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關鍵詞：醫用耗材 編碼方法 ABC CVA
中圖分類號：F253 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）10-273-02
一、引言
（一）醫用耗材管理與分類編碼工作
醫院耗材品種規格繁多，臨床使用量大，需要對其進行分類編碼管理。2007年上海醫院的王敏提出當前的分類編碼工作存在著幾種類型：一是經驗型分類，缺點是隨意性大;二是廠家標準型分類，缺點是各廠家分類標準和方法不統一導致醫院分類重復和錯誤;三是注冊證型分類。缺點是同一個產品多種名稱的問題往往會造成醫院分類重復和錯誤。2006年南京總醫院吳敏從臨床診斷治療的時效性出發，將醫用耗材分為不允許缺貨醫用耗材和允許缺貨醫用耗材二大類。2009年第三軍醫大學張俊才提出了ABC分類法（Activity Based Classification和CVA分級法即關鍵因素分析法（critical value analysis）對醫用耗材的重要性和優先等級進行管理。2011年中國醫學科學院阜外心血管病醫院器材設備處的韓春雷提出了醫用耗材分類編碼與統一高效的監管體系的關系。2013年衛生部衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究中心的于麗華系統地介紹了2012年出臺的“一次性用醫用耗材分類與編碼”方法。2014年中國醫學科學院北京協和醫院傅譚娉介紹了PQ分析法和ABC分類法在醫院低值耗材分類管理中的應用。因此，綜上所述，2012年出臺的“全國一次性醫用耗材分類編碼方法”為規范和完善醫用耗材分類編碼制定了統一的標準。但是這個標準僅僅圍繞耗材類別、使用范圍、用途、材質、規格、廠商等進行粗放的分類，為達到醫用耗材更為有效的管理，還需進一步完善和提高，為此本文提出了融合ABC和CVA分類技術的醫用耗材編碼方法，在全國一次性醫用耗材分類編碼方法的基礎上融入ABC分類技術、CVA分類技術，實現對醫用耗材的有效管理。
（二）全國一次性醫用耗材分類編碼方法
“一次性醫用耗材分類與編碼”是對2012年版《全國醫療服務價格項目規范》中出現的一次性醫用耗材名稱的規范和分類。編碼如圖1所示，包括耗材的類別、使用范圍、用途、功能、材質、規格和廠商七個要素，采用數字和字母組成的11位混合碼進行編碼，確保每個耗材所得到的耗材編碼具有唯一性。按編碼管理規定，中央規范管理前四級分類，各省規范管理后三級分類。
（三）ABC分類技術
ABC分類法（Activity Based Classification）又稱帕雷托分析法，即主次因素分析法。該分析方法的核心思想是在決定一個事物的眾多因素中分清主次，識別出少數但對事物起決定作用的關鍵因素和多數的但對事物影響較少的次要因素。ABC分類法一般是對根據物品的金額進行分類排隊，分清重點和一般，從而有區別地確定管理方式的一種方法。
（四）CVA分類技術
CVA分級法即關鍵因素分析法（critical value analysis），將物品按照臨床的重要程度進行劃分優先1級，優先2級，優先3級。比如某耗材雖然金額不大，但它是搶救病人的必備耗材，就可以將它定位為優先1級，在耗材庫存管理時予以重視，保證一定的安全庫存量，絕不允許缺貨。CVA分級法則強調醫院工作效率的保障。
二、融合ABC和CVA分類技術的醫用耗材編碼方法
（一）醫用耗材的ABC和CVA分類表
（二）融合ABC和CVA分類技術的醫用耗材編碼
如圖3所示，在圖1的一次性醫用耗材編碼表上增加兩列，一列是ABC分類，另一列是CVA分類。融合ABC分類技術，針對耗材的金額重要性不同，合理減少金額量大的耗材的庫存占有量;融合CVA分類技術，對耗材的臨床重要程度進行分類，對于絕對不能缺藥的保證適當的儲存量。這樣，針對不同類別的耗材，采用不同的管理方式，實現科學高效的管理。
三、討論
2012年版《全國醫療服務價格項目規范》提出的“一次性醫用耗材分類與編碼”對醫院耗材的管理規范化起到促進作用。但是要對龐大的醫用耗材數據進行科學有效的管理，還需在此基礎上引進新的思想和方法。
通過ABC分類法可以將醫用耗材進行資金占用率排序，通過CVA分類法可以將醫用耗材的重要性和臨床需要程度進行排序，從而可以將將有限的管理資源集中到最需要的地方，本文融合ABC和CVA分類技術，在原碼位的基礎上增加了兩位編碼，根據不同耗材的重要性差異進行區別化管理，在保障醫院的工作效率的同時，有效地降低耗材的庫存量和資金占用。
參考文獻：
[1] 王敏，葛毅，鄧厚斌，李先軍.關于醫院醫用耗材分類的標準和方法[J].醫療設備信息，2007（3）
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[3] 張俊才，袁瑜.醫院低值耗材的綜合分類管理探討[J].中國醫療設備，2009（12）
[4] 韓春雷，陳默蓉.醫用耗材分類編碼與統一高效的監管體系[J].中國醫學裝備，2011（7）
[5] 于麗華，邵曉軍，黃春芳，呂雪菁，江芹.《全國醫療服務價格項目規范工作手冊》一次性醫用耗材分類與編碼的設計及應用[J].中國衛生經濟，2013（2）
[6] 傅譚娉，周力.PQ分析法和ABC分類法在醫院低值耗材分類管理中的應用[J].中國醫療設備，2014（11）
[7] 李素真，周廣平，杜令華等.ABC分類法及其在SAP中的應用有效提高裝備采購件的計劃與庫存管理[J].信息技術與信息化，2012（4）
[關鍵詞]醫院改革背景；醫用耗材管理；困難與對策
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.201
醫用耗材管理，是醫院醫療質量管理活動得以順利實施的前提基礎與條件，同時也是醫院戰略發展的重要內容。傳統的管理模式與時代逐步脫軌，醫用耗材管理的功能效應也無法得到最佳發揮，管理成效低下。鑒于此，醫院改革背景下，醫院應立足醫用耗材管理實際，分析其所存在的困難，進行管理的革新，使其煥發生機，以夯實醫院經營發展基礎保障，確保我國的醫療衛生事業得以穩定、向前發展。
1 醫院改革背景下醫用耗材管理的困難
當前，我國正處于轉型發展期，這同時也加快了醫院體制的改革與完善，在此背景下，醫院涌現出了一系列問題，其中醫用耗材管理問題更是在眾多問題中“脫穎而出”，成為了阻礙醫院發展建設的重要因素。結合當前醫院實際來看，存在如下幾方面的管理困難：
1.1 管理體系不健全
醫用耗材的管理包括耗材采購、質量驗收以及相應的入庫、出庫等環節。但是由于我國醫院的醫療質量管理工作起步較晚，尚未形成一套成熟的管理體系，各子部門之間相互分割，使得質量部門成為獨立的“孤島”。在醫用耗材管理方面，缺乏完善的管理制度，在實際的管理活動中難以實現合理監督與調控，從而導致在實際招標采購時，無法將各種耗材種類進行合理分類，最后在出庫管理工作中出現混亂現象。
1.2 欠缺系統的管理規劃
醫用耗材管理工作是一項系統化的工程管理項目，其不僅涉及各項與醫療質量管理相關的問題，還貫穿于醫院的醫療發展建設全程。就當前的醫院醫用耗材管理實際來看，許多醫院在開展管理工作的實踐過程中，缺乏時代認識，全局性意識不足，缺乏整體性管理規劃。這使得醫用耗材管理工作無法全面發揮，管理工作處于被動，滯后發展狀態，明顯不利于醫院醫療建設的可持續發展。
2 醫療改革背景下醫用耗材管理創新對策
伴隨著醫療體制架構的完善與調整，醫院醫用耗材管理開始面臨著新的機遇與挑戰。為滿足醫療市場l展需要，有關部門和人員必須要對醫用耗材管理進行一次全面深刻的認識，結合時展趨勢，大膽創新。
2.1 深化認識，構筑現代化管理模式
思想是行為產生的推動力，而行為的產生則是實施管理活動的奠基石。醫院改革背景下，要想切實提升醫用耗材管理效能，就必須要根據最新的醫藥分開政策的要求，在思想層面上突破局限，開放傳統思想，接受周圍的新鮮事物，轉變思維，把新時代的想法、理念融入管理活動中。結合我國醫院的發展實際來看，醫院應用一種開放性的思維去接收周圍的新鮮事物，把現代化的管理理念、管理技術引入到實際的工作中，并付諸實踐。
以庫存管理為例進行分析，醫院可以借助現有傳媒，利用相關的經營單位作為儲存單位，實行“零庫存”管理。這種“零庫存”管理能夠最大限度減少本單元的物資儲存，提高資金效益。當然，為了更好地落實管理活動，單位還要根據國家所頒發的醫療政策、醫療方案，并以此為標準，驗收所購置的醫用耗材，不合格的耗材實行退貨處理，驗收及格才能夠進入庫存。而對于一些必須存在的醫用耗材，單位應做好規劃工作，提前訂貨，一旦出現庫存接近零時，馬上聯系有關部門進貨；而對于一些不需要庫存的醫用耗材則可以直接配送到科室。顯而易見，這種“零庫存”的庫存管理模式，有效縮短了庫房的存儲時間，減少了積壓資金，充分發揮了醫用耗材的效益，做到一份資金產生二份、三份或更多的社會效益和經濟效益。
2.2 加大建設，實行管理行為信息化
