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2006年1月,我縣奠安鄉張田村薛某飼養的82頭豬(其中成年母豬11頭,10~25日齡哺乳仔豬38頭,育肥豬33頭)出現嘔吐、水樣腹瀉為主要臨床癥狀的疫病,診斷為疑似豬傳染性胃腸炎。筆者采用中西藥結合的方法治療,取得滿意的效果,現介紹如下。
1 發病情況
2006年1月22日,該戶飼養的1頭育肥豬先嘔吐,后水樣腹瀉,隨后發病豬增多,至25日筆者就診時,發病76頭,死亡哺乳仔豬3頭,發病率92.7%,病死率3.9%。
2 臨床癥狀
哺乳仔豬先嘔吐,呈噴射狀,后出現嚴重水樣或糊狀腹瀉,糞便黃色,有未消化的凝乳塊,并有惡臭味,病豬很快脫水,體重迅速下降;保育和育成豬腹瀉,糞便呈灰色或褐色,個別豬嘔吐,脫水;母豬喜臥,食欲不振或廢絕,腹瀉,糞便呈灰白或黃色,口渴貪飲,哺乳母豬泌乳停止,癥狀較重。除哺乳母豬體溫升高至40.0~40.5℃外,其余體溫在正常范圍內。
3 剖檢變化
病豬消瘦,皮膚缺乏彈性,結膜發紺;胃內充滿凝乳塊,黏膜充血、出血;胃內充滿未消化的凝乳塊,胃底黏膜充血;腸內充滿氣體,腸壁彈性下降,呈透明或半透明狀,特別是空腸段腸壁薄而透明,缺乏彈性;腸系膜淋巴結充血腫脹;小腸黏膜絨毛變短或萎縮。
4 實驗室檢驗
無菌采集心血、肝、脾、肺涂片,美藍染色,鏡檢未發現細菌。無菌接種營養肉湯、營養瓊脂,37℃培養48h,沒有菌落生長。取空腸一段,用生理鹽水輕輕洗去腸內容物,置平皿中加入少量生理鹽水,在解剖鏡下觀察。可見小腸絨毛變短,粗細不均,有大面積絨毛僅留有痕跡或消失區。
5 診斷
根據流行病學、臨床癥狀、剖檢病理變化和實驗室檢驗,診斷為疑似豬傳染性胃腸炎。
6 防治
6.1消毒
清理圈內雜物,并堆積發酵處理。圈舍、飲水器械、飼槽、場地等用0.2%三氯異氰尿酸鈉消毒,每天2次,連續10d。
6.2治療
6.2.1西藥治療飲水中加入口服補液鹽、電解多維、黃芪多糖等讓豬自由飲用,連用7d,以防止脫水,提高抵抗力;同時加入硫酸慶大霉素,防止繼發感染。嘔吐、腹瀉嚴重者,灌服鞣酸蛋白、山莨菪堿,收斂止瀉。脫水嚴重者,腹腔或靜脈注射5%葡萄糖氯化鈉、硫酸阿米卡星、維生素C和三磷酸腺苷注射液。
6.2.2中藥治療以芳香化濕、理氣和中、和胃止嘔為治則,方用霍香正氣散加減。霍香120g、蒼術100g、陳皮、茯苓各50g、烏梅50g、石榴皮50g、姜黃連、半夏、生姜、大腹皮各30g、甘草20g。水煎2次,合并濾液約1 000mL;有飲欲者,加入水中,30日齡以內仔豬10～20mL/頭,30日齡以上20～50mL/頭,成年母豬100mL/頭;無飲欲者,灌服,1～2次/d,根據病情,連服3～5d。
經治療,2d后癥狀明顯減輕,5d后全群基本恢復正常。除2頭哺乳仔豬因病重死亡外,其余全部治愈。
7 體會
(1)該病由病毒引起,發病急,傳播快,2周齡以內仔豬死亡率高。因此早發現、早防治是迅速控制疫情,降低死亡率的關鍵。
(2)該病目前尚無特效的治療藥物,采用中西醫結合的治療方法,西藥防止脫水,提高抵抗力治標,中藥芳香化濕、理氣和中、和胃止嘔治本;中西藥合用,標本兼治,才能收到較好的療效。
【關鍵詞】 膝骨性關節炎；中藥熏洗儀；和解少陽法；氟骨癥
氟骨癥是機體長期攝入過量氟化物，造成骨骼及骨周軟組織損害。生活在地方性氟中毒病區的人群，出現氟骨癥的臨床表現，X線片有氟骨癥征象，可診斷為地方性氟骨癥[1]。瀘州醫學院附屬中醫醫院扶世杰教授發明的中藥局部熏洗儀配合其擬定的以和解少陽為治法的外用中藥，局部熏洗治療氟性膝骨性關節炎，取得了較好的臨床療效。現將本院研究情況報道于后。
1 資料與方法
1.1 一般資料 3組83例氟性膝骨性關節炎，均為本院骨傷科門診患者。將其采用隨機數字表法分為治療組28例、對照組25例和空白對照組30例。治療組28例中，男10例，女18例；平均年齡（51.13±6.12）歲；平均病程（6.04±2.47）個月；雙側疼痛11例；WOMAC評分為（34. 50±16. 57）分。對照組25例中，男9例，女16例；平均年齡（58. 50±7. 33）歲；平均病程（7.40±5. 59）個月；雙側疼痛12例；WOMAC評分為（37. 40±17.70）分。空白對照組30例中，男13例，女17例；平均年齡（59. 40±5.82）歲；平均病程（4. 26±9.39）個月；雙側疼痛9例；WOMAC評分為（31. 33±13. 23）分。3組性別、平均年齡、平均病程以及WOMAC評分等資料比較均無統計學意義（P>0. 05），具有可比性。
1.2 納入標準 ①符合膝骨性關節炎診斷標淮[2]； ②符合入選年齡標準40～65歲之間患者；③氟骨病的診斷標準[1]；④符合Kellgren和Lawrence法I～III級；⑤符合中醫肝腎不足、筋脈閼阻證診斷標準[3]。
1.3 排除標準 ①不符合骨性關節炎診斷標準者；②不屬于藥物作用范圍內病例；③并發病影響到關節者，如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急救創傷等。④哺乳妊娠或正準備妊娠的婦女。⑤過敏體質反對多種藥物過敏者。⑥合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神抑郁癥患者。
2 治療方法
2.1 對照組 選天然硫酸葡萄糖胺提取物膠囊（生產廠家：新西蘭奈氏力斯健康產品有限公司），口服0.7 g/次（1粒/次），1次/d，隨餐服用，四周為一療程，連續1個療程。
2.2 治療組 采用本院扶世杰教授發明的中藥局部熏洗儀配合其擬定的和解少陽法外洗方，每日藥物熏洗膝關節40 min，四周為一療程，連續1個療程。
2.3 空白對照組 采取每日用熱毛巾外敷膝部40 min，并口服塞來昔布膠囊（生產廠家：輝瑞公司生產）0.2 g，兩次/d。四周為一療程，連續1個療程。
3 療效觀察
3.1 WOMAC評分 對3組患者的疼痛、僵硬、日常生活3個大類共24個問題進行評判，評判方法均用0～100 mm視覺量表評分法進行評定。分為0分，輕度為1分，中度為2分，嚴重為3分，極嚴重為4分，分數越高者表示其機體功能越差，且對生活的影響程度也越大。
3.2 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件進行處理；組間數據進行正態、方差齊性檢驗；P
3.3 療效標準 參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[3]擬定。臨床控制：癥狀、體征全部消失，實驗指標基本正常；顯效：癥狀和體征大部分消失或者減輕，試驗指標明顯好轉；有效：癥狀和體征有減輕實驗指標有改善；無效：癥狀和體征無明顯改善，實驗指標無變化。
3.4 治療結果（見表1）
4 討論
氟骨病患者均有骨性關節炎，我們稱之為“骨平衡紊亂性骨性關節炎” 中醫屬“痹證”范疇，目前尚無特效療法，西醫的治療手段單一，以對癥治療的藥物為主，中醫治療多從腎入手，療效有限。
中醫治法分內治和外治。中藥熏洗法是中醫外治法中非常重要的治療方法之一，也是非常常用的治療方法之一。通過對上述經驗的總結，根據“骨痹通天丸”的處方結構，采取和解少陽的治療原則，配合舒經通絡的中藥外用熏洗治療，使藥力由內達里，達到全身治療的效果。它是借助于中藥的藥力與熱力，以達到舒筋活絡，活血祛瘀，通絡止痛的目的。通過熏洗使藥液的有效成分能夠充分滲透至膝關節內，明顯改善局部的血液循環，減輕病變組織的充血水腫，降低血液黏稠度，降低骨內壓，阻斷關節內外病理變化的惡性循環，同時能清除膝關節內部病變組織中過多的氧自由基，以便能有效地阻止氧自由基對軟骨細胞及基質所造成的損害；本院扶世杰教授發明的中藥局部熏洗儀，采用封閉式設計，能夠滿足科學化和規范化治療的要求，同時可以通過對溫度和熏洗時間等進行精確控制設定，實現熏洗過程的局部密封和自動化、標準化治療。
本臨床觀察結果表明， 中藥局部熏洗儀治療配合和解少陽法外洗中藥治療氟性膝骨性關節炎具有一定療效，故臨床上有進一步研究的必要。
參 考 文 獻
[1] 中華人民共和國衛生部地方病防治司.地方性氟中毒防治手冊.哈爾濱：中國地方病防治中心，1991.
