時間：2023-12-08 17:18:14
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇呼吸系統(tǒng)疾病的診治，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
【關(guān)鍵詞】電子支氣管鏡；呼吸系統(tǒng)疾??；兒童
近年來隨著支氣管鏡技術(shù)在兒科臨床應(yīng)用的開展，呼吸系統(tǒng)疾病病因診斷及治療有了新的途徑。本文對行電子支氣管鏡術(shù)的220例不明原因或難治性呼吸道疾病患兒資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)電子支氣管鏡檢查在兒童呼吸道疾病診斷、治療中的價值和安全性?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇2010年5月至2012年10月收治我科呼吸系統(tǒng)疾病患兒220例，經(jīng)過常規(guī)檢查及治療病因尚不明確或治療效果不理想者。男155例，女65例；年齡22天至14歲，其中6歲60例；病程5天～10年；臨床上反復(fù)咳喘56例，遷延性肺炎9例，彌漫性肺部病變21例，肺不張84例，咯血或咳血絲痰13例。
1.2方法
1.2.1電子支氣管鏡檢查方法 所有病例術(shù)前均獲得家屬同意并簽署同意書，應(yīng)用“邊麻邊進(jìn)”的利多卡因氣管內(nèi)局部粘膜表面麻醉的方法進(jìn)行麻醉[1]。根據(jù)患兒年齡及病情選擇富士能EB-470P（外徑3.8mm）、EB-470S（外徑4.9mm）電子支氣管鏡經(jīng)鼻插入，依次觀察會厭、聲門、氣管、隆突、葉支氣管、段及亞段支氣管，結(jié)合胸部影像學(xué)，觀察病變部位，根據(jù)病情進(jìn)行局部灌洗、刷檢或活檢，收集灌洗液行培養(yǎng)及涂片檢查。
1.2.2支氣管肺泡灌洗治療 對炎癥性肺不張患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，將電子支氣管鏡伸至病變部位支氣管開口處，用37℃生理鹽水進(jìn)行灌洗，每次注入0.5～1ml/kg，若鏡下示分泌物較多，可反復(fù)灌洗。術(shù)后隨訪2周。
2 結(jié)果
2.1 支氣管鏡檢查結(jié)果 鏡下結(jié)果見表1。本組病例多數(shù)鏡下表現(xiàn)為支氣管內(nèi)膜炎癥改變，142例/220例，占64.5%，鏡下可見粘膜充血、水腫，病程較長的患兒表現(xiàn)為粘膜肥厚、縱膈皺襞形成。其次為氣道狹窄，包括先天性及后天獲得性狹窄病例47例，占21.4%，以及氣道異物23例，占10.5%。220例患兒中4例鏡下未見異常。
2.2 支氣管肺泡灌洗液檢查 104例患兒支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)，有病原菌生長14例，陽性率13.5%，分別為肺炎克雷伯桿菌2例、銅綠假單胞菌3例、肺炎鏈球菌2例、金黃色葡萄球菌2例、鮑曼氏不動桿菌2例、大腸埃希氏菌2例、馬尼爾菲青霉菌1例。通過細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查，診斷嗜酸性粒細(xì)胞肺炎2例，肺泡蛋白沉著癥1例，肺含鐵血黃素細(xì)胞沉著癥30例，外源性過敏性肺泡炎2例。
2.3 治療 對痰液阻塞所致的52例肺不張患兒進(jìn)行電子支氣管鏡灌洗治療，2周后復(fù)張率在86.5%。
2.4 電子支氣管鏡檢的安全性 見表2。
3 討論
3.1電子支氣管鏡對兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷作用
支氣管鏡因其能直接窺視病變部位，清楚看到病變在成人呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用較廣。近年來隨著電子支氣管鏡設(shè)備的引入及適用于兒科的支氣管鏡的臨床應(yīng)用，在兒童難治性肺炎、反復(fù)喘息、彌漫性肺部病變、肺不張等疾病病因診斷上有了較大幫助。
本組病例多數(shù)鏡下表現(xiàn)為支氣管內(nèi)膜炎癥改變，其次為氣道狹窄及氣道異物。通過電子支氣管鏡檢查不僅可以直接看到病變，并可以通過灌洗液培養(yǎng)及涂片檢查明確病原菌。104例患兒支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)，有病原菌生長14例，陽性率13.5%，其中1例培養(yǎng)出馬尼爾菲青霉菌，而該患兒痰培養(yǎng)陰性。對于難治性肺炎，通過電子支氣管鏡檢及灌洗液檢查可以提高病因診斷率。
喘息是兒童時期常見的呼吸道癥狀，反復(fù)喘息的原因主要為氣道腔內(nèi)阻塞、管壁疾病及腔外壓迫[2]。本研究中56例反復(fù)咳喘患兒其原因有氣道狹窄、氣道異物、氣管支氣管軟化、氣管支氣管發(fā)育異常及會厭囊腫等。
既往對肺部彌漫性改變病例認(rèn)識不足，檢查手段較局限，病因難以確定，確診需要開胸肺活檢，創(chuàng)傷較大。通過支氣管肺泡灌洗，留取灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查及培養(yǎng)，結(jié)合臨床資料及高分辨肺CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患兒為感染所致，其它診斷包括嗜酸性粒細(xì)胞肺炎，肺泡蛋白沉著癥，肺含鐵血黃素細(xì)胞沉著癥及外源性過敏性肺泡炎。
肺不張是兒童時期比較常見的臨床綜合征，其病因復(fù)雜，胸部影像學(xué)方法對肺不張病因的診斷缺乏特異性。焦安夏等人報道兒童肺不張的原因以炎癥、異物和結(jié)核最常見[3]。腫瘤是兒童時期少見病，但本組病例中引起肺不張的1例患兒為氣管內(nèi)腫瘤。
3.2電子支氣管鏡在兒童呼吸系統(tǒng)疾病治療中的作用
電子支氣管鏡不僅可以明確肺不張病因，同時還可以針對肺不張的病因進(jìn)行治療。本組52例感染后痰液阻塞所致的肺不張，通過支氣管鏡對病變部位進(jìn)行局部灌洗、清除分泌物，灌洗后復(fù)張率86.5%。支氣管異物是慢性肺疾患的病因之一。異物的長期滯留可引起肉芽組織增生、異物遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張等多種表現(xiàn)，通過電子支氣管鏡可進(jìn)行異物鉗取或套取，尤其適用于三級以下的支氣管異物[4]。近年來隨著介入肺臟病學(xué)的發(fā)展，兒童介入治療亦不斷開展，包括對支原體肺炎所致的氣道炎性狹窄并肺不張患兒通過支氣管鏡進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，肉芽及瘢痕組織致下氣道阻塞和狹窄兒童在支氣管鏡下進(jìn)行冷凍治療以及兒童支架的應(yīng)用[5-7]。
3.3電子支氣管鏡診治呼吸道疾病的安全性
電子支氣管鏡常見并發(fā)癥有一過性低氧血癥、鼻粘膜出血、喉頭水腫等。在本組患兒中一過性低氧血癥最常見，其次為鼻粘膜出血。發(fā)生一過性低氧血癥的患兒多為肺部病變彌漫或病程較長，肺功能較差的患兒，經(jīng)過加大氧流量吸氧處理，大多可以緩解。5例咯血的患兒為行支氣管粘膜活檢者，1例因術(shù)后大咯血轉(zhuǎn)PICU治療，該患兒為氣管內(nèi)腫瘤。無1例出現(xiàn)呼吸心跳停止。
電子支氣管鏡具有較安全、快捷、能直接查看病變等優(yōu)點，在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中診斷及治療中發(fā)揮重要作用。
參考文獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組.兒科支氣管鏡術(shù)指南（2009年版）[J].中華兒科雜志，2009，47（10）：740-744.
[2] 陳志敏.纖維支氣管鏡在小兒喘息性疾病診治中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志，2008，26（1）：5-8.
[3] 焦安夏，劉璽誠，江沁波等.兒童肺不張纖維支氣管鏡下的病因診斷研究[J].中國實用兒科雜志，2002，17（11）：656-658.
[4] 江沁波，劉璽誠，江載芳等.兒童氣管支氣管異物臨床診治探討[J].中國實用兒科雜志，2004，19（12）：734-737.
