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【摘要】針對醫療損害監管法律依據不健全、缺乏有效工作機制等現實問題，分析醫療損害行政監管的重要性和必要性，剖析目前行政監管工作中存在的主要問題，提出健全相關法律法規、建立行政責任追究工作機制、規范醫療損害鑒定模式等對策。
關鍵詞 醫療損害；行政監管；問題；對策
Problems and Countermeasures in Administrative Supervision on Medical Malpractice/CONG Jing，WANG Yihong，LIANG Qingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：103-105
AbstractBased on the problems， such as defective laws and regulations on supervision of medical malpractice and lacking of effective working mechanism， the meaning of administrative supervision on medical malpractice and current problems in practice were analyzed， and countermeasures were put forward including formulating relevant laws and regulations， establishing work mechanism of administrative responsibility investigation， and standardizing authentication mode of medical malpractice， etc.
Key wordsMedical Malpractice； Administrative Supervision； Problem； Countermeasure
First?author’s addressHealth Supervision Institute of Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai， 200031， China
自2010年7月1日《侵權責任法》實施以來，上海市各級人民法院委托醫學會開展醫療損害鑒定的案件數量日益增多，鑒定意見認定為“構成醫療事故”的數量有所減少。據上海市醫學會統計顯示，2013年全市申請醫療損害鑒定607起，鑒定結果陽性（結論為醫療損害）率為47.7%，同期醫療事故鑒定168起，鑒定結果陽性（結論為醫療事故）率為46.1%。醫療損害與醫療事故均對醫療質量與安全造成了極大威脅。如何對醫療損害中違法行為進行有效的行政監管，對保障醫療安全與提高醫療質量意義重大，同時對衛生行政監管工作也提出了新要求。
1概念
1.1概念界定
《侵權責任法》第七章規定的“醫療損害責任”，從民法角度明確提出“醫療損害”概念。其第54條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。造成醫療損害的行為主要包括醫療機構或醫務人員侵犯患者知情同意權或隱私權、未提供與當時醫療水平相應的診療服務、診療活動違反相關法律法規或規范的規定、未妥善處置病歷資料、使用有缺陷的醫療相關用品等。從概念界定范圍看，醫療損害范疇大于醫療事故范疇。
1.2內涵
《侵權責任法》作為民事法律規范，從民事法律關系角度對醫療損害作出界定，明確了醫療損害的歸責原則，即過錯責任原則。構成過錯責任需具備4個條件：（1）法定醫療機構及醫務人員的診療行為；（2）患者診療活動中受到損害，有損害結果，該損害結果必須具備客觀性、真實性及確定性；（3）醫療機構及醫務人員的診療行為與患者的損害結果之間有因果關系；（4）醫療機構及醫務人員有過錯［1］。 《侵權責任法》對行為人應當盡到的義務、發生損害之后如何救濟，滿足哪些要件主張損害賠償及賠償范圍等內容作出規定，而對有過錯的行為人如何實行行政管理并未涉及。
2醫療損害行政監管的重要性和必要性
2.1重要性
行政責任是指行政法律關系主體因違反行政法的規定而應承擔的法律后果，其實現方式主要是對違法行為人施加行政處罰及行政處分［2］。對醫療損害的行政監管屬于行政法范疇，主要是指衛生行政部門對違法行為人和相關組織機構進行行政責任追究的制度，監管對象及內容包括醫療機構或醫務人員的行為、醫療損害的預防和救濟制度等。
《侵權責任法》實施后，醫患糾紛發生時，患方更傾向于通過醫療損害鑒定途徑獲得經濟賠償，而不再進行醫療事故鑒定。醫療侵權案件的法律責任追究，應既有民事責任又有行政責任，甚至是承擔刑事責任。各種法律責任的承擔在法律依據、制度價值、責任確定方式、責任承擔方式和責任大小等方面都存在不同程度的差別。就行政責任承擔而言，其法律依據是行政法律法規，制度價值主要是保護公共利益和懲戒加害人，行政責任的確定與否不允許和受害當事人協商。責任承擔方式包括警告、罰款、暫扣或者吊銷執照等，責任大小主要取決于主要加害人所犯過錯的嚴重程度［3］。在醫療損害發生后，不能因為醫療機構或醫務人員承擔了賠償的民事責任，就免去對其行政責任或刑事責任的追究。衛生行政部門通過對醫療損害中違法行為實施者的有效行政處罰，可以對醫療不良安全事件的發生起到積極的警示、預防和教育作用。
