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【中圖分類號】：G642．0【文獻標志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
醫學是一門非常注重實踐的學科，因此臨床技能培訓是臨床醫學生向一名合格臨床醫師轉變的關鍵步驟。但在醫療環境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫學生實際的動手操作機會逐漸減少。現今社會對臨床醫師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓已成為醫學教育界普遍關注的問題。為此，衛生部聯合教育部委托北京大學醫學部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學道、尚醫德、精醫術、展風采”的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領全國臨床醫學教育改革，促進醫學生臨床能力的培養，及時發現我國醫學生臨床技能培訓過程中存在的問題，為逐步規范我國醫學教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結合西京醫院參賽學員及教師的賽后總結，針對學校臨床教學過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學的影響及啟示。
1我國醫學院校臨床技能教育的現狀
隨著《中華人民共和國執業醫師法》、新的《醫療事故處理條例》和《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》等法律法規的相繼出臺，醫學生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫學院校招生規模逐漸擴大，導致臨床實踐資源相對不足。再加上醫療環境的改變，患者對實習醫師的抵觸態度，導致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環境下，醫學生的主動性和自信心也會受到沖擊，從而很大程度上制約了醫學生的臨床實踐。一項調查研究表明，臨床實習階段約22．6％的學生潛心考研，71．6％的學生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習時間明顯被壓縮，且實習專心程度也大打折扣，臨床醫學生培養效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學水平，促進臨床實踐教學經驗的交流由于日常臨床工作及教學、科研任務的繁重，各院校、各學科的臨床教師缺乏互相之間交流學習的平臺，這對醫院人才培養的多元化、教學方法的改進都是很大的阻礙。全國醫學生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經驗交流的平臺。各高等醫學院校教師相互學習，進行教學方法與經驗的交流，有助于將多種教學方法引入臨床技能教學中去，推動了臨床技能教學模式的發展和創新。2．1．2優化了教師自身教學水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學提出更高要求，對參加臨床技能培訓的所有教師學校嚴格選拔、集中培訓以規范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學研討會，運用多媒體教學、真人模擬、人機對話等多種教學方法，通過模擬訓練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學效率，形成了良好的教學氛圍。2．1．3可促進相對統一的臨床技能操作標準的形成由于國內各地區發展不平衡，導致各院校的醫療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內同行普遍認可的針對醫學生的臨床基本技能操作規范。同時隨著操作標準的確立，使醫學生的臨床技能培訓有標準可依，對醫學生打好臨床基本技能的基礎極為有利。2．1．4調整教學安排，重視實踐教學以往各大院校只注重醫學基本理論的教與學，對臨床技能教學的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓形同虛設。隨著醫療環境的改變，醫院對醫學生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學提出了明確的目標、內容及考核標準。其在很大程度上促進了醫學生臨床技能的實踐與提高，使學生對醫學基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫學生綜合素質的培養臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫學生的人文素養、溝通能力、心理素質、應急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫學生的綜合素質考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統醫學教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫學教育模式的轉變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓的推廣受到限制由于參賽學生只占到應屆畢業學生極少的比例，同時受到教學成本及投入資源等因素影響，導致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓計劃不能普及。