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中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0170-02
全科醫學是一門融疾病醫療、疾病預防、疾病康復、衛生保健、健康教育和計劃生育技術指導等多種臨床學科為一體的綜合醫學，其服務以家庭為單位，以社區為范疇，為家庭、病人、社區、健康人提供有效、經濟、方便、綜合、連續的高素質、高水平的基層醫療衛生服務。我國幅員遼闊、人口眾多，需要解決13億人口的基本醫療衛生服務問題非發展全科醫學莫屬[1]。我國的全科醫學教育工作雖然起步較晚，但由于在各級領導的重視、支持和全體醫學教育及醫療衛生人員的共同努力下，取得了豐碩成果。幾十年來國家和地方各級衛生主管部門出臺了一系列方針政策、措施辦法和具體要求，投入了大量人力、物力和財力，建立了多種形式的社區衛生服務網點，編寫出版和翻譯了多部國內外有關教材，開展了各種類型的全科醫師培訓，加強了全科醫師隊伍建設，使我國全科醫學教育工作得到了迅猛發展。本文就改進全科醫學培訓模式、加快全科醫師隊伍發展談幾點看法和建議，僅供參考。
一、改進全科醫學培訓模式
根據衛生部規定，全科醫師規范化培訓必須是脫產學習方式，需要經過3個月的集中理論學習，33個月的醫院大科輪轉，12個月的社區實踐，培訓合格后經報考成績合格者方可晉升為全科醫師。這就是說培養一個全科醫師除在校系統學習外，大約還需要4年多的時間才能完成，這對于一個從醫人員和基層醫療衛生服務站點來說，承受的負擔和壓力實在太重了。為了有效緩解這種矛盾，作者認為應建立靈活的培訓機制，采用多途徑、多模式培訓全科醫師，下面幾種思路值得思考和探討。
二、本科生式培訓
高等醫學院校應將本科生作為將來高素質全科醫師隊伍建設的一支主要力量來重點培訓。所有臨床醫學本科生（口腔、公衛等特殊專業除外）均應納入全科醫學教育體系，按照符合我國國情的全科醫學教案進行系統的理論和臨床實習的規范化培訓，成績合格者在畢業時除發給畢業證書、學位證書外，還應發《全科醫學理論、臨床培訓合格證書》。畢業生結業后無特殊情況者，應由勞動就業部門一律安排在基層醫療衛生單位和社區站點工作，同時接受社區基地為期一年的實踐培訓，經省（區）統一考試考核合格后發給《社區基地培訓合格證書》，經參加國家統一考試獲得《醫師專業技術資格證書》和《執業醫師資格證書》后，將上述各有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后，就可頒發給《全科醫師資格證書》。這種模式有效地減少了重復授課、重復實習、重復考試，大大縮短了培訓周期，減輕了學員壓力，節約了教育資源，避免了人力、物力、財力的浪費，并可在較短時間內為基層社區輸送大量人才，有利于加強基層全科醫師隊伍的建設和發展。
1.在職免費式培訓。浙江省在這方面作了有益的嘗試，并積累了豐富的經驗[2]。他們在理論培訓方面安排了以自學為主、短期集中培訓為輔，由省學計劃與大綱，材建設、統一命題范圍，考試實行自由選擇方法，考教分離，全省統考；臨床實踐在標準培訓基地完成，4年一周期，其中大科輪轉2年，專業培訓2年，臨床能力采用統一綜合水平測試。這種模式不僅減輕了學員的經濟負擔，也提高了他們參與的積極性，讓廣大社區醫生在本地區就近接受到全科醫學的規范化培訓。
2.自學考試式培訓。這是學習借鑒國家自學考試的一種模式，對現有執業醫師采取學大綱、統一培訓教材、統一實踐標準、統一命題考試，每年報考幾門，成績及格者發給單科合格證，不受年齡、學歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關合格者，可發給《理論培訓合格證書》。在此期間，根據臨床實習要求，分期接受嚴格而規范化的臨床培訓并取得《臨床培訓合格證書》，學員結業時，上述有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后頒發《全科醫師資格證書》。這種模式以自學為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學矛盾，同時也降低了全科醫師規范化培訓的門檻，減輕了學員的經濟負擔和思想壓力，給所有相關執業醫生提供了一個公平參加培訓及學習提高的機會和平臺。
三、加快全科醫師隊伍發展
全科醫學是衛生體制改革和醫學教育改革適應社會需求變化的必然產物，要想建立和實施好城鄉基本醫療保險制度，只有這樣才能滿足廣大人民群眾日益增長的衛生服務需求。
1.加強師資隊伍建設，改進教學方式方法。（1）加強師資隊伍建設，選聘合格師資。要聘請高校和臨床經過全科醫學師資培訓、且具有豐富教學經驗的專家、教授分別參與全科醫學理論和臨床實踐的帶教。選聘經過規范化培訓，并具有豐富基層工作經驗的全科醫師擔當社區實踐的帶教師。建立師資考核激勵機制，定期對各類師資的教學工作進行考核評價，成績突出者應受到表彰獎勵，考評不合格者可隨時解聘；加強全科醫學學術交流，采取“請進來，走出去”的方式，邀請國內外專家講學交流，不定期組織師資骨干到外地參觀學習；轉變教學觀念，帶教師要轉變傳統教學觀念，運用全科醫學理念和方法教學，同時要加強針對性教學，本著缺什么補什么的原則，有的放失地進行培訓，保證學員學一點、一點、用一點。（2）改進教學方式方法。在教學過程中，教學方式方法要注意靈活多樣，盡量避免單一、枯燥的課堂講授，盡可能調動學員的興趣，提高學員的主動性和積極性。根據成人培訓特點，教學方法應充分涵蓋課堂講授、專題講座、病例分析、小組討論、角色扮演、模擬訓練、自助培訓、播放錄像等多種教學形式。
2.落實完善有關配套政策。（1）做好全科醫師晉升工作。全科醫師仍屬于衛生技術職稱系列的一個學科，所以應和現有衛生技術系列銜接配套，并及時認真地解決好他們的技術職稱晉升工作。（2）重視和加強對經濟欠發達地區、邊遠貧困地區和少數民族地區全科醫師隊伍建設，這些地區工作艱辛、環境惡劣，缺醫少藥狀況相當嚴重。所以政府和衛生主管部門應對這一地區給予政策上的傾斜和優惠，在人力、物力和財力上加大扶持力度；要尊重少數民族的風俗習慣，加快這些地區的社區衛生服務網點建設，加快全科醫師隊伍的培養和發展，力爭在較短時期內徹底改變這一地區缺醫少藥、因病致窮的落后狀況。
總之，全科醫學教育工作任重而道遠，全科醫師隊伍建設和發展過程中還有很多問題需要我們不斷改進和完善。我們深信，只要在各級領導的關心、支持和全體醫學教育及醫療衛生人員的共同努力下，一支經過規范化培訓、深受廣大人民群眾歡迎、具有中國特色的高素質全科醫師隊伍一定會飛快地遍布全國城鄉各地。
參考文獻：
[1]楊秉輝.全科醫學的全與專[J].中國鄉村醫藥雜志，2008，15（6）.
