時(shí)間：2023-09-24 10:36:08
緒論：在尋找寫(xiě)作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇急診診療常規(guī)，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員除了要遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以外，還要遵守有關(guān)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是基于維護(hù)公民健康權(quán)利的原則，在總結(jié)以往醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)成果的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療過(guò)程的定義和所應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范或指南。
診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)通常分為廣義和狹義兩種。廣義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門(mén)以及全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)針對(duì)本行業(yè)的特點(diǎn)，制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱(chēng)。這些規(guī)范經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)和全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)制定和后，具有技術(shù)性、規(guī)定性和可操作性，指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守，認(rèn)真執(zhí)行。
狹義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應(yīng)等各項(xiàng)工作應(yīng)遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)二、三級(jí)專(zhuān)業(yè)學(xué)科和臨床診療輔助專(zhuān)業(yè)，包括從臨床的一般性問(wèn)題到專(zhuān)科性疾病，從病因診斷到護(hù)理治療，從常用的診療技術(shù)到高新診療技術(shù)等內(nèi)容。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，新技術(shù)、新項(xiàng)目不斷涌現(xiàn)，各種診療食品設(shè)備不斷更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不斷變化的新形勢(shì)，及時(shí)修訂或制定新的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
【關(guān)鍵詞】艾灸頸夾脊；懸鐘；針刺推拿；頸椎病
【中圖分類(lèi)號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0230-01
1.資料與方法
1.1 一般資料。臨床診斷分型參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。并對(duì)頸椎拍攝X線，發(fā)現(xiàn)有不同程度骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄、椎間孔變形以及頸椎生理曲度改變等病變。
①頸型：頸后部疼痛、酸脹，可向枕部及肩背部放射，頸部肌肉緊張，僵硬感有壓痛。②神經(jīng)根型：一側(cè)頸肩反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木。仰頭、咳嗽時(shí)癥狀加重，手指麻木、活動(dòng)不靈。壓頭牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。③椎動(dòng)脈型：與頭頸活動(dòng)相關(guān)，出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙、耳鳴耳聾、頭痛偏一側(cè)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒。引頸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。④交感神經(jīng)型：心慌、胸悶、手足多汗。⑤脊髓型：雙側(cè)下肢沉重?zé)o力麻木，有踩棉花感，逐漸發(fā)展行走困難。⑥混合型：同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)以上癥狀稱(chēng)為混合型。
本組全部病例共80例，其中男性43例，女性37例。年齡25～68歲，平均46.4歲，病程8-15年，平均42.3年。其中頸型14例，神經(jīng)根型18例，脊髓型6例，椎動(dòng)脈型17例，交感型10例，混合型15例。兩組病患相關(guān)資料用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后可知，在性別、年齡、體重、病程等一般資料上并無(wú)顯著性差異 （P>0.05），可見(jiàn)具有可比性。
1.2治療護(hù)理方法
觀察組采用的是艾灸頸夾脊與懸鐘配合常規(guī)針刺推拿治療：①針刺：選穴時(shí)，根據(jù)受累神經(jīng)根的不同及不同辨證分型，選取有關(guān)經(jīng)脈的腧穴。針灸的主穴有3個(gè)：風(fēng)池、大椎、頸夾脊。配穴：曲池、手三里、合谷（上肢麻木酸痛偏橈側(cè)）；外關(guān)、中諸（上肢麻木酸痛偏尺側(cè)）；肩井、曲垣、肩、肩外俞、天宗（肩背酸痛）；秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、昆侖（下肢麻木酸軟無(wú)力）；印堂、太陽(yáng)、天宗、合谷（頭痛頭暈）。操作手法：針刺以提插捻轉(zhuǎn)，中度刺激手法為主，每次針刺事件10～20min，每日1次，7天為1個(gè)療程，療程間隔5-7天，對(duì)年老體弱者用補(bǔ)法，有外傷血瘀劇痛者用瀉法。②艾灸：在前述針 刺過(guò)程中，當(dāng)留針 30min的時(shí)候，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行艾灸處理，將艾條懸起后對(duì)病患的頸夾脊與懸鐘行灸處理各30min，直到患者的皮膚出現(xiàn)紅暈為止。對(duì)照組則單純采用針刺推拿治 療 ，其具體的治療方案與觀察組的針刺相同。
1.3觀察指標(biāo)
本研究的觀察指標(biāo)有如下幾個(gè)方面[2]：①頸椎生理曲度測(cè)量主要參照 Borden氏法；②疼痛 評(píng)分的測(cè)定主要采用的是VAS疼痛計(jì)分法；③壓痛積分的測(cè)定則為：無(wú)壓痛―0分，輕壓痛一1分，明顯壓痛一 2分，重度壓痛，按壓時(shí)有退縮反應(yīng)一3分。
1.4療效標(biāo)準(zhǔn)
治愈：病患的癥狀及陽(yáng)性體征皆消失，治療之后疼痛積分不高于1分。顯效：病患的癥狀及陽(yáng)性體征得到明顯的好轉(zhuǎn)，治療之后疼痛積分下降2/3及以上。有效：病患癥狀及陽(yáng)性體征得到改善，治療之后疼痛積分下降1/3～2/3。無(wú)效：病患癥狀及陽(yáng)性體征均無(wú)改善，而治療之后疼痛積分下降1/3以下。其中總有效率一治愈率+顯效率+有效率。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析， 兩組患者的均衡性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)的方法，兩組患者的計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料的邊角采用χ2檢驗(yàn)的方法進(jìn)行比較。