另外，競賽的性質可能會導致部分醫學院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓成為極少數人的精英教育，提高了極少部分醫學生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫學生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫學教育本質。因此，參賽選手的優異表現并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學有較大差別，醫學生的人文知識、醫患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養，以培養其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養醫學生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現真實的臨床操作效果。由于每個考試環節時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環節會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替
優秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學的作用是不言而喻的，是保證培訓質量的基礎。首先，應加強臨床教師隊伍的選拔和培訓，搭建一支專業的臨床技能教學團隊。不斷制定和完善培訓相關獎勵制度以保證其積極性和教學高質量運行。而教師也應及時學習新技術，與時俱進，優化自身教學能力。為了保證教師隊伍的相對穩定和周期性的人員更替，可考慮每個相關專業選擇兩名高年資主治醫師或年輕的高級職稱臨床醫師作為教師，保證教學團隊的質量和活力。其次，臨床技能培訓也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業更換一名教師，這樣保證每年每個專業都有一名有經驗的教師和一名新教師。既保證了教學質量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫師參與的廣度，最終提高整個醫學院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎教育，發揮學生主觀能動性
目前，大多數參賽院校對參賽學生的選拔是在實習之初，然后在培訓過程中經過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓。這種選拔培訓方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫學教育的目的。因此，筆者認為應從本科醫學基礎教育、臨床見習、臨床實習這3個層面全面加強醫學生的教育，使其不僅醫學理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎上，進行優中選優的選拔培訓，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學生的角度出發，制定相應激勵政策（如留校及優先就業，等）以調動全校學生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓基地的建設
醫學院校可以以臨床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓基地的硬件和軟件的建設。另外，延長訓練基地開放時間，使所有的學生可以有充足的時間在訓練基地進行重復操作練習。學生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓練的質量。
3．4重視醫學生心理素質的培養
我國醫學教育往往只注重專業教育，而忽視心理素質的培養。隨著社會的快速發展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質差的年輕醫師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應社會發展需要。心理素質在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發現，平時訓練時思維敏捷、動作熟練的學生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現出汗、手抖等一系列癥狀，甚至會出現操作的頻頻失誤，不能正常發揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓中尤其要注重學生心理素質的培養，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩重。
3．5開展電視轉播，注重賽后總結
通過電視轉播使沒有機會到現場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓過程中有哪些優勢及不足。優勢該如何發揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結束后，組織參賽學生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓，從而保證了操作訓練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫學生的臨床技能培訓教育中也發揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫學院校完善臨床技能培訓基地的建設，而且可以提高教師隊伍的質量和醫學生臨床技能培訓的整體水平，提高醫學生進入臨床前的綜合素質，最終推動全國臨床醫學教育改革。