全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是一個臨床一級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病［1］。全科醫生作為基層醫療保健體系的中堅骨干力量，為個人、家庭和社區提供一體化的醫療保健服務，對生命、健康與疾病的全過程進行全方位的負責式管理，其人才隊伍的建設和發展是我國社區衛生服務可持續發展的重要保證。
1 積極發展全科醫學培訓和建立國家和省市兩級的培訓網絡
2000年1月國家衛生部在《關于發展全科醫學教育的意見》(以下簡稱《意見》)中明確指出：“衛生部計劃用10年時間，在全國范圍內建立起以畢業后教育為核心的全科醫學教育體系，培養一支高素質的以全科醫師為骨干，包括社區護士等其他衛技人員在內的社區衛生服務隊伍，促進社區衛生服務持續、健康發展”。幾年來，與我國衛生體制改革和醫療保障制度改革相配套，全科醫學教育在全國范圍內取得了一定的發展。《意見》中明確指出，我國全科醫學教育發展的主要目標為：到2000年，構建全科醫學教育體系基本框架。在大中城市積極開展以在職人員轉型培訓為重點的全科醫師崗位培訓工作，開展畢業后全科醫學教育試點工作。到2005年，初步建立起全科醫學教育體系，在大中城市基本完成在職人員全科醫師崗位培訓，逐步推廣畢業后全科醫學教育工作。到2010年，在全國范圍內，建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍，適應衛生改革與社區衛生服務的需要。到目前為止，全國各大中城市，甚至小城市，都已開展了以全科醫學崗位培訓為主的各種類型全科醫學教育工作。
在充分利用現有教育資源的基礎上，選擇有條件的高等醫學院校或培訓中心，逐步建立起以國家級培訓中心為龍頭，省級培訓中心為骨干，臨床及社區培訓基地為基礎的全科醫師培訓網絡。國家級培訓中心主要負責培訓各省骨干師資和管理人員，省級培訓中心負責全省的培訓工作。全科醫師臨床培訓基地主要設在一級甲等或縣級及以上的醫院，社區培訓基地主要設在一級醫院或社區衛生服務中心和區級預防保健機構。制定臨床及社區培訓基地設置標準，加強基地建設，合理布局，提高效益。全國全科醫師培訓網絡已建立，各省、市、自治區均已成立了全科醫學培訓中心，負責各地全科醫學培訓管理和監督等工作。
2 高等醫學院校的支持是全科醫學教育發展的基石
目前社區衛生服務人力資源問題已經成為制約全科醫學發展關鍵問題。自1998年衛生部提出要在全國范圍內大力培養全科醫師的政策后，各省、市都在高等醫學院校按成人教育模式進行全科醫師培養的試點工作。實踐證明，在衛生行政需求下的成人教育往往和高等醫學院校整合培養有一定距離［2］。成人教育培養的全科醫師有時在理論知識、實踐技能密切結合方面出現空擋，可以看出，高等醫學院校在當前的全科醫師培養中應該充當一個重要的角色。其原因在于：①高等醫學院校可以成立全科醫學教學機構或研究機構，有專門的機構才能營造學科氛圍；②高等醫學院校可以有專門的全科醫學師資從事全科醫學理論和技能的教學；③高等醫學院校可以編寫一系列的全科醫學教學參考書，有教材才能提升品質。
在培養層面上，高等醫學院校對于在職非學歷的教育，主要包括地方上社區衛生服務中心的衛生人員，可以采取“缺什么補什么”的培養方式，具體課程包括全科醫學概論、社區衛生服務管理、現代社區醫學等。對于在職學歷的教育，主要培養對象是具有中專學歷較年輕的在職醫生，采取結合臨床實習與社區調查研究實踐的方法，使其達到全科醫生的要求，并授予相應的學歷。具體課程包括全科醫學概論、社區衛生服務管理、社區衛生服務技巧、現代醫學心理學、康復醫學、現代社區醫學等；主要目的是使社區衛生服務工作人員了解全科醫學的理論和思想，具有較好的全科醫學技能。
在實踐層面，總的原則是：臨床技能通科化，社區技能社會化，在職非學歷教育的方式，應該有一定的社會實踐時間，實踐時間由各地具體制定，但目的是使受教育者有一定的社會實踐技能。在職學歷教育的方式要嚴格實踐學習的時間，一般要有1年左右的時間在社區和一定級別的醫院實踐，臨床實習要以大科室為主線，輔以小專業。在社區方面，要加大實習力度，預防機構、科研機構、城市社區等都要作為實習機構，實踐內容應包括家庭病床、遠程會診、社區衛生服務、醫院內感染、信息管理、社區調研和婦幼保健等基本知識。高等醫學院校的學歷培養在實踐方面會更加重視。
3 加強全科醫學教育師資培訓
全科醫學培訓是建立我國新型衛生服務體系的基礎和重要組成部分，而建立一支高素質的師資隊伍，是培養全科醫學人才的重要保證。因此有關專家呼吁目前應盡快開展對全科醫學師資的資格認證工作，實行持證上崗制度，盡快建立師資培訓的管理制度，明確師資培訓的目標，規范師資來源、培訓內容、繼續教育等，從而保證師資隊伍的高素質，保證全科醫學的培訓質量。
從長遠的觀點來看，師資的培養應嚴格遵循全科醫學“三個階段”的教育規律：①學校教育；②畢業后教育；③繼續醫學教育［3］。因為要想讓醫學界接受全科醫學的學術思想，必須在本科階段就向學生灌輸該學科的學術思想和理念，但全科醫學培訓的重點應是畢業后教育。
建立培訓機構：專門的全科醫學培訓機構，是全科醫學師資成長的搖籃，也是他們發展專業技能的平臺和依托。機構是“梧桐樹”，師資是“鳳凰”，沒有前者，就沒有后者。比較完善的培訓機構最好由大學的培訓中心、大型臨床醫院及社區衛生服務機構三部分組成，三者環環相扣，才能為培養全科醫學師資提供廣袤的沃土。如果不具備建設獨立、完備的三層次機構時，應充分利用其他資源，本著互惠互利的原則進行橫向聯合。
制定培訓計劃：培訓計劃應分為現實計劃和長遠計劃，或分為基本培訓和深化培訓兩部分。現實計劃中基本概念是必需的培訓，其他則應本著“急用先學”和“缺什么補什么”的原則；長遠計劃即深化培訓，計劃應該是個體化的，一個計劃不應該適用所有的教師，計劃還應該是循序漸進式的，并需要不斷修改。
制定培訓時間和安排培訓課程：(1)理論課教師：基本培訓應不少于600學時，包括理論課400學時，臨床輪轉200學時。理論課的課程包括：全科醫學基本概念、臨床預防與健康促進、人際交流與溝通、社區衛生服務的基本概念、衛生改革與發展、醫學教育的基本原理與方法、教學方法、科研方法等。臨床輪轉的原則：根據個人的專業情況確定輪轉科室深化培訓應貫穿整個職業生涯。課程包括：臨床教學技巧、門診案例分析、臨床課程評價、接轉診的程序、臨床思維與推理、臨床教學計劃制定、醫患關系(包括倫理、法規)等，臨床輪轉隨時進行。(2)社區師資：同“雙師型”專職教師的基本培訓，即總學時不少于600學時，理論課400學時，臨床輪轉200學時，課程內容重點：①診治病人的基本技能；②評價家庭結構與功能的基本技術；③社區診斷技能(包括人口學知識、社區結構與功能等)；④干預技巧(健康咨詢、健康促進與病人教育等)；⑤現場調查技術；⑥人際交流與溝通技巧。(3)臨床師資：原則上應完成基本培訓的理論課400學時，至少應完成全科醫學基本概念培訓50學時。
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4 綜合性醫院設置全科醫學專科至關重要
全科醫療的大多數臨床知識和技術是從臨床專科處獲得。綜合性醫院匯集了內、外、婦、兒等眾多臨床醫學專科和檢驗科、放射科等多個臨床輔助科室，是解決從常見疾病問題到疑難危重病癥的醫學中心，具有較高的臨床診療技術水平，是全科醫療的知識源泉和技術后盾。如今隨著包括基礎醫學、循證醫學等在內的醫學科學迅速發展，臨床疾病診療的觀念和技術也隨之不斷更新，在綜合性醫院設立全科醫學專科可使全科醫師及時、全面地了解和熟悉臨床醫學的最新進展，不斷更新自己的知識和方法，并有可能因地制宜地把這些新的觀念和方法應用于自己的臨床實踐中，保證了全科醫學所提供的醫療保健是全面的和不斷發展的。
按照我國衛生行政主管部門的要求，全科醫學應當承擔包括預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導在內的六位一體的衛生服務，而要完成這些任務則需要一個工作團隊。全科醫師毫無疑問是這個工作團隊的主體，同時也必定需要包括專科醫師在內的其他醫務工作者的參與和指導。因此，綜合性醫院設立全科醫學科有利于專科醫師加入這一團隊，促進團隊的建立和工作人員的相互合作，也有助于醫學中心介入到社區衛生服務中，促進全科醫學的發展。
另外，綜合性醫院往往具有較高的學術水平和學術地位，在這些醫院設立全科醫學專科可以吸引具有良好醫學教育背景的醫學生和年輕醫師，他們接受過規范化的全科醫師培訓(包括醫院內和社區內的培訓)，有與綜合性醫院的專科醫師相互學習的機會，可以成為有較強的全科醫學理念和臨床醫療能力，同時又具有社區衛生服務經驗的高質量的全科醫師。綜合性醫院還有強大的科研實力和濃厚的學術氛圍，一些研究所，如中山醫院的肝癌研究所、心血管研究所等設立于綜合醫院內，使綜合性醫院具備了較強的科研能力［4］。綜合性醫院的全科醫師總體素質較高，部分全科醫師擁有醫學碩士學位，有一定的科研能力，因此可以為全科醫學的各項科學研究，包括臨床醫療和全科醫學教育等提供硬件和軟件兩方面的支持。
5 專科助全科，加快培養全科醫師
全科醫師與其他臨床專科醫師的最大的區別在于服務的連續性，全科醫師要處理人的生命歷程中不同時間段出現的各種健康問題(而其他專科醫師可能只要處理其中某一類健康問題)，其專業范圍比任何專科都要廣泛，但其工作環境比許多專科的要簡單得多，沒有眾多高精尖的輔助檢查設備，依靠的是更廣泛的知識和特有的臨床思維及服務模式。從這一角度來看，培養全科醫師比培養其他專科醫師更富有挑戰性；既需要在大型綜合醫院形成處理健康問題的技能，又需要在基層訓練特有的臨床思維并建立特有的服務模式。
近年來，我國大力發展社區衛生服務的政策使一大批基層醫院(街道醫院、中小型廠礦企業醫院等)轉型為社區衛生服務機構。國家有關部門已經制訂了全科醫學職稱系列，確立了以主治醫師為起點的全科專科資格考試制度，但能夠與其他專科對等、能與國際接軌、能夠為群眾認同的全科醫師寥寥無幾。在全科醫師專業隊伍真正建立之前，采取“專科助全科”的借船出海的方式是較好的選擇，事實證明這一策略已經取得成效，問題就是在“借船出海打到魚”之后，應該不失時機地培養自身的“造船能力”，促進全科醫學的發展［5］。
參考文獻
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［4］ 賈明艷，蔣保季.北京市開展“全科醫學培訓工程的實踐與思考［J］.中國全科醫學，2002，5(2)：119-122.
