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【關鍵詞】 三級醫院 社區衛生服務
社區衛生服務是公共衛生體系和醫療服務體系的基礎，其發展是世界性趨勢，澳洲一些大型綜合醫院既承擔重癥患者的救治服務，同時也承擔該地區的社區衛生服務[1]。完善的社區衛生服務對維護公共健康安全，緩解我國看病難、看病貴，改善衛生服務的公平性具有積極的作用。三級醫院利用自身的優勢，適應醫療改革的需要，開展社區醫療服務，以何滿足日益增長的人們對健康的需求，如何走適合我國自己社區衛生發展的道路，是一個值得探討和研究的問題。
1 目前社區衛生服務現狀
1.1社區衛生人員基本素質不齊 社區衛生從業人員大多為各醫療機構分流出來或原有人員，僅受過中等醫學教育，這些人員部分政治思想素質不強，業務技術水平較差，缺乏對社區衛生服務中全科醫生的理解，不具備全科醫生的知識結構和技能。據資料顯示遼寧省城區以下衛生機構主要由中專和少量大專學歷人員組成，職稱結構以初級職稱為主，年齡結構以中年為主。沈陽目前參與衛生服務的2154各醫務人員中，具備大專以上學歷的僅有120名，占4.77％，具備中專或高中以上學歷的有526名，占20.92％，初中以下學歷的有1868名，占74.31％[2]。在實際工作中不能勝任社區醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育這“六位一體”任務。在知識、工作能力方面尚需要較長的時間培訓方能達到全科醫生的標準，難以滿足人們對健康需求的高水準，降低了社區衛生服務的功效，影響社區的發展。
1.2敬業精神的缺失 由于種種原因，社區衛生服務人員素質不高，缺乏進取心，平時不注意專業知識的更新，很少接受繼續教育和培訓，憑舊知識混日子，應付日常醫療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認可，勢必又影響到工作的積極性和自覺性。
1.3房屋陳舊、設備落后 大多數的社區衛生服務中心房屋破舊，多年無法修繕，醫療設備全部為早年的心電圖機，分辨率低下的超聲，老式的X光機，資金入不敷出，工作條件和工作環境較差，患者進社區像進入70年代的衛生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫院治感冒，也不愿在社區不花錢治病。良好的硬件設施是醫療質量的可靠保證。
1.4缺少繼續教育及培訓的條件 社區衛生服務人員資金相對短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續教育及培訓費用。相對于大的醫療機構，他們的知識很難得到進一步提高，在學術和職稱晉升方向遠遠落后他人。
1.5不是醫療定點機構，居民報銷難題 目前還有很多的社區衛生服務中心沒有納入居民醫療保障定點醫療機構，居民在社區衛生服務中心就醫存在費用報銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區衛生服務的發展，也影響工作人員的積極性。
1.6社區衛生服務提供的產品質量偏低，無法滿足居民的要求 因社區就診環境、基礎設施、醫療報銷限制，不能適應居民基本要求，而醫護人員的技能、學歷、態度、解決問題的效果與三級醫院差別較大，無法提供相同的服務產品，而社區衛生機構大多不具備全天24小時開診的條件，諸多因素造成居民對社區衛生服務信譽評價較低。
1.7管理相對混亂，各種體制并存 各種衛生機構轉型進入社區，管理及資金投入不明確，機構設置不符合實際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內容。各地政府對社區衛生服務運行投入各不相同，影響社區衛生服務的開展。
2 三級醫院開展社區衛生服務的優勢
2.1三級醫院具備較大的人才團隊，對發展社區衛生服務、彌補社區衛生服務人員知識結構的不足。打破傳統的醫療服務框架，使醫療服務從醫院走向社區，由被動服務變成主動服務，醫院的資源得到合理的使用[3]。依托三級醫院開展社區衛生服務，醫院選擇具有豐富知識經驗、高級技術專家進入社區，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區，大病確診在醫院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區居民得到有效、快捷、方便、超值服務的同時，也贏得居民的信任。
2.2三級醫院的高精尖設備，給居民與醫院相同的服務質量保證。醫療服務質量除與醫務人員的業務素質相關外，和科技檢查手段密切相關，利用醫院的相關設備，可獲得準確的檢查結果。醫院的設備作為社區醫療的補充和擴展，使居民除享受專家的服務外，也得到醫院先進設備質量保障，社區衛生服務等于三級醫院服務。優質醫療服務進社區，緩解門診的壓力，便于居民習慣于有病先進社區。
2.3三級醫院開展社區工作，對提高社區醫務人員的知識水平、技術能力有積極的促進作用，通過各種專家的帶教。培養全科工作能力和素養，定期的繼續教育培養，逐步改變基層醫院醫生普遍水平及學歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態，三甲醫院人才儲備豐富，人員學歷高、能力強、素質好、轉型快，通過培訓容易獲得居民的認可[4]。
2.4建立病源的正常流向，雙向轉診可落到實處 在西方一些發達國家，85%的疾病都是通過社區醫療機構的全科醫生給予解決，全科醫生承擔著社會醫療保險系統“守門人”的角色。有統計表明，我國大醫院中有有80％的門診量只需要在小醫院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓練有素的全科醫生為骨干的社區衛生服務隊伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫名院，導致本應在社區解決的小問題，成為流向大醫院的主流人群，結果三級醫院超負荷運載，浪費了醫院的資源，加重了醫院的壓力，而三級醫院借助技術實力、人員結構、診療設備、服務水平、急救能力的優勢，可迅速轉變社區居民的觀念，使病源流向社區，緩解三級醫院的超載負荷。