【關鍵詞】 血糖；胰島功能；金芪降糖片
The clinical research on treatment of type 2 diabetes mellitus by western medicine combining with traditional Chinese medicine XIE Pei-feng，GUAN Song，SHANG Xue-zheng，et al.Department of Endocrine，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine ，Beijing 100078，China
【Abstract】 Objective To investigate the effects of western medicine combining with traditional Chinese medicine on patients with T2DM and function of islet β cell.Methods 60 Type 2 diabetic patients with poor western medicine controlled Blood glucose were randomly divided into 2 groups，the control group and the trial group.30 patients from the control group continue the original treatment.The trial group added Jinqijiangtangpian on the basis of the original treatment，8-10 tablets each time，threes times a day.Blood glucose ，C peptide ，HbA1C and blood fat were measured after 12 weeks and HOMA-β as well as Homa-IR were calculated by HOMA model.Results After 12 weeks ，FBG ，2 h PBG ，HbA1C and TC and TG were significantly lower than the control group(P0.05).2 h postprandial insulin and C peptide rose(P
【Key words】 Blood glucose；Function of Islets；Jinqijiangtangpian
隨著人類生活方式和飲食習慣的改變，以及人口的老齡化，糖尿病已經成為人類健康的主要威脅之一。最近研究顯示對患者的血糖進行強化控制有助于減少與糖尿病(diabetes mellitus，DM)相關事件的發生率，高血糖尤其是餐后高血糖是心血管疾病中一個獨立的危險因子。中醫學認為，DM的發病機制是在先天稟賦不足、素體陰虛的基礎上，加上情志不遂、飲食失調、辛苦勞累從而引起陰虛化熱而至致。早期陰虛燥熱、中期氣陰兩虛，晚期陰陽兩虛。金芪降糖片方中生黃芪補氣健脾，金銀花、黃連清熱瀉火滋陰。本研究對于2型糖尿病患者辨證為氣陰兩虛火旺者，在口服西藥療效欠佳的情況下，加用金芪降糖片，觀察該藥對2型DM 的血糖及胰島β細胞功能相關指標的影響。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 本科2005年2月至2008年5月門診或住院的2型DM患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標準，應用磺酰脲類、雙胍類或a-糖苷酶抑制劑療效欠佳者；均未伴發或并發嚴重的糖尿病急性或慢性并發癥及合并癥；中醫辨證屬氣陰兩虛火旺型。共入選60例，男23例，女37例，年齡(49± 8)年，病程(5±3) 年，分為2組，對照組30例，男13例，女17例，年齡(48±9) 年，病程(5±3) 年；試驗組30例，男10例，女20例，年齡(49±8) 年，病程(5.0±2.9) 年：2組的病程、年齡、性別、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C )、胰島素等均差異無統計學意義(P>0.05)。給藥方法 對照組既往飲食控制、體育鍛煉和口服藥物劑量不變，試驗組在維持原治療方案的基礎上再加用金芪降糖片(天津隆順榕制藥廠生產，批準文號：國藥準字Z10920027)，每次8～10片，3次/d ，餐前30 min溫開水送服，療程為12 周。所有入選者均堅持到受試結束。
1.2 觀察指標 觀察治療前后2組空腹血糖(FBG)，餐后2 h血糖(PBG)，HbA1C，空腹胰島素(FINS)，餐后2 h胰島素(PSI)、空腹C肽(FSC)，餐后2 h C肽(PSC)，總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。以H0 mA模型公式評估用藥前后各組胰島素抵抗和β細胞胰島素分泌功能的變化[1]：胰島素分泌指數(Homa-β)=20xFINS/(FPG-3.5)，胰島素抵抗指數(Homa-IR)=(FINS×FBG)/22.5，并檢查肝、腎功能，血、尿常規，觀察不良反應。
1.3 檢測方法 血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，胰島素、C肽測定采用化學發光免疫法，HbA1C測定采用比濁法。肝、腎功能由Olympus自動生化分析儀測定。
1.4 統計學方法 統計軟件為SPSS 11.0，計量資料采用x±s表示，采用t檢驗比較差異。 以P
2 結果
兩組各項指標比較 用藥后試驗組FBG，PBG，HbA1C 均下降(P0.05)，而PSI，PSC和Homa-β上升明顯，Homa-IR 則明顯下降(均P
對照組各項指標均無明顯變化，除FINS和FSC，2組各項指標均有非常顯著差異(P0.05)，均經對癥處理后消失，并堅持到試驗結束，所有入選者未見血、尿常規和肝、腎功能的異常改變。
3 討論
目前已共認，2型DM患者的發病機制是由于胰島素分泌障礙和(或)胰島素敏感性降低所致。最近的一些動物實驗研究顯示，金芪降糖片中，黃連起主要降糖作用，黃芪和金銀花起協同作用[2]。動物應用金芪降糖片后，對血漿胰島素水平無影響，能使TG明顯下降，其改善胰島素的敏感性是從糖代謝、脂代謝、抗氧化、免疫調節等多個環節，通過整體、細胞、分子等水平而發揮的的作用[2]。適量金芪降糖片可以改善大鼠離體胰島β細胞的生長活力[3]。本研究中試驗組服用金芪降糖片后，空腹及餐后血糖均下降，尤以后者為佳，HbA1C 亦下降，說明金芪降糖片能使近期2～3個月的平均血糖水平逐漸下降：用藥后FINS和FSC未有明顯改變，PSI，PSC和Homa-β明顯上升，Homa-IR則明顯下降，表明該藥在降血糖同時，亦能改善胰島β細胞功能并降低胰島素抵抗。本研究顯示試驗組用藥后血脂明顯下降，與有關報道相符。盡管確切機制尚有待進一步研究，但該藥在降糖的同時，能改善脂毒性，則對DM 血管并發癥的發生發展可能有一定的防治作用。總之，金芪降糖片在有效降低氣陰兩虛火旺型的2型DM患者的血糖尤為餐后血糖的同時，亦能改善胰島β細胞功能這一點來看，有可能降低患者的長期治療成本，于患者、于社會都有益。
參 考 文 獻
[1] 李光偉，潘孝仁，LILLIOJA S，等.檢測人群胰島素敏感性的一項新指數.中華內科雜志，1993，32(10)：656-660.
【關鍵詞】 中西醫結合醫療； 以患者為中心； 可及性
New Thinking of Patient-centered Integrated Medicine/ZHANG Qiu，LI Da-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（18）：096-099
【Abstract】 As the birthplace of traditional Chinese medicine，development and application about integrated medicine is much lower than expected.Debates on integrated medicine have been present，the modern medical model encourages that man is not just an organism，the patients’ interests and autonomy should be concerned about most.This article attempts to complement and perfect the concept，existing questions and future direction from the point of view on “patient-centered”.
