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中圖分類號 R473.72 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）25-0102-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.054
兒科急診是一個集注射、搶救、輸液、留觀為一體的綜合科室，具有危重患兒多、病情復雜、工作量大、護理工作重等特點[1]。兒科急診的護士必須具備各種應對突發事件的能力和護理操作技術。近年來，兒科急診收治的患兒越來越多，兒科急診的年輕護士也越來越多。急診年輕護士大多臨床經驗缺乏、應急能力欠缺，增加了急診護理搶救的風險性[2]。護理人員再培訓是補充、更新、拓寬和提高護理知識、技能的一種重要管理手段。加強對兒科急診護士的培訓，提高其急診護理技能十分重要。為了提高急診護士的小兒急救能力，筆者所在醫院于2015年3-5月對急診護士進行3個月的急救護理技能演練及培訓，現將培訓效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院急診26名護士為研究對象，年齡22～35歲，平均27歲；學歷中本科12名，專科14名；工作年限≤2年的8名，2～5年的12名，5年以上的6名；其中主管護師2名，護師10名，護士14名；已婚7名，未婚19名。納入標準：均為女性，均為在崗護士，已經取得執業證書，護齡≥1年，身體健康、無嚴重的軀體疾病，無精神疾病、神經系統疾病、心理障礙，自愿參與研究并參加完整個培訓過程。排除標準：無需與患者溝通的技術崗位護理人員；處于產假、哺乳假、病假、輪轉進修者與護理管理者；既往有腦器質性疾病，服用抗焦慮、抗抑郁藥、毒物或酒精等依賴或濫用史；管理期間有家庭重大事件發生者；不愿意參加調查者。
1.2 方法
對全科護士分批進行為期3個月的小兒急診急救技術培訓，采用情景式模擬演練的方法，具體方法及內容如下。
1.2.1 培訓內容的制定 參照美國波士頓兒童醫院急診科急救的培訓內容制定培訓計劃，內容包括兒科急診的發展史、重要作用、急診評估和識別、團隊協作的意義及在搶救過程中每個人的分工。以上內容采用PPT與影音資料相結合的形式由急診科獲得急診專科護士資格老師（具備高尚的道德品質、豐富的實踐經驗、廣博的理論知識、扎實的培訓技能）進行講解，觀看一次小兒急救模擬的錄像。
1.2.2 培訓目標的制定 通過培訓使急診兒科護士熟練掌握運用各種急救知識及操作技能，在遇到急救情況時忙而不亂，能迅速進入急救狀態，良好地配合醫生開展各項急救與護理工作。
1.2.3 培訓形式 選用小兒急診常見重癥疾病如休克、車禍傷、心搏呼吸驟停、溺水昏迷、驚厥持續狀態等，3個人一組，每組至少1名護師，進行情景模擬急救的演練。護士長提供病史資料、醫囑，決定小組中的分人分工，每個案例設置多個應急情景，要求小組護士完成護理診斷、實施急救護理措施、對家長健康教育及護理等護理程序的分析及操作[3]，并對并發癥和突發事件做出處理，由其他組的護士扮演家長的角色。培訓護士第一時間準備判斷采取急救的項目，擔任現場指揮，完成急救任務，各項操作技能有選擇地貫穿于培訓的全過程，理論聯系實際且靈活多變。要求接受培訓的護士循環操作，每次急救結束后采用自評與互評的形式，由護士長和護理培訓老師進行打分和點評，整個培訓過程中培訓老師只是參與輔導工作，對情境演練進行現場質控和協調，不占據主導地位。每周一到周五交接班后抽10 min時間，由于各種原因未參加培訓的護士由培訓老師補充教授培訓內容[4]。
1.3 觀察指標
比較護士急診護理技能演練與培訓前后應急能力、急診護理技能的變化，均由護理部統一進行考核。（1）應急能力：采用筆者所在醫院自行設計的急診應急能力考核量表進行考察，內容包括搶救技術、監護理論、個案護理、病情觀察、治療搶救與配合得分共五項內容，每個項目各包含若干個小項，每個項目的得分為100分。（2）急診護理技能：參照急診護理技能操作項目制定急診護理技能考察量表，內容包括機械通氣、心肺復蘇、電除顫、負壓吸痰、心電監護、動靜脈穿刺、氣管切開/插管的配合、危重患者接診、搶救記錄書寫、清創包扎共10項內容，每個項目各包含若干個小項，每個項目的得分為100分。
1.4 統計學處理
核實數據后錄入SPSS 17.0數據統計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結果
2.1 培訓前后護士應急能力的比較
經培訓后，護士的搶救技術、監護理論、個案護理、病情觀察、治療搶救與配合得分均高于培訓前，差異均有統計學意義（P
2.2 培訓前后護士急救技術的比較
經培訓后，護士的心肺復蘇、機械通氣、心電監護、動靜脈穿刺、氣管插管/切開的配合等急救技能得分均高于培訓前，差異均有統計學意義（P
3 討論
兒科急診對護士專業急救知識、精湛的急救技能和應對突發事件解決問題的綜合能力要求較高，近年來兒科急診護士的年齡呈現低齡化，護士的專科應急水平參差不齊，存在應急能力缺乏、經驗不足的現象，而且在組織對患兒進行急救時還存在無特定的指揮者、各層級護理人員職責不清、配合缺乏默契等缺點[5]。培訓是護理人才選拔和培養的基礎，對兒科急診護士尤其是年輕護士進行培訓，提高其急診應急能力和護理操作技能對保證患兒急救的順利進行具有積極意義。
本研究對兒科急診護士通過情景模擬培訓，模擬了兒科急診的臨床工作程序，不僅讓護士身臨其境，營造了緊張的氛圍，護士能夠很好地感受實踐操作技術和親歷患者搶救治療的全過程急救氣氛[6]，增強了日后遇到相同急救護理情況時的應對能力，而且將枯燥無味的理論知識貫穿于各模擬情景之中，增加了護士學習的積極性和主動性。有研究顯示采用情景模擬培訓能激發護士的學習主動性和操作技能，提高護士臨床救治能力[7]。本研究結果顯示采用急救護理技能演練及培訓后，護士的應急能力及急救技術均較培訓前顯著提高，差異有統計學意義。有些年輕護士雖然具備了一定的臨床經驗和理論知識，但在面對緊急情況時心理素質差，有研究顯示情景模擬培訓能夠有效錘煉護士的心理素質，提高護士的急救意識[8]。
