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關鍵詞：包頭市 醫養結合 醫療養老 老年人服務
中圖分類號：R 197.1 文獻標識碼：A
中國的人口總數在世界上位居首位，同樣也是世界上人口老齡化程度最大的國家，中國老年人口約占世界老年人口的1/5。據2015年統計，中國的60歲及以上的老年人口占人口總數的15.5%，達到2.12億人。照這樣發展，2025年，中國的老年人口將占人口總數的35.5%，增長至4億人。由此可見，我國老齡化增長快、數量大，形勢極為嚴峻。同時，中國的計劃生育政策實行“一妻一孩”政策，人口增長緩慢，鼓勵獨生子女家庭的出現，使家庭結構逐漸轉變為“4-2-1”型，在這種情況下，如果只是單純地憑借家庭內部自身的力量來解決養老問題顯得蒼白無力。
我國的家庭養老問題困難重重，而敬老院等養老機構也不能實現老年人的養老需要，因此，國家和各地方政府開展了創新養老模式以促進養老服務發展的一系列探索?！秶鴦赵宏P于促進健康服務業發展的若干意見》國發〔2013〕40 號指出，要加強醫療機構與養老機構合作。在國家政策的推動下，包頭市積極響應，制定出了一系列推動醫養結合服務模式的支持政策。
1 相關概念界定及理論基礎
1.1.1養老服務
養老服務是給老年人提供一些生活必需的服務來滿足他們對物質生活和精神生活的需求。根據我國的經濟發展水平，根據人們的不同需求，分為社區養老和居家養老兩種。李學斌認為，社區養老是以社區為養老場所，政府和社區運用各種力量為老年人提供滿足精神生活和物質生活等各項服務的一種養老模式。中國居家養老深受西方社區養老的影，英國對社區養老這樣闡述：“社區照顧是讓老年人自己盡可能照顧自己的生活，社區只是進行恰當的幫助和協作，并為家庭陪護人員提供短暫白天照顧的一種養老方式。通過讓老年人去老年社區或臨時服務場所，擴展照顧老年人的范圍?！?/p>
1.1.2醫療服務
一般認為醫療服務的基本含義是：醫療服務就是醫療機構主要為病人和特殊的社會人群服務，通過醫學技術為他們服務，滿足社會對醫療保健的各種需求，為人們的生活帶來便利，為社會提供即時服務。創設基本醫療服務有三個要求：一是確定基本醫療保險待遇的范圍；二是嚴格監管基本醫療保險的基金支出；三是加強醫療服務管理。
1.1.3醫養結合
醫養結合指的是總結梳理養老資源與醫療資源之間的關系，將基礎養老服務作為立足點，為老年人群提供更好的生活照顧、精神安慰等所需服務，優化老年人群所享受的醫療養老服務。利用醫養結合的方式，將醫療、恢復、養老等方面進行綜合處理，把重點放在老年人群健康醫療服務工作上，實現養老機構與醫院相互融合，創新改革醫養結合的養老服務形式。
1.2老年人醫養結合服務模式的理論基礎
1.2.1福利多元主義理論
福利多元主義是20世紀80年代的新興產物，是古典自由主義、凱恩斯？貝弗里奇范式之后處理國家危難的社會政策研究新模式，它堅持福利元素多方面化，既不可以絕對依靠市場，也不能絕對依靠國家，福利應該是整體社會的產物。
羅斯認為，社會福利應該由三部分組成：家庭、市場和國家。與發達國家比較，中國國內的養老問題十分嚴重，存在老年人口數量龐大、養老服務提供不足等問題，中國還存在未富先老的現狀，因此要想解決中國的養老難題，必須加強養老服務的社會參與性以及參與主體的多元化并且充分利用公立醫院的優勢。
1.2.2馬斯洛需求層次理論
馬斯洛需求層次理論屬于行為科學的理論，1943年由美國心理學家拉罕？馬斯洛提出。馬斯洛理論把需求分成生理需求（Physiological needs）、安全需求（Safety needs）、愛和歸屬感（Love and belonging）、尊重（Esteem）和自我實現（Self-actualization）五類，按順序由低到高依次排列。在自我實現需求后，但是一般不是馬斯洛理論中必需的部分，通常情況下會將自我超越融合到自我實現中。
2 包頭市醫療養老服務概況
2.1包頭市人口老齡化現狀
由衛生部門計生辦給出的人口占比趨勢圖分析得出，現如今，的全部人數中7.56%是65歲和大于65歲的老年人，進入了人口老齡化階段。到2015年居住人數中有35萬是60歲和大于60歲的老人，已達到總數的12.4%。相對于15年前增加了2.6%。
2.2包頭年市醫療服務與養老服務現狀
2.2.1醫療服務現狀
包頭市有醫療機構共619個，公立醫療機構有28個，個體診所有223個，村衛生室有319個，廠礦醫院有6個，民營醫院有7個。按等級劃分，公立醫院中包括4家二甲醫院，6家一甲中心衛生院，12個鄉鎮衛生院，1個中西結合眼科醫院和1個精神衛生中心；民營醫院中有2個二級醫院。
2.2.2養老服務現狀
就整個包頭市而言，目前養老服務的主要提供方式仍然以政府養老為主，這樣就會造成對養老服務的需求與供給不相符的結果，因為只有政府這一個來源且其給予的幫助太小，無法解決照顧大量老人這一問題。包頭市具體的養老結構情況如表1所示。
2.3包頭市醫療與養老服務分離帶來的問題
2.3.1老年人醫療“壓床”現象嚴重
目前，包頭市多數醫院嚴重缺乏醫療物資，像在具有醫療保險的醫院里，大部分老人為了治恢復期很長的病就選擇更好的治療，同時考慮到醫療報銷問題，不得不選擇長期住院，因而導致“壓床”現象嚴重，但這些老人的目的是養病而非診病，這種情況下醫院相當于療養院，因而會占用醫療資源。
2.3.2養老機構不能滿足需求
目前，就包頭市而言，養老機構雖然較多，但是存在以下問題：生活設施不夠完善；老人們的精神需求無法得到滿足；民營養老機構價格昂貴，門檻高；公辦養老機構價格低，但不能帶來完整的服務；缺乏醫療措施，患病老人遇緊急情況很難得到及時治療，甚至造成死亡；此外，養老機構無法使用醫保，所有費用需要個人承擔，會造成老年人過重的生活負擔。
2.3.3老年人經濟負擔重
醫療與養老機構分離，直接導致的問題就是帶給老年人的經濟負擔重，老年人不可避免的問題就是在支撐養老費用的同時還必須支付高昂的醫療費用，其中最的問題是養老費用需要自己支付，無法像醫療費用可以報銷，報銷問題成為醫療與養老分離最致命的問題。
3 澳大利亞醫養結合服務的相關實踐和經驗借鑒
3.1澳大利亞醫養結合服務模式介紹
澳大利亞政府非常重視老年人的養老問題，在推行養老政策方面，包括兩個方面，一方面，由政府主導，配合醫療機構和養老機構來提供養老服務，其中包含了醫養結合的特點。它的運行程序是，首先在社會中建立良好的競爭機制，通過競爭來提高提供醫養服務的質量，以削弱政府的力量，多方面多層次進行養老服務的開展，由此可以做到既使老年人得到滿意的服務，又不會使資源浪費。另一方面，澳大利亞在醫養結合方面建立了良好的社會競爭機制。通過競爭，提高服務提供者的服務質量，降低政府支出。服務提供者通過競標得到政府的養老項目，并通過政府購買服務得到撥款，項目的數量與撥款是成正比。想要得到服務的老年人，必須由老年照護評估組進行評估，這樣既可以使老年人得到滿意的服務，又不會使資源浪費。同時澳大利亞非常重視家庭養老，國家對承擔照護老年人的家庭成員給予經濟補貼，為了使家庭照護人員有能夠的生活質量，不會因為照護老年人而降低，每年為他們提供休假，休假時由社區負責照護工作。
3.2經驗借鑒
3.2.1注重發揮政府的主導作用
政府長期致力于提供養老服務，是推動醫養結合服務模式發展不可或缺的角色。在發展醫養結合服務模式的過程中，政府要制定一系列相應的政策和措施，為醫養結合服務模式確定整體方向，規范醫養結合服務的過程。同時，政府作為最有力的財政保障，要為其提供大量的資金支持。除此之外，從制度供給、政策制定、財政投入和公共產品提供等方面給予大力支持。
從澳大利亞在養老方面較為成功的經典案例哈克項目（HACC）中可以看出，60%是由聯邦政府出資，40%是由州政府出資，剩余的資金缺口則由地方政府解決。
3.2.2重視完善法律體系的建設
縱觀國外養老服務政策以及法律體系，可以看出，國外醫養結合服務模式的每步發展都有賴于相關法律政策作為支撐。建立健全的醫養結合服務模式，使其發揮指引性和保障性的作用，是發展醫養結合服務模式和養老服務事業的重要保障。
4 構建包頭市老年人醫養結合服務模式的對策
4.1構建醫養結合的PPP模式
PPP模式也稱為“公共私營合作制”，是Partnership的字母縮寫，是政府和私人組織之間，為供給某種公共服務或者產物，用擬定協議作為基礎，形成合作關系，并且順暢達成目的，通過制定合同來確認相互間的權利和義務，最后讓合作的政府和私人組織都能發揮更完善的效用。
PPP模式將政府和私人組織之間的各自優勢充分整合，使得醫養結合模式可以做到高效健康的運作。PPP模式的優點包括：第一，PPP模式能夠在醫養整合方面供給，并且可以拓展新的融資途徑，減輕政府的財政負擔。第二，PPP模式提高了醫養結合模式的質量和效率，可以將政府從不擅長的項目中解脫出來，引入擅長的市場部門，提高項目的質量和效率，達到雙方共贏的效果。
4.2提高供給主體的積極性，完善服務方式
發展一、二級醫院和社區衛生服務的技術優勢，將他們轉變為康復院、護理院、臨終關懷院等醫養結合型養老組織，負責養老照料和醫療護理，在醫養結合服務的供給渠道方面得到拓展。同時借鑒澳大利亞經驗，打破單一的政府供給主體模式，強調政府、市場、家庭以及非營利組織的共同參與和協作。養老服務作為準公共產品，市場的參與具有一定的優勢，可以最大限度地彌補政府供給的不足，減少政府的壓力；非營利組織、志愿者的參與會進一步加強參與性和競爭性。
4.3建設和完善相關法律體系
縱觀國外養老服務政策以及法律體系，尤其是澳大利亞的相關法律建設，可以看出，國外醫養結合服務模式的每一步發展都有賴于相關法律政策的支撐。然而，我國與此相關的政策法規都還是空白，更沒有相關的政策作為醫養結合模式的發展導向。所以在持續探求國外比較完善的法律法規時，我們國家必須要全面顧慮到老年群體的特殊性要求，清晰劃分醫養結合服務模式的權責、職能界定，從而制定更加科學合理的養老服務政策。
參考文獻：