【Key words】 Integrated medicine； Patient-centered； Accessibility
First-author’s address：Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.18.035
在2014年度國家科技獎勵大會上，重大新藥創制國家科技重大專項獲進步獎6項，其中5項都是關于中國傳統中藥的理論方法創新和研發技術突破，如中成藥二次開發核心技術體系創研及其產業化（進步獎一等），源于中醫臨床的中藥藥效學評價體系的構建與應用（進步獎二等）和調肝啟樞化濁法防治糖脂代謝紊亂性疾病基礎與應用研究（進步獎二等）等，這說明國家對于發展中國傳統醫學的重視和支持。在這些項目當中，中西醫結合醫療的思維對于研究方法的建立和新藥品的研發都起到非常重要的指導作用，但是國內關于中西醫結合的爭論和質疑一直都存在。現代醫學模式認為：人不僅僅是一個生物體，更重要的是一個具有心理、社會、文化和精神特征的綜合整體，所以更強調病患的利益和自，筆者就嘗試圍繞“以患者為中心”這個主題對中西醫結合醫療的概念，就現存問題及未來發展方向等方面進行新的補充和完善。
1 中西醫結合醫療之爭論
WHO在2002年發表《2002-2005年世界衛生組織傳統醫療及替代醫療全球策略》，建議各國將傳統醫療納入現有的醫療服務之中。至目前為止，全球應用中醫藥的國家已經達到一百四十余個。無論在東方或西方，中西醫結合治療疾病都已成為當前全球醫療發展的重要趨勢之一。但是，作為傳統中醫的發源地，我國“中西醫結合”的發展和應用還遠低于預期，多數情況屬于“中西醫的并存”而非“中西醫的結合或者融合”。而且在國內，關于“是否廢除中醫”的網絡討論及中西醫打賭“論戰”的新聞卻時有發生。參考國內文章，我國學者和公眾對于中西醫結合醫療的爭論主要在于中西醫結合的出發點本是“西學中”還是“中學西”，以及中西醫結合的結果是“否會消融傳統中醫的存在和發展”。無論是哪一種該觀點，都忽視了一個很重要的前提：這種新的醫學模式是為誰服務的，是滿足誰的需求為前提的。“西方醫學之父”希波克拉底（Hippocrates of Cos，460-377 B.C.）誓言：我一定會用自己的能力及判斷力來醫治和扶持患者……且永遠不會傷害他們。中國的“醫圣”張仲景道：上以療君親之疾，中以保生長全、以養其身，下以救貧賤之厄[1]。由此看見，醫道的本質無論中西都是相同的，醫師盡己所能來醫治患者。所以，只要本著“以患者為中心”的指導思想，很多的爭論和研究就會更有建設性。
2 中西醫結合醫療之概念新解
中西醫結合這一概念從被提出來，就一直沒有一個內涵確定、外延清晰的科學定義：這期間，有的把懂得一些中醫又懂得一些西醫的人稱之為中西醫結合；有的把臨床上中西藥并用稱之為中西醫結合；有的把教學上中西藥并用稱之為中西醫結合；有的把用西醫還原性研究方法對中醫理論體系進行驗證、解釋、改造稱之為中西醫結合；有的把管理西醫的方法照搬到中醫管理上來稱之為中西醫結合；近年來有的更把中醫西醫化、中藥西藥化稱之為中西醫結合[2]。
2.1 WHO對中西醫結合醫療的定義 定義為：結合科學知識和方法融合傳統醫藥和西方醫學的一個可持續的過程。定義中包含了三個部分：（1）這是傳統中醫持續發展的過程，認為中西醫結合是中醫未來的方向；（2）方法上，涉及到現代科學知識和測量方法；（3）中西醫結合是傳統中醫和現代西醫的重要交融結果。
2.2 國內的代表性觀點 在20世紀40年代即提出主張：中西醫一定要結合起來。在倡導西醫學習中醫的基礎上，提倡用現代科學方法整理研究中醫藥。這是官方首次界定中西醫結合的方式和途徑。陳士奎[3]在“中西醫結合定義探析”一文中，對“中西醫結合”定義為：把中醫中藥的知識和西醫西藥的知識結合起來，創造中國統一的新醫學、新藥學。王振瑞博士“中國中西醫結合史論”則認為：中西醫結合，就是在中西醫團結合作的基礎上，主要由中西醫兼通的醫學人才，用現代科學方法，發掘、整理、研究祖國醫藥學遺產，豐富現代醫學科學，發展具有中國民族特點的統一的新醫學的過程。這兩種提法，都是以新醫學體系為目標。李致重[4]的定義是：中、西醫工作者相互合作，中、西醫學術相互配合，以提高臨床療效為目的的實踐過程，謂之中西醫結合。這一觀點強調了臨床療效的重要性。楊云松博士在總結各家的觀點基礎上，認為中西醫結合研究的最終目標應該是發展人類科學醫學，中西醫結合的目標指向應該是為人類科學醫學增添新的內容，包括新的理論認識、新的治療觀念和操作措施，此觀點認識到了人類醫學的目標導向。
2.3 筆者關于中西醫結合醫療概念之見解 上述定義，都強調科學方法和合作，就是中醫、西醫、中西醫兼通的醫學人才一起合作，發掘中醫和西醫的新內容，最后形成新醫學，而且是具有民族特色，統一中西醫的新醫學或者人類醫學。筆者認為，隨著時代的發展和思想的進步，雖然網絡偶有爭論或者民間醫者偶有論戰，但大部分學者都贊同兩種醫學的融合，對傳統醫學的新發展，雖然到現在，由于臨床、研發、教學和政策等方面的因素制約，新的醫學體系并未形成，但由于中西醫的結合，在新藥的研制、疾病的控制、臨床的療效等方面都取得了絕大的進步[5]。例如這次獲得國家科技進步二等獎的項目―調肝啟樞化濁法防治糖脂代謝紊亂性疾病基礎與應用研究，貢獻在于運用現代實驗方法發現肝在糖脂代謝病發病中的關鍵作用，研制出兼具降糖、降脂、抗炎、保護內皮等綜合調控作用且成分與機制明確的創新中藥，并構建國際先進的糖脂代謝病中西醫結合研發平臺，打開了防治糖脂代謝病研究通路，改善了人類的健康，這就是中西醫結合醫療代表性的成效之一。
所以筆者認為，中西結合的定義應強調以下四個方面：（1）“以患者為中心”的前提，如何讓患者得到更好地治療效果和更高的生存質量，這是中西醫結合的存在基礎和研究的前提；（2）多層次人才和醫療機構的合作，這是中西醫結合可行的必備基礎，如果沒有通曉傳統醫學、現代醫學及兩者兼備的人才通過交流和嘗試，沒有醫療機構作為研究平臺，新的藥品及治療方法則不可能產生；（3）科學方法的建立，主要在于兩者融合成果的規范化和制度化，這是中西醫結合的常態模式和轉化途徑；（4）以增進人類健康為最終目標，這是中西醫結合可持續發展的重要動力，只有滿足人們健康改善和提升的需要，兩者的結合才具有長久的生命力和市場基礎。
3 中西醫結合醫療之現存關鍵問題分析
3.1 中西醫結合醫療的就診可及性差 關于中西醫結合醫療的可及性差表現在三個方面：（1）就診的醫療機構比其他西醫門診或者中醫門診相對較少且地處偏遠，國內中西醫結合醫院的建立大多由綜合性醫院或中醫醫院翻牌而來，以廣州市及周邊為例，有三家中西醫結合醫院：廣州市中西醫結合醫院（地處花都區），廣東省中西醫結合醫院（地處佛山），南方醫科大學中西醫結合醫院（地處廣州），數量少，就醫偏遠等都影響了患者對于中西醫結合醫療的選擇；（2）現實中，中西醫結合醫院不僅缺乏領軍的名老中醫和知名的西醫高級專家，高端的中西醫結合人才更是難得和匱乏。從中西醫結合醫師執業資格準入工作看，雖然現在增加了中西醫結合醫師這一類別，但這是附屬在中醫師大類下的。從上海出臺的規定看，只有屬于中醫師類別的人員，才能申請中西醫結合醫師的執業資格，如果一名醫師原來的執業資格是臨床西醫，就不能申請中西醫結合的執業資格，同樣，如果是中醫職業資格，則不能申請西醫的臨床職業資格。這樣就剝奪了許多已取得西醫執業證書、長期以來學習研究中醫并在西醫科室從事中西醫結合的專業人員申請中西醫結合醫師的資格[6]。同時因為人才流動機制不完善，缺乏良好的研究平臺和晉升渠道，以廣東省為例，大部分的優秀畢業生都愿意留在廣州及周邊城市的三甲醫院。缺乏競爭力的領軍人物和青黃不接的人才梯隊使中西醫結合醫院無法獲得可持續發展的人力資本；（3）可獲得的關于中西醫結合醫療的信息比較少。相關研究結果顯示，報紙新聞對中醫藥新聞的報導內容多是養生、保健、美容、醫療常識性等議題，對中醫臨床治療疾病方面的報導相對較少，即便有，也存在中醫藥新聞報導的范式，諸如強調西醫的科學優越性，西醫的診斷非常必要；西醫為主，中醫為輔的平衡報導；或是用邊緣化及瑣碎化來處理中醫藥新聞。大眾媒體處理中醫藥新聞所偏重的角度，無形中便會影響公眾對中醫藥的認知，公眾自然而然地將中醫藥定位在養生、食補及治療跌打損傷的醫療照顧，即便中醫已發展到臨床治療重大疾病的階段，一般對中醫陌生的民眾對中醫依然停留在過去的刻版印象，將中醫視為較不科學，另類的治療，對中醫抱持不信任且懷疑的態度，唯有在西醫宣布棄守的疾病領域，其他范型的醫療照顧始有機會介入[7]。