2.2必要性
醫療損害中違法行為行政責任追究缺位的現狀已影響到了醫療質量安全的有效監管。醫療損害同醫療事故一樣，存在造成人身損害的過錯或過失診療行為，這些行為若違反了衛生法律法規，行為人不僅要承擔民事賠償責任，也會受到行政責任追究，即行政處罰。法律上的行政責任既不同于補償受害人物質和精神損失為主的民事責任，也不同于以懲罰為主的刑事責任，而是著眼于整肅公共秩序、補救公共利益和損失，兼有補償性和懲罰性，重點在于預防新的醫療損害或醫療事故發生［3］。
對醫療損害中違法行為的行政責任追究，一方面通過對違法行為的實施者進行有效的行政處理，以達到警示與教育目的；另一方面可杜絕和防范衛生行政監管的缺位和不當，更好地發揮醫療安全監管效能，并減少醫療過失行為的發生，同時有提高醫療質量、控制醫療風險、緩解醫患糾紛、維護社會穩定等作用。
3存在問題
3.1醫療損害的發現渠道不暢
當前，醫療監管制度中缺乏明確的醫療損害報告制度，致使衛生監管部門無法在第一時間掌握醫療損害發生情況。根據原國家《衛生部關于做好<侵權責任法>貫徹實施工作的通知》（衛醫管發［2010］61號）的相關規定：各級醫學會繼續依法履行醫療事故鑒定等法定鑒定職責；對于司法機關或醫患雙方共同委托的醫療損害責任技術鑒定，醫學會應當受理，并可參照《醫療事故技術鑒定暫行辦法》等有關規定，依法組織鑒定［4］。各級醫學會承擔了全部的醫療事故技術鑒定和絕大部分醫療損害技術鑒定工作。因此，與各級醫學會建立長效信息溝通制度有益于衛生行政監管部門全面、及時掌握醫療損害情況。《醫療事故處理條例》規定了醫療機構在發生醫療事故后，應按照規定向所在地衛生行政部門報告；而對醫療損害是否須向衛生行政部門報告則無法律法規規定。
近年來，上海市的醫療損害鑒定主要以患方起訴，由法院委托醫學會鑒定為主，醫療機構沒有向所在地衛生行政部門上報醫療損害的法定義務。衛生行政部門獲取醫療損害案件資料的途徑有投訴舉報、日常監督檢查、醫學會報送、上級衛生行政機關交辦和下級衛生行政機關報請等。衛生行政部門正因無法及時、全面掌握醫療損害發生情況而陷入對違法行為不作為或作為不及時的尷尬境況。
3.2醫療損害的行政處罰依據不足
我國現有衛生法律法規中，包括《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等，均無明確對醫療損害案件是否應予以立案處罰、如何啟動行政處罰程序、如何認定醫療損害后果和情節等進行規定。
實際工作中，醫療損害的違法行為人主要涉及醫療機構和醫務人員。以醫務人員作為行政相對人，可以適用《執業醫師法》第37條的規定。以醫療機構作為行政相對人時，則無法律法規作為適用依據。衛生監管部門在醫療損害違法行為情節認定時，主要以法院審查確認或生效判決的醫療損害鑒定書作為行政處罰依據之一。醫療損害鑒定書則是參照《醫療事故分級標準》確定，即出現了醫療損害技術鑒定參照醫療事故技術鑒定分級標準定級定責，而對醫療損害卻無法按照醫療事故的法律法規依據進行行政處理。
2013年，為探索創新醫療安全監管工作制度，上海市衛生行政部門在部分區縣開展醫療損害中違法行為的行政查處試點工作，對25起醫療損害案件進行了行政處理，案源主要是投訴舉報和日常監督檢查等。衛生監管部門對23起醫療損害案件進行立案調查，其中對16起醫療損害違法行為的涉事醫務人員作出“警告”行政處罰。該16起案件均因違反衛生行政規章制度或技術操作規范造成患者人身損害，包括漏診誤診、治療與搶救不及時、病情觀察不仔細等。對8家涉事醫療機構發出《衛生監督意見書》。現有法律適用條款無法全面涵蓋醫療損害鑒定書中涉及的違法行為處理。
3.3醫療損害違法行為的判定依據不完整
行政違法行為是指公民、法人或其它組織實施的違反行政法律規范，依法應當受到行政處罰的行為或不作為行為，主要構成要件有：（1）行為人具有行政責任能力；（2）實施了法律規定的應受到行政處罰的違法行為；（3）有法律規定的行政責任形式；（4）嚴格遵守法定程序等。實施行政違法行為是行政相對人承擔行政責任的基礎。行政處罰中的過錯推定原則與民法有所不同，可以理解為行政相對人一旦實施了行政違法行為，只要不能證明自己主觀上無故意或者過失，則推定其有故意或過失并依法承擔行政責任［5］。
在醫療損害違法行為的認定過程中，衛生行政監管部門以醫療損害鑒定結論中的分析說明和鑒定意見為主，輔以當事人陳述、證人證言等證據為判定依據。鑒定書主要以過失責任認定為主，往往沒有指出具體過失環節。由于衛生監督工作人員并不一定具備醫學專業背景，對于難以確定醫療損害具體過失環節、具體違法行為實施人的情況，一般需通過專家咨詢程序。咨詢專家的專業類別、資質要求，以及咨詢程序是否合理，法律法規尚未作出具體規定。
4建議
4.1制訂醫療損害行政監管法律法規
《侵權責任法》實施以來，醫療損害的民事責任承擔已經自成體系［3］，醫療事故概念的生存空間逐漸減小。醫療損害的民事責任被高度重視，而行政責任被迫“擱置”，出現對醫療損害的處理“一賠了之”的趨勢［4］。現有衛生法律法規已經不能滿足當前衛生監管中出現的新問題。面對日益增多的醫療損害案件，衛生行政部門應該如何作為，成為當前亟待解決的問題。
