時間：2023-12-04 10:01:00
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多發性硬化(MultipleSclerosis，MS)是一種病因未明的以中樞神經系統炎性脫髓鞘為主要特征的自身免疫性疾病。近年來，在世界范圍內MS發病率不斷上升，引起了醫學界的廣泛關注。MS病因復雜，與遺傳、病毒感染和環境等諸多因素有關，病理改變主要與自身免疫反應有關;病程偏長，以慢性進展型和復發緩解型多見;好發于20～40歲的青壯年女性，復發率高，致殘率高，給社會、家庭和個人造成了極大的經濟和心理負擔。因其病因及發病機制尚未明確，臨床治療無滿意、安全有效的方法，西醫常用免疫治療(如激素、環磷酰胺、免疫球蛋白等)及對癥治療，但免疫治療不能改變其長期反復復發而致病情惡化的病程，且長期大量使用，副作用明顯。近年來，中醫藥研究從臨床實踐出發，對MS亦做了不少有益的探討，為MS的病因、病機、辨證治療和藥物研制奠定了基礎，顯示出中醫藥在神經免疫性疾病特別是MS防治方面的優勢［1］。本文擬對中醫藥辨證治療多發性硬化的幾點優勢作一淺述。
1 減緩疾病進程
MS病程長，急性期多用甲基強的松龍沖擊，此后用潑尼松遞減維持。但是，現代研究認為，激素治療并不能阻止疾病的進程，即使在緩解期，疾病還處于發展中。MS患者發病5～10年后，腦髓明顯減少，腦容量急劇下降，病理表現為脫髓鞘，軸索損傷和星型細胞凋亡并存。反復發作的病人，還可伴有情感和智力的改變，表現為抑郁、焦慮和智力減退。中醫藥對于本病的優勢在于通過調節人體的免疫功能，有效地緩解病情，改善體質，減少激素撤減過程中復發的危險性，減少發作次數和發作嚴重程度。此外，根據腎主骨生髓，髓匯于脊柱為脊髓，上匯于腦為腦髓和肝主疏泄，條暢情志的理論，借助中醫藥的補腎填精，益智健腦，疏肝解郁，調和氣血，起到補益腦髓、強腎壯督、愉悅情志、增進智力的作用，這些方面的作用正是西藥所不能企及的。中醫藥的這些作用很有可能有效地減緩甚至阻止疾病的進程，防止漫長病程中患者腦髓的減少和腦容量急劇下降。當然，欲取得這些療效，長期堅持中醫藥治療是關鍵。
2 減少激素用量，減輕激素副作用，減少撤減激素過程中復發次數
直至目前， MS的病因仍屬不明，西醫無特效治療方法。國內外主要采用激素及免疫抑制劑治療MS，早期用藥多能緩解，但絕大多數患者在激素減量或停藥時病情復發，只好再加大激素用量，致使部分患者長期不能停用激素。激素等免疫藥物對患者的毒副作用眾所周知，如痤瘡、多毛、機體免疫力下降、骨質疏松，乃至腎上腺皮質功能低下，引發糖尿病自發性骨折、股骨頭壞死等。因此，如何合理使用以及盡量減少激素用量而達到治療目的，是治療的關鍵。
長期使用激素或免疫抑制劑治療，對人體自身的陰陽屬性影響較大，導致病機錯綜復雜。在病機的甄別方面，最重要的是分清陰虛與陽虛，濕熱與痰熱。疾病的早期大多數是因為肺熱壅于上焦，五臟積熱而水虧致痿，結合本病是肝腎陰虛，邪阻于腦或脊髓，腦為諸陽之會，脊髓與督脈關系密切，后者為陽脈之海，所以在腦或脊髓病變時，常常導致陽氣運行不暢，郁而化熱，熱盛為毒，熱毒傷陰。此外，早期使用激素治療，也耗傷腎水致肝腎陰虛。隨著病程的延長，在多次的緩解復發過程中， 患者長期離不開激素，激素的副作用由早期的損傷肝腎之陰，到后期又轉而損及肝腎之陽，結果出現陰陽兩虛。所以本病早期是陰虛為主，長期不愈，轉而陰陽兩虛。另外辨痰熱和濕熱，舌苔黃膩為兩者共同特點，但兩者比較而言，痰熱上焦多見，如心、肺、腦竅;濕熱下焦為主，如膀胱、大腸、肝膽;痰熱多由內生，濕熱每多外感;痰熱形成迅速，尤其是神經系統疾病，常伴隨急性病勢出現，極易生風變動;濕熱相對緩慢，病勢纏綿。本病初期，乃陽郁化熱，灼津煉痰，而為痰熱。痰熱阻于舌絡，可見舌僵語蹇;痰熱蘊于肺，肺失宣肅，大腸傳導失司，可見便秘。李賢［2］用清熱利濕法治療應用激素后的MS，方選黃連溫膽湯或四妙散加減:陳皮9 g，半夏12 g，茯苓15 g，蒼術15 g，白術9 g，枳實10 g，竹茹9 g，黃連6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，黃柏12 g。急性期每日1劑，病情緩解后每周2～3劑，連續6個月，可有效減少MS的復發。
治療方面，經驗頗多，一方面抓住辨證論治的精髓：劉友章教授［3］認為，滋陰養血等方劑除有皮質激素作用外，生地、枸杞、知母等尚有拮抗皮質激素反饋性腦垂體抑制作用，從而保護長期使用皮質激素者腎上腺皮質的結構和功能，有利于加強鞏固療效，減少副作用。陸曦等［4］通過對中西醫結合治療MS 35例臨床觀察，認為肝腎陰虛和脾胃虛弱為其基本證型，血淤和濕熱證多見于病程較長或長期應用皮質激素者，中醫治療分別選用左歸丸(生地、熟地、枸杞、知母、丹參、白芍各12 g，山茱萸、女貞子、鹿角膠、龜版膠、川牛膝、當歸各10 g，生甘草5 g)，六君子湯(黃芪、丹參各15 g，黨參、白術、茯苓各10 g，法半夏9 g，陳皮8 g，大棗12枚，炙甘草4 g)，補陽還五湯合小柴胡湯化裁(黃芪、黨參各15 g，生地、白芍各12 g，柴胡、當歸、赤芍、黃芩各10 g，川芎、法半夏各9 g，炙甘草4 g)，大柴胡湯合甘露消毒丹(茵陳、滑石、白芍各12 g，柴胡、黃芩、竹茹、木通、枳實）。陳陽［5］辨證治療MS 32例臨床觀察，分別選用黃芪桂枝五物湯加味(黃芪50 g，桂枝10 g，赤芍15 g，生姜10 g，大棗10枚，仙靈脾、白術、桑枝各15 g，過山龍、肉蓯蓉各20 g)，四君子湯加味(黨參30 g，白術、茯苓各15 g，甘草6 g，黃芪30 g，仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽、益智仁各20 g，桑螵蛸6 g)治療氣血虧虛型、脾腎陽虛型MS。經治后顯效12例，有效17例，無效3例。根據現代藥理研究［4，6］，黃芪具有擴張外周血管和腦血管，改善循環及調節免疫功能作用;桂枝具有興奮中樞及末梢神經、交感神經作用，且能興奮垂體—腎上腺系統，改善全身機能低下狀態;而補脾藥(人參、茯苓、白術等)具有增強或調節體液和細胞免疫、改善造血系統、減緩神經細胞損害作用;補腎類藥可使下丘腦神經遞質升高，對防治神經退行性病變具有重要意義。
再者，重用補法：中醫理論認為“邪之所奏，其氣必虛”。多發性硬化患者因機體抵抗力低下，易受感染而發病。因此，提高機體免疫力，防止重復感染是鞏固療效和預防復發的關鍵。劉友章教授認為本病病機關鍵為脾胃虛損，氣血虧虛。經言：“虛者補之”，故用補中益氣湯以補益中氣，重用五爪龍、黃芪，加歸頭、枸杞子、雞血藤等藥，療效比較滿意。陸曦等［7］應用自擬平復湯(十全大補湯合小柴胡湯加減而成)防治3例經常復發的MS患者，方用黃芪、生鱉甲各12～15g，黨參、女貞子、白芍、麥冬、茯苓、生地、枸杞、知母各10～12 g，柴胡、黃芩各9～10 g，當歸、白術、制半夏各8～9 g，炙草3～5 g，大棗8枚，獲得良好療效。經治，此30例患者未接受中醫治療前平均復發率1.07次/年，而經平復湯防治后復發率為0.01次/年。現代藥理研究表明［8，9］:黃芪、鱉甲、女貞子等可增強機體免疫力；小柴胡湯可維護機體內環境的穩定性，增強免疫系統功能且能增強神經內分泌調節，保護長期應用皮質激素者腎上腺皮質的結構和功能;健脾益氣和滋陰方劑尚能使紊亂的代謝趨于正常，并改善血液循環。在中醫藥防治MS過程中，除了抓住辨證論治的精髓外，還應注意分期論治，因為MS的發病可分為發作期和緩解期。發作期宜健脾化痰，活血化淤;緩解期病情由實轉虛或虛實夾雜，以肝腎陰虛，脾腎陽虛或氣血兩虛陰陽兩虛為多，重在扶正或扶正祛邪，滋陰助陽，并對脾胃、肝腎幾個重點臟腑進行治療。
3 緩解期對癥及康復治療
