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[關(guān)鍵詞]壓瘡；手術(shù)；護理管理
[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-140-03
術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能翻身，由于手術(shù)產(chǎn)生的對局部皮膚的壓力，皮膚出現(xiàn)潮濕、硬結(jié)、水皰等[1]。手術(shù)中一些非人為控制的因素致使手術(shù)患者成為壓瘡的高發(fā)人群，其壓瘡的發(fā)生率達(dá)4.7%～66.0%[2]。如何在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進行評估并采取必要的措施預(yù)防壓瘡，是臨床迫切需要解決的問題[3-4]。自2012年10月起，我院引入預(yù)見性管理理念對手術(shù)患者實施壓瘡預(yù)防管理，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過循證、分析、預(yù)見問題、制定預(yù)防措施并進行全面評估，預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。經(jīng)過1年的實踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
取2011年10月～2012年9月（實施預(yù)見性管理前）在我院手術(shù)室施行手術(shù)預(yù)報的壓瘡危險患者195例為對照組，其中男109例，女86例，平均年齡（52.9±24.4）歲；取2012年10月～2013年9月在我院手術(shù)室施行手術(shù)預(yù)報的壓瘡危險患者237例為觀察組，其中男134例，女103例，平均年齡（54.8±24.2）歲。所有入選對象均為住院期間進行的第1次手術(shù)，術(shù)前存在壓瘡的患者除外。兩組患者的年齡、性別及專科分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 壓瘡預(yù)見性管理方法
1.2.1 建立科學(xué)的壓瘡評估體系
1.2.1.1 啟用手術(shù)壓瘡評估表，充分作好術(shù)前皮膚評估，提高皮膚損傷的預(yù)見性 從接到手術(shù)單后，巡回護士對照手術(shù)壓瘡評估表篩選有手術(shù)壓瘡潛在風(fēng)險的患者，對預(yù)計手術(shù)時間>4h或有特殊的要求（俯臥位、側(cè)臥位、截石位、使用牽引床、受壓部位麻醉+手術(shù)時間>3h）或Braden評分
1.2.1.2 預(yù)計放置方案，保護受壓重點部位及骨突處 對預(yù)計手術(shù)時間>4h，骨突處、受壓部位給予新型泡沫敷料增加支撐點的抗壓性，以有效降低震動和分散壓力。手術(shù)時間
1.2.1.3 正確擺放，強化重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，護士長督導(dǎo)及組長負(fù)責(zé)制 以保障患者舒適安全、充分顯露術(shù)野為原則，對手術(shù)時間>4h及有特殊要求的患者，由護士長和組長重點督查手術(shù)，如肢體處于功能位，上肢外展不超過90°，肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)要低于近端關(guān)節(jié)，約束帶松緊以勉強伸進4個手指頭為宜等，有不正確的地方及時糾正和示范，指導(dǎo)減壓墊和敷料的正確使用。在患者手術(shù)安置后再次確認(rèn)床單是否平整、清潔、干燥，患者身體與床面是否呈點狀接觸，防止局部皮膚受壓。
1.2.2 術(shù)中加強觀察和巡視，及時檢查壓瘡干預(yù)措施的有效性 （1）巡回護士嚴(yán)密觀察患者的血液循環(huán)、皮膚顏色、彈性張力，發(fā)現(xiàn)改變應(yīng)及時糾正，切實做到預(yù)防在先。在病情許可和不影響手術(shù)操作的情況下，對肢體受壓部位進行按摩以促進血液循環(huán)。提醒手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)時要盡量避免暴力操作，以免外力造成皮膚受損。（2）巡回護士積極配合麻醉醫(yī)生維持患者生命體征的穩(wěn)定，盡量減少手術(shù)中低血壓、低血氧飽和度的持續(xù)時間等，有利于預(yù)防低循環(huán)灌注不足而引起的壓瘡。（3）嚴(yán)格落實術(shù)中患者保溫措施：注意做好非術(shù)野部位的保暖，輸液、輸血可通過加溫器加溫至37℃，用溫?zé)釠_洗液的方式?jīng)_洗術(shù)野。
1.2.3 術(shù)后及時檢查和做好交班 手術(shù)結(jié)束恢復(fù)后，要求巡回護士仔細(xì)檢查患者全身皮膚和軟組織情況，如有急性壓瘡發(fā)生，手術(shù)室?？?a href="http://www.wanruchu.com/haowen/50687.html" target="_blank">護理組長或第一助手以上的手術(shù)醫(yī)生協(xié)同查對并簽字確認(rèn)后，填寫壓瘡報告表，詳細(xì)記錄壓瘡發(fā)生部位、面積、分期，跟病房護士嚴(yán)格做好交接班，特別是對已發(fā)生壓之不褪色紅斑的患者進行早期、重點干預(yù)，盡量減少或避免術(shù)中受壓的部位繼續(xù)受壓造成進一步損害，增強護理工作的整體性和連續(xù)性。強調(diào)搬運及安置的過程中，應(yīng)避免病人皮膚與運送平車、手術(shù)床等之間的摩擦。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SAS8.1軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用四格表x2檢驗進行分析，P
2 結(jié)果
兩組患者Ⅰ期壓瘡與Ⅱ期壓瘡分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但總的壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
3 討論
積極評估手術(shù)患者壓瘡危險因素是預(yù)防術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵[5-6]。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，對照組中發(fā)生的3例Ⅱ期壓瘡患者手術(shù)時間都超過5h以上，并且是特殊臥位的患者，Braden評分在18～21分。手術(shù)時間>2.5h是壓瘡的危險指數(shù)，如手術(shù)時間超過4h，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險，每延長30min會使壓瘡危險性增加約33%，手術(shù)決定了患者的受壓部位，由此可見，Braden量表在手術(shù)患者中的預(yù)測效度也并不理想，相關(guān)研究[7-8]也證實了這一點。針對以上情況，為了使護士全面、正確做好患者術(shù)前、術(shù)中壓瘡危險因素的評估，在制定壓瘡危險因素量化評分表時，我們著重將Braden評分量表中未包含的手術(shù)時間及手術(shù)特殊這2項壓瘡危險因素納入評估表中，即預(yù)計手術(shù)時間>4h或有特殊的要求（俯臥位、側(cè)臥位、截石位、使用牽引床、受壓部位麻醉+手術(shù)時間>3h）或Braden評分
我們對手術(shù)室護理人員進行壓瘡知識的常規(guī)性培訓(xùn)及學(xué)習(xí)外，還制定各種手術(shù)安置標(biāo)準(zhǔn)和技巧手冊，人手1冊，強化手術(shù)安置的規(guī)范化培訓(xùn)。及時添置某品牌喱墊用于手術(shù)的擺放，它具有良好的柔韌性和抗壓性，分為大小不同的頭圈、足踝墊等墊，如當(dāng)病人仰臥時，頭下放軟枕或頭圈，保護后枕部，能有效地緩解受壓部位的壓力，對局部皮膚減壓起到一定的作用。通過結(jié)合墊角色互換，練習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的安置和技巧，使每位手術(shù)室護士對平臥位、側(cè)臥位、俯臥位、截石位等特殊手術(shù)安置能熟練掌握。有效的培訓(xùn)可提高手術(shù)室護士術(shù)中壓瘡相關(guān)知識水平，促進其形成預(yù)防術(shù)中壓瘡的護理安全行為模式[9-10]。
對手術(shù)患者實施預(yù)見性的壓瘡管理，強調(diào)對病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)進行質(zhì)控，對可能發(fā)生的壓瘡潛在問題，及時采取相應(yīng)的預(yù)見性護理干預(yù)措施，可有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生。
[參考文獻]
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關(guān)鍵詞：手術(shù)室護理；術(shù)中壓瘡；認(rèn)知水平；防范行為