通過制訂或完善現有法律法規，一方面要規定醫療機構對醫療損害事件的上報要求及懲戒機制，建立與各級醫學會的信息溝通報送制度，使衛生監管部門及時全面掌握醫療損害信息；另一方面，要明確醫療損害中違法行為的認定程序和方法、處罰依據與標準、裁量標準等，明確醫療機構和醫務人員在醫療損害事件中應承擔的行政責任和義務，以及衛生監管部門的職責和任務，使行政監管發揮最大效能，杜絕行政職能的缺位或作為不當，更好地貫徹和落實依法行政理念。
4.2建立行政責任追究機制
通過建立并不斷完善衛生監管部門內部工作制度和機制，明確市、區（縣）各級衛生監管部門的工作職責和權限。對醫療損害案件中違法行為的行政處罰啟動程序、行政責任認定方式方法、行政處罰裁量、處罰后續監管等給予保障。可以對醫療損害在防范、處置和行政責任追究方面實現全面的行政管理，既要確保違法行為受到懲戒，又要使違法行為人合法權益得到保障。同時加強衛生監管部門行政執法的內部監督管理，使衛生行政監管發揮作用。
只有完善現有醫療安全監管工作機制，規范醫療損害行政處理環節，并不斷加以實踐和完善，增強行政執行效率，解決實際工作中遇到的難題，才能順應現狀。
4.3規范醫療損害鑒定模式
實踐中，曾有投訴舉報人提供非醫學會出具的醫療損害鑒定書，要求行政部門對其違法行為進行行政處罰。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國侵權責任法>若干問題的通知》（法發〔2010〕23號）相關意見，具備醫療損害鑒定資質的鑒定機構均可以接受法院、醫患雙方的委托出具醫療損害鑒定書。格式規范、內容全面的鑒定書是行政處罰證據的重要內容，其對診療過失環節的描述和確認直接影響到行政監管部門對違法行為過失環節、違法嫌疑人的確定。因此，有必要協調多方出臺相關法規或政策，不僅要規范醫療損害鑒定書的格式和內容，而且要明確醫療損害鑒定機構的設置條件、資質要求、鑒定程序等，并明確其在衛生行政處罰中的法律地位。
參考文獻
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通信作者：
楊波：上海市衛生局衛生監督所科長
E-mail：acumen09@sina.com
收稿日期：2014-08-22
1資料與方法
1.1資料來源
本轄區內共有三級甲等綜合性醫院2家，三級專科醫院2家；二級甲等綜合性醫院和二級專科醫院各1家，二級乙等綜合性醫院2家，二級專業站、所4家；一級醫院10家；民營醫院6家。對上述28家醫療機構2003年9月1日至2004年6月30日和2004年9月1日至2005年6月30日兩個時間段中的涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛上訪資料進行匯總分析。
1.2方法
按各級醫療機構，隨機分成研究組和對照組，再分別在各級醫療機構中按性質隨機分成研究組和對照組。研究組和對照組的年門急診量、出院量以及醫療保險份額基本持平。在2004年7、8月，對研究組的全體醫務人員進行醫療安全講評活動，內容包括涉及醫療衛生的相關法律法規和文件：《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士管理辦法》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《病歷書寫基本規范（試行）》《醫療機構病歷管理規定》。并對經區級醫療事故技術鑒定中心鑒定，或經區、市兩級醫療事故技術鑒定中心鑒定的定為醫療事故的典型案例，向研究組的全體醫務人員進行分析和評述。
1.3統計分析
采用SAS 9.1.3統計軟件，按普松分布原理進行u檢驗。
2結果
通過涉及醫療衛生的相關法律法規和文件的醫療安全講評活動后，各級醫院中研究組涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛數較講評前都有所下降,除一級醫院外，組內比較大多數差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。各對照組內的數據變化無統計學意義,而講評后的組間比較差異都具有統計學意義（P＜0.01)。合計研究組涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛數較講評前有所下降，組內比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。合計對照組涉及違反醫療衛生相關法律法規和文件而發生的醫療糾紛數較講評前的變化，組內比較無統計學意義。合計研究組和合計對照組的組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01)(見表1）。
3討論
