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當前我國的經濟社會得到快速發展，人們的生活質量也得到進一步的提高，更多人開始關注自身的身體健康。體育休閑產業以健身和休閑為主，成為人們的不二選擇。與此同時，我國的醫療保障體系不斷完善，為人們的生活帶來了諸多便利，也為人們的身體健康提供了保障。所以構建體育休閑產業和醫療保障體系相結合的發展模式，不僅對廣大人民群眾有積極作用，而且還可以提供新的經濟增長點。本文以河北省為例，河北省體育休閑產業與醫療保障體系相結合，形成一個以“人———健康———休閑———產業”為主線，體育休閑產業與醫療業之間優勢互補，整體規劃，共同發展的體育健身休閑市場，以達及滿足民眾的生物、心理、社會的多種需求，進一步推動河北省地域的經濟和文化發展的目的。
1．體育休閑產業與醫療保障體系相關內容概述
1．1體育休閑產業概念闡釋
體育休閑產業的發展需要使其中的三個要素都得到發展，即資金、技術和物質資料，三種要素中任何一個要素欠缺都無法使產業實現長遠的發展［1］。第一，產業的產生必然需要一定的社會分工，也自然存在相應的投入；第二，產業想要在市場上進行競爭需要提供滿足人們需要的服務和產品，對于體育休閑產業來說就需要提供滿足人們休閑需求的服務。當前這種服務已經成為人們生活中不可缺少的一部分，所以體育休閑產業未來的發展前景必然十分良好。體育休閑產業自然不再是之前那種傳統的自給自足生產發展模式，而是實現了生產化和產業化，這種轉變最主要的表現就是一些體育休閑產品的大量出現。
1．2醫療保障體系概念闡釋
我國醫療保障體系的整體構架為城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度，它們構成了我國醫療保障制度的基礎部分，為受眾提供基本的醫療保險。“底橫”主要是指低收入或困難群體，對于這個群體的醫療需求主要是通過城鄉醫療救助進行補充。“頂橫”部分主要是針對更高醫療服務需求者，可通過各種形式的補充醫療保險來滿足。目前，我國在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主，輔以各種形式的補充醫療保險，社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。基本醫療保險保障人群為城鎮職工、城鎮居民（包括在校學生、兒童、沒有收入的老年人、喪失勞動能力者）；農村居民通過參加新型農村合作醫療享受基本醫療保險保障。基本醫療保險堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。
2．當前體育休閑產業與醫療保障體系結合的研究現狀
2．1體育休閑產業與醫療保障體系結合的國外發展現狀
國外體育休閑產業的發展與其相關的市場經濟體制、基本法律體系等密切相關，尤其是自由市場經濟體制對國外的體育休閑產業組織特征表現產生重要影響，也正是由于這種自由市場競爭體制，使體育休閑產業在國外的門檻比較低，也就說相關的企業只需要持有一個從業執照就可以開辦相關的體育休閑企業，政府的企業評估機構也沒有對從業的人員數量、經營規模、注冊資本等作出具體的要求，因此在國外，不少的體育休閑產業都是由中小企業來經營的［2］。中小企業數量的增加，使得相關市場的競爭壓力不斷增加，提高了市場的競爭力，最終對消費者產生了積極的影響，使他們的消費性價比大大提高。由于國外體育休閑發展水平較高，所以和醫療體系之間的結合模式也較為完善。
2．2體育休閑產業與醫療保障體系結合的國內發展現狀
體育休閑產業是體育產業中的一個重要構成部分，參與人群廣泛，活動形式豐富多樣，也具有明顯的娛樂特征，也有不少相關的關聯產業［3］。隨著我國經濟結構的轉型，體育休閑產業給國民經濟帶來的作用也逐漸加大，成為促進經濟發展改善經濟發展質量的現代新型服務業。美國經濟學家曾經提出了著名的經濟增長理論，得到了不少國家的認同，以該理論來評判我國的體育休閑產業，可以對其進行一個大體的把握，如圖1所示：從圖1中可以看出，我國的體育休閑產業發展水平與我國的經濟發展水平還存在一定的差距。我國的體育休閑產業還處于起飛階段，對于這樣一個新興產業而言，國民經濟所起到的支撐力和拉動力都不夠。因此體育休閑產業不管是在質量、結構還是規模、效益等方面都比較落后。根據相關研究發現，我國的國民經濟進入成熟階段是在上世紀五十年代，60－70年代體育休閑產業的發展和美國經濟的發展相吻合。我國體育經濟之所以在國民經濟發展比較落后的狀態下得到發展，最主要的原因是國民收入結構中“二八現象”的存在，也就是說有一部分的人已經率先進入到追求生活質量的階段［4］。總體上而言，我國當前的體育休閑產業仍然處于起飛階段，整體的發展水平仍然低于我國的國民經濟發展水平，這也就意味著其在未來有很大的發展潛力。但是就體育休閑產業和醫療保障體系之間的結合來看，我國雖然已經有相關文件下發，但是具體實施較少，需要在以后的實踐中積累經驗。
3．研究河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合的必要性
3．1研究河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合符合國家的發展需求
為貫徹《國務院關于加快發展體育產業促進體育消費的若干意見》（國發〔2014〕46號）精神，進一步加快體育產業發展，促進體育消費，結合河北省實際，河北省政府在2015年5月29日頒發了《河北省人民政府關于加快發展體育產業促進體育消費的實施意見》（2015年5月29日）。在《河北省人民政府關于加快發展體育產業促進體育消費的實施意見》中的第二條“主要任務”中的第五款“促進產業融合發展”的文案中指出：“促進康體結合。加強對群眾運動健身的科學指導，發揮體育鍛煉在慢性病防治及健康方面的積極作用。通過政府購買服務等方式，為社區居民提供健康講座和健身指導。大力發展運動醫學和康復醫學，引導有條件的醫療機構設立運動康復科。鼓勵社會資本開辦康體、體質測定等各類機構。發揮中醫藥在運動康復等方面的獨特作用，鼓勵在健身場所提供保健咨詢和調理等服務。”這一“促進康體結合”的精神為本課題研究提供了政策依據。2014年2月26日，在北京主持召開座談會，將京津冀協同發展正式上升為國家重大戰略，開啟了京津冀一體化發展的新篇章。這一戰略也為京津冀的休閑體育產業發展帶來新的契機。據此，河北省體育局面向全國特別是京津冀地區廣大群眾，著力打造和培養的戶外體育健身休閑項目特色品牌。目前已命名扶持了73個極具品質和發展潛力的戶外健身活動基地，帶動了環京津地區戶外健身運動和體育產業的發展。“環京津體育健身休閑圈”初具規模，為本研究奠定了環境基礎。
3．2研究河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合符合河北省的發展方向
本次研究是將河北省體育休閑產業與醫療保障體系相結合，形成一個以“人———健康———休閑———產業”為主線，體育休閑產業與醫療業之間優勢互補，整體規劃，共同發展的體育健身休閑市場，以達及滿足民眾的生物、心理、社會的多種需求，進一步推動河北省地域的經濟和文化發展之目的。本研究具有以下意義：①疏通體育休閑產業與醫療保障體系發展脈絡；優化產業，改善民生，提高民眾幸福指數；②建立人與社會、社會與政府、政府與人的聯動機制；③拓展系統科學前沿理論在休閑產業與醫療體系戰略研究領域的運用；④為河北省乃至中國重大產業發展與醫療戰略決策和制定政策提供科學依據。
