時間：2022-05-22 10:15:27
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【論文摘要】為提高臨床實習質量，選取臨床醫學本科實習生進行問卷調查，圍繞實習生的醫學人文素質、實習質量及影響因素、對出科考核和臨床技能訓練的看法等6部分進行分析。結果顯示學生普遍認識到實習的重要性，改革后的出科考核有利于提高學生的臨床實踐能力，但在教師管理、學生臨床思維和醫患溝通能力培養等方面還有待加強。
醫學生臨床實習是臨床醫學教學的重點環節，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習生是臨床醫學教育的主體，他們在實習中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫院教學管理者提高實習教學質量提供參考。為提高臨床實習質量，我們對臨床醫學專業66名學生臨床實習現狀進行了問卷調查，現將結果報告如下。
一、對象與方法
1．1調查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內科實習的66名醫學本科生。
1．2調查內容。結合我校臨床醫學專業的實習特點，根據影響實習效果的可能因素制定相關調查問卷，共66項內容。
1．3調查方法。以班會形式召集學生，統一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現場填表、收集問卷。
1．4統計分析。每份調查表均錄人Excel2003，采用百分率進行統計。
二、結果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習生的學習態度、醫學人文素質、實習質量及影響因素、對臨床教學管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓練的看法6部分進行匯總。
2．1學習態度。66．7％的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養，能主動學習；92．4％進人臨床科室實習前會預習該科的常見病、多發病；93．9％在實習結束后會復習；68．2％實習中能虛心求教。總體說，實習生的學習態度積極端正。學習態度是導致實習生學習成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學習態度能提供學習動力。
2．2醫學人文素質。90．9％的學生認為應加強對醫學生人文素質的培養，說明我院醫學生已意識到僅學好專業課不能適應醫學發展和社會的需要；他們希望接受的人文素質教育內容包括醫患溝通技巧、醫學心理學、醫學法律等。68．2％的學生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫患溝通技巧(69．7％)，醫患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學生能辨識醫德醫風行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責任感。這種責任感在醫德培養中若得到恰當引導、培養，最終將使治病救人的職業道德觀念形成道德習慣。
2．3實習質量及影響因素。78．8％的學生認為已輪轉科室相關專業的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求；經過輪轉實習，對于該科常見病、多發病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認為處理能力一般，37．9％尚需教師指導；影響實習質量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準備(57．6％)、學校和醫院的管理制度(31．8％)及醫患關系(28．8％)，還有少數學生認為是個人自律性等。53．0％的學生認為在內科實習接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫療的影響(56．1％)、醫院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習質量的因素是多方面的，通過深人調查、客觀總結這些影響實習的負面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導矛盾。