參考文獻
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隨著我國人口老齡化的加速到來、居民生活方式的迅速變化，慢性病日趨成為主要疾病負擔，醫療服務觀念已由傳統的單純“治病”向預防、醫療、保健一體化服務轉變。2015年，全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）[1]指出，經過長期發展，我國已經建立起由醫院、公共衛生機構、基層醫療衛生機構等組成的覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系。但是仍然存在一些問題，比如說基層醫療衛生機構服務能力不足，利用效率不高；醫療衛生服務體系難以有效應對當前面臨的慢性病高發等健康問題。對于廣大專科院校臨床專科生而言，畢業后，其工作崗位主要在基層醫療機構。在我國，基層醫療衛生機構的主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及部分疾病的康復、護理服務等。目前，我國基層醫療衛生機構人員比較短缺，急需一些既能夠提供醫療服務，又懂得如何開展臨床預防的臨床醫生，因此加強臨床專科生的預防醫學教育，使其掌握群體預防和個體預防的知識和相應技能就非常重要。
2臨床專科生預防醫學教育的現況
2.1學校學生重視不夠
長期以來，我國衛生政策側重于臨床診治及設施的建設，而很少關注預防醫學及公共衛生教育資源的投入，這些更進一步加劇了醫療和預防學科間的分裂及公共衛生脫離臨床的傾向[2]。一些從事教學行政管理的決策人對預防醫學的認識不足，一些專科院校僅僅設立預防醫學教研室，基本上掛靠在其他系部，重視程度不足，專職教師數量非常有限。一些專科院校對預防醫學類課程的課時一再壓縮，甚至列為選修，許多學校沒有安排臨床醫學生進行預防醫學的見習或實習的經費及學時。
2.2師資力量不足
許多高等學校對教師的基本素質做出了規定，預防醫學教師基本上是醫學本科以上學歷，但是高學歷不代表高的教學水平，預防醫學教師基本上是從學校到學校，部分高校的教師更是科研能力強，就直接轉為副教授、教授，極少有臨床背景，更是缺乏臨床一線的實踐經驗，這就導致教師的教學基本上是理論教學，沒有親身經驗傳授給學生，疏于結合臨床工作實際，學生上課興致不高，教學效果較差。
2.3課程設置不合理教材針對性較差
實踐教學缺乏在部分專科院校，由于學生在校學習時限的要求，預防醫學本應該在臨床課程教學結束之后才能進行的課程，由于種種原因，往往被提前進行，這就導致在授課過程中，學生缺乏相關臨床基礎知識，因此預防醫學教學效果就較差。目前沒有專門給臨床醫學生使用的預防醫學教材，基本上是預防醫學專業課程內容的壓縮和拼湊，沒有從臨床角度來編寫教材，針對性差，一些課程偏于理論，不重視基層醫療機構對我國醫療衛生保健、疾病預防及預防醫學服務需要的實際情況。對于臨床醫學生來說，教材涉及的內容與臨床實際聯系不夠緊密，難以激發學生的學習興趣。在傳統的預防醫學教學中，涉及臨床預防服務、社區衛生服務、慢性病社區管理這部分內容較少，再加上預防醫學教師對此認識普遍缺乏，同時缺乏相關的專業培訓，這些內容更容易被忽視。由于大綱要求，學時限制、考試方式等原因，填鴨式教學仍然是預防醫學教學的主要方式。和臨床醫學一樣，預防醫學也非常強調實踐和操作的領域。由于學校經費及師資限制，很多專科院校沒有設置預防醫學專業，很多專科院校預防醫學實習無法開展，因此學生結合預防保健等知識綜合分析和解決問題的能力較差，走上工作崗位后面臨實際多變的現場常常束手無策。預防醫學的考核方法也比較單一，只是傳統的閉卷理論考試，忽視了對實踐技能運用等綜合能力的考查。
3對策
3.1督促政府及高校增加公共衛生預防醫學教學的投入，落實預防為主的觀念
政府決策部門應該加強對公共衛生與預防醫學的教學經費投入，同時督促高校充分認識預防醫學教育的重要性，積極推進預防醫學教育，把預防為主的觀念充分落到實處，學生在學習預防醫學知識的同時也應該結合最新醫療改革形勢和全國醫療衛生服務體系規劃綱要的精神，更加深入的了解預防醫學的精髓及預防為主的觀念。
3.2加大投入，預防為主
加強預防醫學教師專業知識及技能培養。在預防醫學教師選取過程中，不僅要注重教師的理論和研究能力，更要結合新醫改的精神及全國醫療衛生服務體系規劃綱要的精神，注重教師的實踐經驗，因此預防醫學教師需要接受全科醫學及社區衛生服務管理學的培訓及實踐，使他們在授課過程中靈活結合各學科知識，提高學生學習熱情及興趣。同時，在教學過程中，可以參照國外公共衛生預防醫學教育情況，聘請有實際公共衛生預防醫學工作經驗的疾控中心人員來從事相關的預防醫學教學工作，這樣可以解決師資短缺的問題，還可以讓學生接觸更多的實踐經驗，對于醫學生技能培養有顯著幫助。作為高校，要更加重視預防醫學師資隊伍的建設，提供相關研究項目支持和外出培訓訪問交流的機會，為教師的專業成長搭建良好的平臺。
3.3適當增加學時數