[5] 孟晨，于華鳳，倪彩云等.應(yīng)用球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)治療兒童支原體肺炎肺不張的探討[J].中華兒科雜志，2010，48（4）：301-304.
2010年1月－8月隨機(jī)選取120例呼吸系統(tǒng)疾病的患兒進(jìn)行電子支氣管鏡術(shù)，采用隨機(jī)局部麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜，極大的提高了我院呼吸系統(tǒng)疾病的診斷治療水平；由于兒科病人的特殊性導(dǎo)致患兒術(shù)中耐受性差，承受能力低，常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，我們采取有效措施積極應(yīng)對，不但保證了診治過程的安全順利進(jìn)行，而且明顯減少了患兒的痛苦，在臨床工作中積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)結(jié)合工作談幾點體會。
1 資料與方法
1.1 一般資料：患兒120例，男88例，女32例；年齡10月-14歲，其中臨床診斷肺炎100例，咳嗽變異性哮喘10例，支氣管哮喘5例，可疑支氣管異物5例。
1.2 電子支氣管鏡檢查方法：采用Olympus BF－P260F型電子纖維結(jié)合型支氣管鏡，先端部直徑4.0mm，工作孔徑2.0mm。完善術(shù)前檢查和各種術(shù)前準(zhǔn)備后，靜推咪噠唑侖0.1mg／kg，阿托品0.01－0.03mg／kg，術(shù)中患兒取平臥位，頸部略抬高、頭略后仰，持續(xù)低流量吸氧（1－2L／min），全程心電及血氧監(jiān)護(hù)。術(shù)前用2％利多卡因?qū)﹄p側(cè)鼻腔、咽喉表面噴霧麻醉各3次，術(shù)中采用“邊麻邊進(jìn)”的利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉法，到達(dá)聲門時、到達(dá)氣管隆突前、進(jìn)入左／右支氣管后依次注入2％的利多卡因1－2ml。將電子支氣管鏡經(jīng)鼻（個別鼻甲肥厚進(jìn)鏡困難經(jīng)口腔進(jìn)鏡）、會厭到達(dá)主氣管及各段、部分亞段支氣管開口，觀察有無先天氣道發(fā)育畸形，進(jìn)鏡原則是先健側(cè)后病側(cè)、如雙側(cè)病變則先病變輕側(cè)后病變重側(cè)，觀察病變部位情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)呼吸道分泌物較多時給予吸引，病變部位給予37℃的溫生理鹽水注射液灌洗，以免刺激氣管內(nèi)黏膜加劇咳嗽，每次灌洗量根據(jù)年齡、體重、病情、病變部位決定，一般5－15ml／次，總量3ml／kg。注入速度要適中，原則上注入后立即吸引，負(fù)壓吸引壓力25－100mmHg，壓力不能過大、過猛，中葉及舌葉回收量達(dá)40％以上，下葉及其他肺葉達(dá)30％以上。術(shù)前術(shù)中及時吸出氣道分泌物，保持呼吸道通暢，術(shù)中準(zhǔn)確及時做好標(biāo)本的采集，術(shù)后及時送檢。
1.3 支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查：支氣管肺泡灌洗液均常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，部分病例做支原體DNA、結(jié)核桿菌DNA、EB病毒檢測。
1.4 觀察術(shù)中及術(shù)后患兒的反應(yīng)如低氧血癥、出血、喉及支氣管痙攣、發(fā)熱等并加以處理。
2 結(jié)果
2.1 電子支氣管鏡術(shù)檢查結(jié)果：100例臨床診斷為肺炎患兒經(jīng)電子支氣管鏡檢查：鏡下診斷單純氣管支氣管內(nèi)膜炎95例，其中鏡下診斷氣管支氣管內(nèi)膜炎同時氣管支氣管軟化或開口狹窄24例，鏡下診斷支氣管結(jié)核5例。10例臨床診斷為咳嗽變異性哮喘的患兒經(jīng)電子支氣管鏡檢查：鏡下診斷慢性氣管支氣管內(nèi)膜炎8例，氣管支氣管軟化、開口狹窄2例。5例支氣管哮喘患兒鏡下診斷為慢性支氣管內(nèi)膜炎?？梢芍夤墚愇?例：經(jīng)檢查確診3例，排除2例。
2.2 BALF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：細(xì)菌培養(yǎng)陽性42例，陽性率35％。藥物敏感試驗提示，培養(yǎng)陽性的菌株多為產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺和G－桿菌。30例支原體DNA檢測陽性。5例結(jié)核桿菌DNA檢測陽性。
2.3 本組經(jīng)電子鏡術(shù)診治：患兒120例，術(shù)中、術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行吸氧、血氧心電監(jiān)護(hù)，多數(shù)患兒治療過程安全順利，12例術(shù)中出現(xiàn)一過性低氧血癥，占10％，SpO2低于85％，退鏡并給予增大氧流量后緩解。6例出現(xiàn)鼻部出血，占5％，以鼻腔黏膜出血為主，出血量較少，退鏡后未予特殊處置而自行止血。4例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，占3.3％，體溫均在38℃以下，給予物理降溫后熱退。術(shù)中術(shù)后均無物過敏、喉頭水腫、喉痙攣、呼吸心跳驟停、驚厥、氣胸、縱膈氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3 討論
自電子支氣管鏡術(shù)應(yīng)用于兒科臨床以來，在呼吸系統(tǒng)及其相關(guān)疾病的診斷與治療中愈發(fā)凸顯出其無法替代的優(yōu)勢，從常規(guī)檢查發(fā)展到急診、急救。由于電子支氣管鏡可彎曲性大、管徑細(xì)小及轉(zhuǎn)動靈活，職稱論文能插入傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡所不能到達(dá)的段及亞段支氣管，視野范圍大、成像清晰，能直接檢查到傳統(tǒng)放射線檢查無法發(fā)現(xiàn)的微小氣道內(nèi)膜的病變，還能進(jìn)行介入治療，為越來越多的患兒解除了病痛，明顯的提高了診治水平。
3.1 患者的配合至關(guān)重要：與其他醫(yī)學(xué)上的侵入性操作一樣，電子支氣管鏡術(shù)也存在一定的風(fēng)險，患者的配合就顯得至關(guān)重要。兒科病人因其年齡的特殊性而導(dǎo)致依從性差，全身麻醉因費用昂貴及術(shù)后呼吸道護(hù)理繁瑣等原因家長不宜接受，良好的局部麻醉可以解決上述矛盾，為電子支氣管鏡術(shù)創(chuàng)造一個良好的工作空間。
【關(guān)鍵詞】火針治療；皮膚疾??；疼痛原因；護(hù)理
【中圖分類號】R24531+6【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0108-02
Cause Analysis and Nursing Countermeasures of Treatment of Skin Diseases with
Fireneedle of The Pain Caused by Fire Needle Acupuncture
LIU QianDAI Ling*
Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China
Abstract：Fire needle for treatment of skin diseases in the clinical curative effect is remarkable， widely used. But in the operation process of pain. Some patients have a rejection of the therapy，therefore， in order to alleviate patients in acupuncture treatment of pain and improve the therapy clinical efficacy and compliance，This causes the needle in the treatment of skin diseases caused by pain were analyzed from six aspects，and put forward the nursing countermeasures to reduce the pain. In order to improve the clinical efficacy of the treatment of skin diseases and promote the application and promotion of fire needle， fire needle therapy in clinic.