4．河北省體育休閑產業與醫療保障體系結合的路徑探討
4．1轉變傳統發展觀念，創造合作發展機遇
上世紀九十年代我國市場經濟體制正式在我國得到確立，加之現代體育運動的發展，使一些在計劃經濟發展下形成的體育模式不能適應新經濟環境提出的新要求，因此必須要正確處理好相互之間的關系。改革開放之后我國體育界對于體育事業就發生了兩次不同的認識，一次是思想解放之后人們不再將體育運動看做是消費活動和福利事業，第二次則是體育產業觀念的建立［5］。這也為體育產業賦予了新的價值，從而決定了體育休閑事業不僅需要最大限度的滿足國民身體健康的需求還需要增強國民的身體素質，這就和近幾年我國所倡導建立的醫療保障體系的目標相吻合。就河北省的體育休閑產業和醫療保障體系結合而言，必須要轉變傳統的體育休閑產業發展理念，對其核心理念框架進行重構，積極尋找和醫療保障體系之間的共同價值，進而實現有效整合。
4．2優處產業內部結構，構建兩者發展體系
經濟學上認為一個產業如果出現了問題是可以通過市場機制進行有效化解和解決的，但是對于一些比較特殊的領域則需要通過內部結構的優化來實現，建立相關的內部結構優化政策。通過內部優化政策的建立可以最大限度的增進國民的身心健康和福利水平，這就使體育休閑產業的公益性大大增加，和醫療保障體系所具有的公益性相互連接，為居民提供更加完善的健康保障體系，實現“人———健康———休閑———產業”協調發展，使醫療保障體系和體育休閑產業之間可以更好互補。在充分發揮內部產業結構政策的引導作用下，使體育休閑產業和醫療保障體系實現結構升級，進而變得更加合理化。
4．3制定產業扶持政策，加大支持優惠力度
不管是體育休閑產業還是醫療保障體系都是和國民身心健康相關的事業，兩者之間的融合發展更需要相關政策作為保障。對于河北省體育休閑產業和醫療衛生保健體系的發展需要相關政府部門加大財政支持力度和稅收優惠力度。就河北省支持體育休閑產業發展的經費支出和其他發達國家相比明顯偏低，因此無法支撐體育休閑產業的發展，更無法促進體育休閑產業和醫療保障體系的融合發展。政府可以通過稅收減免、返還國有資產占用費的形式使兩者之間得到更好的融合發展，提高體育休閑產業的擴張能力。另外對于一些個人、企業或者團體為體育休閑和醫療保障體系融合所提供的設施方面的贊助要將其納入公益性的捐助范圍之內，比如用贊助額抵消個人或者公司應該交納的所得稅等。與此同時河北省的各級政府也要認識到經濟結構變化對人們消費方式帶來的影響，加大新聞宣傳力度，推廣體育休閑和醫療保障體系結合的相關項目，為整個社會營造一種良好的氛圍。
5．總結
體育休閑產業和醫療保障體系的目的都是為了保障國民的身心健康，因為目標的一致性為兩者之間的融合發展奠定了堅實的基礎。針對河北省兩者之間的融合發展，需要認清當前體育休閑產業和醫療保障體系結合的發展現狀，轉變傳統的核心發展觀念，優化產業內部結構，制定相關的扶植政策，促進兩者之間的有效結合。
參考文獻：
［1］湯龍斌．環桂林市旅游圈“農莊式”休閑體育的發展研究［D］．武漢體育學院，2014．
［2］張森．中美兩國體育休閑產業比較分析研究［D］．蘇州大學，2013．
［3］張建華．我國休閑體育研究動態評析［D］．上海體育學院，2013．
［4］肖端．創建新型社區體育模式的研究［D］．西南大學，2011．
關鍵詞 基本醫療保障體系；醫療保障制度；城鄉一體；經驗；實現途徑
中圖分類號 R197.1 文獻標識碼 A 文章編號 1007－5801(2009)02－0100－05
一、探索城鄉一體的醫療保障體系
我國已經初步建立了覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系，分別覆蓋了城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，其主要特點是：廣覆蓋、保基本、可持續，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，建立了國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制。
然而，當前我國基本醫療保險制度也存在一些不容忽視的問題。一是城鄉分割。由于實行的是不同身份的人群有不同的醫保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫保待遇標準也有區分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉二元結構。二是管理體制分散。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新型農村合作醫療保險制度各自建立一套獨立的管理系統，形成了各自為政、互不兼容的局面，導致各級地方財政和經辦管理負擔沉重、協調困難、效率低下、資源浪費等新的問題。三是開放性較差。城鄉居民醫療保障制度設計上的二元性，使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度：另外，也不能滿足我國龐大的流動人口看病就醫的需求，難以適應我國市場經濟和城市化的快速發展。因此，在基本醫療保障的制度設計上打破這種城鄉二元的結構，逐步探索城鄉醫療保險制度的統一管理體制，建立城鄉一體的醫療保障體系勢在必行。
二、重慶市建立城鄉居民合作醫療保險制度的實踐
自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度，使城鎮職工和農村居民得到了基本醫療保障。2007年5月7日，中央正式批準重慶市為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區。重慶市政府決定，在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保障制度。2007年9月5日，重慶市出臺了《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》。2007年10月，重慶市在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區開展城鄉居民合作醫療保險試點，2008年擴大試點范圍達到21個，至此，已經有26個區縣進入城鄉居民合作醫療的試點。計劃2009年試點區達到80％，2010年在全市建立覆蓋城鄉的居民合作醫療保險體系。2007年10月至2008年10月，在一年的統籌城鄉醫療保障事業和醫療衛生事業發展方面，重慶市作出了積極探索。
(一)城鄉居民醫療保險納入同一個制度
重慶市建立了“城鄉居民合作醫療制度”，它的主要特點是“一個平臺，兩個標準”。“一個平臺”是指依靠新型農村合作醫療這個平臺，建立城鄉居民合作醫療制度。“兩個標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。
