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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇老年醫學特點，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院2010年1月~2011年7月收治的老年女性高血壓患者168例,所有患者的疾病診斷按照我國高血壓防治指南的標準:血壓≥140 /90mmHg(1mmHg=0.133kPa),排除繼發性高血壓患者,明顯的心、肝、腎功能異常和甲狀腺疾病患者。按照有無家族史分為家族史陽性組和家族史陰性組,高血壓家族史系指家族中父母至少1人,直系親屬中有1人或1人以上患有原發性高血壓。其中,家族史陽性組84例,年齡41~72歲,平均年齡65.1歲;家族史陰性組84例護理論文,年齡46~73歲,平均年齡59.2歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2指標檢查 采集兩組患者空腹12h的靜脈血,分離血漿,檢測血糖、甘油三酯、肌酐、尿素氮、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇,計算出低密度脂蛋白膽固醇。比較和分析兩組患者發病年齡和血壓級別進行對比分析。
1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析,計量資料用(±s)構成表示,采用t檢驗;計數資料用%構成表示,采用x2檢驗,P
2 結 果
家族史陽性組患者發病年齡較家族史陰性組患者小,差異顯著(P
表1 兩組患者發病年齡和血壓級別的比較(%,±s)
組別
n
發病年齡
高血壓1級
高血壓2級
高血壓3級
家族史陽性組
84
41.2±10.2
25
16
43
家族史陰性組
84
47.3±11.4
38
28
18
x2或t
3.65
4.29
4.43
16.09
P
3 臨床特點
3.1妊娠期高血壓綜合征 妊娠期高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病,調查發現,初產婦、孕婦年齡40歲、多胎妊娠,妊娠期高血壓病史及家族病史、慢性高血壓、營養不良,低社會經濟狀況,都增加發生妊娠期高血壓疾病的風險。對這類患者應該認真檢測血壓。在6~10天時進行低鹽飲食
3.2容易發生合并癥。老年高血壓的發病基礎是動脈硬化,而收縮壓的增加又會加重和加速動脈硬化。腦血管和心血管的硬化為最嚴重的伴隨癥。收縮壓使腦血管和心血管意外的發生率明顯升高。經大量臨床分析證實,有高血壓病史比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0 倍。在血壓測量值增高的老年人中,有部分人實際血壓并不高。這主要是因其肱動脈硬化,袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現象亦有隨年齡增加之趨勢, 不能冒然降壓。
3.3血壓的變化 收縮壓升高明顯,舒張期血壓升高較慢,導致脈壓差加大,如主動脈明顯硬化,舒張期則無明顯增高;血壓隨變動而變化,由于血管硬化,對張力和壓力變動的調節能力減弱所致;血壓隨季節、晝夜變化,部分老年人的血壓在夏季較低護理論文,而冬季較高或晝夜之間變化明顯,收縮壓的變動范圍可達40mmHg(5.3kPa) 以上,舒張壓的變動范圍可達 20mmHg(2.6kPa)。
關鍵詞：老年；高血壓；中醫辨證分型；24 h動態血壓檢查；血壓負荷
中圖分類號：R544.1 R255.3 文獻標識碼：B 文章編號：1672
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1349（2011）09
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1025
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02
Study on Blood Pressure Load and TCM Syndrome Patterns in Elderly with Essential Hypertension
Xiong Wei，Li Hao //Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences (Beijing 100091)
Abstract:Objective To study the relation between blood pressure load and different traditional Chinese medicine(TCM) syndrome patterns in elderly with essential hypertension.Methods One hundred thirty
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three elderly with hypertension were chosen and classified into yin deficiency with yang hyperactivity pattern，phlegm
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stasis obstruction syndrome pattern，kidney deficiency pattern.The 24
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hour ambulatory blood pressure monitorings were performed.The difference of mean blood pressure and blood pressure load were compared and analysed by TCM syndrome patterns.Results The daytime mean systolic blood pressure in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in yin deficiency with yang hyperactivity pattern (P＜0.05).The daytime and nocturnal systolic blood pressure load in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in patients with two other patterns (P＜0.05).The nocturnal diastolic blood pressure load in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in patients with yin deficiency with yang hyperactivity pattern(P＜0.05).Conclusion Blood pressure load in patients with kidney deficiency pattern was significantly higher than that in patients with yin deficiency with yang hyperactivity pattern，phlegm
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stasis obstruction syndrome pattern.It indicated that the fluctuation of blood pressure in elderly hypertension patients with kidney deficiency pattern was more serious. The result suggested that more attentions should be paid to the blood pressure stability in patients with kidney deficiency pattern for early prevention and treatment of the organs damage.