合理調整教材加強實踐教學適當增加預防醫學教學學時數，結合新醫改思路及規劃要求，整個教學過程把預防醫學、全科醫學及社區衛生服務有機結合起來，初步形成以社區為導向的預防醫學教學內容。在傳統教學基礎上，適當壓縮環境衛生、職業衛生及營養與食品衛生的學時數，適當增加臨床預防服務、社區衛生服務、慢性病防控及社區管理方面的內容。在具體內容上面，可以對一些原理方法及相關技術粗略介紹，而對當今社會關注的跟預防醫學相關的內容比如霧霾天氣對健康的危害、職業中毒等與其他學科聯系討論，培養學生關注社會熱點問題及弱勢群體，加強情感教育。另外根據學生需要可以開設《營養與膳食》等選修課。預防醫學是一門實踐性很強的學科，因此要加強預防醫學的實踐教學。首先要加強實踐基地建設，與社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等建立良好穩定的業務關系，為預防醫學的教學提供穩定的實踐基地。其次積極開展教學實踐活動，學生充分利用寒暑假到基層醫療機構如疾控中心、衛生監督所、社區衛生服務中心等機構進行社會實踐活動，通過具體的社會實踐，使同學們了解與人溝通的技巧，加強學生對預防醫學的認識，樹立良好的三級預防觀念，從而使他們能夠更加順利的走向臨床工作崗位。
3.4改革教學方法模式
提高課堂教學質量教師要樹立終身學習的觀念，積極了解最新改革及預防知識和動態，在教學過程中打破“填鴨式”教學方法，教學過程中可靈活運用PBL教學法，案例教學法等，同時結合最新知識和關注熱點問題，激發學生結合實際情況的積極性和興趣，培養其公共衛生預防醫學的思維方法。除了課堂教學之外，可以推薦學生了解預防醫學慕課內容，了解一些重點高校的預防醫學教育形式及內容。在改革教學模式的同時，應進一步改進考試方案，除了閉卷考試之外，還要提交論文或實踐報告等，將筆試和非筆試結合起來，在具體分值的分配上，適當減少期末閉卷考試的卷面成績，加大論文、課堂討論及實踐報告的平時成績，形成一個全面評價系統，使該科成績能夠更加全面反映醫學生的綜合素質。
4結語
在教育改革的環境下，我國各高等醫學院校開始在臨床醫學教育中探索新的教育模式。PBL教學法作為國際流行的教育模式引起廣大醫學院校的關注。本文就我國高等醫學教育中PBL在臨床教學中的現狀，指出與傳統醫學教育模式相比起到的積極作用及存在的問題，以期能提高教學質量，推進教育改革。
關鍵詞：
PBL教學法；臨床醫學教育；教育改革
隨著教育改革的不斷深化，各醫學院校越來越重視學生主動性、積極性學習和實用性醫學教育。PBL教學法作為國際新興的教育模式在醫學教育中日益受到肯定。PBL教學法（Problem-basedlearning）是以問題為導向的教學方法，以學生為主體，以小組討論為形式，在教師的幫助參與下圍繞某一問題進行研究學習的過程。是由BARROWS教授1969年首創的一種新的教學模式。它強調把知識置于有現實意義的情境中，通過學習問題背后的知識，形成解決問題的能力和自主學習的能力[1]。這一新的教學模式得到全世界醫學教育應用日益廣泛，并成為我國臨床醫學教育模式改革的發展方向。
PBL在教學過程中以學生為主體，強調通過自主查找資料和討論來學習到問題背后的知識點，而傳統醫學教育模式則以教師為主體，以講課為主要方式，采取大班全程填鴨式教學。相比之下，PBL教學中學生通過自主學習以及小組討論來解決問題，鍛煉了自學能力、解決問題的能力，并開發了學生的潛力和創造力，這符合了當今社會創新型人才的需要。陳麗仙[2]等在廣東中醫藥大學中醫課程的教學中應用5年PBL之后通過問卷調查的方式評價了PBL教學法的作用。結果顯示：在PBL教學課程完成后，有超過80%的學生認為口頭表達與文字表達能力得到有效培養和訓練；超過70%的認為查閱文獻的能力、分析問題并解決問題的能力得到培養和提升。多項調查[3-4]顯示在基礎課程中應用PBL也可以提高學生自主學習能力、語言表達能力及實踐能力。PBL同時也培養了學生的團隊協作能力和溝通能力，這不僅有利于學生的個人發展，也適應了綜合素質人才的需要。
PBL教學還強調從培養臨床醫生的角度進行實用性學習，以臨床病例為載體，承載相關基礎課程及臨床知識，學生在解決問題的過程中，將課本和臨床緊密聯系起來。這種帶著問題去臨床、在臨床中解決基礎問題的學習方式，能夠使理論學習和實踐認知很好地結合，提高了學生運用理論解決實際問題的能力。多項研究[5-6]表明PBL教學法可以明顯提高學生學習積極性，分析解決問題的能力明顯加強。楊淑華[7]等對臨床研究生應用PBL教學法后證明了PBL教學法的學生臨床診療和實際操作能力均優于傳統教學的學生。PBL教學法與傳統的教學模式相比盡管有很多優點，但它作為一個新型的國外教育體系，在國內實際應用過程存在一些困難：1.學生難以適應新的教學模式：學生早已適應了傳統的灌輸式教學模式，對于PBL教學法無法接受。另外PBL教學的開展，需要學生的主動配合，結合病例查閱大量的文獻資料，積極、反復討論從而得出最佳結論，這無疑加重了學生的負擔。我國醫學生基礎知識普遍較差，PBL重視自己學習、解決問題，對學生來講有較大挑戰，使學生產生抵觸心理，難以收到良好的教學效果。2.教學資源跟不上：PBL強調學生自學，學生需要通過各種渠道(網絡、圖書期刊等)收集相關文獻資料，而目前很多醫學院校無法提供充足的教學資源。3.師資數量和質量不完善：理想的PBL課程由8～10個學生和一位教師組成一個研究小組[8]。這使得教師的需求量大大增加。此外，大多數教師目前對這種新的教學模式不甚了解，也存在爭論和疑惑，從而影響PBL教學的質量。4.未形成合理的教學評價體系：教學方法改革，學生的考核方法沒有改變，學生感受不到傳統教學與PBL之間的區別，PBL的優勢很難體現，無法享受PBL帶來的益處。
PBL教學模式是一個全新的教學模式，與傳統教學模式相比具備了較多的優點，但在實際教學中仍存在一些問題。針對PBL存在的各種問題，各醫學院校可以通過加強教學資源的建設，培訓重點教師等解決。同時仍要充分結合傳統教學模式中的精華部分，如強調基礎學科的課程，提高學生的基礎知識水平，以利于臨床PBL的開展，以培養出更多的優秀的臨床高層次復合型臨床實用性人才。
作者：孫文博 單位：河南中醫藥大學
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1．1方法
