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中國醫學，或日醫療事業的發展方向是：中西醫結合。“中西醫結合”思想，始于16世紀明末清初“中西醫匯通”思想的產生，到張錫純所著的《醫學哀中參西錄》一書問世。在1913年做的《講堂錄》筆記中留下至理名言：“醫道中西，各有所長”，“又各有所偏”。
李鼎銘在延安用中藥給治愈了風濕性關節炎、胃病以后，征求李鼎銘對中西醫的看法。李鼎銘說：“寸有所長，尺有所短。中醫有中醫的長處，短處；西醫有西醫的長處，短處。只有把中西醫結合起來，取長補短，才能取得最佳的治療效果。”聽后，十分贊同李鼎銘的意見，高興地說：“你這個想法太好了，今后中西醫一定要結合起來。”不久，陜甘寧邊區成立了中醫研究會和中西醫協會等等，為中西醫結合方針的確立作了可貴與有益的探索。解放后，政府十分重視中醫事業，確立了中西醫結合的方針。1950年11月2日，在為第一次全國衛生會議的題詞中號召：“團結新老中西各部分醫藥衛生工作人員，組成鞏固的統一戰線，為開展偉大的人民衛生工作而奮斗。”從而正式提出了中西醫結合的方針。在中西醫并存的情況下，應該如何對待，今后應該如何發展?又于1953年明確指出了發展方向，就是走中西醫結合、創立我國新醫學的道路。
半個多世紀以來，中醫在中國的發展是顯而易見的。成立了一批中醫學院、大學、科研機構，設立中醫醫院，在西醫醫院中設中醫科，中藥店到處可見等。
然而，“中西醫結合”由方針政策到醫學科學概念的過渡，是一個極為復雜、嚴肅的醫學科學問題。中西醫并重、東西方文化與科學并存和共同繁榮是“中西醫結合”存在與發展的必要條件。要走過相當長的創造衍變之路。這是政府和醫學界所應考慮、解決的問題。
作為平頭百姓，作為病家，所面臨的“中西醫結合”，是狹義的，是生了病，要用中醫，還是西醫，還是中西結合的新醫來治療的問題。
我生活在上海已半個世紀，我偏向于有病先找中醫。我考慮，中醫是祖宗傳下來的治病經驗；它是針對人體整體素質情況來治病的，不是頭痛治頭，腳痛治腳；中藥的副作用相對比較小。我聽過北京301醫院一位著名專家的報告，他說時下藥源性疾病很普遍、很嚴重，如抗生素用得過多、過濫。
【關鍵詞】 膽結石癥；中西醫結合；診治
中西醫結合是當今醫學研究的重要課題。中醫和西醫是兩個完全不同的醫學體系。但兩者的研究對象都是對人和病，在治療疾病中又能達到同樣的效果[1]。隨著實驗醫學、應用醫學的發展，中西醫將形成中西醫結合之一獨特形式為主體的具有中國特色的現代醫學理論體系。
中國醫藥學有數子年的歷史，是中國人民長期同疾病斗爭的極為豐富的經驗總結。西醫學是隨著現代自然科學的發展而發展起來的新型醫學。這兩種醫學理論體系各自是在不同的歷史條件下發展起來的，二者都應一分為二，各有所長，各有所短，筆者在臨床醫療實踐中深深體會到，有此中醫的所長是西醫的所短，有此西醫的所長是中醫的所短。這樣就提供了結合的基礎，于是中西醫結合應按照各自的特點和理論取長補短相互補充，只有這樣才能達到真正的結合[2]。
膽囊、膽管結石是常見的病，多發病、病變復雜，有的診斷與治療比較容易，有此則較困難，運用中西醫結合診治，對“病和病人”的認識則更正確，更全面、更客觀、以能達到診治，療效高、見效快、花錢少、痛苦小的目的。現就如何提高膽結石癥的中西結合診治問題談個人體會和看法。
1 西醫“辨病”和中醫“辨病”相結合
西醫一般根據病史、癥狀、體征和臨床檢查（如X線、膽囊造影、顯像超聲等）及各種化驗即可作出診斷。對膽石癥可根據結石的部位分肝內膽管，膽總管和膽囊結石的大小、形態、數量多與少均能作出；較詳細的診斷，這對后來采取相應的治療措施起著十分重要的指導作用。
中醫則對病變不能作出確切診斷，認識疾病基本是從“證”人手。人體是一個有機的整體，但在發生病變時，由于病人的個體差異和病變的輕重及發展階段不同、可表現為中醫的不同：“證”，如西醫診斷為膽囊結石，臨床表現多以脘脅脹滿，時痛為主；膽管結石則以脅痛表現黃疸為主。但中醫僅能憑感觀去認識病變和粗略的分為“肝郁氣滯”，“肝膽濕熱，內蘊”等型[3]。中醫不能全面完善的認識病變。這是中醫受歷史條件限制的。
由此可見，只有走中西醫結合道路，才能提高對膽結石癥的診斷水平。
2 中西醫治療原則的結合
西醫多針對病和病原體進行治療，而中醫則著眼于整體觀念，既重視“邪”（即致病因素）又重視“正”（人體自身的抗病力）二者各有優缺點，中西醫結合則既重視病，又重視對病人整體的治療，即“辨病論治”與“辨論論證”相結合。發揮兩個優勢、心將能取得更好的治療效果，這是中西醫結合特有的獨到之處。近此年來中西醫結合治療膽石癥的大量臨床實踐證明，對膽石癥的治療有很大的選擇性。筆者認為：若結石過大（直徑超過1.0厘米以上）量較多、身體狀況好者宜手術取石；若結石少、特別是呈泥沙樣或細顆粒狀或不宜藥物治療者，用中藥溶石、排石、清熱利膽等法為主，效果較佳。特別對預防術后結合復發和病人體質康復用中醫鞏固治療確比單用西醫好，這樣才能達到最佳治療效果。例如“筆者遇到一位中年女性患膽石癥多年，中醫診治均以脅痛“肝郁氣滯”和“胃脘痛”等辨癥進行治療、但癥狀時輕時重，常反復發作，后來以西醫檢查確診為膽囊結石（量較多，結石在2.0厘米以上）用手術取石治療后，再用中醫辨證論治，很快恢復健康。病人連聲稱“中西醫結合太好了，終于把我的病根治了。用中西醫結合治療膽石癥真正達到了‘治病必求其本”的目的。
中西醫辨病論治與辨證論治的結合，應以辨病論治為主，先辨病，后辨證。采用最有效的辦法為原則，充分發揮二者優勢，否則無論彩用何方法治療，病未辨清以前，任何治療都有他的盲目性，臨床常遇到一些中醫，完全以西醫診斷為主，脫離中醫辨證論治的原則。如西醫診為膽石癥一律采用中藥為排石，到頭來總是事與愿違，很難完全達到理想滿意效果。甚至有的病人患膽石癥后用中醫保守治療連服幾個月中藥，不但未見效，結石反而增大，增多。所以筆者認為，只要確診為膽石癥后，一定要根據結石的大小，數量的多少，結石的部位和病人的實際情況進行選擇治療。若單講辨病而不講辨證的運用中藥、一律采用對號入座不強調其特殊性完全用西醫診斷病，而從中藥中去選一些藥（即什么病用什么藥）忽視具體情況作具體分析對待，這只能是“接近”的結合，這是一種形而上學的觀點[4]。
綜上所述，只有努力鉆研中西醫的理論，把西醫辨病論治配中醫辨證論治很好地結合起來，充分發揮中西結合的特點。這對提高膽石癥的診斷與治療水平，將起到很大的推動作用。
參考文獻
［1］邱樹升，魏元明，孫克堅,等.膽石癥的診斷與治療［J］.中國普通外科雜志,2007,16（7）：11-13.