綜上所述，應加強對急診護士小兒急救護理技能操作的培訓，情景模擬演練能提高護士急救技能及應急能力，是急診護士培訓的良好方法。
參考文獻
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【關鍵詞】 急診護士；急救技能；培訓
急診科是醫院全天候對外開放的窗口，是搶救急危重患者的主戰場，工作的特點就是一個“急”字，急診和急救質量體現了醫院的綜合水平及文化程度。隨著社會對護理人才需求的變化，對護理教育提出了更高的目標。知識+能力型是國際化醫療市場對護理的新要求，也是中國護理教育與國際護理教育接軌，主動迎接新時代新挑戰的必需［1］。而護理隊伍整體素質的轉變尚未跟上這一變化，因此，加快護理人員的基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓以及急救能力的培養是擺在護理管理者面前刻不容緩的任務［2］。為此，我院從2006年6月開張以來，對急診科護士進行多渠道、多形式的急救技能培訓，以提高她們的基本技能和急救技能。
1 急救技能培訓的意義
我國從事急診、急救工作的護士在急救理論知識和急救技能方面均沒有通過系統的專科培訓就直接上崗，造成了人崗匹配需要長時間的適應，影響了急診急救護理工作的開展。為提高急診護士的綜合素質，使其能適應急診護理工作和勝任急診護士職能，提高對急診患者快速準確的判斷力、提高搶救的成功率［3］。由于我院是新組建醫院，護理隊伍來自不同地方，存在著地區差異，較多護士沒參加過急診工作，因此，對她們進行急救技能的培訓顯得尤為重要。
2 具體實施方法
2.1 參加急診護士適任班的培訓
2.1.1 理論學習及模擬培訓 被培訓的護士，必須首先參加由上海市護理學會繼續教育基地急上海市急救中心組織的80學時的急救護理學習班，以及為期1周的院前現場模擬急救技能培訓，學習班結束后，理論和院前急救技能考核合格者方可進入急診實訓基地進行臨床實踐培訓。
2.1.2 臨床實踐培訓 在指定13家三級甲等醫院的急診科作為急診適任護士臨床實訓基地。培訓時間為2周，實踐內容突出了預檢護士分診技巧；急診護患溝通技巧；急診常用13項急診患者的搶救配合程序；急診常用8項搶救技術；突發事件搶救流程和組織協調工作等。培訓結束后進行急診常用搶救技術、理論知識的書面考核和實踐操作考核［3］。
2.2 外出進修 為了適應專科護理發展的需要，每年有計劃地選送護理骨干外出進修。并且與上級醫院協商，安排高年資、有一定臨床經驗的護士帶教，要求帶教從手把手帶教開始，逐步由放手不放眼，走向放手又放眼，使她們在積累經驗同時，能返院后獨立上班。
2.3 院內培訓 根據護士職稱不同，針對護士、護師、主管護師制訂相應的規范化培訓和考核方案，有三基培訓和專科培訓，通過此類分層次培訓方式要求相關護士能充分掌握護理專科基本理論，能熟練地進行各類急癥患者的搶救配合和護理。
2.4 “急救能手”的評選活動 為了激勵醫護人員工作熱情，樹立榜樣作用，提升急救隊伍整體素質，提高急救技能，每月從急診醫生、護士中各評選一名優勝者為“急救能手”。
2.4.1 方法 心電圖，心電監護，除顫術，洗胃術，呼吸機操作，心肺復蘇術等操作，每月進行一項操作技能考核，從醫生、護士優勝者中各選出一位評為急救能手，當選者的照片在急診室張榜。
2.4.2 評選內容 操作技術，相關理論。
2.4.3 獎勵方法 當選者每次獎勵100元，連續當選3次，另外再申報院部作為先進工作者候選人，并作為今后晉升職稱的依據。
3 體會
我院急診科護士共13名，已參加急診護士適任班的培訓6名，外出進修6名，通過將近兩年的這種內外結合培訓方式的實行，調動了護士的積極性，增強了護士工作的自信心，掌握了一般鑒別診斷的能力，能熟練操作各種搶救儀器，并可排除一般故障，在搶救過程中能及時準確地完成各項操作，并能進行預見性的護理配合，使我院急診護理工作逐漸穩步發展。
參考文獻
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民營醫療機構急診急救知識培訓總結
為了提升全市民營醫療機構相關醫務人員急診急救能力，更好的保障人民生命安全，在一定程度上促進醫療機構安定有序的發展，我局于5月12日針對全市民營醫療機構召開急診急救知識培訓，本次培訓采取理論學習與實際操作相結合的方式。
當各種原因引起心跳、呼吸驟停時，心肺復蘇是最有效的緊急救護措施，為了讓醫務人員正確掌握心肺復蘇術，首先由我局陳玉梅同志做培訓講解，主要通過以下幾個步驟進行急診急救：物品準備、評估與判斷、放置、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、有效指征判斷、安置患者，每一步操作流程都講得細致入微，各單位醫務人員也聽得十分認真，接下來為大家播放心肺復蘇操作視頻課件，期間，由我們的專業人員在下面為大家答疑解惑，然后讓大家現場用假人做實驗，大家表現出極其認真的學習態度，會后為大家分發了培訓試卷，成績均達到合格。
這次培訓不僅讓醫務人員加強了醫療工作中學不到的知識和技能，更重要的是建立了“生命第一、健康第一”的全新理念，懂得了生命安全比什么都重要的道理。在學習過程中，全體醫務人員聽課仔細，操作認真，不少同志還在下課后自覺留下來繼續練習，表現了高度熱情的學習積極性。
5月14日
關鍵詞：急診護士；護理領域；培訓；專業技能
近年來，人們對于醫院的護理質量提出了更高的要求，他們迫切需要一個經濟、有效、方便、連續、綜合急診護理服務[1]。急診護理服務已經成為了醫院的重要組成部分之一，已經成為了醫院護理的主力軍[2]。因此，醫院如何采取積極有效的方法加權護士培訓，提高他們的專業技能已經成為亟需解決的問題。本文將以急診護士培訓必要性為起點，并針對性的提出措施，提高醫護人員專業技能，提高醫院的總體實力。
1急診護士培訓的必要性