結(jié)果
兩組治療效果對(duì)比觀察組病患治愈率明顯高于對(duì)照組 （P
討論
頸椎病是一種屬慢性病，自我保健，建立良好地行為方式是預(yù)防治療頸椎病的重要途徑。經(jīng)常活動(dòng)頸椎能夠緩解肌肉緊張，達(dá)到預(yù)防式緩解頸椎病目的。①工作之余多做頸部保健操，加強(qiáng)頸部功能活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)量由小變大，以適宜為原則，切忌急劇大幅度的劇烈活動(dòng)；②睡眠時(shí)，宜選擇質(zhì)地柔軟符合頸椎生理曲度的枕頭，一般以10cm左右為宜。③改變高臥位看電視、看書(shū)的不良習(xí)慣。采用以上方式，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，逐漸養(yǎng)成一種健康行為習(xí)慣，可以有效以減少頸椎疾病的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1]肖清寧，王曉磊.針灸治療頸型頸椎病的臨床觀察[J]. 廣西中醫(yī)藥. 2012（03）
關(guān)鍵詞：美托洛爾；穩(wěn)心顆粒；心律失常
心律失常指心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，包括心跳過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)律等。可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死[1]。臨床治療上應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療。本文研究中，選取我院2013年2月～2014年2月收治的80例心律失常的患者采用美托洛爾聯(lián)合穩(wěn)心顆粒進(jìn)行治療研究，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組80例患者系我院2013年2月～2014年2月收治，經(jīng)心電圖臨床確診為心律失常。其中男52例，女28例。年齡45～73歲，平均年齡（56.5±13.5）歲，病程2個(gè)月～4年，平均（2.3±0.7）年。臨床表現(xiàn)：38 例患者室性早搏，12例為交界性早搏，30例為房性早搏。排除其他嚴(yán)重的心血管疾病及全身疾病，所有入選者均簽署知情同意書(shū)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按照入院治療先后的順序，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。兩分組在患者年齡、病情、病程表現(xiàn)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），符合對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)。
1.2方法 80例患者入院后均進(jìn)行的常規(guī)藥物治療，如低分子肝素鈣等。對(duì)照組采用美托洛爾進(jìn)行治療，劑量為10～20 mg，2次/d，口服治療；研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上配合穩(wěn)心顆粒進(jìn)行治療，劑量為9g，3次/d，口服治療[2]。兩組患者均治療2個(gè)月。
1. 3療效評(píng)定 記錄患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。心律失常具體療效標(biāo)準(zhǔn)為：①顯效： 患者經(jīng)治療后，心悸、胸悶、失眠、氣促等臨床癥狀消失，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖顯示期前收縮消失或較治療前減少90%以上； ②有效：患者經(jīng)治療后，心悸、胸悶、失眠、氣促等臨床癥狀所有改善，24h動(dòng)態(tài)心電圖顯示早搏次數(shù)較治療前減少50%～90%； ③無(wú)效：患者經(jīng)治療后，心悸、胸悶、失眠、氣促等臨床癥狀沒(méi)有變化，甚至出現(xiàn)了加重，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖顯示期前收縮減少50%以下[3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
2.1療效比較 在臨床療效的比較上，研究組顯效26例，有效14例，無(wú)效2例，總有效率95.0%；對(duì)照組顯效16例，有效15例，無(wú)效9例，總有效率77.5%，兩分組在總有效率的比較上，研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 不良反應(yīng) 研究組有5例，表現(xiàn)為腹部不適2例，惡心3例，不良反應(yīng)率為12.5%；對(duì)照組有15例，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩4例，頭痛4例，低血壓7例，不良反應(yīng)率為37.5%。在不良反應(yīng)率的比較上，研究組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
心律失常的確診大多要靠心電圖，但相當(dāng)一部分患者可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問(wèn)發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，有助于判斷心律失常。發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。治療上，緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如異丙腎上腺素、阿托品。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物，如洋地黃制劑或抗心律失常藥物[4]。本文研究中，在臨床療效的比較上，聯(lián)合用藥組的總有效率高于對(duì)照組，且在不良反應(yīng)的比較上，聯(lián)合用藥組要低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
總之，針對(duì)心律失常的臨床診斷治療，要根據(jù)患者情況酌情判斷，治療上應(yīng)聯(lián)合用藥，及時(shí)控制患者臨床癥狀，并給予對(duì)癥處理。
參考文獻(xiàn)：
[1]朱元州， 李婧， 田莉， 等. 參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾控制室性心律失常觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2010， 8（009）： 1034-1035.
[2]張桂華，楊崔領(lǐng). 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療心肌梗死后室性期前收縮臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2010，17（ 3） ： 179.
[3] 中華心血管雜志編委會(huì)心血管藥物對(duì)策專(zhuān)題組.心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議[J].中華心血管病雜志，1998，26 （ 6） ：405-413.
[4]王廷濤，張俊，張效明. 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病室性心律失常療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（ 6） ： 489.
[5]MERIF-HF Study Group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure：metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure（MERIT HF）[J].Lancet，1999，253：2001-2007.
