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［關(guān)鍵詞］慢性病；老年人；養(yǎng)老方式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)
慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動、系統(tǒng)的健康管理措施，是我國疾病預(yù)防控制工作的重點內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重要職能之一［1］。實踐表明，社區(qū)綜合干預(yù)的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區(qū)為基礎(chǔ)，開展慢病綜合防治已大范圍實行［1－3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心均為慢病患者進行有關(guān)防治慢性病知識的健康教育，發(fā)放健康教育相關(guān)資料，為居民提供健康教育講座、社區(qū)義診等；專業(yè)人員定期為居民進行體檢、建立健康檔案，并定期對患者進行電話隨訪。相對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心為慢病患者提供個性化專業(yè)人員上門服務(wù)及社區(qū)日托服務(wù)，引入老年慢病患者專業(yè)化服務(wù)［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實踐中，利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務(wù)。通過對比慢性病健康管理實施前、后社區(qū)老年人慢性病管理和服務(wù)情況，及其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在服務(wù)上的差異，以更完善的模式及規(guī)范的流程推進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)慢病管理工作，提高管理質(zhì)量。
1對象與方法
1．1研究設(shè)計干預(yù)性調(diào)查
2014－06與2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理內(nèi)容上的實施情況。采用分層隨機抽樣的方法，抽取成都市郫都區(qū)10個社區(qū)的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動室等場所實施調(diào)查。橫斷面調(diào)查研究調(diào)查2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同服務(wù)主體在慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容上實施情況。抽樣方法同前。
1．2對象
干預(yù)性調(diào)查研究對象：在成都市接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。橫斷面調(diào)查研究對象：慢性病管理服務(wù)區(qū)域的老年人與同時段接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識清醒；②同意參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經(jīng)三級醫(yī)療單位確診的慢性病患者；④接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時間≥6個月（前瞻性隨訪調(diào)查）。
1．3方法
1．3．1慢病管理內(nèi)容
以多種衛(wèi)生服務(wù)主體為核心、利用多種衛(wèi)生服務(wù)資源，在特定的管理協(xié)調(diào)體系中，對正常人群、高危人群、慢病人群實施衛(wèi)生服務(wù)，并且適時調(diào)整服務(wù)策略，針對性開展慢病健康管理：健康咨詢、健康教育與促進、健康檔案動態(tài)管理、年檢與監(jiān)測。
1．3．2干預(yù)性調(diào)查
本研究采用自行設(shè)計的慢性病健康管理問卷調(diào)查的方法，分別于2014－06和2016－06采用面對面問卷調(diào)查的方法對成都市某社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的500位老年人進行數(shù)據(jù)收集，主要包括基線調(diào)查與干預(yù)結(jié)果評價兩個部分。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息（姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等）、健康教育與促進、健康咨詢、年檢與監(jiān)測、健康教育、高危因素干預(yù)、健康檔案動態(tài)管理、滿意度等相關(guān)信息。
1．3．3橫斷面調(diào)查
采用自行設(shè)計的慢性病健康管理問卷調(diào)查的方法進行數(shù)據(jù)收集。于2016－06／2016－09對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理服務(wù)區(qū)域的500位老年人進問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容同前。
1．3．4指標(biāo)定義
1．3．4．1管理人數(shù)
最近1次隨訪所有慢性病患者進行建檔管理的人數(shù)。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人數(shù)／轄區(qū)內(nèi)估算的慢病患病總?cè)藬?shù)×100％。
1．3．4．3控制人數(shù)
最近1次隨訪慢病指標(biāo)達標(biāo)的人數(shù)。
1．3．4．4控制率
最近1次隨訪慢病指標(biāo)達標(biāo)的人數(shù)／已管理的慢病人數(shù)×100％
1．3．4．5滿意人數(shù)
問卷調(diào)查中對所有慢性病管理滿意的人數(shù)。
1．4質(zhì)量控制
調(diào)查前，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其理解各項調(diào)查內(nèi)容以及注意事項；調(diào)查期間，調(diào)查員相互核查問卷填寫內(nèi)容，檢查是否有邏輯錯誤或者遺漏，及時改正錯誤；數(shù)據(jù)錄入階段，用Epidata3．1軟件進行數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)錄入的時候設(shè)置自動跳格、錯誤報值等功能，減少錄入過程時的錯誤。在數(shù)據(jù)錄入前，對數(shù)據(jù)錄入人員進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，強調(diào)數(shù)據(jù)錄入時注意事項。數(shù)據(jù)錄入過程中執(zhí)行雙輸入錄入法，并進行雙錄入實時校驗，及時發(fā)現(xiàn)錯誤并更改。在數(shù)據(jù)錄入完成之后要進一步進行邏輯查錯和抽查，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量；數(shù)據(jù)分析階段，運用SPSS21軟件對數(shù)據(jù)進行邏輯查錯和清理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。
1．5統(tǒng)計分析
采用SPSS21．0進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計描述分析；采用χ2檢驗比較計數(shù)資料的差異性，檢驗水準(zhǔn)為P＜0．05。
2結(jié)果
2．1基本情況
干預(yù)性調(diào)查500人，回收問卷495份，有效率為99％；對基線495人進行干預(yù)，回收問卷482份，回收率為97．4％；平均年齡為72±3．2歲。橫斷面研究調(diào)查500人，回收問卷492份，有效率為98．4％；平均年齡為69．6±4．3歲。在不同服務(wù)主體中，慢病患者基本情況（年齡、性別、文化水平、經(jīng)濟狀況）和患病情況等因素上均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)差異。
2．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的慢病管理情況
針對性開展慢病健康管理服務(wù)后老年人的滿意度明顯增高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進提高31．2％，年檢與監(jiān)測提高32．3％，健康檔案動態(tài)管理提高28．7％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。2．3不同服務(wù)主體之間慢病管理情況對比在慢病管理中，相比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、相對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，居家養(yǎng)老服務(wù)中心健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進高出16．2％，年檢與監(jiān)測提高21．2％，健康檔案動態(tài)管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心慢性病管理是一種綜合社會、社區(qū)和家庭各方資源的新型養(yǎng)老模式［5］。以家庭為基礎(chǔ)、對老年人進行健康評估干預(yù)，并提供健康管理服務(wù)，不僅帶動影響家屬對老年人的照顧能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。
3．1社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理中效果顯著
3．1．1實施慢性病管理后，社區(qū)居家養(yǎng)老中心的慢病管理內(nèi)容實施效果顯著
成都市郫縣社區(qū)幾家養(yǎng)老中心在開展慢性病健康管理服務(wù)后，慢性病健康管理服務(wù)在5個維度上水平（健康知識咨詢、年檢與監(jiān)測、健康教育與促進、高危因素干預(yù)、健康檔案動態(tài)管理）均顯著的提高（P＜0．05）；且慢性患者對社區(qū)居家養(yǎng)老中心的滿意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人數(shù)、管理率及控制率也明顯上升（P＜0．05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對某些行動不便的老年人提供上門服務(wù)，并對其進行個性化管理。因此與管理前比較，加強了對老年人進行健康檢查、健康教育、家庭訪視等，故社區(qū)老年人對慢性病健康管理服務(wù)的滿意度提高14．1％。慢性病健康管理的實施加強了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機構(gòu)合作，促進了養(yǎng)老和醫(yī)療康復(fù)的更好融合［7］。因此，必須大力推廣以慢病管理服務(wù)為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老理念，并不斷的規(guī)范服務(wù)流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。
