時間：2023-08-24 09:27:32
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇物流管理的筆記，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
流程管理理念從90年代后期進入中國，在二十余年的時間內，流程管理已經從簡單的舶來概念內化成了各企業公司內部的管理手段。流程管理的大量應用讓大型企業享受到了“規范、高效”的甜頭。同樣，在日常工作中引入了流程管理的呼叫中心也成為了流程管理的受益者。
呼叫中心業務在不斷隨著市場和客戶需求的發展而變動，服務客服作為業務代言人，所提供的服務需要與變動內容保持一致。隨著流程實踐經驗的不斷積累，我們發現呼叫中心的流程體系具有“流程周期短、業務內容多、扭轉關系雜”這三個特點。在這樣的背景下，流程管理者需要保證現有流程體系的維護與優化滿足“服務一致、快速響應、明確知曉、準確執行”的要求。針對我中心的流程管理，我們將“流程生命周期”、“閉環管理”這兩個成熟的理論充分融合，最后形成了符合呼叫中心管理需求的“業務流程管理閉環”。
業務流程的生命周期是指流程發展的不同階段，包括流程分析、流程設計&、流程執行&監控、流程優化、流程作廢共計五個階段。閉環管理是指在一個系統中對于指定工作“決策、控制、反饋、再決策、再控制、再反饋”來達到業務成績不斷提升的管理手段。兩者結合的“業務流程管理閉環”是一種在流程生命周期不同階段開展閉環的工作，旨在有效地推動流程體系更迭，保證流程需求能夠得到有效跟進，最后形成循環提升流程工作的一種管理方法。
為了能將生命周期維護成完整的閉環工作方式來推動流程的持續發展，需要同時邀入負責流程執行監管的質檢團隊和承擔執行流程角色的業務團隊來支持，最后加上流程設計和制定者的流程團隊，作為整個生命周期中的“發動機”。三個團隊相互連接，最后形成“業務流程管理閉環”（如圖1），不斷推動著流程體系的完善和優化。
根據“業務流程管理閉環”的不同階段，我們將工作劃分為三個部分開展：
一、流程核對--分析&設計&階段（圖2中黃色部分）
每當有新的流程由流程管理團隊發起設計時，需要分別邀入業務團隊和質檢團隊參與流程體系的規劃、流程內容、風險三項，然后由他們協助流程團隊完成業務負責人的審批，保證在流程管理的工作當中讓專業的人做專業的事。
在流程框架搭建的時候，呼叫中心的流程管理團隊會根據公司戰略和業務發展發起“從上而下”制定的流程體系規劃，但是因為呼叫中心業務繁雜、流程團隊無法常駐業務團隊，規劃內容在推行過程時常常會遇見與現有的業務現狀“水土不服“的情況。為了保證流程能夠精準地與業務匹配合，需要借助具有流程素養的業務團隊從中協助，從業務實際按照“自下而上”的方式對于已規劃的流程體系進行校準。這樣能夠保證流程體系所覆蓋的內容與業務需求匹配，也能使業務團隊參與到流程的規劃當中，讓業務團隊代表（流程擁有者）能清晰地表達流程績效目標和未來遠景。
業務團隊參與具體流程的評估能調動業務團隊的管理經驗用于流程效率和成本的控制。在具體的業務流程分析和設計環節中，業務團隊的介入能夠從操作角度對“員工能力”、“系統權限”、“物資需求”等流程內容的可執行性進行評估，以便提前調配執行流程所需的資源，保證流程后能順利執行。業務團隊在對流程細節的反復推敲中要保證流程設計符合業務現狀，也能打破業務團隊與流程團隊和業務部門間的信息壁壘。流程核對可以加深業務團隊對流程的理解認識，以視作前置流程宣傳階段，在流程和流程執行間加入了緩沖，這樣能有效地避免流程變動后出現的錯誤執行高峰，并保證流程-業務一致和客服層面的流程期知曉率、流程執行率。
業務團隊評估的同時也需要質檢團隊的加入。質檢根據行業內的成熟運營標準和最佳實踐從流程的合規性、客訴風險、服務記錄可追蹤等多個角度對流程核對進行評估。對于流程中存在風險的地方提供佐證案例，提出管控意見和可替代方案，完成流程的風險管控。隨后與流程團隊理解保持一致，樹立質檢標桿以便對后期的流程執行監控。
在流程核對的工作中產生的流程結果，能夠保證該結果能夠被流程、業務、質檢三個團隊同時認可并且充足理解。
二、業務流程監控--執行&監控階段（圖3中紅色部分）
業務流程后，質檢團隊會對業務方的執行進行監控并向業務方和流程團隊推送監控報告，業務團隊和流程團隊都會根據監控報告開展工作，所以說，質檢團隊的有效支持是“業務流程監控”開展的基礎。
流程后，質檢團隊根據現有的抽檢方案對于業務中的執行情況進行服務抽檢，判斷在客服服務中是否遵照現有流程正確執行。發現流程未執行或執行錯誤后及時推送信息，按照天、周、月三個維度對于呼叫中心的整體流程執行情況推送監控報告。
監控報告發出后，業務團隊需要將報告反饋的錯誤執行案例進行復盤并及時在部門內部郵件分享，分享內容包含易錯服務場景模擬、疑難知識點強調、已完成的改進措施，通過分享管理方案來達到提升部門內部流程執行的目的。同時，針對案例中的流程問題，要反饋至流程團隊作為VOE（客戶之聲）來為流程優化提供經驗。
流程團隊在收到質檢推送的監控后需要根據數據建立監控結果，分別從人員側和流程側兩個方面總結，輸出“待輔導人員名單”和“易錯流程清單”。對“待輔導人員名單”中的人員結合復盤案例進行訪談和調查、了解流程的執行阻力，與業務團隊一起通過投入流程資源、展開人員培訓來提升流程的執行。對“易錯流程清單”中收集的流程頻次，波動數據可以為流程分級、流程審計、流程工作方向提供決策支持。無論是人員側還是流程側的分析，都能提煉出有效的流程優化的意見與建議，為業務流程反饋工作奠定基礎。
三、業務流程反饋--優化板塊（圖4中灰色板塊）
業務流程反饋就是通過建立流程團隊并與業務團隊定期溝通來加強業務團隊的流程理解，通過總結溝通的內容整理成組織過程資產，不斷總結和提升以達到推動流程工作進展的目的。
業務團隊定期向流程團隊提供反饋信息，反饋內容包括業務變動、流程優化建議、流程疑問、流程執行需求、流程執行困難的特殊場景等等。通過這樣的信息溝通，能夠及時表達業務團隊的流程訴求，讓流程團隊更加了解業務現狀并及時提供支持。
流程團隊收到反饋后需定期對業務反饋內容進行再反饋，反饋內容除了業務團隊反饋的流程訴求以外還包含流程項目工作進展、流程工作計劃。最后，針對流程需求再發起“流程核對”的工作，形成流程工作的閉環。
如此，通過流程團隊和業務團隊的不斷溝通，能夠保證流程操作者全面地描述流程，知道他們的工作是如何影響到客戶和流程中的其他人員，知道流程所要求的績效標準和實際的績效水平。對于流程團隊來說，流程工作中能調用業務方經驗以減少流程推行的阻力。培養業務團隊流程意識對于流程工作的推進大有裨益，也能獲得業務同事對流程工作真正的理解和認可。
“業務流程管理閉環”的開展需要流程環境作為基礎，要求質檢團隊具備風險分析能力并愿意與流程團隊保持信息的分享，業務團隊能意識到流程的重要性和流程體系的不完善并期望獲得改善。最后也需要流程團隊能夠長期持久地對業務流程管理閉環進行推動，如果流程團隊能夠推動業務流程管理閉環運轉，就能夠保證所在的呼叫中心業務在流程成熟度評估中“流程設計”、“流程操作者”、“流程擁有者”這三個方面達到更高的階段。
為配合渠道扁平化措施，Q企業的銷部門決定在全國建立屬于自己的地方物流庫。
以往提貨時，北京總部采用公路汽運向商發貨，運輸費用由商自行負擔。但渠道扁平化之后，由于拆分出來的商規模很小，沒有能力獨自從總部提貨，這就需要由公司增加服務職能。
這無疑會增加公司的工作量，也會帶來額外成本，而若能借此健全物流體系，提高企業對渠道的控制力，也未嘗不是一件好事。
Q企業先后在廣東、山東、新疆等地設立了10余處物流中心。但很快他們就發現了問題。
設庫之后，大中型商普遍覺得公司運費加價太高，所以還是愿意按老方法到北京提貨，而小商提貨量有限，導致各地物流庫十分“清閑”。