醫療耗材種類眾多，而不同的種類也有著不同的價格，所以在實施管理活動中，應加強管理的科學化、合理化，才能夠進一步實現醫療耗材的有效管理。因此，首先，信息化發展形勢下，有關職能人員應在實施管理的過程中，充分認識到信息化技術的作用，利用信息化技術將與醫療耗材相關的信息進行高效采集、存儲和傳遞。其次，負責物資管理的職能人員，不僅要認識到信息化管理的重要性，更要付諸實踐，把各類的醫療耗材資料予以分類、整合，為醫生獲取和查閱相關醫療耗材時提供更為便利的服務，從整體上提高管理工作水平和效能。
除此以外，醫院領導層，要有一個全新的認識，針對醫院的發展建設，建立一個計算機管理系統，通過對相關信息的處理，促使醫院盡快實現管理信息化。為了更好地實施信息化管理行為，計算機管理系統還應分為靜態管理和動態管理兩部分。①靜態管理主要是針對醫用耗材的供貨公司人員情況、報表、證件等進行分析、統計。②動態管理則是一種動態變化的管理方法，它主要是根據醫院近三年的耗材增長率，醫院前3個月住院（門診）人數增長率等數據進行建模分析所得出的管理手段。這一種動態使得計算機管理方法對各科室醫用耗材的用量進行全方位動態監控，大大提高了數據的可靠性和真實性。
2.3 完善制度，規范管理工作建設
醫院改革背景下，在開展醫用耗材管理工作時，應秉承著公平、公正、公開的原則，并做到有章可循，有理有據有節。管理制度的創新，就是要對當前所存在的落后、與時代脫軌、不適應醫療市場發展的制度條例進行清理，然后再根據時代的發展需求，制定可操作的管理制度。當然，制度的制定要結合耗材采購、分類存放、藥品耗材錄入等進行。除此以外，醫院還要建立起完善的醫用耗材驗收制度，確保所采購的耗材數量和質量都能達到實際的需要，確保產品的質量達標，且具有相應的資質證書。尤其是對于一些需要新購買的醫用耗材，必須要由科室負責人提出書面申請，由分管醫療的領導等審核該申請的可行性、合法性和必要性，經有關部門和領導批準后，再由器材科對供應商的資質、產品的“三證”等進行嚴格審查，合格后經價格談判方可執行。
2.4 啟用醫用耗材陽光采購模式
陽光采購，是醫藥分開政策中針對醫用耗材管理提出的一項方案，它是藥品采購的一種新機制，是在原藥品集中采購工作基礎上進行的。從實質意義上來看，“陽光采購”通過公開透明、動態調整的措施，加強了醫院綜合監管，實現了采購行為陽光透明，交易過程公平規范。當然，管理人員在醫藥耗材購買回來后，要進行及時的分類存放，各個部門所需的特殊醫用耗材要單獨存放；而類似于高科技的醫用耗材則要謹慎存放，以免造成不必要的浪費。
3 結 論
綜上所述，醫院耗材管理工作的創新在醫院現代化建設發展中發揮著極其重要的影響作用。醫院改革背景下，面對著不斷涌現的新問題，有關部門和管理人員應根據實際情況，正視其存在的困難，基于科學合理的原則，采用新的理念和方法管理各項活動，從而提高管理質量，為醫療衛生事業的健康、可持續發展奠定良好的基礎。
參考文獻：
[1]王斌.醫院耗材管理淺探[J].中國醫藥科學，2011（9）.
【關鍵詞】醫用耗材；采購；管理
一、引言
醫用耗材（一般耗材、高值耗材）是醫院維持正常醫療活動、確保人民群眾身體健康的必需品。隨著醫療手段和醫療市場的不斷發展與變化，醫院所用醫用耗材的種類也日益繁多。如何即能滿足醫療需要，又能保證產品質量、科學管理、降低醫院運營成本、提高效益是每個醫院管理者都應考慮的問題。因此，醫用耗材的采購方法及細節管理對醫院的生存發展具有重要意義。本文總結我院多年來的醫用耗材采購以及管理，并結合其他醫療機構的相關經驗，現對醫用一般耗材與高值耗材的采購方法及細節管理優化方案進行了闡述。
二、醫院醫療耗材的分類
醫院所涉及的醫療材料一般分為醫用高值耗材和醫用一般耗材。一般耗材的主要特點是價格低廉，臨床需求量大。其代表性耗材主要有：輸液器、無菌注射器、醫用紗布、手術器械、縫合針等。
高值耗材一般指分屬于專科使用、直接作用于人體、對安全性有嚴格要求，且價值相對較高的醫用耗材。目前，醫療過程常用的高值耗材主要分為麻醉材料類、心臟介入類、外周血管介入類、人工關節類、消化材料類等。另外根據高值耗材的特點，高值耗材又可分為通用高值耗材和跟臺高值耗材。通用高值耗材是在手術前即可確定的耗材，主要包括人工晶體、人造血管等；跟臺高值耗材是根據病患實際情況，在手術過程才能確定型號規格的耗材，主要是一些植入類材料。
本文搜集了3家省級醫院的每月醫用一般耗材與高值耗材的庫存量、耗材單價等數據，經過數據處理分析，得出了耗材的資金占用情況和庫存情況（見下表）。由下表可看出，與一般耗材相比，醫用高值耗材在各醫院普遍資金占用較高，而庫存量較低。鑒于此數據，針對不同耗材的情況，醫院就應建立完善的耗材采購及管理方案，以降低醫院運營成本、確保耗材的安全使用。
三、醫用一般耗材的采購與管理優化
醫用一般耗材，即普通耗材，一般具有以下特點：一是不直接進入人體；二是價格較低；三是使用量較大且頻繁。對于此類耗材，一般采用定量訂購的集中采購方式。我院對于一般耗材的采購，對于低值易耗品以及一些新增衛生材料，原則上主要是由使用科室向材料供應小組提出申請，經審批后方能購置。另外，對于各科室經常使用的低值易耗品，如注射針頭、注射器、輸液器、紗布、繃帶、口罩、無菌手套等，最好每年進行一次招標。對于一次性醫療器械，如注射器、輸液器等，因為它是直接接觸患者的肌肉、血管、體腔等，對人體也會有潛在的危險，所以要嚴格控制此類耗材的安全性及有效性。招標產品也要確保既能滿足臨床醫療需要又能確保質量，盡量選擇企業信譽好、服務周到、價格低廉的產品投標商為醫院提供貨源。采購工作要統一由耗材管理部門結合不同科室的使用情況，定期填寫易耗品需求計劃表上報采購部，待采購后統一發放給各科室。對于使用量大的一般耗材，加之其需求時間比較緊張的特點，一定要做適量的庫存，以確保醫院醫療的正常開展。庫存管理人員也要按時查貨，在發現庫存量使用到小于低儲量時，應立即聯系供應商供貨，以避免可能出現的斷貨。
四、醫用高值耗材的采購與管理
醫用高值耗材是手術中非常重要的耗材，雖然其種類較為局限，但型號規格各異。高值耗材的使用由于患者個體差異大，一般要根據手術過程患者的實際情況確定其型號規格，所以具有極大的不確定性。高值耗材出現短缺，也會直接影響臨床手術的開展，增加手術的風險，延誤患者的病情。
1.高值耗材的采購方法
高值耗材往往價格昂貴，這不僅會增加醫院的經濟支出，也為患者增加了醫療負擔。為此，對于高值耗材的購置，我們在采購過程主要是首選生產廠商，其次是一級商，原則上不與二、三級商合作，以盡量減少采購的中間環節，降低虛高的醫療耗材價格，獲得合適的價格。醫用高值耗材的招標，要嚴格按照相關規定并于中標的供應商簽訂采購合同。醫院也要加強對供應商的監管，仔細審查供應商的資歷，也要對供應商進行相應的考核，對投訴高、產品質量不合格、供貨速度慢的要根據情況取消其供貨資格。
高值耗材臨床需求量大、流通快，但價格高，如果盲目增加庫存量不但會增加庫存量、增加庫存成本，也會影響其使用的安全性。所以對于此類耗材，一般保持3-7天的安全庫存量。由于高值耗材缺乏有極高的風險，醫院也應該了解同類耗材其它供應商的相關信息，也要密切了解院里臨床的動態，與臨床、供應商保持交流溝通，以在臨床需求量增加、突發事件、供應商供貨緩慢的情況下，能在較短時間內聯系到供應商供貨，確保正常醫療工作的運行。
2.高值耗材的管理優化
由于高值耗材的單位價值高，許多耗材也只能在手術過程中確定其品種規格，對于此類耗材目前許多醫院都采用“零”庫存的管理方式。但對于“零”庫存管理的高值耗材，采購部門需要對供應商的可靠性和送貨時間進行全方位的考察。對于“零”庫存管理的醫用高值耗材，應確保供應商在臨床緊急需要時能在4-8小時內將耗材送至醫院。這樣不僅會為醫院省去一定的資金占用情況，也確保患者能在盡量短的時間內接收到治療。
對不需要在手術過程確定的耗材，如引導絲、介入類導管等，對于此類耗材，可運用二級庫房管理原則，即在使用該耗材的科室儲存一定量的產品，并安排專人管理，科室根據每月使用量，定期向設備科申請。庫存管理部門也要定期檢查此類耗材的庫存量，確保庫存達到最大庫存水平，若庫存量不足，應立即采購入庫補充到庫存點，如此不斷采購入庫確保臨床的正常使用。
醫用高值耗材的保管是臨床醫療治療好壞的保證。對于高值耗材，醫院最好能建立單獨的庫房，保證其設備良好、安全監控到位以及管理的規范。高值耗材一般要將要存放在空氣流通好、光線好、陰涼干燥的貨架上，貨架要遠離墻壁、地面和天花板。室內溫度和濕度一般分別在20℃和60%左右，但由于不同品牌耗材儲存條件各異，庫房最好選擇各耗材交集的溫度范圍確定為庫房的溫度。庫房內也要有防鼠、防塵、防潮、防火等措施，且禁止存放容易發生霉變、包裝破損的物品。對于一些對儲存條件有嚴格要求的耗材，管理人員要重點保管。耗材保管最好分區定位管理，根據臨床使用情況由外向內擺放，以確保使用時的方便和效率。庫房內高值耗材的擺放也要嚴格根據采購入庫的時間順序，以確保臨床使用時能做到先進先出，并在產品過期后能對積壓產品做及時的處理，萬不可將失效、過期、包裝破損、標識不清的耗材下發到臨床使用。