3．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在慢性病健康管理中優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
隨著老年人慢性病患病率的不斷增高，自我照顧能力下降［9］，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心打破傳統(tǒng)的僅由老人自理或者子女、親戚照顧的固有模式，建立以家庭為依托，以社區(qū)化服務(wù)為輔助的居家養(yǎng)老新模式。使得老年慢病患者在自家門口就能享受到舒適安全的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理對象年齡層次不等，依存性較差，難以全面考慮老年人的特殊化需求，優(yōu)化性欠佳，老年人滿意度較低。
本研究結(jié)果顯示，相對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老年慢性病患者對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度則更高，慢性病管理率、控制人數(shù)、控制率等都較高，可見老年人更希望能在自己熟悉的家庭環(huán)境或社區(qū)里獲得定期、就近、方便、專業(yè)的健康護理照顧的服務(wù)，以減少其家庭依賴程度，減輕家庭負擔(dān)，促進自身健康養(yǎng)老［10］。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老護理服務(wù)在老年慢性病患者中開展具有著必然性［11］。
4參考文獻
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【關(guān)鍵詞】居家健康管理系統(tǒng)；老年；慢性病；物聯(lián)網(wǎng)；遠程醫(yī)學(xué)
【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022
第六次全國人口普查顯示，我國60歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?3.26%，比2000年人口普查結(jié)果上升2.93個百分點，老齡化進程逐步加快。人口的持續(xù)老齡化使慢性病的發(fā)病率和患病率上升，社會和個人醫(yī)療成本增加，患者生活質(zhì)量下降。針對老年慢性病的嚴峻現(xiàn)狀，我國已將高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病確定為慢性病控制重點，期望通過疾病管理和健康管理等干預(yù)措施遏制慢性病快速上升的趨勢，從而達到減少慢性病死亡和傷殘，并降低經(jīng)濟負擔(dān)的目的。老年慢性病已成為困擾我國以及全球的主要公共衛(wèi)生問題，其具有病程長、醫(yī)療費用高、老年人群行動不便及支付能力較弱等特點，需要長期照料關(guān)懷，決定了其防治模式應(yīng)由以醫(yī)院為中心向以社區(qū)及家庭為中心轉(zhuǎn)變。因此，構(gòu)建遠程居家老年健康管理系統(tǒng)對我國應(yīng)對老齡化和老年慢性病現(xiàn)狀具有重要意義。本文對居家老年健康管理系統(tǒng)的構(gòu)建進行可行性分析，以期為系統(tǒng)構(gòu)建指明突破方向，促進養(yǎng)老模式和健康管理理念的變革。
1 居家老年健康管理系統(tǒng)的內(nèi)涵
Demiris等認為，遠程健康管理是利用視頻及遠程通訊等技術(shù)，促進存在地理距離的患者和健康服務(wù)提供機構(gòu)之間的溝通，使即便處于偏遠地區(qū)或醫(yī)療資源未廣泛覆蓋地區(qū)的老年人也能獲得健康服務(wù)。目前，美、英、日、法等國及我國臺灣地區(qū)都在積極探索遠程健康服務(wù)模式，希望能以先進的通訊技術(shù)實現(xiàn)遠程健康管理，延緩老年人的老化進程，使其可以在家或在社區(qū)安享晚年。
筆者認為，完整的居家老年健康管理系統(tǒng)集健康數(shù)據(jù)采集終端、健康管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)和遠程醫(yī)學(xué)平臺于一體，克服時間和空間的障礙，為患者提供雙向、互動的居家健康監(jiān)測、健康評估、健康干預(yù)和健康咨詢服務(wù)。居家老年健康管理服務(wù)可包括以下內(nèi)容：（1）健康信息采集：通過基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識別設(shè)備和無線射頻識別裝置，采集和監(jiān)測生理數(shù)據(jù)，如血糖、血壓、心電圖等，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至健康服務(wù)提供端。（2）健康評估：健康服務(wù)提供端的健康管理師或醫(yī)務(wù)人員對數(shù)據(jù)進行分析，對潛在的健康危險預(yù)先報警，并根據(jù)患者健康信息的變化對健康干預(yù)方案進行合理、科學(xué)的調(diào)整。同時，個人健康數(shù)據(jù)可傳輸?shù)结t(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)動態(tài)積累和儲存，有助于構(gòu)建電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。（3）健康咨詢：通過遠程健康管理網(wǎng)站和視頻、通訊設(shè)備，為患者及其家屬提供在線咨詢、健康教育等服務(wù)。（4）緊急醫(yī)療救助：對于老年人，緊急救助功能的嵌入也十分重要。發(fā)生意外時，患者通過啟動求救器發(fā)出求助信號，健康服務(wù)提供端即可通過安全監(jiān)控屏幕與其進行交談，進一步了解求救者情況，從而有針對性地予以通知家屬、提供接診等醫(yī)療幫助。
2 構(gòu)建居家老年健康管理系統(tǒng)的現(xiàn)實意義
2.1 患者層面 《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，85%以上的老年人有享受居家養(yǎng)老服務(wù)的意愿。現(xiàn)代健康管理模式通過網(wǎng)絡(luò)、電話、短信、視頻等現(xiàn)代化的計算機管理手段，引進客戶關(guān)系管理模式和知己健康管理等新概念，構(gòu)建知識管理信息平臺和客戶服務(wù)信息平臺。其優(yōu)點是不受時間和空間的限制，傳播速度快，為客戶提供個性化服務(wù)，滿足多樣化的人群需求。居家老年健康管理系統(tǒng)突破了單純以健康體檢為中心的傳統(tǒng)健康管理模式，符合現(xiàn)代健康管理理念，以先進的通訊手段、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和健康管理方法為依托，具有實時監(jiān)測、雙向數(shù)據(jù)傳輸、在線溝通、便捷有效等優(yōu)勢，可幫助使用者掌握動態(tài)、實時的生理參數(shù)，更客觀地了解自身的健康狀況，減少就醫(yī)成本和醫(yī)療資源的盲目占用。因此，對于老年慢性病患者來說，居家健康管理能夠降低醫(yī)療保健成本，同時可以加深個體對自我健康狀況的認識，促進其積極參與自我健康管理和自我照顧。
2.2 醫(yī)院層面 一方面，居家老年健康管理系統(tǒng)的構(gòu)建以遠程醫(yī)學(xué)平臺為基礎(chǔ)，可促進醫(yī)院信息化建設(shè)的成果應(yīng)用于健康管理。遠程醫(yī)學(xué)進入家庭是醫(yī)學(xué)信息化的重要目標(biāo)之一，通過信息高速公路進行家庭遠程咨詢和保健，將有效地預(yù)防疾病和提高醫(yī)院的管理效率，降低醫(yī)療成本，使醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍之內(nèi)。另一方面，居家老年健康管理系統(tǒng)可為醫(yī)護人員提供在線的健康服務(wù)平臺，提高服務(wù)效率，使患者在家也能享受健康管理服務(wù)，提高患者忠誠度，有助于樹立醫(yī)院的品牌和形象，拓寬服務(wù)市場。
2.3 社會層面 家庭醫(yī)療模式的引入既延伸了傳統(tǒng)醫(yī)療的覆蓋能力，又節(jié)省了傳統(tǒng)醫(yī)療方式的時間、空間成本及醫(yī)療費用，能夠有效地緩解老齡化帶給整個社會醫(yī)療系統(tǒng)的巨大負擔(dān)。智能化的家庭健康服務(wù)能提高患者的自我健康管理意識，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系統(tǒng)能為衛(wèi)生管理者提供健康數(shù)據(jù)，有助于建立完備、標(biāo)準(zhǔn)化的居民電子健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺，使政府突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和應(yīng)急體系的運轉(zhuǎn)更為高效、準(zhǔn)確。
3 構(gòu)建居家老年健康管理系統(tǒng)的可行性分析
3.1 技術(shù)支持 構(gòu)建居家健康管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)在于發(fā)展一系列微型化、低成本、便攜的醫(yī)療檢測、監(jiān)護及治療設(shè)備，當(dāng)前生物醫(yī)學(xué)、無線通訊、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進展及這些技術(shù)之間的集成使其成為可能。目前市場上出現(xiàn)了許多便攜式的心電監(jiān)測儀、脂肪測量儀、電子血壓計等生理數(shù)據(jù)檢測產(chǎn)品。尤其值得一提的是，以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的無線傳感器網(wǎng)絡(luò)在檢測人體生理數(shù)據(jù)、老年人健康狀況以及遠程醫(yī)療等方面可以發(fā)揮出色的作用。通過在患者身上安置體溫、血壓等測量傳感器或可穿戴式遠程健康監(jiān)測傳感器，醫(yī)生可以遠程了解患者的實時情況。在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的推動下，以遠程醫(yī)學(xué)平臺為基礎(chǔ)，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫(yī)學(xué)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，從而促使遠程醫(yī)學(xué)走向家庭，實現(xiàn)居家健康管理。
3.2 市場需求 據(jù)《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》預(yù)測，中國城市居家養(yǎng)老、護理服務(wù)的潛在市場規(guī)模約1300億，如果其中10%的市場使用物聯(lián)網(wǎng)進行監(jiān)測，市場規(guī)模約為130億元，老年健康產(chǎn)業(yè)具有極大的發(fā)展?jié)摿ΑＤ壳埃m然已有很多健康網(wǎng)站可提供健康咨詢服務(wù)，但由于網(wǎng)站內(nèi)容繁雜，不便于老年人進行操作；同時，由于其缺乏與正規(guī)醫(yī)院的有效聯(lián)系和豐富醫(yī)療資源的支撐，無法為老年患者提供及時有效的健康服務(wù)。憑借物聯(lián)網(wǎng)健康監(jiān)測設(shè)備和健康管理系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)驗豐富的專家可獲得患者實時的生理參數(shù)，為老年人提出相關(guān)疾病的健康保健措施和疾病診治方案，這極大地滿足了老年人積極治已病與治未病的需求。從未來發(fā)展趨勢上看，老年居家健康管理系統(tǒng)是經(jīng)濟效益和社會效益有機統(tǒng)一的產(chǎn)物。