參考組實習生在臨床教學中采用傳統的帶教模式，觀察組在麻醉臨床教學中采用循證醫學教育，具體如下：實習生在臨床麻醉中針對遇到的問題進行驗證，查尋證據，并分級對證據進行評價，篩選證據，最后充分的運用證據。教師在教學中指導學生針對循證醫學的不同環節，有計劃、有目的的進行系統的訓練。學生與教師共同診察患者，根據患者的體征、病史及實驗室檢查結果對需要解決問題進行問詢，并給出相應的診治意見，提出問題（針對治療及依據的合理性詢問學生）將具體資料庫的使用告知學生，引導其正確評價所查閱的文獻，指導學生將相關信息運用到臨床中去，學生通過查閱課本、相關文獻及咨詢教師等，對其相類似的診斷及治療方法進行詢問，觀察其可行性及可靠性。綜合分析提出問題的答案，并在以后的臨床實踐中遇到上述問題能夠準確的分析及運用。兩組實習生實習結束時，均接受麻醉相關專業理論及臨床實踐的考核，分別為100分，分數越高，效果越好。
1．2統計學分析
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18．0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（x±s），計數資料采用t檢驗，計量資料采用X2檢驗，P＜0．05為差異具有顯著性，具有統計學意義。
2結果
2．1觀察組患者理論評分
≥90分41例（82％），60－89分9例（18％），平均分為（96．32±3．01）分，參考組患者理論評分≥90分26例（52％），60－89分19例（38％），＜60分5例（10％），平均分為（80．19±2．56）分，兩組比較有統計學意義（P＜0．05）。
2．2觀察組患者實踐評分
≥90分38例（76％），60－89分11例（22％），＜60分1例（2％），平均分為（92．88±5．19）分，參考組患者實踐分≥90分22例（44％），60－89分20例（40％），＜60分8例（16％），平均分為（69．65±6．78）分，比較有統計學意義（P＜0．05）。
3討論
目前，我國臨床醫學專業學生主要通過學習預防醫學課程來了解和掌握疾病的預防知識，大體分為兩種模式:(1)以環境衛生、勞動衛生、營養衛生和統計學方法為主要內容的“大公共衛生”教學模式，教材采用全國高校統編規劃教材《衛生學》，本質是預防醫學專業課“三大衛生”的壓縮版;(2)以“三大衛生”和流行病學、統計學方法為主要內容的教學模式，教材為全國高校統編規劃教材《預防醫學》。綜觀國內臨床醫學專業預防醫學教育現狀，無論選用上述哪種教學模式，其教材和課程設置都不能適應現代醫學發展的需要:(1)教材內容很難體現臨床醫學專業的需要，學和用難以有機統一;(2)全科醫學、社會醫學、循證醫學、康復醫學、健康管理學等內容在教學中涉及較少或不涉及，不利于培養學生預防醫學的群體觀、診斷疾病的整體性思維、社區預防和慢性病防控的理念;(3)教學以大課理論講授為主，案例教學、實驗課與社區實踐太少或缺乏，學生學習預防醫學知識的興趣不大、主觀能動性不強，多數為了完成學分而學習該課程。臨床醫學專業教育中仍普遍存在重臨床、輕預防，重“治現病”，忽視“治未病”的現象，致使臨床醫學生難以從“以診斷和治愈疾病為中心”的理念中解放出來，更談不上樹立“以健康為中心”的理念。
2我國醫療機構中臨床醫生實施健康教育的現狀
長期以來，預防醫學理念難以融入臨床診療的理論與實踐之中，導致臨床醫學與健康教育、健康促進難以融會貫通，有機結合，以致在醫療機構的臨床常規工作流程中缺乏或者很少涉及健康教育內容。大多數臨床醫生認為診斷和治療疾病是自己的職責，而實施健康教育相關的預防措施與己關系不大，導致臨床醫生不能承擔向社會提供整體衛生服務的責任，醫療機構也難以完成集預防、診療、康復和保健為一體的綜合衛生服務功能。這可能是導致我國在某些慢性病防控上與世界先進水平差距明顯的重要原因之一。有資料顯示，目前我國80%的腫瘤患者確診時已是中晚期;新發胃癌患者中，僅30%左右為早期胃癌(日韓為85%)，5年生存率為65%(日韓為95%以上)，提示我國胃癌防控水平明顯落后日本與韓國。此外，我國一些慢性疾病如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的知曉率、控制率均很低，嚴重影響了對這些疾病的預防與治療。此現狀的成因眾多，但醫學院校臨床醫學專業教育中“以健康為中心”、“預防重于治療、防治結合”理念長期缺位，導致涉及預防醫學的課程設置不能與時俱進、預防醫學實習基地建設滯后等無疑是重要原因之一。
3教學改革的初步設想
3．1強化以健康為中心的理念，調整優化現有課程設置體系
在抗擊SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等新型傳染病過程中，所暴露出的我國應對突發性公共衛生事件時存在的不足和缺陷，特別是醫護人員預防意識欠缺、應急處理不當以及感染率高等問題，迫使我們不得不對我國醫學院校現行的預防醫學教育進行認真而全面的反思。臨床醫學專業主要培養與疾病作斗爭的一線醫務人員，他們除了診治疾病外，還應具備及時處置突發公共衛生事件的能力。因此，臨床醫學專業應以培養防治結合的新型復合型醫學人才為目標，以適應現代醫學發展的需要。要實現這一目標，必須改革現行臨床醫學專業課程設置體系，將疾病預防、診斷、治療、康復、社區健康教育與健康促進等內容進行合理安排、使之相互滲透、交叉、有機整合;使臨床醫學生在校期間除疾病診治外，還能系統了解個體預防、群體預防、三級預防、疾病監測以及疾病相關危險因素控制等預防醫學相關知識，牢固樹立以健康為中心，預防為主、防治結合的觀念，培養醫學生預防保健和健康促進的能力，為畢業后能夠勝任整體衛生服務工作奠定基礎。
3．2加強教師隊伍建設，培養創新型預防醫學教師
