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關鍵詞：高職高專；臨床；就業能力
中圖分類號：G71 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）33-0289-03
一、臨床專科生就業現狀
以2013屆臨床專科畢業生就業情況為例。我院2013屆臨床專科畢業生共223人，其中臨床社區方向191人，臨床預防方向32人。截至今年九月份164名學生就業，其中72人考取專升本，在醫療衛生單位工作的有23人，在醫藥企業的有32人，在事業單位29人，其他單位的8人，就業率為73.5%，95%的同學從事本專業的工作。通過臨床助理執業醫師資格考試和提高學歷水平是臨床專科畢業生面臨的兩個任務。畢業生結合自身實際情況，做出不同選擇。已經就業的學生，有的一邊積累工作經驗，一邊認真準備助理執業醫師考試。有的利用工作以外的時間參加成教臨床專升本的學習。還有的暫緩就業，全力以赴認真準備助理執業醫師的考試。
二、臨床專科生就業面臨的問題
（一）就業崗位不足，就業市場競爭激烈
據查閱相關信息得知，自2004年我國第一批醫學速度類本科、專科擴招起，醫學生以每年20%―30%的速度遞增，其中研究生學歷以下占了61%，目前多數醫院偏重招收研究生或持有臨床助理醫師資格證、臨床執業醫師資格證且有豐富經驗的醫生。因此，接收臨床專科生的醫療機構少之又少，只有鄉鎮醫院愿意招收臨床專科畢業生，自身吸納畢業生的能力有限，不能提供充足的就業機會，就業市場競爭更加激烈。處于醫療“金字塔”底端的臨床專科畢業生，在缺乏從業經驗、學歷水平毫無優勢的情況下，就業較為困難。
（二）招聘單位醫療條件有限，待遇普遍偏低
我國地區經濟發展不平衡，就業選擇偏差嚴重，廣大農村，尤其是偏遠山區缺醫少藥，而城市和大醫院競爭激烈。目前，醫療衛生改革使各大醫院、醫療機構的自增加，加之可供選擇的醫學畢業生增多，對人才質量的要求明顯提高。大部分的醫院為了提升員工質量，把門檻都提到了碩士以上。除了一些縣級醫院還招收本科生外，只有鄉鎮的衛生院愿意招收臨床專科畢業生。但是，鄉鎮衛生院生活環境一般較差，經濟待遇不高、醫院設備不齊全、自身發展前景和人才成長環境機制欠完善等方面的問題，對于專科畢業生的吸引力不強，即使有畢業生選擇留在那里工作，一到兩年后，通過臨床助理執業醫師資格考試后，還是會選擇離開，到條件更好的醫院再就業。鄉鎮醫院醫療隊伍人員流動比較大，長期處于不穩定的狀態，就算培養出了自己的骨干隊伍，到頭來也是為別人做嫁衣裳。
（三）就業觀念落后，錯失就業機會
經濟發達地區和大中城市的醫療人才已趨于飽和，對臨床醫學生尤其是專科生的需求幾乎為零，但大多數畢業生的就業意愿依然集中在這些區域。經濟欠發達地區、小城鎮、農村、邊遠山區在職醫療衛生專業人員學歷層次普遍偏低，在縣及縣以下鄉鎮醫院，對臨床畢業生需求旺盛，但由于工作、生活和業務更新條件相對較差，很多臨床專科生不愿意去這些醫院。因此，出現了一邊抱怨工作難找，一邊抱怨人才難求的狀況。以海南本地的醫學生為例，他們大多不愿意離開海南到外面的醫院就業，在本省只考慮條件相對較好的城市醫療機構，即使有醫院需要臨床專科畢業生，往往招聘單位的“熱臉”還是貼不到“畢業生”的冷屁股。
（四）各種民辦醫療機構社會認可度低，對畢業生吸引力不夠
長期以來，各級公立醫院一直是醫學畢業生就業的傳統渠道。2004年國家頒布實施了《國務院關于投資體制改革的決定》，其中 “放寬社會資本的投資領域。允許社會資本進入法律法規未禁入的基礎設施、公用事業及其他行業和領域”的內容，極大地鼓舞了一批民營資本進入醫療市場。到目前為止，新型的社區醫療、專科或特色民營醫院對醫學畢業生的需求量較大，尤其是醫藥、醫療器械、醫療保險等衍生領域對醫學畢業生的需求旺盛。因此，這些民辦醫療機構及衍生領域對于臨床專科畢業生的需求逐漸增多，但畢業生對此類單位的認同度不高，認為工作不穩定，很少愿意去這些機構就業。
（五）高等學校就業引導不足，臨床專科生綜合素質不高
高校開設的職業指導課程對于臨床專科生針對性不強，缺少尋找工作技巧方面的培訓，對于如何搜集招聘信息、如何與招聘單位溝通、如何確定自身的就業方向、如何篩選出更適合自己的職位等能力的鍛煉嚴重不足。按照以往的經驗，臨床實習還沒結束，許多用人單位就一早來學校舉行綜合或者專場招聘會。很多實習生都在其他市縣實習，有的路途遙遠交通甚為不便，有的實習點管理嚴格難以批假，很多學生沒有時間參加招聘會，從而失去就業機會。
能否就業主要看個人的綜合素質。很多臨床專科畢業生理論基礎不扎實，英語和計算機水平不高，動手能力差、語言表達能力和溝通能力不強，致使自身在激烈的就業競爭中失利。甚至有個別同學，即使找到工作，但與患者不能進行良好的溝通，最終丟掉工作的情況也是有的。
三、提升臨床專科生就業能力是根本