五、小結
醫用耗材的采購與管理，不僅關系到醫院的醫療服務水平，降低醫院運營成本，也有利于降低患者的醫療費用，減輕其經濟負擔。因此，醫院醫用耗材的采購方法與管理的完整規范對醫院和患者都有良好的經濟效益和社會效益。鑒于以上，各醫院和診療機構應積極完善和規范醫用一般耗材與高值耗材的采購方法和管理方案，以期能為醫院的可持續發展和為廣大患者的醫療服務做出應有的貢獻。
參考文獻：
[1]徐淑娟，劉吉祥.初探高職專科醫用耗材的全程監控管理[J].中華現代醫院管理雜志，2006，4（7）：94
近年來，由于醫療衛生事業受客觀經濟調控的影響，整體效益下滑，使得許多醫院的發展步履維艱。然而，正是在這種境況下，誰能夠更冷靜地思考，更切實地抓好基礎管理，更有效地把醫療費用降下來，誰就占據了新一輪競爭的先機。因此，關于醫院內部物流系統改造的思考和探索正是基于這樣一個背景下進行的。
物流是一門科學。物流科學是當代最具影響力的新興學科之一，它揭示了物流各個環節的內在聯系，是管理學和工程技術相結合的綜合學科，是應用系統工程的科學成果，提高物流系統的效率，可以更好地實現物流的時間和空間效益。現代物流要求既要降低成本，又要充分滿足受供者的需求。
物流的概念自80年代初從日本引入我國以來，其研究對象主要是集約化生產的企業、連鎖經營的零售業和各類形式的儲運業等。而物流在醫院方面的應用研究和實踐則是近些年的事，尚未建立一個完整的共識。為此，根據物流學研究的一般規律，綜合醫療行業的特征，力求探索醫院內部在原有的物流基礎上進行流程再造，以最少的資金成本保障醫院的物資供應，是作者思考的目的所在。
醫院物流研究的產品主體是藥品、醫用耗材、辦公用品等大宗物資，其資金用量約占醫院年收入的40%～50%，是醫院最主要的成本支出，其重要性對于任何醫院而言均是不言而喻的。醫院物流不能照搬其它行業物流的經驗，例如，一般行業物流把配送作為其最后環節，而醫院物流需要對配送后的物資進行有效監控，部分物資使用后還需回收。醫院物流的實現方式可有多種選擇，不一定拘泥于一種模式，可在現有條件下從易到難，循序漸進。一般情況下，如果醫院的信息網絡運行較健全的話，實行網絡申領，按需配送，有效監控，合理儲備的物流方式是可行的。
醫院物流研究的一個重要內涵就是庫存管理和最佳批量模型。傳統思想認為倉庫里的物資越多，表明單位興旺發達，現在則認為零庫存是最佳的庫存管理。當然，合理的儲存是醫院進行持續性醫療活動所必需的。這里需說明一下庫存與儲存的區別，庫存單指倉庫中處于暫時停滯狀態的物資，而儲存則是指包括庫存在內的各個環節所有物資的總和。庫存管理的目的是在滿足服務要求的前提下，通過對庫存進行有效的控制，力求盡可能地降低庫存水平。
醫院使用的物資種類繁多，每個品種的價格不同，需求量也不等。為了使有限的時間、人力、物力、資金等資源能夠得到最佳的利用，應對物資進行ABC分類，然后針對不同類別的物資決定不同的庫存、采購方式和配送方式。ABC分類是按物資占總資金的比例和占總品種的數量的比例這兩個指標進行分類的，下面以醫用耗材的ABC分類舉例：
具體地說，A類物資為高值耗材，品種約占醫院使用總品種的5%～15%，而使用資金占資金總額的50%～60%，C類物資為低值耗材，品種約占醫院使用總品種的60%～70%，而使用資金占資金總額的20%以下，B類物資介于兩者之間。
對物資進行分類后，根據醫院的經營策略和實際使用情況確定不同的庫存和采購方式。A類物資：為零庫存物資。由于這類物資價格昂貴，時間要求不高且是不可計劃的，一般采用定時招標即時采購的方式。值得注意的是，這類物資往往是國家法律法規特別關注的物品，應對進貨渠道、質量、有效證件等嚴格把關。C類物資：為計劃庫存的物資。由于這類物資單價不高，數量較大，是醫院持續開展醫療活動的保證，不可斷貨且是可計劃的，一般采用集中招標采購下的定時、定量供貨方式。B類物資：介于上述兩類物資之間，可視情況而定。醫院每次訂貨數量的多少直接影響到庫存水平和總成本。經濟批量模型就是通過平衡采購進貨成本和保管倉儲成本，確定最佳的訂貨數量。在年需求量是已知和連續的，訂貨到貨間隔時間是固定的且不發生缺貨的條件下，下列數學模型成立：Q=2D·I/J 其中：Q=最佳經濟批量，D=年需求量，I=每次進貨成本，J=單位貨物倉儲成本。例如：醫院年需采購膠片10000張，每資訂貨成本是100元，膠片的單位倉儲成本是4元，則最佳經濟批量Q=≈700（張）每年的訂貨次數，N=10000/700≈14（次）每次訂貨的時間間隔為：T=365/14≈26（d）
經過2～3次的配送到訂貨點，經過一定的到貨時間（t）間隔后，恢復原有存的庫存水平而完成一個周期［1］。
配送是物流最具代表意義的節點運動。從環節上看包括了貨物的品種、規格、數量、送達時間要求等，同時還融合了存儲、分棟、配貨等活動。事實上醫院的供應室、病區藥房等均可看成是配送中心。
配送的方式有很多種，如定時、定量、即時、看板供貨等等，這與病區的需求量及需求方式有關，從醫院的現狀看以下幾種方式比較合適。（1） 定時配送方式：以周配和日配形式為佳，在病區的病人數量一定的情況下，一般C類物資的需求量是一個相對確定的數量，這種配送方式要求配送中心通過一定的形式（如網絡）掌握各病區的住院病人數。（2） 看板供貨方式：一般為B類物資，要求配送中心按照各病區根據自己的工作特征和節奏提出的需求，適時配送物資到現場的方式，是需求與供應同步運轉的一種行為方式。（3） 即時配送方式：一般為A類物資，根據病區對于一些特定物資提出時間要求、供貨數量、品種規格后，到貨及時進行配送的形式。配送的基本環節有備貨、理貨、獨立配送與共同配造三個。一是備貨。為了使配送持續運作必需存一定量的貨源保證，儲備是按照一定時期內配送活動要求和根據貨源的到貨周期有計劃地確定的，一般以2～3個配送周期為妥，而安全儲備則以庫存形式，采用先進先出的方式輪轉。二是理貨。理貨是配送的重要內容，也是配送區別于送貨的重要標志。作業人員拉著集貨箱在排列整齊的儲貨架間按配貨單所列的品種、規格、數量將某個病區所需要的物資裝入集貨箱內，然后集中碼放。三是獨立配送與共同配送模式。獨立配送模式是由一個配送主體獨立完成一類物資（如醫用耗材）的配送活動，其組織體系相對較專業和簡單，而共同配送模式是為了提高物流效率，以幾個配送中心經整合后共同進行配送的形式，也可建立共同的儲備區，分別理貨，共同配送，就目前而言，由于受專業知識的限制，醫院一般采用獨立配送的形式，與一般配送概念有區別的是，一般配送出去的物資與儲備物資不發生關聯，而醫院內各病區尚未用完的物資仍應視作儲備的組成部分，因此，在一個合理的時間間隔內，正確地反饋各病區的物資儲備是必需的。（4） 回收：由于醫院是一個特殊行業，許多物資使用完后不能隨意丟棄，需回收后經專業處理，目前多數醫院設專人回收交由專業公司處理，也有承包給專業公司上各病區回收并處理的，事實上，應回收的物資常是容易人為流失的物資，醫院完全可利用回收的環節對這類物資的使用情況進行有效監控。
計算機技術的應用為物流管理帶來了標志性的進步。在信息社會中，信息已成為任何單位生存和發展最重要的資源。為了在市場競爭中獲得更有利的競爭地位，醫院一定要樹立人才是支柱，信息是生命的經營理念。物流信息反映的是資源、倉儲、配送等物流活動各個環節的內容、形式及其發展變化。目前市場上開發并應用于醫院的有《庫存管理系統》、《供應室管理系統》、《藥庫管理系統》等，在空間上是互相獨立的，尚未整合成整體的物流管理系統。但若將進入醫院所有的物資納入一個系統進行管理，由于受專業知識和人才的限制，目前實施的難度較大。而對現有體系進行流程改造，先按物資分類進行物流管理，在分系統運行成熟的情況下，再整合成一個系統進行管理是比較切實可行的。目前，物流人才不足和物流人員的知識不到位是制約醫院物流發展的瓶頸。物流工作的實踐性非常強，物流人員要求有財務知識，熟悉醫院的業務和供應鏈管理，能提供整體規劃方案并懂得現代物流理念和一般貿易規程，具有一定的醫學知識并能處理數據信息及精通電子商務。要做到這些并不容易，醫院的物流人員要有敬業精神，努力學習相關知識，借鑒先進經驗，不斷完善自己的工作內涵。
物流管理涉及醫院內部的多個部門，由于單位里的很多東西已形成固定模式，要進行流程再造并不是一件簡單的事情。這需要各部門達成共識，盡可能地了解和學習這方面的知識，經過充分協調共同把這件事情做好。
近年來，由于醫療衛生事業受客觀經濟調控的影響，整體效益下滑，使得許多醫院的發展步履維艱。然而，正是在這種境況下，誰能夠更冷靜地思考，更切實地抓好基礎管理，更有效地把醫療費用降下來，誰就占據了新一輪競爭的先機。因此，關于醫院內部物流系統改造的思考和探索正是基于這樣一個背景下進行的。
物流是一門科學。物流科學是當代最具影響力的新興學科之一，它揭示了物流各個環節的內在聯系，是管理學和工程技術相結合的綜合學科，是應用系統工程的科學成果，提高物流系統的效率，可以更好地實現物流的時間和空間效益。現代物流要求既要降低成本，又要充分滿足受供者的需求。