2．4對臨床教學管理的看法。64．5％的學生認為內科臨床輪轉實習的管理很好，14．3％和21．2％的認為一般和不夠嚴格；59．1％的學生對醫院對I臨床實習帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認為不夠嚴格，應加強管理。提示在強化學生管理和考核的同時更應加強針對教師的考評管理。學生對教師的建議是多與學生溝通交流、尊重關心實習生、主動講授知識介紹經驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學生重視臨床實習中的階段性小出科考核；66．7％認為小出科考核的形式合理；68．2％認為小出科考核有利于促進學生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結分析歸納病史(66．7％)、醫學理論知識(60．6％)。84．8％的學生希望實踐技能考核中引入標準化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓練的看法。學生對在實習中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認為最需要加強的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強訓練的調查結果基本一致，學生對臨床思維、醫患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓練的滿意度低，有待進一步加強。59．1％的學生對實習中臨床病例討論的次數及質量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認為次數少。
三、建議與思考
3．1總結經驗，完善出科考核工作
考試是反應教學質量的客觀指標，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫學強調實踐性不吻合。醫學生實習期間需在不同科室輪轉，出科考試方式對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學進行反饋、改進，特對出科考試進行了改革。每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的階段性出科考核，內容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據病例提問學生；整個過程教師現場打分并點評。各科輪轉完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達到了臨床綜合素質考核的目的，學生又得到了教師的指導。
3．2解決問題，提高臨床實習教學水平
3．2．1提高帶教積極性，平衡師生關系。調查顯示，對教師的管理有超過1／3的學生認為不夠嚴格。學生普遍認為教師水平對實習質量影響最大。教師是教學的主導，提高教師的素質和積極眭意味著教學質量的提高。隨著近年來高等院校招生規模的擴大，各教學醫院教師的業務能力難以有效保障，他們身兼醫療、教學多種職能，實習教學活動難以嚴格落實的情況時有發生。教師應在教的過程中不斷學習，強化理論水平，規范臨床操作，同時擴展知識面，了解相關領域新技術、新進展。這樣不但使學生受益，也有助于自我提高。有些科室盡管在組織業務學習方面得到了學生認可，但“科室氣氛緊張”、“等級觀念強”、“師生交流少”。師生關系失衡自然會影響到學生學習的積極性。教師在帶教過程中應尊重學生，多與學生溝通，了解學生的思想動態，啟發學生的學習興趣。因此，建議醫院建立與學生良好的溝通渠道；由學生給每位帶教教師評分，作為其年終評優及發放教學津貼的參考指標，來激發教師的教學積極性。
