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【摘要】 目的 觀察和探討小青龍湯對陣發性咳嗽的療效。方法 對一例患者運用小青龍湯治療陣發性咳嗽的臨床資料進行回顧性分析，觀察其治療效果。結果 患者治療后，藥后無不適，痊愈停藥。結論 治療外感病的小青龍湯只要辨證得當，在臨床上可以被移用于治療內傷病。
【關鍵詞】 陣發性咳嗽；嗽辨證論治；體會
現代醫學認為，咳嗽不是病1，而是許多疾病都可能出現的一種癥狀。咳嗽屬于一種防御性反射運動，當呼吸道有分泌物或異物時，通過咳嗽可以將它們清除掉，這通常是一種保護性生理功能，但是劇烈而頻繁的咳嗽，不但影響休息，還會引起嘔吐及其他不適。因此對于咳嗽，一定要鑒別是何種原因引起的，再對癥處理。臨床診治過程中，我們接觸的多為慢性咳嗽患者，往往占就診患者的2/3。所謂的慢性咳嗽通常指：以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為慢性咳嗽。該類疾病病因不明，癥狀不典型，需排除因素較多，檢查手段復雜，費時和花費大而影響診治。引發慢性咳嗽最常見的疾病很多，西醫治療有時很難取得明顯的治療效果。
1 臨床資料
1.1 一般資料 ，女，28歲。2011年12月25日初診。陣發性咳嗽3月余，多處求醫，陣發性咳嗽無好轉。病起于空腹飲冷。咳嗽呈陣發性、連續性，干咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發，影響睡眠。口干不喜多飲，納食尚可，大、小便調。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細弦。證屬寒飲內停，肺失宣降。
1.2 治療方法
1.2.1 辨證論治
臟腑辨證：咳嗽日久，干咳無痰，舌質偏暗，舌苔不膩，脈象顯細，可辨為肺陰虛證；咳嗽呈陣發性，考慮風邪內滯；納可、便調，說明脾胃無損，病在上焦。治療可以考慮以養肺陰為主，兼祛風邪，可選用養陰清肺湯加減。選用養陰清肺湯和苓甘五味姜辛半夏杏仁湯兩方治療，都是可以短期見效的，但都不可能治愈。前者留邪、閉邪，會使病程繼續延長；后者見效稍慢（較小青龍湯方），且很快會出現口干、咽燥等反應。
1.2.2 功能主治
1.2.3 藥物組成及用法
治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3克，桂枝3克，干姜3克，細辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7劑，水煎服。
1月2日二診：上方服1劑，咳嗽即明顯減輕。現癥見咽干、偶咳，舌苔薄白，脈細弦。治以溫化寒飲佐以利咽。處方：生麻黃3克，炒杏仁12克，干姜3克，細辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5劑，水煎服。
2 治療結果
患者藥后無不適，自感滿意而停藥。
3 討論
本案用臟腑辨證法，選用小青龍湯方，應當是最恰當的選方。小青龍湯，方出自《傷寒論》，云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。” 論中明言小青龍湯適用于治療“傷寒表不解，心下有水氣。”
事實上，小青龍湯本由麻黃湯加減而來，治療“傷寒表不解”，其中以麻黃為君藥。金代醫家成無己在《傷寒明理論》中即指出：“麻黃味甘辛溫，為發散之主，表不解，應發散之，則以麻黃為君。”
本案中所用首方，從方藥組成看，屬小青龍湯方，但所用劑量并不是小青龍湯方的。經方通常包括藥物的組成，同時也包括劑量。既然方中以麻黃為君藥2，那么麻黃的用量理應不少于他藥。原方劑量為麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半升。麻黃在方中劑量最大，方能顯出“青龍為神物”之效。
本案為內傷病，而非外感病，是在空腹陽氣相對不足的情況下冷飲內傷所致。筆者考慮到，要是依上述用法，麻黃在方中劑量最大，可能的結果是咳嗽頓減而喘、汗并作。因為案中沒有“傷寒表不解”，沒有“傷寒”。
清代醫家陳修園曾在《傷寒論淺注》中所說：“《傷寒論》及《金匱》方出自上古及伊尹湯液，明造化之機，探陰陽之本，所有分兩、煮法、服法等，差之一黍，即大相徑庭。”因此，筆者在運用小青龍湯移用到本案中治療內傷病所致的陣發性咳嗽時，考慮廠到既然病在里而不在表，就沒有必要使用大劑量麻黃、桂枝、細辛去發表，而只取小劑以溫通陽氣，佐以相對劑量較大而走里的白芍、半夏、五味子，以保證藥物全方作用部位在里而不在表，故收到了患者滿意的療效。
因為本案屬內傷病，咳嗽既非急性發作，也非見效即止，而是連服7劑，并未見任何副作用。而所用小青龍湯也已非原方，劑量上進行了加減，加減的目的3就是可以讓患者可以較長時間服用的方劑。
值得指出的是，小青龍湯用得其宜，效如桿影；誤用過用，禍亦旋踵。其主治寒飲咳喘，為辛溫峻劑，服用以后容易產生變證，此為歷代醫家所共識。因此，劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“……在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應改為苓桂劑溫化寒飲，以善其后。”故上述小青龍湯使用注意和禁忌只適用于治療外感病時。從現代醫學的觀點來看，嗜酸性粒細胞在哮喘的發病中起著關鍵作用，小青龍湯能明顯抑制嗜酸性粒細胞的生存率及其脫顆粒4。
參考文獻
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[2] 國家藥典委員會.中國藥典Ⅰ部.北京化學工業出版社，2005：59.
