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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇急診醫學科和急診科的區別，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
反思眾多專科分會及專家呼吁的加強學科融合、交叉、整合，就更凸顯了專科的局限和綜合、交叉學科的優勢。而急診醫學恰恰是以綜合交叉見長的學科。急診醫學科是以專門對急性危傷病進行識別、評估、處置、進一步救治，以減少死亡或傷殘為宗旨的一門臨床學科。其臨床特點是綜合的、什么病都看、博而不專。另外是交叉的，主要是處理各學科的邊緣疾病如中毒、心肺復蘇、休克、理化和環境所致的疾病及多器官多系統損傷的危重病。在診斷方面具有其獨特性，即用鷹一樣的眼睛或孫悟空的“火眼金睛”在眾多急、危、重混淆的患者中，識別出哪些疾病即刻有生命危險及對危重病和普通疾病患者加以區別，分別救治。具有這一特殊的能力就要有綜合、縱觀全局的的能力，而該能力來自于對各個學科疾病基本診斷知識和技能的掌握和應用。筆者為了證實急診科對診治危重、疑難疾病具有的獨特作用，參閱了2007年至2011年5年發表在《新英格蘭醫學雜志》的病例討論。結果發現，這些病例討論的疾病有1/4首診均來自于急診科，病種基本涵蓋了各個專業學科。這足以證明急診是融合各學科，并且是各臨床專科交匯點的重要之處，也是發現新發疾病或疑難之病的前哨地點，如SARS或H1N1均是以“發熱、呼吸困難”而首診于急診科。另外急診不同于其他臨床專業學科之處，在于診治的患者是以患者癥狀就診的，這就需要掌握扎實的基礎理論知識和各個臨床專業知識，以及對疾病的診斷、鑒別診斷能力。如胸痛患者，既有心臟疾病的胸痛，心肌梗死、不穩定型心絞痛、主動脈夾層、心包填塞；也有呼吸科的肺動脈栓塞、自發性氣胸；同時也包括胸外科的食管破裂，皮膚科的帶狀皰疹，心理科的癔癥，以及神經肌肉性疾病，消化科的食管反流等。對危重病的治療，也涵蓋了各個學科交叉問題，如膿毒癥，既有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），又有心、肝、腎損傷等多臟器功能不全的問題，治療時需要注意各個器官的協調，采用集束化治療方案，如機械通氣、液體復蘇、血管活性藥物應用及連續腎臟替代療法（CRRT）治療等。
由此可以看到，在當今各個專業學科紛紛要求融合、學科交叉、提倡綜合的時候，急診科要發揮固有的綜合、交叉的學科優勢。在此基礎上，應用科學的方法，善于觀察、分析，進行科學研究，可能會在未來的學科發展上形成優勢并取得突破性進展。
急診醫學除具有上述的學科優勢之外，還具有其他臨床專科無法比擬的專業特色，如心肺復蘇、急性中毒、多發傷救治以及災難醫學等的學科特色，這些均為急診科而非其他臨床專科所特有。例如心肺復蘇的研究，不僅涉及到心肺復蘇學本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理論機制的研究，以及心搏驟停后綜合征多學科參與的問題。由此不但以各個學科的理論指導臨床，而且也通過應用亞低溫治療、CRRT治療、血流動力學監測等技術，發現這些療法之間新的對接點，以及互相的作用及影響，可能會使心肺復蘇醫學有新的理論和臨床應用突破并實現第二次轉化，使之產生飛躍性的發展，創出一條多器官功能不全聯合治療的新方案。或在此基礎上進行基礎理論探索，如缺血-再灌注損傷影響細胞線粒體功能及能量利用功能障礙的機制，應用中藥進行多靶點的作用機制及保護作用，可能會有更好的前景。另外對急性中毒及多發傷實行規范化、程序化的救治。通過在理論和救治方法待研究會使“傷害”這一占中國居民病死率第5位的傷病死亡率降低，為社會和諧、家庭幸福做出貢獻。
總之，在當今各個學科發出整合、融合、交叉研究的氛圍下，急診醫學就如其學科本身一樣獨立橋頭，保持已有優勢，發揮自己固有特色。經過急診醫學界同道的共同努力，一定會在強手如林的臨床專業學科中拿出自己獨特的基礎和臨床研究成果，以證實急診醫學不但是臨床醫學的特種兵，也是實現轉化醫學的尖兵。
（收稿日期：2012-12-08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001
1研究急診醫學教學的必要性
進入21世紀以來，急診醫學科作為醫院窗口科室，直接關乎現代化城市的形象以及所在醫院醫療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養一支未來可能從事急診醫學的衛生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫學是多學科交叉專業，現代化進程中出現的人口老齡化問題、精神異常、創傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問題，正日益困擾從事急診醫學醫、教、研者［2］，迫切要求急診醫學教學順應形勢，與時俱進。教學醫院理應主動成為急診醫學常態化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫院形成一支平急結合、反應迅速的衛生應急隊伍，并輻射帶動周邊地區。急診醫學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫患溝通、醫學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監護的急診專科操作。執行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發傳染病的能力。
2對急診醫學教學獨特性的思考
2．1急診醫學診治對象獨特急診醫學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統臨床教學。獨特性之一是它的整體性。現代醫學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的專科以解剖學臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發生了超越單種樹木自身規律特點以外的新規律和新特點。也即傳統專科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發生的新現象及規律。
2．2急診醫學的臨床切入點獨特傳統專科通常以解剖學的臟器為基礎，側重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于對功能的研究，急診醫學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內循環的血流動力學理論、大血管內循環與微循環關聯的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫學的診治思維獨特傳統專科臨床遇到患者是通常思考有無疾病，發生疾病的可能部位以及性質，至于何種性質疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫學思考問題的順序。急診醫學只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時所表現出千變萬化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。
2．4急診醫學診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實踐中，急診醫學引入了“時間窗”、以及在時間窗內實行目標治療的概念。爭取在機體發揮代償的短時間內實施對最不穩定因素的迅速糾正，實現保全生命的目標，為后續專科治療搭建平臺。
3對急診醫學教學現狀的思考
3．1急診科的教學對象目前教學醫院急診醫學科教學對象主要為輪轉的專科醫師、受訓的住院醫師、各級實習醫師以及進修醫師。他們教育背景、既往工作或實習的環境不同，無論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實習醫師和部分研究生雖完成醫學基礎課，并經歷臨床見習課程，求新欲望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫師和部分研究生具備一定的醫學實踐經驗，但不規范的陋習、對所學醫學知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，并且制定個性化培養方案也十分重要。
3．2急診醫學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現各異，診斷鑒別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。
3．3急診醫學的教學及人文關懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不著痕跡地滲透至教學當中，是培養合格的從業人員重要環節。將重視急診醫學人文素質教育的理念滲透到教學之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學利用教學醫院病源豐富，病種復雜的教學優勢，讓學員調動自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞親身感受有意義的臨床表現，獲得書本以外的親歷經驗。教師教學過程重視床邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學由于經急診醫學科初步鑒診和穩定性處理，不少患者隨即被收入專科予進一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的專科隨訪病人，不斷勘誤，加深印象。
