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復合性骨盆骨折是創傷性外科常見的急重癥，多數是由損傷、創傷引起，治療原則是解剖復位。本科自2008年至今，共收治48例復合性骨盆骨折的患者，經圍手術期的精心護理，有效地促進了患者的術后康復。
1 臨床資料
本組48例，男38例，女10例;年齡19～68歲;骨盆骨折合并股骨骨折14例，合并尿道損傷18例，合并骶髂關節脫位10例，并發休克20例，所有患者皆行骨牽引和手術治療。
2 術前護理
2.1 休克早期的觀察和護理 患者神志淡漠，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏、呼吸快，血壓低，即為休克的早期表現，迅速建立兩條以上靜脈通道，以保證液體、藥物及全血的及時輸入，盡量少搬動患者，以免增加出血，加重休克，保持呼吸道通暢并持續吸氧。休克的原因是因髂總動脈分支或盆腔靜脈叢破裂，引起腹膜后或腹壁血腫，大血腫或髂內動、靜脈破裂時導致休克。因此，要嚴密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量及皮膚黏膜的變化以及早發現休克的早期征象，并同時做好緊急手術的準備。
2.2 鄰近器官損傷的觀察及護理 尿道損傷是骨盆骨折常見的并發癥。如果患者出現腹痛，排尿困難或不能排尿，叩診有移動性濁音，導尿管注液平衡試驗陽性，可認為有膀胱破裂。在觀察尿液排出的性質、顏色、量的同時，盡早手術。如出現初段血尿或終末血尿則為后尿道斷裂，導尿時要慎重，尿管插入有困難者，可進行恥骨上膀胱造瘺，注意無菌操作，防止醫源性感染。
3 術后護理
3.1 密切觀察病情變化 術后嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24h出入量，防止術后再次出血;注意觀察切口有無滲血、滲液、患肢血液循環，感覺、運動有無異常，以防并發癥的發生。
3.2 做好基礎護理 牽引患者因臥床時間長，必須加強生活護理，保持床單清潔、干燥，避免局部受壓，防止褥瘡形成。留置導尿者，每日膀胱沖洗2次，多飲水，防止泌尿道感染，定期翻身叩背，以防肺部感染。
關鍵詞 頜骨骨折 護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.263
資料與方法
2005年7月～2008年8月收治頜面外傷引起骨折142例,男115例,女27例;年齡28～54歲,平均35.7歲。交通事故及工業外傷99例(69.7%),斗毆傷28例,墜落致傷9例,其他6例。下頜骨骨折118例,上頜骨骨折24例,上下頜骨聯合骨折23例,并發顱腦損傷19例。全部病例均合并牙槽骨骨折,面部皮膚挫裂傷,其中1例合并腸系膜撕裂傷、骨盆骨折。
頜骨骨折的病人多合并顱腦損傷[1],針對此類患者,臨床護理中需掌握顱腦損傷的臨床表現,注意患者生命體征的變化等,密切觀察病人神經系統損傷后定位癥狀。對處于嗜睡和昏迷的病人應做到專人護理,將病人側臥,頭偏向一側以免口腔內的分泌物、嘔吐物及血液誤吸,備床旁吸引器以便及時吸出口腔及呼吸道分泌物。必要時需氣管切開,解除呼吸道梗阻。顱內壓升高者應進行及時、有效的脫水治療,限制液體入量,每日控制1500～2000ml,記錄24小時出入量。
要觀察病人的呼吸情況并保持呼吸道的通暢。經給氧、清理呼吸道后仍表現煩躁不安、紫紺及三凹征等窒息癥狀者需行氣管切開。床旁備吸引器,隨時清除口腔及套管內的血液及分泌物,痰液黏稠時行藥物性霧化吸入以利吸出。如以上措施仍不能解除呼吸困難,可行氣管切開術。
將20ml注射器部接4～5cm塑料管,抽取益口含漱液20ml,將管口置于口內一側頰部,患者頭偏向一側沖洗,同時用負壓吸引器在另一側吸取沖洗液,反復2～3次,每日2次,保證口內無食物殘渣,減輕口腔局部疼痛。漱口液的選擇應根據口腔內所測定的酸堿度而定,酸性條件下選偏堿性的益口漱口液;反之,選用偏酸性的益口漱口液。對膿性分泌物患者可用3%雙氧水棉球清潔,然后用生理鹽水沖洗。
為防止出現水電解質紊亂,除早期補液外,必須加強飲食治療,對促進傷口愈合有著重要作用。選擇、制定合理的食譜,以高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食為主,保證營養平衡[2]。我們使用瑞素,其中每500ml包括:蛋白質28g,碳水化合物94g,脂肪29g,膳食纖維10g,多種復合維生素等人體必需的營養要素,每日劑量20～30ml/kg,經臨床應用取得良好效果。因流食易于消化,容易饑餓,可分次服用,每日4～6次,每次200ml～400ml,同時可以靜滴脂肪乳劑、氨基酸等靜脈營養治療。
做好心理疏導,說明手術的必要性、預期后果,使患者積極配合治療,達到預期治療目的[3]。
討 論
頜骨是面部體積最大、位置最突出的部位,同時又是構成口腔器官的最主要的骨骼,容易易遭受損傷而出現骨折。骨折發生后往往出現面部畸形,營養不良,口腔黏膜損傷,以及嚴重的心理恐懼,進食困難等。意外發生后護理要點在于保持呼吸道通暢,做好口腔護理,避免口腔黏膜損傷,預防感染,做好飲食護理,保障患者的營養供給以有效增強患者抵抗力,防止水電解質紊亂,促進骨及軟組織修復。
參考文獻
1 戴兵,楊魁元,陳善誠,等.重度頭頜面部合并傷34例搶救體會.中華神經醫學雜志,2005,4(9):948-949.
