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【關鍵詞】PICC；血栓形成；護理
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309385文章編號：1004-7484（2013）-09-5181-02
PICC置管術為腫瘤患者建立良好的靜脈通道，避免反復穿刺，防止化療藥物外滲，使化療療程得以順利完成，減輕患者痛苦，同時減輕護士工作量，所以在腫瘤化療中應用越來越廣泛。我科自2012年11月至2013年5月共置管85例，發生深靜脈血栓1例，發生率為117%，現將護理體會總結如下：
1臨床資料
患者女，43歲，乙狀結腸腺癌術后，需行化療，化療前一天選擇左貴要靜脈成功置入PICC管（美國巴德公司三向瓣膜式型號4Fr導管）。置入后第二天未行化療，患者出現左上肢腫脹疼痛，皮溫高，左上肢麻痹，患肢臂圍比健臂圍大3cm。行血管彩超檢查示：左貴要靜脈血栓形成。
2治療
21溶栓血栓形成發生在3天內使用生理鹽水100ml+25萬ü尿激酶靜滴，連用5天。
22抗凝皮下注射低分子肝素鈣500üBid皮下注射，連用一周。
23祛聚腸溶阿司匹林100mg口服qd，連用三周。舒血寧注射液，用參川芎嗪注射液靜脈點滴二周。
3護理方法
31心理護理病人患有惡性腫瘤，若再次出現并發癥，會導致思想負擔加重，產生緊張恐懼心理，甚至對治療失去信心，我們要主動與病人溝通，詳細講解深靜脈血栓發生的原因，治療方法及注意事項，使病人對此并發癥有全面的了解，從而安心配合治療和護理。
32患肢護理急性期患者絕對臥床休息7-14天，抬高患肢體20-30°，以促進血液回流。注意患肢保暖，室溫保持在25°C左右，患肢制動，不得按摩或做劇烈運動，以免栓子脫落造成肺栓塞。嚴禁冷熱敷，由于熱敷促進組織代謝，同時增加動脈血流，引起腫脹加重；冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側支循環。紅腫處用50%硫酸鎂濕敷或外涂喜療妥霜，可減輕疼痛腫脹癥狀。每日測量患肢、健肢同一水平臂圍（肘上10cm的周徑），觀察對比消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈博動，做好記錄及時判斷效果。同時避免在患肢靜脈注射和靜脈輸液。
33用藥期間密切觀察有無出血傾向，監測病人血常規，出凝血時間，凝血酶原時間等。觀察病人有無皮膚粘膜出血，牙齦、鼻腔出血，有無血尿、血便等。如病人突然出現劇烈胸痛、呼吸困難，咳嗽咯血，發紺，甚至休克，應考慮有肺栓塞的發生，應立即報告醫生及時處理。
4結果
經溶栓和抗凝治療5天后拔出導管，拔管后一周癥狀逐漸緩解，一個月后彩超檢查示血栓消失，沒發生肺栓塞和出血。
5原因分析
靜脈壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大要素。
51血栓形成與留置PICC管有關進行PICC穿刺置管時，導管送入上腔靜脈過程中可能損傷血管內膜，加上其管道對于靜脈畢竟是異物，導管管壁會對靜脈產生機械性刺激，從而引起局部血管內膜炎性反應，引起血小板聚集而誘發靜脈血栓。
52血栓形成與血液高凝狀態有關，腫瘤細胞可直接活化凝血系統，通過機體細胞相互作用而產生或表達某些促凝血因子，使血液呈高凝狀態。
53血栓形成與血流緩慢有關由于腫瘤患者在化療后頻繁出現惡心，嘔吐，納差，疲乏，無力等反應，自主活動時間減少，臥床時間增加，都可以造成血流緩慢至血液淤滯。同時置管后患者擔心導管會滑出，置管側手臂隨意性的自主活動減少，使血流緩慢，增加血栓形成的機會。
6預防措施
對于腫瘤化療患者PICC置管，應嚴格掌握適應癥和禁忌癥。置管前與病人充分溝通，緩解病人緊張心理，避免穿刺送管過程發生血管痙攣。置管操作時使用無粉手套，如是有粉手套，一定要用生理鹽水沖凈滑石粉。送管動作要輕柔，緩慢勻速，穿刺時盡量一次成功，避免反復穿刺損傷血管內膜。導管類端最佳位置應在上腔靜脈與右心房交接處（即胸5、6椎體），此處血液回流較好，不易發生靜脈血栓。置管后囑患者多飲水，每日不少于2升，置管側肢體可適度活動，如握拳、松替運動，但不可過度外展，上舉，旋轉運動，勿負重。置管后一周內每天在穿刺點10cm處行濕熱敷，每天3-4次，每次10-15分鐘。如患者主訴置管側肢體，腋窩，肩臂部酸脹疼痛時，應給予高度重視，觀察沿靜脈走向有無紅腫疼痛等類似靜脈炎癥狀及置管側肢的皮膚顏色，皮溫有無增高，如出現上述癥狀，應行血管彩超檢查以排除靜脈血栓形成。
7體會
通過這一例PICC置管致深靜脈血栓患者的護理，我們應加強置管后發生靜脈的血栓的警惕性，在臨床工作中我們要認真做好置管后健康宣教，提高穿刺置管技術，做好靜脈血栓的預防措施，盡量減少此并發癥的發生。
