時(shí)間：2023-09-28 09:07:50
緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇腰椎膨出的運(yùn)動(dòng)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1 臨床資料
本組72例，均為我科門(mén)診病例，年齡28～54歲，男43例，女29例，均有椎間盤(pán)突出或（和）膨出，其中L4/L5和L5/S1突出（左或右）或膨出者32例；L5/S1突出或膨出者20例；L4/L5突出或膨出者14例；L3/L4突出者6例。中醫(yī)辨證分型屬寒濕腰痛型39例，屬腎虛腰痛型33例。
2 辨證施治
辨證施治緩解疼痛、恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能是治療的當(dāng)務(wù)之急，筆者在參閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將單種治療方法如針刺、艾灸、水針、拔罐、牽引、推拿、理療等進(jìn)行有機(jī)的組合，針對(duì)不同的個(gè)體、病癥的寒熱虛實(shí)屬性有選擇地綜合2～3種治療方法，旨在解除患者病痛。
患者腰痛重著，痛連臀腘，遇冷痛加，得溫則痛減，陰雨天加重，舌苔白膩，脈沉而緩，此屬寒濕腰痛。因寒濕之邪留著腰府，使經(jīng)絡(luò)氣血不暢故疼痛。寒、濕為陰邪，性重著粘滯，故腰部重著不爽。陰雨天氣、腰部受涼，則寒濕之邪愈盛，故腰痛再發(fā)，舌苔白膩，脈沉而緩，系寒濕內(nèi)盛之象。治以祛寒利濕，舒通經(jīng)絡(luò)。取穴以足太陽(yáng)、督脈經(jīng)為主，針?lè)槟磙D(zhuǎn)瀉法。
患者腰痛酸軟，雙膝無(wú)力，遇勞則甚，反復(fù)發(fā)作，手足欠溫、少腹拘急，或五心煩熱、健忘耳鳴，舌淡或嫩紅，脈沉細(xì)無(wú)力。此屬腎虛勞損型。因腰為腎之府，腎主骨生髓，為作強(qiáng)之官，腎充則輕勁多力，虛則腰膝酸軟而無(wú)力，遇勞則重傷腎氣，故腰痛有加，陽(yáng)氣不足，則經(jīng)氣不行，故手足不溫、少腹拘急、腰背亦有冷感，陽(yáng)虛則舌淡，脈沉而無(wú)力；久病陰虧則津液不足，虛火上炎，故五心煩熱，口干舌燥，髓海不足，則健忘耳鳴，陰虛不足，故舌嫩紅而脈沉細(xì)。治以調(diào)理腎氣，舒通經(jīng)絡(luò)。穴取足少陰、太陽(yáng)、督脈經(jīng)為主，針用捻轉(zhuǎn) 補(bǔ)法，疼痛部位用平補(bǔ)平瀉手法。
針灸取穴原則為局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合。局部選取病變椎間盤(pán)和其上下一椎的華佗夾脊穴，椎間盤(pán)突出或膨出由CT提示。
患者疼痛劇烈、俯臥、仰臥均有困難，可暫緩牽引，先行針灸、推拿或理療等；如壓痛點(diǎn)明顯，可“阿是穴”穴位注射當(dāng)歸注射液1～2ml，隔日1次注射，同時(shí)結(jié)合其他療法，一般治療2～3次，藥物的持久作用及良性調(diào)節(jié)作用，可明顯見(jiàn)效。如有急性閃挫傷史，有腘窩青紫色靜脈可見(jiàn)，即行三棱針委中放血療法，每收奇效。
辨證與辨病相結(jié)合，所有病例都經(jīng)X線和CT檢查而確診。在部分病例有腰椎骨質(zhì)增生、腰椎退行性改變、生理弧度的改變。全部病例均有腰椎間盤(pán)突出或膨出。再結(jié)合中醫(yī)望聞問(wèn)切辨證分析而確定治法。治療7次為1個(gè)療 程，療程間隔休息2天，4個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，沒(méi)全程治療者不作統(tǒng)計(jì)。
3 治療結(jié)果
臨床治愈（腰腿痛消失，無(wú)陽(yáng)性體征，半年以上未復(fù)發(fā)）62例，占86.11%;好轉(zhuǎn)（疼痛基本消失，但勞累等偶感不適）8例，占11.11%；無(wú)效（癥狀稍減或無(wú)改變）2例，占2.78%；總有效率為97.22%。
轉(zhuǎn)貼于 4 討論
許多學(xué)者用現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究其病因病機(jī)，較為認(rèn)可的學(xué)說(shuō)有三種：（1）機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)，即椎間盤(pán)的纖維環(huán)或（和）髓核突出或膨出，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械性的壓迫作用，繼而發(fā)生神經(jīng)根炎癥和水腫，組胺、緩激肽、5-HT等致痛物質(zhì)滲出，刺激神經(jīng)根及其周?chē)M織出現(xiàn)腰腿痛等神經(jīng)功能障礙。（2）化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)，突出椎間盤(pán)髓核的蛋白多糖和β蛋白質(zhì)對(duì)神經(jīng)根有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，同時(shí)，大量的“H”物質(zhì)的釋放，神經(jīng)根又無(wú)束膜化學(xué)屏障，故致化學(xué)性神經(jīng)根炎。（3）椎間盤(pán)自身免疫學(xué)說(shuō)，椎間盤(pán)髓核組織是體內(nèi)最大的、無(wú)血管的封閉組織，當(dāng)椎間盤(pán)病變時(shí)，髓核突出，在修復(fù)過(guò)程中新生的血管長(zhǎng)入髓核組織，髓核與機(jī)體免疫機(jī)制發(fā)生接觸，髓核中的多糖蛋白和β蛋白質(zhì)成為抗原，產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，所以，神經(jīng)根的炎癥水腫是引起疼痛的主要原因［1］。
臨床表現(xiàn)以單側(cè)或雙側(cè)腰痛或腰腿疼痛為主要癥狀?；颊哐甸g隙棘突旁有深在壓痛，按壓痛點(diǎn)可引起或加劇下肢放射性疼痛，故壓痛點(diǎn)的位置有定位意義。隨著CT、MRI技術(shù)的發(fā)展可以應(yīng)證臨床診斷。
造成腰臀部勞損的原因是腰臀部是支持整個(gè)軀干并使之運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)，承擔(dān)人體重2/3的重量，脊柱傾斜、側(cè)彎、前凸、后傾的運(yùn)動(dòng)，為使之穩(wěn)定，則腰肌發(fā)揮代償性改變，一旦原有的生理結(jié)構(gòu)（尤其指椎間盤(pán)）被破壞，繼而引起機(jī)械性、化學(xué)性或自身免疫反應(yīng)，腰肌勞損、棘間韌帶損傷、腰椎間盤(pán)突出可互為因果，形成惡性循環(huán)。
早期為創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，后期則出現(xiàn)不同程度的組織粘連、纖維化或瘢痕。炎癥反應(yīng)期因致痛物質(zhì)對(duì)傷害感受器的致痛性刺激引起疼痛。瘢痕期則刺激、壓迫神經(jīng)末梢和小血管，造成組織缺血致各種疼痛癥狀發(fā)生。疼痛可產(chǎn)生持續(xù)的肌緊張，肌肉痙攣可以牽拉筋膜而發(fā)生病變；感覺(jué)神經(jīng)由淺入深，必須通過(guò)筋膜，肌肉痙攣時(shí)，筋膜肌肉間發(fā)生相對(duì)位移，而軟組織勞損后期又并發(fā)瘢痕與粘連，故這種位移可刺激壓迫感覺(jué)神經(jīng)而引起疼痛和放射痛，并形成壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)多位于肌肉牽拉的壓力集中區(qū)，與肌肉牽拉密切相關(guān)。腰背筋膜遮于諸肌肉表面，在腰部分為后、中、前葉三層。后葉內(nèi)側(cè)附于腰骶各棘間韌帶；中葉內(nèi)側(cè)面起于腰椎橫突尖，上附于腰筋膜后韌帶，下附于骶腰韌帶；前葉在腰方肌前面，上附于并加強(qiáng)外側(cè)腰肋韌帶，并與橫膈點(diǎn)的纖維融合。
由于直立行走和脊柱“S”型彎曲，使得頸腰椎受力較大，受力較大部位是形成骨質(zhì)增生的主要原因；胸腔和盆腔形成“圓腔”型較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，所以在臨床上以頸腰椎病變?yōu)橹?。隨著年齡的增加（一般指25～30歲以后），骨質(zhì)和椎間盤(pán)的有機(jī)質(zhì)成分和水分會(huì)逐漸減少、無(wú)機(jī)質(zhì)成分逐漸增多，椎間盤(pán)“水墊樣”作用功能減弱，更加增加了脊椎骨的負(fù)擔(dān)。
