時間：2023-08-18 09:33:27
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1控制院內感染的護理管理
1.1提高護理人員對醫院感染的認識
加強護理人員對醫院感染相關知識的培訓。由于護士對院內感染及其危害性認識不足，缺乏控制院內感染意識；通過培訓和學習，從思想上使護士充分認識到控制院內感染的重要性，認識到院內感染與己有關，真正明確自己在院內感染中的責任和義務，規范履行護理行為[2]。
1.2加強職業道德教育
重癥監護室無家屬陪護，多數病人意識不清，護理工作大多一人完成，那就更要求護士加強責任心，有人無人在一個樣；嚴格執行無菌操作和各項護理技術操作，防止院內感染的發生。
1.3建立健全的醫院管理制度，做好監控
嚴格執行消毒隔離制度，進入icu應更換隔離衣、更換鞋，戴口罩和帽子。醫院院內感染科，護理部不定期對科室進行督查指導，規范護理措施；及時發現管理中的問題。科內成立質控小組，定期檢查護理質量；正確指導護士各種消毒液的配制，按時監測消毒液的濃度，定期分析院內感染發生情況，發現異常及時查找原因，及時處理。消毒隔離制度和無菌操作原則是防止院內感染的根本保證，也是防止微生物傳播疾病最有效措施[3]。
1.4預防手的交叉感染，嚴把洗手關
醫護人員的手是造成院內感染的直接途徑。因此規范洗手切斷感染的傳播途徑，是防止院內感染既簡單而又最重要的措施。護理人員在接觸病人前后，以及做任何護理操作前后，都應認真做好六步洗手法。當護士接觸血液、體液、分泌物、排泄物及其他污染物時，在戴手套前及脫手套后，都應洗手或用快速消毒洗手液洗手。不要因為戴了手套而忽略了洗手。護士長不定期進行檢查。洗手不僅對病人負責，也是對護士自身的保護。加強護士自身防護知識教育，健全自我防護的各項措施的落實也至關重要。
1.5加強進修人員、護生、護工的管理
做好進修人員，護生院內感染培訓和帶教工作；指導和檢查護工工作，檢查洗手情況。
2控制院內感染的護理措施
2.1加強患者的皮膚護理
保持床鋪的清潔、干燥、整齊。如有污漬及時更換。使用氣墊床，病情許可下，每1～2小時翻身一次，觀察受壓部位皮膚情況，防止壓瘡發生。保持患者皮膚清潔，每日進行溫水檫身二次。保持保留導尿管通暢及會的清潔干燥，每日消毒液清潔尿道口二次。對于大便失禁患者，保持局部皮膚的清潔干燥，觀察臀部和肛周皮膚情況，如有皮膚發紅可涂氧化鋅油。給不同患者操作時，洗手或戴手套。測好血壓后可以將袖帶放松，需要量時再綁上。
2.2加強患者的口腔護理
保持口腔清潔，因患者多為昏迷，長期禁食，吞咽困難不能進食而需要鼻飼流質的病人易發生口腔感染。故需每日用3%碳酸氫鈉口腔護理二次，口臭明顯病人選用3%過氧化氫溶液口腔護理，經口氣管插管病人口腔護理，需有二人操作，先檢查氣囊充盈，一人拿注射器把生理鹽水對口腔進行沖洗，一人及時吸引，反復操作。
2.3加強呼吸道護理
呼吸系統是院內感染最常見并發癥部位，積極促進患者排痰。未使用呼吸機患者，鼓勵患者翻身，叩背，使痰液及時充分排出。每日更換氧氣濕化瓶，并進行嚴格消毒，干燥保存。患者進行霧化吸入治療時，使用一次性霧化吸入器，一人一用。使用呼吸機氣管插管或氣管切開患者，加強氣道護理。保持呼吸道的通暢，及時吸痰；清除呼吸道分泌物，吸痰時先吸氣道內，再吸口鼻腔，吸痰管分開使用。現臨床應用的一次性密閉式吸痰管，對于使用呼吸機患者效果滿意；在不脫機的情況下吸痰，既防止患者缺氧，又防止交叉感染。使用一次性呼吸機管路，濕化罐內加入無菌蒸餾水，做好氣管插管或氣管切開患者的常規護理。吸痰時，嚴格無菌操作，吸痰前后洗手。
2.4加強病室的消毒管理
保持病室清潔，安靜，陽光充足，空氣新鮮。定時開窗通風，每次20～30分鐘。保持適宜溫濕度，溫度18～22度，濕度60～70%。三氧消毒機空氣消毒每日三次，每次2小時；含氯消毒液拖地每日三次；含氯消毒液檫試病人床，床旁桌等物品表面，使用中的各種儀器表面，病歷車、治療車、基礎護理車、醫護辦公桌、門把手、病歷夾、電腦鼠標和鍵盤，電話機表面物品等每日一次。拖把實行嚴格分區使用，用后分開消毒，清洗，懸掛，晾干；使用一次性抹布，做到一桌一布，用后放在感染物品垃圾袋中集中處理。必要時每季度病房徹底清掃及空氣消毒，每月進行空氣培養，并做好登記。所有含氯消毒液每天更換1次，準確配制消毒液濃度，保證良好的消毒效果。每月定期對無菌物品及消毒液進行采樣監測。
3小結
醫院內獲得性感染嚴重威脅著患者的生命。控制院內感染的發生非常重要。我院ICU通過狠抓控制院內感染護理管理力度，落實護理措施，在控制院內感染方面收到滿意效果。預防和控制院內感染是一項復雜而艱巨的任務，直接關系著病人的生死，護理工作是預防和控制院內感染的重要環節，也是檢驗護理質量的標準。在臨床護理過程中，要時刻繃緊控制院內感染這根弦，自覺嚴格執行各項規章制度，規范各項護理措施，加強監測力度，不斷提高醫護人員的抗感染意識，來嚴格控制院內感染的發生。從而降低ICU院內感染的發生率。
參考文獻
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[2]賴玉香.臨床護理潛在的院內感染問題探討.中華現代護理學雜志，2008：5（5）：459～460.