三級醫院開展社區醫療衛生服務，可將雙向轉診變為現實，能有效的解決醫療上的標準不統一，社區與三級醫院之間無聯系紐帶，缺乏標準流程及管理監督機制，在經濟利益上不能協調的問題。三級醫院和社區要各有側重，兩套機構統一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區，患病治療在醫院，病后康復回社區的模式。小病、慢病不出社區，危重急癥通過綠色通道進醫院。摸索建立完善的雙向轉診制度。
2.5有利于三級醫院的發展
三級醫院工作模式以臨床醫療、科學研究、教學為三大主業，開展社區衛生服務，改變三級醫院單一臨床醫療模式，賦予醫院新的功能，進入了大衛生服務的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級醫院發展的空間，是在新起點上的一個飛躍，對醫院的經濟效益、擴大市場的占有度，提升競爭力均有著促進作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統計，大型隊列的研究。
3 三級醫院開展社區衛生服務構想
3.1直接投資建立社區衛生服務機構 醫院抽精兵強將，改變陳舊落后的醫療環境和設施，組成結構優化的科室，可迅速開展日常的醫療工作。通過加強培訓學習，使專科醫生能及早熟悉全科醫生工作的特點。將常見病、多發病解決在社區。這種模式便于管理，經濟利益和醫院一致，可視為醫院的一個科室，出現問題的幾率最小。
轉貼于
3.2兼并原有的一、二級醫院，建立新社區衛生服務機構 原有的一、二級醫院，在地域上占有一定的生存空間，一定數量的社區人群。三級醫院在人力資源、設備上都占有絕對的優勢，是一二級醫院所無法相比的，也是進一步可以充分利用三級醫院的優勢資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級醫院無病人的問題，利用一二級醫院現有的病房、床位，使三級醫院的效應發揮到最大化。這種模式的社區衛生服務機構是三級醫院地域上的外延，擴大了三級醫院的覆蓋范圍，選派業務骨干進入社區，改變原來醫生業務水平及學歷偏低、工作能力較差的狀態，提升服務質量。醫生的培訓、繼續教育和管理工作是重點。
3.3聯盟模式 三級醫院與社區衛生服務機構組建醫療聯盟，社區依托三級醫院的技術力量，醫療設備共享；在社區醫務人員培訓、繼續教育，病人雙向轉診、社區行政管理制定相應規則，建立目標責任。三級醫院通過專家出診、醫療設備對社區開發，為醫生培訓、繼續教育制定計劃并實施，建立雙向轉診的快捷通道等，最終獲得雙贏結局。
3.4托管模式 社區衛生服務機構管理由三級醫院負責，其隸屬關系不變。三級醫院與社區衛生服務機構的主管部門就管理目標及各項事宜達到一致。借助自身的優勢，各科醫生定期到社區服務，幫助開展業務工作，保證病人能夠規范的完成各項治療，使雙向轉診工作易于開展。無需投入的情況下，擴大了自身的生存空間，增加了服務產品的銷售范圍。
4 可能出現的問題
4.1我國衛生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級醫院和社區醫療機構在管理上各有隸屬關系，人財物的管理渠道錯綜復雜，在不同利益訴訟下，經濟利益難以協調一致，導致社區衛生醫療服務中，不能形成理想的合作關系。涉及到部門之間、行業之間等不同層面的政策措施與工作協調問題。
4.2三級醫院管理層可能存在的重醫院，輕社區的管理的方式，出現把社區衛生服當成了醫院富余人員分流渠道之一[7]。醫務人員對參與社區衛生服務工作認識不足，真正的醫療骨干沒有參與到社區衛生服務的工作中，醫院現行的追求經濟效益的做法帶入社區衛生工作中，醫院擴大規模為出發點，把社區衛生服務變成醫院的門診，改變社區衛生服務的宗旨。
4.3過于偏重臨床醫療而忽略六位一體的服務內容，臨床醫生多關注臨床工作，醫療骨干不愿進社區。政府出臺相關政策，保證社區衛生服務獲得政策、經濟上的支持，引導居民在社區衛生機構首診，實現“進醫院，小病在大病社區”的就醫模式。
4.4社區衛生服務尚未全部納入到職工醫療保險，對康復期需要恢復健康的病人會產生費用的負擔，不愿轉入社區繼續康復，一來增加醫院床位的壓力，二來浪費了醫療資源。醫療雙向轉診有效的建立及開展工作，必須有社區基礎工作先行，保證其無障礙接受醫院轉回的病人，社區衛生服務納入職工醫療保險轉診的范圍，使得職工雙向轉診成為可能。
4.5社區衛生工作的法規制度缺陷，工作程序規范尚需要制定，存在著醫療隱患。盡早建立相應的規章制度，對人員嚴格教育培訓，制定規范的醫療流程操作，避免醫療糾紛的出現。
4.6社區衛生服務缺乏激勵機制，補償機制。政府對此應該撥出專款用于支持社區衛生服務的發展和對醫生的補償，同時在激勵政策上采用優惠的措施，開展衛生服務項目數量越多，服務內容越廣，服務對象越多，服務質量越好，獲得的經費就越多。
三級醫院開展社區衛生服務工作，有利于城市居民享受高質量的衛生服務，也利于拓展自身經濟增長，對形成“大病進醫院，小病在社區”的就醫格局至關重要。 參 考 文 獻
[1] 韓方群.中、社區衛生服務的比較啟示.中國全科醫學，2005，8（18）：1506－1507.
[2] 張迅.沈陽市社區衛生服務體系的現狀分析.中國全科醫學.1999，（5）：395－396.
[3] 孔抗美.依托三級醫院開展社區衛生服務 中華醫學雜志，2005，85：508-509.
[4] 黃濤，等.三級醫院舉辦社區衛生服務中心的實踐與體會，中華醫院管理雜志，2005，21：186-187.
[5] 社區醫療悄悄改變社會健康模式.嘹望新聞周刊.2003，1，27.
【關鍵詞】社區；糖尿病；防治管理
【中圖分類號】R181.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0470-01
目前，糖尿病正如猛虎下山一樣肆虐中國，在糖尿病迅速蔓延的嚴峻形式下，控制糖尿病，已刻不容緩！糖尿病在中國發病率高主要是由于不科學的生活方式及對糖尿病的缺乏導致的。隨著社區慢性病管理工作的深入開展，如何使更多人了解糖尿病的危害和先兆，了解糖尿病并發癥及防治，探索社區糖尿病防治管理體系，有效預防慢性并發癥的發生，已成為社區衛生服務的重要工作之一。
1 社區糖尿病管理主要存在的問題