MS為慢性病程，常有緩解復發，呈階梯式惡化表現，相當多的病人常伴有強直痙攣、疼痛、震顫、眼球運動異常、膀胱直腸功能障礙、性功能障礙及抑郁與疲勞等癥狀，嚴重影響病員的日常生活、工作。MS病人出現上述癥狀時，多口服西藥對癥治療，但很難取得滿意療效，原因在于就大多數病人而言，取得治療效果時，難以耐受藥物嚴重副作用。隨著對中醫藥研究的不斷深入，中醫藥在改善神經癥狀方面的作用已初見端倪，如中藥清開靈針劑能有效地改善MS患者的神經癥狀［10］，而且在動物實驗中得到了驗證［11］。尤其是中醫辨證論治能有效地改善神經癥狀，彌補了西藥治療的不足，使MS患者擺脫了肢體脹、麻、木、放電感、束帶感、瘙癢感等感覺異常，減輕甚至消除了肢體活動緩慢、沉重、不耐行走等肢體運動功能的障礙［12］。陳陽治療該病32例，氣血虧虛型19例，以黃芪桂枝五物湯加味，視力減退、復視加密蒙花，肢冷加熟附子，震顫加蟬蛻、厚樸;脾腎陽虛型13例，方選四君子湯加味，肢冷加附子、肉桂，抽搐加白芍、石菖蒲。兩型均配合維生素B1，維生素B12，維生素C等治療。結果顯效12例，有效17例，無效3例，治療時間為22～56 d。樊鎣［13］將該病的治療分為發作期與緩解期，緩解期辨證為肝脾不足，痰淤留著證及督脈虧損，痰淤阻絡證，前者見于病勢趨緩或多次發作后，尤多見于應用腎上腺皮質激素的患者，選知柏地黃湯加減，若用激素者，隨激素用量的減少，瀉火之品亦遞減，而遞增平補肝腎的黃精、枸杞之類，后者見于多次發作之后或撤減激素過程中或復用激素效差而增加激素劑量者，方選陽和湯加減，藥用鹿角膠10～12 g，生熟地黃15～20 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉15～30 g，白芍15～30 g，麻黃6～10 g，桂枝10 g，地鱉蟲10 g，白芥子10 g，結果16例患者中臨床控制4例，顯效3例，有效8例，無效8例。畢明剛等［14］以熄風通絡方(半夏、天麻、僵蠶各15 g，膽南星、遠志、厚樸、甘草各15 g，菖蒲、鉤藤、地龍、路路通各20 g，絡石藤、雞血藤各30 g，茯苓40 g)治療多發性硬化經激素控制病情進展后緩解期患者10例，其中6例臨床癥狀消失，隨訪1年未復發，顯效3例，無效1例。再者，運用中醫傳統治療方法針灸、推拿針對緩解期進行對癥及康復治療，采用溫補奇脈，通調陽明以及滋補肝腎、養血明目、壯骨強筋的治則亦收到了很好的效果［15～19］。
本病有發作-緩解的特點，故緩解期的中醫治療，是防止復發的最好措施，這正是中醫治未病思想的體現。雖然目前尚無大樣本的臨床研究提供有力的證據，但是我們的臨床觀察初步認為，長期堅持中醫藥治療，能改善神經功能，加速疾病康復，減少復發，對患者樹立戰勝疾病和重返工作崗位的信心起到了很好的作用。MS治療中審因論治亦不可忽視，要考慮病因和體質因素，以情志抑郁或情志刺激起病者要注意疏肝理氣;以飲食失節，勞倦過度起病者，應注意調補脾胃，健脾升陽;兼外感者要注意疏風散邪［20］。 MS是以正氣虛損為主的疾病，故整個治療過程中要注意顧護正氣，正氣存內則邪不可干，從而可以控制疾病的加重和復發。
綜上所述，中醫辨證治療多發性硬化有很大的優勢，特別在減緩病程，防止該病的復發，恢復肢體運動功能，減輕殘礙及減輕西藥治療的副作用等方面有獨到的功效。 參考文獻
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[關鍵詞] 青少年 職業探索 職業興趣
一、職業探索的含義
職業探索理論發展于20世紀60年代早期,它被看成是人類探索活動中的一種,其目的在于職業目標的定位。它是指個體為實現職業目標而采取的一種心理和身體活動,既包括信息尋求,又包括對自我和環境的認識。其實,就是個體對其本身的自我特質、需要、興趣以及一些職業內涵做澄清的過程,以便個體對未來職業發展有個明確的目標。
后來,隨著研究的深入,學者們提出職業探索不僅僅是為了獲得職業目標,同時也是明確自我發展方向,它是個體自我完善的重要途徑。這一觀點從個體適應功能和終生發展角度看待職業探索活動,提升了職業探索的內涵。
二、激發中學生職業探索意識的重要性
本文的中學生是指13～14歲到18～19歲這一年齡階段的學生,他們或許處于初中階段或是處于高中階段。這一時期,在心理學中被稱作“狂風暴雨”階段,青少年處于成人感和半成熟的心理年齡矛盾之中,形成自我同一性,它是青少年樹立理想、價值觀和人生觀的關鍵期。因此,在這個階段,激發中學生職業探索意識是相當重要的。原因有以下三方面:
1.職業世界的復雜性和競爭性
隨著經濟的發展和社會分工的細化,職業世界變得越來越復雜。每一階段,根據社會的需求都會出現一些我們從未聽說過的職業。例如,皮革護理員、調香師、泊車員,等等。同時,職業內部分化和擴展的速度呈“裂變”態勢,導致了社會職業種類呈現膨脹式增長。這增加了人們職業的選擇性。但是,如果知道這些職業的人很少,大部分人都是去競爭以前已有的發展比較成熟的職業,這無形中會增加職業競爭性。
另外,高考擴招,每年有大批畢業生涌入到求職的浪潮中,職位數量呈現供不應求的狀態,職業市場競爭相當激烈。如果畢業生職業探索準備不充分,在求職中顯得迷茫和不知所措,會阻礙求職的進程和效率。
2.職業教育工作做得不夠
傳統上,中小學教育重視智育,而輕視其它教育,職業教育與中小學教育實際是脫離的。在義務教育階段,幾乎沒有什么職業教育,學生對職業知之甚少,缺乏職業探索的意識,更談不上探索的行為,巨大的升學壓力,使學生們根本沒有時間思考未來的職業。職業教育往往要等到大學后才開始,這使得職業探索的時期往往變得非常短暫,而個人的職業探索能力又未得到培養和發展。另外,如果不激發中學生的職業探索意識,他們沒有職業探索行為,在高考后選擇專業時就會顯得比較盲目。
3.這一時期是職業心理形成時期
這一時期,個體開始向往某種具體職業并對其外部特征產生興趣。個體可能會擺脫在此之前對于職業的幻想,有一種想去了解某一特定職業的特點或要求的愿望,但是這種愿望僅僅是一種表面的動機。如果個體在這一時期職業探索意識被激發并有探索行為,他們可能會進入理想化職業選擇階段。個體不愿再對職業的了解停留在表面階段,而是開始思考自身和環境的關系以及各種職業的社會意義和價值,但是這種認識會帶有一定理想化的色彩。隨著探索行為的深入,個體職業意識慢慢確立,職業理想化認識可能減退,職業選擇逐步實際化和具體化,表現于實際的學習行為中。如果確定了以后的職業方向,個體可能會更多的關注這方面的信息,并努力學習使自己與職業要求匹配?？梢?如果這一時期職業心理如期形成,將為個體以后的發展奠定了扎實的基礎。
三、如何激發中學生職業探索意識
職業探索是一個持續終生的過程,而青少年時期無疑是職業探索的關鍵時期。如果這一時期激發青少年的職業探索意識,促進他們的職業探索行為,培養和發展他們職業探索能力,對他們將來乃至一生都會有深遠的影響。但是,這一點卻被學校教育嚴重的忽視了,課業學習固然很重要,但是職業探索同樣也很重要,學校和社會應采取積極措施激發中學生的職業探索意識,培養他們探索能力。
1.發展自我意識,幫助學生認清自我
中學生自我意識感逐漸增強,喜歡思考自身與外界環境的關系。學校教育應抓住這一大好時期,激發學生探索自己和環境,尤其是自己的性格、能力、興趣、需要和價值觀等方面。只有清楚自己是什么樣的人,才能從自身角度出發去探索外在世界。
2.定期進行職業意識教育
職業意識教育就是向學生傳播與職業相關的知識,傳遞職業發展的動態,使學生加深對職業的認識和理解,幫助學生逐步樹立職業理想。
3.開展“職業日”,培養職業興趣
“職業日”是由美國的一些學校率先采用的。在美國,一些學校經常會安排某天為“職業日”。到了那天,校方會請各行各業的人到學校來為學生們介紹各自的工作,職業特點和有趣的職業經歷?！奥殬I日”的目的是激發學生的職業興趣。職業興趣只是對某一職業有個感性的認識,它可以激發學生職業探索意識,如果條件允許,學生可以實施探索行為,去了解自己感興趣的某一職業。隨著探索的深入,他們或許會更加喜歡這份職業,但也可能放棄原先的職業興趣,而喜歡了另一個職業。學生對職業由原來感性認識逐步走向理性思考,這一轉變的關鍵學生是否有意識去進行職業探索。
4.充分利用假期,參加職業探索夏令營
中學生學習任務繁重,這是事實,但我們必須明白一點,我們天天這么辛苦學習究竟是為了什么?是為父母學習,還是為今后從事自己喜歡又擅長的工作在做準備?有多少人想過這個問題,又有多少人為自己要從事的職業做哪怕一點點的探索。學生們都有自己的理想或是夢想,但是,不管是理想,還是夢想,都只是在想,它到底行不行,是否適合自己,并不是靠學生自己想出來的,而是通過他們自己的職業探索。通過參加職業探索夏令營,也許學生們不能收獲很多探索技巧和方法,但是只要能激發他們職業探索意識就已經可以了。
四、小結
在中學階段,學生自我意識逐漸發展,這時是進行職業探索的大好時期。通過激發學生們職業探索意識,引導他們探索自己的職業世界,了解社會對人才的需求,逐步找到自己的職業目標,并探索實現自己的職業目標需要的文化知識、專業技能和綜合素質,然后在長期的學習、實踐中為實現自己的職業目標打下堅實的基礎。
參考文獻:
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[關鍵詞] 共識形成法；中醫藥；臨床實踐指南
A study on exploring consensus developing standards in
clinical practice guideline for traditional Chinese medicine
LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；
2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of
Chinese Medicine，Beijing 100010，China）
[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.