3.3 政策導(dǎo)向 中國人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”和“重心下移”的方針戰(zhàn)略，前者指的是對疾病發(fā)生的危險因素實行有效的控制與管理，從以治療為中心轉(zhuǎn)向以預(yù)防為中心；后者則是指將衛(wèi)生防病工作的重點放在社區(qū)和家庭，這為開展居家健康管理服務(wù)指明了政策方向。我國政府十分關(guān)注物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，國家物聯(lián)網(wǎng)“十二五”規(guī)劃提出“智能醫(yī)療”的概念，指出要“以人體生理和醫(yī)學(xué)參數(shù)采集及分析為切入點面向家庭開展遠程醫(yī)療服務(wù)”，推動了物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與遠程居家健康管理的跨行業(yè)結(jié)合；“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“中國人個人健康管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用”則是以學(xué)科建設(shè)的形式支持健康管理信息系統(tǒng)的研究，旨在圍繞健康信息管理、健康狀態(tài)評估、健康促進等健康管理環(huán)節(jié)，實現(xiàn)采集、儲存、管理、查詢、使用個人健康信息，構(gòu)建居民電子健康檔案。
4 小結(jié)
我國的居家老年健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)面臨巨大的市場需求和廣闊的發(fā)展前景，但與此形成鮮明對比的是，相關(guān)的行業(yè)體系和學(xué)科建設(shè)明顯滯后，影響了居家健康產(chǎn)業(yè)的有序發(fā)展。要保證居家老年健康管理系統(tǒng)的建設(shè)和推廣成效，必須研究老年患者的生活習(xí)慣、可負擔(dān)成本、系統(tǒng)整合和安全問題以及配套的政策措施，為老年人尤其是老年慢性病患者提供舒適、便利的健康服務(wù)。隨著老齡化進程的加快，整合先進通訊技術(shù)和健康管理服務(wù)的居家老年健康管理服務(wù)將是健康管理發(fā)展的必然方向，也必將引發(fā)健康行業(yè)的革命。
參考文獻
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關(guān)鍵詞 居家養(yǎng)老 冠心病 健康管理 德爾菲法 社區(qū)護理
中圖分類號：R541.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）08-0014-05
冠心病是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病，被稱為“第一殺手”[1]。近年來，我國冠心病患者的發(fā)病率及病死率呈迅速上升趨勢[2]。預(yù)計到2020年，冠心病將成為全世界最首要的死亡原因和最大的疾病負擔(dān)[3]。源于第3次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003年中國35～74歲人群冠心病直接經(jīng)濟負擔(dān)為157.1億元。因冠心病防治知識普及不夠，冠心病存在三高一多現(xiàn)象：即發(fā)病率、死亡率和致殘復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多；居家養(yǎng)老造成的疾病治療管理不利，導(dǎo)致有效生命年的減少，疾病負擔(dān)沉重，因此冠心病防控工作已經(jīng)迫在眉睫。本研究旨在通過德爾菲法進行專家咨詢，構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，整合衛(wèi)生資源，減輕患者負擔(dān)，達到優(yōu)化居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理的目的。
1 對象與方法
1.1 對象
根據(jù)專家咨詢法的特點與研究目的，確定專家入選條件及專業(yè)特長。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①冠心病專科醫(yī)生、冠心病專病護理專家、社區(qū)護理專家或二/三級護理管理專家；②具有10年以上工作經(jīng)驗、副主任護師、副主任醫(yī)師以上職稱；③愿意參與本研究兩輪專家咨詢。上海市范圍內(nèi)15名函詢對象最終入選，其中女13位，男2位；年齡（38.8±6.3）歲；工作年限（19.3±5.4）年，從事管理工作年限（8.3±5.5）年；職稱為正高7人，副高8人；博士2人，碩士3人，本科8人，大專2人。所有專家均認為構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式非常有必要。
1.2 方法
1.2.1 第1輪函詢
通過查閱國內(nèi)外文獻和質(zhì)性訪談結(jié)果，由研究組成員初步擬定居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式第1輪函詢信。問卷內(nèi)容包括：①問卷填寫說明及要求。②構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者健康管理模式的問卷。居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式中一級管理指標(biāo)3個、二級管理指標(biāo)6個，專家對每個條目的贊同程度分為“完全同意”、“修改后同意”、“不同意建議刪除”三個等級，并設(shè)有修改意見欄，專家可對條目進行修改、補充、刪減。③專家一般情況調(diào)查表，包括專家的一般情況（性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事管理工作年限、總體工作年限等）、對居家養(yǎng)老工作和冠心病的熟悉程度與對本研究的判斷依據(jù)、對居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理必要性的認可度等。結(jié)合專家意見和統(tǒng)計學(xué)結(jié)果對第1輪問卷進行修改、刪減與補充，形成第2輪函詢信。
1.2.2 第2輪函詢
第2輪函詢內(nèi)容包括：①對第1輪專家意見的反饋。②問卷填寫說明及要求。③構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式問卷。每個條目的重要性評價標(biāo)準(zhǔn)同第一輪，并附上第1輪的統(tǒng)計結(jié)果。讓各位專家參考第1輪的結(jié)果反饋再次進行判斷，并進一步提出修改意見。
1.2.3 函詢信發(fā)放
采用電子郵件和紙質(zhì)函詢信相結(jié)合的方式發(fā)放和回收函詢信，專人進行電話或郵件填寫指導(dǎo)，確保函詢信的有效率。
1.2.4 篩選標(biāo)準(zhǔn)
參考相關(guān)文獻[4-5]，以重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分比>20%和變異系數(shù)>20%為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和統(tǒng)計結(jié)果進行條目篩選。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
利用Excel 2010和SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算各條目的算術(shù)平均數(shù)、滿分、變異系數(shù)，各級指標(biāo)的肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對其顯著性進行檢驗，運用專家排序法原理計算各指標(biāo)的權(quán)重。
2 結(jié)果
2.1 專家的積極系數(shù)
用函詢信的有效回收率表示。本研究第1輪發(fā)放問卷15份，回收有效函詢信15份，有效回收率為100%；第2輪發(fā)放函詢信15份，回收有效問卷15份，有效回收率依然為100%。
2.2 專家的權(quán)威程度（ Cr ）
由專家對問題進行判斷的依據(jù)（用判斷系數(shù)Ca表示）和專家對問題的熟悉程度（用熟悉程度系數(shù)Cs表示）兩個因素決定[6-7]。這兩項指標(biāo)值的獲得以專家自我評價為主。計算公式為Cr=（Ca+ Cs）/2。本研究Cr=0.86，一般Cr>0.70為可接受，由此可見專家對本研究具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果可信。
2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗[8]
第2輪專家咨詢后，計算專家意見的肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）并對其顯著性進行檢驗，檢查專家對各級指標(biāo)評價結(jié)果的一致性程度（表1）。
2.4 兩輪專家函詢指標(biāo)修改情況
在第1輪專家函詢中，共修改居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式一級管理指標(biāo)0項，二級管理指標(biāo)6項。通過第1輪函詢之后的修改和反饋，已經(jīng)對于一些統(tǒng)計結(jié)果不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)給予刪除。因此在第2輪函詢后，結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果、篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，未進行指標(biāo)修改。
2.5 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式構(gòu)成
函詢最終形成構(gòu)建居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式包括冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組（包括全科醫(yī)師、家庭護士和健康管理師）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二/三級綜合性醫(yī)院3個一級管理指標(biāo)；上門服務(wù)，直接實施治療和護理工作、隨訪管理，建立居民健康檔案、心血管疾病病例進行登記和報告、落實健康咨詢和健康教育以及健康促進工作、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，以及落實遠程醫(yī)療、遠程咨詢等指導(dǎo)工作6個二級管理指標(biāo)（表2）。
3討論
3.1 研究結(jié)果的可靠性