［2］王琦，王志國.針藥配合治療膽結石癥112例臨床觀察［J］.針灸臨床雜志,2010，21（10）：22-23
1 我國的中西醫結合簡史
自西醫漸進，清代醫家倡導中西醫匯通至今，我國“中西醫結合”走過了百余年的歷程。特別是在20世紀中葉（50~60年代）興起和開創的中西醫結合研究，不僅架起了中西醫相互學習、相互溝通的橋梁，促進了中西醫學術交流、滲透和結合，而且加速了中醫藥現代實驗研究，促進了中醫藥的現代化發展和走向世界。通過不同時期醫家的努力，取得了輝煌的成就。1958年全國開辦“西學中班”［1］。1980年國務院批準“中醫、西醫、中西醫長期并存，共同發展”的決策［1］，1992年，國家標準《學科分類與代碼》將“中西醫結合醫學”列為一個獨立學科。40多年的實踐表明，中國在世界上首創的中西醫結合醫學，不僅成為我國醫藥科學和衛生事業的一大優勢，而且是中國在20世紀對人類醫學發展的一大創舉和貢獻，人類醫學特別是各國各民族傳統醫學發展帶來了深刻啟迪和深遠影響。“結合醫學”（或稱“綜合醫學”“第三醫學”）已為人們普遍接受，成為20世紀人類醫學的新概念。
2 中西醫結合醫學概念
中西醫結合醫學是指綜合運用中西醫藥理論和方法，使中西醫藥學相互交叉、相互滲透中產生的新理論與新方法，通過研究人體結構與功能，人體與環境的要求，探索并解決人類健康、疾病與生命問題的科學。
3 中西醫臨床結合的重要價值
臨床是中西醫結合研究的主要領域，其研究應該遵循中西醫結合研究的一般原則，同時其研究成果應能增強臨床診療理論與方法的科學性，并要達到提高臨床療效的應用效果。中西醫結合臨床醫學兼容共揚了中醫學與西醫學的長處，客觀上成為傳統中醫學與現代科學體系的連接點，為兩大醫學體系的溝通、滲透起到了重要作用。目前我國中西醫結合醫院，西醫醫院中西醫結合科，中醫醫院基本上都是按照這個模式發展。中醫學與西醫學兩大體系相互結合，互補應用，提高了臨床診療水平，已成為不爭的事實。
4 中西醫結合臨床研究的基本思路［2］
中西醫結合是中西醫兩種醫學的取長補短，相互滲透。一般說來，中醫重視辨證論治，強調具體情況具體分析，注重人體內在的抗病能力，體現了中醫學整體觀念。西醫以辨病為主，重視局部性改變和功能變化，在診斷和治療方面有許多特長。因此辨證與辨病相結合，即為中西醫結合臨床研究的基本思路。
4.1 辨病與辨證相結合 在西醫作出診斷的前提下進行中醫辨證論治，是目前中西醫結合臨床診斷及辨證治療經常采用的方法。
4.1.1 病證診斷的結合簡言之是雙辨診斷，是對同一患者的疾病狀況作出中醫病、當時證的診斷，同時又作出西醫疾病診斷——這是目前中醫醫院臨床的診斷模式。所謂“雙辨診斷”就是辨病與辨證相結合，既要反映出中、西醫疾病的發生變化規律，又要體現證候進退的變化規律，這是中西醫結合的臨床診斷模式，雙辨診斷模式適應臨床復雜多態的情況，應靈活地選擇不同的結合形式。
西醫辨病+對應聯系相關中醫病+中醫辨證：首先辨病，掌握疾病過程的本質和全局，并在病的層次上進行中、西醫臨床思維整合；后辨證，了解疾病當前的病理特點，以便辨證施治。例如某患潰瘍病，對應聯系中醫病為胃脘痛；多屬脾胃虛寒證，可擬建中溫陽止痛治方（從整體調治）；同時根據潰瘍病病理特點施以制酸、護膜、活血化淤等措施（從局部施治）。
病證診斷的分期分型結合：在比較明確掌握疾病過程某些中西醫結合內在規律的情況下，可建立中西醫病證結合的分期分型診斷 。例如某患者診斷為腦梗塞，根據疾病不同階段中、西醫的病理特征進行分期分時段分型診斷［3］。
4.1.2 病證施治的結合 將西醫辨病與中醫辨證論治相結合，本身就體現了同病異治的原則。 根據臨床具體情況（如病人、病種、診療條件、療效分析等）按不同的思路，靈活采用中醫辨證論治和（或）西醫病因治療，目的必須是提高臨床療效。
西醫病因與中醫辨證均清楚——辨證論治與病因治療并舉 。例如：肺炎球菌肺炎（痰熱壅肺證），用麻杏石甘湯合千金葦莖湯（清熱宣肺化痰）+西藥抗生素治療。
中醫辨證清楚，西醫病因未明或無特效療法--辨證論治為主+對癥治療 。例如：胃癌晚期（痰瘀內結），用膈下逐瘀湯加減（活血行瘀，化痰軟堅） +靜脈營養/胃空腸吻合術或胃腸造口（對癥+姑息性手術）；慢性肝炎（肝郁氣滯），用柴胡疏肝散加減（疏肝理氣）+胸腺素、強力新、水飛薊賓（免疫調節， 保護肝細胞）等。
病因病理明確，目前辨證不典型——則以病因治療為主+經驗方或協定方。 例如：輸尿管結石（X線檢查發現結石，中醫證候不典型），解痙、碎石/總攻療法（消除病因）+排石湯、金錢草沖劑（利尿通淋驗方）等。
病情好轉，病因未除，一時無證可辨——則繼續病因治療+康復經驗方調理。 例如：肺結核緩解期（原有證候基本消失），堅持全程正規抗結核治療（徹底消除病因）+白及補肺丸/白及百部丸（扶正補虛殺蟲）。
若有針對西醫病癥且通過臨床與實驗研究確實有效的專藥專方，則直接辨西醫之病，采用專藥專方治療 。 例如用蒲黃降血脂（治療高脂血癥），五味子降轉氨酶（治慢性肝炎）。
4.1.3 其它方面的診斷及辨治
分階段的病證治療結合：疾病演變過程具有階段性特征，抓住各階段病證發展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西醫方法在不同階段治療上的實際效果以及中西醫藥配合的療效優勢，靈活運用中、西醫方法，彼此有機結合，以期取得最佳治療效果。分階段結合是中西醫臨床結合的重要診療思路，如肝硬化中西醫結合治療思路：肝功能代償階段，側重中藥益氣活血調治+西醫一般治療；肝功能失代償階段，中西醫積極配合，中醫辨證論治+西醫抗腹水治療；晚期頑固腹水，腹穿放液+白蛋白輸注+中藥健脾益氣，滋養肝腎；嚴重并發癥（出血/肝性腦病），以西醫方法為主搶救+中藥急救方應用；險候緩解后，中西醫方法繼續調治。
中西醫融貫的病證治療結合：所謂“融貫結合”，就是中、西醫理論相互滲透，中、西醫方法彼此借鑒，兩者融會貫通，有機結合，提高臨床診療水平。從其概念可知，這是一種建立在中西醫結合研究成果基礎上的高水平結合，其積極的現實意義在于它提示中西醫結合由初步、局部的結合，逐步積累向較高層次結合的方向發展。目前臨床上的融貫結合有 3種不同的形式。①以中醫學理論為主指導結合某些疾病西醫診療有其薄弱環節或不足，以中醫學理論為主指導結合，使療效顯著提高。例如根據中醫學“六腑以通為用”“通則不痛”的理論原則，指導急腹癥的中西醫結合治療，采用通里攻下、扶正祛邪治法； 根據具體情況兼以清熱解毒、理氣開郁、活血化瘀等法，可分別針對急腹癥的若干主要病理過程產生良好療效，不僅明顯地降低手術率，而且更有利于患者的整體康復，促進病情好轉。②中西醫理論互用，共同指導結合針對中、西醫理論方法臨床運用時各具優勢和不足，在各自的醫學理論指導下，中、西醫方法互用，優勢互補；或從不同角度配合治療，發揮協同作用提高臨床療效。例如抗癌治療時，用西醫放射治療或化學治療方法消除局部腫瘤病灶，并追剿轉移灶癌細胞；用中醫扶正固本方法調動患者機體整體自穩機制，減輕西醫治療給機體組織細胞造成的損傷，并兼有祛邪抑癌的作用。③把中醫現代研究或中西醫結合應用研究已取得的成果直接運用于臨床通過中醫治則治法的現代研究，在認識到傳統治法的具體作用環節、主要藥物和作用機制之后，即可使中醫方藥新用、新藥專用或與現代診療技術結合發揮中藥最大的療效，達到中西合璧提高療效的目的。例如用活血化淤方藥解除心絞痛，促進心肌梗塞的恢復；活血化淤方藥還具有抑制免疫損傷、調節免疫水平和代謝過程的作用。通過對治療慢性白血病的經驗方當歸蘆薈丸效方原理研究和有效藥物篩選，將其中的有效中藥青黛的有效成分分離提取研 制出靛玉紅，用于治慢性粒細胞白血病，不僅其抗慢粒的效果可與白消安（馬利蘭）相同，而沒有其細胞毒性和抑制骨髓的毒副作用。
4.2 宏觀辨證與微觀辨證相結合所謂微觀辨證，即是臨床上收集辨證素材的過程中引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術，發揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結構、代謝和功能的特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎，簡言之，是試用微觀指標認識和辨別證。
亞健康狀態，西醫認為“無病可認”，夠不上任何疾病的診斷標準， 往往給予“神經官能癥”或“××系統功能紊亂”的診斷。但中醫認為卻是“有證可辨”，也“有藥可治”。以上是指虛證而言，實證則不一定是疾病與健康之間的空白，而是機體的種種反應狀態，西醫對這種反應狀態不曾予以理會，中醫則同樣“有證可辨，有藥可治”。微觀辨證將揭示許多已知結構的未知功能，通過宏觀辨證就能發現人體隱潛性變化，例如見到腎陽虛外貌就可預測到下丘腦的衰老鐘調節功能已提前衰退。可以說是“宏觀辨證通過微觀指標可以發現隱潛病變， 從而彌補了辨病的不足”。