楊輝教授是一個學者，我經常會叫楊老師，因為楊老師感覺更為親近。師者，授業解惑。師者，學術殿堂里的臺階，讓學生踩著他的肩膀前進、探索，無私的分享著他的知識、見解、經歷，讓他的學生成為像老師一樣的人。
我們共同致力于民眾健康，我們在探索用什么樣的方式來讓我們的全科醫生進步，讓我們的全科服務更完善、更貼近民眾的需求、解決民眾的疾患，讓更多的民眾受益。說得好像很"高大上",但是我們全科醫生的確每天都是在這樣的工作和服務著。發病率最高的"感冒"我們看著，患病率最高的"高血壓、糖尿病"我們管著，婦女、兒童、老人的健康我們也管理著，我們是應該為自己自豪的。雖然超負荷的工作，經常需要苦中作樂。
全科醫學是什么？全科醫生是怎樣的？怎樣才是一個合格的全科醫生？也許我們是"5+3"規陪模式出來的全科醫生，但是培訓地點是綜合醫院的專科，醫生是專科醫生，培訓結束后，我們下到社區，心理落差是非常大的。澳大利亞有著全世界最完善的初級衛生保健體系，他們的全科醫生是怎樣的？他們的全科診療是怎樣的呢？楊老師為我們帶來了第一課——《全科服務質量和評價》。
澳大利亞的全科醫生也是需要培訓和需要考試的。他們是為期三年，在社區診所中"以師帶徒"進行培訓。培訓有關醫學知識、醫患關系、職業發展、社區醫學服務等內容，有明確的培訓提綱、內容，有獨立的評審機構對全科醫學服務進行評審。在澳大利亞的全科診療中有三步——建立關系、疾病診治、疾病管理，為病人提供病人能夠理解的知識、易獲得的連續性的服務。
深圳的全科診療重在"疾病診治".病人來看病，我們看到了"小人"和""大病",我們更關注于疾病的本身，沒有做到"以人為中心".我們忽略了病人的性別、文化背景、家庭關系、沒有保護患者的隱私等。
我們是否也需要建立一個新的全科醫生的考評體系，培訓我們的師資力量，讓新生的全科醫生能以更合理的方式獲得全科證。誰來當全科醫學生的老師、學生應該學習什么知識技能，具備什么樣的溝通方式。這是我們必須探索的，我們可以模仿澳大利亞，取長補短，建立一個深圳全科醫生標準。
我們最貼近民眾，忙忙碌碌于每天的診療工作，回頭一想，好像也沒有做什么特別有意義的事情。科研離我們很遙遠，但其實科研就在我們的身邊，楊老師的第二課——《基本醫療服務的研究設計》。"大膽假設，小心求證",選擇最感興趣的課題或是工作中最困擾的問題來進行研究。以"PICOS"的模式進行設計。P——明確的研究對象、人群、群體，I——明確要干預什么或問題是什么，C——清晰的表述對照組、對照人群，O——明確預期的研究結果或預期的干預結果，S——明確研究的時間范圍。困擾我們的慢病管理、家庭醫生服務、家庭病床發展方向，都可以作為課題，每個社區的居民不同，社區的社會現象和文化現象都是不一樣的，可以作為一個特定的人群進行研究、進行干預。完全隨機、雙盲、三盲的實驗在社區是不可能做到的。我們可以進行性別的比較、不同年齡段的比較、病人自身的比較，甚至采用社會學研究方法，對病人進行訪談。興趣是讓研究堅持下去的動力，讓社區民眾獲益是研究的根本目的。
有了《基本醫療服務的研究設計》作為基礎，針對全科醫生黃俏光介紹他的《糖尿病的社區健康教育和中醫藥防治的效果評價》、全科醫生陳章《羅湖區戶籍老人輕度認知障礙患病率調查及影響因素研究》進行討論，全科醫生們對課題的設計、研究方法提出問題，和課題的設計者討論怎樣做會更好，楊老師最后總結，對每個課題提出比較可行的研究方向。每一次機會都是珍貴的，人的交集每一次也都不一樣的。我們精力有限，不可能面面俱到，也不是國家政府制定政策的人，需要解決的是我們居民的問題，實際的切身問題。
開創新模式或是做創新性的研究總是會碰到種種困難的。可以研究某一個點、某一種方法、某一個方劑、某一個健康教育方式，研究方法必須具備真實性和可重復性。對于這一課，我的印象不深。還是要讓感興趣的人參加，討論的氛圍才會好。
邱珊嬌醫生的《社區合并抑郁障礙的2型糖尿老人個性化干預及效果評價》，自己不做評價。但是受啟發的是，老年糖尿病病人往往不能管理好自己，有抑郁障礙的老人更是喪失了疾病自我管理的能力，他已經駕馭不了管理糖尿病的"五架馬車",這時候我們需要一個人，需要一個和他關系親密的人和他一起管理疾病。我們可以讓親近的人獲得知識，幫助、監督病人，共同管理飲食、運動、按時服藥等。社區研究不一定要用定量的研究方法，可以試試用定性的社會學研究方法，可以用訪談的形式進行記錄。生活質量的評估非常重要，疾病的改善不一定非常快，但是生活質量可以在短時間內有改善。
科研設計最受益的是科研設計的那個人！參與非常重要，參與進去了，就是獨一無二。楊老師為其量身定做了很多研究方法、研究方向。當參與者自己準備越多，就會發現越多的問題，就會想解決這些問題，查文獻，能文獻解決的文獻解決。文獻解決不了的，咨詢閱歷豐富的楊老師，總是能得到滿意的答復。因為當我們為一個科研課題閱讀了10篇文獻時，楊老師讀的可能是20、30篇！
>> 超聲醫學教學在住院醫師規范化培訓中的應用方法探索 臨床路徑教學法與導師責任制在口腔修復科住院醫師規范化培訓中的實踐 全科醫學住院醫師規范化培訓理論課程的改革與思考 CBL教學法在風濕科住院醫師規范化培訓中的作用 探討住院醫師、專科醫師在檢驗科的規范化培訓 醫學影像科住院醫師規范化培訓改革的探索與實踐 住院醫師規范化培訓中開展醫學史教育的思考 臨床路徑教學法結合導師責任制在口腔頜面外科住院醫師規范化培訓教學中的應用分析 翻轉課堂在住院醫師規范化培訓中的應用 淺談臨床科研能力培養在住院醫師規范化培訓中的作用 病理科住院醫師規范化培訓實施導師制的探討 可視喉鏡在臨床住院醫師規范化培訓的教學應用 EBM聯合Seminar教學法在住院醫師規范化培訓中的應用 案例教學法在住院醫師規范化培訓中的應用研究 中國精神科住院醫師規范化培訓的發展概述 基于住院醫師規范化培訓的中醫 醫學影像住院醫師規范化培訓體系的構建與影像教學改革的研究 Portfolio在全科醫學住院醫師培訓中應用初探 運用OSCE和SP對住院醫師規范化培訓中綜合技能提高的探索及實踐 淺談住院醫師規范化培訓導師制 常見問題解答 當前所在位置：.