1.1 對糖尿病重視不夠
社區衛生服務中心普遍對糖尿病沒有引起足夠的重視，沒有把提高對糖尿病的認識和了解，最大限度的減少病人的并發癥等問題放在重要位置。社區居民缺乏對糖尿病知識的了解，尤其對糖尿病的早期預防不夠重視。
1.2 社區衛生機構自身能力不足
目前社區衛生機構的覆蓋面小，醫護人員數量不足和醫療技術水平低下，再加上資金缺乏，社區衛生服務機構落后，輔助檢查手段欠缺[1]。社區人員專業水平高，糖尿病理論知識缺乏，會導致對糖尿病的篩查、診斷及治療不夠規范；社區醫務人員人力資源不足，也不能充分做好社區糖尿病的普查、宣教及跟蹤隨訪工作。
1.3 機構間信息無法共享
由于社區衛生服務機構與醫院沒有建立起信息共享平臺，當患者由社區轉到醫院時，社區衛無法通過信息平臺將患者的檔案傳到醫院。而患者從醫院轉回社區時，相關的資料也無法傳到社區，這既不利于醫生及時掌握患者的信息，也不利于對糖尿病患者管理的隨訪，也使得社區衛生服務連續性的優勢無法充分發揮。
1.4 沒有建立糖尿病管理的醫護團隊
社區缺乏糖尿病專科醫師及專職護士。專科護士作為糖尿病防治教育工作的主力軍，在糖尿病防治工作中的作用極其重要[2]。非糖尿病專科護理人員由于專科知識相對缺乏，使得護理這類病人成為一個盲點及難點。
2 社區糖尿病管理的優勢
社區衛生服務中心作為最基層的醫療保健單位，可以掌握第一手材料，對糖尿病的預防具有不可取代的優勢。因此，社區衛生服務中心要發揮其優勢，責無旁貸地把社區糖尿病管理工作落到實處。并從加強社區衛生服務建設、完善糖尿病防治管理體系入手，規范糖尿病的診斷程序，積極有效地控制糖尿病及其并發癥的發生。
2.1 充分利用地區內的醫療資源，以三級綜合醫院為依托，建立社區和三級綜合性醫院雙向轉診網絡，實施社區-醫院一體化的醫療保健服務，提高社區糖尿病防治的力度[3]。因糖尿病治療是一種對專業知識和治療經驗依賴性非常強的工作，良好的糖尿病管理需要社區醫院和綜合性醫院的合作，這種社區與三級醫院聯合管理，專家與全科醫生共同參與，資源共享，優勢互補的方式，是社區慢病管理的有效新途徑，值得進一步的探討和推廣。
2.2 社區衛生服務機構應主動與上級醫療機構保持業務聯系，根據社區糖尿病防治工作中切實需要解決的實際問題，制定出需要醫院指導和支持的計劃。
2.3 建立社區醫療機構的信息共享平臺。在各醫療機構之間探索建立標準統一的信息網絡平臺，或者在各地、在一定行政區域內實現信息一體化，使糖尿病病人的健康及就診情況可以通過網絡進行查詢，從而提高社區衛生服務的效率和水平。
2.4 完善社區糖尿病防治管理體系。政府應搞好區域衛生規劃，合理布局社區衛生服務機構，并提高社區衛生技術水平和素質，同時宣傳社區衛生服務的特點和優勢，強調社區衛生機構對糖尿病診療的及時、安全有效和連貫性，以及對糖尿病的早期預防的指導作用，轉變居民就醫觀念，增強居民對社區衛生服務的信任度，并結合醫療保險支付方式改革等措施引導社區居民到社區衛生服務機構就診，從而降低社區居民的疾病負擔。
2.4.1 進一步完善醫療保障體系。
一方面應擴大醫療保險的覆蓋范圍，盡可能將弱勢群體納入醫保范圍，實行全民醫療保險；另一方面提高醫療保險經費，增加對醫療保障體系的投入，增加醫療費用報銷比例，確保老百姓看得起病、看得了病，切實解決居民看病貴、看病難問題。
3 結論
糖尿病的社區管理是一項長期而復雜的工作，以三級醫院為依托，通過建立三級醫院與社區一體化的糖尿病管理模式，充分利用社區醫療資源，使糖尿病及高危人群能夠做到早發現，早診斷。建立雙向轉診網絡，實行全科醫生一對一管理，運用健康教育、行為干預、藥物治療的個體化綜合管理方法，提升對社區糖尿病的預防。這種社區與三級醫院聯合管理，專家與全科醫生共同參與，資源共享，優勢互補的方式，是社區慢病管理的有效新途徑，值得進一步的探討和推廣。
參考文獻：
[1] 陶紅兵，郭石林.雙向轉診面臨的問題及患者合理分流機制的設想[J].中國醫院管理，2007，27（9）：50-51.
關鍵詞 分級診療 雙向轉診 相關利益者
一、研究背景
分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。
近年來，“看病難”“看病貴”成為社會熱點問題，我國整體醫療資源分布不均。三級醫院人滿為患，而社區醫院冷冷清清。合理優化配置現有的衛生資源，明確各級醫療機構的分工，協調上級醫療機構和社區醫院之間的利益關系，不僅可以降低醫療成本，解決“看病難”“看病貴”的問題，還能提高醫療衛生服務質量，真正為百姓提供福利。目前，我國的分級診療制度還僅僅在探索階段，其中涉及眾多利益相關者，他們之間的利益關系會對分級診療產生一定程度的影響。
二、利益相關者理論和分析框架
“利益相關者”一詞是在1963年由美國斯坦福研究員的學者首次提出。1984年美國著名的管理學家Freeman將其定義為：“任何能夠影響一個組織目標的實現，或者受到一個組織實現其目標過程影響的所有個體和群體。”經其他學者的共同研究后已經形成了比較完善的理論框架，日益成為重要的研究工具和方法。
隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，利益相關者理論在衛生領域中的應用日益廣泛。因此，更應在政策制定前，明確界定體系內外的利益相關集團，探討各利益相關方的態度和可能采取的行動，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益，以減少實施阻力，為分級診療提供依據。
三、分級診療利益相關集團分析
在分級診療中涉及的利益相關集團包括政府、醫療保險機構、上級醫療機構、社區醫院和患者。分別從利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度四個方面進行分析。
（一）政府
政府掌握了大量資源，有必要對衛生資源進行合理配置，對醫療機構加強監管。提高醫療服務質量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分級診療制度，合理分流患者，不僅能緩解目前醫療費用上漲過快的局面，還能加強醫療服務的連續性，提高患者滿意度。因此，政府對分級診療的影響力是巨大的，但在沒有有效約束的情況下，政府的立場很容易被其他強勢集團所左右，從而阻礙分級診療的有效推行。