3.2 中醫藥醫保政策的報銷范圍和比例有限 國家政策規定由物價部門制定了收費標準的診療項目納入醫保報銷范圍，而《全國醫療服務價格項目規范》（2011版）中納入診療項目9574項，其中中醫醫療服務327項，僅占3.41%。許多安全有效、費用適宜、易于推廣、符合國家納入標準的中醫診療技術尚未納入醫保范圍，增加了參保人員的醫療費用負擔，影響患者的就醫選擇及治療，并導致一些特色診療技術、方法瀕臨失傳，不利于中醫的傳承延續。而且目前中醫診療項目收費標準基本上套用西醫診療收費價格，其定價未能體現中醫診療的特點和價值，同時收費價格過低，無法體現中醫技術價值[8]。而且藥品收入占中醫醫療機構門診業務收入的比重過高，屬于中醫診療項目較少，同時使得醫務人員的技術價值沒有得到相應體現。不僅范圍有限，而且能夠報銷的比例也受限制，比如山西省醫保政策中有這樣的規定：參保患者單次住院費用中物理治療與康復，中醫及民族醫診療類費用占住院患者比例，三級醫療機構不超過15%，對于定點中醫專科醫院，三級醫療機構不超過20%，這給患者增加了很大負擔，都不利于發揮中西醫結合醫療在提高臨床療效，同時降低單病種、次均費用，提高參保人群健康水平，和降低醫保統籌基金的支付額度的優勢作用[9]。
3.3 傳統醫療療效評估與質量保證的工作尚未制度化 安全性是中藥應用與推廣的基礎和關鍵。中醫治病強調“因人、因時和因地”，以疾病反應為情報，是不脫離現場和具體的患者個體進行的治療，中醫的“同病異治”、“異病同治”等就是隨機性治療的典型案例。但隨機性冶療存在局限性，如治療手段和技術比較落后，治療過程上中醫主觀性較強，客觀性不足等。根據證候分類理論和“有故無殞”的思想，對證應用是避免或減低毒性的關鍵[10]。因此，基于對證進行安全性評價才是客觀的。但是，基于動物模型的研究，面臨的突出問題是很難建立既具有特異性、又有廣適性的證候模型。而且中醫藥實驗設計時必須充分考慮對象的特異聯系，否則結論就難以說明問題。這就造成中醫藥的使用很難有一個規范的用藥標準和技術標準，在一定程度上制約了中西醫結合醫療的使用和發展[11]。
3.4 中西醫結合的科研支持力度不足 中西醫在很長時間，沒有得到預期的發展，除了文章之前講過的一些因素之外，還有一個很重要的原因，那就是中西醫結合的研究得到的扶植力度不足，以2008年和2012年為例，廣東省中醫藥局科研課題的立項課題經費只有0.5萬元，在2012年廣東省自然科學基金的課題清單中，中藥和中西醫結合的項目所占的總數比重和資金資助比重都非常少，而傳統醫藥和中西醫結合所涉及到的項目都因為實驗手段和條件以及對象的限制，所需要耗費的時間和費用都很多，這都不利于中西醫結合醫療研究成果的發現和轉化。
4 中西醫結合醫療未來發展建議――緊緊圍繞“以患者為中心”這個發展前提
4.1 從人才培養、多種資本參與和信息宣傳等方面提高中西醫結合醫療的可及性 為方便患者就醫，更多的享受到中西醫結合醫療的治療優勢，國家應當從人才的培養，機構的建立和評價，資本的參與以及信息的宣傳方面給予政策的引導和支持。
在中西醫結合專業學制方面，加強部門的協調，促進和完善中西醫結合學歷教育，擴大高層次中西醫結合人才培養規模，進一步加強中西醫結合學科帶頭人和學科骨干的培養；在中西醫結合醫院的審批和監督方面，要考慮到傳統中醫藥同西醫的不同，制定更有針對性的政策措施。
同時鼓勵更多的醫療機構設置中西醫結合門診，鼓勵民營資本參與中西醫結合醫院的建立，這在一定程度上，可以緩解因為預算不足而導致的優秀人才不到位和流失的現象，而且民營醫院的管理更具有彈性和科學性，可以為現在發展緩慢的中西醫結合醫療提供新的模式。
4.2 將中西醫結合醫療手段更多納入全面醫保范圍 在確保治療效果的同時，為了降低患者就醫的醫療成本，國家應將中醫適宜技術和合適的醫診療服務項目納入醫保報銷范圍。組織中醫藥專家和醫療衛生機構對部分未納入基本醫療保險支付范圍的中醫診療服務項目和適宜技術進行研究論證和篩選，將已發展為臨床診療必需、符合基本醫療保險診療目錄有關規定的中醫診療項目納入基本醫療保險門診和住院支付范圍。同時實行中醫診療項目登記制度，促進定點醫療機構加強內部管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金安全有效運轉。
4.3 科研方面的大力支持 要想讓患者接受更好的治療手段，中醫學結合醫療就需要不斷地創新和發掘，但是因為實驗手段和條件以及對象的限制，項目進程轉化所需要耗費的時間和費用都是很多，這就需要政府及科研部門對中西醫結合醫療的項目在評審方面以及資金資助方面，給予更多的支持，包括中醫藥局的項目，自然科學基金，重大攻關課題等。
4.4 中西醫結合的護理推廣和疾病末期的安寧治療 無論在疾病的哪個階段，以“患者為中心”，增進住院病患的舒適感都是護理工作的重心所在。中西醫結合護理研究主要是通過現代先進的科學技術對中醫護理理論和臨床護理實踐的作用機理進行深入的研究，使其標準化與客觀化。中、西醫學是風格不同的兩種理論體系，中醫學是建立在整體、立體思維基礎上，強調從宏觀整體揭示人體生命活動規律，以辨證、宏觀、定性、自然療法為特點。西醫學是建立在直觀、線性思維基礎上，注重探析人體微觀結構和功能，以辨病、定位、定量、對抗性治療為特點。所以中醫護理更側重于以“證”為中心，西醫護理則側重于以“病”為重點。兩者有機結合，使護理發展更趨完善[12]。
尤其在疾病末期階段，積極地侵入性地治療已不能改變生命的結束進程，反而會加重患者的病痛，降低其生活質量，此時輔以溫和的中醫料理，反而能緩和其情緒，增加其舒適感，例如：惡性腫瘤的末期病患，可以采用安寧治療，其目標是為患者提供積極的支持，通過減輕疼痛或緩解其他并發癥提高患者的生活質量[13]。中醫及中西醫結合治療可以改善癥狀及證候，除傳統的姑息性手術、放療、化療外，還包括疼痛控制、介入治療、置管引流加藥物灌注化療及心理支持[14]。中醫藥安寧治療從整體觀念出發，扶正祛邪；結合現代科技，中藥劑型的多樣化給患者更多的選擇。姑息治療在疾病不同階段，側重點不同，早期治療癥狀及緩解根治性抗癌治療副作用，保持生活質量；中期減輕痛苦，改善生活質量；晚期提供臨終關懷及善終服務。
全球已經有140多個國家采用中國的傳統醫學，中西醫結合的趨勢已經非常明朗，但是作為中醫的發源地，我國中西醫結合的發展遠低于預期[15]。所以本文，試圖通過一種新的思維模式來考慮中西醫結合的模式和中西醫結合的關鍵問題所在，希望可以為國家的新醫學發展提供一些建設性的思路。
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人文教育是培養中西醫結合人才的重要內容，但目前沒有得到足夠重視。本文針對中西醫結合教育模式中人文教育存在的人文課程設置不足、中國傳統人文意識薄弱、臨床實習重業務輕人文、師資力量有待加強等問題，提出改革課程設置和教學方式、注重傳統文化的教育、加大臨床實習中人文素質培養力度、提高教師的人文素養、從教育模式中改變人文教育的現狀、提高人才的培養質量等解決途徑。
關鍵詞
中西醫結合;人文教育
中西醫結合是中醫、西醫的取長補短、融會貫通，是認識論的互參，是方法論的互補。中西醫結合教育是指對受教育者進行中西醫結合醫學以及中醫和西醫所涉及的思維方式和理論體系的傳授和教育。廣義的中西醫結合教育是與社會文化相聯系的，是對中西醫學及兩種不同文化、精神的教化與培育。中西醫結合教育的目的就是培養與時俱進、符合時代需要和中國社會特點的醫學人才。但是，現在中西醫結合仍處于發展的初級階段，還沒有形成成熟的體系，無論是從學科建設上還是培養人才模式上都需要積極探索和完善［1］。隨著科技的巨大進步和社會的高速發展，醫學模式的轉變更加注重人與環境和諧發展，充分體現了人文精神在醫學模式發展上的重要作用［2］。因此中西醫結合醫學教育亟需加強人文教育，呼喚人文精神的回歸。
1人文教育在中西醫結合教育中的重要性
人文教育又稱為人性教育，是對受教育者所進行的旨在促進其人性境界提升、理想人格塑造以及個人與社會價值實現的教育。人文教育的核心是涵養人文精神，其本身就是醫學教育的主要內容之一。在國內醫患關系日益受到關注的今天，人文教育顯得尤為重要。中西醫結合是我國的特色醫學，尤其是中醫的尊重自然、天人合一思想，賦予了中西醫結合醫學特殊的人文精神。