2007年，在成為全國統籌城鄉綜合配套改革實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市不是在新農合制度之外再建立一個城鎮居民醫療保險制度，而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新型農村合作醫療的平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。重慶市規定，凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生(除大學生外)和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。這樣做的結果是整合了公共資源，減少了重復浪費，統籌了城鄉社會事業，使城鄉公共服務趨于均衡。
(二)兩個籌資標準和待遇標準，城鄉居民可以根據自己情況選擇繳費檔次
根據重慶市城鄉經濟發展水平和城鄉居民的收入情況，城鄉居民合作醫療在籌資方式上，堅持低水平起步；在籌資渠道上，建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。
1.城鄉統一繳費制度。
重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時。充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，全市實行統一的籌資標準，分為兩個檔次。一檔籌資水平，2007年為50元／人／年，2008年為100元／人／年；二檔籌資水平，2007年為160元／人年，2008年為200元／人／年。
城鄉居民可以根據自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農民設計的新農合的繳費檔次，但是，困難的城鎮居民也可以選擇第一檔次繳費；第二檔是為城鎮居民設計的繳費檔次，但是。有條件、相對富裕的農民也可以選擇第二檔繳費，城鄉居民打破身份界限，自由選擇繳費檔次。隨著經濟的發展，可適當調整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。
2.城鄉統一待遇制度。
(1)選擇一檔參保的，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇，對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。城鎮困難居民(三類困難群體，即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上的老年人)，選擇一檔標準參保，政府增加的60元補助，可由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬，用于支付本人醫療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫療保險。
(2)選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區政府根據《指導意見》和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。以重慶市江北區城鄉合作醫療補償標準為例：
重慶市各試點區在合作醫療的起付線、封頂線和報銷比例上還略有不同，隨著經濟的增長，各區縣都在不斷地降低合作醫療的起付線、提高封頂線和報銷比例，讓參保的城鄉居民在合作醫療保險制度中享受到更多的實惠。
(三)政府加大多層次財政補助的力度與城鄉醫療救助制度的創新
1.對一般城鎮居民的補助。2007年，政府每年按人均40元的標準進行補助，中央和市財政每年按20元標準進行補助。2008年，政府每年按人均80元的標準進行補助，中央財政按人均補助標準提
高到40元，市區財政每年按人均標準也相應提高到40元。
2.對困難城鄉居民的補助。城鄉居民合作醫療保險試點過程中，重慶市政府重點補助困難群體。農村困難居民參加一檔城鄉居民合作醫療保險或新型農村合作醫療，個人應繳納的20元參保費用除五保對象由政府全額資助外，農村低保對象、在鄉重點優撫對象由政府資助10元，個人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的120元參保費用由政府資助60元，個人繳納60元；對城市困難居民自愿選擇一檔參保的，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元補助資金由合作醫療保險管理中心記賬。用于當年本人醫療費用的個人負擔部分，個人繳納10元。
3.對困難區縣的補助。重慶市是一個城鄉發展不平衡的城市，市政府將全市分為三個經濟社會發展圈，主城區、普通區縣、國家和市級貧困縣。為此，市級財政對主城各區補助50％，一般區縣(自治縣)補助75％，國家和市級扶貧開發重點區縣(自治縣)補助90％，其余部分由區縣(自治縣)財政承擔。
4.做好城鄉居民合作醫療與城鄉醫療救助的制度銜接。我國現有的城鄉醫療制度存在以下幾個方面不足。一是可及性不高。由于大病醫療機構救助設有門檻，且為事后救助，醫院實行繳納治療費用后再報銷的程序，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫，從而難以享受到醫療救助。二是公平性不強。起付線的設置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫療救助；按一定比例給予救助，使越是困難的群眾因自付醫療費用少而得到的救助數額也少。三是程序較繁瑣。醫療救助審批程序設置較多。困難群眾難以及時受助。四是效果沒有預期明顯。由于制度設計救助范圍較窄，救助方式單一，救助門檻較高，救助水平較低，救助制度的作用難以發揮。要切實解決農村困難群眾看病難、看病貴的問題，必須把合作醫療和農村醫療救助銜接起來，讓困難農民看病既便宜又方便。
2005年9月，重慶市渝北區政府根據《重慶市農村困難群眾重大疾病醫療救助試行辦法》的文件精神，結合渝北實際，研究制發了《重慶市渝北區城市醫療救助試行辦法》。本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，積極探索醫療救助制度與農村合作醫療制度的有機結合，使醫療救助簡便易行，公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發揮醫療救助制度應有的作用。
