時間：2023-10-02 08:55:45
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關鍵詞：醫(yī)學生；臨床教學；問題
作為培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學生基礎知識、專業(yè)技能和臨床實踐問題解決能力的重要途徑，臨床教學在醫(yī)學生成長為專業(yè)的臨床醫(yī)生的道路上起著無可替代的作用。然而，科技進步帶來醫(yī)學科學的發(fā)展變化，醫(yī)學教育模式和醫(yī)療體制卻沒有發(fā)生相應的變化，因此在臨床教學的重要環(huán)節(jié)上出現了不少問題，本文根據臨床教學的基本原理，闡述了當前培養(yǎng)醫(yī)學生面臨的一些問題。
一、臨床實踐與基礎理論契合度不高
目前，“三段式”課程設置是我國培養(yǎng)醫(yī)學生的主要教學方式，主要分為基礎課、臨床專業(yè)課、臨床實習三個教學階段。目前我國的臨床醫(yī)學生在經過三年左右的基礎課和臨床專業(yè)課學習后，才會在第四年或第五年開始進入臨床實習階段，即從前兩個階段走向第三個階段。這種分段式的培養(yǎng)體系會帶來一定弊端，比如基礎教學與臨床實踐銜接不緊密，學科之間相互關聯不足，使得醫(yī)學生往往局限于有限的學科思維模式，很少發(fā)生交叉思考，更無法從整體觀點出發(fā)解決臨床實際應用。理論基礎知識固然重要，我國的教學體系中向來強調理論知識的積累，通過教師在課堂上講授學科基礎知識的教育方式，單方面建立知識體系，而忽視醫(yī)學生臨床實踐能力，尤其是利用所學基礎知識解決實際問題的能力。
二、病員與醫(yī)學生總人數不成比例
為了滿足人民對知識教育日益高漲的需求，我國自21世紀以來對高等院校實行擴招。醫(yī)學院作為特殊專業(yè)的一員也實行同意的政策，因此需要參與臨床實踐的醫(yī)學生人數也不斷上漲，相應的附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院并沒有增加，醫(yī)學生人數與所需醫(yī)院數量逐漸不成比例。而且由于全民生活水平的提高，有一些疾病由原來的常見病及多發(fā)病變成目前的少發(fā)病。隨著國家經濟的發(fā)展，臨床實踐等醫(yī)療教育資源不斷擴張，但過快的醫(yī)學生擴招是其無法趕上的，可供R床實踐教學的病癥、病員相對不足。并且由于臨床實踐教學的時間性規(guī)定，醫(yī)學生只可能在固定的時間內持續(xù)地觀察學習，但相應的病癥、病員不一定可以與實踐同期發(fā)生，因此無法保證每個醫(yī)學生都了解到每種病例。無法了解病癥、病員的臨床癥狀，也就無法實現教學培養(yǎng)的目標。
三、臨床實踐期間能力訓練不足
面對每一個病癥、病員的新癥狀，由于臨床教學實踐時間、資源有限，每個實習的醫(yī)學生無法得到足夠的鍛煉機會，其檢查手法不系統(tǒng)有效，詢問病癥時思路不清、順序不當，以及最終病例書寫不規(guī)范，都是其臨床實踐能力訓練不足造成的。醫(yī)學生在臨床實踐中遇到的新問題新病癥，需要有足夠的時間和正確的思路，觀察歸納分析。然而目前的教學資源與學生的人數不成比例，導致資源時間分配不足，醫(yī)學生臨床思維的局限性，和其基礎、專業(yè)知識與實踐相結合不足，基本診療步驟不熟練，詢問病情時思路不清，都是當前醫(yī)學生缺乏臨床實踐訓練的表現。
四、臨床實習安排時間不合理
當今的大學畢業(yè)生面臨嚴峻的就業(yè)形勢，醫(yī)學生同樣如此。此時供他們選擇的道路主要有繼續(xù)深造、工作和待業(yè)。對于醫(yī)學生來說，繼續(xù)深造考研的學生，通常在大學進入臨床實習期初期就會將主要注意力轉移到復習備考上，從而將本專業(yè)臨床實習置于次要地位；對于即將工作的醫(yī)學生，在實習期通常都會面臨一定的就業(yè)壓力，有些學生繼續(xù)從事醫(yī)學相關工作，有些則改行從事其他行業(yè)的工作，這就需要更多的時間準備不同的考試、面試，很有可能將實習放在一邊；對于少部分對前途迷茫的醫(yī)學生，對工作和繼續(xù)深造都沒有興趣，得過且過，對臨床實習可能也置之不理。無論哪種學生，對于臨床實習不認真，自主參與意識不強，就無法把理論與實踐相結合，運用到今后的工作上去。
五、導師對臨床教學的重視程度不足
參與臨床實踐教學的醫(yī)師眾多，可能會存在一部分人不夠重視，認為教學任務與績效無關，將其當作負擔。而開展臨床實踐教學的醫(yī)院，通常都是附屬醫(yī)院或相關教學醫(yī)院，在次過程中承擔著治療和教學雙重職責，既要診治患者病癥，又要指導未來的醫(yī)生教學實踐，因此承擔的責任與相應的壓力較大，風險也較高。在時間緊任務重的情況下，引導越來越多的醫(yī)學生進行教學實踐，這也使得部分醫(yī)師對教學積極性不高，工作不夠熱情。并且當今社會醫(yī)患關系緊張，質疑聲和不信任度越來越高，導致某些患者對醫(yī)師產生了質疑，也有可能導致醫(yī)學生臨床實踐教學不順利。
當今社會經濟高速發(fā)展醫(yī)療科學不斷進步，人民生活水平不斷提高，身體素質不斷增強，隨著我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系深化改革，對于醫(yī)師的需求量也會不斷提高。臨床實踐教學作為培養(yǎng)醫(yī)學生的重要一環(huán)，必須從傳統(tǒng)單向的教學模式轉變成多種手段結合，建立適應時展和科技進步的新臨床教學體系，以培養(yǎng)出更多的醫(yī)師人才。
參考文獻：
[1]肖毅，劉文勵.深化醫(yī)學教育改革，提高學生的臨床實踐能力[J].
