時(shí)間：2023-10-15 15:32:40
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吲達(dá)帕胺緩釋劑屬于長(zhǎng)效低毒性口服利尿劑。它和美利巴、壽比山是同一種藥物。只不過(guò)美利巴和壽比山屬于普通劑型,而吲達(dá)帕胺緩釋劑屬于緩釋劑型。吲達(dá)帕胺緩釋劑的降壓原理尚不完全清楚,目前主要認(rèn)為該藥是通過(guò)干擾腎小管對(duì)電解質(zhì)的重吸收,使人體內(nèi)鈉、鉀、氯和水的排泄增加,或是通過(guò)抑制血管平滑肌內(nèi)的鈣離子內(nèi)流而引起血管擴(kuò)張來(lái)降壓。由于該藥的降壓作用十分溫和,對(duì)血脂、血糖的影響不大,而且利尿的作用也很微弱,故較適合輕、中度的老年高血壓患者使用,也非常適合合并有血脂異常和糖尿病的高血壓患者使用。該藥的用法為每日服1次,每次服1.5毫克。需要注意的是,吲達(dá)帕胺緩釋劑可引起低血鉀(低血鉀患者可出現(xiàn)乏力、煩躁、情緒不穩(wěn)、便秘、疲倦、腹脹等癥狀)。因此高血壓患者在使用該藥期間要經(jīng)常檢查血鉀、血鈉等指標(biāo),一旦發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)明顯下降應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。另外,有嚴(yán)重肝腎功能不全或血尿酸升高(或痛風(fēng))的患者應(yīng)禁用或慎用該藥。單獨(dú)使用吲達(dá)帕胺緩釋劑效果不理想的老年高血壓患者,可聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的降壓藥進(jìn)行治療。而本次年會(huì)上提出的可加用的降壓藥就是培哚普利。
培哚普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。該藥是通過(guò)將人體內(nèi)的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅱ來(lái)擴(kuò)張血管,從而起到降壓的作用。培哚普利屬于長(zhǎng)效降壓藥。其降壓的作用可持續(xù)24個(gè)小時(shí),一般在用藥后的4～6個(gè)小時(shí)其降壓的作用最大。培哚普利可用于治療各種程度的高血壓,也可用于防治慢性心力衰竭和冠心病。該藥的用法為每日服1次,每次服4毫克,在連續(xù)服用3～4周后可逐漸增加用藥量,但每日的最大用藥量不得超過(guò)8毫克。需要注意的是,有嚴(yán)重肝腎功能不全或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、懷孕或哺乳期婦女及對(duì)該藥過(guò)敏者應(yīng)禁用該藥。
由此可見(jiàn),用吲達(dá)帕胺緩釋劑加培哚普利治療高血壓的方法適合大多數(shù)老年高血壓患者使用。
【關(guān)鍵詞】 辯證治療 中西醫(yī)治療 臨床思路
【中圖分類(lèi)號(hào)】 R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-8231（2011） 08-0781-01
從醫(yī)學(xué)角度講，高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)。高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病,以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)性增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓病因不明,稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上，屬于基因遺傳病。繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎，內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高血壓, 多為暫時(shí)的，在原發(fā)的疾病治療好了以后，高血壓就會(huì)慢慢消失。
1、臨床診斷和分級(jí)
目前研究建議高血壓的定義為:在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0133kPa)和/或舒張壓≥90mmHg；既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平,亦應(yīng)診為高血壓。我國(guó)基本采用了 WHO與國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血壓水平，WHO和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)把高血壓又分為1、2、3級(jí)。按中醫(yī)理論也分為輕、中、重型高血壓。
2、高血壓的臨床治療有效途徑
關(guān)于高血壓防治,JNC-Ⅵ的新觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào):(1)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到高血壓不僅僅是血壓升高，而是全身多臟器病變；(2)提出高血壓患者危險(xiǎn)度的分期和分段法，即1、2、3期以此決定治療方法，而不是僅根據(jù)過(guò)去靶器官損害分期法進(jìn)行治療；(3)高血壓的危害不僅取決于血壓的高低，還與是否存在其他危險(xiǎn)因素如吸煙、血脂異常、糖尿病等密切相關(guān)；(4)治療應(yīng)更注重個(gè)體化；(5)任何年齡(即使老年人)降壓均有益，若能適應(yīng)，血壓應(yīng)盡可能低一些；（6）按高血壓患者危險(xiǎn)度分組決定治療方法改善生活方式。
2.1、非藥物治療措施
高血壓的非藥物治療是指改善生活方式，內(nèi)容包括：戒煙；限鹽(每日攝鹽量小于6g)；限酒；堅(jiān)持有氧代謝運(yùn)動(dòng)；多食含鉀的食物，如水果和蔬菜；超重的患者應(yīng)減肥。
2.2、西醫(yī)聯(lián)合用藥治療
通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單一用藥對(duì)治療高血壓的有效率低，一般加大劑量可以提高降壓療效，但同時(shí)不良反應(yīng)也加重了。因此，大多數(shù)患者應(yīng)采用聯(lián)合用藥來(lái)提高療效，使之具有良好的降壓效果及較少副作用。
2.3、中醫(yī)治療途徑
①辨證治療：辨證施治是中醫(yī)診療的特色與優(yōu)勢(shì)，也是其獲取療效的關(guān)鍵。高血壓的中醫(yī)治療也不例外。高血壓可根據(jù)肝陰虛之主線，分為肝腎虛夾瘀，陰虛及陽(yáng)夾痰兩證型，前者以六味地黃丸，后者以天麻丸為主方辨證施治。對(duì)于無(wú)證可辨者，可根據(jù)飲食、失眠、便秘等情況辨證用藥；也可根據(jù)患者的體質(zhì)狀況如偏陰，性格特征如急躁，個(gè)人嗜好如飲酒。以及氣候變化,遺傳傾向的不同辨證用藥。
②辨病治療：辨病治療也是中醫(yī)診療的核心內(nèi)容，同辨證一樣有著同等重要的地位，臨床上不容忽視。對(duì)高血壓病而言，首先要區(qū)分開(kāi)原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，然后采取相應(yīng)的方法。對(duì)于原發(fā)性高血壓也應(yīng)在辨清寒熱虛實(shí)證型的基礎(chǔ)上選擇具有降壓作用的藥物，如熱證高血壓選用夏枯草（偏寒）,寒證高血壓用杜仲（偏溫）可增強(qiáng)藥物的降壓效果。
③對(duì)因治療:在了解疾病的病理機(jī)制, 發(fā)展過(guò)程及藥物作用機(jī)理的基礎(chǔ)上選擇針對(duì)某一病因，或某一病理階段，或以抗西藥副作用的中藥治療即是對(duì)因治療。這也是中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)重要切入點(diǎn)。如中藥在調(diào)節(jié)脂類(lèi)代謝以及控制或減輕血壓對(duì)臟器的損害等方面，越來(lái)越發(fā)揮著重要作用。
④對(duì)癥治療:每位高血壓患者會(huì)有各自不同的癥狀，或頭暈頭痛，或便秘耳鳴，或兼而有之。可參照辨證辨病結(jié)果針對(duì)性地選擇藥物治療。對(duì)于合并有其它系統(tǒng)疾病，特別是老年患者，西藥處理有時(shí)會(huì)因病情復(fù)雜，藥物間禁忌而受到種種限制。此時(shí)，中藥不僅能克服上述弊端而且能發(fā)揮其整體治療的優(yōu)勢(shì)，如葛根既降壓又治耳鳴；便秘可用決明子，萊菔子或防風(fēng)通圣丸。