壓瘡指的是皮膚與皮下組織受到壓力、摩擦力或復(fù)合剪切力的作用導(dǎo)致骨隆突處出現(xiàn)局限性損傷[1]，是醫(yī)療活動中常見的對患者造成負(fù)面影響的問題之一。壓瘡的高發(fā)人群為老年患者、重癥臥床患者以及脊髓損傷患者，其中老年患者發(fā)生率在10%～25%之間，脊髓損傷患者發(fā)生率在25%～85%之間[2]，顯著降低患者的生活質(zhì)量、增加死亡率，同時還會造成衛(wèi)生資源消耗。為了進一步提高護理人員對壓瘡的認(rèn)識程度、科學(xué)的應(yīng)用預(yù)防壓瘡防范護理技能，本院對護理人員進行調(diào)查和培訓(xùn)，得到較好的臨床效果，現(xiàn)將情況總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇30名手術(shù)室護理工作人員作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①持有護士職業(yè)資格證書；②在手術(shù)室護理服務(wù)工作時間在6個月以上；③進行調(diào)查期間均在崗；④愿意配合本次研究活動。此外，分別選擇實施培訓(xùn)活動前后500例患者作為調(diào)查樣本，兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、疾病類型等一般資料之間的差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對比進行培訓(xùn)活動前后患者的壓瘡發(fā)生率的變化情況。
1.2 方法 調(diào)查方法：應(yīng)用自行編制的調(diào)查問卷對手術(shù)室護理工作者進行調(diào)查，主要包括5個方面的內(nèi)容：①調(diào)查對象的年齡、協(xié)力、工作時間、具體職務(wù)和職稱等；②術(shù)中壓瘡知識的獲取方式，包括上學(xué)期間學(xué)校授課所得、進入科室之前的培訓(xùn)、經(jīng)驗、講座或者其他方式；③術(shù)中壓瘡知識問卷，包含壓瘡分級與診斷、術(shù)中壓瘡的概念、外部危險因素、患者因素、評估量表的使用等，最高分為25分，護士得分越高表示對術(shù)中壓瘡知識的掌握情況越好；④預(yù)防壓瘡的護理行為調(diào)查問卷，主要包含有術(shù)前行為：風(fēng)險評估、術(shù)前防范用具的準(zhǔn)備、與患者的溝通；術(shù)中行為：觀察、處理危險因素、主動和被動活動；術(shù)后行為：交接與訪視。最高得分為90分，護士分值越高表示對患者術(shù)中壓瘡的防范行為越好。
培訓(xùn)方法：①理論知識培訓(xùn)：組織護理人員進行術(shù)中壓瘡知識和防范措施的講解，每2w開展1次，持續(xù)30min/次，培訓(xùn)教師由研究人員承擔(dān)；②護理行為干預(yù)：在壓瘡知識培訓(xùn)完畢之后由專業(yè)人員向護理人員展示術(shù)中壓瘡的防范措施與安全護理行為，督促護理人員熟練的掌握技能，分組開展活動，開展2次/w，持續(xù)至少1h/次；③培訓(xùn)活動結(jié)束之后向護理人員發(fā)放與培訓(xùn)活動中知識對應(yīng)的宣傳手冊，要求護理人員認(rèn)真閱讀，督促他們將所學(xué)的知識應(yīng)用到臨床實踐的過程中來。
培訓(xùn)的主要內(nèi)容有：①基礎(chǔ)知識：術(shù)中壓瘡的具體概念。分期情況等；②影響術(shù)中壓瘡的主要因素，主要有壓力、缺氧、缺血、手術(shù)時間過長、受壓部位的溫度急劇變化、麻醉因素以及按摩等；③急診、神經(jīng)科手術(shù)等患者的壓瘡發(fā)生率，掌握壓瘡危險因素的評估方法以及評估量表的特點；④預(yù)防術(shù)中壓瘡的護理行為，患者正確的擺放方式，墊、約束帶、褥瘡墊以及保護貼膜等物品的正確使用方式、正確搬運患者的方法、手術(shù)過程中的保溫措施、對患者進行皮膚消毒時脫碘的應(yīng)用，觀察患者的皮膚狀態(tài)等。
1.3效果評價 ①對手術(shù)室護理人員術(shù)中壓瘡知識的掌握水平進行評價；②對護理人員術(shù)中壓瘡防范行為水平進行評價；③對開展培訓(xùn)活動前后患者的壓瘡發(fā)生率進行對比。
1.4統(tǒng)計分析 本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入到SPSS18.0軟件實施數(shù)據(jù)處理，護理人員的培訓(xùn)得分采用（x±s）形式表現(xiàn)，比較采用t值檢驗；患者的術(shù)中壓瘡發(fā)生情況采用百分比表示，比較采用χ2值檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1手術(shù)室護理人員對于術(shù)中壓瘡知識的掌握情況 通過開展培訓(xùn)活動，手術(shù)室護理人員對于術(shù)中壓瘡知識的掌握情況得到顯著提高，對比活動之前的得分得到提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2手術(shù)室護理人員對于預(yù)防術(shù)中壓瘡護理行為的得分 通過培訓(xùn)活動，手術(shù)室護理人員對于預(yù)防術(shù)中壓瘡護理行為的掌握情況也得到顯著提高，與開展活動之前的行為得分對比，組間差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3活動前后患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率對比 活動實施之前，抽取受培訓(xùn)護理人員護理的500例手術(shù)患者進行調(diào)查，其中有53例發(fā)生壓瘡，壓瘡發(fā)生率為10.6%；而開展培訓(xùn)活動之后，隨機抽取護理人員采取護理措施的500例患者調(diào)查，其中僅有21例出現(xiàn)壓瘡，壓瘡發(fā)生率為4.2%。對比兩組的差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
術(shù)中壓瘡是常見的對手術(shù)并發(fā)癥之一，發(fā)生壓瘡之后治療的難度較大，對患者的生活質(zhì)量及康復(fù)情況產(chǎn)生很大的影響。護士對于術(shù)中壓瘡知識的認(rèn)知水平及防范行為是做好壓瘡預(yù)防的基礎(chǔ)，但是當(dāng)前很多護士的認(rèn)知水平不夠、防范行為難以落實，通過培訓(xùn)活動提高護士的知識水平是解決壓瘡發(fā)生率高的重要方向之一。本組研究中，對30名護理人員進行相關(guān)知識與行為的培訓(xùn)，為期3個月的活動完成之后，護士的認(rèn)知水平和防范行為技能水平得到顯著提高，患者的壓瘡發(fā)生率降低，具有很好的臨床應(yīng)用效果。
參考文獻：
Study on Related Factors and Nursing Measures of Pressure Sore in Operating Room
LI Shan-shan1 JIN Xiang-shu2
（1.Department of Nursing， Yanbian University， Yanji， Jilin， Yanji 133000， China；
2.Department of Surgery， Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanji， Jilin Province， Yanji 133000， China）
【Abstract】Objective To understand the related factors and nursing measures of pressure ulcer in operating room patients. Method to consult the literature method. Results The common causes of pressure ulcers in operating room patients were summarized and preventive measures against pressure ulcers were made. Conclusion The pressure sore is important in the prevention. The operating room nurses should do the preoperative assessment and preoperative visit work， preoperatively provide the patients with a comfortable and safe environment and soothe the patient's nervous emotions， and put the body position and the use of protective equipment reasonably ， Equipment nurses surgery to actively cooperate with the doctor， after the transfer to do a good job.