3．6模型以及計算機作為教學工具急救技能培訓是急診醫學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫學臨床教學中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由于急診醫學臨床教學病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時間和機會應用于教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫學臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復蘇技能及相關技能的教學。
4教學醫院急診醫學教學實踐
4．1指導思想和基本思路教學急診醫學跨學科的專業特點，決定了需要及時準確并有較強的綜合能力專業要求則將更為突出。提倡向學生灌輸換一個視角;換一種思維，具體體現為:診療活動圍繞急危重癥，以臨床表現為切入點，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內科、呼吸內科、消化內科、胸外科和心理醫學五個專科，如不引導教學對象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費醫療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重后果。面對急癥患者，常要求采用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支持，為后續治療成功贏得時機。
4．2強化技能操作講解及實地練習對急診醫學臨床技能培訓的目的在于強化他們的診療技術和操作的規范性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨床技能培訓模式:一是由臨床經驗豐富的副主任醫師職稱以上的人員，擔任專項操作的指導教師，進行集中培訓，主要教學對象為完成階段培訓醫師以及輪轉住院醫師;二是跟隨教學秘書及科室住院總醫師，隨時得到一對一的操作指導，主要針對實習醫師;三是依據培訓大綱要求，培訓或輪轉醫師對自己所管轄的患者、手術、技術操作的數量做好相應記錄和登記，最后交醫院教學主管部門進行量化審核。這三種模式使不同層次醫師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養。
4．3建全教學保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學對象的臨床理論和技能，針對不同層次的對象，采取有區分的考量方式，對于我院對無執業醫師資格的醫師用標準化多站式考試，對有資證的醫師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫學教學和培訓能否順利進行的關鍵［5］，為此近年來醫院制定了一系列以培養住院醫師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫師“三基”培訓及考核方法》、《住院醫師輪轉培養方案》、《住院醫師晉升、任聘有關規定》等，力求以制度確保急診醫學專科培訓、教學工作保質保量的可持續發展。
現代醫學不斷向縱深迅猛發展，醫學專科劃分越來越細，已形成了高度專科化的特點;無論是醫學研究還是教學，都是以特定疾病而不是以癥狀為主要對象。然而急診醫學不同于傳統學科，有其獨特的理論基礎和實踐內容。教學醫院肩負培養醫療人才及領導醫學研究的重要使命［1］，如何看待急診醫學的獨特性，并貫穿于教學實踐之中，是擺在從事急診醫學教學工作者面前亟待探討的課題。近年來我們在這方面做了些有益的思考和實踐。
1研究急診醫學教學的必要性
進入21世紀以來，急診醫學科作為醫院窗口科室，直接關乎現代化城市的形象以及所在醫院醫療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養一支未來可能從事急診醫學的衛生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫學是多學科交叉專業，現代化進程中出現的人口老齡化問題、精神異常、創傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問題，正日益困擾從事急診醫學醫、教、研者［2］，迫切要求急診醫學教學順應形勢，與時俱進。教學醫院理應主動成為急診醫學常態化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫院形成一支平急結合、反應迅速的衛生應急隊伍，并輻射帶動周邊地區。急診醫學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫患溝通、醫學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監護的急診專科操作。執行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發傳染病的能力。
2對急診醫學教學獨特性的思考
2．1急診醫學診治對象獨特急診醫學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統臨床教學。獨特性之一是它的整體性。現代醫學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的專科以解剖學臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發生了超越單種樹木自身規律特點以外的新規律和新特點。也即傳統專科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發生的新現象及規律。
2．2急診醫學的臨床切入點獨特傳統專科通常以解剖學的臟器為基礎，側重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于對功能的研究，急診醫學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內循環的血流動力學理論、大血管內循環與微循環關聯的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫學的診治思維獨特傳統專科臨床遇到患者是通常思考有無疾病，發生疾病的可能部位以及性質，至于何種性質疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫學思考問題的順序。急診醫學只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時所表現出千變萬化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。
2．4急診醫學診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實踐中，急診醫學引入了“時間窗”、以及在時間窗內實行目標治療的概念。爭取在機體發揮代償的短時間內實施對最不穩定因素的迅速糾正，實現保全生命的目標，為后續專科治療搭建平臺。
3對急診醫學教學現狀的思考
3．1急診科的教學對象目前教學醫院急診醫學科教學對象主要為輪轉的專科醫師、受訓的住院醫師、各級實習醫師以及進修醫師。他們教育背景、既往工作或實習的環境不同，無論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實習醫師和部分研究生雖完成醫學基礎課，并經歷臨床見習課程，求新欲望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫師和部分研究生具備一定的醫學實踐經驗，但不規范的陋習、對所學醫學知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，并且制定個性化培養方案也十分重要。
3．2急診醫學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現各異，診斷鑒別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。
3．3急診醫學的教學及人文關懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不著痕跡地滲透至教學當中，是培養合格的從業人員重要環節。將重視急診醫學人文素質教育的理念滲透到教學之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學利用教學醫院病源豐富，病種復雜的教學優勢，讓學員調動自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞親身感受有意義的臨床表現，獲得書本以外的親歷經驗。教師教學過程重視床邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學由于經急診醫學科初步鑒診和穩定性處理，不少患者隨即被收入專科予進一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的專科隨訪病人，不斷勘誤，加深印象。