參考文獻
[1]周維華，曹岳蓉《PICC置管患者并發深靜脈血栓的護理體會》中國老年保健醫學
【關鍵詞】 全髖關節置換術 深靜脈血栓形成 預防措施 護理
人工全髖關節置換術是人體矯形外科中較大的重建手術，它有效地解除病變關節造成的疼痛，糾正關節畸形，改善肢體功能，從而提高患者的生活質量，但術后容易發生多種并發癥，特別是靜脈血栓的形成，有關報導達47.1%，直接影響病人術后康復護理計劃的實施，亦是術后死亡的主要原因之一，也是醫院的非預期死亡的重要原因。因此，手術前后對患者施于有效的預防措施，做好病人護理工作是至關重要的。本科自2007年10月～2009年10月行人工髖關節68例，術后無1例深靜脈血栓形成，現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
本組病例68例，男性38例，女性30例，年齡40～85歲，平均年齡66.5歲，跌倒傷37例，車禍28例，無菌性壞死3例，住院天數14～29天，平均21天，手術前后進行健康教育，術后按計劃進行早期功能鍛煉，采取相應的護理措施，無1例發生深靜脈血栓。
2 術前健康教育
告知病人靜脈血栓栓塞的危險因素，任何引起靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂，指導病人正確的深呼吸及咳嗽動作，適度的床上翻身活動方法等，以減少血栓形成的因素。
3 術后預防措施及護理
3.1手術后72小時內是發生靜脈血栓形成的高峰期，因為手術中制動術后被動、仰臥位和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術中止血帶的使用，術后臥位，肢體處于被動，都能使患者靜脈血流緩慢，此時應及早進行功能訓練。
3.1.1功能訓練 手術后當天至術后第三天，麻醉作用消失后，即應鼓勵并督促患者進行患肢足趾、踝關節主被動屈伸活動，指導病人進行肌肉等長練習，即膝關節完全伸直定位后，做股四頭肌的收縮松弛運動，收縮10秒，休息10秒為1次。10次為1組，每天至少做10組，同時可以進行股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩，每天3次，每次15～20分鐘，以促進靜脈血回流，同時注意健側肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以促進全身的血液循環，防止血液淤滯。
3.1.2手術當天常規進行預防靜脈血栓知識的健康教育，鼓勵患者在床上側翻身，以側30度為宜，避免髖關節脫位，術后多飲水，24小時飲水量2500～3000ml為宜，避免脫水發生，鼓勵病人進行深呼吸及咳嗽動作，術后第3天開始利用骨科床架吊環進行引體向上運動，方法是雙手抓住吊環，抬起頭和上半身，停留5秒，再躺下，每天重復進行3次，每次15～30分鐘，此方法目的是增加肺活量，改善血液循環。
3.2手術當天開始到術后5～7天，穿有壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，對足背、足跟有不同彈性，可產生由下到上的壓力適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度靜脈壓，防止下肢血栓形成。
3.3中藥涂擦 術后第1天至第10天，我們選用痛腫靈進行外涂患肢，因為痛腫靈有消腫止痛、活血化瘀的作用，方法是解除彈力襪，將痛腫靈藥水倒在棉花塊上，濕度適中，以擠壓不滴水為好，由足尖到大腿根處，向心方向外涂擦，力度輕柔以皮膚表面發紅為宜，時間為每次15分鐘，每天2次，擦完穿上彈力襪。此方法可以使病人舒適，肌肉酸痛減輕，促進血液回流。
4 結果
本組68例患者中，無1例發生深靜脈血栓形成，出院后進行3個月追蹤、隨訪，督促病人進行適度活動，髖關節活動良好，伸髖肌和股四頭肌無萎縮現象。
5 討論
全髖關節置換術是治療嚴重關節損害，重建關節功能的重要治療方法，術后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一。在臨床護理工作中，只要在術前術后進行靜脈血栓知識教育，術后及早進行功能鍛煉指導，及早采取相應的預防血栓形成的護理措施，使病人樂觀地配合治療，可避免深靜脈血栓形成發生，達到促進病人關節功能恢復的目的。
參 考 文 獻
[1]邱貴興.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志，2009，6.29.6.
[2]呂厚山.人工關節外科學[M].北京：科學出版社，1998：180-190.
