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【關鍵詞】早產兒 新生兒 疼痛 評估
過去幾十年因科技和藥物的發展，使得高危險性新生兒的存活率增加，因此一些使組織受損的疼痛處置也相對增加，但還是缺乏安全且有效的策略。
早產兒和新生兒尚未具有語言能力，若要評估他們對疼痛的感受就必須依其行為來推論，因此臨床上護理人員對于早產兒和新生兒疼痛，應該具備有敏銳的評估能力，并能給予有效減緩疼痛的處置，才能使早產兒和新生兒達到健康舒適的狀態。本文將針對早產兒和新生兒疼痛反應、各種減緩疼痛的措施和護理人員對疼痛的評估及處理逐一討論，以期能給護理人員在臨床上能提供早產兒和新生兒有效的疼痛處置。
1 早產兒與新生兒的疼痛反應
研究發現表明神經系統在胎兒早期即已開始發展（Wolf，1999），且分布到骨骼及皮膚，懷孕周數28－30周時神經密度已相當于成人。早產兒與新生兒的體表面積比例比成人大，且相較于成人有多且濃密的痛神經纖維傳遞沖動，加上早產兒與新生兒傳導痛的神經纖維所分泌的endorphine較少，因此比成人更能感受到治療過程所產生的微小疼痛。
疼痛會引起他們身體一連串的反應，例如：心跳加快、血壓的波動、腦缺血機會增加等，會造成腦血流的變動、壓力荷爾蒙的產生及行為的改變而影響復原情形（Gibbinsetal.2002）。
2 減緩早產兒與新生兒疼痛的措施
目前減緩早產兒與新生兒疼痛的處置，主要分成三類，分別為非藥物性減緩疼痛的措施，如：非營養性吸吮和口服蔗糖）或葡萄糖；局部減緩疼痛的藥物，如Eutectic Mixture of Local Anesthetics（EMLA），以及鴉片類止痛劑常用的Morphine及Demoral。
2.1 非藥物性減緩疼痛的措施
非營養性吸吮是近年來減輕疼痛的措施之一，而減輕疼痛的吸吮速率必須平均達32次／分鐘，才有達到減輕疼痛的效果。Pickler及Reyna（2004）研究指出非營養性吸吮可以增加經皮的血氧濃度、減低不安和減低清醒時間的抵抗行為以減輕疼痛。
研究表明，蔗糖有效止痛的濃度劑量由12，c－25 c，葡萄糖有效止痛的濃度劑量為24% 0.3cc－30% 2cc皆可達到止痛的效果。Johnston等人（2002）建議以蔗糖止痛應該常規性地用在32周以上的早產兒，建議在扎足跟、靜脈注射或當有侵入性治療、組織損害或預估此醫療處置將會引起疼痛時，給予蔗糖或葡萄糖止痛將會是便捷且無副作用的措施。
表一 以蔗糖或葡萄糖減緩疼痛的相關研究之比較
2.2 局部減緩疼痛的藥物
EMLA 是一種含有 lidocanine 2.5% 和 prilocaine2.5% 成分各含一比一，穩定性高的混合軟膏，它可以在執行各種有關皮膚表淺的醫療處置時提供局部麻醉的效果（Kaur， Gupta，& Kumar，2003）。目前有關早產兒和新生兒使用 EMLA的研究不多，表二是相關研究報告，其研究皆采雙盲隨機控制實驗的設計，所使用的劑量，覆蓋時間和范圍之比較。
Gradin 等人（2002）指出瑞典已研究使用EMLA于新生兒是安全的，建議可使用在早產兒和新生兒減緩疼痛的 治療；但是卻不適用于對酰胺類局部麻醉劑過敏者和變性血紅素血癥者 。但是研究人員建議若一天需多次使用EMLA 或整周甚至幾個月連續使用 時，必須常規性的監測血中甲基紅血球的數值。
2.3 鴉片類止痛劑
鴉片類止痛劑可以減低使用人工呼吸器的壓力，并用在手術后、插胸管甚至放置心肺體外循環機 時的止痛。用于新生兒的劑量一般由靜脈或肌肉注射給予的劑量為每公斤0.05－0.2mg，而口服的劑量為靜脈或肌肉注射的3－5倍（Young & Mangum，2001）。
Tibboe等人（2005）的研究指出，臨床實際給予的鴉片類止痛劑劑量并不會產生副作用，所以若依照給藥的準則并嚴密監測其生命征象，應不至于因擔心產生鴉片類止痛劑的副作用而使其成為疼痛治療的限制。
表二 以EMLA 減緩疼痛的相關研究之比較
3 護理人員的疼痛評估與處置
Warnock和Lander（2004）曾指出評估及測量疼痛是治療疼痛的基石，特別是確認新生兒疼痛的反應。針對成人疼痛的研究指出除了與自己對疼痛的相關經驗外，護理人員解釋成人疼痛和決定介入之過程也與工作年資和教育程度有關，而導致不同的評估結果。
Mackrodt和White（2001）指出美國兒科學會所提出預防及處理新生兒疼痛和壓力的政策，并使用一致性且有效的評值方法。Reyes也認為統一疼痛評估量表是必須的。表三為多個針對早產兒和新生兒發展的疼痛評估量表，評估項目包含生理反應和行為反應。
表三 針對早產兒和新生兒已發展的疼痛評估量表
4 結論與建議
回顧所有相關葡萄糖或蔗糖及EMLA減緩疼痛之研究，研究對象若有以下之情況，則排除在收案的條件外，例如：神經肌肉病變、脊椎受損、感染等，但也正因如此，對痛覺的刺激無法產生反應的早產兒和新生兒，未列為研究對象，所以在評估疼痛和使用文中介紹減緩疼痛的處置，其效果則有待進一步的探討和研究。
由文獻中可以了解新生兒科護理在美國是一個專業的領域且已約莫達三十年的歷史，但是對新生兒和早產兒相關醫療處置的疼痛評估，至目前為止還在不斷研究發展中。回顧國內文獻，極少有以疼痛評估量表評值新生兒和早產兒疼痛程度并依此給予減緩疼痛的措施。
護理人員是照護新生兒及早產兒最親近也是最重要的人，所以護理人員應多加強疼痛評估及處理的能力，通過專業的評估從而建議醫師何時該給予藥物性止痛劑。相信在專業知識和能力的護理下，可以提供新生兒及早產兒免于疼痛的情境，減少合并癥，滿足他們的生理需求，進而提高照護品質。
參 考 文 獻
[1]莫麗萍，李夢妮.新生兒疼痛干預措施研究進展[J].中國優生與遺傳雜志， 2010(02).