3．6模型以及計算機作為教學工具急救技能培訓是急診醫學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫學臨床教學中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由于急診醫學臨床教學病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時間和機會應用于教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫學臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復蘇技能及相關技能的教學。#p#分頁標題#e#
4教學醫院急診醫學教學實踐
4．1指導思想和基本思路教學急診醫學跨學科的專業特點，決定了需要及時準確并有較強的綜合能力專業要求則將更為突出。提倡向學生灌輸換一個視角;換一種思維，具體體現為:診療活動圍繞急危重癥，以臨床表現為切入點，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內科、呼吸內科、消化內科、胸外科和心理醫學五個專科，如不引導教學對象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費醫療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重后果。面對急癥患者，常要求采用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支持，為后續治療成功贏得時機。
4．2強化技能操作講解及實地練習對急診醫學臨床技能培訓的目的在于強化他們的診療技術和操作的規范性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨床技能培訓模式:一是由臨床經驗豐富的副主任醫師職稱以上的人員，擔任專項操作的指導教師，進行集中培訓，主要教學對象為完成階段培訓醫師以及輪轉住院醫師;二是跟隨教學秘書及科室住院總醫師，隨時得到一對一的操作指導，主要針對實習醫師;三是依據培訓大綱要求，培訓或輪轉醫師對自己所管轄的患者、手術、技術操作的數量做好相應記錄和登記，最后交醫院教學主管部門進行量化審核。這三種模式使不同層次醫師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養。
4．3建全教學保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學對象的臨床理論和技能，針對不同層次的對象，采取有區分的考量方式，對于我院對無執業醫師資格的醫師用標準化多站式考試，對有資證的醫師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫學教學和培訓能否順利進行的關鍵［5］，為此近年來醫院制定了一系列以培養住院醫師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫師“三基”培訓及考核方法》、《住院醫師輪轉培養方案》、《住院醫師晉升、任聘有關規定》等，力求以制度確保急診醫學專科培訓、教學工作保質保量的可持續發展。
1理論教學
1.1學生情況的調查目前我科承擔的安徽醫科大學本科生急診醫學理論課程的教學是安排在學生實習結束后回校等待畢業的期間內,而此前已經有部分學生在相關教學醫院急救醫學科(中心)實習,接觸過急救醫學;急診醫學是選修課,且一些學生由于忙于找工作等原因,常有部分學生曠課的情況。為提高學生們的上課積極性,我們以實用性為原則指導教案與授課方式的選擇,獲得了學生的好評,選修人數逐年增加,從最初的開課班級學生上課率的70%提高到今年的90%,同時也提高了授課老師的綜合素質。
1.2教學內容與授課方式學生已完成醫學基礎課程,有一定的內外科知識,已經歷了臨床畢業實習階段,在這個時段學生求知求新欲望強,渴望理論與實踐相結合,再在實踐的基礎上總結提高,這是開設“急診醫學”選修課的較適宜時機。且他們即將成為一名臨床醫師,作為一名臨床醫師,無論從事何專業,面對的患者是一個整體,可遇到各種本專業或本專業外的突發急癥,故必須具有一定的急診基礎理論,掌握基本的急診搶救技術,熟悉常用的監護技術。我們以集中大課授課形式進行教學,并以多媒體教學。
1.2.1大課教學內容我們參考目前主要的急診醫學方面教科書。內容包括了急診醫學的專有概念和理論,提供了實用的診療知識和具體的急診搶救操作步驟。力求條理清楚,敘述簡潔,通俗易懂。授課過程中,授課老師以教材為基礎,對某些知識根據具體情況進行校正和補充,如講解心肺腦復蘇這一章節時,以“2005年復蘇指南”為依據,也結合講述相關的急診醫學進展性知識,并舉了許多親自診治的臨床實例,增加了內容的生動性。在授課休克章節時,增加休克治療指南方面的知識,在介紹多臟器功能障礙綜合征時,增加目前主要器官功能支持的技術進展,講解多發傷章節時,增加損傷控制外科和損傷控制手術;同時介紹重癥醫學方面的進展。隨著急診醫學發展,我們逐年增加授課內容,并貼近現實。
1.2.2大課教學方式全部理論課采用多媒體授課方式,由中、高級職稱醫師負責授課。對教學各環節質量監控。急診醫學教研室按照學校統一部署,制定了急診醫學教學的質量標準,從課前準備,課堂教學,實踐教學到成績考核及記載等均有明確的質量要求。首先授課前一周備好教案。對年青醫師授課前科室先進行集體備課,并嚴格執行試講制度,先在科內試講,經教研室考核合格后方可授課。保證授課內容的準確與課時安排的合理性。其次嚴格按照按教學計劃編寫教案,保存教案以供檢查。按教學計劃的進度教學,按規定時間輔導答疑。定期征求學生教學意見和建議,改進教學方法,提高教學質量。做好課程結束前考試復習和命題工作,及時閱卷并進行試卷分析、報送考試成績,按照試卷分析報告,改進教學方法。
1.2.3多媒體教學具有極大的優勢多媒體教學具有巨大優勢:1)豐富和增大了課堂教學信息量,可及時獲取、充實和更新課堂授課內容,提高單位時間內的教學進度,實現了多種教學信息的有效整合和利用。2)通過大量的圖像、視頻及動畫,使教學過程中的一些抽象、靜止、局限的知識變得直觀、形象、動態和全面。有效改善學生的認知環境,教師的描述性講授大為減少,可將更多的時間用來啟發學生思考疾病產生的原因、機制及疾病發展的趨勢等,從錯綜復雜的癥狀中找出影響生命體征的要害因素,提出治療要點,活躍學生思維[2],增進了學生對知識的理解和掌握。3)具有可重復性,激發學生學習興趣。課堂教學中,對某一重點、難點或課堂反饋上來的問題,可反復點擊圖片或點擊尋找圖文并茂的相關內容,進行多次演示和比較,有利于學生的觀察和思考,有利于師生共同分析和總結。有些課件學生可以帶回宿舍復習。4)時間利用率高。多媒體技術的引入,可以節省大量板書和懸掛掛圖的時間,從而在有限的時間內增加了教學的信息量,擴展了教學內容,有利于講清重點、突破難點,有利于師生的互動;為加強學生的理解和記憶、提高學習效率,提供時間上的保證。從而引發了教育思想的轉變,有力地推動了教學內容、教學方法、教學手段的改革。當然現實中,學生長時間、單一的注視大屏幕投影,因視覺上的疲勞,容易使大腦進入抑制和嗜睡狀態,根據多媒體教學實際情況的反映,學生上課打嗑睡現象明顯高于傳統方式的授課,還有部分同學反映教學節奏快,不容易跟上教師的思路等。通過教學實踐我們認為,要避免出現這些缺點,老師要注意做好以下幾點:1)保證多媒體課件的質量,幻燈片上的文字要少而精,提綱攜領、簡明扼要,切忌全文照搬教科書。2)把握教學的節奏和氣氛,適當給予學生一定的時間進行思考和消化。加強與學生的交流,活躍課堂氣氛,及時掌握和解決學習中反饋上來的問題[3]。3)重視教師的主導作用和學生的主體作用[4]。4)強調學生課前預習,做到心中有數。
1.3教學結果對學生基本理論知識掌握情況的評估采用期末書面的考試方式,有選擇題、名詞解釋、問答題,考核成績合格率達99%以上。成績欠佳的學生都是因缺課之故,而考核的知識點正是對書中知識點的校正或補充,學生很滿意。
2臨床教學
由于學生在實習前理論學習主要按系統疾病學習各科科危重癥。它體現了知識的系統性而明顯地橫向性聯系不足,使急診教學內容凌亂,影響學生臨床思維能力的培養。為使學生在較短的急診科實習期內了解更多的急危重癥,并且將各科知識能夠融會貫通,我們對照具體病例加強急診理論知識的教學。
2.1多方面提高教師水平我們對急診帶教教師進行全面培訓,我們有兩位赴香港學習,取得急救醫師培訓導師資格。當前醫學教育發展較快,要培養高素質的醫學人才,必須要提高急診醫學教師的素質,這不僅在專業技術方面,而且在師德、人文素質方面也需要培養。近兩年,我教研室認真進行集體備課制度、試講課制度,要求每位教師認真撰寫教案,并對年資較低的青年教師進行崗前培訓,以利于教師掌握基本的教學方法和教學理論,融教于學,收到較好的效果;對于高年資教師,一方面提高自身對新的教學方法和教學手段的學習,同時對低年資教師的教學方法提出建設性意見。以從多方面促進全教研室教師教學水平的提高。