舉例來說，浙江省的杭州庫設立半年，江浙一帶商根本不買賬。新庫明存實亡，每天只產生費用而幾乎沒有收益，最終只好傾倉處理，收兵回朝。
云南昆明庫的情況好一些，但管理過于混亂，由于與別人合租庫房，產品與化肥、沙石等污染性貨物放到一起，造成意外損失。
除破損之外，貨物錯發、漏發甚至監守自盜的問題也比較突出。一年多的時間里就有幾十萬的貨品對不上賬，業務代表換了一拔又一拔，已找不出明確的責任人。
在問題層出不窮的情況下，Q企業停止了各地物流庫建設，但也心有不甘。
讓他們想不清楚的是，理論上明明是行得通的事情，為什么分庫總是建立不起來呢？
四種新增成本抵消物流規模優勢
成本居高不下是Q企業外地物流庫夭折的最直接原因。
通常講，規模的擴大可以減少單位產品的物流發貨成本，但對于Q企業這樣一個管理還有待完善的企業來講，把原本由商分別負擔的物流責任都攬到自己身上，反而增加了流通環節的成本，形成了額外的費用支出。
調查表明，有四種新增成本同時出現。
1．人力成本：
設分庫后，為保證控制力，公司從北京總部派業務人員管理，每人每天食宿補助為150元左右，再加上工資，一名庫管人員直接人工月支出達6000元左右。而原來商操作時，因雇用當地人員，只要1000元即可，在這方面就多出了四五倍的費用。
有些大型庫還要輔助設立辦事處，由此產生各種額外成本。
2．管理成本：
由于增加了二次裝卸，原來直接發到銷售終端的貨，現在多了一次搬進搬出的費用，裝卸費、破損率都有提高。而且，派駐遠地的倉庫管理員，天高皇帝遠，也不可能像商那樣把倉庫當作自己的大后院來管理。
3．信息成本：
由于對道路和環境不熟悉，派駐人員的工作成本遠遠高于當地員工，比如，由于不熟悉交通，他們可能會出門打出租車，然后編造各種理由報銷；比如對當地不熟悉，尋找庫房時大方出手，再也不會像商為自己尋找倉庫時那么精打細算。最終，信息成本又加回到了企業身上。
4．操作成本：
過去商提貨時，長途往往選擇空車配貨，費用相對較低。比如，從北京到昆明，平均每臺產品運費180元，而公司接手后，這一費用上升到了220元。
短途運輸也是同樣道理，過去商從所在城市向鄉鎮配貨時，常常會凌晨四、五點出發以避開交通監管，這樣車里可以多碼放幾層產品，一趟頂兩趟。而公司派駐人員是正常上班，一樣的貨往往要多跑幾個來回，短途成本一般都會提高50%左右。
這樣算下來，就出現了一種奇怪卻又合理的現象——過去商自己分別設庫，規模小，有6%的費用也就夠用。而換成企業來做，由過去幅射一地變成幅射數省，規模大了，但費用卻更高，明暗費用達到了10%卻還不夠用。
只要是總成本上升了，矛盾也就凸現出來。補貼多了公司不干，不補貼渠道不干。多出來了近一倍的物流成本，廠、商誰也不肯買單，陷入兩難。
所以，大多數商還是按老辦法直接到總部提貨。而分庫一旦無法維持發貨規模，長期入不敷出，大多會關門大吉。
廠商之間由誰來負責物流，這不是一廂情愿的問題。
廠家難以取代商的平臺作用
自建各地物流的背后核心目的是推進渠道扁平化。
把原來由一級商托管的二級專賣店網絡都爭取到自己手中，這樣企業不但能增加對渠道的控制力，而且可以省去原來地市級商加價部分的“不必要”費用。這種看似正確的出發點，恰恰成為了Q企業渠道戰略中最致命的失誤。
要搞清這一問題，首先必須對渠道中的一級網絡的價值有個全面了解。
一般講，在生產制造型企業共有的先天短板上，一級商具有平臺作用，可以與企業形成有效互補。
1．物流平臺：
如前所述，商利用自己地理上、信息上、管理距離上的相對優勢，可以節省企業的物流成本。他們恰如一條條毛細血管，將企業的產品傳遞至消費者手中。而一般來講，企業要做到同樣流通效率，付出的時間成本、建設成本太大，往往得不償失。
2．資金平臺：
商從廠家提貨一般是現款，而對下屬終端專賣店多數采用賒貨方式，這樣就如在渠道中投入了大量的“無息貸款”。這種資金平臺作用等于為產品投入了現金流。而換由企業來做時，庫房多了會大量占壓鋪貨資金，無論是利息支出，還是現金流趨緊，都會令企業最為痛苦的事。
3．促銷平臺：
越是終端的網絡，往就越不具備促銷方案設計與執行能力，這時候企業是不可能全部照顧到的。商自發地在當地組織促銷活動，等于減少了企業總部的人力、資金投入，還能產生因地制宜的效果。如果失去這一層級的支持，終端網絡就會因缺少促銷活力而萎靡不振。
4．品牌平臺：
大中型商由于與企業利益捆綁得更為緊密，他們不再一味關心短期利益，轉而為中長期考慮，進行品牌宣傳與廣告投入，這相當于企業憑空增加了一倍以上的品牌建設費用。而一旦被扁平拆分之后，大商換成了幾家小，就沒人肯在品牌上花力氣了。
5．管理平臺：
在區域市場，企業事事直管，管理成本大增。把部分職能授權下去，商身處前線，反應及時、處置準確，可以形成對終端網絡的實時監控。無論是效率上，還是成本上，都比企業遠隔千里伸手去管，結果要好。
6．信息平臺：
過于扁平的渠道網絡，往往不具備信息的收集與傳遞功能。這是由其所處位置決定的，即越小的商越不肯“抬頭看路”。企業一旦失去了系統的市場信息來源，就會產生反應遲緩、判斷失靈的大問題。如果依靠自身的人力、資金投入，來解決這種信息散亂與信息缺失，那么付出的成本大增，及時性也很難保證。商在這方面的隱性作用往往會被忽視，實際上，在信息決定成敗的現代銷售理念中，這才是最重要的一個環節。
7．售后平臺：
產品不是賣出去就完事大吉，小到常用零部件維修，大到售后服務突發事件處理，商一級網絡的平臺作用意義重大。扁平化之后，商往往只守住自己中心城市的大本營，下面鄉鎮的事就不去管了，這樣終端自身售后力量薄弱的問題就表現出來了，或者產品返回總部維修時間太長、或者出現突發事件總部沒有精力管。長期如此，終端的生存都成了問題。
8．維護平臺：
地區市場需要維護。一旦出現工商查處、媒體曝光，商在當地的人脈關系就相當重要了。小不能幫助企業“擺事”，這樣企業就要付出更大成本。遇到競爭對手強力阻擊時，分散后的各個小抵擋能力很差，形成不了統一的反擊行動，這樣市場份額的維護也就談不上了。所以，由大組成的市場防線也是企業最有價值的“隱形”資產之一。
實踐中，營銷人員因在條件不成熟時強力推行渠道扁平化，使渠道喪失了部分功能。他們為此想出了種種補救措施，卻使糟糕的情況變得更糟：
因損傷物流平臺，只能強行在各地建分庫，直接導致營銷成本攀升；
因損傷資金平臺，全國庫存積壓增大，間接導致企業總體現金流趨緊；
因損傷促銷平臺和品牌平臺，使廣告與促銷費用越來越捉襟見肘；
因損傷管理平臺，市場監管開始松懈，終端造假、竄貨現象抬頭；
因損傷信息平臺，無法及時匯總信息，造成市場反應遲鈍，影響戰略決策；
因損傷售后平臺，不得不考慮增設區域性的維修中心，導致企業售后費用增加；
因損傷維護平臺，原本可控的突發事件演變為市場災難，渠道抵擋力明顯下降。
在這個過程中，大量本由商負擔的工作轉嫁到企業身上，營銷部門原有的市場職能干不好，還不斷請求公司增加物流支持、財務支持、人力支持，結果銷量沒有上升，人、財、物的缺口卻越來越大，一些營銷管理者連商的電話也不敢接了。
事實上，把資金不充裕、促銷能力弱、售后水平低的終端專賣店都從原區域獨立出來，升格為企業直管的商，對這些終端本身也不是一件好事。
跟蹤調查表明，強行扁平化后，Q企業新設的小商當年死亡率高達40%，次年死亡率也有25%，3年之后，基本上原有銷量就所剩無幾了。原本在地區渠道上“攥緊了的拳頭”被分散成一個個單獨手指，最終被競爭對手逐個擊破。
被忽視的前提條件
總體而言，渠道扁平化對企業來說是一件殺傷力很強的武器，一不小心就會先要了自己的命。
在這個戰略問題上，做急了、做早了實際上是一種破壞，未立之前不可輕破。
各地物流庫生存困難，不單單是戰術執行上的問題。渠道戰略思想不改變，問題還會以其他形式表現出來。激進化的渠道措施有時會欲速不達，而這正是企業陷入種種不利困境的根本原因。
事實上在近幾年的實踐中，中國企業管理者越來越發現，渠道扁平化并不一定能增加企業效益，有時還由于破壞了廠商間“生態平衡”，最終削弱了企業的整體競爭力，連原有的市場效率也喪失了。