關鍵詞：住院患者；跌倒；護理預案
住院患者跌倒是醫院常見意外事件之一，不僅導致住院患者身體損傷、延長康復時間、增加患者的經濟負擔，還容易引起醫療糾紛，影響醫院的信譽。我國住院患者跌倒大多發生在老年人和兒童群體，老年住院患者跌倒已經成為研究的熱點，但是對于兒童群體卻沒有的得到足夠的重視。為了防范兒童患者在住院期間發生跌倒，保證兒童住院患者的安全，本院制定了防范兒童住院患者跌倒的護理預案并取得一定的效果。現報告如下。
1 臨床材料
2004年1月～2006年12月，所收治患兒中發生了10例兒童跌倒事故，其中3～5歲，發生5例；7～9歲，發生3例；10～12歲，發生2例。自2007年1月起，實施預防跌倒的護理預案，對所收治患兒觀察。
2 護理預案
2.1 評估方法
2.1.1 入院評估：兒童患者在入院時，在家長陪同下對兒童進行住院患者跌倒危險因素評估，評估分為4個方面12項指標，在評估過程中，每次出現評估癥狀得1分，如果該項沒有出現或不具備該項的癥狀，得分為0，將得分相加超過1分的兒童患者屬于住院跌倒的高危人群。見表1。
表1 住院患者跌倒危險因素評估表
2.1.2 及時動態評估：患者住院治療過程中，患者的身體狀況，使用藥物等都會發生變化，為了更好的對患者進行及時有效的護理，應每周對患者進行動態評估。
2.2 護理對策
對住院兒童患者跌倒危險因素評估分數越高者需要幫助的程度就越高，根據分數制定防范住院兒童患者跌倒的護理安全管理措施，針對入院評估和住院期間動態評估中發現的問題作好如下護理。
2.2.1 為患者提供良好的住院環境：患者在入院時，責任護士要詳細講解各種設備的使用，尤其是床邊呼叫鈴的使用，引導患者和家長熟悉住院環境。要求住院患者和家長保持病房的整潔和有序，走廊內不要放置雜物，保持地面的干燥和清潔，必要時在地面上放置防滑墊。對于好動的兒童患者可適用床邊護欄對其進行約束。對于那些視力障礙的患者，要在家長的配合下進行護理。
2.2.2 了解患者的既往病史：入院初通過詢問的方式了解患者既往病史，針對不同疾病可能發生的跌倒進行不同宣教。如有視力障礙，囑其下地行動時，一定要在家長的陪護和攙扶下行走；如有眩暈感、頭痛、頭脹及要時告知醫生，盡量避免獨自行動。
2.2.3 告知患者家長跌倒風險，加強患者家長的健康教育：患者入院評估或住院期間動態評估存在危險因素得分≥1者，應明確告知患者的家長患者有跌倒的潛在危險，提高防范意識 通過入院須知、宣傳欄、舉辦講座、發放資料等形式教育患者及家屬掌握預防跌倒相關知識，分析可能跌倒的誘發因素，講明跌倒的所致的傷害及所帶來的經濟負擔，提高患者家長對跌倒危險性的認識[1]。對于各項預防患者跌倒的措施要落實到個人，實行護士責任負責制。同時針對兒童自立能力差的特點，要對患者家長進行安全防護知識宣教和護理培訓，并取得患者家長的積極配合。
2.2.4 預防藥物影響：患者入院后，要進行必要的藥物治療，某些藥物的使用可能會增加住院患者跌倒的危險，要謹慎使用這些藥物,盡量限制同時使用多種藥物。在使用這些藥物前做好用藥指導，讓家長和患者了解正在服用的藥物，如鎮靜劑、精神類藥品、降血壓等影響患者的平衡功能有增加跌倒危險，預防患者跌倒的發生。
2.2.5 合理排班，加強護理：針對兒童患者自理能力差的特點，應根據患者的需要合理排班，增加護士人員和力度。責任護士在值班時間應加強巡視，及時發現和解決不安全隱患，對低齡、有跌倒史、服用影響精神和行為藥物等高度跌倒危險性的患者給予一級護理。主動關心患者的起居飲食，落實安全防護用具，做好生活護理，減少因護士人力不足對患者照顧不周而帶來的隱患，滿足患者的身心安全需要[2]。
3 結果
通過綜合評估患者住院前、住院期間的兒童患者跌倒危險因素，加強與患者家人的溝通，及時進行健康宣教，合理排班，加強護理人員的護理等措施，做到預見性地發現潛在的風險，及時解決，有效的控制了兒童患者住院期間跌倒事件的發生，保證了住院患者在院期間的安全，減少了不必要的經濟負擔和糾紛。2004年1月～2006年12月，本院發生了10例兒童跌倒事故，自2007年實施預防跌倒的護理預案以來，無1例兒童跌倒。
4 討論
住院患者跌倒是由于身體、疾病、環境、藥物不良反應等多種因素交互作用的結果，既包括生理因素、病理因素，也包括內在因素和環境因素的綜合作用[3]。因此，制定一套切實有效的預防住院患者尤其是兒童患者跌倒的護理預案應從多方面抓起。本院制定的護理預案，通過加強評估、宣教、溝通、預防、護理等過程和細節，做到對有跌倒風險的兒童患者的有效、靈敏的監測預警，對增強護士安全防范意識及保證住院兒童患者的安全具有積極意義。
參考文獻：
[1] 崔妙玲,應燕萍.住院患者跌倒危險因素分析與預防對策[J].廣西醫學,2007,9(29):1346.
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（a）-0150-02
支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸系統疾病之一，由多種細胞（嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）參與的慢性氣道炎癥性疾病。主要癥狀為：反復發作性喘息、氣促、胸悶等，常常在夜間或者清晨發作或加劇；若診治不及時，可危及患兒生命。目前，兒童哮喘的發病率越來越高，且城市患病率高于農村，已成為了嚴重的公共衛生問題，因此做好兒童哮喘的防治具有重要意義[1]。但是兒童哮喘的防治不僅僅只依靠醫務人員的治療和護理，還應該通過健康教育提高患兒居家自我護理水平，改善健康狀況，從而達到治療哮喘的根本目的。為研究居家自我護理干預在兒童哮喘防治中的效果，該院選擇2013年1月―2013年6月診治的100例5～14歲哮喘患兒為研究對象，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇于該院就診進行哮喘治療的100例5～14歲患兒為研究對象，所有患兒均屬于輕、中度持續哮喘，符合2008年兒童支氣管哮喘的診斷標準[2]。排除毛細支氣管炎、肺結核、氣道異物、先天性心血管病等疾病；隨機平均分為干預組和對照組。干預組50例：男29例，女21例，平均年齡（7.24±1.32）歲，輕度28例，中度22例，平均病程為3.68年；對照組50例：男26例，女24例，平均年齡（7.58±1.46）歲，輕度23例，中度27例，平均病程為3.56年。
1.2 方法
所有患者均給予糖皮質激素，急性發作時予短效β2受體激動劑（沙丁胺醇片或特布他林片）及對癥支持治療。對照組：進行常規健康教育護理，健康教育包括：哮喘危險因素和誘因，飲食原則，用藥指導及家庭保健內容等。干預組：在對照組的基礎上，增加居家自我護理干預，由兒科醫生、護師進行居家自我護理干預和隨訪，均受過專業統一的培訓，干預時間為3個月。居家自我護理包括：①尋找哮喘患兒誘發因素，且減少誘發和復發次數；②指導患兒正確規律用藥，包含用藥時間、次數、劑量；③教導患兒有效的自救措施；④教導患兒使用兒童哮喘控制測試（C-ACT），進行自我檢測；⑤掌握峰流速儀的使用和記錄，學會自我評估病情；⑥制定運動方案：根據患兒病情及自身情況，制定哮喘患兒運動方案，做每周不少于3 d，每天不少于20 min的有氧運動（慢跑、健身操等）；⑦做患兒心理咨詢，及時疏導；⑧督促患兒定期復診，且每月電話隨訪1次，了解患兒病情變化。