⑤綜合治療:加強(qiáng)飲食管理低鹽低脂，改善心理衛(wèi)生健康保 ( 持樂(lè)觀豁達(dá)心情)以及合理的體育鍛煉均是非常有益的。另外，中藥浴足，耳穴貼壓，藥物枕及針灸理療等應(yīng)用對(duì)于治療高血壓也是切實(shí)可行的。不僅可減少用藥，而且可多方面調(diào)動(dòng)機(jī)體的潛能而達(dá)到防病治病的目的。
3、中西醫(yī)治療高血壓的臨床選擇
3.1、擇善用藥根據(jù)中西藥物的不同作用特點(diǎn)及作用途徑,
擇其善者而用之。由于西藥降壓迅速，故急性期或收縮壓超過(guò)180mmHg，或出現(xiàn)高血壓危象，高血壓腦病時(shí)應(yīng)立即選擇西藥降壓。但西藥作用途徑單一，功效相對(duì)專(zhuān)一，長(zhǎng)期大量應(yīng)用必然會(huì)出現(xiàn)許多副作用。因此，相對(duì)穩(wěn)定期或血壓不太高時(shí)盡可能選擇中藥治療。
3.2、聯(lián)合用藥
由于中藥的成分及作用途徑多種多樣，因此對(duì)于改善機(jī)體功能狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)異常以及提高生活質(zhì)量等方面有廣闊的應(yīng)用前景。西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的形成有諸多因素參與，如內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血脂紊亂，微量元素缺乏以及氧自由基過(guò)剩等。西藥只能針對(duì)上述某一病因進(jìn)行治療，而中藥可以發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用達(dá)到治療的目的。從這一角度上講，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用，特別是在遠(yuǎn)期療效方面效果會(huì)更突出。
【結(jié)論】中醫(yī)中藥雖然在單純降壓方面效果不明顯,但是從長(zhǎng)期療效上看,可以彌補(bǔ)西藥在上述方面的不足。因此中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓前景廣闊，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者探索與發(fā)掘。不僅從理論上，而且從臨床實(shí)踐上尋找中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，都是至關(guān)重要的，尋找高血壓治療上的盲區(qū), 盡可能全方位多側(cè)面的發(fā)揮，擴(kuò)展中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)與范圍，才能從根本上達(dá)到中西醫(yī)的有機(jī)結(jié)合。
參考文獻(xiàn)
[1] 張宇清，劉國(guó)；中國(guó)高血壓防治指南(試行本摘要)；中華內(nèi)科雜志；2000(2l)
[2] 趙耀東，李軍；活血化瘀與腦出血急性期；甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)；2002(04)
【關(guān)鍵詞】 高血壓 血管緊張素Ⅱ受體 纈沙坦 心房顫動(dòng) 左房擴(kuò)大
高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎臟的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的重要原因之一。研究表明［1］，原發(fā)性高血壓可同時(shí)有左心房擴(kuò)大和心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，Af)。高血壓不但是房顫發(fā)生及發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是房顫患者發(fā)生腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。為了觀察纈沙坦對(duì)高血壓合并房顫的臨床作用、探討高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦降壓治療是否可以降低心房顫動(dòng)的發(fā)生率，尋找房顫的防治措施及改善高血壓患者的預(yù)后，對(duì)高血壓患者的服藥情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2004年10月1日—2006年10月1日在我院心內(nèi)科門(mén)診、特診科、心內(nèi)科病房，深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診以及深圳市北大中心醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診的高血壓患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。所選的高血壓患者收縮壓＞140 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)和(或)舒張壓＞90 mm Hg。以北京諾華制藥公司生產(chǎn)的纈沙坦80～160 mg/d或上海輝瑞制藥公司生產(chǎn)的氨氯地平5～10 mg/d作為基礎(chǔ)用藥的患者方可入選，入選患者允許加用氫氯噻嗪、美托洛爾，年齡和性別不限，未達(dá)到心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外繼發(fā)性高血壓以及伴有冠心病、瓣膜性心臟病、肺部疾病、甲狀腺功能紊亂、預(yù)激綜合征和存在其他原因可引起房顫的患者，也除外之前已有房顫或房撲的患者。
1.2 研究方法
設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查的指標(biāo)包括性別、年齡、高血壓病程、血壓控制水平、服用的抗高血壓藥物(選用其他降壓藥控制血壓的患者均不參與調(diào)查)、超聲心動(dòng)圖左房?jī)?nèi)徑(采用美國(guó)惠普公司SONOS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。以標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)左心房前后徑，＞35 mm為左心房擴(kuò)大)。
根據(jù)患者服用纈沙坦或氨氯地平治療后心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖是否有房顫出現(xiàn)的客觀證據(jù)，將患者分為房顫組(Af組)和非房顫組(非Af組)每組80 例，對(duì)性別、年齡、高血壓病程等變量進(jìn)行匹配，配對(duì)比例為1∶1。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
以SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料組間比較用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)
果
Af組和非Af組性別、年齡、高血壓病程、血壓控制水平比較見(jiàn)表1，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組左心房?jī)?nèi)徑變化情況見(jiàn)表2。兩組用藥情況見(jiàn)表3。表1 Af組與非Af組性別、年齡、高血壓病程、血壓控制水平比較表2 Af組與非Af組左心房?jī)?nèi)徑及擴(kuò)大情況比較擴(kuò)大(例)Af組8036.7～47.55228非Af組8032.7～44.53644注：兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3 Af組與非Af組服用纈沙坦、氨氯地平情況比較 例注：兩組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討
論