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[關鍵詞]健康老齡化；醫養結合；北京市；養老服務
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數據來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達到 315 萬，占總人口的 234%[1]，這說明北京市已經全面步入老齡化社會，老齡人口呈現失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴峻。2013年 《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出推進醫療機構與養老機構合作，為北京市推進醫養結合養老模式提供了政策支持。[2]
傳統的居家和機構養老模式中養和醫分離，忽視了老年人的生活照料、康復等醫療問題，醫養結合的養老模式能夠在基本養老服務的基礎上將醫療資源和養老資源相結合，兼顧醫療和照護兩個方面，實現資源的有效利用，為老年人養老提供高效、有品質的醫療和養老雙重服務。[3]
醫養結合養老模式的服務主體為需要護理和生活不能自理的老人，服務內容包括醫療服務和養老服務兩個方面，醫療服務更側重醫療保健、預防、康復，而不僅僅停留在基本的生活護理服務上，需要強調的是，“醫養結合”的養老模式所提供的醫療服務不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養老社區能夠很好地體現醫養結合的理念，配建以康復、老年慢性病為特色的?？贫壙祻歪t院）。B老服務包括老年人日常的文化娛樂活動、精神心理治療等。[3]醫養結合的養老模式能夠很好地推進養老服務業的發展，是向健康老齡化轉變的關鍵之舉。
2北京市醫養結合養老模式現狀及存在的問題
21北京市醫養結合養老模式現狀
211北京市醫養結合養老模式基本形式
（1）養老機構外獨立設置醫療機構。這里我們所說的養老機構包括老年社會福利院、養老院、老年公寓、護老院、護養院、敬老院、托老所、老年服務中心。醫療機構包括各類公立醫院、民營醫院、康復醫院、療養院、護理院、護理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨立設置醫療中心為老年人提供多種形式的養老服務。老年人可按照程序免費享受體檢、理療、健康咨詢等服務。[4]
（2）養老機構內配套設置醫療機構。這一形式充分整合了養老機構和醫療機構現有資源，提高了資源的利用率。醫療機構的醫護人員輪班到養老機構巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時的救助。雙井恭和苑老年照料中心內設醫療機構并在老年病和康復醫療方面有著比較早的歷史和經驗。
（3）醫療機構為養老機構開辟綠色通道。養老機構可與醫療機構合作、簽訂協議。為老年人免費體檢、康復醫療、理療，大病恢復期的老人提前預約復查，滿足老年人全方位的養老和醫療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內老人提供基本健康服務。[5]
212資金籌措方式
北京市政府在推行醫養結合養老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機構，少部分來源于社會力量，比如社會福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優惠政策吸引有實力的個人、企業參與到這一模式中。對符合城鎮職工（居民）基本醫療保險和新型農村合作醫療保險定點條件的養老機構內設醫療機構，可以申請納入定點范圍，減免老年人醫療服務費用。[6]
213組織協調性
推行醫養結合的養老模式涉及民政局、衛生計生部門、人設保障部門等多個組織，主管部門是民政部門，衛生計生部門負責與醫療機構建立聯系，人社部門負責管理醫保定點事宜，發改委主管醫療服務定價。各部門在各司其職的基礎上還構建了會商協調機制和聯合審批制度，充分做好對接工作，推進醫養結合養老模式的順利發展。[7]
214政策聯動性
當前，北京市關于醫養結合這一養老服務模式的政策相對完整，2013年國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》[6]，醫養結合的養老模式應運而生。隨后2014年北京市《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，明確規定了養老機構中的醫療服務提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]
22北京市醫養結合養老模式現存問題
221醫養結合的政策效應甚微
首先，在政策具體實施過程中，國務院在國家層面上相繼頒布了多項法律法規，但是在這些政策法規的具體實施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進和調整，法律銜接不夠，出現斷層，效果甚微。
其次，醫養結合這一創新性的養老服務模式在具體的實施過程中需要相關政策的有效配合，北京市醫療保險制度還停留在傳統的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫療服務的需求更大，需要長期支付高昂的醫療費用，然而，目前我國醫療保險只能報銷部分費用；另一方面，老年人的護理問題一直是個容易被忽視的問題，我國醫療保險沒有這一方面專門的險種。
最后，對于民辦非營利企業，在床位、養老機構運營管理以及稅費優惠上，北京市政府的補貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養老產業的發展。[6]
222醫養結合資源整合力度不夠
醫養結合的供給主體并不是單一的，涉及多個政府部門、企業、機構和個人，但是在供給主體的協調性和機構間的資源整合效果卻存在問題。
第一，就政府部門的組織協調性來說，主管部門是民政部門，衛生計生部門負責與醫療機構建立聯系，人社部門負責管理醫保定點事宜，發改委主管醫療服務定價。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫療機構和服務機構的合作帶來了很大困難。[7]
第二，醫養結合資源的聯動性弱，北京市一、二級醫院的醫療服務功能還停留在傳統的概念上，政府雖加快更新和調整，但是仍然適應不了醫養結合的養老模式，三級醫院大多為獨立和配套設置，雖然自身實力雄厚，在參與醫養結合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫療工作也十分受限。
第三，在床位供給、服務定價上的不合理。北京市養老機構床位使用率低，存在嚴重的缺口，同時，入住率也低，公立機構收費低，但是服務水平差，大多數老人不愿入住，民營機構收費高，一般家庭承受不起，醫療和養老資源的浪費讓老年人的養老問題在一定程度上存在滯留。
223信息供給面窄
受中國傳統文化的影響，大多數老年人退休后更愿意選擇家庭養老，他們對醫養結合模式的認知度還不夠，參加的意愿也不強烈。
另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準確，信息的更新和覆蓋面不夠，網絡宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養老方式。
224制度和法律保障不到位
在關于醫養結合的法律法規上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規，在醫養結合的具體實施過程中難免存在缺位現象。一方面，養老機構申請醫保定點受到限制；另一方面，醫療機構開展養老服務存在難度。
225資金籌措存在困難，籌資機制還未建成
推行醫養結合養老模式的機構分為公立和私立兩種性質，資金供給大部分來自政府和社會力量，養老機構內要設醫療服務機構，機構運營、人員調配、設施配備都需要付出高昂的成本，養老機構一直都是微利經營，這對于養老機構來說無疑是巨大的負擔。綜合實力強、功能較為全面的三級醫院一般把盈利放在主要地位，養老機構盈利水平低，三級醫院一般不會主動合作。
226人才供給體系不完善
在人才招聘和發展前景上，醫養結合養老模式的服務機構基本不占優勢，由于學醫療護理的時間成本較高，這些有豐富專業知識的畢業生或者是應聘人員更愿意選擇普通醫療機構，因為這些機構能給他們較高的社會地位，并且也有很好的發展前景，但是相反，在醫養結合的養老模式的服務機構內，他們的社會地位、薪資待遇以及發展前景都受限，這使得醫養結合的養老模式處于一個比較尷尬的境地。[4]
227監督評估體系不健全
北京市推行醫養結合的養老模式，必須以健全的監督評估體系為支撐，醫養結合監督評估體系包括機構和老人兩個方面。在機構的監督評估上，醫養結合養老模式主體呈現多元化的格局，各部門各司其職，但同時職能又紊叉，在管理標準和養老服務標準上不統一，這樣在政策的具體實施過程中，由于標準不統一，可能會使同一個老人在不同的評估標準下進入了不同的機構，醫養結合的實施也受到阻礙；在關于老人的監督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質條件為評估對象，要對老人的身體狀況進行系統全面的評估，有針對性地為老人提供服務內容。
3北京市醫養結合B老模式的對策分析
31加強醫療和養老服務標準化建設
311規范投資管理和機構運營，統一服務標準，是醫養結合養老模式的必要手段
民政部門應該引導相關機構配合研討并制定統一的服務、運營、管理和評估標準，各機構和相關部門可總結歸納交叉重疊的職能，再根據自身的管理和運營的特點，制定相應的標準，之后進行推廣和實踐，將標準化工作落到實處。
312借鑒和學習國外經驗