渝北區有效整合兩種制度的做法包括如下幾個方面。(1)政府每年拿出一定的資金，按每年10－20元的個人繳費標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助，保證他們能夠順利參加城鄉居民合作醫療制度。(2)對困難農民以及80周歲以上的老人，每人每年發給300元的日常醫療救助金，提高其家庭賬戶總金額，解決其日常門診醫療費用。(3)對需要住院的困難農民，該區實行大病醫療的及時救助，取消住院費用的起付線。住院費用在1000元以內的。按城鄉居民合作醫療制度規定報銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。從這個意義上來說，困難農民看病不用出一分錢。(4)費用在1000元以上的部分，按合作醫療規定報銷后，由民政部門對患者自付部分給予60％的救助，但最高救助總額不超過3000元。(5)渝北將合作醫療定點醫療服務的區級醫療機構、街道醫院、鎮衛生院和村衛生所，全部納入農村醫療救助服務單位，搭建起了醫療服務網絡。在這些服務網絡建立了農村困難群眾醫療救助管理系統。現在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫療救助管理系統將自動啟動，醫療費用自動生成為合作醫療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個部分。出院時，受助者只需交納自付部分。
“渝北模式”的特點，就是變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。渝北區成功地進行了合作醫療與民政醫療救助的無縫銜接。為此，渝北區獲得了“全國醫療救助工作實施方案”評審會最高榮譽獎――特別貢獻獎。目前，“渝北模式”正在全市推廣。
(四)城鄉居民基本醫療保險管理體制的建設
1.組織機構。重慶市城鄉居民合作醫療保險試點工作采用的是三級管理模式。(1)建立領導小組。市政府成立了由市政府分管領導任組長，勞動保障、衛生、財政、民政、發展改革、教育、藥品監管、審計、農業、農辦、扶貧、宣傳、殘聯等部門為成員單位的“重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組”，對全市城鄉居民合作醫療保險工作進行組織領導。領導小組辦公室設在市勞動保障局，負責全市試點工作的具體日常事務，主要日常事務由市勞動保障局醫療保險處組織人員開展。各試點地區要成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。各試點區縣成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。(2)成立經辦機構。各試點區成立“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，直屬當地政府管理，配備相應的工作人員，負責本行政區域內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。(3)社區、街道(或鄉鎮)配備專兼職人員，負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等前臺工作。經辦機構所需的人員編制、辦公場地由各區縣(自治縣)解決，開展工作所需經費，按實際參保人員每人每年1元的標準納入財政預算安排，市和區縣(自治縣)兩級財政各承擔50％，街道(鄉鎮)社區負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核。
2.管理體制。重慶市《指導意見》從工作領導小組及辦公室、經辦機構的搭建都有較為明確的規定，但不少區縣在具體實施過程中，執行市里的決策不堅決，導致整個試點工作進展較為遲緩。在重慶市，城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。目前，26個試點區存在著四種管理模式。第一，由區縣政府直管的經辦機構有6個區縣。第二，由區縣勞動和社會保障部門主管的經辦機構4個。第三，由區縣衛生部門主管的經辦機構5個。第四，城鎮居民歸勞動保障部門管理、農村居民歸衛生部門管理有9個區縣。不統一的管理模式給市級領導小組辦公室貫徹來自國務院和市政府的指令以及辦公室日常溝通協調、收集報表等工作帶來極大困難，基層經辦機構忙于應付兩個主管機構的基金報表和各項管理任務，不僅增加了基層經辦機構的工作量，也增加了制度運行的行政成本，造成了資源的重復浪費。這種不統一的管理模式妨礙了城鄉居民合作醫療保險的推進，已經成為目前開展居民醫保試點工作的最大障礙。
三、重慶市實踐的總結與討論
(一)建立城鄉一體的醫療保障制度的意義
1.從制度設計上維護社會公平。第一，“一個平臺”的安排打破了城鎮、農村戶籍的限制，使得城鄉
居民在同一個平臺上共享一個“城鄉居民合作醫療保險制度”，從制度設計上消除了城鎮和農村的“二元”差異，促進了社會公平。第二，“兩個標準”的設計關照了城鄉居民不同群體在經濟收入、醫療消費上的差異，使得城鄉居民可以根據自己的情況酌情作出選擇，同時也滿足了城鄉流動人口對醫療保障制度的需求。第三，在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉居民之間的差異，從制度上克服了農民報銷比例少，城鎮居民報銷比例多的問題。第四，加大了政府對社會弱勢群體醫療保障的責任。重慶市是一個城鄉二元結構突出的城市，在主城區也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府對城鎮和農村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫療救助。
2.有效地整合了資源，降低了制度的運行成本。重慶市城鄉居民合作醫療制度的建立，有效總結和吸取了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療所取得的經驗，有效利用了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的網絡信息平臺。勞動保障部門建立起來的各級社會保障平臺和衛生部門建立起來的各級衛生服務機構，有效整合了城鎮職工基本醫療保險管理機構和新農合管理機構的行政資源，建立了具有重慶特色的城鄉居民合作醫療保險管理體制和運行機制，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本，為統籌城鄉醫療保障體系的建立探索出了一條新路子。
3.有效地緩解了城鄉居民“看病貴、看病難”的問題，推動了基層醫療衛生事業的發展。通過以大病統籌為主、兼顧門診的合作醫療政策設計，一部分得大病的城鄉居民享受到了合作醫療制度帶來的實惠，看病就醫率有所上升，群眾醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時，城鄉居民合作醫療保險通過報銷待遇等制度設計。既引導了群眾合理就醫，又促使了各級醫療機構正確行使服務職能。在加強社區衛生服務建設上，既緩解了居民“看病難、看病貴”的問題，也促進了基層衛生事業的良性發展，給衛生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機與活力。
(二)存在的主要問題與對策
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
關鍵詞：烏魯木齊 醫療保障體系
一、烏魯木齊市醫療保障體系現狀
1.基本醫療保險覆蓋情況