[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline
群w判斷方法在醫學研究領域中一直應用甚廣，主要針對特定問題形成共識，在歐美發達國家尤為盛行?，F今醫學研究領域中，有關共識形成法的概念起源于美國NIH（National Institutes of Health）。1977年醫療衛生決策者們第1次使用共識會議，主要目的是將NIH生物學研究成果轉化推廣到臨床實踐之中[1]。自那以后，各國興起開發共識形成方案。早期的共識形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來自司法判決、同行評議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫學（特別是系統評價）興起之前，醫學研究者普遍認為“共識形成方案”是一種較為快速綜合數據，用于決策的方法。有關共識形成方法的研究，目前國際上有兩份比較重要的報告，一份來自美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）醫療技術委員會（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國際視野看共識形成在衛生技術評估中的作用和發展》[1]，另外一份則是1998年來自英國NHS的衛生技術評估報告《共識形成方法及其在臨床實踐指南中的應用》[2]。前者對比了歐美幾個發達國家對于共識形成法的應用情況，并闡述了共識形成過程中各個要素。后者則重點介紹了正式共識形成法在臨床實踐指南中的應用概況及其使用要點。
1 “臨床實踐指南”和“專家共識”的關系
1.1 臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義
臨床實踐指南（CPGs）這一術語的使用，先前國際上也并不統一，早在1990年和1992年美國醫學科學院所的2份報告[3-4]中對其和其他術語進行了對比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實踐指南定義為：針對特定的臨床情況，系統制定出幫助臨床醫生和患者做出合適醫療處理措施的指導性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對后續國際上指南的制訂和發展影響深遠[3，5]。然而隨著循證醫學和系統評價/Meta分析的發展及其對臨床實踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國際專家，對指南的定義進行了更新，即：臨床實踐指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見。臨床實踐指南自引入中國以來，出現多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規范、專家共識、專家共識意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國際上的趨勢是以“臨床實踐指南”作為常用名稱。在753篇相關“專家共識”的稱謂里，尤以來自中國研究者的較為常見，多達20%以上。
蘇格蘭院際間指南協作網（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創建以來一直強調SIGN所收錄的指南必須有3條核心內容：國際化多領域團隊協作；基于系統評價；有證據支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國國立指南文庫（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標準中，著重將是否基于系統評價作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評價可信任臨床實踐指南的8條標準中，第4條再次強調了系統評價的重要性[8]。該定義和該標準的設立，提醒指南制作者們，證據的使用，特別是系統評價的使用，在臨床實踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。
1.2 現今“專家共識”不等同于臨床實踐指南
早期的臨床指南多來自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會討論，將一次或多次開會討論后形成的共識作為推薦意見，進而形成指南，再由專業學會或政府機構進行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評估法”（subjective global assessment）[9]，現如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關研究證據的綜述文章及可能的適應證清單。同上述非正式共識方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎，雖然也考慮了研究證據，但沒有將推薦意見與相關證據的質量明確地聯系在一起。而目前國際上公認的指南制作過程則是結合了循證醫學的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關的證據質量明確地聯系起來，依據對現有證據進行評價的結果來確定推薦意見，制訂指南。
在眾多中國研究者對于“臨床實踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識”呈現涇渭分明之勢，當前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統概念的桎梏與誤導，以及方法學束縛導致。隨著現代醫學對循證實踐的重視，若要制作出對臨床實踐具有普適性、指導性的建議或意見，國際上各大指南制作網普遍呼吁基于以系統評價為代表的各類證據制訂出相關文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實踐指南”。換言之，凡是按照國際上所倡導的臨床實踐指南制作的步驟，系統、全面地檢索和評價證據，并基于證據的評價結果結合醫生經驗、患者的意愿、資源環境制作出的指導性建議或意見，就是臨床實踐指南。區分兩者的關鍵在于其制作過程，而非證據的有無或多少。為此，本文也提醒國內研究者在這方面進行區分以免出現不必要的錯誤使用，如有學會制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進行更新后，反而更名為“專家共識”[11]?，F如今的臨床實踐都以倡導遵循證據為前提，為此，疾病譜上除了極少數特殊疾病證據量較少外，絕大多數疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說，常見疾病在將來制作指導性意見和建議時，如果做了證據的系統檢索和評價，并基于其結果進行推薦，就應該被稱為臨床實踐指南。
1.3 “共識”在臨床實踐指南制訂中的作用
正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來自不同研究結果不一致的作用一樣，共識形成法也是另外一種用于處理不一致科學證據的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進行協調[12]?？v觀現有相關指南的評價標準，如國際指南聯盟制訂的高質量臨床實踐指南11條評價標準中就明確提及：指南應該描述專家組成員達成共識的過程，該過程應在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評價標準[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應當描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識法、正式共識會議（如德爾菲法等），還應該說明有爭議的地方和解決爭議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據之間有明確的聯系”：當證據缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報告標準中，第15條“從證據到決策”要求：應描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達成共識，是否進行投票等）。[15]因此，“共識”在臨床實踐指南中也是不可或缺的一個部分，但其主要使用環節卻是在形成推薦意見的時候，即一部臨床實踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價值觀、資源投入等因素，最終達成一致的推薦意見。
2 正式共識形成方法的簡介
正式共識形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國NIH（national institutes of health）的共識形成會議法（consensus development conference，CDC）。共識及其共識形成的方法隨著指南開發的需求，得以廣泛的應用和推廣。本文就這4種方法進行詳細介紹。
2.1 德爾菲法[19]
針對參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識主題的結論。
首先確定好需要調研的問題，可以通過前期文獻調研來整理出問題，并將相關材料發送給參與者，這樣做可以確認當事人郵箱/收信地址是否正確。
在進行第1輪專家調研前，德爾菲組織小組邀請一些臨床或方法學研究專家針對該問題提出意見進行完善，可以對相關參與者進行訪談，進而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時也邀請他們參與到接下來的問卷調研中。所邀請的參與者應該是來自不同地區的具有代表性的人，且對所調研的問題感興趣，并保證能參與。
第1輪時，詢問參與者們針對調研主題的意見，應該進行開放式提問，以便能夠激發出參與者們不同的意見，然后對回收意見進行歸類，制訂出用于循環使用的問卷調研表，這一輪的調研盡可能簡單，所提問題不要超過一頁紙。
第2輪時，在對第1輪意見進行總結時，會有一些議題已達到共識，而還有一些議題并沒有，這時候要對這一部分議題進行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結果也會同時送達各個參與者，他們會以同意與否的方式直接形成共識，或者對他們針對每個條目的同意與否進行排序。
第3輪時，在第2輪時，參與者們已經獲知了整體的調研結果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時，參與者們會再次對于他們之前的意見進行重新審度。同時他們還有機會對之前的結果排序進行調整。
最后對匯總的排序進行評估和總結，看共識程度是否高，如果高，則調研結束，如果共識程度低，在條件許可的情況下尚需進行第四輪。
2.2 名義組法[20]
通過一名經驗豐富的主持人/協調員組建9～12名相關專家以面對面會議的形式討論特定主題。它包含2輪會議，參與者們對主題內容進行評判和討論以及再評判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時間匿名寫下各自對討論主題的觀點；第2階段是，每個參與者依次對主持人闡述觀點，主持人做記錄，并進行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進行歸類，同時對每個觀點和意見進行討論和評價；最后每個參與者對每個觀點進行第1輪的匿名排序，并對排序進行展示；再進行第2輪的排序和討論；最后對結果進行展示并反饋給參與者們。
2.3 RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]