[關鍵詞] 髕骨骨折；圍手術期；康復護理
髕骨骨折是一種常見的骨折，治療上以髕骨爪、克氏針內固定術為主，療效肯定，已獲得廣大臨床醫生及患者認可。雖然隨著科技和醫學的發展，治療髕骨骨折的方式方法越來越多，但是人們往往容易忽視，術后的康復護理。有相關研究結果表明，有相當一部分患者因關節粘連、骨四頭肌攣縮、關節囊攣縮導致髕骨骨折術后膝關節僵直而影響正常的工作和生活。我院近年來投入大量精力于髕骨骨折患者術后康復以及圍手術期的護理干預，取得較為滿意的臨床療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取我院2012年1月-2013年3月所收治的88例髕骨骨折患者的臨床資料，分為觀察組和對照組，每組各44例。所有患者均符合骨外科常見疾病診斷標準[1]。其中觀察組男性患者32例，女性患者12例；年齡47～79歲，平均年齡53.5歲。對照組男性患者34例，女性患者10例；年齡50～81歲，平均年齡57.5歲。所有患者一般情況無顯著差異，具有可比性。
1.2 護理方法 對照組患者行骨科常規護理；觀察組患者行圍手術期護理及康復護理：
圍手術期護理：患者入院后完善相關手續，護理人員以真誠熱情的態度向患者介紹醫院的一般情況、管床醫生及護士的詳細信息和醫護人員應盡的義務和責任，以減輕患者因為對手術時候的劇烈疼痛和不適感而產生的焦慮感，逐步建立良好的醫患關系。手術前就手術過程與患者進行詳細的溝通，使患者盡量全面了解自己即將進行的手術過程的具體流程，針對性減輕患者心理負擔。對于患者有疑慮的地方，要耐心與患者進行溝通，講解髕骨骨折內固定手術的意義以及手術前后應該注意哪些事項，以消除患者對手術以及巨大傷痛的恐慌和對手術后的焦慮、抑郁等不良情緒。同時還需做好對患者家屬的心理護理干預，家屬情緒的波動可直接影響患者的情緒，勸導家屬與護理人員配合，積極參與到對患者的心理護理干預中來，以親情的力量幫助患者穩定情緒，促進其早日康復。
康復護理：安排專門護理人員在入院時進行健康宣教，術前反復強調進行功能鍛煉是患者術后膝關節功能恢復的關鍵，爭取其積極配合，并且與患者家屬共同制定出康復目標與計劃。
術前多鍛煉股四頭肌，以及注意調整患者；手術后立即給予止痛，如靜脈給予止痛劑氟比洛芬酯、氫溴酸高烏甲素等。手術當天安排專門護理人員每4 小時輕柔地給患者推擠按摩髕骨2～3次，目的是為了防止髕骨粘連，還可以減輕患者的疼痛，促進局部血液循環。手術后第1天：髕骨推擠按摩可由患者自己進行，每2小時1次。也可因人而異。術后第2天可采取半臥位，第3天可扶拐活動。如合并其他損傷則需臥床，患者應經常進行深呼吸、拍背、咳嗽等，及時排出呼吸道分泌物，以防墜積性肺炎的發生[2]。情況允許時扶雙拐下地活動，1周后改為單拐。出院后要注意勤鍛煉，不可松懈，防止體重增加，以免加重膝蓋負荷。
1.3 療效評定標準 顯效：膝關節功能活動恢復正常，無疼痛不適感覺；有效：膝關節功能活動基本恢復正常，偶有疼痛不適感；無效：膝關節功能活動明顯受限，有明顯疼痛不適感覺。總有效率=顯效率+有效率。
1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，采用x2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組髕骨骨折患者膝關節功能恢復情況對比 觀察組患者行髕骨骨折內固定術同時配合圍手術期及康復護理干預后，顯效29例、有效11例、無效4例、總有效率為90.1%，明顯優于對照組的22例、11例、11例及75.0%，結果具有統計學意義（P
4 小 結
膝關節是人體最為重要的關節，患者在髕骨遭受創傷后，膝關節功能會有一定的退化，由于對于身體突然的變故沒辦法及時調整心態，常會出現焦慮及恐懼的心理，特別是進行髕骨骨折內固定手術后，由于對手術的目不了解，對手術療效也沒把握，常會陷入焦慮甚至抑郁的狀態中，擔心自己不能恢復到正常生活的狀態。而焦慮的心理往往會使患者療效較弱，康復質量低下，甚至影響術后生活質量。如何讓患者減少心理負擔，全身心投入到術后康復治療中是一個很重要的臨床課題。因為只有患者真正認識到治療的意義時才會減輕心理負擔，才會全方位配合醫護人員的治療安排[3]。