目前烏魯木齊市醫療保障體系主要有城鎮職工醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農牧區合作醫療保險（以下簡稱新農合）三種保險制度，并包括城鎮靈活就業基本醫療保險、大額醫療救助補充保險、城鄉醫療救助等內容。涵蓋人群包括城鎮居民、職工、農牧民、關閉破產企業退休人員、困難企業職工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員、在校大學生等。2012年初，參保（合）人數達到177.74萬人，其中，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保人數分別達到96萬人、58萬人，參保率達95%以上；參加新農合的人數達到23.74萬人，參合率為99.2%。
2.基本醫療保障現有水平
2012年初城鎮居民醫保籌資標準己達到372元，各級財政對城鎮居民醫保籌資標準達到每人每年150元，新農合籌資標準己達到252元，各級財政對新農合籌資標準達到每人每年222元。享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費已達75元，各級財政補助已達297元；持有《中華人民共和國殘疾人證》的，個人每年繳費提高至75 元，各級財政補助提高至297元；男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于本市最低工資標準的老年人，個人每年繳費達75元，各級財政補助達297元。
同時，學齡前兒童、中小學生、大中專學生（含研究生）籌資標準已達262元，其中：學齡前兒童、中小學生、大中專學生（含研究生），每人每年繳費已達40元，各級財政補助已達222元；低保家庭中的學齡前兒童、中小學生、大中專學生（含研究生），個人每年繳費已達20元，各級財政補助已達242元； 持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）、學齡前兒童、大中專學生（含研究生），每人每年繳費已達20元，各級財政補助已達 242 元。
烏市通過出臺實施《烏魯木齊市基本醫療保障關系轉移接續辦法》，已參加城鎮居民醫保或新農合的人員，需要轉入城鎮職工醫保的，其原參保年限可按每二年折算一年的城鎮職工醫保實際繳費年限計算。轉入城鎮職工醫保后，以靈活就業人員方式繳費的，根據折算的年限計算等待期。這保證了跨地區流動人員的保險關系能實現轉移接續；出臺實施《關于烏魯木齊市基本醫療保險實行部分單病種限額結算的通知》，對14種疾病實行單病種限額結算，產生的醫療費用，由定點醫療機構單獨申報，據實結算。單病種限額以內的醫療費用，按醫療保險規定支付，超過限額標準以上部分由醫療機構負擔。這在一定程度上控制了醫療費用的虛漲。
3.基本醫療保障基金管理情況
基本醫療保障基金采取以收定支、收支平衡的原則，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算，并接受財政和審計部門的監督檢查。2010年烏魯木齊市鎮職工基本醫療保險基金收入15.62億元，支出13.47億元，其中統籌基金收入10.37億元，支出9.06億元；大額醫療救助金收入1.05億元，支出1.7億元；城鎮居民基本醫療保險統籌基金收入6823萬元，支出6156萬元；新農合基金收入4254萬元，支出4505萬元，除城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基金略有盈余外，新農合基金基本保持平衡。同時，新農合對醫療費用的支付方式進行了改革，在原來單純項目付費的基礎上，推行了總額預付、病種付費及次均住院費用控制的綜合付費方式。對全市鄉村兩級定點醫療機構的門診費用實行總額預付；在鄉、縣、縣以上定點醫療機構確定了12個病種，實行病種付費；在所有定點醫療機構開展住院次均費用控制的付費方式。
4.城鄉醫療救助情況
近年來，烏魯木齊市以規范管理、建章立制為重點，逐步完善城鄉醫療救助體系。資助城鄉特困群體參保參合，推行一站式救助模式，在定點濟困醫療機構一個窗口看完病以后，需要居民醫保和新農合報銷的以及需要民政救助的一站式解決完成，城鄉特困群體可以享受雙重醫療保障待遇。烏魯木齊市通過不斷改進醫療救助辦法，取消住院起付線規定，擴大用藥及診療目錄范圍，簡化救助手續，已初步建立起資助困難群體參保參合、日常醫療救助、大病醫療救助、臨時醫療救助、慈善醫療救助“五位一體”的醫療救助體系，提高了困難群體醫療服務的可及性和公平性。2009年至2011年底，全市累計救助城鄉醫療救助對象12.18萬 人次，累計支出醫療救助資金 4029.25萬元 （其中：2009年城鄉救助3.02萬人次，支出救助資金563.88萬元；2010年城鄉救助4.65萬人次，支出救助資金1202.23萬元；2011年城鄉救助4.51萬人次，支出救助資金2263.14萬元）。
農村中的特困群眾個人上繳參合資金由醫療救助資金墊付，農村特困群體因疾病所發生的醫療費用，先按新農合相關政策報銷，剩余部分的費用按70%的比例由醫療救助資金支付，五保戶、優服對象可以享受全額救助。
2010年1月1日至2011年10月31日烏魯木齊市共為城鄉低保人員門診診療56082人次，門診優惠金額249.9萬元，住院計11993人次，住院及門診優惠金額2606.26萬元。
二、烏魯木齊市醫療保障體系健康發展存在的問題
第一，城鎮職工醫療保障基金數量，新農合籌資水平有待提高，同時，城鄉特困群體重大疾病救治標準需要提高，與特困群體日益增長的健康需求有一定的差距。
第二，城鄉醫療救助體系不夠完善，基層醫療單位各項專項公共衛生補助經費落實不到位，影響基層醫療衛生機構正常運轉。
第三，群眾對醫保知曉率、滿意率還不高，宣傳工作有待加強。
第四，部分單位對醫保工作重視不夠，措施不力，對醫保存在畏難情緒，對存在的深層次問題研究解決不夠。
第五，基層醫療衛生單位職能轉變不到位，公共衛生人員缺乏，基本公共衛生服務質量不高，基層醫療衛生機構標準化建設完成后衛生專業技術人員、管理人員缺乏的問題比較突出。
第六，烏魯木齊市衛生資源總體人均擁有量高，但分布不平衡，結構不合理。自治區、大學院校、軍隊、市、兵團、企業屬大醫院云集，人力、床位、設備等衛生資源集中在大醫院，大病和疑難危重病人集中，次均門診費用和住院費用居高不下，醫藥費用難以得到有效降低。
第七，由于多方面的原因，烏魯木齊市目前還沒有建立專門的城鄉醫療救助“一站式”服務信息化管理系統，救助的程序還不夠簡便快捷，與城鄉特困群體“一站式”服務的需求還存在一定的差距。
三、加快烏魯木齊市醫療保障體系健康發展的建議
1.提高城鎮居民醫保和新農合的籌資水平，逐步提高最高支付限額
為滿足烏魯木齊市醫改實施方案確定的醫療保障水平，通過增加財政補助和提高繳費比例的方式提高城鎮居民醫保和新農合的籌資水平。應對基金的增加數量根據工作目標的要求進行仔細測算，保證城鎮居民醫保統籌基金和新農合統籌基金在規定的當年結余率和累計結余率的前提下，滿足醫改實施方案確定的各項工作指標，確保新農合政策范圍內統籌基金最高支付限額達到農民人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。同時增加門診大病病種，提高門診大病統籌支付比例。
2.整合社會醫保資源，做大醫保基金規模