簡稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯合應用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優勢互補發揮兩者的優點，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對有爭議的問題難以取得共識和名義組法參與者意見過于分散的缺點。該方法實施時，通常會組建2個小組，即核心小組和專家組，前者引導后者，并向后者提供綜合數據，后者則基于這些數據來達成共識。一般來講，在開展共識形成過程之前，核心組會基于證據的綜合開展一個系統評價，以便給專家組提供一個循證的決策引導。接著1個包含各種臨床實際情景片段的問題會被制作出來提供給專家組。這些片段來自于有明顯臨床特征的某一病人。同時專家組會被給與1個9分制的李克特量表（Likert scale），用于評價某一特定干預措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數為好。所遴選的專家最好來自多領域。通常對于某一干預措施的評價會有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進行“合適度”的評分，在評價時可以不用考慮干預措施的經濟性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個專家獨立于其他專家進行評分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據。第2輪則由1名經驗豐富的主持人/協調員來組織1次1～2 d的面對面會議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數人數參加。會上，所有參與專家都會獲得其他專家之前的個體評分結果。參會專家每人對每個片段干預措施的合適度發表意見。在討論結束之前，每個參會專家可以再次重新審度他們之前的評分結果，并可以進行修改。之后，這些結果會被進行描述性統計分析。當有≥1/3的專家對某一臨床問題的干預措施的評分為低分，而另外≥1/3的專家對同一臨床問題的干預措施的評分為高分時，則視為有分歧，沒有達成共識。在沒有分歧時，中位評分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評分處于高分段（7～9分）時，視為“合適”，如果評分在4～6分，無論是否有無分歧都視為“不確定”。這些評分結果將最終用于某一干預措施是否在過去使用不合適，或某一干預措施是否能夠合適地用于將來。
2.4 美國NIH共識形成會議法[2，22]
首先要選定主題和遴選參會專家。然后圍繞主題由參會者列出將要討論的問題清單，確定會議討論范圍。通常與會專家10人左右，來自不同領域，形成會議專家決策組。該決策者獨立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應為領域內高水平的專家。同時，由組織者邀請另外一批獨立于決策組的專家提供相關主題的各N證據，用于會議決策專家進行討論。通常，組織者對于會議所討論的主題會提供相關系統評價類的證據。與會專家聽取證據陳述和來自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時，普通公眾可以對與會專家進行提問。之后，會議組專家組織討論會進一步討論證據，最終達成共識。會議主持人/協調員將主導并對公開征求意見會以及專家會進行掌控，并協助達成共識。在權衡各種證據和信息后，專家組將生成一份針對預先問題的共識聲明。共識聲明草稿會被參會人進行評審。討論之后，專家組做出相應修正，之后對聲明進行和傳播。
值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國際上普遍提倡使用GRADE系統評價證據并形成推薦意見，而GRADE系統并非一種共識形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識形成方法來評價證據質量和推薦意見及其強度。
2.5 4種方法的對比
2.5.1 組織形式對比 整體來說，RUMA法在5個方面的對比中，比較有優勢。其他3種方法則各自有其缺點，見表1。
2.5.2 優缺點對比 整體來說，RUMA法在五各方面的對比中，優勢比較突出，但是也有費時的特點，見表2。
2.5.2 4種正式共識形成法流程圖對比 4種正式共識形成法各有特色，均可在某一環節上“迭代”使用，直到共識程度達到高為止，見圖1～4。
對于上述4種正式共識形成方法來講，研究者在實際應用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無論是哪種方法，如果用于醫療衛生決策時，在當今循證醫學時代，都倡導與證據結合后使用，而對于非基于證據使用上述方法所得出的結論都是危險的。結合上述4種正式共識形成方法，以及本研究團隊目前正在從事的一項研究課題“中醫藥補充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實踐指南”，提出中醫藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關鍵步驟和流程。
3 中醫藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關鍵步驟
對于共識形成過程要素，應該至少涵蓋以下關鍵步驟[1，18，23]。
3.1 共識形成組織者的要求
共識一旦形成，就應該被轉化和應用，否則整個共識形成工作將毫無價值可言。為此，為了能夠保證共識得以順利的轉化和推廣使用，共識形成的組織者必須具備相應能力。在組織共識形成時，應該預先指定時間計劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執行材料進行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。
3.2 確定需要達成共識的主題或問題
具體主題或問題可包括：針對某一疾病的診療，或者針對某一干預措施的有效性和安全性評價，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據所定的不同主題，需要確定好用于形成共識的問題清單或提綱。在臨床實踐指南制訂之初，研究者可以根據前期調研的臨床問題來確定。
3.3 遴選共識組成員
成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領域的中醫臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學研究專家（流行病學研究者、循證醫學研究者、文獻研究者等等）；非專業人員。每種人群將擁有不同的價值觀。中醫臨床專家應該是熟悉某疾病的中醫診療過程，并有著豐富的臨床經驗；方法學研究者，則需要熟知該疾病/干預措施/診斷工具相關的證據資料及其來源；而對于非專業人員，比如患者，則有過對該疾病/干預措施/診斷工具的體驗經歷。對于每種人群的異質性大小也因情況而已，一個納入參與者廣泛的共識組將能夠具有較好的共識結果推廣前景，但是共識形成過程中會產生較大的分歧。當然共識如果來自于比較統一的群體時，比較能代表大多數的意見。一般共識小組的人員最好限定在不能少于6個，也不要多于12個。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。
另外在有些面對面共識形成方法中，還需要主持人/協調員對面對面會議進行主持和協調。這個特殊人員的設置，往往是面對面共識會是否舉辦成功的一個重要因素。需要其對項目背景、討論主題以及參會人員的熟悉和把握，以及對個人交流和協調能力的要求也比較高。
3.4 全面系統收集相關背景資料
在實施上述4種共識形成方法之前，研究者/組織者應該系統、廣泛地收集相關主題的證據資料，就目前中醫藥臨床實踐指南制訂的特點來看，主要有4大源頭的證據資料可以查詢：①中醫經典和傳承經驗：中醫的經典古籍；歷史上著名醫家的專著；近現代醫家的醫話醫案；②最新現存指南和法規性文件：國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄；中國藥典等；③最新版教材；④現代臨床研究的系統評價。整理好這些證據資料，以便向共識參與者展示目前的研究現狀。同時也推薦事先對相關領域中醫臨床專家進行調研，如定性訪談或問卷調研。這對于完善即將進行的共識內容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。
3.5 提煉共識清單
基于背景資料以及前期的訪談調研，可以實施第1輪共識形成法，用于凝練將來正式共識形成開展的問題清單。就中醫藥領域來講，需要重點凝練4個方面的內容：①中西醫疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時以列表形式形成最終的擬將用于共識的內容清單，采用李克特量表進行評分，見表3。
3.6 使用的共識形成方法和“共識達成”的界定
通過制訂評價規則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識達成程度的評價規則，來量化每個參與者的意見，進而確定 “達成共識”的標準，如超過50%或70%的人同意某個觀點，即視為達成共識。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來進行。
3.7 對從“共識”到“推薦”標準的設定
總體要求是掌握足夠當前最佳證據的條件下，共識專家在共識形成過程中進行評價，并形成共識聲明，在指南中就是推薦意見。國際上強調臨床實踐指南中推薦建議應考慮3個方面的內容：①研究證據支持情況；②專家們的臨床經驗和專業建議；③病人建議。其中研究證據的質量與證據支持力度是科學性的基A，推薦強度的依據，而專家經驗與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識形成過程中，常見有3種情況需要應對處理：①專家同意現有證據提供的結論；②現有證據缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現有證據所得結論。這3種情況在最后形成推薦意見時均需要注明。在最后陳述推薦意見時，應該將形成推薦的過程及其所使用的方法進行整體的描述；所推薦的強度應該有所標識；推薦的理由應該有所列示，如有參考證據，應該附上參考文獻及其出處。就中醫的臨床實踐指南制訂過程中還需注意，證據類型中有很大一部分的支撐來自于傳承和經驗，即中醫理論傳統證據，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫理論傳承證據、現代臨床研究證據，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫藥特色的臨床實踐指南證據體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經驗，本文也列出中醫藥臨床實踐指南在制訂過程中從共識到推薦的一個框架表，如現代證據級別按照上述A，B，C，D 4級，另外2種按照有無來劃分，推薦意見按照強和弱劃分，見表4。
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關鍵詞：中耳炎；分泌性；穿刺治療
目前我國分泌型中耳炎的發病率逐漸增高，成人和兒童均為易感人群，長期性的分泌性中耳炎可間接導致聽力損害、患兒語言發育受限及增加中耳炎發作的危險。即積極合理的聯合治療對此病具有重要的臨床意義。
1資料與方法
1.1一般資料 2012年4月～2013年4月在我院接受治療的分泌性中耳炎患者69例（88 耳），其中男性 38 例（52 耳），女27例（36耳）；年齡9～45歲，平均（31.47±6.13）歲；病程 3～24個月，平均（12.73±4.19）月。對照組35例45耳采用單孔鼓膜穿刺結合常規藥物局部給藥或者口服進行治療，觀察組34例43耳患者用鼓膜雙孔穿刺結合鼓室注藥和外用或口服常規藥物進行治療，臨床癥狀主要為耳鳴、耳閉塞感、耳痛。兩組患者的性別、年齡、病情、病程上差異無意義（P>0.05）.