1．1人文精神是中西醫結合醫學的特色之一
中醫是在人文文化的土壤中誕生成長的，這種人文文化決定了中醫理論是與自然、人文哲學分不開的。中醫崇尚整體觀念，強調“天人相應，形神合一”，人文從來都是中醫的一個重要組成部分。但是由于中醫的歷史性和傳統性太明顯，反而使這種人文精神變得不容易理解傳承。西醫的人文精神很好地彌補了這一點。中西醫結合醫學充分吸收中醫和西醫的優勢，又互相彌補不足，在人文內涵上進行補充和結合，正切合了現代醫學模式即“生物———心理———社會”醫學模式，反映出個體與自然環境的統一性。順應自然、尊重生命發展規律是中西醫結合人文精神的重要體現。以往對中西醫結合醫學的認識停留在對疾病的診治方面，卻沒有從人文精神的層面進行結合。其實，人文精神是體現中西醫結合特色的一個重要方面。比如雖然現代醫學對中醫扶正療法還有偏見和懷疑，但事實證明其對腫瘤化療患者的療效是值得肯定的，一方面歸功于中醫扶正療法的確切療效，另一方面扶正療法對腫瘤患者自信心的樹立有很重要的作用，是對腫瘤患者的人文關懷。這種中西醫結合治療，其人文意義和臨床意義同等重要，而且人文精神在其中發揮的作用是單純西醫無法實現的。再者，在中國的文化背景和社會環境中，中西醫結合本身就給患者帶來了對抗疾病的信念，其人文屬性是中西醫結合醫學在中國社會得以生存和發展的關鍵。西醫要用實驗去解釋并證實，從基因、細胞等微觀現象去推論人體、疾病等宏觀表現，這種思維的局限使西醫的發展擺脫不了現代技術的束縛，并且西醫把人文精神與醫德聯系起來，把它作為一種道德約束。而中醫理論恰恰相反，它以人為核心，把與人相關的自然、社會、環境、疾病都結合起來，辨證論治、同病異治和異病同治，把人文屬性結合到中醫理論中，是人文精神更高層次的體現［3］。中西醫結合的過程就是一個取長補短的過程，是人文與科學融合走向科學人文主義的必然。因此，人文精神是中西醫結合醫學的重要特色，這一人文內涵符合人類社會對醫學的要求，是醫學進步和發展不可或缺的。
1．2人文教育是培養中西醫結合人才的重要內容
中西醫結合人才的培養是繼承和發展中西醫結合醫學的重要保障。長久以來，在中西醫結合教育中對專業知識的重視程度遠遠大于人文教育，人文教育被忽視。但是中西醫結合醫學與人文教育是密不可分的，人文教育應成為中西醫結合人才培養的重要內容。一方面中西醫結合人才需要認識到中西醫結合的醫學人文屬性，理解和把握中西醫結合的內涵和外延，而不是簡單地在西醫基礎上加上中醫，也不是用現代醫學的技術手段去驗證中醫的真偽，而是將中西醫結合上升到人文思想理論層次，認可這門醫學學科的存在;另一方面在中西醫結合人才的培養過程中加強人文課程設置，培養人文精神，使其在臨床實踐中能夠給患者提供身心上的幫助，使患者從疾病的煎熬中解放出來，提高生活質量，真正體現醫生的社會價值。
1．3滿足社會對中西結合醫學的需要
隨著人們生活水平的提高和科學技術的進步以及醫學模式的改變，社會對于醫學的要求不再局限于驅除疾病，而是更加關注生活質量的提高，更加需求人文主義的關懷［4］。根據中西醫結合醫學的特點，有的放矢地強化人文精神，會在一定程度上緩解醫患之間的矛盾，改善醫療現狀。從“以疾病為中心”轉變為“以病人為中心”，在西醫冰冷的儀器檢查基礎上加上中醫的望聞問切，改變技術至上的診治模式，真正體現“生物———心理———社會”醫學模式。社會對中西醫結合醫學的需求要求診療過程的人性化，把人文精神貫穿在整個醫療過程中，充分體現中西醫結合醫學的特色，緩解醫患矛盾，是滿足社會對醫學需要的一個重要途徑。
2中西醫結合教育中人文教育的現狀
2．1課程體系中人文課程設置不足
目前，中西醫結合的培養模式主要是“兩個基礎和一個臨床”或“兩個基礎和兩個臨床”這兩種模式，但無論哪種模式，都只是注重醫學基礎和臨床實踐，人文課程設置不足，人文精神教育被忽視或是缺失［5］。人文課程主要是指文學、史學、哲學等，各個院校課程稍有差異，如《中國傳統文化》、《中國歷史文化》、《詩詞欣賞》、《西方文化》、《中國古典名著賞析》、《公共關系學》、《醫患溝通學》、《醫學美學》、《醫學人文》、《儒家思想》、《老子思想》、《醫古文》、《周易》、《醫學與哲學》、《醫學與法律》、《醫學倫理學》等都是可選擇的人文課程。各個學校中西醫結合專業的課程設置中人文課程比重都比較小。河南中醫學院、內蒙古醫科大學該專業開設《醫古文》、《中國近代史綱要》、《思想道德修養與法律基礎》;上海中醫藥該專業人文課程設置有《中國近代史綱要》、《思想道德修養與法律基礎》、《醫學倫理學》;北京中醫藥大學設有《醫古文》、《中醫古典醫籍》。總體而言，在我國醫學院校課程設置中，人文課程設置較少，學時較短，占總學時的比例大多數院校在7%－8%之間，平均約為7．45%［6］，與國際水平相比嚴重偏低，如哈佛醫學院的人文課程占總學時20%以上［7］。這些課程的教育方式和效果也不容樂觀，長期以來我國醫學教育一直重視醫學知識的記憶，對人文素質培養方面不重視;在教育方式上，往往以說教為主，形式陳舊;教學內容與實際相脫節，一般無法應用到醫學實踐上;中西醫結合專業中、西醫學都要學習，學生們在沉重的專業學習壓力下，對醫學人文課程更是無暇顧及。醫學生人文素質的培養不僅是教育實踐活動，更是教育工作者的認識問題，涉及到教育主管部門、學校領導、教務處等對人文教育重要性和緊迫性的理解和認識，在學校發展規劃、重大決策、人事調配、課程設置、資金預算等方面對人文教育給予支持，才能使人文素質教育工作落到實處［8］。
2．2中國傳統人文教育意識薄弱
應盡量減少西醫學的思維模式對中醫思維模式的影響，加強中醫傳統文化的滲透，在中西醫結合本科教育的頭兩年強化中醫教育及古漢語教育，并把傳統中國文化如書法、國畫、國學等納入教學計劃中［9］。中國傳統優秀文化是中醫得以生存和發展的基石，是中醫科學價值的精髓，也是實現中西醫結合醫學人文精神的一個重要方面。但是在中西醫結合的教育中，西方的文化教育沖淡了中國傳統文化中的人文精神，片面追求應試教育和技能的提高。中西醫結合專業的學生中國傳統人文意識淡薄，導致不能很好地領悟人文精神在中西醫結合醫學中的真諦。這也是中西醫結合教育現狀中最易忽視卻又需要下大力氣解決的問題。
2．3臨床實習重業務輕人文
在中西醫結合專業的實習中，因為專業原因，可能一些慢性病、內科病的比例會更大，長期面對滿臉病容的患者，實習醫生已經變得麻木，只想如何提高診療技能，怎樣應付患者提問，忽視了應有的人文關懷。另一方面，現在的實習醫生都是85后或90后，在面對陌生患者的時候，不能表現出應有人文關懷，這不僅是中西醫結合教育的問題，更是社會教育的問題。
2．4中西醫結合專業教師的人文素養有待提高
雖然我國對教育的重視程度已經越來越高，但是教師的人文素養依然是一個不容忽視的問題，中西醫結合專業教師的人文素養也有待提高。醫學專業教育和人文教育兩者缺一不可，教師在傳道授業解惑的過程中，要為人師表，把人文教育與專業教育有機結合起來，言傳身教地去影響和教育學生。
3加強中西醫結合教育中人文教育的探討
3．1課程設置和教學方式的改革是提高人文教育的根本途徑
在課程設置上，增加與臨床實際緊密結合的課程，比如包含醫患溝通、醫護關懷和心理治療等在內的系列課程。課程設置要以臨床實際需求為指導，以解決病患需求為目的。在教育方式上，避免說教式的理論灌輸，注重教、學、用的實際效果，可采用諸如案例分析、小組討論和研討會等多樣化的方式。比如，在醫患溝通課程中，前期可以讓學生分組模擬臨床醫患溝通案例，嘗試與病患交流溝通，分析討論并給出報告，切實感受和學習處理過程;后期可在教學醫院中進行與真實病患及其家屬的溝通實踐。在學習中醫學的同時注重傳統中醫人文教育，學習諸如著名醫家事跡及其著作，樹立崇高的價值觀，塑造大醫精神。另外，人文課程在課時上也要適度增加，并以不同形式貫穿在各個學期中。
3．2在中醫與西醫結合過程中注重繼承和發揚中醫傳統人文教育
中醫傳統人文教育塑造了我國傳統醫學的靈魂，融于整個中醫學教育的全過程，因此，繼承和發揚中醫傳統人文教育也是中西醫結合人文教育的重要舉措，不僅有利于人文精神的培養，還是深層次認識中醫學、實現中醫現代化的重要手段。
3．3臨床實習是加強人文教育的直接方式