郭明賢等人[3]曾經對急診病房進行了一次調查，調查結果顯示：急診病房接受的患者病情變化較快，應該配備足夠的專業技能扎實、受過專業培訓的專業護理人員。急診護理的出現和發展都為醫院加快專業化，縮短患者住院時間等發展了積極作用[4]。急診護理也正通過自己的努力去證明急診患者除了能夠進行專業化治療外，還能夠得到常規護理人員給不到的護理。急診護士的培訓還需要我們不斷摸索。肖江琴等人[5]曾經進行了一次問卷調查，調查結果顯示：急診病房對于醫護人員要求較多，醫院應該盡早建立相應的急診護理培訓機構和體系。李俊英等人[6]研究結果顯示：92.2%醫護人員支持醫院設置急診護理培訓中心。
2醫院急診護士培訓現狀
2.1護士培訓選拔 早在2007年我國相關部門就對醫院急診護士接受專業培訓等提出了明確的要求，以滿足不同地區、不同患者需要。根據相關文件規定，急診護士培訓對象必須具備2年以上的工作經驗[7]。麻春英等人[8]進行了一次實驗，實驗結果顯示：急診護士培訓應該將護士的學歷、年齡等納入其中。李靜等人[9]同時認為：培訓急診護士必須具備一定的英語水平，最好能夠通過全國英語6級。
2.2急診護士培訓基地 急診護士的培訓是提高醫院總體實力、贏得醫院效果的關鍵，但是目前仍然處于摸索、探究階段，很多機制、培訓模式等沒有成熟[10]。目前，很多醫院已經開始加強急診護士培訓工作，并且將當地三級甲等醫院作為本地區急診護士培訓中心，并還沒有建立國家認可的培訓基地，也缺乏統一的考核標準薛梅等人[11]對16個急診護士培訓基地進行了一次實驗，實驗結果顯示：急診護士水平已經在國內領先，并且相應設備也比較先進[12]。
2.3培訓內容 急診護士在工作過程中存在的突發事件較多，患者病情變化也比較快，在急診護士培訓過程中我國依舊缺乏統一的培訓大綱，很多培訓內容只能夠根據醫師的臨床經驗等進行培訓，其培訓結果不同，并且不同地區急診護理能力也不同[13]。急診護士培訓內容應該包括急診護理理論知識和急診護理臨床實踐。培訓過程中可以通過多種形式進行培訓，如：理論講座、病例分析、臨床實踐等。毛永香等人[14]進行了一次問卷調查，調查結果顯示：53%的人認為理論培訓應該少于臨床實踐。
3急診護士建議
3.1高等護理教育課程專業化 吳麗榮等人[15]進行了一次調查，我國現行醫院急診護士培訓過程中過多的依賴于普通醫學和其他學科，真正涉及到的有價值的護理知識較少。蘇瑾文等人[16]進行了一次實驗，實驗中分析了院校教育和急診護士培訓過程中存在的問題，分析了急診護士的培訓應該注重基礎知識的掌握，并且根據情況建立一支雄厚的師資隊伍，提高急診護士專業技能，壯大人才梯隊[17]。
3.2培訓前考核，按需求分等級培訓模式 急診護士培訓過程中應該根據Benner模式[18]進行培訓，將培訓人次分為5個階段，即：新人、初步進階者、勝任者、精進者、專家。醫院急診護士培訓前，應該對學員進行考核，根據情況采取針對性的培訓。
3.3注重培訓效果，加強培訓考核 徐勤環等人[19]進行了一次實驗，實驗中引入了持續改進質量理論，有效的促進了急診護士的培訓質量，并取得一致認可。在急診護士培訓過程中，應該將急診護士的培訓考核融入到對護士績效的考核中，使急診護士敢于創新、勤于思 考[20]。護士考核結束后根據考核結果及時調整培訓模式，培訓內容，這樣能夠促進急診護士培訓模式越加晚上，更加有利于急診護士綜合能力的提升。
3.4虛心向醫師求教為患者的切診方法[21] 護士在護理學校和護理工作生涯中，學習了護理知識和實踐了對患者的護理，但對患者的切診仍然是護士的薄弱環節，分診護士須向各科的醫師虛心求教，掌握對患者的切診方法。
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關鍵詞：分診護士；急診；準入；培訓
急診分診是指分診護士根據病人的主訴、癥狀及體征在短時間內對病人進行判斷，并初步做出診斷，然后將病人按照輕重緩急分診到不同的區域進行就診的過程。由于急診科病人多、病情重、病種復雜的特點，要求分診護士不僅要有較強的分析、判斷、應急和預見能力，同時在心理學、人文學和社會學等方面應具備一定的知識，并熟練掌握急診分診技術和技巧。而我國目前為止對急診分診護士上崗尚未有具體的標準，未進行規范化培訓，缺乏統一的培訓內容與模式。
1國內外急診分診護士資質
美國、法國、新加坡、我國香港對急診分診護士的學歷、職稱、工作年限均有一定的要求。法國急診分診護士首先應取得職業資格，其次要在急診工作2年以上，并參加當地衛生局組織的相關培訓，考試合格后才能上崗［1］。美國分診護士首先也必須為注冊護士，然后在急診工作6個月以上，之后進行相關的理論和實踐的培訓，在經驗豐富護士的監督下進行分診工作，直到自己可以勝任［2］。新加坡對分診護士的要求較為嚴格，在注冊護士的基礎上，有至少1年的急診臨床工作經驗，還得完成院內設定的相關課程，完成心電圖課程，并且要學會閱讀X線，口試、筆試考試成績通過后方可上崗［3］。我國香港要求1．5年～2．0年的急診臨床工作經驗，在上崗前應熟讀“香港醫院管理局急診分診指南”，并在一名高年資護士帶領下才能進行分診工作［4］。我國大陸到目前為止對急診分診護士的準入沒有統一標準，大部分二三級醫院對急診分診護士的工作年限、學歷、職稱以及培訓方面有不同要求。李玉樂等［5］通過問卷方式對300名來自不同醫院的，在工作年限、學歷、職稱方面有所不同的護士進行問卷調查，其中約44．62％護理人員所在醫院對分診護士工作年限要求≥2年，約44．68％要求應≥5年，60．64％要求分診護士應為大專及以上學歷，50％要求護士及以上職稱。隨著急診醫學的發展，需要加大對急診分診工作的重視，建立急診分診護士準入制度，定期進行培訓，傳遞新知識，從而提高急診分診的準確率。結合近幾年的文獻報道及急診分診工作經驗，今后在急診分診護士的選拔方面，首先必須為注冊護士；其次至少在急診工作2年以上，有豐富的臨床經驗，且有良好的溝通能力，讓護士充分認識到急診分診的重要性，熟練掌握分診流程，最重要的是分診護士要有強烈的責任心。
2急診分診護士的培訓現狀