隨著我國人口老齡化的加速到來、居民生活方式的迅速變化，慢性病日趨成為主要疾病負擔，醫(yī)療服務觀念已由傳統(tǒng)的單純“治病”向預防、醫(yī)療、保健一體化服務轉變。2015年，全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）[1]指出，經過長期發(fā)展，我國已經建立起由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。但是仍然存在一些問題，比如說基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不足，利用效率不高；醫(yī)療衛(wèi)生服務體系難以有效應對當前面臨的慢性病高發(fā)等健康問題。對于廣大專科院校臨床專科生而言，畢業(yè)后，其工作崗位主要在基層醫(yī)療機構。在我國，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療服務及部分疾病的康復、護理服務等。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員比較短缺，急需一些既能夠提供醫(yī)療服務，又懂得如何開展臨床預防的臨床醫(yī)生，因此加強臨床專科生的預防醫(yī)學教育，使其掌握群體預防和個體預防的知識和相應技能就非常重要。
2臨床專科生預防醫(yī)學教育的現況
2.1學校學生重視不夠
長期以來，我國衛(wèi)生政策側重于臨床診治及設施的建設，而很少關注預防醫(yī)學及公共衛(wèi)生教育資源的投入，這些更進一步加劇了醫(yī)療和預防學科間的分裂及公共衛(wèi)生脫離臨床的傾向[2]。一些從事教學行政管理的決策人對預防醫(yī)學的認識不足，一些專科院校僅僅設立預防醫(yī)學教研室，基本上掛靠在其他系部，重視程度不足，專職教師數量非常有限。一些專科院校對預防醫(yī)學類課程的課時一再壓縮，甚至列為選修，許多學校沒有安排臨床醫(yī)學生進行預防醫(yī)學的見習或實習的經費及學時。
2.2師資力量不足
許多高等學校對教師的基本素質做出了規(guī)定，預防醫(yī)學教師基本上是醫(yī)學本科以上學歷，但是高學歷不代表高的教學水平，預防醫(yī)學教師基本上是從學校到學校，部分高校的教師更是科研能力強，就直接轉為副教授、教授，極少有臨床背景，更是缺乏臨床一線的實踐經驗，這就導致教師的教學基本上是理論教學，沒有親身經驗傳授給學生，疏于結合臨床工作實際，學生上課興致不高，教學效果較差。
2.3課程設置不合理教材針對性較差
實踐教學缺乏在部分專科院校，由于學生在校學習時限的要求，預防醫(yī)學本應該在臨床課程教學結束之后才能進行的課程，由于種種原因，往往被提前進行，這就導致在授課過程中，學生缺乏相關臨床基礎知識，因此預防醫(yī)學教學效果就較差。目前沒有專門給臨床醫(yī)學生使用的預防醫(yī)學教材，基本上是預防醫(yī)學專業(yè)課程內容的壓縮和拼湊，沒有從臨床角度來編寫教材，針對性差，一些課程偏于理論，不重視基層醫(yī)療機構對我國醫(yī)療衛(wèi)生保健、疾病預防及預防醫(yī)學服務需要的實際情況。對于臨床醫(yī)學生來說，教材涉及的內容與臨床實際聯系不夠緊密，難以激發(fā)學生的學習興趣。在傳統(tǒng)的預防醫(yī)學教學中，涉及臨床預防服務、社區(qū)衛(wèi)生服務、慢性病社區(qū)管理這部分內容較少，再加上預防醫(yī)學教師對此認識普遍缺乏，同時缺乏相關的專業(yè)培訓，這些內容更容易被忽視。由于大綱要求，學時限制、考試方式等原因，填鴨式教學仍然是預防醫(yī)學教學的主要方式。和臨床醫(yī)學一樣，預防醫(yī)學也非常強調實踐和操作的領域。由于學校經費及師資限制，很多專科院校沒有設置預防醫(yī)學專業(yè)，很多專科院校預防醫(yī)學實習無法開展，因此學生結合預防保健等知識綜合分析和解決問題的能力較差，走上工作崗位后面臨實際多變的現場常常束手無策。預防醫(yī)學的考核方法也比較單一，只是傳統(tǒng)的閉卷理論考試，忽視了對實踐技能運用等綜合能力的考查。
3對策
3.1督促政府及高校增加公共衛(wèi)生預防醫(yī)學教學的投入，落實預防為主的觀念
政府決策部門應該加強對公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學的教學經費投入，同時督促高校充分認識預防醫(yī)學教育的重要性，積極推進預防醫(yī)學教育，把預防為主的觀念充分落到實處，學生在學習預防醫(yī)學知識的同時也應該結合最新醫(yī)療改革形勢和全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要的精神，更加深入的了解預防醫(yī)學的精髓及預防為主的觀念。
3.2加大投入，預防為主
加強預防醫(yī)學教師專業(yè)知識及技能培養(yǎng)。在預防醫(yī)學教師選取過程中，不僅要注重教師的理論和研究能力，更要結合新醫(yī)改的精神及全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要的精神，注重教師的實踐經驗，因此預防醫(yī)學教師需要接受全科醫(yī)學及社區(qū)衛(wèi)生服務管理學的培訓及實踐，使他們在授課過程中靈活結合各學科知識，提高學生學習熱情及興趣。同時，在教學過程中，可以參照國外公共衛(wèi)生預防醫(yī)學教育情況，聘請有實際公共衛(wèi)生預防醫(yī)學工作經驗的疾控中心人員來從事相關的預防醫(yī)學教學工作，這樣可以解決師資短缺的問題，還可以讓學生接觸更多的實踐經驗，對于醫(yī)學生技能培養(yǎng)有顯著幫助。作為高校，要更加重視預防醫(yī)學師資隊伍的建設，提供相關研究項目支持和外出培訓訪問交流的機會，為教師的專業(yè)成長搭建良好的平臺。
3.3適當增加學時數
合理調整教材加強實踐教學適當增加預防醫(yī)學教學學時數，結合新醫(yī)改思路及規(guī)劃要求，整個教學過程把預防醫(yī)學、全科醫(yī)學及社區(qū)衛(wèi)生服務有機結合起來，初步形成以社區(qū)為導向的預防醫(yī)學教學內容。在傳統(tǒng)教學基礎上，適當壓縮環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生及營養(yǎng)與食品衛(wèi)生的學時數，適當增加臨床預防服務、社區(qū)衛(wèi)生服務、慢性病防控及社區(qū)管理方面的內容。在具體內容上面，可以對一些原理方法及相關技術粗略介紹，而對當今社會關注的跟預防醫(yī)學相關的內容比如霧霾天氣對健康的危害、職業(yè)中毒等與其他學科聯系討論，培養(yǎng)學生關注社會熱點問題及弱勢群體，加強情感教育。另外根據學生需要可以開設《營養(yǎng)與膳食》等選修課。預防醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，因此要加強預防醫(yī)學的實踐教學。首先要加強實踐基地建設，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等建立良好穩(wěn)定的業(yè)務關系，為預防醫(yī)學的教學提供穩(wěn)定的實踐基地。其次積極開展教學實踐活動，學生充分利用寒暑假到基層醫(yī)療機構如疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等機構進行社會實踐活動，通過具體的社會實踐，使同學們了解與人溝通的技巧，加強學生對預防醫(yī)學的認識，樹立良好的三級預防觀念，從而使他們能夠更加順利的走向臨床工作崗位。
3.4改革教學方法模式
提高課堂教學質量教師要樹立終身學習的觀念，積極了解最新改革及預防知識和動態(tài)，在教學過程中打破“填鴨式”教學方法，教學過程中可靈活運用PBL教學法，案例教學法等，同時結合最新知識和關注熱點問題，激發(fā)學生結合實際情況的積極性和興趣，培養(yǎng)其公共衛(wèi)生預防醫(yī)學的思維方法。除了課堂教學之外，可以推薦學生了解預防醫(yī)學慕課內容，了解一些重點高校的預防醫(yī)學教育形式及內容。在改革教學模式的同時，應進一步改進考試方案，除了閉卷考試之外，還要提交論文或實踐報告等，將筆試和非筆試結合起來，在具體分值的分配上，適當減少期末閉卷考試的卷面成績，加大論文、課堂討論及實踐報告的平時成績，形成一個全面評價系統(tǒng)，使該科成績能夠更加全面反映醫(yī)學生的綜合素質。
4結語
【關鍵詞】模擬醫(yī)學教育；兒童重癥醫(yī)學；臨床教學
