱［13］，S1P1受體與胸腺、外周淋巴器官中淋巴細(xì)胞的環(huán)數(shù)目有關(guān)，F(xiàn)TY720作用于S1P1受體可改變淋巴細(xì)胞再循環(huán)，加快淋巴細(xì)胞的歸巢，使其滯留在外周淋巴器官中，可逆性減少脾和外周血液中的淋巴胞數(shù)目，從而減少淋巴細(xì)胞到達(dá)病灶部位的幾率，延長移植器官的存活時(shí)間［14，15］。FTY720具有多種藥理作用，小鼠實(shí)驗(yàn)已證明FTY720可誘導(dǎo)eNOS依賴性血管舒張，抑制某些腫瘤細(xì)胞的生長和誘導(dǎo)其死亡，但作用機(jī)制還有待研究［16］。FTY720不僅能預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，也可逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的排斥反應(yīng)［17］ 。除自身具有免疫抑制活性外，與其他免疫抑制劑CsA、西羅莫司、FK506聯(lián)合使用，具有良好的協(xié)同增效作用［18］，且尚未發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)毒性、致突變性、基因斷裂及導(dǎo)致精力衰退等不良反應(yīng)。因此，F(xiàn)TY720具有廣闊的研究和應(yīng)用價(jià)值，是較有前途的中藥免疫抑制藥物。
4.2 川芎川芎的主要成分是川芎嗪，而川芎醇是川芎嗪在體內(nèi)的主要代謝產(chǎn)物，與川芎嗪有相似的藥理活性。Fu等［19］觀察川芎嗪對小鼠骨髓移植模型的作用，發(fā)現(xiàn)川芎嗪灌胃組LFA-1、ICAM-1下調(diào)，骨髓病理損害減輕，表明川芎嗪能改善骨髓微環(huán)境，促進(jìn)造血系統(tǒng)重建。王建杰等［20］發(fā)現(xiàn)RA患者中的IL-2水平明顯高于正常組，川芎嗪治療組可明顯抑制IL-2的表達(dá)。IL-2是一種誘導(dǎo)Thl型免疫應(yīng)答的細(xì)胞因子，在T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病中起重要作用，RA為Thl型免疫反應(yīng)介導(dǎo)的自身免疫性疾病。減少IL-2的表達(dá)，可抑制Thl類細(xì)胞活化，發(fā)揮免疫抑制作用。
4.3 雷公藤雷公藤屬于免疫抑制作用較強(qiáng)的中藥。雷公藤提取物TG具有免疫調(diào)節(jié)作用，小劑量可提高巨噬細(xì)胞(Mφ)吞噬功能，大劑量則表現(xiàn)為抑制。雷公藤水煎劑可抑制脾細(xì)胞對刀豆蛋白(ConA)的增殖反應(yīng)，給C57BL/6小鼠口服或皮下注射，可延長小鼠同種移植皮片的存活時(shí)間，降低排斥率。雷公藤總苷(TⅡ)可以抑制T細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生、IL-2R的表達(dá)和活化T細(xì)胞對IL-2的反應(yīng)性在轉(zhuǎn)錄水平上抑制IL-2和IL-2R P55的基因表達(dá)，促進(jìn)IL-2 mRNA降解，對CD4+和CD8+細(xì)胞均有抑制作用，其中對CD4+細(xì)胞作用更強(qiáng)［21］。TⅡ還能明顯降低腹腔中綿羊紅細(xì)胞(SRBC)特異性抗體生成數(shù)，抑制B細(xì)胞對細(xì)胞脂多糖的反應(yīng)性，從而間接抑制體液免疫應(yīng)答。諸多實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，TⅡ可延長移植器官或組織的存活時(shí)間，降低排斥率，抑制排斥反應(yīng)［22］。
轉(zhuǎn)貼于
4.4 天花粉蛋白天花粉蛋白(Trichosanthin， TCS)是從葫蘆科(Cucurbitaceae)栝樓屬植物栝樓(Trichosanthes Kirilowii Maxim)的根塊中提取出的一種堿性蛋白。周蕓等［23］發(fā)現(xiàn)低劑量天花粉蛋白(小于5pg／ml)具有免疫抑制功能。天花粉蛋白對T細(xì)胞的免疫抑制作用依次減弱，其抑制作用與不同增殖系統(tǒng)所需的APC密切相關(guān)。天花粉蛋白是主要通過作用于APC而不是直接作用于T細(xì)胞來發(fā)揮免疫抑制作用。焦志軍等［24］通過建立特異的OVA體外二次應(yīng)答增殖系統(tǒng)，篩選檢測多個(gè)重疊肽段的免疫抑制功能，結(jié)果表明Tk衍生肽段改變了OVA 特異性增殖系統(tǒng)中細(xì)胞因子分泌的格局， 使得以Th1/Tc1型細(xì)胞因子為主狀態(tài)向Th2/Tc2偏移， 表現(xiàn)為IL-4 和IL-10 分泌增加， 而IFN-γ分泌減少，剔除CD8+ T細(xì)胞明顯解除Tk及其肽段的抑制作用，表明Tk的某些肽段與全蛋白一樣具有免疫抑制功能， 其機(jī)制可能與誘導(dǎo)T細(xì)胞向CD8+ Tc2方向偏移有關(guān)。
4.5 青風(fēng)藤青藤堿是青風(fēng)藤的主要有效成分之一，具有免疫抑制作用，可引起小鼠胸腺及脾臟重量減輕，對小鼠抗羊紅細(xì)胞抗體產(chǎn)生及對羊紅細(xì)胞誘導(dǎo)的DTH反應(yīng)均有明顯的抑制作用，并可延長小鼠同種異體移植心肌的存活時(shí)間。在體外，青藤堿對小鼠脾細(xì)胞的增殖反應(yīng)也呈較強(qiáng)抑制作用［25］。青風(fēng)藤提取物具有抗移植排斥反應(yīng)的作用，Dai等［26］發(fā)現(xiàn)青藤堿能抑制IL-2受體表達(dá)，通過阻斷IL-2與IL-2R結(jié)合發(fā)揮抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖的作用，實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)青藤堿與環(huán)孢菌素A對單個(gè)核細(xì)胞的增殖有協(xié)同抑制效應(yīng)。
4.6 蘇木豆科植物蘇木的干燥提取物曾作為行血破淤，消炎止痛中藥應(yīng)用，其提取物具有降膽固醇、鎮(zhèn)靜、抑制中樞神經(jīng)舒張血管等作用。近年研究表明，蘇木具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。于波等［27］發(fā)現(xiàn)蘇木水提取物對小鼠T、B細(xì)胞功能有明顯的抑制作用，其作用隨劑量的加大而增強(qiáng)，并證實(shí)蘇木的免疫抑制作用明顯強(qiáng)于雷公藤。
4.7 其它近年來，有研究發(fā)現(xiàn)姜黃中的姜黃素及山茱萸中的山茱萸多糖都具有免疫抑制的作用，大劑量的姜黃素可產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)［28］。
5 結(jié)語
雖然目前有些新型免疫抑制劑尚在實(shí)驗(yàn)研究階段，在臨床應(yīng)用上并不是很成熟，但隨著更多的新型免疫抑制劑的誕生，特別是植物來源的中藥免疫抑制藥物的研發(fā)，以及臨床用藥的日趨合理、成熟、科學(xué)，GVHD必將能得到更好的控制，使更多患者康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
［1］ Leon C， Jia J， Qiu G， et al. Modifications in low-density lipoprotein receptor expression affects Cyclosporin A cellular uptake and cytotoxicity［J］. J Pharm Sci，2007，9:6
［2］ Martin LJ， Chen H， Liao X， et al. FK506， a calcineurin inhibitor， prevents cadmium-induced testicular toxicity in mice［J］. Toxicol Sci，2007，9:4
［3］ Cho CS， Chang Z， Elkahwaji J， et al. Rapamycin antagonizes cy-closporine A-and tacrolimus(FK506)-mediated augmentation of linker for activation of T cell expression in T cell［J］. Int Im-munol，2003， 15 (11):1369.
［4］ Budde K， Bauer S， Hambach P， et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of enteric-coated mycophenolate sodium and mycophenolate mofetil in maintenance renal transplant patients［J］. Am J Transplant，2007，7(4):888.
［5］ Zhu XL， Li L， Shi JM， et al. Mycophenolic acid induced apoptosis in T lymphocytic cells Molt-4 and its mechanism.Zhejiang［J］ Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2005，34(4):339.
［6］ Boldt A， Barten MJ， Sagner A， et al. The influence of immunosuppressive drugs on T- and B-cell apoptosis via p53-mediated pathway in vitro and in vivo［J］. Transplantation，2006， 82(3):422.
［7］ Busca A，Saroglia EM，Lanino E， et al. Mycophenolate mofetil (MMF) as therapy for refractory chronic GVHD (cGVHD) in children receiving bone marrow transplantation［J］. Bone Marrow Transplant，2000， 25(10):1067.
［8］ Soliman GA. Themammaliantarget of rapamycin signalingnetwork and gene regulation［J］. Curr Opin Lipidol. 2005， 16(3):317.
［9］ Gueguen Y， Ferrari L， Souidi M， et al. Compared effect of immunosuppressive drugs cyclosporine A and rapamycin on cholesterol homeostasis key enzymes CYP27A1 and HMG-CoA reductase［J］. Basic Clin Pharmacol Toxicol，2007，100 (6):392.
［10］ Gaben AM， Saucier C， Bedin M， et al. Rapamycin inhibits cdk4 activation， p21 (WAF1/CIP1) expression and G1-phase progression in transformed mouse fibroblasts［J］. Int J Cancer，2004， 108 (2):200.
［11］ Mullershausen F， Craveiro LM， Shin Y， et al. Phosphorylated FTY720 promotes astrocyte migration through sphingosine-1-phosphate receptors［J］. J Neurochem，2007， 102(4): 1151.
［12］ Mandala S， Hajdu R， Bergstrom J， et al. Alteration of lymphocyte trafficking by sphingosine-1-phosphate receptors agonists［J］. Science， 2002， 296(5566):346.
［13］ Brinkmann V， Davis MD， Heise CE， et al. The immune-modulator FTY720 targets sphingosine-1-phosphate receptors［J］. J Biol Chem， 2002， 277(24):21453.
［14］ Matloubian M， Lo CG， Cinamon G， et al. Lymphocyte egress from thymus and peripheral lymphoid organs is dependent on S1P receptor 1［J］. Nature， 2004， 427(6972):355.
［15］ Allende ML. Dreier JL. Mandala S， et al. Expression of the sphingosine-1-phosphate， S1P1， on T-Cells controls thymic emigration［J］. J Biol Chem， 2004， 279(15):15396.
［16］ Tolle M，Levkau B，Keul P， et al. Immunomodular FTY720 induces eNOS-dependent vasodilatation via the lysophospholipid receptor S1P3［J］. Circ Res， 2005， 96(8): 913.
［17］ Chiba K. FTY720， a new class of immunomodulator， inhibits lymphocyte egress from secondary lymphoid tissues and thymus by agonistic activity at sphingosine 1-phosphate receptors［J］. Pharmacol Ther， 2005， 108(3): 308.
［18］ Vaessen LM， van Besouw NM， Mol WM， et al. FTY720 treatment of kidney transplant patients: a differential effect on B cells， naive T cells， memory T cells and NK cells［J］. Transpl Immunol. 2006， 15(4): 281.
［19］ Fu L， Liu W， Sun H， et al. Effect of ligustrazine on the expression of LFA-1， ICAM-1 following bone marrow transplantation in mice［J］. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci.2004，24(3):239.
［20］ 王建杰，張 濤，羅文哲，等．川芎嗪對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者外周血單個(gè)核細(xì)胞．IL-12mRNA表達(dá)的影響［J］．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2005， 28(2): 18.
［21］ 向 明， 張程亮. 雷公藤免疫抑制作用研究進(jìn)展［J］.中草藥，2005， 36(3): 458.
［22］ 戴英波，黃 循，羅志剛.從自然藥物中提取免疫抑制劑的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2004，13(7): 961.
［23］ 周 蕓，周 洪，王保龍，等．天花粉蛋白通過激活CD8Tc2亞群誘導(dǎo)人體免疫抑制［J］．現(xiàn)代免疫學(xué)，2005， 25(1): 11．
［24］ 焦志軍，周 蕓， 路麗明，等.天花粉蛋白免疫抑制作用的功能性肽段篩選及其作用機(jī)制［J］.現(xiàn)代免疫學(xué)，2006， 26(5): 365.
［25］ 劉繼紅，李衛(wèi)東，滕慧玲，等．青藤堿治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫作用和機(jī)制［J］．藥學(xué)學(xué)報(bào)，2005， 40(2): 127.