（二）醫療保險機構
作為分級診療中重要的部門，雖不能參與醫療收費項目和價格的制定，但可以通過改變付費方式來影響醫療機構的行為。其目標是維護醫療保險基金的收入和支出平衡，以最少的費用來獲得最大的收益。通過分級診療制度，引導患者正確就醫，規范醫療機構的醫療行為，減少政府對衛生資源需求方的資金投入。
（三）上級醫療機構
上級醫療機構，主要指大中型綜合性醫院，其醫療資源處于領先地位，雖屬強勢的利益集團，但不同級別的醫院面臨的情況卻大不相同。三級醫院擁有大量技術和品牌優勢，就診患者眾多，對政府政策的制定有較大影響，分級診療制度便于三級醫院將即將康復的患者轉到社區，加快患者流動性，提高效率，有效控制醫保總額。但若實行社區首診制后，三級醫院門急診人次勢必會下降，將對其造成重大影響。二級醫院在競爭中處于相對劣勢，就診患者不多，床位使用率和周轉率低。與三級醫院相比，沒有技術和品牌的優勢；與社區醫院比，又沒有價格優勢，處在一個較尷尬的位置。在實施社區首診和分級診療后，應該是受到影響最大的一方。
（四）社區醫院
主要為患者提供最基本的醫療服務。在分級診療中，社區醫院無疑是受益者。在政府和醫療保險部門引導下，部分患者將分流至社區醫院，使其服務能力得到提升，就診率將有所提高，從而提高醫療收入。
（五）患者
患者是分級診療的主要受益者，通過分級診療，患者就醫費用將有所下降，并能獲得連續，節約經濟成本和時間成本。但由于信息不對稱，患者對社區醫院信任度不夠，上轉容易，下轉難，在上級醫療機構進入康復期后往往不愿轉回社區醫院，造成醫療資源浪費。患者作為一個人數眾多的利益相關集團，因較為分散，很難相互協作形成一個組織，處于較劣勢的地位。
通過分析，可以明確各利益集團的態度和立場，為分級診療提供政策依據，可見分級診療具有較高的可行性，但政府在制定分級診療制度的過程中要充分考慮如何平衡各方的利益。
四、結論
（一）分級診療中存在的問題
（1）政府沒有充分發揮監督和協調作用。政府對醫療機構功能界定不清晰，沒有指定分級診療有關的法律法規，分級診療目前仍處于無法可依的階段。大部分地區缺少上級醫院與社區醫院分工協作的質量控制和監督考核機制，缺乏相應配套措施和獎勵機制的支持，從而影響了積極性。
（2）缺乏統一的轉診標準，存在上轉容易下轉難的現象。由于醫生收入與醫療業務量直接相關，因此上級醫療機構醫生不愿將患者下轉到社區醫院；社區醫院由于自身條件限制，不得不將一些病情復雜和危重病人上轉，轉診后缺少隨訪，沒有做到連續性醫療服務。上轉比例過低會耽誤患者病情，造成醫療質量下降；而下轉比例過低則會造成醫療資源浪費。
（3）醫保政策對分級診療的支持作用不夠。目前的醫保政策對各級醫療機構就診費用的報銷比例差別不大，對患者的合理分流影響不大，造成無論大病小病都往大醫院跑，不利于激勵和約束上級醫療機構和社區醫院之間的雙向轉診。
（4）患者對社區醫院缺乏信任。社區醫院在設備、人才和技術方面缺少優勢，患者對其信任度低，而對上級醫療機構更加信賴。目前，大醫院承擔了大量常見病和多發病的診療，造成醫療資源的浪費。
（二）對策和建議
（1）充分發揮政府作用，建立長效的激勵和監督機制。如果能充分發揮政府作用，將極大促進分級診療的推行。政府應完善各項配套措施，及時出臺具可操作性的指導性文件，明確各級醫院的分工，平衡各方利益。三級醫院主要承擔疑難雜癥和危重病的救治工作，并承擔科研和教學任務；社區醫院主要承擔常見病、多發病及慢性病的健康管理工作。只有堅持“大病進醫院，小病到社區”的政策導向，才能合理配置醫療資源，充分發揮各自優勢，引導患者合理分流，形成醫療資源共享和優勢互補的局面。
（2）建立上級醫療機構與社區醫院間的利益協調機制。完善分配激勵和約束機制，對按要求進行轉診的醫療機構給予適當獎勵，對不按要求執行的進行處罰。只有將社區醫院與上級醫療機構的關系建立在協作而非競爭的基礎上，才能真正落實好雙向轉診制度。
（3）完善和統一雙向轉診的標準和流程。上級醫療機構和社區醫院之間互轉應為患者提供綠色通道，及連續性醫療服務，縮短患者轉診后的候診時間，對社區醫院提供的可靠檢查結果予以認可，為下轉患者提供診療信息和后續治療方案。社區醫院對上轉的患者做好隨訪。
（4）發揮醫保政策的杠桿作用。充分發揮社區醫院“守門人”作用，利用配套醫保政策引導患者進行合理有序流動。醫保政策向社區傾斜，適當拉開三級醫院和社區醫院就診的費用標準和自付比例，利用價格杠桿引導患者合理分流。在此基礎上逐步探索開展按病種付費方式，對醫療機構的雙向轉診行為進行約束和監管。對于節約的費用可給予適當返還。
（5）加大對社區醫生的培養力度。政府應加大對社區醫院的投入，提高社區醫務人員待遇，吸引優秀醫學生到社區工作。制定全科醫師的培養計劃，建立長效人才培養機制，增強連續性醫療服務的觀念，充分發揮社區優勢。上級醫療機構要加大對社區的扶持力度，幫助社區醫院提高醫療質量。
（6）加快信息化平臺建設。分級診療有效推行的前提是醫療信息資源的共享。加快推進社區醫院電子病歷和居民健康檔案信息系統建設，使社區醫院患者的健康資料通過信息平臺與上級醫療機構共享。
（7）加大對社區醫院的宣傳力度。大力宣傳社區衛生服務的特點和優勢，轉變患者的就醫觀念，通過義診、講座、健康教育咨詢等方式，為居民提供優質的健康管理服務，逐步增強患者對社區醫院的信任度，從而形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的科學就醫觀念。
（作者單位為上海交通大學國際與公共事務學院）
[作者簡介：楊歆寧（1987―），女，現就讀于上海交通大學國際與公共事務學院2014級MPA雙證研究生1班。]
參考文獻
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一是建立以衣食住行為主要項目的生活照料服務體系。對生活不能自理、子女不便或根本無親屬照料，且個人又愿意過集體生活的老干部，要資助他們入住社區養老機構，從衣食住行等方面提供全方位的服務。社區養老機構要實行長托、短托和日托等多種形式的托養，并提供配套服務。要組織下崗、待業人員以社區服務中心為依托，根據老干部的不同需求，采取定點、上門等服務方式，為他們提供家政、照料、保健、應急等專業化服務。要引導和組織志愿者開展“進老干部門、知老干部情、解老干部難、暖老干部心”等活動，常年無償地為老干部辦實事、送溫暖；并可建立老干部關照小組，讓低齡且身體尚好的老干部自愿為左鄰右舍孤寡、特困和殘疾老干部提供生活和安全關照，以確保他們“小事不出社區，難事有人幫助”。