2.2多元化培養學生的臨床思維能力[5]提高診斷、鑒別診斷的能力及處理疾病的水平。我們通過多種途徑對實習生進行臨床思維能力的培養。1)通過帶教教師在臨床工作當中實行疾病的規范化診療流程來進行臨床實習生的帶教工作。對某一種疾病采用規范化診療程序,以便使學生形成一個慣性思維,訓練培養學生特殊的急診思維方式。從急診醫學實際出發,針對急診患者個體差異大、疾病癥狀暴露不充分,臨床診斷時間緊、資料收集可能不完整的情況,運用綜合的邏輯思維和辯證思維能力,在較短的時間內,做出科學判斷。2)專門安排小講課,對于臨床常見疾病和癥狀的診斷、鑒別診斷和治療方案對實習生進行講授,以培養實習生知識的全面性和對醫學理論知識的歸納性。3)開展疑難危重病討論和典型病例討論制度,由副高職稱以上的教師指導,對此疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則,先由實習生自己討論并提出診斷處理意見,后由教師進行臨床病例分析及點評,以糾正實習醫生討論中出現的錯誤概念和補充不全的知識點。4)開展教學查房,針對某一典型病例或有較強鑒別意義的病例,由帶教老師充分準備后帶領實習生進行教學查房,同時規范實習生的臨床查體操作,培養實習生的對疾病的整體觀念。5)強化學生的綜合運用和實際操作能力,特別注意對學生的診斷及治療預以總結,幫助分析把握不同病癥的根本區別。6)進行道德意識和良好心理素質的示范和教育。讓學生了解掌握相關的法律知識,提高法律意識,就可以防止和減少醫療糾紛。
3模擬教學在急診教學中的應用近年來,隨著診療安全知識的空前強調以及醫學倫理學的發展[6],模擬教學技術也開始應用于醫學臨床教學[7-8]。我院教育科引進了一批輔助模擬設備,為我們的模擬教學提供了極大的方便。急診最大的特點是“急”:病情急、時間急、患者與家屬的情緒容易急。因此急診醫學中任何工作失誤和差錯都會給患者造成嚴重的危害,甚至直接威脅生命,易產生醫療糾紛。因而模擬教學規避了包括患者由于所接受的操作不當而引發的傷害甚至死亡以及受訓者本身可能因操作缺陷受到的傷害。
3.1通過單項操作模擬教學可以進行各項重要的急診搶救技能的標準化、規范化練習,包括氣管插管、心肺復蘇、呼吸機應用、除顫機的應用和深靜脈穿刺置管等,可反復練習直至熟練掌握,并可在階段訓練后考核技能掌握情況,我們有兩位專門在香港培訓的兩位高年資醫師輔導。我們有專門的操作訓練室,在心肺腦復蘇(CPR)的臨床教學中,學生在模擬人進行CPR測評。測評中男生初次胸外按壓合格率為45%、女生為23%。有些學生在觀摩其他人行CPR時,可以提出其缺點和不足,自已操作時卻犯同樣的毛病。我們多次訓練,使絕大部分學生掌握了要領,達到了教學大綱的要求,通過模擬教學,使胸外按壓合格率男生達90%,女生達87%。
關鍵詞：床旁超聲 重癥醫學 診斷
中圖分類號：R730.41 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）5-128-01
床旁超聲被急危重醫生稱為“看得見的聽診器” [1]，正逐步走入重癥疾病的診斷和監測中，在急危重癥診斷治療監測檢查等各方面發揮重要作用。本文回顧2008年3月―2013年3月我院重癥醫學科住院患者126例行床旁超聲應用情況及提供的信息對治療決策的影響及臨床效果，并結合相關文獻，探討床旁超聲檢查在危重癥患者診斷治療中的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 ：126例患者均為我院重癥醫學科2011年3月―2013年3月期間住院患者。其中男79例，女47例，年齡12～85歲，平均47歲。急性心肌梗死48例，主動脈夾層7例，肺栓塞8例，心包積液12例，胸腹腔積液118例，內臟損傷61例，急性胰腺炎12例，胎兒監測3例。所選病例均由超聲醫學科醫師行床邊超聲檢查，并在行超聲檢查后24小時內86例完成了X線及CT檢查，68例行穿刺治療。
1.2儀器與方法 ：應用機器為mylab70xvg彩色多普勒，由我院超聲醫學科醫師完成，病人按檢查要求采取不同。
2 結果
本組126例超聲診斷與臨床診斷相符115例次，占91.27%，其中糾正了13例臨床經驗判斷錯誤，占10.32%，明顯提高了診斷準確率，漏診誤診8例，占6.35%。本組126例，并在行超聲檢查24小時內86例完成了X線及CT檢查，68例行穿刺治療。漏診2例次，原因為氣胸量極少；診斷胸腹腔積液（血）118例次，漏診3例次，均為少量血胸，誤診3例，2例誤診為主動脈夾層，1例誤診為疝氣。
3 討論
急危重醫師一直在尋求一種快速的、有效的床旁檢查手段以及時對患者的病情作出正確的評估和處理。而隨著床旁超聲診斷在時間和空間上的延伸，能滿足全身大部分臟器評估的要求，越來越受到臨床重視，美國急診醫師于2011年發表專門指南，正式將急診超聲檢查列為急診科醫生必須掌握的技能，可見其重要性【2】。其臨床應用價值有：1、急診床旁超聲檢查應用范圍廣，診斷符合率高，尤其在急性疾病和創傷救治方面有著不可替代的重要作用，本組126例心血管及腹部急危重患者均及時行超聲檢查，超聲和臨床診斷符合115例，符合率91.27%。2、急診床旁檢查縮短了患者候診時間，減少患者搬動，并可與臨時檢查、復蘇、或其他診療措施同時進行，不耽誤搶救過程，為危重患者搶救贏得了時間。主動脈夾層發病急驟，病情兇險，能及時診斷和干預對決定患者生命至關重要，本組7例主動脈夾層均以胸痛收治，急診床旁超聲檢查顯示增寬的主動脈腔內有撕裂內膜隨心動周期而搏動，確定撕裂部位、范圍、識別內膜口內有無血栓，7例均及時手術，搶救成功。3、中心靜脈穿刺在超聲引導下會更容易更安全。急診床旁超聲檢查與常規的超聲檢查有很大區別，主要是針對創傷的重點檢查（FAST），重點判斷有無胸腹腔出血、有無心臟填塞，FAST檢查至少4個切面，1、右上腹：重點是胸膜內范圍、膈下間隙、肝腎隱窩以及腎臟下方。2：左上腹：即胸膜區、膈下間隙區、脾腎區以及腎臟下端區。3：肋下或劍突下，顯示心包。4：持股上切面，顯示膀胱后或子宮后液體【3】。盡管床旁超聲檢查有多優點，但也有其局限性，1、圖像質量易受環境、儀器及患者配合干擾等因素影響。2、床旁超聲檢查范圍廣，患者病情復雜，操作者技術經驗也會影響檢查結果，本組誤診2例，1例將血管壁間血腫誤診為主動脈夾層，1例將膿腫誤診為疝氣。建議在患者病情允許情況下，根據需要及時完善X線及CT檢查非常必要，當然超聲醫師應結合臨床病情特點，加強責任心，多切面探查，密切結合臨床，減少漏診誤診率。
參考文獻：
[1 ]張茂. 急危重醫師“看得見的聽診器”――床旁超聲應用進展（J）.中華醫學會急診醫學第十二次年會.重慶：2008：6S-03.
【關鍵詞】 急診科； 全科醫師培訓； 教學醫院
Exploration and practice of the emergency general practitioner training CHEN Wei.The Third Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China
【Abstract】 Training of general practitioners was a large comprehensive teaching hospital clinical teaching and an important part of medical work, training, learning was a general practitioner to enhance their professional skills important way. Hospital emergency department was the important base for training of general practitioners, general practitioner training for the emergency and emergency medicine development was very important.This paper aimed to strengthen the general practitioner screening, guarantee the students quality;Note teaching students according to their aptitude,prominent practice ability;Extended education space, emphasizing comprehensive capability;Establish evaluation mechanism, arouse enthusiasm; teaching both sides Use and love union,provide good subsequent development support and so on, to improve the comprehensive teaching hospital emergency department general practitioner training quality are useful exploration.Make emergency general practitioner clinical operational skills, professional theory knowledge, clinical diagnosis, thinking and ethical quality in a new enhance, for its future lifelong education and development to become a qualified emergency physicians a good foundation. This paper summarizes the general practitioners in the process of emergency training advantage and deficiency, and puts forward some corresponding Suggestions.