由于醫學科學并不是“1＋1=2”的精密科學，而是在實踐中尚須不斷發展和完善的具有高技術性、高專業性和高風險性的一門科學［1］，故醫療糾紛的發生在所難免。加之長期以來，對醫務人員的考核、晉升制度，使得醫務人員重視業務知識而輕視醫療衛生相關法律法規的現象普遍存在，是導致醫療糾紛發生的主要原因之一。隨著社會主義法制的建立健全，以及社會主義市場經濟的發展，人們的法律維權意識日益加強［2］，醫患雙方的利益沖突也日趨激烈，并呈現上升勢頭［3~5］，對維持正常醫療秩序乃至構建和諧社會帶來極其不利的影響。本研究顯示，進行涉及醫療衛生的相關法律法規和文件的醫療安全講評活動以后，研究組發生的醫療糾紛數有所下降。根據普松分布原理進行數據處理，除一級醫療機構以外，組內比較的差異大多具有統計學意義,而組間比較則差異都具有統計學意義。總研究組的組內以及總研究組和總對照組的組間比較，也具有統計學意義。一級醫院組內比較無統計學意義的原因，可能與業務量有關，也可能與平時所承擔的任務主要是風險較低的社區衛生醫療預防保健服務有關。從法律法規角度來看，進行涉及醫療衛生的相關法律法規和文件的醫療安全講評活動是現階段加強醫務人員法律意識，規避行業風險，提高服務質量，防范醫療糾紛的較為切實可行的方法之一。
4參考文獻
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二ΟΟ二年四月四日國務院第351號令，頒布了《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例）并于同年九月一日起施行。最高人民法院同步頒發的《關于民事訴訟證據的若干規定》中規定了從同年四月一日起人民法院審理醫患糾紛案件實行“舉證責任倒置”。
隨著兩個法規性文件的頒發，加之人們的法治意識和自我保護意識不斷增強，近兩年來醫療糾紛案件呈明顯上升趨勢，筆者在實際工作中亦有同感，這一現象表明：過去醫療糾紛處理難，熱門而又沉重的話題，經有關人士、部門和政府的努力，目前在處理醫療糾紛問題上形成了新的基點，無疑《條例》對廣大人民群眾關注的醫療糾紛鑒定和醫療糾紛審理工作起到了有益的促進作用，現就法醫在醫療事故鑒定中的地位和作用作初步探討如下：
一、《醫療事故處理條例》中明確規定了法醫受聘進入醫療事故鑒定專家庫，并參加鑒定組進行鑒定工作。
《條例》第二十三條明確規定，具有良好業務素質和職業道德并具備高級技術任職資格的法醫可以受聘進入專家庫。《條例》第二十五條規定，涉及死因、傷殘等級鑒定的，從專家庫中隨機抽取法醫參加專家組。以上兩項條款明確地規定了法醫參加醫療糾紛鑒定工作，這在醫療糾紛鑒定工作方面是一個新的舉措，明確了法醫在醫療事故鑒定中的地位；克服了過去在社會上反映較大的醫療事故鑒定工作單純由醫療專家和醫療行政部門組織的“老子鑒定兒子”的不良社會反映；增強了鑒定工作的透明度和公正性；體現了《條例》中提出的公開、公平、公正、及時、便民的基本原則；促進和提高了醫療事故鑒定的工作質量；有利于依法保障醫患雙方的合法權益。法醫參加醫療事故鑒定工作，對于妥善處理醫療事故工作起到了積極的作用。自執行《條例》以來，醫療事故鑒定委員會組織的160例醫療事故鑒定中，隨機抽取法醫參加的鑒定70余例，占醫療事故鑒定的40%，對死亡病例一般都隨機抽取兩名法醫參加，并按醫療事故鑒定程序有關規定進行了投票表決及少數服從多數，允許保留不同意見的作法，保證了法醫在鑒定工作中與臨床醫學專家同等的權力和地位。在開展這項工作的初期，有些聘請進入專家庫的法醫自然不自然地有些擔心，在不同的醫療事故鑒定人員中，臨床醫學專家和法醫的比例一般在2.5―4：1，臨床醫學專家人數比法醫人數多，即使法醫有不同意見也只能是“保留意見”，然而在實際工作中體會到，只要依照法律、法規條款及醫院管理工作程序提出的問題以及提出不同意見，比較容易被鑒定組其他成員接受或贊同。
二、法醫在醫療事故鑒定中的作用
隨著我國法治工作不斷完善，在目前醫療糾紛制定綜合法律還不成熟的情況下，《條例》就是處理醫療事故的法規性文件，按照《條例》規定被聘任到醫療事故鑒定專家庫的法醫工作人員，盡職盡責，秉公辦案，亦為應有之義。由于醫療行業是高技術、高風險的行業，加之我國的國情和社會主義的特色，要正確處理民事法律的普通性和醫療服務特殊性的關系，既要處理好涉及公民的健康權和財產權，又要考慮到醫療行為及醫護人員的合法權益和風險性，所以在醫療事故鑒定中，必須本著以《條例》為準則，遵循《刑法》、《民法通則》、《執業醫師法》、《關于民事訴訟證據的若干規定》等法規性規定，及有關醫院管理、行政法規部門規章和診療護理常規要求的同時，嚴格按照醫學科學的推理及論證來審定每一件醫療糾紛案件。在實際工作，對醫療活動中醫學科學理論推斷，同一專業的鑒定人員一般會有深刻準確的判定，而法醫對每個專業性的理論不可能面面俱到，所以本人認為，法醫在醫療事故鑒定中的作用主要是：
三、醫療事故鑒定中法醫應注意的問題
參加醫療事故鑒定工作的法醫，是黨和人民的信任，要使用好人民和法律法規賦予的鑒定權利，在醫療事故鑒定的工作中必須注意以下幾個方面的問題。
1、要把自己掌握的醫學科學知識和法醫學知識及法律法規，醫療行政管理規章制度較好地運用到醫療事故鑒定工作實踐中去，用正確的理論和條款來保護醫患雙方的利益和合法權益。
2、保持良好的職業道德，公平辦案、秉公執法，盡管目前醫療事故鑒定組成人員，采取微機隨機由醫患雙方抽號的方法組成的，在鑒定會召開前醫患雙方無法知道鑒定組成人員的，顯得比較公平，但大家畢竟在一個城市生活，一旦在鑒定會上見面后，難免有熟人關系之類，這就需要堅持公正、公平的原則，是對法醫鑒定人員職業道德的一種考驗。
3、堅持實事求是，克服照顧面子和隨大流的思想。在病歷討論和表決過程中，在認真聽取其他鑒定成員發表意見的同時，要充分發表自己的意見，特別是在表決過程中，不能有顧面子隨大流的思想，敢于發表自己不同的觀念和看法，準確運用科學理論和事實與鑒定組成員共同討論，據理力爭、力求取得大家的共識，必要時要堅持自己的意見，不要怕“保留意見”。