論文摘要：目的探討下肢潰瘍中藥外治療效果。方法通過對25例下肢潰瘍運用中藥黃芪、當歸、丹參、紫草、白芷為主，加減外貼于潰爛處。結果總有效率96%。
【Abstract】ObjectiveToexploretheexternaltreatmenteffectofusingtraditionalChinesemedicineforlowerlimbulcerMethodChinesemedicinesuchasastragalusmongholicus，angelica，danshenroot，radix，dahuriaangelicarootaremainlyimpliedto25casewithlowerlimbulcer.Theinflamedplacewastreatedbyexternallybondedherbs.ResultsThetotaleffectiveratewas96%.
【Keywords】Lowerlimbulcer；Ecthyma；TreatedwiththetraditionalChinesemedicine
下肢潰瘍屬祖國醫學“臁瘡”范疇，是發生在小腿部的慢性潰瘍。其特點是經久不愈或愈合后雖然收口，但因損傷而常復發，是臨床常見病和多發病。多年來，筆者長期從事中醫藥工作，現將在工作中采用中醫外治方法治療“臁瘡”25例，報告如下：
1臨床資料
1.1一般資料本組25例患者明確診斷為下肢潰瘍。其中男16例、女9例；年齡最小13歲，最大79歲，平均46歲。病程2個月—3年，其中有靜脈典張伴濕疹8例、燙傷引發4例、外傷引發2例、脫疽引發1例、其他都有相應的原發病因所致。潰瘍病程為初期16例、后期9例。潰瘍好發部位在小腿下1/3的內側，經久難愈。
1.2辨證分期分為前期和后期。局部色紅、糜爛、形成潰瘍為初期。潰瘍日久瘡口凹陷、邊緣形如缸口、色灰白，流溢灰黑或帶綠色，味腥臭，流膿水、潰瘍周圍皮膚有色素沉著，或伴濕疹或下肢靜脈曲張，甚至潰爛至脛骨為后期。
1.3藥物組成黃芪30g，當歸20g，丹參20g，紫草20g，白芷20g為主，局部紅腫加地丁、黃柏，伴有濕疹滲水加馬齒莧、地榆、艾葉，疼痛甚加乳香、沒藥等隨證加減。上藥加清水適量，武火煮沸，再用文火煎40分鐘，過濾，去渣，取汁。再將消毒好的敷料放入藥汁中浸泡24小時后，即可貼敷于潰爛處，每天換藥1次。
2治療結果
本組25例中完全愈合19例，好轉(下肢潰瘍面經治療，面積縮小了30%~50%)5例，未愈1例。治療時間21-87天，平均36天。
3典型病例
王××，男，54歲，農民。2005年5月28日來我院就診。患者小腿潰瘍1年余，初因皮膚瘙癢，抓破后繼則鮮紅、漫腫、潰爛疼痛，曾使用抗生素及局部用藥，未見好轉，診見左小腿腫脹，淺部靜脈曲張，輕度疼痛，內臁有4cm×3cm潰瘍面，瘡內肉芽紫暗，瘡口下陷，流出淡黃滲出液，瘡邊高起，瘡周皮膚暗黑伴濕疹，味腥難聞，舌質紫暗，苔薄黃膩，脈滑數，證屬濕熱下注，瘀阻所致，診斷為“臁瘡”，用中藥外敷，每天換藥1次。1月后小腿腫痛消，濕疹已愈，繼之瘡面轉健，紅活，周圍皮色淡黑，治療共72天，潰瘍愈合。
4討論
中醫認為下肢潰瘍是由于濕熱下注，阻遏經絡，以致局部氣血凝滯，肌膚失養，肉腐膚潰而成。本病常因下肢靜脈曲張引起局部瘀血，組織營養不良或因經久站立，或擔負重物，致下肢脈絡淤滯不暢，加之濕熱之邪下迫，氣滯血凝，醞釀成瘡，局部皮膚搔抓、碰傷、蟲咬、燙傷、溫疹等均可為本病的誘發因素。臁瘡因濕熱下注所致，故用黃連、白芷清熱燥濕，解毒療瘡。明·繆希雍《本草經疏》認為“白芷性善祛風，能蝕膿，辛香散結入血止痛，故長肌膚”。丹參、當歸活血通脈，使血行脈通，瘀腐自去，紫草清熱解毒、抗菌、收斂，促進上皮生長，加快創面愈合。上藥共奏清熱除濕、活血通絡，解毒祛腐生肌之功，促使潰瘍愈合。此外平時宜用繃帶纏縛保護，抬高患肢，減少活動，以利于靜脈回流，減少水腫，加速愈合。
