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[關(guān)鍵詞] 成人教育；臨床醫(yī)學；本科層次；外科學；教學改革
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
隨著社會進步對醫(yī)療需求的不斷提高，對當前基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員學歷層次也提出了更高的要求，改變當前基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)學歷過低技術(shù)落后現(xiàn)狀的一個主要途徑就是提高學歷層次[1]，但由于成人教育的特殊性，其師資、課程、教學內(nèi)容、教學方式等影響了教育質(zhì)量[2]。外科學作為臨床醫(yī)學專業(yè)的核心課程，筆者在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上對課程內(nèi)容、教學方式和手段進行了變革，使之符合培養(yǎng)時代要求的實用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
課題組于2011年7月對河北醫(yī)科大學成人學院滄州校區(qū)臨床本科2009級167名學生進行了調(diào)查問卷。問卷涉及課程設(shè)置、教學內(nèi)容、教學方法、影響學生學習的客觀因素等內(nèi)容。外科結(jié)課考試后發(fā)放問卷，當場收回，回收率為100%。采取多項選擇，按順序排列的答卷方式。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，分析影響因素，對2011級外科教學內(nèi)容和方式進行改革，設(shè)2009級學生167名為對照組，教改后的2011級228名為實驗組。2009年和2011年河北省成人高考分數(shù)線均為320分，學生入學成績差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；2009級和2011級前導(dǎo)課程科目及學時數(shù)沒有改變，外科學教學時數(shù)均為96節(jié)。
1.2 方法
依據(jù)調(diào)研結(jié)果，對2011級外科學教學內(nèi)容及方式進行了大幅度改革，具體措施是：面授和網(wǎng)絡(luò)教學相結(jié)合，建立網(wǎng)絡(luò)教學方式；靈活學習時間；改革課程體系和內(nèi)容；采取專題講座式精講模塊式教學；完善考試方式。
1.2.1 基于工作過程開發(fā)授課內(nèi)容 臨床醫(yī)學專業(yè)是醫(yī)學院校的重點專業(yè)，經(jīng)過實際調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)臨床課課程體系存在著知識分割過細、內(nèi)容陳舊、實踐環(huán)節(jié)薄弱課程結(jié)構(gòu)不夠合理等問題。依據(jù)基層實際需要，參考學生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的內(nèi)容；規(guī)范練習常用的急救治療技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導(dǎo)尿、吸氧等操作；對于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學講義；加強了關(guān)節(jié)復(fù)位、骨折固定實用性教學內(nèi)容。
1.2.2 采取專題講座的教學模式 在96個學時有限的時間內(nèi)不可能全部講授外科學的內(nèi)容，再者學生既往已經(jīng)學習了系統(tǒng)的外科內(nèi)容，如果面面俱到學生會失去學習的興趣。教學內(nèi)容要選擇學生實用的又難以理解的內(nèi)容，我們重點開設(shè)的幾個講座是：水電解質(zhì)酸堿平衡、急腹癥、神經(jīng)外科新進展、血管外科、膽道結(jié)石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學生在臨床工作中遇到的實際問題及外科各類考試的難點內(nèi)容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關(guān)各基礎(chǔ)醫(yī)學的內(nèi)容，又涉及到原因、發(fā)病機制、檢查、診斷及治療等知識，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術(shù)，使學生們既掌握了臨床知識和動態(tài)又使基礎(chǔ)知識得到系統(tǒng)及強化。
1.2.3 建立外科學網(wǎng)絡(luò)教學平臺 網(wǎng)絡(luò)教學能擺脫時間、空間的限制，方便學生選擇方便的時間隨時隨地學習，讓學生攻克傳統(tǒng)教學中的難點，拓寬學科知識和視野[3]。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，參考本科《外科學》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網(wǎng)站，主體結(jié)構(gòu)有：外科學電子教案、CAI課件、理論課程、實踐操作、教學圖庫、外科手術(shù)視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設(shè)有意見反饋和疑難解答等內(nèi)容。既能彌補學生參加面授輔導(dǎo)的困難和不足[4]，又提高了集中面授輔導(dǎo)時的教學效率。
1.2.4 強化臨床思維訓(xùn)練 根據(jù)具體的教學內(nèi)容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導(dǎo)學生思考有關(guān)問題，層層深入。臨床思維訓(xùn)練作為主要教學內(nèi)容，貫穿于整個臨床教學過程，強化了臨床思維訓(xùn)練，培養(yǎng)了能力，激發(fā)了學習興趣。采用“任務(wù)驅(qū)動”教學方法，將部分教學內(nèi)容制定出工作任務(wù)，學生在教師的幫助下，圍繞此工作任務(wù)，進行自主探索及相互交流，提高學生的學習興趣，在完成任務(wù)的同時，既掌握了外科知識又訓(xùn)練了臨床思維能力[5]。另外，教師在教學過程中應(yīng)多采用啟發(fā)式、討論式教學[6]。
1.2.5 完善教學質(zhì)量測評體系 既往結(jié)課后出一套試卷進行考試，決定這一科的成績，這樣的測評模式，缺乏真實成績評定的可信度，學生沒有學習興趣。教學改革后將平時出勤、課堂表現(xiàn)、技能操作、網(wǎng)上平臺答題成績、期末理論測試五部分各占20%計入總分。這種考試方式使考試變?yōu)殡p向性、互動性，教師評價學生的同時，學生同樣也可以評價教師，對教學效果進行反饋，有助于改進教學工作，提高教學質(zhì)量。發(fā)揮考試在整體教學活動過程中的評價和激勵作用[7]。通過考試的引導(dǎo)也進一步培養(yǎng)學生的自學能力，著重知識的橫向聯(lián)系，提高學生的臨床思維分析能力[8]。
1.3 考查指標及評分
從學生結(jié)課后的客觀成績和學生對教學內(nèi)容和效果的主觀感受兩方面對改革效果進行評價。外科學期末考試分為實踐和技能兩部分，分別占30%和70%，兩者相加即為外科結(jié)課成績。調(diào)查兩組學生對的外科教學內(nèi)容及效果的主觀感受，具體項目包括外科專業(yè)知識、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業(yè)知識、臨床思維能力、主動學習能力，每項滿分為10分。
1.4 統(tǒng)計學方法
將考試成績及問卷結(jié)果進行整理、核對，并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 2009級學生調(diào)查問卷結(jié)果
對167名2009級學生進行調(diào)查問卷顯示，授課時間和上班時間沖突（69.12%）、教學內(nèi)容不符合實踐工作的需求（48.56%）、教師專業(yè)水平或教學水平不足（25.75%）、考試監(jiān)管不力（12.65%）4個因素位居前列。
2.2 兩組外科學期末考試成績比較
統(tǒng)計顯示，實驗組外科學結(jié)業(yè)成績?yōu)椋?4.69±9.27）分；對照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。
2.3 兩組學生問卷調(diào)查情況
實驗組學生外科專業(yè)知識、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評分與對照組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；外科技能操作能力、臨床專業(yè)知識、主動學習能力評分比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），實驗組均較優(yōu)。見表1。
3 討論
臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育對基層高端醫(yī)學人才的培養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用，但由于社會環(huán)境、教學方法、教學內(nèi)容及受眾對象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的提高受到一定程度的制約[9-11]。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學內(nèi)容和方法，不僅影響了教育教學質(zhì)量，也不適應(yīng)基層的實用型技能人才的培養(yǎng)需求。
本研究通過對2009級學生的調(diào)研，探求臨床醫(yī)學專業(yè)成人本科教育教學質(zhì)量的影響因素，通過分析學生學情，改革教學內(nèi)容、教學方法及考評方式，提高了學生的學習興趣及學習效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學習及再學習能力。
成人醫(yī)學高等教育是培養(yǎng)面向基層、面向生產(chǎn)第一線的應(yīng)用型技術(shù)人才為主，在新形勢下應(yīng)繼續(xù)完善外科課程內(nèi)容，探討教學方法及手段，完善外科教學質(zhì)量測評體系，不辜負社會、用人單位和學生的期望，為基層培養(yǎng)高等醫(yī)學人才。
[參考文獻]
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【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學；本科畢業(yè)學年；外科學；教學模式；問題與改進措施