物流的概念自80年代初從日本引入我國以來，其研究對象主要是集約化生產的企業、連鎖經營的零售業和各類形式的儲運業等。而物流在醫院方面的應用研究和實踐則是近些年的事，尚未建立一個完整的共識。為此，根據物流學研究的一般規律，綜合醫療行業的特征，力求探索醫院內部在原有的物流基礎上進行流程再造，以最少的資金成本保障醫院的物資供應，是作者思考的目的所在。
醫院物流研究的產品主體是藥品、醫用耗材、辦公用品等大宗物資，其資金用量約占醫院年收入的40%～50%，是醫院最主要的成本支出，其重要性對于任何醫院而言均是不言而喻的。醫院物流不能照搬其它行業物流的經驗，例如，一般行業物流把配送作為其最后環節，而醫院物流需要對配送后的物資進行有效監控，部分物資使用后還需回收。醫院物流的實現方式可有多種選擇，不一定拘泥于一種模式，可在現有條件下從易到難，循序漸進。一般情況下，如果醫院的信息網絡運行較健全的話，實行網絡申領，按需配送，有效監控，合理儲備的物流方式是可行的。
醫院物流研究的一個重要內涵就是庫存管理和最佳批量模型。傳統思想認為倉庫里的物資越多，表明單位興旺發達，現在則認為零庫存是最佳的庫存管理。當然，合理的儲存是醫院進行持續性醫療活動所必需的。這里需說明一下庫存與儲存的區別，庫存單指倉庫中處于暫時停滯狀態的物資，而儲存則是指包括庫存在內的各個環節所有物資的總和。庫存管理的目的是在滿足服務要求的前提下，通過對庫存進行有效的控制，力求盡可能地降低庫存水平。
醫院使用的物資種類繁多，每個品種的價格不同，需求量也不等。為了使有限的時間、人力、物力、資金等資源能夠得到最佳的利用，應對物資進行ABC分類，然后針對不同類別的物資決定不同的庫存、采購方式和配送方式。ABC分類是按物資占總資金的比例和占總品種的數量的比例這兩個指標進行分類的，下面以醫用耗材的ABC分類舉例：
具體地說，A類物資為高值耗材，品種約占醫院使用總品種的5%～15%，而使用資金占資金總額的50%～60%，C類物資為低值耗材，品種約占醫院使用總品種的60%～70%，而使用資金占資金總額的20%以下，B類物資介于兩者之間。
對物資進行分類后，根據醫院的經營策略和實際使用情況確定不同的庫存和采購方式。A類物資：為零庫存物資。由于這類物資價格昂貴，時間要求不高且是不可計劃的，一般采用定時招標即時采購的方式。值得注意的是，這類物資往往是國家法律法規特別關注的物品，應對進貨渠道、質量、有效證件等嚴格把關。C類物資：為計劃庫存的物資。由于這類物資單價不高，數量較大，是醫院持續開展醫療活動的保證，不可斷貨且是可計劃的，一般采用集中招標采購下的定時、定量供貨方式。B類物資：介于上述兩類物資之間，可視情況而定。醫院每次訂貨數量的多少直接影響到庫存水平和總成本。經濟批量模型就是通過平衡采購進貨成本和保管倉儲成本，確定最佳的訂貨數量。在年需求量是已知和連續的，訂貨到貨間隔時間是固定的且不發生缺貨的條件下，下列數學模型成立：Q=2D·I/J其中：Q=最佳經濟批量，D=年需求量，I=每次進貨成本，J=單位貨物倉儲成本。例如：醫院年需采購膠片10000張，每資訂貨成本是100元，膠片的單位倉儲成本是4元，則最佳經濟批量Q=≈700（張）每年的訂貨次數，N=10000/700≈14（次）每次訂貨的時間間隔為：T=365/14≈26（d）
經過2～3次的配送到訂貨點，經過一定的到貨時間（t）間隔后，恢復原有存的庫存水平而完成一個周期［1］。
配送是物流最具代表意義的節點運動。從環節上看包括了貨物的品種、規格、數量、送達時間要求等，同時還融合了存儲、分棟、配貨等活動。事實上醫院的供應室、病區藥房等均可看成是配送中心。
配送的方式有很多種，如定時、定量、即時、看板供貨等等，這與病區的需求量及需求方式有關，從醫院的現狀看以下幾種方式比較合適。（1）定時配送方式：以周配和日配形式為佳，在病區的病人數量一定的情況下，一般C類物資的需求量是一個相對確定的數量，這種配送方式要求配送中心通過一定的形式（如網絡）掌握各病區的住院病人數。（2）看板供貨方式：一般為B類物資，要求配送中心按照各病區根據自己的工作特征和節奏提出的需求，適時配送物資到現場的方式，是需求與供應同步運轉的一種行為方式。（3）即時配送方式：一般為A類物資，根據病區對于一些特定物資提出時間要求、供貨數量、品種規格后，到貨及時進行配送的形式。配送的基本環節有備貨、理貨、獨立配送與共同配造三個。一是備貨。為了使配送持續運作必需存一定量的貨源保證，儲備是按照一定時期內配送活動要求和根據貨源的到貨周期有計劃地確定的，一般以2～3個配送周期為妥，而安全儲備則以庫存形式，采用先進先出的方式輪轉。二是理貨。理貨是配送的重要內容，也是配送區別于送貨的重要標志。作業人員拉著集貨箱在排列整齊的儲貨架間按配貨單所列的品種、規格、數量將某個病區所需要的物資裝入集貨箱內，然后集中碼放。三是獨立配送與共同配送模式。獨立配送模式是由一個配送主體獨立完成一類物資（如醫用耗材）的配送活動，其組織體系相對較專業和簡單，而共同配送模式是為了提高物流效率，以幾個配送中心經整合后共同進行配送的形式，也可建立共同的儲備區，分別理貨，共同配送，就目前而言，由于受專業知識的限制，醫院一般采用獨立配送的形式，與一般配送概念有區別的是，一般配送出去的物資與儲備物資不發生關聯，而醫院內各病區尚未用完的物資仍應視作儲備的組成部分，因此，在一個合理的時間間隔內，正確地反饋各病區的物資儲備是必需的。（4）回收：由于醫院是一個特殊行業，許多物資使用完后不能隨意丟棄，需回收后經專業處理，目前多數醫院設專人回收交由專業公司處理，也有承包給專業公司上各病區回收并處理的，事實上，應回收的物資常是容易人為流失的物資，醫院完全可利用回收的環節對這類物資的使用情況進行有效監控。
計算機技術的應用為物流管理帶來了標志性的進步。在信息社會中，信息已成為任何單位生存和發展最重要的資源。為了在市場競爭中獲得更有利的競爭地位，醫院一定要樹立人才是支柱，信息是生命的經營理念。物流信息反映的是資源、倉儲、配送等物流活動各個環節的內容、形式及其發展變化。目前市場上開發并應用于醫院的有《庫存管理系統》、《供應室管理系統》、《藥庫管理系統》等，在空間上是互相獨立的，尚未整合成整體的物流管理系統。但若將進入醫院所有的物資納入一個系統進行管理，由于受專業知識和人才的限制，目前實施的難度較大。而對現有體系進行流程改造，先按物資分類進行物流管理，在分系統運行成熟的情況下，再整合成一個系統進行管理是比較切實可行的。目前，物流人才不足和物流人員的知識不到位是制約醫院物流發展的瓶頸。物流工作的實踐性非常強，物流人員要求有財務知識，熟悉醫院的業務和供應鏈管理，能提供整體規劃方案并懂得現代物流理念和一般貿易規程，具有一定的醫學知識并能處理數據信息及精通電子商務。要做到這些并不容易，醫院的物流人員要有敬業精神，努力學習相關知識，借鑒先進經驗，不斷完善自己的工作內涵。
物流管理涉及醫院內部的多個部門，由于單位里的很多東西已形成固定模式，要進行流程再造并不是一件簡單的事情。這需要各部門達成共識，盡可能地了解和學習這方面的知識，經過充分協調共同把這件事情做好。
【摘要】針對目前大型綜合性醫院普遍存在醫用耗材、試劑管理混亂的實際問題，通過引入第三方管理機構進入醫院實施試劑、耗材托管，轉變醫院采供管職能，側重發揮監管作用，實現試劑、耗材管理效益的最大化，并為今后實現醫藥分家進行有益初步嘗試。
【關鍵詞】醫用試劑；耗材；托管運營；改革
【Abstract】This paper carries on the beneficial preliminary attempt that is universal existence in the medical consume material and the reagent management at actual chaotic problem in a large-scale of the general hospital at present，enters at the hospital to implement reagent and consume material trust through introducing third party management structure，transforms the function of hospital on purchase，supplyment and management，stresses on displaying supervision function，realizes a beneficial maximization for the reagent and consume material management，and will realize at medicine to be pided in future.