臨床實習是中西醫結合人文教育的重要手段，也是醫學生踐行人文關懷的直接機會。在實習中，感受醫者仁心，不僅學習專業知識，還要以高尚的人文精神嚴格要求自己。這就要求臨床實踐中醫務工作者言傳身教，樹立良好的表率。因此，教學醫院要提供良好的人文環境，這對學生的人文教育具有直接而現實的意義。在實習醫院定期開展系列人文教育活動，與理論教學相結合，包含從病人入院接待、了解病人情況和感受、與病人及其家屬溝通交流、與病人建立良好關系和臨終關懷等，到文化、隱私、倫理和法律問題等一系列人文教育課程和活動，這些都應作為醫學生的基本課程，讓學生切身體會并學習。在臨床實習中加大人文素質的考核力度，可以通過帶教老師打分和對患者進行問卷調查等形式對學生的人文素養做一個綜合評價。
3．4提高中西醫結合專業教師的人文素養
中西醫結合專業教師的人文素養因為職業的原因，需要進一步提高。通過各種方式加強中西醫結合專業教師的人文教育，如舉行人文素養培訓班和學術會議、增加人文素養課程設置、把發表與人文相關的學術論文作為晉級的考核指標之一、完善人才培養機制等［10］，從思想方面對教師人文素養進行教育。同時國家應出臺相應的鼓勵政策，對人文素養高的從業人員給予物質和精神獎勵，在社會主義核心價值觀中體現人文的力量。
作者：孫杰 于濤 宋丹 吳英杰 單位：大連醫科大學重大疾病基因工程模式動物研究所
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【關鍵詞】 膝關節骨性關節炎；中醫藥辨證；關節鏡； 臨床療效
膝關節骨性關節炎（KOA）又稱老年性或退行性關節炎， 是以膝關節軟骨退變、破壞甚至消失為其最基本病理改變， 臨床上中老年人較為常見[1]。KOA是目前常見病和多發病， 是危害人類健康的主要疾病之一。我國是膝關節骨性關節炎的高發國， 據2002年中華中醫藥學會風濕病分會調查結果顯示， 有50%的中老年人（50歲以上）患有膝關節骨性關節炎， 且女性居多。目前通過保守治療和微創手術治療， 該病的治愈率低， 復發風險高， 嚴重影響患者的生活質量， 有研究認為， 膝關節骨性關節炎進行關節鏡微創手術配合中醫藥辨證療法， 有助于改善患者的關節僵硬腫脹等癥狀， 臨床效果確切[2]。探析該病的最佳治療方案具有重要的臨床意義， 故本院2011年1月～2014年1月對膝關節骨性關節炎患者行關節鏡配合中醫藥辨證療法， 效果滿意， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 120例膝關節骨性關節炎患者從2011年1月～2014年1月， 來自本院骨關節病中心門診， 患者資料統一記錄于臨床觀察表， 按治療方式不同分為治療組和對照組， 各60例。兩組患者的性別、病程、年齡、關節退變程度、病變關節數等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 治療方法 治療組：進行關節鏡微創手術， 患者取平臥位， 連續硬膜外麻醉或全身麻醉， 放置氣囊止血帶， 關節腔擴張灌注應用生理鹽水， 予以前內、前外側入路， 術中按常規順序進行關節內探查， 根據鏡下具體情況采取如下治療措施：①關節內清理術， 包括關節腔沖洗、切除增生滑膜、游離體摘除、清除軟骨碎片；②關節面修整、半月板損傷的部分切除成形、磨除影響關節活動的骨贅或髁間窩擴大成形；③關節鏡下清理結合骨鉆孔；④徹底止血。術后第2天開始鍛煉股四頭肌， 第4天下床行走， 膝關節屈伸功能鍛煉， 2周后拆線。拆線后行肌力訓練。術后配合中醫藥辨證療法， 所有患者根據病癥結合的原則， 結合舌、脈象， 將患者分為四型：氣血虛弱型服用八珍湯加減；風寒濕痹型服用獨活寄生湯加減 ；肝腎虧虛型服用補腎壯筋湯加減；濕熱型服用四妙散加味 ；水煎服， 1劑/d， 早晚分服， 連續服用2周。對照組：僅進行關節鏡微創手術療法及術后康復， 治療后隨訪6個月。
1. 3 診斷標準
1. 3. 1 西醫診斷標準 參照2007年膝骨關節炎的國際分類（診斷）標準[3]制定：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立位或負重位）示：關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液檢查符合骨關節炎， 即關節液（至少2次）清亮、黏稠， WBC
1. 3. 2 X線分級標準[4] Ⅰ級：僅有骨刺產生；Ⅱ級：關節間隙變窄（少于正常關節間隙的1/2）；Ⅲ級：關節間隙變窄（多于正常關節間隙的1/2）；Ⅳ級：關節間隙消失， 或輕度軟骨磨損（
1. 3. 3 疾病分期 根據臨床和放射學結合， 可分為以下三期：①早期：癥狀和體征表現為膝關節疼痛， 多見內側， 上下樓梯或站立時尤重， 無明顯畸形， 關節間隙及周圍壓痛， 髕骨研磨試驗（+）， 關節活動可。X線表現（0～Ⅰ級）；②中期：疼痛較重， 可合并腫脹， 內翻畸形， 有屈膝畸形及活動受限， 壓痛， 髕骨研磨試驗（+）， 關節不穩。X線表現（Ⅱ～Ⅲ級）；③晚期：疼痛嚴重， 行走需支具或不能行走， 內翻及屈膝畸形明顯， 壓痛， 髕骨研磨試驗（+）， 關節活動度明顯縮小， 嚴重不穩。X線表現（Ⅳ級）。
1. 3. 4 中醫診斷標準 中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中肝腎不足、筋脈瘀滯辨證標準制定， 主癥：關節疼痛， 腰膝酸軟；次癥：活動不利， 運作牽強， 舌質淡或偏紅， 苔薄或薄白或黃膩， 脈滑或弦。
1. 4 納入及排除標準
1. 4. 1 納入標準 ①凡符合上述診斷標準膝關節骨性關節炎的診斷；②服用其他藥物治療KOA者， 需停用藥物1周后方可納入；③患者愿意治療并能夠配合完成本臨床研究， 即簽署臨床研究知情同意書。
1. 4. 2 排除標準 ①不符合膝骨性關節炎診斷標準的；②長期應用激素類、抗凝類藥物， 不能立即停止用藥的；③哺乳期、妊娠期女性， 精神疾病患者；④合并有心腦血管、肝、腎和血液系統等重要臟器嚴重原發性疾病患者；⑤患有某種疾病不能耐受手術者。
1. 4. 3 病例剔除和脫落標準 ①受試者依從性差；②發生嚴重不良事件；③發生并發癥或特殊生理變化不宜繼續接受試驗；④自行退出者等均為脫落病例。統計分析時應結合實際情況處理， 如發生不忍受者應計入不良反應的統計；因無效而自行脫落者應計入療效分析；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療的。
1. 5 觀察指標 膝關節運動功能評估：根據Lysholm評分標準[6]制定膝關節運動評分表， 采用非盲法定期觀察與復查， 綜合評定治療前后癥狀總積分的變化， 膝關節癥狀分為8個項目：①跛行：無～嚴重或持續性為5～0分。②需要支持：無～不能負重為5～0分。③交鎖：無交鎖或有交鎖， 檢查時發現為15～0分。④不穩定：無打軟腿～步步皆現為25～0分。⑤疼痛：無～持續疼痛為25～0分。⑥腫脹：無～持續腫脹10～0分。上下樓梯：無困難～不能為10～0分。⑧下蹲：無困難～不能為5～0分。各項計分相加為總評分， 最高100分。安全性評價：記錄不良反應得癥狀和體征， 治療前后檢查血液指標。
1. 6 臨床療效評定標準 依據《中藥新藥治療骨性關節病的臨床研究指導原則》制定療效評價標準， 分為優、良、中、差。優：癥狀消失， 關節功能活動正常；良：癥狀基本消失， 關節功能基本恢復正常， 能正常參加活動和工作， 病情的輕重程度積分下降≥2/3；中：疼痛基本消失， 關節屈伸活動基本恢復正常， 工作能力或活參加活動有改善， 病情的輕重程度積分下降≥1/3， 但
1. 7 統計學方法 采用SPSS17.0軟件系統分析所有數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 試驗完成情況 入組的120例患者中， 110例（152膝）完成了研究， 治療組完成了54例（78膝）， 對照組完成了56例（74膝）， 9例患者因未能完成預定的療程脫落， 其中治療組6例（8膝：2個早期， 3個中期， 3個晚期）， 對照組脫落4例（6膝：2個早期， 1個中期， 3個晚期）。兩組脫落率比較差異無統計學意義（P>0.05）， 且兩組脫落病例未影響組間基線的均衡性。
2. 2 兩組患者治療前后膝關節運動功能評分比較 兩組在治療前病變分期的膝關節運動功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者各期膝關節運動功能評分均明顯高于治療前， 差異有統計學意義（P