1.2方法 對照組：患者用一個孔鼓膜穿刺抽液結合常規藥物治療，具體過程： 首先對患者的外耳道皮膚進行碘伏擦拭消毒，然后將在1.0%丁卡因中浸潤過得棉簽貼于患者鼓膜上5～8 min，進行麻醉；麻醉結束后采用5號細長型針進行穿刺；穿刺針進入鼓室后，導入注射器針頭，用注射器抽搐內部積液，抽盡積液后，拔出針頭。同時給予常規治療藥物，包括鼻劑滴鼻，口服適量的糖皮質激素，同時口服廣譜抗生素進行抗感染治療；藥物治療1w為1個療程，患者手術結束后服藥1個療程后復查，效果欠佳者可重復以上過程進行第2次治療。
試驗組：用碘伏對患者外耳道及鼓膜進行全面消毒，運用2%的丁卡因棉片對患者外耳道的皮膚和鼓膜行表面麻醉。以長5號針頭，在內窺鏡下從鼓膜前下象限刺入鼓室，緩慢抽出鼓室的內分泌物，再用糜蛋白酶4000 U和地塞米松5 mg混合液1mL輕度加壓注入鼓室，同時讓患者行下吞動作數次。術后口服適宜抗生素和粘液促排劑1w，囑患者近期避免頭部接觸水，保持耳內干燥，預防感染，1w后復診，沒有治愈者可重復治療，不超過3個療程。
1.3療效判定[1] 好轉：患者臨床癥狀完全消失，通過耳鏡檢查耳膜恢復正常，鼓膜標志明顯、顏色正常，患者的聽力恢復正常，進行純音測試正常，患者沒有復況；有效；患者臨床癥狀出現明顯好轉，耳膜基本恢復，鼓膜顏色和標志基本正常，聽力提高 10 db以上，患者在半年內無病情復況；無效：患者臨床癥狀沒有改善或加重，檢查耳膜無明顯變化，鼓膜標志不正常，聽力沒有恢復，或患者于半年后復發。
1.4數據處理 采用 SPSS 19.0 統計學軟件對所得數據進行統計學處分析和處理，計量數據資料采用t檢驗，計數數據資料采取χ2檢驗，以P
2結果
出院后隨訪1～6個月，試驗組治愈21耳，治愈率48.8%，試驗組治療痊愈15耳，治愈率為33.3%，兩組患者的總有效率比較有差異（P
3結論
中耳炎是一種耳鼻喉科對見疾病之一，分泌型是中耳炎中最常見的，其特點是鼓室有積液和聽力下降，屬于中耳非化膿炎性疾病，有急性和慢性2 種。病因較多，主要包括先天性咽鼓管功能不正常、中耳黏膜的氣體交換功能異常及乳突氣化功能低下，后天性的咽鼓管表面缺乏活性物質、外界感染及一些高危理化因素等，但多數研究表明咽鼓管功能缺乏是分泌性中耳炎的最主要病因[2]。目前我國本病的發病率逐漸增高，成人和兒童均為易感人群，長期性的分泌性中耳炎可間接導致聽力損害、患兒語言發育受限及增加中耳炎發作的危險。即積極合理的聯合治療對此病具有重要的臨床意義。
參考文獻：
關鍵詞：檢驗檢疫；知識型人才；“心理契約”；管理策略
中圖分類號：F240 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）07-0078-02
在日常工作中，各級檢驗檢疫機構依照《中華人民共和國進出口商品檢驗法》及其《實施條例》、《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》及其《實施條例》、《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其《實施細則》、《中華人民共和國食品安全法》及其《實施條例》、《中華人民共和國認證認可條例》等法律法規，開展出入境衛生檢疫、動植物檢疫和進出口商品檢驗、鑒定、認證和監督管理工作等行政執法行為。技術性較強的執法行為決定了檢驗檢疫機構擁有大量知識型人才。
當前，檢驗檢疫事業面臨著錯綜復雜的經濟形勢。從國際看，世界經濟總體呈現低速復蘇態勢，國際市場的競爭更加激烈；從國內看，外需不足，內需預期不穩，影響經濟增長動力；從檢驗檢疫部門看，國務院常務會議研究出臺了促進外貿增長的具體措施，暫免2013年8月至12月出口商品法定檢驗費用，減少法定商品種類，制定便利通關辦法，抓緊研究法定檢驗體制改革方案等，面對新形勢、新任務，更加需要建設一支拉得出、打得響的人才隊伍。
未來檢驗檢疫事業的發展將更強調技術上的革新和創造，檢驗檢疫局將十分強調核心技術和核心能力，并將人力資源管理作為營造自己新技術和核心能力的主要途徑，利用人力資源管理的系統性和難以模仿性，使得檢驗檢疫事業獲得持續發展動力。隨著知識經濟的發展，創新性的，富于變化的，不可測的知識型工作將成為新時代的主要工作形式，知識型人才將成為勞動力的主體，所以如何激勵知識型人才已成為檢驗檢疫局人事管理工作的重要組成命題。
一、檢驗檢疫知識型人才的涵義與特征
（一）知識型人才的涵義
“知識型人才”由美國學者彼得·德魯克提出，意指那些掌握和運用符號和概念，利用知識或信息工作的人。
可以設想，隨著人類文明和科技的不斷發展，腦力勞動形式必將大舉替代體力勞動形式，兩種形式從業人員的比重也必將發生重大改變。知識的最終作用是腦力和智慧取代體力和物質。檢驗檢疫工作崗位的發展趨勢必然普遍為腦力勞動者所占據。
結合實際，我們可以從以下幾個角度進一步對其進行限定性定義：
1.難以替代性。檢驗檢疫的核心管理人員或核心技術人員，因其掌握著與本檢驗檢疫核心能力相關的知識，從而與檢驗檢疫的經營管理風險緊密相聯，難以替代。
2.稀缺性。屬于現階段人力市場上難以獲取的類型，或者說因崗位知識的特殊性而難以在短期內培養。
3.創造性。從事創造性勞動的群體是“用知識創造知識”的人，是經濟體系中最為活躍、最為重要的因素。
（二）知識型人才的心理及行為特征
1.具有突出的創新能力和學習能力。創新是知識型人才最重要特征，他們從事的大多是創造性工作，面對瞬息萬變的內外部環境，只有依靠自身的專業知識，通過對各種信息的分析進行判斷決策。
2.較強的成就動機。知識型人才通過工作獲得的精神需要主要是“成就感”，屬于一種高層次的需要。他們實現自我價值的愿望強烈，很難滿足于一般事務性工作，更熱衷于具有高成就性和挑戰性的工作。
3.理性的檢驗檢疫人。知識型人才作為理性的、自我負責的人，在正確的、積極的管理下知性人也必將是理性人，這種自覺的理性對把守國門的檢驗檢疫工作而言是非常重要的。
二、檢驗檢疫知識型人才管理中的心理契約理論的引入
心理契約理論的引入。“心理契約”的概念最早出自于社會心理學，后來由組織行為學家引入管理領域。阿吉里斯認為在組織和人才的相互關系中，除了正式的雇傭契約規定的內容以外，還存在著隱含的、非正式的相互期望和理解，它們同樣是決定人才態度和行為的重要因素（Argyris，1960）。心理契約不同于經濟契約，經濟契約是指以時間、智慧和體力換取工薪、休息和適當的工作條件。Kotter（1973）將心理契約定位于“存在個人與組織之間的一份內隱協議，協議中指明了在彼此關系中一方期望另一方付出的內容和得到的內容”。這是對心理契約的廣義界定，不過其中對于組織水平上的心理契約一直存在著爭論。到了20世紀80年代至90 年代，一些研究人員指出組織作為契約的一方提供了形成心理契約的背景和環境，其本身并不具有形成心理契約的加工過程。這些學者將心理契約界定為在組織與人才互動關系的情境中，人才個體對于相 互責任與義務的一種信念系統。這是對心理契約的狹義界定，強調了人才對于組織責任和自己責任的認知。
傳統的經濟契約對知識型人才缺乏激勵和約束作用，因此需要引進新的契約形式作為補充，這種新的契約形式就是心理契約。對于知識型人才來說，他們能否有效地工作，是否會對檢驗檢疫及其經營目標萌生出責任感、忠誠心和熱情，以及他們能否從自己工作中得到滿足感，在很大程度上取決于組織與他們之間心理契約的實現程度。知識型人才心理契約管理的過程，是一個充分發揮知識型人才的積極性、創造性與智能的過程，是保證知識型人才生產出高水平的內在激勵和承諾（主要表現為高能量、延長工作時間，愿意多干和對工作滿腔熱情等）的過程，也是構建組織成員的“生命共同體”的過程。因此，加強知識型人才的心理契約管理對提高組織的競爭能力具有十分重要的意義。
三、心理契約在檢驗檢疫知識型人才管理中的構建
（一）建立“以人為本”的激勵機制
心理契約是雙方的，對知識型人才的認可和相應回報是組織管理者對其他知識型人才兌現承諾的證明。管理者應充分承認知識型人才在檢驗檢疫工作中的主體地位。