1、方便門(mén)診出診醫(yī)師安排為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科內(nèi)科醫(yī)師，只收取掛號(hào)費(fèi)，工作范圍：為患者開(kāi)具常用藥及常規(guī)檢查項(xiàng)目，原則上不開(kāi)抗菌藥及靜脈點(diǎn)滴藥，開(kāi)藥原則遵守處方管理原則，同時(shí)有藥比控制。
2、預(yù)約診療體系：醫(yī)院信息化建立了預(yù)約診療系統(tǒng)，預(yù)約形式包括：114平臺(tái)、電話(huà)預(yù)約、門(mén)診掛號(hào)窗口預(yù)約、門(mén)診醫(yī)生預(yù)約、住院醫(yī)生預(yù)約及外網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)站預(yù)約。由門(mén)診部專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每天將外網(wǎng)預(yù)約患者信息導(dǎo)入內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，預(yù)約為分時(shí)段預(yù)約。
3、急診綠色通道：醫(yī)院與相關(guān)企業(yè)簽訂急診診療協(xié)議，凡遇協(xié)議企業(yè)發(fā)生急診外傷、群傷情況，立即開(kāi)通綠色通道。入院后無(wú)需掛號(hào)，第一時(shí)間到達(dá)急診室，依據(jù)傷員數(shù)量決定是否調(diào)用二線值班人員，原則上保證每一患者有一醫(yī)一護(hù)處理，患者診療過(guò)程均使用紙質(zhì)檢查、化驗(yàn)單，在各種檢查單上標(biāo)記綠色通道標(biāo)識(shí)，以便醫(yī)技科室及時(shí)檢查。需要收治的患者及時(shí)收到相應(yīng)科系，完成手術(shù)及相關(guān)處理。真正實(shí)現(xiàn)"先診療，后付費(fèi)"。對(duì)于重點(diǎn)疾病的急診患者（如急性心梗、腦梗塞）也可進(jìn)入綠色通道，診療后由患者家屬再行交費(fèi)。
關(guān)鍵詞綜合醫(yī)院；急診；分級(jí)分區(qū)診療；效果分析
2011年8月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》，2012年4月《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》(試行)，提出急診患者分級(jí)分區(qū)診療，即根據(jù)急診患者病情的嚴(yán)重程度、需要占用的急診醫(yī)療資源的數(shù)量將患者分為4級(jí)，在空間上將急診診療區(qū)域分為紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)，實(shí)行急診患者按病情“對(duì)色入座”。為有效落實(shí)急診分級(jí)分區(qū)診療，2012年12月至2013年1月，我院急診科在現(xiàn)有的硬件和軟件資源的基礎(chǔ)上，對(duì)急診功能布局進(jìn)行改造，制定并實(shí)施了急診分級(jí)分區(qū)診療方案，取得了較好的效果。
1資料與方法
1．1資料
2009—2015年我院急診工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括門(mén)診量、急診量、急診搶救病人數(shù)、病死人數(shù)等;2009年至2015年急診科醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)。
1．2方法
結(jié)合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2015年的《急診專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》部分指標(biāo)，分析急診功能布局改造和實(shí)行分級(jí)分區(qū)診療前后急診量、急診科醫(yī)患比、急診科護(hù)患比、急診搶救患者死亡率、患者就診時(shí)間等指標(biāo)變化情況。
2結(jié)果與分析
表1中，2009—2015年期間我院門(mén)診量呈逐年上升的趨勢(shì);急診量2009—2012年呈逐年下降趨勢(shì)，2013—2015年呈逐年上升趨勢(shì)。在實(shí)施急診患者分級(jí)分區(qū)診療后，急診患者數(shù)量持續(xù)逐年增加。表2中，在實(shí)施急診患者分級(jí)分區(qū)診療前，2009—2012年，醫(yī)生患者比呈逐年增加趨勢(shì)，在實(shí)施后的2013—2015年，醫(yī)生患者比呈逐年下降趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，在實(shí)施急診患者分級(jí)分區(qū)診療后，醫(yī)生的接診效率逐步提高。表3中，2009—2015年，急診護(hù)士患者比在持續(xù)提高，特別是2013年實(shí)施急診患者分級(jí)分區(qū)診療后，根據(jù)實(shí)際工作需要，急診護(hù)士數(shù)量有較大幅度增加。表4中，2009—2012年，搶救患者病死率呈逐年增加，2013—2015年，搶救患者病死率呈逐年下降趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，在實(shí)施急診患者分級(jí)分區(qū)診療后，急診患者搶救成功率在逐步提高。
3討論與建議
3．1優(yōu)化急診科室功能布局
我院急診科功能布局改造借鑒了門(mén)診改造時(shí)采用的項(xiàng)目管理模式［1］，在不影響急診24小時(shí)開(kāi)診的情況下，分階段進(jìn)行改造。在診室布局上，將原有的單獨(dú)診室改為急診聯(lián)合診室，方便醫(yī)務(wù)人員交流協(xié)作，提高診療效率，同時(shí)節(jié)約急診室有限的空間，魯?shù)律龋?］研究也證明急診采取聯(lián)合診室能夠簡(jiǎn)化救治流程，提高診療效率。改造后實(shí)行兩類(lèi)(急診、非急診)三區(qū)(紅、黃、綠色區(qū)域)四級(jí)(急診患者分成一級(jí)———瀕危、二級(jí)———危重、三級(jí)———緊急、四級(jí)———半緊急)的就診流程，即“紅區(qū)”為搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于救治急診一級(jí)和二級(jí)病人;黃區(qū)的主要功能是密切觀察，適用于急診三級(jí)、四級(jí)病人;“綠區(qū)”是非急診病人的診療區(qū)域。同時(shí)，改進(jìn)急診視覺(jué)標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，急診各診區(qū)環(huán)境以標(biāo)識(shí)、墻壁腰線、門(mén)框等部位進(jìn)行顏色劃分，同時(shí)增加紅黃綠三色地標(biāo)指引標(biāo)識(shí)。
3．2制定急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)
由于急救的特殊性，面對(duì)病情各異的急診患者，如果缺乏有效的分診手段，就會(huì)耽誤真正需要急救的患者接受及時(shí)的診療，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾既造成急救資源的浪費(fèi)。在急診患者分級(jí)分區(qū)診療中，如何讓患者按病情“對(duì)色入座”，建立預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)很重要［3］。因此，我院制定了“急診四級(jí)三區(qū)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)”，將患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫、疼痛情況、有無(wú)創(chuàng)傷等作為評(píng)分指標(biāo)，例如，呼吸指標(biāo)中，I級(jí):重度呼吸窘迫或呼吸停止，II級(jí):中度呼吸窘迫、喉鳴音、無(wú)法講話(huà)，III級(jí):輕度呼吸窘迫，IV級(jí):呼吸無(wú)窘迫、換氣過(guò)度已緩解。由高年資護(hù)士經(jīng)科室培訓(xùn)后負(fù)責(zé)分診，結(jié)合分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。同時(shí)啟用“智能化預(yù)檢分診系統(tǒng)”輔助分診，系統(tǒng)評(píng)估生成患者病情等級(jí)，經(jīng)分診護(hù)士評(píng)估確認(rèn)后打印出紅、黃、綠三色標(biāo)簽貼于患者的病歷上，患者即進(jìn)入對(duì)應(yīng)顏色區(qū)域就診。
3．3實(shí)現(xiàn)急救流程閉環(huán)管理
急救是個(gè)涉及多個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)共同參與和協(xié)同的過(guò)程，醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全急診周期的閉環(huán)管理，各部門(mén)加強(qiáng)有效的信息互通，實(shí)現(xiàn)高效便捷的管理監(jiān)控機(jī)制，以及智能化的預(yù)警提醒。同時(shí)，急診各個(gè)系統(tǒng)相互銜接，使信息能在系統(tǒng)之間通暢的傳送，患者在急診各個(gè)環(huán)節(jié)上的數(shù)據(jù)能一體化的進(jìn)行集成和展示，以便跟蹤患者自進(jìn)入急診后的就診軌跡，特別是針對(duì)不同的病情等級(jí)、不同的病種，其處理的緊急程度和優(yōu)先條件都不一致，在管理上對(duì)急救過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的分析，統(tǒng)計(jì)患者在急診過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)上的停留時(shí)間，從臨床部門(mén)、醫(yī)技部門(mén)、藥房等部門(mén)的配合和響應(yīng)程度，從各個(gè)維度上進(jìn)行比較和對(duì)照查看，不斷的優(yōu)化急診的流程，提高各部門(mén)的工作效率。
3．4加強(qiáng)分級(jí)分區(qū)診療宣傳