【Key words】Medical rengent;Comsume material;Trust operation Reform
國家衛生改革方案的核心，是優化衛生服務體系，規范衛生服務行為，合理分配、利用衛生資源，解決廣大人民群眾看病難、看病貴的問題。醫院如何順應衛生改革的潮流，在內部機制上進行改革、創新，是應該思考和關注的焦點。尤其是如何降低和控制運營成本，使廣大患者醫療消費水平相對穩定或有所降低，又不至于使醫療服務單位造成虧損或效益下滑，而影響醫院發展，同樣是我們必須重視和需要解決的重點問題。當前，醫院中醫療消耗成本過高，約占消耗性成本支出的50%以上，除人力薪資、設備維護等支出以外，其中藥品、檢驗試劑、消耗性材料占絕大部分。這其中除藥品實行統一招標、主渠道供應外，試劑、耗材尚難以全部實現規范化管理，且這部分成本支出呈逐年上升趨勢，有的甚至超過患者診療費用的大半。近些年來，雖然醫院也采取了一些管理措施，但由于重視程度不夠，采取措施不力，加之試劑、耗材本身具有品種繁多、供應渠道復雜、使用隨機性大、計劃管理難度大等特點，收效甚微，且這種局面有繼續發展之勢。為能有效遏制和解決這些問題，醫院經過充分論證，提出了檢驗試劑、消耗性材料委托管理的構想，并在全院開始逐步實施。
1所謂托管經營
托管經營是指資產所有者根據一定的法規，將資產以契約形式，在一定條件和期限內，委托給具有管理能力并能承擔經營風險的法人或自然人的有償經營，實現委托方資源優化配置以及委托資產的增值保值[1]。托管經營形式源于上世紀90年代的德國，當時采用這種方式對原東德國有企業進行徹底改造，并在此基礎上進行所有權轉移，成功實現了國有企業的私有化。而我國的托管經營是在不改變企業所有權歸屬的前提下直接進行的。從性質上來看，德國的托管經營是一種財產交易關系，而我國的托管經營實質上是一種財產委托——關系[2]。當然，托管經營也存在著風險。它是指在資產所有權與經營權相分離狀態下，由于委托方與方的目標、動機、利益、權利、責任存在差異，委托方承擔將資產的支配權和使用權轉給方控制而可能產生的利益損失等風險[3]。
2現行醫用試劑、耗材管理存在的主要問題
2.1醫用試劑、耗材缺乏使用采購的計劃性和管理監督的有效性。客觀上由于檢驗項目多、技術復雜、儀器設備檔次懸殊、規格型號不一，醫用耗材品種繁多，使用隨機性大、不確定因素多等原因，加之在主觀上缺乏高度重視和科學嚴格的管理，制度上的不健全，操作上的無計劃，完全憑經驗、憑感覺，或想到什么買什么，想買多少買多少，無消耗的采購依據，完全失去物資采購計劃、審批、預約、出庫入庫、使用、結余的基本管理程序，尤其是急診、急用、急救上耗材的使用變數更大，失去有效的監督管理，往往造成采購隨意性盲目性大、庫存量大，積壓、失效、變質，造成浪費或不正當操作，增加了成本支出和管理的難度。
2.2醫用試劑、耗材供應廠商多、品種來源復雜、產品質控難度大。我院醫用試劑、耗材品種至少在千種以上，有數千個規格，供應廠商少則數十個，多則上百個，真是八仙過海，各顯其能，可謂“競爭”激烈。這些供應商中有當地公司的，有外地公司代表，有跑單幫的；產品有進口的、國產的，有國家批號的、也有無批號的，有知名廠家生產的，也有小作坊生產的，質量良莠不齊、價格懸殊極大，有的甚至以次充好、以舊充新、以低充高，造成管理的混亂、使用的混亂、價格上混亂的不良局面，如我院某專科常用的4類耗材，供應商達10余家，全院耗材供應商達40余家，化學試劑供應商則多達50余家，有的專科耗材該毀形的不毀形，有的重復使用，致使品種、廠家、數量、質量管理失控，為全面質量管理埋下隱患。
2.3醫用試劑、耗材使用消耗制度不健全，未能和利益掛鉤。目前，我院試劑、耗材使用無完善的綜合考核考評體系。比如醫院消耗性總支出與試劑、耗材支出的定量考核，試劑、耗材支出與病人支出的比例考核，試劑、耗材消耗量與實際病例的考核，試劑、耗材總支出與實際總收入的定量考核，試劑、耗材純收入與毛收入的考核等，而是用多少算多少，剩余多少是多少。由于缺乏嚴格的規章制度和考核考評措施，導致試劑、耗材價格虛高、消耗量遠遠大于標本量、病例量；純毛收益比例失衡、純效益很低；成本支出過高，有的項目成本大于80%以上，甚至無純收益；且這些指標沒有從管理的環節和細節去把關，也沒有和管理者本人的考核考評掛起鉤來。
2.4醫用試劑、耗材國家地方政府尚未出臺價格管理體系，監管詢價無據。導致價格混亂，特別是高值耗材、特殊醫用試劑，基本上是廠家定價，用戶與商家協商約定，往往是價格水分很大，即使壓低一定比例，商家仍有豐厚的利潤空間。致使醫療成本支出過大，這是造成看病貴的主要原因之一，嚴重損害了醫療單位和患者的利益，這些大家都心知肚明，就是監管無據、監管無力。
2.5醫用試劑、耗材流通程序不規范，滋生了不健康的供銷關系。試劑、耗材不像藥品由醫藥公司專營，并有嚴格的藥檢、質量監督體系。近年來，隨著藥品市場規范化機制的建立，藥販子的時代已基本過去。但是試劑、耗材仍處于供銷的無序狀態，在銷售環節上，廠家可以直銷，公司可以代銷；有資質的公司可以銷，廠家代表也可以銷，在管理環節上常常是廠家和使用科室協商好品種價格后，有的經過管理部門走個過場，履行個財務手續，有的銷售商直接送貨到使用科室，無嚴格的出入庫手續，無嚴格的數質量驗收手續，往往是商家和使用科室掌握著數量、質量和價格的主動權。由于流通程序不規范，失去有效監督，滋生了商家和使用科室之間暗箱操作，形成利益伙伴關系。
導致有的誘導病人使用高值耗材；有的開大而全的檢查單，增加患者的醫療負擔；有的和商家交往密切，不正常消費頻繁；有的替廠家說話，過分維護商家利益，胳膊肘往外拐。有意損公肥私，損害醫院和患者的利益。
2.6沒有充分發揮現代信息技術的作用。雖然醫院依托軍衛Ⅰ號信息平臺對試劑、耗材的出、入庫實現了計算機管理，但由于系統設計存在一定局限，在日常工作中對信息的處理還有很多環節采用手工方式進行，因而無法滿足實時查詢、統計及動態全程管理，也無法進行準確的成本核算。
3我院醫用試劑、耗材托管模式和可能產生的綜合效益
3.1托管內容及條件：在充分調研論證的基礎上，通過對幾家方公司的資質、規模、管理、倉儲、運輸、效益及社會信譽度等方面綜合考察和條件的競爭性談判，經醫院常委會議集體研究，確定了一家可以滿足上述條件的大型國有控股醫藥企業作為方，全面托管我院除總部及軍區統購品種外的所有自行采購部分的體外診斷試劑與耗材，其采購、儲存、養護、配送和售后服務均由對方承擔。托管條件：一是所有托管品種的引進均要按科室需要并執行院方參與的招標價為前提。二是醫院對托管公司實施全程監督，并設定托管期限，如對方出現違約或違背軍隊政策等問題，醫院有權單方面終止授權。三是因產品質量問題出現的糾紛和經濟賠償，均由托管公司承擔。四是托管方在繳納一定數額違約金的基礎上，除試劑、耗材零售與批發差額歸屬醫院外，再按物品批發價總額為基準以一定比例返利給醫院，作為托管費用。
3.2托管帶來的好處。
3.2.1節約了人力、物力。過去我院試劑、耗材占用多名專職人員和儲存場地、貨架、冰箱、冰柜等設施。托管后這些工作完全由托管方負責完成，醫院每年可減少成本支出十余萬元。
3.2.2開源節流，杜絕了浪費。托管后，醫院基本上可以消除因多種原因造成庫存大、積壓、失效、變質等浪費現象，把這些風險無形中轉嫁給托管方，間接增加了醫院經濟收益。
3.2.3促進了醫院管理職能的轉變。管理部門從繁雜的調研論證、會議研究、批條子、簽合同、付款等事務中解脫出來，由微觀管理轉向宏觀調控。同時，也方便了專業科室領導把主要精力放在抓新技術開展，抓服務質量，抓全面提高技術水平和學術研究上來。
3.2.4規避了一些比較復雜的敏感問題[4]，在一定程度上限制了商家與使用科室的不正當利益行為。這樣既保護了醫院與患者的利益，又避免了專業科室使用者和經管人員因受利益誘惑而觸犯法律。