保險基金運作受大數定律支配，即保險基金規模越大，基金運作越穩健。因此，建議整合社會各類醫療保險資源，成立統一的醫保基金。探索將城鎮醫療保險基金、商業醫療保險（基本醫療保險部分）以及農牧區合作醫療保險基金進行整合，進一步擴大城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農牧區合作醫療覆蓋范圍。至于城鎮醫保繳費率與農村不一致的問題，建議對農村醫保實行低繳費，而這也體現當前工業反哺農業、城市支持農村的時代要求。
同時，為提高基本醫療保障管理和基金水平，建議：第一，推進按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，選擇臨床路徑明確的疾病開展疾病限額結算，實行單病種限額的病種，由定點機構單獨申報，據實結算。單病種限額以內的醫療費用，按醫療保險規定支付，超過限額以上部分由醫療機構負擔。第二，切實加強醫療服務監管，探索建立新的醫療服務價格和成本控制機制。第三，積極做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合相關政策等方面的銜接工作。第四，積極探索開展新農合加補充醫療保險試點工作。
3.完善烏魯木齊市的城鄉救助體系
（1）發動社會力量，提高慈善捐助比例。發動全社會的力量，提高社會慈善捐助在救助資金中所占比例，建議適當提高救助金額，要求各類醫療機構對城鄉困難居民實行醫療費減免政策，給困難群眾帶來實惠和便利。由政府牽頭，組織各醫藥零售企業建成低價供藥網絡，有效地破解困難居民的用藥難題，形成政府主導、部門協同、社會參與的原則，匯聚整合各方醫療救助資源，積極構筑系統整合、綜合推進、機制創新的工作格局。
（2）簡化救助程序，規范醫療救助管理。積極推進定點濟困醫療機構“一站式”即時結算服務管理模式。建立居民醫療救助管理系統，實現居民醫保、新農合信息與救助信息的無縫對接和充分共享，使民政部門可以適時掌握救助對象就醫情況，監控醫療機構實施治療情況，分析和監測醫療救助資金使用情況。
（3）完善城鄉醫療救治政策。最大限度減輕特困群體醫療費用負擔問題。進一步完善城市醫療救治政策，出臺重大疾病救治方案，將針對城鄉特困群體中患白血病、艾滋病、尿毒癥、惡性腫瘤、精神病、各類癌癥人員，應由個人自付醫療費用高、家庭難以承擔、影響家庭基本生活的，提高救治標準，最大限度減輕特困群體醫療費用負擔問題。
參考文獻
[1]馮濟龍.關于完善我國城鎮醫療保障制度的幾點思考[J].理論界，2010 （7）
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫
療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保
險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
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【關鍵詞】
醫療保障體系;藥品供應;醫患關系我國醫療保障體系不夠完善,尚不能完全滿足我國全體國民的需要。
1 醫療保障覆蓋的范圍面小,人均分布不均衡
1.1 我國地域遼闊,是一個有著13億人口的超級大國,但醫療保障的面卻很狹窄。截至2005年底全國城鎮醫療保險參保人數13709萬,農村參加合作醫療的農民17900萬,醫療保障覆蓋面太小,仍然有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障[1]。這對有著十幾億人口的國家來說,簡直是杯水車薪。而現行的農村醫保主要采用自愿參加的原則,事實上只有農村中生活水平相當的群體才能參加。而最貧困的農村居民,卻因為缺乏經濟來源而無法參加醫保。使得大量的農民缺少醫療保障,他們的健康權缺乏制度保障,國家的醫療保障制度運作過程中無法充分體現公平性,廣大農村缺醫少藥、因藥致貧、因病返貧的現象還時有發生。
1.2 各地方經濟發展又極不平衡,特別是東西部。社會經濟發展的非均衡性,使得城鄉之間、地區之間、行業之間人均收入和實際支付能力差距很大。如2000年,農民人均衛生總費用為188.6元,城市居民人均總費用則為710.2元,前者僅為后者的1/4[2]。使得經濟發展水平已成為制約擴大醫療保障覆蓋范圍的關鍵因素之一。
1.3 城市和農村保障存在著不合理的差距 受歷史余留下來的城鄉二元化格局影響,使城市和農村保障存在著不合理的差距,醫療保障的覆蓋率明顯不同。見表1。
從以上可以看出城市隨著居民收入的增加,醫療保障覆蓋率明顯上升,而農村各個水平都比較均衡。但總體上城市的覆蓋率都比農村高,特別是城市高收入的要比農村低收入的高4倍多。這主要是城鄉的二元化格局,城鎮實行的是高就業、高補貼的社會保障制度,即有了城市戶口和穩定的工作,就可享受社會醫療保障。而農村實行的是國家救濟和群眾互助為主體的社會保障制度,從而使醫療保障水平低于城市。
1.4 日益增長的醫療需求和醫療資源的浪費之間的矛盾。
1.4.1 隨著人們生活水平的提高和物質文化的需求,越來越多的人對醫療的要求也越來越高。他們已經不局限于有病才去看醫生的傳統觀念,追求的是提前的預防和保健。他們使得有時本不需要的資源得到的浪費。而占大多數的貧困人卻支付不起這高額的費用,使得他們有病也沒錢去看。從而使貧富的差距又進一步拉大。
1.4.2 而作為醫院財富創造者的醫生,為獲得更大的利潤,出現濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現象大大加劇患者的負擔。而導致醫院的濫開藥、濫檢查和藥價虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫保和醫療運作機制,特別是一些藥商直接與醫生聯系,通過醫生多開藥可多拿回扣等途徑,從而進一步加劇的老百姓看病貴、看病難、看不起病的矛盾。
2 醫療保障體系中的藥品供應
2.1 當前藥品供應的現狀 藥品的生產和流通領域存在著嚴重問題,普遍存在的現象致使藥品虛高定價,嚴重影響了消費者的利益。現在有很多的制藥廠家直接與醫院掛鉤,表面上實行的是競標制,其實有好多都是誰給的回扣多就給誰。另一種情況是,推銷商直接與科室醫生聯系,通過開多少藥可以拿多少回扣的原則,間接鼓勵醫生多開藥。使老百姓一有病到醫院看下,少則幾百多則幾千,從而使他們有病也不敢去醫院看,醫院成為富人的地方。醫院“以藥養醫”的補償機制,藥品生產和流通體制的弊端,對基本醫療保障制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。新醫改方案也提到以后醫院不直接接觸藥品,而是通過衛生局作為中介。隨可省去醫院與藥商的接觸,但新矛盾也一定會隨之出現。
2.2 為解決存在問題,政府要加強藥品供應體系的建設,完善藥品市場競爭機制,解決城鄉居民的購藥價格問題。
2.2.1 藥品價格一直是普通老百姓最關心的焦點、熱點問題,其能不能很好的解決,是關系到人民群眾切身利益的事。其主要由市場決定,受當地經濟發展水平、藥品供應狀況、市場競爭程度等多種因素制約。因此政府應該加大對藥品的審批力度、加強對藥品競爭市場的監督,建立健全藥品安全監管網絡。從而確保人民群眾的身體健康和生命安全。