外科學是醫(yī)學科學的一個重要組成部分，為臨床醫(yī)學學科重要的二級學科，涉及實驗外科及自然學科的基礎(chǔ)。現(xiàn)代外科學的研究內(nèi)容不但包括損傷、感染、腫瘤、畸形及其他外科疾病的診斷、預(yù)防及治療的基本理論和技能，而且還研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和診療方法的改進，外科學的范疇不斷在更新變化。現(xiàn)代外科學體系龐大，不管在深度還是在廣度均迅速發(fā)展，任何一個外科醫(yī)生都不能再掌握外科學的全部知識和技能了[1]。如上所述，近年來隨著外科學理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，外科學不斷呈現(xiàn)專業(yè)化分科，學習外科學基本理論和技能對于每一位有志于做外科醫(yī)生的臨床醫(yī)學生至關(guān)重要。然而，臨床醫(yī)學生由于越來越大的就業(yè)及研究生入學考試等壓力，外科學課程在畢業(yè)學年的學習，特別是實踐環(huán)節(jié)的學習更容易被醫(yī)學生所忽視甚至放棄，這對于畢業(yè)后或研究生住院醫(yī)師臨床工作中的臨床業(yè)務(wù)訓(xùn)練及思維均可產(chǎn)生明顯影響。因此，本文針對臨床醫(yī)學畢業(yè)學年外科學教學模式存在的諸多問題及改進措施予以探討。
1 存在的問題
1.1 外科學教學體系不完善
大部分醫(yī)學院校多重視外科學的理論教學，而輕臨床實踐帶教，在外科實踐中未帶給醫(yī)學生應(yīng)該獲得的學科知識。外科學是醫(yī)學院校5年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育階段必修學科，通常從第3學年下學期開始學習，整個學科學習時長基本達3個學期。在臨床醫(yī)學本科教學的第3、4學年，外科學理論得到了良好的講述，能使學生受到良好的系統(tǒng)理論認識和訓(xùn)練。在臨床醫(yī)學本科的第5學年，即畢業(yè)學年，臨床實習即開始，本科生開始在醫(yī)學院或綜合大學附屬醫(yī)院等各級醫(yī)院開始接受以臨床醫(yī)生帶教的臨床實踐為主的學習模式。通常教學醫(yī)院在外科學理論講授中有較系統(tǒng)的教學計劃，投入良好教學經(jīng)驗的教師教授外科學學科理論。然而，在臨床實踐學習過程中，多數(shù)教學醫(yī)院未建立將理論與臨床實踐良好銜接的德才兼?zhèn)洹⒔Y(jié)構(gòu)合理的外科學教學隊伍；因臨床工作繁重，也不能抽調(diào)專職帶教老師講述日常外科實踐中遇到的理論知識，導(dǎo)致沒有專業(yè)師資研究具有外科學的特色教學，更做不到對臨床外科學基礎(chǔ)理論、臨床診治的系統(tǒng)教育和對外科疾病相關(guān)知識的全面教學。
1.2 臨床醫(yī)學生畢業(yè)學年從臨床實踐中獲得外科學知識的重要性被忽視
外科學為多數(shù)三級甲等醫(yī)院的發(fā)展重點，多數(shù)大型教學醫(yī)院已達到以系統(tǒng)或器官為依據(jù)的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝膽胰腺外科、血管外科等外科專科，外科學的發(fā)展及細化分科對于臨床醫(yī)學本科生對外科學整體的認識無疑具有強大的沖擊力[1]。本科外科學教學以講述外科學基本理論和訓(xùn)練外科基本技能為目的。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年，雖已完成外科學等學科的理論學習，并通過外科學基礎(chǔ)實驗課初步得到了外科操作技術(shù)和技能的認識和培訓(xùn)，但多數(shù)學生對外科疾病并無立體的認識，也對外科疾病的診治如手術(shù)原則等無清晰的概念。醫(yī)學生進入外科系統(tǒng)各科室后不知從何開始學習和開展實踐工作。相對于內(nèi)科學的理論學習和實踐，外科學對基礎(chǔ)理論的掌握及臨床操作能力通常要求更高，學習強度也更大。臨床醫(yī)學生在畢業(yè)學年面臨畢業(yè)后的找工作、研究生入學考試等壓力，甚至在外科等學科系統(tǒng)實踐過程中脫離臨床，放棄臨床實踐，從新開始畢業(yè)學年前的理論學習。
2 改進措施
2.1 制定符合畢業(yè)學年醫(yī)學生學習需求和規(guī)律的教學體系
臨床醫(yī)學生并沒有專門為其設(shè)計的實踐學習及培訓(xùn)過程，目前的外科學臨床環(huán)節(jié)也沒有固定而有效的教學體系。隨著規(guī)范化培訓(xùn)制度及專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)，臨床實踐帶教教學較前有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上帶動了臨床醫(yī)學本科生的臨床實踐積極性。通過，對臨床醫(yī)學本科生進行采訪調(diào)查，普遍反映外科學課時壓縮，教學內(nèi)容節(jié)奏過快。因此，制定合適的教學進度方案，充分講述外科學理論知識，將對醫(yī)學生畢業(yè)學年掌握外科臨床實踐能力奠定良好基礎(chǔ)。外科學實驗課作為臨床醫(yī)學生的一門重要實驗課程，通過良好教學可提高臨床醫(yī)學生的外科臨床實踐能力。但臨床實習的醫(yī)學生普遍反映外科學實驗課課時安排過早，當開始臨床實踐時實驗內(nèi)容已經(jīng)生疏。目前，多數(shù)醫(yī)學院校外科學實驗課與理論課程同步進行，雖然在校期間理論與實踐進行聯(lián)系有利了外科學學習，但是外科學實踐更像是一門連接外科理論與臨床實踐的一門課程。如安排學時在畢業(yè)學年，可能更有利于理論聯(lián)系實踐的學習外科學知識。重視臨床外科實踐能帶醫(yī)學生的不止是外科學知識，更重要的是能帶給他們良好的外科臨床思維，這些可以使醫(yī)學生對外科學知識的認識更立體化，更容易達到對知識的長期記憶[2]。
2.2 加強教輔師資隊伍建設(shè)
通過對畢業(yè)學年臨床醫(yī)學生的觀察、溝通及采訪，發(fā)現(xiàn)其普遍心理是怕臨床實踐占用了研究生入學考試的復(fù)習時間，而且臨床見習無專業(yè)指導(dǎo)老師，實習帶教老師教學輔導(dǎo)欠佳。因此，構(gòu)建良好臨床教學模式，提升教學人員傳授外科學理論技能和培訓(xùn)考試經(jīng)驗，能增加醫(yī)學生在實習工作中獲得外科學知識達到臨床工作能力和研究生入學水平的信心。目前，多數(shù)教學醫(yī)院的中青年帶教老師多數(shù)參加過研究生入學考試，為碩士以上學位獲得者，有豐富的學科學習經(jīng)歷，有嚴謹?shù)膶W科思維模式，有找工作及研究生入學考試的經(jīng)歷，對本科生的外科學培養(yǎng)有良好的經(jīng)驗和針對性。選拔具有優(yōu)秀素質(zhì)、德才兼?zhèn)涞呐R床帶教老師，建立結(jié)構(gòu)合理、團結(jié)一致的臨床外科學教學隊伍可將外科學理論與臨床實踐進行良好銜接，為臨床醫(yī)學生提供優(yōu)質(zhì)的教學服務(wù)，對提升外科學教學水平，使醫(yī)學生獲取臨床實踐中遇到的外科學理論知識均有益處。發(fā)展外科學優(yōu)秀帶教師資，開展特色的外科學實踐教學，建立對臨床醫(yī)學生知識水平及臨床實踐能力負責的本科生導(dǎo)師制，對以后的研究生升學及工作推薦進行評估評分，將有利于系統(tǒng)對醫(yī)學生的外科學基礎(chǔ)理論、臨床診治實踐和外科疾病相關(guān)知識進行全面教育[3]。
2.3 加強外科學實驗課程與臨床實踐精品課程建設(shè)
理論與臨床實踐結(jié)合的臨床實習是最佳獲得外科學知識的學習方式。如果能在外科學理論與臨床實踐學習中有良好的教學銜接，使醫(yī)學生能受到良好的臨床實踐前教育，對提高臨床實踐能力，提高理論知識轉(zhuǎn)化能力將有較多裨益。在醫(yī)學院校尚無將實踐教學編纂為教學教材的內(nèi)容，沒有可用的臨床實踐教程對醫(yī)學生進行實踐教學輔導(dǎo)，多數(shù)醫(yī)學生因為無可利用的如實習手冊等臨床實踐書目，導(dǎo)致在臨床工作中難以掌握外科學知識重點和勝任臨床實習工作。因此，建設(shè)臨床實踐精品課程能夠幫助醫(yī)學生在臨床實踐中掌握重要的外科學基礎(chǔ)理論與實踐技能，增加在實踐工作中的信心，強化理論與實踐學習的結(jié)合，提高對外科學整體的學習能力。
2.4 加強人文科學教育，提升醫(yī)學生學習動力
醫(yī)學科學是研究人類自身生命發(fā)展變化規(guī)律和個體疾病診療的科學。其對人類的影響力與關(guān)注度遠遠高于其他學科。作為培養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)人才的醫(yī)學高等教育，除必須使學生具備牢固的醫(yī)學基本知識和扎實的臨床實踐技能的同時， 還要具有多種綜合能力以及健全的人格、強烈的責任心與使命感。外科學是一門臨床醫(yī)學科學，是以病人為中心展開的外科科學研究與實踐，多需要對病人進行有創(chuàng)性操作，器官切除或重建等，不僅對病人身體能造成不同程度的影響，對于病人心理也有明確的影響。因此人文素質(zhì)教育對外科學實踐學習環(huán)節(jié)至關(guān)重要。人文素質(zhì)教育能夠提升臨床醫(yī)學生對外科學學習的熱情及動力，使學生們更積極的參與到理論和實踐中，達到良好的教學目的 [4-5]。
綜上所述，相比于內(nèi)科學，外科學學習更為直觀和立體，一個外科疾病，在外科理論和技能支持下很快能得到驗證，獲得完整的認識。在臨床實踐環(huán)節(jié)中學習外科學知識更為直觀，更為實用，記憶也更為深刻。臨床醫(yī)學本科生在畢業(yè)學年如能帶著問題在臨床中學習外科學知識，將更能深入理解研究生入學等相關(guān)考試的思路，獲得更優(yōu)異的成績；完善的教學模式及優(yōu)秀的帶教老師可培養(yǎng)臨床醫(yī)學本科生的臨床思維能力，將對以后的外科學以至于整個醫(yī)學科目學習奠定堅實基礎(chǔ)。
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【關(guān)鍵詞】工學結(jié)合；外科教學；探索
【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0802-01
Exploration & Practice On Surgery Teaching With Work-integrated Learning Teaching Mode In Medical College
Min Sanxu li Yuelin Chen Jibing Wang Aijun Shi Yanping Deng Ziwen Zhang Siyong
（Surgical Department of Sub-hospital Of Zhang Ye Medical College 734000）
【Abstract】This article focuses on the exploration of effectiveness of improving surgery teaching with work-integrated learning teaching mode in medical college， combined with the practical teaching and reforming on surgery curriculum， based on the connotation and characteristics of teaching & reform for the talents cultivation with work-integrated learning teaching mode in medical college.