3.2.5對軍隊醫院管理體制改革、創新是一種有益的探索和嘗試，為醫藥分家管理、功能專業科室的管理、大型設備的管理等提供可借鑒的經驗。同時也便于實現醫療資源的利用最大化及效益的最大化。
3.3托管經營后可能存在的問題
3.3.1道德風險。醫院追求的目標是資產增值及相應的剩余索取權，而托管方則尋求自身利益最大化，這樣形成了兩者目標的不一致性。另外，兩者之間還存在信息的不對稱性，與醫院相比，托管公司掌握的信息更多，可能出現隱藏行為的道德風險、隱藏信息的道德風險以及軍隊人員惜用的道德風險。現實中，無論醫院如何完善激勵機制，也難以使托管方像委托方那樣追求效率，對方常常按照合同條件，盡可能地追求自己效率最大化，從而有可能利用授權而做出損害醫院利益的事情。
3.3.2法律缺位。托管經營中的方是有經營能力和經濟實力的法人實體，理論上可以通過法人資產抵押規避風險。我院規定托管公司繳納20萬元風險金用以規避風險，但這筆風險金的額度值得探討。因此，實際操作中，盡管契約明確了雙方的權利和義務，一旦醫院托管方出現了違背軍隊或國家政策問題，委托方有可能要承擔一定責任。
4幾點思考
目前在國內，尤其是軍隊大型綜合性三級甲等醫院行列，全面實行醫用試劑、耗材托管機制，我院尚屬首例。前無經驗可循，后無法規可依，對醫院和托管公司來說，都是一種全新的嘗試。在軍隊醫院醫療體制改革道路上，盡管已經邁出了大膽的一大步，但應該清醒的認識到可能存在的不足和問題。作為院方監管部門，尤其是針對高值耗材，一定要全程監督、高度關注、適時參與，不觀望、不懈怠、不依靠[5]，在條件成熟時，應當考慮以下幾方面的問題。
4.1實現物流過程規范化。依托現有信息技術資源，借助托管公司資金，逐步建立供應商信息協同平臺，應用條形碼、物資標準編碼和物流信息系統，使醫院的物流作業水平大幅度提高。尤其是高值耗材通過掃描條形碼將耗材信息和病人信息融為一體，使其入庫、出庫、收費、核算和財務賬務處理同步完成，達到零庫存的運行模式和零成本的精確管理。信息平臺的搭建優化了采購流程，彌補了以前的信息缺陷，加快了對耗材需求、使用、跟蹤以及核算的響應速度，物流管理趨于規范有序。
4.2實現耗材信息可視化。通常，醫用耗材在每一個使用節點的具體狀況，包括耗材的名稱、品牌、規格型號、價格、供應商、生產商等信息在醫院信息化平臺上都能清晰可見。使用科室可以根據實際需要選擇耗材，院方管理者可以實時對采購品種、價格、數量等信息進行監督，保證了耗材采購、使用的科學性和合理性。耗材信息的可視化能極大地滿足領導的管理需求，使領導者擁有了準確的管理信息，為科學決策創造了良好的條件。
4.3實現管理過程高效化。醫院耗材管理將自動識別技術、電子商務平臺、醫院物流管理系統和決策支持系統集成，可實現耗材信息全程跟蹤，使醫院物流、資金流和信息流“三流合一”。不僅能有效提高供應環節的反應速度，實現高值耗材的零庫存管理，并且使耗材的供應和管理高度透明，通過全維可視，實現全程可控，使耗材的采購、庫存、周轉及賬務處理高速有效，達到70%以上計帳憑證自動生成。
4.4實現職能管理精細化。通過信息集成，院方管理部門可以實時對每種耗材的價格、采購量、庫存量等信息進行實時監控，為耗材的物流管理、醫療質量管理、收費管理、供應商管理和全成本管理提供了完整、及時、準確的記錄，而且可以隨時對歷史數據進行查詢、分析、統計、為耗材的需求預測、制定采購計劃、庫存控制、成本分析提供了科學的決策基礎，提高了職能管理的精確性。
醫用試劑、耗材管理模式的轉變促進了醫院整體管理水平、服務質量和病人滿意度的提高，提升了醫院的核心競爭力，推動了醫院建設又好又快地發展，為軍隊醫療機構管理模式向多元化轉變提供了新思路、新方法。但是，由于目前尚處于嘗試階段，且存在有一定風險性，有待于通過建立健全制度，以及較長時間的實踐活動，才能得以進一步完善。
參考文獻
[1]楊智，邱瑋玲.論我國企業托管經營的成本[J].商業研究，2002（5）：48-51
[2]劉東興，王繼武.公立醫院托管改革模式的制度分析及建議.中國醫院管理，2004（9）：8-9
[3]鞠成東.企業托管-建立現代化企業制度的新途徑[J].黑龍江金融，2000（3）：17-18
[關鍵詞]基層；醫療衛生機構；低值易耗品
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.056
[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-02
加強低值易耗品管理是基層醫療衛生機構日常工作中的一項重要任務，讓管理工作更科學、更高效，有利于維護機構各項制度的落實，而基于全局視野來看，加強該項工作的質量，更能保障新醫改機制在基層的順利落實和運行。低值易耗品管理缺失是多年來我國舊醫療體制弊端下的產物，2009年之前的醫改一直致力于基層醫療衛生服務體系的構建和普及，而忽略了對其內部管理機制的調整；對基層醫療衛生機構管理實施難度的增大，導致其內部控制混亂，內部管理不足，為基層醫療事業的發展制造了風險。因此，加強低值易耗品管理是當務之急。對此，本文立足于基層醫療衛生機構當前該項工作中存在的問題，探討了低值易耗品管理工作的優化。
1 基層醫療衛生機構低值易耗品的特點
低值易耗品管理是醫院內部控制的重要構成部分，更是關系著基層醫療機構發展的一個重點環節。我國于2015年2月重新修訂了《醫藥器械監督管理條例》，旨在規范和完善醫用耗材管理機制，構建更科學、高效的管理模式。其中，對于低值易耗品的規定，一般為單位價值在500元以下的設備和單位價值在800元以下的專業設備，或其單位價值達到了固定資產的價值標準，但使用期限較短或易于損壞需要經常補充和更新的物品。而從管理方面來看，基層醫療衛生機構低值易耗品管理主要涉及了3個層面：①通過財務管理的介入來規范低值易耗品采購、管理和庫存，加強成本控制；②管理工作應受相關制度的監督保障；③構建制度維系下的數量登存，對于易損、易耗以及可能造成污染破壞的低值易耗品，嚴控庫存數量，定期盤點登記。從目前來看，具體納入基層醫療衛生機構低值易耗品的主要包括聽診器、血壓計、容器器皿、手術器材、桌椅、櫥柜、被服等。由此可見低值易耗品的品種繁多，涉及了醫療、康復、預防、保健、藥品等，管理工作不僅難度大，而且專業性強。
2 當前基層醫療衛生機構低值易耗品管理中存在的問題
2.1 采購制度不健全，審核手續不嚴格
低值易耗品的采購關系到了產品質量，進而影響著醫療安全，因此，嚴控低值易耗品的質量，健全采購制度，加強對低值易耗品的審核，是基層醫療衛生機構內部管理工作的重中之重。然而，從目前來看，很多基層醫療衛生機構的低值易耗品采購管理存在的兩個弊端。
一是定點采購。目前，很多基層醫療衛生機構在擇取耗材供應商方面，往往采用“定點”的方式，這種方式會促使醫用耗材市場形成新的市場割據和壟斷格局。同時，定點采購還嚴重削弱了采購程序的透明度，許多采購項目都是通過供求雙方的電話聯系，其間缺乏監督環節，缺乏對耗材質量的檢驗。
二是高價采購。低值易耗品雖然價格低，但用量大，因此，對基層醫療衛生機構的會計核算和成本控制也產生著較大的影響。但從目前來看，這項工作極易出現高價采購，個別基層醫療衛生機構的招標負責人與投標方責任人采用協議的方式抬高耗材價格，其間差價的一部分會成為院方相關人員所謂的“好處費”，這種高價采購形式在產生巨大浪費的同時，也降低了耗材采購的透明度，為基層醫療衛生機構的經營帶來了風險。
2.2 管理制度不健全，制度執行不嚴格
當前，有很多基層醫療衛生機構對低值易耗品的會計核算采用“一次攤銷法”，即在領用時一次計入支出或成本，這種核算方法顯然過于簡單。在實踐中，有些低值易耗品能夠反復使用，而一次計入支出或成本，會導致會計信息不準確，財務賬面無法準確反映低值易耗品的庫存數量、使用情況和成本占用，如此，則極易為會計工作帶來風險。相對來說，目前很多基層醫療衛生機構缺乏相應的制度對該項工作進行制約，或只是流于形式上的制度，沒有得到嚴格的執行，不進行定期的盤點，不進行報廢審批，不進行日常維護，使各部門的低值易耗品管理游離于監控之外，形成賬、物管理工作脫節，造成資產流失和浪費。