2007年，曾在渠道扁平化上一馬當先的方正科技感受到了其中的問題，權衡之下還是決定重回傳統渠道模式上去，這也可以看成是扁平化在中國眾多不成功案例中的一個典型。
那么，為什么渠道扁平化在中國實踐效果不佳呢？“不知道前提條件”，是國人在運用這一渠道戰略時最大的缺憾。
渠道扁平化的“定義域”是什么呢？
最重要的邊界前提就是企業自身要有足以支持扁平化的綜合實力，尤其是營銷實力。
當實力足夠強時，廠家直銷、完全自建渠道都是可以的，但如果太弱，則扁平化就無異于火上澆油、雪上加霜，會導致情況瞬間惡化。
今日切記：
1．對于國內大多數中小型生產制造企業而言，盲目渠道扁平化并不是好辦法。這是由于他們在人力、財力、物力上還存在著先天不足，比如：營銷人員一線經驗少，操作市場的水平可能比商還低；企業自有資金有限，不足以支持大規模市場基礎建設；管理水平不夠先進，自己管理卻帶來效率損失……
2009年1月，我們收治1例呼吸麻痹并留置氣管插管應用呼吸機重癥肌無力的患者，經精心護理，取得滿意效果。現報道如下。
1 病例資料
患者，女,36歲，因呼吸困難于2009年1月30日上午11：30急診人我科監護室。既往有重癥肌無力病史4年。體檢發現意識清醒，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，口唇紫紺，四肢無力，肌力1～2級，無頭痛頭暈，無視物模糊，無惡心嘔吐。入院后即刻給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，迅速建立靜脈通道，給予控制感染、止咳化痰、保護胃黏膜、補鉀、營養支持治療，給予新斯的明肌肉注射。間斷氣道濕化，及時吸痰，協助翻身、叩背、受壓骨突部位給予環形按摩，保持床單整潔，病人臥位舒適，預防壓瘡。于2月3日上午10:00給予氣管切開接呼吸機輔助呼吸。于2月7日上午9:00給予患者脫機訓練，持續鼻導管氧氣吸入,2L／分，患者呼吸均勻，無明顯呼吸困難，遵醫囑于下午13:00停用呼吸機輔助呼吸，給予持續鼻導管氧氣吸入，于2月14日上午8:00給予拔除氣管插管。拔管后四肢活動靈活有力，病情好轉，于2月18日下午16:00患者出院。
2 護理
2.1 心理護理 病人意識清醒，常因呼吸、咳痰和翻身困難而心情煩躁、緊張、周身乏困不適。多安慰鼓勵，幫助翻身咳痰.增強戰勝疾病的信心。
2.2 加強呼吸道護理 此類病人的安危常取決于呼吸功能的好壞和肺部并發癥的有無，因此早期的預防非常重要。加強吸痰、給氧、翻身、拍背、咳痰，保持呼吸道通暢，以免加重呼吸困難，且準備氣管切開包及用具；嚴密觀察病情變化，一旦呼吸困難加重、排痰不暢、嚴重缺氧時，立即報告醫生，準備行氣管切開。術后按氣管切開后的護理常規進行護理。
2.3 氣管切開的護理
2.3.1 氣管切開常見的并發癥 誤吸、套管脫出或閉塞、氣管食管瘺、出血、皮下氣腫、氣道狹窄和神經麻痹。其中誤吸是最常見的并發癥，多見于意識障礙、消化道不暢、鼻飼和長期臥床的患者，誤吸引起肺炎的致死率為30％―70％。注意有無皮下或縱隔氣腫，套管內及套管外有無出血，如出血不斷增多，應報告醫生處理。尤應注意防止導管前端磨破氣管前壁血管和頸部大血管。
2.3.2 嚴密觀察呼吸的深度、次數變化如有呼吸困難和不暢，應立即檢查套管及呼吸道有無梗阻，套管有無自氣管內脫出或套管尖端頂住氣管前壁，并進行適當處理。
【關鍵詞】高職院校 物流管理專業 校外實訓基地 利弊分析
1 校企共建校外實訓基地對于高職物流管理專業教育教學的功能和意義
校外實訓基地是高職院校實訓系統的重要組成部分，是高職學生與職業技術崗位“零距離”接觸，鞏固理論知識、訓練職業技能、全面提高綜合素質的實踐性學習與訓練平臺。而高職類物流管理專業是融合了倉儲運輸實務、物流經濟地理、管理學基礎、經濟學、市場營銷、物流信息技術、供應鏈管理等眾多學科的一門新型交叉應用學科。物流管理專業學生學習到的應該是完整的現代物流管理理論及物流企業經營管理方面的知識，并在此基礎上生成一系列的實操動手能力，例如：物流設施設備的操作能力、物流信息處理能力、物流系統規劃與設計能力、物流業務軟件操作能力。所以說，物流管理是一門實踐性非常強的新興學科，在該專業的人才培養方案中，理論性教學和實踐性教學的比例應平分秋色，以提高學生對現代物流管理理論的認識能力和對物流業務流程的操作動手能力。而這里提到的實踐性教學可以進一步劃分為物流管理實驗性教學和物流管理實踐性教學。其中，物流管理實驗性教學是指以校內倉儲運輸實驗室為基本場所、以模擬第三方物流企業業務流程例如進出庫業務、配送業務、單證處理業務等為主要內容的教學活動。而物流管理實踐性教學則是指以真實的物流企業為場所、以真實的物流業務流程為內容的教學活動。校企合作共建的校外實訓基地恰是實施物流管理實踐性教學的重要場所。通過校外實訓基地進行實踐性教學的實施，使學生加深對物流理論知識的理解和掌握。教學方式逐漸從“教師講授”向“學生動手”轉變，通過真實的物流企業經營活動開展實訓教學，使學生參與到企業的真實業務流程運營當中。最終使其物流設施設備操作能力、物流信息處理能力、團隊合作能力等得到明顯的提高。
2 高職物流管理專業實現校企共建校外實訓基地對于學校方面產生的直接好處
（1）使學校與企業保持良好的合作關系，了解行業的最前沿發展，幫助實踐性教學的有效開展。許多高職院校由于場地以及資金的限制，校內實訓基地數量不足，實踐教學也就只能“紙上談兵”。而校外實訓基地可以有效的彌補這方面的不足，在校外實訓基地開展的實踐性教學一般會由企業資深從業人員和學校教師共同參與進行，可以雙管齊下兼顧學生的理論學習與技能學習，也可以更好地完成人才培養方案中對實踐性教學課時要求的目標。
（2）學生通過在校外實訓基地頂崗實習提升自身就業競爭力。讓學生通過校外實訓基地參與一系列的物流企業相關業務流程如倉儲、配送、運輸、流通加工等第一線的頂崗實習，既可以讓他們感受到物流企業的真實工作氛圍，也可以讓他們接觸到實打實的崗位操作方法和業務流程處理。盡快掌握相應工作所需的技能與素質。同時，在頂崗實習過程中學生必須遵守企業規章制度及員工日常行為規范，而這些可以為學生提供職業素質、職業道德、職業意識的實踐氛圍，進而有效的提高畢業學生的就業核心競爭力。
（3）通過校企合作共建校外實訓基地，學校可以實時了解物流行業用人市場的需求。從長遠來看，這將使學校更加有針對性地調整物流管理專業教學計劃，刪除或更新某些課程內容，真正做到有的放矢的培養；從短期來說，對于學校研究目前大量存在的畢業生和就業崗位無法零對接的問題也是大有裨益的。
（4）多數職業院校的物流管理專業教師都是直接從學校到學校，很少有企業實際工作經驗。有了校外實訓基地，對于專業教師特別是新進教師而言，可以通過到校外實訓基地頂崗實習了解物流企業的基本業務流程，例如進出庫流程，提高專業教師的動手操作能力，工具使用能力，例如叉車操作能力、集裝箱配積載系統操作能力等，反過來說，教師有了這些物流專業知識的感性認識后，在課堂上講課將不再憑空想象，會大大提高學生聽課的興趣。
3 高職物流管理專業實現校企共建校外實訓基地可能存在的弊端
（1）在正常的教育教學范圍外，支出一定量的人力物力和財力，與企業的合作勢必消耗相應的學校資源。首先，高職院校的師資力量本就不足，安排教師與實習學生隨行，勢必會使本就有限的師資力量更加緊張，另外，頂崗實習的時間安排不一定會和正常的教學秩序相符，無疑會大大增加教務部門排課的難度；其次，一旦學生進入校外實習基地進行工作學習，那么學校還必須承擔校企合作過程中可能出現的各種意外突發事件，例如，學生可能發生的人身安全事故，可能會和企業員工產生的矛盾沖突等，任何一種情況的出現可能都是棘手和難以協調處理的，而這都是學校在此應當關注和重視的問題；最后，拿本校舉例來說，學校和公司之間的車接車送這筆包車費用也是一筆不小的開支，對于實習經費本就有限的高職院校來說，壓力不小。