歸根結底，要想解決臨床專科畢業生就業難的問題，就必須提升他們的就業能力，解決了這個問題，畢業生才能滿足招聘單位對人才的要求。大學三年是臨床專科生集中學習的最好時間，基本的臨床專業知識和技能都是在這段時間完成的。但是，臨床專科的時間只有三年，其中兩年用于專業知識的學習，第三年進入醫院實習。由于學習時間短，學生基礎相對薄弱，很多重要的知識未能展開也沒有更多的時間進行深入學習，再加上好多同學要參加專升本考試，更沒有心思認真復習過去所學過的知識，也沒有時間投入到臨床的實習中，僅僅把精力準備專升本考試的復習上。實習主要是各個科室的輪轉，每個科室一個月左右的學習時間，實習生逐漸熟悉科室情況后，又馬上轉到另外一個科室，走馬觀花似的走一趟獲得的只是感性認識，動手機會和參與手術的次數都是不足的。
國外培養一名醫生的時間一般都很長。以美國為例，進入醫科學習前需完成1學年生物學課程，2學年的化學課以及1學年物理學課程。所學課程學習都必須包括實驗課。經過上述學習拿到學士學位者可以申請進入MD學位學習，學制4年，修滿臨床前課程及臨床課程學分方能畢業。若要成為合格醫生，在取得MD學位后還需通過美國醫科執業考試（USMLE），才具有行醫資格，此時為通科醫生。總共加起來需要將近10年時間。由此看來，從臨床醫學學科本身和醫療機構對臨床醫生的要求來看，目前臨床專科畢業生的綜合素質都無法達到，這是造成就業困難最根本的原因。
因此，高校必須認真研究國家政策，轉變人才培養理念、改變人才培養模式，明確培養目標，規范就業指導、加強職業輔導，指導學生就業。高校的教育功能所發揮的空間只放在學校這個點上是很可惜的，高等教育應該是一個體系，與社會這個點連接起來拉起一條線，在相互作用的過程中發展成一個面，那么高等教育的社會影響力和作用將變得更強，這個教育體系應該促使臨床專科畢業生尋找到合適的就業機會，密切關注他們未來的發展方向，提供繼續教育助推力提升他們的上升空間。2011年國家頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中設立的總體目標為：到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫生與城鄉居民基本建立比較穩定的服務關系，基本實現城鄉每萬名居民有2―3名合格的全科醫生，全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。根據2012年頒布的《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培訓計劃的意見》，規定，“3+2”模式為三年醫學專科教育加兩年畢業后全科醫生培訓的助理全科醫生培養模式。以上政策的頒布不難推斷出，未來城鄉地區對全科醫生的需求量會持續升高，況且臨床專科畢業生主要的就業渠道就在鄉鎮一級，就業崗位的增加正好解決了社會需求和高校人才培養之間的結構性矛盾。因此，高等學校必須調整人才培養模式，為基層培養一批具有高尚職業道德和良好專業素質的合格的全科醫生，從而為實現全科醫生制度做出應有貢獻。
四、提升臨床專科生就業能力的途徑
（一）依托國家政策，輸送合格人才
根據2012年公布的《教育部衛生部關于批準第一批卓越醫生教育培訓計劃項目試點高校的通知》，海南醫學院獲批《“3+2”三年制專科臨床醫學教育人才培養模式改革試點項目》，該項目對2013級新生正式啟動并順利實施中。以海南醫學院為例，作為海南唯一一所醫學類高等學府，承擔著為海南本土培養高質量醫學人才的重任，必須無條件地服從國家建立全科醫生培養制度的要求，為全面建設海南全科醫生制度而努力。因此，高等學校應該積極響應國家政策的號召，加入培養全科醫生制度的計劃當中來，沒有條件的要創造條件爭取獲得試點高校資格，為本地區的全科醫生制度的建立添磚加瓦。
（二）明確培養目標，加強職業輔導
《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培訓計劃的意見》中：圍繞農村醫療衛生服務的基本要求，深化三年制臨床醫學專科教育人才培養模式改革，探索“3+2”（三年醫學專科教育加兩年畢業后全科醫生培訓）的助理全科醫生培養模式……根據基層醫療衛生服務“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體的服務要求……培養大批面向農村、服務基層的下得去、用得上、留得住的全科醫生。根據《意見》要求，“3+2”項目培養目標是：主要為鄉鎮醫院、村衛生室，兼顧社區衛生服務中心（站）培養助理全科醫生。因此，新生的入學教育必須把成為全科醫生的目標根植于每個同學的心中，讓他們明白自己將來努力的方向不是一個模糊的醫生職業或身份，而是一名扎根基層的具有高尚職業道德和良好專業素質，掌握專業知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與居民提供綜合性、協調性、連續性的基本醫療衛生服務的合格全科醫生。
明確培養目標之后，高等學校的教育和培訓工作都必須圍繞培養全科醫生的目標進行，從教授知識到培養技能都要根據《全科醫生規范化培養標準（試行）》和《全科助理醫生規范化培養標準（試行）》制定培養方案。開展針對臨床專科生的職業輔導，包括的內容有大學生健康就業觀念的樹立，根據社會實際情況設定適合自身發展的職業定位和計劃，解決信息不平衡帶來的就業困難，搜集就業信息、評估招聘單位的能力等方面，在一定程度上提升臨床專科畢業生的就業能力。
（三）調整人才培養方案，因地制宜塑造人才