第一，醫患關系的影響。隨著市場經濟體制改革的不斷深入，人們的法律意識和自我保護意識也在不斷加強。醫患糾紛也在逐年上升，使實習生的動手機會大幅減少。而實習生操作技術的熟練性有待于在臨床實踐中得到提高。增加實習醫生的操作機會必然會增加事故的發生概率，導致醫患糾紛的發生率增多。加之一些醫患糾紛所產生的負面影響，使一部分患者對醫院的實習醫生不配合，甚至強烈排斥，有些則直接拒絕接受實習醫生的服務，這是現實中存在的表現也最為突出的問題。醫學生動手操作的能力得不到實踐性的鍛煉，直接打擊了醫學生學習的積極性和參與實踐的熱情。
第二，學生就業壓力的影響。隨著科技型社會發展進程的加快以及改革開放的不斷深入，知識經濟帶來的社會浮躁現象也愈加突出，人才的競爭方式也表現出了日趨多元化。同時，也使社會分配的就業形勢更加嚴峻。當代的畢業生成了雙向互為的自主選擇體。醫學生也不例外，在醫學生面臨這一人生抉擇時，又要占用許許多多的實習時間，接納的實習方（醫院）也無心顧及對他們進行很重要的臨床實習幫助。另一方面用人單位對人才要求亦是追求高學歷，這又使得大部分學生把實習的時間用于考研或者參加各種輔導班，有的醫學生私自離開實習醫院，去尋求輔的創收經濟，以報答父母的養育之恩與緩解家庭經濟壓力，這些又都是現實中存在的現象。
第三，學生自身因素的影響。醫學生從單純的學校課堂到人員復雜的醫院，其學習方式、所處環境以及接觸的對象都發生了很大變化。這就導致了部分學生不能很好的適應。在臨床實習中欠缺學習方法、甚至不能很好得處理好人際關系，導致醫學生在學習實踐和生活中受到困惑。有的醫學生基礎不牢，加之面對當前復雜的醫療環境，不知所措，產生恐懼不安的心理，這些極易犯錯，又怕犯錯的心理，最終致醫學生對臨床實踐興趣的降低。愛因斯坦說得好：“興趣是最好的老師，真正有價值的東西，并非僅僅從責任感產生，而是從人對客觀事物的愛與熱忱產生。”因此醫學生只有對臨床實習有濃厚興趣，才能積極主動和富有創造性地去完成臨床實習任務。
2思考與對策
面對上述問題，我認為應該從以下方面來培養醫學生對臨床實踐的興趣與緩釋不安定的心理現象。1、建立良好的師生關系。教師與學生本來就是上級與下屬之間的關系，古語有“恩師如父母”之稱。我們應該像在學校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學生上大學即離開父母，遠在他鄉求學，實習亦是如此，生活上我們亦可把他們當作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會在生活和學習上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關系，師生感情產生共鳴，氣氛就會相對輕松，也更有利于醫學生的臨床實習。2、勤于思考善于發問古人云：“玉不琢不成器，人不學不知道”人非生而知之，知識是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實習中我們要養成遇到問題先獨立思考、進行綜合分析，實在不能解決時，可以向帶教的老師請教，但千萬不要覺得不好意思或者覺得問這樣的問題好像很幼稚，其實老師也曾走過我們這個時代，他也是經歷了這些才慢慢成熟起來的。還要值得指出的一點：畢竟實習不像在學校學習，學習環境變了，相應的學習方法也要做出相應調整與改變。總之，有重點有目的學，把無限的理論結合有限的實踐，只有這樣效率才會提高，記憶也才會深刻。3積極構建和諧的醫患互信體系