歐美很多國家進入老年化社會比較早，在醫養結合養老模式的標準化設計上已經有了充足的經驗，醫養結合養老模式的機構主體在借鑒的基礎上進行豐富和發展，推進養老服務的健康發展。
313對服從標準化工作的機構給予獎勵
北京市醫療和養老機構大多以星級評定，可以在此基礎上給予資金鼓勵和支持，調動各方的積極性。
32提高服務人員質量，加強服務人員培訓和教育
321全方位地引進專業技能和心理基礎教育培訓
醫養結合的養老模式所提供的服務內容是全方位、多維度的，在傳統的服務功能的基礎上還強調精神慰藉和康復護理等，所以在加強對醫護人員的專業素養、服務水平、職業技能培訓的基礎上，還應設置一些心理培訓機構并制定考核標準，讓護理人員更好地引導老年人愉快生活，預防心理疾病的發生。
322政策扶持應用型人才
我國康復醫療、護理類人才處于斷層區，國家應該在這一層面實施優惠政策，扶持醫學應用型人才，比如在職業學院或者本科教育中新開一些相關專業（如老年護理學，康復醫療學），為醫療和養老行業引進專業人才，提高服務質量和水平。
323提升醫護人員的社會地位和薪資待遇
養老機構的醫護人員的社會地位和薪資待遇都處于一個比較尷尬的境地，國家應該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵更多的人來養老機構工作。
33為醫養結合提供制度化規范和法制化保障
醫養結合是一個比較新的制度，為了更好地推行和完善，關鍵在于：一要立法，二要制標。第一，完善激勵機制，政府可采取財政補貼制度、報銷制度、稅費優惠政策，調動服務各方的積極性和主動性；第二，立法，將醫養結合的參保對象納入社會保障體系，有明確的法律保障會讓這一養老新模式發展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現象發生。
331完善監督和評估體系
嚴格準入機制、服務標準，各主管部門在統一評估標準的前提下，對醫養結合機構的準入和服務進行規范，對老年人的身體健康狀況也應該建立相應的評估標準，尤其關注失能老人的身體狀況。同時建立監督和評價體系，優勝劣汰，讓不達標的機構退出市場，發揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監督主體、監督內容、監督職責和監督方式。
332建立完善的法律體系
法律是制度強有力的后盾，國家和各級地方政府，應該根據我國老年照護保險發展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關法律以及與之配套的法規，從而形成比較完善的醫養結合法律法規。
333建立長期護理制度
北京市政府應積極完善醫療保險制度，在醫療保險中增加護理險種，減輕老年人的費用負擔，同時，擴大報銷范圍覆蓋面，建立統一的報銷標準。
34在籌資、運營、服務方面全方位地調動社會各方面的因素
341拓寬籌資渠道
一方面，政府應建立長期護理保險制度和醫?；鹱鳛橥菩嗅t養結合養老模式的物質基礎；另一方面，也應該引導社會資本，將資金與慈善事業相結合，豐富籌資方式，為醫養結合提供財力支持。
342鼓勵能夠自理的老人加入服務群體中
關注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動能力的老年人加入服務群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮低保戶和失業人員的數據，可以在對他們進行專業技能培訓并通過考核的基礎上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業壓力。
343引入學生志愿服務體系
尊老愛幼是中華民族的傳統美德，北京市是政治、經濟和文化中心，擁有得天獨厚的學府資源，高校教育者首先應該引導學生加入養老服務的組織中去，可以建立高校養老服務機構，鼓勵學生組織志愿者社團，為老年人服務，同時給予相關獎勵并頒發證書，調動學生的積極性。[10]
344加大宣傳力度
通過微信平臺和豐富的網絡平臺與養老公共服務體系對接提供機構供應商，另外政府或者機構可以選擇形象好的明星代言，擴大醫養結合養老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進行宣傳，讓更多的人知道這一養老模式。
345利用社會力量興辦醫養結合的養老機構
北京市政府首先應該在政策上給予支持，如對于社會興建的養老機構政府應o予運營補貼、稅費補貼，養老機構內設護理院、醫務室的，符合醫保定點條件的，應該優先納入醫保定點范圍，養老機構外獨立設置醫療機構的，對于專業醫護人員實施“以獎代補”的扶持政策，走“政府主導，社會捐贈，市場化運作”之路。
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關鍵詞：醫養結合；養老模式；綜述
中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A
收錄日期：2016年3月17日
近年來，伴隨著中國社會的轉型、經濟的高速增長，居民的收入大幅增加，老年人的生活水平也得到相應的提高。然而，傳統的養老模式在滿足了老年人基本生活需要的同時，并未滿足老年人的醫療衛生保健需要，養老與醫療相互分離，不能為老年人提供優質的服務，于是建立醫療和養老兩者相結合的養老模式不僅勢在必行，而且具有現實可行性。學界也一直認為，推廣建立“醫養結合”的養老服務模式，是維護社會穩定、體現社會公平的重要舉措。
一、“醫養結合”養老模式的內涵
在目前的研究當中，對于“醫養結合”的養老制度的服務方式，學界如張立平（2013），黃佳豪、孟P（2014）等比較認同的方式主要有三種，即養老機構或社區增設醫療機構、醫療機構內設養老機構、養老機構或社區與醫療機構聯合。陳芍、朱珂函（2014）等認為服務方式的選擇既不是一蹴而就的，也不是一成不變的，需要循序漸進地實現。劉清發、孫瑞玲（2014）基于嵌入性理論的關系性和結構性嵌入，把醫養結合養老創新模式歸納為醫養結合科層組織模式、醫養結合契約模式和醫養結合網絡模式。王素英、張作森等（2015）認為要采用“整合照料”、“聯合運行”和“支撐輻射”三種模式，最終實現老齡化社會的“三位一體”。
關于“醫養結合”的服務主體，于衛華、林丹等（2013）認為醫養結合型長期照護的主要機構有護理院、護理型醫院、大型綜合醫院的照護單元、具有雙向轉診功能的醫療機構。醫養結合型長期照護服務的付費方式有論量計酬法、整體費用組合法、整體費用組合加論量計酬法。肖建伶、楊艷旭等（2014）在對北京市50家養老院進行調查了解的基礎上指出利用中西醫結合在老年人預防、治療、康復等環節的有利優勢，結合中醫治未病的理論，醫養結合，完善養老院的護理模式，促進中醫藥護理，使老年人在養老院中得到更優質的服務，從而愉快地安享晚年。
對于醫養結合的服務內容，黃佳豪、孟P（2014）指出“醫養結合”服務不僅僅提供日常生活照料、精神慰藉和社會參與，更為重要的是提供預防、保健、治療、康復、護理和臨終關懷等方面的醫療護理服務。丁露露、吳美珍（2015）認為還要強調實施個性化服務，通過收集入住老人的基本信息和健康狀況，考慮入住老人的自理能力和基本資料的差異以及入住老人自身的要求來安排入住的房間和環境布置。按照入住老人自理能力的不同來設置不同等級的護理內容，再按照身體健康狀況和病種的不同來制定不同的個性化護理服務流程。
二、“醫養結合”養老模式的必要性
對于建立“醫養結合”養老模式的必要性，學者們從宏觀角度和微觀角度分別進行了深入研究。這也為研究“醫養結合”養老模式的路徑選擇打下了基礎。
（一）宏觀因素。學者們從“醫養結合”養老模式的宏觀環境出發，指出我國“醫養結合”養老模式發展的必要性源于人口老齡化，源于新時期養老需求發生了變化，源于社會發展的必然選擇。一是人口老齡化形勢嚴峻。張立平（2013），黃佳豪、孟P（2014），張旭（2014）等提出當前我國的人口老齡化、高齡化、失能化、失智化、空巢化和失獨化形勢嚴峻，人口老齡化新形勢需要強化醫養結合養老服務。家庭結構的變化導致傳統的家庭照料功能大幅度削弱，養老機構難以滿足入住老年人的醫護需求；大型醫院難以提供細致的養老服務；中小型醫療機構資源閑置。二是現代養老、養生的基本特點使得在新的歷史時期，人們的養老概念和模式也發生根本性轉變，傳統的養老服務方式無法滿足現代養老的需要。
張立平（2013）指出現代養老的特點主要表現在四個方面：一是養老的健康、文化精神需求更為凸顯出來，養老的需求從滿足物質生活需求向滿足心身健康需求方向發展；二是養老的原則從經驗養生向科學養生發展，老年人更渴望享有公平、可及和高水平的醫養結合服務；三是養老目標從追求生活質量轉向追求生命質量、從追求長壽轉向追求健康；四是養老的意義由從被動向主動養生轉變。
（二）微觀因素。學者們從現有的養老模式和長期住院現象出發分析了建立“醫養結合”養老模式的緊迫性，這主要包含長期住院現象造成資源浪費和傳統的養老院不能同時滿足老年人醫療和養老的需要兩方面的內容。一方面從長期住院角度來講，符美玲、陳登菊等（2013），李杰（2014），馮丹、馮澤永等（2015）指出醫養結合有利于緩解長期住院現象。長期住院降低了病床的周轉率、使用率，不利于醫院服務的優化管理。我國現行的醫療社會保險制度明確規定不支付特別護理和日常護理等服務性項目費用。對老人而言，要獲得由醫保支付的醫療護理服務，只有選擇住院治療。病人雖然難以負擔住院費用，但是出院可能會導致潛在再住院的風險，缺乏專業護理或醫療照顧而導致更大的甚至危及生命的醫療風險，患者因其出院面臨家庭專業照護缺失與存在健康需求的矛盾，不得不選擇滯留醫院，同時也給醫療保險基金帶來了支付壓力；另一方面從現行的養老機構不足來講，劉清發、孫瑞玲（2014）指出養老機構的風險回避造成機構養老市場涵蓋人群出現結構性失衡，最需要入住養老機構的失能老人被排斥在市場之外。紀嬌、王高玲（2014）指出絕大多數的養老機構傾向于選擇生活可以自理的老年人，而排斥年齡較高、又喪失生活自理能力的老年人，導致最需要進入養老機構的老年人反而被排除在外。嚴妮（2015）指出，城鎮化背景下，由于個人、家庭和社會等原因帶來了空巢老人經濟、生理和心理需求的變化，使傳統意義上的家庭養老模式不再適應當前的形勢，這就要求探索出更加適合空巢老人的養老模式。孫雯芊、丁先存（2013）從公立醫院角度論證了醫養結合的可行性。