宏觀辨證不足之處，在于人體內在病變，不一定都會在外表顯露出來，也就是尚未“形見于外”出現典型的證。“證”的癥狀有時全部顯露，有時會部分表現而不易辨識，有時還潛伏著，要到一定階段才表現出來。例如支氣管哮喘，從明、清以來的治療理論一般都是“發時治肺，未發治腎”，說明傳統中醫通過方藥測證，已預見到補腎將對哮喘可起到預防發作的作用，近人對哮喘患者的內分泌研究中，發現患者即使無腎虛的臨床表現，也有類似于腎陽虛證的隱潛性變化——腎上腺皮質功能偏低。西醫學長于識“病”，中醫學長于“辨證”，兩種截然不同的醫學體系在治病的認識和實踐上確是各有所長，我國廣泛的從宏觀上采取辨病與辨證的結合，隨著中西醫結合臨床研究的深入，以及引進現代醫學的先進技術對中醫“證”本質的研究，越來越感到病與證的結合必須從深入的“微觀”層次上，才能找到結合點。在具體的臨床與實驗研究中，并不應以微觀辨證取代宏觀辨證，而是彌補宏觀辨證用肉眼來觀察事物方法之不足，因此也是為發展宏觀辨證，提高宏觀辨證的水平，將微觀辨證和宏觀辨證有機地結合。結合得好，必然會把識病治病的水平提高一大步，有時也可能有不一致的表現，這就要善于去粗取精，去偽存真，有所取舍。微觀辨證，是辨病和辨證相結合的一次飛躍和突破。
4.3 功能辨證與形態辨證相結合 功能辨證是指以中醫生理功能為依據的臨床癥狀辨證；形態辨證是指以西醫解剖結合改變為依據的病理結構改變。兩者結合就是將中醫傳統的辨證方法與西醫病理形態變化結合起來認識疾病和提出診斷。例如在中醫辨證診斷基礎上，把諸如甲狀腺腫大、關節變形、肌肉萎縮等也可包括在內，其目的是逐步使中醫學與現代人體形態學接近。
4.4 病證舍從西醫治病與中醫治證各有其“理”，各有所據。在一般情況下，兩者可以并行不悖，相濟為用。若兩者在治療理論上發生矛盾，醫理有悖時，則只能依據臨證當時的具體情況，舍棄次要方面，而依從其矛盾的主要方面，即稱為病證舍從。
4.4.1 舍病從證 如肝硬化胃底與食管下段靜脈曲張、潰瘍病所致的上消化道出血在腸道內積聚，按西醫的一般原則，不主張使用瀉下方法消除陳血。因為按西醫理論，瀉法增加胃腸蠕動，可能導致新的出血。但中醫辨證認為嘔血為胃火上逆迫血妄行，黑便是瘀血內留，淤血不除，胃熱不減，出血難止。據此認為應舍病從證，急宜逐淤止血，選用生大黃為主的止血不留瘀為方藥，不僅可以排除腸內積血，使隱血試驗轉陰，而且可迅速達到有效止血的目的。
4.4.2 舍證從病 如免疫性抗體增高的孕婦在分娩后常發生新生兒溶血癥導致新生兒死亡。按中醫辨證理論，活血化瘀藥可以墮胎，故孕期嚴格禁忌使用活血化淤藥。但中藥現代研究證實活血化淤藥物能抑制免疫性抗體，據此則舍棄中醫辨證理論，依從新生兒免疫性溶血癥的治療原理，自孕期4個月開始，持續服用益母草、當歸、川芎、廣木香等活血化淤藥物直至分娩，使孕婦體內免疫抗體下降，明顯降低新生兒溶血的發病率。
4.5 中醫臨床思維在診療實踐中創新在中醫臨證過程中，繼承并非最終目的，不能為了繼承而在中醫理論框架內駐足不前，尤其是在中西醫都在發展，彼此臨床視野不斷擴大的情況下，更要有突破傳統、逼近真理的臨床創新思維。
4.5.1 中醫辨病應吸收現代先進的理化檢查方法，延長拓寬自己的診斷視野如再生障礙性貧血病存在骨髓造血干細胞生血障礙，根據中醫“腎主骨生髓”的理 論，使用補腎藥治療；急性肝炎有急性傳染的特點可與中醫的“疫毒”相類，病位在肝，故治療時不僅限于傳統方法采用疏肝柔肝，而且兼以使用清熱解毒之法。
4.5.2 對以西醫診斷的疾病，按中醫理論探索新的病因病機和傳變規律 如對乙型肝炎不一定按傳統認識“黃疸”“脅痛”分濕熱熏蒸、肝郁氣滯、肝陰虧損等 證型辨治。可從濕熱邪毒襲肝、病情遷延反復難愈、久病人絡成瘀的慢性肝炎臨床特點，提出慢性乙型肝炎的病因當責之于毒、痰、淤，病機為邪毒襲肝，肝脾失 調，繼而痰淤留滯，三者相互滋生，搏結為患，從而確立解毒、化痰、消淤作用治慢肝的新治法。
4.5.3 診斷療效判定標準的制定，應在保持中醫自身特點的基礎上，借鑒西醫之長 如《中風病中醫診斷療效評定標準》的制定，可參照西醫《各類腦血管疾病診斷要點》來辨析腦梗塞、腦出血等腦血管病，并對 卒中（中風）分期標準、療效判定標準互為參照補充，深化中醫對“卒中”的認識。
5 中西醫結合臨床研究方法［2］
中西醫結合臨床研究方法必然依據中西醫結合臨床研究思維方式而確定，即體現辨病與辨證相結合的基本思路。亦服務于中西醫結合臨床研究的總體目標：在繼承中醫整體、宏觀、動態性的思維優勢，吸取中醫注重觀察、比較、類比、分類、調查等方法的精華，充分運用現代科學理論、方法和技術開展中西醫結合臨床研究，解決臨床醫學的重大診療問題，揭示“病”與“證”的發生、發展規律和內在統一的客觀基礎，促進現代生命科學理論的發展。
5.1 臨床流行病學方法臨床流行病學(Clinical epidemiology)是采用流行病學、醫學統計學的原理和方法并吸取運籌學、社會學、心理學等有關學科的研究成果與臨床醫學相結合而發展起來的一門邊緣學科。DME(Dsign，設計；Measurement，衡量；Evaluation，評價)是臨床流行病學的核心內容和方法。近年來，應用DME方法開展中西醫結合的研究已逐漸為人們廣泛接受，在病證結合研究，新藥臨床試驗等方面取得了初步的成果。
5.2 循證醫學方法
循證醫學指以證據為基礎的醫學。強調從系統研究中獲取依據，以使研究結論建立在具有說服力的、充足的證據基礎上，從而使在個人經驗及科學研究基礎上的診療手段、方法更具有效性和安全性。系統研究主要指有關疾病的診斷、預后、治療、 康復和預防措施等方面的研究。循證醫學亦重視臨床實踐中個人經驗與從系統研究中獲取的科學證據、結論相結合，以提高臨床醫生的診療水平，并認真、確切、合理的應用于臨床決策中改善對人的診療結果。中西醫結合臨床既重視從臨床中獲取患者的信息對診療的指導作用，又注重科學系統的研究；既遵循疾病防治的科學 系統性原則，又遵循了個體化治療的原則，體現了循證醫學研究的基本思想。
5.3 數理統計方法數理統計方法對自然科學和社會科學諸多領域的研究提供了有力的工具。運用數理統計以及概率的原理，從數量上通過分析事物的部分(樣本)，來推斷事物整體(總體)特征和本質規律的方法。臨床醫學中存在大量的“軟指標”，此外，中醫學從整體功能的“司外揣內”的觀察和推理模式，更迫切需要甚至是較復雜的數理統計方法對研究中所獲得的數據進行分析。
5.4 計算機科學方法隨著計算機技術的發展和相關應用軟件的開發，計算機在我國包括中醫藥在內的醫藥衛生各領域中得到了普遍的應用。特別是自20世紀80年代開始，中醫計量診斷模 式、專家模擬系統、計算機輔助藥物設計、生物電信息的處理和中醫藥信息處理與傳播等方面的研究都取得了較為豐碩的成果，對中醫辨證論治的標準化和客觀化以 及中醫藥的學術發展發揮了積極的促進作用。
6 對中西醫臨床結合的幾點看法［4］
6.1 重在融合“病”“病”與“證”概念的研究現代西醫學的病名定義嚴謹，有較明確的病理生理理論，病理解剖系統的理論基礎，臨床表現演變過程及輔助檢查等。而傳統中醫學所言及的病名較宏觀，內容較廣，缺乏特異性、針對性的客觀指標。而傳統醫學的“證”是從客觀角度闡述疾病過程中某一階段的特征性表現，缺乏特異性客觀指標。應結合現代醫學理論著重進行研究。
6.2 在研究四診與現代檢查的結合傳統中醫學的四診診察方法，凝集了二千多年以來歷代醫家的智慧和寶貴經驗，較真實反應了疾病的病因病理和診斷方法，但具有一定的局限性，缺乏對人體疾病微觀的科學認識。而現代西醫學重視對人體的微觀研究，忽略了宏觀人與自然的協調統一和人體自身的協調統一關系。如能汲取兩者之長，辨病與辨證相結合，且能及時吸取現代醫學研究成果，勢必減低對疾病認識的盲目性，做出恰當的診斷處理，是祖國醫學的發展。
6.3 重在制定統一的“病”與“證”診斷辨證標準在科學技術飛速發展的今天，傳統中醫學及現代醫學均受到挑戰。若觀點被別人認可，就必須言之有據，經得起重復驗證。做到這一點，就要用統一的公認的標準來衡量。中西醫結合臨床研究更應該重視這一點，搞出切實可行的診斷辨證標準。
6.4 重在恰當使用治療手段中西醫結合臨床治療是依據某位患者所患某種疾病的病理生理演變及臨床表現，采取恰當中醫和西醫兩大醫療體系好的治療方法進行治療，以期達到治愈疾病的目的。并不是把中醫和西藥同時應用于某人治療某種疾病即為中西醫治療。這是一個很復雜的系統工程，需著重認真加以研究，總結經驗，以供別人及后人借鑒。
6.5 重在制定統一的、客觀的、科學的療效判定標準療效的判定要有標準，而這一標準應具有統一、客觀、科學、可操作性強等特點，為學術交流建立平臺，供研究者選用。有了統一標準，才能得出相一致結果，才具可信性。為“肯定”或“否定”提供了依據。
6.6 重在選用科學的統計方法和科學的評價手段傳統的中醫藥學凝聚著歷代醫家的智慧和寶貴經驗，是來源于臨床實踐之經驗，故有“經驗醫學”之稱。缺乏現代科技體系雙盲、隨機、對照、大樣本多中心、統計學處理的基礎實驗研究和臨床研究，難以被廣泛認可和接受。故在研究中應重視選用科學的統計方法和科學的評價手段。拿出切實可信的結論以供借鑒。
【參考文獻】
［1］ 季鐘樸.中西醫結合30年回顧與展望［J］.中西醫結合雜志，1988，8（2）：1.
［2］ 王 偉，陳可冀.中西醫結合臨床的思路與方法［J］.中國中西醫結合雜志，2000，20（2）：136.