臨床實習是一個實踐過程，它不僅是一個認識過程，更是一個人際交往與互動的過程。對于一個實習醫學生來說，和患者的溝通能力不但影響診療效果，更影響醫學生的實習效率。作為一名醫務工作者，除了要具有較高的人文素養、扎實的醫學理論及實踐技能外，更重要還要具有高尚的醫德醫風。作為醫學生，應該積極熱情的與患者溝通，精心為患者診治，設身處地的為患者著想，要尊重病人，為病人排憂解難，從而獲得病人的信任與理解，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學。帶教的老師要千方百計的為學生創造接觸病人的機會與條件，經常把醫學生帶到病床邊，讓醫學生積極與病人及家屬交談，了解病人的文化社會背景、生存狀態和心理素質。讓醫學生充分了解病人，讓病人從心里接納學生。通過積極溝通，改善醫患關系，從而創造良好的實習氛圍，醫學生將有更多時間與病人接觸，心理壓力釋放了，將有利于醫學生更好的參與和投入到臨床實習中去。
總之，每個醫學生都要經歷臨床實習階段，臨床實習是醫學生理論與實踐的有效結合。臨床實習是學生向醫生發展的必由之路，市場經濟下的醫療市場競爭體制也更加透明，只有適應變革的醫療環境，并保持積極向上的心態，努力探索新形勢下的醫療實習體制的新途徑，才能在急劇變革的醫療環境中，用學到的醫療技能，靠其精湛而高超的醫療水平撐起一方天空。
【關鍵詞】顱內血腫診治
我院自2003年1月~2007年8月共收治外傷性遲發性顱內血腫(delayecltraumaticintracerebralhematoma，DTIH)16例，現將其臨床特點和防治措施報告如下。
臨床資料
1一般資料
本組16例，男性11例，女性5例；年齡20～72歲，平均年齡52歲，>50歲以上6例。道路交通傷10例，墜落傷4例，其他外傷2例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT時間：傷后0.5~3小時8例，3~12小時4例，12~24小時4例。首次CT掃描正常5例，蛛網膜下腔出血5例，腦挫裂傷伴點狀出血4例，顱骨骨折5例。傷后24小時內復查CT發現血腫12例，72小時3例，超過3天1例。其中2例于開顱血腫清除術后24小時內對側又出現血腫。復查CT出現DTIH而病情無明顯變化3例；意識清楚，訴頭痛加重，伴惡心、嘔吐4例；GCS評分下降8例；其中一側瞳孔散大4例，雙側瞳孔散大2例。
2治療與結果
本組手術治療13例，保守治療6例。其中行開顱血腫清除術8例，清除血腫并去骨瓣減壓5例。經治療，患者恢復良好7例，中殘5例，重殘2例，死亡2例。
討論
發生機制(1)腦挫裂傷后局部腦血管痙攣、缺血、缺氧，血管壁繼發性受損破裂出血，形成DTIH[1]。本組4例首次CT僅發現腦挫裂傷伴點狀出血，后復查CT發現DTIH。(2)顱骨骨折時，由于顱內壓高及顱骨與硬腦膜黏連不易分開等原因，首次CT未發現血腫，但由于過早大劑量使用脫水劑甘露醇，或由于開顱手術處理欠妥，導致顱內壓迅速下降，壓力填塞效應減輕或消除，可能致已破損的血管和板障出血引起DTIH。本組2例首次CT僅見顱骨骨折，在使用甘露醇2~6小時后很快形成巨大硬膜外血腫。2例開顱術后顱壓降低明顯，24小時內對側出現血腫。(3)凝血功能障礙：對因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙者，外傷后易加重或繼發出血，形成新的血腫。本組2例凝血功能障礙患者均于傷后72小時內出現遲發性血腫。
注意事項(1)觀察意識狀態。意識變化是顱腦損傷患者最常見的變化之一，正確識別意識障礙的程度，對患者的治療、預后都有較大參考價值。意識障礙加重，提示顱內病變加重，本組7例意識障礙加重，復查CT發現遲發血腫。(2)觀察瞳孔。瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，意識障礙加重，提示顱內壓增高，本組4例病人瞳孔散大，復查CT均證實顱內遲發出血。(3)生命體征、四肢活動的觀察。生命體征變化，即病情變化。如血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內高壓。肢體活動障礙，局灶性體征和偏癱出現，均示病情改變，都應及時復查CT，注意并發DTIH。為了更好地防治DTIH，在常規治療顱腦損傷患者的基礎上我們建議：(1)要詳細了解患者受傷部位及下一步出現的問題，做到心中有數。除腦疝征象外，對輕、中度高危患者需脫水治療，在12小時內采用小劑量甘露醇脫水，避免強力脫水，同時使用止血藥物。(2)對外傷后或顱腦術后患者忌頭低位，以免增加顱內出血。(3)患者翻身時動作輕柔、緩慢，頭部轉動幅度不宜太大，以免頭造成腦組織移位，過度牽拉血管致撕裂出血。