1.3 效果評估
1.3.1 居家自我護理評估 參照中華醫學會變態反應分會“全國哮喘兒童知信行調查問卷”，自行設計“哮喘兒童居家自我護理行為問卷”表，包括日常行為、處理行為、控制行為和檢測行為4個維度20個項目，每個維度包括5個項目。每個項目按照“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”，分別計分為1、2、3、4、5分，滿分100分，得分越高，表示患兒居家自我護理水平越高，經過該院兒科醫師和護師對問卷項目進行評估，內容有效度為95%。治療后1個月，對患兒進行居家自我護理水平評估。
1.3.2 哮喘控制水平評估 通過觀察哮喘患兒進過治療后1個月內哮喘發作次數、急診次數和住院次數等方面進行哮喘控制水平評估。
1.4 統計方法
采用Excel錄入數據，選擇SPSS13.0進行數據統計，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。
2 結果
2.1 兩組患兒居家自我護理情況比較
兩組患兒治療后1個月，干預組在日常行為、處理行為、控制行為、檢測行為及總分方面顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較
兩組患兒治療后1個月，干預組在發作次數、急診次數、住院次數方面顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
表2 兩組患兒哮喘控制水平情況比較（x±s）
3 討論
【關鍵詞】 健康教育； 自我護理行為干預； 學齡期； 支氣管哮喘
The Value of Health Education Combined with Self Care Behavior Intervention for School Aged Children with Asthma/CUI Qiong-ying，QI Xiao-ping，CHEN Huan-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：101-104
【Abstract】 Objective： To investigate the value of health education combined with self care behavior intervention for school aged children with asthma. Method： 115 school aged children with asthma in our hospital were selected and randomly divided into two groups， control group had 57 cases， were given health education，observation group had 58 cases， were given self care behavior intervention in the base of the control group， the differences of self care behavior intervention ability score， asthma control， asthma attacks between the two groups were compared. Result：After nursing， the self care behavior intervention scores of observation group were significantly higher than pre-nursing and control group （P
【Key words】 Health education； Self nursing behavior intervention； School age； Asthma
First-author’s address：Shenzhen Nanshan District People’s Hospital， Shenzhen 518052，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.028
學齡期支氣管哮喘兒童的規范化防治主要包括準確診斷，規范化治療與健康教育。同時，在專業人員的指導下，提高學齡期支氣管哮喘兒童自我護理行為水平，從而改善健康程度，達到有效的哮喘控制效果[1]。本研究探討健康教育聯合自我護理行為干預對學齡期支氣管哮喘兒童的應用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年1月本院兒科學齡期支氣管哮喘兒童115例，全部患兒均符合2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中的哮喘的診斷標準[2]。全部患兒家屬對本研究試驗知情并簽署知情同意書，本研究試驗經醫院倫理委員會批準。采用隨機數字表法將患兒分為觀察組與對照組，觀察組：58例，其中男30例，女28例，年齡6～16歲，平均（8.24±1.05）歲，病程：1～90個月，平均（45.16±2.14）個月，輕度哮喘26例，中度哮喘32例；對照組：57例，其中男31例，女26例，年齡6～15歲，平均（8.21±1.06）歲，病程：1～88個月，平均（45.14±2.31）個月，輕度哮喘27例，中度哮喘30例；兩組患兒在年齡、性別、病程與病情程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法 對照組患兒采用健康教育，觀察組患兒在對照組患兒的基礎上采用自我護理行為干預。
1.2.1 健康教育 （1）護理評估：全部患兒及其家屬在知情同意的前提下建立學齡期支氣管哮喘兒童的護理病歷資料，內容包括一般資料與臨床資料。根據患兒的不同病情程度給予不同劑量的糖皮質激素吸入治療，輕度哮喘患兒給予丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮）霧化吸入治療，中度哮喘患兒給予沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）霧化吸入治療，并配合霧化吸入護理。在學齡期支氣管哮喘兒童的哮喘急性發作時，立即采用短效β受體激動劑（沙丁胺醇）治療。（2）健康宣教小冊子：向患兒家屬發放健康宣教小冊子，小冊子內容包括：哮喘誘發因素（向患兒家屬詳細講解哮喘的誘發因素，避免接觸哮喘的誘發因素，以降低哮喘急性發作風險）；飲食原則；用藥指導與家庭保健等相關事項。（3）健康宣教講座：護理人員囑咐患兒家屬于患兒復診時積極參加健康宣教講座，共2～3次，30 min/次，邀請哮喘專家講解有效控制哮喘的健康教育相關內容，主要內容包括哮喘的誘發因素、哮喘的預后狀況，哮喘急性發作時的必要措施，霧化吸入激素的安全性；常用藥物的藥理作用與用藥方法。（4）采用個別指導、小組式教育方式增強患兒及其家屬對哮喘的防治信心。