4、準備充分、以理服人。在參加鑒定會以前，要針對鑒定病例的特點和質疑的問題，翻閱資料，查找理論依據，對醫患雙方的陳述，質疑和答辯做到胸中有數。對專業水平較強的、科技水平較高的疑難或質疑問題，可以咨詢請教本專業較權威的專家。
發生醫療護理糾紛時，要頭腦冷靜，謹言慎行，勿采取過激行為;當被時，可進行法律咨詢，聘請律師，有查閱記錄的權利，同時可以拒絕回答與本案無關的問題［2］。常分析:定每月第4周的周五為不良事件分析會，把各科室上報的不良事件及發生的護理糾紛做成多媒體課件，讓大家暢所欲言，探討發生機制及如何防范。做到及時發現問題，及時解決問題，消除隱患，防患于未然。
嚴規范:目前我國尚無完整的護理法規，因此我院在三甲檢查的契機下重新修改崗位責任制，增加了為患者做心理護理的內容和要求。如:根據患者享有的知情同意權，我們要求護士在為患者做各項護理操作時，必須向患者解釋操作的目的和意義，以取得患者的同意和合作。我院還從法律的角度規范了執行醫囑、護理記錄、交接班、翻身、擺藥等各項操作規程。如:過去認為患者神志不清不必遮擋，現在規定護士為昏迷患者翻身時必須遮擋患者，以保護患者的隱私權;同時予床檔保護其安全;觀察皮膚有無壓瘡危險，做好高危因素評估。規定護士在執行醫囑時，必須經過仔細核查，確信無誤后方可執行。夜班雙人制，方便兩人核對醫囑。如對醫囑有疑問，應向醫師提出質疑和申辯。若知道該醫囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果仍照舊執行，護理人員將與醫師共同承擔所引起的法律責任［3］。如護士向家屬交談病情時，應客觀、實事求是，禁止應用“沒事”、“挺好的”等語句，防止患者病情突然變化，引起家屬誤會產生醫療糾紛。對于患者易摔倒及有不安全因素的公共場所，如樓道和開水房等處設有警示表示;患者擅自外出前簽訂自愿書，護士及時打電話尋蹤，返回銷假等。
嚴處罰:對主動上報的投訴事件不處罰，只進行討論，剖析其根源，提高認識。對于應避免而未加注意引發的糾紛等，各科護士長加強管理和督查力度，對違反法律法規的行為要嚴肅處理，投訴一經查實，給予通報批評，嚴重者調離崗位，作待崗處理。在每次的法律培訓后及時考核，分數與護士的績效考核掛鉤，不及格者扣當月績效分數2分。
調查方法采用自設問卷的方法進行調查，調查內容以《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》為核心，共10題。包括護士的權利和義務，醫療事故分級，故意用錯藥屬于事故否，病例是否允許患者復印，患者的知情同意等。系統培訓后進行理論試卷考核。
統計學方法計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。
發放問卷402份，回收384份(有產假和事假18人)，有效率為95．5%。
一般情況文化程度:中專85名(22．1%)，大專293名(76．3%)，本科6名(1．6%);畢業年限:＜1年77名(20.1%)，1～5年149名(38．8%)，6～10年98名(25．5%)，＞10年60名(15．6%)。
不同畢業年限護士的法律意識比較護理人員法律意識隨工作年限的增加，護士資歷的提高，呈上升趨勢。
培訓后大、中專組試卷及格(80分及格)情況比較本科學歷6名未加入計算。培訓前大專組及格率高于中專組;培訓后大、中專護理人員及格率高于培訓前，差異均有統計學意義(P＜0．05)。
本次問卷調查結果顯示不同畢業年限畢業的護理人員對法律知識的掌握水平有明顯差異，但法律意識普遍較低。在各層護理教育中，本科及大專教育明顯優于中專，說明現有的法律知識主要來源于基礎教育、醫療文件或大眾媒體，而普遍缺少在職教育。我國護理基礎教育中，主要講授《法律基礎知識》，沒有與職業有關的法律知識培訓內容，因此造成護理人員對這部分知識掌握不夠。我院地處縣級中心，輻射周邊幾個縣鎮農村人口，但距北京較近，造成就醫人員素質參差不齊，法律意識較強，對就醫環境要求較高，對醫療水平期望值大，易于引起醫療糾紛。但新近招聘的護士年輕化，經驗缺乏，90后護士占多數，不擅于與患者溝通且護士來源紛雜，流動性強，往往是剛培訓成熟手就跳槽到別家醫院。針對上述原因，將以前我院在職繼續教育中關于法律法規的課一年只一次(為崗前培訓，面對剛參加工作的人員，占全院護士的比率＜10%)，改成常學習，常活動，常分析，嚴規范，嚴處罰的方法進行系統培訓。
【關鍵詞】新增護士 崗前培訓 護理糾紛 醫療服務質量
中圖分類號：R471文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-284-02
隨著患者法律意識及經濟意識的不斷增強，從《醫療事故處理條例》的出臺及《中華人民共和國侵權責任法》的實施，醫療糾紛日趨增加。社會的進步和醫療衛工作改革對護理服務提出了更高的要求。崗前培訓，是新到臨床護理工作的護士從理論到實踐，從護理專業知識學習到護理治療工作轉化的重要階段，而新參加臨床護理工作護士常因缺乏安全防范意識和醫療法律法規知識或違反操作規程而發生護理差錯引起護理糾紛。針對這種情況，我院護理部在對近3年來新增護士的崗前培訓中，加強護理安全教育，確定“患者第一，安全第一”的安全防范意識，提高醫療護理技術服務為目標，培養了護士良好的職業素質。現將方法和結果報道如下：