我國(guó)急診開(kāi)展分級(jí)分區(qū)診療尚處于探索階段，改變過(guò)去按掛號(hào)順序就診的“常規(guī)”，按照病情的嚴(yán)重程度決定就診次序，容易引起非急診患者的不理解，增加醫(yī)患矛盾。因此要加強(qiáng)宣傳，使患者理解分級(jí)分區(qū)診療，消除引起患者“不滿(mǎn)意”的因素［4］。為此，我院印制了“急診就醫(yī)指南”，向患者介紹急診分級(jí)分區(qū)就診流程和預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，告知患者急危重癥患者的掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、化驗(yàn)、取藥等由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)優(yōu)先排序，按叫號(hào)系統(tǒng)提示依次進(jìn)行。
4結(jié)語(yǔ)
通過(guò)實(shí)施急診患者分級(jí)分區(qū)診療，可有效提高急診醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定適宜的分級(jí)分區(qū)診療方案，在科室管理流程、功能布局、預(yù)檢分診、信息化建設(shè)以及政策宣傳等方面不斷改進(jìn)，逐步提高醫(yī)院急救資源的利用效率。
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關(guān)鍵詞：“癥狀-疾病-急救技能”；急診醫(yī)學(xué)；漸進(jìn)式教學(xué)
急診醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門(mén)具有多專(zhuān)業(yè)性質(zhì)的臨床邊緣學(xué)科，有著不可替代的特點(diǎn)和規(guī)律性。同樣，隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，原有的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已難以適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的需要。本文就“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)施做一簡(jiǎn)述。
1現(xiàn)階段急診醫(yī)學(xué)教學(xué)
急診醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，不是以獨(dú)立的器官系統(tǒng)來(lái)界定自己的專(zhuān)業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來(lái)界定[1]。在現(xiàn)階段，急診醫(yī)學(xué)存在著許多突出的弱項(xiàng)，特別是急診醫(yī)學(xué)教育的薄弱更加成為阻礙急診醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的主要因素[2]。醫(yī)院急診科作為急診醫(yī)學(xué)的主體，肩負(fù)著急診臨床教學(xué)和研究的重要任務(wù)[3]。而臨床工作是急救醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)，在具體工作中，急診醫(yī)師需要應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件和各類(lèi)急危重癥患者，因此對(duì)于急診醫(yī)師個(gè)人的綜合素質(zhì)有著嚴(yán)格的要求[4]。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法以教師教、學(xué)生學(xué)的“填鴨式”教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動(dòng)性差，實(shí)踐性不強(qiáng)，學(xué)生缺乏積極性和主動(dòng)性，其分析能力、推理能力、創(chuàng)新能力以及對(duì)知識(shí)的拓展能力明顯不足，不利于培養(yǎng)急診醫(yī)師的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維[5]。另外，在目前的醫(yī)療環(huán)境中，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)，因現(xiàn)實(shí)環(huán)境所限，缺少實(shí)踐的機(jī)會(huì)。患者經(jīng)急診搶救后很快轉(zhuǎn)至專(zhuān)科治療，傳統(tǒng)教學(xué)方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的具體實(shí)施
急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)首先要讓學(xué)生思考如何去面對(duì)臨床急診問(wèn)題，應(yīng)將敏銳的觀察能力、快速?zèng)Q策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫(yī)生必須具備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)來(lái)著重培養(yǎng)。因此，急診教學(xué)課程建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)放在培養(yǎng)學(xué)生在“急診”這一特殊環(huán)境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關(guān)檢查、做出相應(yīng)處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設(shè)中，打破以病種為綱的內(nèi)容編排，教學(xué)內(nèi)容以癥狀為綱。設(shè)置急診常見(jiàn)的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學(xué)生已在診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等課程中學(xué)習(xí)了以急性腹痛為發(fā)病癥狀的相關(guān)疾病，但學(xué)生并不清楚在面對(duì)一位以腹痛為主訴的患者時(shí)，如何厘清臨床診療思路，并運(yùn)用所學(xué)的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等學(xué)科知識(shí)做出初步診斷，進(jìn)而實(shí)施檢查并進(jìn)行有效治療。因此在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置上，就以腹痛為教學(xué)內(nèi)容，模擬醫(yī)生在急診室的實(shí)際工作場(chǎng)景，對(duì)上述癥狀進(jìn)行引導(dǎo)性教學(xué)，以教師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)作為指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生在回顧已學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學(xué)生的邏輯分析能力和快速判斷能力（見(jiàn)案例1~2）。通過(guò)設(shè)置這樣的學(xué)習(xí)內(nèi)容，采用相應(yīng)的教學(xué)方法，如問(wèn)題導(dǎo)入式教學(xué)、PBL教學(xué)等，使學(xué)生在學(xué)習(xí)腹痛這一內(nèi)容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時(shí)不至于感覺(jué)無(wú)從下手，并隨著其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)腹痛這一常見(jiàn)急診病癥有清晰的臨床診療思路、準(zhǔn)確的臨床判斷和正確的診治處理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33歲，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常飲食情況下，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，且持續(xù)性脹痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出現(xiàn)左腰背放射性痛，進(jìn)食后加重。遂急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（具體資料不詳），腹痛不能緩解，故急送我院急診內(nèi)科。患者自發(fā)病以來(lái)精神欠佳，睡眠極差，近兩天未進(jìn)食水，小便偏少，大便未排，體力下降。既往無(wú)特殊病史。
體格檢查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，精神差，自主，急性面容，面部無(wú)紅斑，眼瞼無(wú)水腫。皮膚、鞏膜無(wú)黃染和出血點(diǎn)，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗感。心肺查體無(wú)明顯異常。腹平，腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，Murphy’s征陰性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常規(guī)：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；糞常規(guī)正常；血清生化顯示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X線顯示：雙肺紋理增粗，考慮感染；心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速；腹部B超顯示：胰腺體積增大，局部液體積聚，建議CT檢查；腹部平片：腸腔氣體積聚，余無(wú)明顯異常。
（1）根據(jù)現(xiàn)病史，請(qǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考：①引起腹痛的常見(jiàn)原因有哪些?②該患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的診斷思路是什么?④為了進(jìn)一步明確診斷，還需要做哪些檢查?⑤作為急診內(nèi)科醫(yī)生，需要給患者進(jìn)行哪些治療?