德爾菲法又稱為專家函詢調(diào)查法，是通過采取匿名的方式廣泛征求專家意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法。本研究兩輪調(diào)查問卷的回收率均在100%，不僅滿足統(tǒng)計學(xué)的要求，同時也反映了專家對此項研究的關(guān)心和支持。在調(diào)查中，專家均提出了多項富有建設(shè)性的意見，反映了專家對此次調(diào)查的參與程度。選擇專家是利用德爾菲法進行研究的成敗關(guān)鍵，專家應(yīng)具有較好的學(xué)科代表性和地區(qū)代表性。選取15名上海市行政區(qū)域范圍內(nèi)的冠心病專科醫(yī)生、冠心病專病護理專家、社區(qū)護理專家和二/三級護理管理專家，同時要求具有10年以上工作經(jīng)驗、副主任護師、副主任醫(yī)師以上職稱的優(yōu)秀護理和心內(nèi)科專家作為函詢對象。經(jīng)統(tǒng)計，專家的權(quán)威系數(shù)為0.86，證明專家的權(quán)威程度較高。從表1中不難看出，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式各級評價指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均P
3.2 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式基本特征
3.2.1 既滿足居家愿望，又彌補家庭養(yǎng)老的不足
進入21世紀以后，我國人口老齡化水平逐漸升高，冠心病患者數(shù)量日益增加，而老人子女卻逐漸減少，因此人口老齡化面臨著雙重挑戰(zhàn)，居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式正是為適應(yīng)這種需要而提出的。它將家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老進行有機結(jié)合，順應(yīng)了人口老齡化的客觀要求，滿足老人居家的愿望，通過社區(qū)服務(wù)來彌補家庭養(yǎng)老的不足，同時也利用二、三級醫(yī)院的專業(yè)診療資源實施遠程咨詢和管理，是解決城市老年人養(yǎng)老的經(jīng)濟適宜方式。同時，通過有效的健康管理，運用現(xiàn)代的健康風(fēng)險評估技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)居家養(yǎng)老冠心病患者的健康危險因素，并采取有針對性的干預(yù)措施，協(xié)調(diào)整合不同級別、不同類型、不同任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)資源，從而實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療”的目的。
3.2.2 三級聯(lián)動，實現(xiàn)續(xù)、動態(tài)、全程的健康管理
通過冠心病居家養(yǎng)老健康管理小組、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級綜合性醫(yī)院三個層面的分工協(xié)作，共同努力，對為居家養(yǎng)老冠心病患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無縫隙的一體化健康和疾病相關(guān)服務(wù)，從而促進患者的健康，充分利用有限的資源；對冠心病高危人群開展定期檢查和危險因素監(jiān)測，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療；對現(xiàn)有的冠心病患者開展個性化治療、健康教育和定期隨訪，控制慢性病并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，實現(xiàn)對社區(qū)居民連續(xù)、動態(tài)、全程的健康管理。
3.3 居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式意義及優(yōu)勢
3.3.1 充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能
即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體的服務(wù)模式。運用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式開展防治工作，集中于轉(zhuǎn)診、保健、康復(fù)、健康教育4個方面。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都針對社區(qū)人群開展了冠心病疾病知識的普及教育活動，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還針對性的對冠心病患者開展了監(jiān)測和干預(yù)實驗，這都充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生的六位一體功能，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式和運行機制的積極轉(zhuǎn)變。
3.3.2 提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥
冠心病診斷水平治療技術(shù)的提高依賴于高科技手段的運用，大量的資金和人力的投入使冠心病防治科研工作如虎添翼。各種科研突破、創(chuàng)造方法不斷應(yīng)用于臨床，如放射技術(shù)、超聲技術(shù)、冠狀動脈造影技術(shù)明顯提高了冠心病診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。運用居家養(yǎng)老冠心病患者的健康管理模式，可以充分利用二、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，開展健康教育與健康促進工作。例如不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以傳遞冠心病的疾病信息、預(yù)防方法、開展系列講座或社區(qū)義診咨詢?yōu)榻】到逃】荡龠M的核心內(nèi)容，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式，不僅可以提高居家養(yǎng)老冠心病患者的診斷率，減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，也將對慢性病的管理起到深遠的影響。
4 總結(jié)
隨著我國老齡化產(chǎn)生的不僅有“空巢老人”現(xiàn)象，還有“患病空巢老人”現(xiàn)象。這是現(xiàn)今社會醫(yī)療和養(yǎng)老模式面臨的新挑戰(zhàn)：養(yǎng)老和治療雙重問題都亟待解決。當(dāng)然，社區(qū)養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老是目前可以解決問題的方式，但這并不能夠解決我國現(xiàn)有的所有患病老人的治療和養(yǎng)老問題。因此多元化的養(yǎng)老方式和合理有效的治療途徑會成為我國養(yǎng)老體制改革的必由之路。本研究單從冠心病居家養(yǎng)老患者的健康管理出發(fā)，初步建立了居家養(yǎng)老患者的健康管理模式。希望借此模式的開展，拋磚引玉，將慢性病居家養(yǎng)老患者的健康管理模式進一步進行發(fā)展，從而有效應(yīng)對養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)狀，通過國家、社會和個人的共同努力把患病老人養(yǎng)老問題“轉(zhuǎn)危為安”，在讓老人安度晚年的同時，整合醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。
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[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生責(zé)任制；居家保健服務(wù)；社區(qū)；慢性病
[中圖分類號] R197.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-176-03
近年來隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)生發(fā)展呈現(xiàn)很大變化，慢性病病死率大幅度升高，成為嚴重威脅人民生命安全的重要公共衛(wèi)生問題[1]。居家保健服務(wù)是近年來我社區(qū)努力推展的一項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作類型，為了更加有效管理社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，更好的為百姓服務(wù)[2]。本研究現(xiàn)將我社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制中居家保健服務(wù)在慢性病防治效果情況進行匯總分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我社區(qū)慢性病患者200例資料進行匯總分析，其中男120例，女80例，年齡60～87歲，平均（70.1±8.5）歲，慢性病類型：高血壓75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，醫(yī)療費用支付方式：公費醫(yī)療90例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險90例，離休醫(yī)保20例。200例慢性病患者根據(jù)家庭醫(yī)生責(zé)任制中居家保健服務(wù)實施前后進行評分。
1.2 方法
根據(jù)簽約居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系的緊密程度，深圳市寶安區(qū)將西鄉(xiāng)人民醫(yī)院社康中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為服藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)4大步驟。針對社區(qū)60歲以上老年人慢性病患者重點人群，做到全面覆蓋，提高健康管理人群的家庭成員及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對依從性。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 自我效能評分情況 參照一般自我效能感量表（GSES）對兩組慢性病患者對于自我認知、治療環(huán)境、病情控制感、自信心評價，按1～4評分，分值越高慢性病患者自我效能感越強。
1.3.2 依從性評價情況 依從性評價主要分為完全依從、部分依從和不依從。完全依從主要是慢性病患者可以完全遵照醫(yī)囑和護理要求，進行治療；部分依從：慢性病患者基本可以遵照醫(yī)囑和護理要求，進行治療，但是對于醫(yī)護人員有怨言或者有逆反心理；不依從：上述表述均達不到的慢性病患者。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料采用x2檢驗進行比較分析，P
2 結(jié)果
3 討論