本組結(jié)果提示高血壓患者左心房擴(kuò)大與房顫發(fā)生有關(guān)，其原因是高血壓導(dǎo)致心肌解剖及電生理的改變［2］，高血壓患者心房肌小動(dòng)脈狹窄或閉塞，部分心肌發(fā)生缺血變性及纖維化，形成許多無(wú)應(yīng)激功能的心肌小島，為陣發(fā)性房顫提供了心房電活動(dòng)不一致的病理基礎(chǔ)。在解剖改變前，心房電活動(dòng)改變就已經(jīng)產(chǎn)生，表現(xiàn)為心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、不同部位有效不應(yīng)期的不均一縮短，心房肌重構(gòu)在房顫的發(fā)生及持續(xù)中起重要作用。ARB在人群中降低Af的發(fā)生及復(fù)發(fā)主要與ARB改善心房電活動(dòng)及心房肌結(jié)構(gòu)重塑機(jī)制有關(guān)［3］。ARB還可以抑制平滑肌細(xì)胞的遷移和增生，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)心血管有長(zhǎng)期保護(hù)作用［4，5］。
回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者左心房擴(kuò)大與房顫發(fā)生有關(guān)，防止和延緩左心房擴(kuò)大對(duì)房顫的防治具有積極意義。高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用纈沙坦可以延緩左心房擴(kuò)大，進(jìn)而降低房顫的發(fā)生率，減少心腦血管事件的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；高血壓；起搏器；右室心尖部；右室流出道
[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2011）04（b）-036-02
Influence study on blood pressure of accompanied hypertensive of third degree atrioventricular block by using cardiac permanent pacemaker for treatment
GAO Lianjie, YU Bo*
Cardiology Department, China Medical University Graduate School, Liaoning Province, Shenyang 111000, China
[Abstract] Objective: To investigate the permanent cardiac pacemaker therapy on Ⅲ degree atrioventricular block associated with blood pressure of hypertensive patients. Methods: A retrospective analyzed of 37 cases Ⅲ degree atrioventricular block in patients with hypertension blood pressure before and after pacemaker implantation and pacing site on blood pressure. Results: The blood pressure before and after pacemaker implantation was significantly (P0.05). Conclusion: Pacemaker therapy can effectively reduce Ⅲ degree atrioventricular block associated with blood pressure in hypertensive patients, pacing site had no effect on blood pressure.
[Key words] Ⅲ degree atrioventricular block; Hypertension; Pacemaker; Right ventricular apex; Right ventricular outflow tract
由多種原因?qū)е碌蘑蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯患者在臨床并不少見(jiàn)，患者除有心悸、胸悶、頭昏等癥狀，還有高血壓，其特點(diǎn)為脈壓差較大，藥物控制效果較差[1]。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者通過(guò)植入心臟永久起搏器后，在未改變降壓藥的情況下血壓明顯下降，并逐漸趨于達(dá)標(biāo)，針對(duì)這一現(xiàn)象，筆者通過(guò)對(duì)37例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者在安置起搏器前后血壓的變化做一回顧，進(jìn)而探討起搏器植入與血壓變化的關(guān)系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對(duì)象選自 2005年5月12日～2009年4月16日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科收治的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴高血壓行心臟永久起搏器植入術(shù)的患者37例，其中，男17例，女20例，平均年齡66.4歲，其中高血壓3級(jí)14例，高血壓2級(jí)13例，房顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者2例，糖尿病患者12例。
1.2 手術(shù)方法
常規(guī)經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺法將螺旋電極固定于右室心尖部、右室流出道，測(cè)試起搏閾值≤1.0，固定電極并連接于相應(yīng)類(lèi)型的起搏器，埋植于皮下。
1.3 記錄血壓方法
入院時(shí)用臺(tái)式血壓記測(cè)量血壓進(jìn)行篩查，血壓高者應(yīng)用多導(dǎo)心電血壓記錄儀監(jiān)測(cè)患者血壓，每30分鐘記錄一次，直至術(shù)前；起搏器植入術(shù)中應(yīng)用多導(dǎo)心電血壓記錄儀監(jiān)測(cè)患者血壓，每15分鐘記錄一次，同時(shí)記錄起搏器開(kāi)始工作后血壓直至安返病房；術(shù)后應(yīng)用多導(dǎo)心電血壓記錄儀監(jiān)測(cè)患者血壓，每30分鐘記錄一次血壓直至血壓平穩(wěn)，而后用臺(tái)式血壓計(jì)每天監(jiān)測(cè)血壓至出院。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，然后采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均以收縮壓為主。
2 結(jié)果
2.1 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者起搏器植入前后血壓變化
見(jiàn)表1。
起搏器植入前平均血壓為（186.01±27.28） mmHg ，起搏器植入后平均血壓為（171.21±26.76）mmHg，P值為0.000，P＜0.05，說(shuō)明安置心臟永久起搏器前后血壓有顯著性差異。
2.2 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者入院時(shí)血壓與出院時(shí)血壓變化
見(jiàn)表2。
Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者入院時(shí)平均血壓（178.05±24.79）mmHg，出院時(shí)平均血壓（138.65±17.22）mmHg，P值為0.000，P＜0.05，更進(jìn)一步說(shuō)明安置心臟永久起搏器前后血壓確實(shí)有顯著差異。
2.3 右室流出道、右室心尖部起搏器植入前后的血壓差值
根據(jù)起搏器植入部位不同，將右室流出道、右室心尖部起搏器植入前后的血壓差值進(jìn)行比較，見(jiàn)表3。
起搏器植入右室心尖部前后血壓差值為（39.87±4.12）mmHg，起搏器植入右室流出道前后血壓差值為（36.9±4.08）mmHg，P值為8.798， P＞0.05，結(jié)果表明心臟起搏部位對(duì)血壓無(wú)明顯影響。
3 討論