Key words:elderly；essential hypertension；traditional Chinese medicine syndrome pattern；ambulatory blood pressure monitoring；blood pressure load
隨著我國人口老齡化形勢的日益嚴峻，老年性疾病特別是老年高血壓的有效控制備受重視。24 h動態血壓監測(ABPM)已經廣泛運用于臨床，血壓負荷（blood pressure load,BPL）即一定時域內收縮壓（ SBP）和舒張壓（DBP）超過正常范圍次數的百分率［1］，對于預測高血壓性靶器官損害(target organs damage,TOD)有其重要的意義。本研究旨在探討24 h動態血壓監測與中醫辨證分型間的相關性，觀察不同中醫分型血壓負荷的特點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 病例來源于2010年7月―2011年4月中國中醫科學院西苑醫院門診的老年高血壓1級、2級患者，共入選133例。男62例（46.62%），女71例（53.38%）；年齡60歲～79歲（68.18歲±5.26歲）。合并糖尿病11例，冠心病11例，腦梗死后遺癥期2例。
1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》［2］血壓符合140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)≤收縮壓＜180 mmHg或（和） 90 mmHg≤舒張壓＜110 mmHg。中醫辨證分型：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］及流行病學調查結果，選擇制定老年高血壓病患者腎虛證、陰虛陽亢證及痰瘀阻絡證。痰瘀阻絡型：眩暈，頭重如裹或頭部刺痛，胸悶，刺痛徹背，惡心吐涎，口唇指甲紫暗，舌下絡脈青紫，脈弦澀。陰虛陽亢型：眩暈或頭痛，腰膝酸軟，面紅目赤，五心煩熱，耳鳴健忘，口干，心悸，失眠，舌質紅，苔薄黃或少苔，脈弦細而數。腎虛型：眩暈或頭昏，腰膝酸軟，疲乏無力，手足心熱，夜尿頻多，健忘，遺精，口干，或畏寒肢冷，舌紅少苔，脈細數。
1.3 納入標準 原發性高血壓西醫診斷標準（1級或2級）；老年高血壓中醫辨證分型標準；初診或近2周內未服用降壓藥者；簽署知情同意書者。
1.4 排除標準 具備下列一項者，均予以排除，繼發性高血壓；3級高血壓；合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病或精神疾病患者。
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1） 為 “十一五”國家科技支撐基金項目（No.2007BAI20B072）1.5 動態血壓監測 ABPM采用美林公司無創性袖帶式自動血壓監測儀，設定白天(06:00~22:00)和夜間(22:00~06:00),測量間隔白天30 min,夜間60 min,儀器自動充氣測壓并記錄收縮壓、舒張壓、平均壓和心率4個數據。有效血壓讀數標準：收縮壓（70～260）mmHg，舒張壓（40～150）mmHg，脈壓（20～120）mmHg,無解釋理由均為無效記錄。24 h有效測量次數需大于或等于設定次數的80%,記錄白天夜間超過正常范圍次數的百分率。
1.6 統計學處理 運用SPSS 13.0統計軟件分析。采用描述性統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組均數間比較采用單因素方差分析。
2 結 果
2.1 病例完成情況 133例入選的患者中，不能配合完成調查者及ABPM者11例，故共有121例納入分析。其中，陰虛陽亢證組51例(42%)，痰瘀阻絡證組33例(27%)，腎虛證組37例(31%)。各組在年齡、性別、病情等方面無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 3組患者平均收縮壓及收縮壓負荷值 腎虛證組白天平均收縮壓均值明顯高于陰虛陽亢組（P