關鍵詞：濕疹；中醫體質；皮膚病辨證
中圖分類號：R758.23
文獻標識碼：A
文章編號：1007-2349（2013）05-0013-03
濕疹類皮膚病是由多種內外復雜因素引起的一種常見的，過敏性、炎癥性皮膚病，具有皮疹多樣性、對稱發作、滲出傾向、劇烈瘙癢等特點，常容易復發，病程遷延。濕疹在皮膚病中占有一定的比例，約占全部變態反應性疾病的58.53%[1]。近年來濕疹發病率正逐步呈上升趨勢。由于濕疹皮疹瘙癢劇烈，急性期有較明顯的滲出傾向，慢性反復發作使皮膚干燥、粗糙、苔蘚樣變，不但影響美觀，而且嚴重影響到患者的工作和生活。
本類疾病的發病原因，現代醫學認為是由復雜的內外激發因子引起的一種遲發型變態反應，但病理機制仍不十分清楚。雖然，近年來濕疹發病機制及相關因素的研究涉及面很廣，在遺傳學、免疫學、超抗原、細胞因子等方面已取得一些進展，但是仍然缺乏特異性和針對性，不能真正、全面、完整地揭示其本質。目前濕疹的西醫治療無特效藥物，大多為對癥治療，西藥雖然能較快緩解癥狀，但副作用較大且停藥后易復發，不良反應較多，也不能改變患者變態反應體質。而中藥具有西藥無法替代的優勢，且中藥能調理體質，達到提高鞏固療效的目的[2]。
1 中醫辨證論治濕疹的研究現狀
根據臨床特征及發病部位的不同，濕疹相當于中醫古籍中記載的“濕瘡”、“浸瘡”、“旋耳瘡”、“繡球風”、“四彎風”等病。本病的基本病因病機，《諸病源候論》中提到：“浸瘡，心家有風熱，發于肌膚……”。清《醫宗金鑒·外科心法要訣》中概括為“由心火脾濕受風而成”，“濕熱內搏，滯于膚腠，外為風乘，不得宣通”。現代中醫醫家繼承前人的理論，并應用中醫辨證論治，對濕疹的證治規律不斷探索、研究、總結，以期達到更好的臨床療效。
1.1 中醫治療方法 辨證論治濕疹是采用最廣泛的方法，也是符合中醫臨床診療特色的。國家中醫藥管理局頒布的《中醫常見病證診療常規》中，將濕疹辨證分為濕熱浸、脾虛濕蘊、血虛風燥三型。臨床報道濕疹證型分類較多，名稱各異。曠燕飛[3]對1992～2008年，中醫、中西醫結合治療濕疹的相關1864篇臨床研究文獻進行分析，按中醫辨證論治原則及證候規范方法整理分類，得出臨床濕疹診療主要辨為：濕熱證、血燥證、風熱證、脾虛濕蘊證四大證型。
醫生根據西醫病情、病程分期的方法，采用分期辨治。針對急性濕疹，亞急性濕疹，慢性濕疹不同時期，進行中醫辨證。運用辨證與病期相結合的方法，均取得較好療效[4～7]。
根據濕疹的病因大多圍繞“風、濕、熱”以及日久濕戀傷陰，血虛失潤的機制，也有研究者結合自身的臨床實踐經驗，采用成方或驗方加減治療。亦或采用清熱利濕，祛風止癢，滋陰，活血等中藥外洗外擦。以及內服外治結合，穴位注射等等。總之，濕疹中醫藥診療方法多樣，內容豐富。
1.2 中醫辨治濕疹存在的不足 雖然多種中醫藥治療方法的應用，臨床治療濕疹療效顯著，但也存在許多不足和爭議，例如辨證類型繁多，濕疹分型和中醫臨床辨證的不統一，療效評價標準不統一等問題。
濕疹由于臨床表現多型，病程階段不同表現各異，而且其復雜性還表現在，局部皮損辨證與整體辨證會存在不一致的情況，因此證型組合較為復雜。例如曠燕飛[3]等的統計中，雖然主要證候類型只有四個，但是其中的亞型有26個證型之多。對分期辨治的方法有些學者[8]持不同意見，認為不能簡單地以西醫的急性、亞急性、慢性濕疹與中醫辨證分型套用。許多報道療效顯著的單方驗方及治療手法，則難以有后續的研究和推廣使用。
由于缺乏規范、統一的標準來確切評價和比較藥物及療法間的療效，導致了中醫藥辨證治療濕疹雖然具有良好效果，但許多臨床經驗較難被統一、認可并上升到理論水平去指導臨床辨證用藥。因此，加強濕疹中醫病因病機和辨證規律的研究十分必要。如何更加科學地歸納濕疹的證候規律，優化、規范其辨證方法，尋找濕疹診療的新思路和方法，值得積極探討、研究。
2 中醫體質學說與濕疹辨治的關系
2.1 中醫體質與病證的關系 辨證論治是中醫的特色毋庸置疑，其核心就是“個體化診療”。而“個體化”本身就包括了體質差異。體質與證候之間有內在、密切聯系。體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質。體質的偏頗是導致疾病發生的重要因素。體質類型決定對病邪的易感性和病變過程中的傾向性；體質因素參予并影響不同證候與病機的形成；體質特性影響著病程與轉歸[9]。可以說，證候是致病因素作用于人體體質，在體質基礎上演變和發展以后形成的臨床類型。
近年來，隨著中醫體質學發展的逐步完善、規范，圍繞中醫體質與疾病關系的研究日漸增多。通過體質調查研究，中風病、冠心病、糖尿病、痛風、甲狀腺疾病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、脂肪肝、不孕癥、老年抑郁癥、亞健康、兒童哮喘、骨質疏松等多種疾病中，各自都有著明顯的臨床體質類型特征。
2.2 中醫體質與皮膚病辨治密切相關 在皮膚病方面，體質學說對許多皮膚疾病的防治也有著重要的指導意義。早在《靈樞·經脈》中就有“虛則生疣”的說法；《諸病源侯論·漆瘡侯》則記載：“漆有毒，人有稟性畏漆，但見漆便中其毒。”稟性即指人的體質；《醫宗金鑒》中也認為“漆瘡”的病因是“此證由人之腠理不密，感漆辛熱之毒而生”。明·申斗垣《外科啟玄》中也提到：“病分寒熱者，是人素稟之偏。……雖萬病莫越于此，豈止癰疽疔腫乎。”“肥人多濕多痰，多氣虛，……故氣虛之人生瘡瘍故多癰。……宜內托之，使邪不內陷則易潰而易完。夫瘦人多火多血虛，……筋骨瘦而不勝于寒，……如生瘡瘍則多疽，……屬陰，……故疽多附于骨，肉色不變，故難潰，潰而難完。”