安排專門護理人員在患者入院前進行健康宣教，在術中答疑解惑，在術后安排專業護理人員進行康復訓練，一方面可以及時幫助患者調整心態，也可以大大提高患者康復質量，改善患者術后生活質量。有相關研究表明，圍手術期護理干預有助于減少失用性萎縮、及時調整家屬心理狀態，是給予患者精神鼓勵也是減少患者術后抑郁最為有利的方式。而康復護理對髕骨骨折手術患者膝關節功能恢復十分重要。術前宣教及鍛煉方法的示教不可缺少，而術后早期進行股四頭肌功能鍛煉及髕骨推擠活動，可明顯減輕關節粘連，防止肌肉萎縮及關節僵硬，促進血液循環[4]。早期負重功能鍛煉，可促進骨折部位血循環及礦物質沉淀，對骨的重建及骨折愈合起著關鍵作用[5]。為確保患者膝關節功能恢復正常，出院后應堅持指導隨訪。本研究結果表明，觀察組患者行髕骨骨折內固定術同時配合圍手術期及康復護理干預后，顯效29例、有效11例、無效4例、總有效率為90.1%，明顯優于對照組的22例、11例、11例及75.0%，結果具有統計學意義（P
[ 參考文 獻 ]
[1] 呂氏緩.創傷骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：228
復雜的頸椎骨折脫位，尤其是前方椎間盤突出合并后方關節突交鎖者，單純前路或后路手術不能兼顧減壓和復位，常需一期行前后路聯合手術[1]。此類患者病情復雜，手術風險大，圍手術期涉及的護理問題較多，術后呼吸道護理要求高。我科自2006年3月至2007年9月行頸椎一期行前后路聯合手術4例，現將圍手術期護理體會報告如下。
1 臨床資料
本組4例患者均為男性，年齡29~42歲，平均33歲。MRI檢查均證實為外傷性頸椎間盤突出合并頸椎骨折脫位，C4~5損傷1例，C5~6損傷2例，C6~7損傷1例，均為完全性脊髓損傷，術前行顱骨牽引1~3 d，復位失敗后行后路椎管成形加前路椎間盤切除取髂骨植骨內固定術。
2 護理
2．1 術前護理
2．1．1 顱骨牽引護理 抬高床頭15°~30°，頭兩側用沙袋固定，枕部放棉圈，頸椎屈曲型骨折保持頸部略過伸位，伸展型骨折保持中立位，翻身時保持頭頸軀干在同一直線水平。
2．1．2 氣管推移訓練 術前向患者解釋氣管推移訓練的目的和要點，使其理解和配合。氣管推移訓練方法[2]：患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后仰，護士或指導患者用2~4指在皮外插入切口側內臟鞘與動脈鞘間隙，持續向手術切口對側推移氣管和食管，盡量把氣管及食管推移過中線，開始用力要緩和，逐漸增加頻率和力度，牽拉的時間每次堅持3~5 min，直至能耐受10~15 min不發生嗆咳，一般3~5 d可適應。術前1 d停止推移訓練。
2．1．3 呼吸訓練 尚有胸式呼吸的患者，訓練做深呼吸運動和有效咳嗽練習，先深呼吸，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至氣管口，再用力咳嗽，將痰液咳出；吹水泡或氣球進行呼吸肌鍛煉。胸式呼吸減弱者，教會其腹式呼吸的方法。
2．1．4 皮膚準備 患者應剃光頭，再局部備皮，男性患者刮胡須，植骨患者準備髂骨處備皮，并做好全身清潔工作。
2．2 術后護理
2．2．1 生命體征的觀察 頸椎手術死亡患者以術后24 h多見[3]。手術切口內出血和喉頭水腫引起的窒息是其主要原因，因此對呼吸的觀察尤為重要。4例患者術后均送ICU病房監護，嚴密監測血壓、脈搏、血壓和血氧飽和度，床頭常規備氣管切開包和拆線包，隨時做好氣管切開和拆線清理血腫的準備。一旦出現呼吸困難，報告醫生的同時做好各項搶救準備。持續低流量吸氧3~4 L/min。及時吸痰，常規給予霧化吸入，4次/d，每次20 min。術后72 h患者生命體征平穩可送回普通病房。
2．2．2 護理 植骨塊脫出是術后嚴重的并發癥，除與手術技術有關外， 主要是不當或術后過早活動所致[4]。手平頂山市衛生學校醫教室(劉志平)
術結束后將患者平穩地抬至床上，一人托患者頭部，保持頭部和軀干成一直線，施行軸向翻身。術后繼續顱骨牽引2~3周，嚴格限制頸部活動，頭兩側置沙袋。頸椎后路椎管成形術后，仰臥時僅在頭后方墊一薄枕，使頸后部應懸空，以免使已開大的椎管受壓。
2．2．3 切口觀察及處理 嚴密觀察傷口敷料滲血及引流液的情況，保持引流通暢，一般24 h引流量