醫(yī)學生的臨床教學是醫(yī)學教育的重要組成部分。兒科學研究生需要在兒童重癥醫(yī)學科進行實習輪轉，學習對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫(yī)學科是培養(yǎng)兒科醫(yī)學生重癥搶救基礎知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫(yī)療糾紛的風險大，醫(yī)學生短期內獲得動手操作和參與診療的機會少，往往會降低研究生在重癥醫(yī)學科實習效果，影響教學質量。近年來隨著科學技術發(fā)展和醫(yī)學教育進步，模擬醫(yī)學教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應用為臨床教學提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫(yī)學科實習教學中傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式以患者為主要操作訓練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計算機軟件系統(tǒng)和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學；SBME貼近真實，具有內容豐富規(guī)范，重復性和安全性強等特性，對于醫(yī)學教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對兒童重癥醫(yī)學科輪轉醫(yī)學生開展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社會發(fā)展和倫理學的必然要求
“西醫(yī)之父”希波克拉底最早提出醫(yī)學的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫(yī)療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫(yī)學生的培養(yǎng)也越來越重視倫理學，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經過嚴格培訓和考核的醫(yī)學生如果多地進行醫(yī)療操作，即使在上級醫(yī)師指導下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓醫(yī)學生提高其醫(yī)療技術的同時規(guī)避對實際臨床教學中對患者傷害的風險。因此，大力開展SBME符合倫理學的要求。隨著社會發(fā)展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫(yī)院進行診治，使教學醫(yī)院的醫(yī)療負荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫(yī)學認識不足，期望值和維權意識高，易造成醫(yī)療糾紛。兒科又是目前醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，兒科醫(yī)鬧現象和傷醫(yī)案不時被報道。與以前相比，緊張的兒科醫(yī)療環(huán)境使兒科醫(yī)學生無法在臨床工作中獲得相應的操作實踐機會。在此社會環(huán)境下，SBME可以幫助醫(yī)學生不斷接受培訓提升其理論知識、動手操作能力，減少醫(yī)療風險。
2SBME是提高臨床知識和技能的有效手段
危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫(yī)學生講解和示范，重癥醫(yī)學臨床教學工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結合急救設備，能給醫(yī)學生提供相關臨床場景和救治演練。SBME實踐性、重復性強，不受時間限制，是提高醫(yī)學生危重癥搶救臨床知識和技術的有效手段。受時間限制，醫(yī)學生在重癥醫(yī)學科學習期間不一定有機會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫(yī)學科中室顫發(fā)生率低，電除顫使用也少，室顫發(fā)生的時間不定，進行相關教學時學生往往感覺空洞，教學效果差。但是采用SBME就能很好地進行室顫急救教學。通過計算機軟件使與仿真人相連接的心電監(jiān)護上出現室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫(yī)學生通過心電波形和重要體征評估，立即進行心肺復蘇術，并進行電除顫治療或搶救藥品推注。指導老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗學生掌握情況，評估教學效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規(guī)范之處，使教學質量明顯提高。傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式以傳授和講解知識為主，醫(yī)學生無法通過實踐來切身體會知識要點，并核實掌握程度。而SBME能幫助受培訓者完成知識到實踐運用這一轉變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全[5]。
3SBME有助于培養(yǎng)決策能力和團隊合作精神
危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團隊力量來完成。傳統(tǒng)醫(yī)學教育注重知識單向灌輸，各種考試考核也僅僅關注醫(yī)學生對知識的掌握程度，對培養(yǎng)醫(yī)學生在危重病情下的診治決策和應變等方面嚴重缺乏。而在SBME中可設定場景，并指定某位醫(yī)學生帶領團隊，由其負責指揮，著重培養(yǎng)和鍛煉其治療決策和應變能力，利于全面培養(yǎng)醫(yī)學生。在急救過程中醫(yī)務人員間的溝通、協(xié)調合作非常重要。但在兒童重癥醫(yī)學科中指導教師無法有效地在臨床急救工作中去培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學生的團隊合作精神。然而，SBME可以提供培養(yǎng)團隊精神的良好機會。面對模擬的臨床危重場景，參加培訓的數名醫(yī)學生需要群策群力短時間評估病情、搶救施治，整個環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場景中，醫(yī)學生如果沒有團隊精神，各行其是勢必引起搶救的紊亂和錯誤。經過SBME培訓的醫(yī)學生團隊合作精神明顯增強。
4SBME在兒童重癥醫(yī)學科醫(yī)學生臨床教學中存在的局限性
仿真人及計算機技術的發(fā)展為兒童重癥醫(yī)學科開展模擬醫(yī)學教育提供了良好的基礎，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫(yī)學生僅僅滿足于SBME培訓成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫(yī)學科內危重患兒診治的床旁教學和技術指導。另外，SBME搶救的主要情節(jié)步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導教師在情節(jié)設計和考核評估中均應考慮到實際臨床工作中的可能情況進行糾正和補充。醫(yī)學是一門愛的科學。但是SBME在醫(yī)學人文關懷和醫(yī)患溝通教育方面存在不足。醫(yī)學生在面對仿真人時容易存在這是在面對“機器”，是在技術培訓的思想認知，可能無法產生對待真實患兒的責任心、同情心和關愛，在培訓室中也認為無需就患兒情況與患兒或家屬進行相應醫(yī)患溝通或病情告知，從而造成與實際臨床工作的脫節(jié)，不利于醫(yī)學生的全方位培養(yǎng)。因此，指導教師在SBME時需要進行醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)、人文關懷和醫(yī)患溝通教育。讓醫(yī)學生尊重仿真人，像對待真實患兒一樣對待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫(yī)學生臨床知識和技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團隊合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結合、精心設計和加強人文教育等方面克服其不足。
參考文獻
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[4]魏恒順，李燕姿.醫(yī)學倫理學教學路徑的探討[J].中國醫(yī)學倫理學，2015，28（6）：887-890.