隨著社會發(fā)展和人們生活水平的明顯提高，慢性疾病發(fā)生率明顯增高，人們對于醫(yī)療服務(wù)水平的要求也明顯增高[3]。據(jù)研究資料顯示[4]，2005年世界有近3500萬患者死于慢性疾病，占全部死亡人數(shù)的60%，可見慢性疾病已經(jīng)成為致死的重要因素。慢性疾病不僅威脅患者的生命安全，同時還會對患者的生活質(zhì)量、社會經(jīng)濟造成重大的負擔(dān)[5]。有效的對慢性疾病患者進行管理和治療，不僅關(guān)系到每一位慢性病患者的生命安全和生活質(zhì)量，同時也關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平的提高和進步[6]。本組研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為服藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)4大步驟：（1）服藥指導(dǎo)：慢性病患者往往都需要長期或者終生服藥，服藥的連續(xù)性、規(guī)律性對于患者藥物治療的有效性和安全性具有很重要的臨床意義。首先是指導(dǎo)慢性病患者根據(jù)自己疾病的類型和健康狀況，在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下，按照醫(yī)囑服藥[7-8]。提高用藥的科學(xué)性，社區(qū)老人往往迷信廣告，迷信貴藥、進口藥，而自身無法把握藥物的配伍禁忌，造成藥物濫用，嚴重者威脅生命安全[9-10]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要耐心的指導(dǎo)社區(qū)慢性病患者盡可能遵照醫(yī)囑服用藥物，如果自身有增加藥物的需求，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，科學(xué)的、酌情的增加[11-12]。衛(wèi)生服務(wù)人員還要耐心的向患者和家屬講解慢性病藥物的治療原理，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，通過口頭講授、書面閱讀、光盤等媒體傳播的形式，向社區(qū)慢性病患者講解用藥知識，充分的了解藥物應(yīng)用的方法、劑量，藥物有效期和貯存環(huán)境，藥物的毒副作用等。注意藥物要放在兒童觸摸不到的位置，過期的藥物一定要扔掉，千萬不能繼續(xù)服用[13-14]。指導(dǎo)社區(qū)慢性病患者進行定期的肝腎功能檢查，從而對藥物的服用劑量和方法進行調(diào)整。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要指導(dǎo)患者進行正確的服藥方式，由于慢性病患者的年齡相對較大，視力模糊，要幫助患者在藥盒上做好明顯的標(biāo)實，防止患者漏服、誤服、服藥過量等[15]。保證服藥時間，社區(qū)人員聯(lián)合幾名慢性病患者，尤其是服藥時間和規(guī)律相同的患者共同服藥，從而提高服藥依從性的同時還可以提高患者服藥的積極性，互相監(jiān)督，服藥至少需要半杯白開水，服藥后保持身體坐位或者站立位置，防止藥物性食管炎和嗆咳的發(fā)生。（2）運動指導(dǎo)：社區(qū)老年患者進行適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉也是輔助治療慢性疾病的有效方法，合理的安排時間，進行大多數(shù)慢性疾病患者可以進行的體育鍛煉和運動。運動保持輕松、舒緩的方式，運動強度較低，比如慢走、慢跑、太極拳等運動方式，根據(jù)老年慢性疾病患者個人愛好選擇合適的運動方式，每周3～6次，每次運動時間30min左右，根據(jù)患者的自身特點進行運動，持之以恒，循序漸進。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要對患者的運動注意事項加強宣講，患者運動要在餐后30min，對于糖尿病患者不能空腹運動，避免低血糖發(fā)生，冠心病患者注意運動幅度不能過大，速度不能過快。一些軀體活動有障礙的慢性病患者要在家屬的陪同下進行活動，防止意外發(fā)生。衛(wèi)生服務(wù)人員還要注意觀察慢性病患者運動過程中表現(xiàn)，如果出現(xiàn)頭暈、出冷汗和心跳過快，應(yīng)立即輔助患者停止運動，如果有必要進行急救處理和送醫(yī)院就診。（3）飲食指導(dǎo)：為了更好的幫助慢性病患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要針對性的對患者的飲食進行指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食多餐，細嚼慢咽。多食用高能量、高營養(yǎng)、高纖維食物，減少生冷硬、辛辣、刺激性、油膩食物的攝入。在保證健康飲食的同時注意盡可能根據(jù)患者的喜好，幫助其制定科學(xué)的食譜，每周進行定期的隨訪，根據(jù)患者的不同要求，隨時更改食譜。（4）心理疏導(dǎo)：慢性病患者往往有如下心理特點：①焦慮和恐懼：慢性病患者對于治療過度擔(dān)心，對于疾病恢復(fù)往往有恐懼感，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要以熱情和藹的態(tài)度面對患者，觀察患者的語言和情緒上的變化，細致地了解患者心理變化，鼓勵患者消除焦慮和恐懼，緩解壓力。盡快的從恐懼的陰影中走出來，主動配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治療和健康宣教，以健康心態(tài)面對治療。②煩躁和悲觀：這類慢性病患者情緒上波動較大，容易出現(xiàn)煩躁易怒，悲觀厭世，嚴重者可能出現(xiàn)暴力傾向。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要耐心的講解慢性病患者引起損傷和后果，提高患者對于慢性病患者的重視，幫助慢性病患者適應(yīng)治療環(huán)境的變化，盡快的進入治療角色，通過換位思考幫助慢性病患者克服急躁、怨恨的情緒，最大限度提高其治療依從性。③疑惑和失落：這類慢性病患者因過度對于自己疾病期待較高，慢性疾病的治療過程較慢，患者治療效果和預(yù)想的不同，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和治療充滿了疑慮，擔(dān)心其治療預(yù)后效果，情緒上出現(xiàn)不同程度的失落感。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員通過聊天的形式，提高患者對于慢性病理論上的認識，告知其通過治療可以最大限度的幫助患者恢復(fù)健康狀態(tài)，幫助其建立起面對治療的自信心，消除其對于治療的疑慮，提高其對于醫(yī)療服務(wù)水平的信任感，促進其盡快建立起治療的信心。④自卑和沮喪：慢性病患者對于病情不了解，感覺慢性病造成的的生活負擔(dān)和心理負擔(dān)過度，感覺自身、家庭、社會角色因慢性病發(fā)生了不好的變化，情緒上出現(xiàn)自暴自棄的悲觀沮喪感，缺乏了生活的信心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員全面的掌握患者的病情，加強護患溝通，減少其沉默寡言、情緒抑制的發(fā)生，舉例周圍病友成功的例子，幫助其正確的面對治療態(tài)度，緩解不良情緒對于 病情的影響。告知患者正確的調(diào)整心態(tài)，對于治療和預(yù)后具有重要的意義。綜上所述，家庭醫(yī)生責(zé)任制中居家保健服務(wù)在社區(qū)慢性病患者中應(yīng)用后可以明顯提高患者對于慢性疾病的認知程度，提高患者治療的依從性。
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【中圖分類號】R722 【文獻標(biāo)識碼】A
隨著我國老齡化進程的加快，老齡人口在逐年迅速增加，到2040年，我國老年人口將達到3.74億，占人口總數(shù)的24.48%【1】，。如何養(yǎng)老已將成為全社會關(guān)注的問題。根據(jù)老人健康狀況、家庭及現(xiàn)有條件可選擇不同的養(yǎng)老方式，但大多數(shù)老人仍愿意選擇居家養(yǎng)老。但居家養(yǎng)老缺乏統(tǒng)一管理、即時的監(jiān)控和照料。老年人大多患有不同慢性疾病，所以居家養(yǎng)老對老人自身及其家人也有很多的要求，對不同健康狀況的老人需有相應(yīng)的生活照料和疾病管理。下面就談?wù)劸蛹茵B(yǎng)老老人的健康管理。
1 居家養(yǎng)老老人的慢性疾病管理
老年人口的增多已導(dǎo)致疾病譜發(fā)生改變，慢性病患病率高是老年人群的一個主要特點。對于居家養(yǎng)老老年人的慢性疾病管理，應(yīng)歸位到個人、家庭及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)三個方面。
1.1 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對居家老人的慢性病管理 老年人群合并多種慢性病，患慢性病的數(shù)量越多，其存在的健康問題也越多，而自理照顧能力相應(yīng)下降，健康需求相應(yīng)增多。為提高和改善居家老年人的健康狀況，政府應(yīng)加強并完善社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)資源，為老年人提供較全面的醫(yī)療保健。針對老年慢性病患者，社區(qū)需建立管理監(jiān)測體系，為患病老人建立疾病檔案，定期進行檢測和調(diào)查分析；定期開展健康講座，強調(diào)不同慢性疾病在生活中的注意事項；建立高齡慢性病老人的即時緊急救治綠色通道；完善醫(yī)療保健、護理康復(fù)等服務(wù)項目；鼓勵志愿者到社區(qū)為老年人服務(wù)。
1.2 家庭成員應(yīng)關(guān)注老人健康 針對不同居家模式的老人，家人均應(yīng)知曉老人的健康狀況及患病情況，以便進行及時、力所能及的管理。和老人居住在一起的家人能最好、適時、有效地關(guān)注老人的健康，對所患疾病進行隨時管理。對于居住較近的家人，可根據(jù)老人的健康狀況選擇不同的間隔時間對老人進行探望，了解老人的健康情況和疾病的進展，以便采取相應(yīng)的措施。和老人居住地相隔較遠、或不在一個地方的家人仍然能對老人的健康起到不可或缺的作用，現(xiàn)達的通訊可以隨時把家人的關(guān)懷和問候送達到耳邊，家人也可獲取部分老人身體狀況的信息，適時的進行提醒。長時間不在老人身邊的家人，可根據(jù)老人的健康狀況將老人的健康和疾病管理托付給可信任的人和相關(guān)機構(gòu)。總之，家人的關(guān)懷對老人的健康起著非常重要的作用，任何情況下，家人都對老人的健康有著不可推卸的責(zé)任。
1.3 老人自身對身體健康的管理 調(diào)查發(fā)現(xiàn)【2】，74.8% 的老年人日常生活照顧者主要是自己。因此只要身體、能力允許，老人自身對自己已患慢性疾病進行管理是最好的。可以細化到方方面面：按時服藥，且用藥效果如何，自已會有切身感受，定期到醫(yī)院復(fù)查，針對不同疾病日常生活中的注意事項要遵醫(yī)囑去做，比如如何體現(xiàn)在飲食、運動中。了解疾病的發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀應(yīng)引起重視，針對自身疾病出現(xiàn)緊急情況如何自救等等。
2 關(guān)注居家養(yǎng)老老人的心理健康
老年人的健康問題，除了身體的疾病外，心理健康也日益受到社會各界的關(guān)注。老年人的心理健康受多種因素的影響。老年人的心理健康水平差于一般正常人群，其軀體化、強迫癥狀、焦慮、抑郁、恐怖分顯著高于正常人群【3】。如何提高老年群體的心理健康水平和晚年生活質(zhì)量，是一個重要的社會問題。
2.1 個人特征對老年人心理健康的影響 身體健康狀況對心理健康存在重要影響，身體健康狀況越差，老年人的心理健康狀況相對也越差。研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，老年人的心理健康狀況明顯變好。高齡老年人可能在心態(tài)和心理健康方面更好于低齡老年人，特別是好于剛剛離開工作崗位的老年人。部分低齡老年人不能很好實現(xiàn)心態(tài)順利過渡和調(diào)整，而高齡老人對這一時期已經(jīng)基本適應(yīng)。另外，老年人自我照顧能力越強，其心理健康狀態(tài)就越好。
2.2 家庭對老年人心理健康狀況影響 老年人的家庭關(guān)系越和諧，其心理健康狀態(tài)就越好。基于家庭在精神慰藉方面的積極作用，所以居家養(yǎng)老是一種比機構(gòu)養(yǎng)老更具有優(yōu)越性的養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老不僅關(guān)注老年人的物質(zhì)需求，而且老年人的精神需求也能得到很大程度的滿足。