2．2．4 飲食護理 術后24 h禁食，24 h后進冷流質飲食，以免引起切口處出血。進食前先試飲少量涼開水，確認無嗆咳表現后方可進食。
2．2．5 肢體康復護理 術后重新評估患者的肢體肌力、感覺情況和軀體感覺喪失平面，詳細記錄并與術前對比，在此基礎上制定針對性的功能鍛煉計劃。向患者說明功能鍛煉的必要性，鼓勵患者主動活動，暫不能活動的肢體，協助患者進行被動活動，平時保持各關節于功能位，尤其注意避免足下垂和足內翻等畸形發生。
2．2．6 排尿護理 留置尿管持續開放1周，1周后尿管夾閉，每4~6 h1次。頸髓損傷患者均為反射性膀胱，夾閉尿管后即開始訓練膀胱反射。每次時刺激患者，或用手指叩擊恥骨聯合處，即“扳機點”訓練。當患者尿管周圍有尿液流出，提示已建立反射性排尿機能，即予以拔管，盡量減少留置尿管時間[5]。
2．3 出院指導
2．3．1 術后3個月內帶頸圍保持頸部制動，避免屈伸和旋轉運動。定期復查X線片提示植骨已完全融合后，方可去除頸圍。若頸部出現劇烈疼痛或吞咽困難，有梗死感，可能為植骨塊移動或脫落，應立即回院復查。去除頸圍后即可進行頸部功能鍛煉，鍛煉時必須在頸部肌肉緊張狀況下進行，不宜過于松弛，用手掌魚際肌分別頂住頭部前后左右，頭手對抗10 min/次，3次/d，循序漸進，若出現頸部不適應暫時停止。
2．3．2 脊髓損傷患者排尿障礙可能是終身的，出院后患者或家屬自行導尿既現實又完全可行[6]。這就需要在出院時教會患者及家屬掌握導尿操作，以便于日后自行導尿。一般開始時每4~6 h導尿1次，如2次導尿間歇期能通過按壓膀胱等方法自行排尿，可延長間隔時間。病情穩定后應及早進行間歇性導尿，以減少留置尿管所致的各種并發癥。
3 體會
頸椎前后路聯合減壓植骨內固定手術操作復雜、風險大，醫生的嫻熟技術是前提，圍手術期的護理配合是保障，特別是術前的氣管推移訓練、術后的呼吸道管理以及后期的泌尿系護理和肢體功能鍛煉，對于提高手術效果和改善患者的生活質量具有舉足輕重的地位。
參考文獻
1 李家順,賈連順.當代頸椎外科學.上海科學技術文獻出版社,1998：95.
2 劉建華,李麗,張延琴,等.氣管推移訓練對頸椎前路手術的影響.護理雜志,2001,18(6)：23.
3 李樹貞.現代護理學.人民軍醫出版社,2001：1066.
4 謝冰華,劉艾紅,王利婷.頸椎前路手術后患者的護理體會.實用護理雜志,1999,15(2)：11-12.
【關鍵詞】 骨盆骨折 圍手術期 護理體會 治療骨盆骨折的
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1003-8183（2013）11-0150-02
骨盆骨折是一種嚴重外傷，多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。多見于交通事故和塌方。戰時則為火器傷。骨盆骨折創傷在半數以上伴有合并癥或多發傷，救治不當有很高的死亡率。因此， 確診后應立即采取緊急處理，實施有效的治療和護理尤為重要。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組患者 89例，其中男性 56例，女性33例；年齡 23～63 歲，平均38.9 歲；交通傷58例，高空墜落傷20例，重物砸傷11例。單純性骨盆骨折27例，合并其它部位骨折及臟器損傷62例，20例合并失血性休克。
1. 2治療方法：患者89例均在早期抗休克及對癥治療后行內固定手術治療[1]。
1.3治療結果：本組89例患者術后隨訪6-22個月，骨折全部愈合，均取除內固定物，無感染及其他并發癥。
2 術前護理
2.1嚴密觀察病情變化：及時將病人安置于急救室，迅速建立兩條以上的靜脈通道，配合醫生，積極抗休克治療，并檢測每小時尿量，觀察意識，皮膚色澤，綜合判斷休克糾正情況[2]，隨時觀察生命體征、神志、瞳孔、腹部體征，、直腸有無出血，下肢感覺、運動。
2.2心理護理：骨盆骨折病人都是在毫無思想準備的情況下意外受傷，起病急，所以病人都存在著各種各樣復雜的心理狀態和不同程度的恐懼感。因此要加強與患者溝通，做好細致的思想工作，使病人了解病情、手術過程、疾病愈后，介紹成功病例，使病人從思想上建立起生活的信心，消除對手術的恐懼，積極配合手術治療。