二是建立以醫療保健為主要方面的就醫幫助服務體系。要以地方大醫院為依托，全面啟動社區衛生醫療服務體系，設立社區衛生醫療服務網點，并把社區衛生醫療網點納入醫保就醫定點范圍，確保社區參保老干部就近就醫；社區衛生醫療服務網點應與地方大醫院定點協作掛鉤，建立規范有序的雙向轉診關系，使“小病進社區，大病到醫院”成為主要的就醫模式。對老干部就醫發放優惠卡，讓他們享受方便、價廉、優質的服務；并堅持常年向老干部提供預防、醫療、保健、康復、健康咨詢等服務，分季度組織專業人員開展醫療保健知識咨詢講座。要建立醫療救助制度，堅持向特困老干部提供醫療救助。條件允許的,社區應配備具有治療、搶救、康復、安養四大功能的正規定點醫院，使老干部在社區一般疾病可得到治療，急癥、重癥能及時得到搶救，對日常醫療保健能提供咨詢指導，對半自理、無自理能力的有條件提供全方位的照料。
三是建立以思想穩定為主要取向的教育管理服務體系。要按規定建立離退休干部黨支部或黨小組，選好配強支部書記，并以開展“一個黨員一面旗，黨員責任在社區”活動為抓手，引導老干部黨員自覺體現先進性。要建立老干部協會等自管組織，讓他們進行自我教育、自我管理、自我服務和自我監督。社區干部要與老干部加強聯系，堅持定期上門走訪看望、交心談心、了解情況，并針對他們的思想、生活等問題，幫助解惑釋疑。
四是建立以時事政策為主要內容的政治學習服務體系。要緊緊圍繞黨的各個時期重大政治任務和政治活動，通過設立老年大學、建立學習小組和舉辦讀書班、輔導講座等形式，定期組織老干部學習形勢政策、政治理論和法律法規，確保他們離崗不離責、退休不褪色。
一是建立以衣食住行為主要項目的生活照料服務體系。對生活不能自理、子女不便或根本無親屬照料，且個人又愿意過集體生活的老干部，要資助他們入住社區養老機構，從衣食住行等方面提供全方位的服務。社區養老機構要實行長托、短托和日托等多種形式的托養，并提供配套服務。要組織下崗、待業人員以社區服務中心為依托，根據老干部的不同需求，采取定點、上門等服務方式，為他們提供家政、照料、保健、應急等專業化服務。要引導和組織志愿者開展“進老干部門、知老干部情、解老干部難、暖老干部心”等活動，常年無償地為老干部辦實事、送溫暖；并可建立老干部關照小組，讓低齡且身體尚好的老干部自愿為左鄰右舍孤寡、特困和殘疾老干部提供生活和安全關照，以確保他們“小事不出社區，難事有人幫助”。
二是建立以醫療保健為主要方面的就醫幫助服務體系。要以地方大醫院為依托，全面啟動社區衛生醫療服務體系，設立社區衛生醫療服務網點，并把社區衛生醫療網點納入醫保就醫定點范圍，確保社區參保老干部就近就醫；社區衛生醫療服務網點應與地方大醫院定點協作掛鉤，建立規范有序的雙向轉診關系，使“小病進社區，大病到醫院”成為主要的就醫模式。對老干部就醫發放優惠卡，讓他們享受方便、價廉、優質的服務；并堅持常年向老干部提供預防、醫療、保健、康復、健康咨詢等服務，分季度組織專業人員開展醫療保健知識咨詢講座。要建立醫療救助制度，堅持向特困老干部提供醫療救助。條件允許的,社區應配備具有治療、搶救、康復、安養四大功能的正規定點醫院，使老干部在社區一般疾病可得到治療，急癥、重癥能及時得到搶救，對日常醫療保健能提供咨詢指導，對半自理、無自理能力的有條件提供全方位的照料。
三是建立以思想穩定為主要取向的教育管理服務體系。要按規定建立離退休干部黨支部或黨小組，選好配強支部書記，并以開展“一個黨員一面旗，黨員責任在社區”活動為抓手，引導老干部黨員自覺體現先進性。要建立老干部協會等自管組織，讓他們進行自我教育、自我管理、自我服務和自我監督。社區干部要與老干部加強聯系，堅持定期上門走訪看望、交心談心、了解情況，并針對他們的思想、生活等問題，幫助解惑釋疑。
四是建立以時事政策為主要內容的政治學習服務體系。要緊緊圍繞黨的各個時期重大政治任務和政治活動，通過設立老年大學、建立學習小組和舉辦讀書班、輔導講座等形式，定期組織老干部學習形勢政策、政治理論和法律法規，確保他們離崗不離責、退休不褪色。
【關鍵詞】和諧城市社區 中醫藥 社區醫療衛生服務
構建和諧社區是構建和諧社會的重要途徑。社區是社會的細胞,社區和諧是社會和諧的基礎。完善的社區醫療衛生服務是構建和諧城市社區的必備條件之一,中醫藥參與社區醫療服務具有得天獨厚的優勢,是我國特有的醫學理念與實踐體系。在中華民族幾千年的發展史中,中醫藥在診治疾病、保護人群健康方面發揮了重要的作用,被譽為中華醫藥寶庫中的一朵奇葩,也是世界醫藥寶庫的重要組成部分。國家有關主管部門已對中醫藥參與社區衛生服務予以充分的肯定,從政策上給予了很大的支持空間。大力促進中醫藥進入社區,是由中醫藥所具有的顯著療效和特色優勢所決定的,也是開展好社區衛生服務工作的必然選擇。
一、中醫藥參與社區衛生服務的重要現實意義和廣闊發展前景
市場需求是行業價值取向的導航燈。中醫藥服務因具有“簡、便、驗、廉”等特點,中醫中藥的調理與應用在民間具有廣泛的認同度,中醫藥的市場需求具有廣闊的前景。特別在廣東地區,因嶺南的氣候及其特殊的水土環境,形成了獨特的“涼茶多過米鋪”的街邊風景,貼近社區、走進家庭也是中醫藥自古以來的傳統。發展中醫藥社區衛生服務具有重要的現實意義和廣闊的發展前景,突出體現在以下幾個方面。
1、歷史悠久,具有廣泛的需求人群
中醫在我國幾千年來之所以能經久不衰,與中醫在臨床醫療、疾病預防、衛生保健中所獲得的良好效果是分不開的。中醫藥在社區頗受群眾歡迎,尤其是中老年人,對中醫藥的接受性強、信任度高,這是開展社區衛生服務深厚的社會基礎。
2、中醫指導思想與社區服務內涵相吻合
中醫不僅對疾病本身進行治療,而且重視情志、環境對疾病變化的影響。對于社區開展常見病、多發病的防治和健康教育、心理咨詢,尤其是對60歲以上老人提供預防、保健、醫療、康復、健康教育等綜合性衛生服務非常適宜。社區醫療衛生保健服務是以個人為中心,以家庭為單位,以社區為范圍的基層衛生服務方式。這說明中醫與社區服務兩者之間有許多相似之處。
3、中醫機構日趨完善