【Key words】work-integrated learning surgery teaching exploration
教高[2006]16號文件《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見》提出要積極推行與生產(chǎn)勞動和社會實踐相結(jié)合的學習模式。把工學結(jié)合作為高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式改革的重要切入點，帶動專業(yè)調(diào)整與建設(shè)，引導(dǎo)課程設(shè)置、教學內(nèi)容和教學方法改革[1]。工學結(jié)合的學習是一種將理論知識的學習、職業(yè)技能的訓(xùn)練和實際工作的經(jīng)歷三者結(jié)合在一起，使學生在復(fù)雜且不斷變化的世界中更好地生存和發(fā)展的教育方法。因此，推行“工學結(jié)合”人才培養(yǎng)模式是深化高等職業(yè)教育教學改革，進行教育教學制度創(chuàng)新的重要舉措，是全面推進素質(zhì)教育，提高教育質(zhì)量和效益的根本保證。適應(yīng)工學結(jié)合育人新模式，加強醫(yī)學高職院校外科理論課教學改革，增強教學的針對性和實效性，對提高學生外科臨床思維能力和臨床技能，使學生成為適應(yīng)社會需要的高素質(zhì)技能型專門人才具有重要意義。近年來，我校外科學課程從工學結(jié)合人才培養(yǎng)模式教學改革的內(nèi)涵和特點出發(fā)，在教學內(nèi)容、方法手段、實踐教學、考核方式等方面進行了積極的探索，取得良好的效果。
1 優(yōu)化充實外科教學內(nèi)容，建立模塊化教學體系，增強教學的針對性和適用性
模塊化教學是目前我國高職教育普遍認可的教學模式，也是我國高等職業(yè)教育的成功經(jīng)驗。職業(yè)性、應(yīng)用性、崗位性是高職教育的特點。因此，臨床課程教學內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)高技能型人才培養(yǎng)目標和完成職業(yè)崗位實際工作任務(wù)所需要的知識、能力、素質(zhì)要求。我們以工學結(jié)合為切入點，以教育部統(tǒng)編教材為藍本，以衛(wèi)生部頒布的外科疾病臨床路徑和中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南-外科學分冊》為指導(dǎo)，以解決學生以后臨床工作過程中遇到的實際問題和職業(yè)道德養(yǎng)成訓(xùn)練為重點，圍繞學生臨床思維能力和臨床技能提高的需要，優(yōu)化教學內(nèi)容，設(shè)計了外科手術(shù)基礎(chǔ)、外科常見疾病和外科診療規(guī)范3個教學模塊，增強教學的針對性和適用性，提升學生從事外科臨床工作的勝任力。
2 多措并舉，改革教學方法和手段，建設(shè)交互式學習型課程，增強教學的吸引力和實效性
教學方法的改革是提高外科學理論課教學針對性與實效性的關(guān)鍵。我們在教學中改變過去單一講授、全程灌輸?shù)姆椒ǎ捎谜n堂討論、案例分析法、專題研討教學法、專題報告會、師生換位、體驗式教學方法等多種教學方法，開展教師與學生雙向交流的“互動式”、“啟發(fā)式”教學，發(fā)揮學生的主體性，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，增強教學實效。在教學手段上，將傳統(tǒng)教學手段和現(xiàn)代教育技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮多媒體在教學中的作用，改變了傳統(tǒng)課堂以教師單向?qū)W生灌輸講授為主的教學方式，強化了師生之間、學生之間的互動交流，提高學生學習外科的積極性和主動性，增強了本課程教學的吸引力、實效性。具體做法如下：一是改變了授課方式，實現(xiàn)了兩個轉(zhuǎn)移，即教學場所由單純的教室轉(zhuǎn)移到實訓(xùn)室，對心肺復(fù)蘇這種既有理論又有實驗的內(nèi)容，盡可能到實驗室授課，使理論與實驗、技能教學同期進行，融教、學、做為一體，減少了課程內(nèi)容的重復(fù)，更重要的是提高了教學效果，形成了知識學習和能力培養(yǎng)并行，知識學習和技能實訓(xùn)并行的良好氛圍。實踐教學場所由單純的實驗實訓(xùn)室轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，如重癥監(jiān)測治療、各種骨折及創(chuàng)傷內(nèi)容的學習，以直接到醫(yī)院進行見習教學為主，增強教學的直觀性、真實性，避免了黑板上做手術(shù)，教室里診斷疾病的教法，縮短了學校教育與用人單位的距離；二是根據(jù)學生知識儲備水平，有選擇地引入案例教學或PBL教學，理論聯(lián)系實際。為加強學生對理論知識目標的鞏固，突出崗位工作能力的培養(yǎng)，我們在各系統(tǒng)疾病的教學過程中，選擇一些內(nèi)容相對簡單、知識點相對單一的章節(jié)，有選擇地采用一種相對簡化的PBL（Problem-Based Learning）模式和案例式教學相結(jié)合的教學方法，運用課前設(shè)計一典型病例一學生自學一課堂討論一教師總結(jié)的授課步驟，強化病例為中心，改變傳統(tǒng)授課中按教科書內(nèi)容的講解方式。如急性闌尾炎、脾破裂等內(nèi)容，我們首先以典型病例點出主題，尤其強調(diào)學生注意在典型病例中找出患者的各項診斷依據(jù)，并提出若在臨床工作中你如何收集這些病情資料以作出正確的診斷等問題，加強多學科知識的綜合利用，吸引學生的注意力，激發(fā)學生的興趣，提高學生的崗位勝任力；三是間歇穿插師生換位教學。LBL（Lecture-Based Learning）教學法因其具有節(jié)省教學資源、傳授知識具有準確性和系統(tǒng)性等優(yōu)點，仍為目前應(yīng)用最廣泛的一種教學法。我校作為西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的高職院校來說，教學資源缺乏，這種情況尤其如此。但在長期的理論教學中會出現(xiàn)教師和學生對外科理論知識都感到乏味和無奈的情況，教師和學生都感到疲勞。為此，我們從調(diào)動學生學習參與性和體驗教師工作的艱辛入手，依據(jù)學生的知識學歷水平和基礎(chǔ)知識儲備情況，選擇一些與外科疾病相關(guān)的解剖、組胚、生理、病理、藥理、診斷等基礎(chǔ)課中都要求掌握的內(nèi)容章節(jié)，安排4―5名同學按照解剖生理概要、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療順序內(nèi)容提前準備，在相應(yīng)理論教學時依次進行講授，然后教師和其余學生共同點評總結(jié)的辦法進行教學，這樣既讓學生體會了教師的不易，又為今后提高學習的主動性和積極性提供了動力；四是重視單元復(fù)習與總結(jié)。課前預(yù)習和課后復(fù)習一直以來是學生學習的基本規(guī)則，也是強化掌握教學內(nèi)容的重要手段。我們在教學中非常重視單元重點內(nèi)容的復(fù)習，主要做法是利用現(xiàn)有的多媒體影像資料，如其他學校出版的教學錄像、影視頻資料等，在每一單元理論教學結(jié)束后，利用課余時間，選擇重點內(nèi)容進行播放，讓學生領(lǐng)略其他學校的名師風采和授課特點，參悟重點內(nèi)容并強化學生對各章節(jié)知識點的掌握。
3 構(gòu)建與專業(yè)實訓(xùn)實踐教學高度融合的工學結(jié)合型外科學實踐教學模式，培養(yǎng)學生職業(yè)素質(zhì)
實踐教學是外科教學的重要環(huán)節(jié)之一，也是實現(xiàn)工學結(jié)合、增強教學針對性和實效性的必要途徑，對鍛煉和提高學生職業(yè)道德素質(zhì)和臨床思維能力及臨床基本操作技能具有十分重要的作用。在實施工學結(jié)合人才培養(yǎng)模式下，學生有超過三分之一的時間在實訓(xùn)基地、實習基地進行醫(yī)院認知、環(huán)境適應(yīng)、熟悉工序、輪崗實訓(xùn)、頂崗實習等， 這為外科實踐教學提供了穩(wěn)定的教學基地，搭建了良好教育平臺，拓展了外科實踐教育資源。在理論課程實踐教學中，我們積極構(gòu)建與專業(yè)實訓(xùn)實踐教學融為一體的外科學實踐教學模式，讓學生在真實、豐富、鮮活的職業(yè)情境和實踐活動中，進行觀察、思考、認知、體驗和感悟，深化對所學理論知識的理解，養(yǎng)成良好職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)品質(zhì)和團隊協(xié)作精神，提高分析問題、解決問題的能力。