（2）可能會使得頂崗實習的學生心態發生不好的改變。學生在頂崗實習之前一直在學校學習生活，到了企業之后，必然要和物流企業的員工有大量的接觸，而這個行業的從業人員流動性比較大，業務素質也參差不齊。遇到綜合素質高的企業指導人員，學生會獲得良好的實習體驗，學到很多書本上學不到的知識。但是也會遇到素質差者，被企業一些不好的風氣所影響，等實習回到學校后，已經無心認真聽課，整個班級也變成了一盤散沙，對正常的班級管理帶來了很大的負面影響。
（3）高職院校羸弱的校企關系維護能力。學校是培養機構，企業是用人單位，一般來說很多企業不愿意參與高職院校的人才培養過程，當然生成這種局面的原因是多方面的。但是最終的表現方式通常比較一致――大多數職業院校在企業面前是非常被動的。學校無論是從物流管理專業自身的人才培養目標和規劃出發，還是從提升畢業生的就業競爭力著想，往往會想方設法地通過一切途徑與相關企業建立聯系，尋求校企合作的渠道和方式。但由于校企實際地位的不對等，眾多高職院校對于建立的校外實訓基地的規模、類型、實習崗位、實習內容實際上是沒有太多的發言權的。
學生在企業實習過程中，學校對學生很難進行跟蹤指導，教學組織可控性差，實踐教學效果并不理想。很多校外實訓基地只是為了從無到有而建立，其實難以充分顧及到學生的實習意愿和實踐能力鍛煉的需求，造成校外實訓基地的建設嚴重缺乏“含金量”。久而久之，勢必引起學校在校外實訓基地的選擇上盲目、隨意，自然也就缺乏熱情和動力去進行有效的校企關系維護了。
參考文獻
一、管理直覺力的本質及表現形式
(一)管理直覺力的本質 (二)管理直覺力的表現形式 二、物流管理專業本科生管理直覺力的培養策略
管理直覺思維不是物流管理專業本科生頭腦中固有的,管理直覺力的擁有和培養也不可一蹴而就。管理直覺思維和直覺力的培養需要物流管理專業專業教師有意識地提供或創造一定條件,運用科學合理的策略,對學生加以引導和培養。
(一)廣而深的知識儲備策略
廣博而深刻的知識儲備是形成管理直覺力的知識準備。廣博的知識可以使物流管理主體眼界開闊、思維活躍,從而為多視角、多層面的管理直覺思維提供知識條件。然而,廣博的背景知識,如果不與專而深的管理專業知識互為補充,即便是思維活躍,也可能由于認識膚淺而不能形成管理直覺思維。因此,對于物流管理專業本科生來講,既要拓展其除了物流管理領域之外的知識面,更要狠下功夫,花大力氣和時間鉆研物流管理專業知識,物流管理之外要廣而博,物流管理之內要專而深刻。只有不斷加強學習,充實知識基礎,深入研究才有可能形成管理直覺思維。
(二)掌握直覺捕捉技能以多方感悟策略
管理是一門科學,更是一門藝術,管理的科學性與藝術性綜合決定了管理的復雜性。管理的復雜性需要物流管理專業本科生在學習、生活、工作中時時刻刻將管理知識、理論與管理實踐充分結合起來,去“悟”。“悟”是學生主動探索知識的一種最高級的管理活動[4],是管理知識內化的必然途徑。筆者認為,物流管理專業的很多學科說到底是一門門“悟”的學科,學生只有用心去感悟,才能自己發現并掌握這些學科的內在規律,才能融會貫通,達到真“懂”,從而提高其管理直覺力,推動管理創新。其中,善于捕捉管理直覺是管理“悟”的關鍵。當苦思冥想很長時間依然無法解決問題時,可以暫時將管理問題先放一放,散步、觀察外界、與同學好友聊天、打球、釣魚等會更容易產生管理直覺思維;當然對于有些管理者來說,抓住問題窮追猛打,也是產生直覺的一種技巧;有時候也可以嘗試從不同的視角比如相反的方向去思考問題;或者頭腦風暴,激發智慧火花等等。一旦管理直覺出現,不管是什么,有沒有用,一定要先用筆記錄下來。
(三)營造良好氛圍以鼓勵學生大膽猜測與合理想象策略
物流管理專業專業教師應該花心思和時間為學生營造良好課堂、課外氛圍,允許每一位學生自由、大膽地發表見解以及展開設想;課堂上多鼓勵學生表達自己的想法,鼓勵學生提問及鉆研;不能給予條條框框的約束;改變傳統的填鴨式、缺少互動的教學方式等等。尤其是物流管理專業課,應在課堂上形成良好的學術討論氛圍,讓學生思維自由飛翔,養成質疑、分析的習慣。
(四)培養學生健康心理以提高管理直覺信心力策略
管理直覺信心力作為管理直覺力的表現形式之一,它的培養需要物流管理專業本科生首先要有良好而健康的心理——較強的自信心、對事物的專注、對成功的強烈欲望、強烈的好奇心、敢于冒險、熱情執著等。可以通過多種途徑培養學生良好而健康的心理,從而提高其管理直覺信心力,比如,文體活動、各類競賽、勵志講座、心理教育、心理咨詢活動等。
【關鍵詞】 生物傳感器； l-乳酸； 溶膠-凝膠； 鉑納米顆粒； 多壁碳納米管
amperometric l-lactate biosensor based on sol-gel film and multi-walled carbon nanotubes/platinum nanoparticles enhancementhe xiao-rui，yu jing-hua，ge shen-guang，zhang xiu-ming，lin qing，zhu han，feng shuo，yuan liang，huang jia-dong(college of chemistry and chemical engineering，college of quan-cheng，college of medicine and life science，university of jinan，jinan 250022)abstract an electrochemical l-lactate biosensor was fabricated by combining platinum nanoparticles(pt-nano) with multi-walled carbon nanotubes(mwcnts).l-lactate oxidase(lod) was immobilized on the surface of the glassy carbon electrode(gce) modified with mwcnts and pt-nano.the surface of resulting lod/mwcnts/pt-nano electrode was covered by a thin layer of sol-gel to avoid the loss of lod and to improve the anti-interference ability.the cyclic voltammetric results indicated that mwcnts/pt-nano catalyst displayed a higher performance than mwcnts.under the optimized conditions，i.e.，applied potential of 0.5 v，ph 6.4，25 ℃，the proposed biosensor’s determination range was 0.2－2.0 mmol/l，response time was within 5 s，and the sensitivity was 6.36 μa／（mmol/l）.it still kept 90% activity after 4 weeks.the fabricated biosensor had practically good selectivity against interferences.the results for whole blood samples analyzed by the present biosensor showed a good agreement with those analyzed by spectrophotometric method.