當前,隨著科學技術的不斷發(fā)展,醫(yī)學領域也獲得了突飛猛長的進步,特別是分子生物學研究技術的出現、發(fā)展和完善,人類基因組計劃的超常規(guī)發(fā)展,醫(yī)學知識日新月異,人們對疾病有了全新的認識,臨床診治和預防水平有了很大提高,人類疾病譜也發(fā)生了很大的變化,現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫(yī)學的發(fā)展,因此必須緊密結合醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)來積極開展臨床醫(yī)學教育。以婦產科疾病的教學為例,婦科腹腔鏡是融現代婦科手術和內鏡診治技術為一體的微創(chuàng)傷婦科診治技術,也是當今婦科領域的一門新興學科。論文百事通婦科腹腔鏡技術的興起與發(fā)展,使傳統(tǒng)的婦科診斷與治療發(fā)生了前所未有的深刻變革,并在很大程度上影響和改變著婦科診療的面貌,為新世紀婦科技術的發(fā)展帶來了光明前景。
同時新技術的發(fā)展非一蹴而就,而是多因素共同作用的結果,所以婦科腹腔鏡技術也正是在發(fā)展中完善,完善中發(fā)展!這就要求臨床教師必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化,學習內容和臨床實際的脫節(jié)不能滿足現代臨床醫(yī)學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發(fā)展使得人們的溝通途徑也變得十分暢通和便利,互聯網的出現和不斷完善,人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接,也為總結和分析醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)提供了更多更全面的第一手資料,現有的教科書很難全面反映醫(yī)學發(fā)展的實際情況,這給現代醫(yī)學教育提出新的挑戰(zhàn),它要求臨床醫(yī)學教師必須不斷學習和掌握相關知識,及時跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐和滿足學生的學習需求,固步自封、不思進取則要被現代醫(yī)學所淘汰。
隨著國內市場經濟的不斷發(fā)展和完善,醫(yī)療市場也較以前發(fā)生了很大變化,病人就醫(yī)有了很大的選擇性,對醫(yī)院和醫(yī)生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性,同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強,因此醫(yī)院和臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等有關權利,這給臨床醫(yī)學教學提出新的挑戰(zhàn)。如果不能正確處理醫(yī)療和臨床教學的關系,將不可避免地產生一些醫(yī)療糾紛甚至是法律糾紛,也使醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭中產生不利因素,反之,如果處理得當,不僅有利于醫(yī)學教育,也有利于提高醫(yī)院和醫(yī)生自身的聲譽,而在醫(yī)療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規(guī)也還不完善,滯后于目前醫(yī)療形勢的改變,如何確保臨床醫(yī)學教學的正確和合理、合法地開展,不僅是臨床教師所必須關心的問題,而且涉及到相關法律、法規(guī)的制訂和完善。因此既往臨床醫(yī)學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫(yī)療市場的變化,作為臨床教師,應提高法律意識,正確處理好醫(yī)療和教育的關系,取得病人和家屬的配合來積極開展臨床醫(yī)學教育,為培養(yǎng)新一代臨床醫(yī)生和拓展醫(yī)療市場而積極努力。
醫(yī)學教育模式的改革也給臨床醫(yī)學教師提出了新的要求。學生的臨床課程將在臨床醫(yī)學院內實習時同步進行,學生的大部分課余時間在醫(yī)院度過,學生將有更多時間與病人接觸,這有利于提高臨床醫(yī)學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫(yī)院的時間培養(yǎng)學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力,也給臨床教師提出了新的要求。舊的教學模式下教師按病種講完課或帶完見習后便完成任務這種情況將一去不復返。學生在醫(yī)院內與病人接觸,隨時會遇到各種各樣的問題和困惑,包括醫(yī)學、心理學和社會問題,甚至語言問題,這都要求臨床教師花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的,如果沒有這個基礎,學生的臨床能力無從談起,但對一個合格的臨床醫(yī)生來講,僅做到這一點是遠遠不夠的。教師在平時的講課和學生見習、實習過程中,應結合學生的自學和接受能力,把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點,并把它灌輸于整個教學過程中,而疾病的病因學、發(fā)病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自學,這樣有利于學生臨床思維的培養(yǎng)和處理問題能力的提高。因此在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解,在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面,在以前的教學模式下,往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導,而在新的教學模式下,學生在見習、實習過程中,我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功,如采集病史(包括內容和技巧)、體格檢查和臨床基本操作等,并作嚴格要求,因為扎實的臨床基本功是一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的基礎。另外,要做好一名優(yōu)秀醫(yī)生,必須了解病人的心理狀態(tài),與病人之間的接觸、溝通是非常重要的,這對于了解病情同樣也是缺不可少的,在這方面也要求帶教老師予以重視。因為一名醫(yī)學生或年輕醫(yī)生,在這一點上往往欠缺和難以領悟,需要在臨床醫(yī)療活動中不斷充實、完善。
二、臨床教師自身綜合素質要進一步提高
為提高教師的授課能力和效率,我院已多次開設青年教師授課大獎賽,并對剛畢業(yè)的青年教師進行崗前培訓,使臨床老師的授課能力得到了提高。要作好一名優(yōu)秀的臨床教師,不僅要培養(yǎng)高素質的臨床醫(yī)生,還要培養(yǎng)學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力,單純地提高授課效率是遠遠不夠。首先必須要有強烈的責任心,不能敷衍了事。對于一名臨床醫(yī)生,要帶教
一、二名學生并不是一件難事,難就難在認真和帶好二方面,沒有一定的責任心,不認真帶教是很難培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)生的。一名好醫(yī)生不等于是一名好老師,要做好一名臨床教師,除做好自己醫(yī)療和科研的工作外,還必須負起責任,認真培養(yǎng)下一代醫(yī)生,才能使我國臨床醫(yī)學不斷發(fā)展和進步。其次,帶教老師必須提高自己的知識水平。因為醫(yī)學發(fā)展迅速,知識更新快,人們獲取醫(yī)學知識途徑既多又直接(包括醫(yī)學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式),這要求任何一名臨床醫(yī)生都必須不斷學習和鉆研,這樣才能在醫(yī)學界立于不敗之地,對臨床教師而言尤其重要,只有自己不斷進取,才能滿足學生的學習要求。因此,一名好的臨床老師首先須是一名好醫(yī)生。新晨
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式,以滿足學生的學習需求
（Problem-basedLearning，簡稱PBL）該教學方法最早起源于20世紀50年代，先后在60多所醫(yī)科院校中推廣并改進。這是一種以培養(yǎng)學生獨立學習，根據問題探索式學習以達到解決問題的教學方法。上世紀80年代，我國醫(yī)學院校開始試行、推廣PBL教學。四川大學于上世紀80年代開始對PBL教學方法進行研究并與國外院校交流學習，于2006年開始試行PBL教學。而選擇PBL在臨床內科學的教學，應重點考慮以下配置：
1.1病例設計方面
吸取國內、外的先進經驗，應用一些水平較高，難度適中，實用性較強的病例，分批分層次地滲透到教學的過程中。
1.2教師素質高
要求教師不但要掌握所培訓教材的全部內容，又要不斷學習最前沿知識，還要有豐富的教學以及實踐經驗，并能將理論與實踐融會貫通，更要有良好的組織管理能力。討論后及時進行總結，點明要點。
1.3教學資源方面
要有豐富的教學資源（教材、圖書館、網絡等）做后盾。
1.4教學效果的評價