Keywords：Fire Needle Therapy；Skin Diseases； Cause of Pain； Nursing
火針療法是將特制的針具用火燒紅后，快速刺入腧穴或皮膚局部，從而達(dá)到治療疾病的目的，是中醫(yī)學(xué)的特色療法之一[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱火針為“大針”、“燔針”，稱火針療法為“粹刺”?！顿Y生經(jīng)》稱火針為“白針”?！秱浼鼻Ы鹨健贩Q火針為“煨針”?！秱摗贩Q火針為“燒針”。《素問?調(diào)經(jīng)論》曰：“……燔針劫刺”，稱火針療法為“燔針”。晉代《小品方》一書，最早提出了“火針”的名稱。經(jīng)過歷代醫(yī)家的研究和臨床實踐，通過逐步改進(jìn)、完善和發(fā)展，火針療法已成為獨特的針灸療法?；疳樤谥委熎つw疾病中的作用主要有升陽氣，美面部容顏；溫中陽，令四肢溫暖；清血熱，消皮膚瘡疹；行氣血，散壅積瘀滯；通經(jīng)絡(luò)，消肌膚麻木；散風(fēng)邪，養(yǎng)筋脈止痛；瀉毒癰，排膿祛濁穢之功效[2]。火針療法因具有操作簡便、療效顯著、成本低廉等特點而被患者接受，火針治療皮膚疾病以瘙癢性皮膚病最為顯著。但火針針刺需直接在患者身體上操作，具有一定的創(chuàng)傷性及疼痛性，部分患者認(rèn)為用火針治療的疼痛較為劇烈，筆者結(jié)合臨床分析疼痛原因并提出護(hù)理對策。
1火針療法產(chǎn)生疼痛的原因
11針刺疼痛機(jī)制人體皮膚具有感受痛覺、觸覺、熱覺、冷覺等功能，疼痛是機(jī)體對現(xiàn)在的刺激和以往經(jīng)歷相互作用而產(chǎn)生的主觀感受和體驗，進(jìn)針時的疼痛主要來自皮膚，皮膚含有上百萬感應(yīng)接受器和神經(jīng)末梢感覺外來刺激，尤其是在厚1～2mm的真皮內(nèi)有豐富的感覺神經(jīng)末梢[3]。每當(dāng)身體的某些部位特別是皮膚的神經(jīng)末梢受到超強(qiáng)刺激時，就可以引起機(jī)體的反應(yīng)，從而使患者感覺到疼痛，火針進(jìn)針時除了有針刺痛外，還會伴有灼燒感，即“針”的機(jī)械刺激和“火”的熱刺激導(dǎo)致患者的痛覺更為明顯。
12患者因素
121皮損性質(zhì)及部位感染性皮膚病本身會伴有局部疼痛和神經(jīng)痛，例如癰、癤、痤瘡、濕疹、皮炎等及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，由于疾病本身的特點，火針針刺時疼痛會較前加劇如蜂叮咬，部分患者不易接受。根據(jù)皮損部位的不同，頭面部、手足掌面及指趾端，對痛覺比較敏感，如果進(jìn)針點恰好選在敏感點上，會產(chǎn)生明顯的刺痛，胸腹部次之，腰背部及四肢痛感較輕。
122心理因素由于部分患者對火針的認(rèn)識不足，認(rèn)為火針“土”、“痛”、“危險”及對針具的恐懼[3]，在針刺過程中，如果過分強(qiáng)調(diào)或暗示針刺以后會產(chǎn)生疼痛，患者往往會在接受到暗示以后感覺恐懼和疼痛的加劇，另外，不同個體或同一個體在不同時間的耐痛閾可能存在差異，耐痛閾與年齡、社會經(jīng)歷、環(huán)境以及患者對術(shù)者的信任度等因素有關(guān)，個體對疼痛的注意程度也會影響其對疼痛的感覺，當(dāng)術(shù)者為其消毒，點燃酒精燈后，會造成患者自覺緊張，若治療時患者過分緊張導(dǎo)致局部肌肉痙攣致使針刺部位不準(zhǔn)確，則直接影響了治療效果。
123患者因?qū)疳樦委熣J(rèn)知不足，產(chǎn)生恐懼心理，表現(xiàn)為面部表情緊張、肢體僵硬。不舒適的會對疼痛造成很大的影響，在保證舒適的同時，針刺時皮膚表面張力越高，患者疼痛感覺越輕；長時間保持同一，可造成受壓部位局部循環(huán)障礙也會影響患者的痛感。
124年齡及性別年齡對疼痛的耐受性和敏感性的影響是不同的，隨著年齡的增長對疼痛的耐受性逐漸減弱。老年痛覺又隨著年邁而日趨遲鈍，臨床上常有老年人因缺乏疼痛主訴而延誤診治。另有研究表明[6]，疼痛存在性別差異，根據(jù)男女大腦結(jié)構(gòu)和功能、性激素水平、社會心理功能的不同，女性對疼痛敏感性較高，痛閾較低。
13術(shù)者因素
131術(shù)者操作技能火針治療是一門操作性極強(qiáng)的學(xué)科，《針灸大成?火針》曰：“燈上燒，令通紅，用方有功。若不紅，不能去病”，“燒針時必須通紅發(fā)白，再進(jìn)針，如不紅則疼痛甚”[4]?；疳槦槣囟炔粔驎钐弁醇觿?，因火源距所刺部位較遠(yuǎn)、術(shù)者的指力和腕力不夠，或初次使用者因操作要領(lǐng)掌握不熟練，行針緩慢導(dǎo)致針體溫度較低，往往疼痛更為明顯。另外，不同刺法適應(yīng)不同的病癥，火針的刺法有速刺、頓刺、留刺、點刺、灼刺、割刺等，《針灸大成?火針》說刺針“切忌太深，恐傷經(jīng)絡(luò)，太淺不能去病，惟消息取中耳”[4]。欲達(dá)到“消息取中”，深淺操之，手有定數(shù)，非十年功夫不可得。針刺深度和角度不同也會影響患者的痛覺。施術(shù)者消毒后酒精未干就行針導(dǎo)致酒精沿針孔滲入而引起明顯疼痛，術(shù)者應(yīng)待酒精完全揮發(fā)后方可行針。
132術(shù)者的心理對于初次操作者由于經(jīng)驗缺乏產(chǎn)生畏針心理，故“畏火針者勿施針于人”否則心懼而手軟，往往不易進(jìn)針或彎針而加強(qiáng)疼痛刺激。
14針具因素患者病情、年齡、體型、皮損部位各有差異，針具的長短粗細(xì)質(zhì)量不同，在進(jìn)針、出針時均會引起患者不同程度的疼痛，針體過于老化，針尖變鈍，其鋒利度不夠等也會給患者帶來疼痛。
2減輕疼痛的護(hù)理對策
21降低針刺疼痛感目前表面麻醉劑在皮膚美容整形方面應(yīng)用相當(dāng)廣泛，已有文獻(xiàn)[7]報道，復(fù)方利多卡因乳膏在治療顏面部皮膚疾病的表面麻醉中，鎮(zhèn)痛效果較好，提高了患者的依從性和接受度從而保證了治療效果。
22患者因素護(hù)士應(yīng)耐心給患者做好解釋溝通工作，給患者講解針刺的感覺，提高患者對疼痛的認(rèn)識，消除顧慮和不必要的緊張，并讓其他治療效果較好的患者現(xiàn)身說法，進(jìn)一步提高自信心，克服疼痛的伴隨癥狀。行針時可以和患者進(jìn)行輕松的交談，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感。人們常說“音樂是良好的止痛藥”，音樂可以影響人的情緒和心理，治療時放一些輕松、舒展悠揚的輕音樂可避免一切緊張、焦慮及恐懼心理，使患者放松，積極配合治療。另外，舒適的可以減輕患者針刺時的疼痛，選擇以病人肢體舒適和術(shù)者操作方便為基本原則，對患者應(yīng)采取的勢、所需的時間提前告之，并告訴其減少痛苦的最佳方法，使患者能更好地配合，根據(jù)施針部位不同，可于枕下、肘部、小腿、N窩、踝部墊小枕，治療時間長的患者協(xié)助其隨時更換。
23術(shù)者因素首先，術(shù)者要具有扎實的理論基礎(chǔ)和操作技能，施針前要評估患者的皮膚情況和合作程度，并能準(zhǔn)確定位腧穴，操作者應(yīng)苦練腕力、指力和技巧，仔細(xì)體會針感，做到“神安、氣定、手穩(wěn)”，要注意持針姿勢，施針時動作要輕快，切忌魯莽操作?；疳樇訜釙r務(wù)必要加熱到針體通紅發(fā)白，當(dāng)火針針體離開火焰后要疾速刺入皮損或穴位，酒精燈應(yīng)盡量距所刺部位或穴位近些，這樣可以減慢火針的冷卻速度。出針后局部疼痛可用黃金萬紅膏涂擦或局部冷療以緩解針刺后的疼痛。另外，對于術(shù)者的心理要求要具有耐心、信心、責(zé)任心，首先耐心的傾聽患者訴說的各種癥狀，通過分析患者的癥狀和對患者細(xì)致的解釋，給予安慰和鼓勵以增強(qiáng)信心，消除恐懼心理。術(shù)者應(yīng)注重自己的外在形象和言談舉止，多與患者交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的信任度[5]?？傊?，術(shù)者要反復(fù)鍛煉操作技能，克服畏針心理，建立良好的心理素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，使火針在臨床皮膚疾病治療中得以更好的應(yīng)用。
24針具因素施針前對患者進(jìn)行評估，選擇粗細(xì)、大小型號適合的針具，面部、皮損病灶表淺、皮膚肌肉較薄處一般選擇毫火針，行針前檢查針具包裝是否完好，針尖是有否鉤，針體是否彎曲，反復(fù)燒針導(dǎo)致針體變脆，容易發(fā)生彎針和折針，對于老化的針具應(yīng)及時更Q。
3結(jié)語
火針療法源遠(yuǎn)流長，是中華民族的寶貴文化遺產(chǎn)。隨著針灸學(xué)的發(fā)展，火針在治療皮膚科疾病方面有了越來越廣泛的運用[8]，但由于火針療法本身的特點和患者認(rèn)知的不足，制約了火針的應(yīng)用和普及，作為中醫(yī)學(xué)的踐行者，有義務(wù)研究改良火針的操作方法及規(guī)范操作流程，提高人們對火針的認(rèn)識，充分發(fā)掘火針治療的潛力，積極與患者溝通，推廣普及火針療法，共同促進(jìn)針灸事業(yè)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1]鄭成強(qiáng)，周天秀，，等.火針療法功效及臨床運用概況[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（4）：90.