2.3 社會環(huán)境對老年人心理健康狀況影響 有研究顯示【4】，農(nóng)村老年人心理健康狀況要顯著差于城鎮(zhèn)老年人。此外，個人經(jīng)濟能力對個人心理健康狀況存在顯著正向促進影響。擁有社會保障的老年人比沒有社會保障的老年人心理健康狀況好，前者生存和養(yǎng)老壓力比較小，能夠保持樂觀的心態(tài)。心理健康指導(dǎo)也是社區(qū)居家養(yǎng)老護理服務(wù)的重要內(nèi)容，定期由經(jīng)過培訓(xùn)、服務(wù)態(tài)度良好的專業(yè)人員上門為老年人展開心理健康咨詢；或組織老年人去“老年大學(xué)”等豐富老年人的文化娛樂生活，滿足老年人不同層次的需求。
總之，保障老人心理健康需要發(fā)揮個人、家庭、社會和政府等多個主體的積極作用。首先，老年人要有一個積極的心態(tài)； 家庭應(yīng)當(dāng)在經(jīng)濟、服務(wù)、心理慰藉等方面發(fā)揮重要的作用； 政府可為老年人提供基礎(chǔ)的經(jīng)濟和服務(wù)保障；重視社會的積極作用，各類社會組織協(xié)調(diào)發(fā)揮作用；通過一個多元的心理健康促進體系來促進老年人的心理健康。
3居家養(yǎng)老老人日常生活照料
老人的日常生活狀況直接影響到老人的身體健康、心理健康以及慢性疾病的發(fā)展。也由于年齡、患慢性病程度和數(shù)量等的影響，老年人在居家養(yǎng)老護理服務(wù)需求上呈現(xiàn)出不同層次的差別。在完善日常家務(wù)整理和餐飲服務(wù)在對最希望的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，家務(wù)整理和餐飲服務(wù)是首選，是老年人的基本需求【2】。因此需要更好地細化這兩項服務(wù)的內(nèi)容，真切地為老年人解決生活中的基本問題。當(dāng)老人生活不能自理時，所需要的將是全方位的服務(wù)，在經(jīng)濟條件許可的情況下，可選擇雇人照料。有調(diào)查顯示【5】，在照料老人時認為最需要的幫助項目就是“給老人洗澡”，其余依次是：幫助老人在室內(nèi)活動，照顧老人大小便，給老人更換衣服，給老人喂飯。
因此，需根據(jù)老人的年齡、所患慢性病種及程度、自理能力及經(jīng)濟條件選擇不同層次的日常生活照料，使老人過上各方面有保障、舒適的生活。
綜上所述，對居家養(yǎng)老老人的健康管理，需從慢性疾病的管理、心理健康的管理以及日常生活照料三方面入手，而且需要社會、家庭及老人自身共同參與，從而保障老人的健康。走出一條基于家庭資源、社區(qū)資源、政府資源三方面互動，生活服務(wù)、健康服務(wù)、精神服務(wù)三位一體的中國特色居家養(yǎng)老服務(wù)體系。盡量照顧到老年人基本生活的各方面、優(yōu)先滿足老年人的需求、有效地保障老年人生活質(zhì)量，促進健康老齡化的實現(xiàn)。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭護理照料等方面的建設(shè)，滿足老年人預(yù)防、治療、康復(fù)和臨終關(guān)懷等需要；加強老年活動中心等的建設(shè)，滿足老年人休閑娛樂、參與社會、心理慰藉等需要。總之，通過各方面的共同努力使居家老人過上幸福、健康、快樂的晚年生活。
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【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；簽約服務(wù)；養(yǎng)老；服務(wù)體系
【中圖分類號】R93 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0223-01
根據(jù)調(diào)查，2012年全國60歲及以上老年人口19390萬人，占總?cè)丝诘?4.3%，其中65歲及以上人口12714萬人，占總?cè)丝诘?.4%，是全球老年人口的 21.4%，居世界首位[1]。中國老齡協(xié)會的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》報告顯示，目前全國城市老年人空巢家庭的比例已經(jīng)達到50%，85%以上的老年人有居家養(yǎng)老意愿，而選擇在養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的只占 6%-8%[2]，這與中國傳統(tǒng)文化有關(guān)。推廣以居家養(yǎng)老為主體、社區(qū)綜合服務(wù)為依托、福利機構(gòu)養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老服務(wù)保障體系已成為共識，它是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人日間照料、生活護理、家政服務(wù)和精神慰藉為主要內(nèi)容，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，引入養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)化服務(wù)的養(yǎng)老模式[3]，居家養(yǎng)老也是最經(jīng)濟最便捷最現(xiàn)實的養(yǎng)老模式。興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照《山東省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》和《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作的意見》要求[4]，社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康評估、轉(zhuǎn)診服務(wù)以及因地制宜的開展衛(wèi)生工作宣傳、服務(wù)巡診制等個性化服務(wù)為主。
1內(nèi)容、對象與方法
1.1調(diào)查內(nèi)容 安丘市社會福利院創(chuàng)辦的“人之緣”居家養(yǎng)老服務(wù)中心搭建居家養(yǎng)老信息化服務(wù)平臺，免費為老年人發(fā)放手機，公布服務(wù)熱線，提供一鍵緊急呼叫服務(wù)、普通呼叫服務(wù)、全時定位服務(wù)、咨詢維權(quán)服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、健康指導(dǎo)以及開展政府購買服務(wù)業(yè)務(wù)等8項無償服務(wù)業(yè)務(wù)，依托家政服務(wù)部門開展上門理發(fā)、助浴助廚、居家保潔、水電維修、助購陪護、疾病陪護等低償服務(wù)，政府給予適當(dāng)補貼。興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師組成的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊，團隊人員的姓名、業(yè)務(wù)專長、聯(lián)系電話、投訴電話等[5]，連同《致居民的一封信》全部公示在服務(wù)轄區(qū)，且全科醫(yī)師服務(wù)電話并與居家養(yǎng)老信息化服務(wù)平臺對接，具體負責(zé)轄區(qū)簽約居民中的慢性病患者指導(dǎo)用藥、隨訪（孕產(chǎn)婦、兒童、≥65歲老年人、殘疾人、慢性病患者等重點人群）、電話咨詢、就醫(yī)問藥、保健、精神病患者管理、個性化康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)健康、規(guī)范轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)工作[6]；社區(qū)護士具體負責(zé)慢性病患者血壓（血糖）測量記錄、生活指導(dǎo)、家庭護理、協(xié)助全科醫(yī)師開展相關(guān)工作等；公衛(wèi)醫(yī)師具體負責(zé)建立、更新簽約居民健康檔案、傳染病防控報告與處置、疾病預(yù)防、健康教育宣傳、組織簽約居民集中健康教育講座、簽約服務(wù)工作協(xié)調(diào)等[7]。
1.2 調(diào)查對象 安丘市人之緣居家養(yǎng)老服務(wù)中心工作人員和部分居家養(yǎng)老人員 ， 興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員。
1.3調(diào)查方法 采用調(diào)查表形式，包括居家養(yǎng)老人員的年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、本人及家屬的經(jīng)濟來源、對服務(wù)滿意度、還有哪些期望等。對老人及家屬發(fā)放調(diào)查表，收集資料，統(tǒng)計數(shù)據(jù)；對興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)負責(zé)人及工作人員進行專題訪談，掌握實施簽約服務(wù)工作存在的問題及下步打算；對人之緣居家養(yǎng)老服務(wù)中心工作人員進行訪談，了解開展居家養(yǎng)老現(xiàn)狀。對訪談結(jié)果進行綜合分析， 得出結(jié)論。
2結(jié)果
2.1興安街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2012年開始實施居民簽約服務(wù)，開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和省增補項目，每年為65歲以上轄區(qū)居民免費查體一次，并為他們建立健康檔案。社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)的目的是要把80%以上居民的健康問題解決在社區(qū)，為轄區(qū)居民提供全方位的服務(wù)及全程優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，提高居民的整體健康水平和生活質(zhì)量[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有良好的醫(yī)療條件，較社會辦養(yǎng)老院、托老院有明顯的醫(yī)療優(yōu)勢，既可以保證老人的基本醫(yī)療保健需求，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和周邊的大醫(yī)院建立了良好的雙向轉(zhuǎn)診制度，如遇重大疾病可及時轉(zhuǎn)至附近大醫(yī)院診治，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。如遇突發(fā)危重疾病可按手機一鍵緊急呼叫服務(wù)，居家養(yǎng)老服務(wù)中心的養(yǎng)老信息化服務(wù)人員可及時與當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)院聯(lián)系，120救護車可及時趕到，這樣可有效避免老人在家中養(yǎng)老由于疾病發(fā)現(xiàn)太晚而延誤治療的情況。
2.2居家養(yǎng)老是一種新型的養(yǎng)老模式，雖然我國部分地區(qū)已經(jīng)開展居家養(yǎng)老服務(wù)，但是現(xiàn)行提供專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)的機構(gòu)均按各自系統(tǒng)相互獨立運行，安丘市將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家政服務(wù)通過居家養(yǎng)老服務(wù)中心搭建的居家養(yǎng)老信息化服務(wù)平系起來，將社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)中老年人的健康保健、社區(qū)衛(wèi)生照顧與康復(fù)的等重點工作有效落實，可以解決老人的基本醫(yī)療保健需求。家政服務(wù)有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的工作人員，可以為老人提供家庭照料服務(wù)。