治療體會遲發性顱內血腫的治療包括手術治療和非手術治療。對癥狀輕、血腫小的患者采取非手術治療，包括氧療、止血、降顱壓、激素、預防感染、腦保護劑的應用。對幕上血腫>30ml，中線結構移位>1cm，后顱窩血腫量>10~15ml，出現腦疝或腦疝的早期表現患者，應及早采取顱內血腫清除術和(或)去骨瓣減壓術。DTIH患者的預后差，文獻報道死亡率高達25%~55%[2]。降低遲發性顱內血腫病死率和致殘率關鍵在于及早發現及時治療，對占位效應明顯者應盡早手術，及時清除血腫，以解除腦受壓。
參考文獻
1.1材料收集
2008～2013年鞍山市第四醫院胰腺手術標本最終確診為PNEN的病例12例，應用WHO（2010）胃腸胰神經內分泌腫瘤的新標準整理全部資料。
1.2方法
所有標本均經10%的中爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化Envision法所用抗體CgA、Syn、廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均購自中杉金橋公司。
1.3結果
判定每種染色每張切片均計數10個高倍視野，每個視野計數100個腫瘤細胞，陽性細胞數占全部瘤細胞的10%以上者為陽性病例。
2結果
2.1臨床資料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，發病年齡10～78歲不等，中位年齡50歲，有癥狀者4例有相應的激素分泌癥狀；無癥狀者8例體檢發現或以腹瀉、腹脹、背痛就診。12例中6例為G1，4例為G2，2例為G3。發生部位4例發生于胰體尾，5例于胰頭，2例于胰頸部，1例于胰頭胰體。從分型上看8例為無功能型表現為胰腺炎癥狀；4例為功能型腫瘤。
2.2病理檢查
2.2.1巨檢
腫瘤通常呈實性，切面灰白或灰紅，質中等，部分質軟伴有出血。腫瘤最大徑0.8～16cm不等。
2.2.2鏡檢
瘤細胞形態相對一致，有“器官樣”結構，細胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，可見核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未見CgA和Syn都為陰性患者；CD56在G1，G2中表達較好，在G3中灶（+）；廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等標記多為（－）。
3討論
3.1臨床特點
PNEN較少見，占胰腺腫瘤的1%～3%，發病年齡30～60歲，無性別差異，與解剖學位置和細胞功能無關，臨床分為功能性和無功能性，其中無功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本組功能性患者多是以相應的激素綜合征就診，臨床表現為頑固性低血糖、難治性胃潰瘍等。無功能者大多在體檢中發現，2例以胰腺炎就診，另1例患者腫瘤侵犯鄰近器官才在臨床顯現。
3.2診斷
大多數PNEN屬低級別，鏡下瘤細胞形態相對一致，有“器官樣”結構，細胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，核分裂少見。
3.3鑒別
診斷胰腺實性—假狀瘤常有以下特點：（1）腫瘤未表現出激素綜合征而僅有局部癥狀；（2）腫瘤直徑常超過5cm；（3）腫瘤常含有由透明泡沫狀胞質的細胞組成的細胞族；（4）腫瘤中常見到細胞內或細胞間聚集的PAS陽性透明球；（5）腫瘤中可見到寬的，透明變性間隔包繞小血管；（6）腫瘤中見到出血、壞死灶和偶見膽固醇結晶；（7）瘤細胞不表達CgA及Syn，表達vimentin和CD10；結合免疫表型及常規形態可鑒別診斷。