眾所周知，在高血壓發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有神經(jīng)、腎臟、及內(nèi)分泌等因素的參與，然而持久性心動(dòng)過(guò)緩對(duì)血壓的保護(hù)作用至今未被認(rèn)識(shí)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓多見(jiàn)于老年人，有些為原發(fā)性高血壓，部分為繼發(fā)性高血壓，特點(diǎn)為脈壓差較大，平均在100mmHg左右，血壓波動(dòng)較大，藥物控制效果較差[1]，其發(fā)病機(jī)制可能是由于心室率減慢后，心舒張期延長(zhǎng)，回心血量明顯增多，收縮壓增高，心舒張期延長(zhǎng)致流出動(dòng)脈系統(tǒng)的血量增多，故心舒張期末主動(dòng)脈內(nèi)存留的血量減少，舒張壓下降，脈壓差明顯增大。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者通過(guò)植入心臟永久起搏器后，在未改變降壓藥的情況下血壓明顯下降，并逐漸趨于達(dá)標(biāo)，某些資料曾提及通過(guò)植入起搏器后消除心動(dòng)過(guò)緩可導(dǎo)致血壓下降與筆者觀察結(jié)果一致。Schaeffer及Schottler發(fā)現(xiàn)5例心動(dòng)過(guò)緩藥物治療無(wú)效的高血壓于安裝起搏器后血壓下降，Kovacs等在205例暫時(shí)性心臟起搏治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)25 例血壓（主要是收縮壓）下降。起搏器治療可使緩慢性心律失常患者血壓在短期內(nèi)出現(xiàn)降低，并有助于伴高血壓者的血壓長(zhǎng)期控制[2]。
起搏器治療引起血壓下降原因分析[3]：①Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者安裝心臟起搏器，心率為50～60/min，心率增快以后，心臟舒張期縮短，回心血量減少，收縮壓降低，舒張壓升高，脈壓差減小，血壓下降。②血壓下降可能是心肺感受器[4]引起的心血管反射所致，心肺感受器是心房、心室及肺循環(huán)大血管壁上存在的許多感受器的總稱(chēng)，其受到牽拉刺激或某些化學(xué)物質(zhì)刺激而興奮，引起心率變慢，心輸出量減少，外周血管阻力降低，血壓下降。患者的血壓下降即可考慮為：心房、心室內(nèi)的心肺感受器有規(guī)律地受到起搏電極引起的牽拉刺激而興奮引起。③心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，血流動(dòng)力學(xué)改變，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，導(dǎo)致出現(xiàn)心悸、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等起搏器綜合征[5]癥狀，大部分患者未出現(xiàn)伴隨癥狀，僅有血壓降低，亦可考慮因血流動(dòng)力學(xué)而引起的血壓下降，它是以損失心房射血功能和降低心搏量為代價(jià)的，因此到底起搏器使血壓降低有利抑或有害呢，作者認(rèn)為有必要進(jìn)一步全面而長(zhǎng)期觀察，在此僅旨在報(bào)道這一現(xiàn)象。
右室心尖部（RVA）是傳統(tǒng)的心室起搏位點(diǎn)[6]，近年來(lái)較多研究顯示，RVA起搏改變正常的心室激動(dòng)順序，引起心室間及心室內(nèi)的收縮不同步并產(chǎn)生不利的血流動(dòng)力學(xué)改變[7-9]，是一種非生理性的起搏方式，從而可能導(dǎo)致左心室（LV）功能下降和慢性心力衰竭[10-11]，然而臨床上也觀察到并非所有長(zhǎng)期依賴RVA起搏的患者均出現(xiàn)心功能改變，目前有關(guān)哪些患者容易出現(xiàn)RVA起搏導(dǎo)致的心功能下降，起搏多久才能出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能的變化以及與血壓變化的關(guān)系罕有文獻(xiàn)報(bào)道。
近幾年，右心室流出道間隔部起搏受到了越來(lái)越多的學(xué)者的關(guān)注，國(guó)內(nèi)外已有不少研究報(bào)道，證明RVOT起搏能改善心功能。目前認(rèn)為右室流出道接近房室水平，右室流出道起搏，其沖動(dòng)能通過(guò)間隔同時(shí)向雙側(cè)心室傳導(dǎo)，使雙心室電活動(dòng)更接近一致，此處起搏能使心室激動(dòng)更加接近生理，在一定程度上保持心室的同步化激動(dòng)，有助于保護(hù)心功能。而本組資料表明，右室流出道與右室心尖部起搏相比較對(duì)血壓影響無(wú)明顯差異，因此，在選擇起搏器植入部位時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況來(lái)決定，對(duì)于依賴心室起搏的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是有心功能不全或潛在心功能不全者，應(yīng)提倡右心室流出道間隔部起搏，以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。而傳統(tǒng)的右室心尖部作為多數(shù)永久心臟起搏器植入點(diǎn)，主要是因?yàn)榉椒ê?jiǎn)便、起搏閾值良好、電極穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是臨床上廣泛應(yīng)用的起搏方法。
4 結(jié)論
起搏器治療可使Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)高血壓患者血壓明顯下降，并有助于血壓長(zhǎng)期控制。
對(duì)于依賴心室起搏的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是有心功能不全或潛在心功能不全者，應(yīng)提倡右心室流出道間隔部起搏，而傳統(tǒng)的右室心尖部起搏目前仍是臨床上廣泛應(yīng)用的起搏方法。
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【關(guān)鍵詞】 瑞舒伐他汀； 曲美他嗪； 高血壓； 陣發(fā)性心房顫動(dòng)
高血壓患者患心房顫動(dòng)的幾率較一般人明顯增高，后者是前者發(fā)病過(guò)程中重要的并發(fā)癥。高血壓長(zhǎng)期得不到糾正引起的心臟結(jié)構(gòu)變化使得心房顫動(dòng)的發(fā)生率提高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終還可能引起諸如心臟栓塞等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[1]。因此對(duì)于高血壓伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者應(yīng)積極給予藥物干預(yù)，防止房顫的再次發(fā)作。此外，有研究表明，炎癥是陣發(fā)性房顫的致病性因素，心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫促發(fā)和維持的主要機(jī)制[2]；陣發(fā)性房顫患者血清CRP水平高于正常[3]。曲美他嗪能減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，具有多種腦保護(hù)作用[4]，并對(duì)缺血性擴(kuò)張型心肌病有抗炎保護(hù)作用[5]。本文就瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療高血壓伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床療效進(jìn)行相關(guān)分析，報(bào)告如下。
1 資料與方法
3 討論