3.1 高度重視專業(yè)實訓(xùn)及見習教學
在我校三年制臨床醫(yī)學專業(yè)的教學計劃中，外科學共計授課141學時，其中理論授課84學時，實訓(xùn)見習56學時，并在第四學期期末考試結(jié)束后，集中1-2周時間作為各專業(yè)學生到臨床實習前的專業(yè)技能復(fù)訓(xùn)，并進行考核，對操作技能不過關(guān)的要進行補課和補考，合格后才能進入臨床實習，以此促進學生對專業(yè)技能的掌握。
3.2 引入了項目教學法，把實踐教學內(nèi)容分成若干個具體的項目，學生以項目小組為單位，按照實際臨床工作的完整程序，共同制定計劃，分工合作完成項目活動，并在課堂上展示項目成果，使學習過程成為人人參與的創(chuàng)造性實踐過程。學生自主收集臨床資料、制定診療計劃、分工合作，充分發(fā)揮了學生的主體作用，調(diào)動了學生學習的積極性、主動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學生自主學習、獨立工作的能力和協(xié)作精神、合作意識。
3.3 將實踐教學的考核融入專業(yè)實習、實訓(xùn)中，強化職業(yè)道德的養(yǎng)成。我們把職業(yè)道德及職業(yè)技能的內(nèi)容化為具體的考核指標，讓指導(dǎo)老師和學生自己對學生的服務(wù)態(tài)度、服從意識、責任意識、質(zhì)量意識、團隊合作精神和吃苦耐勞精神等方面進行評價，使職業(yè)道德教育由說教轉(zhuǎn)化為具體的養(yǎng)成訓(xùn)練，職業(yè)技能訓(xùn)練由被動轉(zhuǎn)化為主動的自覺行動，使學生在自我教育實踐與體驗中，將職業(yè)道德內(nèi)化于心，外化于行，達到知、情、意、行的統(tǒng)一，從而切實提高職業(yè)素養(yǎng)。
4 改革考試方式，提升學生綜合素養(yǎng)，促進學生全面發(fā)展
考試方法的改進和完善是加強和改進高等學校工學結(jié)合教育模式的重要內(nèi)容之一，是提高外科學理論課的實效性的有效途徑。結(jié)合工學結(jié)合模式的特點，我們改變過去以記憶、理解知識為內(nèi)容，以單一、封閉的書面考試為形式，以考試分數(shù)作為學生全部評價結(jié)論的應(yīng)試考試模式，把考核貫徹到教學的全過程，將理論與實踐相結(jié)合、過程與結(jié)果相結(jié)合，整合考核方式，把技能考核和見習報告書寫及平時出勤、作業(yè)完成情況納入學期考核，采取多元化評價方法綜合評定學習成績。
4.1 平時考核包括上課出勤及表現(xiàn)、課堂討論交流發(fā)言、作業(yè)完成等方面。平時成績占總評成績的 10%。
4.2 實踐考核，通過學生遞交的見習報告、住院病歷、臨床技能訓(xùn)練等方面，考核學生參加臨床實訓(xùn)、實踐教學活動的效果。實踐成績占總評成績的 20%。
4.3 期末綜合理論考核。期末采用閉卷考核方式，主要考查學生掌握基本理論知識的程度、對知識的綜合運用、分析及解決問題的能力。綜合理論成績占總評成績的 70%。
理論與實踐相結(jié)合、過程與結(jié)果相結(jié)合，多元化的評價方式，把學生的理論知識和臨床實踐能力有機地結(jié)合起來，把知識、能力和平時表現(xiàn)的考核統(tǒng)一起來，從而提高學生的職業(yè)道德水平，培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際、分析問題和解決問題的能力，真正做到理論與實際的統(tǒng)一，知行統(tǒng)一，促進學生全面發(fā)展。
在教學內(nèi)容設(shè)計上突出職業(yè)性，在教學方法上注重啟發(fā)性和互動性， 在教學手段上運用多媒體現(xiàn)代技術(shù)， 實踐教學與專業(yè)實訓(xùn)高度融合，考評方式多元化，把理論教學與實踐教學相結(jié)合，理論指導(dǎo)與生活實踐相結(jié)合，有效地實現(xiàn)了知識傳授、素質(zhì)養(yǎng)成、能力培養(yǎng)的一體化，增強了教學的針對性和實效性。
參考文獻：
[1]教育部.教高第16號令.關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見[S].2006.
作者簡介：
閔三旭，男，生于1969年8月，外科副教授、皮膚科主治醫(yī)師，主要從事外科、皮膚科臨床及教學工作。
臨床醫(yī)學是理論性和實踐性都很強的應(yīng)用科學。現(xiàn)代臨床外科學的實踐性更強，要求外科醫(yī)生不但具備堅實的理論基礎(chǔ)，還要擁有豐富的實踐經(jīng)驗和高超的手術(shù)技藝。他們既不能是只會讀書寫文章的理論家，也不能是只會照葫蘆畫瓢的手術(shù)匠。外科醫(yī)生的臨床能力，是理論與實踐相結(jié)合的綜合實力，其水平的高低會直接影響到疾病的診斷水平和治療效果，與病人的身心痛苦、經(jīng)濟負擔甚至生命安全息息相關(guān)。
1 高學歷與低技能的矛盾
當前研究生教育作為培養(yǎng)高素質(zhì)人才的手段日益普及，大批獲得碩士和博士學位的青年外科醫(yī)生正越來越多地進入臨床一線工作。他們中的大多數(shù)勤奮好學、思維敏捷、工作認真，并具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、富于進取的創(chuàng)新意識、扎實的基礎(chǔ)理論知識、良好的科研意識和能力、較高的外語水平。但由于相對缺乏臨床實踐， 他們解決臨床實際問題和手術(shù)操作的能力不能令人滿意，甚至不及年資相當而學歷較低的本科生[1，2]。如何把他們培養(yǎng)成為具有較高綜合素質(zhì)的臨床外科醫(yī)生，以適應(yīng)21世紀醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是醫(yī)學界十分關(guān)注的課題。
2 醫(yī)院及科室應(yīng)創(chuàng)造良好的培養(yǎng)氛圍和模式
高學歷青年外科醫(yī)生是我國外科學的未來所在，為了使其盡快成才，應(yīng)盡量為他們的成長創(chuàng)造良好的學習和發(fā)展環(huán)境。首先，要正確認識和估量這些高學歷青年醫(yī)生。因為他們在學校學理論、搞實驗的時間較長，在進入臨床后在一定時限內(nèi)臨床能力會較弱，要從發(fā)展的眼光看他們的優(yōu)勢，應(yīng)該預(yù)見到他們有更好的發(fā)展后勁[3]。不能因為個別研究生一時的臨床技能較差，就輕視他們。其次，要本著“關(guān)心和愛護”的立場，幫助他們認識和克服自身的不足，提高其學習和掌握臨床技能的信心，為他們的成才創(chuàng)造較為適宜的環(huán)境。我院是一所集醫(yī)、教、研為一體的大型綜合醫(yī)院，重視加強對高學歷技術(shù)干部的培養(yǎng)和管理，全面提高其整體素質(zhì)，使他們在醫(yī)院建設(shè)中發(fā)揮了積極的作用。我科為博士學位授予學科，在編醫(yī)生已基本博士化。我們根據(jù)高學歷人員的不同情況，采取不同的培訓(xùn)措施。（1）臨床實踐安排:對于基本無臨床實踐經(jīng)驗的高學歷人員采取一一一制，即畢業(yè)后的第一年，安排到相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)，使他們對各學科知識以及各相關(guān)學科之間的聯(lián)系有一個全面的認識。第二年，做住院醫(yī)師，重點加強專科知識、特別是臨床實踐能力的提高，奠定比較扎實的本學科臨床知識和實踐。第三年做住院總醫(yī)師，使業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、管理協(xié)調(diào)能力經(jīng)受全面的考驗和鍛煉，為今后的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。