2.3術前準備：按常規做好皮膚準備、配血、留置尿管、各種血液檢查、心電圖、X線檢查等必要的支持治療。
3 術后護理
3.1嚴密監測生命體征：病人返回病房，去枕平臥及禁食禁水6h。嚴密觀察意識變化，持續心電監護，每30min監測血壓、脈搏、血氧飽和度；持續氧氣吸入，3-4L/min，并做好護理記錄。
3.2引流管護理：術后妥善固定引流管，保持切口引流管通暢，引流袋勿高于床面，避免引流管阻塞、扭曲、受壓、脫出，并注意觀察觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄。若術后2h出血量多于200mI，顏色鮮紅，提示有活動性出血，應立即通知醫生，做好處理；嚴密觀察切口有無紅、腫、熱、痛及傷口滲血情況，及時更換敷料，保持切口敷料干燥，預防切口感染。
3.3疼痛的護理：患者骨折后， 疼痛劇烈使患者出現焦慮、煩燥、失眠的狀態。護士應注意傾聽患者的疼痛主訴，評估疼痛的程度、位置、性質、持續時間，運用放松技術，如聽音樂、讀書、談話等方法分散病人的注意力。患者也可自控鎮痛給藥（PCA）系統，讓患者根據自己疼痛的程度，酌情按壓 PCA 泵的鍵鈕，自行注射一定劑量的鎮痛藥物，用藥總量少，鎮痛效果好，有利于患者全身情況的恢復，顯著降低了疼痛帶來的不舒適感，加快了康復病程。
3.4飲食護理：骨盆骨折患者早期應給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食。后期給予高蛋白、高糖、高維生素、高鎂的飲食，以利于骨折修復和機體消耗的補充。食欲不佳者，可少量多餐，以滿足機體的需要。
3.5皮膚護理：向患者講解皮膚護理的重要性，防止受壓部位發生褥瘡。保持床單的平整、干燥、無碎屑，大小便后要用溫水擦洗；在骨突的部位加氣圈或棉墊，若無禁忌，可定時改變，若病情不允許改變，則可由2～4 個人分別站在患者兩側， 同時用力托起患者臀部和上身，迅速按摩受壓部位，并可在受壓部位涂抹爽身粉，對于骨突處皮膚有改變的患者 ，一定要床頭交接班 ；保證患者有足夠的營養攝入，也有利于避免壓瘡的發生。
3.6尿管護理：妥善固定尿管，密切觀察尿液的顏色性狀、量，并做好記錄。1次/天用碘伏棉球擦洗擦洗尿道外口，2次/周更換尿袋，嚴格無菌操作，防止醫源性感染。指導病人多飲水，以起到生理性沖洗膀胱的作用。對尿道有分泌物者，應定期進行細菌培養和藥敏檢查。
3.7預防便秘：由于病人長期臥床，活動減少，腸蠕動減弱而發生便秘，因此病人入院后盡早說明預防便秘的重要性、發生便秘原因及預防措施，解除病人的疼痛并消除思想顧慮，指導和幫助病人適應床上排便，督促及時排便，養成良好排便習慣。同時鼓勵病人床上活動，每天做收腹運動 4-5 次，每次 3-5 分鐘，經常用雙手食、中、無名指重疊順結腸走向在腹壁上做環行按摩，以刺激腸蠕動，利于排便；必要時給番瀉葉作茶飲或口服果導以通便[3]。
4 康復鍛煉
患者早期、正確的功能鍛煉可矯正復位后的殘余畸形，促進骨折盡快愈合，達到理想的效果。術后6 h指導患者進行踝關節背伸、足趾伸展活動。術后1 d指導患者進行上肢伸展運動和股四頭肌收縮運動，術后1周可指導患者進行相鄰關節（髖、膝、踝）的屈伸活動。術后4周可下床扶拐站立，逐漸緩慢行走。術后8～10周后可棄拐負重行走（個別損傷嚴重、骨盆不穩定的病例可適當延長臥床時間，參考X線片后酌情指導其功能康復鍛煉）。 功能鍛煉應根據患者的總體情況由被動運動過渡到主動運動，范圍可由小到大、由淺到深
、由單關節到多關節，由床上到床下，先易后難、循序漸進、逐步適應；下肢肌力減弱者，要進行抗阻力訓練。
5 出院指導
囑咐患者出院后要注意生活中的安全，防止意外發生；堅持每天進行功能鍛煉；定期門診復查；發現異常及時到醫院就診。
參考文獻
[1] 張明.300 例骨盆骨折并發癥的處理分析[J].實用骨科雜志，2005，4（2）：158
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.303
骨盆骨折往往是因為強大暴力所造成，30%～50%的患者為不穩定型骨折［1］，常是有合并傷或伴發傷的多發傷者，而且較骨折本身更為嚴重，這就給治療和護理增加了難度。此時如能及時果斷的進行圍手術期護理，對于提高救治的成功率以及減少并發癥的發生具有極大的幫助。2011年12月收治骨盆骨折患者11例，現將護理體會介紹如下。