[3]支紅梅.院內感染的預防護理進展.中國城鄉企業衛生，2008：4（2）：（70～71）.
【關鍵詞】 ICU；護理；不良事件；防范
ICU是集中救治危重病人的場所，特點是病人病情危重，復雜多變，而護士長期處于高度緊張的狀態下，在工作中容易發生不良事件。因此了解ICU 護理不良事件的常見種類，分析發生的原因，對提高ICU護士風險防范意識，保障病人醫療護理安全，將起到積極作用。本文對我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出現的護理不良事件進行分析并提出防范措施，現報告如下。
1 臨床資料
回顧性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的臨床資料。其中腦出血148例，占52.66%；嚴重顱腦損傷83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；腦梗塞8例，占2.84%， 腦血管畸形3例，占1.06%；多臟器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU時間為4.35天。
2 常見護理不良事件及原因
2.1 窒息 ICU病人多為昏迷病人，無力咳痰，氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出現氣管插管伴堵塞，經加強濕化及吸痰，未造成窒息。
2.2 院內感染 在281例患者中，2例出現顱內感染，8例出現肺部感染，4例出現尿路感染，院內感染發生率為4.98%。常見原因為：危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，醫務人員無菌觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法不妥。
2.3 非計劃性拔管 常見原因：病人意識不清、躁動無約束措施；管道固定不妥，連接不緊密。本組281例患者中，有2例自拔氣管插管，3例自拔胃管，1例自拔腦室引流管，3例自拔導尿管，非計劃性拔管占3.20%。以氣管導管滑脫的風險性最大[2]，由于導管滑脫后情況緊急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現，再次插管增加病人痛苦，增加醫療費用。。
2.4不嚴格執行醫囑 表現在盲目執行錯誤醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑。對醫囑執行的時間不嚴格，甚至擅自用藥。
3 防范措施
3.1患者嘔吐時頭偏一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。鼻飼時，將床頭抬高30°減少返流和誤吸[3]。鼻飼后保持該30～60min，再恢復原以防意外。
3.2每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內溫度22～24℃，相對濕度50%～60%。嚴格控制非工作人員出入ICU，認真執行消毒隔離制度，進行護理操作時要嚴格遵守操作程序，防止醫院感染。
3.3向清醒患者講明各導管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用約束帶，對意識不清躁動不安的患者，及時報告醫生，合理使用鎮靜劑；檢查氣管插管的位置、深度、固定方法是否合適，并做好交接班記錄。腦室引流管除固定牢固外，在頭部加帶網罩。留置胃管病人除用常規方法固定外，另外用一條細帶子在鼻子前打結后固定于腦后。雙腔尿管在膀胱沖洗時要避免刺破囊腔使囊液減少而致尿管脫出，定期檢查及增添囊液。
3.4正確執行醫囑 護士在執行醫囑時必須2人核對，對有疑問的醫囑要詢問醫生確認無誤后再執行，認真做好三查七對，在搶救病人執行口頭醫囑時，要復述一遍確認無誤后方可執行。搶救結束后要督促醫生及時補開醫囑，非搶救時不能執行口頭醫囑。
3.5加強專業知識學習，熟練操作技能 良好的護理技能和扎實的理論基礎是防范護理不良事件的基礎和保證。ICU護士要不斷學習護理新知識、新技能，充實和更新知識內容，擴展知識面。
3.6積極鼓勵護士主動報告護理不良事件，及時組織討論分析不良事件發生的原因，總結經驗教訓，不斷改進工作，提高護理質量。
護士在促進疾病康復中起著重要作用，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為。護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。
參考文獻：
[1] 麥艷萍.神經外科ICU的護理風險與防范措施[J].護理研究，2011，19（3）：532-533. 轉貼
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.395
護理安全是患者的基本需要之一，促進護理安全即在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定規章制度允許以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［1］。促進護理安全不僅是醫療護理的基本需要，也是醫療護理質量管理和監控的核心目標，安全是進行醫療護理活動的前提和保障。
影響ICU護理安全的相關因素