對于有一定臨床經(jīng)驗的高學歷人員采取一一制，即第一年到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，第二年做住院總醫(yī)師。三是考研究生前已經(jīng)是中級職稱的，畢業(yè)后盡快建立自己的學術(shù)方向，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。（2）臨床技能培養(yǎng):為了督促和幫助高學歷人員打牢扎實的臨床基本功，提高臨床實踐能力，我們認真堅持了查房和討論制度，結(jié)合具體的病人進行診斷和處理（手術(shù)）方面的討論。對每年診治病種及手術(shù)例次，做出明確的數(shù)量規(guī)定。近年來正是腔道泌尿外科技術(shù)快速發(fā)展期，主流疾病如泌尿系結(jié)石、前列腺增生等手術(shù)幾乎完全實現(xiàn)了腔鏡下操作，高學歷與低技能的矛盾顯得尤為突出。我科率先實施了亞專業(yè)分組輪轉(zhuǎn)的培養(yǎng)模式，即將臨床醫(yī)師按照亞專業(yè)分成若干組，如泌尿系結(jié)石組、前列腺增生組、泌尿生殖系腫瘤組、小兒及女性泌尿外科組、腎移植組。組長由高級職稱者擔任，不輪轉(zhuǎn)；組員由主治及住院醫(yī)師組成，在各亞專業(yè)組工作1年后，進行輪轉(zhuǎn)。其優(yōu)點是使年輕主治醫(yī)師能在一定的時間段專注于亞專業(yè)的理論和操作技能的學習，迅速進入操作技術(shù)學習曲線的平臺期，部分組員能較快地跨越平臺期。
3 高學歷青年外科醫(yī)生自身應(yīng)注意的問題
3.1 調(diào)整心態(tài)：獲得碩士或博士學位，只能說明在基礎(chǔ)理論和相關(guān)學科的某些領(lǐng)域有了較為深入的了解和研究，具備較高的外語水平，能夠及時掌握和了解相關(guān)領(lǐng)域的國內(nèi)外最新進展，并初步掌握了一定的研究方法和科研思路。簡而言之，高學歷只是為未來的工作和研究打下了一定的基礎(chǔ)。但是由于種種原因，大部分研究生用于臨床實踐的時間較少，親自動手的機會更少。而為病人“看好病、醫(yī)好病”需要大量的臨床實踐和經(jīng)驗，這是從書本上難以學到的“硬功夫”。一切研究、學習、提高的最終目的都應(yīng)該是服務(wù)于病人。充分認識到這一點，并準確地為自己定位后，才能全身心地投入到臨床實踐中去。
3.2 苦練“三基”：基本技能是一個臨床醫(yī)生、尤其是臨床外科醫(yī)生在疾病的診斷、鑒別診斷以及治療時必須具備的。人們難以想象，一名普通外科醫(yī)生不能進行靜脈切開手術(shù)，一名泌尿外科醫(yī)生不能進行膀胱穿刺造瘺術(shù)。有些高學歷青年外科醫(yī)生對這些看似簡單的基本技能重視不夠，對“三基”內(nèi)容掌握得也不夠。切勿輕視“三基”，因為它涉及面非常廣泛，有些還在不斷更新，需要在實踐中不斷地再學習、鞏固和提高。因此，必須強化對“三基”訓(xùn)練的重視程度，自覺地在實踐中邊學習、邊提高，為逐漸成為合格的外科醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。
3.3 勤奮學習：外科醫(yī)生必須實事求是、嚴肅認真地對待每一例病人，仔細詢問病史，嚴格完成體格檢查，根據(jù)需要進行必要的輔助檢查，然后作出診斷和處理。應(yīng)該認真思考在病史、體檢和輔助檢查結(jié)果等方面有哪些與本病的診斷相符、哪些不相符，為什么?并與原來在書本上學到的知識進行比較，認真查閱教科書和相關(guān)的書籍或雜志，力爭把這些“為什么”搞清楚，必要時向上級醫(yī)生請教。對于需要手術(shù)的病人，同樣需要明確本病為什么采用手術(shù)治療?什么時候手術(shù)最合適?是否還有其他方案可供選擇?該手術(shù)是否為該病人的最佳選擇?需要做哪些術(shù)前準備?有沒有手術(shù)禁忌證?本手術(shù)涉及的相關(guān)問題尤其是相關(guān)的解剖你了解得如何?手術(shù)的要點和主要術(shù)中注意事項是什么?什么是手術(shù)的正規(guī)操作?本手術(shù)有哪些術(shù)后并發(fā)癥和操作失誤?應(yīng)該如何避免?手術(shù)后應(yīng)該注意什么?此外，還必須認真評估該手術(shù)對具體病人所造成的打擊有多大?病人的心、腦、肺、肝、腎以及內(nèi)分泌功能如何?能否耐受手術(shù)?手術(shù)風險和成功率有多大?如何向患者及家屬交待病情?等等。所有這些問題，作為臨床外科醫(yī)生，必須在手術(shù)前十分明確，不明確的一定要在書本上找到答案，然后逐項進行驗證、比較。手術(shù)出現(xiàn)了并發(fā)癥，要問為什么?能不能避免?要對病人整個診斷和治療過程中的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)進行全面總結(jié)，這就是臨床實踐。外科醫(yī)生的成長和成熟過程就是這些經(jīng)驗和思索的反復(fù)積累以及悟性的提升。而勤奮學習、求實慎思才是在實踐中獲得獨立處理臨床問題能力、樹立信心并不斷提高的保證。
3.4 不斷提高外科手術(shù)技藝：如何提高手術(shù)能力和水平呢?簡單地說，就是勤學苦練、高標準嚴要求，力求達到手術(shù)的標準和規(guī)范，在熟練的基礎(chǔ)上不斷提高手術(shù)技藝。首先，要做到解剖清楚、熟悉正規(guī)的手術(shù)步驟和要求。術(shù)前要對手術(shù)可能涉及到的局部解剖和手術(shù)步驟認真復(fù)習、仔細揣摩，對于手術(shù)每一步要達到的目的、顯露的范圍以及相關(guān)的解剖內(nèi)容心中有數(shù)，手術(shù)經(jīng)驗較少的青年醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常翻閱各種版本的手術(shù)圖譜和解剖圖譜，尤其是對手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和操作失誤要準備充分。其次，要注意手法和技巧，杜絕不規(guī)范操作和錯誤習慣。手術(shù)的正確手法和相關(guān)技巧，雖然可以在書本上學習，但主要是在實踐中學習和體會，應(yīng)多參觀和觀摩別人的手術(shù)。建議青年外科醫(yī)生養(yǎng)成認真、細致、規(guī)范、層次分明的手術(shù)風格，不能片面追求“快”，應(yīng)在已達到熟練的基礎(chǔ)上，適當追求速度，因為速度往往是水到渠成的事情，是質(zhì)量基礎(chǔ)上的更高追求。
3.5 善于總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)：隨著臨床經(jīng)驗的積累，要達到不斷進步，就要善于在實踐中總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗和教訓(xùn)。而獲得經(jīng)驗和教訓(xùn)，不能僅僅是自己的親身經(jīng)歷、周圍的所見所聞，更重要的是要能夠及時從國內(nèi)外學術(shù)會議和雜志、文獻上獲得。所有這些經(jīng)驗，要經(jīng)過認真思考、分析、歸納和推理，變?yōu)樽约旱闹R。醫(yī)學是不斷更新和完善的科學，大量新技術(shù)和新方法不斷應(yīng)用于臨床外科，需要不斷豐富自己的理論知識和實踐經(jīng)驗，實踐―學習―提高，再實踐―再學習―再提高，經(jīng)過多年的工作積累，掌握科學而嚴謹?shù)呐R床思維方法，逐漸獲得正確處理臨床外科學常見病、多發(fā)病的實際工作能力，掌握疑難、危重、急癥病人的診斷和治療，不斷減少診斷和治療過程中的失誤并提高治愈率。要善于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以學術(shù)論文的形式在雜志上發(fā)表，逐漸提高理論水平和學術(shù)地位。經(jīng)過理論和實踐的不斷結(jié)合，達到運用自如、融會貫通、舉一反三，又好又快地成長為一名高水平的外科醫(yī)生。
參考文獻：