1 對象與方法
1.1 對象
對2008年-2010年來我院應聘的護士162名，男3名，女159名，年齡19-25歲，平均年齡22.6歲。學歷：本科3名，專科96名，中專63名。已取得護士執業資格證141名，待考證21名（培訓后在工作期間考得護士執業資格證18名）。
1.2 培訓方法
1.2.1 培訓方式和時間：采取統一培訓計劃和崗前培訓制度，統一規劃和集中訓練的方法，培訓時間；備為錄用護士進入臨床工作前2周，培訓方式有多媒體講課，操作演示，模擬操作，案例分析等。
1.2.2.1 職業道德教育：講解護理職業道德的概念，現代護士應具備的職業素質要求，組織學習醫德規范，護理道德行為規范，使他們對自己必須遵循的職業行為標準有一定的理性認識。
1.2.2.2 醫療安全和法律法規教育：組織學習與醫療衛生管理有關的法律法規，如《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國侵權責任法》，《醫療事故處理條例》，《中華人民共和國護士管理條例》以及護理專業與法律法規的相關知識。在崗前培訓中我們特別強調護士的法律法規責權個體。使其明白在臨床護理工作中護士角色的位置，明白該做什么，不該做什么，萬一發生問題怎樣處理，怎樣報告。
1.2.2.3 各種護理規章制度的學習：組織學習護理工作制度，如查對制度，值班，交接班制度，分級管理制度，執行醫囑制度，護理文件書寫制度，護士管理制度，報告制度及各種護理崗位的工作職責，并以實例講解遵守各項規章制度的必要性和重要性，在規章制度培訓過程中，我們把查對制度列為培訓的重點內容。要求參培護士必須熟記“三查八對”的內容，實行背誦驗證過關。
1.2.2.4 技術操作規范的培訓：我院備為錄用的護士來自不同學校的護理專業畢業生，學歷亦不完全相同，在技術操作上存在著較大差異，由于在校以理論學習為主，實際操作機會較少，其操作熟練程度較低，要適應繁忙的臨床護理工作，難度較大的這一特殊性，我們實行統一的護理技術操作規范培訓，以《以國家執業醫師、護士“三基”訓練叢書護理學分冊》基本技能篇為標準。嚴格按程序進行訓練，要求人人過關，并進行嚴格考核。不達標者，要求其反復訓練直到達標為止。
1.2.2.5 護理安全管理知識的培訓：組織學習《護理安全管理制度》，《護理差錯事故防范措施》，《用藥安全管理措施》，各種突發公共衛生事件應急預案，各種報告制度和程序。要求護士將護理安全制度落實到每一項護理工作和護理操作中，有效防范身邊存在和潛在的護理安全隱患。
1.2.2.6 護患溝通技巧的培訓：在培訓中，結合我院醫療服務人群的風土人情及風俗習慣，制定了一套醫患溝通技巧方式方法，將其擺在護患溝通的重要位置，要求護士應用良好的語言修養和適應技巧，對護患溝通建立良好的第一印象，護患交談中用適當的提問技巧使患者感到關懷感，恰當的反應技巧得到患者信任感，實在的科學技巧取得患者的合作等，要求在護理操作前有“問候，解釋聲” ，操作失誤有“道歉聲”，操作結束有“關心，致謝聲“。并在考試考核中把護患溝通技巧列為重點記分。
1.3 考試考核方法。
每期培訓結束，均對參陪護士進行理論和操作技能的考試考核，理論考試≥60分為合格，技術操作考核≥90分為合格，對考試考核不合格者，要求再次學習及訓練，直到考試考核達標后方為錄用對象。
2 結果
對3年來每期崗前培訓結束后，均對參培護士進行理論考試和操作技能考核，其考試考核結果為，理論考試平均合格率為92.5%，技能操作考核平均合格率為87.3％。追蹤臨床護理工作期間其護理差錯發生4起，無護理過失而發生護理糾紛和醫療事故。
3 討論
隨著醫療衛生事業改革的不斷深入，醫患糾紛的日趨增加，對新增護士進行崗前培訓，是防范醫患糾紛及醫療事故，整合醫療服務質量的重要措施之一。目前，在患方自我維權意識日漸增強，醫患糾紛日趨增多，醫患糾紛處理難日益增大的情況下，對新增護士進行崗前培訓，特別是對新增護士的護理安全防范和法律法規知識的教育培訓，是非常重要的。通過崗前培訓，既能提高增護士的安全防范意識，又能提高新增護士的整體護理服務素質。我院對每期備為錄用新增護士通過崗前培訓，理論考試合格率為92.5%，技術操作考核合格率為87.3%，臨床工作追蹤6個月―3年，護理差錯發生率為4起，無因護理過失而發生護理糾紛及醫療事故。我們在對新增護士的崗前培訓中，采用如下措施加強了她們的安全防范意識：一、崗前培訓是新增護士從護理學校走入臨床醫療護理工作的橋梁，亦是理論上升為實踐的初步形成期，。我們在崗前培訓中，注重她們的護理職業道德教育，幫助他們樹立正確的人生觀和價值觀，護理工作的責任感和職業道德感，提高科學專業思想意識和醫療服務意識，使其具備一個良好的從事護理工作基礎條件。二、通過醫療法律法規，部門規章，醫療安全的意識教育，以填補剛走出學校對相關知識的匱乏，從而懂得守法、遵規、醫療安全防范的重要性和必要性，使其能在護理工作中，注意以法律法規約束自己的言行，養成依法對事，依規辦事，隨時注意醫療安全的思維方法和行為習慣，有效避免護患糾紛發生，從而提高臨床醫療服務質量。三、護理規章制度和護理技術操作常規、規范是防范醫療安全的根本保證，過硬的技術操作是架起患者及家屬對護理人員理解與信任的橋梁。