（2）根據(jù)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，請(qǐng)學(xué)習(xí)并思考：①患者目前的診斷是什么?診斷依據(jù)有哪些?②該病的常見(jiàn)病因有哪些?③該病要和哪些疾病相鑒別?④該病的治療原則是什么?⑤作為住院部接診醫(yī)生，如何開(kāi)出治療患者的臨時(shí)醫(yī)囑?⑥該患者在治療過(guò)程中還有哪些問(wèn)題需要特別注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情匯總?cè)缦隆?/p>
病情發(fā)展：患者入院12小時(shí)出現(xiàn)神志不清，極度煩躁，胡言亂語(yǔ)；呼吸困難；無(wú)尿。體格檢查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇發(fā)紺，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。雙肺呼吸音粗，布滿(mǎn)干音、痰鳴音，雙肺底有濕音，心率140次/分，律齊。腸鳴音消失，余腹部查體不合作。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常規(guī)：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；糞常規(guī)正常；血清生化顯示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血?dú)夥治觯簆H：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根據(jù)上述信息，請(qǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)并思考：①該患者病情發(fā)生變化，如何考慮?②試分析該患者出現(xiàn)上述病情變化的原因及機(jī)制?③目前的診斷?④目前的處理?（2）通過(guò)對(duì)案例1、2的分析應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)要求：①掌握腹痛的常見(jiàn)原因；②掌握上腹痛的診斷思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、診斷、鑒別診斷和治療；④熟悉多器官功能障礙綜合征的診斷和治療原則；⑤了解重癥急性胰腺炎出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的病理生理機(jī)制。
2.2以疾病為重點(diǎn)
對(duì)與外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)重復(fù)的內(nèi)容，在急診醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中則不再重復(fù)，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對(duì)于急危重癥所特有的、多發(fā)的、常見(jiàn)的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎(chǔ)上進(jìn)行重點(diǎn)講述、學(xué)習(xí)。以休克為例，在傳統(tǒng)的教學(xué)體系中，并無(wú)某一門(mén)課程系統(tǒng)、詳細(xì)講述其病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生經(jīng)常需要面對(duì)的，因此對(duì)即將進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生以急診的角度對(duì)休克進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)是極為必要的。這將使得學(xué)生重溫休克的病理生理知識(shí)，聯(lián)系內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科所學(xué)的可能導(dǎo)致休克的疾病，進(jìn)而明確休克的病因?qū)W，最后掌握休克的治療原則。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生的視野將得到極大開(kāi)闊，不但能將以往學(xué)習(xí)的知識(shí)通過(guò)“休克”聯(lián)系起來(lái)，更能將休克的具體治療方法帶入到各專(zhuān)科的臨床實(shí)踐中。
2.3以急救技術(shù)為關(guān)鍵
在學(xué)習(xí)了急診癥狀診療思路、常見(jiàn)疾病診療后，急救技術(shù)則是急診醫(yī)學(xué)的落腳點(diǎn)，也是學(xué)習(xí)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。因此，與傳統(tǒng)重理論、輕實(shí)踐相比，本教學(xué)將急救技術(shù)放在了極其重要的位置，例如將心肺復(fù)蘇術(shù)、多發(fā)傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開(kāi)）、深靜脈穿刺等急救技術(shù)加入到課程中，提高學(xué)生的實(shí)踐能力，培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的臨床操作能力。對(duì)基本技能的教學(xué)，我們以醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心為教學(xué)場(chǎng)所，采取模擬教學(xué)，先由教師講解、示范，再由學(xué)生在模型上訓(xùn)練、掌握，最后設(shè)置各類(lèi)急診場(chǎng)景對(duì)其進(jìn)行考核[6]。以心肺復(fù)蘇為例，以往學(xué)生通過(guò)大課學(xué)習(xí)了心肺復(fù)蘇的知識(shí)，但由于并未真正掌握心肺復(fù)蘇的技術(shù)，在臨床實(shí)踐中常常表現(xiàn)得手足無(wú)措。針對(duì)這一實(shí)際情況，一方面我們加強(qiáng)了心肺復(fù)蘇理論課程中對(duì)實(shí)踐操作技能的細(xì)節(jié)講述，在重視理論學(xué)習(xí)的同時(shí)提高實(shí)踐能力的培養(yǎng)；另一方面我們?cè)O(shè)置了心肺復(fù)蘇實(shí)踐課程，充分利用臨床學(xué)院所擁有的現(xiàn)代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學(xué)生親自動(dòng)手實(shí)踐。同時(shí)，我們科學(xué)制訂了考核標(biāo)準(zhǔn)，以最新的心肺復(fù)蘇指南為指導(dǎo)，編寫(xiě)了標(biāo)準(zhǔn)化的考核大綱，讓每位學(xué)生都能掌握心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式的意義