keywords biosensor； l-lactate； sol-gel； platinum nanoparticles； multi-walled carbon nanotubes
1 引言
臨床醫學、牛奶工業、葡萄酒工業、生物技術和運動醫學等領域都需要靈敏、快速的l-乳酸檢測方法。特別是血乳酸水平能夠反映人體的多種病理狀態。傳統的l-乳酸的檢測主要采用分光光度計法〖1〗。但這種方法過程復雜、成本高。生物傳感器因其選擇性高、響應快和重復性好等優點被認為是最適合的生化分析儀器之一。目前，關于檢測乳酸含量的電化學傳感器已有報道〖2，3〗。但簡便、便宜和選擇性高的l-乳酸傳感器依然是目前研究的熱點。
碳納米管（carbon nanotubes，cnts）擁有許多特殊性質，如高電導性、高化學穩定性，以及非常高的機械強度和系數〖4，5〗。cnts包括單壁碳納米管（single-walled carbon nanotubes，swcnts）和多壁碳納米管（multi-walled carbon nanotubes，mwcnts）。當被用作電化學反應的電極材料時，swcnts和mwcnts都有提高電子轉移反應的能力。研究表明：mwcnts可增強電極表面的電催化活性和增大其表面積〖6〗。文獻〖7～9〗表明：cnts修飾的電極能夠顯著增強兒茶酚胺神經傳遞素、細胞色素c、抗壞血酸、nadh和肼復合物的電化學性能。cnts能夠提高nadh和h2o2的電子轉移反應，這表明它在基于脫氫酶和氧化酶的電流型生物傳感器方面有廣闊的應用前景〖10〗。鉑納米顆粒（patinum nanoparticles，pt-nano）是一種有效的酶傳感器的構建材料。它具有很好的生物相容性、大的表面積及對h2o2的催化能力強〖11〗。
本研究構建了基于mwcnts和pt-nano的電流型l-乳酸生物傳感器。為阻止電極表面上的酶分子的丟失和提高傳感器的抗干擾能力，采用sol-gel膜〖12，13〗覆蓋lod/mwcnts/pt-nano電極表面。對構建的生物傳感器的檢測范圍、響應時間、敏感性和穩定性進行了研究。考察了ph值、電位、溫度和電活性干擾物對傳感器電流的影響， 并將此傳感器應用于全血分析。
2 實驗部分
2.1 試劑與儀器
l-乳酸氧化酶（lod，e.c.1.1.3.2，34 units/mg，from pediococcus species）、二甲基亞砜（dmso）、正硅酸四乙酯（teos，99%）、triton x 100均購自sigma公司；l-乳酸、l-乳酸鋰購自fluka公司；多壁碳納米管（mwcnts，直徑約15 nm，純度95%，中科院成都有機化學研究所）；氧化鋁粉末（merck公司）；h2ptcl6·6h2o（天津市第二化學試劑有限公司）；磷酸鹽緩沖液（0.05 mol/l kh2po4，0.05 mol/l k2hpo4，0.1 mol/l kcl）作為支持電解質。其它試劑均為分析純，無需純化直接使用。實驗用水為去離子水。電化學測試在283電化學工作站（eg & g，usa）上進行，使用270軟件。采用傳統的三電極體系：sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾的玻璃碳電極（glass carbon electrode，gce，φ=3 mm）作為工作電極，鉑片作為對電極，ag/agcl作為參比電極。電流的測定是在攪拌的條件下進行的。
2.2 sol-gel標準溶液、納米鉑溶液和mwcnts標準溶液的配制
在燒杯中按照一定的比例加入teos，h2o和0.1 mol/l hcl，不停地攪拌該混合溶液直到溶液變清澈，即得sol-gel儲備溶液。此儲備溶液被應用于整個實驗中，并可根據需要對其進行稀釋。
根據文獻〖14〗制備pt-nano溶液。將4 ml 5% h2ptcl6·6h2o溶液加入到340 ml蒸餾水中，在80 ℃下邊攪拌邊加熱。加入60 ml 1%檸檬酸鈉溶液后，在（80±0.5） ℃保溫4 h。此過程通過吸附光譜記錄。當ptcl2－6的吸附帶消失的時候， 表明反應結束。
圖1 pt-nano的tem圖（放大倍數100000）（略）
fig.1 transmission electron micrograph of platinum nanoparticles(pt-nano)(×100000)
將2 mg mwcnts加入到1 ml二甲基亞砜溶液中，超聲攪拌，制備成黑色懸濁液狀的mwcnts溶液。
2.3 制備sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾的酶電極
用0.05 μm al2o3粉打磨玻碳電極，超聲清洗，再分別用1 mol/l hno3和1 mol/l naoh清洗，然后用雙蒸水徹底清洗。20 μl mwcnts和20 μl鉑納米顆粒混合制成貯備溶液，超聲40 min，得到均勻分散的mwcnts和pt-nano溶液。
將10 μl mwcnts和pt-nano溶液滴加到玻璃碳電極的表面，使之均勻分布在電極的整個表面上，然后將電極在室溫下干燥30 min。再用2 μl lod溶液覆蓋mwcnts和pt-nano復合膜修飾的電極表面。在室溫下干燥20 min后，加6 μl sol-gel儲備溶液到酶層的表面，然后在室溫下干燥。最后，將酶電極浸入到ph 6.8的緩沖液中，保存在4 ℃的冰箱中過夜，以便除去電極表面過量的l-乳酸氧化酶。用去離子水徹底清洗電極，即得sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾的電極。
3 結果與討論
3.1 sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾電極的電化學特性
研究了mwcnts/pt-nano和mwcnts修飾的電極對l-乳酸的電催化行為。由圖2可見，mwcnts/pt-nano和mwcnts都能增加傳感器的電流響應。
圖2 裸電極(a)、mwcnts修飾的電極（b）、mwcnts/pt-nano修飾的電極(c)的cv圖（略）
fig.2 cyclic voltammograms of l-lactate on bare gce(a)，mwcnts modified electrode(b)，mwcnts/pt-nano modified electrode(c)
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)，掃描速率(scanning rate) 50 mv/s，0.1 mol/l pbs，電壓（polential） 5 v，ph 6.4.但是mwcnts/pt-nano修飾的電極顯示出比mwcnts修飾的電極有更好的電流增效作用。由圖2中曲線b和c可見，mwcnts/pt-nano修飾的電極對l-乳酸的電催化活性比mwcnts修飾的電極強。因為mwcnts/pt-nano修飾電極的電化學性能得到了提高，電子能夠更容易快速地在酶和mwcnts/pt-nano層之間傳遞。
3.2 ph值對傳感器響應的影響
研究了ph值在5.6~8.0范圍內變化對傳感器電流響應的影響（圖3）。不同ph值的l-乳酸標準溶液的濃度均為1 mmol/l。實驗表明： ph<6.4時，傳感器的響應電流隨著ph值的增大而顯著增大； ph=6.4時，傳感器的響應電流達到最大；ph>6.4時，傳感器的響應電流下降。本實驗選擇ph 6.4的緩沖液作為檢測l-乳酸的緩沖液。
3.3 溫度對傳感器響應的影響
在ph 6.4的緩沖液中，研究了5~50 ℃范圍內溫度對傳感器響應電流的影響（圖4）。在5~25 ℃范圍內，隨著溫度的提高，傳感器的響應電流逐漸增大; 在25 ℃條件下，反應達到最大值; 然后隨著溫度的提高，傳感器的響應電流快速下降，這可能是因為高溫使酶變性造成的。在較高的溫度下，蛋白質的三維結構被破壞，酶分子的構象被打開，從而失去了活性〖15〗。
圖3 緩沖液ph值對傳感器響應的影響（略）
fig.3 effect of ph of buffer solution on response of biosensor
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)； 0.1 mol/l pbs； 0.5 v.
圖4 溫度對傳感器響應的影響（略）
fig.4 effect of temperature on response of biosensor
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)； 0.1 mol/l pbs； ph 6.4； 0.5 v.