形態(tài)上的改變?cè)谟跋駥W(xué)檢查時(shí)就能反應(yīng)，而內(nèi)部結(jié)構(gòu)上的改變是不能完全反應(yīng)的。這正是影像學(xué)檢查只能作為臨床醫(yī)生的參考原因，臨床癥狀的診斷意義是尤其重要的。人體骨量的多少、骨能承受負(fù)荷的多少以及骨的有機(jī)質(zhì)成分與無(wú)機(jī)質(zhì)成分的比例是決定頸腰椎承受力量的關(guān)鍵因素之一；肌肉力量的強(qiáng)弱、肌腱及韌帶的韌性強(qiáng)度亦是影響頸腰椎骨承重的重要因素之一。骨性的改變是沒(méi)有辦法阻止的，適當(dāng)?shù)呢?fù)重有助于防止骨性的退變，而增加肌肉的力量和韌帶的強(qiáng)度通過(guò)鍛煉就能達(dá)到，這從很大程度上能抵消骨性的變化。
寒濕腰痛的特點(diǎn)是腰部重痛，酸麻，舌苔白膩，脈沉緊；而腎虛腰痛起病較緩，隱隱作痛，綿綿不已，常伴有腎陽(yáng)虛證或腎陰虛證?，F(xiàn)代檢查提示腰椎退行性改變，腰椎生理弧度改變，骨質(zhì)增生，椎間隙變窄、或左右前后不等寬，腰部肌肉、筋膜、韌帶、骨膜的勞損與“腰突癥”往往密切相關(guān)，互為因果。腰椎間盤(pán)正常的“水墊樣”生理功能被打破，髓核隨纖維環(huán)的突出而突出，如纖維環(huán)受到較強(qiáng)外力而破損，則髓核中膠質(zhì)樣物質(zhì)將流出，從而引起“神經(jīng)根炎癥”而致疼痛。治療并非能改變骨質(zhì)增生及骨關(guān)節(jié)，而是使局部達(dá)到了新的平衡。綜合幾種療法在功效上互為補(bǔ)充，能更有效地疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，增加病損組織的血氧供應(yīng)，改善循環(huán)，解除局部肌肉痙攣，消除神經(jīng)根炎癥、水腫，起到“標(biāo)本兼治”的作用。
配合適量運(yùn)動(dòng)也是必需的，從少負(fù)重的床上活動(dòng)到雙手撐于桌面鍛煉下肢和腰部，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。必要時(shí)可使用腰圍和支具。平時(shí)注意鍛煉，鍛煉要持之以恒，鍛煉能增加肌肉的累受性，同時(shí)又可控制和減輕體重，對(duì)本病的發(fā)生可起一定的預(yù)防作用。
自2005年8月1日至2006年3月31日筆者運(yùn)用牽引、薰蒸治療腰椎間盤(pán)膨出癥8l例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下，以飧同仁。
1 一般資料
所有病例都經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤(pán)膨出癥。
1．1 本組81例中。男52例，女29例；年齡最小者16歲，最大者57歲(平均年齡41.5歲)；16歲-25歲者11例；17歲-32歲者25例；33歲-57歲者45例；病程5個(gè)月以?xún)?nèi)者25例；11個(gè)月者15例，5年者30例。15年者11例。
1．2 臨床表現(xiàn)單純腰痛的8例，腰痛伴左下肢疼痛者33例，腰痛伴右下肢疼痛者25例，腰痛伴雙下肢疼痛者15例，直腿加強(qiáng)抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者33例，腰部活動(dòng)受限者48例。
1．3 經(jīng)CT或MRI檢查報(bào)告單顯示L3、4膨出者25例，L4、5膨出者33例，L5S1膨出者23例。
1．4 其中膨出型52例，膨出兼突出型24例，膨出兼脫出型5例，急性發(fā)作者16例(病程在1天－1周內(nèi))，慢性疼痛至突然發(fā)作者10例，慢性復(fù)發(fā)性疼痛者23例，膨出兼骨質(zhì)增生者11例。
2 治療方法
2．1 囑患者仰臥于牽引床，分別固定好胸部和盆骨的固定帶，醫(yī)者先打開(kāi)電源，牽引力按體重的1/3進(jìn)行1次，第2天根據(jù)患者的耐受力最大可調(diào)至體重的2／3進(jìn)行1次總牽引時(shí)間為40分鐘，持續(xù)牽引4分鐘。間歇1分鐘。但有骨質(zhì)增生的要牽引9分鐘，間歇1分鐘，囑患者休息10分鐘，停機(jī)后解開(kāi)牽引帶。方可側(cè)身慢起。
2．2 薰蒸藥物處方：當(dāng)歸、赤芍、川芎、蒼術(shù)、馬錢(qián)子、透骨草，伸筋草、生乳香、生沒(méi)藥、生寄生、金毛狗脊、菟絲子、生川烏、生草烏、白芷、羊藿等中藥組成，加水29kg煎到15kg。將藥液倒入薰蒸機(jī)倉(cāng)內(nèi)。
2．3 薰蒸溫度調(diào)試，一般情況下春秋：41℃－48℃；夏天35℃－41℃；冬天52℃－63℃。特殊風(fēng)濕嚴(yán)重者可適當(dāng)提高薰蒸溫度。
2．4 牽引薰蒸同時(shí)進(jìn)行，每日1次，10次為1個(gè)療程，5次讓患者休息2天。進(jìn)行2-3次者，10次后休息3天。
2．5 治療期間囑患者睡硬板床，枕低枕頭，在腰疼處墊一個(gè)5cm×20cm左右的小枕帶，禁騎摩托車(chē)和長(zhǎng)坐打牌，禁吃魚(yú)肉、喝酒、多喝骨頭湯。
3 治療效果評(píng)定
疼痛消失，活動(dòng)自如，正常上班，經(jīng)1個(gè)療程痊愈者52例，經(jīng)2個(gè)療程痊愈者24例，經(jīng)3個(gè)療程痊愈者5例，3個(gè)療程無(wú)顯效者為0。
以上不包括沒(méi)完成1個(gè)療程而停止治療的患者。
4 典型病例
曹某，男，16歲，于2005年2月經(jīng)CT檢查①L5-S1，椎間盤(pán)突出(偏左型)，②L4-L5椎間盤(pán)膨出，經(jīng)多方治療無(wú)效，于2005年8月1日來(lái)我處就診。身高157cm，體重60kg，體征：腰痛不可轉(zhuǎn)動(dòng)。左腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，遂以上方投入、進(jìn)行薰蒸、牽引，設(shè)立薰蒸溫度41℃。牽引力設(shè)定30kg，時(shí)間為40分鐘，第3天薰蒸溫度48℃，牽引力40kg，第3天告知腰痛減輕，方藥得效，治療1個(gè)療程，活動(dòng)自如。于2006年2月，經(jīng)MRI檢查，膨出、突出全部復(fù)位。
魏某某，男，57歲，于1995年10月經(jīng)MRI檢查，確診為腰椎L3-4、L4-5環(huán)型膨出，L5-S1突出、硬膜囊受壓，經(jīng)多方治療效果不明顯，于2006年3月30日就診，身高182cm，體重88kg，抬腿試驗(yàn)陽(yáng)性。坐骨神經(jīng)痛，下肢麻木，遂投以上方。熏蒸、牽引。熏蒸溫度52℃，牽引力設(shè)定為40kg，時(shí)間為40分鐘。第2天復(fù)診，口述大減輕，熏蒸溫度同上。牽引力加到58kg堅(jiān)持治療10天，諸癥悉除，于2006年8月份隨訪，活動(dòng)自如。正常上班。
5 探討
5．1 腰椎間盤(pán)膨出、突出癥，臨床上以中年人發(fā)病較多。近年來(lái)有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)本縣某高中學(xué)生，患病率為3％，某初中學(xué)生患病率為1％，這是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題，學(xué)校對(duì)學(xué)生要采取健康預(yù)防措施。
5．2 腰椎間盤(pán)膨出，系復(fù)發(fā)率高、致殘率高、治療麻煩。屬于腰椎間盤(pán)退行性病變后而膨出或髓核破裂從而產(chǎn)生壓迫脊柱神經(jīng)，引起腰痛不能轉(zhuǎn)動(dòng)，放射性坐骨神經(jīng)痛，使下肢運(yùn)動(dòng)障礙。
關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)退行性疾?。徽w康復(fù)
腰椎間盤(pán)退行性疾病[1]（Lumbar disc degenerative disease）是一組引起腰腿痛的常見(jiàn)疾病，其包括：椎間盤(pán)源性腰痛（Discogenic low back pain）；腰椎間盤(pán)突出癥（Disc herniation）；退行性腰椎不穩(wěn)癥（Degenerative spinal instability）；退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative spinal stenosis）；退行性腰椎滑脫癥（Degenerative spondylolithesis）。我院自2009年1月～2012年6月采用整體康復(fù)的方法（包括牽引、物理治療及核心肌力訓(xùn)練等非手術(shù)療法）治療腰椎間盤(pán)退行性疾病（lumbar disc degenerative disease ）228例，取得較好療效， 現(xiàn)報(bào)道如下 ：
1 資料與方法