表13組患者平均收縮壓及收縮壓負荷值比較（x±s）
2.33組患者平均舒張壓及舒張壓負荷值 3組白天平均舒張壓及夜間舒張壓均值比較無統計學意義（P＞0.05）。3組白天及夜間舒張壓負荷比較，腎虛證組夜間舒張壓負荷較陰虛陽亢證組顯著增高（P
3 討論
近年來，ABPM在高血壓的診斷及治療中越來越多地體現其優越性，動態血壓監測可避免測量者的偏差，對于了解血壓波動情況、更可靠診斷高血壓及判斷降壓治療效果等方面都具有重要意義［4］。ABPM中SBP 或DBP負荷值≥30%作為高血壓診斷標準，已成為目前WHO高血壓診斷中的偶測血壓標準的有力補充，并且血壓負荷值對評價血壓升高程度及波動性較血壓均值更具價值［5］。本研究以高血壓1級、2級患者為研究對象，目的就是冀望高血壓早期階段，了解高血壓患者早期靶器官損害的趨勢，以便患者能夠早期預防與治療，為臨床提供參考。輕中度的高血壓患者，血壓負荷敏感性明顯高于血壓均值，而且SBP血壓負荷更敏感，SBP血壓負荷高的患者患心腦血管疾病的風險增加［6］。在靶器官損傷程度上，白天、夜間及24 h動態血壓負荷值中，夜間血壓負荷值有更高的評價意義［7］。
高血壓屬中醫“頭痛”“眩暈”等范疇。在高血壓治療中，中醫藥對改善癥狀和提高生活質量方面取得了顯著的成果，同時，中醫藥可明顯減少西藥降壓的毒副反應，協同增效，促進靶器官保護，減少致殘、致死率等多個方面突顯優勢。中醫認為腎為先天之本，藏先天之精及五臟六腑之精華。腎虛則水不涵木，可致陰虛而不能斂陽。因此，隨著病程進展，疾病發展到一定階段，則陰損及陽而形成陰陽兩虛。腎陽不足則無力溫煦、激發、推動血液運行而發為眩暈。本研究結果表明，腎虛組血壓負荷明顯高于痰瘀阻絡、陰虛陽亢組，預示著老年高血壓腎虛證血壓波動不穩更加明顯，對加劇靶器官損害具有較大的風險，臨床中對腎虛證的高血壓患者應更注重穩定血壓，并進行早期防治靶器官損害的治療。
參考文獻:
［1］ 邢繡榮，華琦．24小時動態血壓監測的臨床應用［J］．中國心血管病研究,2006,4:245
________________________________________
247.
［2］ 中國高血壓聯盟.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）［M］.北京：人民衛生出版社,2005:41.
［3］ ．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2002:1
________________________________________
5．
［4］ 賈友宏，王永強，鮑景隆.血壓負荷與診室血壓的關系［J］.中國分子心臟病學雜志，2010,10（6）:323
________________________________________
325.
［5］ 程曼麗，劉全勝，董廣新．血壓負荷值在動態血壓監測中的意義［J］．陜西醫學雜志，1997,26(3):140
________________________________________
141.
［6］Giuseppe M，Emilio N，Giuseppe A，et al．Relationships between 24 h blood pressure load and target organ［J］．Blood Pressure Monitoring,2001,6：115
________________________________________
123．
［7］ 李山梅，杜惠敏，劉勤．高血壓病24小時動態血壓負荷值評價［J］.現代中西醫結合雜志,2000,9(10):880
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881.