近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者易發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制可能與以下因素相關(guān)：（1）高血壓病患者發(fā)生心房顫動(dòng)常繼發(fā)于心肌肥厚之后。由于心肌肥厚并伴隨著心肌纖維化，肌間結(jié)締組織膠原成分增多，使左室順應(yīng)性減退，舒張末壓增加。左房后負(fù)荷增重，充盈壓力增加，繼而左房增大。（2）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，去甲腎上腺素和腎上腺素作為心肌細(xì)胞毒性因子，除了本身對(duì)心肌有直接損傷作用外，還可通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞受體的作用，激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）生成增加，使心房肌細(xì)胞興奮性增高[6-7]。（3）心房?jī)?nèi)壓力增加，使心鈉素分泌增加，伴心律失常肽分泌增加。（4）由于cAMP不適當(dāng)增加，使心肌細(xì)胞膜受到損害。對(duì)于高血壓并發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者臨床上除了給予控制血壓外，還應(yīng)注重抗心律失常及降低心房顫動(dòng)的再發(fā)生。本研究聯(lián)合應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療高血壓伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)取得了理想效果。前者為氨基嘧啶衍生物類(lèi)羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制藥。其抑制CH合成的作用明顯強(qiáng)于其他他汀類(lèi)藥物，可降低LDL-C，升高HDL-C；同時(shí)還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)C反應(yīng)蛋白對(duì)心臟細(xì)胞自主興奮起到調(diào)節(jié)作用，通過(guò)抗炎、抗重組等作用來(lái)發(fā)揮降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的效果。后者為改善心肌代謝藥物，主要通過(guò)選擇性抑制線粒體β氧化中長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶A硫解酶（3-KAT）的作用，將心臟氧化代謝底物由脂肪酸轉(zhuǎn)向葡萄糖，從而優(yōu)化心肌能量代謝[8]。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮抗炎、抑制心房重構(gòu)、降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的作用。本研究95例患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的聯(lián)合藥物治療，總有效率高達(dá)85.3%，且治療前后左心房?jī)?nèi)徑并無(wú)明顯改變，說(shuō)明同時(shí)對(duì)抑制心房重構(gòu)有效，值得推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】 瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪； 陣發(fā)性； 心房顫動(dòng)； 高血壓
Clinical Observation of Rosuvastatin Combined Trimetazidine in Treatment of 90 Cases with Hypertension with Paroxysmal Atrial Fibrillation/DENG Hong-chun，ZHANG Yong-zhong.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：073-074
【Abstract】 Objective：To analyze the effect of the combination of Rosuvastatin and Trimetazidine in the treatment of hypertension with paroxysmal atrial fibrillation.Method：Ninety hypertension patients with paroxysmal fibrillation were selected in relevant departments from May 2011 to July 2012.All the patients received the combination therapy of Rosuvastatin and Trimetazidine.After half a year，the therapeutic effects were observed and analyzed.Result：After half-year treatment，among the 90 cases，43 cases were markedly effective，34 cases were effective and 13 cases were ineffective，with a total effective rate of 85.6%.The changes in the heart rate and left atrial diameter of patients before and after treatment showed no statistically significant difference（P>0.05）.The changes in the systolic pressure and diastolic pressure of patients before and after treatment showed statistically significant difference（P
【Key words】 Rosuvastatin combined trimetazidine； Paroxysmal； Atrial fibrillation； Hypertension
First-author’s address：Hubei Sanjiang Spaceflight Wanshan Worker Hospital of Special Vehicle LTD，Xiaogan 432100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.035
高血壓患者較健康人群更易病發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)也是高血壓疾病常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，且危害性較大[1]，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響，并可引發(fā)心臟栓塞等疾病，造成生命威脅。臨床研究證實(shí)，引起陣發(fā)性心房顫動(dòng)的主要原因是炎癥，曲美他嗪具有相關(guān)抗炎作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣超載具有減少作用，對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)的療效確切[2]。本文主要就瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪應(yīng)用于高血壓伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床治療效果展開(kāi)分析討論，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2011年5月-2012年7月本院相關(guān)科室所收治的90例高血壓伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，其中男59例，女31例；年齡47～84歲，平均（64.3±4.6）歲；高血壓病程3～19年，平均（8.8±3.1）年；心房顫動(dòng)病程1～5年，平均（2.2±1.3）年。入選患者均排除了妊娠、血液疾病、心力衰竭、糖尿病、心肌梗死、臟器功能不全者。
1.2 方法 首先以利尿劑與鈣離子拮抗劑等常規(guī)藥物對(duì)90例患者進(jìn)行降壓處理；并采用阿斯利康公司產(chǎn)的瑞舒伐他汀給予口服治療，10 mg/d；采用法國(guó)施維雅公司產(chǎn)的曲美他嗪給予口服用藥，20 mg/d。根據(jù)服藥過(guò)程中，患者的臨床表現(xiàn)來(lái)調(diào)整用藥劑量[3]，并對(duì)其臨床不良反應(yīng)予以觀察。半年后觀察分析其治療效果。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀來(lái)判定其療效。（1）整個(gè)治療過(guò)程中沒(méi)有心房顫動(dòng)的情況發(fā)生，且血壓控制平穩(wěn)即為顯效；（2）整個(gè)治療過(guò)程中心房顫動(dòng)率與發(fā)病時(shí)間減少超過(guò)50%，且血壓控制平穩(wěn)即為有效；（3）整個(gè)治療過(guò)程中心房顫動(dòng)率與發(fā)病時(shí)間沒(méi)有任何改善，甚至病情惡化，即為無(wú)效[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 臨床治療效果 經(jīng)過(guò)半年的治療，90例患者中，顯效43例，有效34例，無(wú)效13例，總有效率85.6%。