【Key words】 Emergency department; General practitioner training; Teaching hospital
世界各國經驗表明全科醫學的發展是現代醫學的必然趨勢，我國的新醫改強調了基層醫療機構對全科醫師的迫切需要，強調了全科醫師培訓的重要性［1］。急診科是全科醫師培訓的重要基地，人力資源的培養對急診科乃至急診醫學的發展都非常重要［2］。
合格的全科醫師是接受過全科醫學專門訓練,執行全科醫療,為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的醫療保健服務,進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。在我國,要求一個合格的全科醫生應能勝任的工作中,首要的兩條是：社區各種常見病、多發病的醫療及適宜的會診和轉診;急、危、重患者的院前急救、轉診與出院后管理［3］。
本院是重慶醫科大學在成都的教學醫院。急診科師資力量較強，搶救設備先進，教學質量較高，常年都有大量內外科危急重患者，特別是有較多基層醫院或下級醫院無法處理或需進一步治療的危急重疑難病例送入我院急診科。充足的患者來源和復雜的病種給急診科臨床醫療和教學培訓工作提出了更高的要求，同時也為來我科的全科醫師提供了難得的學習和深造機會。為了進一步提高急診科全科醫師的培訓質量，近年來，我們在急診科全科醫師的規范化培訓方面，進行了一系列的實踐與探索，初步形成了一套行之有效的培訓和管理辦法，并取得了良好的培訓效果。
1 加強全科醫師的篩選，保證生源質量
由于全科醫師來自四面八方，素質參差不齊，而其素質的高低，不僅對其培訓效果產生重要的影響，也將在一定程度上影響到醫院的基礎醫療質量，甚至醫院的形象。因此，在接收全科醫生時，注意兩個結合，嚴格把握生源質量關。
1.1 資格審核與業務考核相結合 來本院的全科醫師，需認真填寫申請表，并經其所在單位審批蓋章后，醫院科教部進行審核。原則上要求全科醫師為醫學院校本專科畢業、已取得了執業醫生資格證、在縣以上醫院工作并具有一定的臨床經驗。經科教部審核后，科教部對符合條件的全科醫師組織統一考試，經考試合格后再擇優錄取。本院急診科每年共接收全科醫生約150名以上，對不符合要求的全科醫師建議不予接收，避免全科醫師由于知識與業務水平上的不足，在學習、工作時力不從心，達不到培訓的效果。
1.2 崗前培訓與雙向選擇相結合 通過資格審核和急診科業務考核的全科醫師，還需進行適當的崗前培訓。培訓內容除規章制度、職業道德、崗位職責之外，還要有針對性的強化臨床基本技能訓練。我院患者的整個診療過程實行全程微機網絡化管理，書寫病歷，處方和輸液單，治療單及檢查單等都是通過網絡信息化來完成。新來的全科醫師均需進行為期3天的電腦培訓，經考核合格者方可進入臨床工作。在全科醫師從崗前培訓到進入科室工作的1個月內，實行雙向選擇，再經科室綜合考核，符合要求的可以繼續完成培訓，不符合要求的建議轉科或者予以辭退；同時，全科醫師也可以根據自身的情況調整培訓時間或選擇轉科。
2 注意因材施教，突出實踐能力培養
由于全科醫師與本科生和研究生在知識背景、工作能力、年齡層次等方面差異很大，因此，區別對待并因材施教就顯得更為重要。在帶教全科醫師的實際工作中，因材施教，合理安排教學工作，突出實踐能力培養，使全科醫師的臨床實踐工作能力得到較大程度提高的同時，專業理論知識和職業道德素質也有了相應的提高。
2.1 將培訓學習目的與教學計劃制訂相結合 科室需要統籌兼顧，根據每個全科醫師與各位帶教老師的特點制訂與之相適應的培訓學習計劃，并與全科醫師進行溝通，按照他們反饋的意見加以修改，制訂相應的個性化教學計劃，保證教學工作順利有序的進行。
2.2 將全科醫師的個人素質與教學實施相結合 針對全科醫師臨床技術水平參差不齊的情況，我們一方面根據全科醫師的不同要求，安排合適的帶教老師，發揮專人帶教的優勢；另一方面，循序漸進，因材施教，做到教學實施過程個體化［4］。對基礎稍差的全科醫師，著眼于打牢基礎；而對基礎較好的全科醫師，則著眼于提高疑難重危病例的診治水平。例如在心肺復蘇操作培訓方面，應注意因人而異，收放結合。對于心肺復蘇操作基本功較好的全科醫師，在搶救危急重患者時帶教老師可以大膽放手讓其進行心肺復蘇搶救，放手不放眼，耐心傳授臨床經驗及技巧；而對基本功差的，帶教老師督促他們臺下苦練，嚴格把關，悉心指導，使他們逐步提高臨床實際操作能力。
2.3 將實踐能力培養與理論基礎夯實相結合 在重視全科醫師臨床實踐操作能力培養的同時，也決不可偏廢其他相關學科基礎理論知識的培訓。我們在教學計劃制訂和教學實施過程中，采取以下措施將實踐能力培養與理論基礎夯實有機結合：（1）多媒體教材與典型病例教學示范結合，規范急診科檢查和基本操作技術；（2）嚴格三級查房制度，對危急重或疑難患者不定期進行專題講座和討論，訓練臨床診療思維；（3）開設專題講座、多媒體教學等形式傳授急診科專業理論知識，并安排參加本科教學與示教，學習和加強急診科基本技能；（4）定期安排急診科基礎理論、基本知識專題講座，拓展知識面。
2.4 業務素質培養與職業道德素質培養相結合 本科不僅定期進行醫德醫風正反兩方面教育，要求帶教老師注重言傳身教，以良好的職業道德和醫德醫風，激發全科醫師對社會的責任心和責任感；而且組織全科醫師參加醫院黨、團、工會的學習與文體活動,醫療業務管理部門開展的醫療社會活動,知名醫學專家人文社會知識講座,讀書報告會,以及人文景觀參觀等［5］，堅持“以病人為中心”，發揚我院“大醫精誠，厚德積善”的精神，協調好醫護、醫患之間的關系，使全科醫師的職業道德培養與專業素質提高相輔相成。
3 拓展培養空間，注重綜合能力的提高
對于綜合素質較高、學有余力的全科醫師，我們借鑒研究生培養中的一些方法和經驗，通過談話和考核，在了解每一位全科醫師的真實水平的基礎上，再有針對性的進行培養。
3.1 培養臨床思維，提高診療能力 急診科工作“入門易，精通難”。對于經過一段時間帶教后有一定基礎的全科醫師，拓寬知識面、提高臨床診療思維能力是全科醫師教學的重點，特別是急危重患者的診斷和鑒別診斷，這是全科醫師要掌握的很重要的能力之一［6］。筆者采取了以下做法：（1）留觀病例交班與討論。留觀患者每天早上都要進行床旁交班，全科醫師集體討論診斷與治療原則，分析存在的問題與對策。通過這種形式培養全科醫師的診療思維，提高診治水平。（2）組織疑難病例討論。除全院性臨床病例討論會外，科室每周至少為全科醫師組織一次教學查房、每月至少一次疑難病例討論，幫助全科醫師提高臨床診斷和處理疾病的能力，拓寬臨床思路。（3）每月舉辦專題講座。舉辦形式靈活多樣的專題講座，將急診科新知識的傳授與相關學科知識的講解相結合，拓展知識面。
3.2 開展臨床研究，提高自學能力 對學有余力的全科醫師，應結合臨床復雜或典型病例，指導他們進行臨床診療經驗的分析歸納，逐步養成全面科學的收集、整理、分析臨床資料的習慣，不斷提高自學能力。我們還可以組織素質較好的全科醫師參加科室的開題報告、醫院舉辦的成功搶救和出色診斷等學術活動，鍛煉他們的科研意識和科研思路，在拓展臨床能力的基礎上，培養創新能力［7］。
3.3 教與學優勢互補，提高綜合能力 充分利用綜合性教學醫院的有利條件，將臨床經驗豐富的全科醫師、基礎知識扎實的進修生和實習生進行混合編組，在副教授或高年資主治醫師的具體指導下，共同參加本科實習生的帶教工作，給他們“在學中教、在教中學”的機會，不僅有助于不斷鞏固和提高全科醫師的專業知識和臨床診療技術水平，而且有利于本科實習生的教學與培養。
4 建立考評機制，調動教學雙方積極性