【關鍵詞】 中醫藥；西醫藥；高血壓；治療方法
高血壓病是一種常見病和多發病。隨著我國社會經濟快速發展，人們生活節奏加快，生活水平提高，運動不足，老齡人口增加，我國高血壓病患者人數已超過兩億。高血壓病是臨床常見病，是腦、心臟、腎臟疾病發病以及致殘和死亡的重要因素之一，其發病率高，危害性大，已經嚴重影響了人們的身體健康和生活質量。目前治療高血壓病主要以藥物為主，單純運用中西藥物治療本病各有其優勢和局限性，而中西醫結合治療高血壓病，能較好地控制血壓、改善臨床癥狀及治療并發癥[1]。同時，中藥、西藥還可以優勢互補，減毒增效。
1 中醫學對高血壓病的認識、診治和存在不足
在中醫學中，沒有原發性高血壓這一病名，但是，由于高血壓病患者多存在頭暈、頭痛的癥狀，所以中醫學將其列為“眩暈”“頭痛”[2]。造成眩暈、頭痛的原因可分為外感與內傷。本病主要在心、肝、脾、腎，諸臟邪實主要表現在濕濁、痰濁與血瘀。其病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關；其病機在虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）。發病機理多為復雜。
中醫理論根據其發病機理的不同、臨床癥狀的表現不同和發病的病因病機不同，將高血壓病大致劃分為肝陽上亢型、腎陰不足型、氣血虧虛型等，針對不同的類型辨證施治，采用不同的配方對癥治療。例如肝陽上亢型用清肝瀉火的方法治療，陰虛陽亢型采用滋腎平肝的方法治療等[3]。近年來，隨著中醫治療高血壓病研究的不斷深入，中藥在治療高血壓病方面取得了較大的進展，單味和成方在治療高血壓病方面都有一定的優勢。根據現代藥理研究，在諸多中藥中，影響鈣通道的中藥有當歸、川芎、紅花、赤芍、黃芩、丹參、前胡、肉桂、羌活、獨活、三七等[4]；影響腎素、血管緊張素的中藥當歸、紅花[5]，可抑制腎素活性；甘草、白芍、地黃、板藍根、半夏、山楂、何首烏、牛膝、澤瀉[6]等影響血管緊張素；利尿的中藥有茯苓、澤瀉、桑寄生、杜仲、山楂葉、防己、羅布麻、決明子[7]等。多數中藥均具有降壓作用，他們還分別具有鎮靜、補腎、利尿、降血糖、降血脂、抑制血小板凝聚、強心、擴張冠狀血管和腦血管、增加冠脈血流量和腦血流量、降低心肌耗氧量、增加氧供應以及抗心律失常等。
盡管有多種中藥具有降壓特性，但是，如果單一用中藥治療高血壓病，比西藥降壓還是存在一定的不足。①中藥降壓起效較慢，對于危急性高血壓病患者救治效果欠佳；②中醫辨證施治，對不同個體的高血壓病患者具有一定的局限性；③中藥湯劑煎煮費時，氣味難聞，若常年連續服藥患者很難堅持。
2 西藥對高血壓病的治療及副作用
在我國，西醫臨床使用的降壓藥主要有利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑（BB）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等五大類，并已聯合用藥。這些降壓藥在治療高血壓病時作用靶點明確，降壓作用較強，能迅速地控制血壓。但幾乎所有的降壓西藥都存在不同程度的副作用，若長期使用某種降壓藥，就會產生耐藥性，只有不斷增加劑量或定期反復變換其他西藥，或者合并多種西藥使用才能控制住血壓。另外，還存在即使用藥后血壓已經降到正常，但患者的頭暈、頭痛等臨床癥狀卻得不到明顯改善等問題。
3 中西醫結合治療高血壓病可以優勢互補、減毒增效
中西醫結合治療高血壓病的過程中，仍以西藥降壓為主，中藥降壓為輔。西藥重點是快速使血壓降到正常值，與中藥配合應用，可以減小西藥用藥的劑量，減輕西藥所引起的毒副作用，還可以彌補中醫對不同個體辨證施治所引起的局限性。中藥主要是糾正和彌補西藥在降壓過程中產生的毒副作用，減輕高血壓病患者的不良癥狀。中西醫結合能產生協同作用，增加臨床療效，延緩原發性高血壓出現靶器官（心、腦、腎）損害和發展，減少其并發癥的發生，改善患者的生活質量；能夠使患者長期、穩定地服用一種中西藥聯合配方，消除用藥過程中的耐藥性，克服患者經常變換降壓藥的煩惱，以達到減毒增效的目的。
4 中藥+利尿劑+BBC治療多型原發性高血壓的探討
根據中藥、西藥在治療原發性高血壓病的不同特點及存在的副作用，筆者結合多年臨床聯合用藥的經驗，采用中藥配方（天麻、龍膽、鉤藤、丹參、地龍、桑寄生、黃芩、杜仲、白芍、羅布麻、澤瀉、川芎、當歸、生地黃、牛膝）共為散劑，臨床稱之為天麻平肝散，配合利尿劑+BBC治療多型原發性高血壓。對照組患者500例口服利尿劑雙氫克尿噻片，每天1次25mg，硝苯地平片每天1次10g。治療組（大部分為口服西藥降壓效果不理想者，或有明顯副作用反應的患者）500例，在對照組的基礎上服用天麻平肝散每天每天1次，每次3克。觀察組治療3個月，結果對照組顯效205例，有效212例，無效83例，總有效率83.4%，且有68例出現不同程度的水腫、惡心、干咳、面部潮紅、肌無力等癥狀；治療組顯效475例，有效22例，無效3例，總有效率99.4%，且沒有出現不良反應的現象，多數患者反映經過上述聯合用藥后，眩暈、頭痛、煩躁、干咳、水腫、失眠、口干口苦等高血壓的不良癥狀都得到了非常明顯的改善。截至目前，采用上述聯合用藥的方法，已為4000多例不同類型的原發性高血壓病患者建立了治療病案，跟蹤服務。患者最長的服藥時間已達13年，血壓水平非常穩定和正常，服藥每天1次，非常方便，經濟實惠。且用藥量可隨著血壓水平穩定的情況，逐漸減少用藥劑量，有的患者目前已達到間隔2d或間隔3～4d服用一次，仍然保持血壓正常和穩定。此種方法治療效果明顯優于單一使用中藥或西藥。
在高血壓病臨床治療中，正確開展中西醫結合方法治療，可達到中西醫優勢互補、減毒增效的作用，治療效果也非常理想，使得高血壓患者的生活質量也會不斷改善和提高。
參考文獻
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[5] 劉發，魏苑，楊新中.紅花黃素對高血壓大鼠的降壓作用[J].藥學學報，1992，27（10）：785-787.
現代消化病學的進步,為促進中西醫結合提供了發展的前提,中醫現代化為推動中西醫結合打下了可靠的基礎,因此,中西醫結合必須充分利用現代消化病學的先進理論和方法,再結合中醫藥的豐富臨床實踐,開拓創新,尋找結合點,探索突破口,才能做到有所發現,有所前進。本文擬就以下幾方面進行討論,以供參考。
一、胃十二指腸潰瘍病
本病是臨床常見的主要疾病,一百多年來嚴重危害人民的健康和耗費大量的衛生資源,直至20世紀70年代H2受體拮抗劑問世,臨床才取得了長足的進步,其發明者因此獲得諾貝爾獎。
上世紀80年代以來,質子泵抑制劑(PPI)在臨床得到廣泛應用,1983年幽門螺桿菌被發現,才揭開了這類疾病治療的新紀元,在理論認識和臨床治療上發生了根本性的變革。
隨著抑酸劑的正確應用和HP的根除治療,目前消化性潰瘍的近期治愈率已達90%左右,遠期復發率降至5%以下,但是盡管取得了這些顯著的療效,并不是說所有的問題都得到了解決,仍有很多難點有待我們繼續努力。
所以,今后除了繼續跟蹤現代醫學的發展外,中西醫結合的研究方向主要有:
1.重點觀察中藥對HP陰性的消化性潰瘍的療效,主要探索中藥對黏膜保護因素的作用以及潰瘍愈合質量和隨訪遠期復發率及治療質量。
2.尋找對HP陽性的消化性潰瘍的更為理想的根除方案以及克服耐藥問題。中西藥結合可能發揮優勢進一步提高療效,減少復發和耐藥率,以及對西藥治療失敗者實施補救治療,尤其對HP頑固耐藥菌株,更值得深入研究。
3.總結老年人潰瘍病的中西醫結合治療特點,老年人潰瘍病有其用藥特點,很多西藥往往有副作用而受到限制,如選用鉍劑會造成排便困難,老年人肝腎功能減退選用H2RA,會令其在血中半衰期延長,劑量要加以調整,尤其對肌酐清除率達50ml/分鐘以下和嚴重肝功能不全者,更應注意新一代的H2RA并不顯示比老一代制劑更為安全。
近有報道雷尼替丁和法莫替丁可引起嚴重的頭痛綜合征。服用Nifedipine者如同時服用法莫替丁,可加重對心肌收縮力的損害,特別對有充血性心衰患者,老年人常同時有慢性呼吸道疾病、高血壓病、糖尿病等應注意用藥禁忌。
選用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失調,加重消化不良癥狀。因此探討中西醫結合的副作用少、療效高的老年潰瘍病治療方案具有重要的現實意義。
4.對藥物性Nsaids和應激性潰瘍的治療,中西醫結合具有更大優勢,可以進行深入探討,但是當前關鍵在于加強中西醫結合治療的科學性和創新性,進行嚴謹科研設計的大樣本觀察,從更高層次探討最佳治療方案,篩選出療效可靠,重復性強的藥物。
二、慢性胃炎
有關慢性胃炎,目前西醫因無特殊有效療法故而較少涉及療效的研究,近10年來,中醫卻進行了大量的臨床觀察,但由于慢性胃炎發病因素復雜,病情遷延多變,個體差異較大,更主要是臨床療效觀察設計不易做到嚴謹,活檢取材部位難于做到治療前后一致,所以至今療效的確定尚未得到國內統一認識。
但多數專家認為,堅持3～6個月的中藥治療,對臨床癥候的明顯改善是肯定的,至于病理形態的改變一般認為急性炎癥性病變范圍相對較為彌漫,易于進行治療前后對比,因此中藥對消退急性炎癥是較為確切的,對輕中度腸上皮化生也可能有逆轉作用。
重度萎縮性病變和異型增生能否逆轉尚有待進一步臨床驗證,因此按照循證醫學的要求,大力開展萎縮性胃炎的中西醫結合是具有原創性的研究工作,值得進一步深入探索。
2002年、2008年曾2次在國內中華醫學會消化專業委員會對慢性胃炎的分類、診斷和治療達成了共識意見,這無疑把人們對該病的認識推向一個新的高度,尤其對該病的幾個困擾問題進行了充分討論,有了進一步的了解。
1.在胃鏡檢查時,幾乎所觀察到的胃黏膜都存在“紅白相間”的表現,故有“胃鏡所到之處無不炎”之說,顯然,這有擴大“慢性胃炎”診斷界限之嫌,但胃鏡所見,確實如此,而且“紅白相間”與活檢組織學驗證有良好的相關性,故在舊的診斷標準中,已將此作為慢性胃炎的診斷標準。
在這次共識意見中,將胃鏡下慢性胃炎分為淺表性(非萎縮性)和萎縮性兩類。根據此診斷標準,可將單純的紅白相間而未見其它病變如糜爛、出血和黏膜粗糙不平等即診斷為“胃黏膜未見明顯病變”的大致正常的胃黏膜,以區分有胃黏膜病變如糜爛和出血斑點的慢性胃炎。