2.2.2 加強藥品市場宏觀調控,進行積極引導,保證有足夠多的企業進入藥品市場,讓它們進行公平競爭。要加強對藥品企業數量、布局、質量等方面的宏觀調控,避免藥品供應企業布局“一窩蜂”現象,尤其要鼓勵和引導那些實力雄厚、經營規范、規模較大的企業向邊遠、貧困的鄉村縱深連鎖,保障農村地區的藥品供應[4]。
3 醫療保障體系中的藥品供應和醫患關系
3.1 醫患關系的現狀 醫患關系是指醫生、護士、醫技人員以及管理人員與患者以及有關的家屬、監護人、單位組織等群體之間的關系[5]。現在有很多醫患之間缺乏信任、溝通不夠,是造成醫患矛盾的重要原因。臨床醫療工作的部分醫務人員有時不能設身處地替患者著想,有時較多地考慮醫療機構和自身的利益,這樣使患者對醫務工作者產生不信任。同時有些患者及家屬對醫務人員也缺乏理解,對某些疾病的治療效果急于求成,達不到要求時,就會對醫務人員產生懷疑和不信任,不能積極配合整個治療過程,因此就會產生許多矛盾;有了矛盾,醫患之間又缺乏溝通,從而使矛盾進一步激化,最后導致醫患關系的不和諧。醫務工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有時是患者及家屬的期望值過高,即使醫生盡心盡力去救治每一個患者,但仍會有一些患者由于種種原因而達不到滿意的治療效果,有的甚至死亡,再說,有時一個疾病的誤診、療效差,不單純是醫生的技術水平問題同時還涉及臨床思維方法、知識廣度、當時的客觀條件等等,就患者而言,誤診、療效差除了疾病本身的復雜性外,還與求醫者當時的心態。以上只是影響醫患關系的一個方面,更重要的是醫療運行體制余留下來的弊端,只有正確處理好才能使醫患關系變得和諧。
3.2 醫患關系不和諧的最主要矛盾―“以藥養醫”,這同時也是醫改的重中之重。今年政府工作報告指出:建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系,保證群眾基本用藥和用藥安全,控制藥品價格上漲。陳竺部長在介紹新醫改方案時也多次強調,公立醫院將逐步取消“以藥補醫”機制,切斷醫院運行與藥品銷售的利益聯系,從而降低藥品價格[6]。可見國家也逐漸認識到現行醫療體制下醫患關系不和諧的原因之所在。只要抓住這個主要矛盾才能使問題較好得到解決。
4 對醫療保障體系的藥品供應和醫患關系問題提出的舉措
4.1 轉變醫療運行機制,確實加大政府的監管力度 現行醫療運行機制的弊端已經漸漸暴露出來,其中老百姓看病貴、看病難、看不起病便是其高度體現,如果政府不采取相應措施將會使該問題成為阻礙國家經濟發展和社會穩定的關鍵因素。新醫改便是在這樣一個條件下孕育而生了,體現政府一切為人民服務的思想。但接下來任務更加艱巨,政府應該好好把關,嚴厲打擊非法藥品促銷,保障人民群眾根本利益。使人民不會再因看病貴、看病難、看不起病而煩惱。
4.2 逐步完善社會醫療保障制度舉措 要想讓中國人都能有錢看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必須逐步完善國家社會保障制度,構建全民醫保,發揮政府有效的作用。隨著社會主義市場經濟體制的確立,在社會主義國家的宏觀調控下市場機制在資源配置中起主導作用。但醫院由于其特殊性,決定了我國醫療市場必然走政府主導與引入市場體制相結合的模式,政府為其提供一個公平和效率的環境,讓它們進行公平競爭。我國經濟發展極度不平衡,各地經濟發展水平有著明顯差異,社會的各個群體收入不同,經濟能力不同,如果沒有中央財政支持,覆蓋全民的醫保是無法實現的。所以政府在監管同時,應該加大對醫療體系的投入,使醫療保障覆蓋面更加廣。
4.3 加大醫療救助力度,解決貧困人口的醫療保障問題 醫療保障制度的目標是利用最少資源為最多數人口提供健康保障,不能僅僅使部分健康的人群更健康,而首先應當使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障,這樣才符合社會福利最大化原則[7]。但是好多邊遠地區的貧困農民連溫飽問題有時都顧不上了,哪有錢在去看病請醫。政府應該對這些群體加大救助力度,只有把失業、下崗及其他貧困人員安置好,才能保障我國社會主義事業蓬勃發展,才能更好地維護社會穩定,人民才能從根本上感受到中國特色社會主義的溫暖。
4.4 醫保、醫療、醫藥“三改聯動”,創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分,只有三個方面協調運作,才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務,維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系,決定了三項改革必須聯動,齊頭并進[8]。政府要通過采取適當措施轉變陳舊“以藥養醫”的模式,嚴格把握藥品生產和流通環節,防止出現濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現象。從而用最少的資源滿足我國最大全體廣大人民群眾的要求。
4.5 可建立多層次服務機制,分層次滿足公民醫療服務需要 可將醫療分為基本醫療服務和非基本醫療服務。對于基本醫療,以政府投入為主,針對大部分常見病、多發病,為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務,從而滿足全體公民的基本健康需要。對于非基本醫療服務包以外的醫療衛生需求,則由居民自己承擔費用。做到使國家有限資源更加合理、有序得到配置,從而保障最廣大人民群眾的根本利益。
4.6 可通過吸收愛心人士捐贈,發行健康福利彩票等方式,來彌補資金短缺問題 許多海外華僑愛國人士發達不忘祖國,非常愿意為經濟困難的人提供幫助。同時政府也要嚴格監督,防止慈善基金落入個人腰包。有資金做保障,醫院醫院可以給患者開辟“綠色通道”,為不享受國家醫療保障,又經濟困難的患者,提供醫療條件。也可以借鑒福彩發行,發行健康福利彩票,建立我國的健康福利公益金,為尚無制度保障的公民,經濟有困難的患者,提供生命保障。
參 考 文 獻
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關鍵詞：城鄉一體 醫保制度
Abstract: the establishment covers all the residents of urban and rural social medical insurance system, is to perfect the medical security system, and realize the multi-form necessary measure. At present, there are generally all urban and rural division, the division of the counties phenomenon, caused the medical insurance policy of fragmentation, affecting the ginseng protect personnel interests.