【Key words】Operating room pressure sore； Related factors； Nursing measures
2007年美??國家壓瘡協(xié)會（National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP）將壓瘡重新定義為皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的[1]。肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處。手術(shù)室壓瘡（pressure ulcer in operation room）目前認(rèn)為在術(shù)后數(shù)小時至6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡（大多發(fā)生在術(shù)后1～3d）[2]。壓瘡會給患者帶來諸多問題，如住院時間延長繼而加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可引起感染危及生命[3]。因此，本次對手術(shù)室發(fā)生壓瘡的常見原因進行分析，并給予相應(yīng)預(yù)防性護理措施如下。
1 術(shù)中壓瘡的概述
1.1 力學(xué)因素
如上所述，壓瘡不僅由垂直壓力所引起，還有摩擦力和剪切力的間接作用而導(dǎo)致，通常是2～3種力共同作用所致[1]。其中，壓力是造成壓瘡最重要因素。當(dāng)持續(xù)性壓力作用于受壓面時即可阻止毛細(xì)血管對組織的灌注，營養(yǎng)物質(zhì)無法供應(yīng)，代謝廢物排出不暢，導(dǎo)致組織缺血、缺氧。有研究表明壓瘡還與組織耐受性有關(guān)[4]，由于肌肉和脂肪的代謝比較活躍，因此最先受累且容易發(fā)生變性和壞死。摩擦力[1]作用于皮膚時，損傷皮膚保護性屏障，致使病原微生物入侵皮膚增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。剪切力[1]是由壓力和摩擦力共同作用導(dǎo)致。剪切力發(fā)生時，由于毛細(xì)血管被牽拉、撕裂，繼而導(dǎo)致局部皮膚、皮下組織、肌層的血液供應(yīng)受阻，引起深層組織壞死，形成潰瘍。
1.2 皮膚抵抗力的改變
手術(shù)中患者皮膚容易受到汗液、血液、以及體液的刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚的保護功能下降，使皮膚組織破潰繼發(fā)感染。
2 術(shù)中壓瘡的相關(guān)因素
2.1 自身因素
2.1.1 體重
患者自身體重是發(fā)生壓瘡的重要因素， 肥胖和消瘦都是壓瘡的危險因素[5]。患者太胖則壓力源均來自自身體重。若體重太輕皮下脂肪少，壓力會直接作用于使皮膚血管，造成血液循環(huán)障礙從而導(dǎo)致皮膚缺血、缺氧， 造成壓瘡。
2.1.2 年齡
郭月等[6]對115例發(fā)生手術(shù)室壓瘡的患者進行總結(jié)，其平均年齡為（40.23±18.31）歲；蔣琪霞等[7]研究中發(fā)生手術(shù)室壓瘡患者的平均年齡為（51.72±18.47）歲，與朱琳等[8]的研究結(jié)果一致。由此可見，年齡與手術(shù)室壓瘡發(fā)生率并不是獨立危險因素，其關(guān)系有待進一步驗證。
2.1.3 自身疾病
患者還患有其他疾病如：糖尿病、外周血管疾病等易導(dǎo)致末梢循環(huán)不良引起感覺障礙；肝腎疾病患者易引起水腫，都會造成壓瘡發(fā)生的風(fēng)險[9]。
2.1.4 心理因素
患者情緒緊張時可使蛋白質(zhì)的合成受限，腎上腺素分泌增多，糖皮質(zhì)激素生成受限導(dǎo)致組織容易被分解，易發(fā)生壓瘡。
2.2 手術(shù)相關(guān)因素
2.2.1 麻醉
麻醉使用的藥物對神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，在一定程度上會使血管擴張，血壓降低引起組織灌注不足，造成血液循環(huán)減慢，局部皮膚缺血缺氧，易出現(xiàn)壓瘡。
2.2.2 手術(shù)持續(xù)時間
手術(shù)時間是組織損傷的重要指標(biāo)。時間越長發(fā)生壓瘡的幾率越大。
2.2.3 術(shù)中皮膚未能保持清潔干燥
手術(shù)前醫(yī)生使用消毒劑進行消毒及術(shù)中沖洗傷口，都會使消毒劑和沖洗液流到患者受壓部位，引起受壓部位潮濕容易發(fā)生壓瘡。
2.2.4 體溫過低
手術(shù)過程中患者新陳代謝減慢，且術(shù)中輸液量較大、失血及使用大量生理鹽水沖洗，都會導(dǎo)致外周血液循環(huán)不良，增加手術(shù)室壓瘡發(fā)生率。
2.2.5 手術(shù)類型
根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示心臟類、肝臟類、血管類、脊柱手術(shù)、顱腦手術(shù)以及器官移植手術(shù)等， 因手術(shù)需要大量時間， 手術(shù)限制， 更加容易發(fā)生壓瘡[10]。
2.2.6 手術(shù)
手術(shù)類型不同采取的手術(shù)也不同發(fā)生壓瘡的風(fēng)險也不同，有研究認(rèn)為[11]側(cè)臥位發(fā)生壓瘡高于平臥位，俯臥位高于側(cè)臥位。
2.2.7 矯正器械使用不當(dāng)
骨折患者應(yīng)用石膏固定和牽引時，患者肢體活動受限易發(fā)生壓瘡。特別是在夾板內(nèi)側(cè)襯墊位置不當(dāng)、石膏內(nèi)側(cè)不平、矯正器械固定過緊都會引起血液循環(huán)障礙，從而發(fā)生壓瘡。
3 手術(shù)室壓瘡的預(yù)防性護理措施
3.1 術(shù)前訪視與心理護理
在手術(shù)前以壓瘡評估量表評價危險因素，如患者感知覺、皮膚潮濕度、營養(yǎng)、及術(shù)中可能產(chǎn)生的摩擦力及剪切力、手術(shù)及時間、麻醉方式等，對高?；颊咛崆安扇☆A(yù)防措施。在進行術(shù)前訪視的過程中，對患者基本情況及心理狀況進行初步評估給予針對性指導(dǎo)。
3.2 術(shù)間環(huán)境
巡回護士要隨時注意觀察術(shù)間溫濕度以及患者自身體溫的變化，及時調(diào)整術(shù)間溫度和正確使用輸液加溫器。
3.3 正確擺放手術(shù)
術(shù)前在手術(shù)操作允許得到前提下為患者選擇最好的，保證患者的呼吸功能、循環(huán)功能不受影響。術(shù)前應(yīng)用約束帶時，確保松緊合適，在受壓部位充分使用軟墊避免局部組織損傷。
3.4 合理應(yīng)用墊及壓瘡貼
術(shù)前要充分了解患者采取的手術(shù)類型、評估手術(shù)時間選擇合適的手術(shù)床及床墊，目前最常用的是海綿墊及透明敷貼。
3.5 手術(shù)時間
由于手術(shù)時間超過2.5h是發(fā)生壓瘡的高危因素，所以要不斷加強醫(yī)師的培訓(xùn)，以提高手術(shù)效率[12]，護士在術(shù)前熟知手術(shù)流程，做好器械準(zhǔn)備減少手術(shù)時間，預(yù)防壓瘡的發(fā)生[13]。手術(shù)結(jié)束后確定患者皮膚是否完好，一旦出現(xiàn)皮膚潮紅、水泡及早處理并填寫壓瘡報告單，仔細(xì)記錄壓瘡位置、程度、大小做好術(shù)后交接。并向科室負(fù)責(zé)人報告，制訂合理有效的壓瘡預(yù)防措施，提高壓瘡的預(yù)防效果[14]，術(shù)后對患者皮膚做好回訪。
1 術(shù)中壓瘡的相關(guān)危險因素
壓力、摩擦力和剪切力仍是術(shù)中壓瘡的形成因素，其中垂直壓力是術(shù)中壓瘡最主要的因素，術(shù)中無法改變更加重了垂直壓力。但組織耐力亦起著重要作用。術(shù)中壓瘡的危險因素可分為手術(shù)室特異性、外源性和內(nèi)源性這三種。
1.1與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險因素
1.1.1年齡 美國國家壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisoey Panel ，NPUAP）研究證實表明，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍[5]，老年人發(fā)生術(shù)后壓瘡的危險性增加2倍[6]，而目前手術(shù)患者以老年人居多。
1.1.2體型及營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，保持營養(yǎng)的供應(yīng)是任何壓瘡預(yù)防中不可忽視的問題。當(dāng)患者極度消瘦或體弱時，皮下無脂肪組織保護，極易發(fā)生壓瘡。研究表明，當(dāng)血清蛋白低于30g/L時，壓瘡的危險性大大增加。加強營養(yǎng)補充尤其是蛋白質(zhì)的攝入可減少壓瘡的發(fā)生率。需要注意的是，肥胖也是一種營養(yǎng)不良。肥胖者體表皮膚承受的壓力增加，也是導(dǎo)致壓瘡的危險因素。