雖然“紅白相間”確表示活檢的胃黏膜有不同程度的炎癥,對這只能看作是一種反應性炎癥細胞浸潤性改變,應有別于真正的慢性胃炎,正常胃黏膜固有膜內可有少量的淋巴漿細胞浸潤,但上皮層不應有炎細胞浸潤,這樣便可以糾正“胃鏡所到,無處不炎”的窘境。
2.井岡山共識意見中,提出了慢性胃炎的慢性炎癥的評價是以炎癥細胞在黏膜層的浸潤深度進行分級,將炎癥細胞浸潤于黏膜淺層,不超過黏膜層的1/3者為輕度,達到黏膜層2/3者為中度,炎癥細胞浸潤全層黏膜者為重度。
但這個標準在實際使用中,有些局限,因為胃鏡活檢取材,常常不能包括黏膜全層,不能觀察到黏膜肌層,同時活檢組織塊較小,細胞包埋和切片常無方向性,難于做到縱行切面,因此不易對病變的深淺作出正確的診斷。
在活檢標本中,慢性胃炎的診斷標準應在上皮內觀察到淋巴將細胞的浸潤,根據固有膜內炎細胞量的多少再進一步分級,若上皮層內炎細胞聚集成團時,此時不論固有膜內炎性細胞量多少,均可判為“重癥炎癥”。
正常胃黏膜,無論腺上皮或固有膜內均不應有中性粒細胞的浸潤,當固有膜內出現中性粒細胞時,可判斷為“輕度活動性炎癥”,一旦表面上皮或腺上皮層內出現中性粒細胞聚集,活動性炎癥則在中度以上。
由此可見,從張亞歷的研究表明,HP感染主要引起黏膜上皮細胞的炎癥性破壞,只有腺上皮內出現炎細胞浸潤的才能判為黏膜炎癥,這樣就為正常胃黏膜與炎癥黏膜劃分建立了區分界限。
這種炎癥分類方法適應了內鏡活檢組織取材小,切片方向不易控制的特點,與臨床胃鏡下黏膜形態HP感染病變程度有良好的相關性。
以上這些觀點,無疑對中西醫結合治療慢性胃炎的療效評估中都有幫助,值得我們參考。
三、幽門螺桿菌感染(HP)
近年來隨著HP現代醫學研究進展,HP的中西醫結合研究也取得了初步可喜的成績,一是初步闡明了HP感染與中醫辨證分型的關系。
全國不少文獻報道都提出HP感染所致的急性活動性炎癥和潰瘍的患者中醫辨證多為脾胃濕熱證,或脾胃虛熱證;而病程日久,年老體衰的慢性萎縮性胃炎伴有胃癌前病變如異型增生、重度腸化的患者,中醫辨證多屬脾胃虛寒或脾虛血瘀,血瘀越重,癌前病變可能越重。
慢性淺表――萎縮性胃炎伴有急性活動性炎癥病變的患者,中醫辨證多屬肝郁脾虛兼夾濕熱;一般而言,HP感染患者初起時熱證多于寒證,實證多于虛證,脾胃濕熱證>脾胃虛熱>肝郁脾虛證>脾胃虛寒證。濕熱證越重,HP感染的頻率和程度越重。
二是根據多數文獻報道,單純應用中藥治療,HP的根除率約為70%左右,明顯低于西藥的新三聯療法,中藥+西藥的鉍劑三聯療法或PPI三聯療法,則HP根除率可提高到90%左右或以上。
聯用中藥的特點是:進一步提高了療效;副作用輕微或減少某些抗生素的副作用;胃內病變如潰瘍愈合質量較好或活動性炎癥消退快。
三是中藥對HP的實驗研究:前些年較多進行體外抑菌試驗,篩選出不少(約200多味)單味中藥或復方有抑菌作用,有一定的參考價值,其中以清熱解毒藥,抑菌作用最強,但由于中藥劑型提煉不純,干擾因素較多,未采用血清藥效學方法,尚待進一步驗證。
近年來開展了HP感染相關性動物模型的實驗研究,篩選出一些療效較為確切的復方,如滅HP煎劑、四黃調胃湯等。
今后在HP感染方面,中西醫結合發展的方向可提出以下幾點商榷:
1.對HP感染的治療,抗生素的應用日益廣泛,隨之而來的耐藥性問題逐步增強,基于HP基因組而篩選出對HP有高度敏感性的藥物可能尚待時日。中西藥物的結合應用可能有助于減少或延緩耐藥性的產生,對一些多次應用三聯療法甚或四聯療法仍達不到根除的HP感染者,也是中西醫結合值得探索的一個問題,具有重要的理論和實踐意義。
2.中西藥物的結合應用可能起多途徑、多層次和多靶點作用于HP感染及其引起的病變的效應。我們有時會遇到一些HP經多次治療未達到根除的病人,結合應用中西藥后不僅臨床癥候改善快,病變修復好和副作用減輕,而且根除率也有所提高。
這說明中藥具有綜合的整體調節作用,顯示其藥效不是單一的,因此我們現在評估HP的療效時,是否不宜單純從根除率這一點上考慮,還要包括生活質量和遠期隨訪等,這樣可能會更全面些,也更反映了中醫治療的特色。
3.我很贊賞北大胡茯蓮、第一軍醫大學張萬岱教授的提議,HP的研究協作是今后該領域的重要的發展模式和前進動力,未來醫學實踐的依據不再是個別醫生的經驗,也不是小樣本的研究結果所能決定,而是依據循證醫學的大樣本、多中心的臨床協作研究。
我們專業委員會早已認識到這個問題的重要性,也作了一些有益的嘗試,因此我們將把認真組織好該領域內的中西藥結合的協作研究作為這次會議的重點之一,希望得到大家的支持。
4.在我國HP感染看來是一個很復雜的社會問題,由于其感染率之高,可謂是居各種傳染病之最,影響人們生活質量和耗費醫藥資源之嚴重亦堪列為各類疾病之前茅,尤其近年來臨床上所應用的各種三聯療法,雖然有較高的療效,但其耐藥性卻不斷增加。
因此,在這樣一個關乎千百萬人民健康的問題面前,我們中西醫結合研究能做什么工作,很值得我們深思,如何擺正我們的位置,盡到我們的責任,希望大家展開一些討論。
四、胃腸功能性疾病
按照羅馬II及III診斷標準,這是指一大組有消化道癥狀但缺乏器質性疾病證據,或不能解釋其癥狀的病證。這類疾病常有動力和感覺的異常,其發病和生物―心理―社會等因素有關,和腦腸軸調節障礙有關,各類胃腸功能性病癥之間常有重疊現象。
依據一組亞太地區951例胃腸功能性疾病患者的統計資料,其中66.5%的病例至少有兩組或以上的重疊,如FD和IBS的并存。胃腸功能性疾病和胃腸動力障礙性疾病相比較而言,兩者雖均屬于神經胃腸病學,但后者側重于有動力異常的證據,且無需規定病程,可有形態學和病理學的改變。
如腸神經、平滑肌的變性和退化等。動力障礙性疾病的研究方法也有進展,由于測壓方法不能記錄到胃非腔關閉性收縮,需用超聲、核素閃爍、核磁共振等技術才能觀察到餐后精細的非腔關閉性胃體和胃竇的收縮。
胃電圖能記錄胃肌電活動,反映胃收縮的強弱,同時和消化不良癥狀有關,飲水試驗結合超聲檢查可對近端胃進行功能檢查,三維超聲技術為研究近端胃的功能提供了一種無創、符合生理和更精確的方法,超聲多普勒可以檢查胃幽門十二指腸的協調功能。
有關功能性消化不良,大多數研究證實其病理生理障礙有一半以上為胃排空延緩,同時可能有胃內食物分布異常和胃感覺功能過敏的紊亂。
飲水試驗結合超聲檢查不僅在健康人中具有重復性,而且可用于評價胃動力障礙情況,有助于進一步了解FD的發病機制。
根據羅馬Ⅱ標準,將FD定義為位于上腹正中的疼痛或不適,認為左或右的上腹癥狀與FD無明顯相關性,嚴重而持續的燒心和打呃亦被排除在外,后者多歸因于胃食管反流病。
上腹正中癥狀可持續或陣發,與進餐及排便無關,但要求癥狀發生時間一年內在12周以上。目前看來,經過國內外多年來的研究表明,FD的病因病機比較復雜,不是單因素所致,可能是多個因素相互作用的結果。
現在臨床上FD的熱點問題之一是FD與HP感染的關系,究竟HP是否為FD的一個發病因素?HP陽性的FD是否需要治療?盡管目前有兩種不同意見,2009年8月在北京剛召開過的全國HP研討會上即提出了這個問題。
我個人是贊成正方的意見,因為在我多年的臨床經驗中,若遇到癥狀嚴重且經較長治療而效果不顯的HP陽性的FD,加上根除HP的三聯療法,70%左右的患者可得到病情的明顯緩解,因此我認為根除HP對FD是有益的。我愿提出這個問題供我們中西醫結合的同道們共同探討。
眾所公認,中醫和中西醫結合治療FD顯然是有優勢的,不僅改善癥狀快,而且療效較穩定,有綜合整體調節或雙向效應,我們這次會議就是要積極認真地組織一個FD多中心的隨機分組對照的中西醫結合的療效觀察的協作研究。
我們倡議有志于中西醫結合的仁人志士踴躍參加到這個協作組中來,這件事不僅是適應中西醫結合事業的需要,為人民健康做些有益的工作,而且對學科的學術發展具有重要的理論意義和臨床實用價值。
胃腸功能性疾病除FD外,主要還有胃食管反流病(GERD)及腸易激綜合癥(IBS)。GERD是一個今后中西醫結合消化領域內值得重視的疾病,一是其發病率高,人群GER癥狀發病率為8.97%,GERD的發病率為5.77%,反流性食管炎(RE)發病率為1.9%,與西方國家比較大致相同。
二是其療效不夠理想,GERD是一種慢性復發性疾病,近期控制率可以較高,但很少有自然痊愈,確有發展為Barret食管和食管癌的風險,50歲以上的老年人群尤其是多數GRED患者在停止治療后的一年內復發,因此維持治療是必要的。
許國銘報告應用奧美拉唑對難治性食管炎患者治療6～16個月,持續內鏡下愈合達89%,在臨床上我曾遇到10多位RE病人,終年離不開PPI制劑,是否可稱為PPI依賴性的GERD,后在中藥6個月的調理下,才逐漸撤掉。
長期應用PPI不僅副作用大,而且費用也難以負擔。因此,我認為中西醫結合治療對此大有可為,應用中藥或許有助于撤減PPI,也可以達到維持治療的目的。
IBS的治療是消化臨床上的一個難題,中醫和中西醫結合尚未見有確切療效的系統報告,目前尚難加以評述,中醫藥治療IBS雖有較好的療效,但尚未總結規范性的治療方法,不過這是一個中西醫結合十分值得探索的領域。
五、炎癥性腸病
該病是消化臨床的常見疾病,一般認為主要包括非特異性潰瘍性結腸炎和克羅恩病等。當然也應把一些少見的結腸炎癥性疾病如嗜酸細胞性結腸炎、慢性黏膜脫垂和門脈高壓性腸病等歸屬在內。
臨床上我們常常遇見一些含義不清的診斷名稱如“慢性結腸炎”,其實“結腸炎”是一個病理性的診斷概念,并不是一個獨立的臨床疾病,可能是介于潰瘍性結腸炎和腸易激綜合征之間的一種疾病狀態,可由多種病因引起。
有些長期或間歇發作性的腹瀉患者,其結腸黏膜僅呈輕度正常炎性細胞浸潤,固有膜中不具有真正的中性粒細胞浸潤,難以作出“結腸炎”的診斷。但卻具有腸道功能性紊亂的表現。
其實,炎癥性腸病的實質,不管是潰瘍性結腸炎還是克羅恩氏病,固有膜中的中性粒細胞浸潤可認為是病理學炎癥的可靠的客觀性標志,是急性炎癥時的主要細胞,也持續存在于慢性炎癥中。
在急性炎癥時(病程第1～2周),中性粒細胞主要在固有膜上層保持聚集狀并且也可混雜在漿細胞、淋巴細胞與嗜酸性粒細胞中。
至慢性炎癥階段(病程3～4周或更長)以漿細胞為主的混合性炎癥細胞浸潤向固有膜深層浸潤擴散,并長期持續下去。隨后也可發生隱窩破壞(包括隱窩膿腫、潰瘍),上皮反應性增生,血管紋模糊、黏膜皺褶和結腸袋形消失等。