3.4分級、分期與預后及治療
在枕時，可在其下放置溫水袋以最大限度發揮藥枕的功效。③止血枕:藥方為硃砂10g，側柏葉、磁石各200g，荷花250g，具有清熱活血與涼血止血的功效。在臨床上多用于外傷出血、血灌瞳神與白睛溢血以及內外障病中各種出血癥，如結膜下出血、玻璃體積血等，甚至是對中風昏迷的患者，該藥枕同樣具有一定的功效［5］。④散瘀枕:藥方為沒藥、乳香各100g，當歸、川芎200g，玫瑰花250g，具有理氣解郁與活血化瘀的功效，且多用于臨床表現為眼痛劇烈、云霧移睛或者是全身有瘀血情況的患者，效果比較明顯［6］。⑤明目枕:藥方為磁石、玫瑰花與百合花、側柏葉各100g，200g，具有延年潤容與清熱安神以及開郁散滯的功效，臨床多用于老年的雙目干澀與頭暈目眩等眼疾癥狀者［7］。采取問卷調查的形式調查患者對本次護理的滿意度進行評價，并分為了非常滿意、較滿意與不滿意三個等級，而總滿意度=非常滿意度+較滿意度。本次研究問卷的有效回收率為100%。
2結果
在本次研究中，所有患者的臨床眼疾癥狀均得到了一定的改善，取得了一定的治療效果，且患者對護理的滿意度也較高，非常滿意的有61例，較滿意36例，僅3例不滿意，總滿意率高達97%。
3討論
收集2008年8月～2012年12月無錫市第二人民醫院腮腺腫瘤病例412例，檢出副腮腺腫瘤8例。對所有副腮腺腫瘤病例進行臨床、影像、病理資料、術式及預后等分析。
2結果
2.1臨床特征。患者臨床特征（表1），所有患者均無面癱及頸部淋巴結腫大。
2.2影像學表現。副腮腺良性腫瘤病例CT表現為面頰部中份腫塊呈橢圓形、邊界清楚、密度均勻，增強掃描后多形性腺瘤輕度強化、基底細胞腺瘤延遲強化；而惡性腫瘤患者病例CT表現為腫塊形狀不規則、境界不清、密度欠均勻，增強掃描后輕度或中度強化（圖2）。2.3病理診斷。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分區域腫瘤突破包膜；基底細胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤惡變（高分化非特異性腺癌）1例，惡性成分低于50%，浸潤范圍超出被膜的距離≤1.5mm；高分化鱗狀細胞癌1例，腮腺內淋巴結陽性（1/2）、腮腺組織及頸部淋巴結陰性，排除口腔、鼻腔及眼瞼轉移性腫瘤。
2.4治療。8例患者均行手術治療，惡性腫瘤患者術后輔以放療。
2.5隨訪與預后。隨訪1～5年，良性腫瘤患者術后涎腺功能良好、面神經功能正常且顏面部對稱，無復發及惡變；惡性腫瘤患者治療后面神經功能良好，無復發及轉移.
3討論
副腮腺腫瘤的臨床特征如面頰部中份腫塊質地中等或偏硬、不隨變化而改變等，可與發生于該區域的其他疾病作出初步的鑒別診斷，細針穿刺、影像學檢查等有助于進一步的區分。對于副腮腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，我們采用臨床檢查、術前B超和CT檢查、術中快速冰凍活檢和術后常規病理檢查相結合的模式。臨床上若面頰部中分腫塊呈無痛性、緩慢增長，近期內發展迅速，且腫塊活動欠佳甚至固定，與周邊組織粘連較緊，伴有疼痛等特點，需注意多形性腺瘤惡變的可能性，如本組病例4。當然，病史短、無痛性增長腫塊亦不能排除惡性腫瘤可能，如本組病例1。副腮腺腫瘤的CT表現具有一定的特征性，與同性質的腮腺腫瘤相似：良性腫瘤外有包膜、境界清晰、形狀規則，惡性腫瘤則邊界不清、密度不均、對周邊組織有侵襲。副腮腺腫瘤的常用治療方法是手術徹底切除腫瘤，術中需注意保護面神經和腮腺主導管。