2.2 治療前后心率、左心房?jī)?nèi)徑及血壓的變化比較 治療前后患者的心率與左心房?jī)?nèi)徑的變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前后患者的收縮壓與舒張壓變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 治療前后心率、左心房?jī)?nèi)徑及血壓的變化比較（x±s）
時(shí)間 心率
（次/min） 左心房?jī)?nèi)徑
（mm） 收縮壓
（mm Hg） 舒張壓
（mm Hg）
治療前（n=90） 81.3±10.2 35.5±3.2 142.6±12.3 85.6±9.4
治療后（n=90） 81.5±8.9 36.2±2.3 129.6±9.6 75.6±5.7
t值 1.356 1.487 7.658 9.436
P值 >0.05 >0.05
2.3 不良反應(yīng)情況 治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)情況出現(xiàn)。
3 討論
筆者結(jié)合多年的臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者之所以會(huì)伴發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，主要原因和機(jī)理如下：（1）心房顫動(dòng)通常于高血壓患者心肌肥厚以后繼發(fā)[5]。伴隨心肌肥厚的心肌纖維化，會(huì)增加患者肌間結(jié)締組織的膠原成分，減弱患者左心室的順應(yīng)性，造成舒張末壓上升。而左心房后則由于負(fù)荷加重，增加了充盈的壓力，從而加大左心房?jī)?nèi)徑[6]。（2）由于交感神經(jīng)的亢進(jìn)，而（去甲）腎上腺素屬于心肌細(xì)胞的毒性因子，不但會(huì)直接損傷心肌，還可將腺苷酸環(huán)化酶激活，從而促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷的生成，進(jìn)而提高心房肌細(xì)胞的興奮度[7]。（3）環(huán)磷酸腺苷的大量生成，會(huì)損傷到心肌細(xì)胞膜。（4）由于心房?jī)?nèi)壓力升高，會(huì)增加心鈉素的分泌，從而促進(jìn)心律失常肽的分泌[8]。因此，針對(duì)高血壓伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者而言，不僅要對(duì)其臨床血壓予以有效控制，還要預(yù)防心律失常并減少心房顫動(dòng)情況。
本研究中，以瑞舒伐他汀+曲美他嗪實(shí)施聯(lián)合治療高血壓伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的療效確切，總有效率為85.6%。瑞舒伐他汀是一種還原酶抑制劑[9]，其對(duì)于CH合成的抑制作用較為顯著，且高于普通他汀類(lèi)藥劑，可使LDL-C降低，并使HDL-C升高；此外還可通過(guò)對(duì)C反應(yīng)蛋白的調(diào)理而調(diào)節(jié)心臟細(xì)胞的自主興奮，發(fā)揮抗重組與抗炎的作用，進(jìn)而使心房顫動(dòng)的次數(shù)減少[10]。與其同類(lèi)藥物阿托伐他汀在治療原發(fā)性高血壓伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的過(guò)程中也能通過(guò)抗炎、抑制左心房重構(gòu)作用預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，兩者聯(lián)合應(yīng)用，抗炎、抑制左心房重構(gòu)作用比單個(gè)用藥均增強(qiáng)，能更有效預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[11]。曲美他嗪主要改善心肌代謝，把脂肪酸等氧化代謝底物轉(zhuǎn)化為葡萄糖，以起到對(duì)心肌能量代謝的優(yōu)化。聯(lián)合兩組藥物不僅能充分起到抗炎、降壓的作用，還可有效減少心房顫動(dòng)次數(shù)。本研究中，治療前后患者的收縮壓與舒張壓變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），提示治療前后患者左心房?jī)?nèi)徑?jīng)]有發(fā)生較大變化，對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的抑制效果明顯。
綜上所述，以瑞舒伐他汀+曲美他嗪聯(lián)合治療高血壓伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的療效確切，不僅對(duì)心房的顫動(dòng)具有良好的控制效果，還能起到降低血壓的作用，且安全性很高，值得應(yīng)用。
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通訊作者：黃良海
【摘要】 目的 探討中藥茶劑對(duì)中青年隱匿性高血壓（MH）患者的影響。方法 將符合條件的MH患者考慮肥胖、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等因素按“不平衡指數(shù)最小的原則”，分為治療組38例，在社區(qū)干預(yù)基礎(chǔ)上，服用中藥茶劑，一天一劑泡茶，6月后復(fù)查ABPM；對(duì)照組37例僅行社區(qū)干預(yù)治療，同期作ABPM比較參數(shù)。結(jié)果 治療組24 h-SBP、dSBP、24 h-DBP、dDBP、dPP和nSBP、治療前后均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），對(duì)照組24 h-SBP、dSBP、dDBP前后有差異。同時(shí)治療組的總有效率達(dá)81.58%，優(yōu)于對(duì)照組的54.05%（P＜0.01）。結(jié)論 中藥茶劑配合社區(qū)干預(yù)可有效逆轉(zhuǎn)中青年MH患者血壓，改善其晝夜節(jié)律和血管順應(yīng)性，有利于預(yù)防高血壓的發(fā)生
【關(guān)鍵詞】 中青年； 隱匿性高血壓； 中藥； 社區(qū)干預(yù)
隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀的普及使用，隱匿性高血壓（Masked Hypertension,MH）越來(lái)越多地引起了關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道15.17%診室內(nèi)血壓正常者存在白晝SBP或DBP升高［1］，即MH，其可導(dǎo)致心、腎、血管等靶器官損害［2］。而通過(guò)一定的社區(qū)干預(yù)，部分隱匿性高血壓可逆轉(zhuǎn)為正常血壓，故對(duì)MH進(jìn)行積極干預(yù)有一定的社會(huì)和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2008年5月～2010年5月油坊鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診和社區(qū)體檢者，參照MH的易發(fā)因素對(duì)高危患者行診室血壓監(jiān)測(cè)及24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）［3］。MH診斷標(biāo)準(zhǔn):偶測(cè)血壓＜140/90 mm Hg，而白晝動(dòng)態(tài)收縮壓≥135 mm Hg和/或白晝動(dòng)態(tài)舒張壓≥85 mm Hg［4］。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：MH、血壓晝夜波動(dòng)曲線呈非杓型及年齡在30～50歲間，共篩選出75例男性為研究對(duì)象。考慮肥胖、運(yùn)動(dòng)量、飲酒吸煙及工作壓力等高血壓的高危因素，采用“不平衡指數(shù)最小的原則”［5］，將其分為治療組（A組）38例，對(duì)照組（B組）37例。兩組均排除心、腦、腎、血管疾病及繼發(fā)性高血壓，且患者在入組前均無(wú)高血壓服藥史，一月內(nèi)無(wú)腦卒中史。
1.2 檢測(cè)方法