我國中醫醫療機構在近幾年發展很快,1997年全國有2594所中醫院,床位25.4萬張。到2007年全國有3072所中醫院,總床位數達到33.3萬張。全國綜合醫院大都已設立了中醫藥科室,70%以上的鄉鎮衛生院及90%的社區衛生服務中心都能提供中醫藥服務,已建成全國重點中醫專科專病項目615個。中醫藥防病治病能力和重大疑難疾病、新發傳染病等防治作用都有所增強。
4、中醫藥療效獨特,發展的潛力明顯
隨著社會經濟的發展和人口老齡化的進展,我國目前的疾病譜從過去以傳染病為主逐漸向以腫瘤、高血壓、糖尿病等老年病、慢性病衍變。近年來,中醫藥始終保持在傳統的溫病、骨傷科、婦科、兒科等特色優勢的基礎上,堅持辨證論治和整體觀念,注重繼承與創新、引進與發展。在專病方面,中醫藥治療重癥肌無力、血癥、不孕不育癥,防治病毒性感冒,中西醫結合治療缺血性股骨頭壞死、SARS、惡性腫瘤,青蒿素治療腦型瘧疾,傷寒方治療糖尿病等,在國內外均有一定的影響力。
5、使用簡便,藥價低廉
中醫治療方法具有簡單、方便、效果肯定、價廉等優點。中醫藥在防病時采用的手段是非常豐富的,有藥物治療,也有非藥物治療,如食療、體療、藥浴、蠟療、針灸、推拿、刮痧、按摩、正骨、藥膳、貼敷、導引、氣功鍛煉等,這些方法有的可以就地取材;有的使用設備和器材簡單,能夠方便快捷地向患者提供醫療保健服務,且服務成本低,藥用安全、副作用小。中醫藥采取綜合性措施對慢性病控制的效用十分明顯,適宜社區醫療服務推廣利用,尤其適宜家庭病床和上門服務。
6、發展中醫藥社區衛生服務符合“三醫”改革目標
中醫藥費用低廉的特點是收到了社區居民和政府都滿意的雙重效果。中醫藥社區衛生服務投入少、成本低,對控制醫藥費用過快增長、減輕國家和群眾負擔、促進醫療保險制度改革的順利實施,均有積極作用。
二、中醫藥將對城市社區醫療服務產生積極的促進作用
通過對中醫藥的充分利用,可以使中醫藥與整個社區服務產生相互依存、相互促進、共同發展的良性機制。
1、城市社區醫療服務對中醫藥的利用
隨著社會城市化、工業化進程的加快,人類對回歸自然的渴望顯得更為迫切。工業化帶來的環境污染問題正成為當今世界性的難題。化學合成藥品越來越多地占領了醫藥市場,這類藥品在治療疾病的過程中所帶來的毒副作用也越來越引起人們的重視,醫藥專家們十分關注這類問題,提倡使用天然藥物的呼聲日增,中醫藥正是采用植物、動物、礦物等天然的藥材來診治疾病的,順應了這個世界的潮流。因此,在社區醫療服務中它必將得到廣泛的利用,也必將受到人們的歡迎和接受。
2、中醫藥對城市社區醫療服務發展的促進
中醫學是中國傳統文化之瑰寶,是我國的民族醫藥學,具有獨特的療效。中醫學以中國人的人文哲學、宇宙觀、生命觀為基礎,重視人與自然的關系,提倡“天人合一”的整體觀念,強調辨證論治。現代中醫更為重視中醫辨證與西醫辨病相結合,取長補短,更能發揮中西醫結合的優勢,特別是對社區居民常見病、慢性病、老年病、中晚期腫瘤、婦科病以及皮膚病更具優勢。可以說,中醫藥在預防、保健、醫療、養生、康復等方面的綜合優勢能很好的適應社區衛生服務的功能,因“簡、便、廉、驗”的適宜技術而使社區居民樂于接受。
3、中醫藥對城市社區醫療服務發展的創新示范作用
從2003年開始,衛生部、民政部和國家中醫藥管理局,聯合開展創建全國中醫藥特色社區衛生服務示范區,國家中醫藥管理局2005年命名了第一批13個,2006年命名了第二批12個全國中醫藥特色社區衛生服務示范區。被命名地區以人民群眾受益、人民群眾滿意、工作具有可持續性為核心標準,從實際出發,切實推動了中醫藥社區衛生服務工作。被命名地區在工作中,注重推廣全國中醫藥特色社區衛生服務示范區的經驗,發揮其典型創新示范作用,以點帶面,進一步促進了中醫藥社區衛生服務工作。
三、目前中醫藥社區衛生服務存在的問題
1、部分地方政府對中醫藥社區衛生服務的支持力度不夠
部分地區政府、衛生領導思想觀念的轉變跟不上大衛生發展觀的要求,對中醫藥融入社區衛生服務的重要性理解不夠,宣傳力度不夠,政策保障不夠,相關部門在經費傾斜、設施建設等方面的協調配合亦需進一步加強。目前很多社區衛生服務中心(站)配備的中醫醫療器械很簡單,設備條件的簡陋與社區居民的需求尚有較大距離,亟須改善。
2、缺乏具有中醫特色的全科醫生
目前,城市社區衛生服務機構普遍缺少經過系統的中醫藥理論專門培訓的醫護人員,社區衛生服務機構內大多數為西醫院校畢業的醫護人員,缺少系統的中醫藥理論專門培訓。有些雖經全科醫學中醫理論培訓,但現有的知識結構遠不能適應中西醫兩法防治疾病的社區衛生服務崗位要求,特別是在如何科學應用中醫藥適宜技術等方面顯得力不從心。可以說,人才缺乏,中醫診療水平滯后,已成為制約中醫藥融入社區衛生服務深入發展的瓶頸。
3、社區衛生服務機構中醫服務項目尚未形成體系
目前,我國的城市中多數社區服務中心(站)僅開展了中醫內科、老年保健等簡單項目,而中醫藥優勢項目開展還十分薄弱,特別是許多中醫藥服務項目收費尚未得到有關部門的認可。相關政策未能配套,存在著起步晚、基礎差、利用少的狀況,甚至大多數服務站還沒有中醫藥診療的項目。此外,對中醫藥在社區衛生服務中的市場定位不明確,中醫藥優勢沒有得到充分發揮,也沒有形成標準化、制度化的管理機制,影響中醫藥在社區的持續發展。
四、推動中醫藥社區衛生服務工作發展的建議
1、加快社區衛生服務中心中西醫結合全科人才的培養
要想中醫藥社區衛生服務推廣能持續發展,關鍵是人才,必須擁有一支掌握中醫藥知識與技術的社區衛生服務隊伍,加大加快中西醫結合全科人才的培養。
組織專家編寫形成中醫全科醫生和全科護士培訓教材,填補中醫藥社區衛生服務人才培養的空白,在完善中醫全科醫師培訓方案的同時,探索中醫全科護士的培養途徑和規范方法。建設和認定一批中醫藥院校為中西醫結合防病治病的社區全科醫生培訓基地,明確培訓目標,制定培訓大綱,完善教學內容及考核要求。培訓課程設置包括中醫基礎理論、社區常見病中醫診療、中藥方劑、針灸推拿等;中醫適宜技術及中醫防病、保健、康復知識和中醫健康教育等。
吸引中醫藥本科畢業生選擇社區全科醫師職業,逐步培養一支具有中醫藥知識技術和社區衛生服務本領的新型中西醫結合的全科人才,為中醫藥社區衛生服務可持續發展奠定基礎。
2、建立健全的中醫藥社區衛生服務工作的內部運行機制和管理體制