關鍵詞： 全髖關節置換術 深靜脈血栓形成 預防措施 護理
人工全髖關節置換術是人體矯形外科中較大的重建手術，它有效地解除病變關節造成的疼痛，糾正關節畸形，改善肢體功能，從而提高患者的生活質量，但術后容易發生多種并發癥，特別是靜脈血栓的形成，有關報導達47.1%，直接影響病人術后康復護理計劃的實施，亦是術后死亡的主要原因之一，也是醫院的非預期死亡的重要原因。因此，手術前后對患者施于有效的預防措施，做好病人護理工作是至關重要的。本科自2007年10月～2009年10月行人工髖關節68例，術后無1例深靜脈血栓形成，現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
本組病例68例，男性38例，女性30例，年齡40～85歲，平均年齡66.5歲，跌倒傷37例，車禍28例，無菌性壞死3例，住院天數14～29天，平均21天，手術前后進行健康教育，術后按計劃進行早期功能鍛煉，采取相應的護理措施，無1例發生深靜脈血栓。
2 術前健康教育
告知病人靜脈血栓栓塞的危險因素，任何引起靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂，指導病人正確的深呼吸及咳嗽動作，適度的床上翻身活動方法等，以減少血栓形成的因素。
3 術后預防措施及護理
3.1手術后72小時內是發生靜脈血栓形成的高峰期，因為手術中制動術后被動、仰臥位和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術中止血帶的使用，術后臥位，肢體處于被動，都能使患者靜脈血流緩慢，此時應及早進行功能訓練。
3.1.1功能訓練 手術后當天至術后第三天，麻醉作用消失后，即應鼓勵并督促患者進行患肢足趾、踝關節主被動屈伸活動，指導病人進行肌肉等長練習，即膝關節完全伸直定位后，做股四頭肌的收縮松弛運動，收縮10秒，休息10秒為1次。10次為1組，每天至少做10組，同時可以進行股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩，每天3次，每次15～20分鐘，以促進靜脈血回流，同時注意健側肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以促進全身的血液循環，防止血液淤滯。
3.1.2手術當天常規進行預防靜脈血栓知識的健康教育，鼓勵患者在床上側翻身，以側30度為宜，避免髖關節脫位，術后多飲水，24小時飲水量2500～3000ml為宜，避免脫水發生，鼓勵病人進行深呼吸及咳嗽動作，術后第3天開始利用骨科床架吊環進行引體向上運動，方法是雙手抓住吊環，抬起頭和上半身，停留5秒，再躺下，每天重復進行3次，每次15～30分鐘，此方法目的是增加肺活量，改善血液循環。
3.2手術當天開始到術后5～7天，穿有壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，對足背、足跟有不同彈性，可產生由下到上的壓力適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度靜脈壓，防止下肢血栓形成。
3.3中藥涂擦 術后第1天至第10天，我們選用痛腫靈進行外涂患肢，因為痛腫靈有消腫止痛、活血化瘀的作用，方法是解除彈力襪，將痛腫靈藥水倒在棉花塊上，濕度適中，以擠壓不滴水為好，由足尖到大腿根處，向心方向外涂擦，力度輕柔以皮膚表面發紅為宜，時間為每次15分鐘，每天2次，擦完穿上彈力襪。此方法可以使病人舒適，肌肉酸痛減輕，促進血液回流。
4 結果
本組68例患者中，無1例發生深靜脈血栓形成，出院后進行3個月追蹤、隨訪，督促病人進行適度活動，髖關節活動良好，伸髖肌和股四頭肌無萎縮現象。
5 討論
全髖關節置換術是治療嚴重關節損害，重建關節功能的重要治療方法，術后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一。在臨床護理工作中，只要在術前術后進行靜脈血栓知識教育，術后及早進行功能鍛煉指導，及早采取相應的預防血栓形成的護理措施，使病人樂觀地配合治療，可避免深靜脈血栓形成發生，達到促進病人關節功能恢復的目的。
參 考 文 獻
[1]邱貴興.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志，2009，6.29.6.
[2]呂厚山.人工關節外科學[M].北京：科學出版社，1998：180-190.
【關鍵詞】 髖關節置換術;深靜脈血栓;相關因素;護理干預
【摘要】 [目的]探討髖關節置換術后深靜脈血栓形成的相關因素及護理干預方法。[方法]對72例髖關節置換術病人，術前給予健康宣教，術后注意觀察有無深靜脈血栓形成的隱患，以便及早發現，及早處理;保持病人正確;鼓勵病人早期功能鍛煉，并采取機械性預防措施等能有效預防dvt的發生。[結果]72例髖關節置換術后的病人中，無一例病人發生深靜脈血栓。[結論]熟悉髖關節置換術后深靜脈血栓形成的相關因素，采取相應的護理干預方法，能有效降低甚至避免髖關節置換術后深靜脈血栓的形成。
【關鍵詞】 髖關節置換術;深靜脈血栓;相關因素;護理干預
深靜脈血栓(dvt)形成是髖關節置換術后常見的并發癥之一，而發生dvt不僅嚴重影響病人的手術效果、延長住院時間、增加病人經濟負擔，還給病人帶來痛苦。故術后早期對病人實施護理干預十分重要。我們對本組72例病人術后采取了有效的護理措施，取得了滿意的效果?，F報道如下。
1 臨床資料