為全面了解全科醫師的教學狀況，醫院和科室都建立了教與學雙向考評機制，注意充分聽取全科醫師與帶教老師的意見，以促進教與學的雙向互動；注意加強對培訓過程的監控，將考核與獎懲結合，提高了全科醫師教與學的積極性。
4.1 建立雙向考核機制，獎罰分明 醫院和科室定期組織優秀帶教老師的臨床教學觀摩，并與帶教老師教學職稱評定和教學獎勵掛鉤，充分發揮帶教老師的主導作用，同時對帶教中出現的問題及時糾正。對全科醫師臨床工作或醫德醫風方面表現出色的，及時進行表彰。每期培訓結束前夕，科室評選優秀全科醫師，通過科教部向其所在單位通報表彰，并組織在科全科醫師向他們學習。對違反醫院規章制度或醫德醫風表現不好的全科醫師，及時進行批評教育；對個別屢教不改或造成不良影響者，報告科教部并書面通報其所在單位并提前結束培訓。
4.2 通暢信息反饋渠道，調動教學雙方的積極性 醫院科教部和科室領導經常向帶教老師、全科醫師了解情況；定期或不定期地組織帶教老師、全科醫師召開座談會；在培訓的不同階段，醫院利用反饋調查表，采取不記名方式定期對全科醫師的教學質量進行反饋性調查，了解全科醫師對學習和生活的滿意度，摸清全科醫師的愿望與要求。對全科醫師在工作和生活中遇到的問題，及時予以解決。注意加強師生間的溝通聯絡，在廣泛征求全科醫師的意見和建議的基礎上做好專題講座，開展評教評學活動，調動教學雙方的積極性，激勵師生們共同做好教與學的工作。
5 使用與關愛結合，提供良好的后續發展支持
全科醫師在培訓醫院學到了自己需要的專業知識與臨床經驗，同時也緩解了全科醫院人員緊張的矛盾，為培訓醫院的建設貢獻了自己的一份力量。因此，我們重視“使用與關愛相結合”，為全科醫師的學習和生活營造良好的氛圍，并建立起長期的感情紐帶，為全科醫師提供良好的后續發展支持。
5.1 營造良好的學習氛圍，注意生活上關心愛護 醫院和科室努力創造條件，以各種可能的方式和途徑為全科醫師提供理想的學習環境。醫院圖書館的閱覽室可以供全科醫師進行業務學習和瀏覽國內外專業期刊，醫院圖書館的專業教學網絡資源和期刊書籍也向全體全科醫師開放。此外，全科醫師宿舍全部安排在醫院公寓內，便于全科醫師隨時可以到科室進行學習，技能培訓和專業指導
5.2 建立長期的感情紐帶，營造良好的后續發展環境 以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主要內容的醫學繼續教育是醫務人員不斷提高業務水平的重要手段，而全科培訓是繼續教育的重要組成部分［8］。通過全科培訓學習懂得將來如何自主學習是全科醫師培訓結束后成長為一名稱職醫生的重要條件，但這個成長過程艱苦而漫長。在培訓結束后，醫院和科室與全科醫師所在的醫院建立穩定的業務和學術聯系并充當其堅實的后盾，盡量做到長期關心他們的成長，幫助他們解決臨床疑難問題，協助他們開展新技術，為他們回到原單位的后續發展營造良好的環境。同時，對全科醫師所在醫院轉送的患者實行優先診治，定期組織針對全科醫師的繼續教育學習班和專題學術活動等。
總之，全科醫師教育是大型綜合性教學醫院臨床教學工作的重要組成部分。實踐證明，采用的因材施教、突出實踐能力培養、使用與關愛相結合的培養方法，全科醫師普遍樂于接受，教學效果滿意，并已經為進一步強化全科醫師的專業理論學習、穩步提高急診科臨床醫療技術水平發揮了重要作用。但也注意到教學過程中尚有一些不盡如人意之處，需要在今后的教學中不斷探索和完善。
參 考 文 獻
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關鍵詞：院前急救服務體系； 急診區域； 信息化； 醫院管理
0 引言
急救醫療服務體系（emergency medical service system， EMSS）是由院前急救-醫院急診-加強監護病房（intensive care unit， ICU）三位一體有機結合組建起來的一種急救醫學模式。醫院信息化系統（hospital information system， HIS）是集醫學、信息、管理、計算機等多系統為一體的現代化醫院綜合管理系統[1]。據檢索發現近來關于HIS中計算機軟件開發管理、信息工程學管理等方面研究較為成熟，然基于臨床決策的醫院信息化管理這塊探討較為局限。或有涉及大多停滯在醫院系統化信息管理層面，并未予以區別化或分學科化研究。即有涉及（如病案室病例的信息化管理、醫療設備的信息化管理、藥房藥品的信息化管理等），關于臨床決策的信息化管理這塊探討也較為有限。這引起了筆者強烈的研究興趣。急診區域為EMSS實施場所，具有不可預知性、群體性、緊急性、機動性等特點。這對急診區域信息化管理提出了相當嚴格的要求。筆者將以臨床決策為基礎視角，從院前急救與醫院急診信息化管理、醫院急診與加強監護病房信息化管理兩大塊對基于EMSS急診區域信息化管理綜述如下。
1 院前急救與醫院急診信息化管理研究探討
1.1 指揮型急救調度中心與醫院參與型院前急救信息化管理 據檢索近來我國院前急救模式分類標準存在著較大爭議。王亞東等[2]學者大體將其歸納為三種模式，即獨立型、指揮型、依托型。蔡文偉等[3]學者在一項隨機對照調查研究中根據急救人員歸屬將院前急救模式分為醫院參與型、獨立型兩種模式。據其調查數據分析研究顯示，醫院參與型院前急救模式為當今主要急救模式。其在輻射面積、急救人次、急救效果等方面均優于獨立型院前急救模式。然在其研究中發現獨立型院前急救模式中急救人員基礎生命支持（心肺復蘇、手法開放氣道、氣管插管）技能優于醫院參與型。我地區急診區域院前急救模式為醫院參與型。院前急救出診為120指揮中心統一調度即院前急救指揮型（以王亞東等學者院前急救模式分類）。指揮型急救中心和醫院參與型院前急救據長期院前急救信息化管理研究發現，指揮型急救調度中心在患者信息（如出診確切地點、患者主要癥狀描述、目前情況等）存在差異性，致指揮型急救調度中心與醫院參與型院前急救存在著患者信息的失真，使院前急救人員對患者所需急救醫療資源的判斷存在著誤差，這在相當大的程度上影響著院前急救的及時性及成功率。據檢索指揮型急救調度中心工作人員配置及其專業歸屬性存在著較大爭議。各地區醫療機構因其人力資源及EMSS發展情況，其人員配置及其人員專業歸屬性存在著較大差別。故實現指揮型急救調度中心與醫院參與型院前急救信息化優質管理，其調度中心人力資源配置及專業歸屬信息化管理是關鍵。然如何實現其信息化管理及人員專業歸屬問題，仍需多中心大樣本隨機對照實驗予以研究探討。
1.2 院前急救與院內急診搶救室信息化管理 我院急診科搶救室在急診區域中肩負著院前急救任務及下級醫療機構轉運患者的接診工作。據統計我院院前急救疾病譜中43.32%的疾病需予以呼吸支持。筆者將以臨床呼吸系統階梯化管理為視角，對院前急救與院內急診搶救室信息化管理探討如下。據長期急診搶救室信息化管理研究發現，患者院前急救與院內急診信息存在著"脫節"現象。需予以呼吸支持的患者由院前轉運至院內時，氣管插管箱、呼吸機、吸痰器等設備可得性、及時性欠缺。據相關文獻報道大腦缺血、缺氧4～6min腦內ATP耗竭，大于5min將產生不可逆性的腦損害[4]。該"脫節"現象在一定程度上增加了患者大腦缺氧發生風險，這在相當大的程度上影響著患者急救成功率及遠期愈后。何忠杰等學者[5]率先提出呼吸系統支持的階梯化管理（stepwise breath management ， SWBM）這一概念。SWBM評定系統包括二類（無創、有創）、四階梯（呼吸系統徒手支持、氧療支持、有創氣道支持、機械通氣支持）、十方法（復蘇、開放氣道、胸外按壓、鼻導管吸氧、面罩吸氧、氣管插管/氧療、環甲膜/氣管穿刺、氣管切開/氣管穿刺擴切、簡易呼吸器/呼吸機、常規呼吸機）。據其大樣本隨機對照實驗研究證實，該系統能有效的提高急危重癥患者呼吸管理效果，并建議在臨床急診中常規使用。筆者認為若將院前急救需呼吸道支持的患者予以SWBM階梯化管理，并在轉運途中與院內急救護理人員說明呼吸支持的級別，以便早期準備各類所需呼吸支持設備。這能在相當大的程度上減少腦缺氧發生風險。據檢索SWBM評定系統在院前急救中應用研究較為有限，缺乏相應的循證醫學依據。上述中SWBM評定系統僅為院前急救與院內急診信息化管理中的一點設想。實現院前急救與院內急診搶救室信息化優質管理，關鍵在于實現院前與院內患者信息標準化管理。然如何實現患者信息標準化管理及如何建立院前與院內信息溝通途徑等，仍需進一步臨床隨機對照實驗予以研究探討。