按照“3+2”項目的要求，臨床專科畢業生在接受三年的專科學習之后，再接受兩年的全科醫生培訓，并且通過職業助理醫師資格考試者，由省衛生行政部門頒發統一印制的全科醫師規范化培訓合格證書和助理全科醫生培訓合格證書。海南醫學院結合本省實際及其他相關政策和未來發展的需求，把“3+2”項目改造成“3+3”模式，從普通高考招生，先接受3年的臨床醫學專科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。之所以把后來的兩年教育延長為三年，主要是把普教專升本和成教專升本教育融進全科醫生規范化培養，由于時間緊任務重，只有延長教育時間才能完成相應的教學計劃和內容。這種改變的初衷主要是考慮到臨床專科生對于提高學歷的需求非常強烈，兩年的全科醫生培訓跟專升本學習在時間上有所沖突，這樣勢必造成學生在選擇上的兩難境地，顧此則失彼。
為了解決提高學歷水平和接受全科醫生培訓之間的矛盾，海南醫學院創造性地把“3+2”模式調整為“3+3”模式，從而順利地解決了教育計劃、受教育者需求兩者之間的矛盾。“3+3”方案的制定可以幫助臨床專科生實現五大證書目標：1.普招專科臨床醫學畢業生書；2.執業助理醫師資格考試合格證書；3.全科醫師規范化培訓合格證和助理全科醫師培訓合格證書；4.普教專升本畢業書和醫學學士學位證書；5.成人教育專升本畢業證書和醫學學士學位證書。通過六年的學習，臨床專科生徹底改變了原來的專科學歷，同時還具備專業的全科醫生技能，具有助理執業醫師的資格，就業能力被全面的提升。
因此，高等學校必須轉變思想，發揮創造性思維，根據本地區的實際情況，制定科學的人才培養方案，因地制宜的塑造人才，以成為國家、社會和人民滿意的學校。
（四）全面提高人才素質，提升發展空間
學生干部一直是招聘單位重點考慮的對象，之所以受到用人單位的青睞，主要還是因為學生干部比一般同學的能力更強，這種能力主要表現為綜合素質。綜合素質包括的內容很多，比如學習能力、口頭表達能力、文字表達能力、溝通能力、思想品質、領導力、組織管理能力和人際交往能力。除此之外，擁有較高的英語、計算機水平和與專業相關的職業證書也成為畢業生凸顯自身優勢的一個重要途徑。大學英語四六級、計算機二級、心理咨詢師、公共營養師、健康管理師和保健按摩師等證書，都能引起用人單位的特殊興趣。所以，高校在培養人才方面不能只注重專業知識和技能培養，也要注重其他能力和素質的提高。只有全面的提升臨床專科生的綜合素質，他們在未來的職業中才能擁有更廣闊的發展空間。
臨床專科生能否順利就業，除了客觀條件和自身原因，最重要還是高校的培養。臨床專科畢業生必須通過提高就業能力才能解決就業難的問題，提升就業能力關鍵要依靠高校的培養模式。因此，高等學校必須根據國家政策導向把握行業人才需求方向，重新調整培養目標和方案，才能從根本上提高臨床專科生的就業能力，改變他們的就業難問題，同時為國家輸送合格的全科醫生，從而保障和改善城鄉居民健康的迫切需要，為盡快建立我國全科醫生的目標做出貢獻，
參考文獻：
[1]國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].（國發〔2011〕23號）.
臨床醫學專業主要課程 人體解剖學、組織學與胚胎學、生物化學、神經生物學、生理學、醫學微生物學、醫學免疫學、病理學、藥理學、人體形態學實驗、醫學生物學實驗、醫學機能學實驗、病原生物學與免疫學實驗、診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、衛生法學、醫學倫理學、醫學心理學、高等數學、醫用物理學等。
臨床醫學專業就業方向 本專業學生畢業后可在醫療衛生單位、醫學科研等部門從事醫療及預防、醫學科研等方面的工作。
從事行業：
畢業后主要在醫療、制藥、新能源等行業工作，大致如下：
1 醫療/護理/衛生;
2 制藥/生物工程;
3 醫療設備/器械;
4 新能源;
5 美容/保健。
從事崗位：
畢業后主要從事醫藥代表、銷售代表、護士等工作，大致如下：
1 醫藥代表;
2 銷售代表;
3 護士;
4 內科醫生;
5 產品經理。
臨床醫學專業培養要求 1.具備城鄉基層社區常見病、多發病、地方病的診斷和處理能力;
2.具備對危、急、重癥病人進行初步判斷、處理和轉診的能力;
3.掌握臨床實際工作所必需的基礎醫學和臨床醫學基礎理論、基本知識、基本技能;
4.掌握全科醫學、預防醫學基本理論知識，具有從事社區衛生保健與管理、提供公共衛生服務的能力;
1、醫學教育和衛生事業的發展，預示著臨床醫學的就業崗位上需要大批臨床醫學人才，而目前，我國醫學衛生工作人員雖然總量在不斷的增加，結構在發生著變化，但是總體上還是存在很多的缺陷。一是，人力資源在總量上雖然有所增加，但是人力資源不足的現狀任然是沒有得到解決，并且現有的的醫療衛生從業人員中，總體素質并不高;二是臨床醫學的從業人員結構分布不合理，集中在大中城市，農村和小城鎮的總體上沒有任何優勢，且素質上有待進一步提高。所以當前的臨床醫學基層人才的培養是一個很大的問題，醫療隊伍結構需要調整，素質需要提高，能力需要增強，需要各個方面的努力造就一批高水準的臨床醫學基層人才[1].