三、“醫養結合”養老模式面臨的困境
現階段，我國“醫養結合”養老模式的發展適應當前新型養老的需要，發展勢頭良好，但由于各方面的原因，在發展的過程中也出現了很多問題，主要表現在思想認識、基礎設施設備建設完善、衛生人力資源、內部管理等方面。
一是多頭管理導致行政效率低下。黃佳豪、孟P（2014）指出目前普通養老機構歸民政部門審批和管理，社區居家養老服務由老齡辦組織實施，醫療衛生機構歸衛生部門認定和管理，醫保報銷由社保部門管理。由于制度原因、行業差異、行政劃分和財務分割等因素，民政、衛生、老齡和社保等部門都要介入到“醫養結合”型養老機構中，雖各有職能分工，但仍存在職責交叉情況。
二是費用較大，沒有納入醫保報銷范圍。沈婉婉、鮑勇（2015）指出養老機構的醫保覆蓋率低，導致尚未納入醫保范圍內的養老機構，入住老人無法通過醫保結算承擔醫療成本，大大提高了入住老人的養老成本。
三是養老機構基礎設施等方面有待完善。於軍蘭、周文萍等（2015）在對黃石市進行研究時指出醫養結合服務體系存在的不足在于醫養結合服務供需不平衡，現有機構和服務形式無法滿足需求；缺乏護理院、康復醫院等醫養結合性質的養老機構；城鄉之間、不同性質的養老機構之間發展不平衡。趙曉芳（2014）指出“醫養結合”養老服務機構發展的制約主要集中在理念、制度、資金、人才等方面。
四是“醫養結合”養老發展的外部條件尚待改善。黃佳豪、孟P（2014）指出政府對養老機構資金投入不足，服務主體參與積極性不高；服務收費水平偏高，服務內容單一僵化。馮丹、馮澤永（2015）等認為對養老機構進行評估，合理選擇轉型對象是轉型面臨的首要問題；機構上級管理部門之間協調困難是制約轉型發展的重要因素；對醫養結合機構醫療服務項目的界定是轉型的關鍵；衛生人力資源短缺是制約轉型發展的主要因素。於軍蘭、周文萍等（2015）指出現有的國家財政對醫養結合服務的支持保障力度不夠：醫養結合缺乏配套的財政、土地規劃等政策情況；養老機構的醫療護理能力欠缺，優質醫療資源缺乏為養老機構提供醫療支持的動力。
四、“醫養結合”養老模式優化建議
首先需要明確，“醫養結合”養老模式的優化不僅需要政府的統籌，也需要市場力量的加入。關于“醫養結合”養老模式的完善措施，學者們從以下幾個方面提出了各自的觀點：
第一，充分發揮政府的宏觀調控功能，完善頂層設計，從國家層面開展立法工作，提供制度保障。李杰（2014）指出應該盡快出臺長期照護保險法，為“醫養結合”養老模式的運行提供制度依據。紀嬌、王高玲（2014）也指出我國要加快公布關于醫養結合養老機構的正式準入標準，規范機構的運轉。王等（2015）認為相關部門需要盡快建立健全老年人長期護理質量評價監督機制，制定老人享受服務的時間、頻率、內容等標準，定期對老人進行訪談，對養老機構進行評價，保證老人能夠享受到滿意的醫護照料。政府政策支持包括養老機構用地保障、政府財政補貼或“以獎代補”、相關稅費減免、人員培訓和用工支持及老年人入住養老機構產生的醫療費用可使用醫保報銷等。張立平（2013）提出實行“醫養結合”養老服務新模式，需要政府加大投入，擴大社會參與，健全和落實社會福利制度特別是在政策導向上要完善投資、融資政策、就業政策、收入分配政策，解決老年人住得上、住得起養老機構，提高為老年人服務的職工、從業人員的工作能力，使他們都熱愛養老服務工作，高素質地為老人服務。邵德興（2014）認為要解決行政分割的部門管理體制問題，必須加強領導，統籌醫養護社區服務業發展，構建醫養護一體化行政協調機制。
第二，充分發揮市場在資源配置中的基礎性作用。周國明（2014）指出，要不斷改善養老服務資源多元投入結構，發揮市場在資源配置中的決定性作用，積極鼓勵和引導企業、慈善機構、基金會、商業保險機構和自然人等社會資本依法舉辦各類醫養結合養老機構，通過稅費優惠和補貼支持政策、提高床位建設補貼和運營經費補助標準等多種途徑，鼓勵和支持民辦養老機構以總體承包、分部承包、委托運營、合資合作等方式參與公辦養老機構管理改革，支持以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式發展民辦養老服務機構。要大力改善社會資本舉辦醫養結合養老機構的執業環境。張立平（2013）提出充分發揮市場體制、機制和信息化的調節作用，整合醫藥衛生資源和養老社會資源的優勢，做好預防為主“三級預防”工作，使“醫養結合”養老服務工作高效、持續推進，為發展養老事業、養老產業，增進老年人健康、幸福做出貢獻。沈婉婉、鮑勇（2015）認為要推進養老資源與醫療衛生資源的合作，鼓勵養老機構和社區衛生服務中心合作，以現有社區衛生服務中心的醫療資源為依托，充分發揮社區全科醫生團隊服務作用，支持醫護專技人員參與養老服務需求評估。
第三，營造良好的社會氛圍，提高公眾自身的保健意識。耿愛生（2015）認為良好的社會氛圍是醫養結合養老模式發展的必要社會基礎，它意欲解決兩個問題，即獲得社會充分認知和廣泛社會支持，兩者缺一不可。鄧諾、盧建華等（2015）認為作為老人自身也應加強健康及儲蓄意識，經常參加健康保健知識講座及健康知識展覽等，為日后“醫”、“養”需求做好準備。子女應當對入住醫養結合式養老機構的老人給予情感上的關心，以降低老人的孤獨感。為了節約更多的醫療資源，具有科研實力的醫學院校及醫院應積極組建老年共病研究團隊，探索老年共病的綜合預防措施，加強慢性病的健康管理，推廣醫養結合的創新服務模式，從根源上做到健康老齡化。
第四，鼓勵非盈利性組織參與其中。李杰（2014）認為對非營利養老機構的扶持，一方面體現在對非營利養老機構建設支持；另一方面體現在補助養老機構的運營。
五、評述
隨著養老服務事業的不斷發展以及我國社會的不斷進步和經濟的持續發展，“醫養結合”養老模式必然會成為居民養老服務發展的主要模式。在其發展中循序漸進，不是要求其與現代的養老需求發展同步，而是要求其結合各地具體實際逐步發展，逐步實現“醫養結合”養老模式的普遍化。
現階段的研究主要集中在“醫養結合”養老模式的內涵與必要性、發展模式、現狀問題以及對策等方面。在發展模式方面，我國理論工作者分別從公立醫院、民營機構等不同的角度進行了闡述，分別就經濟發達與經濟欠發達地區的具體做法進行了分析。在“醫養結合”養老模式的發展過程中，也出現了一些問題，主要表現在思想認識、養老機構基礎設施設備建設完善、衛生人力資源、內部管理等方面。通過研究，提出了必須從完善相應的硬件設施，加強對養老服務業的財政投入；提高養老服務工作者的綜合素質，培養專業護理人才；構建“醫養結合”養老服務的一體化管理模式，創新管理理念，增強管理力度，提高管理效率；明確政府責任，加大支持力度等方面著手予以解決。
綜上所述，對“醫養結合”養老模式的研究還處于起步階段，大多集中于當前的發展現狀、存在的問題、解決對策等，關于“醫養結合”養老模式的運營模式、籌資補償、影響其發展的因素等研究較少，并且目前的研究主要側重于醫學方面的理論研究，對與“醫養結合”養老模式相關的實證研究較少，今后應加大對“醫養結合”養老模式的供給狀況、需求狀況、影響因素等方面的理論和實證研究，以期促進“醫養結合”養老模式的進一步發展。
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關鍵詞：老年健康服務業 人力資源 對策
1.研究背景
1.1健康服務業的發展背景
隨著社會經濟發展和人民生活水平的提高，人們對自身健康越來越重視，“已病才就醫”已不能滿足現代社會對健康的需求。而健康服務正是把被動的“已病才就醫”模式轉變為主動的“未病先預防”模式的活動，可以間接節約醫療費用，保障個體健康。在發達國家，健康產業增加值占GDP比重15%，而在我國，健康產品僅占國民生產總值的4%-5%。[1]當前，我國健康服務業正處于起步階段，政府應以多種方式促進健康服務業發展。
1.2 我國老年人口現狀
早在1999年中國就已經步入老齡化社會。我國不僅是世界上人口數量最多的國家，也是老年人口數量最多的國家，目前正面臨著老齡化的挑戰。據民政部印發的《2013年社會服務發展統計公報》顯示，截至2013年底，我國60歲及以上老年人口20243萬人，占總人口的14.9%。其中，65歲及以上人口13161萬人，占總人口的9.7%），達到2.02億，老齡化水平為14.8%。
1.3 老年健康服務需求
《中國慢性病防治工作規劃（2012―2015年）》指出，伴隨老齡化進程加快，我國慢性病發病人數也快速上升，2012年我國有確診慢性病患者2.6億，慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡的85%。老年人慢性病患病率高，對醫療服務需求勢必增加。此外老年人對來自家庭和社會的在身體、心理，社會支持等方面的長期護理需求量也在擴大增加，還有老年人的保健知識匱乏，保健意識淡薄，這些需求都決定了我國要大力發展老年健康服務業，從而改善國民生活狀況，提高其生活質量。
1.4 相關概念界定
健康服務業以維護和促進人民群眾身心健康為目標，主要包括醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關服務，涉及藥品、醫療器械、保健用品、保健食品、健身產品等支撐產業。
老年健康服務是指為老年人提供健康相關的服務活動。本文討論的老年健康服務以健康管理和促進為主，主要內容包括醫療保健、健康養老以及健康體檢、咨詢管理等，提供機構主要為基層社區衛生機構和養老機構，暫不討論傳統的大型醫療衛生機構提供的醫療衛生服務。
老年健康服務業人力資源管理主要是指通過對提供老年健康服務的人力資源的培養和開發，利用有效的激勵機制進行保留激勵，進而提高老年健康服務水平。