“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)模式指的是在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，以癥狀為綱，形成急診醫(yī)學(xué)的診斷思路；以疾病為重點(diǎn)，掌握急危重癥疾病的診斷治療方法；以急救技術(shù)為關(guān)鍵，掌握常規(guī)的急救技能。夯實(shí)急危重癥的理論基礎(chǔ)、培養(yǎng)學(xué)生急危重癥的診療思路、掌握急危重癥的急救技能，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科人才培養(yǎng)的需要。同時(shí)，“癥狀-疾病-急救技能”教學(xué)模式也符合學(xué)生學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念。綜上所述，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用“癥狀-疾病-急救技能”漸進(jìn)式教學(xué)，以癥狀、疾病、急救技能為核心，與各專(zhuān)科形成互補(bǔ)。此教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)和急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，應(yīng)用這種模式，不僅能夠使醫(yī)學(xué)生快速掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，而且能夠培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力，提高其在處理臨床問(wèn)題時(shí)有效運(yùn)用知識(shí)的能力。
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關(guān)鍵詞 急診 流程重組 方法研究
method study on emergency care process reengineering
【Abstract】 Along with the development of constant urban medical reform，the competition among the hospitals will become more intense.The outpatient and emergency service functions as a window to community，and work quality appears to be closely related to the whole competitive power of a hospital.To adapt the medical insurance reform and medical system reform in the hospital，it is essential to seek a suitable mode for establishment of emergency departˉment，and make rational，feasible and advanced quality control standards as well as methods.Enterprise BPR（Business Process Reengineering）is a new measure to the structure and system reform of enterprise management， appears to be useful for us to investigate the administration of emergency procedures in the hospital.On the basis of advanced BPR，we can well manage the emergency procedure，promote the real-time control of emergency process，and improve emergency medical quality.
Key words emergency care process reengineering method study
急診流程重組是以獲取急診診療實(shí)時(shí)信息為基礎(chǔ)，綜合急診診療過(guò)程的前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制及反饋控制為一體的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制管理模式。它是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。本研究主要對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診流程重組的方法、步驟以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了初步的研究探索。首先采用過(guò)程方法、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、控制論等，對(duì)急診流程現(xiàn)況進(jìn)行了充分認(rèn)識(shí)。其次，通過(guò)現(xiàn)況，明確急診流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)和影響急診醫(yī)療質(zhì)量的主要原因。在此基礎(chǔ)之上，制訂急診流程重組的基本框架和實(shí)施方案，明確急診流程重組的總體目標(biāo)。制訂流程重組方案，必須本著規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的根本目的，以多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)人員協(xié)作精神、循證醫(yī)學(xué)思想以及過(guò)程管理思想為指導(dǎo)。其中，利用機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)急診數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，對(duì)方案實(shí)施具有重要意義。
1 策劃急診診療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。
對(duì)醫(yī)院急診流程進(jìn)行過(guò)程分析，應(yīng)圍繞與病人就診相關(guān)的整個(gè)流程、保證診療質(zhì)量的內(nèi)部控制措施和職責(zé)不清、容易發(fā)生缺陷或既往曾經(jīng)發(fā)生缺陷的重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)及“接口”部位三條主線進(jìn)行分解 ［3～5］ 。通過(guò)病人就診相關(guān)的整個(gè)流程的分析，進(jìn)一步明確各科室在診療過(guò)程中扮演的角色、擔(dān)負(fù)的任務(wù)、涉及的人員和崗位;診療工作中可能影響質(zhì)量和效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié);完成整個(gè)診療工作所需要進(jìn)行協(xié)作和配合的相關(guān)學(xué)科以及整個(gè)流程可以進(jìn)一步優(yōu)化、重組的環(huán)節(jié)及其實(shí)施的可能性等基礎(chǔ)信息 ［6～9］ 。在掌握上述信息的基礎(chǔ)上，有的放矢地制定強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量控制的規(guī)章制度，特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)、容易發(fā)生環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制措施;明確科室崗位設(shè)置和崗位職責(zé);合理調(diào)配科室人力、物力資源;在建立科室內(nèi)部封閉的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)措施的前提下，與質(zhì)量管理部門(mén)和協(xié)作科室協(xié)商明確“接口”部位的職責(zé)與分工，各司其職、各負(fù)其責(zé)，保證整個(gè)診療過(guò)程中不存在“真空”地帶，不出現(xiàn)隱患環(huán)節(jié)。系統(tǒng)地識(shí)別這些過(guò)程，特別是這些過(guò)程之間的相互作用，是進(jìn)行醫(yī)院急診流程重組的依據(jù)，也是進(jìn)行急診診療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的基礎(chǔ)［10～12］ 。堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則，預(yù)防醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增加病人和社會(huì)的信任。