本組72例病人中，男50例，女22例;年齡62歲～89歲，平均74.6歲;其中股骨頸骨折58例，骨性關節炎5例，股骨頭缺血性壞死9例;術前合并糖尿病6例，合并冠心病2例，合并腦梗死2例。術后經過護理干預，無一例發生深靜脈血栓。
2 dvt產生的相關因素
2.1 血管內膜損傷
①創傷:病人多數因車禍、自己摔倒等引起,這些損傷直接導致血管挫傷、撕裂甚至離斷。②手術:手術對于病人來說本身也是一種創傷,手術中長時間的被動，術中使用止血帶，骨水泥聚合產熱，過度旋轉、屈曲，下肢過度牽拉,以及傷口長時間暴露均有可能導致血管損傷。③藥物:病人受傷后大多數軟組織腫脹,需用甘露醇、七葉皂甙來消腫活血,這些藥物本身對血管內膜有一定程度的損傷[1]。④靜脈操作:有部分病人需長期輸液，而下肢靜脈反復多次穿刺或輸入高濃度刺激性藥液,這些操作會直接導致血管內膜損傷。
2.2 血流滯緩
病人由于手術、麻醉和肌松、鎮靜藥物的應用,使肌肉暫時喪失了“肌泵”的收縮功能,加上患肢長時間處于制動,導致血液處于相對滯緩狀態,促進dvt的形成。
2.3 血液高凝狀態
病人在嚴重創傷、大手術后或術后失血較多的情況下,血液濃縮,血中纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子的含量會增多,其黏性會增加,易形成血栓。另外,病人為防止出血而使用止血藥,也會使血液處于高凝狀態。
2.4 其他
病人伴有慢性心肺疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、糖尿病、靜脈曲張、小腿潰瘍、既往血栓病史等,dvt的危險性會更大[2]。高齡(>50歲)、肥胖、吸煙、妊娠和口服避孕藥與dvt的形成也有著密切關系[3]。長時間乘坐車、船、飛機等交通工具也易形成dvt。
3 護理干預
3.1 術前護理干預
手術前根據dvt產生的相關因素對病人進行健康教育，讓病人了解dvt產生的原因、癥狀及預防方法;向吸煙的病人講解戒煙的方法和必要性，建議病人戒煙;飲食上指導病人進食低脂、低鹽、易消化、富含粗纖維的食物，多飲水，保持大小便通暢;向病人講解術前注意事項、教會病人作股四頭肌收縮運動及踝泵運動。積極治療慢性病。如高血壓、糖尿病等，積極預防并發癥。
3.2 術中護理干預
術中保持合適的，避免髖關節長時間內收及過度牽引。術中避免使用止血帶時間過長;手術動作要輕柔，注意保護好術野中的血管，止血要徹底，保持充足的血容量。
3.3 術后護理干預
3.3.1 早期密切觀察病人是否有dvt癥狀和體征
術后注意觀察患肢顏色、皮溫、周徑,淺靜脈情況，如病人突發下肢腫脹、疼痛，足趾皮膚發紺，及腹股溝等處壓痛，淺靜脈明顯充盈，患肢與健側相比明顯增粗，提示已出現下肢深靜脈血栓，應及時報告醫生處理;如果病人突然出現胸痛、呼吸困難、口唇發紺、咳嗽、咯血等癥狀,應考慮肺栓塞,應立即進行搶救并通知醫生。
3.3.2 術后和功能鍛煉
病人術后要抬高下肢15°～30°,膝關節屈曲10°～15°。這樣可以使髂內靜脈處于松弛狀態,有利于靜脈回流。病人清醒后鼓勵其在床上進行跖屈和背屈運動,發揮小腿肌肉“泵”的作用。次日鼓勵病人進行股四頭肌收縮運動，利用肌肉的收縮作用擠壓血管,促進靜脈血液流動。術后第3天開始用cpm機進行膝關節活動鍛煉，從45°開始，每日2次，每次1 h，每天增加5°，但不能超過90°。持續使用1周～2周能有效促進下肢靜脈回流。
3.3.3 藥物治療
預防術后dvt形成的主要藥物有低分子肝素鈣，用2 500 u～5 000 u皮下注射，每天1次，連用7 d;低分子右旋糖酐500 ml靜脈輸注，每天1次;腸溶阿司匹林100 mg口服，每天1次。用藥過程中，病人易出現出血傾向等不良反應。護士應及時巡視病房，檢查病人全身有無出血傾向，如皮膚有無瘀斑，口腔和鼻腔黏膜及消化道有無出血，傷口有無滲血、滲液等。若發現異常應及時報告醫生，以便及時處理。
3.3.4 長期輸液者的護理
對于長期輸液的病人應注意保護靜脈，盡量使用靜脈留置針，不在下肢反復進行靜脈穿刺，以減少靜脈損傷。輸注刺激性強或高滲藥液時，應注意保護血管，避免藥液外滲。避免長時間靜脈輸液,連續輸液盡量不超過48 h[4,5] 。除非必要，不應采取加壓輸液，液體輸入不暢時不可擠壓，以免損傷靜脈內膜，要注意保護血管壁的完整性。
3.3.5 機械性預防措施
①使用循環減壓彈力襪來限制靜脈擴張，改善血液淤滯狀態，減少下肢dvt發生幾率。②使用小腿充氣壓力泵來對小腿實施加壓減壓，產生搏動性血流通過下肢深靜脈系統促進血液循環，從而防止血栓形成[6,7]。③使用足底泵靜脈的間歇性加壓使產生血栓的靜脈瓣處發生湍流，促進靜脈回流，減少血栓形成。
4 小結
dvt是髖關節置換術后常見的并發癥,如果沒有得到及時治療,將會產生嚴重的后果。因此，要加強相應的護理干預,早期發現,及時治療,避免并發癥的發生，最大限度地恢復患肢功能，提高病人生活質量，使病人盡快康復出院。
【參考文獻】
[1] zakariael r,hunt cm,li n,et al.disparityinosmolarityinducedvascularreactivity[j].jam soc nephrol,2005,16:29312940.
[2] 程凌燕,耿莉華.骨科圍術期下肢深靜脈血栓形成的預防及護理進展[j].護理研究,2004,18(8b):20862088.
[3] 侯黎升,崔洪鵬.骨科病人靜脈血栓疾病的預防[j].臨床骨科雜志,2007,10:183185.
[4] 郭銀彩,于文利,王小霞.下肢骨骨折術后深靜脈血栓形成原因分析和預防性護理對策[j].河南外科學雜志,2006,12:98.
[5] 劉麗,吐爾遜汗·烏拉孜,艾月琴.下肢深靜脈栓塞病人圍術期護理的探討[j].新疆醫學,2007,37:140141.