2.老年健康服務產業人力資源管理現狀
2.1 老年健康人力資源數量不足
目前，大部分社區衛生服務中心醫護人員數量較少，而且醫護比例偏低。養老機構老年健康服務人員更是缺乏，有些養老機構甚至沒有醫療衛生室，有些養老機構即使設置醫療衛生室，人員配備數量也是偏少。例如，煙臺市老年福利中心常住老年人口達1000人，而醫生僅有3名，藥劑師1名，護士1名。醫護人員數量明顯不足，不能滿足日益增加的老年醫療服務需求。
2.2 老年健康人力資源結構不合理
老年健康服務服務人員學歷、職稱及專業結構都不盡合理。尤其在社區衛生服務機構，醫護人員的文化程度以中專學歷為主；職稱以初級為最多，高、中、初級人員比例失調。醫生以西醫為主，滿足老年人健康需求的老年醫學、康復醫學、中醫保健、慢性病管理等專業人才匱乏。養老機構的健康服務人員構成大多以返聘退休人員為主，在職醫護人員也以初級和中級職稱為主。
2.3 老年健康人力資源服務質量偏低
社區衛生服務機構本身對老年健康服務沒有足夠重視，在服務模式上沒有實現真正意義上的轉變，還是在醫院等病人上門，以臨床醫療為主，忽視老年群體的健康保健服務。
2.4 缺乏有效的激勵機制
社區和養老院都存在對老年健康服務人員的教育培訓重視程度不高，缺乏合理的用人晉升機制。工資福利水平偏低，有些社區衛生服務人員的社會保險也沒有落實，這些都影響老年健康服務人員的穩定性和積極性。
3.完善老年健康服務產業人力資源管理的對策與建議
3.1 提高政府對老年健康服務業人力資源管理的重視程度
加強政府引導，正確認識老年健康服務人力資源管理的特殊性。堅持積極引導，營造市場環境，搞好人力資源規劃，研究鼓勵扶持政策，推進老年健康服務人力資源管理加快發展。
老年健康服務是社會服務的重要組成部分，是應對人口老齡化、保障和改善民生的必然要求，通過對老年人服務，從而改善其生活狀況，提高其生活質量，更能擴大就業機會，因此應該把老年健康服務業人力資源管理納入國家對應人口老齡化的發展戰略。
3.2 加大人才培養和職業培訓力度
人才培養是開展老年健康服務人力資源管理工作的關鍵。由國務院的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見國發〔2013〕40號》指出，為了健全人力資源保障機制應該支持高等院校和中等職業學校開設健康服務業相關學科專業，引導有關高校合理確定相關專業人才培養規模。
根據社區服務站工作職責，按照“重要人才重點培訓、優秀人才優秀培訓、緊缺人才加緊培訓，年輕人才全面培訓，專業人才專門培訓”的原則，積極鼓勵和安排工作人員到上級醫院進修、學習和培訓，拓寬視野，加強理論修養，提高業務能力和水平。其次加強違紀人員的學歷教育，鼓勵衛生人員參加成人高考、自學等，通過提高學歷和職稱，著重培養一支高素質全科醫生隊伍。
3.3 健全薪酬福利體系
要建立基本的薪酬福利保障機制，以保證老年健康人力資源隊伍的穩定性，提高其積極性。對老年健康服務從業人員，按規定落實國家有關補貼政策，探索建立特殊崗位補助制度，落實老年健康服務人員尤其是社區老年健康服務人員的社會保險制度，逐步提高老年健康服務從業人員的工資福利待遇。
3.4 提倡醫養結合服務模式的發展
“醫養結合”是養老服務的充實和提高，就是重新審視養老服務內容之間的關系，在養老服務中融入健康理念，以區別傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務。醫養結合服務機構作為養老機構的一種，在做好老年人生活護理服務、精神慰藉服務的基礎上，著重提高醫療診治服務、大病康復服務、臨終關懷服務的質量。對于養老院建醫院這種方式需要增加具有醫療資格的醫師和專業護士，而對于醫院轉型為醫養結合服務機構這種方式，由于入住老人增加，也需要增加相應的護理員。因此，醫養結合服務機構更應重視老年健康服務業人力資源的管理。
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在現有養老服務體系難以滿足需求，以及國家大力提倡發展養老服務業的大背景下，公立醫院出于自身發展的需要，探索開辦養老機構，看上去無疑是既符合趨勢又順應政策的成功之舉。然而，近年來各地醫院開辦養老機構的探索，雖有個別成功案例，整體上卻難以應驗這一似乎有些想當然的看法。
醫院開辦養老機構面臨窘境，政府大力倡導的醫養結合在實踐中同樣并非一路暢通。看似坦途卻難以走通，到底是哪些層面的因素在堵塞著我們的“醫養夢”？
供需錯位困局待解
河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓的一場大火，為河南省安陽市中醫院愛心養老院的“夭折”平添了一把火，更“燒”出了公眾對于民營養老院安全性的質疑，而這也正是當前中國養老面臨的窘境之一：公辦養老院進不去，民營養老院信不過。
根據國家民政部資料顯示，截至2014年，全國各類養老服務機構和設施94 110個，其中養老服務機構33 043個，社區養老服務機構和設施18 927個，互助型的養老設施40 357個，軍隊離退休干部休養所1783個。各類養老床位577.8萬張，每千名老年人擁有養老床位27.2張，低于發達國家平均水平。
另一方面，中國正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰。來自民政部門統計數據顯示，截至2014年底，我國60歲以上的老年人大約有2.12億，其中15%為80歲以上的高齡老年人，15%為失能和半失能老年人。據全國老齡委辦公室預計，到2025年，中國老年人口總數將達到3億，到2050年，我國將有4.3億老年人，即每三個人中就有一個是老年人。
國家衛生計生委副主任王培安指出，我國的老齡化呈現出未富先老，區域不平衡，及失能老人、高齡老人、空巢老人、貧困老人比例高等特點，對老年長期護理服務體系提出了嚴峻挑戰。
供需矛盾突出無疑是我國養老服務發展面臨的首要問題。而在總體的供需矛盾之下，公立養老院“一床難求”更是不得不面對的現實。在記者的采訪中，天津市東麗區養老院相關負責人這樣說道，“我們作為區屬公立養老院，無論是服務設施還是安全性等方面都要好于其他民營養老院，人氣也較高，但床位十分緊張?！睋襟w報道，有些熱門公立養老院甚至到了“排隊10年也住不進去”的地步。
與公辦養老機構一床難求現象并存的是有些民辦養老機構床位閑置的現象，這一結構性矛盾是當前養老服務發展中的另外一個突出問題。
其原因是公立養老院進不去，很多老年人及家屬就將目光轉向了民營養老院，然而一些條件相對較好的民辦養老院價格十分昂貴，有的甚至要收70萬元以上的押金，這讓不少老年人望而卻步。而價格低廉的民營養老院，往往在條件與設施上卻有所欠缺。“這樣的養老院感覺安全性也得不到保障，不敢讓老人住進去?！币晃徽谶x擇養老院的女士對《中國醫院院長》表示。
民辦養老機構在經營上的窘境，很大程度上來自于資金壓力。
據了解，養老機構的資金壓力往往來自硬件投入方面，不乏有民營養老院負責人感嘆“公辦和民辦差太多！”――得不到政府支持的民營養老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收費標準上。而為了節約成本，很多民辦養老機構往往無法按照國家統一的養老機構建設標準進行建設，但面對養老事業的旺盛需求，地方監管審批部門往往又采取“睜只眼，閉只眼”的態度。
供需錯位的背后，有著多方面的原因。民政部在2013年3月的《養老服務基本情況》中表示，當前政府投入不足，一些地方和部門對人口老齡化的嚴峻形勢估計不足，對政府履行基本公共服務職能的認識不到位，導致對養老機構的財政投入比較少、對養老機構政策落實不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方沒有重點用于社會養老服務體系建設。此外，民間參與也不充分。國家為了扶持社會力量興辦養老機構或參與養老服務事業發展，在土地供應、資金補助、稅費減免等方面出臺了一系列優惠政策，但由于一些地方未將國家政策具體化，缺少相應的配套實施機制，未能充分發揮優惠政策對社會力量興辦養老機構的激勵扶持作用。
政策助推“醫養結合”
除了供需矛盾，現有單純的養老服務體系也難以滿足老年群體的健康需求。
今年5月國家衛生計生委的《中國家庭發展報告2015》中顯示，當前養老最強烈的需求是健康醫療。從疾病譜轉變看，慢性病已成為主要的健康問題，老年群體對上門診療、急診聯絡等醫療服務需求強烈。
據全國政協委員、安徽省老年病研究所副所長劉榮玉調研顯示，在我國各級各類養老機構中，內設簡單醫療室的不足60%，配備康復理療室的不足20%。另據民政部統計，目前我國各類養老服務人員共約100萬，經過專業技能培訓的僅30萬左右，其中取得職業資格的僅有5萬人。
“隨著老齡化的加劇，一些高齡老人的失能問題擺在了面前?！北本├夏赆t院院長陳崢表示，對于需要醫療照護的失能高齡老人，傳統養老院無法擔負起照護的責任。北京市第二醫院院長姜文浩則表示，“敬老院能夠照顧好老年人的生活，一旦健康出現問題，能不能得到及時的救治是大家所關心的。醫療機構應該擔負起長期照護和老年康復的責任?！?/p>
事實上，由于目前養老機構服務項目偏少、設施功能不完善，而長期以來衛生系統管醫療，民政部門管養老，醫療和養老體系長期割裂、未能對接，造成老年人就醫不便，不得不經常奔波于家庭、醫院和養老機構之間。這不僅增添了老年人親屬的經濟負擔，還造成了難以解決的“壓床”問題，浪費了優質的醫療資源。
在這樣的大背景下，提倡“醫養結合”的養老護理模式也就成為了一種必須。
2013年9月，國務院先后了《關于加快發展養老服務業的若干意見》（以下簡稱《意見》）和《關于促進健康服務業發展的若干意見》。文件明確提出要積極推進醫療衛生與養老服務相結合，包括“各地要促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構，醫療機構要積極支持和發展養老服務”，可以說為醫養結合打了一劑強心針。