[2]向陽，趙田壅，向云飛.火針美容技法圖解[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：13-15.
[3]董素亭，張彬，劉衛(wèi)華，等.心理干預(yù)對針刺所致疼痛的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（9）：1812.
[4]蘇柏栓.火針療法[J].中國民間療法，2011，19（9）：11.
[5]張娟，王悅，陳廷，等.無痛化針刺的探討與應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（8）：93.
[6]彭慕云，楊曉蘇.疼痛性別差異機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（11）：690.
[關(guān)鍵詞] 循環(huán)系統(tǒng)疾病；靜脈留置針；護(hù)理
[中圖分類號] R472[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）01（a）-100－02
靜脈留置針又稱套管針，作為一種先進(jìn)的新型輸液器材，20世紀(jì)60年代已在歐美國家普及應(yīng)用[1]。近年來，靜脈留置針的臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大，已廣泛應(yīng)用于臨床。循環(huán)系統(tǒng)疾病患者病情復(fù)雜多變且靜脈輸液處置較多，長期治療，反復(fù)穿刺，血管條件較差。合理應(yīng)用靜脈留置針可以減輕護(hù)士的工作量，有效地滿足輸液、搶救的需要。然而，靜脈留置針在臨床應(yīng)用中常存在一些不安全因素，如感染、堵管、滲漏、靜脈炎、栓塞等。我院通過對201例使用靜脈留置針的循環(huán)系統(tǒng)疾病患者給予必要的護(hù)理措施，使并發(fā)癥大大減少，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
2008年2～4月，我院循環(huán)內(nèi)科病房共留置靜脈針201例，其中，男130例，年齡39～83歲，平均(49±3.5)歲；女71例，年齡42～73歲，平均(44.3±2.9)歲。
1.2方法
1.2.1材料選用美國BD公司生產(chǎn)的”Y”型封閉式兩通留置針，型號為24號或22號，留置針膠布選用3M小貼膜。
1.2.2穿刺部位的選擇選擇粗直、彈性好、不易滑動的血管，避開關(guān)節(jié)及皮膚不完整的部位。
1.2.3穿刺前準(zhǔn)備檢查留置針并將留置針與輸液器連接后排氣，備用。護(hù)士應(yīng)有針對性地對患者講解使用留置針的目的和優(yōu)勢。
1.2.4穿刺方法用2%碘伏消毒穿刺部位皮膚。穿刺前檢查留置針，調(diào)整穿刺角進(jìn)行穿刺，見回血后降低角度，右手固定針芯，左手向穿刺血管方向推進(jìn)塑料套管完全進(jìn)入靜脈，松開止血帶，左手固定塑料套管，右手拔出針芯，證實回血通暢后用3M小貼膜固定，并注明穿刺日期和時間。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，老年患者血管脆性大，彈性小，特別是外周靜脈充盈不佳的患者，此穿刺方法，即見回血后只推進(jìn)塑料套管，不推進(jìn)針芯，能避免刺破血管，明顯提高穿刺成功率。
1.2.5固定用3M小貼膜固定留置針套管，將鋼針留置套管內(nèi)。為防止血的溢出，用中指按壓血管內(nèi)套管的尖端，阻斷血流，同時用示指按壓套管后座，將鋼針從套管抽出。連接輸液管，調(diào)節(jié)滴數(shù)。
1.2.6封管輸液完畢后，0.9%的生理鹽水5 ml注入肝素帽內(nèi)。注入時邊退邊注。因為循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者多伴有血黏度的增高，為防止肝素封管液對疾病治療產(chǎn)生影響，故暫未用肝素液封管。對于超過12 h未應(yīng)用的靜脈留置針要用0.9%的生理鹽水5 ml 每日2次推注，方法同上。對于應(yīng)用甘露醇等高滲藥物后，應(yīng)用0.9%的生理鹽水沖管后再封管，以減少高滲液體對局部組織的刺激。
2留置針護(hù)理要點
2.1防止靜脈炎
靜脈操作時提高靜脈穿刺成功率，避免對一條靜脈反復(fù)穿刺，血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激可增加靜脈炎的發(fā)生。
2.2預(yù)防感染
在操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。留置期間每天應(yīng)對3M貼膜及貼膜周圍皮膚用2%碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒，以保持局部皮膚的清潔，減少細(xì)菌滋生。如發(fā)現(xiàn)穿刺口紅腫應(yīng)及時拔除，按壓至無出血后用2%碘伏消毒穿刺部位，防止感染。
2.3適宜掌握留置時間
常規(guī)留置時間國外資料提出的是96 h，我國目前教材中規(guī)定靜脈留置時間一般為3～5 d[2]。建議輸入高滲液體時，留置時間最高不超過3 d，如病情需要可在3 d后更換穿刺部位，以減少穿刺部位腫脹及靜脈炎的發(fā)生[3]。如果注射藥物刺激性小且在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程下操作，可適當(dāng)延長保留時間至7～9 d[4]。
2.4妥善固定
心臟病患者多為老年患者，皮膚松弛、彈性差，除用3M小貼膜將穿刺部位及針梗2/3處全部蓋住外，還應(yīng)加用長膠布將套管針尾翼固定。防止由于意外牽拉致使留置針脫出。對于躁動患者可采用約束帶，以避免自行拔管。
2.5健康宣教
告知患者在使用留置針期間，避免穿刺側(cè)肢體過度活動、局部肢體受壓、肢體下垂等原因?qū)е卵悍戳鳎绨l(fā)現(xiàn)回血，應(yīng)及時用封管液正壓封管。患者在洗漱時用，應(yīng)妥當(dāng)包扎套針及穿刺部位，避免局部潮濕，引起感染。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)敷料處受潮和患者出汗較多時，要及時更換貼膜。
3討論
留置針是先進(jìn)成熟的技術(shù)，靜脈留置針的應(yīng)用給臨床護(hù)理工作帶來了很大的方便，但在我國臨床留置時受到護(hù)理方法和患者自我護(hù)理意識的影響，使留置針的保留時間縮短，應(yīng)用效率下降。石艷梅[5]對100例應(yīng)用留置針的循環(huán)患者觀察后報道，由于靜脈炎、脫管等原因大多數(shù)患者留置針留置時間達(dá)不到3 d。這使患者本來就很緊張的的醫(yī)療成本大大增加。為保護(hù)靜脈，減少穿刺痛苦，保障用藥治療的順利進(jìn)行，為患者合理使用靜脈留置針，我院對201例使用靜脈留置針循環(huán)患者應(yīng)用相應(yīng)的護(hù)理措施，觀察后發(fā)現(xiàn)，本組201例無一例出現(xiàn)并發(fā)癥和提前拔管現(xiàn)象，得到比較滿意的結(jié)果。因此，對靜脈留置針正確使用和必要的護(hù)理，可以延長留置針的使用時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的醫(yī)療成本。留置時間的保證也相應(yīng)減輕了護(hù)士工作量，利于搶救的開展，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員必須加強(qiáng)留置針的應(yīng)用過程中的護(hù)理工作。
[參考文獻(xiàn)]
[1]計惠民.靜脈留置針的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2003,19(11):75-76．
[2]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.372．
[3]庚少英,趙改婷,高榮花,等.靜脈留置針留置時間的實驗研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,(19):3-5.