1.2.2 自我護理行為干預 以2名兒科醫師、2名護師、1名心理咨詢師組成的護理小組成員，護理小組成員均為本科及其以上學歷，并進行統一培訓。護理小組成員對患兒實施綜合自我護理行為干預，并負責患兒的自我護理行為干預與隨訪。首先，護理小組成員與患兒建立良好與相互信任的關系，并制定自我護理行為干預方案：（1）尋找哮喘誘發因素：輔助并提高患兒對哮喘誘發或危險因素的識別與處理能力，制定降低或避免接觸哮喘誘發因素的方案。（2）學習哮喘相關知識：了解并熟悉哮喘發作的先兆癥狀、臨床癥狀與處理對策，指導患兒在哮喘急性發作時或哮喘病情加重時采取積極治療措施。（3）準確用藥的指導：指導患兒準確用藥，每月對患兒進行霧化吸入治療的模擬仿真培訓，采用藥品仿真模型，檢查患兒霧化吸入治療方法的準確性，以保證足量藥液的有效吸入。同時，向患兒及其家屬強調吸入性糖皮質激素的藥物安全性，以解除患兒及其家屬對用藥安全及其藥物對患兒生長發育負面影響等方面的顧慮，提高藥物治療的依從性。（4）病情評估的指導：指導患兒準確掌握并應用峰流速儀，指導患兒每天定期采用簡易峰流速儀用于測定峰流速值，并將相關數據記錄于表格，學會準確評估病情程度與階段性藥物治療效果。（5）病情分析：堅持每日完成哮喘日記的寫作，日記要求詳細記錄天氣溫度、天氣濕度、特殊飲食、哮喘時間、哮喘頻率、峰流速值等。（6）哮喘控制水平評估：教會患兒采用《學齡期支氣管哮喘兒童哮喘控制測試（C-ACT）》評估哮喘控制水平，培養患兒自我監測哮喘病情的能力。（7）運動行為干預：指導患兒制定《學齡期支氣管哮喘兒童運動方案》，根據患兒自身狀況制定運動方案，每周3 d，每天≥30 min的健身操、慢跑等有氧運動。（8）心理行為干預：由護理小組成員中的心理咨詢師執行，及時發現學齡期支氣管哮喘兒童的心理問題并給予有效的心理疏導，每個月1次，30 min/次，干預時間為6個月，每次干預完成后完善電話回訪，保持電話聯系，便于電話咨詢。
1.3 觀察指標
1.3.1 自我護理行為干預能力評分 采用自制的《學齡期支氣管哮喘兒童自我護理行為問卷》[3]，實施調查方式評估學齡期支氣管哮喘患兒自我護理行為干預能力，采用統一指導語向患兒講明調查目的與調查注意事項，使患兒正確理解并完整填寫調查問卷，調查者確認無漏項后回收調查問卷。調查內容包括日常行為、自我護理行為、哮喘控制行為與自我監測行為等4個維度，正向計分1～4分，其中“從不”計1分， “偶爾” 計2分，“經常” 計3分，“總是” 計4分，滿分100分，分值越高，自我護理行為干預能力越高，由2名護理專家與2名兒科哮喘專家問卷調查項目進行評議，內容效度為0.96，信度系數為0.72。比較兩組患兒護理前后自我護理行為干預評分的差異。
1.3.2 哮喘控制程度 采用《學齡期支氣管哮喘兒童哮喘控制測試（C-ACT）》調查[4]，調查問卷包括學齡期支氣管哮喘兒童對哮喘控制的自我評估、急救藥物應用頻率、哮喘夜間癥狀、哮喘喘息癥狀、哮喘導致的活動受限程度，其中25分為哮喘完全控制，20～24分為哮喘部分控制，
1.3.3 哮喘發作程度 比較兩組患兒護理后哮喘發作次數、急診次數與住院次數的差異。
1.4 統計學處理 本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患兒護理前后自我護理行為干預能力評分的比較 護理前，兩組患兒自我護理行為干預（日常行為、自我護理行為、哮喘控制行為、自我監測行為）評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，觀察組患兒自我護理行為干預（日常行為、自我護理行為、哮喘控制行為、自我監測行為）評分明顯高于護理前，護理前后比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患兒哮喘控制程度的比較 護理前，兩組患兒哮喘完全控制率、哮喘部分控制與哮喘總體控制率比較差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，全部患兒哮喘完全控制率、哮喘部分控制與哮喘總體控制率明顯高于護理前，護理前后比較差異均有統計學意義（P
2.3 兩組患兒哮喘發作次數、急診次數與住院次數的比較 觀察組患兒哮喘發作次數、急診次數與住院次數均明顯少于對照組患兒，兩組患兒比較差異均有統計學意義（P
3 討論
全球哮喘防治戰略創議（global initiative for asthma prevention strategy，GINA）制定提高了支氣管哮喘的診斷與治療水平，但不能完全消除支氣管哮喘發展的致病原因[5]。兒童支氣管哮喘的反復發作嚴重影響患兒的生活質量。大量文獻[6]證實，健康教育管理在控制哮喘中具有重要的價值。但關于自我護理行為干預在改善學齡期支氣管哮喘兒童中的價值研究較為罕見。自我護理行為干預是指在兒童個體在維持與促進健康采取的一系列自我管理行為及其干預活動[7]。支氣管哮喘是常見的呼吸道慢性疾病，常見于學齡期兒童，其治療效果不僅與患兒的病情具有緊密的關系，同時，哮喘的控制效果與患兒的自我護理行為干預能力具有一定的關系[8]。
本研究結果顯示，護理前，健康教育與健康教育聯合自我護理行為干預患兒的自我護理行為干預（日常行為、自我護理行為、哮喘控制行為、自我監測行為）評分比較差異無顯著性，護理后，健康教育聯合自我護理行為干預患兒自我護理行為干預能力顯著提高，且明顯高于健康教育患兒。揭示了自我護理行為干預有助于顯著改善學齡期支氣管哮喘患兒的自我護理行為干預能力，減少或避免哮喘誘發因素，減輕喘息癥狀，從而改善患兒的生活質量[9]。同時，全部患兒哮喘完全控制率、哮喘部分控制與哮喘總體控制率明顯高于護理前，但健康教育聯合自我護理行為干預患兒的自我護理行為干預患兒的哮喘完全控制率、哮喘部分控制與哮喘總體控制率明顯高于單純健康教育患兒；哮喘發作次數、急診次數與住院次數均明顯少于單純健康教育患兒。揭示了自我護理行為干預在改善哮喘控制程度與哮喘發作程度中具有重要的價值。學齡期支氣管哮喘兒童的治療是一個長期階段性過程，積極輔助患兒尋找哮喘誘發因素，根據患兒病情程度制定有效的行為干預方案，使患兒主動參與哮喘的控制過程，執行自我護理行為干預，有助于提高臨床治療依從性[10-11]。在自我護理行為干預期間，考慮學齡期支氣管哮喘兒童學習能力強，但持久力與意志力較為軟弱等特征[12]。護理人員應加強短信與電話隨訪，不斷監測患兒自我行為干預能力，以達到有效控制哮喘的目的，同時發揮有效的人力與物力資源以有效對患兒的自我護理行為進行干預，提高自我護理行為干預能力，從而改善哮喘控制效果，提高患兒的生活質量[13-15]。
綜上所述，健康教育聯合自我護理行為干預在改善學齡期支氣管哮喘兒童自我護理行為干預能力、哮喘控制程度與哮喘發作程度中具有重要的應用價值，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]李昀.居家自我護理行為對哮喘患兒生活質量的影響[J].數理醫藥學雜志，2015，28（7）：1082-1083.
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【關鍵詞】護理教育 兒科護理學 課程改革