因此在作出炎癥性腸病的診斷中,臨床診斷與結腸鏡檢查必須緊密配合,結腸鏡檢中,肉眼觀察和病理活檢也要聯合應用,否則難以作出確切的診斷。內鏡檢查時肉眼觀察的可疑病變不作活檢,可能誤診了炎癥性腸病的診斷。
病理活檢時若不作多點取材,或對活檢組織觀察不細,僅作出“慢性結腸炎”或“非特異性結腸炎”的診斷,則既不能反映炎癥的類型和程度,也不能區別炎癥細胞浸潤的狀態,對臨床診斷意義不大。
故而一般在無凝血障礙或其他禁忌的情況下,對慢性腹瀉或膿血便的患者建議應行常規內鏡檢查和活檢,診斷應建立在臨床和病理相結合的基礎上,肉眼觀察和病理活檢相互參照,才能作出正確的診斷。
目前炎癥性腸病的免疫學發病機制與遺傳易感基因(MOD2,16號染色體上)的研究已取得重大進展,但在臨床治療上雖有一些新藥出現,如5-ASA制劑包括前體藥物,控釋和緩釋制劑,口服后在近端小腸不被吸收,能達遠端小腸和結腸處發揮藥效,以達到治療作用。
如愛迪沙(Etiasa)控釋型、頗得斯安(Pentasa)緩釋型(用半通透性乙基纖維膜包被5-AS)、奧沙拉嗪和巴柳氮等,但療效并無顯著提高。我們若是總結多年來潰瘍性結腸炎的演變過程,或許就可以展望下一步的發展方向。
該病傳統上依賴于水楊酸偶氮磺胺吡啶、氨基水楊酸和皮質甾類作為治療的基礎。對類固醇難治、依賴和耐受不良的病人則采用環孢霉素作短期治療,6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤作長期治療。
下一個發展方向可能包括涉及免疫反應的多靶向治療新藥,例如阻斷腫瘤壞死因子產生或作用的藥物引起很大關注。目前正在研究中的治療方法包括白介素、干擾素、T細胞選擇性抗體、涉及細胞傳輸和信號傳遞、黏膜愈合或生長因子以及新的類固醇藥物。
其他治療包括probiotics、肝素和抗胃潰瘍治療的藥物也正在挑戰我們對潰瘍性結腸炎發病機制的認識,并可能對未來的治療提供新的見解。
中西醫結合治療炎癥性腸病主要是本著辨證論治的原則,辨病與辨證、治本與治標、全身治療與局部治療相結合,進行整體調節而靈活應用。
根據吳清明的一個綜合評估,對60余篇報道進行薈萃分析,在中藥治療的654例患者中,臨床治愈率為53.4%,顯效26.1%,總有效率為96.5%。同時,統計30余篇西藥對照組的療效,臨床治愈率為42%,顯效率為30%,總有效率為85%。中藥的療效稍優于西藥,但可能無顯著性差異,可能顯示中藥較之有一定的特色。
近年來有人報道魚腥草治療可能療效更好。中藥治療的另一個優勢是中藥內服加局部灌腸,兩者合用可起到標本兼顧的作用,內服中藥可用辨證施治,而灌腸藥多采用清熱解毒、收斂、托腐、生肌等藥。這種治法日益受到臨床關注,值得深入研究。
我個人認為,我們在臨床上若能結合中藥的藥理學研究,可從結腸的黏膜炎癥變化來辨證應用中藥,可能取得更好的效果,例如選用健脾益氣補腎中藥,調整免疫功能,從根本上消除本病發生的內在因素;
以活血祛瘀藥改善或消除黏膜、黏膜下層血管擴張、充血、水腫,減低血管通透性,有利于炎癥的減輕或消退;選用清熱解毒藥消除腸黏膜炎癥、排除膿液;選用收斂澀腸藥,有利黏膜潰瘍愈合。結合使用柳氮磺胺嘧啶,清除氧自由基,抑制腸黏膜血脂肪酸氧化,降低腸上皮通透性以減輕腸道炎癥,這樣,可能進一步提高療效。
六、慢性乙型肝炎及肝纖維化
從中西醫結合角度來看,目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纖維化、肝硬化等方面的治療問題。有關慢性乙型肝炎,因為它是嚴重威脅人民健康的肝病,在我國有3千萬現癥病人,每年死于乙型肝炎病毒相關性疾病者有30萬人左右,因此多年來一直是醫務界面臨的一個嚴峻任務。
慢性乙型肝炎(CHB)治療的主要目標是清除或持續抑制乙型肝炎病毒(HBV),減少HBV致病力和傳染性,進而阻止或減輕肝臟的炎癥壞死;
近期目標是減輕肝炎活動性,防止發生肝功能失代償。
在治療結束時或治療結束后6～12個月為出現HbeAg/抗Hbe血清轉換和/或HBV-DNA陰轉或降至測不出的水平,伴ALT降至正常范圍;長期目標是防止ALT波動,防止發展為肝硬化或/和肝細胞癌、肝衰竭,最終延長患者的生存期。
近十多年來,慢性乙型肝炎的治療取得了重大進展,抗病毒和抗肝纖維化治療被認為是本病治療的兩大關鍵,但不論在哪方面都遇到了不少困難。在抗病毒方面主要有以下問題:
1.關于華人病例,α-干擾素應用價值,尚無一致看法,甚至越來越值得懷疑。遠期療效不理想,對肝硬化的進展和肝癌的發生無阻抑作用。
2.拉米夫定是當前一個有效的抗病毒藥物,但尚有一些問題需要解決:停藥后HBV-DNA往往很快反跳,用藥半年以上者約有40%左右發生HBV、YMDD等變異,呈現耐藥性。
停藥后約有7%或更多的病例發生所謂拉米夫定撤停后肝炎(Lamivudine With dranal Hepatidis),可能是自發性發生,也可能是免疫功能反跳的結果。
3.即是HBeAg和HBsAg血清轉陰,仍可存在HBV持續隱性感染。
急性乙型肝炎恢復期HbsAg轉陰者中,有55%左右的患者血清中長期存在HBV-DNA,其原因可能是病毒變異。例如HBV、XORF突變,前S序列突變,抗原隱藏于HbsAg復合物中,病毒整合入肝組織中,外源性因素如酒精和丙肝等干擾HBV抗原的表達。隱藏性HBV感染與肝硬化和肝癌的發生有關。
因此HbsAg陰性,作為病毒“根除”的證據不全面。HbsAg血清轉換作為達到清除病毒的目的也不一定可靠。因為在清除以前,可能已有數十年感染史,病毒已整合肝細胞內,其肝內病變與HBV本身關系不大。
4.對轉氨酶正常的慢性乙肝感染,目前尚缺乏公認的治療。
即所謂轉氨酶正常的無癥狀“攜帶者”,現有的抗病毒治療無明顯療效,一般不進行抗病毒治療,膽肝功能正常不一定肝正常。肝內病變隱襲進行,可能已發生肝硬化或肝癌了,如何處理這些問題,亟待臨床迫切解決。
我們學會組織的全國肝病研究協作組,曾在廣東廉江市對452例慢性HBV感染患者進行肝活檢,結果表明,全部病例均有不同程度炎癥壞死存在,HbeAg陰性病例肝纖維化分級重于HbeAg陽性病例,因此單純依靠ALT判斷感疾病活動性是不夠的,應將肝活檢作為判斷肝病活動性和抗病毒治療的根據。
在當前,如何正確認識和處理這些問題,其出路何在?我們學會今年在廣東廉江市召開了一次肝病診斷和治療進展研討會,在會議上提出了如下一些共識意見:
(1)正確使用抗病毒藥物
α-干擾素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的轉錄,拉米夫定抑制從mRNA的逆轉錄,從而抑制HBV的復制,但兩者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用這兩種藥物均應遵循規范化和標準化的原則。
(2)實施聯合抗病毒治療
包括:①抗病毒藥物之間的聯合,拉米呋定、干擾素、法昔洛韋、更昔洛韋的各種聯合;②抗病毒藥與免疫調節劑之間的聯合。
(3)強化肝內HBV免疫清除機制,HBVcccDNA是HBV不斷復制的根源,清除細胞內HBVcccDNA,有兩種途徑:溶細胞性和非溶細胞性機制,以后者為主,且后者對前者有放大作用。非溶細胞性清除HBV主要依賴于:A.肝內非特異性免疫細胞,包括NK細胞、表達NK細胞的T細胞即NK-T細胞;B.以及細胞因子,主要為γ干擾素和α腫瘤壞死因子(TNFα)。
HBV慢性持續性感染狀態,是被感染者免疫系統對病毒的特異性耐受所造成,在此有兩方面因素,一是機體對HBV識別、加工和遞呈環節存在障礙;二是病毒感染使宿主細胞免疫信息傳遞發生障礙;或病毒變異,使得免疫攻擊效應減弱甚至喪失。因此,強化細胞免疫應答,可能是治療慢性乙型肝炎的另一出路。
(4)抗肝纖維化是治療乙型肝炎的重要環節
慢性乙型肝炎治療的最終目的是阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的發生,而肝硬化往往是后兩者發生的基礎,阻抑肝纖維化的發生發展可預防或改善肝硬化。西藥方面,α-干擾素和拉米呋定在抗病毒取得療效的同時,也有一定的抗纖維化作用,但除此以外,尚未有專用于臨床的抗纖維化藥物。
(5)大力推動中西醫結合治療,現在看來,“沒有哪一種疾病比慢性乙型肝炎更值得嘗試應用中西醫結合治療”,這是徐克成教授根據國內外治療乙型肝炎現狀和總結多年來臨床治療實踐而得出的一個治療學觀點。我十分贊賞和支持這個觀點,至少,在以下幾方面可以或正在取得矚目的成就。
1.聯合應用西藥抗病毒藥和中藥有效復方或單藥,協同加強抗病毒作用。一般認為中藥本身雖有一定的抗病毒作用,但明顯弱于西藥,因此聯合應用兩者可以發揮協同增效作用。我們近年來積極組織和推動拉米夫定和中藥的聯合應用,例如拉米夫定和乙肝清熱沖劑或苦參素的聯合,達到優勢互補協同增效的目的。
2.發揮中藥抗肝纖維化的獨特優勢,多年來已經臨床和實驗研究證實的抗肝纖維化有效復方,如861、鱉甲軟肝片和強肝膠囊等。確有良好的療效,都經過治療前后肝穿病理活檢的驗證,并部分闡明了其療效機制。
參加我學會肝病研究協作組的廣東省廉江市人民醫院對強肝膠囊的療效比較深入而嚴謹的臨床觀察。他們自1999年11月應用強肝膠囊治療慢性乙肝病人63例,全部病例治療前后均進行肝穿活檢病理學檢查。
所有病例隨機分為兩組,治療組45例,給予強肝膠囊6個月以上,其中8例服用12個月,3例服用18個月;對照組18例,給予安慰劑。結果顯示治療組治療后血清透明質酸、Ⅳ型膠原和層黏蛋白均明顯降低(P0.05),治療組肝組織血驗證改善的總有效率為82.6%(P
上述資料表明強肝膠囊在逆轉慢性乙型肝炎肝纖維化和減輕肝內炎癥病變方面有較顯著的療效。
表 治療前后肝病理學分期、分級
總的來看,中醫藥治療肝纖維化雖取得了很大進展,證實了藥物的療效與廣闊的發展遠景,看來其藥效是多途徑、多層次和多靶點的綜合作用,與西藥比較,確有其優勢和特色,但是今后如何進一步深入,有以下幾點值得商榷:
A.目前市場上已批準的新藥已不少,但真正經過多中心交叉驗證,并得到公認的新藥卻屈指可數,彼此各自渲染,很少交流,缺乏相互比較和評估,究竟各自的臨床特點是什么?各有何優勢?