目前，我國醫(yī)學院校對于PBL教學方法的教學效果評價體系仍不完善，也沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標準，因此我們應該結合我們自身的實際情況，制定出適合我們自己的評價體系。
2啟發(fā)式教學
（ModelsofHeuristicTeaching，簡稱MHT）維特羅克(M．C．Wittrock)在《啟發(fā)式教學模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：啟發(fā)式教學模式提出了倡導者關于問題解決法和學習策略———包括學習和記憶知識方法的教學。該教學方式基本闡述了教學過程中的多效能的等方面，與PBL教學方式不同的是這些效能超出了對學習針對性知識及答案的范圍，進而包括怎樣學習、怎樣發(fā)現和解決問題、怎樣發(fā)展、使用學習計劃等老師與學生互動式的教學方法。啟發(fā)式教學是把學生認為學習的主體，發(fā)揮學生的積極主動性和創(chuàng)造性。使用這種方法的學生，在今后離開校園與教師后有利個人繼續(xù)教育及深造，在終生學習中培養(yǎng)良好的學習習慣。
3病例式教學
（Case—basedlearning／Study，簡稱CBL／CBS）目前，我國的醫(yī)學教育較為普遍采用的“三段式教學基本法”：基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、臨床實踐。該模式的缺點是學生在校學習期間與臨床實踐是基本脫節(jié)的。如何能在課堂有限的時間內，教給學生最多的理論知識和最實際的知識運用，成為我們面對的主要問題之一。病例式教學在很大程度上緩解我們目前所面對問題的壓力。指教師根據所授課的學習目的不同，以病例為基本教學素材，將學生從基本理論的知識層面升華到醫(yī)學實踐的真實情境中，其間不斷的師生之間、生生之間的互動，通過模擬及發(fā)現等討論問題方式的加入，能有效提高學生對復雜臨床現場的判斷力和行動能力等綜合素質。
4循證醫(yī)學教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，簡稱EBME）20世紀90年代提出的循證醫(yī)學教育，是以問題為基礎的教學法在信息時代深入，符合醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，對醫(yī)學生素質的全面提高將起到極大的作用。該教育方式則是以病人的問題作為出發(fā)點，以學生討論為中心，讓學生圍繞問題進行思考、推理、分析，老師以引導的方式作用整個過程，為充分調動學生積極性，老師不直接回答學生的問題。培養(yǎng)學生合作精神、多學科間的交流、培養(yǎng)批判性思維的意識和提高主動學習的能力。
5結語
一、臨床醫(yī)學教育理念改革
近年來，我國多個臨床醫(yī)學教育重鎮(zhèn)不斷探索臨床醫(yī)學教育理念創(chuàng)新，在指導高等臨床醫(yī)學教育中取得重要進展。北京大學的醫(yī)學教育強調全人教育思想，注重知識傳授與健全人格并重，將全科醫(yī)學的理念引入本科教學中。自2008年起，北京大學醫(yī)學部啟動了“新途徑”教育教學改革，“新途徑”教育教學改革的基本原則是：遵循全人教育理念，促進以能力為導向的醫(yī)學教育模式的轉變，提高學生自主學習能力的培養(yǎng)。在醫(yī)學專業(yè)教育中，強調醫(yī)學教育是一個醫(yī)學基礎教育，不能只局限于現有的知識，要立足現有知識，并著眼于未來；在教育策略上要遵循“有教無類、通識通科和大醫(yī)學”的理念，不過早的深入到某一具體學科；所教授的內容應以基礎知識、基本技能和基本方法為主旨內容；在教授過程中，特別強調“魚漁兼得”，既重視學習過程，更重視學習結果。此外，除了教授專業(yè)知識學習以外，加強對學生品行、思想道德、世界觀、價值觀方面的引導，培養(yǎng)學生自強不息，止于至善的風尚，培養(yǎng)學生樂于承擔社會責任、甘于奉獻和大愛無疆的精神。吉林大學白求恩醫(yī)學部以“服務需求，提高質量”為主線，立足國情，醫(yī)教協(xié)同，著力于醫(yī)學教育發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的緊密結合，著力于標準化、規(guī)范化醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的構建，著力于人才培養(yǎng)機制的重點突破；著力于醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力培養(yǎng)的顯著加強和提升，加強醫(yī)學生通識教育。上海交通大學醫(yī)學院提出以學生為本，醫(yī)學生能力培養(yǎng)為核心，以問題、探究為導向從灌輸式教育變?yōu)榛邮健P棄培養(yǎng)簡單的技術落實者，而是培養(yǎng)關心“人”的未來醫(yī)生。中山大學中山醫(yī)學院確立了“三基”、“三嚴”、“三早”教育理念，“三基”即基本知識、基本理論和基本技能；“三嚴”即嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；“三早”即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐。
二、臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革
臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革是我國大學近年來醫(yī)學教育改革中取得的最令人印象深刻的醫(yī)學教育改革成果。上海交大醫(yī)學院實施了八年制臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)模式。建立了“1+2+2+3”的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)模式。第一階段為集中通識教育及醫(yī)預培訓，強化通識性基礎課程，如數學、物理、化學、現代生物學導論、程序設計基礎自然科學類課程，還有文化藝術、文學歷史等人文社會科學的通識教育；開展博極醫(yī)源學術講座，實施早期接觸臨床的見習培訓，目的是為醫(yī)學生打好人生發(fā)展和從事醫(yī)學職業(yè)的必要基礎。第二階段是醫(yī)學導論及以器官系統(tǒng)為基礎的課程。通過人體結構與功能概述及醫(yī)學導論，讓學生了解醫(yī)學的屬性、目標以及疾病診治與預防及健康促進的理念及策略；以器官系統(tǒng)為基礎和以臨床問題為導向的整合課程的學習，使醫(yī)學生具備基礎醫(yī)學知識和基本技能，樹立起基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學互相聯系的橋梁；開設的前沿學術進展講座和人文社會科學講壇為平臺，啟發(fā)學生的探索精神并強化職業(yè)精神與自豪感；通過系統(tǒng)訓練，提高學生的自學能力、分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作共事能力。第三階段為臨床醫(yī)學學習與實踐。這一階段的目標是使學生具備扎實的臨床醫(yī)學理論及較強的臨床思維能力，掌握規(guī)范化的臨床醫(yī)學技能，能獨立處理常見病與多發(fā)病，并能運用基礎醫(yī)學知識解釋臨床問題；建立良好的醫(yī)患良性互動關系，并掌握基本的預防醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學及群體保健知識與技能。第四階段為綜合性強化培訓及畢業(yè)論文。在前五年學習的基礎上，開始新一輪更高層次的臨床實踐與科學研究的綜合強化培訓，在博士生導師的直接指導下，獨立完成一項臨床科研題目并以合格的論文及答辯方式通過。