【關鍵詞】 下肢靜脈血栓 骨科術后 預防 護理
下肢靜脈血栓形成(DVT)是由于骨折術后需長時間臥床而較常見的并發癥。由于交通事故、運動損傷、老年病人、血脂異常的人群在不斷增多，國內外報道骨折術后DVT的發生率為7％～45％。血栓性疾病最好的方法是預防［1］，為此我們通過對骨科術后病人正確的評估，預見性地從病人飲食、、功能鍛煉等多方面進行綜合的護理干預，有效降低了骨科術后病人下肢深靜脈血栓的總體發病率，現介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取2008年1-8月的骨折病例 117例，其中男78例，女39例，年齡31歲～89歲。人工股骨頭置換23例，股骨頸骨折復位內固定21例，股骨轉子間骨折閉合復位內固定21例，股骨髁上骨折切開復位內固定11例，踝部骨折術后7例，髖關節置換術后18例。脛腓粉碎性骨折伴皮膚軟組織重度挫傷1例，脊柱骨折5例，脛骨平臺骨折切開復位內固定10例。
1.2 方法 重點強調預防，通過綜合評估骨科術后病人，確定高危人群，預見性地從飲食、、功能鍛煉等多方面采取系統的護理干預措施。
1.3 結果 本組117例患者，術后僅4例發生下肢靜脈血栓，發生率僅為3.4％，低于國內外報道骨折術后DVT的發生率，效果顯著。
2 護理干預
2.1 相關知識宣教 DVT的發生往往是由于認識不足和缺乏必要的防治措施而導致的，因此對患者及家屬進行DVT相關知識的宣教顯得尤為重要，用通俗易懂的方法講解為何骨科術后病人易并發DVT，讓病人及家屬對本病有足夠的重視，灌輸預防為主的理念，為后續開展的護理干預措施取得病人的配合打好基礎。
2.2 確定高危人群 對骨科術后病人的情況進行綜合分析評估，將高齡、肥胖、激素替代治療、惡性腫瘤、吸煙、糖尿病、心功能不全，既往有靜脈血栓史、手術為骨科大手術、創傷嚴重、脊髓損傷的患者作為極高危的重點預防對象。對高危病人，不宜采用下肢靜脈輸液，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈進行多次穿刺，減少對血管內膜的損傷以預防血栓。
2.3 干預 術后2h可改變一次病人的，使之重力有所傾斜，以改善受壓側肢體血液循環，既可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，是預防DVT的常規護理干預措施。術后注意保持患肢正確，患肢應高于心臟平面約20～30cm，膝關節屈曲15°，使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態；下肢靜脈血栓的好發部位在比目魚肌的靜脈竇內，因此，為了防止小腿肌肉的長時間受壓，可在足關節下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面，以利小腿靜脈回流，減輕患肢腫脹。
2.4 飲食干預 飲食對DVT的預防起著重要作用，誘發DVT的重要原因是血液粘度增高，因此積極主動配合低鹽、低脂、低膽固醇飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，降低血液粘稠度；同時保證每日水分的攝入，能起到降低血液粘稠度和預防大便干燥的雙重效果，避免因便秘而腹內壓增高，影響下肢靜脈回流；骨科病人以男性比例大，由于香煙中的尼古丁刺激靜脈血管收縮痙攣，因此干預戒煙落實情況，可降低骨科術后病人DVT的總體發病率。 轉貼于
2.5 功能鍛煉干預 術后早期功能鍛煉是預防DVT最積極有效的方法之一，通過鍛煉能有效加速肌肉泵的作用，促進下肢靜脈竇的血液向心回流，改善局部組織代謝的內環境，增加內源性纖維蛋白溶解活性。因此24小時與患者密切接觸的護士，針對不同個體制定不同的活動計劃，加強患者肢體主動與被動活動，是預防DVT的關鍵。方法包括主動肌肉關節活動、被動肌肉按摩、使用彈力繃帶等等。麻醉清醒后即可指導患者進行踝關節背伸跖屈活動，使小腿肌群及股四頭肌有節律的等長收縮運動，促使靜脈回流；老人、小孩或對疼痛較敏感的患者功能鍛煉依從性差，可指導其家屬使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部貼緊皮膚從肢體遠端自下往上、向心方向進行按摩，每日3～4次，每次按摩約30min，功能鍛煉的基本原則是主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，以病人可以耐受的個性化原則。
3 小結
下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發病率有逐年增加的趨勢，其發生的主要原因為凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態。骨科術后病人要臥床并限制患肢的活動，靜脈血流淤滯和靜脈膜的損傷，易并發下肢深靜脈血栓形成，因此對患者實施健康宣教，使其認識到預防DVT的重要性并掌握相關的預防方法，如飲食、等配合，加強術前評估，確定高危人群并重點預防，術后功能鍛煉越早，越能有效預防DVT的發生。臨床護理實踐表明，積極、系統的預防護理干預措施，可以有效降低骨科術后病人DVT的總體發病率。
【關鍵詞】深靜脈血栓；護理；預防
【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0309-02
0 前言
近年來，隨著下肢創傷，外傷性截癱瘓患者的增多以及人工髖關節、膝關節置換技術的普遍應用，骨科手術后發病率較高的靜脈血栓栓塞性疾病逐漸受到了大家的重視。
深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis， DVT）是骨科手術后常見的并發癥之一，起病較急，若不及時治療輕者早期造成肢體疼痛、腫脹、功能障礙，晚期遺留下深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥（PTS），嚴重者可引發靜脈血栓流入肺循環導致肺動脈栓塞（PTE），甚至危及生命。
目前我國對靜脈血栓性疾病的認識及重視程度遠低于國外，由于缺少對深靜脈血栓形成的防范措施，我國靜脈血栓發生率為10%～63%。因此，增加對DTV的認識，掌握或了解各種DTV預防和護理的方法，已成為完善護理理論與實踐，適應醫學發展的必然要求。
1 對象與方法
1.1 對象