護理管理因素：護理管理制度不夠完善，過于原則、機械，沒能貫穿于護理全過程，操作指導性不強，因無家屬陪護，執行制度時不夠嚴謹、靈活，缺乏責任心及慎獨精神。監控力度不夠，ICU患者多病情危重，護理侵入性操作增多，管理部門和管理人員未切實履行管理者的職責，對護理工作中的不安全環節缺乏管理措施，把關不到位，對潛在的不安全因素缺乏預見性。沒有定期召開護理安全專題會對工作中的失誤和質量事故進行分析討論，并總結經驗教訓，對護理人員的護理質量和服務態度質量監控不到位。設備物資管理不善，醫療儀器配備不足，嚴重影響了對患者的病情觀察，這對觀察病情及開展科研極為不利。
護理人員因素：護理人員缺乏責任心，ICU護士除具備精湛的技術外，還應有強烈的責任心及慎獨精神，需要護士更加細心、耐心，有愛心及責任心。以患者為中心，全身心服務于患者。本著對患者負責的態度實施救治。然而，近年來護士護理理念、服務意識尚未發生根本變化。護理人員不足，國內大部分醫院達不到以上要求，長期的超負荷工作，使得護士身心疲憊，出現護理工作不到位，未能及時發現患者的病情變化，未能及時準確的執行醫囑，特別在已發生差錯的危險時段，從而導致護理差錯和事故的發生。專業技術不夠精湛，急診科護士除具備基本護理知識、基本技能操作外，還應有較高的監護及專科知識水平，須進行專業培訓方能勝任急診科工作，因須24小時不間斷觀察護理患者，必須熟練并能操作許多精密儀器，當醫生不在場時能做出緊急判斷和妥善處理。
ICU護理安全對策
健全管理體制，完善的醫療設備：各種規章制度是護理人員的長期工作實踐經驗總結，是處理各項工作的標準，是維護醫院正常工作秩序的保證，是檢查工作的依據，急診科作為重點科室更應嚴格執行各項規章制度，對于護理工作中出現的安全隱患，護士長讓大家每天晨會時提出、分析、總結，提出防范措施，給予跟進，直到所有人都掌握了解。每月召開一次安全生產會議及二次護理業務學習會議，對本月出現的差錯事故及存在的安全隱患進行分析討論，提出整改措施；每天科室班班進行安全隱患排查，建立安全隱患排查表，做到“三預”、“四抓”、“兩超”，即預查、預想、預防，抓易出差錯的人、時間、環節、護理單元，超前教育、超前監督。對輸液、輸血、采血、口服藥發放、醫囑查對、過敏試驗、術前準備等重要操作進行重點監控。基礎設施及布局要不斷改進與完善，增加監測設備與治療設備，所有設備均建立設備使用及維修檔案，定期維修、保養并做好記錄。對搶救藥品及器材做到定人、定位、定品種、定數量管理，保證處于完好備用狀態。
加強護理隊伍的建設：根據ICU工作特點和患者的需求，挑已在普通病房工作1～2年以上的護士。ICU的護理人員最好在病房工作1～2年，選擇大專以上學歷、責任心強、反應靈活、身體健康、心理素質好的護士到ICU進行工作，保證編制，對新入科的護士進行培訓，培訓后進行理論和操作的考核，考核通過后方可獨立工作。科室每月至少二次業務學習、二項操作培訓，同時采取走出去、請進來的方法對ICU護士進行定期專科培訓，不斷更新知識。同時積極與醫院心理咨詢科聯系，針對護理人員開展心理咨詢，教會大家進行心理調整，增加心理適應和心理承受力。尤其在護士感到身心疲乏時，可以宣泄和調節情緒，放松身體，消除疲勞。從職業道德和患者利益出發，引導護士加強自身素質修養，克服自身弱點，用職業角色約束自己，從而轉移來自各方面的不良心理因素，調整心態，全身心地投入到護理工作中，保障護理工作的安全。
重視護理文書的書寫，強化法律意識：護士對護理安全重要性的認識和法律意識的不斷增強與防止差錯事故發生有著密不可分的關系。因此，應增強護士的法律意識，提高護士運用法律手段保護自身合法權益的能力［2］。同時應提高護士的護理病歷書寫水平，認真按要求書寫，保存好資料，加強護理文書終末質量控制，努力實現歸檔病歷護理文書零缺陷，定期進行護理文書缺陷分析與改進。
討論
隨著社會進展和醫學模式的改變，護理工作的內容也發生了極大的變化，人們法律意識和自我保護意識的增強，對醫療護理的要求越來越高，新形勢下地護理管理者需認真查找工作中的安全隱患，從各個方面杜絕護理差錯事故。
參考文獻
臨床上危重患者常出現高血糖,應激性高血糖亦非常普遍。應激性高血糖對機體既有益處,又有危害;其益處在于早期的高血糖狀態給病變部位炎癥組織和組織修復提供能量的底物,促進抗感染和病變的愈合,保證機體防衛和生命活動功能的正常進行;其危害是高血糖與患者病情惡化、營養供給不足、感染、各種并發癥發生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關。認真分析高血糖的原因,及時處理,合理的檢測有重要意義。本文就本院ICU患者出現的高血糖的原因以及護理措施總結如下。
1 臨床資料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中發生高血糖癥186例,發生率為15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年齡12～70歲,其中60歲以上82例(44.10% )。
2 原因結果分析
2.1 原因結果詳見表,從表中可以看出,高血糖的發生率在性別間無統計學意義,但與年齡有關,年齡高于60歲的發生率較高。與腸道外靜脈營養具有相關性。而且與是否發生器官衰竭相關,合并器官衰竭的發生率高。合并感染的高血糖的發生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0統計軟件進行統計分析,組間比較采用配對t檢驗進行。P>0.05為差異有統計學意義。
3 護理對策