B.中藥抗肝纖維化的實驗研究可算得比較深入,應用了不少現代醫學理論和先進指標,但藥物作用的主要環節和關鍵部位在那里?不宜孤立和靜止地觀察其作用機理,而應該動態的,全面的分析,找出真正的作用靶點。
C.以臨床為重點,以療效為中心,按照循證醫學的要求,同心協力,真正推出1～2個抗纖維化的,經得起重復的新藥來,必須組織全國性的聯合協作,出于公心,以證據來說話,進行多中心交叉驗證,拿出過硬的東西。
專家簡介:危北海,國家級中醫專家,研究員,主任醫師。曾任中國中西醫結合學會副會長,中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會主任委員,中國中西醫結合學會北京分會會長,中國中西醫結合消化雜志主編,北京中醫雜志副主編。現為國家級第二、三批老中醫學術繼承者人,享受國務院頒發的政府特殊津貼,被國務院授予國家有突出貢獻的專家稱號。
危老1961年被評為北京市和全國群英會特邀代表、北京市勞模。先后參加和承擔國家科委“七五”至“九五”等科技攻關項目及北京市和國家自然科學基金課題,先后獲得衛生部、北京市科委和北京市衛生局的科技成果獎24項。
危老從事中醫和科研工作已近五十年。在臨床實踐中主要從事脾胃病、肝膽病、老年病的醫療診治工作,積累了豐富的臨床經驗。在治療疾病上具有較高的臨床療效,廣得患者贊譽,在中醫界具有較高的威望。發表了學術論述120余篇,代表性學術專著有《中醫脾胃學說應用研究》和《中西醫結合消化病學》。有關臨床經驗已編入《大醫精誠》、《北京名老中醫臨床經驗集》。
關鍵詞：小兒咳嗽變異性哮喘；糖皮質激素；中西醫結合
【中圖分類號】R562.2+5 【文獻標識碼】C 【文章編號】1672-3783(2012)08-0107-01
咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型哮喘。在哮喘發病的前期，因為其唯一的特征只是單純咳嗽，故十分容易與支氣管炎混淆，成為臨床誤診較多的病例之一。不過咳嗽性變異性哮喘雖然與支氣管炎在臨床診斷難以辨別，但是它的病理反應特征是明確的，就是由咳嗽變異來的哮喘也是典型的哮喘病理，也是氣管炎癥和高反應性的特征，其治療原則同哮喘。近年來咳嗽變異性哮喘發病率不斷提高，尤其是小兒，已成為高發人群，并且該病具有反復發作的特點，不易治愈，給患兒家庭帶來了沉重的經濟、心理負擔。本文通過對52例小兒咳嗽變異性哮喘的中西醫結合治療獲得較好效果，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 觀察資料：將2010年2月—2011年6月在我院就診的52例小兒咳嗽變異性哮喘患者按照隨機分組的原則采用就診編號單雙號分隔的辦法將他們分為兩組。實驗組采用中西醫結合治療的方法，對照組單純采用傳統的激素吸入治療的方法進行治療。在兩組病人中，年齡分布為3—14歲，平均年齡為8.2±2.7歲，病程時間分布為4—20個月，平均值為13.4±2.1個月。病人既往史資料表明52例病患中家族曾出現過過敏病例者21例，其本人曾出現過敏史者23例，其中春季花粉過敏者4例，吃海鮮過敏者3例，藥物過敏者2例，其它不明原因過敏者12例。過敏病例在實驗組和對照組的分布和其它可能影響該次觀察的因素在兩組的分布沒有人為干預過程，不存在明顯的統計學差異，兩組實驗數據具有可比性。
1.2 診斷方法：參照《中國兒童哮喘防治常規(試行)》[1]對咳嗽變異性哮喘的標準，我們確定列入本次實驗的標準為：①持續1個月以上的陣發性咳嗽，不伴有呼吸困難和喘息，②支氣管激發試驗結果為陽性，肺功能檢查時一般正常；③在雙肺聽診時聽不到哮嗚音；④在實驗性治療中使用吸入性糖皮質激素治療有效者。另外也考慮患兒的過敏性病史和家族性過敏性史和實驗室檢查中血清IgE、血中的嗜酸粒細胞的變化。通過以上標準的篩選，確定參與該次治療的52例患兒均為小兒咳嗽變異性哮喘，符合實驗要求。
1.3 治療方法：
1.3.1 對照組治療方法：采用糖皮質激素吸入的方法進行治療，具體為二丙酸培氯米松氣霧劑先小量吸入，一天吸兩次，每次噴一下，待癥狀改善后劑量減半，至癥狀逐漸平穩后再減量。停藥的標準為病情獲得控制基本癥狀消失，整體療程為半年。
1.3.2 實驗組治療方法：實驗組在對照組治療方法的基礎上，根據中醫對哮喘的認識，加用中醫中藥進行治療，具體加用藥物為：肺脾氣虛型藥用黃芪、白術、茯苓、山藥、陳皮、百部、生姜、大棗、神曲、谷芽各10g，五味子3g；陰虛內熱型治以養陰潤肺藥用沙參、玄參、麥冬、知母、玉竹、生地黃、桔梗、天花粉、銀柴胡各10g，甘草6g，五味子3g，1劑／日，水煎服，服用3個
月，后將上藥配成丸藥，重10g／丸，2～5歲，每次半丸，6～8歲，1丸／次，2次／日口服，再服用3個月[2]，總體療程也為6個月。
1.4 結果判斷參考[3]：痊愈標準為停藥至今未曾出現反復；好轉標準為停藥后癥狀基本消失，隨訪至今偶爾天寒和其它原因可出現類似哮喘癥狀但環境好轉后即自愈；無效為停藥后無癥狀，但不久無明顯誘因下可復發，并且需要治療。
2 治療結果
在對照組中，8例痊愈，9例好轉，9例無效，總有效率（痊愈和好轉總和占比）為65.38%；在實驗組中痊愈病例數為13例，好轉8例，無效5例，總有效率為80.76%。兩組數據經統計學處理有顯著差異，P
3 討論
在我國傳統醫學中小兒咳嗽變異性哮喘并沒有與之相匹配的名稱，大多根據其臨床表現將其歸納為咳、風寒一類疾病。所以我們可以這么認為中醫中藥對小兒咳嗽變異性哮喘的治療也沒有確定的方法，對這一特定疾病還是處于探索階段。不過按照中醫辨證的方法和其它類似疾病的探究，目前中醫學者在探索過程中也整理歸納出一些對此病的看法。結合作者本人在臨床的治療體會和其它各家說法，小兒咳嗽變異性哮喘可以是由六邪中任意一種引起，但尤以風寒為多。小兒體質本來就弱，固本護衛功能尚不完善，在春冬季時由于氣候變化的原因容易引起小兒咳嗽，成為變異性哮喘的誘因。并且小兒肺衛功能不完善不僅僅可以導致風寒型咳嗽，還可因為肝的氣血不足，肝氣郁結導致的氣機升降失常而致咳并逐步發展為慢性疾病，也可因為脾腎虛弱而致咳。根據五臟辯證的特點，目前可以把小兒咳嗽變異性哮喘分為單純肺虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛等類型，并且其治療原則也是根據辯證結果對癥施藥進行治療。
在西醫的角度，小兒咳嗽所致的哮喘屬I型超敏反應性疾病。當個體接觸過敏原后可誘導肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒，使之釋放前列腺素、組胺和白三烯等活性介質，引發支氣管痙攣和肺通氣障礙，誘發哮喘，并且可伴隨咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等癥狀，與支氣管炎癥狀類似。
針對小兒咳嗽變異性哮喘的中西醫分析特點，我們發現從中醫的角度主要因素是肺的護衛功能不足，肺虛所致；在西醫的角度，過敏原所致的過敏反應是目前較統一的認識。基于這個認識我們可以采用隔絕過敏原、鞏固肺部護衛功能的方法進行治療，兩者相互配合共同作用。結合52例實驗觀察對象的分析，我們看到，對照組單純使用糖皮質激素對癥治療過敏原引起的過敏反應固然取得效果，但是相對實驗組同時使用黃芪、白術、茯苓、山藥等補氣益肺，固本祛病的方法在治療效果上還是有差異的。
參考文獻
[1] 童建明,劉風萍,易頻.中西醫結合法治療小兒咳嗽變異性哮喘的療效觀察[J].中國醫藥指南，2010,11(8):296-297
【摘要】：隨著中藥藥理研究、劑型改革的迅速發展,大量中藥制劑應用于臨床。現代西醫學盡管與祖國傳統醫學體系各異,但各有所長,互相取長補短更能促進醫學的發展。作為中國的西醫生,如能主動地學習、應用中醫藥,結合自身的優勢,一定會取得可喜的學術成果,為建立有中國特色的醫藥學作出貢獻。這對臨床醫療無疑具有積極意義,然而,在中藥制劑應用過程中,也明顯存在一些問題。以下就筆者近年在中醫會診工作中,發現西醫應用中藥制劑存在的一些不合理現象進行分析與探討。
【關鍵詞】：西醫；中藥；臨床
目前我們對醫學方面的了解和分析，中醫藥已為人類的健康作出越來越大的貢獻。作為中國的臨床一線的西醫生,腳踏在中醫藥寶庫的福地,完全應該和可以發掘祖國醫藥的寶貴資源,充實自已的醫療技能,更快更好地為患者,做好防病治病工作,為建立有中國特色的中國現代醫藥學而奮斗。
一、 不合理用藥的主要表現
1.1 盲目用藥