通過崗前培訓，強化理論學習，訓練過硬的技術操作技能，全面撐握護理規范、常規、規章制度，使他們深刻認識到在崗不履行職責，不嚴格遵守制度，無熟練的技術操作技術，是直接導致護患糾紛發生的根源；遵章守紀，科學辦事，規范操作，盡職盡責是護理質量的根本保證，亦是防范醫療事故發生的重要措施之一。四、經過崗前培訓使他們知道護理是服務于社會特殊人群的專業，協調和處理好護理工作中護患之間的人際關系，是護理人員必須具備的 技能之一，對從課堂走到病床旁的護士來講，面對不同文化層次，不同風俗生活習慣，不同社會地位，不同經濟環境的患者，不知該如何溝通和交流，常因語言過簡或不當而引起護患沖突，或因不知道該說什么而無言寡語，而使護患者關系淡漠，從而導致護患溝通障礙。和諧的護理環境，和藹的護患關系可以降低護患糾紛的發生率。通過崗前護患溝通技巧的培訓，提高護患溝通能力，就能在工作中協調和處理好各層面的人際關系。
4 小結
崗前培訓對新增護士是理論聯系實際，培養獨立工作能力的重要學習階段，也是走向社會，服務社會的開始，新增護士常因缺乏足夠醫療安全防范意識，醫療法律法規常識，操作技能熟練技術，護患溝通技巧學識，會導致護理差錯而引起護患糾紛甚致醫療事故。我們通過對新增護士進行職業道德，法律法規，部門規章，護理技術操作規范，常規，護理安全意識，護理溝通技巧等方面的短期崗前培訓，認識到對新增護士進行有效的崗前培訓是提高臨床護理工作質量的保證。也是防止護理差錯，減少護患糾紛，避免醫療事故發生的關鍵。
參考文獻
1.1曾有一位產婦說：“我在分娩時，自己很痛苦害怕，可兩位助產實習護士說說笑笑，聊個沒完，我怕她們不專心，誤了我的事，說了她們幾句，她們也很生氣”。
1.2約12．5％的實習護士因為語言使用不當，慣用專業術語引起的，使患者困惑不解，產生交流障礙，甚至誤解，影響相互之間的溝通與交流，為護士與病患的糾紛埋下隱患。
1.3由于現今我國醫療方面的法律法規不健全，從而造成實習護士對法律法規的認識不健全，為醫療事故埋下了隱患。
2護理存在的問題
根據以上三個材料，反映出當今實習護士護理工作面臨了許多的問題，也了解了護士在護理工作中的不足。
2.1自身整體素質
2.1.1缺乏同情心，態度冷漠
同情心是人際溝通的基礎，也是人際溝通的基本原則之一，特別是在醫院，實習護士良好的同情心對護患關系的建立與發展起著舉足輕重的作用。
2.1.2需要交流的相關信息量過少
患者及家屬首先接觸的是護士，患者及家屬的心情非常焦急，迫切想知道跟住院治療相關的一系列問題，如病情、用藥、治療措施、預后、責任醫生及責任護士的姓名、業務水平等。
2.1.3缺乏過硬的專業技術
由于實習護士剛從學校出來，所以很少面對面的接觸病患。護理工作的專業性較強，在護理工作中常見到這樣的情況，盡管我們態度和藹，但對患者的疑問由于解釋得含糊其辭，操作技術不熟練等，也引起患者的不信任甚至反感，影響護患關系。
2.2對法律法規認識不全面
2.2.1護理文書存在的法律問題
實習護士初次使用護理文書時，還存在很多的不理解。如：醫護記錄不一，護理字跡潦草，陳述不詳細，護理記錄內容不準確，重點不突出以及延續性差。醫囑開具時間與護士執行時間不一致，隨意涂改，代簽名，回顧性記錄等，都使護理記錄失去真實性，完整性。這種現象為醫療糾紛埋下隱患，造成無力舉證而敗訴。
2.2.2瀆職的法律問題瀆職
實習護士在工作時嚴重不負責任，不執行各項規章制度和護理常規，違反操作規程，造成患者死亡或嚴重傷害的違法行為。如：不執行查對制度，導致患者給藥途徑不當，錯換漏輸液體。不執行巡視制度，氧氣導管不通，患者液體外滲造成肢體腫脹，患者病情變化未及時發現，使患者失去最佳搶救機會。
2.2.3侵權的法律問題
實習護士工作過程中，由于護理不當，技術水平低或工作不負責，忽視患者權益，給患者的健康帶來損害甚至死亡的差錯事故，是對患者生命健康權力的侵犯。同時，患者有權利了解所患疾病的治療及護理方案，醫務人員有義務告知患者。如：在未征得患者及家屬同意，就擅自進行醫療操作及某種檢查，將構成侵犯知情同意權。假如廣大醫護人員對此還不引起警覺，其危害將大大增加。
3改進措施
3.1進行崗前培訓
通過有計劃、有目標、有針對性地對新上崗護士進行崗前培訓。培養愛崗敬業、無私奉獻的服務意識，可以幫助她們盡快地適應新的環境，引導新護士熱愛護理專業，并按照專業標準和規范進行護理實踐，為患者提供有效的臨床護理。
3.2提高護理服務理念
在日常工作中，注意塑造護理人員的良好形象，注重儀表、審美等綜合能力的培養，美化護理人員的言行、舉止，把以“病人為中心”的具體措施真正落到實處。同時，提高實習護士觀察和解決問題的能力，讓被動護理變為主動護理，不斷加深對“三分治療，七分護理”內涵的理解[4]。
3.3強化法制意識，增強法制觀念
組織護理人員學習有關法律法規，請法律專業人員來院辦講座，把學到的法律知識和具體案例相結合，加大管理力度，規范護理行為，對已出現的護理差錯進行分析，從大處著眼小處著手，防忠于未然，就能杜絕或減少醫療事故的發生。
3.4加強學習，規范護理文書的書寫
《醫療事故處理條例》中規定：“護理記錄屬于病歷的重要組成部分之一。”也就是說，護理記錄也將同病歷一樣，作為法庭證據加以采納。護理人員應從執法的高度，提高對護理記錄的認識，對護理文件書寫遇到的新問題采取相應的措施，規范護理記錄。
3.5加強法律知識的學習，增強法制觀念