［26］ Dai YB， Huang X， Luo ZG， et al. Inhibitory effect of sinomenine on acute rejection reaction in renal transplantation of rat［J］. CJMM，2004， 14(11): 49.
關(guān)鍵詞：蒙藥；三花散；鼠；免疫功能
中圖分類號：R446.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673－7717(2008)07－1416－04
近年來，隨著對民族醫(yī)藥研究的深入發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)許多種藥、蒙藥、藏藥的活性成分及復(fù)方都具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用，在一定劑量范圍內(nèi)能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，或使紊亂的機(jī)體免疫狀態(tài)恢復(fù)正常。蒙藥作為祖國醫(yī)學(xué)偉大寶庫的重要組成部分，它歷史悠久，理論獨(dú)特，具有顯著的地域特色和民族特色，已成為當(dāng)今世界上抗腫瘤藥。或免疫調(diào)節(jié)藥等新藥開發(fā)的研究熱點(diǎn)。蒙藥“三花散”出自蒙醫(yī)經(jīng)典著作，是由蘭花、路路花、白花龍丹組成，具有清熱解毒、消腫等功效，用于瘟病、熱癥等疾病。多年臨床試驗(yàn)證明，其有消炎、抗病毒、抗腫瘤的作用，因此推測蒙藥制劑“三花散”能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，但迄今對其藥用機(jī)理研究甚少。本研究以蒙藥“三花散”醇提液為實(shí)驗(yàn)藥物，以小鼠為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，通過灌胃給藥，采用免疫學(xué)的研究方法，觀察了蒙藥“三花散”醇提液對免疫功能低下小鼠模型白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，RT－PCR檢測其對免疫分子Fasl(Fas配體)及穿孔素等表達(dá)水平的影響。
1 材料
1．1 受試藥物及主要試劑
蒙藥“三花散”(內(nèi)蒙古民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院提供)，醇提液由大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑室制備；環(huán)磷酰胺(由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))；HanKe液(自配)；RT－PCR反應(yīng)體系試劑盒(大連寶生物公司提供)；植物血凝素(PHA)(廣州市醫(yī)藥工業(yè)研究所)。
1．2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物
純系Balb/c小鼠，體重(20±2)g，雌雄各半，由大連醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，自然采光，標(biāo)準(zhǔn)鼠飼料和自來水喂養(yǎng)。
1．3 主要儀器
多功能成像系統(tǒng)(Nikon)；RNA檢測儀(Bio Rad，Her－cuIes，CA)；低溫冷凍切片機(jī)、低溫離心機(jī)(德國Eppendoff公司)；電子天平(上海分析儀器廠)；光學(xué)顯微鏡(OLYM－PUS公司)。
2 方法
2．1 小鼠巨噬細(xì)胞吞噬功能檢測
采用巨噬細(xì)胞吞噬雞紅細(xì)胞法。取體重(20±2)g小白鼠40只，雌雄各半，隨機(jī)分為4組，每組10只。正常對照組，給予生理鹽水0.2mL/只，每日1次；陽性對照組，給予腹腔注射環(huán)磷酰胺0.05g/kg，每日1次，連續(xù)給藥7天。實(shí)驗(yàn)I組(環(huán)磷酰胺加低劑量蒙藥組)和實(shí)驗(yàn)II組(環(huán)磷酰胺加高劑量蒙藥組)，在給予環(huán)磷酰胺0.05g/kg，每日1次第3天開始分別以0.75g/kg，每日1次和1.5g/kg，每日1次劑量給予蒙藥“三花散”醇提液：采用灌胃法連續(xù)給藥。于第8天各組小鼠均經(jīng)腹腔注射給予2％淀粉生理鹽水溶液2mL，72h后腹腔注射5％雞紅細(xì)胞懸液1mL，間隔1h，用頸椎脫臼法處死小鼠。正中剪開腹壁皮膚，經(jīng)腹膜注入HanKe液2mL，吸取腹腔洗液ImL，分滴于2片載玻片上，置于37~C溫箱內(nèi)孵育30min，進(jìn)行漂洗、固定、染色、鏡檢，按下式計(jì)算吞噬百分率和吞噬指數(shù)。
吞噬百分率=吞噬雞紅細(xì)胞的巨噬細(xì)胞數(shù)/觀察巨噬細(xì)胞總數(shù)(100)×100％
吞噬指數(shù)=被吞噬的雞紅細(xì)胞數(shù)/觀察巨噬細(xì)胞總數(shù)(100)
2．2小鼠體內(nèi)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)
采用全血形態(tài)學(xué)檢測法。取體重(20±2)g小白鼠40只，雌雄各半，動(dòng)物分組、給藥方法同上2.1。連續(xù)給藥7天，各組小鼠均在給藥第8天，PHA按6mg/kg腹腔注射，每天1次，連續(xù)3天。各組在注射PHA前1h給藥，每天1次，連續(xù)灌胃3天。各組小鼠在給予PHA第4天分別剪尾取外周血推片，瑞氏染色，計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率(過渡型細(xì)胞列入轉(zhuǎn)化細(xì)胞)。
淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率(％)=轉(zhuǎn)化的淋巴細(xì)胞數(shù)(過渡型+母細(xì)胞)/淋巴細(xì)胞總數(shù)×100％
2．3 小鼠Fas配體(Fasl)和穿孔素(perforin)mRNA水平表達(dá)檢測
采用RT－PCR方法，檢測小鼠脾組織Fas配體(Fasl)和穿孔索(peffofin)mRNA水平的表達(dá)。
2．3．1 動(dòng)物分組取體重(20±2)g小白鼠40只，雌雄各半，隨機(jī)分為3組，每組10只。正常對照組：生理鹽水0.2mL/只，每日1次；陽性對照組：給予腹腔注射環(huán)磷酰胺0.05g/kg，每日1次，連續(xù)給藥7天；實(shí)驗(yàn)組(環(huán)磷酰胺加高劑量蒙藥組)，在給予環(huán)磷酰胺0.05g/kg，每日1次第3天開始以1.5g/kg，每日1次劑量給予蒙藥“三花散”醇提液，采用灌胃法連續(xù)給藥7天。
2．3．2 組織總RNA提取及定量各組小鼠均在給藥第8天斷頸法處死小鼠，摘取脾臟，提取組織總RNA(按試劑盒說明書操作)。
2．3．3 引物穿孔素(Perfofin)：上游引物5′－ACAGAG－GTTCCTGAGGCCTGA－3，′下游引物5′－ACGGTAGGTCT－GGTGGAAAGA－3′；Fas配體：上游引物5′－TCTGGTG－GCTCTGGTrGGAAT－3′，下游引物5′－GGTCAGCACTGG－TAAGATTGA－3′；β－actin：上游引物5′－CCTAAGGC－CAACCGTGAAAAG－3′，下游引物5′－TCTTCATGGT－GCTAGGAGCCA－3′。
2．3．4 小鼠脾組織Fas配體(Fasl)和穿孔素(perforln)的半定量RT―PCR按照說明書進(jìn)行操作，RT－PCR產(chǎn)物用1％瓊脂糖凝膠電泳分離，照相記錄。反應(yīng)重復(fù)進(jìn)行3次。圖像掃描，進(jìn)行半定量分析。
2．4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
3 結(jié)果
3．1 巨噬細(xì)胞吞噬功能的測定
結(jié)果見表1。由表1中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明，具有免疫
抑制作用的環(huán)磷酰胺能抑制小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能，使其吞噬百分率和吞噬指數(shù)均明顯降低，與生理鹽水組有極顯著性差異(P＜0.01)；免疫功能低下小鼠給予不同劑量“三花散”醇提液，均能使小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù)明顯升高，與陽性對照(環(huán)磷酰胺)組均有極顯著性差異(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)I組與實(shí)驗(yàn)lI組之間比較亦有極顯著性差異。
3．2 對小鼠體內(nèi)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能的影響
結(jié)果見表2。由表2中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明。蒙藥制劑“三花散”能顯著促進(jìn)小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，對環(huán)磷酰胺抑制小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率有明顯的促進(jìn)作用。結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，具有免疫抑制作用的環(huán)磷酰胺，使小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯降低，與生理鹽水組有極顯著性差異(p＜0.01)；蒙藥“三花散”醇提液能使小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，與陽性對照(環(huán)磷酰胺)組比較均有極顯著性差異(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)I組與實(shí)驗(yàn)Ⅱ組之間比較亦有極顯著性差異。
3．3 小鼠脾組織Fas配體(Fasl)和穿孔素(perforJn)基因表達(dá)測定
從圖1中可見，單純給予環(huán)磷酰胺的小鼠Fas配體和穿孔素基因RT－PCR產(chǎn)物電泳條帶與對照組比較，條帶變細(xì)，色淡；而環(huán)磷酰胺加“三花散”實(shí)驗(yàn)組條帶明顯增寬、色亮，顯示該組Fas配體和穿孔素基因表達(dá)增強(qiáng)。而各組內(nèi)參比的β－actin基因產(chǎn)物條帶均一，具有可比性。
4 討論
蒙藥作為民族醫(yī)藥的一部分，其用藥特點(diǎn)是以生藥入藥，保持了原藥材的高生物活性物質(zhì)，尤其對于治療各種功能性疾病、慢性病、疑難雜癥以及調(diào)節(jié)、恢復(fù)人體正常的免疫功能等有獨(dú)到的療效。此外，蒙藥在組方時(shí)重視藥物間的相生相克、相輔相成，所以它具有高效低毒、發(fā)揮復(fù)合藥理作用、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。我國現(xiàn)有蒙藥2230種，常用約450種，其來源包括植物、動(dòng)物和礦物。許多實(shí)驗(yàn)研究顯示，蒙藥可提高機(jī)體免疫功能，可促進(jìn)免疫器官的發(fā)育，并通過激活單核吞噬細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖、分化和免疫球蛋白的產(chǎn)生，增強(qiáng)機(jī)體的抗病力。本實(shí)驗(yàn)參照常用CY制備小鼠免疫抑制模型法，制作動(dòng)物模型，利用現(xiàn)代技術(shù)，研究蒙藥“三花散”醇提液的作用機(jī)制，結(jié)果表明，蒙藥“三花散”醇提液能提高小鼠的非特異性免疫和細(xì)胞免疫水平等。
眾所周知，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞具有很強(qiáng)的吞噬能力，是參與機(jī)體非特異性免疫的重要部分。它能直接吞噬異物、損傷的細(xì)胞、蛻變的細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞及大分子物質(zhì)。由于這類細(xì)胞表面都含有對于免疫球蛋白和補(bǔ)體的受體，其可以發(fā)生調(diào)理吞噬和免疫黏附反應(yīng)。而且巨噬細(xì)胞具有多種胞內(nèi)酶與胞外酶，能夠有效地消化、殺滅所吞噬的病原體和異物。本實(shí)驗(yàn)中雞紅細(xì)胞作為一種異物注入小鼠腹腔內(nèi)，可引起巨噬細(xì)胞聚集將其吞噬并逐步消化，溫育后觀察巨噬細(xì)胞吞噬雞紅細(xì)胞的情況，可反應(yīng)機(jī)體非特異性免疫功能狀態(tài)。細(xì)胞免疫是T細(xì)胞介導(dǎo)的一種重要免疫反應(yīng)，T細(xì)胞可以產(chǎn)生各種淋巴因子，致敏的T淋巴細(xì)胞與相應(yīng)的抗原再次接觸后，可直接破壞抗原或帶有抗原的靶細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率試驗(yàn)是測定機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示不同劑量的蒙藥“三花散”醇提液均能使小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬百分率、吞噬指數(shù)和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，陰性對照(生理鹽水)組與陽性對照(環(huán)磷酰胺)組之間均有極顯著性差異(P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組與陽性對照(環(huán)磷酰胺)組之間均有極顯著性差異(P＜0.01)，并且高劑量藥物作用明顯高于低劑量(P＜0.05)，說明蒙藥“三花散”的醇提液能改變小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，使其作用明顯增強(qiáng)。而且說明“三花散”提高機(jī)體免疫功能的作用在該組實(shí)驗(yàn)范圍內(nèi)與給藥劑量呈正相關(guān)。