教師是創新教育的具體執行者，在創新教育中占有舉足輕重的地位和作用。創新型教師是指那些善于吸收最新科學成果，將其積極應用于教學中，并且有獨特見解，能夠發現行之有效的教學方法的教師。基于時展對臨床和預防醫學教育的要求，臨床醫學專業預防醫學教育的創新型教師必須是能夠不斷將預防、控制疾病，保護增進健康，延長壽命的最新科學技術成果，結合臨床診治經驗運用于教學之中，并不斷總結與完善教學方法的教師。可見，創新型預防醫學教師隊伍建設應該遵循預防與臨床并舉，防治結合的原則，逐步改變傳統的純預防醫學背景的師資結構，建設一支具有預防醫學、臨床醫學、衛生事業管理和社區衛生服務等專業交叉或職業背景的創新型教師團隊。
3．3加強預防醫學實習基地建設，增強醫學生的疾病預防觀念
（Problem-basedLearning，簡稱PBL）該教學方法最早起源于20世紀50年代，先后在60多所醫科院校中推廣并改進。這是一種以培養學生獨立學習，根據問題探索式學習以達到解決問題的教學方法。上世紀80年代，我國醫學院校開始試行、推廣PBL教學。四川大學于上世紀80年代開始對PBL教學方法進行研究并與國外院校交流學習，于2006年開始試行PBL教學。而選擇PBL在臨床內科學的教學，應重點考慮以下配置：
1.1病例設計方面
吸取國內、外的先進經驗，應用一些水平較高，難度適中，實用性較強的病例，分批分層次地滲透到教學的過程中。
1.2教師素質高
要求教師不但要掌握所培訓教材的全部內容，又要不斷學習最前沿知識，還要有豐富的教學以及實踐經驗，并能將理論與實踐融會貫通，更要有良好的組織管理能力。討論后及時進行總結，點明要點。
1.3教學資源方面
要有豐富的教學資源（教材、圖書館、網絡等）做后盾。
1.4教學效果的評價
目前，我國醫學院校對于PBL教學方法的教學效果評價體系仍不完善，也沒有統一的執行標準，因此我們應該結合我們自身的實際情況，制定出適合我們自己的評價體系。
2啟發式教學
（ModelsofHeuristicTeaching，簡稱MHT）維特羅克(M．C．Wittrock)在《啟發式教學模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：啟發式教學模式提出了倡導者關于問題解決法和學習策略———包括學習和記憶知識方法的教學。該教學方式基本闡述了教學過程中的多效能的等方面，與PBL教學方式不同的是這些效能超出了對學習針對性知識及答案的范圍，進而包括怎樣學習、怎樣發現和解決問題、怎樣發展、使用學習計劃等老師與學生互動式的教學方法。啟發式教學是把學生認為學習的主體，發揮學生的積極主動性和創造性。使用這種方法的學生，在今后離開校園與教師后有利個人繼續教育及深造，在終生學習中培養良好的學習習慣。
3病例式教學
（Case—basedlearning／Study，簡稱CBL／CBS）目前，我國的醫學教育較為普遍采用的“三段式教學基本法”：基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐。該模式的缺點是學生在校學習期間與臨床實踐是基本脫節的。如何能在課堂有限的時間內，教給學生最多的理論知識和最實際的知識運用，成為我們面對的主要問題之一。病例式教學在很大程度上緩解我們目前所面對問題的壓力。指教師根據所授課的學習目的不同，以病例為基本教學素材，將學生從基本理論的知識層面升華到醫學實踐的真實情境中，其間不斷的師生之間、生生之間的互動，通過模擬及發現等討論問題方式的加入，能有效提高學生對復雜臨床現場的判斷力和行動能力等綜合素質。
4循證醫學教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，簡稱EBME）20世紀90年代提出的循證醫學教育，是以問題為基礎的教學法在信息時代深入，符合醫學教育的發展趨勢，對醫學生素質的全面提高將起到極大的作用。該教育方式則是以病人的問題作為出發點，以學生討論為中心，讓學生圍繞問題進行思考、推理、分析，老師以引導的方式作用整個過程，為充分調動學生積極性，老師不直接回答學生的問題。培養學生合作精神、多學科間的交流、培養批判性思維的意識和提高主動學習的能力。
5結語
【關鍵詞】醫患關系；口腔臨床醫學；教育改革
醫患關系指的是醫護人員在對患者進行診斷、治療、護理的過程中，與患者和其家屬構建的一種特殊的人際關系。近年來，我國醫患糾紛問題頻發，殺醫、傷醫等惡性事件頻繁發生，醫患關系處于嚴重緊張狀態。2016年廣東牙醫陳仲偉被砍身亡事件的發生，給整個口腔界及醫療界帶來了強烈的震動，緩和日益緊張的醫患關系已經成為目前亟需解決的一項重要內容，而在這種關系下對口腔臨床醫學教育進行改革也成為一種必然的選擇。
一、影響醫患關系的因素
（一）醫院醫療資源配置嚴重失衡
對于基層醫院而言，其醫療資源以及服務質量已經不能滿足人們日益增高的需求，而資源配置齊全的醫院大多集中在發達地區或大城市中，這就造成了基層醫院門可羅雀，三甲醫院人滿為患的現象。顧聽教授認為造成醫患關系緊張的根本原因在于大醫院的醫療服務不能夠完全復符合其運轉，患者往往是經過漫長的等待之后接受短暫的治療，醫患溝通存在嚴重的不足，這也是導致醫患糾紛發生的直接原因。此外，政府部門在醫院方面的資金投入力度不夠，醫院不得不采取“以藥養醫”的策略，依靠高端的技術設備與高昂的分診、藥費來創收，從而使醫患關系商品化，而患者若是在支付了這些高額的費用之后得不到理想的治療效果，必然會引起患者的強烈不滿，從而引發醫患糾紛。
（二）醫務人員的溝通能力較差
目前醫學院校一般只注重對學生專業知識的培養，而沒有重視對醫學生人文素質方面的培養，不重視人際關系課程、社會心理學等課程的開設，致使很多從業的醫務人員雖然具有較高的業務技能，但是在與患者溝通方面較差，不具備良好的溝通技巧，導致不能與患者進行充分的溝通，一旦患者的病情出現變化，醫患矛盾便會一觸即發，引發醫療糾紛。
（三）少數醫務人員的職業道德不高