2 急診流程重組方案制訂
作為臨床科室，進(jìn)行過(guò)程分析應(yīng)圍繞病人來(lái)院后初步診斷—修正診斷—明確診斷—及時(shí)合理處置這條線索進(jìn)行（圖1）。（1）值班護(hù)士接待和辦理掛號(hào)手續(xù)。（2）急診醫(yī)師首次參與接診，與病人進(jìn)行溝通交流，了解病人一般情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)、病程進(jìn)展和既往史、家族史情況，進(jìn)行體格檢查（物理診斷），結(jié)合既往門(mén)急診病歷記載、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次就診的初步診斷;根 據(jù)對(duì)疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對(duì)病人做必要的急診處理;對(duì)病情較為復(fù)雜的急癥、危重病例，以及具有明確專(zhuān)科特點(diǎn)的急診病例，應(yīng)按要求申請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診;從進(jìn)一步驗(yàn)證或明確診斷、有助于實(shí)施的角度，確定擬進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目并開(kāi)據(jù)相應(yīng)申請(qǐng)單。在急診病歷手冊(cè)中作必要的記錄。（3）在每次進(jìn)行檢查、處置之前，急診收費(fèi)處人員按醫(yī)生開(kāi)據(jù)的各項(xiàng)申請(qǐng)單據(jù)完成急診收費(fèi)，并在單據(jù)上蓋章。 （4）輔診科室值班人員按申請(qǐng)要求完成輔助檢查及化驗(yàn)檢查，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成檢查報(bào)告。（5）急診醫(yī)生再次接診，根據(jù)對(duì)回報(bào)的各項(xiàng)檢查報(bào)告單進(jìn)行分析的結(jié)果，做出必要的修正診斷。（6）對(duì)于診斷尚不明確的疑難病例，在上級(jí)醫(yī)師及專(zhuān)科會(huì)診醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，修正或明確診斷，確定處置方案。（7）組織實(shí)施處置方案。根據(jù)病人病情，急診處置方案可有三種:帶藥回家治療，必要時(shí)復(fù)診;急診留觀;收入專(zhuān)科住院治療。
圖1 急診工作流程（略）
3 急診流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部位
3.1 明確關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）急診醫(yī)師準(zhǔn)入:重點(diǎn)是按照“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，搞好崗前培訓(xùn)和考核驗(yàn)收，把好年輕醫(yī)師臨床工作準(zhǔn)入關(guān)。（2）會(huì)診:重點(diǎn)是會(huì)診申請(qǐng)質(zhì)量把關(guān)、應(yīng)診時(shí)限和應(yīng)診人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會(huì)診的效果。（3）病人知情同意:重點(diǎn)是診斷、處置方案、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行。（4）標(biāo)本處置:重點(diǎn)是標(biāo)本采集準(zhǔn)確性，標(biāo)本標(biāo)識(shí)的唯一性和標(biāo)本交接過(guò)程的可追溯性。（5）值班、聽(tīng)班、交接班:重點(diǎn)是技術(shù)力量配置合理，值班人員資質(zhì)符合要求，值班人員在崗在位情況，病情交接班突出重點(diǎn)，重要病情交接仔細(xì)，內(nèi)容全面，有的放矢。
3.2 注重“接口”部位 所謂“接口”部位，就是一件工作涉及到多個(gè)不同隸屬關(guān)系的單位或隸屬關(guān)系相同但涉及不同工種的工作 ［6～9］ 。銜接接口部位的前提，就是首先作好自己管轄內(nèi)的各項(xiàng)工作，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)協(xié)商一致或行政指令明確接口部位的工作職責(zé)和任務(wù)劃分，完善規(guī)章制度，從制度上保證消除扯皮和推諉現(xiàn)象。圍繞病人診療過(guò)程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括:（1）醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”。（2）急診和醫(yī)技、輔診科室在檢查申請(qǐng)、預(yù)約、特殊準(zhǔn)備和結(jié)果回報(bào)方面的“接口”。（3）急診與醫(yī)技科室之間標(biāo)本交接中的“接口”。（4）急診與其他臨床科室在工作職責(zé)和任務(wù)劃分中的“接口”。
3.3 選擇關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn) 通過(guò)過(guò)程分析，從工作性質(zhì)和流程以及加強(qiáng)管理的角度，可以把病人在急診接受診療的完整過(guò)程人為地劃分為幾個(gè)不同的區(qū)段。通過(guò)對(duì)各區(qū)段的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)緊密銜接各區(qū)段之間的接口部位，切實(shí)保證并不斷改進(jìn)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量。
3.3.1 診斷質(zhì)量 以“診斷”為軸線展開(kāi)，是病人診療過(guò)程 中的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。其基本線索是:根據(jù)綜合分析發(fā)病情況、病程進(jìn)展、體格檢查結(jié)果、既往史、家族史和已有醫(yī)學(xué)資料得出初步診斷—通過(guò)常規(guī)檢查、會(huì)診和特殊檢查檢驗(yàn)結(jié)果作出修正診斷或進(jìn)一步明確診斷 ［13～18］ 。該過(guò)程的質(zhì)控點(diǎn)包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師工作的指導(dǎo)、把關(guān)和糾偏，及時(shí)、有針對(duì)性、高質(zhì)量的會(huì)診，及時(shí)、準(zhǔn)確、有針對(duì)性、有價(jià)值的輔助檢查。
3.3.2 輔助檢查質(zhì)量 包括常規(guī)和特殊輔助檢查。其基本線索是:檢查項(xiàng)目的確定—提出申請(qǐng)—預(yù)約檢查時(shí)間—檢查前特殊準(zhǔn)備—檢查實(shí)施—檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)回報(bào) ［19～22］ 。該路徑的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)包括檢查項(xiàng)目確定的合理性、知情同意、大型儀器檢查項(xiàng)目的診斷陽(yáng)性率、預(yù)約時(shí)間、檢查標(biāo)本的管理、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、結(jié)果回報(bào)的及時(shí)性。