資料與方法
本組患者11例，男6例，女5例；年齡22～64歲。致傷原因：車禍9例，高處墜落2例。移位骨盆骨折均實施切開復位內固定術，術后患者恢復良好。
方法：
⑴患者入院后迅速建立有效的靜脈通道，必要時2個或多個通道，且輸液通道應建立在上肢或頸部，而不宜在下肢，以免液體不能有效進入血液循環。密切觀察生命體征及腹部情況，發現異常及時報告醫師處理。盡量少搬動患者，必須搬動時，需將患者放置于平板擔架上移動，以免增加出血。輸入足夠的血量，恢復其有效的血容量。及時整復固定骨折錯位，以減少骨折斷端的活動性出血。對合并有內臟損傷的患者，在擴容的同時積極做好術前準備，輸入林格氏液及碳酸氫鈉，以糾正酸中毒。及時手術結扎或吻合斷裂血管，及時縫合修補破裂臟器。應用適量有效的止痛藥物，以減輕休克的發展和創傷的反應。及時有效地吸入氧氣，以減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。應用適量的升壓藥，維持收縮壓的穩定，以保證心、腦器官的血液供應。
⑵密切觀察生命體征、意識狀況、尿量、皮膚黏膜，檢測中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細胞計數等，以明確是否出現休克及程度。如出現休克則迅速予高流量給氧，快速補液輸血，保暖，忌用熱水袋。術前日必須排除腸道內瘀積的大便，以利手術操作，減輕術后腹脹骨盆骨折后，骨折斷端可大量滲血，與骨折嚴重程度成正比，滲血不易止住，易發生休克。骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內靜脈叢損傷、臟器損傷及骨盆內血管損傷出血等，均是引起休克的主要原因。故早期應嚴密觀察生命體征的變化，如有異常及時報告醫生予以處理。輕度損傷可出現尿后滴血或血尿，并有尿痛、小腹痛癥狀。重度損傷時，患者排尿困難，因尿液不能排出而致尿潴留。若導尿時發現膀胱空虛，僅有極少血性尿液，應想到膀胱破裂并有尿外滲的可能，應及時告知醫生。如尿潴留伴導尿管插入障礙，則應考慮尿道損傷，不宜勉強插入，應及時報告醫師處理。
⑶術后注意觀察傷口滲血及引流情況，如術后10～12小時持續引流出血性液體＞1000ml，則需引起重視，及時通知醫生處理。常規對骨盆骨折患者留置導尿管，妥善固定導尿管，防止脫落。導尿管及尿袋應置于低，每天更換尿袋，每日兩次用碘伏棉球擦拭患者尿道口。囑患者多飲水，每天飲水＞1000ml。患者皮膚完整性受損，手術后長期臥床，骨隆突部位容易發生褥瘡而給患者造成痛苦。讓患者臥氣墊床，并用軟枕分別墊入一側肢體的踝部、膝部、髖部、肩胛部。2小時后取出軟枕，按摩受壓部位后平臥1～2小時，再墊入對側肢體，如此交替進行.保持床鋪的平整、干燥、無碎屑。
⑷護理人員要主動關心體貼患者，緊急處理時做到緊張有序，保持沉著冷靜，讓患者有安全感和戰勝疾病的信心，解除患者的思想顧慮。因為骨盆骨折的患者是在毫無思想準備的情況下意外受傷。起病急，同時患者又各有自己的特殊情況，所以患者都存在著各種各樣復雜的心理狀態和不同程度的恐懼感。迫切想了解病情，擔心自己會致殘。術后的飲食因人而異，囑患者進食高熱量、高蛋白、高纖維素、富含多種維生素的食物。不宜吃的過飽、過甜及進食高脂肪、高膽固醇的食物。同時幫助患者術后早期功能鍛煉。
結 果
給予11例骨盆骨折的患者以全面護理，患者中大部分達到了康復的目標，沒有嚴重并發癥，效果比較滿意。
討 論
由于骨盆具有負重，保護盆腔內臟和傳遞人體載荷的作用，因此嚴重的骨折不僅會造成內臟損傷，而且對人體的負重會造成嚴重的影響［2］。治療上應先處理危及生命的損傷，當病情穩定后考慮手術治療。骨盆骨折多由強大的外力所致，也可通過骨盆環傳達暴力而發生他處骨折。常見的病因是創傷，如壓砸、軋碾、撞擠和高處墜落等；其次為肌肉的撕脫傷。常是有合并傷或伴發傷的多發傷者，而且較骨折本身更為嚴重，這就給治療和護理增加了難度。通過對11例骨盆骨折的患者以全面護理，患者中大部分達到了康復的目標，體會到只有做好護理工作才可以有效的促進患者康復，提高其生活能力。
參考文獻
1 劉志容,莫麗君.不穩定型骨盆骨折的臨床特點與護理對策［J］.中國實用護理雜志.2009.21(5):40.