2、當前新時代背景下的臨床醫學對基層人才提出了新的要求。醫學教育人才的培養不僅要具備正確的職業價值，行為，態度和理論觀以及結構專業合理的臨床、預防、康復、保健等知識和技能，還應該具備很強的自主學習能力和終身學習的能力以應對不斷變化的社會對臨床醫學基層人才的要求，以及實踐能力和創新能力，信息收集和處理能力，應變能力，團隊組織合作能力等，面向基層的臨床醫學專業人才不僅僅需要有過硬的臨床診斷能力，還需要具備公共衛生。心理咨詢和康復，等綜合型的醫療服務能力等。
二、臨床醫學基層人才的培養的思路
1、醫學高校對臨床醫學基層人才的培養
1.1各高校應構建適應社區和城鄉基層醫療衛生單位需求的專業結構體系各校醫學院應立足我省基層社區醫療衛生服務機構人才需求的實際情況，構建適應社區和城鄉基層醫療衛生單位需要的專業結構體系，培養專科層次“下得去、用得上、留得住”的高素質、高技能型人才。制訂專業人才培養方案，突出實踐教學環節，重新構建理論教學和實踐教學體系，確定以“社會需求為導向”，“面向基層，適應基層，立志基層，服務基層”為辦學思路，培養大批社會急需人才[2]。
1.2加強臨床綜合實驗室和基層社區教學基地建設。開展模擬教學，促進醫學實踐教學改革繼續加強臨床綜合實驗室建設，建立模擬教學仿真系統。(1)問診訓練，以加強醫患溝通技巧，建立良好的醫患關系。(2)體格檢查訓練，掌握臨床基本技能，減輕社區居民不必要的儀器檢查所帶來的經濟負擔和浪費。(3)病例分析訓練，對社區工作中的常見病、多發病進行分析討論，以加深對疾病的認識，培養學生的臨床思維能力。社區教學實習基地的建立和實踐進一步加大基層社區教學基地建設，根據教學實訓基地各自的特點制訂相應的措施，使學生對社區衛生服務工作有更深的理解和認識，為學生將來快速適應基層社區衛生服務工作打下堅實的基礎，真正培養出有較高水平的新型防治結合型醫學人才。
1.3通過專題講座向每年入學新生介紹國內外全科醫學體系、社區初級衛生保健及預防醫學在醫學教育中的地位。使新生對我國的衛生工作方針、預防保健戰略、社區衛生服務現狀以及醫學生應具備的社區衛生服務綜合素質等有初步的了解，明確學習目的和未來的發展方向，初步認識到作為一名醫學生不要掌握醫療識，更重要的還要學會預防疾病和了解人群健康的知識。通過臨床專業教師及班導師，在授課過程及專業思想教育中，全程進行就業指導。立足本專業層次特點，鼓勵畢業生到城鄉基層醫療衛生機構工作，為廣大人民的健康服務[3].
2、政府在基層臨床醫學人才培養中的主導作用
2009年，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下文簡稱《意見》）以及《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。《意見》中提到：“我國將加強醫藥衛生人才隊伍建設，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生。”全科醫生應提供預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育指導六位一體的社區服務。目前我國的基本公共衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療兩大部分，其中公共衛生服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救采血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域。群眾對全科醫生服務的需求調查顯示，95%的調查者要求，全科醫生能對疾病的預防和促進機體健康等方面進行健康知識教育；96%的調查者要求，全科醫生能進行傳染病防治和預防接種及除四害的工作指導[4]。但我國現行的醫學包括全科醫生培養模式“傳統的重疾病臨床治療輕疾病預防保健的思想嚴重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預防、治療、保健、康復為一體的醫療衛生全程服務，對社區預防保健、社區護理、社區健康教育等課程不感興趣，其相關知識和技能欠缺[5-6]。為提高基層全科醫生公共衛生服務理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛生服務規范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進一步解決。目前我國的全科醫學教育仍處于過渡期，完整的全科醫學大學教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫學臨床實習醫院[7]。對于全科醫學的公共衛生服務實踐能力的教學實習方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補這方面的空缺，努力提高全科醫學畢業生服務社區的能力，培養服務基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫生。
2基于基層公共衛生服務崗位能力的課程內容改革
2.1課程改革目標
現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。
2.2課程內容改革目的與理念
臨床醫學開設的預防醫學課程，多沿用的是預防醫學專業課程體系中環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、流行病學和衛生統計學五大學科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調理論知識，忽視應用型、創新型、科研型人才的培養，也忽視了和國家基本公共衛生服務規范相結合，畢業后難以在短時間內適應工作需要和自身職業發展需要，難以滿足居民及國家對他們職業能力的需求。在課程內容改革過程中，應結合基層醫療機構衛生人員應具備的基本公共衛生服務能力、作為執業醫師應具備的專業能力、衛生行政機關要求的衛生行政能力和自身職業可持續發展的基本知識素養，發揮預防醫學的學校課程教學內容對學生未來職業生涯的社區科研、專業能力、社會服務能力的引領和儲備作用。所以在教學內容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發展，摒棄過往為工作而工作的態度，轉化為工作是我的能力體現，推陳出新。
2.3課程內容改革實施思考
預防醫學涵蓋的的五大學科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結合新時代公共衛生主題，在預防醫學課程內容改革中應緊密結合臨床醫學、全科醫學，以及強化學科內部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫學這個大的學科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯系。在改革中，將內容可以分為六個模塊，第一模塊為現代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫學統計和流行病學；第四模塊為健康相關疾病的預防與控制原預防與控制。添加第五模塊健康相關基層(社區)衛生服務，第六模塊健康相關行政管理。通過合理整合和序化教學內容，使學生能強化現代健康觀，并將預防醫學觀念、知識和技能貫穿到整個社區衛生服務、基層醫療服務、基層公共衛生服務和終身醫療服務（活動）中去。