【中圖分類號】R2-03【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-033-2
重癥肌無力(Myasthemina Gravis,MG)是一種病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體、主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性以及補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。其臨床特征是受累骨骼肌極易疲勞,病情具有緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向,某些患者有家族史。輕者僅上眼瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活、復(fù)視、斜視等眼肌受損癥狀;重者則見全身疲倦、動(dòng)則乏力、咀嚼無力、吞咽困難、飲水反嗆、甚至呼吸困難等;個(gè)別患者可伴有肌肉萎縮,部分患者可由多種原因誘發(fā)肌無力危象而危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用膽堿酯酶抑制劑改善癥狀,但作用時(shí)間短,療效極不穩(wěn)定;激素類藥物、免疫抑制劑雖有一定療效,但不良反應(yīng)大,停藥后易復(fù)發(fā);血漿交換法和胸腺切除術(shù)適應(yīng)范圍窄,且有一定的危險(xiǎn)性。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中并無“重癥肌無力”病名的記載,根據(jù)其主要癥狀多歸屬于痿證范疇。近年來,采用中醫(yī)藥治療本病取得了較好的療效,現(xiàn)綜述如下。
1MG的中醫(yī)治療
1.1辨證分型診治
孟如教授參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》的中醫(yī)辨證分型,將本病分為5型進(jìn)行辨證論治,治療32例重癥肌無力患者。中氣不足型:多見于眼肌型及全身肌無力型輕者,治宜益氣健脾、補(bǔ)中升陽,方選補(bǔ)中益氣湯加味;脾腎氣陰兩虛型:多見于全身無力型及延髓型,治宜益氣健脾、滋腎養(yǎng)陰,方選四君子湯合六味地黃湯加減;脾腎陽虛型:多見于全身肌無力型,治宜溫補(bǔ)脾腎,方選四君子湯合右歸丸加減;氣血虧虛型:多見于重癥肌無力久病患者,治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血,方選十全大補(bǔ)丸加減;氣虛血瘀型:見于全身肌無力型久病者,治宜益氣健脾、活血通絡(luò),方選四君子湯合桃紅四物湯。療程3個(gè)月,臨床痊愈3例,顯效9例,有效l6例,無效4例,總有效率為87.5%[1]。陳濟(jì)東等[2]將本病分為脾腎陰虛、脾胃氣虛、氣血虧虛3型論治。脾腎陰虛型予以六味地黃湯合生脈散加減;脾胃氣虛型予以五味異功散、六君子湯加減;氣血虧虛型予以八珍湯加減。共治療216例,治愈116例,顯效23例,好轉(zhuǎn)25例,無效52例,總有效率69%。石衛(wèi)東[3]將本病分為三型論治。脾氣虛弱型:以眼瞼下垂或視物重影為主癥,同時(shí)伴困倦乏力、食欲減退、聲低氣微、舌體胖、苔白、脈弱等,治宜補(bǔ)中益氣健脾,方用補(bǔ)中益氣湯加山藥、云苓、靈芝、白扁豆、薏苡仁等;脾腎氣陰兩虛型:以四肢無力、酸軟、眼瞼下垂為主癥,同時(shí)伴有飲食減少、咽干燥、舌嫩紅、脈細(xì)弱等,治宜益氣滋陰,方用左歸丸加首烏、黃精、五味子、麥冬、阿膠、紫河車等;脾腎陽虛型:以四肢無力、腰膝酸軟為主癥,或伴畏寒肢冷、舌淡苔滑、脈沉細(xì)等。治宜益氣溫陽,方用右歸飲加羊藿、補(bǔ)骨脂、桑寄生等。
1.2專病專方治療
陳金亮等[4]用重肌靈沖劑(黃芪、白術(shù)、茯苓、羊藿、紫河車、當(dāng)歸等)治療重癥肌無力120例,總有效率為96.7%。謝孔緩等[5]用升肌靈(黨參、黃芪、附子、白術(shù)、桂枝、升麻、葛根、仙茅、當(dāng)歸、紫河車、陳皮、馬錢子)治療頑固性重癥肌無力40例。腎陽不足者加鹿角、巴戟天、肉桂;肢體無力者加雞血藤、地龍、羌活、獨(dú)活;局部肌肉抽搐者加全蝎、白僵蠶;嗆咳或語言不清者加半夏、石菖蒲。結(jié)果治愈12例,好轉(zhuǎn)22例,無效6例,總有效率為85%。陳麗鴿[6]自擬強(qiáng)力水丸(熟地、龜板、枸杞、黃精、穿山甲、黃芪、白芍等)治療重癥肌無力證屬肝腎陰虛、宗筋不利者101例,3個(gè)療程后,臨床痊愈48例,顯效24例,有效23例,無效6例,臨床有效率為94%。李玉杰[7]認(rèn)為MG與脾、肝、腎關(guān)系最密切,應(yīng)治宜滋腎柔肝、健脾除濕、祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò),選用益氣活血柔肝湯(炙黃芪、當(dāng)歸、薏苡仁、雞血藤、丹參、益母草、枸杞子、赤芍藥、白芥子、防風(fēng)、伸筋草、牛膝、羌活、秦艽、桑寄生、蜈蚣)治療26例,臨床治愈18例,有效6例,無效2例,總有效率92.3%。劉維等[8]用資生振痿丸(黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮子、茯苓、苡仁、澤瀉、陳皮、砂仁、白豆蔻、焦山楂、神曲、黃連、橘紅、黃芪、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、何首烏、黃精、狗脊、川斷、地龍、水蛭、雞血藤)治療重癥肌無力,臨床效果很好。鮑文晶等[9]單用黃芪復(fù)方(黃芪50g、太子參25g、白術(shù)15g、枳殼15g、枸杞15g、何首烏15g、升麻10g)治療重癥肌無力Ⅰ型、Ⅱ型患者73例,結(jié)果73例中,痊愈10例,基本痊愈23例,顯效32例,好轉(zhuǎn)8例,無效0例,總顯效率89% ,且無明顯毒副反應(yīng)。其中黃芪復(fù)方與性別、胸腺是否異常無關(guān)(P>0.05),與分型有關(guān)(P
1.3針灸治療
王永文等[10]針?biāo)幉⒂弥委?例眼肌型重癥肌無力患者。主穴:陽白、攢竹、魚腰、合谷、百會(huì)、晴明、風(fēng)池。配穴:外關(guān)、光明、足三里。每次取常用主穴3～4個(gè),配穴1～2個(gè),用30號毫針直刺,以得氣為度,用輕雀啄法行針1分鐘左右,取陽白則用透法,其余眼區(qū)穴位用捻轉(zhuǎn)略加提插之法運(yùn)針1分鐘左右,刺激亦輕,不留針,四肢穴取緊插慢提,前重后輕的補(bǔ)法,得氣之后留針30-45分鐘,百會(huì)穴用米粒大艾柱無疤痕著膚灸3壯,亦可用艾條懸灸15分鐘,每日1次,7天為一療程,療程間隔3～5天。中藥以滋補(bǔ)脾腎,健脾益氣方藥(仙茅、枸杞子、黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、桔梗、)日1劑,水煎服。2個(gè)療程后痊愈2例,3個(gè)療程痊愈1例。李少芳等[11]以針灸為主,主穴取患側(cè)陽白透魚腰、太陽、陽白分別透攢竹與絲竹空,配以百會(huì)、中渚、足三里、光明、申脈、照海。時(shí)針得氣后加以電針治療,同時(shí)于局部及百會(huì)穴上懸掛自制艾藍(lán)艾灸。配以穴位注射,取T9～TI2段華佗夾脊穴每穴注入3ml北芪注射液,再配以補(bǔ)中益氣湯或右歸飲。治療100例眼肌型重癥肌無力患者,痊愈62例,好轉(zhuǎn)36例,無效2例,總有效率為98%。李雪紅[12]治療12例眼肌型重癥肌無力患者,采用艾灸及施行電針的方法,取穴,第一組穴:脾俞、關(guān)元、大椎、百會(huì)、肝俞、三陰交、足三里、腎俞、胃俞、肩骨禺、曲池、解溪。第二組穴:陽白、魚腰、絲竹空、攢竹、承泣、中脘、脾關(guān)、梁丘、陽陵泉、合谷。配合穴位注射維生素B1及維生素B12治療,取穴肩髑、曲池、手三里、外關(guān)、脾關(guān)、足三里、陽陵泉。經(jīng)2～5個(gè)療程后治愈8例,顯效2例,好轉(zhuǎn)1例,無效1例。王雅娟[13]以“治痿獨(dú)取陽明”為理論依據(jù)指導(dǎo)針灸治療重癥肌無力的配穴特點(diǎn):陽明為本、隨證配穴;以上帶下、以主帶次。在手法上,足三里、三陰交采用補(bǔ)法,余穴用瀉法或平補(bǔ)平瀉之法,以補(bǔ)益脾胃、調(diào)理氣血,可獲得較好的治療效果。嚴(yán)攀等提出從督脈論治重癥肌無力
(下轉(zhuǎn)第36頁)
(上接第33頁)
的理論:督脈是“陽脈之海”,能統(tǒng)領(lǐng)諸陽經(jīng)。若督脈痹
阻或虛損,脈氣失調(diào),經(jīng)脈陽氣不足,不達(dá)四肢,氣血液運(yùn)行不暢,可致肌肉骨節(jié)筋脈失養(yǎng),四肢痿軟無力致痿病。故督脈失和是本病發(fā)生的基本病機(jī),通調(diào)督脈可使陽氣充足,臟腑功能活躍,氣血調(diào)和,則痿證可愈。可選擇百會(huì)、大椎、至陽、命門作為基本腧穴進(jìn)行治療,療效可獲肯定。
1.4中西醫(yī)結(jié)合治療
蔣方建等采用中西醫(yī)結(jié)合方法救治10例重癥肌無力危象患者,治療中及時(shí)經(jīng)鼻飼導(dǎo)管插管,呼吸機(jī)輔助,正壓通氣,對癥處理,用地塞米松10mg,靜脈滴注,每日1次。感染觸發(fā)危象用抗生素,首選頭孢哌酮,再根據(jù)血、痰培養(yǎng)等調(diào)整。并用人參、蛤蚧尾、熟地黃、沉香、臍帶、淡附子、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、黑錫丹、猴棗散,或用生脈注射液靜脈滴注;意識不清用溫開法加蘇合香丸研末。胃管加入,涼開加醒腦靜注射液靜脈滴注。結(jié)果搶救成功7例,死亡3例。王曙輝等采用中醫(yī)溫腎健脾益氣活血法,西藥用吡啶斯的明和強(qiáng)的松治療比單純用西藥療效持久,復(fù)發(fā)率低,亦少見因長期大量使用西藥所引起的胃、腸、肝、腎等臟器的損害和膽堿能危象等副作用。殷憲岑采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥肌無力。西醫(yī)治療:常規(guī)口服潑尼松(成人)40～60mg,每日1次,2周后開始減量,以5mg為單位,每周遞減1次,減量至最小的有效量,維持治療,同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽,較重者給抗膽堿酯酶藥物吡啶斯的明,成人口服劑量每次60～80mg,每日3～4次。中醫(yī)治療:第一階段健脾益氣、溫養(yǎng)肌肉為主,方用補(bǔ)中益氣湯化裁;第二階段益腎為主,佐以補(bǔ)脾,方用右歸丸化裁。共治療28例重癥肌無力,有效18例,緩解9例,無效1例,總有效率為96.43%。
2存在的問題及展望
重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭間傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾病,全身的肌肉都受到不同程度的影響,所以對其治療要從全身調(diào)節(jié)入手,而不應(yīng)單從某一處進(jìn)行補(bǔ)益或抑制治療。中醫(yī)藥治療大多是從補(bǔ)益脾肺腎入手,方藥大多用補(bǔ)中益氣湯加減,在針灸治療上多從脾經(jīng)、腎經(jīng)循行和眼周取穴,治療效果較好。因此,中醫(yī)藥治療重癥肌無力前景廣闊,且中藥制劑對本病患者全身免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的研究更是治療史上的一項(xiàng)空白。當(dāng)然,中醫(yī)藥治療本病還是存在一些問題,這主要表現(xiàn)在:缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn),臨床科研不夠規(guī)范,中藥長期服用不方便,患者難以堅(jiān)持。今后,應(yīng)大力加強(qiáng)對本病的基礎(chǔ)理論研究,提高中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合對本病的整體研究水平,建立統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范臨床科研,優(yōu)選最佳科研方案,同時(shí)加強(qiáng)劑型改革,研制出針對性強(qiáng)、服用方便、易于保存和攜帶的藥物新劑型。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳惠英.對重癥肌無力之本在脾腎之探析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,ll(9):845-846.
[2] 陳濟(jì)東,陳貫一.辨證治療重癥肌無力216例[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,27(1):34-35.
[3] 石衛(wèi)東.中醫(yī)辨證治療重癥肌無力20例[J].光明中醫(yī),2008,23(10):1484.
[4] 陳金亮,許鳳全.從奇經(jīng)論治重癥肌無力120例臨床報(bào)告[J].黑龍江中醫(yī)藥,2000,(2):28-29.
[5] 謝孔緩,趙來泗.升肌靈治療頑固性重癥肌無力40例[J].中醫(yī)雜志,1999,40(12):750.
[6] 陳麗鴿.自擬強(qiáng)力水丸治療重癥肌無力101例[J].河南中醫(yī),2002,22(6):58.
[7] 李玉杰.“益氣活血柔肝湯”治療重癥肌無力[J].江蘇中醫(yī)藥,2002,23(3):7.