在政策的推進下，各地紛紛開始了醫養結合的探索。
例如，北京市民政局去年聯合北京市發改委等9個部門出臺《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，提出養老機構可以通過三種方式實現醫養結合：有條件的養老機構和養老照料中心可采取申請獨立設置康復醫院、社區衛生服務中心（站）等醫療機構的形式，為老年人提供多種形式的醫療服務；養老機構也可以采取內設醫務室、衛生所（室），或引入周邊醫療機構分支機構等形式；周邊醫療資源豐富、自身難以獨立設置醫療機構的養老機構，可采取與周邊醫療機構簽訂合作協議的方式，開辟綠色就診通道，為入住老年人開展醫療服務。
上海市也在今年啟動了新一輪養老改革，提出將在50家養老機構新建內設醫療機構，并在醫保批準聯網后納入“三段”結算。在上海市民政局、上海市衛生計生委等5部門聯合的《關于全面推進本市醫養結合發展的若干意見》（征求意見稿）中，社區衛生服務中心被定義為“醫養結合”支持平臺，要與養老機構簽約合作，向所在轄區的養老機構提供基本的醫療護理服務。它還要與老年人日間服務中心、綜合為老服務中心、長者照護之家等社區托養機構達成合作，會同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、醫療護理、生活照料等服務。另外，社區衛生服務中心的家庭醫生對社區老年人的服務繼續深化。
天津市也將通過“養老機構把醫院請進來、養老院走出去與醫院合作、基層醫療機構增設養老服務”實現養老機構與醫療機構之間的有效對接、雙向合作。
隨著政策的推動，各地公立醫院也開始了主動性探索。
公立醫院“牽手”養老
“在這住著挺舒服，也安心，住下就不想走了?！弊≡诒本┙鹛╊U壽軒敬老院的張大媽對記者表示，而她安心的原因正是敬老院醫養結合項目的實施。據了解，北京市第二醫院與北京金泰頤壽軒敬老院簽訂醫療服務合作協議，姜文浩表示，醫院為敬老院的老年人建立了健康檔案，派醫生每周定期到養老院巡診一次，同時為老年人提供臨終關懷服務。如果敬老院的老年人出現突發疾病，特別是急危重癥，醫院將為老年人開通綠色通道，接入院治療。
沈陽市紅十字會醫院（沈陽市老年醫院）則推出了公立醫院“搬進”養老院的新模式，與沈陽市松蒲博愛敬老院合作，建立了沈陽市紅十字會醫院（沈陽市老年醫院）大東護理院。
蚌埠市第五人民醫院更與多家養老機構成立了“蚌埠市第五人民醫院老年康復醫養聯盟”，進行了“醫養護一體化”模式的探索與實踐。平時對老年人提供全方位的生活服務，一旦發病就由責任醫生、護士進行治療和專業護理，在康復期間則有康復中心提供專業的康復護理。
總的來說，這些探索通常都建立了醫養聯動的機制，由醫院派出專家為合作的養老機構提供醫療方面的支持，發揮護理團隊專業優勢，為養老機構的養護人員進行培訓，同時開辟綠色通道，方便從日常養護到入院就診以及住院治療的實時聯動。
除此之外，也有公立醫院選擇了跨界辦養老院，例如河南省安陽市中醫院以及重慶醫科大學第一附屬醫院（下稱“重醫一院”）。
公立醫院與養老機構的“牽手”，讓養老機構獲得了公立醫院優質的醫療資源，提升了服務能力，也讓公立醫院擴大了服務覆蓋面，打破了兩者之間割裂的狀態。
貴州君躍律師事務所律師周松認為，公立醫院涉足養老，一方面是養老需求以及政策推動，另一方面則是自身改革發展的需要。他表示，破解資金困局已成為醫改的不變課題，但無論是通過哪種方式，都離不開對公立醫院造血功能的研發，因此將視野拓寬到關聯領域成為公立醫院改革的必然。其次，一旦公立醫院作為獨立主體介入到具體的養老服務開發中，項目所涉醫療服務需求、潛在的診療分級制度設置、多點執業條件的創造以及此種新興業態的開發對醫療投入的回報，無疑可以作為公立醫院改革的通道。
多方整合是關鍵
盡管“醫養結合”看上去形勢大好，在實際中也面臨著叫好不叫座的尷尬。
首先就是經濟效益問題。“目前醫院以多點執業的方式為敬老院提供服務?！苯暮朴行o奈地告訴記者，因為醫保機構給醫院的醫?？傤~并未增加，盡管敬老院內可以實現醫保報銷，但“醫保額度是給敬老院的”。
同樣選擇與養老機構合作的蚌埠市第五人民醫院也遇到了動力不足的問題，“日常運營是微利，如果算上房屋、設備折舊、人員支出等，肯定虧損?！备痹洪L齊峰這樣說道。
上海天倫醫院于2013年著手試行醫養結合模式，改造出100張老年護理床位，每月的護理費、床位費、餐飲費加上醫保報銷后自付的費用，比請個保姆還便宜，大受老年人歡迎。然而作為醫療機構內的養老護理床位，卻得不到民政部門對養老床位的補貼，也沒有衛生部門的補貼，只能靠醫院承擔。
據了解，近年來各地都加大了對養老機構的床位補貼，例如天津規定對新建非營利性社會辦養老機構建設補貼由原來給予每張床位一次性建設補貼4000元提高到15 000元。但這真金白銀的補貼，卻與醫療機構內的養老床位無關。
補貼不到位，費用也收不上來?！白o理費1小時幾塊錢，多少年沒漲了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我們派了專業的康復師，1小時20元，還不如做足療的。”醫療技術本該體現出應有的價值，過于低廉的價格更讓醫院介入養老的動力與后勁不足。
而不合理的定價也影響到護理人才的招聘和挽留。民政部部長李立國表示，人才的匱乏和養老人才難以穩定在養老服務業的崗位，是現在面臨的突出問題，原因在于現在的薪酬待遇還沒有達到令人滿意的程度。
其次是行政許可和審批的問題。盡管進入2014年后，國家陸續推出了30多項養老產業政策及指導意見，包括取消行政審批和事前審批、改革企業登記制度、人才培養、養老用地、民間資本進入養老服務業以及優惠政策等方面。但在實際推進過程中，仍然存有桎梏。姜文浩舉例，醫院曾考慮在北京金泰頤壽軒敬老院設立第二門診部，但由于北京五環內公立醫院嚴禁擴張，因此無法得到行政批準。從城市規劃的角度來看，姜文浩表示理解，但不可諱言的是當前醫養結合在政策上仍受到阻礙。
“現有的醫養結合政策是頭疼醫頭，腳疼醫腳，遠遠不夠。”專注老年醫學研究的陳崢目光放得更長遠，“公立醫院辦一個養老院，怎么收費？怎么服務？有點亂，也解決不了根本問題。老年人從失能到臨終，以傳統的醫療模式已經無法解決了，不能以綜合醫院的平均住院日等標準來要求，其應對策略也不是簡單的醫養結合概念，而應該是一整套的體系?！?/p>
因此陳崢認為，應該做好幾大整合。首先是從費用上?！皣茵B老還是自己掏腰包？醫保付費還是成立護理保險？誰來掏錢決定了后面的服務?！标悕槺硎?，日本在2000年成立介護保險后，護理院如雨后春筍般出現。如果沒有人支付費用，護理院就無法成立，國家應該有相應的系統，出臺老年人長期照護保險。
其次是管理的整合。一直以來都是民政部門管養老院，衛生部門管醫院，醫養結合往往是各自出臺各自的政策。陳崢指出，對于需要醫療照護的失能老年人，應該完善護理院的建設，這就需要衛生、民政以及人力資源和社會保障部門的統籌整合。
最后是機構之間服務的整合?！搬t院、護理院、康復院、養老院、社區、家庭……什么人該住到哪去，不能光憑自己的意愿。”陳崢認為應該有一個評估體系，由醫生、團隊說了算。根據區域服務，通過評估個人失能程度，再安排到相應的機構。陳崢強調老年醫學應是連續性的醫療服務，多學科的服務，需要醫生、護士、護工、社會工作者等多方位的整體服務。
1基層公立醫院服務營銷現狀
1.1服務營銷意識淡薄
從管理團隊的層面來說，有些管理者認為公立醫院具有得天獨厚的技術、設備和人力資源優勢，自然是老百姓就醫的最佳選擇，無需進行市場營銷。從醫務人員的層面來說，有些醫務人員認為自己憑醫療技術吃飯，服務質量或患者滿意度的高低與自己關系不大。
1.2服務營銷組織不健全
有些基層公立醫院沒有設置專職的營銷部門，醫院高層管理中也沒有設立專職分管營銷工作的院領導。通常一些民營醫院和私立醫院會設立專職的營銷部門，因而他們的營銷工作比公立醫院更加專業。
1.3服務營銷理念落后
有些基層公立醫院對營銷理念和服務營銷手段的認知，還停留在通過電視、報紙進行廣告宣傳，不能從患者的需求入手，整合醫療資源，制定針對不同需求受眾的個性化服務模式。
1.4服務營銷效果不佳
有些基層公立醫院有時憑感覺和經驗來設計醫療服務項目，不能及時地對市場信息進行敏銳捕捉，不能根據捕捉到的信息進行系統和科學的決策，營銷效果自然會受到影響。
2基于波特競爭力模型的如東縣中醫院競爭環境分析
波特競爭力模型是由哈佛商學院波特（MichaelE．Porter）教授提出的。波特認為，企業的獲利能力在很大程度上取決于企業所在行業的競爭強度，而競爭強度取決于市場上存在的5種基本的競爭力量。本文以如東縣中醫院為研究對象，以波特的競爭力模型為原理進行競爭環境分析。
2.1行業內的競爭日趨激烈
目前，如東縣共有各類醫療機構463個，其中，非營利性醫院11個，民營醫院38個，社區衛生服務站240個，個體醫療機構166。38個民營醫院遍布全縣所有的鄉鎮，均為醫保和農保的定點單位；240個社區衛生服務站遍布全縣所有的村，實行國家基本藥物制度。而在營利性醫院中，也有部分是醫?；蜣r保的定點單位。可以看出，經過幾年的發展，醫療機構的總數持續性增長，而且民營醫院和營利性醫療機構所占的比例越來越大。
2.2患者的替代選擇逐步增多
隨著時代的發展、政策的放寬，以及基本醫療知識的普及，患者生病后尤其是一些小毛病，去醫院不再是唯一的選擇，去零售藥店自行購買藥物成為更加便捷的選擇。目前，如東縣共有藥房237家，其中，擁有醫保定點資格的藥店有124家，占全縣藥店總數的52%左右。零售藥店大多數設立在交通便利、人口稠密的商業中心和居民區，有退休醫生坐堂問診、有導購小姐熱情服務，甚至提供免費輸液服務，且藥品價格往往比醫院還便宜。流程更便捷、服務更熱情、價格更實惠的藥店自然會吸引一部分患者。
2.3醫養融合的養老模式逐年興起
隨著社會的飛速發展，人們自我保健意識的增強和人口老齡化的加重，醫養結合的概念逐漸被人熟知，一些具備醫療功能的養老院紛紛建立。目前，僅如東縣城具有醫養結合基本概念的養老院就有數十家。盡管規模大小不等、服務質量參差不齊，但這些醫養融合的養老院，毫無疑問地會在醫療服務市場上分一杯羹。