雖然少數的醫務人員存在服務態度不好，不具備較高的醫德醫風等問題。然而，對于大多數的醫務人員而言，由于其常處于超負荷的工作狀態，面對眾多的病人及其家屬，往往不能對病情進行有效的解釋，甚至對患者的疑問回答敷衍等，這些都有可能造成醫患關系緊張。此外，還有一些醫護人員沒有足夠尊重患者的隱私，僅僅是對患者軀體上的病痛進行治療而忽略了對其心理上的安慰，以至于在治療過程中，患者對于醫生沒有建立起足夠的信任，患者的配合度不高，醫患之間不能順利的進行溝通。
二、開展口腔臨床醫學教育改革的必要性
如今，我國正處于醫療改革的特殊時期，醫療糾紛問題頻繁發生，而導致這些問題的一個重要因素便是醫患之間沒有進行足夠的溝通，患者沒有對醫生建立起足夠的信任感。加強醫患之間的溝通，可以使醫患之間的關系突破固有的模式，增加醫患雙方的信任感。口腔臨床醫學作為一個自然科學與社會科學有機結合的學科，其主要的研究對象是“人”，口腔醫療工作的有效開展不僅需要醫生具有扎實的專業基礎、高尚的職業道德，還要具有良好的醫德醫風、良好的心理素質以及高超的溝通技巧，從而可以妥善的解決在工作中出現的各種突發狀況，并且在醫療過程中醫護人員應注意與患者及其家屬的溝通，充分了解患者的所思所想。當前我國醫學生嚴重缺乏與他人的溝通，一方面是由于一學生過分重視自身專業技能的提高，而忽視了對于人文素質的培養，不注重對患者開展人文關懷；另一方面是由于生物醫學對我國的醫學產生了嚴重的影響，醫學院校不重視人文素質方面的教育，對于溝通教育方面的課程開設的較少。因此，醫學生包括口腔專業的醫學生不具備基礎的換位思考與溝通能力。
三、改革口腔臨床醫學教育的思路
（一）實行口腔臨床醫學的體驗教育
在進行口腔醫學的學習過程中，學生的理想往往會與社會實踐產生沖突，在實際工作的開展中往往會與理想的狀態存在有很大的差距。學校可以通過開展口腔醫學生社會實踐教育，從而讓學生將所學的知識與自身所具備的能力進行有效的結合。比如可以組織學生積極參加志愿者服務活動、健康咨詢與教育活動等，通過這些活動的開展，學生可以與有口腔問題的患者進行直接的溝通，從而提高學生與患者的溝通能力，使自身所學到的知識在溝通中得到充分的表達。
（二）增設醫患溝通課程
口腔醫學院可以通過開設醫患溝通課程，系統性、針對性的教授學生一些與患者進行有效溝通的技巧與方法，課程的內容可以包括社會教育科學、人文科學等多項內容，讓學生學習如何在工作中與患者構建良好的醫患關系，跟患者進行有效的溝通，了解患者的喜好，從而找出最為合適的治療方案，提高患者的治愈率。此外，口腔臨床醫學院校還應加強對學生人文素質與技能方面的培養，提高學生的人際溝通能力。比如可以通過開設講解溝通技巧的相關課程、組織實踐活動、開展人文知識講座等，提高學生的人文素養與溝通技能，把握說話的語氣、語量、語調等，讓學生在與患者進行溝通時既有原則性，不隨意窺探患者的隱私，又有靈活性，通過旁敲側擊掌握患者的資料，與患者建立良好的溝通關系，增加患者對醫生的信任感。
（三）將人文知識滲透進口腔臨床病例
眾所周知，每一種口腔疾病的病因以及特點、發病情況都是不一樣的，患者的心理特征以及需求也各不相同，因此，教師在開展口腔疾病病例研討的過程中，應將患者的心理活動、人文知識等進行滲透，讓學生站在患者的角度去思考問題、處理問題，此外，教師還應鼓勵學生在對患者進行診療的過程中對患者予以關懷和理解，從而達到與患者之間有效的溝通，建立良好的醫患關系。綜上所述，相較于其他疾病的治療而言，口腔臨床診療大部分都是在牙椅上完成的，醫患之間的接觸時間較長，這種診療特點就給醫患雙方留下了足夠的交流時間，要求口腔醫生具有良好的溝通技巧，從而構建良好的醫患關系。因此，對在口腔臨床醫學生進行教育時，應加強學生職業道德與人文素養的培養，構建和諧的醫患關系。
參考文獻
關鍵詞 臨床醫學 教育改革 高等醫學教育
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2015.02.010
Exploration on Clinical Medical Education Reform
Aikebaier. Yunus[1]， Yidilisi. Awuti[2]， CHEN Jiangtao[1]， SONG Xinghua[1]
（[1] Bone Oncology Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054;
[2] Thoracic Surgery Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054）
Abstract Clinical education is a combination of theory and practice to assume the sacred mission of life-saving medical students， and it is a very important stage to develop practical skills and proper clinical thinking. The growing needs of the community health care needs of the community train more health workers， so our number of medical education and medical students also continues to develop and grow， in this case， how to ensure the training of qualified medical personnel has become a serious problem various medical colleges faced in our country.