3討論
3.1我國于2008年由10個部委聯(lián)合發(fā)文，要求全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作， 居家養(yǎng)老模式仍然是目前我國的主要養(yǎng)老方式。根據(jù)國情，目前我國尚沒有足夠的養(yǎng)老機構(gòu)來接納不斷增加的老年人口， 況且不是所有的老人都能支付得起這方面的費用，家庭也是老年人感情和精神的重要支柱，所以居家養(yǎng)老是老年人養(yǎng)老場所的第一選擇。發(fā)達國家的養(yǎng)老經(jīng)驗證明，社區(qū)居家養(yǎng)老模式具有專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)無法替代的積極效應(yīng)， 因而養(yǎng)老服務(wù)方式正逐步由機構(gòu)養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展[9]。居家養(yǎng)老具有減少國家社會投資、緩解家庭照料護理的困難等優(yōu)點，同時老人仍可繼續(xù)生活在他們熟悉的生活環(huán)境中， 更容易得到親情友情的關(guān)懷。安丘市人之緣居家養(yǎng)老服務(wù)中心就是在這種條件下成立的，具體承擔(dān)安丘市居家養(yǎng)老工作的專業(yè)機構(gòu)。
3.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，健康管理的功能定位決定其在居家養(yǎng)老體系中的重要作用，這也有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源[10]。居家養(yǎng)老的老年人，尤其是空巢老人面臨著很多身心健康問題，容易產(chǎn)生悲觀、抑郁等情緒；因受生活方式和生活習(xí)慣的影響，老年高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、骨性關(guān)節(jié)病等慢性病患病率較高，有的老人可能同時身患多種疾病，由于行動不方便或經(jīng)濟上、陪護等方面原因，沒有及時去醫(yī)院診治，造成惡性循環(huán)。有著專業(yè)知識的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員通過簽約這種方式來承擔(dān)這一責(zé)任，他們采取入戶或集中宣教等方式進行巡診、慢性病隨訪管理、健康教育、健康干預(yù)、健康宣傳咨詢、提供老年護理、采送檢驗樣本和結(jié)果等形式，為社區(qū)內(nèi)行動不便的患者、老年患者和殘疾患者就醫(yī)提供便利[11]，可有效緩解看病難問題，減少居民的醫(yī)療費用支出。
3.3目前居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)人員不足，專業(yè)水平不高，綜合管理能力低下，只是負責(zé)信息服務(wù)平臺的信息傳遞、工作安排等；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人員配備嚴重不足，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還不信任，不愿接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的健康管理。今后應(yīng)在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下， 加強對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，同時加大政府層面的宣傳力度，讓更多的轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，積極自愿配合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立的以全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，要以簽約的方式落實分片包干責(zé)任制，以推廣中醫(yī)適宜技術(shù)、慢性病管理、健康管理、生活方式干預(yù)等更好地為老年人服務(wù)，提高轄區(qū)居民的認可度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)密切配合，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在居家養(yǎng)老體系中重要作用。
參考文獻
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1老年高血壓患者跌倒的影響因素
1.1生理因素 平衡功能的下降是老年人發(fā)生跌倒的主要原因。老年患者靜態(tài)平衡能力、姿勢控制力、動態(tài)平衡能力得分集中于1～8分，說明老年患者平衡能力己經(jīng)開始降低，輕微受損，跌倒風(fēng)險較大。步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損是引發(fā)老年人跌倒的主要原因，有研究表明老年人步態(tài)不穩(wěn)是跌倒的危險因素，步態(tài)的步高、步長、連續(xù)性、直線性、平穩(wěn)性等特征與老年人跌倒危險性之間存在密切相關(guān)性。老年人為彌補其活動能力的下降，可能會采取更加謹慎地緩慢踱步行走，造成步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個合適的高度，引發(fā)跌倒的危險性增加。另一方面，老年人中樞控制能力下降，對比感覺降低，驅(qū)趕搖擺較大，反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時間延長，平衡能力、協(xié)同運動能力下降，從而導(dǎo)致跌倒危險性增加。鑒于此，建議老年患者開始針對平衡能力做一些專門的練習(xí)，如單足站立練習(xí)、"不倒翁"練習(xí)、沿直線行走、側(cè)身行走等，適當(dāng)增加一些力量性練習(xí)。
1.2病理因素 絕大多數(shù)老年患者視力模糊、聽力下降，且患有兩種或兩種以上慢性病，有研究證實，老年人所患慢性病越多，跌倒的風(fēng)險更大。于普林等對某城市老年人跌倒與慢性病關(guān)系的糖尿病、高血壓、性低血壓、腦梗死、骨關(guān)節(jié)炎等疾病與老年人的跌倒有關(guān)。患有2種及以上慢性病對老年患者跌倒有影響。老年人對藥物的耐受性和敏感性與成年人不同，容易引起不良反應(yīng)，用藥后可能產(chǎn)生眩暈、低血壓等副反應(yīng)，也是發(fā)生跌倒的重要因素。這類藥物包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、利尿、降壓藥、血壓擴張藥、抗心律失常藥等。長期服藥與老年患者跌倒有關(guān)。有研究提出老年人服用抗高血壓或鎮(zhèn)靜類藥物其跌倒概率明顯高于不服用抗高血壓或鎮(zhèn)靜類藥物的老年人。而本研究大多數(shù)患者長期服用降壓藥、防治腦血管藥，增加了跌倒的風(fēng)險。
1.3環(huán)境因素 老年高血壓居住樓房類型均為條樓，建筑年數(shù)雖然絕大多數(shù)
2綜合護理干預(yù)能有效預(yù)防老年高血壓跌倒的發(fā)生
老年人跌倒的發(fā)生并不是一種意外，而是存在潛在的危險，是可以預(yù)防和控制的。積極開展老年人跌倒的干預(yù)，將有助于降低老年人跌倒的發(fā)生，減輕老年人跌倒所致的傷害的嚴重程度。老年人跌倒的預(yù)防重在加強一級預(yù)防，即控制老年跌倒的危險因素。綜合護理干預(yù)前老年高血壓通過日常生活力所能及的措施預(yù)防跌倒的比例較高，而通過預(yù)防疾病、合理用藥、改造居家環(huán)境等措施預(yù)防跌倒者較少。綜合護理干預(yù)后，干預(yù)組老年患者在疾病、藥物等方面，采取措施預(yù)防跌倒的比例顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與夏慶華等的研究結(jié)果一致。綜合護理干預(yù)后干預(yù)組老年患者跌倒率下降了16%，與金曉濤等的研究結(jié)果一致。研究證明，環(huán)境因素對老年人跌倒有影響，且30%的老年人跌倒發(fā)生在室內(nèi)，最常見的環(huán)境因素是被物品拌倒，或因室內(nèi)地板滑而跌倒。對老年人居家環(huán)境進行評估，不僅能減少居家環(huán)境危險因素，還能提高老年人及其家屬對居家環(huán)境跌倒危險因素的認識，從而減少跌倒的發(fā)生。閏青等在研究居家環(huán)境改造干預(yù)對老年人跌倒的影響分析中研究，取集體授課和個別教育的方式對168戶老年人進行防跌倒安全教育及老年人防跌倒家居環(huán)境改造專題講座，在裝修公司技術(shù)人員指導(dǎo)下為其家庭制定家居環(huán)境改造措施，并跟蹤督促，1年后對老年人家居環(huán)境改造和跌倒情況進行調(diào)查。教育后92%的調(diào)查對象都積極參與居家環(huán)境改造，跌倒發(fā)生率明顯低于國內(nèi)文獻報道水平。居家環(huán)境護理干預(yù)后，干預(yù)組老年患者進行了積極的居家環(huán)境改造，居家環(huán)境跌倒危險因素明顯少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與李志菊等的研究結(jié)果一致。說明居家環(huán)境護理干預(yù)是預(yù)防老年高血壓跌倒的有效措施，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強實施[1-3]。
老年高血壓居家環(huán)境改造項目主要為簡單易行、力所能及、無需花費資金的項目；由于老年患者及其家屬對居家環(huán)境改造的重要性認識不足，經(jīng)濟來源有限，加之不愿給子女添麻煩，故患者居室浴室（或馬桶旁）安裝安全扶手、去除家中門檻等改造率較低，低于閏青等的研究結(jié)果。同時，家具邊緣或轉(zhuǎn)角處光滑或無直角突出、樓梯安裝固定的雙向扶手或安全繩、樓梯或臺階表面有防滑裝置等改造屬于系統(tǒng)工程，需要花費大量的人力、財力、物力，經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)，很多城市尚未開展適老性舊居改造和新房建設(shè)。為適應(yīng)我國老齡化發(fā)展的需要，社會各界應(yīng)通過適老性舊房改造、新房建設(shè)、安全建設(shè)、適宜老年人的輔助保護器械的應(yīng)用和研制、適老性家具改造等措施為老年患者提供安全的居住環(huán)境，以減少老年跌倒的發(fā)生，從而提高老年患者生活質(zhì)量。
3建議
跌倒作為重要的公眾健康問題，其預(yù)防控制工作是一項社會系統(tǒng)工程，政府應(yīng)成立多部門組成的工作組，制定預(yù)防老年人跌倒工作規(guī)范，明確各部門職責(zé)和任務(wù)。各級政府應(yīng)重視老年人跌倒問題，從財力、物力、人力方面給予老年患者幫助，管理部門應(yīng)制定支持性政策，加強管理；物業(yè)部門應(yīng)加強物理環(huán)境的管理和修繕；公共衛(wèi)生部門應(yīng)進行技術(shù)指導(dǎo)；衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)進行個性化衛(wèi)生服務(wù)；老年患者及其家庭子女應(yīng)積極參與、密切配合，全面落實所制定的干預(yù)措施，為老年患者提供安全生活區(qū)域，確保老年患者安全，提高老年患者生活質(zhì)量。