作者簡介：熊偉（1982―），女，在讀碩士研究生，現工作于中國中醫科學院西苑醫院（郵編：100091）；李浩，工作于中國中醫科學院西苑醫院。
（收稿日期：2011
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【摘要】 目的 探討老年高血壓伴左心室肥厚(LVH)患者心率變異性(HRV)特點，評價高血壓患者的HRV與腎功能損害的關系。方法 選取老年高血壓患者159例，其中單純高血壓組41例，高血壓伴LVH的患者65例；伴腎功能損害者53例，選擇健康者50例作為對照組，進行HRV時域分析。對入選者做以下檢查：心電圖、超聲心動圖、24 h動態心電圖、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC) 和甘油三酯(TG)、血肌酐。結果 老年高血壓患者HRV各項指標低于對照組(P
【關鍵詞】 高血壓；心率變異；老年人
高血壓是心血管疾病重要的危險因素，持續時間越久，血壓越高，年齡越大，靶器官受損的可能性越大，越容易產生并發癥。而對于一個高血壓患者而言，其靶器官的損害程度比單純的高血壓值對診斷更為重要。心率變異（HRV）是評價心臟自主神經系統活動的指標，它對于心律不齊、突發性心臟病以及突然猝死都是一個獨立的風險因子。高血壓與心臟自主神經功能有著密切關系，業已證實HRV 分析可作為反映自主神經對血壓調節的無創性指標〔1〕。血壓越高，器官損害越嚴重，自主神經功能調節失衡亦漸明顯，說明原發性高血壓自主神經功能損害程度與危險因子的參與及靶器官受損相關。有研究表明〔2〕高血壓的早期和晚期均能看到交感神經的過度激活直接參與和促進高血壓和靶器官損害的發生發展，交感神經系統在高血壓腎臟損害中起重要作用，并且加速高血壓的發展〔3〕。本研究對老年性高血壓患者進行HRV與靶器官損害進行相關性分析，探討HRV可否作為老年原發性高血壓危險性評估的一項有意義的指標，通過判斷自主神經功能受損程度，評估靶器官受損程度和預后，從而識別高危人群，采取有效對策。
1 資料與方法
1.1 研究對象
159 例老年高血壓患者為2005年10月至2008年4月我院門診或住院患者，男85例，女74例，年齡60～85〔平均(67.14±6.8)〕歲。所有患者均為初診或停用降壓藥及影響心率藥物3 d以上的高血壓患者。高血壓診斷標準：按照1999年WHO/ISH高血壓防治指南，收縮壓(SBP) 140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg即為高血壓；排除繼發性高血壓、非冠狀動脈性心臟病及外周大血管畸形等疾病。高血壓心肌肥厚均符合下列條件：符合WHO原發性高血壓診斷標準；符合左心室肥厚(LVH)標準，即超聲心動圖(ATLUK6型)檢查示左室質量指數(LVMI)≥134 g/m2(男)或≥110 g/m2(女)(Penn法)。其中單純高血壓組41例，高血壓伴LVH組65例，高血壓伴腎功能損害組53例，同時選擇健康者50例作對照組。
1.2 方法
超聲檢測：采用美國HP5500型彩色超聲儀，患者取45°～90°左側臥位，平靜呼吸。M型和B型超聲心動圖測量左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、室間隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)以及左室射血分數(LVEF)?？崭箿y量靜脈血漿血糖(FPG)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。常規生化法測定肌酐，計算內生肌酐清除率(CCr)。
1.3 HRV分析
受檢者實驗前夜及當日禁飲咖啡、茶、酒，禁吸煙，并禁用影響心血管系統及自主神經系統功能的藥物，保證睡眠，避免劇烈運動，實驗前休息30 min。采用由歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的HRV專題委員會推薦方法及指標，自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美國PI200AB動態心電圖記錄儀，應用3.4版HRV分析系統對每個QRS波群進行識別標記，通過人機對話方式去除異常的RR間期，觀察24 h平均RR間期標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值均方根(rMSSD) ，相鄰RR間期大于50 ms的百分比(PNN50%)、連續5分節段平均RR間期標準差(SDANN)、平均RR間期標準差指數(SDNNI)。
1.4 統計學處理
采用SPSS11.0軟件，計量資料均以x±s表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗，多個樣本資料均數比較采用方差分析。
2 結 果
2.1 高血壓組與對照組HRV各項指標比較
高血壓組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于對照組，差異具有顯著性(P
2.2 高血壓組、高血壓合并腎功損害組和對照組HRV比較
高血壓組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于對照組，差異具有顯著性(P
3 討 論