[16] 陳冬雅，鐘雪花.社區老年慢性病患者在實施健康管理模式后的改善情況評價[J].深圳中西醫結合雜志，2016， 33（18）：192-194.
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【關鍵詞】 社區教學基地;全科醫學;師資培訓
隨著當前醫學教學模式改革的不斷深入,許多的醫學院校為醫學生開設了社區實踐活動,以使學生較早地接觸臨床服務環境。為了解全科醫學社區教學基地的教師的培訓需求和探討全科醫學社區教學基地建設策略,我們對正在建設的全科醫學教學基地的10名醫生進行了調查。現將主要內容報告如下。
1 資料與方法
我們主要采用了專題小組訪談、知情人物訪談等定性研究技術進行調查。訪談對象為正在建設的全科醫學教學基地的10名醫生,這些醫生在接受本訪談之前經過了廣東省衛生廳的全科醫師崗位培訓考試。知情人物訪談對象是社區衛生服務管理中心的負責人和相關工作人員。訪談提綱的主要內容包括:目前醫生所提供的服務內容、對診療知識有何培訓需求、與個人發展相關的培訓需求有哪些、對培訓形式時間的建議、帶教意愿以及對工作待遇的滿意程度等。
2 結果
以訪談提綱的主要內容為線索,現將調查結果統計如下:
2.1 服務內容存在局限 經過訪談,90%的醫生認為社區衛生服務站工作的醫生對患者服務有一定的連續性,服務內容主要集中在健康教育、慢性病長期管理、計劃生育指導、心理咨詢、常見病診治、社區康復、家庭病床服務工作等方面。由于他們缺乏救治危重患者的臨床經驗和設備,所以比較擔心心腦血管病等危重癥的救治,在遇到該情況時,被訪談醫生一般都采取呼叫救護車轉診的方式,轉到上級醫療機構就診。此外,他們在工作過程中缺乏進一步的規范培訓,所以對自己工作的滿意度不是特別高。
2.2 專業技能培訓需求較強
參與訪談的醫生100%的認為每月安排3 d左右的專業技能培訓十分有必要,并且他們普遍認為對內科的鑒別診斷、常見慢性病和老年病管理規范、急診急救技術、外科常見病的診治和包扎縫合技術、人際交流與溝通技巧、腦卒中的康復技能、心理學知識等專業技能培訓有著強烈的需求;70%左右的訪談對象認為應給予健康教育知識和技術、社區常見病并發癥的篩檢和轉診標準、社區診斷的知識與操作技能、兒科知識等方面的培訓;40%左右的訪談對象認為應加強預防醫學、婦幼保健、老年保健、傳染病處理等方面的培訓。
2.3 醫生個人發展培訓需求強烈 參與調查的醫生都希望在工作中探尋個人發展機會,認為應給予更多的科研設計、論文寫作方面的培訓,尤其希望通過適當的培訓教會他們在日常的工作中選擇科研課題,在日常診療和社區衛生服務工作中收集資料的方法;他們普遍認為缺乏統計學的方法和技能,但75%的人認為學會統計分析方法對他們來說很困難,希望結合具體的課題資料分析給予講解。
2.4 培訓途徑比較有限 各機構人員的工作負荷大、經費、家庭負擔等因素制約他們外出進修學習。在既往的培訓中,他們認為大多數培訓內容不能滿足他們改進服務的培訓需求,或者認為對工作沒有幫助;雜志中的部分內容如全科醫療的診療思維、案例分析等對他們較有幫助,但具體的臨床操作技術需求仍不能滿足。
2.5 帶教意愿 經統計,75%的被訪談醫生認為可以從教學的壓力中成長和學習,愿意接受醫學院學生的實習帶教任務,但同時認為應該加強教學方法的培訓。對于不愿意帶教的醫生,我們了解到的主要原因是他們自身的教育背景、工作經歷、日常工作負荷較大、自身對社區衛生服務和全科醫療工作存在的諸多困惑等。
2.6 工作滿意度 參與訪談的醫生認為他們的收入較工作負荷和因工作內容不斷擴展所帶來的壓力來說,是非常不滿意的。他們均比較喜歡社區衛生服務工作,認為政府在加強對社區衛生服務的制度建設和投入,對未來個人的待遇的改善抱有希望,認為將來在教學的過程中不會跟學生抱怨這些問題。
3 討論
全科醫學社區教學基地不僅承擔著醫學生的教學,還主要承擔著全科醫學住院醫師這一更高層次學員的培訓,對教學基地的基本條件要求較高,必須有一定的患者群體和疾病種類,對教師的條件要求也較高,不僅臨床知識和技能要寬廣扎實,而且人文、社會科學、法律道德的知識也要全面,而且因為社區衛生服務工作的內涵要求,預防醫學的知識和技能也要足夠。此外,我們還要重視教學基地師資的選拔和教學技能的培訓,掌握一定教學技巧的醫生才能把自身經歷和實踐經驗升華并講給學生,使學生在社區實習中得到最大的收獲!
參 考 文 獻
世界衛生組織建議每2000人擁有一名全科醫生才能滿足新世紀的健康需求。我國通過多種渠道培養全科醫生，以滿足《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中提出的“到2020年培養30萬名全科醫生”的要求，全科醫生轉崗培訓是目前最有效的培養方式之一[1]。本院是國家認定的全科醫生規范化培訓三級甲等綜合醫院基地之一，于2012年正式啟動了全科醫生轉崗培訓工作，呼吸內科專業是內科學中最重要的分支之一，是全科醫生應該重點掌握的基礎課程。根據《基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱》（以下簡稱《大綱》）的要求，本科臨床帶教醫生對轉崗全科醫生進行針對性培訓，取得良好的教學效果，積累了一些經驗和體會，現總結如下。
1 體現全科醫學理念與特色，明確呼吸系統專業培訓的要求
全科醫生轉崗培訓主要是針對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓，以提升基本醫療和公共衛生服務能力為主。全科醫生的服務范圍主要是社區和家庭，主要職能是為居民和家庭提供初級醫療保健，包括基本醫療、預防、康復及公共衛生服務。根據全科醫師的工作特性，要求他們對醫療專業掌握應該是廣，而不是專。所以作為培訓老師，應該充分貫徹全科醫學的理念與特色，明確教學目的，結合實際需要，因材施教，以掌握臨床基本理論知識和實踐技能為主，提高常見病、多發病的診療水平[2]。就呼吸內科專業而言，體現的就更為明顯。因為呼吸道系統疾病涉及的病種多，常見易發病也多。根據全科醫生“寬、淺“的原則[3]，對培訓內容作了統一要求。①培訓內容應緊扣《大綱》要求：對大綱中要求掌握的，帶教老師對其內容要講透、講清，要求學生對此內容要融會貫通，并能運用于實踐。對要求熟悉的重點內容進行講解，要求學生對此內容在全面理解的基礎上抓住重點。對要求學會的基本技能，要求學生熟練其操作方法、步驟，并指導學生進行操作。通過呼吸內科的培訓，掌握呼吸系統常見病的診斷和處理原則；掌握吸痰術、胸腔穿刺術等操作的適應證；熟悉呼吸系統常見病的處理流程；了解胸部X線、肺功能、血氣分析等檢查的適應證；通過對呼吸系統常見病、多發病的基礎理論和基本知識學習，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫的方法，胸部X線、常用臨床檢驗及輔助檢查結果的判讀；具有正確評估及處理重癥呼吸系統疾病的能力，識別疾病的不穩定狀態及高危狀態，掌握轉診指征，并能在上級醫生的指導下給予及時、正確的急救與轉診[4]。②對培訓的內容進行擴展和延伸：轉崗培訓時間短，涉及內容多，轉崗全科醫生基礎水平差異較大，對不同地區服務需求不完全一樣，大綱培訓內容很難進行針對性的考慮，與實際工作需要還有一定的差距。采用一對一的“導師制”，一個指導老師只帶教一名學生，根據全科醫生的實際情況，制訂出不相同的教學計劃，因人施教，因材施教，進行針對性教學[5]。如全科醫生來自的地區肺癌發病率很高，帶教老師即在肺癌的發病、流行病學、診斷、治療及預防方面給予重點培訓，增加肺癌診治的新進展尤其介入診治、靶向治療等方面的相關內容。如果來自礦區的全科醫生，帶教老師在慢性阻塞性肺病、塵肺等與粉塵關系較密切的呼吸道疾病方面進行重點培訓，讓學生了解以上疾病的最新進展，尤其是預防和治療方面，指導學生進行簡易肺功能的操作、吸入裝置的使用、呼吸操的鍛煉等，以便以后工作中對患者及有高危因素人群的篩選、預防和指導。真正做到有的放矢，幫老百姓看好常見病、多發病，做好預防保健工作，真正發揮全科醫生的職能。