手術徑路主要有標準腮腺切除切口、口內切口、面頰部腫塊表面直接切口等。我們推薦使用標準腮腺切除的類“S”形切口，本組中有5例患者選用了此術式，體會是手術入路簡單、操作熟練；切口比較隱蔽，符合美觀要求；視野暴露好，不受病變范圍及深度限制，且能有效的保護面神經；若快速冰凍活檢提示為惡性腫瘤，此切口可完成病灶根治術，向頸部延伸即可完成頸清掃術；不足之處是切口翻瓣范圍較大。而口內切口具有視野不清、容易損傷面神經、常伴有術創出血、增加腫瘤種植及復發可能性等弊端，且無法完成惡性腫瘤的根治，故僅適用于病灶較小、偏口腔黏膜側的良性腫瘤等情況。另外，面頰部腫塊表面直接切口的術式容易損傷面神經和腮腺主導管，且在面頰部遺留明顯瘢痕，故亦需嚴格掌握適應證。本組中有3例分別選用了口內切口、面頰部直接切口，與術前誤診及患者強烈意愿有關，雖然均未發生嚴重的手術相關并發癥，但鑒于有上述缺點，作者認為不應列為常規。Xie等報道選擇經發際內小切口行內鏡下副腮腺腫瘤切除，更符合美學要求，但受技術、設備等因素限制，目前尚未得到廣泛應用。副腮腺良性腫瘤手術治療預后較好，本組6例術后均無復發及惡變，包括3例小病灶單純腫塊切除；惡性腫瘤的處理原則與腮腺惡性腫瘤相似，根據病理類型選擇手術方式及范圍、術后放療和（或）化療與否。本組中2例惡性腫瘤患者接受了根治性手術及術后放療，短期內無腫瘤復發與轉移，遠期療效有待進一步觀察。
1．1知情同意書的設計和審查知情同意書的設計未包含《藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)》的相應內容，對試驗藥物的療效強調較多，對其不良反應則較少提及;對研究的保護性措施闡述較全面，對是否免費檢查或獲得藥品及發生與試驗相關的損害或死亡時是否承擔治療的費用及相應的經濟補償則故意規避;知情同意書只有簽名而無雙方聯系電話。此外，實際使用的知情同意書版本與倫理委員會審查的版本不一致，新的版本的知情同意書未及時提交倫理委員會審查也時有發生。
1．2知情同意的實施過程臨床試驗過程中，未遵循GCP原則，篩選合格后方與受試者簽署知情同意書;知情告知不充分，流于形式，研究者常傾向性地告知受試者試驗內容，避重就輕，目的是加快入組進度;研究者口頭承諾知情同意書之外的內容、對不良事件的發生打保票，缺乏科學性;而受試者本身僅關注受益，忽視醫療風險，未完全理解知情同意書的內容;受試者本人同意參加研究，但家屬不同意或多名家屬意見不統一。
1．3知情同意書的簽署應該受試者本人簽署的而非本人簽字;部分文化程度低的受試者簽署時，研究者未作指導，涂改較多，影響真實性;簽署時未注明日期或日期筆跡與簽名者不一致;由法定人簽署時，未注明人與受試者關系，無法判斷人的合法性;研究者僅留辦公電話給受試者，無法保證隨時聯系;受試者與研究者未當面簽署，簽署日期不一致;研究者未給予受試者知情同意書副本;試驗方案有重大改變時未重新獲得隨訪期的受試者的知情同意。
2對策
2．1加強研究者的培訓和法律法規的學習研究者對醫療流程的操作局限于臨床多年的慣性思維，未深刻理解GCP理念和《赫爾辛基宣言》的精髓，唯有通過反復培訓來強化，特別是醫學倫理的知識。我院機構特別注重項目啟動會的培訓，對研究過程的各個細節均有完備的預案，對知情同意的操作及不良事件的處理反復培訓。同時開展“角色體驗教程”，讓研究者模擬受試者，接受知情同意過程，由研究團隊找茬評價，增強互動和培訓效果。
2．2營造良好的溝通氛圍受試者對于研究者而言，始終處于弱勢地位，對研究者或多或少存在敬畏感，在醫學知識方面存在不對稱性，為盡可能減少這方面影響，我機構在受試者談話室的布置上做文章，談話室有一定的私密性，墻上粘貼溫馨的墻貼，角落放置綠色植物，營造輕松的環境。研究團隊選派溝通能力強、親和力強的研究者與受試者溝通，并盡可能了解受試者的喜好，選擇適當的時間、合適的方式與其溝通。
2．3加強質量控制倫理委員會加強委員的倫理培訓，提高倫理審查的能力，擯棄靠習慣思維或情感主導的倫理審查，對知情同意書及知情同意的要點進行重點審查，確保知情同意書設計的完善，同時，加強與申辦方、CRO及其他倫理委員會的溝通;專業科室質控員在受試者正式入組前需對每位受試者的知情同意過程進行確認，審查知情同意書的每個細節，符合要求后方能入組;機構質控員會在研究開始前、中、后三個階段對知情同意等內容進行檢查。
3體會