2. 3 兩組臨床效果比較 早期兩組間優良率及有效率無顯著差異。中期優良率治療組顯著優于對照組， 差異有統計學意義（P
2. 4 安全性評估 整個治療期間無相關的癥狀、體征或實驗室發現等不良反應。
3 討論
膝關節骨性關節炎是骨傷科疾病， 主要源于關節軟骨損傷變性， 發生退行性病變、關節軟骨硬化 ， X線表現為關節間隙變窄、關節囊性變， 骨性膝關節炎是膝關節的提前老化， 屬于退行性病變。長期負重過度、姿勢不良等慢性勞損、骨質疏松肥胖、承重暴力外傷遺傳等都是膝關節骨性關節炎的高危發病因素。該病發病慢， 主要表現為晨僵、關節疼痛， 活動時出現彈響聲， 部分有關節積液、甚至出現關節畸形或跛行。目前臨床上主要采用關節鏡微創手術、藥物、針刺、手法、紅外線照射等療法[7， 8]。
本研究對膝關節骨性關節炎進行關節鏡微創手術配合中醫藥辨證療法， 關節鏡具有術后并發癥少、病情迅速康復、高度微創等優越性；術中進行生理鹽水的大量高壓灌注， 清除鈣磷結晶、炎性因子、關節軟骨碎屑等導致疼痛的物質進行清除， 有助于分泌正常滑液、炎癥消退， 改善關節的內環境。但關節鏡清理術常僅可短期緩解癥狀， 不能改變 KOA的病程及性質， 對嚴重者遠期療效不確切， 一些患者術后仍較長時間腫脹， 甚至關節積液， 活動功能恢復慢。可見， 關節鏡治療KOA仍有很大的局限性。 KOA屬于中醫“痹證”的范疇， 其發病有內因和外因兩方面：內因為中年之后， 肝腎虧虛， 精血不足， 筋脈失養， 而發為此病；外因是風寒濕邪， 侵入人體， 流注關節， 或氣血瘀滯， 痹阻關節， 以“肝腎虧虛則筋骨失養而為萎”為本， 以“腠理空虛易感風寒濕邪而為痹”為標， 因此， 固本祛邪是本病的主要治療原則， 本研究中對氣血虛弱型服用補陽還五湯， 活血益氣， 具有通絡活血、補氣功效， 現代藥理研究表明， 該藥具有抗炎、鎮痛、提升堿性磷酸酶含量、促進骨內血循環及促新骨生長等作用；風寒濕痹型服用獨活寄生湯， 獨活寄生湯以祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血為主要功效，現代藥理研究表明，獨活寄生湯具有抗炎鎮痛、擴張血管、改善微循環、調節機體免疫功能等功效， 其藥效機制可能是通過影響神經-內分泌-免疫系統和神經-內分泌-骨代謝系統及抑制軟骨細胞凋亡的信號轉導通路，參與調控軟骨及軟骨下骨的功能，延緩軟骨退變；肝腎虧虛型服用補腎壯筋湯加減， 以補益肝腎， 現代藥理研究表明有促進骨生長的作用；濕熱型服用四妙散加味， 以除濕止痛為主要功效，現代藥理研究表明，四妙散具有抗炎鎮痛、擴張血管、改善微循環等功效 。本研究結果顯示：兩組患者各期膝關節運動功能評分治療后均明顯高于治療前；治療組中期、晚期膝關節運動功能評分增加程度明顯高于同期對照組；治療組中期優良率明顯優于對照組；治療組晚期有效率明顯優于對照組， 說明骨性膝關節炎進行關節鏡微創手術配合中醫藥辨證療法， 有助于改善患者的關節疼痛、腫脹、僵硬、日常活動， 臨床效果確切， 值得臨床推廣。
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【關鍵詞】
自體骨髓干細胞移植; 慢性肝功能衰竭; 中藥
【Abstract】 Objective To investigate the autologous bone marrow stem cell transplantation combined oral administration of traditional Chinese medicine treatment of chronic liver failure effects Methods of autologous bone marrow stem cells in vitro after the separation from the body in the liver transplant growth and differentiation of functional liver cells，combined treatment of oral medicine The result that functional recovery of liver injury reconstruction Conclusion Autologous bone marrow stem cell transplantation，so that functional recovery of liver injury reconstruction，there is no immune rejection response，safe，effective，inexpensive，has good prospects
【Key words】
Autologous bone marrow stem cell transplantation; Chronic liver failure; Chinese medicine
研究應用患者自體骨髓干細胞作為供體，在體外分離純化后移植至患者體內，使干細胞在肝臟中生長分化為具有功能的肝細胞［15］，使損傷的肝功能得以恢復和重構，為干細胞的進一步治療研究打下基礎。
1 資料與方法
11 病例選擇 160例慢性乙型重型肝炎為我院住院患者，年齡22~68歲；診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案診斷標準［6］。隨機分組120例患者行自體骨髓干細胞移植治療，40例患者作為對照，給予綜合基礎治療。所有治療患者在知情同意的情況下，簽定《知情同意書》，兩組基本情況均無顯著性差異。
12 排除病例 肝性腦病、消化道出血、重度感染或大量腹水等嚴重并發癥,半年內未使用過其他抗病毒藥和其他免疫調節劑。其他病毒感染、酒精性、藥物性肝病。
13 主要試劑及儀器 超凈工作臺(北京半導體設備一廠)：臺式低溫高速離心機(美國Heraeus公司)；二氧化碳孵箱(美國Heraeus公司)；倒置顯微鏡(日本Olympus公司)流式細胞儀(FACSCalrbur,美國BD公司)LCVPLUS血管造影儀(美國GE公司)。Percoll分離液(美國Sigma公司)；DMEM培養基(美國Hyclone公司)。
14 骨髓干細胞的采集 患者行局部麻醉消毒，在無菌條件下，以18號骨髓穿刺針從髂后上棘進行穿刺，抽取骨髓50~10 ml，以4000 U肝素抗凝，避免污染。
15 骨髓干細胞的分離 參照文獻［7］的方法，患者骨髓離
作者單位：273500山東省鄒城兗礦集團總醫院消化內科
心去除脂肪層，用等量DMEM培養液稀釋骨髓，制成細胞懸液。將骨髓輕輕的加到密度1073/ml的percoll分離液上，在室溫下1200r/min，離心25 min。吸取界面細胞層，用等滲鹽水洗脫，1500 r/min×5 min離心3次，等滲鹽水重懸細胞，鏡下計數所用細胞為10×107個ml，制成體積為10 ml懸液，置于37℃二氧化碳孵箱待用。
16 骨髓干細胞移植 患者在局部麻醉下，行肝動脈介入，在X線監視下，將分離的骨髓干細胞5×108~5×109/ml。通過導管從肝動脈緩慢給入病變部位。之后用10 ml等滲鹽水沖洗管腔。
17 口服中藥 大黃、蟄蟲、大腹皮、牛膝、莪術、三棱、檳榔、雞內金、桃仁、醋芫花、水蛭、虎杖、黃芩、甘草、黃芪、丹參、茵陳等隨證加減［8］。
18 肝功能檢查 對照組和移植組患者在移植后1、4、8、12周進行肝功能檢測，
分別檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)，總膽紅素(Tbil)，白蛋白(Alb)，凝血酶原活動度(PTA)等指標。在1、4、8、12周觀察腹水，食欲，體力，腹脹，睡眠等癥狀改善情況，及術后的不良反應情況。
19 統計學分析 采用t檢驗。
2 結果
21 自體骨髓干細胞移植結合口服中藥后患者肝功能的改變 自體骨髓干細胞移植后患者肝功能在移植1、4、8、12周后，肝功能明顯改善，和對照組相比有明顯差異，表明骨髓干細胞移植治療后，患者肝功能逐步改善，見表1。
22 自體骨髓干細胞移植結合口服中藥后患者凝血機制的改變：移植組在干細胞移植后PTA逐漸上升，由術前平均259%上升至術后12周的526%；而對照組患者沒有明顯改善，表明骨髓干細胞移植治療后，患者凝血機制有所改善。