病例總數230例，年齡16～78歲，其中髖臼骨折10例，髖關節置換126例，粗隆間骨折94例，其中合并其他部位骨折20例。
1.2DVT預防方法
1.2.1 基本措施
①在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷；②術后抬高患肢時，不要在窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈血液回流；③鼓勵患者盡早開始經常的足和趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作；④盡可能早期下床活動。
1.2.2 機械預防措施
按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪（GCS）。
1.2.3 藥物方法
術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監測，使國際標準化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0，直至術后4周，對術前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，則采用機械性措施預防血栓。
1.3DVT患者護理方法
明確DVT診斷后，我們采取了如下護理措施。
1.3.1心理護理
護士應主動與病人交流，講解DVT發生的原因及治療效果，解除病人的心理負擔，從而更好地配合治療和護理。
1.3.2 DVT患肢護理
血栓形成后1～2周內應臥床休息，抬高患肢，使患肢高于心臟水平20～30 cm，以促進靜脈血液回流，減輕患肢淤血，緩解腫脹和疼痛，同時應注意患肢的保暖，室溫最好保持在25℃左右，患肢制動，不得按摩或作劇烈運行，以免造成栓子脫落。嚴密觀察患肢皮溫及足背動脈博動情況，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側周徑相比較，以判斷療效。為防止腫脹患肢破損，應保持皮膚清潔，可使用中性肥皂，適當水溫。被褥保持平整干燥，避免局部皮膚受壓過久，可防止褥瘡發生。
1.3.3溶栓及抗凝治療的護理
溶栓期間密切觀察病人牙齦、皮膚黏膜有無自發性出血，定時監測大小便出血及隱血，注意觀察注射部位有無青紫及血腫。定期監測血常規、凝血四項，同時注意病人有無意識模糊、瞳孔變化、頭痛、嘔吐、肢體活動受限、血壓升高等顱內出血現象。發現異常及時通知醫生。
1.3.4預防肺栓塞的護理
為避免血栓脫落，禁止對患肢施加壓力，如按摩、靜脈推注藥物等。保持大便通暢，防止用力大便突然站立，指導患者做深呼吸及有效咳嗽。密切觀察患者呼吸情況，如患者出現煩躁、呼吸頻率加快、發紺、胸痛等癥狀，應考慮為肺栓塞，立即給予緊急支持性護理，鼻導管或面罩吸氧，急性呼吸窘迫患者可給予氣管插管或機械通氣。遵醫囑靜脈輸液以維持和升高血壓。
2 結果
本組41例患者經過精心護理和給予低分子肝素抗凝治療，25例治療4 d～7 d，16例治療8 d～15 d癥狀好轉，雙下肢血管彩色多普勒檢查顯示血栓消失，均未發生嚴重并發癥。
3 討論
3.1DVT病因分析
DVT形成的機制理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態。骨科手術前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關節腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發血栓形成；其次，術中操作可能損傷血管內皮細胞，是引發血栓的另一機制；第三，創傷、手術等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，引發血栓；第四，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發性高凝狀態、妊娠、口服避孕藥以及中心靜脈插管、并發炎癥等，患DVT的危險性增加。
3.2 DVT的預防原則
術前預防術前要了解病人的全身情況和凝血情況。積極糾正貧血、高血壓，糖尿病例及其他心血管疾病的影響；術中預防擺正手術作位。術中糾正脫水，保持水、電解質平衡，減少術中出血。手術操作輕柔細致。防止不必要的組織損傷。特別注意保持暴露手術野的血管。以免損傷血管內膜而誘發血栓形成，且盡量縮短手術時間；術后預防術后早期下床活動，術后24 h指導病人開始做下肢抬高訓練，不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動，內、外翻運動，足踝的“環轉”運動。同時被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，以促進血液循環。避免膝下墊枕和過度屈髖，以免影響小腿深靜脈回流。保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下靜脈回流受阻。
3.3 DVT護理
3.3.1 基本護理措施
醫生在鄰近靜脈周圍的操作時特別輕巧、精細，能避免靜脈內膜的損傷。責任護士利用查房或治療之便為病人做詳細指導。若病人傷口疼痛，且擔心活動會加重，多不合作，則耐心向病人做好疾病宣教和功能鍛煉指導，講述深靜脈栓塞形成的危害性，經解釋病人都能配合。術前鼓勵病人進行患肢遠端關節的主動活動，功能鍛煉原則上每天堅持1次或2次，每次5 min～10 min，逐日延長活動時間及增加活動幅度。術后要求病人按術前要求進行主動功能鍛煉，并多做深呼吸及咳嗽動作，并協助不能主動運動者進行肢體的被動活動。護士做好健康指導并加強巡視，手術后抬高患肢時，保證不在病人窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，鼓勵病人盡可能早期離床活動。
3.3.2 機械護理措施
下肢可穿彈力襪，彈力襪借助于專業的壓力梯度設計，即由腳踝處逐漸向上遞減。通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血流回心臟，防止下肢靜脈淤血。
3.3.3 藥物護理措施