[8] 劉維,李相中.資生振痿丸治療重癥肌無力療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥,2000,(5):30-31.
[9] 鮑文晶,張靜生,喬文軍.黃芪復(fù)方治療重癥肌無力73例[J].光明中醫(yī),2008,23(2):208-209.
[10] 王永文,馬澤洪.針?biāo)幉⒂弥委熝坌椭匕Y肌無力[J].針灸臨床雜志,2004,20(9):15-16.
[11] 李少芳,林卓鵬,林皓.針?biāo)幗Y(jié)合治療眼肌型重癥肌無力100例療效觀察[J].新中醫(yī),2004,36(9):43-44.
關(guān)鍵詞:原發(fā)性肝癌;中醫(yī)藥療法;臨床研究;實(shí)驗(yàn)研究;綜述
中圖分類號:R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1007-2349(2010)10-0073-04
原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,其起病隱匿,發(fā)展迅猛,病情兇險(xiǎn),死亡率高,被人們形象地稱為“癌中之王”。中醫(yī)作為原發(fā)性肝癌的一種治療方法,在臨床中發(fā)揮著重要的作用。在中醫(yī)文獻(xiàn)中,雖然沒有原發(fā)性肝癌這一病名,但類似于肝癌的癥狀、體征和病因病機(jī)的記載卻相當(dāng)?shù)呢S富,可將其歸屬到“臌脹”、“黃疸”、“積聚”、“肝積”、“脅痛”、“瘕”、“肥氣”等疾病范疇,近年來中醫(yī)藥在治療原發(fā)性肝癌的研究中也取得了一些新的進(jìn)展,為肝癌的治療開辟了更廣闊的空間,筆者將其分為臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究兩個(gè)部分,現(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)資料綜述如下。
1 臨床研究
1.1 理論探討 探究原發(fā)性肝癌的病因、病機(jī)、病位、病性、病勢、病理變化等方面的內(nèi)容,是中醫(yī)治療該病的前提,也是辨證論治的基礎(chǔ)。臨床上各醫(yī)家對肝癌的認(rèn)識也不盡相同。劉魯明等認(rèn)為肝癌的發(fā)生與感受濕熱邪毒,長期飲食不節(jié),嗜酒過度以及七情內(nèi)傷等引起機(jī)體陰陽失衡有關(guān)。感受邪毒、飲食損傷、脾氣虛弱、肝氣抑郁是肝癌的主要病因,而正氣虧虛、臟腑失調(diào)則是發(fā)病的內(nèi)在條件。肝癌的病機(jī)為脾氣虛弱、肝郁氣滯、疏泄無權(quán)、肝郁化火,肝癌病變過程中每見肝火熾盛,肝血失養(yǎng),導(dǎo)致傷元?dú)?耗肝陰;當(dāng)肝郁化火,肝盛犯脾則脾氣更虛;致肝陰枯竭、肝損及,腎則腎水虧。故肝癌病變于肝,病機(jī)則與脾、腎關(guān)系最為密切,劉亞嫻認(rèn)為肝癌病位在肝,但與脾、胃、膽及腎密切相關(guān)。其病情常虛實(shí)夾雜,虛以脾氣虛、肝腎陰虛及脾腎陽虛為主;實(shí)以氣滯、血瘀、濕熱瘀毒為患。初起病機(jī)多以氣郁脾虛濕阻為主,進(jìn)一步可致正衰邪實(shí),病情惡化。毒、虛、瘀是肝癌總的病機(jī)特點(diǎn),毒瘀互結(jié),脾腎虧虛,邪實(shí)與正虛互為因果,惡性循環(huán),貫穿肝癌的全過程。曹繼剛等。認(rèn)為肝癌臟腑定位在肝脾,其基本病機(jī)不外虛實(shí)兩端,臟虛絡(luò)痹是其基本病機(jī),肝脾失調(diào)是肝癌發(fā)生發(fā)展的根本原因,癌毒是其發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ),絡(luò)痹是其發(fā)生發(fā)展的重要因素。
1.2 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 于爾辛治療肝癌腹水,主張忌用峻瀉之劑,強(qiáng)調(diào)腹水系虛損大病所致,峻瀉則益虛其虛;認(rèn)為肝癌黃疸不宜作肝膽辨,而脾胃病亦可致黃疸;肝癌腫塊,疼痛必從脾胃論之,因古近文獻(xiàn)綜述其主要癥狀多歸于脾胃證,就臨床而論,肝癌的臨床表現(xiàn)亦多歸于脾胃系統(tǒng)的癥狀,腫瘤不作血瘀辨,中醫(yī)理論論及腫塊,豐富多彩,不唯血瘀一說,就其肝癌癥狀而言,應(yīng)按脾胃論治為佳。何任治療肝癌獨(dú)創(chuàng)“不斷扶正,適時(shí)祛邪,隨證治之”的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為肝癌發(fā)生發(fā)展的根本原因是人體正氣的虛衰,何老強(qiáng)調(diào)治療過程中應(yīng)自始至終地“不斷扶正”,具體方法有益氣健脾、養(yǎng)陰生津、溫陽補(bǔ)腎,何老還認(rèn)為雖然正氣作為肝癌過程中的決定因素,但因?yàn)樾皻獾拇嬖?亦會(huì)不斷消蝕人體正氣,故在治療肝癌時(shí),亦應(yīng)適時(shí)投以祛邪之法,具體大致有清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)、理氣解郁;所謂“隨證治之”,就是根據(jù)患者不同的證候及體檢指標(biāo),針對性的辨證治療,從而達(dá)到機(jī)體臟腑陰陽的平衡。
1.3 中醫(yī)辨證分型論治 吳良村在辨證和辨病,整體與局部,中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合觀點(diǎn)的合參下,將原發(fā)性肝癌分為脾虛肝郁型,治以健脾行氣、疏肝解郁;濕熱瘀毒型,治以清熱利濕、化瘀解毒;肝腎陰虛型,治以養(yǎng)陰清熱、消散結(jié),同時(shí)吳氏還指出治療不可拘泥于一方一型,需靈活隨機(jī)應(yīng)變,這樣才能體現(xiàn)辨證論治的核心。邵夢揚(yáng)在臨床上喜從脾胃論治肝癌,將其大致分為肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,濕熱結(jié)毒,肝陰虧虛4型,分別治以疏肝理氣、健脾和中,方用逍遙散加減;行氣活血、化瘀消積,方用膈下逐瘀湯加減;清熱利濕、瀉火解毒,方用龍膽瀉肝湯和茵陳蒿湯加減;養(yǎng)陰柔肝、益氣養(yǎng)血,方用滋水清肝飲加減。
1.4 中藥制劑或基本方治療 楊傳標(biāo)等將127例中晚期原發(fā)性肝癌脾虛證和濕熱證采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中醫(yī)辨證治療組87例和對照組42例,其中中醫(yī)辨證治療組患者給予中醫(yī)辨證治療,脾虛證者給予健脾康復(fù)湯(黨參、白術(shù)、茯苓、卷柏、仙鶴草等),濕熱者給予加味茵陳蒿湯(茵陳、梔子、大黃、澤瀉、半邊蓮等),結(jié)果中醫(yī)辨證治療組顯著改善37例,部分改善33例,改善率為80.5%,說明中醫(yī)藥在改善患者臨床癥狀,減輕患者痛苦等方面有顯著效果。田義洲等用艾迪注射液聯(lián)合中藥復(fù)方肝積丸(太子參、茯苓、生牡蠣、卷柏、馬蘭根、白術(shù)、夏枯草等)治療30例原發(fā)性肝癌,結(jié)果顯示實(shí)體瘤的穩(wěn)定率為53.23%,明顯高于對照組,且在常見臨床癥狀、生活質(zhì)量、肝功能等方面均有明顯改善。
1.5 中醫(yī)治法研究 根據(jù)古今文獻(xiàn)資料及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,按傳統(tǒng)的辨證論治用藥,其療效一般優(yōu)于單方單藥。張繼東依據(jù)近些年的文獻(xiàn)綜述將中晚期肝癌中醫(yī)治療大法大致的歸納為活血化瘀法、清熱解毒法、軟堅(jiān)散結(jié)法、健脾理氣法、溫陽活血法六大類,同時(shí)又指出如果在肝癌的治療中單用某一法或某一方就無法切中疾病不同發(fā)展階段的復(fù)雜病機(jī),效果就不明顯,甚至?xí)a(chǎn)生不良反應(yīng),故在肝癌的治療過程申應(yīng)始終遵循中醫(yī)辨證論治的核心法則。
1.6 中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合治療 韓光霞等采用自擬益氣活血湯(由黃芪、白花蛇舌草、人參、全蝎、蜈蚣、土元、白術(shù)、茯苓、甘草組成)治療原發(fā)性肝癌24例,同時(shí)治療組和對照組均采用西醫(yī)對癥治療,結(jié)果顯示治療組實(shí)體瘤近期療效總有效率為27.17%,癥狀改善總有效率為79.17%,生存質(zhì)量卡氏評分治療組較治療前升高9例,三者評價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。
1.7 中藥介入治療 中藥介入治療能有效避免和減少西醫(yī)放化療的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,對機(jī)體的損傷小,患者容易耐受。陳鷹娜等將近10年中外文獻(xiàn)中對原發(fā)性肝癌中藥介入治療的情況進(jìn)行總結(jié),羅列了一些常用的灌注中藥,如欖香烯注射液、復(fù)方丹參注射液、華蟾素、消癌平,同時(shí)對這些中藥的藥理作用進(jìn)行介紹,指出通過中藥介入,進(jìn)一步擴(kuò)大了肝癌治療的適應(yīng)癥,減輕了毒副作用,提高了生活質(zhì)量,延長了患者的生存期,值得更深入的研究。
1.8 中成藥治療 因?yàn)榀熜Т_切,藥物安全,使用方便簡易,并能迅速適應(yīng)快節(jié)奏的現(xiàn)代生活和臨床需要,中成藥在,臨床上應(yīng)用相當(dāng)廣泛。孫韜等將中成藥防治腫瘤的常用治法分為攻邪抑瘤與扶正培本兩大類,其中攻邪抑瘤類主要有:康
萊特注射液、欖香烯注射液、華蟾素注射液、艾迪注射液、鴉膽子油注射液、復(fù)方苦參注射液、金龍膠囊、平消膠囊、參蓮膠囊、蟾酥膏等;扶正培本類主要有:參麥注射液、槐耳顆粒、參芪片、貞芪扶正膠囊、復(fù)方皂礬丸等,同時(shí)也指出抗腫瘤中成藥的合理使用直接關(guān)系到腫瘤治療的臨床療效,應(yīng)不斷對中藥劑型進(jìn)行總結(jié)研究,以提高臨床療效,使中成藥在治療惡性腫瘤方面能發(fā)揮更大的作用。
1.9 針灸治療及中醫(yī)外治法 劉秀艷采用針灸與穴位注射藥物治療肝癌疼痛20例,治療組取穴:雙曲泉、雙肝俞、雙心俞、大椎6個(gè)穴位,分別行穴位注射丹參注射液,并予艾灸關(guān)元。結(jié)果顯示治療組鎮(zhèn)痛總有效率為96 67%,明顯高于對照組,鎮(zhèn)痛效果滿意。翁恒等運(yùn)用老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方佛手散(由麝香、冰片、生川烏、白芷、蟾酥、生馬錢子、威靈仙組成)敷貼臍部治療晚期肝癌疼痛59例,結(jié)果顯示完全緩解6例,部分緩解26例,輕度緩解18例,總有效率達(dá)84.75%。
1.10 中藥配合手術(shù)治療 譚志健等,將80例肝癌術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納,認(rèn)為術(shù)后早期多表現(xiàn)為面色蒼白無華,乏力懶言,舌淡苔白,辨證為氣血虧虛,術(shù)畢滴注參麥注射液,若出現(xiàn)腹脹,身目俱黃,苔黃膩等濕熱之證,同時(shí)又有氣短無力,納差,爪甲淡白無華等脾虛之證,乃屬肝失疏泄,木旺乘土,表現(xiàn)肝郁脾虛,治宜健脾益氣、疏肝利膽、清熱利濕,方用茵陳蒿湯和陳夏六君子湯加減。總之應(yīng)以辨證論治為核心,這樣才能提高臨床療效。
1.11 中藥配合放化療 放化療是西醫(yī)治療腫瘤的重要手段,臨床實(shí)踐表明將其聯(lián)合中藥辨證治療可明顯改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。白廣德等運(yùn)用肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)聯(lián)合氬氦刀及中藥的方法序貫治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性中晚期肝癌,將75例不能手術(shù)切除的巨塊型肝癌隨機(jī)分為3組:A組(單純TACE治療)23例,B組(TACE十氬氦刀治療)26例,C組(TACE+氬氦刀+中藥治療)26例。觀察術(shù)后腫瘤完全壞死率及CT影像、初次復(fù)發(fā)率、術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月生存率、不良反應(yīng)的變化。結(jié)果顯示A組術(shù)后腫瘤完全壞死率、初次復(fù)發(fā)率、術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月生存率分別為26.08%、47.82%、56.52%、43.48%,B組分別為61.54%、11.54%、84.61%、73.08%,C組分別為69.23%、7.69%、88.46%、80.77%。表明TACE術(shù)聯(lián)合氬氦刀及中藥序貫治療原發(fā)性中晚期肝癌是一種療效確切、安全可靠的綜合治療方法,并可能成為非外科手術(shù)治療肝癌的發(fā)展方向。于爾辛等采用全肝移動(dòng)條野放射結(jié)合中藥治療肝癌,157例完成四輪以上放療者,結(jié)合健脾理氣中藥組,5年生存期平均為(42.97+11.98)%,中位生存期53.4個(gè)月。而非健脾理氣中藥組平均為(14.48+7.19)%,中位生存期為11.1個(gè)月。認(rèn)為中醫(yī)藥不僅可以改善肝功能和癥狀,提高放療的耐受性和適應(yīng)性,而且還可以提高患者的免疫功能,且具有抑制肝癌細(xì)胞的作用。
2 實(shí)驗(yàn)研究