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成為一名合格的臨床醫(yī)生是培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的最終目的，而一個臨床醫(yī)生的品格素養(yǎng)、思維模式及工作技能等與醫(yī)學學習期間的臨床實習密切相關(guān)[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學教育中，醫(yī)學留學生的教育已成為一個重要組成部分和反映醫(yī)學教育水平的一個重要標志。因此，對于醫(yī)學留學生在臨床實習中的教學，對筆者在外科學教學中的實踐體會進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。
1?醫(yī)學留學生在外科學教學中存在的問題
1.1?醫(yī)學留學生的語言問題
筆者所在學校的醫(yī)學留學生大多來自印度、印尼等國家，在教學中筆者發(fā)現(xiàn)留學生的英語詞匯量比較充足，但同樣存在的問題是留學生的口語帶有明顯的地方口音，與平時接觸到的美式或英式英語有較大的差異。因此，在師生間的溝通中也存在一定困難。更為重要的是，在臨床實習過程中，留學生與患者之間的語言溝通是阻礙學生深入臨床實踐獲得更好學習機會的主要障礙。
1.2?醫(yī)學留學生自身的問題
在臨床實習過程中，筆者發(fā)現(xiàn)與中國醫(yī)學生相比，留學生有其自身的特點：（1）醫(yī)學留學生來自不同的國家和地區(qū)，家庭條件各不相同，前期的受教育程度也參差不齊，在醫(yī)學教學中學生的學習積極性及學生之間的知識水平差異較大。（2）留學生有較大的自由度，組織紀律性相對較差。（3）留學生臨床實習過程中過于注重單一的實踐操作，缺乏實踐和理論結(jié)合的學習意識。
1.3?醫(yī)學留學生教學中的教材問題
目前國內(nèi)外有一些英文版本的外科學教材，但主要是針對理論教學內(nèi)容編寫的，對于能結(jié)合臨床實踐教學的英文教材較少。對于醫(yī)學留學生，臨床實踐盡管以病案等資料為基礎(chǔ)，但仍然有必要配備用于臨床實習指導(dǎo)和參考的教材。
1.4?醫(yī)學教學中的教師問題
在醫(yī)學留學生教學中，教師除了掌握扎實的專業(yè)知識及豐富的教學經(jīng)驗，還需要能較流利的用英語進行溝通交流。而筆者發(fā)現(xiàn)部分高年資教師最欠缺的正是英語口語的表達應(yīng)用能力。青年教師口語雖相對較好，但臨床專業(yè)知識和教學經(jīng)驗的欠缺，難以保證較高的教學質(zhì)量。因此教學老師的選拔和培訓(xùn)有待進一步加強。
2?因地制宜克服困難，提高教學質(zhì)量
2.1?重視醫(yī)學留學生漢語口語的教學
在臨床實習教學中，學生和老師及患者需要有很多的交流，尤其是患者的第一手臨床資料的取得相當重要。針對留學生與患者間的語言溝通是阻礙學生深入學習的主要障礙之一，醫(yī)學留學生掌握一些常用的基本漢語口語顯得很有必要[2]。在教學中可以采用雙語教學，循序漸進地培養(yǎng)留學生用漢語提問、表達觀點以及與患者的溝通。通過訓(xùn)練語言交流能力，不僅提高了他們與患者之間交流的能力，同時也培養(yǎng)了他們嚴謹踏實的學習工作作風，從而使教學成效得以提高。
2.2?醫(yī)學留學生教學教材的選擇
好的教材是進行醫(yī)學教學的重要保證。筆者通過多年的教學實踐，經(jīng)過精心挑選，并征求了學生意見，主要選擇醫(yī)學英文原版改編系列《外科學》作為臨床實習過程中的主要教材，它是國內(nèi)首部針對于留學生雙語教學的教材。此外，根據(jù)臨床實踐的實際情況，還制定了留學生臨床實習的教學大綱和講義，作為在臨床實習的教學參考教材。
收集整理
2.3?進一步培養(yǎng)青年教師力量
青年教師對于英語的學習和應(yīng)用能力上都相對優(yōu)于高年資教師，他們也具有更旺盛的精力和更強的創(chuàng)新力。因此，青年教師始終是留學生教學的主力軍。但是筆者在教學過程中看到，青年教師對教學內(nèi)容欠熟悉、教學經(jīng)驗的不足也是客觀存在的。通過集體備課和試講，由有豐富教學經(jīng)驗的高年資教師和督導(dǎo)點評并提出相應(yīng)意見，使其提高教學成效。青年教師與留學生年齡相差不大，更易為留學生所接受，兩者亦師亦友，交流更易進行。在臨床實習教學過程中，青年教師更應(yīng)做好留學生與患者溝通間的橋梁。
2.4?積極引入“以問題為基礎(chǔ)學習（pbl）”的教學方法
醫(yī)學教學應(yīng)積極開展以學生為中心、以自主學習為內(nèi)容的改革，注重醫(yī)學生科學思維的培養(yǎng)。在臨床實習教學中，pbl教學方法已在國外很多醫(yī)學院校得到了廣泛應(yīng)用，能很好的促進培養(yǎng)學生分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)學生自學能力[3-4]。在臨床實習中，同樣可以將問題作為基本因素，將臨床知識相互聯(lián)系起來，通過問題提出，讓學生可以從一手的患者資料和前期的理論學習中尋找答案，積極參與思維過程，相互交流并討論解決問題的方法。這種以學生為主體，以教師為主導(dǎo)得這種教學模式我們應(yīng)積極引入。
2.5?加強醫(yī)學留學生的責任感和行為規(guī)范
醫(yī)學留學生自小的教育模式與國內(nèi)差異較大，筆者發(fā)現(xiàn)他們活潑外向，自由度大，紀律性相對較差。因此，在臨床實習教學中，除了講授醫(yī)學知識技能外，還必須注重學生行為規(guī)范和責任感教育，幫助他們完成從學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學生的服務(wù)意識與奉獻精神。只有一切從患者角度出發(fā)，才能達到醫(yī)療工作的極至，真正從一個普通的醫(yī)學生轉(zhuǎn)換到一個合格的臨床醫(yī)生。
3?結(jié)論
[關(guān)鍵詞] 轉(zhuǎn)化醫(yī)學；胃腸外科；教學
[中圖分類號] G642.4；R6-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）17-80-03
The role of translational medicine in the clinical teaching of gstrointestinal surgery
HE Songbing1 JIN Zhen2 GAO Ling1 DONG Xiaoqiang1 DING Xiaolin1 ZHAO Hong1
1.Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006， China； 2.Jiangsu International Travel Healthcare Center Suzhou Branch，Suzhou 215006，China
[Abstract] As a new medical concept，translational medicine has become more and more important in medical research and clinical practice as the deepening understanding of its connotation.Gastrointestinal surgery is an important branch and sub specialty in general surgery，and it involves a wide range of basic theoretical knowledge and clinical practice.However，it has some problems and difficulties in the clinical teaching.Carrying out transformation of medical education in clinical teaching of gastrointestinal surgery，which makes the students understand the core value and its application in practice.It should not only be one of the trends for the clinical teaching，but also there are of important significance for medical students training to strengthen the innovative thinking and enhance the clinical skills.