中醫藥融入社區衛生服務模式主要依托現有的基層中醫醫療機構,以基層綜合醫院為輔或聯合參與,并引入競爭機制。在經濟發達地區可考慮以一級醫院為主,欠發達地區可鼓勵集體、社辦和二級以上醫療機構參與。值得提出的是基層中醫院參與成功的關鍵是是否進行了內部運行機制的結構和功能的雙重改造,使中醫藥理論體系和診療特點,順應社區醫學模式的轉變、疾病譜的變化和老齡化社會的發展趨勢,將中醫藥知識與技術運用在社區衛生服務各個環節中。
3、加強中醫院與政府之間在社區醫療方面的有效合作
特別是在社區預防保健中應充分發揮中醫院的作用。有資料表明,在廣東有90% 以上的社區衛生服務中心能提供中醫藥服務,但其服務的質量相對于民眾的需求還是遠遠不夠的,尤其是中醫在預防保健方面的作用還遠遠沒有體現出來。作為醫院和政府均應充分認識到這一資源的寶貴,應加大投入與合作,拓展中醫院的保健服務功能,擔負起社區的保健指導作用,包括中醫養生保健指導(心理健康、中醫傳統保健運動、亞健康調理、婦幼保健)、針灸美容、康復、食療、四季保健等。一方面通過為民眾提供預防、保健指導,合理利用中醫人才資源,為中醫院作無聲宣傳,擴大中醫院的影響,有效改善醫患關系;另一方面通過科學合理、系統的社區預防保健指導,改善預防工作的弱勢環節,有效提高全民健康水平,大大減少政府醫藥資源的投入與浪費現象,從而實現政府與醫院間的雙贏。
4、加大政府支持力度,落實中醫藥融入社區衛生服務配套經費
在社區機構設置、人員配備、工作條件等方面給予更多的關心和支持,完善社區中醫醫療服務項目,增加中醫醫療器械的投入,對社區衛生服務站的醫護人員進行中醫藥適宜技術的強化培訓,為中醫藥融入社區衛生服務創造良好的物質條件和寬松的外部環境,真正做到 “政府搭臺,中醫唱戲 ”。尤其要重視針灸、推拿、正骨、藥膳、貼敷、導引、氣功鍛煉等中醫藥適宜技術的應用,方便快捷地向社區居民提供醫療保健服務。
和諧城市化的目標就是要實現城市總體發展的全面性、協調性和可持續性,建設和諧城市社區就是要努力使全體社會成員能夠共同分享城市文明的成果。社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分,是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。充分發揮中醫藥的作用,是構建有中國特色的社區衛生服務體系的必然要求,我們在汲取祖國醫學精華的同時,要充實醫學理論與實踐,使中醫學這一古老的科學煥發出新的生機和活力,更好地滿足人民群眾的健康服務需求。
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75歲的歐陽穎學是北京市西城區一名普通的居民，2007年12月6日，歐陽大媽卻上了中央電視臺的《新聞聯播》節目。這是為什么呢？因為歐陽大媽嘗到了“西城區醫療衛生服務共同體”的甜頭，電視臺請她老人家現身說法。
歐陽大媽患高血壓病多年，這一天，她去西城區社區衛生服務中心找社區醫生看病。歐陽大媽希望查一下是不是得了冠心病。社區醫生說: “像您這種情況，我們可以把您轉到人民醫院心內科。”于是，社區醫生通過網絡為歐陽大媽掛上了免費專家號。由于社區醫院和人民醫院共享患者的健康檔案，歐陽大媽本人還沒到人民醫院，人民醫院的心內科專家就已經看到了歐陽大媽的健康資料。做完檢查后，檢查結果還可以回社區拿，極大地方便了患者。
優化醫療服務資源配置
造成醫療服務資源浪費的最主要原因是，社區居民不信任社區全科醫生的醫療水平。而只有把三甲醫院的優勢資源融入到社區中，才能把患者吸引到社區衛生服務中心看病，從而在根本上解決醫療服務資源浪費的問題。
作為北京市的普通居民，我們都有過去大醫院看病的痛苦經歷。譬如說，如果想去協和醫院、人民醫院這樣的三級甲等醫院掛專家號，通常都得凌晨5點鐘去醫院排隊掛號。上午8點鐘，醫生開始出診，病人往往要等到上午10點或11點左右才能看上病，再加上排隊交費、取藥的時間，不到中午12點都回不來。有調查顯示: 85.3%的人認為看病是件非常麻煩的事，73.3%的人擔心花錢太多。
一方面，大醫院看病難、住院難、手術難; 另一方面，社區衛生服務中心卻少人問津。即便是患了普通感冒，很多患者也愿意選擇去大醫院看病，大家往往認為去大醫院看病心里才踏實。這就造成了“大醫生看小病”，不僅難以體現專家的價值，而且浪費了醫療服務資源，也給患者帶來諸多不便。
“造成這一現象的最主要原因是，社區居民不信任社區全科醫生的醫療水平。”北京市西城區德勝社區衛生服務中心主任韓王爭說: “當務之急是提高社區衛生服務中心的醫療水平，只有把三甲醫院的優勢資源融入到社區中，才能把患者吸引到社區衛生服務中心看病，從而在根本上解決醫療服務資源浪費的問題。”
據人民醫院信息中心主任劉帆介紹，應該在功能和服務上，明確各類醫療機構的專業定位，譬如說，社區衛生服務中心的核心功能是“六位一體”的醫療保健服務，包括基本醫療、慢病干預、健康管理、康復、計劃生育和健康教育，由此實現“全人群、全生命周期、全方位”的健康服務; 區屬醫院則定位在小綜合、小專科，也就是通常所說的“常（常見病）、多（多發病）、普（普通病）、慢（慢病）、康（院內康復）”; 而三甲醫院是國家重點投入的對象，擁有優勢的醫療資源，其工作重點在于疑、難、急、重癥的診治與研究，以及應對突發的公共衛生事件。
只有各類醫療機構定位明確，做到功能互補，才能解決醫療資源浪費的問題。
嘗試醫療服務共同體
醫療服務共同體主要解決了兩大問題: 首先是提升社區全科醫生的醫療水平; 第二個問題是，實現了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉診。
在探索如何解決醫療資源浪費的道路上，北京市西城區進行了大膽的創新嘗試。“醫療衛生服務共同體”（以下簡稱“共同體”）應運而生，該項目是在北京市西城區政府、北京市衛生局的推動下，在北京市科學技術委員會的支撐下，由人民醫院主持設計完成的。
2007年9月25日，共同體項目正式啟動。北京市西城區的展覽路社區和德勝社區的23萬居民享受到了轉診的便利。居民如果想在人民醫院看病，那么只要符合轉診條件，在社區衛生服務中心就可以預約人民醫院的專家進行掛號、檢查。“在共同體中，將統一接診程序、統一檢驗質控、統一診斷標準、統一治療原則、統一康復計劃。”劉帆說。