2.4供應商市場保護能力日趨增強
盡管目前的藥品、器械、耗材等進入醫院均需經過招投標程序，但這些供應商，尤其是知名品牌的產品供應商，在產品價格上仍具有較高的話語權。他們通過設置各級別的產品區域，區域不能跨區域進行投標、申請專利特權等方式，保護他們的市場和議價能力。
2.5就醫顧客的比價議價能力穩步提升
隨著消費者維權意識的增強，加之互聯網和手機客戶端的迅猛發展，患者作為消費者對醫療服務質量及規范化的要求也不斷提升，而他們對醫療機構比價議價能力的提高，也對醫院的服務質量提出了更高的要求。
3基層公立醫院服務營銷策略——以如東縣中醫院為例
本文研究公立醫院的服務營銷管理問題，根本目的是提升醫院的品牌競爭力。現以“7Ps”服務營銷組合理論為框架，分析和討論基層公立醫院的營銷策略，以期找到更加適應醫療市場的管理營銷體系。
3.1產品及品牌策略
如東縣中醫院要注重發揮傳統中醫特色，著力打造富有濃厚中醫特色的文化品牌，從行為規范的養成入手，凸現中醫文化建設的品牌優勢。如東縣中醫院還要加強專科產品服務的縱向深化，以及相關科室的橫向聯合，有效運用市場滲透、新產品開發填補縣內康復領域的空白。
3.2價格策略
如東縣中醫院可以引進先進的診療項目，開展特殊服務、VIP服務，滿足多元化的醫療服務需求，或者開展短期價格優惠組合，培養患者的消費習慣；加強成本控制管理，盡量降低醫院運行成本，提高醫院財務管理水平。
3.3渠道策略
如東縣中醫院可嘗試與相關企業、事業單位建立協作模式，通過優惠體檢、基礎檢測項目折扣等方式吸引患者。如東縣中醫院要注重醫院門戶網站建設和管理，以及手機客戶端功能的升級，注重界面友好和客戶體驗升級，如預約掛號、醫患互動、檢驗結果查詢、網上支付等。如東縣中醫院要進一步優化醫院現有HIS系統，向以“一卡通”系統、條碼技術、電子病歷為核心應用的臨床信息系統快速推進，建立醫療聯合體，尋求上級醫院技術、人員的支持，爭取下級醫院的市場資源，通過與鄉鎮衛生院、社區衛生服務站建立合作關系，實現雙向轉診，互助共贏。
3.4促銷策略
如東縣中醫院要建立專職組織機構，由專人負責廣告促銷活動。在進行廣告宣傳時，要注重真實性，公立醫院的品牌受損后很難修復。如東縣中醫院要樹立良好的公眾形象，建立和諧的公共關系；重視與新聞媒體建立良好的關系，保持與各大媒體的常態聯系，經常利用媒體工作動態、新技術新項目、各種衛生日的宣傳活動、社會公益活動等，提高良性曝光率；若各大媒體對醫療事件進行調查采訪，如東縣中醫院應采取主動、積極的配合態度，指定專門發言人在發生醫患矛盾和醫療糾紛時，及時采取危機公關策略。
3.5人員策略
就醫務人員的個體而言，如東縣中醫院要著力提高醫務人員的整體素質，逐步樹立醫療質量與服務質量并重的理念。就醫院的管理層面而言，如東縣中醫院要樹立“關愛員工，以人為本”的管理理念，激發他們的工作熱情和創新激情。
3.6有形展示策略
如東縣中醫院要從完善醫院的有形展示入手，將醫院高質量、人性化的服務展示出來。具有鮮明特色的人性化細節設計，或是超出顧客預期的服務亮點，更能使人們留下深刻的印象和好感，提高再次選擇就醫時的依從性。
3.7流程策略
報告摘要：加強社會建設，是社會和諧穩定的重要保證。必須從維護最廣大人民根本利益的高度，加快健全基本公共服務體系，加強和創新社會管理，推動社會主義和諧社會建設。
加強社會建設，必須以保障和改善民生為重點。提高人民物質文化生活水平，是改革開放和社會主義現代化建設的根本目的。要多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，在學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居上持續取得新進展，努力讓人民過上更好生活。
加強社會建設，必須加快推進社會體制改革。要圍繞構建中國特色社會主義社會管理體系，加快形成黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障的社會管理體制，加快形成政府主導、覆蓋城鄉、可持續的基本公共服務體系，加快形成政社分開、權責明確、依法自治的現代社會組織體制，加快形成源頭治理、動態管理、應急處置相結合的社會管理機制。
當今社會建設的影響力是過去所不可比擬的。正是在應對現今眾多的實際挑戰中，曾經作為歷史概念的社會建設，又煥發了時代的青春，成為一個生氣勃勃、與十三億人命運息息相關的現實概念
加強社會建設三個“必須”昭示什么
十報告提出，加強社會建設要堅持三個“必須”。這三個“必須”指明了加強社會建設的重大作用、根本目的和基本途徑。
關于重大作用，報告言簡意賅地指出加強社會建設“是社會和諧穩定的重要保證”。關于根本目的，報告強調：“提高人民物質文化生活水平，是改革開放和社會主義現代化建設的根本目的。”接著，報告系統地指出了加強社會建設的三條基本途徑：一是“必須”從維護最廣大人民根本利益的高度，加快健全基本公共服務體系，加強和創新社會管理，推動社會主義和諧社會建設；二是“必須”以保障和改善民生為重點，多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，在學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居上持續取得新進展，努力讓人民過上更好生活；三是“必須”加快推進社會體制改革，圍繞構建中國特色社會主義社會管理體系，加快形成黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障的社會管理體制，加快形成政府主導、覆蓋城鄉、可持續的基本公共服務體系，加快形成政社分開、權責明確、依法自治的現代社會組織體制，加快形成源頭治理、動態管理、應急處置相結合的社會管理機制。這里，把“中國特色社會主義社會管理體系”所包含的社會管理體制、基本公共服務體系、現代社會組織體制、社會管理機制等四個組成部分，說得十分明確。
上述有新意和深意的論述，特別是關于社會建設重大作用、根本目標和基本途徑的分析，究竟昭示著什么？從社會學的視角，在筆者看來，它們至少昭示著這樣三點，即要抓住社會建設的內涵和本質、調整社會三大部門的關系、推進公平正義。
首先，社會建設的內涵和本質是更加公平合理地配置社會資源和社會機會。從上述內容可以明顯地看到，無論是提高人民物質文化生活水平、加快健全基本公共服務體系，無論是以保障和改善民生為重點、解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，也無論是構建“中國特色社會主義社會管理體系”所包含的四個組成部分，沒有一個不涉及社會資源和社會機會更加公平合理地配置的問題。因此，從學理上說，要真正從深層次上理解何謂“社會建設”離不開社會資源和社會機會更加公平合理地配置這個核心。正如筆者從社會學視角所多次論證的，所謂“社會建設”，從正向看，就是要在社會領域不斷建立和完善各種能夠合理配置社會資源和社會機會的社會結構和社會機制，并相應地形成各種能夠良性調節社會關系的社會組織和社會力量；從逆向說，社會建設就是根據社會矛盾、社會問題和社會風險的新表現、新特點和新趨勢，不斷創造和完善正確處理社會矛盾、社會問題和社會風險的新機制、新實體和新主體。這就是說，離開更加公平合理地配置社會資源和社會機會，就不可能真正理解社會建設的本質。
[關鍵詞] 共享養老模式；成本分析；醫養結合
[中圖分類號] F275.3 [文獻標識碼] A
[文章編號] 1009-6043（2017）04-0018-03
Abstract： Developing a shared model for supporting the aged is conducive to cost decrease and improvement of services for the aged. Uncertain service objects， concentrated share， and resource re-use and transaction are the characteristics of the model. Cost contents of the model include land or house use cost， technology maintenance cost， and the expense of labor. To realize a healthy development of the model and raise the living quality of the aged， the core is to optimize cost management， broadening the profitability space by cost reduction. Strategies for cutting down the cost is proposed： giving play to the guiding role of the government to intensify financial support， building Internet management platforms with the help of Internet technology， enhancing the cost control of shared old-age nursing agencies， creating new management patterns in developing services integrating medical care and daily care for the aged， and diversifying the financing channel that helps the growth of the model.