復旦大學實施“5+3”人才培養(yǎng)模式改革，是指5年臨床醫(yī)學本科教育再加上3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，學生合格畢業(yè)后可以拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、研究生畢業(yè)證書和碩士學位證書4個證書，簡稱“四證合一”。“5+3”模式通過界定臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士同時具備住院醫(yī)師和研究生的“雙重身份”，實現了研究生招生和住院醫(yī)師招錄、研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、專業(yè)學位授予標準與臨床醫(yī)師準入制度的“三個結合。”吉林大學加快推進“5+3”標準化、規(guī)范化臨床醫(yī)學培養(yǎng)體系建設，包括1）臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育改革，采取研究生招生和住院醫(yī)師招錄相結合、研究生培養(yǎng)過程和住院醫(yī)師培養(yǎng)過程相結合、專業(yè)學位授予標準與臨床醫(yī)師準入標準相結合；2）五年制醫(yī)學教育改革注重職業(yè)教育、臨床實踐能力、課程體系、教學內容、基礎醫(yī)學與臨床課程整合、強化“三基”培訓、臨床實習實訓管理、臨床思維和臨床實踐能力培養(yǎng)；3）七年制醫(yī)學教育改革：2015年全面調整七年制為“5+3”一體化培養(yǎng)，在規(guī)培期間學生要獲得“四證”：研究生畢業(yè)證書、碩士學位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書、職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。4）改革面向基層的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式：一是圍繞農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本要求深化改革，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構見習實習時間，增加本地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病地方病的診療防控，加強全科醫(yī)學理念和專業(yè)素質培養(yǎng)；二是強化畢業(yè)后教育和職業(yè)發(fā)展，按照入學前簽署的定向就業(yè)協(xié)議和規(guī)定參加3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓，取得規(guī)范化住院醫(yī)師培訓證書者，3年規(guī)范化住院醫(yī)師培訓計入6年服務期。北京大學醫(yī)學部在試點的臨床和基礎醫(yī)學專業(yè)實施四階段培養(yǎng)模式，即在醫(yī)預階段、基礎階段、臨床階段和臨床二級學科階段實施培養(yǎng)方式的創(chuàng)新。首先在醫(yī)預階段，醫(yī)預學生在大學本部完成第一年的課程，希望通過大學的學習達到通識教育的目的。對于醫(yī)學生，希望通識教育實現社會科學、人文科學和自然科學并重，北京大學的數學與自然科學、社會科學、哲學與心理學、歷史學、語言學、文學、藝術與美育、社會可持續(xù)發(fā)展六個領域的大類平臺課為醫(yī)預課程改革提供了最好的資源。其次，在基礎醫(yī)學階段的改革依托基礎醫(yī)學院完成，在基礎階段，學生們要達到如下主要培養(yǎng)目標：掌握基礎醫(yī)學的基本知識點；培養(yǎng)學生自主學習能力；促進基礎醫(yī)學知識與臨床實踐的結合；培養(yǎng)初步的科研思維和科研能力。再次，臨床醫(yī)學階段改革是“新途徑”教學改革的重點之一。有鑒于醫(yī)學教育的多元化發(fā)展模式，醫(yī)學部本著宏觀管理和尊重各學院特色的考慮，允許各臨床學院(醫(yī)院)在醫(yī)學部的整體教育教學改革框架下自行設計改革方案。
北大醫(yī)院模式根據醫(yī)學部教學改革要求以及北京大學第一醫(yī)院“器官系統(tǒng)為中心教學框架”總體設計。方案設計遵循“勝任力導向”的要求，針對教學具體安排（大課及見習課表和輪轉表）、教師培訓、“臨床綜合基礎”集體備課等工作進行了系列安排。人民醫(yī)院模式通過研究國內外醫(yī)學教育標準，結合醫(yī)院的教育教學特點，堅持“遵循現代醫(yī)學教育理念，促進‘以能力為導向’的醫(yī)學教育模式的轉變，加強學生自主學習能力的培養(yǎng)”的教學改革基本原則，緊緊圍繞二十一世紀一流的醫(yī)學生所應具備的開拓精神、創(chuàng)新意識、高能力、高質量這個核心，根據醫(yī)學教育國際標準的要求，對教學模式、課程設置、教學方法、考試方法及素質教育進行了全面、系統(tǒng)、科學的教學改革。北醫(yī)三院模式以“全人教育”理念為依托，面向醫(yī)學生的全面發(fā)展，注重學生基礎知識與臨床知識的有機融合，以臨床綜合能力的提高為核心，致力于臨床素養(yǎng)、科研素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的全面提升，實現醫(yī)學生“專業(yè)素養(yǎng)”、“科研素養(yǎng)”和“人文素養(yǎng)”的三位一體式發(fā)展。以“學生臨床能力為導向”的原則，以“器官系統(tǒng)”模式整合臨床教學全程的授課內容，特別是橋梁課和系統(tǒng)課階段，構建臨床核心課程體系；在突出重要概念的同時，大幅度刪減不同階段、不同學科中簡單重復的內容，從而壓縮理論課授課學時。增加以案例討論為主導的小班討論式教學模式，強化臨床思維的訓練，充分發(fā)揮教師的主導作用和學生參與教學的積極性和主動性。
三、臨床醫(yī)學教育課程體系改革
北京大學醫(yī)學部的“新途徑”基礎醫(yī)學創(chuàng)新型課程體系以“教育教學一體化”為指導思想，以基礎醫(yī)學核心課程為基本內容，以“器官系統(tǒng)”為中心構建課程體系，實施小組討論式教學。北京大學醫(yī)學部“在全人教育思想的指導下，實施教育教學一體化改革，以核心課程為基本內容，按器官系統(tǒng)模式構建課程體系，實施小組討論式教學”。遵照醫(yī)學教育的發(fā)展規(guī)律結合醫(yī)學部的實際情況，在基礎和臨床層面分層開始，從形式上按階段組織，尊重原有學科發(fā)展的現狀；從內容上按課程的實際需求安排，強調臨床和基礎的融合，強調基礎學科內部各個學科間的溝通。扎實推進按器官系統(tǒng)模式構建課程體系和小組討論式教學，推進了醫(yī)學核心課程或核心內容的建設，促進了教育教學一體化模式的改革。器官系統(tǒng)為中心的課程體系。首先，長期以來學科為中心的課程體系形成了各學科獨立的基本架構，課程彼此之間缺乏聯系，內容簡單重復。其次，學生進入醫(yī)學階段的學習，界限分明的基礎階段和臨床階段的知識體系割裂了醫(yī)學知識的整體性，也使部分學生對醫(yī)學教育的模式和內容出現迷茫和誤解。上世紀50年代后提出的器官系統(tǒng)為中心的課程體系就是試圖解決以上問題，使分離的基礎知識與臨床知識得以融通，回歸醫(yī)學知識的應有狀態(tài)。該方案對原有的基礎醫(yī)學課程進行了充分的研討和論證，確定了14門核心課程，并按照醫(yī)學生必須掌握的基本知識來組織學科內部、學科間以及基礎與臨床之間進行知識點的梳理和優(yōu)化，將學時從816學時調整至633學時，優(yōu)化至原學時的77%，最終確定了以核心課程為中心，以基本知識點講授為主的全新的基礎醫(yī)學理論課程體系。
在構建核心課程體系的基礎上，將原有課程體系中梳理出來的基本知識點以外的基礎醫(yī)學知識以“器官系統(tǒng)”為中心來構建課程體系，在一學年時間里，以20個臨床案例為引導，以“學生”為主體，進行問題導向性的小組討論式學習（PBL），使學生在早期就能夠學會綜合運用基礎知識解釋或解決臨床問題，真正地實現基礎各學科之間以及基礎與臨床之間知識的融合，成為新課程體系的特色。與此同時開展的實驗教學改革，以實驗教學中心為平臺，對五個模塊，三個層次的實驗教學體系進行了重組、整合和優(yōu)化，促進科研實驗室與教學實驗室密切結合，并與創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目互為補充，重新構建了理論與實踐相結合、科研與教學相結合、課內與課外相結合的創(chuàng)新型實踐教學體系。臨床醫(yī)學階段建立了符合醫(yī)學教育發(fā)展趨勢的“臨床專業(yè)課程體系（臨床基礎理論）、臨床技能訓練體系（包括臨床思維，臨床溝通能力和臨床操作技能）、職業(yè)精神培養(yǎng)體系”三大課程體系合一的臨床專業(yè)教學新模式，專業(yè)課程（含全科醫(yī)學、專業(yè)英語）：臨床技能訓練：職業(yè)精神培養(yǎng)的比例為1:5.5:0.9，大大加強了醫(yī)學生臨床實踐的能力。改革后的課程，呈現三大課程體系橫向平行，縱向各專業(yè)自成體系的特點。即每一門專業(yè)課程均涵蓋臨床專業(yè)課程、臨床技能訓練、素質教育與職業(yè)精神培養(yǎng)三大體系，此外授課內容基本同步，實現了臨床基礎知識課程和臨床專業(yè)課程的無縫對接，課程之間環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，有機融合。醫(yī)院臨床實踐教學體系以提高臨床技能為中心，將理論學習、模擬訓練、臨床實踐三種教學方式有機結合，建立可復制、可操作、可推廣的“理論學習-模擬訓練-臨床實踐”臨床技能循環(huán)培訓體系。這個培養(yǎng)體系有以下特點：針對醫(yī)學生在不同階段對其需要掌握的臨床技能的有明確培訓要求與認證標準，針對每項臨床技能的培訓流程采用階段學習、階段認證的制度，通過認證才能進入下一階段學習，確保教學質量與患者利益。整個培訓流程要經過：理論學習理論考核認證模擬訓練考核認證臨床見習考核認證臨床實習考核認證。通過這種貫穿醫(yī)學教育全過程的，培訓貫穿醫(yī)學教育全過程的，不同的階段、不同的人員需要培訓的內容不同，但培訓的流程是相同的。這種系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床技能循環(huán)實踐新模式，使醫(yī)學生臨床技能逐漸得到強化，促進醫(yī)學生臨床技能質量的穩(wěn)步提升。上海交通大學醫(yī)學院實施“器官系統(tǒng)為主線，淡化學科，融形態(tài)與功能、基礎與臨床、醫(yī)學與人文為一體”的新課程體系。通過“基礎+臨床”的系統(tǒng)課程引導醫(yī)學生們織起一張“網”。比如關于“肺”這個器官，新的教材會放在呼吸系統(tǒng)這部分來講授，從它的解剖知識，一直講到有關的生理、病理、藥理、影像等。劉方明說，這樣課程更緊湊，學習起來非常容易理解。