世界衛生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后為8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病的患者在應激狀態下出現的高血糖 ,被稱為應激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。應激性高血糖的經典定義為血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事實上 ,對應激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。其非常嚴格的定義為:入院后隨機測定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或隨機血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可診斷為應激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重癥患者在遭受感染、創傷或存在嚴重的呼吸、心、腎功能不全時會出現糖代謝改變,糖的生成率超過糖的消除率是出現應激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應的信號。微生物在高糖環境中生長繁殖迅速,其易感性增加。從統計結果中發現合并感染者中高血糖的發生率高,年齡與高血糖發生率相關,結果發現在年齡超過60歲老年人更易出現高血糖。同時危重患者血糖升高程度與病情的輕重預后有很高的相關性。筆者也發現合并臟器功能衰竭的患者發生高血糖的發生率高。還有腸道外營養和腸內糖的攝入過多可引起高血糖,有研究顯示葡萄糖輸注速率超過4 mg/(kg•min)的患者有50%可能發生高血糖,因此對于高齡、危重癥、合并多臟器衰竭者、腸道外營養的患者檢測血糖顯得尤為重要。
3.2 做好血糖的控制 首先嚴格檢測血糖,控制血糖在正常范圍內。目前末梢血糖是臨床上快速、首選的方法。由于對患兒損傷小,而且快,大約從操作到結束1 min內可以完成。畢惠敏[2]研究顯示,不同的手指指端血糖值存在差異,采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為最佳。進針2～3 mm,自然流出血為佳,防止血糖有較大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值過高時測定是不可靠的。正確使用血糖儀為嚴格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理應用胰島素 胰島素是控制血糖的首選藥物,在改善預后方面具有獨到的作用。Van den Berghe等[3]發現胰島素強化組治療組的病死率明顯低于常規治療組,特別是住ICU時間超過5 d及合并嚴重感染導致多臟器功能衰竭的患者,病死下降更為顯著。胰島素可以皮下和靜脈注射,維持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小時測1次血糖,直到穩定,減少到每2小時測1次,如果血糖在理想范圍4 h后改為每4 h測1次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時測1次血糖。如果血糖變化迅速或在嚴重范圍,如20 mmol/L,則需要30 min測1次。但關于血糖控制范圍有很多爭議,蔣惠芳等[4]研究發現,無論患者有無糖尿病史,都應加強胰島素治療,將危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持續靜脈給予胰島素,不可避免的會提高低血糖的發生率。有學者采用皮下注射胰島素的方法,發現強化胰島素治療組與常規治療組比較,低血糖發生率有所增加,但并無統計學意義。因此應用胰島素的同時,應注意血糖的檢測,減少低血糖的危險。
4 小結
ICU患者即使無糖尿病病史,在應激狀態下常伴有高血糖,高血糖可以降低機體的免疫功能,使感染的易感性明顯增加,影響其預后。故應對危重患者進行有效血糖控制,并對其進行正確監測,合理使用胰島素治療,防治低血糖等并發癥,對高血糖的控制有重要意義。
參 考 文 獻
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
[2] 畢惠敏,來桂英,蔣蘭芬,等.快速血糖儀測定不同指端血糖值差異性研究.護理研究,2002,17(12):649.
【關鍵詞】ICU；噪音；危重患者；不利影響；護理措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.420文章編號：1004-7484（2014）-04-2140-02ICU即重癥加強護理病房。重癥醫學監護是隨著醫療護理專業的發展、新型醫療設備的誕生和醫院管理體制的改進而出現的一種集現代化醫療護理技術為一體的醫療組織管理形式。ICU把危重病人集中起來，在人力、物力和技術上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU設有中心監護站，直接觀察所有監護的病床。每個病床占面積較寬，床位間用玻璃或布簾相隔。ICU的設備必須配有床邊監護儀、中心監護儀、多功能呼吸治療機、麻醉機、心電圖機、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材[2]。ICU中患者的護理工作較護理工作要繁瑣、細致，需要護理人員更加細心、耐心。現就ICU護理工作中的噪音問題做如下報道。1資料及方法
1.1一般資料選取我院ICU監護病房63例患者，其中15例因內科疾病晚期危及生命情況進入ICU，48例因外科手術后監護或嚴重并發癥入住ICU，年齡21-96歲，入住ICU前均無高血壓、心律失常、失眠、焦慮等。
1.2分組情況63例患者中，31例為對照組，其中7例內科疾病晚期患者，24例外科手術后患者，其他32例患者歸為干預組，兩組患者之間年齡、性別、疾病種類等經過統計學分析無明顯差異。