【關鍵詞】
偏癱；髖部骨折；圍手術期；護理
偏癱伴髖部骨折患者的疾病特殊性，為治療和護理工作帶來了很多問題。回顧性分析本院2003年1月至2009年12月收治的40例偏癱伴髖部骨折患者圍手術期的護理情況，取得了較好療效，現報告如下。
1 一般資料
本組40例病例均為腦出血后遺留肢體偏癱患者，均有明確的行走摔倒致傷病史，其中男16例，女24例，4例患者伴有不同程度老年癡呆。年齡56~85歲，平均65.7歲。其中股骨頸骨折16例，偏癱側14例，健側2例；股骨粗隆間骨折24例，偏癱側20例，健側4例。本組40例病例采取系統的護理后，在圍手術期無并發癥發生。
2 偏癱伴髖部骨折患者護理殊性分析
2.1 心理特點 患者偏癱肢體功能障礙，生活質量低下已存在多種心理異常，加上創傷、住院、經濟等各方面刺激易出現恐懼及退行性心理，表現為行為異常、過度興奮、多疑等癥狀。
2.2 呼吸系統特點 老年患者呼吸系統逐漸出現組織結構和生理功能的衰老，特別是腦出血后遺留肢體偏癱患者，肢體活動受限、呼吸功能活動受限等障礙導致肺部感染的機率更大。
2.3 循環系統特點 腦出血患者大都有高血壓病史，并都伴有不同程度的心功能不全。髖部骨折并手術引起血液呈高凝狀態，牽引、整復、手術等易致靜脈壁損傷；術前臥床且術后又因疼痛、麻醉及肢體功能障礙使肢體肌肉處于松弛狀態，致使血流緩慢[1],出現下肢靜脈血栓的機率更大。
2.4 泌尿系統特點 老年患者并同時伴有偏癱，部分生活不能自理。女性患者極易發生逆行性泌尿系感染，男性患者因尿潴留及前列腺液減少，尿道抗菌能力降低。
3 護理措施及體會
3.1 基礎護理 偏癱患者并發髖部骨折，因其疾病的特殊性，在了解心、肝、肺、腎、內分泌、血液、營養等系統的功能狀態后盡快找出護理問題，做出護理診斷，制定護理計劃、護理措施并認真做好相應記錄，特別是術后，應特別注意病情觀察，術后3 d應監測生命體征，觀察傷口滲血及引流情況。另外，圍手術期應加強皮膚護理，預防褥瘡發生。
3.2 心理護理 患者家屬普遍認為患者并發有多種慢性疾病，手術治療的風險極大，并且本已存在肢體功能障礙，術后仍無法明顯改善，故多傾向于保守治療。但采取保守治療又難以緩解患者痛苦，且有多種可能危及生命的并發癥。因此心理非常矛盾，應針對這種心理情況及時進行疏導。一方面使患者和家屬樹立起戰勝疾病的信心；另一方面讓患者及家屬了解現代醫學的發展水平，向其介紹手術治療成功的例子[2]。經過向患者及家屬講明手術的必要性和圍手術期注意事項以及患者及家屬做好充分的心理準備后，本組病例中的4例入院時已存在嚴重心理障礙和6例術前出現譫語、幻覺、恐懼等心理異常的患者，術后的異常心理癥狀明顯改善，其中有2例術后出現過度興奮、徹夜不眠，經治療好轉。
3.3 呼吸系統護理 本組患者在入院時詳細詢問病史，了解有無近期咳嗽、咳痰病史，術前鼓勵患者咳嗽、咳痰液以及鼓勵患者行吹氣球鍛煉肺活量，術后做到勤翻身、拍背、采取適當。不易排痰者用霧化吸入清理呼吸道，保持呼吸道通暢。
3.4 循環系統護理 術前注意觀察患者生命體征，測量血壓3次/日，及時了解降壓藥及心功能改善藥物應用情況，隨時了解患者病情變化，術前、術后均應注意腦神經及四肢肌力變化情況，如語言清晰與否、手指運動頻率等[3]，尤其是全麻手術患者。圍手術期應積極采取措施預防下肢靜脈血栓形成，促進靜脈回流示可以通過護理進行干預的，干預越早，預防效果越好[4]。具體措施[5，6]:①抬高雙下肢，促進靜脈回流。②促進機體股四頭肌功能鍛煉。③擠壓患側腓腸肌運動。④鼓勵患者做足踝跖屈、背伸、內外翻以及“環轉運動。陳廖斌[7]等認為足踝主動環轉運動使股靜脈血流峰速度增加69.3%，可適度增加股靜脈血流速度，預防下肢靜脈血栓形成。另外要注意觀察患者皮膚是否發紅、皮溫是否正常以及有關疼痛、腫脹、觸及條索感等。
3.5 泌尿系統護理 加強入院宣教，教導患者適應床上大小便，對于小便失禁的術后留置尿管，鼓勵其多飲水，定時開放導尿管，用甲硝唑氯化鈉注射液250 ml沖洗膀胱，2次/d；2次/d會陰護理，遵醫囑使用抗生素預防泌尿系統感染。本組患者有4例尿潴留，有4例小便失禁，住院期間無1例出現泌尿系感染。
總之，對于偏癱的髖部骨折患者，認真分析圍手術期的臨床特點和護理要點，制定針對性的系統的護理預案護理措施能有效減少圍手術期并發癥發生。
參 考 文 獻
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[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-198-01
近年來，隨著手術及內固定物的進步，對移位的脛骨平臺骨折多主張手術治療，并取得了較好的效果。其中，加強手術前后的護理對患者的康復有至關重要的作用[1]。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組脛骨平臺骨折患者38例，男24例，女14例，年齡16-71歲，平均35.6歲；閉合性損傷27例，開放性損傷11例。骨折按Schatzker分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型14例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。