國外對急診分診研究較成熟，制定了一些急診分診的標準，并通過多種不同的方式對分診護士進行培訓［6］。法國制定了系統的急診分診培訓方案及指南，分診護士在上崗前首先要經過專業培訓，具有全面的理論知識，具有對所收集的信息分析判斷能力，另外還需具備良好的與病人、家屬、同事及醫院各部門的溝通技能，體現了急診分診的專業價值。分診護士必須定期參加不同的培訓，包括護士法律責任、急診行為、交流溝通、信息學等［7］。Kelly等［8］對澳大利亞醫院急診分診護士研究結果建議對急診分診護士的教育培訓應包括：正式的講授課程、光盤演示教學、體格檢查與評估、案例分析討論、文獻閱讀、高年資人員經驗分享及自我引導學習等。Walsh等［9］研究中建議護士分診培訓課程應包括：預檢分診過程、病情分級標準、醫療糾紛相關知識、身體及心理評估技巧、加強溝通技巧提升病人滿意度。而我國往往培訓方式比較單一，大部分醫院在分診護士上崗前會在崗位職責、疾病知識、科室分診標準及溝通技巧等方面進行簡短的培訓。胡英莉等［10］對我國二級及以上醫院急診分診依據調查結果顯示93．07％的分診護士是由護士長和年資高的護士在傳授經驗，甚至有的醫院只重視培訓分診護士的分診技巧和急救技能［11］，對分診護士的培訓缺乏統一的內容和考核標準。張華君［12］建議對分診護士的培訓需加強分診教育，主要包括分診的發展、策略、分診流程、生理心理健康評估方法、國際分診量表及病人流量管理。在培訓過程中需注重理論課程與重復的模擬、演練相結合以達到更好的效果，注重培養分診護士的評判性思維能力。急診醫生上崗前要進行規范化培訓，急診護士每年也在進行由北京護理學會及中華護理學會組織的急診專科護士認證，急診分診護士更需要進行專業化的培訓，包括理論授課、案例分析、情景模擬訓練等。葛寶蘭等［13］對急診分診護士培訓需求的調查顯示，100％急診分診護士愿意接受不同形式的關于分診相關知識的培訓。
3分診護士培訓方法及效果
3．1情景模擬法
情景模擬法是依據教學內容，模擬貼近實際工作中及生活中的場景，由參與成員擔任場景中的不同角色，培訓老師給予指導、分析的虛擬實踐性培訓方法［14］。傳統的授課方式，護士只是被動地接受知識，無法調動護士的主觀能動性，也不能做到將理論和臨床實際緊密結合。情景模擬培訓是一種全新的體驗，真實工作場景的再現，提高了護理人員的學習興趣［15］。模擬場景除了根據病人的病種及癥狀設定的場景，還包括突發事件現場，公共衛生事件現場及糾紛現場。情景模擬法可以將平時掌握的知識運用于實踐，在實踐過程中發現問題，通過再學習解決問題。急診病人多病情復雜，加上大部分病人會認為自己病情緊急，家屬情緒不穩定這嚴重影響分診護士的判斷能力。葛寶蘭等［16］對情景模擬與案例分析在急診分診護士培訓中的應用研究顯示，通過模擬場景培訓法可以提高分診護士的理論知識和分診技能，降低護患糾紛發生率，提高病人的滿意度。綜上所述，情景模擬法得到了大家的認可，提高了急診分診的質量，但是在實施過程中要進行編排、演示，需要耗費大量的時間及人力物力，所以對組織者有很高要求。
3．2降階梯思維法
降階梯思維方法用于急診醫學，其主要特點就是按照迅速致命到發展較慢的順序對病人的體征和癥狀進行排查、綜合判斷、以滿足不同病人的需要。陳秋菊等［17］通過對本院具有5年臨床工作經驗的護士運用降階梯思維進行急診分診培訓。培訓后分診護士分析問題的能力、分診的技能及知識水平都有明顯提高，分診護士對培訓的滿意度也很高，同時分診的準確率由原來的96．90％升至了98．90％，顯著提高了分診的質量。所以護士在進行分診時應有重點、有計劃、有預見性，抓住威脅病人生命的主要矛盾。雖然此方法在提高護士分診能力方面有顯著的作用，但是此方法在護理領域應用有限，所以應結合急診醫療，聽取醫生的寶貴意見［17］，在分診工作中要適當，既要注意預檢過度又要避免預檢不足。
3．3以老師授課為基礎
（lecturebasedlearning，LBL）與以問題為基礎的教學法（problembasedlearn－ing，PBL）雙軌培訓法傳統護士培訓主要是LBL教學法，側重于講授理論知識，這種單向教學法只能使護士被動地接受知識，并沒有考慮到護士對知識的接受情況，使得護士學習興趣和積極性都不高［18］。PBL教學法主要是立足于實際問題，以護理人員為中心，培訓者進行引導啟發的教學模式，側重于培養護士獨立分析問題、解決問題的能力［19］。而急診分診正是在掌握扎實理論的基礎上對病人提出問題，經過自我分析最終解決問題。比如病人出現了胸痛癥狀，在分診護士的大腦里會呈現出以胸痛為主要癥狀的許多疾病，接下來分診護士會針對胸痛的部位、性質、特點及伴隨癥狀等進行詢問，最后經過綜合分析將病人分診到合適的區域。在此過程中充分反映了分診護士的提出問題、分析問題、解決問題的能力。以講授課程為基礎的LBL教學方法為分診護士形成了堅實的理論基礎；而以問題為基礎的PBL教學方法不僅能夠鞏固分診護士的理論知識，還能激發學習興趣，拓寬了急診分診護士的思路，加快了分診護士走向成熟的步伐，使護士在解決問題中學習知識、學習技能。雙軌教學形式多樣，通過此方法的培訓提高了分診護士的綜合素質。以上3種培訓方法在提高分診護士綜合能力方面都起了促進作用，在以后的培訓中要將單一的理論授課模式與其相結合，進行系統的培訓，更要重視分診工作，重視分診護士的培養。在國外許多國家已經把急診分診護士作為急診護理的一個亞專業來培養，將分診護士專業化。以色列Azuri等［20］對來自18家綜合醫院急診科的270名注冊護士進行橫斷面研究，建議應專門培養急診分診執業護士并可以讓分診護士獲得一定的分診相關權限，比如給病人開具X線檢查單等，從而減少病人等候時間，這是值得我們借鑒和學習的。國內缺乏完善的急診分診護士培訓及認證體系［1］，我國應該在汲取國外先進經驗的基礎上，建立符合我國國情的預檢分診培訓體系。
4展望
急診分診工作任重而道遠。隨著醫療及護理事業的飛速發展，需要制定符合我國國情的，具有規范化、科學化、統一的急診分診護士準入制度、分診標準及培訓體系。同時在護理工作中要敢于創新，將有效的培訓方式引入到護理工作中，發展急診分診護理信息化建設，還要不斷加強學習，學習新知識、新技能，以應對千變萬化的急診環境。
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關鍵詞 急診醫學 教育培訓體系 建議
中圖分類號：G719.21 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）05-0062-04