1.2.1 診室內(nèi)血壓測(cè)量 采用固定的汞式血壓計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)袖帶，坐位右上臂血壓，按WHO規(guī)定,取Korotkoff第1音為第5音為收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），血壓連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。考慮運(yùn)動(dòng)因素，患者診室血壓均為靜休5 min后的坐位血壓。
1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 使用美國(guó)Spacel abs無(wú)創(chuàng)性袖帶式動(dòng)態(tài)血壓儀，調(diào)節(jié)30 min自動(dòng)充氣測(cè)量，記錄并貯存SBP、DBP及平均壓，監(jiān)測(cè)時(shí)間從上午6:00～次日上午6:00，24 h測(cè)得完整血壓讀數(shù)為48次,獲得80%以上有效血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)為有效。參數(shù)有:（1）24 h平均SBP、DBP（24 h-SBP、24 h-DBP）和24 h平均脈壓差（24 h-PP）;（2）白晝6:00～22:00時(shí)平均SBP、DBP（dSBP、dDBP）和晝間脈壓差（dPP）；（3）夜間22:00～6:00時(shí)平均SBP和DBP（nSBP、nDBP）和夜間脈壓差（nPP）；在行ABPM檢測(cè)時(shí)，囑患者進(jìn)行正常日常活動(dòng)。
1.3 治療方法和觀察指標(biāo) 對(duì)照組：實(shí)行生活干預(yù)，（1）通過(guò)健康教育，使其意識(shí)到高血壓及其并發(fā)癥的嚴(yán)重危害性；（2）教會(huì)受試者正確的生活方式，包括減輕工作壓力、適度放松心情、控制情緒、參加體育鍛煉等；（3）根據(jù)中國(guó)人的飲食習(xí)慣提倡低鹽飲食，包括多食用有助降壓、降脂的新鮮水果、蔬菜，如香蕉、蘋(píng)果、芹菜及土豆番薯等，少食油膩和高膽固醇的動(dòng)物內(nèi)臟和腦等，戒煙、控酒，提倡少飲酒或不飲酒。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥茶劑（三七花6 g、山楂15 g、澤瀉12 g、決明子30 g），一天一劑，泡一水瓶水（約2000～3000 ml）為一天的飲水量。
觀察6月，每周發(fā)一次藥，了解和督促受試者采用正確的生活方式。同時(shí)測(cè)坐位血壓1次，了解血壓情況，治療前及結(jié)束各測(cè)一次ABPM。
1.4 療效評(píng)定 （1）痊愈：血壓達(dá)正常范圍（＜130／85 mm Hg），晝夜恢復(fù)杓型節(jié)律；（2）有效：血壓未達(dá)正常范圍，但晝夜節(jié)律恢復(fù)杓型；（3）無(wú)效：血壓未達(dá)正常范圍，或有升高其晝夜節(jié)律未恢復(fù)杓型。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0漢化版軟件包處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 血壓變化 治療組治療前后24 h-SBP、dSBP、24 h-DBP、dDBP、dPP和 nSBP均有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。對(duì)照組治療前后24 h-SBP、dSBP、dDBP亦有顯著性差異。見(jiàn)表1。這說(shuō)明通過(guò)積極的干預(yù)對(duì)降低MH患者的血壓水平是有效的。
表1 兩組治療前后ABPM的參數(shù)比較（x±s,mm Hg）
注：治療前后比較，*P＜0.05，P＜0.01
2.2 療效觀察 治療組的總有效率達(dá)81.58%,優(yōu)于對(duì)照組的54.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ26.527，P＜0.01）。見(jiàn)表2。
表2 兩組療效比較（n,%）
2.3 不良反應(yīng) 治療期間受試者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。
3 討論
在臨床中，對(duì)在門(mén)診血壓測(cè)量不高，但患者自述血壓高有不適感的一類(lèi)患者，起初并未引起醫(yī)生的注意。直到2002年，Pickering等［6］對(duì)這種現(xiàn)象提出了較為合理的名稱(chēng)隱蔽性高血壓（masked hypertension，MH）。有研究發(fā)現(xiàn)MH患者可有明顯的靶器官損傷，如白蛋白尿和左心室肥厚等［7］。因患者對(duì)MH的不了解或?qū)ζ湮：σ庾R(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致其有很高的心腦血管事件危害。
中青年男性人群處于工作壓力大、家庭負(fù)擔(dān)重、以及快節(jié)奏的生活方式、激烈競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境，使其成為MH的高危人群。其常常合并有1～2項(xiàng)血管疾病危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、飲酒、緊張、運(yùn)動(dòng)少等，依據(jù)《1999年WHO／ISH高血壓治療指南》的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，MH屬于正常高值的范疇，有研究顯示，如果不治療，在4年內(nèi)約有2/3“高血壓前期”患者會(huì)發(fā)展為高血壓，在2年內(nèi)只需治療4例“高血壓前期患者”就能預(yù)防1例發(fā)展成高血壓［8］。因此，對(duì)于MH的積極干預(yù)是有重要臨床意義的。本課題通過(guò)6個(gè)月社區(qū)干預(yù)，24 h-SBP、dSBP、24 h-DBP、dDBP、dPP、nSBP均取得了顯著變化，60%的受試者恢復(fù)了正常血壓。同時(shí)患者晝夜節(jié)律異常，呈非杓型，表明高血壓靶器官損害因素存在。治療組通過(guò)治療，其dSBP、nSBP與治療前比較均有顯著差異。治療組31例受試者恢復(fù)杓型節(jié)律，表明通過(guò)干預(yù)有利減輕靶器官功能的損害。
本課題在運(yùn)用自制的協(xié)定方的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)干預(yù)取得了滿意療效，體現(xiàn)了治未病的理論，方中三七花即三七花朵，其療效優(yōu)于三七，三七中含多有種三萜皂甙（三七皂甙甲、三七皂甙乙）、黃酮甙及生物堿，具有增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低動(dòng)脈壓、略減心率、減少心肌耗氧量及血管活性作用；山楂則有擴(kuò)血管、降低血清膽固醇等作用；澤瀉現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:有利尿降壓和利鈉保鉀作用，亦符合初期高血壓使用利尿劑的原則；決明子中蛋白質(zhì)、低聚糖及蒽醌苷均有明顯的降壓降脂作用，調(diào)脂的主要途徑不是抑制膽固醇的合成。李續(xù)娥等［9］研究發(fā)現(xiàn)，決明子蛋白質(zhì)、蒽醌苷皆可降低高脂血癥大鼠的總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C），從而有效控制血壓，防治心、腦、腎等并發(fā)癥，且無(wú)毒副作用，價(jià)格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：腎交感神經(jīng)；射頻消融；頑固性高血壓；護(hù)理
高血壓的腎動(dòng)脈射頻消融治療是通過(guò)射頻消融術(shù)高選擇性的地切斷腎臟交感神經(jīng)，從而避免影響腹部、骨盆或下肢等部位的交感神經(jīng)，為頑固性高血壓的治療提供了新的思路和方法[1] 。現(xiàn)將我院2011年10月19日～12月29日心內(nèi)科3例高血壓患者作經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療的護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下[2]。
1 資料與方法