2 多種教學方式靈活結合
轉崗培訓的全科醫師多來自城市社區和鄉鎮基層衛生服務機構，知識不夠全面，經驗不夠豐富，社區服務技能缺乏，服務意識淡薄，存在學歷低、職稱低和知識結構老化等問題[6]。據統計[7]，來本院培訓的全科醫生的學歷和基礎參差不齊，具有大專以上學歷者為73.6%，中專學歷為26.4%，工作3年以上約為52.1%，3年以下為47.9%。為了獲得好的教學效果，能夠讓不同層次的全科醫生更好地掌握學習內容，采取多種教學方式靈活結合，具體方式如下。
2.1 臨床具體病例講解
全科醫生參與病房病例管理，選取合適病例，實行負責制，參與討論，帶教老師對每個病例進行診治要點、鑒別診斷、治療方案的講解，包括該種疾病臨床注意事項、風險及預后評估，通過深入淺出的講解，理論與實踐相結合，讓學員對疾病有較明確的認識，并且與其他系統疾病相聯系，分清異同，不過分強調專業的獨立性和完整性，體現出全科醫學的理念及思維模式[8]。如胸腔積液的病因，要讓學員了解多種系統的疾病均可能導致胸腔積液，根據患者的臨床特點，結合胸腔積液的性質、輔助檢查，初步判斷最可能的病因，作相應的處理。
2.2 多媒體教學
通過多媒體視頻，能更直觀地了解呼吸系統專業的有關內容，除了呼吸系統體格檢查、胸腔穿刺、血氣分析、肺功能等基本操作的視頻外，還包括胸腔鏡、纖維支氣管鏡等更專業的學習[9]。另外呼吸系統最重要的影像學檢查如胸片、胸部CT等也可以通過多媒體進行學習和比較。讓他們掌握檢查和操作的適應證、禁忌證，了解患者應該選擇什么樣的檢查。對呼吸系統基本操作，多次看視頻，熟悉操作程序，在標準模型上進行反復練習，最后在帶教老師的指導下進行患者實際操作。
2.3 門診教學
全科醫學的本質和宗旨決定了門診服務是其醫療重點，轉崗全科醫生將來主要面臨的是門診患者，所以門診教學也相應成為全科教學的重中之重[10]。在培訓計劃中也明確規定全科醫師的門診輪轉時間。每周2～3個半天，主要以觀摩學習的形式，適當病例可以簡單問診和查體，最后和帶教老師共同診治。學員主要學習老師的診治方法和診斷思維，學習如何與患者溝通交流。
2.4 其他培訓方式
如每月1次的疑難病例討論，每周1次的業務學習，定期的社區實踐、義診、健康宣教等，都是學習的好機會。通過多種形式的培訓學習，學員的理論知識、技能操作、臨床診斷思維都得到很大提高，取得了較好的教學效果。
3 考核機制進一步完善教學體制
作者簡介：胡知凡，男，教授，博士生導師，上海師范大學教育學院，郵編：200234。
2014年10月14至17日，在沈陽市舉辦的“2014年全國中小學美術課現場觀摩培訓活動”，是自2012年1月教育部頒布新修訂的《義務教育美術課程標準（2011年版）》以來，首次舉辦的全國中小學美術課現場觀摩活動，吸引了來自全國近1800名中小學美術教師前來觀摩。據教師們反映，歷屆的現場觀摩活動，也都會吸引大家的關注和討論，但此次是參會人數最多的一次。教師們都是抱著來了解課程改革以來中小學美術課堂教學到底發生了些什么變化，到底有哪些新的亮點值得學習的態度來觀摩和學習的。筆者有幸擔任了此次活動中學組的評委，在現場觀摩了19節課。現將筆者觀摩后的一些感想和心得匯成文字，與同仁們交流探討。
首先，授課教師非常注重對學生創意能力的培養。如廣東省深圳市羅湖區布心中學李健芳老師執教的《創意圖形繪海報》一課，她在教學中用了三個“挑戰游戲”活動來組成整堂課的教學過程。其中，第一個“挑戰游戲”是引導學生欣賞加拿大藝術家瑞安根據愛迪生的名言“天才就是99%的汗水加1%的靈感”創作的海報，讓學生了解圖形在海報中的特點和作用，以此來激發其學習興趣。第二個“挑戰游戲”是讓學生通過三幅以圖形為主的海報，思考這些海報中的圖形傳遞了什么信息，以此來鼓勵其積極參與。第三個“挑戰游戲”是，引導學生將“燃燒的是香煙，消耗的是生命”這句話，采用置換、比擬和異影這三種圖形表現方法將其表現出來，以此來增強其創意能力。最后，李老師要求學生選擇置換、比擬或異影的方法創作—幅有關禁煙的海報。整堂課中，教師利用“挑戰游戲”活動，不斷地啟發、引導學生，激發了學生的創意思維能力。又如，山東省東營市育才學校張玉蘭老師執教的《發現與創造》一課，在整堂課中，張老師始終鼓勵學生根據不同材料的形狀、色彩、質感和紋理來發現材料的美，引導學生發現材料與造型之間的關系，以此來激發學生的創意能力。教學中，張老師還通過讓學生先創作—件作品，然后欣賞同齡人和教師創作的作品，體會作品的巧妙構思和表現，在此基礎上，鼓勵學生對自己初次創作的作品再做進一步的反思和改進，這種教學方式，使學生的創意能力在不斷地完善作品的過程中得到了提升和發展。
其次，授課教師非常注重對學生學習方式的培養。如上海市實驗學校東校白云云老師執教的《我給同桌畫漫畫》一課，采用了讓學生主動探究的教學方式。她從漫畫人物肖像的夸張的特點人手，讓學生觀察并比較自己的臉在勺子與鏡子這兩件實物中所呈現出的不同鏡像。通過比較，學生們發現勺子中的鏡像，人物臉部中間變寬，四周變小的特點。在此基礎上，教師歸納出中心放大、周圍縮小的魚眼夸張法。最后，教師要求學生運用魚眼夸張法，為同桌畫—幅漫畫肖像。新疆烏魯木齊市第十三中學賈玉婷老師執教的《新疆人物捏塑動畫的擺拍》—課，她通過播放一段《阿凡提的故事》的視頻，讓學生了解維吾爾族家喻戶曉的傳說人物阿凡提的故事。隨后，通過一段《捏塑人物角色》的視頻，學生分小組討論和學習捏塑阿凡提和巴依老爺的塑像。接著，通過—段《如何制作黏土動畫》的視頻，學生學習運用移動和變化的方式，用相機對塑像進行拍攝，使塑像“動”起來。在教學中，教師利用這三段視頻的播放，不斷地引導學生進行主動探究、組織討論和合作學習。
第三，授課教師能因地制宜，靈活地利用當地資源對教科書的學習內容進行創編。如廣西桂林市龍勝縣實驗中學陳偉駿老師執教的《侗鄉稻草龍卜課，是他根據廣西美術出版社初中美術教科書的學習內容，利用他們家鄉龍勝縣侗族民間藝人用糯谷草（糯稻的秸稈）編制稻草龍的資源所創編的。教學中，陳老師通過當堂一步步的示范，使學生初步嘗試了侗族民間藝人編制稻草龍的方法。四川省綿陽東辰國際學校何歡老師執教的《品味古鎮·漫步龍隱》一課，是她利用家鄉古鎮北川龍隱鎮的資源，對人民美術出版社《美術》第14冊中《用相機記錄我們的旅行》一課進行創編的。教學中，教師讓學生通過欣賞龍隱鎮建筑的特點和風土人情，感受龍隱鎮的文化底蘊，并學習用美術的形式來表現龍隱鎮的美。