Analysis of emergency medicine education and training system
between China and America
ZHOU Jia1， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.
KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal
急診醫學是一門研究急性病、慢性病急性發作、急性傷害和急性中毒診治的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科的學科。從1979年被國際上公認為獨立的學科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫學是一門新興學科，但目前國際上非常重視急診醫學的教育，設置專業的培訓體系，以培養合格的急診醫生。而在我國，1983年協和醫院成立第一個急診科，1987年中華醫學會急診醫學分會成立，1995年國家衛生部聯合人事部正式批準急診醫學為一門獨立的臨床學科[1]。雖然我國的急診醫學起步較晚，發展尚不平衡，技術力量和設備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫院急診科的建設，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫學培訓體系也投入了越來越多的關注。為了更好地借鑒和學習國外的成功經驗，本文對中國和美國急診醫學教育培訓體系的異同進行分析研究，對中國急診醫學教育培訓體系的建立、完善提出建議。
美國急診醫學教育培訓體系
教育過程
美國的急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育兩個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫生培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫師執照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科。而整個住院醫師的培訓時間大致為3～4年。完成住院醫師培訓后，就能獲得專科執業醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫生，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。而有一部分醫生則可以繼續選擇專科醫生的培訓。專科醫生的培訓是住院醫生培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學位[如公共衛生碩士（MPH）]。
培訓項目
為了應對各種緊急情況，美國要求“所有的醫生都要上過急診醫療服務體系課程” [3]，同時還規定了“全職型的急診醫生不僅需要大量的急診知識， 還需掌握整個急診醫療服務體系的知識”。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM ）、學院急診醫學協會（SAEM） 聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。
急診住院醫生培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外，還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫生通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫生提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。
全美急診專科醫生獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
資金保障
專科醫生在急診培訓期間的工資大致與住院醫生相似，約為每年6萬美金。培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
中國急診醫學教育培訓體系
雖然，我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來， 我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫師[4]，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后的教育工作。
教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目[5]。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2～3年的住院醫師規范化培訓和急診科培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫生還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2～3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫生將獲得更專業的亞專科教育，同時，優秀的還可通過自身努力獲得博士學位。
培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓，應掌握急診患者的病情分級;掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化、呼吸支持、有創血液動力學、急診B超、營養支持、監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等。
資金保障