可見體質是疾病，包括皮膚病，發生的重要物質基礎，中醫體質學說對皮膚病診治的重要性，主要體現在發病、疾病的從化、治未病等方面，且有其獨特性[10]。比如楊文信認為，稟賦不耐，氣血不足之體質，是慢性蕁麻疹的發病基礎，將中醫學體質理論靈活運用于慢性蕁麻疹的治療，臨床療效良好[11]。
還有謝知音等人，關于銀屑病的中醫體質研究報道，雖然頻數比例及體質類型有差別，但都發現患者容易表現出氣虛型和氣郁型體質[12～13]。其體質不同，證候類型，病情輕重等有著明顯差異。
許多皮膚病，尤其濕疹，常常存在局部皮損辨證與整體辨證不一致的情況，因此更應當注重內在體質與外部皮損兼顧，整體狀態的辨證，綜合分析。辨質是辨證的前提，在辨質基礎上再辨證，能夠提高辨證的精確度；因質論治與辨證論治結合，將顯著提高治療效果[14]。
2.3 濕疹辨“質”論治的研究及思考 有學者認為，濕疹患者具有一定的過敏素質，濕疹是在遺傳背景支配下，受環境因素和身體健康狀態等因素的激發，導致機體處于一種致敏狀態[15～16]，有許多學者認為脾虛濕盛是導致濕疹類疾病發病的重要病理基礎，脾虛是此類患者的體質傾向[17]。宋坪[18]在治療慢性濕疹時，除分型施治外也提出，應根據患者的個體差異隨證加減，對獲得較好的療效至關重要。
通過文獻研究發現，探討中醫體質特點與濕疹的發生、變化與預后轉歸等方面關系的內容較少，僅有袁安香等根據著名體質學專家王琦教授的體質九分法，通過小兒體質調查問卷判定小兒濕疹的體質類型，結論是小兒濕疹證型與中醫體質類型關系密切：特稟質、痰濕質與小兒濕疹的關系密切；特稟質、痰濕質易遷延為慢性；痰濕質的小兒易患濕熱并重證；易并發過敏性鼻炎[19]。
陳立翠[20]，莊嚴[21]以六分法的分類標準，將濕疹患兒臨床癥狀與各型體質相關的特點進行了對應分析，結果大致相同，各體質類型所占研究總數的比例分布由高到低均排列為肺熱陽盛質、痰濕膩滯質、陰虛燥紅質、氣虛倦怠質、陽虛遲冷質與平和正常質。
由上可見，濕疹與中醫體質關系的研究還有待進一步深入、拓展。目前只有關于小兒的少量研究，采用分類標準與國家認可的標準有一定差異，這可能與小兒的生理發育特點有關。沒有相關成人濕疹的中醫體質類型研究資料。而且也缺乏結合體質類型，開展治療、預防干預的報道內容。
濕疹病的發病以及復發、加重都與遺傳、性別、年齡、地域、誘發因素等體質因素密切相關，這些易感因素提示濕疹患者具有易感體質。因此有必要加強對濕疹辨證與體質類型之間相關性的研究，探討濕疹患者的中醫體質特征。通過對濕疹患者體質類型和證候特點之間的關聯性進行深入研究，分析、歸納體質在濕疹發病、病理演變中發揮的作用，從而讓臨床診療更具有目的性、科學性和針對性，更好地提高治療效果，更好地發揮中醫藥在診療中的特色和優勢。為濕疹的防治及改善患者生活質量，提供新的思路和方法。
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[關鍵詞]帶狀皰疹；中醫辨證分型；內服中藥；高能紅光；綜合療法
[中圖分類號]R275.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721（2016）06（b）-0142-03
Effect observation of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine combined with comprehensive therapy in treating herpes zoster
YE Zhi-qiang
Department of Traditional Chinese Medicine，Mingxi County Hospital in Fujian Province，Mingxi 365200，China
[Abstract]Objective To observe the effect of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine combined with comprehensive therapy in treating herpes zoster.Methods 156 herpes zoster patients of Chinese medicine dermatology from June 2012 to June 2015 were random divided into two groups.78 cases in control group were treated with comprehensive therapy included oral administration aciclovir tablet，stab bleb and released liquid，high-energy red glow and external application of