1.3護理措施對照組患者護理同常規護理措施，無額外給予心理護理及其他方面的保護措施；干預組患者除給予常規護理外，給予心理護理，即患者入住前給予宣教，讓患者從理念上熟悉監護病房的環境及將要給其實施治療所用儀器的情況，給予患者玻璃屏風，隔離醫護人員走路及交談所發出的聲音、其他患者因疼痛及治療所發出的聲音、治療所用金屬器械碰撞所發出的聲音，并且調整儀器報警聲音，減少不必要的報警措施及頻率等。
1.4統計學處理研究結果采用SPSS17.0軟件包處理，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，多組數據均數比較使用方差分析，組間比較用LSD法，規定P
ICU噪音來源于監護儀器、搶救儀器、工作人員走動及交談、病人的及咳嗽、金屬儀器的意外碰撞等發出的聲音，這些噪音無形中給患者生理及心理上帶來的不利的影響，例如血壓升高、疼痛加重，產生焦慮、心律失常，失眠等不良后果。其中對照組5例高血壓、7例心律失常、30例失眠、8例疼痛加重，21例焦慮；干預組，1例高血壓、2例心律失常、7例失眠、2例疼痛加重，7例焦慮。對ICU患者針對噪音給予心理護理、隔離其他病人及醫護人員產生的噪音，患者心理及生理上都得到的較快的恢復。3結論
ICU是為給病人提供更好的治療及護理才將危重病人集中到一起的監護室。其中的監護及搶救設備均為醫院一流水平，并且環境、消毒等措施也是醫院最高級別的，但是噪音問題仍是監護室里的一大隱患，它在患者恢復的過程中給患者生理及心理上造成了無形的傷害[1]。ICU噪音的來源及危害：監護儀器、搶救儀器、工作人員走動及交談、病人的及咳嗽、金屬儀器的意外碰撞等發出的聲音是ICU噪音的來源。
所謂噪音就是一類引起人煩躁、或音量過強而危害人體健康的聲音[1]。噪音的危害有：（1）干擾休息和睡眠。休息和睡眠是人們恢復體力和維持健康的基礎。人進入睡眠之后，即使是40-50分貝較輕的噪聲干擾，也會從熟睡狀態變成半熟睡狀態。人在熟睡狀態時，大腦活動是緩慢而有規律的，能夠得到充分的休息；而半熟睡狀態時，大腦仍處于緊張、活躍的階段，這就會使人得不到充分的休息和體力的恢復。（2）對人體的生理影響。噪聲是一種惡性刺激物，長期作用可使大腦皮層的興奮和抑制失調，條件反射異常，嚴重者可產生精神錯亂，藥物治療療效很差，但當脫離噪聲環境時，癥狀就會明顯好轉。噪聲可引起植物神經系統功能紊亂，表現在血壓升高或降低，心率改變，心臟病加劇。（3）對人體的心理影響。主要是使人煩惱、激動、易怒，甚至失去理智。噪音對身體的傷害[3]，例如①損害心血管。加速心臟衰老，增加心肌梗塞發病率，使血壓上升[2]。②對女性生理機能的損害，有月經不調、流產及早產等，如導致女性機能紊亂，月經失調，流產率增加等。③噪聲還可以引起如神經系統功能紊亂、精神障礙、內分泌紊亂甚至事故率升高[4]。
我院針對以上噪音給予患者心理護理，即患者入住前給予宣教，讓患者從理念上熟悉監護病房的環境及將要給其實施治療所用儀器的情況，給予患者玻璃屏風，隔離醫護人員走路及交談所發出的聲音、其他患者因疼痛及治療所發出的聲音、治療所用金屬器械碰撞所發出的聲音，并且調整儀器報警聲音，減少不必要的報警措施及頻率等[5]。患者高血壓、心律失常、失眠、焦慮、疼痛加重的不良事件明顯減少。
通過此次回顧性分析可見噪音給患者帶來了極大的危害，尤其是對危重患者。但是ICU監護室的噪音是可以控制或減少的，這就需要我們醫護人員共同努力，給患者打造一個更舒適的環境。參考文獻
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為了了解ICU護理人力資源的配置現狀，正確評價其影響因素，以便采取有效措施使ICU的護理人力資源配置更加合理化，提高護理人力資源的利用效果，進而提高護理質量，筆者在回顧大量相關科研文獻的基礎上，對ICU護理人力資源配置不足現狀及對策進行了綜述，現報道如下。
1 ICU護理人力資源配置的現狀
ICU 是醫院醫療科室的重要組成部分，其重要程度正在不斷增加，2009年2月衛生部已明確命名為重癥醫學科，并且與內科、外科一樣作為醫院的一級分科。有數據表明，ICU 成本消耗占醫院醫療支出成本比例較大，約為11.5%［1］，其中護理人力資源的消耗占ICU 總成本消耗的一半以上［2］。因此，ICU 護理人資源的合理配置非常重要。近年來，我國ICU人力資源嚴重不足。從數量上看，國外監護室患護比為1∶3～4［3］，而目前，國內醫院患護比實際低于1∶2.5［4］。由此可見，ICU護理人員普遍缺編。護理人員數量的不足導致了日均護理工時的急劇上升，不能滿足患者生理、心理和社會需要。從護理隊伍結構上看，目前ICU護理人員學歷、職稱普遍偏低，整體知識水平偏低，制約了護理人員素質的提高。
2 ICU護理人力資源配置不足的相關因素
2.1 護理人員流失嚴重 任秀通過調查發現，對護理工作不滿意并想脫離護理工作崗位的護士高達51.8%［5］。ICU護理人員的流失量明顯大于其他科室，而且流失的人員中大多具有一定的臨床經驗，是臨床工作中的骨干力量。引起ICU護理人員流失量大的原因如下。
2.1.1 職業疲勞：目前ICU的患護比多低于1∶2.5，離理想比值1∶3～4尚有很大距離。過大的工作量使她們疲于應付， 身心長期處于疲勞緊張狀態， 工作積極性也隨之下降［6］。
2.1.2 職業冷漠：ICU患者病情重，搶救、死亡病人多，護患溝通不暢， 護士心情壓抑。又由于工作強度大， 護士的自身發展機會少， 與同年資的醫生相比晉升和深造的機會也比較少， 護士自我實現的需要得不到充分的體現［6］。
2.1.3 大量有經驗的護理人員流失：骨干力量的流失不僅增加了護士專業培訓的人力與時間，影響護理工作的正常運轉及護理質量，而且增加在職護理人員的負擔，造成更多人產生離職意念。