與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入政府財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。
另外，為保障上海市專科醫師規范化培訓工作的順利開展，在市領導的大力支持下，經市衛生計生委、市發展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付專科醫師規范化培訓專項經費。按照專款專用，統籌管理，合理有效的原則，對委派醫院、培訓醫院和市衛計委行政管理部門這3個主體進行專項經費支持。
對急診醫學教育培訓體系的建議
加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫療機構培養了具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6 022人，醫生占29.5%，其中醫生碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負荷。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫生。雖然政策的推行與執行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫生、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭力而發揮積極的作用。
加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以，對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區域;科室設置與人員配置;醫療設備;醫療工作量;醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
加強急診醫學建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學事故和中毒意外傷害，群體性突發事件，氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外經兩輪公共衛生體系建設，已建立了5個創傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS系統）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
加強人員保障
美國急診醫生學會認為，急診醫生的健康是他們能夠長期成功擔任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應，而且這也是急診醫生放棄這個職業的最重要的原因。因此，該學會建議輪班制度的安排應盡可能符合人的生物節律，推薦在一個較長的時期內專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續數天內上班時間過長，每一班的工作時間應小于12h，并且在輪班的過程中應規律地安排24h休息;將夜班醫生的日間工作量降到最低;在排班的時候還應該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴重程度以及醫生的人數情況。這種人性化的處理模式值得我們學習，很大程度上顯示了對于一名醫生的尊重和理解。這是我們需要學習的地方，也是我們能留住人才、培養人才的關鍵。
總之，急診醫學是一門新興的、充滿活力與希望的學科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學科，是一門速度與激情的學科。為了讓這門學科生機勃勃，我們一定要做好急診醫學的教育培訓，因為這是人才、科教、興國的重要使命。
參考文獻
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關鍵詞：突發事件；應急能力培訓；門診；護理管理
臨床工作過程中，患者突然發生意外或病情出現變化時，護理人員發現及時，而且可以正確分析、判斷并進行處理，熟練、果斷、沉著地運用技能配合醫生搶救的能力就是應急能力[1]。近幾年，由于公共衛生災害、自然災害等突發事件的發生率逐漸上升，醫院應當制定完整的應急處理流程和防范應急措施，培訓護士的應急能力，使其針對突發事件的快速反應能力提高。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院門診部的護理人員作為培訓對象，門診部綜合性較高，涉及的專業包括耳鼻喉科、兒科、婦科、外科和內科等，抽取18名護理人員，均為女性；年齡18～35歲，平均（24.8±1.2）歲；職稱分布：護士10名，護師8名；文化程度：中專5名，大專8名，本科5名。
1.2方法 ①醫院應建立健全應急處理流程。被抽取的護士分批到急診科培訓。當患者到達門診部后，護士應充分利用自己的感官準確、及時地發現病情變化及異常，贏得最佳搶救時機，給予簡單的搶救措施后則配合醫生實施其他操作。②應進行系統培訓。通過現場示教、分析和討論典型病例、床邊查房等方式培訓其觀察疾病的順序、重點和方法，并加強培訓護士的操作能力，如心電監護、電除顫術、心肺復蘇術等技術。③應開展仿真演練。設置批量傷員入院、青霉素過敏性休克、大批中毒患者入院等情景，觀察、評價護理人員的演練表現。
1.3評價指標與方法 觀察、比較培訓前后我院門診部護理人員的綜合能力考核成績，包括危重護理記錄書寫能力、急救操作技能、發現問題的能力以及解決問題的能力，操作對象為臨床患者，考核評價人員包括高年資醫師、科室主任、護理管理者等。量化成績后，如果護理人員的成績不合格（
1.4統計學處理 本次研究中對數據進行分析和處理時采用的統計學軟件為SPSS 17.0，采用百分比的方式表示計數資料，采用（x±s）的方式表示計量資料，分別運用χ2與t對計數資料與計量資料的組間比較進行檢驗。如果P
2結果
2.1培訓前后護理人員各方面的考核成績對比 18名護理人員中經過培訓，一次性合格者17名，經重復培訓合格者1名。經過培訓，護理人員危重護理記錄書寫能力、急救操作技能、發現問題的能力以及解決問題的能力均遠大于培訓前，P