Jidesheng Sheyao tablet.78 cases in treatment group were further given syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine of Chinese medicinal decotion on the basis of control group.The course was limited in 10 days.The index of rash healing time，pain disappeared time and clinical effects at the end of treatment were observed.Results After treatment for 10 days，the total effective rate in treatment group was 94.87%，which was obvious higher than that was 82.05% in control group （P
[Key words]Herpes zoster；Syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine；Chinese medicinal decotion；High-energy red glow；Comprehensive therapy
帶狀皰疹是臨床常見的病毒感染性皮膚病，是由潛伏在體內的水痘-帶狀皰疹病毒再次激活感染神經和皮膚所致，皮損以沿單側周圍神經分布，痛如火燎的簇集性小水皰，累累如串珠，排列成帶狀為特征的急性皰疹性皮膚病。病情嚴重者疼痛劇烈難忍，少數可遺留有后遺神經痛，中醫學稱此病為“蛇串瘡”，因其多發于脅肋、腰部，呈帶狀分布，故又名“纏腰火丹”，亦稱“火帶瘡”“蛇丹”“蜘蛛瘡”等。祖國醫學認為此病多由于情志內傷、肝郁化火、肝經火毒蘊積；或脾虛失運、濕熱毒蘊下注于及下肢所致。筆者采用中醫辨證論治聯合綜合療法治療帶狀皰疹，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2012年6月～2015年6月在我院中醫皮膚科診治的帶狀皰疹患者156例，隨機將其分為兩組。治療組78例，男38例，女40例；年齡18～76歲，平均（53.68±7.26）歲；病程為（6.65±2.79）d；對照組78例，男39例，女39例；年齡19～75歲，平均（51.83±6.62）歲；病程為（6.05±2.89）d；兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2診斷標準
全部病例均符合《臨床診療指南皮膚病與性病分冊》[1]中帶狀皰疹的診斷標準：①發疹前常有不同程度的乏力、低熱、納呆等全身癥狀；②患處皮膚自覺灼熱、疼痛，觸之有明顯的痛覺敏感；③好發部位為肋間神經、臂叢神經、三叉神經、坐骨神經等神經支配區域的皮膚；④皮疹為片狀紅斑上簇集性粟粒至綠豆大的水皰，皰液常澄清；⑤皮疹常單側分布，一般不超過正中線。
1.3排除標準
①伴有嚴重高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者或皮疹廣泛、病情嚴重需要住院治療者；②發生在顏面部不能用高能紅光照射治療者；③妊娠期及哺乳期婦女；④帶狀皰疹后期屬氣滯血瘀證者；⑤帶狀皰疹后遺癥慢性神經痛者。
1.4治療方法
1.4.1對照組
口服阿昔洛韋片（四川科倫藥業股份有限公司生產，批號：B150901180）0.8 g，4次/d，甲氰咪胍片（天方藥業有限公司，批號：150609091）0.2 g，3次/d，甲鈷胺片（上海新亞藥業閔行有限公司，批號：150902），0.5 mg，3次/d，療程10 d。皮疹有感染者加服抗生素。皮損處只要有水皰、丘皰疹者第1天均以一次性針灸用的毫針或者2 ml注射器刺破放液，用消毒棉簽或棉球擠壓吸干，并局部碘伏消毒后，高能紅光（重慶德馬光電有限公司生產的Derma光照治療儀，產品類型：Derma-415，輸出波長：633 nm，輸出強度：≥300 mW/cm2）局部照射治療，照射距離：8～10 cm，每個部位照射20 min，1次/d，回家后囑患者以季德勝蛇藥片研粉后和阿昔洛韋軟膏調成糊狀外敷患處。
1.4.2治療組
在對照組治療的基礎上加用中醫辨證論治內服中藥治療。中醫辨證分肝經郁熱證型和脾虛濕蘊證型，而瘀血阻滯型病例較少，未在本觀察范圍內。
1.4.2.1肝經郁熱證 紅斑、水皰多發于腰腹部及以上部位，癥見：皮損鮮紅，灼熱疼痛，皰壁緊張，口苦咽干，心煩易怒，舌質紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數。以龍膽瀉肝湯加瓜蔞紅花青紫湯化裁，基本方：龍膽草9 g、生地黃12 g、S芩10 g、當歸10 g、山梔子10 g、澤瀉15 g、車前子10 g、柴胡9 g、全瓜蔞20、紅花3 g、板藍根15 g、大青葉15 g、紫草10 g、甘草6 g。