我國現行的護理教育課程體系多是在生物醫學模式下設置的,以疾病為中心的模式,從90年代末期,全國各大院校都在嘗試進行高等護理教育課程改革。但僅僅依靠增加幾門人文學科課程是無法真正體現護理專業特色的,因此,必須對現有護理專業主干學科進行課程改革,才能把醫學基礎、護理和人文知識有機地融合在一起,創造出與臨床醫學專業不同的課程模式,更好地適應社會發展對人才的需求。兒科護理學課程改革作為這一改革大潮中的一滴亦具有重要的意義。現將我系進行的此項工作介紹如下。
1 兒科護理學課程設置所存在的問題
1.1 課程目標未突出現代護理的觀念原課程目標主要是:掌握兒科常見病的診斷及治療,應用護理程序對急慢性病兒及臨終病兒進行護理;熟悉兒科各項護理技術操作;完成一份兒科護理大病歷。以上目標仍著眼于傳統的純生物醫學模式,以疾病為中心,所針對的服務對象僅是“患病兒童”,而不是“全體兒童”,未體現整體護理的思想,不能適應社會發展對健康服務的需求。
1.2 教學內容未體現護理特色 兒科護理教學很長一段時間以來是醫療加護理,未形成完整的本學科的教學體系,未體現兒童護理的專業化特色,不利于學生專業思想的穩定。
1.3 教學方法傳統單一 以課堂為中心,教師為中心的模式束縛了學生獨立思考、創新能力的發揮;教學方法單調,降低了學生對學習的興趣;理論課學時比例偏多,不利于培養學生臨床解決實際問題的能力。
1.4 教學評價缺乏全面性、系統性和嚴密性課程評價僅在課程結束時通過學生考試成績來評定。教學評價偏重知識測試,忽略能力考核;以筆試為主,忽略綜合能力的評價。
針對以上問題,兒科護理學有必要進行全面而系統的課程改革,要更新教學目標、調整教學內容,改革教學方法,完善教學評價,以適應新的醫學模式的轉換和社會發展對未來高層護理人才的要求。
2 兒科護理學課程改革方案
2.1 課程改革的宗旨 以兒童對健康的需求為中心;以學生為中心;以解決問題為中心。本方案對護理教育中5個基本概念解釋為 :
2.1.1 人:人是生理、心理、社會的統一體,是與外界環境不斷地發生關系的開放系統,人是不斷地在成長發展的。
2.1.2 健康:健康與疾病是一個連續動態過程。健康不只是沒有疾病和衰弱,而是身體精神和社會方面的完好狀態。健康的保持與個體、家庭和社會密切相關。
2.1.3 護理:護理既是一門科學又是一門藝術,它是一個有目的性、組織性和創造性的系統過程,護理的目的是預防疾病、保持健康、促進康復、減少痛苦。
2.1.4 社會:社會是由不同的家庭所組成,家庭是社會的基本單位,是每個人活動的主要場所,對其身心健康發展產生重要影響。
2.1.5 護理教育:是獲得能夠勝任護理實踐工作和專業發展所需的知識和技能的過程。目的是培養服務于醫院、家庭、社區的高層護理人才。教是有目的、有組織、有計劃的活動,教育的目的是使學生獲得知識,提高能力,改變態度,充分發揮潛力。學習是個連續不斷的動態過程,貫穿于人的一生。學習不僅是去獲取知識信息,更重要的是提高人的解決問題的能力。
2.2 制定課程目標通過課程改革,要求學生在本課程結束時能夠:陳述不同時期兒童的生理及心理特點;分析影響小兒生長發育的社會家庭因素;熟練運用溝通技巧與兒童及家庭交流;對不同時期的兒童進行全面地健康評估;列出嬰兒及兒童常見的健康問題;應用護理程序對急慢性病兒及臨終病兒進行護理;為兒童及家庭提供健康教育及指導;主動地、持續地去獲取本學科的新知識;表現出對兒童的愛心。
2.3 調整課程內容參閱國兒科護理學教材。
課程內容以兒童的健康需求為主線。適當增加實踐課的比例。
2.4 革新教學方法將以班為單位(20人)的教學活動改為以小組(6~7人)為單位的學習,靈活采用多種教學方法,提倡以問題為中心的教學,以護理問題為焦點,以學生為主體,培養學生獨立思維、創造精神及實際解決問題的能力。教學中充分利用多種輔助教具,特別是計算機輔助教學。以提高臨床教學的形象性。
2.5 完善課程改革評價
2.5.1 課程改革評價要點:課程評價要為決策服務;課程評價要根據學生的需要、社會需要和學科的需要進行;課程評價要采用多種形式。
2.5.2 評價內容
2.5.2.1 背景評價:是否重視到醫學模式的轉換;是否考慮到護理教育的現狀及發展趨勢;是否對社區兒童的健康狀況進行評估;社區兒童的健康需求有哪些;是否對未來兒童的健康需要進行預測;是否對社區健康服務狀況進行評估;教學內容是否與課程目標一致;課程目標是否滿足了人群的健康需要;全體教師是否能接受新的課程改革方案;是否考慮到領導者對改革的態度;是否考慮到學生對改革的態度;是否對改革所面臨的動力和阻力進行分析。
2.5.2.2 輸入評價:是否對教研室的師資力量進行評估;現有設備是否能滿足教學改革的需要;是否有充足的資金來源;是否對資金的使用進行預測;是否對學生的現狀進行評估;學生是否明確新的課程目標;全體教師是否積極參與課程改革;學校的環境是否有助于改革的完成;社區、醫院是否能夠提供足夠的教學場所;是否對改革有系統的程序安排。
2.5.2.3 過程評價:改革是否按計劃實施;改革小組的工作效率如何;新的課程目標是否以學生為中心;課程內容的調整是否與課程目標一致;課時調整是否合理;教學方法是否有助于提高學生解決問題的能力;教學效果是否能夠及時地反饋;教學管理是否有助于教學的順利進行;教師責任心及積極性如何;學生是否積極參與課程改革;資金的使用是否與預算相符。
2.5.2.4 產品評估:學生在課程結束時是否達到目標;學生對課程改革的計劃及實施是否滿足;教師對課程改革是否滿意;改革后的教學活動是否有助于提高教師素質;畢業生是否能夠滿足社區的健康需要。
3 課程改革實施效果
《兒科護理學》課程改革通過兩年的實施,已初見成效:
3.1 學生的專業思想較前穩定 隨機抽查實施本方案的本屆護理本科生與上屆學生對護理專業的認識,結果顯示本屆學生明顯強于上屆學生。且有部分學生在未來職業選擇中表示對兒科護理專業的偏愛。
3.2 學生的解決問題的能力提高 比較改革前后學生對臨床病歷進行分析并制定護理措施的能力,前者只有51%的學生可以定出合理的護理計劃,后者高達89% ,且不拘泥于書本。
【關鍵詞】兒童 多發創傷 救治 體會
【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0184-01
伴隨著時代的進步，社會的快速發展，各種不同創傷成為威脅人們生命健康的重要因素，也成為人們意外死亡的主要原因，而車禍的發生率在明顯提高。據調查，兒童意外傷害事件中車禍傷占到60%。這對創傷急救技術的要求也提出了更高要求。做為一名急診科的護士，對病人實施快速、準確的評估與處理是從事危重病護理的護士應具備的基本技能，但如何對創傷兒童進行處理，這使習慣于成人工作的護士面臨的挑戰【1】。
1 病歷資料
選擇2010年至2013年我院急診科共收治兒童車禍至多發傷16例。年齡2-14歲，平均4.0歲。男性11例，女性5例。其中腹部損傷8例，骨折傷11例，其它外傷3例，其中兩個以上臟器損傷8例，三個部位以上損傷4例。
2 急救原則
2.1 創傷患兒的急救處理步驟：（1）快速初級評估（傷情判斷、初期評價）；（2）穩定生命體征（急救處理、緊急復蘇）；（3）再次詳細評估（二期評估、再次檢診）；（4）初步治療及確定治療[2]。