1.1.3疾病因素 氧供減少，反應(yīng)性充血延遲和血流閉塞加快可能使增加壓瘡發(fā)病的機制。另外糖尿病、低蛋白血癥、惡病質(zhì)、負(fù)氮平衡、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)喪失感覺和風(fēng)濕性疾病等疾病因素也使患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率增高。
1.2與患者相關(guān)的外源性危險因素
1.2.1壓力 即重力是受力面上的垂直作用力，是最重要的因素，并與受壓時間密切相關(guān)[7]。高壓形成的潰瘍比低壓快，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓時會使皮膚及皮下組織血液供給減少或停止而使局部缺血缺氧發(fā)生組織壞死[8]。壓力超過正常毛細(xì)血管界面壓（16～32mmHg）的外源性壓力可引起毛細(xì)血管血流閉塞和組織缺血，而壓力、缺血缺氧的時間對壓瘡發(fā)生的影響很重要。
1.2.2摩擦力 摩擦力是機械力作用于上皮組織，皮膚在固定的粗糙面（如床單、約束帶等）上移動時產(chǎn)生的摩擦力的摩擦性損傷可比較表淺，亦可累積深部組織[9]。
1.2.3剪切力 正常的皮膚以疏松的皮下組織與肌肉或骨骼相連，當(dāng)患者斜躺或半坐臥位時，骨處皮膚被繃緊而成為剪切力，將供應(yīng)皮膚的血管扯扁，如此也可能導(dǎo)致皮膚的缺氧及壞死[7，9]。臨床上常見的是床單、衣服未拉平整所形成的紋路與皮膚接觸面，也可能造成這種狀態(tài)[10]。實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織不可逆的損害。
1.3與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險因素
1.3.1手術(shù)時間及類型的因素 顱腦、脊柱、心臟、血管、肝臟等手術(shù)，由于及手術(shù)時間關(guān)系，是術(shù)中壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡的形成與手術(shù)持續(xù)時間長短有密切關(guān)系。手術(shù)進行的時間越長，機體局部受壓組織處于缺血狀態(tài)或低灌注的時間越長，導(dǎo)致受壓部位的表皮溫度越低，患者長時間固定于一種，損傷的發(fā)生率也就越高。Hoshowsky 等認(rèn)為手術(shù)時間>2.5h是壓瘡的危險指數(shù)；Schoohoven等發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間>4h，每延長30min會使壓瘡發(fā)生率增加33%[11]，在9.3Kpa壓力下組織持續(xù)受壓2h以上，就能引起壓瘡。
1.3.2手術(shù)因素 手術(shù)決定了患者的受壓部位，不合理的手術(shù)不但會影響患者的呼吸、循環(huán)功能等，還會使患者受壓部位的壓力增高，而俯臥位比仰臥位更易發(fā)生術(shù)中壓瘡，極大地提高了手術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。
1.3.3麻醉因素 由于物的阻滯作用，患者處于麻醉狀態(tài)，肌肉松弛，各種感覺喪失，保護性反射作用消失[12]，使受阻部位的血液循環(huán)發(fā)生異常受阻。此外，由于的影響，患者機體會發(fā)生反應(yīng)遲鈍甚至?xí)簳r喪失知覺的反應(yīng)，這些都會加重機體組織的缺氧，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物無法及時排除，極易形成壓瘡。
1.3.4濕度和溫度因素 體溫的變化也是發(fā)生術(shù)中壓瘡的重要因素，體溫每升高1°C，組織代謝需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性，而體溫過低時，外周血運不良，末梢血運循環(huán)障礙，導(dǎo)致受壓區(qū)域血供減少也容易發(fā)生皮膚壓瘡[13，14]。手術(shù)中患者的血液、體液及大量沖洗液引起患者皮膚浸漬、PH值改變和保護性油脂喪失，致使皮膚更易受到壓迫和摩擦的影響，同時皮膚潮濕使身體粘貼于床單上，增加了剪切力。過度潮濕還會引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕皮膚壓瘡的發(fā)生率較正常皮膚高出5倍。
1.3.5急性應(yīng)激反應(yīng)對壓力敏感性增高和外傷因素 急性損傷的患者應(yīng)對反應(yīng)顯著增高，壓瘡發(fā)生率高，而手術(shù)對每一個患者來說都是強烈的應(yīng)激原。某些急診重癥外傷手術(shù)患者在手術(shù)之前皮膚有嚴(yán)重的損傷，造成皮膚天然保護屏障的破壞，還來不及對損傷處皮膚進行處理就行急診手術(shù)，加上手術(shù)過程中對損傷處皮膚的壓力、摩擦等，更誘發(fā)了壓瘡的發(fā)生。
1.3.6護理因素和術(shù)中對皮膚的意外損傷 不當(dāng)?shù)淖o理也造成了術(shù)中壓瘡的發(fā)生，比如移動患者時動作粗暴；備皮時引起的皮膚劃傷等因素都可能造成皮膚天然保護屏障的破壞，誘發(fā)壓瘡的發(fā)生。在手術(shù)過程中，由于醫(yī)生的操作不當(dāng)，也會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，例如消毒時對皮膚脫碘的不徹底；碘伏燒傷；電刀灼傷等，都對皮膚造成了嚴(yán)重的傷害，這也是術(shù)中壓瘡的誘發(fā)因素。
2 術(shù)中壓瘡的預(yù)防
2.1加強術(shù)前訪視和全面評估 壓瘡的預(yù)防比治療更重要，首先加強術(shù)前訪視，術(shù)前對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行全面的評估，可采用Braden評分表對患者進行壓瘡評分，對患者進行全身皮膚評估，特別是手術(shù)時間長、患者體質(zhì)差及老年患者，對高分值的高?；颊咦龅叫闹杏袛?shù)并在術(shù)中進行嚴(yán)密的護理和觀察。近年國內(nèi)報道了針對不同壓瘡高危人群實施的危險評估和護理預(yù)防，結(jié)果表明壓瘡預(yù)防能有效降低壓瘡的發(fā)生率[15-17]。
2.2正確放置及合理使用墊 要以既符合手術(shù)操作需要又不過分妨礙患者生理功能為原則。術(shù)前注意患者壓瘡的好發(fā)部位，在不影響手術(shù)的情況下，合理放置襯墊物和支撐物，安置應(yīng)著重注意各種襯墊物和支撐物的放置位置、支撐點、著力點和固定點，要滿足手術(shù)和患者的需要，保證患者的呼吸循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能不受損害。定時改變重量支撐部位，以減少壓迫，注意足部不宜覆蓋重被褥，也勿將器械桌壓及肢體、足部等處，窩處用軟墊墊高。術(shù)中加強巡視，檢查患者是否改變；枕是否移動變位；并檢查受壓部位，如果局部皮膚受壓發(fā)紅，應(yīng)立即將局部懸空，解除受壓，避免在骨骼突出部位進行按摩。
2.3避免摩擦力及剪切力的產(chǎn)生 對將要進行手術(shù)的有壓瘡高危因素的患者，術(shù)中不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊如高密度泡沫床墊和一些可以自動調(diào)節(jié)接觸面壓力的充氣床墊，可以顯著減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生率[18]。因為摩擦力和剪切力是發(fā)生壓瘡的兩大危險因素，為起到預(yù)防作用，可適當(dāng)抬高床頭，以5°為宜[19]，患者不宜滑動，減少局部剪切力，床單上平整無碎屑，保持清潔、干燥，床單潮濕要隨時更換[20]，更有效避免壓瘡發(fā)生。
2.5保護受壓部位的皮膚 將凡士林預(yù)先涂于患者受壓的皮膚處，使之在受壓皮膚上形成一層油性保護膜，保持皮膚正常屏障功能；或者使用減壓泡沫敷料對局部皮膚進行保護，并保持皮膚的干燥清潔，可增加皮膚的抗摩擦力。
2.6定時給受壓部位進行減壓 解除壓迫是最有效地預(yù)防方法[21]。當(dāng)手術(shù)超過1h時，在不影響手術(shù)操作的前提下，對受壓部位進行減壓，以減輕局部受壓；約束帶束縛松緊適宜，以護士通過一手指為宜，在使用約束帶時也要加襯墊，術(shù)中每隔15～30min觀察末梢血運情況和肢端溫度、皮膚顏色等；術(shù)中加強對患者皮膚的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環(huán)。并提醒手術(shù)操作者術(shù)中勿將手壓放在患者身上，防止增加外來的重力和壓力。