1.4.2.2脾虛濕蘊證 水皰多發于腰部以下部位，癥見：皮損色淡，皰壁松弛，疼痛不顯，食少腹脹，大便時溏，舌淡苔白或白膩，脈沉緩或滑。以除濕胃芩湯加瓜蔞紅花青紫湯化裁，基本方：蒼術8 g、陳皮6 g、厚樸8 g、茯苓15 g、豬苓10 g、澤瀉15 g、黃芩10 g、薏苡仁30 g、白術10 g、全瓜蔞20、紅花3 g、板藍根15 g、大青葉15 g、紫草10 g、甘草6 g。
1.4.2.3加減 發于頭面者加牛蒡子、野，發于下肢者加牛膝、黃柏，有惡寒、發熱、一身酸痛不舒等表證者加荊芥、防風、羌活，有血皰者加丹皮，熱盛者加石膏，便秘者加大黃，疼痛明顯者加元胡索、制乳香、制沒藥，脘腹脹滿者加木香、砂仁，瘙癢明顯者加白蘚皮、地膚子，水皰大而多者加土茯苓、萆Z，氣滯血瘀明顯者加桃仁、元胡索、紅花加倍使用。1劑/d，水煎服，早晚分服，療程10 d。
1.5觀察指標
觀察兩組皮疹愈合消退時間、疼痛消失時間及治療結束時臨床療效，記錄其不良反應發生情況。
1.6療效標準
參照《中醫病證診斷療效標準》[2]，治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥；好轉：皮疹消退30%，疼痛明顯減輕；未愈：皮疹消退不足30%，仍有疼痛。總有效率（%）=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。
1.7統計學方法
采用統計軟件SPSS 19.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組皮疹消退時間和疼痛消失時間的比較
治療組皮疹消退時間和疼痛消失時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P
2.2兩組臨床療效的比較
治療10 d后，治療組的總有效率為94.87%，明顯高于對照組的82.05%（χ2=4.02，P
2.3兩組不良反應發生率的比較
治療組有3例口服龍膽瀉肝湯化裁的出現胃脘不適及腹瀉稀便，加健運脾胃藥后緩解；有2例出現腰酸下墜感，加服杜仲、淮山后可堅持服完中藥；對照組中有2例口中有異味感，3例上腹部脹悶不舒，加保胃藥后緩解，兩組患者用藥后無其他明顯不良反應。高能紅光照射治療后均無明顯副作用發生。
3討論
帶狀皰疹屬祖國醫學中的“蛇串皰”“纏腰火丹”[3]，多由于情志內傷，肝氣郁結化火，再感濕、毒之邪，肝經火毒蘊積；或脾失健運，蘊濕化熱；或感染毒邪，濕熱火毒蘊結于肌膚，則見皮膚紅斑、水皰、灼熱疼痛，故肝經郁熱證者治以龍膽瀉肝湯清瀉肝火、解毒止痛，方中龍膽草既瀉肝膽實火，又能利肝經濕熱，瀉火除濕[4-6]，切中病機，為君藥，S芩、山梔子瀉火解毒、燥濕清熱，加強君藥瀉火除濕解毒止痛之力，澤瀉、車前子利水滲濕，導濕熱從水道而去，生地黃、當歸養血滋陰使邪去而陰血不傷，且有活血、涼血、止痛之功，方中多苦寒降瀉之品，易抑肝氣，故用柴胡疏暢肝膽之氣，并引諸藥歸于肝膽之經。脾虛濕蘊證則以除濕胃苓湯以健脾祛濕、解毒止痛，方中以平胃散之蒼術、陳皮、厚樸及白術燥濕健脾，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁甘淡滲濕、健脾利水，黃芩瀉火解毒。瓜蔞紅花甘草湯是明朝孫一奎所著《醫旨緒余》中一首治療帶狀皰疹的專方，臨床上多有報道治療帶狀皰疹效果明顯，原方為全瓜蔞24 g，生甘草3 g，紅花1.5 g，筆者再加大青葉、紫草、板藍根，以加強清熱解毒、涼血消斑之功而成瓜蔞紅花青紫湯，方中以瓜蔞為主，《本草綱目》云，瓜蔞能降火、滌痰結、消癰腫瘡毒，故能夠清火毒、祛濕熱[7-8]；配少量紅花以活血潤燥、祛瘀止痛；生甘草緩急止痛瀉火，而帶狀皰疹病因病機以濕熱火毒為主，治療以清熱、利濕、解毒、祛瘀、止痛為主，瓜蔞紅花青紫湯切中病機，全方共奏清熱解毒、化濕祛瘀止痛、涼血消斑之功[9]，故筆者在辨證論治治療的基礎上再加瓜蔞紅花青紫湯治療，療效滿意。
皮膚病的治療離不開外治法，筆者在皮損處刺皰放液，以微微滲出血絲為度，可達刺絡放血的功效[10-12]，再以高能紅光局部照射治療，效果明顯，其中高能紅光能有效促進細胞酶促反應和新陳代謝，加速肉芽組織生長，改善微循環，加速炎癥吸收及潰瘍皮損的愈合，具有消炎、鎮痛、止癢的作用[13-16]，臨床上已被廣泛應用于帶狀皰疹、皮膚潰瘍等的治療，在止痛和促進皮損干涸、愈合上取得了明顯的療效。季德勝蛇藥片具有清熱、解毒、消腫、止痛的作用，可內服、外用[17]，因取材便捷，使用方便，故筆者用之研粉后和阿昔洛韋軟膏調成糊狀外敷治療帶狀皰疹，效果明顯。
綜上所述筆者以中醫辯證論治內服聯合高能紅光局部照射等綜合療法治療帶狀皰疹，患者止痛、止皰快，較少發生后遺神經痛，效果明顯，接受度高，可達滿意效果，故值得臨床推廣應用。
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把辯論賽這種形式引入中學課堂，這是由政治課的理論性和思辨性的特點決定的，也是達到中學教學“三維目標”的重要手段之一，對培養中學生全面發展具有非常積極的意義。
首先，符合新課程改革精神，有利于中學生“學會合作、學會求知”。 我國新一輪課程改革要求，充分利用各種課程資源，培養學生收集、處理和利用信息的能力；開展研究性學習，培養學生提出問題、研究問題、解決問題的能力；鼓勵合作學習，促進學生之間相互交流、共同發展，促進師生教學相長。著名教育學家顧泠沅說：“最有效的學習方法應是讓學生在體驗和創造的過程中學習。”學生在辯論這個過程中，離不開個人才華的展示，即要“學會求知”；離不開四人小團體隊友之間的合作，既需要隊友之間的配合與默契，更離不開大集體――班級同學的支持，即要“學會合作”。