3 完善基層醫療衛生機構低值易耗品管理的措施
3.1 深化低值易耗品采購機制改革
在新醫改背景下，基層醫療衛生機構應立足于自身現狀，摒棄傳統的低值易耗品管理模式，積極探索低值耗材機制改革的新路徑。首先，要改革采購管理模式，建立領導班子高度統一的一體化管理體制，實現耗材集約化、模式化管理，在采購、價格、質量和人員配置等方面實行全方位監管，優化采購流程，嚴控產品質量，增強耗材采購的透明度。其次，要增強對采購項目的管理，建立多級建項審核機制，從低值易耗品短缺到采購項目的確立，實施全程監督審查，以增強采購項目的透明度，提升采購項目的可行性。為避免因監審手續煩瑣、過程過長所導致的耗材采購項目落實困難，基層醫療衛生機構應采用“提前報”和縮減審批環節的措施，按照耗材管理制度，確立耗材的最低限量，實行信息化審批程序，將監審過程通過互聯網來傳遞，以確保低值易耗品采購項目盡快立項并盡快實施。
3.2 建立低值易耗品綜合管理機制
低值易耗品綜合管理機制的建立主要體現在四個層面。一是要建立高效的信息平臺，立足于基層醫療衛生機構供應鏈的實際情況，以計算機互聯網作為聯系機構內部與外部之間的紐帶，同時對低值易耗品實施信息化市場調研、計劃管控、運輸、驗收、結算、儲存和配送等運作機制，全面實現信息化運營模式，使低值易耗品管理機制更透明、運行更順暢。二是要加強內部制度建設，讓制度來加強對低值易耗品管理的監管，確保各項工作實現制度維系運行和規范化運作管理。三是要增強庫存控制，庫存過量或是過低都會影響低值易耗品管理工作的正常開展，為避免因庫存問題而加大管理難度，基層醫療衛生機構應將庫存控管納入制度建設中，配合制度建設，增強庫存管理。四是要建立低值易耗品管理檔案庫，將日常管理活動的所有細節錄入檔案庫，以備查閱并為以后的管理制度變更和發展決策提供依據。
3.3 以優化會計核算來加強低值易耗品管理
嚴格來說，基層醫療衛生機構低值易耗品管理與會計核算之間有著密切的聯系，與耗材保管相輔相成。因此，優化會計核算，是降低成本風險，提高管理效率的重要舉措。從目前來看，滿足基層醫療衛生機構預算管理最好的方法是采用低值易耗品收付實現制，而真實全面的反映財務狀況又需要采用權責發生制，然而實踐證實，兩者在現實中是存在沖突的。由此，在新會計制度下，基層醫療衛生機構必須要找到一種既能滿足預算管理、又能真實反映低值易耗品占用成本狀況的有效方法。
首先，對于日常關于低值易耗品的會計核算，采用權責發生制的方法，期末進行數據調整，以盡可能的滿足預算管理的需求。權責發生制是以基層醫療衛生機構投入產出應當歸屬的時段作為標準，來確定當期（月、季、年）收入和費用的方法，其優勢在于能簡化會計核算流程，提高低值易耗品的利用效率。
其次，針對權責發生制的弊端，為了期末能夠更加準確的反映關于低值易耗品的財務狀況，基層醫療衛生機構可采用“雙軌制”會計核算辦法，即日常核算采用權責發生制，期末同時生成預算報告和財務報告，同時將預算報告作為財務會計報告的一部分來進行審核處理。如此，則能夠有效消除權責發生制的弊病，大幅提升預算管理效率，并增強會計信息的準確性。
4 結 語
低值易耗品管理機制的建設是基層醫療衛生機構在當前亟待解決的一個重要問題。在實踐中，機制建立的主旨并非僅僅為了加強管理質量，更重要的是通過機制建設，能夠幫助基層醫療衛生機構及時發現該項工作中的問題，從而為消除風險，并為解決問題提供依據。因此，推進相關制度建設已刻不容緩。
主要參考文獻
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關鍵詞：醫院物流 解決方案 安全應用
Abstract: In this paper, the application needs of contemporary hospital logistics solutions are summarized. The features of various logistics solutions are described. Comparison analysis on those logistics solutions is conducted. The hospital logistics solutions that follow the international trend are introduced and recommended. This paper provides an excellent reference for building modern hospitals, especially for establishing safe logistic systems.
Key words:Hospital logistics Solutions Safe applications
一、醫院物流需求及意義概述
醫院物流主要表現在采購物流、庫存管理、分發與供應、醫用廢棄品物流等4個主要領域。
醫院物流在現代醫院管理中擁有戰略性地位，幾乎涵蓋了醫院所有業務部門的日常作業和管理活動。如醫院文書檔案傳輸（包括病歷、醫生處方、檢驗報告單、醫療收費單據和賬目等）、醫用物資傳送（藥品、藥械器材、無菌醫用材料、手術器械等）、醫用標本送達（化驗標本、病理標本等）、以及醫院后勤部門的采購、裝卸搬運、儲存保管、供應等保障活動等，都可以納入醫院物流范疇。隨著現代物流在降低成本、改善服務方面的戰略價值日益為人們所認知及重視，通過引入現代物流技術及解決方案，改善醫院整體運營績效，進而提升其核心競爭力，對于現代化醫院的長遠發展具有重要戰略意義。
現代科技飛速發展以及在醫療事業中的廣泛應用，醫院設施、設備的技術含量越來越高，一方面為患者帶來了更好的醫療條件與服務，另一方面也帶來了高昂的運營成本。在此背景下，醫院物流作為一個關鍵性的成本改善領域，越來越引起人們高度重視，并在實踐中努力尋求解決之道。
從國外醫院在物流領域內實施的成本改善措施看，不是關注醫院某一具體物流環節，而是將醫院物流視為一個物流鏈中各環節成本因素相互作用的系統工程。據國外數據統計，在物資的采購獲取環節上每花費1美元，在交付至最終用戶過程中就會產生0.7～1美元的物流成本。因此，在醫院內部提高物流傳輸的效率和安全性；在醫院外部，為優化庫存管理，同醫用物資供應商建立長期的戰略伙伴關系，實現供應鏈管理是減少醫院物流成本、減少醫院后勤服務成本、提高醫院工作效率、提升醫院管理、優化醫院資源、保證醫院高效經濟安全運行和科學管理的一項基礎建設，具有重要的經濟價值和現實意義。
隨著各行業與國際的接軌，目前，國內一些條件較好的醫院開始使用現代物流設備和技術。總體上看，國內醫院物流基本以管道物流傳輸為主，兼有軌道物流、皮帶運輸機、垃圾收集系統、自動導航運輸系統等。
二、當前醫院物流的解決方案
如前所述，當前醫院物流主要集中在采購物流、庫存管理、分發與供應、醫用廢棄品物流等4個領域。各領域的主要特點為：采購物流主要是量大質重，距離長但可委托供貨商完成。庫存管理特點為管理復雜、涉及部門多如基建、設備、后勤、供應、物業等部門的集成和協作。分發與供應是醫院最基礎的物流活動之一，主要表現為各功能科室、病房護士站、門急診、藥房和其他部門的醫護、生活物資的流通等；醫護人員在此環節中經常承擔著繁重復雜的物流活動，如患者護理、手術室作業中的藥品、單據、標本、血樣、醫用耗材的傳送等。廢棄物處理包括醫患人員生活產生的污物、廢棄物和醫用廢棄物；由于醫用垃圾和患者的污物等對其他個體和環境具有可能的傷害或破壞性，此部分物流的安全解決方案一般采取獨立處理。