1.1一般資料 患者總數(shù)228例（男123例，女105例），年齡32～80歲，平均46歲。發(fā)病至就診時(shí)間3d～3個(gè)月（既往有相同病史者發(fā)病時(shí)間按本次發(fā)作時(shí)間計(jì)）。腰痛伴左下肢痛者 105例， 伴右下肢痛78例，雙下肢痛者21例，單純腰痛者24例。脊柱側(cè)彎跛行80例， 不能行走11例。全部患者均行X線片、CT或MRI檢查，排除結(jié)核、腫瘤等疾病。L3/ 4突出或膨出者 15 例，L4/5 突出或膨出者155例，L5/S1突出或膨出者88例，合并腰椎管狹窄或側(cè)隱窩輕度狹窄者45例，兩個(gè)節(jié)段以上椎間盤(pán)突出或膨出者128，合并退行性腰椎滑脫者64例。
1.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活動(dòng)范圍、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、疼痛指數(shù)（VAS）及生活自理能力（Oswestry功能障礙指數(shù)[2]）進(jìn)行評(píng)定。痊愈：腰腿痛癥狀體征消失，腰部活動(dòng)基本正常，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙消失，恢復(fù)正常工作和生活。Oswestry功能障礙指數(shù)0.10分。好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀減輕， 腰椎活動(dòng)范圍較治療前好轉(zhuǎn)，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙仍存在但較治療前減輕，不能堅(jiān)持工作，Oswestry功能障礙指數(shù)下降
1.3方法 ⑴腰椎牽引 ： 采用電腦自動(dòng)牽引床， 牽引重量以36kg起始，根據(jù)患者的治療反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整牽引重量，以達(dá)到最佳治療效果，一般不超過(guò)體重的1/2。間斷牽引50s，休息10s，20min/次。1次/d，10次為1療程。⑵物理治療：高頻電療，可應(yīng)用超短波，應(yīng)用無(wú)熱量或微熱量處方，電極板并置于腰骶部，20min，1次/d，對(duì)于急性期尤其是發(fā)病3d內(nèi)患者具有良好的消除神經(jīng)根水腫、止痛的效果。低頻電療，應(yīng)用溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x，對(duì)腰部痛點(diǎn)采用腰坐骨神經(jīng)痛處方治療10min，再推壓或拍打處方治療10min。中頻電電刺激可采用多功能電腦中頻治療儀，選用干擾電處方或腰坐骨神經(jīng)痛處方，以腰部痛點(diǎn)為中心行交叉放置 ， 或沿腰部痛點(diǎn)、患肢坐骨神經(jīng)壓痛點(diǎn)放置[3]，20min/次，1次/d。激光，應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療機(jī)，照射病變節(jié)段神經(jīng)根處，600mw，脈沖照射5～10min，1次/d。上述物理治療可根據(jù)患者的具體情況選擇1～2項(xiàng)。⑶傳統(tǒng)手法治療：令患者仰臥，盡量屈膝屈髖，術(shù)者雙手按于患者脛骨結(jié)節(jié)處順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)搖滾20～40次，病程短者效果佳，伴腰椎滑脫、年老有骨質(zhì)疏松者慎用。⑷核心肌力訓(xùn)練：癥狀明顯好轉(zhuǎn)后 ， 指導(dǎo)患者進(jìn)行核心肌力訓(xùn)煉。①徒手肌力訓(xùn)練：利用抗地心引力的原理，針對(duì)肌群做訓(xùn)練，例如仰臥起坐、側(cè)橋運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)避免負(fù)荷過(guò)重，產(chǎn)生更嚴(yán)重的傷害。②泡沫軸：徒手肌力訓(xùn)練時(shí)，利用泡沫軸所存在的不穩(wěn)定特點(diǎn)，使訓(xùn)練者在泡沫軸上完成不同難度的靜力性及動(dòng)力性動(dòng)作，此種方式可以增加本體感覺(jué)的回饋，可以有效提高訓(xùn)練者自身的核心穩(wěn)定性③抗力球：徒手肌力訓(xùn)練時(shí)，利用抗力球增加訓(xùn)練時(shí)的不穩(wěn)定狀態(tài)，此種方式可以增加本體感覺(jué)的回饋訓(xùn)練；以抗力球做支點(diǎn)，可以減少抗力距，調(diào)整所需的阻力，避免超過(guò)下背痛患者所能負(fù)荷的重量，更可以利用抗力球形狀的特性，做一些伸展運(yùn)動(dòng)?？沽η蜻\(yùn)動(dòng)可以提升本體感覺(jué)，進(jìn)而提升身體的平衡及穩(wěn)定性。④平衡軟榻：腳踩在軟榻上會(huì)下陷，軟榻有正方形、長(zhǎng)條形、斜坡形等多種形式，訓(xùn)練難度應(yīng)該逐步增加。⑤懸吊系統(tǒng)（set）：利用懸吊系統(tǒng)增加訓(xùn)練時(shí)的不穩(wěn)定狀態(tài)，此種方式可以增加本體感覺(jué)的回饋訓(xùn)練，以懸吊線做支點(diǎn)，可以減少抗力距，調(diào)整所需的阻力，避免超過(guò)下背痛患者所能負(fù)荷的重量。⑥核心板：核心板可用來(lái)做三度空間的動(dòng)作，會(huì)隨著身體的動(dòng)作而傾斜、扭轉(zhuǎn)、旋等，所以在訓(xùn)練時(shí)，必須對(duì)于核心板的產(chǎn)生的傾斜做出反應(yīng)，不斷調(diào)整身體姿勢(shì)維持平衡，增加穩(wěn)定性[4]。
2 結(jié)果
所有患者經(jīng)1～6療程治療，痊愈93例，占40.8%，顯效95例，占41.7%， 好轉(zhuǎn)27例 ， 占11.8%，無(wú)效13例，占5.7%， 總有效率為94.3% 。
3 討論
腰椎間盤(pán)退行性疾病最常見(jiàn)癥狀是腰背部疼痛，部分伴一一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛，其X線表現(xiàn)為：椎間隙變窄，Schmorl結(jié)節(jié)、椎體側(cè)方骨贅，椎體滑脫（不超過(guò)Ⅰ度）等。CT表現(xiàn)為：椎間盤(pán)膨出或突出，小關(guān)節(jié)突退變或增生，椎管狹窄呈三葉草狀，神經(jīng)根管狹窄。MRI根據(jù)modic分類(lèi)可分為3型[5]：Ⅰ型骨骼改變可見(jiàn)T1加權(quán)低信號(hào)密度，T2加權(quán)高信號(hào)密度，應(yīng)用gadolinium后圖像增強(qiáng)。Ⅱ型骨骼改變可見(jiàn)T1及T2加權(quán)高信號(hào)而無(wú)需增強(qiáng)，可表現(xiàn)為脂肪骨髓，在16%的腰背痛患者中可見(jiàn)到。Ⅲ型改變?yōu)門(mén)1及T2加權(quán)低信號(hào)，在無(wú)增強(qiáng)的情況下表現(xiàn)為骨肥厚。我們這組患者中絕大部分經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)"腰椎間盤(pán)突出或膨出"，曾被診斷為"腰椎間盤(pán)突出癥"，但我們?cè)谂R床檢查中發(fā)現(xiàn)其定位體征與影像學(xué)診斷并不完全相符，或者不能用單一的"腰椎間盤(pán)突出"的診斷來(lái)解釋其全部癥狀，具體表現(xiàn)為：腰腿痛癥狀重，明顯影響生活和工作，影像學(xué)表現(xiàn)輕微異常，如"腰椎間盤(pán)膨出"；或影像學(xué)上腰椎間盤(pán)突出部位與臨床查體定位體征不完全相符，同時(shí)影像學(xué)上又合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)異常表現(xiàn)，有報(bào)導(dǎo)50歲以上無(wú)癥狀者有90%～100%通過(guò)MRI檢查可證實(shí)有腰椎間盤(pán)退行性改變。采用整體康復(fù)治療后，該組患者腰腿疼痛酸脹麻痹等癥狀都能得緩解或治愈。值得注意的是，一些患者的CT或MRI的影像中顯示椎間盤(pán)向前方或側(cè)方突出明顯而壓迫脊髓影膜囊和神經(jīng)根不明顯，過(guò)去一般認(rèn)為這類(lèi)突出是"無(wú)害"的。
由于影像學(xué)診斷的局限性，不能對(duì)應(yīng)患者的功能狀態(tài)，在腰椎間盤(pán)退行性疾病的整體康復(fù)中，選擇合適的功能障礙評(píng)定量表十分重要，我們選擇應(yīng)用疼痛指數(shù)（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)于該組患者進(jìn)行治療前后的康復(fù)評(píng)定。其中Oswestry功能障礙指數(shù)能比較客觀的反映了患者的功能障礙程度，Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表是由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，沒(méi)有功能障礙為0分，最嚴(yán)重的功能障礙為5分，假如10個(gè)問(wèn)題都做了問(wèn)答，記分方法是：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，如有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障礙越嚴(yán)重。該指數(shù)已被評(píng)為脊柱外科手術(shù)療效評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)之一，本組患者治療前后的評(píng)定結(jié)果顯示，該指標(biāo)也可作為康復(fù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)。