其次，有利于體現中學生的主體地位和教師的主導作用。教師的主導作用就是指，辯論的開展離不開教師的設計、指導，教師要成為學生活動的參與者、組織者、指導者。美國著名心理學家布魯納說過：學習者不應是信息的被動接受者，而應該是知識獲取過程的主動參與者。在辯論賽的整個過程中，學生是真正的參與者、活動者，其主體地位得到突現。師生之間各司其職，分工合作，“雙主”地位及其作用各自得到強化和發揮。
再次，有利于調動中學生的學習興趣和積極性。著名教育學家顧泠沅說：“在課堂教學范圍里對教師最有意義的是學生學習動機的激發，也就是要使學習的內容讓學生感興趣，有了興趣的學生就會認真地把它學好。”樂思方有思泉涌。辯論賽是一種競賽活動，既然是競賽，就有輸贏，這符合中學生爭強好勝的性格。從而教師在不費力的情況下，調動學生的興趣和積極性，使學生產生對自己的挑戰性期望，從而利于自主生成知識。
最后，有利于促進中學生把課堂內外結合起來，師生之間、生生之間互動，促進知行的發展和提高。國際學習科學領域有三句名言：聽來的忘得快，看到的記得住，做過的才能會。“師生之間、生生之間互動是上好課的關鍵。”辯論需要搜集大量的資料，而這些僅僅在課堂內是無法辦到的。辯論式教學有利于創建一種開放的課堂結構，讓學生能夠走出課堂，在一個開放、立體的空間進行學習、研究。師生之間、生生之間在這種開放的空間中雙向互動、合作研究，必然會發生思想碰撞，激發求知欲，使知識得以不斷更新，能力得以不斷提高。
但是，辯論引入課堂教學也應注意以下幾點。
第一，辯題具有現實的教育意義。即辯題本身是人們關注的問題，具有符合社會發展的主流即教育人的意義。通過辯論能不能給人們一種思想啟迪，這不但影響學生對辯論賽的熱心程度，而且影響參賽學生的熱心程度，最終會影響辯論賽的氣氛和效果。
第二，辯題具有可辯性。如果辯題所規定的一方觀點明顯是正確的，另一方觀點明顯是錯誤的，缺乏可辯性，那么，觀點明顯錯誤的一方不能有力地反駁對方觀點，同時因為觀點明顯錯誤，給人的印象總是缺乏說服力。而觀點明顯正確的一方也不容易深入地論證自己的觀點，最終會使雙方難以深入地展開辯論，影響辯論效果。
第三，辯題要具有可操作性，符合教學需要。這就是說，辯題的選擇要符合中學生的年齡特點，符合他們的認知水平，能使他們容易搜集到材料。同時，辯論要圍繞所學知識展開。切忌為辯論而辯論，脫離教育教學目標。
第四，辯論賽在課堂教學中不可濫用，也不可多用。教師一定要細細選擇教學內容，該用的就要用，不該用的就堅決不用。切不可為追求所謂“熱鬧”而強加使用，那樣既浪費精力，又得不到任何收獲。另外，這種形式如果多用，就會影響到學生的精力，甚至出現意想不到的情況。而且，如果這種形式使大多數學生做看客，只有那么幾個學生參與，時間長了會挫傷學生的積極性。
第五，教師要做好課前辯論賽的指導工作，做到“事做在課外，功成于課內”。這就對教師提出了更高的要求，辯論賽的主持、規則、辯論過程中突發事件的處置等，都需要教師去操控。作為課堂教師，一定要做好指導和領導，保證辯論賽為教學目標服務。
總之，辯論式教學，并不是萬能鑰匙，也不是百寶箱，什么教學內容都可往里裝。它只是成千上萬種教學方法中的一種。所以，任課教師在使用時一定要結合教學內容，具體問題具體分析。
參考文獻
卡西爾與海德格爾的辯論，常常是含蓄遠勝于直率，遠遠超出了他們1929年春天在瑞士達沃斯的私人性遭遇。同樣地，它也遠非意味著一場關于康德或者學科的辯論。事實上，相當持久的卡西爾－海德格爾辯論的重要性，從1920年代持續到1940年代－從卡西爾3卷本的（1923，1925，1929）到他的最后一本完成了的著作《人論》（1944），從海德格爾的劃的《存在與時間》（1927）到他的《一封關于人道主義的通信》（1946/1947），不僅僅是針對兩種康德或哲學－一方是一種世界性的“文化哲學”，另一方是Seinsfrage ，“存在”，對“存在形而上學”的批評－觀點之間的對抗，它同時也代表著一個人道主義和反人道主義之間的沖突和關于西方內涵的辯論。
列維納斯的人道主義標簽貫穿于其作品，但特別集中在這三章－“意義與感覺”（1964），“人道主義與無－政府主義者”（1968）和“沒有同一性”（1970）－這三章在1972年被收集在如今天版本列維納斯名之為《他人人道主義》的書中－必須放在智力和精神文本以及由那場二十世紀的關于哲學本質和人道主義價值的深邃而廣泛觸及的的辯論所建立的參數之內來理解。這固然是一場多方涉及的辯論，有很多投稿者和對話者。但其真正深度卻要在卡西爾和海德格爾間哲學的和個人的對抗之中來探明。
請注意這些章節都是在著名的“1968年5月事件”狂熱的巴黎學生抗議之前、之中和之后寫成并出版的，還有，我們也須知，甚至更強烈地，蘇聯和毛主義的極權主義、一戰和二戰中的大量屠殺、二十一年的納粹恐怖統治、一百萬猶太兒童和五百萬猶太成人死于大屠殺以及廣島和長崎的原子彈爆炸這些更大的背景。二十世紀，盡管在和技術上有許多進步，或許是人類歷史中最血腥的。列維納斯不僅僅是對悠久的哲學傳統和其在當代哲學上的最大作出回應，也是痛苦地對二十世紀的法國、歐洲和世界境遇作出回應。