2.2 人力資源結構不合理 ICU病房具有工作量大、病情緊急、變化快的特點，操作技術復雜，設備現代化，因此要求護理整體知識水平普遍較高。而目前ICU護理人員學歷、職稱普遍偏低，一定程度上阻礙了護理質量的進一步提高。
2.2.1 學歷結構：近年來，全國護士學歷有所提高，但總體幅度并不大，其中本科及以上學歷者僅占0.46%～1.5%，大專學歷占7%～20.41%，中專學歷者仍占67.95%～77.1%，無正規學歷者仍高達7.5%～20.5%［10］。
2.2.2 職稱結構：對上海、沈陽、廣州等城市的10所三級甲等醫院的調查顯示，高級職稱護理人員只占0.5%，中級職稱占15%，初級職稱占85%。而同類醫院的醫生隊伍中85%為中級以上職稱及碩士以上學歷的人員［7］。高年資的中高級職稱護士理論知識和臨床經驗豐富，反應靈敏，能及時察覺細微的病情變化，能提高救治的成功率；而低年資的初級職稱護士臨床工作時間短，經驗欠缺，不能滿足搶救ICU病人病情復雜多變的需要［8］。
2.1.3 人員編排：未按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、工作經驗、專業技術水平和能力分層次上崗，做到人盡其才，才盡其用［8］。
3 干預措施
在滿足ICU護理人力資源配置數量的基礎上，應注意年齡結構的年輕化，因為現在年輕護士基礎學歷高，精力及體力充沛，反應靈活，接受能力強，能夠適應ICU病房精力、體力都較繁重的工作；優待護理人員，最大限度地提高他們福利待遇，減少人員流失；同時提高ICU人力資源的質量，促進ICU護士的自身發展，從而提升其職業自豪感。
3.1 加強培訓力度 根據護士受教育程度和工作能力的不同，分別制定目標，根據不同的目標進行規范化管理和培訓。對于高學歷、 高能力的護士送出進修學習，為培養管理和教學骨干儲備力量；對于低學歷低年資的護士重點加強專科護理培訓，采取崗前培訓、專職帶教、院內進修、定期考評等方式，全面提高年輕護士的業務水平；鼓勵支持護士參加自學考試， 提高學歷層次順利通過職稱考核，以進一步提高學歷及職稱的比例［9］。
3.2 培養專科護士 ICU病種通常較多，涉及的專業知識也相當深入。培養專科護士是提高護士知識深度的一種有效方式。通過對護士專門的培訓，使他們全面掌握重癥監護的相關理論知識與護理操作技能，并必須通過嚴格專業考試和操作技能考核，取得相應的合格證書才能擔任ICU工作，這樣才能更好的與國際接軌，也才能更加滿足ICU護理以重癥病人為中心，需要更多基礎護理的要求，所以培養ICU專科護士，不僅能有效提高護士的專業素質，也能給患者提供最安全可靠的護理服務。
3.3 注重調整護士的職稱比例 醫院的護理主管部門在進行護理人力資源調配時，應適當增加ICU病房護師和主管護師的比例，并鼓勵護士積極參與職稱晉升工作，相關部門應給予ICU護士提供職稱晉升的便利條件；同時，也要增加正／副主任護師的比例，保證ICU的護理學科帶頭人達到正／副主任護師的要求［8］。
3.4 優化排班方式 我院ICU實行分組式彈性排班。分組式彈性排班是一種科學管理制度，是一種觀念的更新。在醫院硬件設施不變的情況下，合理利用人力資源，以工作時間和工作量為客觀依據分配護士，在提高工作效率的同時提高了護理質量，使病人、醫院、護士3方均受益［10］。分組工作制分組式彈性排班主要是實施分組組長負責小組的管理，且根據個人能力、表現，人人都有機會競聘護理組長，能更大程度地調動護理人員的積極性，激發護理人員的工作潛能。小組成員相對固定，增加了協作精神，提高了團隊凝聚力，充分發揮了組長及組員的主觀能動性。高、低年資護士彈性組合排班，減輕了低年資護士對搶救、疑難技術的心理壓力，達到了護士業務水平互補互助的作用，體現了分組彈性排班模式的優越性。另外，護理管理人員在考慮人員搭配達到最佳護理效率的同時，也要考慮護士個人、家庭、生活學習等方面的要求，實施人性化管理，盡可能滿足護士的需求。
3.5 采用一些特殊的方法緩解護理人力資源的緊缺狀態 雷靜等［11］建議成立重癥監護技術協作網，并把科室間的護理人力協作作為一項重要內容來抓，建立醫院專職支援護理人力庫，使變異性護理人員管理得到有效控制。專職支援護理人力庫護理人員平日在ICU工作，由ICU護士長負責培訓和管理，參與ICU的臨床監護工作，可與ICU護士輪班。當某些科室重癥患者多、工作負荷驟增、人力短缺時，可由網絡迅速調配支援護理人力庫護理人員前往有關科室，給予護理人力的補充［12］。
3.6 按疾病分組，培養專病專護人才 ICU病種通常較多，涉及的專業知識也相當的深入。實行專病專護是提高護士知識深度的一種有效方式［13］。這樣使護士在全面掌握理論知識與護理技能的基礎上深入研究某一疾病的護理，對不同病種進行專題管理，了解某一疾病的最前沿知識。專病護士應制定一個主研方向，主動去查閱相關的資料撰寫論文或綜述，并組織專科護理講座。這種方法不僅能有效提高護士的素質，也能給病人提供最優質的護理。但是進行專病護理人才培養的護士應具有護師以上的職稱，有扎實的理論基礎和臨床實踐經驗。這種專病專護人才的培養既是與國際重癥監護護理的接軌，同時也與目前提倡的首診負責制有機的結合起來。
參考文獻
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［2］ Sznajder M， Leleu G， Buonamico G， et al. Estimation of direct cost and resource allocation in intensive care: correlation with Omega system［J］.Intensive Care Med， 1998， 24(11):582589.
［3］ 王志紅，周藍妹.危重癥護理學［M］.北京:人民軍醫出版社.2003：89.