在臨床工作中，護士必須做到懂法，明法，遵法，明確自己在工作中的法律責任，充分認識到護理行為時刻都受到法律的制約，嚴格遵守各種法律法規及部門規章制度的各項操作規程，盡量減少醫療事故的發生。
3.6履行告知義務
患者同意是醫療護理侵權行為的必要條件，是醫療護理行為合法性的前提。因此，護士應將每項操作的目的，風險因素告知患者和家屬，特殊治療，護理，檢查，應征得患者的同意，必要時履行簽字手續。這既是尊重患者的權力，也是護理自我保護的需要。
發生“醫療事故”的主體是醫療機構及其醫務人員。這里說的“醫療機構”是指按照國務院1994年2月的《醫療機構管理條例》取得《醫療機構執業許可證》的機構。這里所說的“醫務人員”是指依法取得執業資格的醫療專業技術人員,如醫師和護士等,他們必須在醫療機構執業。
(二)行為的違法性
“醫療事故”是醫療機構及其醫務人員因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生的事件。目前我國已經頒布的醫療衛生管理方面的法律、行政法規主要有:傳染病防治法及其實施辦法、母嬰保健法及其實施辦法、獻血法、職業病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理條例、醫療機構管理條例等。衛生部門以及相關部門還制定了一大批部門規章和診療護理規范、常規。這些法律法規、規章、規范是醫療機構和醫務人員的工作依據和“指南”,醫療機構和醫務人員在自己的有關業務活動中應當掌握相應的規定,并遵循規定,以確保其執業的合法。從醫療實踐看,最常用、最直接的是部門關于醫療機構、醫療行為管理的規章、診療護理規范、常規。
(三)過失造成患者人身損害
“過失”造成的,即,是醫務人員的過失行為,而不是有傷害患者的主觀故意;對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫療事故至關重要的一點。
根據《民訴法》、《條例》、〈最高人民法院關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知〉、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱《證據規則》)等法律法規及相關司法解釋,應從以下方面審查。
(一)形式審查 是否符合《條例》規定的幾個方面
1.專家鑒定組的組成:按《條例》第25條規定審查。
2.是否存在回避的情形:按《條例》第二十六條規定審查。
3.專家鑒定組的成員是否存在收受財物,虛假鑒定的。
4.專家鑒定組是否認真審查雙方當事人提交的材料,是否聽取了當事人的陳述及答辯。
5.醫療事故技術鑒定書是否符合規定的形式和內容: 按《條例》第三十一條規定審查。
(二)實體審查
1. 鑒定所依據的臨床材料是否真實、全面,是否有遺漏并影響鑒定結論的準確性。臨床上允許上級醫生對下級醫生書寫的病志進行修改,但按照三級查房規定,修改的時間最長也應在一周之內,一頁之內修改之處不許超過三處,并且需用紅筆修改,并在下級醫生簽名的前面簽名。實踐中有些鑒定所依據的病歷是醫療機構偽造的或經過涂改的,如一例鑒定就是依據醫院自己后補的病志作出的,對于這樣的鑒定,因其不具有客觀性合法性,因而不具有證據效力。
2. 鑒定結論所依據的法律法規及常規是否客觀,是否具有傾向性的選擇及錯誤,依據應該是相關的法律法規、醫療標準為人民衛生出版社出版的教科書等權威書、行業規范及臨床約定俗成的成規習慣。如一個十二歲的患者股骨骨折經手法復位夾板固定治療后成角達20度,鑒定專家認為成角15-20度是正常范圍,從而得出不屬于醫療事故的結論。但人民衛生出版社出版的醫學權威書大學教材《外科學》明確指出,骨股骨折治療后達到功能復位時成角成人應<10度,兒童<15度。因此該類鑒定結論不具有證據效力。
3.鑒定結論是否全面,是否對醫療過程中的各個階段都予以了鑒定。前面已經對臨床過程所分階段作了說明,鑒定中有些只對治療的某個階段進行,并且常常具有選擇性,對無過錯的方面詳細論述,而對存在過錯的方面不予鑒定說明或簡單的一筆帶過,或者對某一階段中的正確方面進行鑒定,而對有錯誤的方面有意回避。例如在一例鑒定中,患者因肺癌行肺葉切除后出現了胸腔感染并發癥,該鑒定只對治療后出現胸腔感染這一并發癥醫療機構是否的存在過錯的問題進行鑒定,而對于患者在住院期間臨床上有跡象表明已經出現了胸腔感染并發癥而醫院未予發現、診斷及治療這一事實不予說明,從而得出了不屬于醫療事故及差錯的結論,使患者因胸腔感染這一并發癥未得到及時診斷和治療,遭受了不應遭受的損害及經濟損失不能得到賠償。又如針對當事人對醫療知識的缺乏,有意回避問題。如這樣一個案例,當事人的親屬在輸注青霉素的過程中出現急性左心衰,導致最后死亡,當事人由于醫療知識的缺乏,誤認為是青霉素過敏致死而要求賠償,請求對是否構成醫療事故進行鑒定。而鑒定結論只對青霉素過敏一事進行論述,而對于真正的致死原因急性左心衰,醫院在對急性左心衰的診治過程中是否存在過錯一字不提。從而得出不屬于醫療事故的結論。
4.鑒定論證說明過程是否符合邏輯、符合常理。得出是否構成醫療事故的鑒定結論是一個論證過程,需要論據充分、邏輯嚴密、論理詳盡。目前鑒定最多的論述是:“診斷正確,治療正確,不屬于醫療事故。”而對診斷正確,治療正確的依據及相關問題論述的很少,邏輯不嚴密,得出的鑒定結論可采納性較小。