心率變異是指竇性心律在一定時間內周期性改變的現象，是反映交感、迷走神經張力及其平衡的一項重要指標，并且是預測猝死敏感性的獨立因子〔4〕。HRV可反映機體自主神經系統功能狀態，分為時域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，實質是等效的。我們采用時域指標，其中SDNNI主要反映交感神經活性，而rMSSD和PNN6反映副交感神經活性，SDN N和SDANNI反映自主神經整體功能。隨著計算機技術的發展，24 h動態心電圖的HRV分析用于評價心臟自主神經功能，特別是HRV的頻譜分析，可定量評估交感、副交感神經功能，已廣泛用于心血管疾病的診斷及預后判定。高血壓左室肥大(LVH)增加心血管事件發生率和死亡率，包括心性猝死，這些事件的發生率是無左室肥大(NLVH)組的10倍〔5〕。本結果顯示高血壓組的HRV各指標均減低，伴LVH及腎功能減低者更明顯，說明HRV分析對高血壓患者的病程及預后有一定的判斷價值。臨床資料表明，EH患者存在交感神經功能亢進，兒茶酚胺分泌增加，心臟自主神經失去了迷走神經對心肌的保護作用，HRV降低；LVH病人心臟壓力負荷過重，心肌耗氧量增加，心肌血液灌注相對不足，使冠狀動脈儲量減少，出現心肌缺血損傷，迷走神經活性減低造成HRV值下降；高血壓左心室肥厚病人心肌肥大和間質纖維化，心肌排列紊亂，以致心肌重構，是EH并發心臟損害的結構基礎，HRV減低程度隨左室重構過程的進行而逐漸加重〔6〕。
多數研究表明，原發性高血壓病HRV 降低，是交感神經張力增高，迷走神經張力降低所致，而且迷走神經活性降低可能更為突出〔7〕，交感神經受損會引起腎臟微循環自我保護機制受損；副交感神經受損會導致交感、副交感晝夜節律失常，引起夜間血壓升高或下降幅度減少，從而加重腎損害。本研究中發現高血壓伴腎功損害者 HRV明顯降低。隨著高血壓的不斷發展，器官損害趨于嚴重，自主神經功能調節失衡亦漸明顯，說明原發性高血壓自主神經功能損害程度與危險因子的參與及靶器官受損相關。因此，對原發性高血壓患者進行心率變異分析不僅有助于判斷自主神經功能受損程度，識別高危人群，而且可以評估靶器官功能受損的程度和判斷預后。
通過本研究，我們認識到在治療老年性高血壓合并靶器官損害時，不僅要將血壓降低至理想血壓范圍，還應著力于逆轉左室肥厚，改善腎功能，提高HRV，促進自主神經功能的恢復，進一步改善高血壓患者的預后。
參考文獻
1 李澤林，孫華保，李小珠.老年單純收縮期高血壓患者心率變異性分析〔J〕.中國老年學雜志，2006；26(7)：8923.
2 Arnljot F，Ivar K，Sverre E，et al.Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure：an 18year followup study〔J〕. Hypertension，2008；52(2)：33641.
3 Grisk O，Rettig R.Interactions between the sympathetic nervoussystem and the kidneys in arterial hypertension〔J〕.Cardiovasc Res，2004；61：2382461.
4 Mancia G，Seravalle G，Grassi G.Sympathetic nervous factors pressure variability and organ damage in arterial hypertension1〔J〕.Ann Ital Med Int，1997；12：2172221.
5 劉志遠，張金盈，張彥軍，等.高血壓病患者左室肥厚與心率變異性的臨床研究〔J〕.中國心血管病研究雜志，2006；9：6468.
近日在京舉行的中國老年醫學與科技創新大會上，中國老年醫學學會會長、解放軍總醫院原副院長范利指出，我國跑步進入老齡化社會，并伴隨著慢病化、高齡化、失能化、失智化、空巢化的特點，老年醫學專科建設要加快腳步。
范利介紹，我國目前共有老年病醫院133家、護理院173家、康復醫院376家：只有6.2%的三級醫院設立了老年醫學科，床位數不到2萬張；2014年衛生行政部門才將老年醫學科定位于內科學專業下屬的三級學科，評選的國家重點老年醫學科不到30個；目前全國老年醫學科醫技人員不到3萬人，大部分來自干部保健科，缺少老年?？漆t師考核準入體系、醫技培訓體系和職稱評定標準；醫學院校的老年醫學專業課時不足，課程設置、教材內容有待豐富：缺少相關規范、指南、共識等：老年專業護理人員嚴重不足，據估計目前需要近1000萬名養老護理員，而實際數量不足30萬名。
范利說，老年醫學的理念需要與時俱進，應由單病診療轉向“全人”個性化診療，推廣老年健康管理模式，以老年綜合評估為核心，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題，強調老年科、心理科、康復科、營養科等的多學科合作。
（來源：《健康報》）
【關鍵詞】 老年醫學;臨床帶教;醫學教育
老年醫學科臨床實習是老年醫學高等教育的重要部分,培養高等老年醫學人才的關鍵環節,本科生、研究生教育已成為醫科大學教育的基礎與主體,基礎課程部分學習在大學中多以死記硬背的方式完成,必須再經過一到兩年的臨床實習,才能使基礎課程靈活地應用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學技術的發展進步,醫學模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會醫學模式轉變,出現了許多心理醫學和社會醫學方面的知識。老年醫學科是一新興學科,服務對象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫學科臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫學人才的培養質量、促進老年醫學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質量具有重要作用。