（二）塑造有價值的“遠景”
為知識型人才描繪出組織與個人發展的遠景，實際上就是確立了組織與個人的前進方向與奮斗目標。知識型人才擁有組織所需的專業技能，思維活躍，自主性強。管理者的首要任務應該是指引方向，確定工作標準、價值觀和績效標準。管理知識型人才，重要的是做正確的事。對于知識型人才來講，遠景的塑造必須符合兩個條件：一是符合人才的價值觀；二是具有挑戰性。組織目標是否有意義，取決于它與知識型人才價值觀的吻合程度，有經驗的管理人員知道，獎勵也許只能使知識型人才達到其短期目標，而如果采用構建共同的價值觀，在心理上引起人才的共鳴，知識型人才會更愿意奉獻他們的忠誠與才能。
（三）營造充滿信任與親密感的文化氛圍
心理學家Gaodren F·shea指出，信任是“組織生命中產生奇跡的因素—— 一種減少摩擦的油，是把不同部件組合到一起的聯結劑，有利于行動的催化劑。它對工作的作用是無法替代的”。組織中的信任是交互的、雙向的，這對于組織與知識型人才的心理契約的構建是非常重要的。讓人才在組織中有平等感與責任感，心甘情愿地為組織的發展奉獻自己的忠誠與才能，成為組織競爭的核心力量。
四、結論
國家質檢總局梅克保副局長曾說：要站在質檢看質檢，切實增強光榮感；要跳出質檢看質檢，切實增強緊迫感；要面向未來看質檢，切實增強使命感。隨著知識經濟時代的不斷發展，知識型人才對檢驗檢疫事業發展的作用日趨增大，而隨著檢驗檢疫環境的變化，知識型人才的工作性質及工作機理也發生了改變，這種改變將直接影響到其管理方式的改變。
傳統的管理方式由于過分重視固化秩序以及專注于個體對自身任務的完成情況，缺乏必要的溝通和交流，變得日趨僵化，已不適應環境和知識型人才的工作性質要求。于是，適于知識型人才創新和能動性作用發揮的心理契約激勵和約束方式逐漸被重視。在組織和知識型人才之間建立的心理契約是組織與知識型人才之間雙向的心理期望。對知識型人才來講，心理契約的無形約束能使自己不斷以心理期望來審視自己與組織的發展，促使知識型人才在環境動態變化中不斷調整自己的行為，將個人的職業生涯與組織的發展緊密聯系在一起，從而提高對組織的忠誠度。而對于組織來講，則可以減少管理成本、豐富管理手段、提高管理效率，以無形的方式留住知識型人才。
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【關鍵詞】以學生為中心 教學法 電子琴 必要性 優勢
一、什么是以學生為中心
含義：以學生為中心指在課堂教學中，以學生自身素質的提高為目的，重視人、尊重人，發揮學生的主體地位，給學生以發現、探索、創造的空間，充分挖掘他們的潛能；或通過“自主、探究、合作”學習，培養具有創新精神及創新能力的學生，使教育更加關注學生個性充分、自由、自主和全面的發展。
學生是學習和教學課堂實施的中心，所有的知識、技能學習和教學活動的設計都必須緊緊圍繞學生的自我發展。學生在教師引導和幫助下主動地、富有創造性和個性的學習。教師的教學要注重培養學生主動性、獨立性，獨特性、體驗性、問題性的現代學習特征。以學生為中心教學最終的目的是培養學生學習具有創新精神、創新能力學生個性充分、自由、自主和全面的發展。
二、在中職學校建立以學生為中心教學模式的必要性
（一）中職學校電子琴課堂教學改革的需要
1.隨著教育的不斷改革和創新，改變傳統的電子琴教學，就必須改變課程結構設置中過于強調學科本位，由原來選擇課程資源較少和多學科向滿足學生多樣化發展及整合型集中的課程學習資源，使課程結構具有均衡性、綜合性和選擇性。
2.改變電子琴課堂中過于注重知識傳授和理論知識學習、認知的傾向，強調在教學過程中促進學生形成積極、主動的學習態度在獲得專業知識和彈奏技能的過程，同時能讓學生在學習中不斷的思考，積極發現問題，善于探索，形成正確的價值觀，成為會學習的學生。在電子琴課堂中提倡注重學習活動相聯系的情感、態度、價值觀，是知情合一的教育。
3.改變過于強調學生接受學習（灌輸式教學），死記硬背、機械訓練的現狀。在電子琴的教學目標設計和培養學生能力上強調從單純傳授知識轉向注重發展智力和能力培養。倡導學生主動參與，樂于探究、勤于動手，較多的卷入學習任務，培養學生搜集和處理信息的能力，獲取新知識的能力，分析和解決問題的能力以及交流合作的能力。轉變電子琴學習方式，提倡自主、探究、合作的學習方式，改變純粹接受式的學習方式。創設問題情境，讓學生自主探索、創造實踐機會，讓學生動手操作、提供時間空間，讓學生合作交流等。
4.改變電子琴期末考核、成績評定中只注重分數、結果和知識的掌握，而忽視學生學習中的個性差異，忽視學生的個性充分和自由發展的狀況。改變評價過分強調評價的甄別與選拔的功能，發揮評價促進學生的發展以及教師的提高和改進教學實踐的功能。
（二）當今社會發展的需要
我國是知識、技能、信息、科技等多元化共同促進社會經濟發展的社會主義國家。由于信息量急劇增加，科技的快速發展，處理信息的能力、解決問題的能力、學習能力以及知識創新能力的培養顯得越來越重要，這要求我們在職業教育教學中，不斷改革，尋找新的教學方式。
（三）落實素質教育的需要
“在快速發展的今天，知識、科技更新越來越快，學生獲取知識的途徑也越來越多，要想在短時間內將人類積累的各種知識全部傳授給學生是不可能做得到的，也是沒有必要的；作為電子琴教師，重要的是教會他們學會學習，掌握獲取知識和掌握技能的技巧和方法”因此，從學生學習能力發展方面上引導，從實踐中學習，通過師生之間、生生之間、學生與多媒體之間的互動來取得前人的知識同時獲得自己的經驗，使學生處于主動的狀態，更利于學生的潛能開發和身心發展。
（四）現代教育教學理論的要求
中職學校學前教育專業培養的學生是幼兒園教師，這要求我們在課堂上或校園學習生活中，不斷推進現代化，培養他們掌握更多的教育教學理論。
三、以學生為中心教學法在電子琴教學中的優勢
（一）以學生為中心取向的教學優勢
1.引導學生主動發現學習
發現學習是布魯納所倡導并發展起來的教學模式。教師鼓勵學生通過自己的彈奏實踐，發現電子琴概念與彈奏技巧，掌握新信息的學習，突出學生自己努力的結果。教師要引導學生探索、發現，例如：在電子琴教學中創設情景問題，學生不斷探索、解決問題，發現學習規律。
2.正確處理探究問題學習和研究性問題學習
學生在解決彈奏指法和彈奏技巧問題時，往往仿照科學研究的過程來學習科學的內容、體驗、理解和應用科學研究方法，也是獲得電子琴彈奏技能的一種學習方式。
3.突出獨立自主學習
在電子琴教師的指導下利用校內外的資源，學習電子琴的某一個技能或主題。學生根據自己的水平和速度進行學習，或通過特定的順序和小步子安排的學習，也可利用計算機作為輔助學習，通過計算機呈現信息，給學生提供練習的機會，發展學生能力和學習技能；改變以往的教學形式，提供獨立環境，以便與個體的能力和學習技能相一致。
4.建立電子琴合作學習的共同體
合作學習是指6-8名能力各異的學生組成一個小組，以合作和互動方式從事電子琴學習活動，共同完成小組學習目標，促進每個人的學習水平的前提下，提高整體成績。學生通過合作學習解決不一定具有正確答案的真實性問題而獲取電子琴知識的方式，是以學生為中心教學中越來越重要的教學體現。因而在成員之間形成了相互影響、相互促進的人際聯系。包括合作學習、情境性學習（認知學徒制、拋錨式教學和真實性任務）、基于問題的學習。
（二）以學生為中心教學與以往的教學有很大的改變
1.以學生為中心教學要求在對待師生關系上，強調尊重、真誠、表里如一、贊賞、合作，尊重每一位學生做人的尊嚴和價值還要贊賞每一位學生，愛心營造學生為中心的課堂氛圍。在對待教學關系上，強調教師引導、及時檢查和跟蹤學生的學習情況，注重同學之間的合作學習和相互幫助。在對待教師自我時，強調反思，教師以自己的教學活動為思考對象，對自己在電子琴教學中所做出的行為以及由此所產生的結果進行審視和分析的過程；在對待與其他科任教師的關系上，強調合作。
2.從單一教學方式到復雜多變得教學方式思維轉變