腰椎牽引是非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)疾病的重要手段，曾有人認(rèn)為腰椎牽引無(wú)效，甚至有害，而Clochis等的大量基礎(chǔ)研究對(duì)脊柱牽引的治療效果提供了有力的理論依據(jù)，近年來(lái)隨著牽引技術(shù)和牽引設(shè)備的不斷改進(jìn)、優(yōu)化以及通過(guò)大量的臨床應(yīng)用，腰椎牽引的療效已得到充分的肯定。有些研究顯示149kg牽引重量將產(chǎn)生胸腰椎椎間盤(pán)的破裂，本組病例中我們?cè)O(shè)置的牽引重量最高不超過(guò)體重1/2，絕大多數(shù)在48kg之下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該數(shù)值，不會(huì)對(duì)椎間盤(pán)造成傷害。對(duì)于年齡超過(guò)60歲，X線片顯示有明顯腰椎退變、骨贅形成、韌帶鈣化尤其是合并腰椎管、椎間孔狹窄者，牽引的作用是使腰部肌肉有節(jié)律地交替出現(xiàn)緊張和放松運(yùn)動(dòng)，解除腰部肌肉痙攣、改善血液循環(huán)促進(jìn)神經(jīng)根水腫消退，進(jìn)而達(dá)到改善癥狀的目的。切不可盲目增加重量。物理因子療法具有消炎、消腫、改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，減輕神經(jīng)根水腫和止痛作用。
核心肌力訓(xùn)練在腰椎間盤(pán)退行性病變的康復(fù)中有著重要的作用。核心肌群包括背部的多裂肌、豎脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹橫肌和多裂肌屬于深層的核心肌群，特點(diǎn)為小、短、薄，且與脊椎相連，主要功能為維持脊椎的穩(wěn)定，腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌屬于淺層的核心肌群，特點(diǎn)為大、長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)身體的前屈、后仰、左右扭轉(zhuǎn)。 臨床實(shí)踐表明，及早配合功能鍛煉，有利于患者早日康復(fù)。該病的復(fù)發(fā)，往往與患者腰背肌、腹肌等核心肌群肌力功能低下有關(guān)，因此需加強(qiáng)功能鍛煉。在疾病發(fā)作期間佩帶腰圍對(duì)緩解癥狀有一定幫助，一旦癥狀緩解要盡早解除腰圍，進(jìn)行核心肌力鍛煉 ， 恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。脊柱的超后伸運(yùn)動(dòng)可使神經(jīng)根有一定的牽伸，進(jìn)而改變突出物對(duì)神經(jīng)根占有的位置，解除神經(jīng)根的壓迫。核心肌力訓(xùn)練對(duì)于防止癥狀復(fù)發(fā)尤為重要。
國(guó)外有研究認(rèn)為，對(duì)于脊柱退行性疾病通過(guò)手術(shù)（減壓、融合、固定等）治療的費(fèi)用-療效比優(yōu)于非手術(shù)治療[6]，但是對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō)因手術(shù)一次性費(fèi)用過(guò)高及對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，大多數(shù)人對(duì)手術(shù)治療的依從性較低，本研究證實(shí)，規(guī)范化的整體康復(fù)治療可以明顯改善這類(lèi)患者的癥狀、功能及工作生活能力，使其延緩或免除手術(shù)。腰椎間盤(pán)退行性疾病患者中老年患者居多，在治療上要注意治療方案的個(gè)性化，治療過(guò)程中要密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，針對(duì)不同的情況制訂出合理的治療方案。本組有些患者合并椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)治療后雖有不同程度的緩解，但由于不能解決解剖上的壓迫，最長(zhǎng)有治療近2個(gè)月癥狀仍不能完全緩解，對(duì)于此種情況，我們?cè)谥委熐皯?yīng)讓患者對(duì)此有充分的了解，以免引起不必要的糾紛，同時(shí)如果連續(xù)治療超過(guò)4w癥狀不緩解或加重者，應(yīng)積極查找原因，我們?cè)委熞粋€(gè)有腰腿痛病史反復(fù)發(fā)作10余年患者，曾行CT檢查診斷為"腰突癥"，治療3w效果不佳，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)為椎管內(nèi)腫瘤。對(duì)于巨大型椎間盤(pán)突出及伴有馬尾神經(jīng)癥狀者，應(yīng)手術(shù)治療為宜。
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關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；獨(dú)活寄生湯；腰背肌鍛煉
【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0061-01
腰椎間盤(pán)突出癥是骨科臨床最為多見(jiàn)的疾患之一，好發(fā)于中青年人，其中男性較女性多，這與勞動(dòng)強(qiáng)度大及外傷有關(guān)[1]。隨著生活水平的變化，長(zhǎng)時(shí)間使用電腦或因壓力過(guò)大長(zhǎng)期伏案學(xué)習(xí)、工作，加之坐姿不良，近年來(lái)腰椎間盤(pán)突出癥的患者有年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于初次發(fā)病且癥狀較輕的青壯年患者，應(yīng)以積極的保守治療為主。自2010年12月至2012年3月，我科對(duì)青壯年腰椎間盤(pán)突出癥患者給予獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服并結(jié)合腰背肌功能鍛煉治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料：同期共收治60例青壯年腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中男性39例，女性21例，年齡18歲～40歲，平均年齡29歲。該60例病例均為初次發(fā)病，癥狀以腰背部疼痛為主，其中26例偶伴有下肢放射性疼痛或麻木感，直腿抬高試驗(yàn)均為陽(yáng)性，相關(guān)輔助檢查X線可見(jiàn)腰椎生理前凸不同程度的減少或消失，CT或MRI確診有腰椎間盤(pán)膨出或突出，其中膨出者29例，突出者22例，膨出并突出者9例，所有病例病變部位在腰3/4者17例，在腰4/5者23例，在腰5/骶1者20例。隨機(jī)將60例病例分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男性17例，女性13例，平均年齡（29.3±4.7）歲，其中腰椎間盤(pán)膨出者14例，突出者10例，膨出并突出者6例。對(duì)照組男性22例，女性8例，平均年齡（30.1±4.3）歲，其中腰椎間盤(pán)膨出者15例，突出者12例，膨出并突出者3例。兩組患者在性別、年齡、有無(wú)下肢癥狀及病變分型、部位方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法：觀察組和對(duì)照組兩組患者在一個(gè)療程（14天）內(nèi)同時(shí)給予獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療，方藥基本組成為：獨(dú)活15g，寄生12g，秦艽12g，細(xì)辛6g，杜仲9g，牛膝9g，芍藥9g，防風(fēng)9g，當(dāng)歸9g，熟地黃9g，川芎9g，肉桂6g，茯苓6g，人參6g，甘草6g，痹證疼痛較劇者，可酌加制川草烏、白花蛇等以助搜風(fēng)通絡(luò)止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以溫陽(yáng)散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加薏苡仁、澤瀉以祛濕消腫；氣滯血瘀者，可去地黃、防風(fēng)，酌加桃仁、紅花、丹參、木香以行氣活血化瘀；肝腎不虧兼外感熱毒者，可減杜仲、牛膝，酌加金銀花、連翹以清熱解毒，每日一劑，分兩次早晚服用，連續(xù)服用14天，期間根據(jù)患者病情變化隨時(shí)辨證調(diào)整用藥。