4 醫(yī)院急診流程重組方案實(shí)施
針對(duì) 流程分析和原因分析，對(duì)醫(yī)院急診流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響急診醫(yī)療質(zhì)量的主要因素作必要的干預(yù)和調(diào)整。
1.1急急診患者發(fā)病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、時(shí)間性強(qiáng),所以一切工作突出一個(gè)“急”字,要分秒必爭(zhēng)、迅速處理。這決定急診護(hù)士應(yīng)有巨大的潛能,投入高速度、高效率的工作。
1.2忙急診患者病情變化快,來(lái)診時(shí)間、人數(shù)、病種及危重程度均很難預(yù)料,因此隨機(jī)性大、可控性小。尤其遇有交通事故、集體急性中毒、傳染病流行等,患者常集中就診。所以急診工作十分繁忙,要做到緊張而有秩序[1]。
1.3多學(xué)科性急診患者病種復(fù)雜,疾病譜廣,幾乎涉及臨床各科常需多科人員協(xié)作診療。因此要有高效能的指揮組織系統(tǒng)和協(xié)作制度。
1.4易感染性急診患者因無(wú)選擇性,常有傳染患者,易造成交叉感染。因此,要特別注意無(wú)菌操作和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
1.5涉法及暴力事件多如服毒自殺、車(chē)禍、打架斗毆的刀傷等。因此,要遵守醫(yī)療法規(guī)及要有高度的自控力,防止發(fā)生醫(yī)患沖突。
2急診護(hù)理工作的主要任務(wù)
2.1承擔(dān)急診護(hù)理工作對(duì)病情緊急的患者做好預(yù)檢分診工作,能得到及時(shí)診治和處置。
2.2承擔(dān)急救護(hù)理工作制定各種急診搶救的實(shí)施方案。對(duì)急危重患者以及成批傷員,要上傳下達(dá)立即組織人力、物力進(jìn)行及時(shí)有效的搶救。對(duì)急診留觀的重患者應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生以明確診斷,正確治療,必要時(shí)給予監(jiān)護(hù)。
2.3承擔(dān)急診護(hù)理人員的培訓(xùn)工作建立健全各級(jí)各類(lèi)急診護(hù)理人員的崗位職責(zé)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。培訓(xùn)急診護(hù)理人員的搶救水平,加速急診護(hù)理人才的成長(zhǎng)。
2.4開(kāi)展急診護(hù)理領(lǐng)域科研工作開(kāi)展有關(guān)收集急癥、危重癥患者病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程的第一手資料和護(hù)理方面的研究工作,從而可總結(jié)診治、護(hù)理等方面的經(jīng)驗(yàn)及規(guī)律,提高急診護(hù)理質(zhì)量;進(jìn)一步找出問(wèn)題,研究、分析急診護(hù)理工作質(zhì)量的檢控。
3護(hù)士在急診醫(yī)療中的多種角色
3.1護(hù)士是急診醫(yī)療中的主力軍護(hù)理工作是具體實(shí)施搶救和治療方案的“主力軍”。醫(yī)師所制定的治療和搶救方案固然起到?jīng)Q定性作用,但關(guān)鍵在于確切地執(zhí)行所指定的方案。如對(duì)呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的搶救,就應(yīng)嚴(yán)格地做好霧化、翻身拍背、吸痰、觀察病情、無(wú)菌操作,如有一環(huán)失敗,即前功盡棄。
3.2護(hù)士是急診醫(yī)療中的先行官急診護(hù)士也就是“一線人員”,在24h內(nèi)與患者保持密切接觸。患者一進(jìn)急診科,首先接診分診的是護(hù)土,是分診護(hù)士把他們安置在搶救或診治場(chǎng)所;危重患者進(jìn)入搶救室,首先接診的又是搶救護(hù)士,根據(jù)病情即作緊急處理;如患者留置在急診科,又是護(hù)士進(jìn)行巡回觀察,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。所以護(hù)士是首先接觸患者、首先搶救患者、首先發(fā)現(xiàn)病情變化的“先行官”。
3.3護(hù)士是急診工作的管理者為保證急診工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn),護(hù)士負(fù)責(zé)管理全科的一切設(shè)施,負(fù)責(zé)醫(yī)療物品的領(lǐng)取,負(fù)責(zé)搶救儀器的管理,從而保障了醫(yī)療用品的供應(yīng),保障了搶救儀器的完好備用狀態(tài),保障了急診工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
4急診護(hù)理人員的基本素質(zhì)
急診護(hù)士是急救醫(yī)療的重要力量,是搶救、護(hù)理急癥患者和危重患者的主要成員。因此,急診護(hù)士素質(zhì)和技術(shù)水平的高低直接關(guān)系到急救工作的質(zhì)量。對(duì)急診科護(hù)理人員的工作要求是[2]:(1)急診護(hù)士不僅要有熟練的護(hù)理技術(shù),動(dòng)作迅速,思維敏捷,身體好,還要有高度責(zé)任感和同情心。(2)急診護(hù)士必須具有各科急診臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),并具備一定的應(yīng)急能力和基本搶救技術(shù)。(3)掌握急診分診原則,鑒別分診快而準(zhǔn),以縮短候診、分診和診療時(shí)間。(4)要熟練掌握搶救技術(shù)操作,掌握監(jiān)護(hù)儀器、呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵的使用方法和管理技術(shù)。掌握心電圖的操作和閱讀,掌握氣管插管、除顫及小傷口的清創(chuàng)縫合術(shù)。(5)熟練掌握常用急救藥物的名稱(chēng)、劑量、藥理作用、用法、禁忌證及注意事項(xiàng)等。(6)掌握急診常用化驗(yàn)正常值及臨床意義。(7)搶救患者時(shí),按規(guī)定有權(quán)調(diào)度醫(yī)院有關(guān)人員來(lái)急診參加搶救。(8)急診護(hù)士要舉止端莊、文明禮貌、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、語(yǔ)言精練貼切、能寬容患者并具有良好的自控力。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
5急診護(hù)理工作的制度和常規(guī)
(1)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,如各項(xiàng)工作制度、各崗位職責(zé)、搶救制度、差錯(cuò)事故防范制度、規(guī)范服務(wù)制度、獎(jiǎng)懲制度等,使護(hù)理人員職責(zé)明確、有章可循。(2)健全常見(jiàn)疾病搶救常規(guī),如呼衰、心衰、腦出血、心跳驟停、心梗、休克、中毒等的搶救常規(guī),使搶救工作規(guī)范化,護(hù)理人員配合程序化。(3)健全搶救護(hù)理常規(guī),如CPCR、昏迷、出血、休克、氣管插管、呼吸機(jī)、三腔雙囊管等護(hù)理常規(guī),使護(hù)理工作規(guī)范化,護(hù)理操作程序化。(4)建立急救物品的保障制度,要求急救藥品、物品、器材齊備,性能良好,合格率100%。做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)、定期檢查、及時(shí)補(bǔ)充[3];無(wú)藥品過(guò)期、失效、變質(zhì);消耗性物品要定位、定量、無(wú)過(guò)期。
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