3.4 電流反應和工作曲線
在上述優化條件下，探討生物傳感器對l-乳酸的響應。實驗在攪拌的0.1 mol/l ph 6.4的緩沖液中進行。圖5a和圖5b分別為在未加入pt-nano（a）和加入pt-nano（b）的情況下酶電極的電流響應的標定曲線。實驗結果表明：修飾有mwcnts/pt-nano的電極的電流響應高于只修飾有mwcnts的電極。修飾有mwcnts的電極達到95%信號的響應時間小于15 s。傳感器反應的線性范圍是0.25~2.0 mmol/l; 靈敏度是3.99 μa/(mmol/l); 相關系數為0.989; 檢出限為0.01 mmol/l（s/n=3）。修飾有mwcnts/pt-nano的電極達到95%信號的響應時間小于5 s。傳感器反應的線性范圍是0.2~2.0 mmol/l; 靈敏度是6.36 μa/(mmol/l); 相關系數是0.999; 檢出限是0.3 μmol/l（s/n=3）。上述結果表明：pt-nano能顯著提高傳感器的性能。
圖5 mwcnts/ptnano/gce(a)和mwcnts/gce(b)修飾的傳感器的電流隨葡萄糖濃度的工作曲線及其線性相關點（略）
fig.5 linear correlation points of calibration plots and i-c curves for the mwcnts/ptnano/gce(a) and mwcnts/gce(b)
0.1 mol/l pbs (ph 6.4) at 0.5 v vs.ag/agcl．
與其它基于sol-gel的的方法構建的l-乳酸傳感器〖16~18〗相對比，結果表明：本研究構建的l-乳酸傳感器具有較大的響應電流、較低的檢出限，表明pt-nano結合mwcnts提高了傳感器的電化學性能。
3.5 抗干擾性
在干擾物各自生理濃度水平上考察了其對l-乳酸響應的干擾。在0.5 mmol/l l-乳酸溶液中，對其含有的對乙酰氨基酚（0.13 mmol/l）、葡萄糖（5.45 mmol/l）、尿酸（0.35 mmol/l）、抗壞血酸（0.055 mmol/l）、半胱氨酸（0.015 mmol/l）進行檢測(見表1)。結果顯示：對乙酰氨基酚、葡萄糖、尿酸、抗壞血酸、半胱氨酸對l-乳酸的測定幾乎沒有影響。說明此傳感器具有很好的抗干擾能力。原因是mwcnts/sol-gel修飾的玻璃碳電極降低了h2o2氧化還原過電位。
表1 l-乳酸檢測中可能的其它底物的干擾(0.1 mol/l pbs ph 6.4) （略）
table 1 possible interferences from other substrates for l-lactate determination (0.1 mol/l phosphate buffer at ph 6.4)
電流比率(current ratio)=il+i/ii。其中il+i和il分別為干擾物存在和無干擾物的情況下l-乳酸的響應電流(il+i is the response current of l-lactate in the presence of interference.il is the response current of l-lactate)。0.5 mmol/l l-乳酸(l-lactate).
3.6 傳感器的重復性和穩定性
用同一傳感器對0.5 mmol/l l-乳酸溶液連續檢測5次，相對標準差是0.4%；用5個傳感器對0.5 mmol/l l-乳酸溶液進行檢測，相對標準差是2.0%。以上結果表明，構建的傳感器具有很好的重復性。
每隔5 d測定一次傳感器對0．5 mmol/l乳酸溶液的響應值。當傳感器不用時，儲存在0.1 mol/l pbs溶液（ph 6.8）中，室溫放置。連續檢測4星期以后，傳感器的響應值仍保持在最大響應值的90%，表明此傳感器具有很好的穩定性。
3.7 人血樣中l-乳酸的臨床檢測
在最適條件下，應用此傳感器檢測人血樣中l-乳酸，對其實際應用性能進行評估，并將其與分光光度法進行對比，結果見表2。
表2 兩種方法對血樣中l-乳酸的檢測（略）
table 2 determination results of l-lactate in real serum using two methods
對結果進行t校驗： t＝0.09288； t0.05(11)= 1.7959； t＜t 0.05(11)， p＞0.05。
由以上結果可以看出，兩種方法測定結果無顯著差異。本傳感器對樣品的測定結果與分光光度法具有很好的一致性。
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【關鍵詞】 質子泵抑制劑；莫沙必利；反流性食管炎；藥物經濟學
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.03.089
反流性食管炎是由胃、十二指腸內容物反流入食管引起的食管炎癥性病變， 內鏡下表現為食管黏膜的破損， 即食管糜爛和（或）食管潰瘍， 主要是指過多的胃、十二指腸內容物反流入食管引起反酸、燒心、吞咽困難等臨床癥狀， 并導致食管黏膜損害， 嚴重者可致食管狹窄甚至引起食管黏膜細胞非典型增生及癌變。其發病機制多由食管下端括約肌功能減退、反流物對食管黏膜的損害等因素引起， 由于反流性食管炎具有病程長、易反復、難根治的特點， 臨床治療難度較大， 近年來質子泵抑制劑聯合莫沙必利治療反流性食管炎取得了明顯的療效。本研究采用奧美拉唑鎂、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑聯合莫沙必利治療反流性食管炎的臨床療效觀察， 運用藥物經濟學方法對四種不同方案的成本與效果進行分析， 以期為臨床安全、有效、合理、經濟的用藥以及循證醫學提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年6月122例符合研究標準的患者納入治療研究， 其中男67例， 女55例， 年齡18～65歲。隨機分為A、B、C、D四組， 每組依次為29、30、31、32例。治療前向患者交代清楚， 配合觀察定期復查并留患者電話號碼， 方便及時咨詢。四組患者性別、年齡等一般性資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入標準 ①胃鏡診斷為中重度反流性食管炎， 入選標準參照洛杉磯世界胃腸病會議標準分級 C級和 D級以上；②治療前1個月內均未使用過非甾體類藥物、皮質激素類藥物及質子泵抑制劑， 無上述藥物過敏史；③無消化性潰瘍、食管腫瘤以及賁門失弛緩癥者；④無胃腸道手術史者；⑤無嚴重的心、腦、肺、肝、腎及惡性腫瘤等疾病；⑥孕婦及哺乳期婦女除外；⑦本實驗2周內未服用過其他抑酸藥物及胃腸動力藥物者；⑧年齡18～65歲。
1. 3 治療方法 A組給予埃索美拉唑， 40 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；B組給予奧美拉唑鎂20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；C組給予泮托拉唑40 mg， 口服， b.i.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；D組給予雷貝拉唑20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.。四組均以4周為1個療程， 治療過程中仔細觀察泛酸、燒心等癥狀及不良反應情況， 并作詳細記錄。所有患者治療過程中均清淡飲食， 忌食辛辣涼及過甜過酸的食物， 治療前后均做胃鏡檢查。
1. 4 療效判定標準[1] 癥狀療效判斷標準以反酸燒心胸骨后灼痛為癥狀指標。痊愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀改善≥2個等級， 但未完全消失；好轉：癥狀改善1個等級， 但未完全消失；無效：治療前后癥狀無變化。總有效率=（痊愈+顯效+好轉）/總例數×100%。內鏡下療效診斷標準：痊愈：食管黏膜炎癥消失；顯效：食管黏膜炎癥減輕Ⅱ級及以上；有效：食管黏膜炎癥減輕Ⅰ級及以上；無效：治療前后內鏡檢查無變化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。
1. 5 成本計算指標 成本是指某一治療方案所消耗的有關資源總價值， 用貨幣單位表示， 分直接成本、間接成本和隱性成本。本研究成本主要有直接醫療成本包括藥品和檢查費用；間接醫療成本包括交通及藥物不良反應治療費用等， 其他隱形成本忽略不計。檢查成本為患者在治療前后所做實驗室檢查費用， 包括乙型肝炎抗體測定、丙型肝炎抗體測定、艾滋病檢查、電子胃鏡檢查。交通成本四組均假定為10元；不良反應成本按照藥物治療成本的3%來計算。由于研究時限超過1年， 采取5%的折現率[2]。
成本效果分析的目的是尋找在達到某一治療效果時成本較低的治療方案。成本效果比（C/E）采用單位效果所花費的成本來表示， 當對不同的治療方案進行分析比較時， 有的方案可能花費的成本較高且產生的效果也很好， 這時就需要考慮增加1個效果單位所花費的成本， 即增長的成本效果比（C/E）。
1. 6 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 四組臨床癥狀總有效率比較 A組痊愈6例， 顯效17例， 好轉5例， 無效1例；B組痊愈4例， 顯效16例， 好轉5例， 無效5例；C組痊愈3例， 顯效18例， 有效6例， 無效4例；D組痊愈5例， 顯效15例， 有效7例， 無效5例。四組總有效率分別為96.55%， 83.33%， 87.10%， 84.38%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2. 2 四組內鏡下潰瘍愈合總有效率比較 治療4周后， A組總有效率明顯高于其他組， A組與B組比較差異有統計學意義（P0.05）。見表1。