傳統教學以教師為中心點，對學生進行單向輻射，通過教師的講授來連接、指向學生。以學生為中心的電子琴教學恰恰與此相反，通過設計電子琴教學知識點和技能掌握的出發點和歸宿點，這一中心定位意味著以學生為中心的電子琴教學方式不再是一句空喊的口號，而是整個科目教學環節的根本所在。在教師與學生之間建立起多種渠道的、深層次的溝通，學生才能掌握具體的、有各自需要的知識框架和解決問題的方法。只有這樣他們才是主動的接受者、積極的使用者、技能的理解者、方法的發現者，并在大量的樂曲彈奏中創造性地運用這些規則。教與學的關系從傳統電子琴教學中單一的講授轉而變成了多角度、多方位的交互影響與作用?；谶@種方式的變化，電子琴教師的地位與作用也隨之而多元化，所需考慮的問題也就更加復雜化和多變起來。
3.從權威到合作伙伴的關系轉換
在“以教師為中心”和“以學生為中心”兩種不同電子琴教學模式中，教師和學生的關系有著明顯的差別。在傳統教學法中，教師被視為知識的傳授者、教學上的權威和課堂的嚴格的組織者，學生在學習中只能被動接受教師的教導并按教師的指示去做，以知識的接受者，對教師提供的環境刺激做出相應反應。以學生為中心的電子琴教學方式注重與學生合作的伙伴關系。從主控轉向協控，從以往的語言知識的單向傳授轉為與學生的雙向互動，其地位和作用變得多元化起來。作為組織者，他有權安排全部的教學活動，但必須把以學生為中心作為出發點。教學中他又是個顧問，回答學生提出的問題和觀察學生的表現。同時他也是個交際參與者，不時會與學生用電子琴進行交際，使得學生的電子琴學習變得更有趣，在這個意義上說，他是學生學習的協作者。
（三）以學生為中心全方面的體現了社會主義新時期的學生觀、學習觀、教育觀，并賦予了新的價值觀
1.體現了積極的學生觀和學習觀
學生是發展的人，學生是獨特的人，是有差異的人，學生是具有獨立意義的人，每個學生都是有潛能的，此時教師只需要提供一個良好的學習環境（即教師提供知識、教會他們學習、激發學習動機、實踐機會等），同學們通過自身在求知向上的潛在能力，就會學到所需要的一切。
知識是學生自己建構的，不是教師灌輸給學生的，怎樣學習、構建知識和技能是學生自己的事，能夠影響一個人的行為的知識，只能是他自己發現并化為自己有用的知識。學生只要能全神貫注、自動自發、全面發展、自我評估，任何內容的學習有效的、有意義。
2.在教育、教學觀上更具核心理念
在教育、教學觀上，體現了“一切為了每一位學生的發展是的最高宗旨和核心理念”，最大限度地挖掘出他們每個人的潛能[1]。教學過程不僅是教師教，也是學生學的過程，更是師生交往、積極互動，共同發展的過程。這要求在教法上不僅重結論更應該注重學生的學習過程，都全方面的掌握學生的不同差異，并尊重學生多樣化的發展，在課堂上多面向學生的生活世界和社會實踐等方面的實際，給學生提供多樣化的學習資源，培養學生各方面的問題意識，在掌握已有的知識與經驗、充分挖掘每個學生的潛能，科學的評價學生；讓他們的個性得以充分、自由和多樣化的發展。
3.以學生為中心教學推動了教育事業的發展，并賦予了新的價值
它建立以學生為主體，尊重學生的多方面不同差異，全面推進素質教育，加快了職業教育發展。注重每個學生價值和權利，促進學生的多樣化的發展的因材施教觀及教學內容觀；學生自主學習，以人為本，尊重學生的靈活的評介方法。為樹立學生終身學習，體現了學生真正意義上的價值。
總之，以學生為中心的電子琴教學模式，以其合理的理論內核和良性的實踐效果正為藝術類教育界所推祟，電子琴教師在此轉換中若要真正深切地體會、認同自身的地位和作用的轉換并非易事，其中包含著轉換帶來的心理和認識上的沖擊，對自身地位與作用的反思，對電子琴教學中教與學的多維視點的關注，也包含著教師和學生的關系轉變的清醒認識。雖然以學生為中心的電子琴教學是一個極其復雜的過程，但與其它教學方式、方法相對比，中職學校建立以學生為中心的教學模式的地位與作用似乎更具重要意義。
[關鍵詞]前列腺素E2；HTRF；高通量；中藥物質基礎庫
[Abstract]Prostaglandin （PG） E2 is an active substance in pathological and physiological mechanisms， such as inflammation and pain. The in vitro high-throughput assay for screening the inhibitors of reducing PEG2 production is a useful method for finding out antiphlogistic and analgesic candidates. The assay was based on LPS-induced PGE2 production model using a homogeneous time-resolved fluorescence（HTRF） PGE2 testing kit combined with liquid handling automation and detection instruments. The critical steps， including the cell density optimization and IC50 values determination of a positive compound， were taken to verify the stability and sensibility of the assay. Low intra-plate， inter-plate and day-to-day variability were observed in this 384-well， high-throughput format assay. Totally 5 121 samples were selected from the company′s traditional Chinese medicine（TCM） material base library and used to screen PGE2 inhibitors. In this model， the cell plating density was 2 000 cells for each well； the average IC50 value for positive compounds was （7.3±0.1） μmol； the Z′ factor for test plates was more than 0.5 and averaged at 0.7. Among the 5 121 samples， 228 components exhibited a PGE2 production prohibition rate of more than 50%， and 23 components exhibited more than 80%. This model reached the expected standards in data stability and accuracy， indicating the reliability and authenticity of the screening results. The automated screening system was introduced to make the model fast and efficient， with a average daily screening amount exceeding 14 000 data points and provide a new model for discovering new anti-inflammatory and analgesic drug and quickly screening effective constituents of TCM in the early stage.