Key words: an urban and rural medical insurance system
中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：
醫療保險制度是促進醫療衛生體制改革的重要內容之一,是緩解“看病難、看病貴”現象，實現“病有所醫”的必要前提。實現醫療保障城鄉一體化已成為當前加快推進基本醫療保障制度建設的緊迫任務。目前我們的基本醫療保障制度主要是由“三基本一救助”組成，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，現已初步形成新時期覆蓋全民、適度保障、平穩運行的醫療保障體系。
一、關于城鄉一體化建設的思考
現有醫療保障建設的城鄉不平衡根源于現階段客觀存在的城鄉差別。這種差別的形成有著各種原因，它將隨著城鄉統籌水平的提高、社會生產力的發展以及城鄉觀念更新等因素而不斷趨同并最終彌合。
1、實施醫保城鄉一體化是城鄉一體化的重要課題。作為社會保障的重要支柱和新醫改的基本內容，基本醫療保險面臨著加快推進城鄉一體化的緊迫任務。
群眾的意愿。群眾的健康已成為群眾的基本需求，但是不同的人對醫保有著不同的承受能力和需求，必須充分考慮群眾日益增長的醫療需求。在結合城鄉醫保的基礎上，設置不同的保障層次和水平，可以更好地滿足群眾不同的醫療保障需求。
和諧的要求。醫療保險是社會的減震器和安全閥。醫改的目的是讓全體人員普惠，讓弱勢人群受益。減少“因病致貧、因病返貧”的現象。只有在城鄉一體化的情況下，才能使改革發展的成果為人民所共享，實現真正意義上的社會和諧。
2、實施醫保城鄉一體化需關注的幾個基本條件。實現醫保城鄉一體化，必須做好以下幾個方面的工作：
資金配套上，要在低水平與可負擔的情況下，合理確定籌資標準和補助水平。醫保基金的籌資必須遵循“以收定支、收支平衡、略有節余”的基本原則。城鎮職工醫保，一般都采取了單位或集體繳納大頭的形式，減輕個人負擔。因此，對非職工居民、農民的保障也應采取政策適當補助的方式。
信息對稱上，要在考慮可行性與便利性的前提下，充分保證參保人員的就醫選擇權。就醫選擇權是保證病人獲得基本醫療待遇，實現病有所醫的重要方面。因此要通過科學規劃、合理布局，設立定點醫療機構，有利于引導就醫，實行逐級治療，減少醫療浪費行為。
技術支持上，要在信息化和數字化基礎上，提高數據管理水平。實現信息化管理，建立參保人員數據庫，加強基金收支管理是提高效率、減少差錯的必然要求。而建立三項保險信息系統的數據接口、實施對接是今后發展的基本要求。
系統配合上，要在兼顧公益和效益的要求下，更好地發揮定點醫療機構積極性。隨著醫保制度的完善，定點醫療機構要發揮紐帶作用，提高服務水平。
二、發展醫保城鄉一體化建設的要求
推進醫保一體化建設，必須堅持實事求是，因地制宜的原則，既要認識到統籌城鄉發展，是大勢所趨，同時又要正視城鄉差異。推進實現城鄉一體化的目標，要解決以下三個問題:
1、要避免“都不保”，摸清底數，建立動態數據系統是前提。依托基層工作平臺，共建城鄉人員信息平臺，實現人口信息的科學統計、
2、要實現“有所保”，狠抓擴面，推進制度整體覆蓋是關鍵。要堅持從統籌發展的高度，整體設計架構醫療保險機制，設立不同層次的制度體系，提高城鄉居民的參保選擇權，提高和鞏固三項保險覆蓋人數。
3、要解決“不斷保”，加強銜接，制訂有效接轉辦法是保證。逐步打破職業界限、城鄉界限、身份界限，研究參保人員在職工醫保、居民醫保與新農合等基本保險制度之間的接轉辦法，實現制度無縫隙，待遇有銜接。
三、實現醫保城鄉一體化建設的途徑
推進醫保一體化建設，要認真考慮醫保體系建設中需面對的關鍵性問題，只有把這些問題穩妥地處理好，一體化進程才能水到渠成。
首先，在政策層面，實現“四個整合”確保公平。
1、整合保障范圍。要建立統一的大病補償方法，嚴格住院標準，對住院患者進行補助。
2、整合投資水平。根據城鄉現狀，合理設置。在堅持政府補助的前提下，綜合考慮收入水平、醫療保健支出水平等因素，確定籌資水平。
3、整合報銷比例。在統籌區范圍內的定點醫療機構就診應完全按同一比例報銷。起付線按不同等級醫院設置。
4、整合目錄范圍。建議三項保險實行同一的目錄管理，將目錄范圍內的項目納入計算機管理系統，方便定點機構對照執行。
其次，在管理層面，要完善“兩個平臺”夯實基礎建設。
1、加強經辦平臺建設。實現管辦分離。目前有經辦機構沒有與醫療機構脫鉤，不符合社會化經辦管理的要求，可以通過加大基礎投入，按照分級負擔的原則，由相應財政負擔建立和健全財政保障機制。完善信息建設，利用金保工程上線的契機，使醫療保險信息系統具備開放性和兼容性，實現數據管理一體化。
2、加強衛生體系建設。衛生服務機構是開展醫療健康服務的機構，是醫保城鄉一體化的重要載體。加快定點步伐，配合衛生服務網絡建設步伐，完善定點管理辦法，將符合條件的醫療機構納入定點。并引入競爭機制，建立定點醫療機構的準入和退出制度，允許參保人員自由選擇醫院，促進醫療機構之間有序競爭。
最后，在政府層面，要通過“三步走”實現城鄉統籌。
開展公共服務，完善社會管理是現代服務型政府的重要職能。政府需加大力度，依靠行政推動力量加快基本醫療保險體系建設步伐。
1、推動擴面參保進度。依靠行政輿論導向作用，形成人人支持、積極參與的氛圍，讓廣大群眾了解參加醫療保險的方法和好處。建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制，調動群眾連續參保、長期參保的積極性。同時要考慮到困難群體的支付能力，對這些人群參保繳費加大財政補助力度。
2、加快提升統籌層次。社會醫療保險的基本原理就是大數法則，在全縣范圍內進行統籌有利于提高共濟水平，增強抗風險能力。當參保人群達到基本覆蓋后，在政策、基金管理、管理服務體系逐漸統一的基礎上，可實現市級統籌。