關鍵詞：神經外科；護理風險；防范
護理風險指醫院由于在患者護理過程中發生的一切可能的不安全事件。NCU因搶救的患者都是以各種神經外科重癥為主，由于患者病情危急，變化快，護士常常處于高度緊張狀態，在護理工作中易發生臨床風險事件。因而，了解NCU護理風險的種類及特點，能夠極大提高NCU護士的防范意識，更加保障患者的醫療安全[1-2]。對天津西青醫院收治的654例NCU患者護理風險的種類、原因、處理措施等進行分析，現報告如下。
1 臨床資料
對我院2009年5月～2010年11月收治的654例NCU患者的臨床資料進行分析。其中腦出血314例，腦挫傷96例，頭部外傷84例，腦腫瘤45例，顱骨骨折27例，蛛網膜下腔出血26例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫21例，腦膿腫8例，腦血管畸形5例，頸髓高位損傷3例。
2 NCU常見的護理風險
2.1 非計劃性拔管：由于NCU患者受制于多種監護儀器，且身上有多個管道，在進行翻身或護理時可能出現管道的脫落，甚至可能出現患者自行拔管現象。在654例患者中，出現自拔氣管插管6例，自拔胃管5例，自拔腦室及創腔引流管4例，自拔導尿管5例，自拔靜脈插管2例。非計劃性拔管占3.36%。其中，氣管脫落或拔出的風險性最大。由于氣管脫落后需要重新插管，患者表現出缺氧煩躁情緒，會加大氣管插管難度，容易造成氣道損傷；由于患者自行拔管時因導管斜面的刺激，加上腫脹的氣囊，患者無一例外會引起不同程度的損傷，嚴重者會引起較大血管出血。因而，重新插管引起的一系列問題不僅給患者增加了醫療費用，并發癥的加重還會給患者又一重創。
2.2 NCU護士應變能力低或責任心不強：一些NCU護士由于缺乏一定的工作經驗、專業知識，無法對危重患者進行正確的評估。如腦出血患者術后突然出現尿量增多，每小時250 ml以上，此時，護士應該盡快報告醫生是否會有尿崩，以便盡早采用垂體后葉素，防止尿崩加重[3]。
2.3 院內感染：危重患者由于免疫力低，在治療時侵入性操作多，一些醫務人員的無菌操作觀念還不強，沒有貫徹落實消毒隔離制度，不合理的消毒隔離設施等，使得患者出現院內感染。在654例患者中，出血顱內感染5例，肺部感染17例，尿路感染9例，院內感染發生率為4.74%。
2.4 窒息：NCU患者大多是昏迷患者，無法進行咯痰，當氣管插管患者吸痰不及時、痰痂堵塞、誤吸嘔吐物等都會引起窒息的發生。在654例患者中出現氣管插管半堵塞4例，經及時吸痰處理后，未造成窒息。
3 預防措施
3.1 減少和防止非計劃性拔管的發生：如果患者神志清醒且比較配合，護理人員應耐心對其講解人工氣道正常的不適反應，以及氣道處理與機械通氣的必要性；如果患者比較煩躁，不配合或神志不清，護理人員要隨時關注患者的情緒，防止患者亂抓亂拔，在必要時遵遺囑采用鎮定劑。除此之外，在對患者進行治療與護理時要注意防止管道的脫落，并檢查管道是否固定在位[4-5]。
3.2 加強NCU護士的責任心與專業知識培訓：應嚴格教育NCU護士嚴格貫徹遵守各項規章制度，要以患者為中心，認真配合醫生做好各項治療與護理工作，讓患者順利度過危險期。對NCU護士進行定期的專業知識培訓，使其對各種儀器的使用方法，常見病癥的觀察注意點與方法以及重癥患者的搶救技術等能夠熟練掌握。在需要對病情危急的患者搶救時，護士需要有熟練地急救技術與沉穩的心態以緩解患者家屬的緊張情緒。
3.3 防止院內感染：嚴格貫徹執行消毒隔離制度，嚴格遵守操作程序。每個患者使用過的器械如：呼吸機、霧化器等均應進行徹底消毒后用于另一患者；為防止交叉感染，給每一位患者治療完后均需徹底洗手后才能給另一位患者進行治療。
3.4 防止窒息發生：盡量讓患者嘔吐時頭偏向一側，并及時將嘔吐物清除，在床邊準備好吸引相關物品如吸引器、吸引物。氣管插管以及氣管且開患者需要將氣道充分濕化，以防止形成痰痂，注意翻身時要扣背，使痰液易吸出。
4 小結
由于NCU患者的特殊性，且NCU護士處于臨床第一線，精神狀態長期高度緊張，在護理工作中易發生臨床風險事件，因而掌握此類風險的種類，特點以及防護措施對提高護士的防范意識以及患者護理的安全性起到重要作用。NCU護理面對的對象特殊，要求護士有高度的責任心和扎實的專業知識[6]。因此，要定期對護士進行規章制度的加強與專業知識的培訓，使其熟練掌握相關的急救技術與儀器操作要點，將患者安全牢記心中，提高其觀察患者病情的能力與緊急應對能力，防范各種可能發生的風險。
5 參考文獻
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[4] 祝敏芳.淺談新形式下護士的自我保護[J].護理研究,2006,17(3):301.