[Key words] Translational medicine；Gastrointestinal surgery；Teaching
轉(zhuǎn)化醫(yī)學是新近醫(yī)學領(lǐng)域中的新概念和關(guān)注點，但是其起源其實已在上個世紀，轉(zhuǎn)化醫(yī)學的核心內(nèi)容是解除基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的隔閡和屏障，使基礎(chǔ)研究成果能及時為臨床應(yīng)用，而臨床實踐中急需解決的問題，能及時反饋給基礎(chǔ)研究者，引導(dǎo)其研究方向，最終的目的是使臨床患者獲益[1]。胃腸外科是普通外科學領(lǐng)域中傳統(tǒng)而又新興的臨床學科，其學科的發(fā)展與基礎(chǔ)理論和臨床技術(shù)的發(fā)展密不可分，本文就轉(zhuǎn)化醫(yī)學在胃腸外科臨床教學中的意義及應(yīng)用淺談自己的體會。
1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的起源與理念
轉(zhuǎn)化醫(yī)學的概念其實出現(xiàn)是在近20年前，1996年Geraghty J[2]首次提到了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”的新名詞，作者通過具體的臨床案例-家族肉病的基因突變部位的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床手術(shù)的個體化策略，進行了深入的探討并指出了其價值。轉(zhuǎn)化醫(yī)學可以說是“從實驗室到病床”和“從病床到實驗室”的雙向轉(zhuǎn)化研究，其理念的主要內(nèi)容包括了將基礎(chǔ)醫(yī)學研究取得的成果應(yīng)用于臨床疾病的診治和預(yù)防以及對臨床醫(yī)生的觀點及假設(shè)，通過設(shè)計基礎(chǔ)研究加以驗證[3-4]。
而正式明確提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念在醫(yī)學中重要性的是在2003年，美國國立衛(wèi)生研究所制定了全新的醫(yī)學研究規(guī)劃，明確提出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學在醫(yī)學基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床實踐應(yīng)用過程中的核心地位[5]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學以疾病診治為研究切入點和出發(fā)點，強調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的緊密結(jié)合，使科研成果盡可能快速轉(zhuǎn)化為疾病的診療，以促進科學研究成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實踐并服務(wù)于患者為最終目的，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，從而實現(xiàn)一個科研與臨床的雙向、連續(xù)的轉(zhuǎn)化過程[6]。近年來，隨著對轉(zhuǎn)化醫(yī)學內(nèi)涵理解的不斷深入，其在醫(yī)學研究和臨床實踐中的重要性也日益突出。
2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學在胃腸外科臨床教學中的重要性
隨著外科亞專科方向的不斷延伸和日趨普遍，胃腸外科已成為普通外科學的一個重要分支，其涉及的基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐體系范圍廣，此外胃腸道腫瘤是胃腸外科中的主要疾病，目前腫瘤學領(lǐng)域普遍存在理論基礎(chǔ)與臨床銜接較差的現(xiàn)象，因此在臨床教學中勢必存在一定的問題和困難。處于基礎(chǔ)理論學習的醫(yī)學生或從事相關(guān)科研的研究生對于胃腸外科的專業(yè)知識相對缺乏，同時對臨床實踐中存在的問題也難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其學習和研究容易脫離臨床；而胃腸外科的臨床醫(yī)生更注重臨床實踐技能的開展及應(yīng)用，對該領(lǐng)域最新前沿的理論知識及科研技術(shù)方法的掌握有一定的局限性和滯后性，因此在傳授知識時勢必會缺乏先進性和實效性，這種師生雙方脫節(jié)的情況是比較普遍的[7-8]。并且循證醫(yī)學表明臨床醫(yī)學的進展與進步越來越依賴與基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的科研工作的成果與突破。而轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念和初衷似乎正是可以打破基礎(chǔ)理論與臨床實踐之間的屏障，發(fā)揮其橋梁作用，已開始在多個學科教學及臨床實踐中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念并顯示出重要意義和良好前景[9-12]。在胃腸外科的臨床教學中，我們應(yīng)該有意識培養(yǎng)學生轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念的理解與應(yīng)用。國內(nèi)有學者通過傳授轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念結(jié)合病例討論的教學模式顯示出克服傳統(tǒng)教學模式不足的效應(yīng)，表明適合當前臨床教學實踐的需求，同時也適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學教學模式改革的要求，教學效果明顯改善，值得在胃腸外科臨床教學中應(yīng)用和推廣[11]。此外，近年來我國醫(yī)學教學逐漸順應(yīng)時代的發(fā)展模式與趨勢，大力培育轉(zhuǎn)化醫(yī)學人才可以說是必不可少的措施與策略。醫(yī)學研究生的培養(yǎng)也逐漸過渡為臨床型和科研型，在兩種研究生教學培養(yǎng)模式在我國專科人才的培養(yǎng)過程中各自發(fā)揮了重要作用，但同時我們發(fā)現(xiàn)各自的教學培養(yǎng)過程中也存在不足，我們需要有機結(jié)合兩者的優(yōu)勢，引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念，在培養(yǎng)過程中注意優(yōu)勢互補，發(fā)揮其橋梁作用。通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念的應(yīng)用，還可以借此建立科研與臨床的交流合作平臺，形成雙向的良性循環(huán)和積極氛圍，培養(yǎng)臨床教學與實踐的團隊精神，提升醫(yī)學生交流溝通的能力和科研領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)能力，形成積極和諧的局面，其目的也是促進個人及所在團隊的成長與成功。
3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學在胃腸外科臨床教學中的經(jīng)驗體會
轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念的核心內(nèi)容就是理論與實踐相結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床相整合，力爭多學科多層次的交叉與融合，強調(diào)學生的主觀能動性、創(chuàng)新思維及團隊合作精神。落實到臨床教學的具體實施，首當其沖就要改革現(xiàn)有的教學模式。傳統(tǒng)的教學模式主要是以知識體系構(gòu)架為基礎(chǔ)進行教學章節(jié)的設(shè)置和安排，對于沒有接觸臨床實踐和直觀感受到醫(yī)學生，大多理論知識缺乏學習主觀能動性。因此首先，我們對已有的課程內(nèi)容和授課形式進行改革，在授課過程中通過視頻圖片等形式引入學科前沿知識，尤其是在胃腸外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用近年來飛速發(fā)展，以腹腔鏡、機器人為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在本學科專業(yè)中顯示出強大的優(yōu)勢和無限的前景，我們結(jié)合視頻對微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較，調(diào)動學生的學習積極性，增加相關(guān)學科領(lǐng)域的交叉互動。其次，我們近年來在臨床教學中也采用了以病例為引導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning， PBL）的教學模式，以問題為中心的思維是創(chuàng)新的源泉，為學生解答問題不是PBL教學模式的目的，而是引導(dǎo)學生自己提出問題，然后進一步找到解決問題的途徑和問題的最終解決方法。在PBL教學過程中，教師要求學生將臨床現(xiàn)有的疾病和病例與學生以前已學的理論知識相聯(lián)系，同時也會為學生在探求問題的途徑上提供幫助與指導(dǎo)，為學生提供有針對性的主題討論，引導(dǎo)學生思維、討論、分析，讓學生通過自己的努力和小組的合作查找與主題討論相關(guān)的各方面資料，最終嘗試形成自己的診治意見并建立最佳的治療策略[13]。最后，我們在胃腸外科的臨床教學中引入了胃腸道腫瘤的多學科綜合治療團隊（multidisciplinary team， MDT）的模式，MDT就是以患者為中心的多學科治療模式，他是由多個相關(guān)科室相互協(xié)作，對患者診療決策，通過集體討論的形式來制定最佳治療方案。在每周兩次的討論過程中我們結(jié)合討論的患者病例信息與該學科領(lǐng)域的最新前沿，進行全面系統(tǒng)的討論，此外還設(shè)有疑難病例討論、前沿專題講座、臨床試驗匯報等形式，對于胃腸外科的臨床教學也具有極大的促進作用，學生普遍反饋長期在MDT學習熏陶下，對于胃腸外科專科知識理論學習和實踐獲益很大。這種整合胃腸外科相關(guān)多學科體系，有助于減少單純理論教學的灌輸性、提高學科之間的連貫整體思維、增強學生臨床實際問題的解決能力。因此，在PBL教學模式和MDT學習氛圍的引入下，胃腸外科的臨床教學顯示出明顯的成果。
現(xiàn)在是信息網(wǎng)路飛速發(fā)展的時代，我們可以充分利用各種渠道的教學資源，高效整合相關(guān)研究技術(shù)平臺，使轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念早期深入學生的學習和思維。首先，我們在授課時讓學生學會利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺獲取相關(guān)資源。胃腸外科領(lǐng)域的最新科研成果、臨床指南、系統(tǒng)綜述及臨床試驗等成果都最先呈現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上，通過網(wǎng)絡(luò)信息資源檢索可以幫助師生感受到最新該學科領(lǐng)域的現(xiàn)狀與進展，將這些內(nèi)容貫穿于臨床教學過程，早期使轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念得到強化，將會大大提高學生的學習積極性和教學質(zhì)量，也能更好的幫助學生理解和應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學的理念[3]。與此同時，加強轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念的引入與應(yīng)用需要一系列策略的推進，包括教學課程體系的優(yōu)化、師資力量的強化以及拓展實踐的應(yīng)用等等[14]。
4 結(jié)論
總而言之，轉(zhuǎn)化醫(yī)學作為一種新理念近年來受到極大的關(guān)注，在臨床教學中的引入旨在發(fā)揮其基礎(chǔ)理論研究和臨床實踐技能的橋梁作用，與此同時也為醫(yī)學教育改革探索和人才培養(yǎng)提出了新時期的新要求。在胃腸外科的臨床教育中開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學教育，使學生接受理解其核心價值并在實踐中應(yīng)用，應(yīng)該是臨床教學中的趨勢之一，對于培養(yǎng)醫(yī)學生強化創(chuàng)新思維和增強臨床技能都具有重要意義。誠然，轉(zhuǎn)化醫(yī)學要真正深入醫(yī)學教育體系中并逐漸顯示出其效應(yīng)，應(yīng)該是個漫長而漸進的過程，需教師、學生及教育機構(gòu)各方多方進一步努力探索[15]。