2.2 評估：嚴重創傷患兒送達急診后，醫護人員立即對意識、血壓、脈搏、血氧飽和度進行監測，評估意識狀態[3]。患兒來診后立即呼叫患兒，判斷意識、頸動脈搏動、生命體征、雙側瞳孔大小，光反射是否存在，面色，末梢循環。經過初步評估，若患兒病情屬急危重癥，應立即進行搶救。如患兒呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇。
2.3 心肺腦復蘇：依據美國心臟協會2010版心肺復蘇指南，進行心肺復蘇。對患兒立即進行心臟按壓，位置兩連線的中點，下壓深度胸廓前后徑的1/3，頻率至少100次/分。迅速清理氣道，使用兒童簡易呼吸器支持呼吸，吹氣量以胸廓起伏為準，與胸外按壓比例雙人復蘇15：2，單人復蘇30：2，氧流量10升/分。同時進行氣管內插管，選擇3.0號帶氣囊導管，經口插入10cm，使用簡易呼吸器進行人工呼吸。迅速建立2條靜脈通路，按每公斤體重20ml生理鹽水30-60分鐘輸入，并給予腎上腺素按每公斤體重0.01mg靜脈推入。
2.4 再次評估與治療：在搶救同時，呼叫兒科、ICU、相關科室醫生緊急會診，參與搶救。患兒出現自主呼吸和心率后，在監測生命體征的情況下，迅速提升血壓，補充血容量，做交叉配血。取血進行患兒的血氣分析，如PH小于7.35，說明存在代謝性酸中毒，應給予患兒碳酸氫鈉按每公斤體重1mmol靜脈快速輸入，糾正酸中毒。多科醫生會診與嚴密監測，完善B超、CT、化驗等相關檢查，確定診斷，并提出治療重點。需要立即手術者，在急診科完成術前準備，如完成備皮、胃管、尿管的置入，直入手術室。
3 護理體會
3.1 護士對急救專科技能掌握要熟練。如嬰幼兒的CPR技術、嬰幼兒的靜脈穿刺技術、簡易呼吸器的使用技術、導尿、胃管置管術及配合醫生氣管插管等技術應熟練掌握，以便在搶救中得心應手，提高搶救成功率。平時應加強急救技術的訓練，如科室組織進行心肺復蘇模擬訓練，到兒科進修穿刺技術等，得以提高。
3.2 對于重癥多發創傷的患兒，護士要掌握搶救流程，如迅速評估生命體征，建立靜脈通路，包扎、止血、液體復蘇等，做到與醫生分工明確，密切配合。科室定期組織學習，請外科醫生、兒科醫生講解專業知識，提高護士的知識水平。
3.3 急診科護士要了解藥理學知識，如腎上腺素、多巴胺等急救藥品的規格、用法、用量等，以及副作用，療效觀察等，做到準確用藥，及時根據病情調整用量。科室利用早交班時間進行提問，提問用藥常識，并定期進行考試，使護士能牢固掌握藥理學知識。
3.4 做好物品管理，使搶救物品完好率100%。如監護儀、呼吸機、除顫儀等，保證電量充足，性能完好；除成人用品外，還應準備好兒童用的搶救用物，如各種型號的氣管插管、胃管、導尿管、吸痰管，簡易呼吸器等，物品在有效期，并保證性能完好，以便在應急情況下能夠順利使用。急救護士每班檢查儀器設備的性能，護士長、儀器管理員每周檢查儀器設備性能的完好性，使之處于備用狀態。對搶救物品用后及時補充，定期檢查，防止過期。
在急診科，任何突發狀況均可能出現，面對的就診人群、疾病譜不確定，患者可能為男女老幼，所患疾病可能為內、外、婦、兒。在整體化急救過程中，急診專科護士發揮應有的護理角色功能，實施及時有效的護理配合，對救治成功至關重要[5]。通過對小兒嚴重創傷的救治，考驗了護士的專業技能和反應能力，為今后急救護理工作的開展提出了更具體、更完善的工作目標。
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目的：準確評估患者跌倒風險，落實預防措施，降低跌倒所致傷害的風險，確保患者安全。
2.
范圍：針對所有院內的住院和門急診患者。
3.
定義：跌倒是指患者在醫療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內，無論其由生理原因（如暈厥）或是環境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至地面上也應視其為跌倒并上報。
4.
權責：
4.1
全體員工：協助保持醫院環境安全，防止跌倒的發生；遇有高危患者做好防跌倒宣傳，對跌倒患者進行正確處置和上報。
4.2
護士：準確及時評估患者跌倒風險，落實預防措施，做好再評估與宣教。
4.3
藥學人員：對易跌倒藥物進行界定和警示。
4.4
后勤保障人員：保持地面干燥，拖地或地面潮濕時及時放置警示標識，通道無障礙物；定期對醫院設備、設施進行檢查維修，對環境安全等進行巡視，消除安全隱患。
4.5
科室：進行全員培訓、考核，對存在問題及時改進，以確保制度執行到位。對發生的跌倒事件進行分析與改進。
4.6
護理部：對跌倒風險評估準確率、預防措施落實情況等進行監管
4.7
護理質量管理委員會：討論制訂和不斷完善制度，對發生的跌倒事件進行原因分析包括對采取的預防措施所導致的預期或未預期的后果進行分析，提出改進意見，并報醫院質量與安全管理委員會。
5.
作業內容：
5.1
凡來本院就診的門急診患者、住院患者均需進行跌倒風險的評估。
5.2
經評估具有跌倒風險的患者、情境、場所，應實施相應的措施和/或干預，以降低跌倒風險。對患者實施的干預措施應有記錄。
5.3
跌倒高危因素：
5.3.1
年齡（包括≥65周歲的老年患者、≤5周歲的兒童及＞28周的孕婦）。
5.3.2
最近1年有跌倒史。
5.3.3
飲酒。
5.3.4
步態不穩、平衡障礙或肢體功能障礙。
5.3.5
意識障礙、視力障礙、活動障礙。
5.3.6
定向力障礙、精神狀態改變、躁動不安。
5.3.7
體能虛弱。
5.3.8
眩暈、性低血壓。
5.3.9
使用過影響意識或活動的藥物，包括散瞳劑、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、緩瀉劑、鎮靜安眠藥、降糖藥等。
5.3.10
病情需要陪護但無家人或其他人員陪護。
5.4
門急診患者：
5.4.1
門急診跌倒的高危場所及情境
5.4.1.1
門診：骨科、泌尿外科、腦外科、胸外科、呼吸內科、心內科、腎內科、內分泌科、神經內科、血液科、風濕科、腫瘤科、放療科、眼科、針灸科、中醫科、婦產科、兒科。
5.4.1.2
B超、功能檢查室、醫學影像科、放療室、內鏡中心、計劃生育手術室、血液凈化中心。
5.4.1.3
急診科。
5.4.1.4
衛生間、樓梯。
5.4.1.5
救護車、輪椅、推車、檢查床間轉移,或者在狹窄的檢查臺上改變姿勢。
5.4.2
門、急診患者的風險評估：
5.4.2.1
門診患者由首診醫生進行跌倒風險評估、急診患者由預檢分診護士進行跌倒風險評估，根據《門急診患者跌倒危險因子評估表》進行跌倒風險評估，勾選一項即為高危跌倒患者。評估結果記錄在門診病歷中。
5.4.2.2
年齡年齡≥65周歲的老年患者、＞28周的孕婦、≤5周歲的兒童由電腦信息系統自動評估跌倒高危患者。
5.4.3
門急診患者跌倒預防性干預措施：
5.4.3.1
在其外衣左胸前部位粘貼
“高危跌倒”標識以作提醒
5.4.3.2
通過發放健康宣教單、口頭宣教、墻報等方式對患者及陪伴者進行預
防跌倒風險的宣教。
5.4.3.3
保持通道無障礙、地面防濕滑、適宜的照明等
5.4.3.4
醫院過在易跌倒區域有醒目的警示標識（樓梯、衛生間、斜坡、濕
滑地面等處）
5.4.3.5
為患者提供輪椅、平車等輔助設施并做好防護.