筆者通過綜述近10年來中藥的實(shí)驗(yàn)研究成果,將其防治肝癌的機(jī)制大致概括為:(1)直接殺傷癌細(xì)胞;(2)誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡;(2)誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的分化;(4)抑制肝癌細(xì)胞的增殖;(5)抑制腫瘤血管的生成;(6)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能;(7)抑制端粒酶活性;(8)抗腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移;(9)抗氧化和消除活性氧及自由基;(10)逆轉(zhuǎn)肝癌細(xì)胞的耐藥性;(11)調(diào)節(jié)細(xì)胞信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)。
樊訊等通過湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁教授治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)方麝黃消瘤方(由麝香、牛黃、丹參、白術(shù)、半枝蓮、莪術(shù)等組成)對肝癌H22模型小鼠癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移的影響,探討中藥的作用機(jī)制。方法是以小鼠H22肝癌淋巴道轉(zhuǎn)移模型為對象,觀察其淋巴結(jié)指數(shù)、脾指數(shù)、胸腺指數(shù),光鏡下觀察肝癌H22細(xì)胞局部侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度。免疫組化SP法觀察局部組織血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)表達(dá)水平和微血管密度(MVD)。結(jié)果顯示麝黃消瘤方可使局部瘤組織的侵襲和胭窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及淋巴結(jié)指數(shù)有降低趨勢;大中劑量組可使胸腺指數(shù)明顯升高(P
3 總結(jié)與展望
河北省廊坊市中醫(yī)院血液科，河北廊坊 065000
[摘要] 目的 探討中醫(yī)藥在急性白血病鞏固治療期的應(yīng)用研究。方法 選取我病區(qū)收治的158例急性白血病完全緩解患者按隨機(jī)化原則分為2組。對照組79例給予單純西醫(yī)治療，觀察組79例給予中西醫(yī)結(jié)合治療，對比兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者治療中骨髓抑制13.3%、胃腸道反應(yīng)13.3%、發(fā)熱20.0%、感染6.7%等毒副作用的發(fā)病率明顯小于對照組的骨髓抑制26.7%、胃腸道反應(yīng)33.3%、發(fā)熱33.3%、感染33.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性白血病患者鞏固化療期間加用中醫(yī)藥聯(lián)合治療可以有效地緩解化療藥物的毒性作用，提高患者的化療緩解率、生活質(zhì)量以及化療耐受生，具有較好的臨床應(yīng)用意義，值得推廣應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 急性白血病；化療；鞏固治療；中醫(yī)藥
[中圖分類號] R73
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）09（a）-0020-03
急性白血病作為血液系統(tǒng)一種惡性腫瘤疾病，嚴(yán)重危及著患者的生命安全和生活質(zhì)量的，目前其臨床發(fā)病機(jī)理多認(rèn)為是造血干細(xì)胞的異常克隆性所致[1]。目前臨床上對急性白血病的藥物化療已經(jīng)逐漸成熟，多數(shù)急性白血病患者經(jīng)過規(guī)律的化療后可以使病情得到一定的緩解，但是化療期間化療藥物的毒副作用會(huì)對機(jī)體的正常細(xì)胞造成嚴(yán)重的損害而出現(xiàn)骨髓抑制，影響患者的正常造血功能。由于化療藥物嚴(yán)重的毒副作用可以影響身體其它臟器的正常功能，接受化療的患者容易嚴(yán)重的感染，而進(jìn)一步加重患者的病情，危及患者的生命。在多數(shù)患者接受化療后達(dá)到臨床上的完全緩解后，由于體內(nèi)還有惡性細(xì)胞的殘存，所以多數(shù)患者需要完全緩解后的進(jìn)一步鞏固治療[2-3]。近年來我院采用中醫(yī)藥應(yīng)用于急性白血病化療患者鞏固期間的治療取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我病區(qū)2013年1~12月間救治于我院的158例急性白血病患者，經(jīng)化療緩解后鞏固強(qiáng)化治療的患者的臨床資料為研究對象，根據(jù)隨機(jī)化分組原則，均分為兩組，每組79例。其中化療期間與鞏固治療期間單純給予化療藥物治療的79例為對照組，其中男34例，女45例，年齡31~63歲，平均（46.3±3.7）歲，病程2~23個(gè)月，平均（11.2±2.7）個(gè)月，其中急性非淋巴細(xì)胞性白血病（AML）42例（M17例、M223例、 M39例、M43例），急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)37例（L115例、L218例、L34例）[4]。在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療的79例患者為觀察組，其中男38例，女41例，年齡33~63歲，平均（45.8±3.9）歲，病程2-20個(gè)月，平均（10.1±2.6）個(gè)月，其中急性非淋巴細(xì)胞性白血病（AML）41例（M16例、M218例、 M313例、M44例），急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)38例（L112例、L218例、L38例）。兩組患者在性別、年齡、病程及病理類型等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
對照組：本組患者給予常規(guī)的鞏固化療方案治療(AML選擇常用的DA、MA、HD-Arc、DAE、MAE、AA方案，ALL選擇常用的VDCP、VDCLP、DA、MA、HD-MTX、DAE、MAE、AA方案)，患者處于完全緩解狀態(tài)，每20~40 d依次給予以上化療方案進(jìn)行鞏固化療1個(gè)療程，共6次。觀察組：本組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的一般情況及化療藥物毒副作用情況給予中醫(yī)藥輔助治療，給予黃芪注射液60 mL、參麥注射液100 mL靜脈點(diǎn)滴，連用10 d；并口服我院制劑參芪清熱顆粒（太子參、人參、黃芪、陳皮、補(bǔ)骨脂、黃精、蛇草、茯苓、黃藥子）。黃芪注射液可以明顯增加機(jī)體的免疫功能，明顯的改善因骨髓抑制導(dǎo)致的白細(xì)胞減少等癥狀。參麥注射液可以有效地抑制化療藥物的心臟毒性、肝毒性，而且有研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液還可以有效地縮短骨髓抑制期，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。加用參芪清熱顆粒（太子參、人參、黃芪、陳皮、補(bǔ)骨脂、黃精、蛇草、茯苓、黃藥子）治療可以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，有效地緩解患者的胃腸道不良反應(yīng)[5]。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者鞏固治療期間化療毒副作用（骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、感染等）的發(fā)病率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用 spss 17.0軟件對兩組所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者鞏固治療期間統(tǒng)計(jì)資料比較情況詳見表1。觀察組患者治療中骨髓抑制13.3%、胃腸道反應(yīng)13.3%、發(fā)熱20.0%、感染6.7%等毒副作用的發(fā)病率明顯小于對照組的骨髓抑制26.7%、胃腸道反應(yīng)33.3%、發(fā)熱33.3%、感染33.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
急性白血病的藥物化療目前已經(jīng)是臨床上治療急性白血病的主要臨床方案，但是目前應(yīng)用的大部分化療藥物多為非選擇性的損傷性療法藥物，在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)，也對正常人體的細(xì)胞造成了嚴(yán)重的損害，常見受損傷的有骨髓造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、骨髓抑制白細(xì)胞減少造成的嚴(yán)重感染以及出血傾向等[6]。近年來，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，在化療藥物的應(yīng)用過程中，由于化療藥物的毒副作用，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的毒副作用，其中氣血兩虛型約占總數(shù)的一半左右。配合中醫(yī)藥制劑聯(lián)合治療急性白血病患者，可明顯減少藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生率，與單用化療藥物相比較，聯(lián)合用藥的患者可明顯提高臨床治療效果、延長生存期，并增強(qiáng)接受化療患者的抗白血病作用。多年的臨床資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前急性白血病化療后的緩解率為50%~90%，但是大部分患者在化療結(jié)束后可復(fù)發(fā)、加重，成為急性白血病致死的主要原因之一。因此，常規(guī)化療后的鞏固治療也是急性白血病治療期間的主要環(huán)節(jié)[7-8]。鞏固化療期間，根據(jù)患者的病情以及化療后的緩解程度，根據(jù)原化療方案，繼續(xù)給予藥物化療，以起到有效鞏固治療的目的。
本文研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在化療后的治療中加用了中醫(yī)藥聯(lián)合治療，其中觀察組患者骨髓抑制的發(fā)生率13.3%、胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率13.3%、發(fā)熱的發(fā)生率20.0%、感染的發(fā)生率6.7%，明顯小于對照組的骨髓抑制26.7%、胃腸道反應(yīng)33.3%、發(fā)熱33.3%、感染33.3%等毒副作用的發(fā)病率。與既往的研究報(bào)告相近，在急性白血病患者鞏固治療期間，加用中醫(yī)藥治療可以能起到扶正、解毒、消疲等療效以鞏固抑殺癌細(xì)胞的作用，減輕化療所出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。其中給予中藥治療的觀察組患者骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、感染等毒副作用的發(fā)病率明顯小于對照組，從而提高治療緩解率、化療耐受力，延長患者的生存周期。
綜上所述，急性白血病患者常規(guī)化療期間以及鞏固化療期間加用中醫(yī)藥聯(lián)合治療可以有效地緩解化療藥物的毒性作用，提高患者的化療緩解率、生活質(zhì)量以及化療耐受生，具有較好的臨床應(yīng)用意義，值得推廣應(yīng)用。
[
參考文獻(xiàn)]
[1] 唐焱,李井林,趙樂修，等.中醫(yī)藥在急性白血病化療和鞏固治療期的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(30):3380-3381.
[2] 鄒亮,程輝.益血沖劑聯(lián)合化療治療急性白血病臨床療效觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(1):57-58.
[3] 曾生福.中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病56例[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2010,10(4):65.
[4] 鄭大斌,羅冬梅.中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性白血病的臨床價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥指南 ,2013,(30):516-517.
[5] 王志慧.中西醫(yī)結(jié)合治療急性白血病的幾點(diǎn)思考[J].光明中醫(yī),2011,26(2):329-330.
[6] 王雷,殷曉玲,黃禮明等.中醫(yī)藥在急性白血病圍化療期的運(yùn)用研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(2):202-203.
[7] 郝晶,孫鳳,羅正凱等.急性白血病中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(4):137-139.