Key words clinical medicine; education reform; higher medical education
臨床醫學是一門實踐性很強的學科，臨床醫學教育是培養醫學生的職業道德、樹立職業價值觀、深化理論知識、提高綜合素質、加強臨床技能的關鍵環節。臨床醫學教師肩負著醫療、教學、科研三重任務。隨著時代的不斷發展，醫患關系日益復雜化、教育規模不斷擴大化，醫學院校和臨床教師面臨的壓力與日俱進。因此臨床醫學教育為培養與時俱進的合格人才，迎接更嚴峻的挑戰。醫學模式的傳統思想深深的影響著醫學教育模式。仔細分析醫學科學發展趨勢，培養高素質的人才面臨著巨大的困難，能否適應現在社會的發展需求，培養出與時俱進又能開拓創新的醫學生，變成了一個迫在眉睫的問題。
1 臨床醫學教育現狀
（1）臨床教育投入嚴重不足。高等醫學教育的招生規模不斷擴大，但教師待遇有待提高，辦學條件差，醫學教育改革非常緩慢。老化陳舊的教學設備、教學媒體，狹窄的課程使醫學生培養有較大的局限性。難以培養高層次復合型人才。（2）臨床醫學教育課程設置不合理，重視理論課教學，忽視實踐課教學，學生動手能力差。課程體系安排及結構劃分的缺陷。無法打破先鞏固基礎，習慣于進行臨床實踐的傳統式模式，導致理論課程與實踐培養脫節，實驗室教學也未能達到加強并且鞏固課堂基礎知識的目的。課程之間獨立性特別強，連接性比較弱，課時分配比例不當，可供選擇的選修課比較少，不能很好地補充學生的特長以及愛好的學科，重知識理論，輕實踐能力。沒有給醫學生創造很好的發展平臺。（3）教學方法上，長期以來基本以課堂講授式、單向式、被動式教學為主，忽視素質能力教育，阻礙了學生學習的主動性，又助長了學生的依賴性。開放式、互動式教學方法推廣步履緩慢，沒有充分利用多媒體資源，過分強調書面知識。留給學生思考、提問、實踐的機會非常有限，導致學生學習積極性較差，主動發現問題、解決問題能力不能提高。（4）就業形勢對學生實習的影響。近年來，醫學院校畢業生逐年增加，醫學生就業形勢越來越嚴峻，有的同學希望通過考研來暫時回避就業的困難，有的則忙于參加各種人才招聘會，尋求更好的就業機會。由于專心于考研、雙選，使得不少同學對實習的重視程度明顯下降，對實習處于一種應付狀態，經常為了“供需見面”、“雙選”而奔波于各種人才招聘會，影響了正常實習，給醫院實習管理也帶了許多困難。再者，由于同學忙于就業，不安心畢業實習，極大挫傷了臨床教師的帶教積極性。
2 臨床教師積極性的影響因素
2.1 角色多、工作重
臨床醫生同時承擔著醫療、科研、教學三項重要任務，而這三項角色中，首先定位是臨床醫生，其次才可能是研究人員和教師，在此種繁重的醫療任務下，臨床教師因精力被多方面的工作所牽扯，難免會對教學質量產生影響。
2.2 重科研、輕教學
在醫療行業中，科研工作的水平和質量是衡量一個業務單位及科技人才的重要標志。難免會出現醫務人員的精力向科研工作傾斜的現象。而這一傾斜，導致教學活動被排在“醫教研”的末位，最不受重視。
2.3 付出與收入不匹配
有著較高學歷和豐富臨床經驗的教師經歷長時間的備課、試講，將臨床技能手把手教給學生，但卻仍然拿著傳統的課時補貼，和作為臨床醫生或科研工作者的獎勵有著巨大的差距。這不僅讓認真備課、上課的臨床帶教教師寒心，也使其喪失臨床帶教的主動性。
3 激勵措施
（1）降低臨床帶教醫師醫療工作強度。醫生醫、教、研工作的繁重，相關臨床科室可以適當調整其臨床工作量，如減少其主管床位數量、減少門診次數等，但同時保證足夠的臨床資源供教學使用。只有其他工作的負擔減輕了，才會有更多時間投入臨床帶教工作中，才能從根本上提高臨床教學質量。（2）改革醫院臨床醫師帶教氛圍，廣泛開展教學活動，制定多樣激勵機制。可組織開展各種教學活動，鼓勵廣大臨床醫師帶教的積極性。如：優秀臨床帶教教師評選、臨床教師床邊技能大賽、實習醫師技能操作大比武等。（3）改善教師薪金制度。目前高校薪酬是以職稱為依據的，教學工作量所占比重較少。對教學和科研分別進行報酬，改變教師重科研輕教學的傾向。增加高校教師教學補貼，使教學職稱與工資待遇相掛鉤，而不僅僅限于微薄的課時費。
4 醫學教育的發展趨勢
（1）加大醫學教育的投入，加快教學手段的現代化。改造原有的教學場地，更新教學設備和設施，使相對不足的醫學教育資源能夠更好地發揮應有的作用。使用現代化教學手段，使教學內容更加生動、高效。加強師資隊伍建設，實施人才培養工程，培養一支素質優良的師資隊伍。（2）合理優化課程內容，改革教學方法和評價手段。改變“填鴨式”教學方式。強調早期接觸臨床，突出臨床技能和臨床思維能力的培養，加強學分制。多運用體格檢查、病情分析等實際性的臨床技能考核。（3）通過社會實踐來提升自己的臨床水平，早臨床、多臨床，強化實踐能力培養。開設“早期接觸臨床”課程，讓學生早點進入醫院學習和實踐。改變學生以往的“觀察者”的身份，訓練學生的醫患溝通能力，強化臨床思維能力培養，提升操作能力。（4）改進教學方法。多用啟發式、CBL和PBL等教學法，改變傳統的以教師、教材、課堂為中心的傳統教學模式。以學生為中心，提高學生分析問題和并解決問題的實際能力。
5 小結與展望
如今，醫療條件逐日改善，對醫療質量的要求也逐日提高，這就要求我們應該更加立足現實，借鑒成功經驗，努力提高醫學質量，改變落后的觀點，以及陳舊的模式，建立新穎的醫學教育體制，注重能力與實踐的培養，重視外語教育，使得我們的教育模式教育質量與國際先進的體制接軌，培養出越來越優秀的醫學人才，為我國的醫療教育事業做出應有的貢獻，使得國民的身體素質、健康狀況日益良好。
通訊作者*：宋興華
本研究由新疆醫科大學教學改革項目援助，項目編號為：YG2013022
參考文獻
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