我院老年醫學科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達到50%以上,70歲以上的達到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理僅占20%。結合老年醫學科的自身特點,我們制定了一套老年醫學科的臨床帶教方案。
1 教學查房
隨著檢查技術的日新月異發展,在促進醫學的進步的同時,卻削弱了實習醫生的臨床思維及動手能力,他們往往重視各種化驗檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡單粗糙,對發病過程、癥狀的具體性質等描述得過于簡單無序,不注重發散思維,不重視鑒別診斷的問診。對患者進行體檢時因檢查手法和順序不規范,常常不能及時發現陽性體征。因此,教學查房規范化對于提高實習生、低年資住院醫生的臨床實踐技能,培養臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫學科制定了每周三或周四進行一次教學查房的制度。在每次教學查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對患者進行全面的體格檢查,全面掌握患者的疾病情況。發現陽性體征,則讓實習醫生親自體會,加深印象,并讓實習醫生結合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續治療思路等。
2 病例討論[3]
病例討論是在臨床實踐中訓練醫學生及住院醫師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學中具有以下三個方面的重要作用:(1)加強實習同學對基礎知識,基本技能的掌握及運用,幫助實習醫生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個因“胸痛”入院的患者,就需要詳細詢問胸痛的部位,疼痛的性質,發作的持續時間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫學生掌握能引起胸痛的相關疾病的基礎知識,如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動脈夾層等疾病發作特點,提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養提高醫學生的創新能力。老年醫學教育工作者在教授實習生基本知識、基礎理論的同時,還應注重引導同學如何圍繞病情展開思考,如何層層推進逐漸得出正確的結果。在引導同學正確的思維方法的同時激發同學的創造性思維,對提高學生的想象空間具有相當大的促進作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會考慮到胸部疾病,還要進一步啟發學生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強醫學生的醫風醫德教育。由于老年醫學服務對象的特殊性,決定了臨床教育在醫德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時帶教老師應作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護患者,保護患者的隱私,與患者換位思考,設身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務。
3 讀書報告與專業講座
在臨床實習期間,除了在臨床見習真實病例外,還應鼓勵實習同學們積極學習各專業理論新進展,以每周一次讀書報告的形式促進他們學習。如我院老年醫學科每周一次的讀書報告內容有:華法林的應用進展,可達龍的應用共識,他汀類藥物的研究進展等等與臨床實踐息息相關。另外,還組織帶教老師們的專業講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點等等,通過精心制作課件,運用多媒體技術平臺,生動表現本學科的新觀點、新進展,使實習醫生學會辨證分析,學到許多與臨床實踐相關的新知識,有效地激發他們的學習興趣。
4 出科考核
老年醫學科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經科等七個三級學科,實習生在每個科室輪轉時間3個月左右,為了檢查在各科輪轉學習中是否真正掌握了該專業的常見病、多發病的診治原則,由科室統一安排,進行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動手操作為輔,最后由帶教老師提問出相關理論問題。通過出科考核這一環節,使實習同學對每個學科都有所了解,不會出現重此薄彼的偏科現象,理論知識更加全面。
總之,通過上述舉措,老年醫學科實習生、住院醫生培訓更加規范,基本知識、基礎理論、基本技能更加堅實,為培養下一代年輕醫學人才貢獻了一份力量。
參 考 文 獻
[1] 郭劍虹,陳文韓,陳錦生,等.加強臨床教學管理,提高實踐教學質量.現代醫院,2010, 10(3):123-125.