第四，教師們的綜合素質有了提高。如河北石家莊市第四十二中學岳立輝老師執教的《戲曲美術》一課，涉及有關戲曲藝術中“化妝臉譜”“服飾”和“道具與布景”等幾方面的知識。在本課的教學過程中，重點與難點把握得非常好，在短短的四十分鐘時間內，他通過自己清唱一段京劇，學生戴著臉譜進行“臉譜秀”，師生同唱戲歌《說唱臉譜》，以及讓學生穿上戲曲服裝議一議等活動，有聲有色、深入淺出地將美術元素在戲曲藝術中的應用與作用，戲曲美術與戲曲表演之間的關系等，講解得非常清楚。他的課不僅讓學生產生了濃厚的興趣，為中學生普及了中國戲曲美術方面的知識，也讓在場觀摩的教師獲得了美的享受。北京首都師范大學附屬育新學校孟霄然老師在執教《書間精靈——藏書票》一課時，胸有成竹，游刃有余。在導入環節，她通過手持貼在書上的一枚藏書票，直接引入本課的主題，然后通過PPT，讓學生了解藏書票的特點和來歷。接著，教師示范漏版藏書票的印制過程。最后，學生通過自己動手實踐，練習、掌握漏版藏書票的制版和印刷的方法和過程。整堂課既緊湊，又生動，顯示出該教師良好的藝術素養和教學能力。由此可見，教師綜合素養的高低，很大程度上是一堂課成敗的關鍵。
通過觀摩現場課，筆者也發現了一些問題。
首先，有的授課教師在設計教案時，貪多求全，生怕遺漏某些知識或概念，致使整堂課所涉及的知識過多。如《色彩對比》一課，該課教師從色彩三原色、色彩三要素的知識導入新課，然后將對比色的概念、補色協調法、色相對比、明度對比、純度對比、冷暖色對比和色彩對比的應用等知識，一股腦兒地都傳授給了學生，花費了足足三十分鐘的時間，而留給學生實踐、操作和體驗的時間卻很少。對于初中二年級學生來說，要在一節課內學習掌握這些色彩知識，顯然與他們的認知規律不符，即便對于專業院校的大學生來說，都需要花費好幾周的時間來學習和消化。又如《傳統藝術的根脈——中國玉》一課，執教教師主觀上非常努力、認真，為了上好這一課，搜集了許多有關中國玉文化方面的知識和圖片，課的PPT制作也很精美。教學中，教師不僅講解了玉的種類及產地、玉的特點、玉的文化內涵、玉的工藝之美、玉器鑒賞知識的運用、玉與中國文字和有關“玉”的歷史文化知識等，還讓學生分小組通過摸玉的質感，聽玉敲擊的聲音，加深學生對玉材質的了解，并組織學生為父母、師長或朋友選擇—件“飾玉”活動。由于教師對本課的教學重點與難點沒有把握好，因此，很難給學生留下深刻印象。同樣，在選擇當地的美術資源進行教學時，也不能貪多求全，也要考慮不同年齡學生的接受能力與認知程度。以《品味古鎮·漫步龍隱》一課為例，該課在教授中，既涉及古鎮建筑外形和結構方面的知識，又涉及建筑所呈現出人文方面的知識，還涉及繪畫方面的知識等。因此，對于初中一年級的學生來說，這堂課中所涉及的知識，顯然也是過多的。
其次，有的授課教師在黑板上板書內容設計，顯得有些隨意和馬虎。目前，隨著演示文稿軟件的普及，教師們在教學中普遍都非常重視對演示文稿的精心制作，但對書寫在黑板上的板書內容卻往往忽視。在觀摩本次現場課的過程中，筆者就發現，一些教師對黑板上的板書內容設計很隨意、馬虎。其實，好的板書內容設計，應該體現本堂課的教學思路、教學要點，以及主要的概念或名詞術語等。通過板書內容的設計，能起到讓學生對本堂課的教學內容加深理解、強化記憶的作用。因此，板書內容設計應引起教師們的注意。
第三，有的教師在評價環節中，往往采用贊揚式的評價方式，如“你最喜歡哪—幅作品？”“你認為這幅作品好在哪里？”“你認為這幅作品適合哪個獎項？”等。其實，除了贊揚式的評價之外，我們也可以采用自我反恩式的評價，如“你認為你的這件作品還有哪些地方需要改進和完善的？”“在制作作品時，你遇到了什么困難，你是如何解決的？”等，以此鼓勵學生對自己的作品積極反思，精益求精。有效的課堂評價，不僅要關注學生作品的優點，也要關注學生作品存在的不足之處，以此提高學生的反思能力，這也是評價中不可或缺的。
[關鍵詞] 全科醫師培訓；問題；建議
[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（b）-0159-04
全科醫學在歐美很多國家被稱為家庭醫學，起源于二十世紀五六十年代[1]。全科醫學于20世紀80年代末引入我國，其發展和建立基于我國國情，是為實現國家關于衛生改革與發展的一項重要舉措，至今已經取得了一定的普及和發展。但由于我國的全科醫學與社區衛生服務事業開始時間較晚，一直以來存在對全科醫學觀念及認知上的偏見，所以目前我國全科醫學發展中仍存在很多困難和問題，本文旨在分析醫師規范化培訓中所遇到的問題，并提出相應的建議及對策，以促進我國全科醫師規范化培訓的良性發展。
1 我國全科醫師培養現狀及存在問題
自1999年我國全科醫學教育全面啟動以來，通過十幾年的探索與實踐，全科醫師規范化培訓模式一直處在不斷發展、深入的調整過程中，目前我國全科醫學教育體系初步形成，“六位一體的功能”和“三基訓練”初見成效，醫務人員、患者對社區全科醫學有了一定認識。隨著政府對全科醫師培訓加大管理投入，全科醫師規范化培訓全面推行，準入制度和執業注冊及規范化培訓師資隊伍都應運而生。然而，在我國全科醫學的快速發展的背后，諸多問題同時凸顯，現總結如下：
1.1 全科醫學認識不系統，全科制度尚不完善
我國長期以來對全科醫學、全科醫師缺乏系統的認識[2]。我國全科醫師制度尚不夠完善，準入及執業注冊制度因為各地區發展水平的差距也并不統一，至今尚未形成統一的模式。對全科醫學的認識在醫學界和整個社會還不普及，更談不上深刻。我國全科醫師培訓工作盡管經過了多年的實踐，目前與歐美國家完善的培訓體制依然存在較大差距，具有較大的上升空間。
1.2 全科醫學重要性不明確，全科學員培訓態度消極
全科醫師對全科醫師培訓的重要性認識不足。2010年中華醫學會全科醫學分會對遼寧省沈陽市、建平縣及浙江省舟山市目前在社區衛生服務中心或站工作的268名全科醫師進行問卷調查顯示，在建平縣認為培訓對實際工作有很多幫助全科醫師比例為50%，在沈陽市和舟山市，認為培訓有一定幫助的全科醫師比例也僅為50%[3]。此外，浙江省曾開展一項全科醫師培訓學員對社區衛生服務影響因素的調查，調查結果顯示，37.3%的學員認為，自身存在對全科醫學重要性認識不足的問題，并已成為影響自己參加全科崗位培訓積極性的第一要素[4]。還有調查顯示，約20%的全科醫師學員不愿向他人推薦全科醫師規范化培訓，對待培訓態度較為消極；造成學員對全科醫學發展前景普遍不樂觀的因素很多，主要為現行醫保體制、居民的傳統觀念、全科醫師收入待遇以及日后的繼續教育等問題[5]。
1.3 全科培訓領導重視不夠，培訓實施上級監管不嚴