低分子肝素是普通肝素經控制解聚而得的，其半衰期長，皮下注射生物利用度高，出血的危險性小，劑量單一，可降低血液黏稠度，改善血液循環，阻止和破壞血小板的凝集。嚴格按醫囑于術前12h或術后12h～24h（硬膜外腔導管拔除后2 h～4 h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素5000U；或術后4 h～6 h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。用藥期間護士要嚴密觀察病人有無出血傾向和出血發生，觀察牙齦、鼻衄、傷口滲血或血腫，泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如肝素用藥過量，引起出血，應以等量魚精蛋白對抗。
4 總結
綜上所述，深靜脈血栓形成是多方面的因素所致，并危及生命，深靜脈血栓近年來受到臨床醫護人員的重視，了解DVT的有關知識，可幫助護理人員提高對DVT的警覺，對骨科手術后患者嚴密觀察，并嚴格、有效地落實預防、護理措施，可極大地降低DVT的發生率。
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【摘要】目的:對剖宮產圍手術期深靜脈血栓形成進行臨床分析。方法：以我院婦產科進行剖宮產的產婦60名為例，分為兩組,每組為上30例。對照組采用常規護理，干預組采用預防和積極護理措施。針對在手術期其深靜脈血栓的危險因素，采取不同的積極干預和護理。結果：采用積極的護理干預后，干預組中無1例發生深靜脈血栓。結論：剖宮產圍手術期易發生深靜脈血栓，然而導致該并發癥的高危因素又有高齡、經產、多胎等。為了避免深靜脈血栓的形成，應用護理措施進行積極干預，既能起到較好的預防作用，又能保證產婦生命安全，提高產科護理質量。
【關鍵詞】剖宮產；預防；深靜脈血栓；臨床；護理
深靜脈血栓形成，又稱血栓性深靜脈炎，當血液在靜脈系統凝結時，形成了血栓。血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成靜脈血栓的三大主要原因。它是臨床上常見的血管外科疾病?；疾『笠自斐芍w病殘，嚴重者可危及患者生命。對于剖宮產而言它是剖宮產手術后嚴重的并發癥之一。當靜脈血栓脫落時，血栓一部分嚴重者甚至是全部隨著血流到達肺部，引起急性肺栓塞，導致呼吸困難，使產婦生命安全嚴重受到威脅，是產婦死亡的主要原因之一，醫學界對其越來越關注和重視。為了對剖宮產圍手術期靜脈血栓的形成進行臨床觀察和分析，預防剖宮產圍繞手術期靜脈血栓的形成，我科對2010年3月-2011年6月在實施剖宮產手術的產婦，積極采取手術期護理和預防的措施?，F將總結報道如下。
1 對象和方法
1.1 研究對象: 我院選擇了本院婦產科剖宮產的產婦60例，年齡為20-38歲,平均26.1歲。其中妊娠期產后感染14例，妊娠糖尿病5例，妊娠高血壓產婦3例，其他產后（如感冒）疾病6例。
1.2 方法: 將60例產婦分為兩組，對照組30例，干預組30例。對照組采用常規護理方法；干預組中對剖宮產圍手術期深靜脈血栓形成的危險因素進行評估，對于剖宮產后的產婦進行臨床上的觀察和護理，有針對性的采取措施避免靜脈血栓的產生。在干預組中，對已形成靜脈血栓的產婦加強關注和治療，在臨床上對這類產婦形成深靜脈血栓進行分析和觀察。
1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料行X2檢驗，P
1.3.1 剖宮產圍手術期深靜脈血栓臨床預防和護理情況 剖宮產后5天后兩組產婦的情況干預組預防效果總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P
1.4 結果 干預組在采取積極的預防措施的情況下，產婦患靜脈血栓的風險低于了對照組。通過對剖宮產圍手術深靜脈血栓產婦的臨床觀察和對其病因的分析，了解了該怎樣預防和避免深靜脈血栓的發生。經過該臨床分析，深靜脈血栓的產后復發得到了抑制，護士在護理中預防深靜脈血栓的專業意思得到加強。具體的護理措施如下。
2 護理措施
2.1 手術前期護理
2.1.1 術前評估 重點關注高?；疾∪巳海诟深A組中，對產婦有針對性的宣教。詳細詢問吸煙、糖尿病、高齡、肥胖、下肢靜脈曲張、小腿腫脹、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴重外傷史患者其病史，同時測定其血糖、血脂、血常規、出凝血時間、凝血酶原時間。
根據WeHs評分法進行評估，Wens評分≤O分為低危，1～2分為中危，>=3分為高?；颊?。根據評估結果制定護理計劃。
2.2 術后護理
2.2.1 環境 干預組中的病人，我們積極對其進行剖宮產后的教育得到了產婦積極地配合。一個安靜、舒適、整潔的環境對患者的恢復十分重要，我院為產婦提供了室內適宜的溫濕度，以利于靜脈回流。創造無煙環境，防止尼古丁對血管的損害。室內溫度的保暖，室溫應保持在25℃左右。
2.2.2 觀察護理 手術后48 h內DVT多于發生于左下肢的腓腸肌靜脈叢，癥狀隱蔽很難在短時間內表現出來。腓腸肌隱痛常為手術創傷反應所掩蓋，直至血栓蔓延至主干靜脈時，才表現為患肢腫脹、皮膚溫度增高、淺靜脈擴張、疼痛、皮膚發白或輕度發紺，沿靜脈走行有明顯壓痛。干預組中的護士護理時密切觀察產婦情況，對比產婦雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及術后感覺，必要時測量雙下肢同一平面的周徑,做好記錄,如發現異常及時報告醫師，提高了DVT的早期診斷率,降低產生DTV的幾率。
2.2.3 術后活動計劃 鼓勵臥床病人勤翻身,對于恢復良好的產婦再無禁忌的情況下早下床運動, 以促進腸蠕動。主動讓病人積極運動。產婦在運動工程中，其血液循環良好，增加膈肌運動，促進了血液的回流，深靜脈血栓可以得到很好的避免。
2.2.4 飲食 干預組中的產婦，對她們進行了飲食上的詳細指導。讓她們認識到少量多餐的半流質能促進腸蠕動，禁食糖類及牛奶等產氣食物，避免高膽固醇飲食例如雞蛋等食物，多食低脂、富含維生素的飲食，多飲水，保持大便通暢，防止便秘。
2.2.5 藥物的預防 剖宮產圍手術其深靜脈血栓的產生的可能性很大，在積極護理和臨床觀察的同時藥物的防治是不可缺少的。按醫囑服用肝素、華法令等抗凝藥物防止血栓形成。用藥期間密切觀察干預組產婦出血傾向，注意有無牙齦出血、鼻衄、注射部位出血，泌尿、消化道出血，手術切口的血腫出血及皮膚發紺、瘀斑等，對出現上述癥狀者及時進行血液凝血分析檢查，有利于醫生做出及時處理。
3 討論