基于醫院不同功能物流的需求，目前比較常用的是以下幾種解決方案。
（一）氣壓管道物流傳輸系統
氣壓管道物流傳輸系統（Pneumatic tube system，簡稱PTS）是一個由工作站、管道、轉接機組成的一個密閉管網系統；利用空氣壓力為動力，實現管道內“單管雙向”的輸送，在控制系統的控制下，由專用的傳輸瓶裝載需傳送的物品，在管網內實現各工作站間物品的快速安全傳遞。
氣壓管道物流傳輸系統根據管道外徑大小主要有￠160型和￠110型，其中又以￠110型用戶為多數。管道物流系統的主要任務或輸送物品為小型、少量且需要快速傳輸的物件，如少量的應急性的無菌器材、清潔敷料、注射輸液藥品、處方、藥品、小型手術器械、切片、血樣、血液、化驗樣本、票據、記錄、X－光片、醫用消耗品、日常單據等；它的主要優勢是傳輸速度快、安全可靠。存在的不足是傳輸容量及重量相對較小，無法滿足醫院集中發藥、食品及被服等傳輸的綜合需要。
（二） 管道垃圾輸送系統
為方便污被服、垃圾等的收集及減少污染，可在醫院建筑物內選擇適當位置，規劃設置垃圾收集的投送管道，各式大樓可于電梯旁或公共空間規劃設投入口以便垃圾投入。舊建筑物在不影響結構安全及美觀的前提下，可設置于各樓層走道端及陽臺，或使用水泥切割方式貫穿各層樓板，敷設垃圾運輸管道。管道垃圾輸送系統可有效提高污被服及垃圾處理效率、減少人力、電梯消耗和運送時的二次污染。應用限制是在實際應用中不適用于醫用垃圾的處理，需要將醫用和生活垃圾分開處理。
（三）皮帶輸送系統
皮帶輸送系統主要應用于大量、重復性藥品或器械的輸送；可應用于采購、庫存和發放等領域。該系列產品可根據環境需要而采用夾板等造型、構成不同形狀和尺寸的應用方案。也可將皮帶輸送機系統無縫集成到自動輸送系統模塊內，以實現更高要求和更復雜的應用。主要優點是性價比較高，但建設空間要求較大，且不便靈活改造和擴展。
（四） 軌道小車輸送系統
軌道小車系統主要包括站點、自推進小車、固定軌道、轉向器及轉向控制器、中央控制系統裝置、消毒裝置等硬件裝置以及中央控制及檢測系統。它的主要特點是：最大載重量為10Kg、最多有250個收發站點、運行速度約為0.4~0.6m/s。它能將醫院內各部門，如門診、藥房、供應室、手術室、血庫、檢驗科、服務中心、住院大樓等全面充分地聯接起來，使醫院以患者為中心，充分調動醫院各部門的醫療物資、極大的提高工作效率，改善就診環境。
小車可以在大樓內貼近天花的上空或者垂直的方式傳輸物品，還可以經大樓之間的通道或者連廊連接成樓與樓之間大規模的傳輸網絡。軌道小車為醫療設施提供了現代傳輸方式，尤其是針對管道傳輸的體積和重量方面做了改進。軌道小車系統傳輸的醫療物品有：醫療記錄、血樣和實驗樣品、藥品、X光片、手術器械、無菌物品、污物。其相對缺陷主要有：相對醫院應用要求來說，速度較低，體積不夠大，約8-10公斤的載荷與管道輸送系統相差不大，對輸液袋和早上藥房的大發放工作量來說無法解決實際問題；占用建筑面積、建筑空間相對較多，系統安裝比較適合于建設期間，系統的改裝、擴建等不靈活；需對門急診、血液等檢測樣品等建設額外的輸送渠道；因軌道、信號等受環境條件如灰塵、紙屑等影響大，系統操作和維護要求具備專業知識，整機系統的良好運行對環境清潔等要求較高。基于其速度較低、裝載體積不大的應用實際，軌道小車系統可定位為管道傳輸系統和自動導航車系統之間的過渡性產品。
（五） 自動導航運輸系統（AGV）
智能導航系統即AGV是英文Automated Guided Vehicle的縮寫，簡稱 AGV。這是一種以電池為動力，裝有非接觸導向裝置的無人駕駛自動化搬運系統。
AGV能夠成為一個獨立的系統，也可以集成到其它系統中，或者成為各個相對獨立的自動化生產區之間的紐帶。目前對于AGV的設計和應用已經像智能機器人一樣多種多樣了。這些 AGV系統在碼頭、倉庫、工廠、作坊、醫院以及其它工商業領域中得到了廣泛的運用。
AGV產品的特點：載重量大，多達500Kg或更重，滿足醫院餐飲、被服、大量藥品、垃圾等大型物流需求；采用車、箱分離的模式，運輸效率高，來回可運輸不同的載物箱，避免空置運行；載物箱不銹鋼結構，美觀、耐用、安全、便于消毒；運輸過程無人駕駛，省時省力；系統行程安全可靠，自動感應防火隔離門和電梯，道路遇堵自動避讓；運輸路徑準確無誤；可靠及準時；運輸過程實時追蹤；供應更安全、環保；24小時工作，自動充電，不受任何加班時間限制；屬于隨著GPS等信息技術普及推廣而發展起來的一種新型智能化物流解決方案；可有效避免傳統物流給設備及房屋帶來的不必要損壞，可完全和現有建筑物的物品供應、物流人工流程等融為一體。
三、常見醫院物流解決方案的比較分析
綜合當前醫院的物流傳輸系統來說，比較常用的有管道傳輸系統、軌道小車系統和大型無人駕駛智能導航運輸系統集中解決方案。其中管道傳輸系統主要用于小件的快速傳遞；導航運輸系統則主要解決大體積、大重量物品的頻繁輸送；軌道小車則試圖兼容管道和智能導航系統的應用功能，在醫院物流的發展歷史上提供了一種備用的過渡性方案。
相對于常見傳輸內容來說，各種方案的適應性，見表1，各種方案的傳輸重量及尺寸等對比，見表2。
對比結論：從醫院物流傳輸解決方案的發展實際看，綜合物流傳輸所要求的數量、速度、體積和重量等參數來說，軌道小車為兼容傳輸物品重量和體積的過渡性方案，目前在國際上已屬于淘汰產品和方案；這在德國烏爾姆大學醫院(University Hospital of Ulm; Albert-Einstein-Allee 29, D-89081 Ulm, Germany)拆除軌道小車、改造成奧地利某品牌管道傳輸系統（PTS）的實踐中得到了驗證。
比較先進、科學的醫院物流解決方案為綜合采用管道物流傳輸（PTS）和智能導航車運輸（AGV）系統，以實現系統功能互補、全范圍覆蓋醫院物流的最佳應用。
四、醫院物流安全解決方案的發展
醫院物流安全解決方案在此處的意思主要是指在保證物流功能實現的基礎上，實現系統最佳的一個性價比，為醫院物流的使用需求和發展管理提供一個先進可靠的物理平臺。
對上述物流輸送系統的應用，目前大部分醫院還停留在分別立項，階段性、獨立性建設的模式及認識上，主要執行各自功能為主，系統綜合性不強，無法充分利用醫院建筑、人力等資源、造成實際上的資源浪費、物流傳輸效率低下、后期運行維護成本相對較高等缺陷。
對以上物流系統進行有效整合或者部分系統整合后，則可大大提升醫院的物流效率，節省人力物力，并且可減少醫院的消耗，提高醫院的管理效率。
如采用管道傳輸系統和藥品分撿系統的有機結合，可將各病區的用藥需求直接從藥庫或藥房由機器照單抓藥自動傳送到病區，減少了人工取藥的成本及誤差，提高了醫護效率，甚至將藥損降低到最低程度。
采用管道傳輸系統的免卸載功能和檢驗科的機械手有機結合，直接將檢驗樣品送至檢驗設備前端，有效提高醫療效率并避免二次污染。
在醫院建設階段，同步完成管道傳輸系統和智能導航車運輸系統（AGV）的建設，則比較完美的解決了當前現代化醫院的綜合物流傳輸需求。對于小件、速度要求快的物件采用氣送管道傳輸，對于大宗藥品、器械、食品、垃圾、被服等較重或體積較大的物件，則采用自動導航輸送系統解決；一方面滿足了醫院的物流傳輸功能需求，另一方面也減少了醫院多系統建設的投資成本，同時也為醫院科學、高效管理提供了物質平臺，為日后大型智能化物聯網建設和應用提供基礎。
五、 綜合方案的成功實例
以奧地利克拉根福醫院為例說明，該院在很多方面都注重創新，包括最先進的醫療技術，以及醫療設備，設施等的交叉應用等；在醫院完成建造之前，甚至就已經成為未來醫院建設的典范。
該院綜合采用管道物流和智能導航車運輸系統來解決醫院的物流傳輸問題是一個高效、安全和高性價比的綜合方案。
據統計，從投資方面核算，該院管道物流傳輸投資約占總投資的0.3%，智能導航運輸系統投資約占總投資的3%。以5年折舊計算其盈利效益，約3年可收回成本。