吉林大學白求恩醫(yī)學部實施的醫(yī)學生通識教育課程包括自然科學、人文科學、社會科學。學習自然科學使學生理解所處的世界繼而與其保持適當的關系，以培養(yǎng)學生科學嚴謹和實事求是的態(tài)度，重在描述分析和解釋；學習人文科學更清楚地認識人的本質，有助于人與人之間和諧相處，重在評價、判斷和批評；學習社會科學，理解社會環(huán)境和社會中的各種機構，正確認識和處理現代社會面臨的各種復雜問題；它介于自然和人文科學之間，既重描述也重評價。三種學科的知識和研究方法，在醫(yī)學中都有深刻的體現。醫(yī)學是集自然科學、人文科學、社會科學寓一體的的科學，自然、人文和社科知識本身就是醫(yī)學教育的一部分。
關鍵詞：轉化醫(yī)學教育；實習醫(yī)生；臨床實踐
0引言
轉化醫(yī)學（translationalmedicine）是近年來醫(yī)學研究中出現的新概念，指快速有效地將基礎理論成果轉向臨床應用，同時把臨床應用的實際情況再反饋給醫(yī)學院校，以此完善相關的理論與實踐的雙向過程[1]。在此基礎上，我們予以創(chuàng)新將轉化醫(yī)學教育應用于實習醫(yī)生的培養(yǎng)當中。其核心是打破理論和臨床實踐之間的屏障，使校園理論成果能及時為臨床應用，而臨床實踐中急需解決的問題能及時反饋給基礎教育者，最終使患者受益[2]。轉化醫(yī)學教育的興起和發(fā)展加速了外科臨床的進程，在普外科領域，諸如無菌操作、簡單的病例分析及醫(yī)學影像技術等的應用，都極大地推動了普外科臨床教學的發(fā)展。在轉化醫(yī)學教育時代，如何更好地對實習醫(yī)生進行培養(yǎng)，使其更加適應未來的醫(yī)學模式，需要對校園教育和教學醫(yī)院進行改革和創(chuàng)新。本文對如何在普外科臨床教學中應用轉化醫(yī)學教育對臨床實習醫(yī)生培養(yǎng)進行了探討，現介紹如下。
1轉化醫(yī)學的認識
早在1996年《Lancet》雜志就有論文提出轉化醫(yī)學的概念[3]，又稱為轉化研究（translationalresearch），是指從校園文化教育到臨床和從臨床到校園的雙向研究體系，將理論學習的結果轉化為臨床實踐，實踐反饋與理論。而在隨后進一步明確了概念，美國及歐洲一些發(fā)達國家積極開展轉化醫(yī)學研究模式[4-6]。我們根據這個轉化醫(yī)學模式制定了自己的教學經驗，我院與徐州醫(yī)科大學聯合教學，建立實習醫(yī)生教學基地。加快了人才培養(yǎng)，努力打造符合新時代的臨床醫(yī)生，以促進臨床醫(yī)學的發(fā)展。
2轉化醫(yī)學教育與臨床實踐的關系
轉化醫(yī)學教育從很早的時候我們就開始了實施，只是我們不知道這樣的教育為轉化醫(yī)學教育，把這種行為單純的叫做實習帶教，往往只是流于形式，沒有太多的成果可言。臨床實習醫(yī)生很多情況下存在不知所以然，舉個簡單的例子，急性闌尾炎是很常見的普外科急診病種，帶教老師可能會根據課本知識，提一些簡單的基礎知識，如臨床表現，術后并發(fā)癥等。但在我們的轉化醫(yī)學教育中，不僅要問這些常規(guī)問題，更重要的是參加術前的病史采集，參加手術，參與術后管理。然后回顧整個病例的發(fā)病、治療、預后以及隨訪過程。這樣就形成了一個完整的案例，然后將思維發(fā)散，把病理學、診斷學、影像學都參與進來，融會貫通。這樣的臨床教學具有深刻的印象，轉化醫(yī)學教育促進了臨床實踐的提高，同時臨床實踐踐行了醫(yī)學教育的成果。
3轉化醫(yī)學教育的必要性
轉化醫(yī)學教育是向臨床實踐過度的唯一路徑，是達到臨床、體現臨床的唯一運作方式。我們知道事物的發(fā)展有其必然性、也有其發(fā)展的曲折性，讓每位教育工作者都能理解轉化教育的必然性，可能要走一段曲折的發(fā)展過程，因為轉化醫(yī)學教育的實施，任務繁重，需要投入一定的人力、物力。沒有轉化醫(yī)學教育的興起，很難有臨床實踐快速的發(fā)展。為了這個過程的加速發(fā)展，實行轉化醫(yī)學教育勢在必行。3.1實習醫(yī)生是未來教育的主要承擔著我們教育的主要目的是要教育的主體能夠快速成長，也就是我們的實習醫(yī)生能夠快速融入臨床實踐。實習醫(yī)生是我們的未來、是我們所有教育成果的載體。他們的成功與否不能簡單的評價為教育失敗與否，因為他們將是保障全體國民生命安全的守護神。如果培養(yǎng)不好，直接影響全體國民身心健康，到那時在回過頭來數落教育的失敗，勢必亡羊補牢，已經晚也。這個歷史進程是單向發(fā)展的，沒有重新來過的機會，對他們負責就是對我們自己負責，他們不單是教育對象，更是教育的終極目標，也是我們整個轉化醫(yī)學教育持續(xù)發(fā)展的關鍵一環(huán)。3.2整合醫(yī)療平臺，建立可持續(xù)性教育資源所有的醫(yī)療教育都有一個教育的平臺，搭建這樣的平臺，需要多方的協(xié)商合作。醫(yī)院-臨床醫(yī)生-實習醫(yī)生-醫(yī)學院校，是多方互動的。現在的電子信息化系統(tǒng)比較健全[7]，投入適當的教育費用，將這個電子系統(tǒng)循環(huán)利用，在轉化教育中起到必不可少的輔助作用，可以隨時調閱每個實習醫(yī)生的學習進展，并將全部信息錄入。在這樣一個平臺上，四方是可以相互兩兩溝通（見圖1），實行的是動態(tài)可持續(xù)發(fā)展。在我們的臨床實踐當中，目前還是一個初級階段，需要以后進一步完善電子系統(tǒng)、總結經驗，加以推廣。3.3提高有限資源的充分利用其實提高醫(yī)療資源的充分利用，不僅僅是醫(yī)療設備，以及可觸及的醫(yī)療資源。這里所說的資源是廣義的，包括現有的臨床醫(yī)生、病患的基本資料以及實習醫(yī)生本身。在臨床教學中要發(fā)揮每一處教學點的資源放大作用，一個病患的基本病情，可聯系到很多的臨床案例，以及相關的理論知識，充分調動實習醫(yī)生的臨床積極性，將他們的理論轉化到臨床實踐當中，讓他們意識到自身的人生價值。在很多情況下，大型醫(yī)院教學中，往往流于教學形式，走過場，只重視住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，認為他們才是進入臨床中培訓的第一步，其實是錯誤的，在一個醫(yī)學生進入校園的那一刻起，就已經是培養(yǎng)的第一步。
4具體實施過程
“有法可依”，才能運行順暢。我們所有的教育模式，必須制定詳細的工作計劃和實施流程。4.1加強師資隊伍建設臨床醫(yī)生在流程中起到引導和授課的任務，實現轉化醫(yī)學模式必須改變傳統(tǒng)的臨床思維方法，要指導實習醫(yī)生融入到臨床管理中。首先帶教醫(yī)生應及時掌握發(fā)展迅速的新技術、新理論，必須有過硬的專業(yè)技能能力[8]。再次要有良好的語言溝通能力，要能講課、會講課[9]。我們這么多的醫(yī)生中不是每一個都有這樣的能力，所以帶教醫(yī)生的培訓，也很重要,你的知識上限，往往決定了你所教出學生的知識水平上限[10]。一直在臨床一線工作，面對的不單是患者，還有一批批帶著濃厚校園氣息的實習醫(yī)生，轉換自己的角色很重要。帶教醫(yī)生是教育中的中堅力量，而上層領導更要有把握運行方向的能力，上下共同調節(jié)，才能建設好一支教育強軍。4.2雙向互動教學教與學是相互的過程[11]，如何能更好的教，以及又能充分的學，是我們的目標。第一，將書本中生硬的理論簡化成臨床常見的個案病例。例如急性闌尾炎術后并發(fā)癥有很多點，有時候實習醫(yī)生根本記不住，或者記不全。帶教醫(yī)生可以現場教學查房，病房中闌尾炎的患者隨時可見，讓實習生親自上臺手術。手術中的每一個操作都有其目的性：結扎血管，是防止出血；殘端0.5厘米結扎，防止殘株炎；做荷包包埋，防止腸瘺；紗布沾盡滲液，防止殘余膿腫；網膜覆蓋，防止腸粘連。最后切口沖洗，防止切口感染。這樣一個過程下來，教的工作展現的淋漓盡致。下面就是學的問題了，帶著術中的圖像，在看課本，術后一直觀察這個患者，直至出院，完成該患者的出院記錄。這樣就能完整的了解該患者的發(fā)病、治療、出院等情況，然后我們在進行簡短的認識總結，這樣的教學結果，會更加記憶深刻。
5結語
轉化醫(yī)學教育是醫(yī)學研究領域一個新的關注點、研究點，作為一種新理念，轉化醫(yī)學教育在校園教育與臨床實踐之間架起了一座橋梁[12]。在新形式發(fā)展下對醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)提出了更高的要求，有助于這些未來的醫(yī)學人才在工作中能更好地理解并積極踐行轉化醫(yī)學教育，從而造福于人類。