我們會忘記列維納斯是在一個為法籍猶太士兵而建的戰俘勞動營度過戰爭歲月，或者他的父母、兄弟還有數百萬與他宗教信仰相同的人被納粹殺害嗎？列維納斯肯定不會。他的第二本著作，《不一樣的存在或者本質之外》（1974），獻辭這樣寫道：“給最親近的被國家主義者屠殺的六百萬之一，肩并肩地成千上萬的所有招供者和因相同的仇恨他者和反猶主義而成為犧牲品的國家。”但是，列維納斯以愛來報答恨，“愛的智慧”，以“他人的人道主義”反對“仇恨他人”－一種艱難的愛，是的，但無疑也是一種“困難的自由”，無疑，微妙也正如從未如此吊詭的當代哲學的殘酷。
《他人人道主義》這三章每一章都在捍衛人道主義－來自不同角度和建立在對不可還原的“人的尊嚴”之信念－一種在功效和價值上對人的自由的信念－上的世界觀。每一個都反駁著不同的哲學對手－它們都將人還原成非人。
在“意義與感覺”－出版于1964年，比他的第一本主要著作《整體與無限》（1961）稍晚幾年，但已經預示了《不一樣的存在或者本質之外》的最后－中，列維納斯微妙地討論了意義的起源及其與文化符號的關系。這里，沒有指名道姓，對手是卡西爾的文化哲學。我們將在后面回到此章。
小學語文教學，要重在培養學生的閱讀能力，要注重學生對文本語言的理解、積累和運用。《語文課程標準》明確指出：“閱讀教學的重點是培養學生具有感受、理解、欣賞和評價的能力。”閱讀教學要“逐步培養學生探究性閱讀和創造性閱讀的能力。”在這種教學活動中，閱讀是本，理解是本，體驗是本，探究是本，發現是本，創新是本。因此，許多教師為了跟上課改步伐，主動轉變教學觀念，改革教學方式，但部分教師忽視文本載體，導致靈魂與載體的脫離，忽視文本導致語文課堂高耗低效。我想，語文課堂只有植根于文本語言這塊肥沃的土壤，學生的語文素養才有可持續發展的空間，語文教學才會迎來艷陽天。
語文是以語言的學習掌握為主要任務的。語文教學應該引導學生以語言為主要學習對象，讓學生感悟語言、理解語言和運用語言。否則，就會使語文課缺失了語文味。然而，眼下不少閱讀教學課堂出現了許多新生的怪現象。教學過程中不依附文本語言，引導學生讀書、感悟、探究、發現，而是把所謂的有“創意”的教學手段、教學環節、教學活動搬進課堂，讓學生活躍其中，整堂課下來，有太多的資料補充，太多的多媒體演示，太多的非語文活動，太多的形同虛設的小組討論、大組發言，處身其間，常感“亂花漸欲迷人眼”。課是熱鬧非凡、多姿多彩，人卻飄幻至極，稀里糊涂，眾人是“食而不知其味”。如一位教師在教學《我的第一首詩》一文時，先讓學生快速閱讀課文，找出父母對我的第一首詩的不同評價，學生找出來后，讓學生分別讀文中相關句子，說說自己如果聽了爸爸、媽媽這樣的批評和鼓勵后會怎樣想，接著用大量時間把學生分成正反兩方分別以父母的教學方式哪種好為觀點舉行辯論會。實際上，由于學生事前沒有準備，辯論會既不“熱烈”，又不“精彩”。課堂上，少數學生忙于自我表現，多數學生被動充當陪客的辯論會，實在沒多大意義。一方面，學生雖各執一詞展開辯論，但自始至終都沒有說出令人信服的內容觀點，這難以讓學生的認識得到深化；另一方面，因為辯論，學生很難就某個問題達到共識，到辯論結束，雙方仍各持自己的觀點，這對于學生理解課文沒任何裨益。退一步說，就算這個辯論會辯論成功了，對學生理解課文又沒有多大價值，學生游離于課文之外，不讀不思，光憑你一言我一語的辯論，他們能得到閱讀感悟，受到情感熏陶，獲得思想啟迪，享受審美情趣嗎？這種脫離了文本語言的教學，只是一種天馬行空式的教學。葉圣陶先生說過，課本無非是個例子，借以訓練學生的語言，而語言是思維的外殼和載體，是發展思維的最好手段。文本語言的土壤是肥沃的，是任何其它媒體無法替代的。有載體才能有靈魂。孩子只有通過觀察語言文字，借助語言文字，才能喚起“活動形象”，只有用心去思考，咀嚼語言文字的滋味，才能去體驗語言文字的情感，只有通過一定的載體才能真正完成精神傳承的任務。
教育專家成尚榮先生說：“閱讀是一種聚會，是讀者被作者相約或召喚入場，讀者與作者對話，理解文本，在理解文本生成意義，而且生成新的意義，這樣，對話在文本閱讀中獲得文化。行進在拐點上的語文教育，是用浮躁的活躍讓學生習慣膚淺，還是用思維與精神的歷險使學生走向博大？”多么值得深思的告誡。教育拒絕淺薄！教師必須進行有意義的引領，使孩子在肢體獲得快樂的同時獲得思維的快樂。這才是新課程要追求的境界，有溫度，更有深度。如一位教師教《媽媽的賬單》一文時，讓學生在學習了彼得和媽媽的賬單后，老師出示最后一節的插圖，問讀懂了什么？然后想象說話：現在如果你是彼得，或是媽媽，你心理在想什么？課堂上，多處穿插說話訓練，將語言訓練落實到實處，接著出示兩份賬單，讓學生對比著讀讀母子的兩份賬單，問學生對媽媽的賬單有沒有更深更新的認識？最后讓學生讀這份飽含媽媽良苦用心的賬單。在教學中，教師引導學生多角色、多層面地觸摸語言，揣摩語言，將無聲的文字轉化為有聲的言語，讓學生真正用心去咀嚼、去體驗語言文字中蘊含著的思想情感，將媽媽的賬單寄予的深刻情感步步推進，層層提升。如果教學沒有鎖定在學生的語言實踐上，課堂教學必定漂浮游移，華而不實，從根本上失去語文學習的意義。因此，我們要依托文本語言，引領學生抓住關鍵詞句，潛心會文，披文入情，在讀中理解、讀中感悟、讀中體驗，強調內化吸收，強調外化表達。