在此治療的基礎(chǔ)上，觀察組囑患者在腰背部疼痛減輕的情況下堅(jiān)持行“飛燕點(diǎn)水式”腰背肌鍛煉，具體方法為：俯臥，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開(kāi)床面，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后上離開(kāi)床面，持續(xù)3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒，如此重復(fù)，15次為一遍，每天做兩遍，早晚各一遍。如無(wú)不適感可每遍增加2次，每日遞增，但注意運(yùn)動(dòng)量的增加以鍛煉后不感疲勞和疼痛加重為宜，如果鍛煉后出現(xiàn)上述不適感應(yīng)立即減回原來(lái)次數(shù)或暫時(shí)停止鍛煉，休息1～2天后再行練習(xí)。囑觀察組患者停藥后繼續(xù)堅(jiān)持每日腰背肌鍛煉。隨時(shí)觀察兩組患者病情恢復(fù)情況，并隨訪6個(gè)月。
1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰背部疼痛消失，無(wú)雙下肢放射性疼痛、麻木，雙下肢活動(dòng)及感覺(jué)正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性；顯效：腰背部疼痛較治療前明顯緩解，但仍略感疼痛不適，無(wú)雙下肢放射性疼痛、麻木，雙下肢活動(dòng)及感覺(jué)正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性；有效：腰背部仍感疼痛，較治療前有所減輕，雙下肢放射性疼痛及麻木感較前緩解，直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性；無(wú)效：腰背部疼痛無(wú)緩解，較治療前基本相同，仍伴有下肢放射性疼痛或者麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；復(fù)發(fā)：在療程結(jié)束被治愈的病例中，若干時(shí)間后治療前癥狀再次出現(xiàn)，即又感腰背部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)再次陽(yáng)性。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
兩組患者在一個(gè)療程的治療后，對(duì)照組治愈15例，顯效6例，有效5例，無(wú)效4例，所占比例分別為50.0%、20.0%、16.7%、13.3%，總有效率為86.7%。觀察組治愈16例，顯效7例，有效5例，無(wú)效2例，所占比例分別為53.3%、23.3%、16.7%、6.7%，總有效率為93.3%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P
劉先生是不折不扣的“中年成功男”，目睹了圈子里的朋友因大量進(jìn)食膏粱美酒又缺乏運(yùn)動(dòng)，一個(gè)個(gè)五十歲不到就惹上了“三高癥”，甚至還有幾位因冠心病發(fā)作而裝上了支架，心中惕然。哪怕生意再繁忙、應(yīng)酬再多，他都堅(jiān)持每周兩次去健身房做力量訓(xùn)練；周末只要得空，就會(huì)陪著家人去郊外遠(yuǎn)足、爬山……
充足的運(yùn)動(dòng)消耗了多余的熱量，劉先生一直保持著健美的體形，因而自我感覺(jué)良好。但最近幾個(gè)月來(lái)，他總是感到兩條大腿不時(shí)疼痛，感覺(jué)像腿上的“筋”被吊著一樣。起先他以為是運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，但有意降低了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后，癥狀不僅沒(méi)有改善，似乎還有所加重。去醫(yī)院骨科就診，醫(yī)生給他拍了雙側(cè)腿部的X光片，結(jié)果無(wú)顯著異常，劉先生懸著的心放下了。然而醫(yī)生卻建議他再去拍腰椎的X光片，若有必要恐怕還要做CT或磁共振。劉先生開(kāi)始不以為然，認(rèn)為是醫(yī)生想多開(kāi)檢查。醫(yī)生的一番解釋讓他意識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性。腿痛竟然有可能是腰椎間盤(pán)突出作祟，不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
臨床上像劉先生這樣的患者不在少數(shù)，首發(fā)癥狀是下肢放射性疼痛，多先由臀部開(kāi)始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。當(dāng)咳嗽、打噴嚏或用力排便時(shí)，由于腹內(nèi)壓力增大而使腿痛更加劇烈。
為什么上述腿痛癥狀與腰椎疾病脫不了干系呢？這就要從人體解剖結(jié)構(gòu)上尋找原因了。管理下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的坐骨神經(jīng)是人體中最為粗大的一根神經(jīng)，它起始于腰骶部的脊髓，一路“翻山越嶺、蜿蜒下行”，一直延伸到足部。它的起始部位，正是腰椎間盤(pán)突出的好發(fā)部位。由于年齡增長(zhǎng)、長(zhǎng)期負(fù)重、長(zhǎng)時(shí)間姿勢(shì)不當(dāng)（久伏案、久坐電腦前、久駕車(chē)）等原因，原本擁有彈性、作為椎骨間“緩沖墊片”的椎間盤(pán)會(huì)因變形而膨出甚至脫出，從而對(duì)穿行于椎間孔的坐骨神經(jīng)造成壓迫，下肢疼痛的癥狀正是由此而來(lái)。
多數(shù)腰椎間盤(pán)突出的患者，通過(guò)牽引、理療、服用藥物等保守療法，可以有效控制乃至消除癥狀。但少數(shù)癥狀較重、長(zhǎng)期遷延不愈的患者，果斷接受手術(shù)，將變形、膨出、脫位的椎間盤(pán)切除，消除其對(duì)神經(jīng)的壓迫，才是唯一的出路。但是，傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要在腰部開(kāi)一條長(zhǎng)長(zhǎng)的刀口，充分暴露病灶部位，不僅失血多、損傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后患者腰部將留下一條令人驚悚的“蜈蚣”。如今成熟應(yīng)用于臨床的椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，有效避免了開(kāi)放式手術(shù)的弊端。術(shù)中醫(yī)生從患者背部外側(cè)傳入一根穿刺針，擴(kuò)展后插入椎間孔鏡，借助于電視顯示屏準(zhǔn)確地切除并取出“病灶”。手術(shù)僅需40分鐘，而且大多數(shù)患者術(shù)后切口無(wú)需縫合，只要用“創(chuàng)口貼”一貼即可。術(shù)后患者即刻感到腰腿痛癥狀消失，2小時(shí)即可下地行走。
關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出；CT；低場(chǎng)MRI