2.7加強工作責(zé)任心 規(guī)范護理操作，避免損傷皮膚，在擺放及其他護理操作時動作輕柔，特別是受壓部位，避免拖拉等動作造成皮膚表皮的損失，同時還應(yīng)避免受壓部位皮膚的意外損傷。術(shù)中加強巡視，檢查患者是否改變；枕是否移動變位；并檢查受壓部位，如果局部皮膚受壓發(fā)紅，應(yīng)立即將局部懸空，解除受壓，避免在骨骼突出部位進行按摩。
2.8保暖及防潮 手術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22°C～24°C，可以再手術(shù)室中放置加溫器；酌情使用棉被和毛毯等遮蓋物或者使用溫毯機保持患者的體溫；在沖洗胸腹腔時使用溫沖洗液，同時注意保持患者身體干燥。
2.9完善的交接班制度 患者進入手術(shù)室前，由巡回護士查體，檢查患者是否有皮膚損傷，及時做好護理記錄，手術(shù)結(jié)束后與醫(yī)生共同進行查體，檢查皮膚受壓情況，并與外科護士認(rèn)真交班。
3 小結(jié)
在手術(shù)過程中，患者的行為和能力受到限制，許多問題無法感知和發(fā)現(xiàn)，故所有的手術(shù)患者都是是發(fā)生急性壓瘡的高危人群。手術(shù)室護士是患者的保護者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)巡視，細(xì)心觀察、護理，對各種原因應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施，從每個細(xì)節(jié)做起，仔細(xì)評估術(shù)中重點受壓部位情況，通過術(shù)前對患者全面詳細(xì)的評估，制定預(yù)防護理計劃，積極采取有效手段加以控制，做到及時預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，做好手術(shù)患者的術(shù)中壓瘡預(yù)防工作，降低圍手術(shù)前并發(fā)癥，切實降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，提高手術(shù)患者的手術(shù)質(zhì)量。同時，加強手術(shù)室護理人員的壓瘡預(yù)防意識及管理意識，也是值得深入思考的一個問題。
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[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室；壓瘡；危險因素；護理；認(rèn)知調(diào)查
[中圖分類號] R473.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0015-03
壓瘡是由于局部組織長時間受壓，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，皮膚組織缺血缺氧損傷，根據(jù)病情程度分別表現(xiàn)為紅斑、水皰、潰瘍狀態(tài)，是長期臥床患者常見的并發(fā)癥[1]。手術(shù)由于固定、手術(shù)時間長、手術(shù)應(yīng)激等因素影響發(fā)生壓瘡的幾率較高。手術(shù)發(fā)生的壓瘡為急性壓瘡，為手術(shù)受壓部位在術(shù)后6天內(nèi)發(fā)生的壓瘡，病情進展迅速[2]。本研究對手術(shù)室老年患者術(shù)中壓瘡發(fā)生危險因素進行分析，并對手術(shù)室護理人員壓瘡認(rèn)知現(xiàn)狀進行調(diào)查，為手術(shù)室預(yù)防壓瘡發(fā)生和護理培訓(xùn)提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年8月～2012年12月在我院進行手術(shù)治療的老年患者1193例，男649例，女544例，年齡60～91歲，平均（67.93±8.29）歲，其中骨科418例，普通外科428例，心胸外科119例，婦科228例。所有患者術(shù)前均無壓瘡及影響觀察的皮膚疾病，術(shù)中均為全身麻醉；手術(shù)：仰臥位693例，側(cè)臥位278例，俯臥位82例，截石位140例；手術(shù)時間149～483 min。
1.2調(diào)查方法
1.2.1壓瘡相關(guān)因素調(diào)查 采用Braden壓瘡危險評估表[3]進行術(shù)前評估，包括皮膚感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力，總分6～23分，分?jǐn)?shù)越高患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險越小；統(tǒng)計壓瘡發(fā)生率，分為壓瘡組和對照組。收集相關(guān)臨床因素，包括年齡、性別、體重指數(shù)、Braden評分、血糖、血紅蛋白、血清總蛋白、手術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中生命體征指標(biāo)、出血量。
1.2.2 護理人員壓瘡認(rèn)知調(diào)查 依據(jù)2010年版《壓瘡防治快速指南》[4]和2007年美國國家壓瘡咨詢委員會制定的《壓瘡分級指南》[4]設(shè)計壓瘡認(rèn)知調(diào)查表，共30個條目，5個維度，總分30～120分，包括壓瘡診斷、術(shù)中壓瘡危險因素、術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估、術(shù)中壓瘡防范、術(shù)中壓瘡觀察和處置各維度總分為6～24分，經(jīng)專家評定，選取20名護理人員進行預(yù)實驗，信度Cronbach’α為0.85。并附以壓瘡知識培訓(xùn)需求表，征集護理人員對壓瘡知識需求，安排培訓(xùn)，包括培訓(xùn)內(nèi)容和形式。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn)
持續(xù)觀察術(shù)中及術(shù)后，患者手術(shù)中持續(xù)受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍則認(rèn)定為壓瘡[6]。術(shù)中低血壓為收縮壓20%。術(shù)中低血氧飽和度為SpO2≤90%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)輸入Excel建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或F檢驗，采用Logistic多元回歸方程進行多因素分析。P
2 結(jié)果
2.1 壓瘡組和對照組臨床資料比較
185例（15.51%）發(fā)生壓瘡，壓瘡組和對照組年齡、體重指數(shù)、Braden評分、空腹血糖、血清總蛋白、手術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中低血壓時間、術(shù)中低血氧時間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 術(shù)中壓瘡危險因素分析
將兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床資料經(jīng)多因素Logistic回歸分析檢驗，體重指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)中壓瘡呈正相關(guān)，Braden評分與術(shù)中壓瘡呈負(fù)相關(guān)，均是術(shù)中壓瘡的獨立危險因素（P均
2.3護理人員壓瘡認(rèn)知情況分析
在本次調(diào)查總分為（76.69±8.19）分，其中術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估是得分最低的維度，學(xué)歷與壓瘡診斷認(rèn)知程度有關(guān)，年資和學(xué)歷與術(shù)中危險因素認(rèn)知程度有關(guān)，年資和職稱與術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估、術(shù)中壓瘡防范、術(shù)中壓瘡觀察和處置認(rèn)知程度有關(guān)（P均
3討論