[4]姜鳳榮,包影,初籃.靜脈留置針留置時間的實驗研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,7(21):55-56.
【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷；急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；丙泊酚；護(hù)理
我院2005年1月—2008年1月共收治165例胸部創(chuàng)傷病人，其中嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ards)病人12例，及時采用丙泊酚鎮(zhèn)靜配合機(jī)械通氣治療，支持其呼吸功能，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
12例ards病人中，男11例，女1例；年齡6歲～67歲，平均36.5歲；其中交通事故傷9例，墜落傷2例，塌方擠壓傷1例，均有多發(fā)性肋骨骨折合并單側(cè)或雙側(cè)血(氣)胸。病人中連枷胸并反常呼吸4例，嚴(yán)重肺挫裂傷4例，脾破裂1例，膈肌破裂并十二指腸破裂1例，脊椎骨折伴雙下肢截癱2例，顱腦損傷2例。12例病人均行單側(cè)或雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，于傷后1 h～72 h予低潮氣量通氣配合丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，機(jī)械通氣時間3 d～11 d。
1.2 方法
1.2.1 呼吸機(jī)上機(jī)指證
氧分壓（pao2） ＜50 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa）,paco2 ＞55 mmhg,或鼻導(dǎo)管吸氧后pao2 ＜60 mmhg［1］。
1.2.2 治療
入院經(jīng)確診為ards后立即行氣管插管，予呼吸機(jī)低潮氣量通氣配合丙泊酚鎮(zhèn)靜治療,以丙泊酚1 mg/(kg·h)～2 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈注入，煩躁時可靜脈注射丙泊酚l.5 mg/kg～2 mg/kg。在機(jī)械通氣的同時積極處理合并傷，本組中2例嚴(yán)重肺挫裂傷行肺修補(bǔ)術(shù)，1例脾破裂行脾切除術(shù)，1例十二指腸破裂并膈肌破裂行膈肌修補(bǔ)并十二指腸修補(bǔ)術(shù)。
1.2.3 呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)設(shè)置
通氣模式為機(jī)械控制通氣（cmv）或同步間歇指令性通氣+呼氣末正壓（simv+peep），潮氣量6 ml/kg～8 ml/kg，每分鐘呼吸頻率(rf)10次～16次（≤14歲rf為（24－年齡）/2［2］），吸氣、呼氣時間比為1∶（1.0～1.5），氧濃度為40%～60%，peep為10 cmh2o～15 cmh2o（1 cmh2o=0.098 kpa），使血氧飽和度＞90％ 及pao2≥8 kpa，并根據(jù)病人的血氣監(jiān)測情況及時調(diào)整呼吸機(jī)的各項參數(shù)。
1.2.4 撤離呼吸機(jī)指證
能自主呼吸，血氣分析正常，氧濃度下降至＜30%。
1.3 結(jié)果
12例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后并發(fā)ards病人占同期胸部創(chuàng)傷(165例)的7.3%,平均機(jī)械通氣治療時間為6.5 d，10例恢復(fù)良好出院，2例死亡，均死于多臟器功能衰竭。
2 護(hù)理
2.1 全身及其各系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)
準(zhǔn)確監(jiān)測意識及生命體征的變化，及時抽取及采集各種標(biāo)本做相應(yīng)檢查，了解重要系統(tǒng)臟器的功能狀況，保持各種引流管及靜脈輸液通路的通暢，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，注意無菌操作。
2.2 機(jī)械通氣護(hù)理
由專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察通氣機(jī)工作狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)排除故障。詳細(xì)記錄各種通氣參數(shù)及其調(diào)整情況，定時測量血壓、心率、脈搏和上述監(jiān)測項目。給病人翻身、叩背、吸痰，做好口腔護(hù)理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30 min～60 min注入生理鹽水1次，嚴(yán)格無菌操作。濕化水每日不應(yīng)少于250 ml,痰黏稠時可在濕化液中加抗生素和糜蛋白酶以稀釋痰液，防止感染［1］。
2.3 丙泊酚鎮(zhèn)靜護(hù)理
由于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后ards機(jī)械通氣治療的作用是維持呼吸功能的穩(wěn)定，因此應(yīng)用微泵持續(xù)靜脈注入丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，煩躁不安或人機(jī)對抗時可靜脈注射丙泊酚，并嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察有無胸悶、呼吸急促、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，及時做動脈血氣分析以便于調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
3 討論
嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷易引起肺臟、胸廓損傷，嚴(yán)重肺挫裂傷、肺泡出血、肺間質(zhì)水腫、肺萎陷引起肺內(nèi)分流等，造成v/q比例失調(diào)，pao2下降；肋骨或胸骨骨折，尤其是連枷胸反常呼吸，均可引起通氣量下降，導(dǎo)致pao2降低，故易發(fā)生ards。ards是一種急性危重病，起病急驟，發(fā)展迅速，如不及早診治，其病死率達(dá)50%以上［3］。因此，對于這類外傷病人應(yīng)在傷后立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析，早期診斷和治療。
機(jī)械通氣是治療ards重要的手段，迅速有效地糾正嚴(yán)重的低氧血癥是救治ards成敗的關(guān)鍵。本組病人在早期主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、嚴(yán)重的低氧血癥，在確診ards后立即行經(jīng)口氣管插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸（超過3 d行氣管切開），保持機(jī)體的氧輸送，增加肺泡通氣量，改善呼吸功能，糾正低氧血癥。對于多根多處肋骨骨折、大面積胸壁軟化、反常呼吸的病人宜采用cmv模式，可從胸內(nèi)排除反常呼吸運動，以改善通氣效果，待胸壁軟化和反常呼吸消失后再改為輔助通氣。
丙泊酚是一種新型快速短效的全身麻醉藥，其臨床特點是起效快、持續(xù)時間短、蘇醒迅速而平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、可控性與穩(wěn)定性好，且不良反應(yīng)少。本組病例利用丙泊酚鎮(zhèn)靜作用穩(wěn)定性和可控性強(qiáng)的特點，應(yīng)用小劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜配合機(jī)械通氣治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后ards取得良好效果。研究證實，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜能明顯增加ards病人氧合，從而進(jìn)一步改善呼吸功能，同時丙泊酚具有維生素e相似的結(jié)構(gòu)，能直接清除自由基，具有抗氧化性能［4］。因此，丙泊酚鎮(zhèn)靜治療嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后ards，可為實施機(jī)械通氣的病人病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時間。
嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷后ards病人常伴多發(fā)傷，病情復(fù)雜而且嚴(yán)重，既要做好?？谱o(hù)理和局部的觀察、處理，又要對全身各個系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，及時處理休克及其他合并傷，防止并發(fā)癥，維護(hù)肺與其他重要器官的功能。本組病例在確診ards后立即進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣配合丙泊酚鎮(zhèn)靜，支持病人的呼吸功能，并做好呼吸道及其他各項護(hù)理工作，并輔助其他綜合治療措施，提高了ards搶救成功率。
【參考文獻(xiàn)】
［1］曾佩,賴敏貞,廖少玲,等.有創(chuàng)機(jī)械通氣在創(chuàng)傷后ards中的應(yīng)用及其icu監(jiān)護(hù)32例［j］.中華國際護(hù)理雜志,2004,3(4):251252.
［2］謝詠秋,蔡宏偉.低潮氣量通氣在先天性心臟病患兒術(shù)中的臨床應(yīng)用［j］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,28(5):521523.