參考文獻：
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隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展,居家養(yǎng)老模式的逐步建立、疾病譜的改變以及醫(yī)療體制改革的不斷深入,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已初具規(guī)模。社區(qū)護理的健康觀、預(yù)防觀與中醫(yī)護理的整體觀、預(yù)防觀不謀而合。中醫(yī)護理以其速效、顯效和在預(yù)防、保健、醫(yī)療、養(yǎng)生、康復(fù)等方面所具有的獨特優(yōu)勢能很好地適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能,尤其是中醫(yī)護理技術(shù)因簡、便、驗、廉等特點深受廣大社區(qū)群眾的青睞,符合低收入、高效率、低成本、廣覆蓋的要求,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)用前景廣泛。在衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等部委的有關(guān)文件中明確指出:“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要積極采用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥的適宜技術(shù),充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的特色和優(yōu)勢”。
1 應(yīng)用的可行性
首先,社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分,社區(qū)護理的健康觀是以人的健康為中心,把人看作是一個具有生物、心理、社會等多方面需要的整體[1],強調(diào)家庭、社會以及心理對人的健康的影響,這與中醫(yī)護理的“天人合一”和“形神合一”的生命整體觀一脈相承。中醫(yī)護理歷來重視人與自然、社會的協(xié)調(diào),將人與生存環(huán)境的和諧、人體心身的和諧視為健康的基本標(biāo)準(zhǔn),并貫穿于疾病防治和抗衰老理論與實踐之中。社區(qū)護理的主要內(nèi)涵是向個人、家庭、社區(qū)人群提供以健康促進為目標(biāo)的護理服務(wù),以增進健康和預(yù)防疾病為要務(wù),這與中醫(yī)護理的“治未病”的預(yù)防觀不謀而合,中醫(yī)護理的預(yù)防觀印刻著中國傳統(tǒng)文化的烙印,強調(diào)以增強體質(zhì)為核心的健身防病思想,制定了外以適應(yīng)自然變化、內(nèi)以促進機體抗病能力、機體協(xié)調(diào)能力的養(yǎng)生原則。可見,中醫(yī)護理的整體觀與預(yù)防觀在社區(qū)現(xiàn)代護理觀中得到了充分體現(xiàn),這為建立具有中國特色的社區(qū)護理體系奠定了理論基礎(chǔ)。其次,中醫(yī)護理來源于民間,其特有的飲食文化、養(yǎng)生保健及簡、便、易、廉的護理技術(shù)更容易為廣大社區(qū)居民所接受[1].社區(qū)人群對中醫(yī)護理有著深厚的感情,這為構(gòu)建符合我國國情的社區(qū)中醫(yī)護理模式奠定了堅實的群眾基礎(chǔ)。最后,國際社區(qū)護理蓬勃發(fā)展的背景以及中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷發(fā)展與成熟,為中醫(yī)護理快速進入社區(qū)護理提供了可能。
2 應(yīng)用現(xiàn)狀
2.1 中醫(yī)護理在社區(qū)居家護理中的應(yīng)用我國作為發(fā)展中國家,醫(yī)療資源的分配仍存在著不均衡性,經(jīng)濟發(fā)展實際和老齡化社會的逐步形成,居家護理將成為適應(yīng)大眾需求的一種主要的社區(qū)護理工作方法。居家護理是在有醫(yī)囑的前提下,社區(qū)護士直接到病人家中,應(yīng)用護理程序向社區(qū)中有疾病的個人即出院后的病人或長期家庭療養(yǎng)性的慢性病病人、殘障人、精神障礙者,提供連續(xù)的、系統(tǒng)的基本醫(yī)療護理服務(wù)[2].社區(qū)護士將成為居家護理的主力軍。中醫(yī)護理以其優(yōu)質(zhì)、顯效、簡便的特點,不斷豐富著居家護理的內(nèi)涵。
2.1.1 在居家護理評估中的應(yīng)用中醫(yī)護理評估與社區(qū)居家病人評估的主要內(nèi)容相似,包括病史、臨床表現(xiàn)、體檢及治療情況等。中醫(yī)護理評估技術(shù)是在整體觀和辨證觀的指導(dǎo)下,在現(xiàn)病史、個人生活史、家庭環(huán)境評估、癥狀與體征評估等方面具有鮮明的特色。中醫(yī)護理評估內(nèi)容的引入加強了居家護理評估的深度與廣度。目前,進行居家病人護理需要評價時,常用居家病人護理需要評估量表。為了充分利用中醫(yī)護理的優(yōu)勢,可以對此量表進行修訂,增加中醫(yī)護理評估內(nèi)容。
2.1.2 在慢性病人居家護理中的應(yīng)用社區(qū)的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關(guān)節(jié)病變需要牽引和臥床者等。中醫(yī)護理以其優(yōu)質(zhì)、顯效、簡便的特點,在社區(qū)慢性病人居家護理中發(fā)揮著重要的作用。有研究表明,在社區(qū)護理工作中大部分護士能夠使用中醫(yī)養(yǎng)生相關(guān)知識對患者進行辨證下的中醫(yī)護理干預(yù)。干預(yù)項目的應(yīng)用率依次為:用藥指導(dǎo)、生活起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)護、健康膳食、康復(fù)指導(dǎo),而用藥指導(dǎo)、生活起居調(diào)養(yǎng)和情志調(diào)護的中醫(yī)護理干預(yù),在家庭病床列前三項[3].可見,中醫(yī)養(yǎng)生保健方法,尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活,因其護理方法簡便易學(xué)、直觀安全、效果顯著,更適合在社區(qū)普及推廣。中醫(yī)護理技術(shù)如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等在社區(qū)慢病居家護理中應(yīng)用廣泛,尤其是按摩法,因其簡便易行,備受社區(qū)居民的喜愛。但在實際工作中,針灸、拔罐、按摩、刮痧等技術(shù)主要由中醫(yī)醫(yī)生操作,中醫(yī)護士很少應(yīng)用。中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射等由護士按照醫(yī)囑實施。中醫(yī)養(yǎng)生方法及護理技術(shù)因其低廉性,對經(jīng)濟不發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)尤為重要,有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率,有利于提高農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展力度,盡快縮小城鄉(xiāng)差距。
2.1.3 在居家康復(fù)護理中的應(yīng)用在社區(qū),需要康復(fù)護理的病人包括出院后病情已穩(wěn)定但需繼續(xù)治療或康復(fù)的病人、殘疾人等。常見的有術(shù)后病人、腦血管意外病人、高位截癱病人、先天畸形或后天傷病造成的功能障礙、殘疾者。中醫(yī)藥膳護理、情志護理以及針灸、按摩等護理技術(shù)在防止壓瘡、增進病人的心理健康、促進病人的營養(yǎng)、畸形和殘障病人的康復(fù)護理、健康教育、家庭環(huán)境適應(yīng)性改變的指導(dǎo)等方面應(yīng)用廣泛,使向病人提供優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護理成為了可能。
2.1.4 在老年人居家護理中的應(yīng)用目前我國已步入老齡化社會,經(jīng)濟發(fā)展實際決定了居家養(yǎng)老成為我國養(yǎng)老服務(wù)的主體。同時,由于家庭結(jié)構(gòu)的變化,分居養(yǎng)老將成為今后家庭養(yǎng)老的主要方式。雖然,在社區(qū)老年人居家護理中,為老年人,尤其是為分居養(yǎng)老的老年人提供飲食養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、睡眠養(yǎng)生、運動養(yǎng)生、精神養(yǎng)生、藥膳養(yǎng)生等方面的知識指導(dǎo)以及傳授灸法、按摩、中藥敷貼、中藥熏洗等簡便易行的中醫(yī)護理技術(shù)對于提高老年人生命質(zhì)量起著舉足輕重的作用,但由于我國社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系尚未完善,社區(qū)中醫(yī)護理人力嚴重不足,中醫(yī)護理在老年人居家護理中的應(yīng)用較少。
2.2 中醫(yī)護理在社區(qū)健康教育中的應(yīng)用在社區(qū)健康教育實踐中,中醫(yī)護理與社區(qū)護理有機結(jié)合,在充分利用現(xiàn)代護理健康教育理論、模式、程序以及實施方法的基礎(chǔ)上,在社區(qū)健康教育內(nèi)容中滲透著中醫(yī)護理知識與技術(shù)。中醫(yī)環(huán)境養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、膳食指導(dǎo)、心理調(diào)適、性養(yǎng)生保健、用藥指導(dǎo)、運動養(yǎng)生等在社區(qū)婦女、兒童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康復(fù)護理等方面不斷拓寬著社區(qū)護理健康教育的內(nèi)涵。中醫(yī)護理與社區(qū)健康教育內(nèi)容正在逐漸完美融合。
3 小結(jié)
社區(qū)護理是護理事業(yè)發(fā)展的一個重要方向,雖然,中醫(yī)護理在社區(qū)護理中得到了一定的應(yīng)用,但由于我國尚未制定中醫(yī)護士的執(zhí)業(yè)制度、社區(qū)中醫(yī)護理人力嚴重不足、護士中醫(yī)護理知識與技術(shù)水平低下以及中醫(yī)護理健康教育體系尚不健全等諸多原因,中醫(yī)護理融入社區(qū)護理的步伐緩慢醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理搜集。因此,我國的社區(qū)護理應(yīng)在積極引進國外先進的管理模式和服務(wù)模式的基礎(chǔ)上,建立和完善中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與法規(guī);多途徑培養(yǎng)社區(qū)中醫(yī)護理專業(yè)人才;提高宣傳力度,積極開展形式多樣的社區(qū)中醫(yī)護理服務(wù);充分發(fā)揮中醫(yī)護理特色,利用中醫(yī)在預(yù)防、養(yǎng)生保健、康復(fù)等方面的優(yōu)勢,實現(xiàn)中醫(yī)護理現(xiàn)代化,開創(chuàng)適合我國國情的社區(qū)護理模式,促進我國護理事業(yè)與國際同步發(fā)展。
【參考文獻】
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