某些地區尚存在領導對全科醫師培訓不重視、不支持的情況。浙江省衛生廳在2008年對該省鄉村衛技人員的一項檢查和調研中發現，某些地區領導未能準確強調全科醫師培訓實施重要性，存在認識不足、重視程度不夠的問題[4]。產生這種現象的原因主要為部分培訓相關管理人員及教學人員自身素質不高，對全科醫師培訓以及社區衛生服務功能的認識不足，責任心不強。這些因素直接導致了培訓實施過程中監管不嚴、培訓質量差的現象，也導致培訓學員對全科醫師培訓的重視度下降，對全科醫師培訓的認識產生偏見，從而對參加培訓產生一定程度的抵制情緒。
1.4 全科醫師待遇普遍不高，激勵保障機制尚不健全
全科醫師待遇較低，職業發展不夠明朗，缺乏有效激勵機制及保障制度，導致我國全科醫師嚴重短缺[3]。全科醫師對目前崗位不滿意的原因較多，包括工資待遇低、患者數量不足、職稱晉升不順利、業務水平不能得到快速提升等。換句話說，全科醫師待遇和職業發展問題正妨礙著全科醫學的發展，也影響著培訓的順利高效開展。全科醫師職業發展及待遇得不到應有保障，確保醫學人才愿意加入全科醫師隊伍也必然將成為一句空話。此外，我國全科醫師短缺的原因還包括，全科醫師規范化培訓出來的“正規”全科醫師中有相當一部分并沒有留在社區衛生服務中心開展工作，而轉向選擇去待遇更高、職業發展更好的綜合性醫院工作。
1.5 全科師資隊伍數量短缺，全科師資質量尚有不足
在我國全科師資流失嚴重，缺乏質量較高的全科醫師培訓師資隊伍，缺乏統一規范的全科教學模式[6]。全科師資數量、質量上均存在不足。目前全科醫師培訓中，具備全科醫師培養理念的教師隊伍建設不夠健全，大多為來源于專科臨床科室的專科醫師，而通過規范全科醫師培訓過程培養出的全科醫師的流失，更加不利于后續全科師資力量的可持續發展。
1.6 全科醫師基地發展不一，全科輪轉模式尚不成熟
全科醫師培訓基地發展參差不齊，多數醫院并沒有成立單獨的全科醫學科，臨床基地及社區基地培訓銜接尚存在一些問題，培訓規范及輪轉模式等尚不成熟。目前全科醫師培訓多采用臨床培訓基地、社區衛生服務中心相結合的方式進行，這符合我國目前國情，具有一定科學性，但臨床基地與社區服務中心之間多存在溝通不足的問題，這在一定程度上影響了全科醫師培訓的成效。
1.7 全科培訓內容實用性差，培訓模式與工作內容脫節
全科醫師學員認為培訓內容與日后具體崗位需求存在不適合之處。在一項研究中顯示，住院醫師反映3個月的理論課學習時間過長，與臨床實踐培訓脫節；在臨床基地科室輪轉期間很少運用全科醫療的臨床思維分析和處理問題，容易忽視全科醫學專業技能的培養；社區實踐部分的培訓內容和要求不夠細化，缺乏在全科醫學科輪轉期間的具體內容和要求。在培訓內容方面，住院醫師希望接受全科醫學概論、急診醫學理論與技術、各科臨床實踐技能、健康教育與健康促進、慢性疾病防治與管理、常見病和多發病的治療、識別急危重癥疾病的能力等方面的培訓[7]。
1.8 全科培訓教學設置不健全，全科醫學核心地位難以體現
全科醫師培訓的教學設置中并未將全科醫學作為核心凸顯。培訓課程設置中，全科醫學的核心地位不夠突出，可能有以下兩個原因：一是培訓師資多來源于綜合性醫院專科科室或者專科醫院，平時這部分師資力量從事的均為專科醫師工作，對于全科醫師工作以及帶教經驗不足，從某種意義上說，培訓呈現出“專科醫師培養全科醫師”的奇怪現象；二是至今尚未有規范的全科醫師培訓教材，目前全科醫師培訓中多數使用的相關教材為從專科教材中截取編成的，編寫這些教材者也是從事專科臨床工作的專家及老師，甚至培訓中會直接使用相關輪轉科室的專科教材。
總之，由于上述問題的存在，盡管目前認為全科醫師在社區衛生服務中具備包括預防、保健、健康教育、醫療、康復、計劃生育技術指導“六位于一體”的綜合功能，但這一功能仍然比較概念化，落實到具體實施操作層面，至今尚未建立起社區衛生服務模式以及全科醫師的標桿，“六位一體”的功能也暫時不能完全體現[8]。
2 相關建議及對策
2.1 健全全科醫學體系，提高全科醫學地位
2010年3月，國家發展改革委等六部委聯合印發《以全科醫師為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，明確提出3年內培養6萬名全科醫師，并對3萬名本科醫學畢業生進行全科醫學住院醫師規范化培訓的目標任務，這可以表明國家對全科醫師培訓的高度重視。目前社會及民眾對全科醫學認識不足，這與我國國情密切相關，我們應建立起一個完善的全科醫師培訓體系，包括人才評價、培養、職業生涯發展等在內，更加規范、合理、系統、科學的全科醫學人才培訓體系。在這一體系下，全科醫學或者全科醫師在社會上的合理價值必然會不斷凸顯，全科醫師對社會的貢獻也會不斷被社會民眾所認知并給予回饋。當得到民眾認可和需要時，全科醫師這一職業也將不斷發展普及，依靠市場的力量，全科醫師的待遇等問題也會不斷解決。當然，這一體系的建立并非一朝一夕可以完成，需要政府、社會以及醫療體系的多方支持與努力，尤其是需要現有的全科醫學崗位人員的不懈堅持和不斷成長。
2.2 完善培訓規章制度，培養全科服務人才
全科醫師培訓不是權宜之計，更不是短期行為，絕非是講幾次課就可以完成的。全科醫師培訓必須遵循醫學教育規律，必須有穩定的培養模式及完善的規章制度。制度本身具有激勵性和約束性，沒有制度工作搞不起來，我國全科醫師規范化培訓的制度建設，在完善相應的管理規章、準入許可制度、考核、培訓、薪酬等各單項制度的同時，關鍵在于要使制度的約束性內蘊于各項制度環節之中，用制度的力量來保證質量，使制度真正發揮作用。全科醫師規范化培訓制度的完善不僅僅屬于制度建設的范疇，同時也涉及到社會公眾的普遍認可。目前迫切需要結合社區基層衛生人才現狀，強化社區衛生服務中心公共衛生人才隊伍建設，以目前推行的住院醫師規范化培訓為基礎，將全科醫師規范化培訓放在首要地位，不斷創造適合全科人才培養的政策環境，從而逐漸建立起一支服務能力較高、社區居民較為信賴的社區全科服務人才隊伍。建立全科醫師制度是一項重大改革和制度創新，有助于緩解“看病難”和“看病貴”的問題，建立全科醫師制度勢在必行。
2.2.1 準入許可制度 全科醫師和培訓基地的準入許可是衡量和保障未來全科醫師質量的關鍵，是醫師從事社區醫療執業活動的法律依據。在建立完善全科醫師規范化培訓制度的同時，應與相關部門對全科醫師的準入制度加以重視并達成共識，建立步伐統一的全科醫學專業執業注冊規定和準入制度，加強專業注冊的跟蹤監管，真正做到全科醫師準入許可制度的完整性、嚴肅性和規范性。同時，也應不斷完善全科醫師任職資格制度，用制度的方式逐步引導社區醫生向全科醫師方向轉化，并鼓勵高等醫學院校大學生畢業后，選擇去全科醫師培訓基地進行規范化培訓，從而培養更多高素質的全科醫師[9]。
2.2.2 培訓制度 目前來說，我國的培訓制度體系本身并不完善，而確定規范統一的培訓制度有利于集中優勢整合資源，提高全科醫師的素質和臨床技能。隨著醫療事業的發展，全科醫師將成為我國的社區衛生服務的主力軍，這個隊伍將會越來越大。加強基層醫療人才隊伍建設便成為重中之重。在培訓內容上方法要全面，重點要突出，重視實踐能力和強化崗位制度，更新學員在常見病處理和重危患者處置上的工作理念，對一些多發病和需緊急救治的科室輪轉時間可延長，鍛煉其全面救治的能力，多開展專題講座討論和小講座，從而提升全科醫師隊伍水平和社區衛生機構服務質量。要規范各項管理制度，加強培訓過程管理，重視培訓效果的評估，通過調查發現問題，及時調整培訓計劃和教學大綱，并注意學科間知識的銜接，使學員達到職業道德、基礎理論和臨床技能考核標準。同時，加快正規全科醫學人才培養的步伐，使之成為社區衛生服務的重要后備主力。