關(guān)鍵詞：妊娠糖尿?。辉\斷標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理干預(yù)；新生兒；妊娠結(jié)局
妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，從數(shù)據(jù)來看[1]，現(xiàn)階段GDM的發(fā)生率不斷增加，血糖增高對婦女的正常妊娠、圍產(chǎn)管理，對新生兒的質(zhì)量，都有許多負(fù)面的影響。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直仍有爭論，國際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）在2010年了新的更加嚴(yán)格的關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科前期執(zhí)行美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（National Diabetes data Group NDDG）標(biāo)準(zhǔn)診斷，自2012年底后開始執(zhí)行2010年版IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究人員觀察了護(hù)理干預(yù)對按照舊標(biāo)準(zhǔn)未診斷為GDM、按新標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM的患者的影響，報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2013年1月～12月在江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科建立檔案、生育的孕婦321例，所有孕婦按照NDDG標(biāo)準(zhǔn)未診斷為GDM，按IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM，為干預(yù)組；同時回顧檢查了2012年1月～12月建立檔案、生育完畢的孕婦，檢出按照NDDG標(biāo)準(zhǔn)未診斷為GDM，按IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM的孕婦303例，為對照組。干預(yù)組年齡20～37歲，平均年齡（25.6±5.3）歲，初產(chǎn)婦280例，經(jīng)產(chǎn)婦41例；對照組年齡19～36歲，平均（27.0±5.6）歲，初產(chǎn)婦252例，經(jīng)產(chǎn)婦51例。兩組間一般情況無統(tǒng)計學(xué)差別。入選的孕婦在妊娠之前未發(fā)現(xiàn)糖尿病，無心腦血管病表現(xiàn)，排除高血壓、肝腎疾病、慢性感染等孕婦。
1.2妊娠期糖尿病診斷的新舊標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 NDDG標(biāo)準(zhǔn) 江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科之前執(zhí)行的2000年NDDG標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]，孕婦進(jìn)行75g糖篩查試驗，測血糖值，空腹不超過5.6mmol/L，1h不超過10.5mmol/L，2h不超過8.5mmol/L，3h不超過6.7mmol/L，超過一項診斷為糖耐量異常，超過兩項及以上者，診斷為GDM，進(jìn)行干預(yù)。
1.2.2 IADPSG標(biāo)準(zhǔn) 江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科執(zhí)行的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2010年版IADPSG的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：孕婦進(jìn)行75g糖篩查試驗，血糖空腹不超過5.1mmoL/L（92mg/dl）、1h不超過10.0mmoL/L（180mg/dl）、2h不超過8.5mmoL/L（153mg/dl），只要一項血糖值達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)，診斷為GDM，進(jìn)行干預(yù)。
1.3孕產(chǎn)期的護(hù)理干預(yù) 對照組孕婦按2000年NDDG標(biāo)準(zhǔn)診斷準(zhǔn)為正常情況，按照原指南建議給予常規(guī)的護(hù)理，定期進(jìn)行隨診，隨圍產(chǎn)周期接受常規(guī)孕期教育。
干預(yù)組孕婦在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，給予嚴(yán)格的心理、飲食、運動等方面的護(hù)理干預(yù)。①心理干預(yù)：護(hù)理人員主動加強(qiáng)與孕婦的交流與溝通，詳細(xì)講解GDM相關(guān)知識，使孕婦了解病情，緩解緊張情緒；②飲食干預(yù)：干預(yù)組孕婦接受較為嚴(yán)格的飲食護(hù)理干預(yù)，定期營養(yǎng)宣教，按照體重的不同制定營養(yǎng)食譜，補(bǔ)充所需營養(yǎng)物質(zhì)；③運動干預(yù)：根據(jù)干預(yù)組患者血糖、體重增加、胎兒發(fā)育等情況，設(shè)計合理的運動方案，促進(jìn)糖代謝利用，指導(dǎo)孕婦運動量的合理性、注意的禁忌事項等。
必要的降糖治療：干預(yù)組患者定期復(fù)查血糖，經(jīng)心理、飲食、運動等方面的干預(yù)后，血糖仍高者，根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)師的指導(dǎo)，接受口服降糖藥物或者合理的胰島素治療。
1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局等。觀察兩組患者新生兒的圍產(chǎn)情況。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS19.0中文版，計量資料采用（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計量資料比較用χ2分析。以P
2 結(jié)果
2.1妊娠并發(fā)癥的比較 干預(yù)組總的妊娠并發(fā)癥的低于對照組的發(fā)生率，其中：妊高癥、羊水過多、糖尿病酮癥、子癇及子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破的發(fā)生率低于對照，P
2.2妊娠結(jié)局的比較 干預(yù)組孕婦引產(chǎn)失敗的發(fā)生率與對照組相仿，發(fā)生剖宮產(chǎn)、側(cè)切、產(chǎn)道損傷的幾率明顯低于對照，P
2.3新生兒質(zhì)量的比較 兩組新生兒的出生體重、Apgar評分未表現(xiàn)出差異，發(fā)生新生兒黃疸、難產(chǎn)無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異比例區(qū)別不大，P>0.05；但是干預(yù)組孕婦出現(xiàn)巨大兒、低體重兒的比例低于對照組，新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率也較低，P
3 討論
妊娠期糖尿病是指無糖尿病的孕婦在妊娠期間出現(xiàn)糖耐量異常、血糖升高，常見空腹血糖正常，餐后血糖明顯升高，腎糖閾下降，腎性糖尿，嚴(yán)重影響母嬰健康。近年來，我國飲食結(jié)構(gòu)變化，成人肥胖率上升，GDM發(fā)病率既往報告在1%～5%，許香香等人報告[5]采用第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》、ADA標(biāo)準(zhǔn)的GDM發(fā)病率分別為10.40%、10.66%，采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)后GDM的發(fā)生率則有19.83%，上升趨勢明顯。
本病雖多能恢復(fù)，然而血糖升高對母嬰的近、遠(yuǎn)期影響是明確的，諸如胎盤異常、子癇前期、子癇、妊高癥、胎兒生長受限或過度生長等[6]。GDM主要影響在于，孕婦體內(nèi)往往同時有胰島素升高及胰島素抵抗的情況[7]，同時，妊高癥與GDM在發(fā)病環(huán)節(jié)上存在一定相關(guān)性，GDM孕婦出現(xiàn)子癇前期往往是早產(chǎn)的重要誘因[8]。GDM孕婦在妊娠中后期，血糖控制不佳，存在潛在的胎兒畸形、誘發(fā)流產(chǎn)等意外風(fēng)險[9]。對胎兒，其可出現(xiàn)繼發(fā)性高胰島素血癥，促進(jìn)胎兒過度發(fā)育，出現(xiàn)巨大兒[10]；胎兒在娩出后，繼發(fā)性高胰島素血癥往往不能立即糾正，可誘發(fā)低血糖反應(yīng)[11]；其肺泡活性物質(zhì)合成降低，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的可能性也高于正常胎兒[12]。因此，嚴(yán)格的妊娠期血糖管理是非常有必要的。
由于相當(dāng)部分的GDM孕婦無明顯癥狀，空腹血糖也正常，江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院婦產(chǎn)科在執(zhí)行2010年版IADPSG的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)后，發(fā)現(xiàn)檢出的GDM孕婦有明顯增加，同時由于IADPSG標(biāo)準(zhǔn)檢查更為簡單，并未對臨床工作增加明顯的負(fù)擔(dān)。通過研究發(fā)現(xiàn)，在IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM而NDDG標(biāo)準(zhǔn)未診斷為GDM的孕婦人群中，進(jìn)行嚴(yán)格的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)血糖管理，明顯降低了妊娠并發(fā)癥、改善了妊娠結(jié)局與新生兒質(zhì)量?？梢哉J(rèn)為IADPSG標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，利于優(yōu)生優(yōu)育工作開展，具有較好的推廣價值。
參考文獻(xiàn)：
[1]李青.妊娠糖尿病不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對妊娠及新生兒結(jié)局的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2015，29（1）：23-25.
[2]魏玉梅，楊慧霞.妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（4）：295-298.
[3]楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的新里程碑[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（3）：177-180.