1 臨床資料
2006年11月～2008年5月我院收治建立人工氣道患者128例，其中氣管插管者120例，維持時間2～72 h；經鼻插管者8例，維持時間7～25 d。有4例發生意外脫管，其中2例為急性有機磷中毒，2例為腦出血。其中3例在脫管0.5～24 h內重新建立人工氣道，1例成功脫機予以撤離人工氣道。由于發現及時，經嚴密觀察治療，無一例死亡。
2 原因分析
2.1 煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變
當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變，并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增強。加上不能忍受人工氣道通氣、被動、長時間壓迫、疼痛難忍等舒適的改變，極易發生脫管行為。
2.2 固定不當
臨床上固定氣管導管均用膠布交叉固定在面頰部，但由于膠布的黏性容易受溫度和濕度的影響，患者出汗和面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發現或固定過松、過緊，均存在意外拔管的隱患。
2.3 呼吸機管道牽拉
呼吸機管道過于固定，缺乏可伸展度，患者和呼吸機管道的相對位置發生移位時，容易對氣管導管形成牽拉而導致導管脫管。
2.4氣管插管或氣管切開導管過淺、過短在移動或咳嗽時導管易脫出。
3 緊急處理
3.1 保持呼吸道通暢，吸氧
非計劃拔管者可發生低氧血癥，應嚴密觀察呼吸的改變，立即給予面罩吸氧或鼻導管吸氧，同時檢測血氧飽和度、皮膚顏色，以防止低氧血癥帶來的一系列并發癥。如患者非計劃拔管后，在吸氧后能夠維持血氧飽和度，則可以不必二次氣管插管。
3.2 吸痰
一旦發現患者非計劃拔管，馬上給予吸痰，患者如不配合，可以在嘴邊放置牙墊防止患者咬傷，迅速吸取上呼吸道分泌物，盡可能減少痰液吸入引起誤吸。
3.3 重新氣管插管
若患者在非計劃拔管后出現上呼吸道阻塞、麻醉及肌松藥殘留致通氣量不足、肺不張、肺水腫等，則需要重新氣管插管。
3.4 加強護理及監護
立即協助患者變換，降低頭部位置，以利于痰液引流，保持呼吸道通暢。準備各種急救設備，加強患者呼吸頻率、呼吸幅度及皮膚黏膜顏色等指標檢測。根據SpO2、血壓、心率、血氣分析進行處理。為治療提供及時、有效的護理。
4 護理體會
4.1 加強健康教育及心理護理
意識清醒的患者行機械通氣后，存在緊張、恐懼心理及語言交流障礙。護士在護理工作中主動使用非語言交流手段，如為患者準備卡片、筆，讓其將想法寫于其上，再配合簡單易懂的手勢交流，還可以教患者用一些特定的手勢，以滿足基本生理需要。對意識清醒患者，加強氣管插管知識教育，向患者解釋氣管插管的目的、作用及拔管的危險性，要求語言通俗易懂，盡量避免使用專業術語，使患者認識到氣管插管的重要性，增強戰勝疾病的信心，積極配合治療。對解釋無效、有拔管傾向的患者，應使用鎮靜劑和約束帶。
4.2 氣管插管的選擇、固定
4.2.1 導管選擇根據患者的年齡、性別等因素選擇合適的，導管，一般成年男性選擇導管內徑(ID)7.5～8.0 mm，外徑(OD)9.3～10.0 mm，成年女性選擇導管內徑(ID)7.0～7.5 mm，外徑(OD)9.3～10.0 mm，導管內徑越小，經過聲門越容易，但氣流通過導管的阻力也明顯增大，引流分泌物困難，內徑越大，阻力越小，分泌物易引流，但是通過聲門困難。插管前仔細檢查氣囊有無漏氣。
4.2.2 導管固定用膠布固定氣管插管，將長約30 cm、寬約1 cm的膠布交叉固定于雙側峽部，然后用寸帶再次固定，松緊度以容納一個手指為宜，并用薄紗布將雙側口角用寸帶隔開，以防長時間插管發生口角潰瘍。膠布和寸帶如有潮濕和污跡應隨時更換，保持清潔。每班要特別注意觀察并記錄氣管插管距門齒的距離。一般成人經口插入深度22～24 cm，經鼻插入深度24～28 cm。
4.3 合理使用鎮靜劑
對于煩躁不安及不耐管的清醒患者，為了減輕插管帶來的不適感及減少脫管的發生率，如病情允許，可遵醫囑使用鎮靜劑，如異丙酚、咪唑安定等，同時注意觀察血壓及呼吸的變化情況。
4.4 及時有效的肢體約束
對煩躁、不合作、意識恍惚的患者，適當做腕部約束。約束時，采用附有軟墊的約束帶固定雙手，松緊適宜。防治皮膚過緊而造成皮膚損傷或局部水腫，以患者手無法觸及氣管插管為宜。每2小時松解約束帶1次，并協助被動活動，使患者軀體處于舒適位置，防止壓瘡。
4.5 正確的頭部固定和呼吸機管路支架固定
在為患者翻身、移動患者時，為避免患者頭部大幅度活動時將氣管插管脫出，如患者病情允許，盡量分離呼吸機管路。在使用呼吸機管道連接氣管插管時，要有一定的移動范圍，并使用呼吸機螺紋管，支架及呼吸機管道的銜接處應盡量靠呼吸機方向。翻身時頭部位置相對固定，翻身叩背后需聽雙肺呼吸音是否對稱，以判斷導管是否移位。
4.6 做好監護和急救準備工作
氣管插管患者床頭常規備插管物品及簡易呼吸器，一旦停電，機械通氣患者立即脫管，接簡易呼吸器輔助呼吸。氣管切開患者，術后24 h備氣管切開包，一旦導管脫出，立即用止血鉗開通氣道，再放入導管，而不是等醫生到來再處理。嚴密觀察氣管插管患者的生命體征。發現患者煩躁、發紺、血氧飽和度下降，立即聽雙肺呼吸音，判斷導管位置，一旦發現導管脫出，立即放出氣囊內氣體，拔出氣管導管，并通知醫生，根據病情決定是否緊急插管。