本次調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)中壓瘡的發(fā)生率為15.51%，低于國內(nèi)以往報道[7]，但發(fā)生率仍較高，老年患者機體恢復(fù)功能低下，發(fā)生壓瘡后治療難度大，恢復(fù)時間長，嚴(yán)重影響老年手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，手術(shù)室壓瘡的預(yù)防水平亟待提高。壓瘡發(fā)生的主要原因為局部組織受壓，而手術(shù)時需要較長時間的保持同一，在患者皮膚菲薄、皮下組織較少的受力部位極易發(fā)生急性壓瘡，好發(fā)于骨隆突處[8]。因此壓力、均是主要的相關(guān)物理因素，壓瘡組體重指數(shù)顯著高于對照組，超重或肥胖的患者受壓部位承受的壓力更大，局部壓強高，組織壓迫缺血缺氧損害發(fā)生風(fēng)險較高。不同的手術(shù)方式采用的相異，壓瘡組仰臥位和俯臥位較少，而側(cè)臥位、截石位較多，仰臥位是多數(shù)手術(shù)采用的，患者主要受力部位在臀部和背部，面積大，皮下組織豐厚，俯臥位采用較少，主要是脊柱手術(shù)，受力部位面積也較大；側(cè)臥位也是較為常見的手術(shù)，由于人體側(cè)面組織面積較少，肩部、髖部、膝部等主要受力點，存在肩峰、髂骨嵴、股骨遠(yuǎn)端等骨隆突，皮膚下組織相對菲薄，局部循環(huán)受壓力影響顯著，截石位主要是肛腸、婦科等手術(shù)采用，骶部和小腿受壓部位較多發(fā)生壓力性損傷[4]。多因素分析顯示，體重指數(shù)是術(shù)中壓瘡的獨立危險因素，較重的患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險高，采用針對性的護理防護是壓瘡預(yù)防的重要措施。
壓瘡的發(fā)生還與患者自身身體狀態(tài)有關(guān)，合并高血糖、營養(yǎng)不良等組織對外界刺激的應(yīng)對能力減弱，本研究結(jié)果顯示，壓瘡組空腹血糖、血清總蛋白顯著低于對照組，但并不是獨立的危險因素。Braden評分綜合評價患者皮膚感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等壓瘡發(fā)生的高危因素，壓瘡組Braden評分顯著低于對照組，表明患者術(shù)前存在更多的壓瘡高危因素，在相同情況下發(fā)生壓瘡的風(fēng)險更高。術(shù)前采用Braden評分量表進行評價將有助于制定防范壓瘡的措施，積極預(yù)防減少壓瘡的發(fā)生。手術(shù)因素也是重要的壓瘡風(fēng)險，手術(shù)時間長是最突出的風(fēng)險之一，更長時間手術(shù)則組織受壓的時間更長，壓力積累造成損害的幾率更高，壓瘡組手術(shù)時間顯著長于對照組，并且是獨立危險因素之一。術(shù)中生命體征的改變可能對組織的灌注產(chǎn)生影響，低血壓和低氧飽和度都可能導(dǎo)致患者組織器官的灌注不足，加劇缺血缺氧損害[5]。本研究結(jié)果認(rèn)為，兩者是影響壓瘡發(fā)生的相關(guān)性因素。術(shù)中失血則直接的影響循環(huán)血量和組織灌注，在應(yīng)激狀態(tài)下外周組織灌注減少以保證重要器官需求，失血則加劇這現(xiàn)象，使皮膚血管灌注不足，皮膚組織失養(yǎng)[9]。壓瘡組每小時出血量顯著高于對照組，術(shù)中出血量是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素之一。
護理人員對壓瘡的認(rèn)知程度是壓瘡預(yù)防的重要基礎(chǔ)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，總體認(rèn)知現(xiàn)狀不佳，其中以術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估的認(rèn)知程度最差，而風(fēng)險評估是預(yù)防的基本措施，與護理人員的年資和職稱有關(guān)，年資和職稱越高風(fēng)險評估認(rèn)知程度越好，但低年資護士則亟需加強培訓(xùn)。壓瘡診斷僅與學(xué)歷有關(guān)，護理人員基礎(chǔ)知識認(rèn)知程度決定了對壓瘡診斷認(rèn)知；不同年資和學(xué)歷對危險因素認(rèn)知差異顯著，說明危險因素認(rèn)知與臨床經(jīng)驗和基礎(chǔ)知識認(rèn)知程度有關(guān)；而年資和職稱與術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估、術(shù)中壓瘡防范、術(shù)中壓瘡觀察和處置認(rèn)知程度有關(guān)，說明臨床經(jīng)驗積累是壓瘡預(yù)防實踐的決定因素。針對影響護理人員壓瘡認(rèn)知不同因素，制定針對性培訓(xùn)，將有助提高壓瘡預(yù)防效果，改善患者預(yù)后。
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【關(guān)鍵詞】 外科手術(shù)；壓瘡；預(yù)防
護理壓瘡不是原發(fā)性疾病，它是其他疾病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生壓瘡，不僅加重病人病情，延長住院時間，增加治療費用，也增加護士工作量，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛。隨著我院外科新技術(shù)不斷引進，心胸外科、神經(jīng)外科等大手術(shù)正日益增多。而且這些手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間超過4小時，且在全身麻醉下進行手術(shù)。針對以上情況，通過皮膚危險因素的預(yù)先評估，采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施尤為重要。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2012年1月—2012年7月隨機選擇手術(shù)患者312例，其中男200，女112例，年齡11—80歲，平均60歲；手術(shù)時間4—7小時，平均5.5小時；平臥位患者162例，側(cè)臥位患者93例，俯臥位患者56例，坐臥位患者1例。
1.2 結(jié)果 1例神經(jīng)外科手術(shù)腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者，尾骶部出現(xiàn)水泡；1例體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者左足跟部出現(xiàn)水泡；一例食道癌患者右側(cè)髂脊出皮膚發(fā)紅，經(jīng)按摩處理后皮膚未發(fā)生破潰。
2 護 理
2.1 評估
2.1.1 病情評估 抽查病例中，60歲以上的病人78例，病人病情嚴(yán)重，多合并糖尿病和多臟器功能退。食道癌病人營養(yǎng)狀況差，呈消瘦體質(zhì)；而糖尿病或冠心病病人多為體胖。這些病人的內(nèi)源性因素，極易導(dǎo)致手術(shù)中壓瘡的發(fā)生。
2.1.2 手術(shù)時間 分析抽查病例，從手術(shù)護理記錄單上看出，發(fā)生壓瘡的3例手術(shù)患者中，腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)時間6.5小時，體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)6小時，食道癌根治術(shù)4.5小時。這些手術(shù)因為難度大，要求術(shù)者操作精細(xì)，手術(shù)時間一般較長。手術(shù)時間越長，局部組織灌注或缺血狀態(tài)的時間就長。病人長時間取被動臥位，特別是骶尾部、肘部、足跟等部位容易形成壓瘡。
2.1.3 麻醉的作用 行麻醉下的患者，由于的作用，肌肉充分松弛，機體感覺閾降低，知覺消失，暫時喪失對身體某部位不適的反應(yīng)，不能做出相應(yīng)反應(yīng)，導(dǎo)致組織缺氧而發(fā)生壓瘡。
2.1.4 皮膚抵抗力降低 手術(shù)過程中，血液、大量沖洗液造成液體外溢不可避免。如果麻醉阻滯不完全，患者大汗淋漓，使皮膚潮濕。對冠脈搭橋手術(shù)的患者，術(shù)前大面積消毒，消毒液常浸濕病人的骶尾部和背部。心臟手術(shù)心臟復(fù)跳時給予溫水時易造成手術(shù)切口周圍的皮膚潮濕。潮濕使機體皮膚的抵抗力下降，引起水腫，發(fā)生壓瘡。
2.1.5 安置不合理 ?？谱o士手術(shù)安置時，方法、要點掌握不熟練，選擇不合理的用物。如床墊過硬，約束帶過窄，受壓部位未置軟墊，引起局部血液回流受阻，組織缺氧、缺血壞死，發(fā)生壓瘡。據(jù)AORN1998年調(diào)查顯示，因引起的壓瘡占手術(shù)安全隱患的第四位。
2.1.6 不當(dāng)?shù)淖o理 執(zhí)行護理操作時，護士動作不輕柔或者使用不透氣的敷料。如體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的患者，術(shù)前雙腿消毒后，護士使用了一次性中單包裹雙側(cè)小腿，這是足跟部起水泡的主要原因。