2.2.3 薪酬制度 薪酬制度是較為敏感的一個環節。全科醫師建設為什么如此緩慢，因為目前我國全科醫療理念還不完善，與臨床醫師相比全科醫師地位低待遇較低。逐步改革實施合理有效的薪酬制度是全科醫學可持續發展的重要保障。一套薪酬制度設計得是否合理，有兩個衡量標準：一是具有穩定性，使工作人員有安全感；二是對外具有競爭力，能吸收優秀人才。我國全科醫師薪酬制度的設立是為了保障全科醫師能得到合理的收入，創新全科醫師的激勵機制有助于合理薪酬的實現，比如家庭醫生的逐步推行，可以簽約居民并提供約定服務，同時按照年度或季度收取服務費。同時，最關鍵的是，政府應盡快出臺提高全科醫學規范化培訓學員經濟待遇的相關政策，培養一批用得起、留得住的社區全科醫學人才，從而有效防止逆向流動，促進全科醫學教育的可持續發展。建立有效的薪酬制度是保障全科醫師隊伍發展壯大的關鍵，要吸引優秀人才進入全科醫師隊伍，增加職業吸引力，必須在薪酬上有一定的競爭力，這對增強社區的向心力、保證全科醫師隊伍穩定增長有著重要作用。
2.3 建立優良師資隊伍，保障培訓高質發展
以全科醫學為思路的教師隊伍，是全科醫師規范化培訓的指路人，可以說，其素質和教學水平將影響著全科醫師的培養質量。原衛生部全科醫學培訓中心對全科醫學培訓師資的一項調查結果顯示，在全科醫學教育師資中，大學本科學歷占67.3%，大專及以下學歷占23.1%，碩士及以上學歷的人數僅占9.2%[10]。這一調查結果與全科醫學教育培訓中心所制定的全科醫學師資標準相差較遠。此外，全科醫師培訓師資流失較為嚴重，對接受過全科醫學培訓中心培訓的全科師資的一項問卷調查顯示，在原衛生部全科醫學師資培訓的學員之中，僅有41.7%學員在培訓結束后仍然從事全科醫師培訓相關工作[11]。在新醫改的今天，全科師資隊伍培養和建設必須立足于實際，建立規范的師資認證標準、考核制度，制定全科住院醫師帶教師資準入制度及遴選標準，保證師資隊伍的質量；樹立帶教師資的全科醫學理念，提高師資教學能力、帶教意識，規范全科醫師醫德醫風的評價認證體系，由此避免學員的水平不一；專科醫院的帶教師資必須先經過全科理念及全科診療模式的培訓并通過考核取得全科師資培訓合格證書，能理解全科醫學與專科醫學理念的差異，了解全科醫師在社區衛生服務中的功能及定位；制定以崗位責任與績效為基礎的考核激勵機制和優惠政策，改善其工作環境和增強師資隊伍的崗位吸引力；運用外部政策環境和內部激勵機制相結合的方式來逐步改善師資隊伍的學歷層次，明確教學職責和管理責任，并舉辦各內容層次的全科醫學師資培訓班，創造一定的學術環境；對優秀全科醫學師資提供出國進修、訪問交流等學習機會，優先發展全科師資精英和導師，將人才培養落到實處，以提高我國全科醫學師資培養的速度和水平，保證社區衛生服務健康快速地發展。在社區衛生服務一線的全科醫學培訓師資作用重大，他們是未來全科醫師的學習對象和榜樣，隨著規范化培訓學員的不斷成長，全科醫師師資也將越來越多。北京地區開展全科醫師培訓就有著一支德高望重、資歷深厚并熱心于全科醫學教育的專家師資隊伍，他們有著豐富的臨床實踐和教學經驗，在編寫全科醫學相關教學大綱和教材、指導全科學員、培訓全科師資等過程中發揮了重大作用。
2.4 促進培訓交流溝通，強化培訓基地建設
全科醫師基地培訓涉及到醫院和社區兩個部分，臨床輪轉由教學醫院承擔，實習由社區衛生機構承擔。調查顯示，全科醫師培訓學員認為臨床基地和社區服務中心缺一不可。臨床基地主要在于培訓學員接觸更多社區不多見的病種、病例，獲得更多的技能操作機會。同時，通過臨床基地的三級查房以及定期的業務學習，學員可逐步形成清晰的臨床思路。而社區基地的培訓則是為其以后的培訓做準備，除了相關技能的學習也能加強與患者交流，學習醫患溝通的能力。除了基地實踐之外，全科理論學習應更偏重內容的實用性，使全科學員更為系統、綜合、高效地學習全科相關知識。應加強各全科醫師培訓基地的交流合作，同一地區的全科醫師培訓基地培訓水平存在差異，在我國急需全科醫學人才的今天，各培訓基地應加強交流合作，珍惜培訓資源，改進基地教學方法。應加強臨床培訓基地與社區實習基地的交流與溝通，臨床基地應加強對社區培訓基地的督導工作。全科醫師培訓工作小組（由醫院與社區領導共同組成）進一步明確職責，加強管理，進一步加強醫院與社區的溝通協調，并對社區中心管理人員及師資隊伍全科醫生進行相關培訓及交流，有助于社區基地明確工作規范，保證社區中心全科醫師培訓工作的順利開展[11]。就目前而言，三級醫院的專科分類過于細致，這對全科醫師的培養不利，師資來源隸屬不同的系統，這長久形成的專科帶教觀念使其要轉變是很難的。全科醫師的培養基地可以重點放在在二級醫院建設，三級醫院對其起著指導監督的作用。
另外，規范化培養全科醫師是一項長遠持久的培訓體系建設過程，政府重視和財政支持是首要，財政不支持、沒有投入，基地建設只能是空談。將社區建設和全科醫師隊伍發展納入政府重要議事日程，穩定投入機制，合理設立專項資金，按照原衛生部制定的全科醫師培訓基地標準，加快完善培訓基地的建設，這對保質保量地開展全科醫師規范化培訓至關重要。
2.5 改進原有教學手段，注重培訓模式創新
全科醫師培訓模式以及教學手段必須要有創新。要充分利用多媒體教學課件以及相關網絡資源，調動學員參訓的積極性，充分利用現代信息技術，提高培訓效率；集中組織更多全科理論培訓，促進學員掌握全科醫學最新的理論知識；不斷加強實踐技能訓練，在重視理論的同時更不應放松對實踐技能的培訓，通過培訓，不斷提高其防治社區常見病、多發病和解決社區常見健康問題的能力；集中開展全科醫學崗前培訓，使學員對全科醫學有更清晰的認識，為高質量完成培訓奠定基礎；與繼續教育結合，全科醫師相關理念及思想應納入醫學繼續教育中，讓廣大醫師不斷了解到全科的意義；與職稱晉升等掛鉤，在全科醫師晉升職稱時，應盡可能將關注點放在其全科理論及診療能力上，對其學歷、科研水平相對降低要求，以培養出能真正滿足基層衛生服務需求的全科醫師。
教學手段的和培訓模式的創新需要帶教師資和管理人員理念的不斷改進，比如2010年上海市[12]便針對住院醫師培訓管理人員及師資隊伍展開一系列培訓，各醫學院校和培訓醫院相關人員參加了培訓，對于改進培訓管理人員管理理念及師資帶教理念意義重大。這種方式在目前已經得到推廣并應用于全科醫師培訓過程中，值得進一步加強。
綜上所述，全科醫學理念內涵豐富，有著很強的理論性與實踐性。全科醫學體系的建設不僅僅是完善全科醫師規范化培養的各項制度，還與建立優良的全科醫學師資隊伍及建設、完善全科醫師規范化培訓的基地醫院和社區等關系密切。相信隨著我國衛生體制改革的不斷深入，全科醫師規范化培訓相關研究將會不斷豐富、完善，全科醫學體系將為居民的健康保障做出更大的貢獻。
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