23 自體骨髓干細胞移植對患者短期生存率的改變 患者在移植后1周的生存率為100%，在4周內死亡2例，生存率為980%：在12周內死亡6例，生存率950%。為移植患者在1周后，生存率下降至867%；4周后降至800%；12周后降至600%
24 自體骨髓干細胞移植結合口服中藥后患者癥狀的改善 移植后大多數患者有明顯的癥狀改善，移植后食欲改善者90例，體力好轉者64例，腹脹減輕者56例，興奮失眠18例，局部疼痛6例。
25 自體骨髓干細胞移植結合口服中藥后不良反應的發生情況 在120例移植患者中未發現嚴重并發癥，術后有輕度惡心6例，發熱8例。未見其他嚴重不良反應。
3 討論
干細胞分化為具有功能的組織細胞并應用于器官損傷的治療，是人們關注的熱點及追求的目標。研究表明，在肝損傷中，干細胞起著重要的作用，骨髓干細胞是肝細胞的重要肝外來源［9］，在特定環境下可分化成肝干細胞和肝細胞，參與肝功能的修復和重構［10］從而治療肝損傷，為探索骨髓干細胞在人類肝損傷的治療作用，本文在大量研究的基礎上，采用患者自體骨髓干細胞作為供體，在體外分離純化后移植患者至患者肝臟，使其在自身內環境下分化為肝細胞，替代損傷的肝細胞。觀察骨髓干細胞移植結合口服中藥［11］使損傷的肝功能得以恢復和重構。又可以避免免疫排斥反應，不必考慮組織相容性抗原的配型問題，具有良好應用前景。
研究發現患者在移植12周后，ATL逐漸降低，由平均1365U/L降至685U/L；Tbil由平均1219 μmol/L降至816 μmol/L；Alb逐漸升高，由平均281 g/L升至325 g/L；和對照組相比差異有統計學意義，結果表明骨髓干細胞移植治療后，患者肝功能明顯改善；移植組在干細胞移植后PTA逐漸上升，由術前平均259%上升術后8周的526%；表明骨髓干細胞移植治療后，患者凝血機制明顯改善。生存率移植組較對照組明顯升高。自體骨髓干細胞移植后大多數患者有明顯的癥狀改善，未發現嚴重并發癥。
本文中，初步探討了自體骨髓干細胞移植結合口服中藥治療對肝衰竭的療效可佳。但是,以后將對移植分化的細胞進行追蹤檢測，探討移植后自體骨髓干細胞在人受體肝臟內定植、生長分化為肝細胞的過程采用自體骨髓干細胞移植結合口服中藥治療肝衰竭，療效可佳,不存在免疫排斥反應，安全有效，價格低廉，具有良好前景。研究將為肝病治療打開嶄新途徑，為干細胞的進一步治療研究打下基礎。
參 考 文 獻
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關鍵詞：血透；護理；中西醫結合；保健
中西醫結合保健護理教育是以患者為中心帶有中醫整體護理特色的護理教育模式，可使患者了解所患疾病的一般知識及中西醫結合護理保健知識，從而增加患者知識，提高康復效率。長期以來，對血透患者的中西醫結合保健教育一直是我院血透室護理工作中的薄弱環節。我院根據血透室患者病情重，護理人員相對較少，工作強度大等特點，邊學習、邊探索，邊實踐，建立了具有中西醫結合血透護理特點的保健教育模式，使原有的模式更完善，更具可操作性，更切合實際，整體護理質量得到了提高，患者對護士的滿意度得到了提升。現將2014年對41例血透患者的中西醫結合保健教育情況介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組病例41例，其中男37例，女4例，年齡44～56歲。其中，合并糖尿病患者3例，合并高血壓患者6例，合并其他疾病患者32例。
1.2方法 收集患者健康問題，評估患者的身體狀況，心理狀態，社會背景，文化程度，生活習慣等，并查閱門診病歷，有針對性地制訂中西醫結合護理保健教育計劃，確定中西醫結合保健教育方式，采用多種方式進行健康指導。比如常規教育、科普教育、隨機性教育等，根據患者病情變化隨時調整內容，并對其可能出現的問題作預見性指導，以減少患者并發癥的發生。
2 中西醫結合保健護理教育的特點
2.1專業語言通俗化 由于血透室收治的患者癥狀較重，情緒不穩定，中老年患者較多，患者的文化程度、生活背景不同，中西醫結合保健教育的內容應少用或盡量不用醫學術語。如必須使用醫學術語，應深入淺出并輔以相應解釋，使中西醫結合保健教育達到最佳效果。
2.2隨機教育個性化 由于血透室收治的留觀患者年齡、職業、文化程度及所患疾病病種不同，有隨機性，所以中西醫結合保健教育應采用不同的形式和內容，注意因人而異，盡量滿足個性化需求。
2.3反復強化有耐心 血透患者需要充分休息，這就需要護士合理安排，既不影響治療，又不延誤中西醫結合保健教育工作。針對血透患者中突發事件多、病情變化快、并發癥較多的特點，采取反復強化的中西醫結合的宣教方式，注意與患者耐心溝通和交流。
3 實施內容與措施
3.1常見的中西醫結合保健護理教育知識 血透患者由于長期血透，經濟上的負擔重，所以隨著血透時間延長，并發癥較多，易產生緊張情緒大多數患者都不同程度的存在焦慮、憂郁、沮喪、恐懼甚至絕望等心理問題，部分患者還患上了嚴重的精神抑郁癥。因此，透析前應做好患者的心理疏導，根據具體情況有的放矢地加以寬慰、解釋和開導，指導患者主動調節自己的生活及遵醫行為，提高治療的依從性與自護能力，最終達到提高治療效果、心態平靜的目的，以輕松愉悅的心情以及更積極的心態接受血透治療，使其樹立治療疾病的信心。患者進入透析室前，更換鞋子，稱體重，測量血壓并作好記錄。保護一側上肢的靜脈，尤其是動靜脈內瘺[1]，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路作準備。
3.1.1面對面交談由醫生和護士向患者及家屬講解腎臟疾病的表現及透析的原理、方法、操作過程及注意事項。使患者及家屬對透析有所了解。
3.1.2舉例溝通讓透析時間長的患者現身說法打消初次透析患者的緊張、焦慮心理，增強治病信心。
3.1.3書面形式教育向患者發放一些腎臟疾病及透析的宣傳資料，如小冊子、書籍，并給予講解，在宣傳窗欄張貼相關知識進行宣傳。
3.1.4問答式教育在透析過程中，多與患者交談，了解病情的發展及他們的思想狀況，及時為患者排憂解難。
3.2實施中西醫結合特色的保健護理教育
3.2.1以中醫整體觀為指導思想，中醫認為人體是一個以臟腑經絡為核心的有機整體，疾病的發生、發展是陰陽失調、邪正斗爭的過程。因此，在實施中西醫結合特色的保健護理教育工作過程中，不僅要主意局部病變，同時要主意相關臟腑的變化。根據疾病發生的原因、臟腑經絡的病理變化、患者的體質情況及外界環境對患者的影響等，進行全面觀察了解，正確認識疾病，施以妥善護理。如在腎臟損害和（或）腎功能減低背景下，血透患者的機體免疫應答已發生改變，導致促炎癥狀態，長期的炎癥反應也容易引起營養不良[2]。而營養不良患者容易發生感染，心血管疾病和營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合癥等嚴重并發癥，影響血液透析患者的生存質量和長期生存率[3]。因此需要加強整體護理。
3.2.2注意調攝患者精神，中醫認為精神神志活動，與人體的生理、病理變化有密切的關系。突然強烈或反復、持續的精神刺激，可使人體氣機逆亂，氣血陰陽失調而發病。如過喜傷心、暴努傷肝、過思傷脾、恐懼傷腎等。在疾病過程中，情緒波動或突然的精神刺激，均可導致疾病惡化。而心情舒暢、精神愉快，則使氣機通暢，氣血和平，有利于疾病康復。做好血透患者的情志護理，對提高其正氣，預防患者病情加重或發展有著十分重要的意義。
3.2.3因人制宜實施保健護理教育，根據血透室患者的年齡、性別、體質和生活習慣等不同特點，考慮其護理原則。如在年齡方面，老人生機減退、氣血虧虛，行動不便和咀嚼不利，病多虛證等特點，護理上重在補虛扶正，搞好生活護理為原則。體質方面，有強弱和寒熱之偏，陽虛、陰虛之體。要求護理上在安排病室，調節溫、濕度，飲食、起居等方面均應有別。
4 結果
經過整理分析后，結果顯示，患者的家屬對在血透室接受治療、護理的同時，接受中西醫結合保健教育的指導是他們所希望的。通過中西醫結合保健教育使血透室的患者加深了對自己所患疾病的了解和認識，增強患者戰勝疾病的信心，提高了自我防病、治病、飲食營養調節、功能鍛煉、自我保健的能力[4]。通過中西醫結合保健教育，減少了患者危害健康的危險因素，提高了治療效果和質量，建立了健康的生活方式，減輕了患者的精神負擔，提高了護理質量與滿意度。
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