2.2 護理措施
2.2.1 加強術(shù)前訪視 術(shù)前1d至病房了解病人的病情和一般情況，與病人進行面對面的交流，觀察其皮膚情況，做全面評估，對于一些陽性體征要加以記錄。了解患者的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)，預(yù)見手術(shù)過程中可能發(fā)生的異常變化。主動向患者及家屬，交代容易發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，并制定護理計劃配合做好預(yù)防措施。
2.2.2 合理放置 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安置原則，避免摩擦力與剪切力的產(chǎn)生，防止肌肉包裹較少的骨骼過度牽拉，減少對皮膚的壓力。使用合理的枕，合理放置襯墊物和支撐物，保持呼吸道通暢、不影響循環(huán)。床整、干燥、柔軟。物品配套有專人保管，保持墊清潔，避免交叉感染。
2.2.3 術(shù)前了解手術(shù)，做好物品準(zhǔn)備，特別是特殊用物的準(zhǔn)備，檢查儀器設(shè)備是否處于備用狀態(tài)。器械護士要熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中精力高度集中，密切注意手術(shù)的進程。傳遞器械力求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，盡可能縮短手術(shù)時間。臺下護士根據(jù)手術(shù)進程密切配合手術(shù)，減少進出手術(shù)間的次數(shù)。
2.2.4 規(guī)范護理操作 在進行擺放及其他護理操作時動作輕柔，避免推、拉、拖。檢查手術(shù)床的配件齊全，性能完好，合理調(diào)整手術(shù)床。如果手術(shù)時間過長者，在不影響手術(shù)操作的情況下，改變手術(shù)床的傾斜度以改變患者身體與床的著力點，減輕某點的皮膚受壓。手術(shù)器械用后及時收回，不能堆放在患者身體上。定時觀察受壓部位和下肢溫度。室溫控制在22℃—25℃。巡回護士術(shù)中加強對患者皮膚顏色和溫度的觀察，正確使用電刀，防止電刀導(dǎo)電造成病人皮膚燒傷。術(shù)后檢查有無壓傷，回病房后，認(rèn)真交接詳細(xì)記錄。
3 小 結(jié)
手術(shù)室護士通過術(shù)前對患者的全面評估，對手術(shù)過程中壓瘡的發(fā)生機制和原因分析，制定預(yù)防護理計劃，采取保護性護理措施，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，可以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，提高手術(shù)室護理質(zhì)量。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】術(shù)中壓瘡；原因分析；預(yù)防
壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］。術(shù)中壓瘡指患者術(shù)后6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1―3d最多見［2］。隨著我院手術(shù)難度的提高，手術(shù)時間也相對延長，以往不曾發(fā)生的護理不良現(xiàn)象，今年出現(xiàn)在圍手術(shù)期?，F(xiàn)將二例術(shù)中壓瘡的原因分析及預(yù)防總結(jié)如下。
1 臨床治療
1.1 2011年8月10日，患者女性，63歲，體重75公斤，在全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)，一次性電極片黏貼于右側(cè)臀大肌處，手術(shù)時間為4小時。與病房護士交接時發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚發(fā)紅，面積約3*4cm2，立即給予30°側(cè)臥，避免局部受壓。術(shù)后二天隨訪皮膚恢復(fù)正常。
1.2 2011年9月27日，患者男性，71歲，體重64公斤，在全麻下行直腸癌根治術(shù)+輸尿管重建術(shù)，臀部墊有墊，手術(shù)時間為5小時。手術(shù)結(jié)束檢查皮膚發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，面積約4*5cm2。返回病房，與病房護士檢查交接后給予壓瘡常規(guī)護理。術(shù)后4天隨訪，皮膚恢復(fù)正常。
2 原因分析
2.1 手術(shù)室的特異性因素
2.1.1 手術(shù)時間 二位患者腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)時間≥4小時。Schoomhoven等發(fā)現(xiàn)時間>4小時，沒延長30min會使壓瘡增加33%的發(fā)生率［3］。
2.1.2 手術(shù) 手術(shù)決定了患者的受壓部位，仰臥位和膀胱截石位最易壓迫骶尾部的皮膚，是術(shù)中壓瘡的好發(fā)部位。
2.1.3 麻醉 患者經(jīng)全身麻醉后，暫時喪失了身體某些部位不適的反應(yīng)，自身防御能力降低。術(shù)中應(yīng)用的物，可使皮膚組織缺氧加重，無氧代謝產(chǎn)物不能及時排出，極易形成壓瘡。
2.1.4 不當(dāng)?shù)淖o理 膀胱結(jié)石位患者臀部的墊較硬，加重了局部皮膚的受壓，高頻電刀附件電極片的黏貼位置不合理，臀部皮膚的接觸面不平整。會消毒時過多的消毒液造成臀部皮膚潮濕，諸多因素提高了術(shù)中壓瘡的發(fā)生率。
2.2 患者的自身因素
2.2.1 體重 壓瘡所承受的壓力是自身體重，當(dāng)患者體重增加時，皮膚的受壓程度也相應(yīng)增加，壓瘡的發(fā)生率提高，而直腸癌患者身體極度虛弱和消瘦，皮下缺少脂肪組織的保護，也促進壓瘡的發(fā)生。
2.2.2 年齡 老年患者末梢循環(huán)功能減退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺缺氧，因此老年人發(fā)生壓瘡的危險性增加。
3 預(yù)防壓瘡的護理措施
3.1 術(shù)前護理
3.1.1 盡可能對所有的擇期手術(shù)進行術(shù)前訪視，重大手術(shù)、疑難手術(shù)等必須在術(shù)前一日訪視患者，掌握患者的綜合狀況。對年老體弱、長期臥床休息、骨科骨牽引患者的皮膚進行檢查，遇有異常情況，應(yīng)與病房護士溝通確認(rèn)，同時做好患者的心理疏導(dǎo)，避免因緊張和恐懼心理出現(xiàn)身體僵持等現(xiàn)象，使患者以最佳的身心狀態(tài)配合手術(shù)。
3.2 術(shù)中護理
3.2.1 合理放置 骶尾部是人體承受壓力最大的部位，放置要著重注意這些部位的合理放置，避免局部受壓。膀胱結(jié)石位臀部抬高墊中號軟墊為宜，避免放置過硬墊。
3.2.2 注意保護受壓部位皮膚 放置完成后應(yīng)再次確認(rèn)床單是否平整干燥，患者身體與床面是否呈點狀接觸，避免患者局部受壓導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。手術(shù)應(yīng)注意患者皮膚干燥，防止消毒液、滲液、沖洗液、汗液等浸濕床單，導(dǎo)致壓瘡及意外燒傷。
3.2.3 避免不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)姿勢 手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生和護士無意間會把患者的身體的某個部位作為支撐點，以便于手術(shù)或器械的傳遞，而患者局部受壓骨骼隆突處的壓力也增加，壓瘡的風(fēng)險提高，因此手術(shù)醫(yī)生和護士應(yīng)保持恰當(dāng)?shù)淖藙?，相互提醒，相互督促，以最好的手術(shù)過程換取病人的安全。
3.2.4 正確使用電極片 黏貼電極片的位置要合理，膀胱結(jié)石位、仰臥位等放置后應(yīng)避免在臀部黏貼，可選擇肌肉較豐富的其他位置，減少受壓部位皮膚的摩擦力，也便于術(shù)中觀察，揭除電極片時動作要輕柔，防止人為對皮膚意外損傷的發(fā)生，減少術(shù)中壓瘡發(fā)生的影響因素。
3.2.5 加強術(shù)中對患者皮膚的觀察 巡回護士在手術(shù)加強對患者皮膚顏色、溫度的觀察。了解患者的皮膚受壓情況，盡可能地改善局部血液循環(huán)。
3.3 術(shù)后護理