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目前，在知識、信息爆炸的時代和人們獲取知識的便捷性及多樣性，以及在市場經濟下醫(yī)療市場競爭性的愈演愈烈，醫(yī)學教育模式的改變，現代學員綜合素質的不斷提高，對臨床教研室和教員的要求也不斷變化和提高，簡單的重復既往教育模式和教學方式、方法，已不能滿足現代臨床教學的要求，只有通過不斷改革和完善，才有可能培養(yǎng)高質量、高素質的醫(yī)學生，把醫(yī)院建成一流的臨床醫(yī)學院。本文就新世紀新形勢下如何作好臨床教學工作作了初步探討。
一、新世紀的臨床醫(yī)學教育背景要求臨床教員不斷地改革和完善教學內容和方法
當前，隨著科學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)學領域也獲得了突飛猛長的進步，特別是分子生物學研究技術的出現、發(fā)展和完善，人類基因組計劃的超常規(guī)發(fā)展，醫(yī)學知識日新月異，人們對疾病有了全新的認識，臨床診治和預防水平有了很大提高，人類疾病譜也發(fā)生了很大的變化，現有的教科書和教學大綱已很難跟上現代醫(yī)學的發(fā)展，因此必須緊密結合醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)來積極開展臨床醫(yī)學教育。以感染性疾病的教學為例，隨著抗感染藥物的不斷發(fā)展和應用以及疫苗的出現和完善，一些經典的傳染病如天花、霍亂、乙腦、流腦、麻疹、血吸蟲病、瘧疾等已被消滅或發(fā)病率已明顯下降；但抗生素的濫用和一些免疫抑制劑的使用導致一些機會菌、耐藥菌感染逐步增多并受到臨床的重視；人們免疫水平和生活方式的改變以及現代交通的十分便捷非常有利于感染性疾病的發(fā)生和傳播，使得一些新的感染性疾病不斷出現和某些已被控制的傳染病死灰復燃如艾滋病、大腸桿菌O157、霍亂弧菌O139的出現以及性傳播感染等在國內的復燃和發(fā)展等，這就要求臨床教研室和教員必須根據這些變化及時調整授課內容和學時安排以滿足這些變化，學習內容和臨床實際的脫節(jié)不能滿足現代臨床醫(yī)學教育的目的和宗旨。
科學技術的迅猛發(fā)展使得人們溝通途徑也變得十分暢通和便利，互聯網的出現和不斷完善，人們獲取知識的途徑變得非常快速和直接，也為總結和分析醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)提供了更多更全面的第一手資料，現有的教科書甚至有關參考書籍很難全面反映醫(yī)學發(fā)展的實際情況，這給現代醫(yī)學教育提出新的挑戰(zhàn)，它要求臨床醫(yī)學教員必須不斷學習和掌握相關知識，及時跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐和滿足學生的學習需求，固步自封、不思進取則要被現代醫(yī)學所淘汰，也不能為稱職的現代臨床醫(yī)學教員。
隨著國內市場經濟的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)療市場也較以前發(fā)生了很大變化，病人就醫(yī)有了很大的選擇性，對醫(yī)院和醫(yī)生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性，同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強，因此醫(yī)院和臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等一些有關權利，這給臨床醫(yī)學教學帶來很多不利。如果不能正確處理醫(yī)療和臨床教學的關系，將不可避免的產生一些醫(yī)療糾紛甚至是法律糾紛，也給醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭中產生不利因素，反之，如果處理得當，不僅有利于醫(yī)學教育，也有利于提高醫(yī)院和醫(yī)生自身的聲譽，而在醫(yī)療市場的競爭中處于不敗之地。目前我國相關法律、法規(guī)也還不完善，滯后于目前醫(yī)療形勢的改變，如何確保臨床醫(yī)學教學的正確和合理、合法地開展，不僅是臨床醫(yī)學院和臨床教員所必須關心的問題，而且涉及到相關法律、法規(guī)的制訂和完善。因此既往臨床醫(yī)學教育模式和教學方式、方法已不符合當前醫(yī)療市場的變化，作為臨床教員，應提高法律意識，正確處理好醫(yī)療和教育的關系，取得病員和/或家屬的配合來積極開展臨床醫(yī)學教育，為培養(yǎng)新一代臨床醫(yī)生和拓展醫(yī)療市場而積極努力。
醫(yī)學教育模式的改革也給臨床醫(yī)學教員提出了新的要求。目前，全國各地許多高等醫(yī)學院校包括我校都建立了臨床醫(yī)學院的教學模式，學生的臨床課程將在臨床醫(yī)學院內實習時同步進行，學生的大部分課余時間也在醫(yī)院度過，學生將有更多時間與病人接觸，這有利于提高臨床醫(yī)學教學質量和學生的綜合素質。但如何利用學生在醫(yī)院的幾年時間，培養(yǎng)學生正確和基本熟練的臨床思維和處理能力，也給臨床教員提出了新的要求。舊的教學模式下教員按病種講完課或帶完見習后便完成任務，這種情況將一去不復返，學生在醫(yī)院內與病人接觸，隨時會遇到各種各樣的問題和困惑包括醫(yī)學、心理學和社會問題，甚至語言問題，這都要求臨床教員花許多時間來解釋和教導。單一按病種來講習對學習臨床課程是最基本的，如果沒有這個基礎，學生的臨床能力無從談起，但對一個合格的臨床醫(yī)生來講，僅做到這一點是遠遠不夠的，因此教員在平時的講課和見、實習過程中，應結合學生的自習和接受能力，把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點，并把它灌輸于整個教學過程中，而疾病的病因學、發(fā)病原理和病理解剖等基礎內容可簡單地講解或由學生自習，這樣有利于學生臨床思維和處理問題能力的培養(yǎng)和提高。我們在以往的講課過程中，也做了一些嘗試，如把中樞神經系統(tǒng)感染作為講課內容，強調中樞神經系統(tǒng)感染性疾病的共同特點和診治要點，突出講解它與其他中樞神經系統(tǒng)非感染性疾病的鑒別診斷和感染性疾病中各種病因所致疾病的特點及鑒別，而對教學大綱所要求的流腦、乙腦等則在病因分析時講解其特點，講課效果明顯，學生普遍歡迎，并反映在臨床遇到類似病人后知道怎樣去處理，我們認為這才是臨床教學的目的，因此我們建議在臨床教學活動中可以以臨床癥狀為主線多講解，在此基礎上再深入講解具體疾病各自的特點和處理要點。另一方面，在以前的教學模式下，往往對學生的臨床基本功重視不夠或無法給予更多的教導，而在新的教學模式下，學生整個臨床階段學習時間都將在醫(yī)院度過，因此我們認為臨床帶教老師要用一定的時間來訓練學生的臨床基本功如采集病史（包括內容和技巧）、體格檢查和臨床基本操作等，并作嚴格要求，因為扎實的臨床基本功是一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生的基礎。另外，要做好一名優(yōu)秀醫(yī)生，必須了解病人的心理狀態(tài)，與病人之間的接觸、溝通是非常重要的，這對于了解病情同樣也是缺不可少的，在這方面也要求帶教老師予以重視，因為一名醫(yī)學生或年輕醫(yī)生，在這一點上往往欠缺和難以領悟，需要在臨床醫(yī)療活動中不斷提高。
二、臨床教員自身綜合素質要進一步提高
為提高教員的授課能力和效率，我校、院已多次開設講習或研討班，并培養(yǎng)了不少A級教員，臨床老師的授課能力都得到了提高。但是臨床老師與基礎教員不同的最大之處是前者主要是為了培養(yǎng)高素質的臨床醫(yī)生，是為了培養(yǎng)學生正確的臨床思維能力包括臨床診斷和處理能力，而單純地提高授課效率是遠遠不夠的。我們認為，要作好一名優(yōu)秀的臨床老師，首先必須要有強烈的責任心，不能敷衍了事。對于一名臨床醫(yī)生，要帶教
一、二名學生并不是一件難事，難就難在認真和帶好二方面，沒有一定的責任心，不認真帶教是很難培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)生的。一名好醫(yī)生不等于是一名好老師，要做好一名臨床老師，除做好自己醫(yī)療和科研的工作外，還必須負起責任，認真培養(yǎng)下一代醫(yī)生，才能使我國臨床醫(yī)學不斷發(fā)展和進步。其次，帶教老師必須提高自己的知識水平，因為醫(yī)學發(fā)展迅速，知識更新快，人們獲取醫(yī)學知識途徑既多又直接（包括醫(yī)學知識講座、書籍雜志、通信、互聯網等形式），這要求任何一名臨床醫(yī)生都必須不斷學習和鉆研，這樣才能在醫(yī)學界立于不敗之地，對臨床教員而言尤其重要，只有自己不斷進取，才能滿足學生的學習要求，因此，一名好的臨床老師首先必須是一名好醫(yī)生。第三，臨床教員必須不斷提高自己。
三、積極開展豐富多彩的臨床教育形式，以滿足學生的學習需求。