1.2 治療方法 病人在腰硬聯合麻醉下或連續硬膜外麻醉下進行手術，手術時間一般為傷后5h至8d內進行。
2 結果 術后隨訪6個月-3年，所有患者骨折均解剖復位，骨折未出現移位、塌陷，療效評定按照EWALD膝關節功能評分標準，90-100分32例，80-89分6例。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理 因脛骨平臺骨折多見于青壯年，因此，骨折的恢復，功能的恢復，外觀的不畸形，都直接影響到病人以后的工作和生活，受傷后，病人往往焦急不安，思想負擔較人，對愈后顧慮大。因此術前應為病人做耐心細致的解釋，詳細說明手術目的、方法及注意事項，取得病人的理解及配合，在生活中給予關心、理解與安慰，消除護患之間的隔閡，使病人增加戰勝疾病的信心[2]。
3.1.2 患肢妥善固定，并適當抬高 固定措施可選石膏托或脛骨結節骨牽引，患肢注意保暖，防止微血管收縮影響血供；閉合性骨折宜腫脹減輕后手術，一般為傷后5-10d。
3.1.3 膝部腫脹處理 本組6例受傷后膝部腫脹明顯，給予25%甘露醇250ml靜脈滴注，每日2次，并加抗生素應用，同時抬高患肢，5d后水腫明顯消退。
3.1.4 術前功能鍛煉 患者取仰臥位，主動下壓膝關節，保持大腿肌肉收縮狀態5s，放松5s，每組10-20次，4-5組/d。為術后順利完成康復計劃打好基礎[3]。
3.1.5 加強合并癥的處理 復雜脛骨平臺骨折手術創傷大，應積極配合醫生治療合并癥，加強營養，使其盡快耐受手術。
3.2 術后護理
3.2.1 一般護理 術后密切觀察生命體征與切口出血量。脛骨平臺手術創傷大、切口長且在關節附近，術后易出血，應予心電圖監護儀監測血壓、心率、呼吸等變化。還需注意觀察患肢末梢血運、足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺、運動、疼痛等情況，注意有無神經損傷、深靜脈栓塞等并發癥，一旦發現及時采取相應的護理措施。
3.2.2 預防深靜脈血栓形成 術后注意觀察患肢末梢血供，皮膚感覺，疼痛等情況。由于手術創傷，長時間臥床及患肢制動等因素，患者血液黏稠度變高，易并發下肢深靜脈血栓。既指導家屬從踝關節向膝關節擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動活動狀態，促進血液回流。同時使用速避凝2050-4100u皮下注射，1次/d，共3d。
3.2.3 護理 患膝彈力繃帶適度加壓，保持膝關節屈曲5°或伸直0°，抬高患肢20°，膝下墊軟枕以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。嚴禁肢體外旋[4]。
3.3 康復護理
3.3.1 早期康復護理 麻醉消失后即主動行踝關節的背伸跖屈，環轉足趾的屈伸，股四頭肌的等長收縮鍛煉，每次活動用力至最大程度，堅持5-10s后放松，每天活動3-4次，每次3-5min，以達到有輕微肌肉酸痛、疲乏感為宜，同時為患者作肌肉按摩。鍛煉時先慢后快，逐漸增加活動范圍直至120o，以患者能耐受不影響下次鍛煉為準[5]。一般術后3-5d即可逐步進行無痛的主動屈伸患膝，亦可在CPM機輔助下進行患膝的被動鍛煉。
3.3.2 中期康復護理 手術后8-21d，在早期康復護理的基礎上，鼓勵患者進行股四頭肌力量訓練，即平臥位主動收縮股四頭肌，每天120次左右。在訓練早期，患者常不由自主的產生膝關節的微動，護士一手托患者膝下一手托其足跟，在不引起疼痛的情況下協助其慢慢屈膝；仰臥位懸吊運動。指導患者仰臥位，雙手抱膝使髖屈曲90°，肌肉放松，踝關節自然下垂，5-10min/次，2次/d。
3.3.3 后期康復護理 術后6周開始不負重的主、被動關節活動，如進行固定自行車練習強化肌力練習。術后3個月開始膝環繞、跳上跳下、側向跨跳、跳繩等練習，直至全面恢復各項運動。
4 討論 脛骨平臺骨折是創傷外科中很常見的一種骨折，治患者術后功能恢復，除了與手術操作有關外，圍手術期的護理尤其康復的護理，直接關系到患者的預后。應當運用現代的整體化護理模式，根據患者的心理、社會、精神方面等個體差異等進行針對性的指導，調動患者的積極性，通過各種方式給予患者鼓勵和支持。護理重點是術前重視股四頭肌等長收縮鍛煉，術后加強病情觀察，注意引流管護理，同時進行早期功能訓練，以促進患肢功能早日康復。本組中例經做好解釋和指導工作，對患者進行心理康復護理，早期開始主動功能鍛煉和CPM鍛煉，并掌握鍛煉時的注意事項對于促進脛骨平臺骨折患者康復、提高了療效。
參考文獻
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