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；胸外科；臨床帶教；課程設(shè)計
胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學中，理論知識與臨床實踐結(jié)合不緊密，很多學生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學知識相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學生， 必須更新教學法和教學內(nèi)容，在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學模式，循證醫(yī)學倡導(dǎo)以“最可靠的證據(jù)”來指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學理論運用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計中，以提高醫(yī)學院學生的循證醫(yī)學水平。
1 循證醫(yī)學的概念
循證醫(yī)學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學證據(jù)進行。
循證醫(yī)學的實質(zhì)是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學模式[2]。這就對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學應(yīng)用于醫(yī)學實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關(guān)因素的能力，學會在工作中考慮醫(yī)學倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。
2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學理念
循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強調(diào)學生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，修正診斷，制定科學合理的手術(shù)方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學生學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。要指導(dǎo)醫(yī)學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。
胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡單的基本操作，而是要進行科學的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。
3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案
循證醫(yī)學強調(diào)獲取可靠的科學證據(jù)。在決定手術(shù)方案時，由于胸外科疾病多病情復(fù)雜，有時可能缺乏經(jīng)實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強調(diào)可靠的科學證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學生臨床經(jīng)驗，也要幫助學生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質(zhì)。
4 培養(yǎng)學生終身學習的理念
高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體。新的醫(yī)學模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學、統(tǒng)計學和衛(wèi)生經(jīng)濟學基礎(chǔ)；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學研究非常活躍，很少永恒不變的“真理”。現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導(dǎo)學生把精力放在學習上，利用實習階段打牢醫(yī)學實踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實踐內(nèi)容，以此來鞏固臨床實習內(nèi)容。
5 尊重患者權(quán)益
患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。
總之，在胸外科課程的設(shè)計中，一定要引入循證醫(yī)學教學理念，讓學生積極主動學習，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學習的習慣。
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關(guān)鍵詞：來華留學生；外科學；臨床實習；探索實踐
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）22-0028-02
近日中國教育部出臺《留學中國計劃》初步確定到2020年將接收來華留學生的規(guī)模將擴大到50萬人。在這50萬人次的留學中，醫(yī)學留學生人數(shù)占據(jù)了第二的位置。因此留學生教育已經(jīng)成為我國高等醫(yī)學教育的一個重要組成部分，同時也是展示國家及學校的一個窗口。外科學作為一門實踐性極強的臨床學科，教學的主要目的是傳授外科臨床專業(yè)理論知識和技能。我校自2004年開始招收國外留學生，生源多來自于印度、巴基斯坦、印度尼西亞等東南亞國家，雖都以英語為官方語言，但英語水平參差不齊，漢語交流則更為困難。筆者從近幾年的外科學臨床實習帶教經(jīng)驗出發(fā)，探討對留學生在外科學臨床實習帶教中實施全英語教學方法，以期提高留學生教育的教學效果和質(zhì)量。
一、教材應(yīng)用
教材是知識和方法的載體，是學生的學習向?qū)В彩墙處煹慕虒W工具[1-2]。英文教材的選用要首先達到教學的目的，還要跟上國際醫(yī)學教育發(fā)展進程。教材內(nèi)容的全面性還涉及到留學生能否對醫(yī)學內(nèi)容的全面掌握，進一步影響到留學生歸國后醫(yī)師執(zhí)照考慮的通過情況。我校選用陳孝平主編、科學出版社出版的《外科學》雙語教材，并自編實踐操作教材及視頻，讓留學生通過先觀看視頻掌握基本要領(lǐng)，并定期進行臨床實踐操作，達到理論和實踐的有效結(jié)合。
二、語言溝通
1.語言的原始準備。語言是溝通的橋梁，來華留學生在中國學習醫(yī)學之間不僅需要和老師同學之間的交流，更重要的是他們還需要和病人之間交流。因此，簡單的漢語交流能力是他們醫(yī)學臨床學習的重要基礎(chǔ)。我校醫(yī)學留學生在第一年均需接受漢語語言教學，這必保障了他們臨床學習中與病人的簡單交流。
2.留學生的認識。絕大部分的學生來自于東南亞，部分國家的官方語言是英語，但不同于我們?nèi)粘Ｋ鶎W習的英式英語或是美式英語，往往會有濃重的地方口音，因而在彼此的交流對話中可能會出現(xiàn)難以理解，需要相互的磨合[3]。在外科實習過程中，需要和患者交流，可以讓留學生自己問診，如實在出現(xiàn)交流困難，可以讓少數(shù)具有較好漢語功底的華裔留學生在具體的問診過程中充當翻譯，這樣能夠有利于臨床實習的順利進行。同時，由于教師和學生之間的文化差異，需要教師在教學過程中增加交流，彼此尊重各自的文化，從而達到最佳的教學效果[4]。
3.帶教師資的選拔。留學生帶教要求教師不僅要掌握本專業(yè)的知識，而且還要能夠?qū)⒄莆盏膶I(yè)知識通過流利而準確的英語表達出來，這些都要求教師必須不斷提高自己的英語教學水平。留學生英語發(fā)音有時帶有濃厚的地方發(fā)音，這勢必給帶教老師提出了更高的要求。因此，提高教師本身的英語表達能力和溝通能力同樣是提高英語教學質(zhì)量的關(guān)鍵。我校通過英語測評、競爭上崗等機制進行師資選拔。并定期組織帶教老師參加語言培訓(xùn)班或留學生師資培訓(xùn)班；或者去歐美等英語國家進行短期培訓(xùn)，從而提高教師語言能力，服務(wù)于留學生教育。
三、教學模式
外國留學生通常存在漢語功底較差、勞動紀律不強，但性格通常外向積極。因此合理的教學模式對留學生臨床知識的掌握尤為重要。
1.做好留學研究生的臨床前集中培訓(xùn)。針對留學生醫(yī)學基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能薄弱及水平參差不齊的現(xiàn)狀，選派業(yè)務(wù)精、語言能力好、有留學生帶教經(jīng)驗的師資集中時間開展臨床前培訓(xùn)，有目的地重點提高留學生的臨床意識，為進入臨床實踐做好知識上的強化和學習方法、工作行為的指導(dǎo)及準備。通過為期一周的高強度培訓(xùn)，把基本理論進行整體梳理，基本技能加強培訓(xùn)，并采用課題CBL模式對留學生進行培訓(xùn)，已促進其初步養(yǎng)成一個整體思維的模式。
2.我們選擇卓越班或者7年制英語功底較好的中國實習生與留學生進行一幫一結(jié)對，這樣不僅有利于督促勞動紀律的同時，同時能夠讓留學生與病人的溝通能夠得到順利的進行。這樣留學生在臨床實習中能更感興趣，促進其臨床知識的掌握。在這個過程中，中國學生某種程度上擔當了帶教老師助理的角色。
3.我們可以通過每周四下午的小講課對本科室的不同疾病結(jié)合臨床病例再次進行講解，講解以多元化的教學模式授課進行，例如CBL，PBL，小組討論，案例分析，計算機輔助教學（Computer AidedInstruction，CAI）等[5]，這樣可以讓他們更好地理解臨床疾病，達到對疾病的更好的認識，讓學習在輕松、愉悅的環(huán)境下進行。同時，我們還嘗試了臨床全英文標準化病人[6]，我們請了科內(nèi)住院的外籍病人，讓學生在無語言障礙的情況下充分問診，并再次結(jié)合理論知識及臨床實踐能夠做到如何進一步處理病人（包括檢查與治療），進一步提高了教學質(zhì)量。
4.課堂翻轉(zhuǎn)模式再次應(yīng)用于臨床實習帶教，讓留學生在臨床了解病例的情況下再次通過小課堂的形式講述某種疾病的病因、機制、診斷及治療。充分利用留學生個性張揚的特點，讓留學生來自己來講解，這不但α粞生提出更高的要求，使其對知識更充分的認識，加深臨床印象，充分理解疾病的診治過程；同時還有利于調(diào)動其他同學的積極性，讓他們之間能產(chǎn)生良性的競爭機制，促進他們之間的互相交流，達到共同提高，更好的掌握臨床知識及技能。
四、評估機制
采用多形式的評估機制來評價學生的學習效果，在實習過程中不定期地抽查和檢驗，檢驗的形式可機動采用口試的方式或模擬操作的方式進行，如個別優(yōu)秀學生可在老師的指導(dǎo)下進行臨床實際病例的操作處理，甚至通過某個小手術(shù)來進行評估。此外，我們還通過競賽的形式進行評估，通過激勵機制讓留學生在歡樂的氛圍中進一步加強對知識的認識，同時我們也達到了考核的目的。經(jīng)過一學期的臨床實習帶教改革試驗，留學生外科出科成績明顯提高，取得了較好的效果，突出表現(xiàn)為主動要求留校繼續(xù)讀研的人數(shù)有了較大的增加。留學生的教學已經(jīng)成為國家來華教學的重要組成部分，同時也是我校教學中的重要組成部分，關(guān)系到國家及我校的國際形象。因此，教學質(zhì)量的提高勢在必行，教學質(zhì)量的提高，有利于穩(wěn)步提高我校醫(yī)學留學生教育質(zhì)量，維護我國高等醫(yī)學教育在生源國的聲譽，吸引更多優(yōu)秀的生源來我校，保證來華醫(yī)學留學生教育在我校的可持續(xù)發(fā)展。通過多方面綜合探索，我校還需在留學生漢語基礎(chǔ)教育、師資建設(shè)、教材準備上進一步加強。此外，還需要和兄弟院校進一步交流溝通，以期把留學生教育更進一步。
⒖嘉南祝
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Exploration and Thoughts on the Surgical Practice Teaching of International Students in China
WU Yong1，TIAN Bin1，YANG Xiao-dong1，LI Bei 2，XING Chun-gen1*
（1.Department of General Surgery，The Second Affiliated Hospital of Soochow University；
2.The Second Department of Clinical Medicine of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215004，China）