腰椎間盤(pán)突出是臨床比較常見(jiàn)的骨科疾病，是纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激和壓迫馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根所引起的一種綜合征。其臨床癥狀和體征可因其病變部位和嚴(yán)重程度的差異各有不同，輕者僅表現(xiàn)腰痛，重者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛和馬尾神經(jīng)受壓的相應(yīng)癥狀或體征，早期診斷對(duì)治療方式的選擇和預(yù)后非常重要。多資料表明，16歲以后青少年可見(jiàn)椎間盤(pán)發(fā)生退行性變，隨年齡的增長(zhǎng)，髓核水分減少、彈性降低、椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)松弛及軟骨板囊性變，在外力特別是反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)或過(guò)重持物進(jìn)而出現(xiàn)纖維環(huán)破裂[1]，導(dǎo)致髓核或纖維環(huán)的一部分突出。其好發(fā)年齡為20～50歲，男性多于女性。由于下腰椎負(fù)重大、活動(dòng)范圍大，腰椎間盤(pán)突出多發(fā)生在腰4～5、腰5-骶1椎間盤(pán)，約占90%～96%[2]，少數(shù)見(jiàn)腰3～4椎間盤(pán)突出。椎間盤(pán)突出病理上分為變性期、膨出期、突出期、脫出期、髓核游離期等，根據(jù)髓核突出的方向分為椎管內(nèi)型（中央型、旁中央型、椎間孔型、游離型），椎管外型（外側(cè)型，前側(cè)型，Schmor1結(jié)節(jié)）[3]。椎管內(nèi)型椎間盤(pán)突出常壓迫后縱韌帶、硬膜囊前層、神經(jīng)根及脊髓引起相應(yīng)的癥狀。為探討比較腰椎間盤(pán)突出在CT與低場(chǎng) MRI 的診斷效果，并為臨床診治工作提供有力的依據(jù)[4]，現(xiàn)將我院2013年3月～2015年6月收治的19例腰椎間盤(pán)突出患者在CT和MRI影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值作個(gè)對(duì)比分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 經(jīng)確診為腰椎間盤(pán)突出19例患者中，男11例，女8例，年齡17～68歲，平均45歲，病程6h～4年不等。臨床上均有腰腿痛癥狀，其中僅以腰臀部脹痛5例；急性腰扭傷4例（其中1例為搬重物后行走障礙6小時(shí)入院）；自覺(jué)疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足背或足外側(cè)走行，并伴麻木感9例；行走障礙及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性均為14例；鞍區(qū)感覺(jué)遲鈍并大小便失禁1例。
1.2方法 19例患者均行CT和MRI 檢查
1.2.1 CT檢查 采用6排西門(mén)子CT機(jī)進(jìn)行掃描，采用1mm層厚掃描定位像，然后常規(guī)逐個(gè)掃描L3～S1三個(gè)椎間隙，偶爾掃描L1-S1五個(gè)椎間隙，椎間隙掃描6個(gè)層面，層厚3mm，主要觀察椎間盤(pán)的膨出或突出、鈣化、變性積氣以及椎管狹窄、硬膜囊和神經(jīng)根的受壓情況。
1.2.2 MRI檢查 采用萬(wàn)東SOMATOM Emotion 6 0.5T永磁低場(chǎng)MR掃描儀，常規(guī)行T1WI、T2WI及 T2WI STIR矢狀位、T2WI 軸位掃描，層厚為3mm，觀察患者的椎間盤(pán)是否存在髓核突出、膨出及髓核游離，同時(shí)檢查患者神經(jīng)根受壓情況、椎管內(nèi)病變等。
2 結(jié)果
2.1 CT表現(xiàn) 呈弧形或丘狀軟組織密度影突出椎體緣，CT值大于硬膜囊；硬膜囊受壓變形、硬膜外脂肪間隙變窄或消失；神經(jīng)根受壓移位或消失；腰椎退行性變（表現(xiàn)為后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎小關(guān)節(jié)退變、椎管狹窄等）；椎間盤(pán)變性鈣化及真空征；Schmorl結(jié)節(jié)形成。19例患者中，CT診斷腰椎間盤(pán)突出有16例25個(gè)椎間盤(pán)突出，2例診斷為椎間盤(pán)膨出，1例椎管內(nèi)軟組織占位（性質(zhì)未定）。其中尚包括6例10個(gè)椎間盤(pán)鈣化、7例11個(gè)椎間盤(pán)真空征、5例6個(gè)繼發(fā)性椎管狹窄。腰椎退行性變及相應(yīng)平面硬膜囊、神經(jīng)根不同程度受壓改變。
2.2 MRI影像表現(xiàn) 可清楚地顯示髓核突出的部位、方向、大小、形狀以及信號(hào)強(qiáng)度的變化。椎間盤(pán)突出可見(jiàn)椎體邊緣局限性膨隆的軟組織信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈中等信號(hào)或低信號(hào)，其突出部分與髓核母體相連，椎間盤(pán)脫出可見(jiàn)脫出之復(fù)合物與髓核母體之間有一“狹頸”相連，當(dāng)脫出部分與髓核母體無(wú)聯(lián)系時(shí)，即為髓核游離，形成硬膜外腫物，T2WI為低信號(hào)、無(wú)強(qiáng)化。椎間盤(pán)變性表現(xiàn)為T(mén)2信號(hào)降低， Schmorl結(jié)節(jié)表現(xiàn)為與椎間盤(pán)信號(hào)相同并相連的半圓形結(jié)節(jié)，邊緣為低信號(hào)環(huán)，新鮮的Schmorl結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)骨髓水腫。在19例患者中，可檢查出19例28個(gè)椎間盤(pán)突出，其中有1例為椎間盤(pán)為脫出（該例CT診斷為椎管內(nèi)占位），4例8個(gè)椎體終板炎，6例黃韌帶肥厚，7例9個(gè)繼發(fā)性椎管狹窄，5例髓核直接對(duì)馬尾神經(jīng)造成壓迫，4例6個(gè)椎體Schmorl結(jié)節(jié)等。鈣化與真空顯示欠佳。
3 討論
從以上19例腰椎間盤(pán)突出患者的CT與MRI影像資料分析，CT盡管可清晰顯示椎間盤(pán)的鈣化、真空征、椎體及小關(guān)節(jié)的增生情況，但MRI對(duì)椎間盤(pán)突出的檢出率和準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于CT，它能反映椎間盤(pán)變性形態(tài)及受壓脊髓有無(wú)變性改變，更有利于顯示膨出或突出的椎間盤(pán)與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于多椎體Schmorl結(jié)節(jié)的顯示較直觀，可診斷椎體終板炎并判定其類(lèi)型，可清晰的顯示脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓及水腫情況，并能較好的鑒別椎間盤(pán)髓核游離與椎管腫瘤，腫瘤T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，椎間盤(pán)無(wú)強(qiáng)化。MRI檢查的限度在于部分腰骶角不明顯或有移行椎者，定位較難；對(duì)椎間盤(pán)的鈣化與真空顯示欠佳；掃描區(qū)內(nèi)任何順磁性金屬物都會(huì)干擾磁場(chǎng)，影響圖像質(zhì)量，子宮腔內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)會(huì)干擾L5～S1區(qū)的成像，需要取環(huán)后檢查。另外，MRI檢查成像速度慢，對(duì)骨無(wú)偽影，但對(duì)運(yùn)動(dòng)干擾偽影明顯，以致對(duì)患者鎮(zhèn)靜制動(dòng)要求高；有嚴(yán)格的禁忌證，比如裝有心臟起搏器、眼球內(nèi)金屬異物、動(dòng)脈瘤用銀夾結(jié)扎術(shù)后、危急重患者等不能做MRI檢查。
綜上所述，CT掃描速度快且出報(bào)告相對(duì)較快，但具有放射性，雖能直觀地反映椎間盤(pán)突出及硬膜囊壓迫情況，但無(wú)法對(duì)椎間隙其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，對(duì)腰椎間盤(pán)突出的檢出率和準(zhǔn)確性不如MRI高。MRI無(wú)放射性，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，而且有禁忌癥，由于低場(chǎng)MRI在基層或縣級(jí)醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已相對(duì)低廉，價(jià)格高已不作為MRI檢查的限度，除部分退行性變（鈣化、真空征）的顯示不如CT檢查，其它大部分脊柱病變的顯示明顯優(yōu)于CT。資料統(tǒng)計(jì)分析表明，CT與MRI有互補(bǔ)作用，各有其優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為：腰椎間盤(pán)病變患者能配合長(zhǎng)時(shí)間檢查，而且無(wú)禁忌癥的，可先攝取腰椎X線平片，然后優(yōu)先選擇低場(chǎng)MRI檢查；先行CT檢查患者，其檢查結(jié)果與臨床癥狀或體征不相符時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行MRI檢查。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉東旭.腰椎間盤(pán)突出MRI與CT診斷的應(yīng)用價(jià)值比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，8：99-100.