[關(guān)鍵詞] 浙江；醫(yī)藥制造業(yè)；轉(zhuǎn)型升級；對策
[中圖分類號] F124.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（a）-0157-04
醫(yī)藥制造業(yè)是關(guān)系國計(jì)民生的基礎(chǔ)，也是戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。經(jīng)過多年發(fā)展，浙江已經(jīng)發(fā)展成為國內(nèi)最具有競爭力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基地之一。在國內(nèi)外大環(huán)境下，增強(qiáng)我省醫(yī)藥制造業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能力，加快醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，促進(jìn)浙江從醫(yī)藥大省向醫(yī)藥強(qiáng)省轉(zhuǎn)變，是當(dāng)前刻不容緩的大課題。本文試圖在客觀分析我省醫(yī)藥制造業(yè)現(xiàn)狀和國內(nèi)外醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)環(huán)境的基礎(chǔ)上，梳理我省醫(yī)藥制造業(yè)轉(zhuǎn)型升級的思路和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并提出相應(yīng)的對策建議。
1 產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級是浙江醫(yī)藥制造業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路
1.1 浙江醫(yī)藥制造業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀
1.1.1 產(chǎn)業(yè)整體發(fā)展全國領(lǐng)先 近年來，浙江醫(yī)藥制造業(yè)工業(yè)總產(chǎn)值、主營業(yè)務(wù)收入和利潤額等主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)基本居全國前三位，產(chǎn)業(yè)出貨值多年來穩(wěn)居全國第一。2010年，浙江共有規(guī)模以上醫(yī)藥制造企業(yè)544家，完成工業(yè)總產(chǎn)值769.72億元，實(shí)現(xiàn)利潤92.50億元，產(chǎn)值、利潤分別較2000年增長407%和609%。從業(yè)人員從2000年的5.97萬人增長到2010年的12.36萬人，人員規(guī)模增長了1倍多。
1.1.2 化學(xué)藥品制造特別是原料藥制造業(yè)優(yōu)勢明顯 據(jù)浙江省第二次經(jīng)濟(jì)普查數(shù)據(jù)顯示，2008年，全省醫(yī)藥制造業(yè)一半以上為化學(xué)原藥制造，產(chǎn)值和利潤分別為313.5億元和38.33億元，分別占整個(gè)產(chǎn)業(yè)的50.9%和57.6%。其次為化學(xué)制劑、生物生化藥品和中成藥產(chǎn)業(yè)（含中藥飲片加工及中成藥制造）。涌現(xiàn)了一批國內(nèi)外知名的原料藥制造企業(yè)和產(chǎn)品。如海正藥業(yè)的蒽環(huán)類抗生素抗腫瘤藥、華海藥業(yè)的卡托普利心血管藥、浙江醫(yī)藥的維生素E等五大原料藥產(chǎn)品生產(chǎn)規(guī)模均為國內(nèi)最大，占國際市場30%以上的份額，普利類藥物產(chǎn)量居全球第一，化學(xué)原料藥產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢明顯。
1.1.3 技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)日趨活躍 具體表現(xiàn)在：創(chuàng)新投入不斷加大。2010年，全省規(guī)模以上醫(yī)藥制造企業(yè)R&D經(jīng)費(fèi)投入為18.29億元，較2006年的10.07億元增幅81.63%。R&D投入占銷售收入比重總體逐步提高，至2010年已達(dá)2.73%。R&D活動(dòng)人員占從業(yè)人員比重從2006年的6.09%增長到7.95%。
科技創(chuàng)新產(chǎn)出顯著。2010年，全省規(guī)模以上制藥企業(yè)擁有有效發(fā)明專利715件，較2006年的223件增長3倍多，年均增幅達(dá)33.8%。而據(jù)《中國藥學(xué)年鑒》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007～2009年共獲新藥證書59件，占全國9%。
1.2 浙江醫(yī)藥制造業(yè)存在的問題
1.2.1 產(chǎn)業(yè)發(fā)展速度趨緩，領(lǐng)先優(yōu)勢逐步減小 近年來，浙江醫(yī)藥制造產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨緩有所放緩。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006～2010年期間，浙江醫(yī)藥制造業(yè)的占工業(yè)總產(chǎn)值比重、占主營業(yè)務(wù)比重及利潤比重等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)增長緩慢，在全國比重排名逐步下滑[2]。而與此相對應(yīng)的是，江蘇、山東等兄弟省份醫(yī)藥制造業(yè)發(fā)展迅速。浙江省醫(yī)藥制造產(chǎn)業(yè)規(guī)模、利潤等指標(biāo)雖在全國仍居于前列，但領(lǐng)先優(yōu)勢逐步減小。
1.2.2 制藥企業(yè)總體規(guī)模偏小，缺乏龍頭骨干企業(yè)支撐 雖然目前浙江醫(yī)藥制造業(yè)已形成了一批行業(yè)骨干企業(yè)，但真正能引領(lǐng)和帶動(dòng)行業(yè)發(fā)展的全國排頭兵企業(yè)還相對缺乏。2010年，浙江規(guī)模以上制藥企業(yè)平均產(chǎn)值僅為1.41億元，低于山東和江蘇2.26和2.05億元水平。2009年，浙江大中型醫(yī)藥制造企業(yè)平均主營業(yè)務(wù)收入5.2億元，僅有2家制藥企業(yè)年產(chǎn)值超30億元，還尚未有一家企業(yè)進(jìn)入全國十強(qiáng)。
1.2.3 產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平亟待提升，轉(zhuǎn)型升級要求迫切 由于浙江省制藥企業(yè)大部分為中小型企業(yè)，多數(shù)企業(yè)研發(fā)投入相對不足，研發(fā)投入僅占銷售額比重普遍在1%～3%。研發(fā)投入的不足，制約了企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能力的進(jìn)一步提升。而一些制藥企業(yè)主打產(chǎn)品長期以來以仿制為主，缺乏有自主知識產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品涌現(xiàn)，企業(yè)間同質(zhì)化競爭嚴(yán)重。此外，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)以技術(shù)附加值較低、能耗及環(huán)境污染較高的化學(xué)中間體和原料藥為主，在技術(shù)附加值較高的生物生化藥品、基因工程藥品、新型制劑領(lǐng)域，產(chǎn)業(yè)規(guī)模及核心競爭力還尚未形成，在高端市場占有份額仍然較低。
1.3 浙江醫(yī)藥制造業(yè)發(fā)展迎來全球仿制藥市場和制藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的大好形勢
1.3.1 大量藥品失去專利，仿制藥大亨分享盛宴 2009～2014年，全球仿制藥市場將迎來快速發(fā)展期，將有2350億美元的專利藥失去專利保護(hù)，這些藥品涉及抗腫瘤、心血管、消化系統(tǒng)、血管及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等各大類用藥，銷售額占企業(yè)藥品總體銷售收入10%以上，包括立普妥、波立維、舒利迭等重磅炸彈[3]。隨著專利到期藥品規(guī)模加大，F(xiàn)DA接受通用名藥申請和審批通過的數(shù)量都呈上升趨勢，這也從一個(gè)角度說明藥品專利到期給仿制藥企業(yè)提供了肥沃的土壤，仿制藥進(jìn)入快速發(fā)展期。
1.3.2 全球仿制藥市場蓬勃發(fā)展和全球制藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移 首先，近年來全球醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)持續(xù)快速增長，據(jù)IMS2010年的報(bào)告預(yù)測，2014年，全球醫(yī)藥市場年增速將達(dá)到5%～8%左右，市場規(guī)模將達(dá)到1.1萬億美元。其次，全球制藥產(chǎn)業(yè)從原料藥到研發(fā)和制劑全面大規(guī)模的轉(zhuǎn)移，而中國和印度是最受歡迎的選擇地。此外，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，中國成為全球高增長的“新興醫(yī)藥市場”之一，預(yù)計(jì)到2013年，中國的藥品年銷售收入將增加400多億美元[4]。浙江醫(yī)藥制造業(yè)將迎來大好的發(fā)展機(jī)遇。
2 浙江醫(yī)藥制造業(yè)轉(zhuǎn)型升級的發(fā)展思路
目前浙江醫(yī)藥制造業(yè)依然以化學(xué)原料藥生產(chǎn)為主，還處于產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑的起步階段。學(xué)習(xí)和借鑒印度從“大宗原料藥、醫(yī)藥中間體——特色原料藥——專利仿制藥（不規(guī)范市場）——通用名藥物（規(guī)范市場）——?jiǎng)?chuàng)新藥物”[5]的醫(yī)藥制造產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑，未來浙江制藥產(chǎn)業(yè)升級的方向是進(jìn)入通用名藥產(chǎn)業(yè)，思路是“鞏固優(yōu)勢、先仿后創(chuàng)、差異發(fā)展”。
2.1 發(fā)展思路
2.1.1 從傳統(tǒng)大宗原料藥向發(fā)展特色原料藥轉(zhuǎn)型 原料藥制造在今后一段時(shí)間還將是我省大多數(shù)醫(yī)藥制造業(yè)企業(yè)的主攻方向。要繼續(xù)鼓勵(lì)省內(nèi)醫(yī)藥制造企業(yè)通過運(yùn)用高新技術(shù)和先進(jìn)適用技術(shù)進(jìn)行改造提升，推動(dòng)全省特色原料藥制造水平與國際接軌，尤其是引導(dǎo)省內(nèi)制藥企業(yè)加快國際化認(rèn)證步伐，積極申請美國DMF、歐洲COS等發(fā)達(dá)國家的原料藥國際認(rèn)證。逐步培育浙江特色原料藥向規(guī)范市場的出口優(yōu)勢；此外，認(rèn)真分析當(dāng)前即將到期的專利藥市場潛在需求，提前引進(jìn)和部署一批市場需求大、技術(shù)附加值高、環(huán)境污染小的特色原料藥的研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化。逐步引導(dǎo)全省原料藥產(chǎn)業(yè)格局由原來的“大、笨、重”向“小、輕、優(yōu)”的產(chǎn)業(yè)格局發(fā)展[6]。
2.1.2 從單一的原料藥生產(chǎn)向逐步向建立產(chǎn)業(yè)鏈垂直一體化轉(zhuǎn)型 制劑的生產(chǎn)與研發(fā)是體現(xiàn)醫(yī)藥制造業(yè)技術(shù)水平的重要指標(biāo)。浙江醫(yī)藥制造業(yè)應(yīng)在抓好特色原料藥產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)上，逐步向制劑生產(chǎn)、新藥研發(fā)等領(lǐng)域拓展，逐步建立從原料藥研發(fā)、生產(chǎn)、制劑到市場營銷的產(chǎn)業(yè)鏈垂直一體化。目前省內(nèi)如華海藥業(yè)、海正藥業(yè)為代表的一批已具備較好技術(shù)基礎(chǔ)和研發(fā)實(shí)力的制藥企業(yè)，已初步實(shí)現(xiàn)了從原料藥向制劑出口的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)提升，成為我省制藥企業(yè)轉(zhuǎn)型升級的典范。在向國際制劑企業(yè)轉(zhuǎn)型的同時(shí)，利用自身優(yōu)勢產(chǎn)品致力于國內(nèi)制劑銷售，進(jìn)一步提升盈利穩(wěn)定性。