1.1 一般資料 例1：患者男性，61歲，于2011年10月19日入院。心電圖示：竇性心律、T波低平。患者高血壓病史10余年，病程中最高血壓達(dá)200/160mmHg，長(zhǎng)期服用多種降壓藥物（"氯沙坦、纈沙坦、酒石酸美托洛爾、安氯地平"等）控制血壓，血壓波動(dòng)于130～150/90～100mmHg。入院體檢：血壓160/110mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率69次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。入院診斷：①高血壓病3級(jí) 極高危，②前列腺增生，③ 右頸動(dòng)脈斑塊，于2011年10月20日行雙側(cè)腎動(dòng)脈射頻消融術(shù)。術(shù)后，單服"硝苯地平控釋片 30mg qd"血壓控制較好，于2011年10月31日出院，出院時(shí)血壓128/70mmHg，口服硝苯地平控釋片 30mg qd維持血壓。
例2：患者男性，44歲，因反復(fù)頭昏2年，加重3d于2011年10月18日入院。患者高血壓病史2余年，病程中最高血壓達(dá)180/90mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物（"卡托普利片、硝苯地平控釋片"等）控制血壓，血壓波動(dòng)于140～180/90～100mmHg。入院體檢：血壓140/98mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率79次/min，律齊，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。入院后24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示白天血壓波動(dòng)于142～177/86～98mmHg，夜間血壓波動(dòng)于135～154/82～98mmHg。入院診斷：高血壓病3級(jí) 極高危。于2011年10月20日行雙側(cè)腎動(dòng)脈射頻消融術(shù)，于2011年10月31日血壓穩(wěn)定后出院，出院時(shí)126/74mmHg，口服"硝苯地平控釋片 30mg qd"維持血壓。
1.2方法 常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6-8F動(dòng)脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，觀察無(wú)腎動(dòng)脈狹窄或雙腎動(dòng)脈供血后實(shí)施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動(dòng)脈，消融部位為腎動(dòng)脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個(gè)區(qū)域內(nèi)，腎動(dòng)脈消融位置（畫(huà)圖記錄）記錄消融位點(diǎn)。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6～8W，溫度為43～46℃，每個(gè)消融部位消融2min[1]。術(shù)后造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。
1.3術(shù)后定期電話隨訪，觀察患者院外血壓、脈搏，視情況逐步調(diào)整降壓藥物。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理 應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明射頻消融術(shù)的目的、手術(shù)操作的安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術(shù)后注意事項(xiàng)[3]。指導(dǎo)患者有心理壓力時(shí)可用自我暗示法、傾訴等宣泄手段，鼓勵(lì)患者之間交流[4]。
2.1.2術(shù)前，注意監(jiān)測(cè)24h動(dòng)態(tài)血壓，心電圖，做雙腎動(dòng)脈B超，檢查三大常規(guī)、輸血前四項(xiàng)等，藥物皮試。
2.1.3 術(shù)前1 d常規(guī)手術(shù)區(qū)（雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)）行皮膚清洗，備皮；術(shù)前禁食禁水4 h[5]。
2.2術(shù)中配合
2.2.1 左側(cè)肢體建立靜脈通道并保持通暢。配合醫(yī)生進(jìn)行消毒、穿刺、插管等操作，準(zhǔn)備好各種用物及搶救藥品、器材，便于醫(yī)生操作，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。
2.2.2在行腎動(dòng)脈消融治療過(guò)程中病情監(jiān)測(cè)，應(yīng)密切注意儀器、溫度，監(jiān)測(cè)電極阻抗，同時(shí)應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)患者是否有疼痛不適感；是否使用止痛藥；是否發(fā)生迷走反射[2]。一般患者有腰疼痛不適，如有劇痛，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生暫停放電。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。
2.3.2對(duì)穿刺側(cè)肢體的觀察。動(dòng)脈穿刺者、凝血功能異常者用彈力繃帶加壓包扎或者用動(dòng)脈壓迫止血器包扎。嚴(yán)密觀察穿刺部位[6]。
2.3.3 密切觀察出血情況。手術(shù)中常用肝素，但其用量過(guò)多或自身凝血機(jī)制較差可能有出血傾向。故術(shù)后隨時(shí)巡視患者，一旦出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑應(yīng)立即通知醫(yī)生。
2.3.4 預(yù)防感染。術(shù)前30min及術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d，預(yù)防感染[7]。
2.3.5心理護(hù)理 應(yīng)告訴患者術(shù)后不適是正常反應(yīng)，不要擔(dān)心。
3 結(jié)果
3.1通過(guò)護(hù)理患者手術(shù)后無(wú)血腫及血栓形成，未發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后無(wú)肢體腫脹。
3.2隨訪結(jié)果 例1：對(duì)患者2012年3月7日進(jìn)行電話隨訪，患者目前服用"硝苯地平控釋片 30mg qd"一種藥物控制血壓，血壓波動(dòng)在120～146/70～90mmHg。例2：患者于2012年3月7日～2010年11月5日在我科住院隨訪，目前服用"硝苯地平控釋片 30mg qd"一種藥物控制血壓，血壓波動(dòng)在120～138/70～90mmHg。
4 討論
通過(guò)對(duì)高血壓患者實(shí)施射頻消融治療與護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)能使血壓持續(xù)下降，用藥劑量和種類(lèi)減少[7]，并且通過(guò)護(hù)理，患者手術(shù)后無(wú)血腫及血栓形成，未發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后無(wú)肢體腫脹。
雖然有針對(duì)性的治療方案是射頻消融治療成功的關(guān)鍵，但實(shí)踐證明，護(hù)理工作在治療過(guò)程中同樣起著舉足輕重的作用[8]。護(hù)理工作應(yīng)盡職盡責(zé)，完全熟悉射頻消融術(shù)的手術(shù)操作過(guò)程及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，注重對(duì)局部癥狀的判斷能力[9]。
綜上所述，腎交感神經(jīng)消融技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了高血壓治療的新領(lǐng)域并將成為未來(lái)高血壓防治的中堅(jiān)力量。高質(zhì)量的護(hù)理不僅是保證射頻消融治療頑固性高血壓患者成功的重要組成部分，更將有助于提高患者的血壓達(dá)標(biāo)率、降低高血壓相關(guān)心腦血管事件發(fā)生率、減少高血壓相關(guān)個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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