血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態是導致深靜脈血栓形成的病理生理基礎的三大因素。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，引起產婦急性肺栓塞，導致呼吸困難，使產婦生命安全嚴重受到威脅。在發病時間的判斷上，由于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。因此對于剖宮產圍手術期深靜脈血栓的預防和觀察十分重要，要及時診斷和觀察產婦產后情況。臨床分析產生深靜脈血栓的病因，針對性的制定應對的護理措施，并且使產婦積極的配合。我們通過對60例剖宮產圍手術期分組，對照組的常規護理和干預組的優質護理及臨床分析，干預組中取得滿意效果，通過剖宮產圍手術期深靜脈血栓臨床分析，說明了規范化的護理能有效預防剖宮產圍手術期深靜脈血栓的形成。
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【關鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；觀察；護理；預防
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0144-01
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈系統內不正常凝結，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。如果不及時治療，將會導致程度不一的慢性深靜脈功能不全，輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）而導致死亡，嚴重影響患者的預后和生活質量。患者長期臥床、術中、術后及肢體固定等制動狀態使靜脈血流滯緩，以及燒傷創傷及手術后引起的血液高凝狀態均容易引起DVT的發生。本文主要介紹了DVT護理方面的一些進展及預防措施。
1 DVT的護理
1.1 一般護理：下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對臥床1-2周，取患肢抬高位，肢置高于心臟水平20-30CM同時膝關節微屈15°，患肢避免大幅度活動，嚴禁冷熱敷及按摩，以防止血栓脫落造成其他部位的栓塞[1]。非急性期可室內輕體力活動。對于急性下肢DVT者，過去認為需要絕對臥床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脫落而并發PE[2]。而近期相關研究認為早期下床活動并未增高PE發生率，相反使下肢的腫脹和疼痛程度明顯減輕，且多普勒造影顯示臥床休息者靜脈血栓明顯增大。對于急性下肢DVT是否應鼓勵早期下床活動的問題，仍有待于進一步研究。另在日常護理工作中，注意觀察患者體溫、脈搏、皮膚溫度及色澤的變化，注意有無股青腫及股白腫的發生，以及有無胸痛、咯血、呼吸困難、血壓下降或一過性升高等異常情況，警惕肺動脈栓塞的發生，每日測量并記錄雙腿膝上（10cm）及膝一欣10 cm）周徑，并相比較，了解溶栓治療的效果。若患者出現胸痛、呼吸困難、血壓下降，應高度警惕肺動脈栓塞的發生。出現上述癥狀，立即使患者平臥、囑患者放松并避免活動，即予吸氧及通知醫生，配合搶救。
1.2 藥物治療的觀察護理：在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙跟、皮膚等
有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱失語等，并密切注意凝血機制，發現異常情況及時向醫師匯報及處理。
1.3 出血的護理：出血是下肢DVT最常見的并發癥，文獻報道其發生率平均為8.3%，其中顱內血腫和硬膜下血腫是最嚴重的出血并發癥，發生率不超過1 %，平均為0. 9%[3]。護理上應加強病房巡視，在醫生指導下，根據病情調整藥物劑量和滴速。各項護理操作動作輕柔，防止機械性損傷。齒釀出血，可用冷水漱口。鼻出血，可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0. 1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1-2塊2cm X 2cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫[4]。
1.4 出院指導患者出院時仍處于恢復期，患肢可穿具有壓力治療作用專用彈力襪，進行輔助治療，以改善靜脈內淤血癥狀，并減輕患肢下垂后引起的水腫。有抽煙嗜好的患者應當戒煙，以防尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環。出院后仍應當低脂飲食，多進食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。鼓勵患者加強日常鍛煉，避免長時間站立，以促進下肢靜脈回流，防止已經再通的下肢深靜脈再次發生阻塞。
1.5 DVT的預防：對高危病人采取的預防措施及護理可以減少DVT的發生，降低死亡率.（1）臥床期間要定時更換，每1-2h/次，定時進行下肢的主動活動或被動活動，如膝、踩及趾關節的伸屈活動，護士要進行指導、監督并檢查病人的活動情況[5]。（2）盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。（3）需長期輸液或經靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，如有及時通知醫生。CS）合理的飲食、戒煙及保持大便通暢.（4）高危病人（血液呈高凝狀態）可適當服用活血化癖中藥或抗凝藥物。（5）勿使用過緊衣物，防止靜脈血栓形成。
2 小結
下肢深靜脈血栓形成是臨床較常見的并發癥，出現下肢深靜脈血栓形將嚴重影響到病人的健康及預后，有時甚至威脅病人的生命，在日常的護理工作中，我們通過加強對高危病人的觀察、護理及傳達相關知識可預防 DVT的發生。因此護理上我們要積極預防，杜絕發生，如果發生則要予認真、細致的護理，使患者盡早康復。
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