2 醫院急診與加強監護病房信息化管理研究探討
據調查研究發現基于各地區醫療技術及資源配置等因素，加強監護病房的設置及其科室歸屬存在著較大差異。在三級以下或者相當一部分三級醫療機構，未予以設置急診加強監護病房（emergency intensive care unit， EICU），而是將其歸屬于綜合ICU。這在一定程度上增加了危重癥患者院內途中轉運風險。據長期急診區域信息化管理研究發現，院前急救與加強監護病房之間患者信息（如生命體征、臨床癥狀、急診處理、注意事項等）交接存在著"遲滯"現象。這在相當大的程度上影響著危重癥患者治療的及時性，增加了其死亡發生風險。故實現醫院急診與加強病房信息化優質管理至關重要。綜上述，實現醫院急診與加強監護病房的信息化管理，關鍵在于實現醫院急診與醫院綜合ICU信息化優質管理。據我院近三年院前急救及院內急診疾病譜統計顯示，呼吸心跳驟停比例為10.52%。然據我院急診區域統計分析顯示，自行送入（包括下級醫院轉入患者）或者院前接診心跳呼吸驟停患者腦復蘇成功率較低。或以恢復自主心跳，然其愈后仍較差。筆者將以臨床近來心肺腦復蘇（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）術后患者實施低溫腦爭論熱點為視角，對醫院急診與綜合ICU信息化優質管理進行如下探討。CPCR包括基礎生命支持、高級生命支持、持續生命支持。CPCR最終目的在于實現腦復蘇，腦復蘇歸屬于持續生命支持范圍。近來國外開展大樣本多中心臨床實驗研究證實了低溫治療的有效性[6，7]。在2010年AHA心肺復蘇指南中進一步肯定低溫治療效果并予以臨床推廣[8]。據國外大量動物實驗研究表明，亞低溫實施時間越早，越有利于神經功能的恢復[9，10]。我國劉法[11]等學者研究發現，即使溫度未達亞低溫水平，也能改善復蘇后患者遠期預后。據Meta分析顯示體溫下降1℃，腦血流量減少6%-7%，顱內壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[12]。故對心肺復蘇術后患者早期實施低溫腦保護能在相當大的程度上減少腦細胞水腫，減少大腦缺血、缺氧發生時間。CPCR術后患者持續生命支持及低溫腦保護實施場所為醫院綜合ICU。據臨床調查研究發現，醫院綜合ICU為CPCR術后患者實施低溫腦保護存在著延遲性。這在相當大的程度上增加了復蘇后患者腦缺血缺氧發生風險，影響其遠期愈后。據調查其延時性的原因在于患者信息交接遲滯，致實施低溫腦保護設備準備工作相應遲緩。故實現醫院急診與加強監護病房信息化優質管理勢在必行。據多中心臨床調查研究發現，目前相當一部分醫院急診與加強監護病房信息化多采用口頭或者交接單方式予以實現，缺乏及時性及可靠性。信息化管理時機可提前至院前急救階段，然各醫療機構CPCR技術存在著較大差異。提前至院前急救階段，可增加醫療資源浪費風險。然如何實現醫院急診與加強監護病房信息化的優質管理，將信息化提前至院前急救階段風險評估等仍需大量臨床實驗予以研究探討。
3 結論
隨著急診醫學的不斷發展，急診區域信息化管理也將面臨著更為嚴格的挑戰。如何實現急診區域信息化與院前急救、120急救指揮中心及院內其他急救相關部門如ICU、手術室等無縫銜接；將信息化和急診醫學研究成果轉化為急診區域信息決策管理系統，將是研究探索的方向。
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目的：探討與急性有機磷農藥中毒所致呼吸衰竭相關的臨床因素，尋找防治呼吸衰竭的有效措施。方法：收集2009至2012年有機磷農藥中毒患者的病例資料，依據血氣分析結果分為呼吸衰竭組（A組）和非呼吸衰竭組（B組），采用回顧性分析病例對照研究，對患者性別、年齡、中毒農藥類型、中毒途徑、洗胃時間、初次膽堿酯酶活性、患者第一個24 h內最差的生理參數的APACHE Ⅱ評分和阿托品化時間首先進行獨立樣本t檢驗分析，對差異有統計學顯著性的指標再進行多因素Logistic回歸分析。結果：144例患者中，有36例發生呼吸衰竭，呼吸衰竭發生率25%， t檢驗分析提示中毒農藥類型、中毒途徑、初次膽堿酯酶活性、患者第一個24 h內最差的生理參數的APACHE Ⅱ評分和阿托品化時間這5項因素差異有統計學顯著性；再將以上因素進行二項分類Logistic回歸進行多因素分析，結果提示中毒農藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個24 h內最差的生理參數的APACHE Ⅱ評分和阿托品化時間是有機磷農藥中毒呼吸衰竭的危險因素。 結論：中毒農藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個24 h內最差的生理參數的APACHE Ⅱ評分和阿托品化時間是有機磷農藥中毒呼吸衰竭的危險因素，早期對這些因素進行評估，預測呼吸衰竭發生的概率，及時積極治療，對降低呼吸衰竭的發生率，提高有機磷農藥中毒的搶救質量有重要意義。
關鍵詞： 有機磷；中毒；呼吸衰竭；多因素分析
【中圖分類號】
R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0257-02
有機磷農藥中毒是急診科收治中毒病例中常見的類型，發病急，病情進展迅速，搶救不及時極易出現呼吸衰竭，甚至死亡。有研究表明，發展中國家有機磷農藥中毒患者有24%的比例發生呼吸衰竭需要機械通氣，而其中51%的病例會死亡[1]。因此我們必須對有機磷農藥中毒導致的呼吸衰竭引起足夠的重視。本文以我院2009年～2012年收治的144例有機磷中毒患者為研究對象，研究有機磷農藥中毒呼吸衰竭的危險因素，為此類患者早期預后評估和臨床診療決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料：收集2009年1月～2012年12月本院收治的急性有機磷農藥中毒患者共144例，男62例（占43.1%），女82例（占56.9%），年齡14～86歲，平均（43.6±16.6）歲。根據是否發生呼吸衰竭分為呼吸衰竭組（A組）和非呼吸衰竭組（B組）。其中A組36例，男性13例，女性23例，平均年齡52.6±21.6歲；B組108例，男性49例，女性59例，平均年齡47.2±17.16歲。
1.2 方法：采用回顧性分析病例對照研究，對相關參數進行賦值：性別（1-男、2-女）、年齡、服毒種類（1-敵敵畏、2-樂果、3-甲胺磷、4-敵百蟲、5-辛硫磷、6-特丁磷、7-其它）、中毒途徑（1-口服、2-經皮膚）、初次洗胃時間、初次血漿膽堿酯酶活性、患者第一個24 h內最差的生理參數進行APACHE Ⅱ評分、阿托品化時間。將所得數據建立數據庫。