[Key words]prostaglandin E2； HTRF； high throughput； traditional Chinese medicine material base library
中藥經過多年的臨床應用，其療效和作用被廣泛接受。近年的中藥研究更在藥物有效成分的發現，作用機制的闡明和有效部位的提取和成藥開發等方向取得了顯著成就。隨著技術的發展，大量的中藥成分被分離和提純，應用高通量篩選技術探索中藥成分的作用和發現有效成分是中藥研究的發展趨勢。
前列腺素E2（prostaglandin E2， PGE2）是在人體分布廣泛且作用多樣的活性物質，主要參與炎癥、疼痛[1]、細胞增殖[2]等生理病理過程，研究表明在痛經[3]、子宮內膜異位癥[4-5]、關節炎[6]等疾病中PGE2都發揮重要的作用。本研究結合自動化操作系統和高靈敏度的檢測方法，建立了細胞水平的高通量PGE2抑制劑篩選模型，平均每天可篩選5 000個以上的樣品。
前期研究采用基于色譜技術的中藥成分系統分離與工程化解決方案，實現了中藥化學成分的系統、高效、快速、規模化分離制備，建立了涵括中成藥352個、中藥組合物214個、方劑1 586首、貯存中藥標準組分4 768個、成分32 873個的中藥組分（成分）物質庫。通過成分-靶點計算機虛擬對接預測、生物信息學分析結果，本研究遴選了具有潛在抗炎鎮痛活性的成分，并利用PGE2模型完成5 121個中藥樣品的篩選，為從中藥中尋找抗炎鎮痛藥物和揭示中成藥的分子作用機制提供了基礎。
1材料
液體工作站（TECAN EVO150，TECAN公司）；自動分液器（Multidrop，Thermo公司）；智能多關機器人（F5，Thermo公司）；酶標儀（Envision，PE公司）；二氧化碳培養箱（3111，Thermo公司）；超凈工作臺（SW-CJ-2F，蘇凈）；細胞計數器（Countess， Invitrogen公司）。
檢測樣品均為化合物，純度≥95%，由江蘇康緣藥業股份有限公司制備并提供；DMEM高糖培養基（10566，Gibco公司）；胎牛血清（SH30084.03，Thermo scientific公司）；0.25%胰酶（25200-072， Gibco公司）；384孔檢測板（3707，Corning公司）；脂多糖（lipopolysaccharide，LPS，L2880，Sigma公司）；HTRFPGE2檢測試劑盒（62P2APEC，Cisbio公司）；乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid，A5376，Sigma 公司）；其他分析純級試劑（國藥）。
小鼠巨噬細胞系RAW264.7來源于中國醫學科學院基礎醫學研究所細胞資源中心。細胞培養在含有10%胎牛血清的DMEM中，細胞生長密度達到80%，用0.25%胰酶消化傳代，置于37 ℃，5% CO2細胞培養箱中培養。
2方法
2.1RAW264.7細胞培養和鋪板密度優化為保證LPS刺激RAW264.7細胞產生的PGE2在試劑盒的檢測范圍內，需確定RAW264.7細胞的鋪板密度[7]。不同密度的細胞懸液8 μL接種于384孔板內，陽性孔加入1 μL 300 μmol?L-1 乙酰水楊酸，陰性孔加入1 μL培養基，檢測板置于37 ℃，5% CO2細胞培養箱中。培養1 h后，加入1 μL LPS檢測終濃度為10 mg?L-1，放入培養箱中繼續孵育。18 h后取出384孔板，每孔加入試劑盒提供的PGE2-d2（能量受體）和anti-PGE2-Cryptate（能量供體）各5 μL。室溫孵育5 h后在酶標儀上進行檢測，檢測波長為620，665 nm。試劑盒中標準物質作平行檢測。
2.2陽性化合物半抑制濃度IC50的確定乙酰水楊酸可減少細胞內PGE2的生成，在本文中選作陽性抑制劑，用于驗證基于HTRF方法的細胞水平PGE2高通量檢測模型敏感性和穩定性。RAW264.7細胞選擇優化后獲得的最佳鋪板密度，使用Multidrop將8 μL細胞懸液加入到384孔板內，另加入1 μL不同濃度的乙酰水楊酸，置于37 ℃，5% CO2細胞培養箱中。1 h后再加入1 μL LPS（終濃度為10 mg?L-1），放入培養箱中，繼續孵育。第2天，用HTRF PGE2檢測試劑盒檢測PGE2。各檢測組設為：樣品組，空白對照組（blank group，相同體積培養基代替樣品和LPS，PGE2-d2用5 μL reconstitution buffer代替），陽性對照組（positive control group，樣品為300 μmol乙酰水楊酸）和陰性對照組（negative control group，用相同體積培養基代替樣品）。
2.3樣品篩選待測樣品溶于二甲亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）中，儲存質量濃度為100 g?L-1，-20 ℃保存。樣品檢測終濃度為50 mg?L-1，DMSO終濃度為0.05%。所有樣品取1 μL加入到96孔樣品板中，稀釋100倍，96孔板中樣品取1 μL加入到384孔細胞板中，稀釋20倍。第2 天，用HTRF PGE2檢測試劑盒檢測PGE2。上述操作均使用全自動化篩選操作系統完成。每個384孔板設有陽性對照和陰性對照檢測孔，陽性化合物和標準物質檢測作為平行對照。
2.4數據統計和分析模型優化數據均為三復孔檢測且重復3次，樣品篩選檢測為雙復孔。Excel和GraphPad Prism 6.0 （GraphPad Software， San Diego， CA， USA）作為數據分析軟件進行陽性化合物和標準物質的曲線擬合及樣品的作用結果統計。
目前，隨著國家對法制建設的日益增強，依法治企的觀念也逐漸被大家所重視，依法治企處于企業內部環境不斷改善，社會的需求在日益加強，依法治企的保障作用也在日益凸顯。因此，在這樣的依法治企大環境之下，構建一種新型的供用電關系是至關重要的。供電企業作為重要國家重要的電力能源部門，它擔負著為全國的工農業生產提供電力保障，為老百姓生活提供電力支持，保障社會經濟的穩健發展，而依法治企是供電企業發展的重要支撐力量。如何用科學發展觀來統籌治理供電企業，規范依法治企，加強企業管理，強化依法治企觀念下的供電企業管理，全面提升供電企業的整體力量，是供電企業目前工作的重中之重。
2.推進依法治企工作的重要性
2.1供電企業的特點
供電企業相比較其他類型的企業來說，有著自己鮮明的特點:第一，與供電企業直接打交道的便是一個個的用電客戶，直接面對著千家萬戶，因此，它的工作具有了廣泛性和復雜性的特點;第二，管理層的底部有著明顯的末端特點，在管理方面側管理的職能需求明顯;第三，供電企業是最主要的民生企業，主要服務于民眾，作為一種社會企業，在經營管理過程中不僅要考慮到企業的效益問題，還要考慮到企業的社會責任。這些顯著的特點都決定了供電企業必須擔負起它的社會責任。
2.2依法治企是供電企業發展的內在需求
目前，許多供電企業處于轉型發展關鍵階段，供電企業都在深化法制管理，加強法制建設，不斷加強對企業內部的規范管理，對外遵守各種法律制度，許多企業已經逐步建立起了一種新型的依法治企工作新格局，培養員工的法律意識，逐步加強政策管理，規范管理行為，強化企業的監管力度。但是，依然有一些供電企業存在影響企業和諧的因素，一些員工甚至是管理層都沒有意識到依法治企的重要性，沒有意識到依法治企對供電企業的發展起決定性作用，沒有從大局觀念去認識依法治企對企業發展的重要性，依然存在實際管理中往往被忽視的現象。
2.3供電企業現狀
目前，一些供電企業存在管理不規范，管理太隨意，管理不嚴的現象不時會發生，有法不依，有些領導干部還存在著不作為的現象，對出現不合理現象不能進行依法治理;還有的一些供電企業出現了營銷方面管理不當，關系電現象時有發生，而且責任追究不到位，整個考核體系存在漏洞，需要不斷完善，群眾和社會的沒有起到應有的監督作用;一些企業內部審核和檢查出現的問題得不到徹底的整改，而且一些問題是屢查屢犯。
3.強化依法治企工作的對策
3.1加強法制宣傳教育工作
法作為企業治理的根本，只有領導和員工意識到法的重要性，企業才能走上健康穩健的發展之路。一些依法治企成功的企業意識到宣傳法制的重要性，開展一系列法制宣傳教育活動，進行法治、案例講解討論，讓廣大員工積累法律常識，認識到法治的重要性;可以結合企業的實際情況，組織一些專項培訓和輔導，讓廣大員工懂法，并引領員工進行思考讓其意識到依法治企在企業管理中的重要性;與此同時，企業還應該面對社會，可以向社會宣傳與公司相關的法律、法規，可以讓社會各個群體加深對供電企業的了解。
3.2強化規章制度建設
沒有規矩，不成方圓，對于一個企業來說，企業的規章制度就是一個企業進行管理的基礎，只有合理的規章制度才能讓企業的運行更加合理和有序，運行更加規范，才能更好地指導企業來進步，對于供電企業來說國家電網公司通用制度必須進行宣傳到位，只有這樣才能將制度更好執行，一些成功的企業案例中，已經將公司的制度化學習作為公司管理的常規活動，經常組織員工以領導層開展不同形式的學習，采取多種學習、考核手段來進行制度的學習。
3.3完善內控體系建設
要更好的實施依法治企，必須進行合理的內控體系建設。只有實行合理有效的內部控制，對企業進行全方位的監督，才可以保證企業健康的發展。在實際操作中應該不斷加強企業財務、審計、法律、監察等重要監督部門合作。一些成功的供電企業會不斷細化公司的管理規則，加大責任問責的力度，定期公開企業內務，充分調動群眾力量進行監督，與此同時，建立健全企業法人的治理結構，并建立風險管理體系，財務的風險預警管理體系，對公司發生的財務問題進行實時監控和警示。審計部門應該企業的各個部門都實行有力的審核，加強內審力度，逐步完善相應的內審風險管理體系。建立完善的信息管理機制，對各個部門的職責進行明確和細分，保證部門間有相互的制約關系，能及時發現問題并能將問題進行反饋，同時能找到問題的管理部門，并將問題進行及時解決。健全企業的管理監督機制，能夠做到對說發生事故的事前、事中、事后都進行全面監管，并能夠對突發事件和一些風險的高發環節的進行監管，并制定相應的管理監督體系，并能對企業的風險管理機制進行長期的建設和規范。
3.4提高員工思想水平
要想在企業中切實推行依法治企理念，更好的進行依法治企，需要提高廣大員工的思想水平，與此同時，要增強員工的技能本領。要在本單位中選拔一些具有法律知識背景的人才，這樣的員工不僅具有一定的法律常識，還熟悉供電企業的供電業務，而且精通供電方面的經濟政策，然后將這些選拔出的具有法律背景的員工安排到相關的法律部門和法律崗位進行學習，培養具有本行業特色的法律專家;也可以大膽從外面聘用一些專家型的人才，來指導企業的發展。開展多種形式的學習活動，從根本上解決相關管理人員參差不齊的水平問題，努力創建依法治企的供電企業，全面提升供電企業管理人員的法制觀念和廣大員工的法制意識。