由于醫生缺乏中醫基礎知識,用藥過程中,寒、熱、虛、實基本病證分辨不清,而導致盲目用藥,違反了“辨證論治”的原則。多見于以下兩種情況:一是受藥商、藥廠宣傳的影響,在科里形成的習慣性用藥,幾乎每個患者都用同一種藥。如脈絡寧注射液,因介紹本品有擴張血管、改善微循環、增加血流量及抗凝血、溶血栓的作用而用來治療動脈硬化,腦血栓后遺癥,血栓閉塞性脈管炎等,這無可非議,但必須辨病與辨證相結合。該藥性偏涼,有清熱養陰作用,對無熱、無陰虛的患者雖有血淤也不宜應用。尤其是血栓閉塞性脈管炎屬陽虛寒凝者用后反而加重病情。又如參脈針劑能強心升壓,改善冠脈流量,減少心肌耗氧量,用于冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。但在應用時,宜根據患者的體質酌情選用。偏熱體質用后會出現牙痛、咽痛等內火癥狀；二是醫生對某些藥物的功效一知半解,生搬硬套。一般認為大活絡丹祛風濕,六味地黃丸補腎。殊不知大活絡丹辛香走竄,藥性溫燥,對紅腫熱痛的急性期關節炎不宜用；六味地黃丸補腎陰,腎陽虛或兼實證不宜用。臨床上往往可見到舌紅苔黃厚燥,脈滑,濕熱很重的關節炎患者,醫生還用大活絡丹；舌淡苔白厚膩者用六味地黃丸。這都是原則性錯誤,應引起重視。1.2 久用不止
會診過程中,常發現有些中成藥,從入院一直用到出院。對體虛無明顯兼證,需要用補益藥的患者,可以較長時間服藥。而對虛實夾雜的病癥,應本著“急者治標,緩者治本”的原則酌情用藥。如脾胃虛弱所致的胃脹、胃痛,可暫用六味安消膠囊、保和丸之類行氣消導治其標,癥狀緩解后,改用健脾益氣的香砂養胃丸治其本。還有老年習慣性便秘,臨床經常用番瀉葉沖劑。老年便秘多為氣血虧虛,大腸津液不足所致,宜緩補兼用潤腸通便之品。即便用番瀉葉這類攻下性烈之品,也只是在緊急情況下臨時運用,不可久用。有一典型病例:某患者,66歲,男性,患“陳舊性心肌梗塞并心力衰竭”。入院時,服用冠心蘇和丸1個月,出院后又按醫囑服用近半年。接診時,患者一派心氣不足的表現。冠心蘇和丸用于胸痹疼痛,久用則耗氣傷正。何況是一老年患者,又有心力衰竭,更要謹慎用藥。
1.3 多藥合用
在臨床科室中,特別是內科系統,個別醫生常同時將多種中藥制劑聯合運用。如丹參滴丸、地奧心血康膠囊、銀杏片等功效相近的藥物重復運用。有的甚至將藥性相反,相互拮抗的藥物混合使用,往往影響療效。
二、 西醫應用中藥
西醫應用中藥的時候我們學習中醫思維和技巧。首先是當醫學生時,已有簡要的中醫課程,執業后還有許多形式的“西學中”的培訓學習,只要感興趣和主動學習,向中醫老師求教和實踐的機會有的是。西醫學習中醫,首先要拼棄向不科學倒退的思想。其實,能治病就是科學。至于科學依據,有的已揭示,有的尚待揭示；其次,還要拼棄西醫搞中醫難出成果的看法。作為臨床醫生,更快更好地治好我們遇到的疾患,就是成績,至于出科研成果,西醫使用中藥,或許更容易出成果。我在學醫和進修的老師中,就有不少有高深醫學水平的西醫專家,他們在臨床用藥時根據需要,中西并重,中西藥選用,使其在醫療實踐中如虎添翼。如南方醫科大學教授,附屬珠江醫院神經內科專家,解放學中將級軍醫、中央首長保健醫師田時雨,如中華醫學會廣東皮膚學會會長,中山醫學院皮膚科教授,中山二院皮膚科主任曾凡欽雖本科畢業后又留學外國,掌握著本專業的高尖理論和技術,仍在診療中應用以前學過中藥知識,按病情需要開中藥處方,在他的治療“紅斑性狼皰”書著中,也專列了中藥療法。他們的成就也證明了中西醫結合和并重的科學性。
三、 利用優勢,研發創新
西醫生研究中醫,使用中藥,開展中西結合的優勢在于:(1)我們掌握了現代醫學的基礎顧理論和研究方法,而過去寫出中醫經典的前輩名家當時沒有掌握到；(2)我們中國的西醫有這個環境開展中西結合,而外國的醫生辦不到。這兩方面的優勢就可以取得比前人和當代外國人都得不到的成果。此外,他還根據臨床療效,擬定了幾十個藥對。他對中西醫結合的看法,也頗為客觀:“中西醫只有相互佐證和補充,才能提高療效。”祝老的這句話,其實也鼓勵西醫參與到中西結合的實踐中去。
四、 建議與對策
醫院及臨床醫生要重視存在的問題,改變過去歧視中醫的觀念。樹立一種在中醫藥走向國際市場的今天,作為一名中國醫生,必須了解和掌握祖國醫學基本知識的理念,調動積極性,加強學習,提高自身綜合素質。普及中醫基礎知識。通過培訓、講座等形式使臨床醫生掌握基本的八綱辨證及用藥原則,做到合理應用中藥制劑。加強中西醫協作,相互交流,取長補短，醫院中醫科醫生可分管指導各科中藥制劑的應用,及時發現問題,糾正問題。同時虛心求教學習西醫知識,雙方互利,共同提高。開展健康教育,進行科普宣傳,使廣大患者懂得服藥方法、用藥禁忌等中藥常識。
綜上所述,糾正中藥制劑在臨床應用中的各種不合理現象,刻不容緩。只有科學合理地用藥,才能使中藥制劑在臨床醫療中,真正發揮其功用。生活,工作在中國的西醫生,面對祖國傳統醫藥的博大精深的氛圍,有與中醫和中西結合醫生共事的有利條件,又有應用中西結合臨床醫療的寬松環境,真應好好掌握機遇,為提高自己的醫療水平,為促進創立有中國特色的醫藥學做出貢獻。
參考文獻
［1］ 路亞平,姬威威.中藥外敷結合西醫治療糖尿病足90例臨床觀察［J］.中外醫學研究,2012,(2).
一、 不合理用藥的主要表現
1.1 盲目用藥
由于醫生缺乏中醫基礎知識,用藥過程中,寒、熱、虛、實基本病證分辨不清,而導致盲目用藥,違反了“辨證論治”的原則。多見于以下兩種情況:一是受藥商、藥廠宣傳的影響,在科里形成的習慣性用藥,幾乎每個患者都用同一種藥。如脈絡寧注射液,因介紹本品有擴張血管、改善微循環、增加血流量及抗凝血、溶血栓的作用而用來治療動脈硬化,腦血栓后遺癥,血栓閉塞性脈管炎等,這無可非議,但必須辨病與辨證相結合。該藥性偏涼,有清熱養陰作用,對無熱、無陰虛的患者雖有血淤也不宜應用。尤其是血栓閉塞性脈管炎屬陽虛寒凝者用后反而加重病情。又如參脈針劑能強心升壓,改善冠脈流量,減少心肌耗氧量,用于冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。但在應用時,宜根據患者的體質酌情選用。偏熱體質用后會出現牙痛、咽痛等內火癥狀;二是醫生對某些藥物的功效一知半解,生搬硬套。一般認為大活絡丹祛風濕,六味地黃丸補腎。殊不知大活絡丹辛香走竄,藥性溫燥,對紅腫熱痛的急性期關節炎不宜用;六味地黃丸補腎陰,腎陽虛或兼實證不宜用。臨床上往往可見到舌紅苔黃厚燥,脈滑,濕熱很重的關節炎患者,醫生還用大活絡丹;舌淡苔白厚膩者用六味地黃丸。這都是原則性錯誤,應引起重視。1.2 久用不止
會診過程中,常發現有些中成藥,從入院一直用到出院。對體虛無明顯兼證,需要用補益藥的患者,可以較長時間服藥。而對虛實夾雜的病癥,應本著“急者治標,緩者治本”的原則酌情用藥。如脾胃虛弱所致的胃脹、胃痛,可暫用六味安消膠囊、保和丸之類行氣消導治其標,癥狀緩解后,改用健脾益氣的香砂養胃丸治其本。還有老年習慣性便秘,臨床經常用番瀉葉沖劑。老年便秘多為氣血虧虛,大腸津液不足所致,宜緩補兼用潤腸通便之品。即便用番瀉葉這類攻下性烈之品,也只是在緊急情況下臨時運用,不可久用。有一典型病例:某患者,66歲,男性,患“陳舊性心肌梗塞并心力衰竭”。入院時,服用冠心蘇和丸1個月,出院后又按醫囑服用近半年。接診時,患者一派心氣不足的表現。冠心蘇和丸用于胸痹疼痛,久用則耗氣傷正。何況是一老年患者,又有心力衰竭,更要謹慎用藥。
1.3 多藥合用
在臨床科室中,特別是內科系統,個別醫生常同時將多種中藥制劑聯合運用。如丹參滴丸、地奧心血康膠囊、銀杏片等功效相近的藥物重復運用。有的甚至將藥性相反,相互拮抗的藥物混合使用,往往影響療效。
二、 西醫應用中藥
西醫應用中藥的時候我們學習中醫思維和技巧。首先是當醫學生時,已有簡要的中醫課程,執業后還有許多形式的“西學中”的培訓學習,只要感興趣和主動學習,向中醫老師求教和實踐的機會有的是。西醫學習中醫,首先要拼棄向不科學倒退的思想。其實,能治病就是科學。至于科學依據,有的已揭示,有的尚待揭示;其次,還要拼棄西醫搞中醫難出成果的看法。作為臨床醫生,更快更好地治好我們遇到的疾患,就是成績,至于出科研成果,西醫使用中藥,或許更容易出成果。我在學醫和進修的老師中,就有不少有高深醫學水平的西醫專家,他們在臨床用藥時根據需要,中西并重,中西藥選用,使其在醫療實踐中如虎添翼。如南方醫科大學教授,附屬珠江醫院神經內科專家,解放學中將級軍醫、中央首長保健醫師田時雨,如中華醫學會廣東皮膚學會會長,中山醫學院皮膚科教授,中山二院皮膚科主任曾凡欽雖本科畢業后又留學外國,掌握著本專業的高尖理論和技術,仍在診療中應用以前學過中藥知識,按病情需要開中藥處方,在他的治療“紅斑性狼皰”書著中,也專列了中藥療法。他們的成就也證明了中西醫結合和并重的科學性。
三、 利用優勢,研發創新
西醫生研究中醫,使用中藥,開展中西結合的優勢在于:(1)我們掌握了現代醫學的基礎顧理論和研究方法,而過去寫出中醫經典的前輩名家當時沒有掌握到;(2)我們中國的西醫有這個環境開展中西結合,而外國的醫生辦不到。這兩方面的優勢就可以取得比前人和當代外國人都得不到的成果。此外,他還根據臨床療效,擬定了幾十個藥對。他對中西醫結合的看法,也頗為客觀:“中西醫只有相互佐證和補充,才能提高療效。”祝老的這句話,其實也鼓勵西醫參與到中西結合的實踐中去。
四、 建議與對策