2.1.3 持續(xù)研發(fā)投入，向基因藥物和創(chuàng)新藥物進(jìn)軍 重點(diǎn)發(fā)展重組藥物、新型疫苗、海洋生物醫(yī)藥產(chǎn)品、疾病診斷及防疫用PCR、生物芯片等體外生物檢測新產(chǎn)品。集中力量開發(fā)一批擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的疫苗、生化試劑和基因藥物，并加快推動(dòng)成果轉(zhuǎn)化和產(chǎn)業(yè)化。大力發(fā)展生物仿制藥，不斷壯大其市場份額。支持運(yùn)用基因技術(shù)、細(xì)胞技術(shù)、控制技術(shù)進(jìn)行醫(yī)藥發(fā)酵的工業(yè)菌種改良和工藝流程優(yōu)化，提高產(chǎn)出率，減少能耗，降低成本，增加效益。重點(diǎn)突破高密度發(fā)酵、大規(guī)模哺乳動(dòng)物細(xì)胞培養(yǎng)和蛋白質(zhì)純化等關(guān)鍵技術(shù)。發(fā)展大型分離柱的在線檢測裝置、基因工程和細(xì)胞工程專用分離設(shè)備、高效分離介質(zhì)、生物反應(yīng)器和自控系統(tǒng)及配套生產(chǎn)所需的原輔材料，提升下游產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平。發(fā)展細(xì)胞治療、個(gè)性化治療的相關(guān)技術(shù)和產(chǎn)品。
2.1.4 秉承傳統(tǒng)優(yōu)勢產(chǎn)品，加快中藥現(xiàn)代化 組織實(shí)施一批療效安全可靠、質(zhì)量可控的中藥創(chuàng)新藥物的研發(fā)，以及傳統(tǒng)優(yōu)勢品種的二次開發(fā)。探索建立符合國際標(biāo)準(zhǔn)及中藥特色的質(zhì)量檢測方法和質(zhì)量控制體系，進(jìn)一步提升中藥材及中藥產(chǎn)品的質(zhì)量水平。深入推進(jìn)中藥材良好農(nóng)業(yè)規(guī)范（GAP）基地建設(shè)，重點(diǎn)實(shí)施“浙八味”振興計(jì)劃。大力發(fā)展鐵皮石斛、金銀花、厚樸等浙產(chǎn)道地藥材的規(guī)范化、規(guī)模化種植，加大藥材深加工產(chǎn)品的開發(fā)力度。大力發(fā)展中成藥和中藥保健產(chǎn)品，加快發(fā)展植物提取藥物產(chǎn)業(yè)。
2.2 轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
2.2.1 生產(chǎn)技術(shù)和工藝流程 要達(dá)到國際通用名藥生產(chǎn)商標(biāo)準(zhǔn)，必須提高生產(chǎn)技術(shù)和工藝流程。由于生產(chǎn)工藝專利到期一般晚于化合物專利，因此向通用名藥生產(chǎn)商轉(zhuǎn)型必須要有強(qiáng)大的反工藝技術(shù)，保證生產(chǎn)工藝不侵犯專利。同時(shí)要加強(qiáng)質(zhì)量控制體系，不斷改進(jìn)工藝以生產(chǎn)出質(zhì)優(yōu)的產(chǎn)品。浙江醫(yī)藥制造產(chǎn)業(yè)通過多年的發(fā)展，制劑產(chǎn)品越來越接近國際水準(zhǔn)，尤其是在青蒿素、VC、VE等維生素制劑方面已具備一定的質(zhì)量優(yōu)勢。在原料藥方面，具備較強(qiáng)的合成工藝技術(shù)和發(fā)酵能力。如抗感染類、維生素類等大宗原料藥和他汀類等特色原料藥在國際醫(yī)藥市場上占有相當(dāng)?shù)氖袌龇蓊~和地位。這些原料藥如果轉(zhuǎn)換成制劑，質(zhì)量應(yīng)該能得到保證。
2.2.2 制劑出口規(guī)范市場認(rèn)證 包括兩方面：一是加強(qiáng)原料藥認(rèn)證，美國的DMF認(rèn)證，歐盟的COS認(rèn)證及EDMF認(rèn)證。二是加強(qiáng)制劑認(rèn)證。美國是ANDA申請，歐盟是集中審批程序、互認(rèn)可程序以及成員國程序三類[7]。原料藥和制劑通過認(rèn)證的前提是生產(chǎn)車間通過認(rèn)證。原料藥生產(chǎn)車間通過認(rèn)證相對比較容易，但制劑生產(chǎn)車間通過認(rèn)證相對困難，目前同國內(nèi)通過認(rèn)證的制劑生產(chǎn)車間屈指可數(shù)，浙江目前僅有華海藥業(yè)的固體制劑生產(chǎn)車間和浙江日升昌的軟膏制劑生產(chǎn)車間等少數(shù)車間通過了FDA認(rèn)證。華海藥業(yè)正在建設(shè)符合美國FDA認(rèn)證的富陽生產(chǎn)基地。制劑生產(chǎn)車間通過規(guī)范市場認(rèn)證將是制藥企業(yè)轉(zhuǎn)型升級的重要里程碑。
2.2.3 國際合同研發(fā)外包基地 研發(fā)外包是制藥企業(yè)參與新藥創(chuàng)新鏈條的重要機(jī)遇。目前，我國研發(fā)外包市場發(fā)展迅速，2010年規(guī)模達(dá)50億元左右，并以年均100%的速度增長。浙江醫(yī)藥研發(fā)外包產(chǎn)業(yè)經(jīng)過十余年的發(fā)展，已具備了一定的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)，培育了以泰格醫(yī)藥為龍頭的一批醫(yī)藥研發(fā)外包企業(yè)[7]。2011年，泰格醫(yī)藥營業(yè)收入達(dá)到1.92億元，累計(jì)參與了25個(gè)新化學(xué)單體和10個(gè)新生物制品的臨床試驗(yàn)，是國內(nèi)為數(shù)不多的可承接國際外包業(yè)務(wù)的本土醫(yī)藥研發(fā)外包企業(yè)之一。積極打造國際合同研發(fā)外包基地，積累新藥研發(fā)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，著力培養(yǎng)新藥研發(fā)人才，將是后期推動(dòng)浙江制藥業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的一條重要捷徑。
2.2.4 銷售渠道 原料藥生產(chǎn)商面對的客戶大多是國際、國內(nèi)的制藥企業(yè)，當(dāng)轉(zhuǎn)型為制劑生產(chǎn)商時(shí)，必須面對消費(fèi)者、醫(yī)院等，其銷售方法和消費(fèi)習(xí)慣與制藥企業(yè)有很大的不同，必須解決銷售渠道這個(gè)環(huán)節(jié)。通過合作和并購當(dāng)?shù)仄髽I(yè)，借助合作方的技術(shù)、政府關(guān)系、銷售網(wǎng)絡(luò)等各種資源，是當(dāng)前階段浙江制藥企業(yè)拓展銷售渠道的最好選擇。
3 浙江省醫(yī)藥制造業(yè)轉(zhuǎn)型升級的政策建議
3.1 完善規(guī)劃引導(dǎo)和政策扶持
密切關(guān)注國內(nèi)外行業(yè)運(yùn)行發(fā)展的新動(dòng)向和新趨勢，及時(shí)產(chǎn)業(yè)發(fā)展指導(dǎo)意見，協(xié)調(diào)解決行業(yè)發(fā)展中的重大問題，引導(dǎo)指導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展。積極協(xié)調(diào)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)特有政策措施，抓好醫(yī)藥制劑重點(diǎn)品種的認(rèn)定和培育工作，完善優(yōu)化醫(yī)藥儲(chǔ)備管理等工作。加大財(cái)稅金融政策扶持力度，對高標(biāo)準(zhǔn)制劑生產(chǎn)線建設(shè)、新藥及新劑型開發(fā)、制劑國際認(rèn)證、醫(yī)藥公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、重大技術(shù)與學(xué)術(shù)活動(dòng)等給予重點(diǎn)資助。研究建立面向醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級的風(fēng)險(xiǎn)投資、創(chuàng)投基金。大力推進(jìn)產(chǎn)學(xué)研結(jié)合，支持建立以資金、資產(chǎn)、技術(shù)等參股的法人實(shí)體，形成緊密型產(chǎn)學(xué)研戰(zhàn)略聯(lián)盟，充分發(fā)揮各類研發(fā)資源、裝備的效能，提升技術(shù)創(chuàng)新水平。
3.2 實(shí)行重點(diǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)突破
積極推進(jìn)原料藥生產(chǎn)技術(shù)裝備水平的提升，加快淘汰落后生產(chǎn)能力和裝備。培育和發(fā)展一批醫(yī)藥制劑主導(dǎo)產(chǎn)品，對醫(yī)藥制劑提升改造項(xiàng)目優(yōu)先給予財(cái)政支持。通過實(shí)施醫(yī)藥制劑產(chǎn)品進(jìn)口替代戰(zhàn)略，加快原料藥產(chǎn)業(yè)向制劑深加工方向轉(zhuǎn)型發(fā)展，爭取更多的國內(nèi)制劑市場份額。積極拓展制劑海外市場，并加強(qiáng)我國新版GMP與國際認(rèn)證的有效對接，提高省內(nèi)制劑產(chǎn)品海外注冊的效率，促進(jìn)“制劑出海”。加強(qiáng)對中藥和醫(yī)療器械特色優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)的培育，努力形成集聚優(yōu)勢。重點(diǎn)推動(dòng)創(chuàng)新藥物研發(fā)、大品種技術(shù)改造、技術(shù)平臺(tái)建設(shè)、新藥孵化基地建設(shè)、關(guān)鍵技術(shù)研究以及重大科技成果產(chǎn)業(yè)化，積極鼓勵(lì)支持醫(yī)藥企業(yè)申報(bào)國家和省級企業(yè)技術(shù)中心、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。
3.3 引導(dǎo)制藥企業(yè)“引進(jìn)來，走出去”
大力開展制藥企業(yè)國內(nèi)外科技合作，引導(dǎo)國內(nèi)外先進(jìn)制藥技術(shù)向浙江轉(zhuǎn)移，推動(dòng)浙江制藥企業(yè)與國際接軌。建立醫(yī)藥制造業(yè)區(qū)域合作機(jī)制，充分利用江蘇、上海、山東等地的醫(yī)藥人才、信息和技術(shù)優(yōu)勢，加強(qiáng)區(qū)域合作與交流。鼓勵(lì)省內(nèi)制藥企業(yè)與國內(nèi)外研發(fā)機(jī)構(gòu)建立長期緊密的合作關(guān)系，支持有實(shí)力的制藥企業(yè)和研究院所到國外創(chuàng)辦研發(fā)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行技術(shù)研發(fā)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和市場拓展。積極引進(jìn)國外醫(yī)藥研發(fā)機(jī)構(gòu)在浙江建立合作研發(fā)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)浙江醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)人才，提高全省醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)技術(shù)水平[8]。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 浙江省科學(xué)技術(shù)廳，浙江省統(tǒng)計(jì)局.浙江科技統(tǒng)計(jì)年鑒[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2011：133-179.
[2] 國家統(tǒng)計(jì)局.浙江省統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2010：22-56.
[3] 陳佳貴，黃群惠，呂鐵，等.中國工業(yè)化進(jìn)程報(bào)告（1995～2010）[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2009：23-56.
[4] 劉國恩.中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告[M].北京：科學(xué)出版社，2010：71-74.
[5] 倪釬，江濱，鄢尤奇，等.當(dāng)前印度制藥產(chǎn)業(yè)探析[J].中國醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理，2007，（2）：17-23.
[6] 張俊樣，左曉利，武治印，等.對加強(qiáng)我國新藥創(chuàng)制的幾點(diǎn)思考[J].中國科技論壇，2012，（10）：12-14.
[7] 李明珍.印度醫(yī)藥制造業(yè)的發(fā)展路徑、特點(diǎn)及其啟示[J].科技管理研究，2011，（17）：34-37.