我們在教學中，要把文本語言，通過多種形式轉化為學生自己的語言，在運用中吸收內在，在運用中把握語言的特點。語文教學的魅力在于提升生命韻味，陶冶人文情懷。語言和精神永遠是語文教學的兩根支柱，離開了精神的語言缺失生氣靈性，離開了語言的精神空洞乏味。因此，我們只有讓靈魂深深扎根在語言文字這個肥沃的土壤中，語文才有生命的活力，因為這種植根與語言土壤中的認識才是真實、豐滿、鮮活向上的！
為了在語文教學中培養學生的實踐能力，我認為應該從以下幾個方面入手：
一、聯系生活體驗，感受語文的美
“生活是語文的內容，語文是生活的工具。”在我們的教學實踐中應該切實以生活體驗為依托，結合教材內容，尋找生活中豐富的學習資料，在掌握學習資料的基礎上對課文的講解，引申與挖掘才有真正的實踐意義，在教學中根據學生的年齡和學習特點，展開有意義的教學實踐，充分調動課內、課外，校內、校外的教學資源為語文教學服務，切實提升學生的自主學習能力和教材準確把握的力度與深度。
二、拓展閱讀廣度，開闊學生眼界
在語文教學中，除了必要的生字生詞的學習與識記之外，其他的學習都是要擺脫教材的束縛，開展豐富多彩的“經典誦讀”“經典詩文朗誦”等活動，一來可以拓展學生的知識面，二來可以提升學生的語文應用于實踐的能力，通過學生自己選材，閱讀經典，可以培養學生的自主學習與探究的能力。
三、課堂生動活潑，充分調動學生
語文課堂教學時充滿活力和熱情的教學，在課堂教學中應該用豐富多彩的活動，比如：分角色朗讀、話劇表演、分段閱讀等方式，可以達到提升學生思維的活躍性與創造性的目的，也可以充分調動學生的參與熱情，加強學生對語文課堂教學實踐的能力的培養，語文教學中應該對學生的積極性與參與性進行充分的調動，在學生活躍的氣氛中進行課堂教學，十分有利于提升語文教學的實踐性與學生的創造性。
四、創建和諧師生關系，構建和諧課堂氣氛
教師只有努力構建和諧的師生關系，師生在和諧的氣氛中學習，效果與效率都得以顯著提升，在和諧的師生關系中，教師跟學生進行充分的合作，在教學中落實賞識教育，學生與教師充分思考，進行賞識性教育，提升學生的學習熱情與學習能力，對學生的成長與學科學習都有著十分重要的作用，語文課程需要從簡單的、機械的識記與背誦的關系中解脫出來，將語文滲透到生活的方方面面，語文是一門實踐性很強的學科，師生關系的和諧可以直接促進學生對本門課程的興趣，學生對教師的肯定是現在的環境下學生進行課程學習的一項很重要的學習動力。學習中應該加強與學生和諧師生關系的培養，培養學生的良好的學習習慣與將語文知識應用于實踐的能力。語文的生命在于實踐，在實踐中加強學習，在學習中加強語文實踐教學的培養，互相協調，相互促進。
五、開展辯論比賽，培養辯論能力
在中學教學實踐中，我每學期至少組織兩次辯論活動，活動主題一般是結合課堂教學實踐中比較有討論意義的話題。在開展的辯論活動中充分重視學生對課文的把握能力與力度，又進一步提升學生的辯論能力，在辯論中促進學生發展，進一步提升學生的語言素養的提升和辯論能力的培養。如在拓展閱讀活動中，學到一課《羚羊木雕》時，讓學生針對爸爸媽媽與“我”的兩種思考問題的觀點進行辯論，學生對孰是孰非有著自己的理解，在舉手表決過程中很自然的分為兩派：一派認為“我”的做法是正確的，贊成“情義無價”，另一部分則認為爸爸媽媽的觀點是正確的，物品屬于貴重物品，不可以隨便送人。雙方各持己見，據理力爭，都依據生活常識和生活中的常見問題以依托，進行仔細認真的準備，用自己的素材去支持自己的觀點。通過辯論賽的進行，有力促進了學生對課文內容與意義的理解與掌握，又結合自己的成長經歷進行徹底的反思，印象深刻，意義重大。另外，激烈的辯論，對學生語言運用能力的培養，語文實踐能力的培養也起到關鍵的作用。辯論比賽結束后的幾周的周記中總有學生從各個角度，各個環節，各個方面對辯論賽的描述與回憶，也有對通過辯論活動所得到的感悟與自身對語文教學活動的美好體驗的總結與闡述。這也許就是對語文教學活動感興趣與教學活動有一定的效果的側面的反映與展示。
甚至我都不覺得這樣堅持下去還有什么意義。我不知道為什么要一直待在這里呀！因為一開始來到這里我就說了，學東西的呀，如果再也學不到東西，或者從凱當你開始發現你在這里學不到東西的話，你還會選擇繼續在這里呆下去嗎？肯定是不會的呀。所以每個人都有自己的選擇，你生氣算什么呀對不對。
你總是說要尊重別人的選擇，要站在別人的立場上去思考問題，可是你一直都在生氣啊，就說明你從來都沒有站在別人的角度去思考問題，你一直都覺得自己是對的，你一直都覺得別人做出這樣的選擇，對你這個角度來說是不利的，給你造成了很多麻煩，所以你才會生氣，才會覺得那個人真的不行，可是那個人是真的不行嗎？人家只是做出了自己的選擇。
而且我覺得現在的辯論真的是很讓人難受，因為他們沒有掌握真正的辯論技巧。就像我們今天采訪過于寬老師，他說辯論，其實就是一種學問上的討論。就是要打開那種深奧的學問了認真，可是我們平時呢就是把辯論當成互懟的一個平臺，就是文明的罵架，我一點都不喜歡這樣。 并且一點都不感覺這樣的辯論是有意義的，我能從中學到什么東西呀？我覺得這是不可能的。
所以無論到最后我們是留在這里還是選擇離開我都希望我們能夠好好的想一下，我們來到這里的初衷到底是什么？我們來到這里要學什么，或者是給他創造什么樣的價值。