2.4課程內容改革實施實例
將基本公共衛生服務中的各種職業能力融入預防醫學教學中，是本次課程內容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學習認識三級預防的開展在高血壓的預防、治療和康復中的重要性；第二部分學習完后，總結和思考“高血壓發生的危險因素（自然、職業、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區開展高血壓的三級預防”；第三部分是高血壓的社區考核，指標計算方法、社區高血壓調查報告、本地區的高血壓流行病學研究；第四部分是高血壓的社區控制干預（社區危險因素、干預方法、效果等）研究；第五部分是根據社區人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區管理方法、分析社區服務能力和服務提供與服務需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關政策、法規與衛生服務。課程學習最后，學生結合預防醫學、臨床醫學和全科醫學選擇自己最感興趣的健康與衛生問題，通過查閱論文、教師指導開展學術研究和/或論文撰寫。
3結束語
目前我國的基本公共衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療兩大部分，其中公共衛生服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救采血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域。群眾對全科醫生服務的需求調查顯示，95%的調查者要求，全科醫生能對疾病的預防和促進機體健康等方面進行健康知識教育；96%的調查者要求，全科醫生能進行傳染病防治和預防接種及除四害的工作指導。但我國現行的醫學包括全科醫生培養模式“傳統的重疾病臨床治療輕疾病預防保健的思想嚴重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預防、治療、保健、康復為一體的醫療衛生全程服務，對社區預防保健、社區護理、社區健康教育等課程不感興趣，其相關知識和技能欠缺。為提高基層全科醫生公共衛生服務理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛生服務規范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進一步解決。目前我國的全科醫學教育仍處于過渡期，完整的全科醫學大學教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫學臨床實習醫院。對于全科醫學的公共衛生服務實踐能力的教學實習方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補這方面的空缺，努力提高全科醫學畢業生服務社區的能力，培養服務基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫生。
2基于基層公共衛生服務崗位能力的課程內容改革
2.1課程改革目標
現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。
2.2課程內容改革目的與理念
臨床醫學開設的預防醫學課程，多沿用的是預防醫學專業課程體系中環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、流行病學和衛生統計學五大學科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調理論知識，忽視應用型、創新型、科研型人才的培養，也忽視了和國家基本公共衛生服務規范相結合，畢業后難以在短時間內適應工作需要和自身職業發展需要，難以滿足居民及國家對他們職業能力的需求。在課程內容改革過程中，應結合基層醫療機構衛生人員應具備的基本公共衛生服務能力、作為執業醫師應具備的專業能力、衛生行政機關要求的衛生行政能力和自身職業可持續發展的基本知識素養，發揮預防醫學的學校課程教學內容對學生未來職業生涯的社區科研、專業能力、社會服務能力的引領和儲備作用。所以在教學內容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發展，摒棄過往為工作而工作的態度，轉化為工作是我的能力體現，推陳出新。
2.3課程內容改革實施思考
預防醫學涵蓋的的五大學科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結合新時代公共衛生主題，在預防醫學課程內容改革中應緊密結合臨床醫學、全科醫學，以及強化學科內部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫學這個大的學科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯系。在改革中，將內容可以分為六個模塊，第一模塊為現代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫學統計和流行病學；第四模塊為健康相關疾病的預防與控制原預防與控制。添加第五模塊健康相關基層(社區)衛生服務，第六模塊健康相關行政管理。通過合理整合和序化教學內容，使學生能強化現代健康觀，并將預防醫學觀念、知識和技能貫穿到整個社區衛生服務、基層醫療服務、基層公共衛生服務和終身醫療服務（活動）中去。
2.4課程內容改革實施實例
將基本公共衛生服務中的各種職業能力融入預防醫學教學中，是本次課程內容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學習認識三級預防的開展在高血壓的預防、治療和康復中的重要性；第二部分學習完后，總結和思考“高血壓發生的危險因素（自然、職業、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區開展高血壓的三級預防”；第三部分是高血壓的社區考核，指標計算方法、社區高血壓調查報告、本地區的高血壓流行病學研究；第四部分是高血壓的社區控制干預（社區危險因素、干預方法、效果等）研究；第五部分是根據社區人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區管理方法、分析社區服務能力和服務提供與服務需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關政策、法規與衛生服務。課程學習最后，學生結合預防醫學、臨床醫學和全科醫學選擇自己最感興趣的健康與衛生問題，通過查閱論文、教師指導開展學術研究和/或論文撰寫。
3結束語
LIU Ying-ying.