1.3 統計學處理：將性別、年齡、農藥類型、中毒途徑、初次洗胃時間、初次膽堿酯酶活性、阿托品化時間、APACHE Ⅱ評分等8項指標采用SPSS19.0軟件進行統計分析，先通過獨立樣本t檢驗進行單因素分析，以α=0.05為顯著性水準。然后以有機磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，上述8個觀察指標中單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量，采用二項分類Logistic回歸進行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10為顯著性水準。
2 結果
納入研究的144例病例中，經口服中毒者125例（86.8%），經皮膚粘膜吸收中毒者19例（13.2%）。36例發生呼吸衰竭，呼吸衰竭發生率25%；4例經搶救無效死亡，死亡率2.8%。單因素t檢驗結果見表1，性別、年齡初次洗胃時間三項參數經過統計學分析提示差異沒有顯著性，不進行多因素Logistic回歸分析。其余5項差異有統計學顯著性的指標進行二項分類Logistic回歸分析，結果見表2。結果提示中毒農藥類型、初次膽堿酯酶活性、患者第一個24 h內最差的生理參數的APACHE Ⅱ評分和阿托品化時間4項參數和呼吸衰竭相關，按照Exp （B）從大到小進行排序，依次是阿托品化時間、APACHE Ⅱ評分、初次膽堿酯酶活性、中毒農藥類型。
3 討論
急性有機磷農藥通過抑制體內的膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿能力，引起體內生理效應部位的乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經先興奮后衰竭，嚴重者死于呼吸衰竭，是有機磷農藥中毒搶救失敗的最主要原因。有機磷農藥中毒呼吸衰竭的具體機制比較復雜，其早期可以導致中樞型呼吸衰竭合并外周型呼吸衰竭，而晚期則以外周型呼吸衰竭為主[1]。
從表1和表2的數據分析可以看出，不同類型的有機磷農藥中毒呼吸衰竭發生率差異有統計學意義（P=0.002），多因素回歸分析Sig=0.013，Exp （B）=0.686，提示有機磷農藥類型和呼吸衰竭相關。以上144例中毒病例中，呼吸衰竭36例，呼吸衰竭發生率25%；其中敵敵畏中毒22例，呼吸衰竭10例，敵敵畏中毒呼吸衰竭發生率45.5%；樂果中毒27例，呼吸衰竭12例，呼吸衰竭發生率44.4%；其他農藥類型中毒95例，呼吸衰竭14例，呼吸衰竭發生率14.7%。以上各個農藥類型呼吸衰竭發生率進行卡方檢驗，χ2=15.693，P=0.001，也提示各個農藥類型呼吸衰竭發生率差異具有統計學意義。出現這種現象可能跟各種類型有機磷農藥具有其自身特點的毒性有關。
敵敵畏按照半數致死量屬于高毒類有機磷農藥，對膽堿酯酶的抑制作用很強，易導致膽堿能危象，而且其還可以直接抑制呼吸中樞引起呼吸驟停[2]，這可能是敵敵畏中毒呼吸衰竭發生率高的原因。而樂果按照半數致死量只是屬于中度毒類，但其容易導致中間綜合癥[3]，而且樂果抑制膽堿酯酶后對復能劑的治療反應較差[4]，老化的膽堿酯酶很難重新活化，除此之外樂果還可以直接阻滯于突觸后膜煙堿樣乙酰膽堿受體離子通道[5]，導致呼吸肌無力，這些可能是其較易引起呼吸衰竭的重要原因。其他類型的有機磷農藥，部分毒性和敵敵畏相仿甚至更強，比如甲胺磷等，但是呼吸衰竭的發生率反而相對敵敵畏和樂果低，具體原因不是很明確。也有一部分農藥類型因為納入研究的例數少，統計數據不能很準確反應其毒性。以上分析提示不同的有機磷農藥毒性個體差異甚大，有研究甚至建議把不同類型的有機磷農藥看作相對獨立的毒物進行區別對待[6]。由此可見，在臨床上我們對這些容易引起呼吸衰竭的農藥類型應該給予高度重視，積極救治，預防呼吸衰竭。
從表1的數據看出，呼吸衰竭組膽堿酯酶活性明顯低于非呼吸衰竭組，差異具有統計學意義（P=0.000），多因素回歸分析顯示Sig=0.006，Exp （B）=0.999，提示初次膽堿酯酶活性和呼吸衰竭相關，膽堿酯酶活性越低，呼吸衰竭發生率越高，這和國內相關研究結論一致[7]。再將本組病例分為膽堿酯酶活性低于30%組和活性高于30%組兩組，膽堿酯酶活性低于30%的有77例，呼吸衰竭32例，呼吸衰竭發生率41.6%；膽堿酯酶活性高于30%有67例，呼吸衰竭4例，呼吸衰竭發生率8.9%，兩組數據進行卡方檢驗，χ2=144，P=0.000，可以看出，初次膽堿酯酶活性低于30%的患者呼吸衰竭發生率明顯高于膽堿酯酶活性較高病例。膽堿酯酶的生理功能是水解乙酰膽堿，維持膽堿能神經的傳導功能。有機磷農藥分子抑制膽堿酯酶后，乙酰膽堿堆積，引起相應的癥狀。膽堿酯酶活性越低，乙酰膽堿堆積越嚴重，出現不同程度的支氣管平滑肌痙攣，腺體分泌明顯增加，甚至肺水腫，呼吸肌無力，呼吸中樞抑制等，嚴重到一定程度后出現呼吸衰竭。因此，臨床上對初次膽堿酯酶活性較低尤其是活性低于30%的患者必須加倍注意防治呼吸衰竭的發生，做好監護，及時復查血氣分析，及早發現呼吸衰竭并進行搶救。目前提高膽堿酯酶活性的手段主要是合理使用復能劑。
從以上數據可以看出，呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組阿托品化時間卡方分析P=0.0，06，差異有統計學意義，回歸分析Sig=0.023，提示該項指標和呼吸衰竭相關，是呼吸衰竭的危險因素，阿托品化時間越長，呼吸衰竭發生率越高。這可能是因為阿托品化時間長，患者癥狀消失的也相對慢，氣道分泌物清除較慢，呼吸肌功能恢復的也不理想，導致通氣功能和換氣功能障礙的時間延長，呼吸衰竭的風險也相應增加。而阿托品化時間的長短又跟以下幾個因素有關：中毒程度的輕重，阿托品的使用方法和劑量，個體差異等。故而，按照治療原則，使用適量的阿托品，盡快達到阿托品化，緩解患者的毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制，是有機磷中毒特別是重度中毒的救治關鍵[8]，因此在臨床上我們應該盡量縮短阿托品化的時間，以降低呼吸衰竭的風險。但是應該值得我們注意的是，初始阿托品化的時間和需要的劑量個體差異較大[9]，我們在臨床上應用阿托品時要非常謹慎，把握好阿托品化的指征，在縮短阿托品化時間的同時避免阿托品過量。
本組研究結果顯示，呼吸衰竭組APACHE Ⅱ評分均值是14.47，非呼吸衰竭組APACHE Ⅱ評分均值是11.84，卡方分析P=0.000，差異有統計學顯著性，多因素回歸分析Sig=0.000，APACHE Ⅱ評分和呼吸衰竭發生率相關，APACHE Ⅱ評分越高，呼吸衰竭風險越大。APACHE Ⅱ評分是一種對患者病情危重程度和死亡風險進行評估的一種定量化方法。有研究表明，APACHE Ⅱ評分也適用于對各類毒物引起的中毒進行科學的嚴重度評估和預后判斷[10]。早期對有機磷農藥中毒患者進行APACHE Ⅱ評分，有助于我們早期量化評估病情，對可能發生呼吸衰竭的風險進行預測和提前干預，對降低呼吸衰竭的發生率具有重要意義，是一種值得深入探討的中毒評估方法。
綜上所述，中毒農藥類型、膽堿酯酶活性、阿托品化時間以及APACHE Ⅱ評分是有機磷農藥中毒呼吸衰竭的相關危險因素。我們臨床上應當對這些項指標進行及時評估，早期對患者進行APACHE Ⅱ評分，重視敵敵畏和樂果等高危農藥中毒，合理使用阿托品和復能劑，縮短阿托品化時間，盡快提高膽堿酯酶活性，對降低有機磷農藥中毒呼吸衰竭的發生率，提高救治質量有重要意義。
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