[4]International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care，2010，33：676-682.
[5]許香香，馮一奇，汪云，等.3種不同診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2013，27（3）：295-297.
[6]肖苑玲，潘石蕾，陳煒，等.妊娠期糖尿病與妊娠并發(fā)癥的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，33（23）：3575-3576.
[7]王炎，于健，于江.妊娠期糖尿病患者胰島素抵抗與代謝紊亂的臨床觀察[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（3）：40-44.
[8]熊英，孫長學(xué)，李玲，等.妊娠期高血壓疾病患者血清瘦素、胰島素水平變化及相關(guān)性研究[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009（3）：311-314.
[9]吳昊，謝毅，張煒，等.妊娠合并糖代謝異常與胎兒畸形的關(guān)系[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19（2）：107-110.
[10]楊慧霞. 妊娠合并糖尿病對母兒的影響及處理[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6（6）：1-3.
1 資料與方法
1.1納入分析對象 為2012年全年在我科住院的所有病歷，共2037份。
1.2方法 用回顧分析法將所有患者按月份及疾病系統(tǒng)分類。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法 對疾病在每月的分布用計數(shù)方法統(tǒng)計，對每月分布的疾病譜用計數(shù)及百分比方法統(tǒng)計。
2 結(jié)果
2.1我縣兒科住院患者有較明確季節(jié)性特點，冬季住院患者明顯增多。而1～2月份因處于春節(jié)期間，住院患者為全年最低。我縣5～8月份氣侯炎熱，感染性疾病相對增多，消化系統(tǒng)疾病及地方病恙蟲病增多，患者數(shù)也相對增多。每月病例分布見下圖1。
2.2各系統(tǒng)疾病分布有特征性。呼吸系統(tǒng)疾病在各系統(tǒng)疾病中所占比例最大，其次為消化系統(tǒng)病病，新生兒住院患者數(shù)相對穩(wěn)定，只有春節(jié)期間較少。血液系統(tǒng)疾病集中在3～4月份，主要與我縣蠶豆病在此季節(jié)發(fā)病有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病少，主要與診治水平有關(guān)。歸為其它疾病者在4、5、8月份3個月份有所增多，因4～5月份我縣為馬桑果成熟季節(jié)及農(nóng)忙，所以中毒增多，而8月份為恙蟲病高發(fā)季節(jié)。病例每月疾病譜見下表1。（我院設(shè)有傳染科，故我科未對傳染性疾病進(jìn)行收治，內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫結(jié)締組織疾病較少，與中毒及部分感染性疾病如恙蟲病、皮膚感染性疾病歸為其它，新生兒未進(jìn)行疾病系統(tǒng)分類而總歸為新生兒。）
圖1 2037例病例月份分布圖
3 結(jié)論
3.1從我院兒科住院患者情況看，呼吸系統(tǒng)疾病多，均占到每月病例數(shù)的50%以上（51.1%～74.1%），由于診治條件所限，我院收治的呼吸道疾病基本上為急性呼吸道感染，與《兒科學(xué)》第五版的對于呼吸系統(tǒng)疾病的概述所公布的結(jié)果有一致性[1]。而肺炎為呼吸道疾病住院的常見病之一，其死亡占到了5歲以下兒童死因的首位，而我省也是當(dāng)前我國兒童肺炎死因報告中最高的省份之一[2]。所以，我科所有兒科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)，提高臨床診治水平，盡量降低兒童死亡數(shù)量，加強(qiáng)抗生素合理使用，這將使廣大兒科患者受益。
3.2我院兒科住院患者具有季節(jié)性特點，冬季患者多，呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病尤為明顯，這可能與我縣冬季氣溫低及疾病的發(fā)病季節(jié)尤其是輪狀病毒腹瀉的發(fā)病季節(jié)相關(guān)?？剖乙骱孟嚓P(guān)方面的安排，提供充足的醫(yī)療設(shè)備，以滿足患者需求及提高患者醫(yī)治水平?？煽紤]引入多種病毒檢測技術(shù)如呼吸道合胞病毒、輪狀病毒等的監(jiān)測，從而對病因有進(jìn)一步的了解及掌握其流行趨勢。
3.3我院新生兒住院患者穩(wěn)定，為我科設(shè)立新生兒室提供了依據(jù)，可在穩(wěn)定中求發(fā)展。新生兒室作為我科的一個新設(shè)病區(qū)，我們要切實加強(qiáng)科室管理，提高醫(yī)療護(hù)理水平，因我們采取全托模式，一定要把護(hù)理工作做好，作為一個讓患者家屬滿意的亮點而行。
3.4我科其它疾病患者數(shù)少，為我科醫(yī)生發(fā)出了緊急信號，我們應(yīng)加強(qiáng)對其它系統(tǒng)疾病的理解與認(rèn)識，減少其它系統(tǒng)疾病患者轉(zhuǎn)出，減輕患者負(fù)擔(dān)。
3.5結(jié)合住院患者特點，進(jìn)一步做好健康宣傳教育。如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病的自我保健與防范，于院內(nèi)采用板報等方式加強(qiáng)宣傳力度；蠶豆成熟季節(jié)健康教育及蠶豆病患者的健康教育，繼續(xù)發(fā)揚我科所使用的予蠶豆病患兒出院時攜帶卡片，明確告知其不能接觸的藥物、食物，加強(qiáng)此類患者的自身防范意識，可起到有效減少此類患者的發(fā)生；8月份左右的恙蟲病高發(fā)季節(jié)要注意外出時的野外管理。
參考文獻(xiàn)：
[1]王慕逖.兒科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：272-284.
佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東佛山 528500
[摘要] 目的 探討肺功能檢測對于診斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病的意義。 方法 以在該院因呼吸系統(tǒng)疾病住院治療的患兒共1 960例為研究對象，行肺功能檢測，包括潮氣狀態(tài)下的通氣功能、潮氣流速－容量環(huán)的形態(tài)、呼吸動力學(xué)指標(biāo)、功能殘氣量等。 結(jié)果 不同呼吸道疾病的肺功能特征表現(xiàn)不一，各指標(biāo)的陽性率間也有多差異，其中，支氣管肺炎患者多表現(xiàn)為小氣道阻力增高改變、總氣道阻力增高和功能殘氣量改變，但根據(jù)臨床癥狀的差異，如阻塞或者實變，其肺功能檢測也顯著變化；毛細(xì)支氣管炎、哮喘患兒多以小氣道阻力增高為特征，其陽性率分別為58.3%、44.0%、64.0%；以大氣道功能異常為主要特征的疾病包括先天性喉喘鳴和喉炎，其陽性率分別為29.6%、27.3%，較其他呼吸道疾病患兒顯著升高；對于肺不張患兒，其主要表現(xiàn)為小氣道阻力增高、總氣道阻力升高及功能殘氣量異常；此外，對于咳嗽變異性哮喘患兒，多表現(xiàn)為功能殘氣量改變，同時伴有小氣道阻力增高。 結(jié)論 肺功能檢測的實施，能夠有效反映不同呼吸道疾病的特征，從而對于疾病轉(zhuǎn)歸、診斷、療效評價等具有重要的臨床意義。
關(guān)鍵詞 肺功能；呼吸系統(tǒng)疾??；兒童；診斷
[中圖分類號] R4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）08（a）－0182-02
[作者簡介] 吳乃許（1971-），男，廣東陽春人，本科，兒科主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。