Department of Medicine Luo He Medical College HeNan Luohe 462002， China
abstract： objective To explore the effect of the employment for medical students of the setting of rehabilitation direction medicine class in three-year junior level of clinical medicine specialty. Methods. By investigation and research for graduates of clinical medicine professional rehabilitation direction in the form of questionnaire and discussion of the research， to understand the employment of graduates employment （including employment areas and employment units， the employment of professional）， job satisfaction， to evaluate the influence on student's employment that rehabilitation direction class setting. Results The survey found that students employment intention mainly concentrated in the big city， secondary hospital， clinical and rehabilitation professionals， the actual job site mainly concentrated in the county， the job that they engaged in clinical professional and rehabilitation professional students accounted for 49% and 49%， respectively. The students employment satisfaction was 82%. Conclusion The rehabilitation direction class setting in clinical medical specialty is beneficial to promote students employment career， is worthy of popularization and application.
key words： clinical medical specialty； general medicine direction class； employment； comprehensive ability
中?D分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2016）12-0201-02
目前我國人民生活質量顯著提高，但是健康意識，尤其飲食健康意識未充分重視，造成普遍人群營養過剩，心腦血管疾病高發，尤其腦血管病高發，危害大，致殘率高。
隨著人民生活富足，對這些病人將來重回社會將會越來越重視。同時中國調研報告網的中國康復醫療行業現狀調研分析及發展趨勢預測報告（2015年版）顯示，我國老齡化程度日益提高。老年人口的老齡化、高齡化，意味著失能、殘疾、帶病的老年人口越來越多，這些老人將面臨日常生活照料、醫療康復、失能等諸多突出困難。由此帶來的老年康復醫療問題已引起社會的重視。據統計，我國需要康復治療的殘疾人有3600萬人，41萬腦癱患者、600萬腦中風患者和1600萬精神患者也有康復需求，中國康復醫學會的調查表明，我國從事康復服務的隊伍只有5600多人，平均每10萬人口僅“分攤”0.4名康復治療師。
目前全國省級康復中心只有1477名工作人員，而整個社會需求是35萬人，只能滿足需求量的1/70。在西方發達國家康復醫師與康復治療師的比例要求達到1；5到1；10。按衛生部等四部門聯合頒發的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》，3-10萬居民規劃設置社區衛生服務中心，根據需要可設置若干社區衛生服務中心和約8萬個城鎮社區服務站。康復醫療服務是社區服務的重要內容。而我國公立醫院目前基本醫療尚不能保障，私立醫院尚未得到社會廣泛認可，對康復醫療需求大，供需嚴重失衡。目前政府加大推出多項政策扶持，但依然不容樂觀。
康復醫學是一門新興學科，它起始于第二次世界大戰之后，原以殘疾人為主要服務對象。現在它是一門以消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設法改善和提高人的各方面功能的醫學學科，也就是功能障礙的預防、診斷、評估、治療、訓練和處理的醫學學科。可以認為康復醫學是一門有關促進殘疾人及患者康復的醫學學科。當今康復醫學已經和臨床醫學、預防醫學一起成為現代醫學體系的三大支柱。而我國尤其是我省康復醫學教育普遍存在規模小、系統差、臨床實踐和科研能力比較薄弱的問題，經專業培訓出的合格康復人才極少，故而各級康復機構基本處于虛設狀態。