5.4.3.6
陪者全程陪同，醫護人員協助。
5.5
住院患者
5.5.1
住院患者跌倒風險評估
5.5.1.1
住院成人患者：根據《Morse跌倒風險評估量表及記錄單》進行跌倒風險評估，總分≥45分為高度跌倒危險，每日評估一次并記錄，＜45分住院患者每周進。
5.5.1.2
住院患兒：2
歲以上~14
歲的兒童患者根據《Humpty
Dumpty兒童跌倒風險評估量表及記錄單》進行跌倒風險評估，總分≥12分為高度跌倒危險，每日評估一次并記錄，＜12分的住院患兒每周進行一次評估并記錄。
5.5.1.3
依據兒童運動的發育過程“二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走”，4
個月的嬰兒才能翻動，工作人員需對照護者進行宣教并記錄。月齡
4
個月以上至
2
歲以下（含
2
歲）的兒童為我院高風險跌倒的患者。
5.5.1.4
新入院或轉入2小時內完成首次風險評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。
5.5.2
住院患者跌倒再評估：
5.5.2.1
患者病情、治療發生變化時，如特殊檢查后、手術后、血透治療后，使用或調整鎮靜劑、利尿劑、降壓藥、瀉藥、降血糖藥后以及出現意識、活動、自我照顧等能力改變等應對患者進行再評估。
5.5.2.2
發生跌倒事件后。
5.5.2.3
患者面臨新的治療環境，如轉科等，應對患者進行再評估。
5.5.3
住院患者跌倒預防性干預措施
5.5.3.1
在患者床頭標注防跌倒警示牌，腕帶扣防跌倒藍色標識。
5.5.3.2
簽署《預防住院患者跌倒告知書》；兒童患者簽署《住院兒童安全告書》；
母嬰同室病區新生兒家屬簽署《母嬰同室新生兒安全告知書》。
5.5.3.3
風險因素，對病人和家屬進行針對性宣教，采取預防跌倒和墜床的安全措施并記錄。
5.5.3.4
評估有跌倒風險的病人，加強床邊交接班，督促強化各項預防措施的落實。
5.5.3.5
評估有跌倒風險的病人，根據需求提供個性化幫助。及時檢查并確保傳呼系統完好，告知值班人員關注此類病人的傳呼，將常用物品放置于視野易取處，床頭呼叫鈴置于適當位置。
5.5.3.6
有跌倒風險的病人，盡量安排在病房有衛生間或離衛生間近的病房，衛生間設有坐便、扶手等設施。衛生間設置緊急求助鈴。
5.5.3.7
評估有跌倒風險的病人臥床時使用護欄，離床活動應有人陪護，教會患者使用合適的助行器。患者頭暈時，應保證臥床休息。
5.5.3.8
病室、醫療區域、公共區域光線充足、保持地面干燥，空間寬敞減少障礙物。拖地或地面潮濕時及時放置警示標識。
5.5.3.9
病房通道內設置扶手，樓梯上設置“小心臺階”警示標識。
5.5.3.10
增加全院各處警示標識的張貼，尤其在衛生間及浴室內。
5.5.3.11
為患者提供、拐杖、輪椅、平車等便利設施，使用平車、輪椅時，在換乘
和移動移動患者時不要忘記剎車。
5.5.3.12
病人避免穿大小不合適的鞋和衣褲，病情允許夜間睡前盡量少飲水。
5.5.3.13
患者在救護車、輪椅、推車、檢查床間轉移時，應有陪護，注意做好保護，防止跌倒的發生。
5.5.3.14
需遵循起床三步曲（床上靠30秒、床邊坐30秒、床旁站30秒），如頭暈立即臥床體息。
5.5.3.15
患者應在康復師指導下進行康復訓練，康復訓練時有人在旁進行保護。
5.5.3.16
躁動不安者專人陪護，采取必要的措施以防止墜床的發生。因病情需要使
用約束具的患者，對可能導致受傷、血液循環受阻或皮膚完整性受損等未預期的后果進行監控。
5.6
患者不慎發生跌倒時的應急處理
5.6.1
護士立即報告醫師、護士長，并評估患者的神志、瞳孔、生命體征及受傷情況并妥善安置；緊急情況立即予處理如吸氧、建立靜脈通路等。待醫師到場后遵醫囑予進一步診療處置。
5.6.2
了解患者的跌倒經過、損傷情況等，并記錄于病歷中，跌倒傷害程度分級：
5.6.2.1
無傷害
5.6.2.2
傷害程度1級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。
5.6.2.3
傷害程度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。
5.6.2.4
傷害程度3級：需要醫療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數延長。
5.6.2.5
患者因跌倒產生的持續性損傷而最終死亡。
5.6.3
做好患者即家屬的安撫工作。
5.6.4
通過醫院“不良事件上報系統”進行呈報，相關職能部門進行分析定性，醫院質量改進辦公室備案。
5.6.5
根據事件的嚴重程度組織科內或科內討論，分析事件發生經過、防范及整改措施。
6.流程
6.1住院患者跌倒評估、預防與處理流程
評估患者跌倒風護士妥善安置患者、評估病情
險因素
1.《Morse跌倒風險評估量表及記1.
做好宣教，發放防跌宣教單
2.
在外衣左胸部位貼“高危跌倒”標識
錄評估患者跌倒風險因素
確定跌倒高風險人群
1.
簽署《預防住院患者跌倒告知書》、《住院兒童安全告知書》、《母嬰同室新生兒安全告知書》。
2.
手腕帶扣“防跌倒/墜床”標識，在床頭掛“防跌倒/墜床”警示牌標識。
3.
對患者及家屬做好預防跌倒的宣教，落實預防措施。
4.
做好再評估及再教育。
5.
護士長及護理組長負責檢查預防措施的落實情況。
啟動預防跌倒防范措施
發現患者跌倒
確定跌倒高風險人群
立即通知主管醫師或值班醫師
簽署《預防住院患者跌倒告知書醫師根據患者病情進行處理
護士執行醫囑、做好觀察察，加強巡視
記錄患者跌倒事件全過程重點交班班
對患者進行再評估，對患者家
家屬進行預防跌倒再教育并采
取改進措施。
護理安全質量小組對導致患者跌倒因素進行分析，提出改進意見，并報護理部審核。
科室討論，進行原因分析，確定改進措施
填寫《不良事件報告表》網報護理部
通知主管醫師或值班醫師
啟動預防跌倒防范措施
發現醫師根據患者病情進科室執行改進措施
門急診患者：《門急診患者跌倒危險因子評估表》
護士妥善安置患者、護士執行醫囑
、做好觀察察，加評估患者跌倒風險因素
強巡視
評估病情
立確定跌倒高風險人群
1.
做好宣教，發放防跌宣教單
2.
在外衣左胸部位貼“高危跌倒”標識
師記錄患者跌倒事件全過程重點交班班
醫師根據患者病情進行處理
護對患者進行再評估，對患者和家屬進行預防跌倒再教育并采取改進措施
士執行醫囑、做好觀察察，加強巡視
記錄患者跌倒事件全過程重點交班護理安全質量小組對導致患者跌倒因素進行分析，提出改進意見，并報護理部審核。
班
護理安科室討論，進行原因分析，確定改進措施
填寫《不良事件報告表》網報護理部
全質量小組對導致患者跌倒因素進行分析，提出改進意見，并報護理部審核。
對患者進行再評估，對患者和家屬進行預防跌倒再教育并采取改進措施
科室執行改進措
門急診患者：《門急診患者跌倒危險因子評估表》
評估患者跌倒風險因素
科室執行改進措施
確定跌倒高風險人群
《患者跌倒危險因子評估表》
6.2
門急診患者跌倒評估、預防與處理流程
評估患者跌倒風險因素
確定跌倒高風險人群
1.
做好宣教，發放防跌宣教單
2.
在外衣左胸部位貼“高危跌倒”標識
3.
全面的環境、著裝安全
4.
合理使用工具、家屬陪護
5.
必要時醫務人員、志愿者協助就診等
啟動預防跌倒防范措施
發現患者跌倒
評估病情、護送至診間或急診科
進一步處理
跌倒發生時間
對患者進行再評估，對患者和家屬進行預防跌倒再教育
記錄患者跌倒事件全過程，
分析原因，系統上報
門診患者報告門診辦公室
急診患者報告急診室
7.