2. 3 四組不良反應比較 A組出現頭痛1例、腹痛1例、惡心 1例、便秘1例；B組出現腹瀉1例、頭痛2例、惡心1例、腹痛及胃腸脹氣1例；C組出現頭暈1例、失眠1例、惡心1例、腹瀉1例、便秘1例；D組出現頭痛1例、腹瀉1例、谷草轉氨酶（AST）升高1例、惡心1例， 皮疹1例。四組不良反應發生率分別為13.79%， 16.67%， 16.13%， 15.63%， 四組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2. 4 四組成本比較 A組藥品成本為492.80元；B組藥品成本為433.44元；C組藥品成本為450.52元；D組藥品成本為389.48。檢查成本均為426元。A組不良反應成本為14.78元， B組不良反應成本為13.00元， C組不良反應成本為13.52元， D組不良反應成本為11.68元。交通成本均為10元。折現后四組總成本分別為A組896.40元， B組838.32元， C組855.04元， D組795.30元。
2. 5 成本效果分析 四組臨床癥狀總有效率無明顯差別， 選定內鏡下潰瘍愈合總有效率作比照。見表2。
2. 6 四組敏感度分析比較 采用雙向敏感度分析， 假定藥品價格下降15%， 醫療服務價格上升或者下降10%進行敏感度分析。見表3。
3 討論
由表1、表2得出， A組的臨床癥狀總有效率、內鏡下潰瘍愈合總有效率都是最高， 成本效果中A組也是最低。與A組比較每獲得一個臨床效果， B組需多花費2.51元， C組多花費4.48元， D組多花費5.59元。雙向敏感度分析的結果也證實參數的變化對結果影響不大。A組埃索拉唑、莫沙必利聯合治療中重度反流性食管炎有較高的臨床癥狀改善率和治愈率， 首先可能與埃索美拉唑的左旋異構體優化了藥代動力學， 增加了藥物到達壁細胞水平的濃度， 并減少了個體差異， 使埃索美拉唑具有抑酸作用起效快， 能持續提高胃內pH值， 抑酸作用更強、更有效， 全天維持較高的抑酸水平有關[3]。其次莫沙必利是新一代胃腸動力藥， 能增強全胃腸道的動力與協調性， 增加食管下部括約肌張力， 防治胃酸、胃蛋白酶及膽汁反流， 增強食管蠕動和食管下端的清除率， 縮短食管酸暴漏時間， 對反流性食管炎的癥狀消失和黏膜修復均有明確的療效。
綜上所述， 治療中重度的反流性食管炎應選擇質子泵抑制劑與莫沙必利聯合治療， 標準劑量的埃索美拉唑聯合莫沙必利聯合治療起效快、療效好、不良反應少， 患者耐受性、依從性好， 值得臨床進一步研究、推廣和應用。
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【摘要】 構建了基于多壁碳納米管（Multi-walled carbon nanotubes，MWCNTs）和鉑納米顆粒（Pt-nano）的電流型L-乳酸生物傳感器。將Sol-gel膜覆蓋在L-乳酸氧化酶（L-lactate oxidase，LOD）和MWCNTs/Pt-nano修飾的電極表面。實驗結果表明：傳感器的最佳工作條件為：檢測電壓0.5 V；緩沖液pH 6.4；檢測溫度25 ℃。此傳感器的響應時間為5 s， 靈敏度是6.36 μA/（mmol/L）。連續檢測4星期其活性仍保持90%，線性范圍為0.2~2.0 mmol/L，且抗干擾能力強。在實際血樣的檢測中，此傳感器與傳統的分光光度法具有很好的一致性。
【關鍵詞】 生物傳感器； L-乳酸； 溶膠-凝膠； 鉑納米顆粒； 多壁碳納米管
Abstract An electrochemical L-lactate biosensor was fabricated by combining Platinum nanoparticles(Pt-nano) with multi-walled carbon nanotubes(MWCNTs).L-lactate oxidase(LOD) was immobilized on the surface of the glassy carbon electrode(GCE) modified with MWCNTs and Pt-nano.The surface of resulting LOD/MWCNTs/Pt-nano electrode was covered by a thin layer of sol-gel to avoid the loss of LOD and to improve the anti-interference ability.The cyclic voltammetric results indicated that MWCNTs/Pt-nano catalyst displayed a higher performance than MWCNTs.Under the optimized conditions，i.e.，applied potential of 0.5 V，pH 6.4，25 ℃，the proposed biosensor’s determination range was 0.2－2.0 mmol/L，response time was within 5 s，and the sensitivity was 6.36 μA／（mmol/L）.It still kept 90% activity after 4 weeks.The fabricated biosensor had practically good selectivity against interferences.The results for whole blood samples analyzed by the present biosensor showed a good agreement with those analyzed by spectrophotometric method.
Keywords Biosensor； L-lactate； Sol-gel； Platinum nanoparticles； Multi-walled carbon nanotubes
1 引言
臨床醫學、牛奶工業、葡萄酒工業、生物技術和運動醫學等領域都需要靈敏、快速的L-乳酸檢測方法。特別是血乳酸水平能夠反映人體的多種病理狀態。傳統的L-乳酸的檢測主要采用分光光度計法〖1〗。但這種方法過程復雜、成本高。生物傳感器因其選擇性高、響應快和重復性好等優點被認為是最適合的生化分析儀器之一。目前，關于檢測乳酸含量的電化學傳感器已有報道〖2，3〗。但簡便、便宜和選擇性高的L-乳酸傳感器依然是目前研究的熱點。
碳納米管（Carbon nanotubes，CNTs）擁有許多特殊性質，如高電導性、高化學穩定性，以及非常高的機械強度和系數〖4，5〗。CNTs包括單壁碳納米管（Single-walled carbon nanotubes，SWCNTs）和多壁碳納米管（Multi-walled carbon nanotubes，MWCNTs）。當被用作電化學反應的電極材料時，SWCNTs和MWCNTs都有提高電子轉移反應的能力。研究表明：MWCNTs可增強電極表面的電催化活性和增大其表面積〖6〗。文獻〖7～9〗表明：CNTs修飾的電極能夠顯著增強兒茶酚胺神經傳遞素、細胞色素C、抗壞血酸、NADH和肼復合物的電化學性能。CNTs能夠提高NADH和H2O2的電子轉移反應，這表明它在基于脫氫酶和氧化酶的電流型生物傳感器方面有廣闊的應用前景〖10〗。鉑納米顆粒（Patinum nanoparticles，Pt-nano）是一種有效的酶傳感器的構建材料。它具有很好的生物相容性、大的表面積及對H2O2的催化能力強〖11〗。
本研究構建了基于MWCNTs和Pt-nano的電流型L-乳酸生物傳感器。為阻止電極表面上的酶分子的丟失和提高傳感器的抗干擾能力，采用Sol-gel膜〖12，13〗覆蓋LOD/MWCNTs/Pt-nano電極表面。對構建的生物傳感器的檢測范圍、響應時間、敏感性和穩定性進行了研究。考察了pH值、電位、溫度和電活性干擾物對傳感器電流的影響， 并將此傳感器應用于全血分析。
2 實驗部分
2.1 試劑與儀器
L-乳酸氧化酶（LOD，E.C.1.1.3.2，34 units/mg，from Pediococcus species）、二甲基亞砜（DMSO）、正硅酸四乙酯（TEOS，99%）、Triton X 100均購自Sigma公司；L-乳酸、L-乳酸鋰購自Fluka公司；多壁碳納米管（MWCNTs，直徑約15 nm，純度95%，中科院成都有機化學研究所）；氧化鋁粉末（Merck公司）；H2PtCl6·6H2O（天津市第二化學試劑有限公司）；磷酸鹽緩沖液（0.05 mol/L KH2PO4，0.05 mol/L K2HPO4，0.1 mol/L KCl）作為支持電解質。其它試劑均為分析純，無需純化直接使用。實驗用水為去離子水。電化學測試在283電化學工作站（EG & G，USA）上進行，使用270軟件。采用傳統的三電極體系：Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾的玻璃碳電極（Glass carbon electrode，GCE，Φ=3 mm）作為工作電極，鉑片作為對電極，Ag/AgCl作為參比電極。電流的測定是在攪拌的條件下進行的。
2.2 Sol-gel標準溶液、納米鉑溶液和MWCNTs標準溶液的配制