關(guān)鍵詞：蒙藥 肉豆蔻 檀香 脂狀物 提取工藝、
肉豆蔻與檀香兩味含芳香性揮發(fā)油中藥材，在蒙藏醫(yī)藥制劑處方中常同時(shí)應(yīng)用，如冠心七味片、三味檀香顆粒、贊丹-3湯、二十五味驢血丸、十味叢菔散等。現(xiàn)制劑考慮到工藝的簡潔性，在含肉豆蔻與檀香的復(fù)方制劑中對兩味藥材進(jìn)行混合提取。本實(shí)驗(yàn)通過對檀香﹑肉豆蔻進(jìn)行單味和混合（復(fù)方）提取方法，對各組分的提取物用薄層色譜法和氣相色譜法進(jìn)行成分比較，觀察和分析混合提取與單味提取有無差別。
一、材料與儀器
1.藥材與試劑 肉豆蔻、檀香購于安徽亳州藥材市場，經(jīng)包頭藥品檢驗(yàn)所中藥室檢驗(yàn)符合藥典標(biāo)準(zhǔn)。薄層色譜硅膠（化學(xué)純，青島海洋化工廠），其余試劑均為分析純。
2.儀器 RE-52C型旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)器（鞏義市英峪予華儀器廠），GC122氣相色譜儀（上海禾工科學(xué)儀器有限公司）。
二、方法
檀香、肉豆蔻單獨(dú)及混合物的提取。分別取檀香、肉豆蔻各100g，按2005年版藥典附錄XD揮發(fā)油提取方法提取，至提取器中油量不再增加，停止加熱，分離揮發(fā)油備用。剩余部分水煎提取2次，每次熱過濾，濾液密閉處理，靜置過夜。在靜置過夜的過程中發(fā)現(xiàn)在肉豆蔻及混合提取物溶液中漂有黃色脂狀物質(zhì)，這種物質(zhì)在連續(xù)提取濃縮過程中沒有發(fā)現(xiàn)，因此將其分離備用。水提液用旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀濃縮、干燥，得到水提浸膏備用。藥渣用95%乙醇加熱回流提取2次，熱過濾后合并濾液，旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀濃縮、干燥，得醇提膏備用。同時(shí)將檀香和肉豆蔻各100g組成混合物，照前法操作，得混合物的揮發(fā)油、脂狀物、水提膏及醇提膏。按上述方法均提取2次取平均值。
三、結(jié)果
1.揮發(fā)油提取率 檀香、肉豆蔻混合提取與單味提取相比其揮發(fā)油提取率略下降，推測兩種物質(zhì)混合加熱提取時(shí)生成沸點(diǎn)較高物質(zhì)，其不能隨水蒸氣蒸發(fā)。揮發(fā)油提取率=揮發(fā)油（mL）÷投料藥材質(zhì)量（200g）×100 %。見表1（略）。表1 檀香、肉豆蔻單味與混合揮發(fā)油提取率藥材質(zhì)量（g）揮發(fā)油（mL）提取率（%）檀香
2.提取總得膏率 按分別得到的脂狀物、水提膏、醇提膏計(jì)算總得膏率，總得膏率=總提取質(zhì)量（g）÷投料藥材質(zhì)量（200g）×100 %。混合提取總得膏率（33.7 %）明顯高于等量單味提取總得膏率（19.4 %），結(jié)果提示混合提取時(shí)發(fā)生了增溶現(xiàn)象，即增加了藥物有效部位的溶出。由于中藥的起效功用往往在于其復(fù)方的運(yùn)用，因此對于含有檀香和肉豆蔻的復(fù)方，可以采用兩種藥物共煎的提取工藝以增加藥物有效成分的溶出。見表2（略）。表2 檀香、肉豆蔻單味與混合提取總得膏率
3.檀香、肉豆蔻單味和混合提取物TLC分析 取檀香、混合物和肉豆蔻的揮發(fā)油各0.1mL，分別用10mL氯仿溶解，標(biāo)記1、2、3號溶液，按照薄層色譜法[1]點(diǎn)樣于同一硅膠G薄板上，以正己烷∶氯仿∶醋酸乙酯（12∶3∶1）為展開劑展開，結(jié)果如圖1-A；取檀香、混合物和肉豆蔻的醇提膏各0.1 g，分別用10mL甲醇溶解，照前法點(diǎn)樣標(biāo)記4、5、6，以氯仿∶苯（85∶20）為展開劑展開，結(jié)果見圖1-B；取混合物和肉豆蔻的水提液脂狀物（漂浮物）各0.1 g，分別用10mL氯仿溶解，點(diǎn)樣，標(biāo)記7、8號（檀香水提液沒有脂狀物）以環(huán)己烷∶氯仿（3∶2）為展開劑展開，結(jié)果見圖1-C（略）。
由圖1-A可見混合物提取揮發(fā)油與檀香單獨(dú)提取揮發(fā)油色譜圖比較其Rf值有較大改變，而肉豆蔻單獨(dú)提取揮發(fā)油的各斑點(diǎn)都能在混和提取物部位中相應(yīng)位置顯示，提示混合提取肉豆蔻揮發(fā)油各組分極性未見顯著變化，而檀香揮發(fā)油組分極性發(fā)生明顯改變。由圖1-B可見醇提物中混合提取的斑點(diǎn)與單獨(dú)提取斑點(diǎn)也有不同，混合提取有新的斑點(diǎn)生成。由圖1-C看出肉豆蔻和混合水提取物的脂狀成分與提取的揮發(fā)油的成分斑點(diǎn)不同，提示有新組分生成。
測定方法[2]：用微量進(jìn)樣器分別取肉豆蔻、混合物揮發(fā)油50μL，置于10 mL容量瓶中，加氯仿稀釋至刻度，搖勻。吸取3μL注入氣相色譜儀，測定結(jié)果顯示混合提取的揮發(fā)油組分與肉豆蔻揮發(fā)油組分相比有明顯不同。
（A）肉豆蔻揮發(fā)油，（B）混合提取揮發(fā)油3.5 提取過程的連續(xù)與間歇形式結(jié)果對比 在中藥生產(chǎn)中，提取是一個(gè)重要的操作單元。但是在生產(chǎn)過程中，檀香、肉豆蔻藥材提取工藝通常是在加熱下連續(xù)進(jìn)行的提取操作。在本次實(shí)驗(yàn)中，對檀香、肉豆蔻及其混合物分別采取連續(xù)提取濃縮和提取液冷卻靜置過夜，分離淺黃色脂狀物后再行濃縮處理（即間歇式）提取工藝操作的結(jié)果比較見表3。在連續(xù)操作濃縮情況下，原本溶解在熱水中的淺黃或黃色脂狀物質(zhì)大部分隨水蒸氣蒸發(fā)而難以收集到。非連續(xù)操作工藝收取了水提液，冷卻后析出的黃色脂狀漂浮物，是可溶于熱水且密度低于水的脂性組分。將該部分脂狀物加入制劑，在大鼠心肌缺血藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)中，混合提取加脂組與模型組比較可明顯減少心肌壞死面積（P
從上述肉豆蔻與檀香兩味藥材分別提取和混和提取的對比，以及混和提取過程的連續(xù)與間歇方式的比較，可以看到這兩味藥在不同的提取方式、方法中結(jié)果有很大差別。采用混合提取工藝，總提取率高于分別提取；間歇提取得膏率大于連續(xù)提取得膏率；通過對檀香、肉豆蔻單味與混合提取物的TLC、GC分析，可見混合提取后發(fā)生了一些明顯的組分變化，這些組分的具體結(jié)構(gòu)尚需通過GC-MS來確定。若在質(zhì)量監(jiān)測方面仍用檀香單提揮發(fā)油來檢驗(yàn)復(fù)方提取物，則所含組分很難相互對應(yīng)，尤其在有其他藥材混合時(shí)更為復(fù)雜；所以在對中藥材的制劑化研究中應(yīng)重視混合提取后成分變化問題，不能簡單地以單味藥物的組分在藥劑工藝和標(biāo)準(zhǔn)中作為對照或監(jiān)測指標(biāo)，一定要以實(shí)際分析結(jié)果與監(jiān)測為依據(jù)，確實(shí)制定準(zhǔn)確合理的工藝與標(biāo)準(zhǔn)檢測方法，而細(xì)致的實(shí)踐工作是獲得合理工藝與監(jiān)測方法的唯一途徑。
參考文獻(xiàn)：
一、藥品會(huì)計(jì)崗位職責(zé)
藥品是醫(yī)院救治患者過程中不可缺少的重要物資，更是醫(yī)療服務(wù)過程中必不可少的物質(zhì)條件，所以科學(xué)合理的醫(yī)院藥品物資管理是醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是影響患者疾病治療費(fèi)用的重點(diǎn)。因此加強(qiáng)醫(yī)院藥品會(huì)計(jì)核算工作的監(jiān)督管理力度，不僅能使醫(yī)院內(nèi)部工作得到順利開展，更使患者疾病治療時(shí)經(jīng)濟(jì)利益得到有效保障。藥品會(huì)計(jì)主要是負(fù)責(zé)對藥庫、藥房及制劑室等相關(guān)藥品進(jìn)行全面的金額核算，確保數(shù)據(jù)統(tǒng)一，使醫(yī)院各部門用藥得到安全保障。工作的具體內(nèi)容主要是針對日常藥品進(jìn)出庫數(shù)據(jù)、單價(jià)及金額等詳細(xì)進(jìn)行票據(jù)核對，并在每個(gè)月結(jié)束前將本月出入庫藥品相關(guān)信息及金額數(shù)據(jù)以表格的形式進(jìn)行匯總，由負(fù)責(zé)人進(jìn)行簽字確認(rèn)，同時(shí)將各部門領(lǐng)用的出庫單一同交給接班會(huì)計(jì)。第二，在日常定期藥品盤點(diǎn)工作中與藥劑部門共同對藥品詳細(xì)信息及盤點(diǎn)結(jié)果進(jìn)行核對，并將編寫好的藥品盤點(diǎn)表進(jìn)行結(jié)果核對，將核對無誤的藥品盤點(diǎn)表及時(shí)交給相關(guān)負(fù)責(zé)人員，并做好藥品盈虧數(shù)據(jù)的財(cái)務(wù)處理工作。第三，及時(shí)了解藥品各項(xiàng)信息及數(shù)據(jù)來源，同時(shí)積極配合藥劑科相關(guān)工作人員做好藥品數(shù)量及金額的定期審核檢查，使定期審核檢查工作順利完成，在日常工作中要對所存在的問題及時(shí)給予有效處理，并將相關(guān)問題和意見及時(shí)與相關(guān)上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使藥品核算工作完善到最好[1]。
二、新舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下藥品會(huì)計(jì)核算差異
在新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中為了能夠使醫(yī)院藥品會(huì)計(jì)真正了解醫(yī)院藥品耗用情況，在新藥品會(huì)計(jì)管理制度中詳細(xì)標(biāo)注了相關(guān)核算及明細(xì)科目，使會(huì)計(jì)科目得到最大程度的完善，最大限度地將相關(guān)會(huì)計(jì)科目進(jìn)行完善，使藥品會(huì)計(jì)能夠更好地完成各項(xiàng)藥品核對及金額核算工作。藥品相關(guān)會(huì)計(jì)科目的設(shè)置：在新的醫(yī)院會(huì)計(jì)管理制度中增了庫存物資管理這一項(xiàng)科目，并將核算范圍擴(kuò)大，同時(shí)取消了原有的醫(yī)院會(huì)計(jì)管理制度采用的藥品進(jìn)銷差價(jià)、藥品支出及收入等科目，并且在原有的藥品、低值易耗品、衛(wèi)生材料及其他材料等范圍內(nèi)增加了藥庫藥品及藥房藥品這兩個(gè)新概念，并加強(qiáng)了中藥藥品和西藥藥品的核算。更重要的是將原有的藥品售價(jià)核算更改成了進(jìn)價(jià)核算，完全消除了藥品進(jìn)銷價(jià)這一概念[2]。藥品相關(guān)的會(huì)計(jì)核算制度規(guī)定的改進(jìn)：在新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中，取消了原有的藥品計(jì)劃性的采購、定量管理及確保供應(yīng)平衡等相關(guān)核算制度，并未明確標(biāo)注藥品各項(xiàng)核算管理制度，而是統(tǒng)一體現(xiàn)在庫存物資制度中，其藥品管理制度是與衛(wèi)生材料等進(jìn)行統(tǒng)一管理的，主要是規(guī)定各項(xiàng)貨品的存貨內(nèi)容要有計(jì)劃地進(jìn)行，以定額、定量的方式進(jìn)行供應(yīng)，滿足醫(yī)院各部門的需求，同時(shí)增加了當(dāng)年年末盤點(diǎn)工作一項(xiàng)，對各項(xiàng)工作崗位所負(fù)責(zé)的區(qū)域進(jìn)行全面整體盤點(diǎn)，使賬目與貨品相符。并在核算管理制度中取消了原有的藥品進(jìn)銷價(jià)，采取進(jìn)價(jià)核算方式將藥品直接收入，并對各部門進(jìn)行領(lǐng)取和發(fā)送[3]。
三、新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對藥品會(huì)計(jì)的要求
新制度規(guī)定的藥品核算方式執(zhí)行力度：作為藥品會(huì)計(jì)要積極配合管理，在日常工作中要嚴(yán)格按照規(guī)章管理制度開展工作，同時(shí)在新藥品管理制度執(zhí)行前，藥劑部門相關(guān)工作人員要對所負(fù)責(zé)的藥品區(qū)域進(jìn)行全面盤點(diǎn)核對，將藥品盤盈盤虧情況進(jìn)行詳細(xì)清查及核對，并將財(cái)務(wù)賬目核算盤點(diǎn)清楚，在確保各區(qū)域賬目無任何差異后，做好新舊藥品管理工作的交接，堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)各種賬目差錯(cuò)，使新管理制度能夠順利進(jìn)行[4]。熟練掌握新會(huì)計(jì)藥品制度：藥品流轉(zhuǎn)是各個(gè)綜合型醫(yī)院發(fā)生較多及復(fù)雜性較強(qiáng)的環(huán)節(jié)，在新會(huì)計(jì)管理制度中，加強(qiáng)了對藥品會(huì)計(jì)核算及監(jiān)督管理這一項(xiàng)，改變了原有管理制度中，各環(huán)節(jié)工作人員因沒有統(tǒng)一管理制度，導(dǎo)致日常工作中常會(huì)發(fā)生的處理操作紕漏及問題處理不及時(shí)現(xiàn)象，并通過加強(qiáng)監(jiān)督管理明確了各崗位工作流程，促使各崗位工作人員積極參與到藥品流程管理過程之中，及時(shí)對工作中所出現(xiàn)的錯(cuò)誤及缺漏進(jìn)行總結(jié)研究，并給予及時(shí)有效的彌補(bǔ)方案，最終使藥劑部門各環(huán)節(jié)崗位工作真正做到細(xì)致、合理，真正體現(xiàn)了藥品快計(jì)管理工作的重要性。強(qiáng)化藥品會(huì)計(jì)的職業(yè)素養(yǎng)及學(xué)習(xí)意識：在醫(yī)療服務(wù)中，藥品是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)之一，藥品管理質(zhì)量的好壞不僅影響著醫(yī)療服務(wù)水平及醫(yī)院發(fā)展，更直接關(guān)乎著患者的生命安全，因此藥品會(huì)計(jì)工作得到了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的重視，并對其提出了新的要求。所以醫(yī)院藥品會(huì)計(jì)應(yīng)盡快提升自我職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)技術(shù)水平，積極學(xué)習(xí)國家的藥品核算相關(guān)知識以及管理制度。并要積極參加藥品會(huì)計(jì)相關(guān)培訓(xùn)，使自己的職業(yè)素養(yǎng)及技術(shù)水平得到更好的提升，從而更好地適應(yīng)新醫(yī)院會(huì)計(jì)管理制度，將藥品會(huì)計(jì)工作做到更加完善及規(guī)范化[5]。總之，通過新制度使醫(yī)院不斷探尋及完善各項(xiàng)管理制度，為醫(yī)院發(fā)展帶來全新的力量，提高醫(yī)院各級管理水平，從而使醫(yī)院發(fā)展更加迎合新時(shí)代的市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求。
參考文獻(xiàn)
[1]唐麗莉.對新會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院成本核算與績效的探討[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2016,32(15):271-272.
[2]白維.新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下的藥品會(huì)計(jì)核算[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技,2016,13(23):168-169.