相關文件
7.1
《國際聯合委員會(JCI)醫院評審標準》(第
6
版)
7.2
《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》（2017版）
7.3
《護理敏感質量指標實用手冊》（2016版）
8.
表單
8.1
《門急診患者跌倒危險因子評估表》
8.2
《Morse跌倒風險評估量表及記錄單》
8.3
《Humpty
Dumpty兒童跌倒風險評估量表及記錄單》
8.4
《預防住院患者跌倒告知書》
8.5
《母嬰同室新生兒安全告知書》
8.6
《住院兒童安全告知書》
8.7
《新生兒病區新生兒住院告知書》
獲經批準：
簽署日期：
—
關鍵詞: 《兒童護理》教學“行動導向教學”實踐應用
一、傳統《兒童護理》教學的現狀分析
傳統的《兒童護理》教學在教學設備上使用了以多媒體技術為代表的先進教育技術。作為先進的教學手段,現代的教育技術讓傳統的課堂教學變得生動活潑,也讓學生不再受到時空的約束,課堂教學在輕松的環境下更加立體,學生能夠有效地掌握知識信息與技能,但是《兒童護理》教學的主導理念依然是傳統的教學模式,在教學中仍然是“以教師為中心”、“以教師為主宰”,限制了學生自我能力的發掘和表現,教學效果也只是局限于課本知識的掌握,學生的綜合能力和素質得不到提高。
二、“行動導向教學”及其主要教學方法
“行動導向教學”強調學生在教學過程中的中心地位,強調能力培養是職業教育的根本目標和“行動”在教學中的作用,強調情感因素在教學過程中的重要作用,強調社會性和情境化的學習。“行動導向教學”的目標是培養高素質的能動的工作者,教學目標不僅包括陳述性的知識和程序性知識中的技能,更將指導做事和學習的技能放在重要的地位。學生通過對問題或工作任務的實際解決學習解決問題的方法,并且在此過程中鍛煉人際溝通與交流的能力,培養團隊合作精神和集體主義精神。“行動導向教學”運用在課堂的主要教學方法有“項目教學法”、“角色扮演法”、“案例教學法”、“頭腦風暴法”等。
(一)項目教學法
是以項目目標為導向,進行項目研究、項目方案制定、項目行動計劃的制定、項目的實施、項目的評估。這種教學方法能使學生通過項目實踐體驗工作任務完成的操作過程,同時在項目過程中獲得與專業有關的知識,提高專業技能。
(二)角色扮演法
讓學生通過對各種角色的扮演和比較分析來學習,培養其社會能力和交流溝通能力。同時在一定程度上提高學生自我學習能力,角色扮演的過程能給學生的行動提供生動的實例。
(三)案例教學法
學生利用個人的親身經驗和學習的知識,通過對案例的分析和研究進行學習,達到為實踐行為做準備的目的。通過案例教學,學生可以掌握在實踐中可能遇到的問題及其解決方法,并在此基礎之上能觸類旁通,對所學知識進行擴展。
(四)頭腦風暴法
頭腦風暴法是教師引導學生就某一工作任務自由發表意見,教師不對其正確性進行任何評價的教學方法。它是一種在最短時間內獲得最多的思想和方法的工作方法,是進行發散思維鍛煉的好方法,有利于學生的共同參與和積極討論,最大限度地鍛煉學生的綜合思維能力,提高學生參與學習的積極性。
三、“行動導向教學”在《兒童護理》教學中的應用
(一)轉變教學觀念
要進行“行動導向教學”,教師首先要轉變傳統的教學觀念。“行動導向”強調學生是學習過程的中心,教師是學習過程的組織者、管理者、協調者和監督者,教師應采取咨詢―計劃―決策―實施―檢查―評估的整體行動,在教學中與學生互動,讓學生獨立地獲取信息、獨立地制定計劃、獨立地實施計劃、獨立地評估計劃,在自己“動手”的實踐過程中學習知識、掌握技能,從而構建屬于自己的知識和能力體系。
(二)充分運用行動導向的教學方法
1.確定學習領域與學習項目。根據對臨床醫院及相關醫療機構對兒童護理人員的要求,對課本知識進行學習領域的劃分,對每個學習領域制定相關的學習項目,每個學習項目設定若干工作任務。
2.進行有效的教學設計。教學設計的思路是分析職業能力,形成規律,將工作與學習有機結合,把工作過程融入到學習過程中,這樣職業能力的培養才能落到實處。
(1)準備工作。設計學習情境之前,教師應先把工作過程設計好,并準備好工作任務使用的物品、參考資料。
(2)向學生提出項目任務。常常由教師提出一個或幾個工作任務,學生分組進行討論,最后確定工作目標。
(3)制定計劃。各組學生根據本組的工作任務進行集體討論,制定工作計劃,并初步確定工作步驟和程序,在此過程中可以征求教師的意見和指導。
(4)實施計劃。學生確定各自在小組中的分工,以及小組成員的合作形式,然后按照已確立的工作步驟和程序進行工作。
(5)評估。首先學生對自己的工作結果進行評估,然后各小組學生相互進行檢查評估,提出不同意見,最后教師進行檢查評分。
(三)“行動導向教學”在《兒童護理》教學中運用的優越性
如上所述,“行動導向教學”是以某一特定專業目標職業活動為導向,設計特定職業中的真實情景的教學模式,學生通過在真實情境中的角色模擬,項目完成過程中不斷總結、反思,完成自我學習。“行動導向教學”在《兒童護理》教學中運用的優越性如下:
1.目標明確,針對性強。“行動導向教學”中課程的成功與否以學生是否按時、按質完成項目為依據,而項目的設立又是以護理專業中兒童護理職業活動為導向,這些標準的明確性讓學生的學習變得具有針對性。
2增加了《兒童護理》教學的參與性、趣味性,大大提高了學生的學習動機。在《兒童護理》教學過程中每一個學生都能充分參與,學生在角色扮演中能最大限度地增強對護理這一職業的理解和認識,而且在完成任務的過程中掌握必需的知識和技能。這種參與性、實踐性能激勵和引導學生的學習,最大限度地提高學生的學習興趣。
3.有利于綜合能力的提高。學生在解決問題的過程中不僅能掌握所需知識和技能,還能鍛煉綜合思維能力,在角色扮演中學會換位思考,理解護理對象的生理和心理需求;在小組學習討論中領會集體的力量是無窮的,團隊合作精神在學習和工作中是必需的;在模擬教學中學會各種人際溝通交流的方法和技巧。
四、結語
近幾年來,“行動導向教學”這一教學模式進入了我國職業教育領域,其在教學中的優越性在一定程度上彌補了兒童護理傳統教學的不足,使學生在學習過程中提高了綜合能力。“行動導向教學”的推廣應用是一個系統工程,包括教學理念的更新、課程開發、課程設計、教學計劃制定、教案的編寫、教學實施等一系列工作,在“行動導向教學”中教師必須根據學生的實際情況,將行動導向的教學方法和傳統的教學方法有機結合,使學生的綜合能力和知識水平得到全面提高,以適應社會就業需要。
參考文獻:
[1]郭楊.德國職教新教法在我國中職院校的運用.職業技術教育,2001,(16).
[2]袁江.關于“行動導向教學”觀.中國職業教育,2005,(13).