3.3.1 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查受壓部位、骨骼隆突處，估計皮膚情況，并做好記錄。若有異常，巡回護士應(yīng)護送患者回病房，并與病房護士做好詳細(xì)的交接，以使患者得到進一步的護理和治療。
3.3.2 術(shù)后三天內(nèi)回訪 手術(shù)護士應(yīng)詳細(xì)詢問術(shù)中發(fā)生壓瘡的患者，仔細(xì)檢查壓瘡部位的狀況，掌握壓瘡的進展，與病房床位護士友好溝通，使患者的護理得到延續(xù)，促進壓瘡的盡快愈合。
4 體會
手術(shù)室作為醫(yī)院特殊的職能部門，任何疏忽大意都可能造成不良甚至嚴(yán)重的后果，給病人帶來身心上的痛苦，也降低了手術(shù)室的護理質(zhì)量。為了防患于未然，除了加強責(zé)任心，對工作中存在的缺陷進行原因分析，并根據(jù)分析結(jié)果，提出預(yù)防術(shù)中壓瘡的各種護理措施，最大限度的控制不良因素，降低圍手術(shù)期的發(fā)生率，確保手術(shù)室護理工作的安全、準(zhǔn)確、高效。
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【摘要】手術(shù)室中的護理工作，是組成醫(yī)療質(zhì)量的重要部分之一。手術(shù)室是對患者進行搶救和手術(shù)治療的重要場所，直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，而手術(shù)中護理人員的護理工作的質(zhì)量也就直接決定著患者手術(shù)治療的成敗和性命安危。良好的護理工作不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且還可以讓患者達(dá)到滿意的手術(shù)效果和生命保障。本文筆者淺談一下在手術(shù)室中室常見的護理不良事件發(fā)生的原因，并對其加以分析 ，提出幾項防范措施和建議。
【關(guān)鍵詞】手術(shù)室護理；不良事件；防范措施
手術(shù)室是為患者提供手術(shù)和搶救的重要場所，同時也是醫(yī)療事故最容易發(fā)生的高風(fēng)險科室，手術(shù)室護理質(zhì)量的高低對手術(shù)成功與否有著重要的意義。手術(shù)室中的護理工作貫穿整個手術(shù)過程，因此護理工作的質(zhì)量也就直接決定了手術(shù)進行的成功與否，當(dāng)然其中如果存在有一些護理風(fēng)險，其同樣也貫穿在整個護理工作的各個環(huán)節(jié)之中。手術(shù)室工作環(huán)境和工作性質(zhì)具有一定的特殊性，其與手術(shù)科室、血庫、麻醉復(fù)蘇室等多個部門和學(xué)科之間的緊密聯(lián)系，而且手術(shù)室中相關(guān)人員也有多樣性、復(fù)雜性等特點，手術(shù)和麻醉過程的不可預(yù)知性等，這些因素使得手術(shù)室變成了一個高護理風(fēng)險的科室。在手術(shù)室護理工作中要求護理人員具備過硬的技術(shù)水平、有機敏的應(yīng)變能力、高效的工作效率和嚴(yán)格規(guī)范的操作方法。本文筆者淺談一下手術(shù)室中常見的一些護理不良事件，進一步分析其發(fā)生的原因，并對其提出一些防范措施和建議，現(xiàn)將報道如下。
1 手術(shù)室常見的風(fēng)險因素
1.1人員因素：在手術(shù)室護理人員中不乏有責(zé)任心不強，專業(yè)技能不熟練，應(yīng)變能力差者，這些都可能導(dǎo)致工作失誤，且失誤率較高。另一方面，有些護理人員對于專業(yè)理論的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)主動學(xué)習(xí)性差，致使在手術(shù)護理工作過程中無法獨立的完成。如在手術(shù)中選擇患者合適的或者使用氣壓止血帶時，可能對患者造成壓傷、擠壓傷等。
1.2管理因素：手術(shù)室的各項規(guī)章制度不完善，或者各項規(guī)章制度無法貫徹實施，沒有得到落實。如在接送患者的過程中，不穿外用衣和鞋，參觀新展開手術(shù)的人數(shù)較多，造成室內(nèi)糟雜，室內(nèi)菌落升高，影響手術(shù)操作者的正常發(fā)揮和增加病人發(fā)生感染的機會。
1.3執(zhí)行的無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)不高：在手術(shù)室工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，其是防止患者手術(shù)室內(nèi)發(fā)生感染的關(guān)鍵步驟，直接影響著患者的生命安全。但是如果操作不當(dāng)，如在無菌包打開后不執(zhí)行無菌操作而直接敞開抖落器械，容易給患者造成感染。
1.4器械物品清點核對：手術(shù)操作過程中有很多器械物品直接與患者的身體接觸，因此在手術(shù)前、中、后一定要認(rèn)真清點手術(shù)器械物品，防止其遺留在患者的體腔或深部組織中，而且還要檢查器械物品的完整性，消除手術(shù)室護理中的安全隱患。
2 手術(shù)室護理工作中常見的不良事件及其發(fā)生原因
2.1 壓瘡：在手術(shù)病人中，較容易發(fā)生壓瘡。其主要原因是；一方面由于病人自身的身體狀況，另一方面由于手術(shù)時間過長壓迫而成，不僅給患者造成疼痛，還對手術(shù)護理工作和臨床護理工作帶來不便，影響患者的正常恢復(fù)。分析壓瘡發(fā)生的原因有幾方面：(1)壓力因素：受力面上的壓力是導(dǎo)致壓瘡的重要因素，其與受壓時間密切相關(guān)，因此手術(shù)時間越長越容易引發(fā)壓瘡。(2)剪切刀因素：剪切引起組織相對移動，阻斷周圍較大區(qū)域內(nèi)的血流供應(yīng)，造成組織受損形成壓瘡。(3)摩擦力因素：患者直接與床單接觸直接產(chǎn)生的摩擦力可以誘導(dǎo)壓瘡形成。(4)體溫因素：手術(shù)中患者處于低溫麻醉中，低溫下血液粘度增加，血流運行變慢，造成組織缺氧，機體抵抗力下降，增加壓瘡發(fā)生的幾率。(5)患者的身體狀況：患者由于疾病的原因，營養(yǎng)不良，使其身體各項機能下降，皮膚抵抗力也隨之而下降，誘發(fā)壓瘡。
2.2輸液液體外滲：在給予患者靜脈輸液時常常出現(xiàn)液體外滲的情況，其主要與藥物、疾病、機械性損傷、年齡等因素有關(guān)。藥物濃度高，輸液速度快，血管硬化，同一部位多次穿刺，血管細(xì)，皮下脂肪層保護弱等原因都會引起液體外滲。
2.3手術(shù)器械物品清點不清：護理人員在手術(shù)前中后清點器械物品不認(rèn)真，造成護理不良事件的發(fā)生。
2.4電刀灼傷：在使用電刀過程中，由于患者體瘦，身體和電刀接觸不良，或者是工作人員技術(shù)不熟練，工作不認(rèn)真等因素都可能造成患者灼傷。
3 防范措施
3.1預(yù)防壓瘡的措施：可以根據(jù)患者病情和手術(shù)要求，將手術(shù)室內(nèi)的手術(shù)床進行改良，改制成高質(zhì)量舒適度高的床，舒適的手術(shù)可以減少壓瘡的發(fā)生。另一方面，還要制定高效的手術(shù)配合流程，盡量的縮短手術(shù)持續(xù)時間，這樣也可以避免或者減少壓瘡的發(fā)生。
3.2提高護理人員的素質(zhì)：可以定期給護理人員進行技術(shù)培訓(xùn)，提高每個護理人員的專業(yè)技能；安排一定的時間給所有的護理人員進行技術(shù)交流；培養(yǎng)護理人員的應(yīng)變能力，提高其對于突發(fā)事件的處理能力。通過多方面的技術(shù)培訓(xùn)提高護理人員的綜合素質(zhì)，以保證手術(shù)室中護理人員的護理質(zhì)量。
3.3加強管理制度：完善手術(shù)室中的各項規(guī)章制度，而且還要貫徹落實。通過規(guī)章制度的規(guī)范作用，加強護理人員的認(rèn)真度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真檢查清點器械物品，確?；颊叩陌踩?。
3.4安全使用電刀：電刀要經(jīng)常定期的進行檢查維修和保養(yǎng)，保證其自身的性能時刻處于安全狀態(tài)；使用電刀的護理人員要經(jīng)過電刀使用培訓(xùn)，熟悉電刀的使用手冊，使用前要認(rèn)真檢查其各項性能是否完好；術(shù)中使用時要嚴(yán)密觀察患者和電刀之間的變化，尤其是在發(fā)生改變時要注意將電刀斷電，防止意外發(fā)生。
總之，本文總結(jié)了在手術(shù)室護理工作中存在的較為常見的風(fēng)險，并對護理中發(fā)生的不良事件進行總結(jié)分析，提出了一些防范措施和建議，保證手術(shù)室護理工作的質(zhì)量，提高手術(shù)治療效果及安全。
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