呼吸系統(tǒng)疾病是兒科臨床最為常見的疾病，發(fā)病率較高，在兒科所有疾病中占首位[1]，其中，急性呼吸道感染的發(fā)生率約為60%[2]。目前，隨著工業(yè)的快速發(fā)展，生態(tài)環(huán)境的惡化，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險因素也與日俱增，使得其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[3]。肺功能檢查作為一種非創(chuàng)傷性的檢查手段，對于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治、療效評估及預(yù)后評估等具有重要意義，其能夠客觀地反映氣道內(nèi)病理改變及其程度，同時可間接反應(yīng)氣道的生理功能，從而為呼吸系統(tǒng)疾病檢查提供有效可靠的依據(jù)[4]。目前，國外已將肺功能檢查作為呼吸道疾病的常規(guī)檢查項目，用于呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷和疾病的嚴(yán)重程度評估及預(yù)后評估[5]。但國內(nèi)對于肺功能檢查的研究較少，尤其對于兒童呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療。該研究選取2005年1月—2012年1月于該院住院治療的兒童為研究對象，統(tǒng)計肺功能檢查異常情況，以了解肺功能檢測在兒童呼吸系統(tǒng)疾病診斷中的意義。報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
以在該院因呼吸系統(tǒng)疾病住院治療的患兒共1 960例為研究對象，其中男性患兒1 107例，女性患兒853例，男女比例是1.3:1；年齡在6～14歲之間；按照疾病類型分類，支氣管肺炎1 018例，支氣管炎237例，毛細(xì)支氣管炎 287例，支氣管哮喘200例，上炎30例，先天性喉喘鳴11例，支肺炎合并肺不張 9例，右下肺炎9例，咳嗽變異性哮喘14例，喉炎27例，其他108例。
1.2研究方法
儀器采用由德國耶格Masterscope Apspro制造的肺功能儀，檢查指標(biāo)是Vt（即潮氣量）、FEV1（即第一秒最大呼氣量）、FEV1%FVC、IOS強(qiáng)迫振蕩氣道阻力、FVC、MVV（即最大每分鐘通氣量）、MEF25-75%（即用力呼氣25%~75%流速）、一口氣彌散法測殘氣量、殘總比，彌散功能、PEF呼氣峰流速等，其中PEF是一項最有意義的檢測指標(biāo)，其和年齡、身高、體重及胸圍等都相關(guān)，特別是和身高關(guān)系最為緊密．肺功能檢查由肺功能室的專業(yè)人員進(jìn)行檢查，所有病例都通過進(jìn)行正確的相關(guān)呼吸培訓(xùn)，均能正確的掌握肺功能檢查中吹起的方法，并測定與記錄被檢查者的身高，體重以及年齡與初步診斷等一般資料，從上述資料中估算出患者的預(yù)計值，再和實測值進(jìn)行比較．患者檢查時采取坐位、含口嘴、夾住鼻腔、連續(xù)測量3次、通過電腦自動分析數(shù)據(jù)、專業(yè)人員填寫診斷報告、打印報告，并統(tǒng)計肺功能檢查異常情況。
1.3統(tǒng)計方法
數(shù)據(jù)處理應(yīng)用spss16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，行描述性統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
通過肺功能檢測發(fā)現(xiàn)，不同呼吸道疾病的肺功能特征表現(xiàn)不一，各指標(biāo)的陽性率間也有多差異，其中，納入研究的1 960例患兒中，以支氣管肺炎患者居多，其臨床特征表現(xiàn)為小氣道阻力增高改變、總氣道阻力增高和功能殘氣量改變，但根據(jù)臨床癥狀的差異，如阻塞或者實變，其肺功能檢測也顯著變化；毛細(xì)支氣管炎、哮喘患兒多以小氣道阻力增高為特征，其陽性率分別為58.3%、44.0%、64.0%；以大氣道功能異常為主要特征的疾病包括先天性喉喘鳴和喉炎，其陽性率分別為29.6%、27.3%，較其他呼吸道疾病患兒顯著升高；對于肺不張患兒，其主要表現(xiàn)為小氣道阻力增高、總氣道阻力升高及功能殘氣量異常，這與其病理改變密切相關(guān)；此外，對于咳嗽變異性哮喘患兒，多表現(xiàn)為功能殘氣量改變，同時伴有小氣道阻力增高。
3討論
對于兒童肺功能檢查而言，早在20世紀(jì)50年代就有學(xué)者進(jìn)行了報道，隨后的60～70年代報道逐漸增多。目前，隨著科技的不斷進(jìn)步，肺功能檢查也逐漸精確化和簡單化，在判斷病情嚴(yán)重程度、評價臨床治療效果以及估測預(yù)后方面都具有重要的臨床意義，已成為診斷呼吸系統(tǒng)疾病不可或缺的檢查手段[6]。在呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病早期，及時進(jìn)行肺功能檢查，從而確定氣道病變，尤其對支氣管哮喘的診斷密切相關(guān)。目前，兒童支氣管哮喘的發(fā)病率不斷上升，但是由于醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬對于肺功能檢查在診斷哮喘中的重要性尚沒有足夠的認(rèn)識和重視，導(dǎo)致對哮喘不能做出及時的診斷，使得眾多患者不能得到及時有效的治療，造成了臨床上通常應(yīng)用大量的抗生素以及止咳藥物等來治療，臨床效果不但不佳還延誤了病情。
該研究結(jié)果顯示，通過肺功能檢測發(fā)現(xiàn)，不同呼吸道疾病的肺功能特征表現(xiàn)不一，各指標(biāo)的陽性率間也有多差異，其中，納入研究的1 960例患兒中，以支氣管肺炎患者居多，其臨床特征表現(xiàn)為小氣道阻力增高改變、總氣道阻力增高和功能殘氣量改變，但根據(jù)臨床癥狀的差異，如阻塞或者實變，其肺功能檢測也顯著變化；毛細(xì)支氣管炎、哮喘患兒多以小氣道阻力增高為特征；先天性喉喘鳴和喉炎以大氣道功能異常為主要特征；肺不張患兒主要表現(xiàn)為小氣道阻力增高、總氣道阻力升高及功能殘氣量異常；此外，對于咳嗽變異性哮喘患兒，多表現(xiàn)為功能殘氣量改變，同時伴有小氣道阻力增高，這些都表明開展肺功能檢查對于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷具有重要的診斷價值。以支氣管哮喘為例，其是一種氣道慢性炎癥性疾病，其病理改變是慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)生可逆性氣道狹窄、阻塞與氣道的高反應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的肺功能損害，而肺功能檢查不但可以客觀地反映大氣道或小氣道有無阻塞，還可以通過支氣管激發(fā)試驗或者舒張試驗了解氣道阻塞的是否存在可逆性，進(jìn)而為確診哮喘提供客觀依據(jù)[7]。目前，臨床上對于診斷哮喘很多僅依靠臨床表現(xiàn)，沒有客觀的指標(biāo)支持[8]。雖然肺功能檢查對呼吸道疾病尤其對支氣管哮喘的診斷具有重要的臨床意義，但目前由于醫(yī)務(wù)人員及患者對于肺功能檢查的臨床重要性尚未有引起重視，延誤了呼吸道疾病尤其哮喘的診斷和治療，對于呼吸道疾病患兒的肺功能檢查力度不夠，這可能與患兒客觀依從性差及醫(yī)生、患兒家屬對于肺功能檢查的臨床重要性認(rèn)識不足有關(guān)。
綜上所述，肺功能指標(biāo)能夠反應(yīng)不同呼吸系統(tǒng)疾病的病理特征，從而通過肺功能檢查能有效診斷不同呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，從而對兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治起到促進(jìn)作用。因此，臨床醫(yī)師尤其是兒科醫(yī)生以及患兒家屬應(yīng)重視肺功能檢測，以提高呼吸系統(tǒng)疾病的診斷準(zhǔn)確率，使兒童呼吸道疾病得到早期診斷、及時有效的治療。
參考文獻(xiàn)
[1]朱春梅，陳慧中.嬰幼兒肺功能檢測[J].中國醫(yī)刊，2009，44（9）：9-12.
[2]Amold JH．Measurement of the alveolar deadspace are we there yet[J].Crit care med，2001，29：1287-1288.
[3]余澤明，宋豐貴，李建華，等．應(yīng)重視肺功能檢查在呼吸統(tǒng)疾病診治中的地位[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26（4）：69-71．
[4]陳一芳，考驗，忻學(xué)英，等.肺功能檢測在小兒呼吸道疾病中的臨床應(yīng)用[J].浙江大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005，34（4）：365-367.
[5]張皓．兒童肺功能檢測的臨床意義[J].中國實用兒科雜志，2010，25（4）：365-367.
[6]華山，魏 ，呂敏.肺功能檢測在兒童哮喘診治中的意義[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2005，12（5）：370-372.
[7]陳一芳，考驗.肺功能檢測在小兒呼吸道疾病中的臨床應(yīng)用[J].浙江大學(xué)學(xué)報，2005，34（4）：365-367.