[2]吳在德.外科學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：7456.
【關(guān)鍵詞】椎間盤(pán)突出;CT影像診斷;注意問(wèn)題
【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)18-074-2
人體組織退行性變?cè)谧甸g盤(pán)發(fā)生較早,髓核脫水后椎間盤(pán)失去正常的彈性和張力,由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷造成纖維環(huán)軟弱或破裂,髓核即由該處突出,壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象。下面我們以事實(shí)為根據(jù),對(duì)影像檢查出來(lái)或沒(méi)有檢查出來(lái)的“椎間盤(pán)突出”與臨床檢查作些闡述,說(shuō)明醫(yī)生只能以CT影像做診斷的參考,椎間盤(pán)突出CT影像診斷治療應(yīng)該注意的兩個(gè)問(wèn)題,以更好地治療。
一注意椎間盤(pán)突出與椎間盤(pán)突出癥的區(qū)別
在臨床中,我們會(huì)看到這樣的情形,當(dāng)患者前來(lái)就診時(shí),醫(yī)生看到是頸或腰疼痛患者就會(huì)出影像檢查單讓患者做CT檢查,醫(yī)生把CT檢查作為診斷的唯一手段。殊不知,醫(yī)生存在著很大的認(rèn)識(shí)誤區(qū),這將為疾病的治療留下不良影響。下面以?xún)蓚€(gè)病倒來(lái)說(shuō)明。
病案一:某男,42歲,2008年8月10日是因腰痛來(lái)我院住院治療。我查入院病歷,其述如下:
入院情況:腰痛,活動(dòng)受限;椎生理性曲度變直,腰椎及病側(cè)壓痛(+),腰背肌痙攣,雙下肢肌力感覺(jué),運(yùn)動(dòng)正常。
CT檢查:腰4/5椎間盤(pán)膨出3mm,壓迫硬脊膜囊。
肌電圖示:左右腓總神經(jīng)、左脛神經(jīng)、右脛神經(jīng)輕――中度損傷。
診斷:1、間盤(pán)突出癥,2、肌慢性勞損,3.腰椎退行性變。
從以上病歷可以看出,醫(yī)生在接收病人時(shí)沒(méi)有進(jìn)行臨床檢查,“cT檢查:腰4/5椎間盤(pán)膨出3mm,壓迫硬脊膜囊”只能說(shuō)明腰椎的一個(gè)現(xiàn)象,說(shuō)明只是腰痛,就此不能診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”。
該患者住院治療近一月腰仍然疼痛,后經(jīng)我接手后首先做臨床檢查,其結(jié)果如下:
足拇指背伸試驗(yàn):陰性,雙。
雙腿直腿抬高試驗(yàn):80度。
加強(qiáng)試驗(yàn):陰性。
雙梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn):陰性。
腰肌二側(cè)叩擊:痛甚。
腰椎:稍偏右側(cè)彎,前俯痛受限,起坐疼痛。
診斷:腰肌損傷。
這里需要注意的是椎間盤(pán)突出與椎間盤(pán)突出癥的區(qū)別。
椎間盤(pán)會(huì)隨年齡流失水分,失去避震功能,退化性椎間盤(pán)或突出的椎間盤(pán)產(chǎn)生疼痛;椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)退化到其1/3的部分被拉長(zhǎng)或小撕裂,椎間盤(pán)碎片會(huì)移動(dòng)至鄰近的神經(jīng);脊椎管內(nèi)會(huì)因椎間盤(pán)碎片的存在,造成對(duì)神經(jīng)根壓力產(chǎn)生疼痛(坐骨神經(jīng)痛),疼痛會(huì)延伸至小腿、足部。
病案二:某女,53歲,2009年7月始覺(jué)頸部感到不適,時(shí)有疼痛感,11月23日來(lái)我院就醫(yī),作頸部CT檢查,結(jié)果如下:
CT影像所見(jiàn):頸3/4、4/5、6/7椎間盤(pán)均突出2mm,脊膜囊受壓。
診斷意見(jiàn):1、頸3/4、4/5、6/7椎間盤(pán),2、頸椎病。
就CT影像報(bào)告看,該患者頸部癥狀應(yīng)該很?chē)?yán)重,三個(gè)椎間盤(pán)突出并壓迫脊膜囊,是明顯的頸椎病。但臨床檢查卻與此不同:
臨床檢查:左右旋頸部正常,后仰背胛與肩部有沉重感且時(shí)時(shí)有加重,低頭頸部有緊拽感;臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn):陰性,雙側(cè)。
臨床診斷:頸肌型頸肌綜合癥。
總結(jié)以上兩例,我們不難得出這樣的結(jié)論:類(lèi)似病例若只按影像報(bào)告作為診斷依據(jù)而不進(jìn)行臨床檢查進(jìn)行診斷,將會(huì)出現(xiàn)“誤診”,所以,CT影像查出椎間盤(pán)突出時(shí),一定要作臨床檢查,鑒別診斷所有癥狀是否由椎間盤(pán)突出所致,特別頸部頸肌綜合癥與頸椎病更要鑒別診斷,區(qū)別椎間盤(pán)突出與椎間盤(pán)突出癥。椎間盤(pán)突出是現(xiàn)象,突出癥,是椎間盤(pán)突出產(chǎn)生的壓迫神經(jīng)的癥狀,腰下一側(cè)或雙側(cè)產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等病征。
二注意椎間盤(pán)突出癥的疼痛大小與突出多少的關(guān)系
在腰椎間盤(pán)突出的診治過(guò)程中,不論是醫(yī)生還是患者都有一個(gè)認(rèn)識(shí),即腰椎間盤(pán)突出癥疼痛程度大小與突出多少成正比,突出3mm的比突出1mm的嚴(yán)重,突出5mm的要比突出3mm的嚴(yán)重。其實(shí)是不成正比的,正確認(rèn)識(shí)這種關(guān)系,對(duì)病痛的治療是極為有利的。
病案三:某男,56歲,2007年始腰痛,并伴右大腿疼痛,連咳嗽和打噴嚏時(shí)亦疼。2007年10月來(lái)我院做CT檢查。
CT檢查結(jié)果:腰椎骶化,腰5骨質(zhì)增生,L5/S1間隙基本消失,L4/5椎間膨大。L5/S1椎間盤(pán)向后右后突出,約0.8cm硬膜囊受壓,右側(cè)神經(jīng)根受壓,骨窗觀察L3-S1椎體及椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)異常。
CT診斷為:1、L4/5椎間盤(pán)稍膨隆;2、L5/S1椎間盤(pán)向右后突出。
病案四:某女,48歲,2009年5月9日因腰腿痛來(lái)我院就診,作CT檢查。
檢查結(jié)果:腰3/4、4/5椎間盤(pán)向后膨出約3mm,脊膜囊受壓;腰5骶1椎間盤(pán)向后膨出約4mm,脊膜囊受壓,黃韌帶無(wú)明顯增厚,腰椎椎管無(wú)明顯狹窄,腰椎旁軟組織未見(jiàn)異常。
診斷意見(jiàn):腰3/4、4/5、腰5骶1椎間盤(pán)膨出。
經(jīng)治療月余腰痛不見(jiàn)消失,坐久起身腰部不能立即伸直,左側(cè)髖關(guān)節(jié)部疼痛,上下樓更明顯。
我為其做了臨床檢查。
檢查結(jié)果:腰3/4椎間盤(pán)膨出癥(偏左)。
比較此二安全,我們會(huì)發(fā)現(xiàn),如果椎間盤(pán)突出癥的疼痛大小與突出多少成正比,病案四要比病案三嚴(yán)重。因?yàn)椴“杆陌从跋窨磻?yīng)該腰5骶1椎間盤(pán)壓迫的癥狀要大得多,突出4mm是比較嚴(yán)重的。而臨床上卻案例三卻表現(xiàn)的為重點(diǎn),原因是約0.8cm硬膜囊受壓,右側(cè)神經(jīng)根受壓,那就會(huì)產(chǎn)生疼痛。壓迫神經(jīng)根的疼痛大與小,不僅與椎間盤(pán)突出與否有關(guān),還與腰部肌肉功能失調(diào)嚴(yán)重性有關(guān)。在治療中,醫(yī)生要充分注意到這一問(wèn)題,同時(shí)要提醒患者,不要產(chǎn)生不必要的心理壓力,給進(jìn)一步治療帶來(lái)不利影響。
【摘要】
［目的］觀察杠桿定位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥前后影像學(xué)的變化。［方法］本組患者33例，采用杠桿定位手法治療后觀察患者前后CT的變化。［結(jié)果］發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出物大小無(wú)變化24例，有變化9例，神經(jīng)根與椎間盤(pán)突出物的壓迫關(guān)系改變29例，沒(méi)有變化4例。［結(jié)論］杠桿定位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥是有效的。
【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥;推拿療法;正骨手法;影像學(xué);臨床觀察
Abstract： ［Objective］ To observe imaging changes of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion（LIDP）treated by Leverage Location manipulation.［Methods］ 33 patients with lumbar intervertebral disc protrusion were observed（male=19，female=14），4 cases of expand type，25 cases of the outstanding type，4 cases of the free type.Using lever to observe the CT imaging of the cases.［Results］The 24 cases had no change in degree of Intervertebral Disc Protrusion while 9 cases had the changes.29 cases changed the compression relation between the nerve root and the lumbar intervertebral protrusion.Another 4 cases had nothing changed.［Conclusion］ Leverage location manipulation has a little effect on changing the degree of the lumbar intervertebral protrusion，but can change compression relation between the nerve root and the lumbar intervertebral protrusion which proves that leverage location manipulation has effect on curing the LIDP.