2.2培訓前后住院患者與醫生對護理服務的滿意度對比 培訓后，住院患者對護理服務的滿意度為94.0%，遠大于培訓前（72.0%），P
3討論
3.1提升護士的綜合應急能力 護理人員對于突發事件的應急能力涉及到多個方面，包括觀察和分析病情的能力、操作能力、解決問題的能力與應急配合能力[3]。作為患者治療過程中的重要保障，護士必須要具有良好的心理素質，不可突發事件下出現手足無措的狀況。護士在工作的過程中，應將患者的治療情況考慮周全，將可能出現的結果進行合理的預期，為患者提供最人性化的服務。
3.2提升護士的職業認同感和價值觀 門診護士需要每天面對大量的患者及其家屬，良好的護理服務不僅有助于和諧醫患關系的建立，更是護士工作價值觀的重要體現。醫生及患者反饋給護士較好的職業認同感，對于護士后期工作能力的進一步提高具有積極作用。Larrabee等研究發現，積極的同事關系，有效的醫護合作及高水平的團隊凝聚力，不僅能提高工作滿意度，而且是留職意愿的重要影響因子[9]。因此作為管理者積極營造一個良好的學習氛圍和和諧團隊，可使護士在輕松、愉快的氣氛中彼此交流感情、熱情幫助、互相學習和真誠支持，找準自己的位置，亦可使其在工作中發揮其自身最大潛能，保持良好職業心態、職業形象，有益于崗位的穩定性。
本次研究中，護理人員培訓后的危重護理記錄書寫能力、急救操作技能、發現問題的能力以及解決問題的能力均遠大于培訓前，P
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關鍵詞：超臨界機組；仿真；培訓；體會
隨著600MW級別超臨界直流機組對運行人員的素質要求越來越高，相應仿真培訓的重要性也越來越凸顯出來。如何讓培訓更有效是每個從事仿真培訓工作的指導教師都應該積極思考的課題。本文旨在結合仿真培訓中遇到的實例對影響培訓效果的相關問題談談一些體會和看法，供各位同仁參考。
一、關于操作細節
從培訓實踐來看，學員對操作細節的重視程度普遍不夠，指導教師有時也會疏于詳細講解，特別是對于某些不太重要的設備裝置，規程上往往對其標準操作規范語焉不詳，甚至根本未提及，而且誤操作的后果也不明顯，因此在仿真培訓特別是新進員工培訓和轉崗培訓中操作細節經常會被忽視，導致誤操作發生。
例如，鍋爐排空門一般設置為兩級，在開啟的時候應該先開一次排空門（爐側），再開二次排空門（空側）；在關閉的時候應該先關二次排空門，再關一次排空門，這樣的開關順序可以有效降低對一次排空門的沖刷損耗。如果有必要也只需要對二次排空門進行維護，更加便利。這樣的操作細節，少有學員按照規范操作，對一、二次放空門的開關順序普遍都很隨意，不能形成良好的規范操作習慣，需要予以指正。
再例如圖1所示某超臨界仿真機組磨煤機出口附近的幾個擋板，其中標簽為“MILL OUT V SEAL AIR DAMP”的擋板從字面意義上很容易被理解成從冷一次風至磨煤機出口擋板（標簽為“MILL EXH DAMP”）的“密封風”擋板。相應地在操作上，學員往往在啟磨后就令其保持常開狀態。
但實際上，其主要作用并非“密封”，而是為了防止爐膛正壓時高溫煙氣倒竄進入磨出口管道內，起到保護管道的作用，因此所用氣源為有壓力的冷一次風，它的另外一個作用是吹凈管道內的殘留煤粉，因此相對應地在操作上，該“密封風”擋板應在鍋爐點火后，磨出口擋板關閉時開啟，在啟磨時磨出口擋板開啟后聯關，即未投磨時開啟，投磨后關閉。
另外，與之相對應，標簽為“BRN COLD AIR PNMC DAMP”的冷卻風擋板用于在未啟磨時，經由燃燒器出口擋板（標簽為“BRN PULV COAL IN DAMP”），依靠爐膛負壓從外界吸入冷卻空氣，從而冷卻保護燃燒器噴嘴，氣源為無壓力的大氣，在啟磨后再轉由煤粉和一次風進行冷卻，因此該冷卻風擋板與磨出口擋板互為備用，在啟磨后也應關閉。
由上可知，不起眼的四個擋板分別利用兩種氣源，起到保護管路和燃燒器的兩種作用，這樣的操作細節如果不詳細講解清楚，學員是很容易發生誤操作的。
二、關于現場調研
現場設備更新和操作改良較為頻繁，從操作規程的修訂頻率就可見一斑，如果墨守成規就有可能使培訓效果大打折扣，因此，培訓也是需要與時俱進，只有重視現場調研，使培訓內容與現場同步更新才能提高培訓效果。
例如，以實際機組為原型開發的某超臨界仿真機組一號高壓加熱器至省煤器之間的給水旁路閥（見圖2），其最初主要設計意圖之一就是通過調整流動阻力的方式控制給水管路壓力，避免電動給水泵出口壓力過低而發生汽蝕，因此啟動初期要求給水旁路閥處于20%左右的較小開度。但后來現場調研發現，其實際初始開度在40%左右，主要以提高減溫水壓力為操作目的（減溫水取自一號高加至給水旁路閥之間管路），而無需擔心電動給水泵發生汽蝕的問題（汽蝕余量足夠大）。
再例如，前述仿真機組原設計啟動時首先由電動給水泵提供給水維持最低質量流速，后續需要提高流量及進行兩次并入汽泵操作，最終由兩臺汽泵提供給水，電泵冷備用。但后來現場調研發現，為節約廠用電，該廠啟動時已不再使用電泵提供給水，而是從一開始就直接由輔汽作為汽源驅動汽泵提供給水，后續只需要切換氣源，而不需要進行并泵操作。
顯而易見，這兩種操作方式存在根本的差異，如果按照原來的規程培訓學員，會造成培訓內容的缺失，使學員回廠后無所適從。由以上兩個例子可知，如果不去調研就會導致培訓與現場脫節，培訓的實用性和有效性降低。
三、關于現場操作的靈活性
有些操作方面的問題要按照因地制宜的原則，結合現場情況對學員講解，不應一概而論。例如備用泵出口門是應該關閉或打開的問題。一般來說關出口門啟泵除了可以減小啟動電流（對離心泵而言），主要是為了防止管道中壓力變化過大（此時管路中一般未充滿工質），造成安全和振動大（易引起水擊現象）等問題，而在運行泵跳閘備用泵聯啟的時候，管路中已經充滿具有正常運行時壓力的工質，備用泵出口門是否已經開啟，對于管路中的壓力已無較顯著的影響。因此，從剛才討論的角度來看，開備用泵出口門備用是沒有問題的。