我國擁有13億多人口，目前康復專業技術人才的現狀遠遠跟不上實際的需求，因為康復人才的短缺，導致許多患者難以達到預期康復效果。鑒于目前形勢，近5年來，開設康復治療專業的院校數及招生人數增長迅速[1，2]。
而另一方面，隨著我國醫學院校的陸續擴招，升學門檻放低，畢業生數量不斷增加，臨床醫學畢業生的就業難度亦隨之不斷增加。而對于一些專科層次的臨床醫學畢業生來說，由于學時短，學歷低，動手能力不強，學生綜合素質不高，使其面臨的就業壓力更大。再者我國醫學專科生的培養一直沿用醫學本科生“掌握現代醫學專業診療技術、滿足醫院需求的專科型臨床醫生”的人才培養模式和培訓內容，與社會實際需求嚴重脫鉤。
這直接影響到了高職高專醫學院校的未來發展。如何解決目前部分專業醫師匱乏與高職高專醫學院校臨床醫學畢業生相對過剩的供需矛盾，已成為當前扼待解決的主要問題。鑒于目前的嚴峻形勢，國內逐漸在高職高專醫學院校三年制臨床醫學專業內開設康復方向定向培養進行嘗試。
一、資料與方法
本課題主要面向臨床醫學專業康復方向班的畢業生采用問卷調查、座談的方式進行廣泛的調研，采用（1）通過電話方式訪談（包括學生個人手機與家庭電話聯系方式）地址固定、 工作相對穩定， 但交通不便者；（2）通過 QQ 群 、 微信朋友圈、 E-mail等方式訪談地址不固定、 職業自由、 頻繁更換電話號碼者 ；（3）實地走訪在市內就業、 交通方便調查者等調查方式，了解上屆臨床醫學專業康復方向班畢業生的就業擇業（包括就業地區、就業單位、就業專業）情況，就業滿意度。從而能有針對性的指導畢業生擇業與就業，提高本專業的畢業生的就業力，同時可評估在臨床專業設立亞專業，進行定向培養的可行性與有效性，有助于優化專業課程設置。
二、結果
1.畢業生的就業意向調查結果見表1
2.畢業生實際就業地區分布調查結果見表2
3.畢業生實際就業專業分布調查結果見表3
表3 畢業生實際就業專業分布
4.就業滿意度為82%。
三、討論
本課題調查結果顯示，畢業生就業意向主要集中在大城市二級醫院臨床與康復專業，實際就業地點主要集中在縣區，從事臨床專業與康復專業的學生各占49%與37%，臨床專業康復方向班畢業生的就業滿意度為82%。對所學專業在實際工作中應用情況的反映仍是滿意者居多。認為學校課程設置較合理的90人占90%，認為不合理有8人占8%，認為無所謂的2人占2%。希望多開設中醫課的有67人占67%，希望多開設全科醫學課的有56人，占56%。 臨床專業學生經過康復亞專業課程培訓后，絕大部分學生都有了不同程度的收獲，尤其是在康復功能評定、康復治療技術、疾病康復學、推拿學、針灸學、康復護理技術方面的收獲最大，并且將近37%在康復相關專業就業，如基層醫院康復醫學科、工傷康復中心、療養院、社區醫療機構康復部（社區康復站）、殘聯康復中心、兒童康復中心、按摩理療院、民政系統社會福利院、兒童福利院、養老服務機構、殘疾人用品服務站、康復醫療器械公司及中專院校或特殊學校（聾校、語訓學校等。顯示了該項改革對畢業生就業擇業的影響。
在三年制臨床專業設置康復方向班的該項改革具有如下優勢：
（1）側重于醫師核心能力培養， 全面提高綜合素質。本改革實現了臨床醫學和康復醫學兩個學科知識的交叉融合，以臨床醫學為主線，結合融入康復醫學知識，培養既能對臨床各種疾病進行診療的臨床醫生，又能針對各種急慢性疾病引起的功能障礙患者進行康復機能評價和康復治療的臨床復合醫學人才。
我國兒童外科基礎教學早期兼容于兒科學和外科學，在醫學院本科教學中，兒童外科基礎部分大多出現于兒科學教材中，由兒童外科醫生進行講授，部分病種則在外科學講授。在少數設有兒科系的醫學院則具有較為完整的兒外科教學體系和師資力量，兒外科教學在兒科學和外科學的教學中提取出來獨立成科，不再被外科學和兒科學大綱涵蓋。上世紀90年代，醫學院系改革，多數兒科系被調整，兒外科基本上不再作為一門獨立的學科列入教學計劃。目前，在上海交通大學醫學院臨床五年制的教學大綱中，兒科學沒有兒外科內容，外科學中只有常見先天性心臟疾病和運動系統畸形，僅少數院校開設兒外選修課。
二、兒外科住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)中的困境
發達國家的兒外科規培已形成完善的培訓體系。德國學者曾對20余個國家的兒外科培訓模式進行比較。在美國，必須經過5年外科住院醫師培訓并獲得認證后才能進入兒外科專科培訓，其余國家的平均培訓時間為6年3個月。在我國，兒外科作為二級學科，在規培中作為培訓科目之一獨立招生。綜合性醫院極少設兒外科專業或缺乏規培能力，故兒外科規培基地集中在兒童專科醫院，培訓主要在兒外科各專業輪轉。醫師一旦完成規培，也基本就業在各兒童專科醫院。由于受訓面和就業面窄，兒外科規培基地生源緊缺。相反，每年的外科規培基地供不應求。由于外科規培未將兒外科納入培訓細則，經過規培的外科醫師對兒外科臨床知識幾乎一無所知，不具備接診兒外科常見病的臨床能力。他們一旦進入基層醫療單位，在實際工作中又不可避免兒外科病患。不難看出，現行的住院醫師規培過早專科化，造成外科住院醫師的臨床技能培訓與其在基層一線實際工作中所應具備的臨床能力間尚不夠契合。
三、兒童外科疾病就診中的窘況
由于兒童年齡段人數眾多，分布廣泛，目前上海市僅有的四家設有兒外科的醫院已人滿為患，兒外科醫師超負荷工作仍然無法滿足就診需求。我們亟需將兒外科常見病的診治下沉至基層醫療單位完成，但這一過程存在極大困難。首先，兒外科常見病的臨床初診主要在基層，尤其是面向社區的全科醫師和分散在各級醫院的兒科或普外科醫師。近年的本科教育中缺乏兒童外科教學課程和臨床實習，在全科、兒科、外科規培中也沒有兒外科培訓內容。因此，全科醫師在新生兒訪視和嬰幼兒體檢時往往漏診新生兒或嬰幼兒外科疾病，兒科或成人普外科醫師容易在接診兒外科急癥或腫瘤患兒時發生漏診誤診。造成該年齡段的兒童外科患者處于高風險狀態。其次，在絕大多數的二級醫院，兒童外科患者一旦明確診斷，即使是一些常見病，也很少能得到及時治療，必須轉診至兒童專科醫院。這勢必導致兒外科常見病診治在今后幾年仍無法在基層醫療單位完成，兒童專科醫院人滿為患的窘況得不到及時有效解決。