Key words：lumbar intervertebral disc protrusion（LIDP）; massage; bone setting manipulation; imaging changes; clinical observation
腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病，是造成腰腿疼痛重要原因之一。其主要治療方法分為手術(shù)方法與非手術(shù)方法，手法治療腰椎間盤(pán)突出癥是非手術(shù)方法中常用方法。在臨床診斷腰椎間盤(pán)突出癥中，影像學(xué)是重要的參考依據(jù)，近年來(lái)，筆者研究觀察了杠桿定位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的前后影像學(xué)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組腰椎間盤(pán)突出癥共33例，為2008至2009年度浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院患者，其中男19列，女14例，年齡19～63歲（44.303±11.097）歲，全部病例都經(jīng)過(guò)德國(guó)生產(chǎn)的西門(mén)子emotion16型CT機(jī)螺旋掃描，掃描條件為130kv，126mAs，采集得16×1.2mm，螺距0.65mm，厚層為2mm。分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CT掃描結(jié)果：膨出型4例，突出型25例，游離型4例。突出部位L34 9例，L45 17例，L5S19例，L45合并L5S1 23例。
2 觀察方法
2.1 杠桿定位手法
采用杠桿定位手法治療，即患者在俯臥位，醫(yī)者利用兩手臂形成對(duì)角杠桿原理，用醫(yī)者的右手肘部鷹嘴定向著力作用于病人患椎處，兩手握住病人兩踝關(guān)節(jié)，通過(guò)力臂，使腰椎產(chǎn)生過(guò)伸屈曲運(yùn)動(dòng)，隔1d治療1次，3次為1個(gè)療程，觀察患者療效。
2.2 影像學(xué)觀察
分別將治療結(jié)果為有效的患者前后CT片進(jìn)行對(duì)比，觀察各項(xiàng)指標(biāo)，分析前后差別。
3.觀察結(jié)果
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布）的療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰腿痛癥狀與體征全部消失，直腿抬高大于70°，活動(dòng)功能正常，能恢復(fù)原工作，隨訪6個(gè)月不復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀與體征明顯減輕，直腿抬高小于50°，活動(dòng)功能改善明顯，但尚有下肢麻木酸脹癥狀，可擔(dān)任較輕工作；未愈：腰腿痛癥狀與體征無(wú)明顯改變，不能恢復(fù)工作，基本癥狀加重。
3.2 根據(jù)椎間盤(pán)比較影像學(xué)CT或MRI（參照梁福民編著的《腰椎疾病比較影像學(xué)》 山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005年7月）［1］進(jìn)行分型：膨出型：纖維環(huán)向周?chē)蚵?，移位的髓核局限于很少幾層的纖維內(nèi)，不引起嚴(yán)重的神經(jīng)根壓迫，CT或MRI可見(jiàn)突出物的直徑小于3mm；突出型：纖維環(huán)部分?jǐn)嗔眩莆坏乃韬送ㄟ^(guò)破裂的纖維環(huán)突向椎間盤(pán)的輪廓之外，已壓迫神經(jīng)根，CT或MRI可見(jiàn)突出物呈球狀，直徑小于5mm，但大于3mm；游離型：纖維環(huán)全層破裂，移位的髓核通過(guò)纖維環(huán)裂隙離開(kāi)原位，進(jìn)入椎管內(nèi)或后縱韌帶之下，嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根及其它軟組織，CT或MRI可見(jiàn)突出物呈橢圓形狀，直徑大于5mm以上，但一般小于10mm。
3.3 觀察結(jié)果
發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出物大小有變化24例，無(wú)變化9例，神經(jīng)根與椎間盤(pán)突出物的壓迫關(guān)系改變29例，沒(méi)有變化4例。
4 討論
腰椎間盤(pán)突出癥其病因病理為腰椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)失去彈性，產(chǎn)生裂隙，在外力或其他一定因素的作用下，造成椎間盤(pán)膨出、突出或纖維環(huán)破裂髓核脫出，使神經(jīng)根被壓迫從而產(chǎn)生腰腿痛等癥狀。其伴隨改變主要有硬膜外脂肪、硬脊膜囊和脊髓的受壓、移位，神經(jīng)根及脊髓水腫、椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等。腰椎間盤(pán)突出癥治療的關(guān)鍵在于解除神經(jīng)根的壓迫、軟組織黏連及其周?chē)浗M織炎癥，糾正椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡［2］。
本項(xiàng)目所觀察屬于整復(fù)手法［3］。Chrisman已在手術(shù)中證實(shí)，手法可以使椎板發(fā)生5mm位移，關(guān)節(jié)囊受到牽伸，椎間孔形態(tài)發(fā)生變化，使突出的髓核回納，使神經(jīng)根所處的區(qū)域容積相對(duì)增加，解除神經(jīng)嵌壓，從而使癥狀緩解或消失。
從我們臨床觀察來(lái)看，杠桿手法治療腰突癥取得比較好的治療效果，總有效率高達(dá)96.67%。那么杠桿手法對(duì)腰椎間盤(pán)產(chǎn)生什么作用呢？是對(duì)硬膜外脂肪、硬脊膜囊和脊髓受壓、移位的改變還是將突出的髓核部分或全部回納，增寬側(cè)隱窩間隙，解除神經(jīng)根壓迫，從CT片觀察來(lái)看，大多數(shù)患者椎間盤(pán)回納情況不理想，從杠桿手法的力學(xué)原理結(jié)合CT片的觀察結(jié)果顯示，杠桿手法對(duì)椎間盤(pán)突出與神經(jīng)根的位移發(fā)生了影響，緩解了神經(jīng)根的擠壓關(guān)系，從而使腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰腿疼痛等癥狀得到很好地緩解，達(dá)到治療的目的。
參考文獻(xiàn)
［1］梁福民.腰椎疾病比較影像學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005.