Key words： a shared model for supporting the aged， cost analysis， medical care and daily care integration
我國已經步入老齡化快速發展階段，據《2015年遼寧省老年人口信息和老齡事業發展狀況報告》（以下簡報《報告》）顯示，遼寧省2015年末60周歲以上老年人口為879.0萬人，占總人口的20.6%，65周歲老年人口567.2萬人，占總人口13.3%，已經成為我國老齡化最嚴重的省份之一。人口老齡化進程的加速不僅加×思彝サ母旱＃而且對社會養老基礎服務設施的需求也日益增加，然而基于資源等方面的限制，傳統的養老模式已經不能滿足老年人的養老需求，因此構建共享養老模式成為解決當前養老資源配置不均的根本，而成本分析則是構建共享養老模式的前提與核心。
一、共享養老的概念及特點
共享養老就是通過一定的政策支持或者引導實現養老資源的整合與優化配置，從而在有限的空間范疇內滿足更多老年人的養老需求，從而提升養老服務質量。共享養老的核心就是通過老年人的自我管理配合，探索適合自己養老需求的服務模式?；谖覈锤幌壤?、獨生子女養老困境以及城市養老資源分配不均等系列養老難題日益被社會所關注的現實，實現有限資源的最大利用是共享養老模式發展的最終目的，也是貫徹共享經濟的具體體現。結合共享養老模式概念，共享養老模式具有以下特點：一是共享養老的服務對象具有不確定性。由于共享養老是針對社會所有的老年人，因此共享養老模式改變以往的封閉式的養老服務模式，實現了養老服務前置目的，老年人選擇養老服務的理念得以實施；二是共享養老的共享性更加集中體現。共享養老就是通過一定的政策引導與技術手段解決養老機構設施不完善以及養老需求得不到滿足的現象，共享養老機構的成員可以根據自己的需求選擇相應的養老服務，實現了養老資源價值的最大化；三是以養老資源的重復使用和交易為表現形式，實現網絡化管理。養享理念的基礎是使用權共享，老年人講究不求擁有，但求使用的原則，將自己短缺的資源通過共享養老服務平臺等獲取，以此提升自己的養老生活質量。當然最重要的共享養老服務模式改變了以往的被動服務的模式，共享服務人員可以根據資源共享監測平臺實現對老年人需求的自動預測等，以便做好養老服務的前移工作。
二、共享養老模式的成本分析
發展共享養老模式是解決當前養老資源分配不均的主要途徑與手段，也是我國發展養老產業的主要方向之一，實現共享養老模式的健康發展就必須在滿足基本養老服務質量的基礎上，提升共享養老模式的盈利空間，成本是影響共享養老模式發展的基礎與核心，如果成本過高就會導致經營困難，因此通過對某城市的共享養老模式的運營調查，共享養老模式的成本構成主要包括以下方面：
（一）土地或房屋使用M用
共享養老模式通過互聯網等技術平臺實現了養老資源的共享，但是養老資源的共享必須建立在固定的場地基礎上，根據實踐調查共享養老模式的土地或房屋使用費用占到總成本的10%左右，其原因主要是：一是提供共享養老服務的機構雖然大部分屬于公立養老機構，但是由于歷史原因，該社區的養老機構一直采取租賃個人房屋作為服務機構，這樣需要定期繳納一定的費用，由于共享養老服務大部分屬于公益性質，因此其存在盈利難與支出高的矛盾；二是共享養老服務模式存在場地短缺的問題，由于某市的老齡化進程不斷加快，老年人的數量越來越多，在有限的場地內無法滿足相應養老需求的人數，這樣容易造成新的矛盾。例如雖然通過共享養老模式可以為老年人提供分時段的養老服務，根據不同需求者提供不同的養老服務，但是實踐證明養老機構不足的問題仍然是影響共享養老模式發展的難點。
（二）互聯網等技術的維護費用
共享養老模式在某種程度上是借助互聯網等技術實現的，尤其是在大數據時代背景下，構建“醫養結合”的養享模式必須要利用互聯網技術。互聯網技術平臺代表著新技術，但是互聯網技術的維護費用也是共享養老模式成本支出的重要部分，根據相關的實踐調查，基于養老服務規模以及質量的提升，互聯網管理平臺在其中發揮著越來越重要的作用，實現了對養老服務的24小時不間斷，因此互聯網維護費用也成為成本支出的主要構成部分。首先是構建互聯網管理平臺的費用較高，除了購置相應的硬件設備之外，最重要的是開發適合共享養老的軟件系統，此種系統必須要通過專業的企業研發，研發費用非常高，單獨依靠個人或者企業是難以支撐的。其次互聯網管理平臺的后期維護費用。互聯網管理平臺需要根據老年人的養老需求進行監測，因此互聯網管理平臺運行期間需要根據相應的變化進行調整，例如新的醫療養老機構參與到共享養老機構之后，需要調整相應的平臺系統，這需要支付相應的費用。最后互聯網管理平臺的故障維修費用。隨著互聯網技術的發展，無論是互聯網技術更新還是故障維修都需要相應的費用支出。
（三）人工費用
基于養老服務要求的提升，養老護理人員的專業程度越來越高，相對應的養老人工費用的支出也日益提升，雖然共享養老模式能夠通過資源的優化配置，減少用工數量，但是基于人口紅利的減少，共享養老模式的人工費用主要包括：一是護理人員的薪酬?；谌肆Y源及工作內涵要求的提升，護理人員的薪酬待遇相比以前有了很大的增加，根據調查某市的共享養老服務模式實施的人工工資遠遠高于當地的平均工資，甚至部分社區的工資已經超出當地白領工資水平。當然這主要與護理人員的專業程度有關，共享護理不僅要求護理人員具備專業的護理知識，而且還需要掌握一定的醫護技能，因此人工費用必然會高；二是護理人員的技能培訓費用支出。共享養老服務內容的豐富使相關部門要定期對相關人員進行在崗培訓，在崗培訓需要支付相應的費用，雖然通過政府購買服務的方式解決了共享養老機構的人員培訓費用支出，但是其相應購買服務的費用也就高了。
三、優化共享養老模式成本的對策
大力發展共享養老模式是基于我國老齡化進程加速的現實考慮，也是從根本上解決我國養老資源不均、養老隊伍參差不齊以及家庭養老負擔過重的主要途徑。針對當前共享養老模式成本構成要素，實現共享養老模式的健康發展，提高老年人養老質量核心就是優化成本管理，通過降低成本支出促進盈利空間，以此更好地開展共享養老服務工作：
（一）政府發揮主導作用，強化財政支持力度
實施共享養老模式關鍵在于成本控制，由于我國養老保障體系還不健全，因此必須要發揮政府的主導機制，通過政策、資金以及宣傳等手段促進共享養老模式的發展。首先政府部門要制定完善的政策制度。針對當前我國公立養老機構數量過少，私立養老機構成本過高、入住率低的現狀，政府部門要切實結合當地的實際情況制定出完善的政策體系。一方面政府立法部門要及時根據相關政策制定促進共享養老模式發展的文件，以便減少過多的行政約束。例如針對民辦養老機構入住率低的現狀，可以通過制度轉移民辦養老機構的資源，例如政策可以明確政府部門通過購買的方式實現民辦養老機構的資源。另一方面政府部門之間要建立溝通機制，根據共享養老發展過程中存在的問題，從土地、稅收、工商等方面入手，優化相關政策為共享養老模式的發展“掃清”障礙。其次財政部門要加強對共享養老模式的補貼力度。實施共享養老模式雖然能夠提高養老服務質量，但是由于養老產業屬于公益性質，因此共享養老機構的盈利空間有限，尤其是在老齡化進程不斷加快的環境下，成本與收入不成正比，所以必須要通過財政補貼為共享養老模式的發展注入新鮮“血液”。當然財政補貼的方式有很多種，既有直接資金補貼，也包括購買券，例如上海市通過發放購買券的方式鼓勵老年人購買養老服務，以此緩解共享養老成本支出高的問題。
（二）借助互聯網技術構建互聯網管理平臺
基于共享養老模式成本構成因素，實施共享養老模式常常因為資源配置不合理而導致費用過高的問題，可以通過互聯網管理平臺解決。首先是搭建智慧社區養老政府服務平臺，需要政府推動信息共享，并做好智慧社區養老公共服務平臺的頂層設計，解決養老服務供需對接問題，改革社區管理制度等。共享養老模式的建立就是通過老年人基于不同的養老需求而享受的個性化服務，例如在社區中有的老年人可能對基本的生活需求比較強烈，而有的老年人則會精神文化活動需求比較高，如果采取傳統的養老院養老模式或者家庭養老的方式很難滿足多元化的生活需求，所以可以通過互聯網技術降低管理成本。一方面政府部門要大力發展“互聯網+”戰略，將互聯網技術引入到養老產業中，通過大數據系統實現對社區老年人需求的自動分析與匯總，以此更好地開展服務。另一方面通過互聯網技術實現“線上+線下”的養老服務。線上+線上養老能夠滿足不同層次的老年人需求。其次大力發展老人居家信息平臺建設，在社區建平臺、家庭設終端，監控老人健康狀況的同時，引導老人走出家庭，融入社會活動，接受社會服務。尤其是針對失能、高齡老年人則可以通過互聯網管理平臺實現對老年人的監測，通過云平臺讓老年人享受一站式的服務。最后借助互聯網技術發展老年人電子商務，提高老年人的信息消費能力和水平，以此滿足老年人的購物消費需求，實現足不出去購買自己需要的商品。
（三）加對共享養老運營機構的成本控制
加強成本控制是降低成本支出的重要手段：一方面要加強對物資采購成本的控制。共享養老通過市場購買的方式獲取民間資源以此滿足社會養老需求，在市場購買的過程中，購買方要通過完善的內部控制機制實現對成本的控制。例如政府部門在市場購買養老資源的時候，要通過招投標的方式對市場上的養老資源進行對比，選擇性價比高的供應商，以此降低購買費用。另一方面要保持固定資產的完好率。固定資產的折舊費是固定不變的，沒有降低的空間，只能通過完好方面下工夫。提高固定資產完好率，可以減少更新支出，節約修理費用。當然最重要的是對養老資源進行最優化的配置以此實現價值的最大化發揮。
（四）創新管理模式、發展醫養結合養老服務
醫療機構還可與轄區內的養老機構簽訂醫療服務合作協議，并選派醫療服務團隊定期到養老機構進行醫療與健康管理服務。有條件的地區還可與社會資本合作興辦醫養結合機構或護理院。從這個思路拓展開去，筆者認為，一些養老機構還可以充分利用自身資源，比如為附近有需要的老人提供送飯服務，醫療服務等，再比如可以對一些居家老人開展“日托”服務。這樣一來，既充分利用了機構設施，增加了收入，又為有需要的老人提供了相應的服務，真可謂實現了“雙贏”。探索建立由政府、用人單位和個人共同分擔的老年人長期照護社會保險制度，社會共籌共享，專門為個人年老時購買護理服務籌措資金，作為應對人口老齡化特別是高齡化的一項重要支柱性制度。建立長期護理保險，緩解護理費用壓力。除醫療養老外，我國存在長期護理保險制度的缺失。政府可采取補貼或者是商業保險結合的方式，降低老人的養老成本，使老人的退休養老金足以支付，甚至還能有少量盈余。具體作法可借鑒國際經驗，開展長照護經驗，或將護理費納入醫保的報銷項目，對于符合條件的參保者予與適當比例的補貼。
（五）拓寬有利于共享養老模式發展的多元化融資渠道
首先，政府在履行社會責任的同時，要堅持市場化和產業化方向，鼓勵更多社會資本參與，要積極發揮財政稅收的引導作用，在市場準入方面進一步放寬，鼓勵和推動更多社會資本、多元化投資主體進入養老產業，逐漸扭轉目前政府運營養老機構獨大的局面。其次，對于銀行業金融機構，應創新適應養老產業特點的信貸政策、承貸主體。如對建設周期長、現金流穩定的養老服務項目，適當延長貸款期限，采取循環貸款、年審制、分期分段式等多種還款方式。最后，除了依靠銀行信貸，應發揮資本市場的重要作用，推動符合條件的養老服務企業利用主板、中小板、全國中小企業股份轉讓系統等上市融資。探索運用股權投資等多種形式，加大對養老服務企業、機構和項目的融資支持。
共享養老模式是我國養老產業發展的主要趨勢，加強對共享養老模式成本的研究無論是對自身發展還是對整個養老體系的完善都具有積極地作用，基于當前共享經濟戰略新要求，共享養老模式成本控制需要從多方面入手，以此為老年人提供高質量的養老服務體系，實現老有所養、老有所依、老有所樂。
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