自1999年我國進入老齡化社會以來，人口老齡化已給我國的發展帶來了深刻的影響。預計到2015年，我國60歲以上老年人口將達到2.16億，約占總人口的16.7%。隨著年齡的增長，人體各組織器官老化，抵抗力、免疫力等下降，容易發生各種疾病，而且年齡越大，同期患各種疾病的概率越高；老年疾病的診斷與治療有其特殊性。對醫學生而言，如何了解老年醫學的基礎知識，掌握老年疾病的特點，對今后的工作大有幫助，《老年醫學》一書作為醫學本科生的教材，全面系統的介紹老年醫學相關知識，為臨床醫生掌握老年疾病的診治提供支持。
老年醫學作為臨床醫學中的一個新的分支學科，它不只研究老年病，而且涉及人類衰老的基礎理論研究以及老年醫學教育的研究。這就要求教材要從單一的“疾病”向整體的“學科”轉化。這本書的編者大多參與了前兩版《老年病學》的編寫，前兩版在介紹時更注重疾病的治療，編寫方式上簡單明了，深受院校老師的歡迎，發行量也不錯。在本教材編寫的初期，書名還是考慮《老年病學》，主編希望能延續前兩版的品牌優勢。但在參考了國內同類教材的基礎上結合目前臨床工作的特點，主編認為，從學科的發展來看，如果只是在前兩版的基礎上補充疾病的治療，不能更好地體現老年醫學這一學科的發展，因此書稿最后更名為《老年醫學》。在編寫時，編者結合多年來進行“老年病學”教學的實踐和經驗編寫具體內容。內容編排上注重系統性，從老年病人的評估、老年人合理用藥、老年人常見疾病的特點、診治與預防等常見問題進行了闡述，同時增加了老年營養、老年護理與康復的內容。力求在充分展現教材的系統性、思想性、科學性、先進性和實用性的基礎上又具有新穎性。
作為醫學教材，重要的是如何把理論與臨床結合好，本書的作者均是多年從事臨床與教學工作的一線人員，在編寫過程中,作者不僅僅考慮如何教會學生掌握老年疾病的相關知識，更重要的是指導學生學會疾病的基本診療方法。在編寫初期，主編參考了目前已出版的老年醫學圖書，取長補短，除了理論知識的闡述，作者增加了具有臨床指導價值的大量循證醫學證據。例如在講述糖尿病的治療，作者會介紹相關的藥物臨床實驗數據，為臨床醫生選用藥物提供參考。
在拿到書稿初審后，編輯起初覺得全書不像傳統的教材，書中介紹國內外最新的診治指南、新的診療方法、臨床藥物使用的最新研究結果，在某種角度來看有些小專著的意思。就這一點還和主編專門溝通，是否這樣編寫出的書稿內容過深。主編就這個問題和各位編者作專題討論。來自臨床一線的專家在參考了國外相關教材的基礎上，結合目前的教學實踐，最終達成了共識：隨著科學技術的不斷發展，醫學治療的方法也不斷變化，而臨床疾病的變化也是多種多樣。傳統的編寫模式知識介紹了最基本的知識，對臨床工作的指導性不強。為了使教材與臨床工作更加貼合，最好加入了大量最新的科研結果；同時對于一些疾病的治療也不僅僅給出一種方案，而是會介紹目前能收集到的、被確認的治療。在一定程度上解決了教材編寫滯后于臨床工作的弊端，對臨床工作人員有很強的指導性。例如在講解老年人高血壓的治療時，書中不再是簡單介紹國際推薦的降壓標準，而是會補充一些降壓治療的最新觀點，全書的內容讀起來更貼近臨床。
對于剛剛接觸醫學的人而言，最初都會按照課本機械的看待疾病，而忘記了疾病不是一成不變，它會因人而異；即使同一個人在不同條件下，疾病的表現也不一樣。教材是學生接觸疾病的第一步，如果在第一步的時候就讓學生理解疾病的變化與最新的研究進展，學會用辯證和發展的眼光看待疾病，對學生的成長大有裨益。正是考慮到這一點，作者會根據疾病的發展添加國內外最新的老年醫學及相關學科研究的新技術、新理論和新觀念，介紹該領域研究的熱點及發展趨勢，使內容能夠充分反映老年醫學的最新進展。學生在學習的過程中了解本學科最新發展和需要解決的問題，為今后的發展也奠定基礎。
【關鍵詞】 老年病；內科學；教學方法
老年病防治日益成為我國衛生保健事業關注的重點，國內許多醫科院校均已將老年醫學設為重點課程。由于老年疾病具有特殊性、脆弱性、高危性等特點，診療過程與中青年人有很大的區別，因此如何搞好老年醫學教學是一個值得探討的問題。本文結合近幾年老年內科疾病教學實踐中的一些經驗，對老年病內科學本科教學方法進行淺顯的探討。