在燒杯中按照一定的比例加入TEOS，H2O和0.1 mol/L HCl，不停地攪拌該混合溶液直到溶液變清澈，即得Sol-gel儲備溶液。此儲備溶液被應用于整個實驗中，并可根據需要對其進行稀釋。
根據文獻〖14〗制備Pt-nano溶液。將4 mL 5% H2PtCl6·6H2O溶液加入到340 mL蒸餾水中，在80 ℃下邊攪拌邊加熱。加入60 mL 1%檸檬酸鈉溶液后，在（80±0.5） ℃保溫4 h。此過程通過吸附光譜記錄。當PtCl2－6的吸附帶消失的時候， 表明反應結束。
圖1 Pt-nano的TEM圖（放大倍數100000）（略）
Fig.1 Transmission electron micrograph of platinum nanoparticles(Pt-nano)(×100000)
將2 mg MWCNTs加入到1 mL二甲基亞砜溶液中，超聲攪拌，制備成黑色懸濁液狀的MWCNTs溶液。
2.3 制備Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾的酶電極
用0.05 μm Al2O3粉打磨玻碳電極，超聲清洗，再分別用1 mol/L HNO3和1 mol/L NaOH清洗，然后用雙蒸水徹底清洗。20 μL MWCNTs和20 μL鉑納米顆粒混合制成貯備溶液，超聲40 min，得到均勻分散的MWCNTs和Pt-nano溶液。
將10 μL MWCNTs和Pt-nano溶液滴加到玻璃碳電極的表面，使之均勻分布在電極的整個表面上，然后將電極在室溫下干燥30 min。再用2 μL LOD溶液覆蓋MWCNTs和Pt-nano復合膜修飾的電極表面。在室溫下干燥20 min后，加6 μL Sol-gel儲備溶液到酶層的表面，然后在室溫下干燥。最后，將酶電極浸入到pH 6.8的緩沖液中，保存在4 ℃的冰箱中過夜，以便除去電極表面過量的L-乳酸氧化酶。用去離子水徹底清洗電極，即得Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾的電極。
3 結果與討論
3.1 Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾電極的電化學特性
研究了MWCNTs/Pt-nano和MWCNTs修飾的電極對L-乳酸的電催化行為。由圖2可見，MWCNTs/Pt-nano和MWCNTs都能增加傳感器的電流響應。
圖2 裸電極(a)、MWCNTs修飾的電極（b）、MWCNTs/Pt-nano修飾的電極(c)的CV圖（略）
Fig.2 Cyclic voltammograms of L-lactate on bare GCE(a)，MWCNTs modified electrode(b)，MWCNTs/Pt-nano modified electrode(c)
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)，掃描速率(Scanning rate) 50 mV/s，0.1 mol/L PBS，電壓（Polential） 5 V，pH 6.4.但是MWCNTs/Pt-nano修飾的電極顯示出比MWCNTs修飾的電極有更好的電流增效作用。由圖2中曲線b和c可見，MWCNTs/Pt-nano修飾的電極對L-乳酸的電催化活性比MWCNTs修飾的電極強。因為MWCNTs/Pt-nano修飾電極的電化學性能得到了提高，電子能夠更容易快速地在酶和MWCNTs/Pt-nano層之間傳遞。
3.2 pH值對傳感器響應的影響
研究了pH值在5.6~8.0范圍內變化對傳感器電流響應的影響（圖3）。不同pH值的L-乳酸標準溶液的濃度均為1 mmol/L。實驗表明： pH6.4時，傳感器的響應電流下降。本實驗選擇pH 6.4的緩沖液作為檢測L-乳酸的緩沖液。
3.3 溫度對傳感器響應的影響
在pH 6.4的緩沖液中，研究了5~50 ℃范圍內溫度對傳感器響應電流的影響（圖4）。在5~25 ℃范圍內，隨著溫度的提高，傳感器的響應電流逐漸增大; 在25 ℃條件下，反應達到最大值; 然后隨著溫度的提高，傳感器的響應電流快速下降，這可能是因為高溫使酶變性造成的。在較高的溫度下，蛋白質的三維結構被破壞，酶分子的構象被打開，從而失去了活性〖15〗。
圖3 緩沖液pH值對傳感器響應的影響（略）
Fig.3 Effect of pH of buffer solution on response of biosensor
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)； 0.1 mol/L PBS； 0.5 V.
圖4 溫度對傳感器響應的影響（略）
Fig.4 Effect of temperature on response of biosensor
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)； 0.1 mol/L PBS； pH 6.4； 0.5 V.
3.4 電流反應和工作曲線
在上述優化條件下，探討生物傳感器對L-乳酸的響應。實驗在攪拌的0.1 mol/L pH 6.4的緩沖液中進行。圖5a和圖5b分別為在未加入Pt-nano（A）和加入Pt-nano（B）的情況下酶電極的電流響應的標定曲線。實驗結果表明：修飾有MWCNTs/Pt-nano的電極的電流響應高于只修飾有MWCNTs的電極。修飾有MWCNTs的電極達到95%信號的響應時間小于15 s。傳感器反應的線性范圍是0.25~2.0 mmol/L; 靈敏度是3.99 μA/(mmol/L); 相關系數為0.989; 檢出限為0.01 mmol/L（S/N=3）。修飾有MWCNTs/Pt-nano的電極達到95%信號的響應時間小于5 s。傳感器反應的線性范圍是0.2~2.0 mmol/L; 靈敏度是6.36 μA/(mmol/L); 相關系數是0.999; 檢出限是0.3 μmol/L（S/N=3）。上述結果表明：Pt-nano能顯著提高傳感器的性能。
圖5 MWCNTs/Ptnano/GCE(a)和MWCNTs/GCE(b)修飾的傳感器的電流隨葡萄糖濃度的工作曲線及其線性相關點（略）
Fig.5 Linear correlation points of Calibration plots and I-c curves for the MWCNTs/Ptnano/GCE(a) and MWCNTs/GCE(b)
0.1 mol/L PBS (pH 6.4) at 0.5 V vs.Ag/AgCl．
與其它基于Sol-gel的的方法構建的L-乳酸傳感器〖16~18〗相對比，結果表明：本研究構建的L-乳酸傳感器具有較大的響應電流、較低的檢出限，表明Pt-nano結合MWCNTs提高了傳感器的電化學性能。
3.5 抗干擾性
在干擾物各自生理濃度水平上考察了其對L-乳酸響應的干擾。在0.5 mmol/L L-乳酸溶液中，對其含有的對乙酰氨基酚（0.13 mmol/L）、葡萄糖（5.45 mmol/L）、尿酸（0.35 mmol/L）、抗壞血酸（0.055 mmol/L）、半胱氨酸（0.015 mmol/L）進行檢測(見表1)。結果顯示：對乙酰氨基酚、葡萄糖、尿酸、抗壞血酸、半胱氨酸對L-乳酸的測定幾乎沒有影響。說明此傳感器具有很好的抗干擾能力。原因是MWCNTs/Sol-gel修飾的玻璃碳電極降低了H2O2氧化還原過電位。
表1 L-乳酸檢測中可能的其它底物的干擾(0.1 mol/L PBS pH 6.4) （略）
Table 1 Possible interferences from other substrates for L-lactate determination (0.1 mol/L phosphate buffer at pH 6.4)
電流比率(Current ratio)=IL+I/II。其中IL+I和IL分別為干擾物存在和無干擾物的情況下L-乳酸的響應電流(IL+I is the response current of L-lactate in the presence of interference.IL is the response current of L-lactate)。0.5 mmol/L L-乳酸(L-lactate).
3.6 傳感器的重復性和穩定性
用同一傳感器對0.5 mmol/L L-乳酸溶液連續檢測5次，相對標準差是0.4%；用5個傳感器對0.5 mmol/L L-乳酸溶液進行檢測，相對標準差是2.0%。以上結果表明，構建的傳感器具有很好的重復性。
每隔5 d測定一次傳感器對0．5 mmol/L乳酸溶液的響應值。當傳感器不用時，儲存在0.1 mol/L PBS溶液（pH 6.8）中，室溫放置。連續檢測4星期以后，傳感器的響應值仍保持在最大響應值的90%，表明此傳感器具有很好的穩定性。
3.7 人血樣中L-乳酸的臨床檢測
在最適條件下，應用此傳感器檢測人血樣中L-乳酸，對其實際應用性能進行評估，并將其與分光光度法進行對比，結果見表2。
表2 兩種方法對血樣中L-乳酸的檢測（略）
Table 2 Determination results of L-lactate in real serum using two methods
對結果進行t校驗： t＝0.09288； t0.05(11)= 1.7959； t＜t 0.05(11)， p＞0.05。
由以上結果可以看出，兩種方法測定結果無顯著差異。本傳感器對樣品的測定結果與分光光度法具有很好的一致性。
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