四、對策
對于上述現狀和困境，要從根本上提高各級醫療機構醫師的兒童外科臨床能力，需要一個從院校教育到畢業后醫學教育的長期而全面的調整和改革。
第一，建議將兒童外科常識融入本科臨床醫學教育內容，這不僅能普遍提高醫學生對兒童外科疾病的認識程度，同時培養醫學生對兒外科學的興趣，鼓勵更多學生選擇從事兒外科專業。
第二，建議將兒童外科列入臨床實習輪轉范圍，尤其要加入臨床醫學兒科方向和全科方向的醫學生實習內容中。臨床實習是讓醫學生將醫學理論與醫療實踐相互結合融會貫通的關鍵途徑。通過臨床實習，培養學生獨立解決臨床問題的能力。
第三，建議調整目前的住院醫師規范化培訓細則要求，并在國家執業醫師考核中加入兒外科內容。洛杉磯醫學中心2009年的一項調查研究表明，外科住院醫師普遍認為培訓中輪轉兒外科是具有價值的教育經歷，他們期望每年有一些時間來做兒外科手術。因此，建議在現行的外科規培細則中，適當加入兒外科臨床輪轉，培養和提高外科醫生處理兒外科常見病的臨床能力。對于有條件開展兒外科培訓的全科規培基地，建議在3年培訓中加入2周的兒外科輪轉，讓全科醫師通過臨床實踐熟悉兒外科常見病，初步具備在社區醫療服務中正確識別兒外科常見病的能力。
五、總結
1 明確辦學定位，立足為當地經濟和社會發展服務
我們緊緊圍繞適應現代醫學服務模式變化的辦學理念，及時把握新形式下行業發展對人才的要求變化，準確定位人才培養方向，提高專業人才培養工作的針對性和實效性。抓住目前我國正在大力加強農村社區衛生服務體系建設這個良好的機會，將臨床醫學專業人才培養目標定位為：培養集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導、社區衛生管理于一體的應用性人才。以引導畢業生到鄉村和其他醫療設施不足的社區從事初級衛生保健工作。從而拓展臨床醫學專業畢業生的就業出路。
2 進行臨床醫學專業的設置和調整
臨床醫學專業在我校是一個老牌專業，辦學歷史悠久，1975年起逐步舉辦了臨床專業普通大專班、初中起點五年制臨床高職大專班、高中起點3年制臨床高職大專班；為了適應城鄉社區醫療的需要及市場竟爭，自 2000年起我們及時從3年制臨床醫學專業分流出口腔方向、婦幼衛生方向、醫學美容方向 3個專業。
3 調整臨床醫學專業教學計劃，以滿足廣大城鄉社區衛生服務的要求
根據市場要求及社區衛生服務內容的要求，我們調整臨床醫學專業教學計劃，將所有課程分為公共基礎、專業基礎、臨床醫學三大模塊，增加了《臨床預防》、《社區健康教育》、《醫療衛生服務管理》、《綜合技能訓練和多站考核》、《就業指導》等5門課程。同時加大了實驗課時的比重，使實驗課課時占總課時的50％以上，將診斷技術、相關臨床操作技能和常用護理技術組合為綜合技能訓練和多站考核，并安排了兩周的社區醫療實踐。《社區健康教育》側重在培養臨床醫學專業學生社區預防保健能力，《臨床綜合技能訓練指南》密切結合執業醫師考試中的操作技能考試要求編寫，以提高臨床醫學專業學生實踐動手能力。
4 加快實驗實訓基地建設，為實踐性教學創造條件
實踐教學是高職學院培養高等技術應用型人才的重要環節。近幾年來我們加快了實驗實訓基地建設，設置了專業課實驗實訓室、模擬病房、重癥患者搶救室、臨床技能培訓中心，心肺叩診觸診多媒體仿真教室、ICU室等，還裝備了具有國際先進水平的各科實踐訓練模型。創建了一所3級附屬醫院，并與5家縣、市醫院建立了合作關系。為培養高素質的技術應用型人才奠定了基礎。實驗實訓課開出率達99％以上。
5 實施臨床醫學班到醫院臨床教學
教育部《高等學校教學管理要點》在關于加強實踐教學基地建設中強調，要堅持校內外結合，做好全面規劃，建立相對穩定的校外實踐基地和進行綜合教育訓練的課內外實踐教學基地。因此，我們實施了臨床醫學班到醫院臨床教學方案，很好的完成了與各教學醫院的醫教合作，為為理論與實踐的結合，培養實用性人才打下了基礎。
6 建立了社區及農村實習實訓基地
為培養適應城鄉社區初級衛生保健所需要的具有實踐能力和創業精神的高素質全科醫學人才， 我們建立了多所鎮醫院社區實習實訓基地，安排了2周的社區醫療實踐。讓學生直接面向社區、面向農村，為理論與實踐的結合，培養高技能人才創造了穩定的發展空間。
7 進一部加強實踐性教學環節
遵照醫學高職教育的培養方向和目標，注重理論與實踐的緊密結合，我們狠抓了臨床醫學實踐性教學的教學環節以提高學生專業崗位技能。在教學計劃上增加了20%實踐性教學的課時比例；增加了綜合技能實訓課及社區實習課，加大實習前強化訓練的力度 ：我們把實驗組從每組18~20人減少到10~12人，便于手把手的帶教；凡是方便在自己身上操作的實驗，我們采取同學互相在自已身上模擬操作；改變了操作考試的方法，變全部操作結束后抽簽考試為每項操作后均考試，使學生專業崗位技能大大提高；為保證見習質量,我們采取了課前動員，課中測評，課后總結的三環節見習教學法,保證了臨床見習質量，提高了實踐性教學的效果。
8 實施“雙證書”制度，提高學生就業競爭力
實施“雙證書”培養制度，已成為高職教育辦學特點的一個重要方面，同時也是提高高職高專畢業生就業率的重要保障。我系將職業資格培訓引入專業教學，實施“雙證書”培養，建立了省級職業技能鑒定所，分別對婦幼保健員、保育員、醫療臨床輔助服務員的初、中級進行職業資格鑒定，鼓勵臨床專業學生在校期間參加職業技能培訓，通過考核獲得國家職業資格證書。提高學生就業競爭力。
9 引導學生社區醫療活動，使學生在實踐環境中學習