1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
參考文獻
[1] 朱繼民，李白坤，葉冬青.醫學統計學多元化教學方法探討．中華疾病控制雜志，2009；13(2)：197―199．
[2] 喬敏．“以問題為基礎學習”的醫學教育.醫學教育探索，2005；4(2)：67-68．
[3] 徐剛．談如何正確運用多媒體手段進行教學.中國醫學教育技術，2001；15(3)：131―133．
[4] 辛彥娜，韓志英，喬蓓.典型病案教學法在內科學教學中的應
2011年年底，81歲的張教授由于患胃癌進行了手術，隨后因為肺部感染反復住院。他還有青光眼、前列腺增生等疾病，在呼吸內科住院期間，雖然肺部感染治好了，但吃不下飯、喪失了行動能力，呈現重度營養不良和嚴重肌肉萎縮。
2012年4月，張教授再次發生肺部感染。由于呼吸內科床位緊張，他住進了老年醫學科。“這次不僅治好了肺炎，緩解了前列腺增生，每天還有營養配餐、康復訓練、心理疏導，我的體重增加了20公斤，終于能下地走路了?！睆埥淌谡f。
據統計，我國老年人近半數患有慢性疾病，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%。
“老年人的身體機能和年輕人的差異非常大，就像一部用了很久的機器，把這個零件擰好了，可能其他零件又松了。”四川大學華西醫院老年醫學中心主任董碧蓉說，以?？茷橹鞯尼t療體系更關注單個疾??；而老年醫學是通過綜合評估了解老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量。她建議：“患有一兩種疾病的老年人適合看?？?，而像張教授一樣患有3種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應該到老年科就診?！?/p>
董碧蓉強調說，當老年人患有多種疾病時，該怎么治療，老年醫學科與?？频闹委熕悸酚泻艽蟛町?。比如，一位90歲的髖部骨折患者，入院時有巨大血腫、肺部感染、墜積性肺炎、電解質紊亂、營養不良等。在進行了貧血、低蛋白血癥干預后，血色素蛋白很快提高了。骨科醫生一般認為可以手術了，但老年科醫生則認為不適宜手術。這是因為老人身體“脆弱”，若術后臥床時間長，很容易發生心衰、急性心梗甚至手術感染，這些都可能導致死亡。經老年科醫生評估后，決定使用康復辦法維持功能，沒有手術，1個月后老人就可以手扶站立了。
北京協和醫院老年醫學科主任劉曉紅說，老年醫學還有一項重要工作，就是預見和避免一些老年人常見的醫源性傷害，比如多重用藥帶來的藥物不良反應，對譫妄的認識不足和處理技能的缺乏造成的損害，造影劑使用帶來的相關腎功能損傷，出院前評估不足與出院后意外風險增加等。
衛生部北京醫院老年醫學研究所副所長、中華醫學會老年醫學分會候任主任委員于普林教授介紹，我國的老年醫學起步時間與國際上差不多，是在20世紀50年代中期。目前在醫療機構中一般叫老年醫學科、干部病房或綜合科，縣級以上醫療機構基本都有設置，服務對象主要是精英人群，隨著社會發展和人口老齡化程度加劇，服務范圍已由精英人群向普通老年人群延伸。
據介紹，許多發達國家的綜合醫療機構都設有老年醫學科，與家庭醫生轉診對接。經家庭醫生建議從社區轉診到大醫院老年科的患者，大多是多種慢性病共存、多器官功能不全、患有老年綜合征、80歲以上的高齡老人。與巨大的潛在需求相比，目前我國合格的老年醫護工作者嚴重缺乏，多數醫生未接受過正規老年醫學?？婆嘤枺鞯蒯t生專業水平參差不齊。
由四川大學華西醫院老年醫學中心副主任醫師丁群芳牽頭，對四川省3所大型醫療機構96位老年科醫生進行的問卷調查顯示，老年科醫生的來源“五花八門”。其中，從事老年病專業5年以下的比例最高，占38%；對老年綜合征很熟悉的醫師比例僅為11%；對老年綜合評估不了解的占20%；接受過培訓的僅為8%。在日常工作中，將對患者進行綜合評估作為常規工作的占12%，完全沒有做過的占20%；40.82%的老年科醫生認為知識專業程度需要提高。