但是，應當注意到，以上結論是建立在備用泵出口逆止閥嚴密可靠的基礎上的，現場如果由于安裝或設備本身的質量，逆止閥存在泄漏，則開備用泵出口門備用存在一定問題。因此，有的電廠采用關備用泵出口門備用，備用泵聯啟時，其出口門聯開的模式。該模式對于出口門行程較短或者允許流量較長時間中斷的系統是適用的，但對于凝結水泵和給水泵這樣的開門行程較長（凝結水泵開門行程約4分鐘）或流量中斷會導致嚴重后果（給水中斷會MFT）的系統應該優先考慮開備用泵出口門備用。
例如某廠規程中明確規定，電動給水泵應關門啟動。在第一臺汽泵并入以后，電泵應關閉出口門作為旋轉熱備用，在第二臺汽泵并入以后應首先在電泵出口門關閉的情況下停電泵，再將電泵的出口門打開，令電泵處于聯動冷備用狀態。特別地，對于出口無逆止閥的循環水泵，為了防止備用泵倒轉引起損壞（循環水泵一般允許在20%額定反轉速內啟動），更重要的是為了防止因倒流引起的循環水壓下降影響凝汽器真空及開式水水壓等，應關備用泵出口蝶閥備用，需聯啟時，備用泵啟動后其出口蝶閥聯開（循環水泵允許堵轉運行，即出口門關閉運行，運行時間不超過45秒）或者備用泵及其出口蝶閥同時啟動和開啟（循環水泵一般允許在20%額定反轉速內啟動）。
另外，對于投入循環水系統啟第一臺循環水泵，為了防止管路內水壓變化過大撐破水冷壁銅管，一般可先開出口蝶閥至15%開度（此時循環水泵倒轉速約為額定轉速的15%～20%）然后啟泵，啟泵后再全開出口蝶閥，或者第一臺循環水泵及其出口蝶閥同時啟動和開啟。
由上可知，不分具體情況就籠統地告訴學員備用泵出口門開啟備用是不合適的，會使學員產生混亂的觀念。
四、關于關于量化操作要求
在規程中，經常會碰到一些很具體的量化操作要求。例如某廠規程中，要求冷態啟動時，主汽參數達到沖轉要求時，高壓旁路開度在60%～65%之間，這實際上出于鍋爐側和汽機側相匹配的需要，確切地說是出于鍋爐側產汽量和汽機側耗氣量平衡的需要。
如果高壓旁路開度過大，意味著鍋爐側產汽量偏大，在并網后使用DEH開高壓調門升負荷的過程中不利于合理切除高壓旁路，可能出現負荷高于90MW高壓旁路仍維持有一定開度（維持主汽壓定壓）的情況，這時高壓旁路會被強制關閉（該廠高壓旁路強制關閉的限值為90MW），引發主汽壓和負荷的波動。相反，如果高壓旁路開度過小，意味著鍋爐側產汽量偏小，不足以滿足冷態啟動過程中暖機暖爐所需要的流量要求，而且與之相對應的較少的燃料量也不利于維持穩定的爐膛燃燒，對安全性和經濟性都不利。
因此，規程中明確規定的量化操作要求往往都是根據生產實踐和理論計算總結出來的，如果不解釋清楚道理就硬性要求學員達到這一要求，就會使學員產生不信服的情緒或囫圇吞棗的感覺，難以留下深刻印象，反之，學員就可以理解量化操作要求的根據并借以對自己的操作加以改進，印象也更深刻，這對提高培訓效果無疑是有幫助的。
五、關于控制原理
很多情況下，正確的操作源于對操作原理的理解，這一點在自動控制系統的使用方面尤為突出，但是令人失望的是，在電廠自動化程度越來越高的背景下，運行人員對控制原理的了解普遍不夠，甚至有些望而生畏，認為那是熱工的事情，與運行人員無關，導致形成一些不必要的操作難點。
以某超臨界機組中間點溫度校正的投用時機為例。該機組中間點溫度校正是有范圍的，對應給水流量最大校正值約為正負175t/h（這個給水流量校正范圍是變化的，一般來說負荷越低，范圍越大，以下舉例均為約數，不是精確數值）。若實際中間點溫度持續比中間點溫度設定值高（該設定值為計算機給出的當前工況下的設計中間點溫度加上±10℃范圍內的偏置），則中間點溫度校正調節器的輸出會持續減小直到0%，對應給水流量指令偏置減少為最小值-175t/h，即按照燃料量和燃水比計算出的給水流量加上該偏置為汽泵給水流量指令（下同），反之，中間點溫度校正調節器的輸出會持續增加直到100%，對應給水流量指令偏置增加為最大值+175t/h。
在中間點溫度校正能夠有效調節的范圍內，若汽泵在手動狀態，其設定值顯示是跟蹤當前汽泵出力也就是當前給水流量的，中間點溫度校正的輸出F也應該在0%～100%以內，這時候可以適時投入汽泵自動和中間點溫度校正自動，通過修改中間點溫度校正的偏置進行給水流量的修正。
但如果煤粉燃燒效率不夠高，比如風煤比調節不當、燃燒不完全的情況下，某個合適的中間點溫度（正常條件下是有一定過熱度的）對應的實際給水流量與根據設定燃水比和偏置計算出來的給水流量偏差過大，超過中間點溫度校正的最大范圍（±175t/h），則中間點溫度校正的輸出F顯示會減少至0%下限值，汽泵設定值顯示的也不再是當前汽泵出力，而是經過中間點溫度校正后的極限值，一般比當前實際給水流量高，這就代表中間點溫度校正已經失效，不具備投入汽泵自動的條件（一旦投入，給水流量會跟蹤增加至該極限值，過熱度會降低，甚至轉為濕態，不能正確實現中間點溫度校正的功能），這時就必須設法提高燃燒效率，同時手動調節汽泵轉速穩定給水流量，一旦燃燒效率足夠高，進入中間點溫度校正可以調節的范圍，中間點溫度校正的輸出顯示值會大于0%，設定值顯示也會跟蹤當前汽泵出力，這時就可以考慮適時投入汽泵自動和中間點溫度校正自動了。另外，就現場而言，還應注意不宜過早投入汽泵自動，要待汽泵轉速離最低工作轉速較遠時再投自動，這樣就可以保證汽泵在正反兩個方向都具有調節裕度。
由上可知，如果沒有講清楚中間點溫度校正的調節原理和調節范圍，學員就不能正確使用這一功能，甚至會適得其反，導致干態轉濕這樣嚴重的后果。
六、關于自動控制系統
隨著電廠自動化水平的提高和操作人員的精簡，一般認為合理的啟動操作流程就是借助自動控制裝置，不斷縮小操作范圍，減少操作項目，簡化操作目標，提高操作精度，減輕操作強度的過程。盡量避免同時調節多個參數，畢竟操作運行人員不是機器人，忙則出錯，特別是當前要求全能集控操作員而非單崗操作員的條件下，自動控制裝置的可靠性和操作運行人員使用自動控制裝置的熟練程度，越發顯得重要。
在培訓中應注意引導學員避免兩個極端，一個極端就是懷疑畏懼心理作怪或者迷信傳統操作方法，不愿意投入自動，這在老員工特別是使用過早期調節效果不良的自動控制裝置的老員工群體中較為常見。另一個極端就是過分相信自動控制裝置或追求省事，不注意投用范圍或限制條件，不適當地投入自動，這在新員工群體中較為常見，甚至有把操作員站當作游戲機來操作的情況發生。
七、關于仿真系統