站在社區衛生服務中心的角度，韓王爭認為，共同體主要解決了兩大問題，首先是提升社區全科醫生的醫療水平。
社區醫院的醫療水平往往得不到老百姓的認同，提升醫療水平是解決問題的關鍵。
為此，共同體成立了13種慢性病管理團隊，每個工作團隊由1位學科代表或者專家牽頭，由人民醫院的工作人員來負責，再加上區屬醫院和社區醫院的醫生。在這個工作團隊里，他們定期組織多種形式的培訓，包括教學查房、繼續教育課程學習、遠程的視頻會診、病歷討論等。
“如今，每周三下午，通過遠程視頻會議系統，36個全科醫生都可以與專家或老師進行會診討論。在每次培訓和交流前，培訓主題和病歷都通過系統提前做好了準備。”韓王爭介紹說: “共同體的培訓體系形式多樣，不僅有被動接受式的講課，還有雙向互動式的討論，對于提升社區全科醫生的專業素養、業務水準和技術水平效果非常明顯，而且這一培訓體系是可持續發展的。”
共同體解決的第二個問題是，實現了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉診。
兩級衛生服務體系合作的核心問題就是: 既轉不上去、又轉不下來。社區醫院希望能夠把他們的病人轉診到大醫院; 病人在大醫院完成治療后，大醫院希望能把病人馬上轉回社區醫院，讓病人在社區醫院接受康復治療。
以往，上下轉診非常不方便，只能通過電話等傳統手段進行聯系。而現在，轉診的過程簡單、快捷，能夠實現門診、急診、住院和檢查共四種形式的轉診，只要是符合轉診標準的，都可以進行轉診。社區醫生在網上為病人填寫預約單，預約信息傳至人民醫院，人民醫院協管中心按照轉診要求幫助病人安排，很快預約確認信息就傳回德勝社區，社區醫生將預約檢查單和掛號單打印出來，交給患者。同時，社區醫生還把病人的電子健康檔案傳送至人民醫院，人未到信息先到。病人在人民醫院做完檢查后，檢查結果也將直接傳到社區衛生服務站，患者可以在社區拿到檢查結果。同時，在病人回到社區康復的時候，病人在大醫院的所有資料都完全到達社區。
“暢通的雙向轉診通道幫助實現了‘小病在社區、大病進醫院、康復回社區’的目標。”劉帆說: “展望未來，共同體的發展方向是X+X模式，即多家中心醫院對應多個社區，社區醫院的病人可以選擇轉到不同的大醫院。這樣才能引入競爭機制，讓多家中心醫院比拼醫療水平、服務水平，由此最大程度保護患者的利益。”
跨越體制藩籬
醫療機構的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛生部的、市政府的、區政府的、軍隊的、企事業單位的，等等。因此，要實現醫療資源整合，體制與利益協調是最大的壁壘。
原三零一醫院信息中心主任、醫療信息化專家任連仲教授介紹說: “簡單來講，區域醫療有如下這些形式: 一是滿足監管部門對醫療運作狀態的實時監控; 二是建立大社區的數據中心，居民的人口信息、健康檔案等信息得以共享，有助于提高醫療質量、增強治療的連續性; 三是醫療文檔共享，理想狀態是實現區域內多家醫療機構的醫療文檔共享。”
到目前為止，我國已有很多地區進行了醫療資源整合的嘗試，譬如在北京市東城區，實現了所有社區衛生服務中心的資源共享，上海市實現了20多家大醫院的資源共享。“合縱聯橫”是區域醫療整合的理想目標，但是，上述這些嘗試基本都是“橫向”的，共同體則在“縱向”上進行了積極有益的探索。
據了解，醫療機構的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛生部的、市政府的、區政府的、軍隊的、企事業單位的等等。因此，要實現醫療資源整合，體制與利益協調是最大的壁壘。
在區政府的推動下，共同體巧妙地跨越了體制藩籬。原有的體制和架構并沒有劇烈變更，只是在業務層面來探討資源如何優化組合、業務功能如何整合。通過引入各項機制，真正保證了大醫院和社區醫院，各取所需，利益協調。
西城區社區衛生服務中心實行“收支兩條線”――社區醫院所有收入都直接上交政府，不從病人交納來的費用中提取個人收入，也就是完全切斷社區和病人之間這個利益關系; 同時，社區醫院的所有支出完全由區政府下撥。為了避免下撥過程中的“大鍋飯”現象，社區衛生服務中心通過一套全新的管理手段，從工作數量、工作質量、服務滿意度和資源利用率這四方面進行考核，通過這四項對社區醫療機構的部門和科室，以及個人進行量化考核，在量化考核的基礎上確定人員的收入。韓王爭說: “通過這項制度，整個醫院的工作量增加了30%～40%，病人的費用在中間消費的費用減少了30%～40%，單處方費用減少了30%，每一次門診病人在社區消費的費用，也叫日均費用，每天住院的每床日費用都減少了38%，同時，也提高了效率。”
“收支兩條線”是共同體獲得成功的前提，因為它解決了利益矛盾。社區衛生服務中心完全不計較經濟得失，考核他們的評價標準只有居民的滿意度。三甲醫院為了提升其經濟效益，就必須把小病患者轉出來，集中優勢資源專攻疑難重病。劉帆說: “只有大醫院認真對社區醫院做好傳幫帶，幫助社區醫院提高醫務人員的水平，才可以減輕自己的負擔，盡快將病人轉到社區，節省時間，重點解決突發急大病和疑難雜癥。而要保證這種良好的合作，大醫院必須保證對社區的較高服務質量。”
SOA助陣
在共同體項目中，SOA發揮了巨大作用，SOA成為實現區域合作信息系統的解決之道。通過SOA，實現了對異構系統的整合。
區域醫療全都依靠后臺的IT系統做支撐，正是由于IT應用系統的支持，才使區域醫療模式成為可能。網絡應用使醫院之間的病人轉接方便快捷，提高了效率。在大醫院與社區醫院互轉的過程中，韓王爭說: “以前也能轉接病人，但都是靠電話，記錄病人信息和預約掛號等非常不方便，效率非常低，信息共享也不充分。”
以往，各單位的信息系統都是孤立的，彼此之間沒有聯通，不知道在哪個層面整合。在共同體項目中，SOA發揮了巨大作用，SOA成為實現區域合作信息系統的路由器。通過SOA，實現了對異構系統的整合。
在開始區域醫療合作時，其實每個醫院都已經有自己的信息系統，而且每一個醫院和自己的主管部門都有自己的信息系統聯網應用。而現在要把不同醫院之間、不同的主管部門之間、醫院與主管部門之間的信息和功能共享，就必須打通，開放接口。劉帆說，各個機構將自己的系統應用按照制定的標準進行開放，通過信息交換平臺（平臺設在西城區衛生局），將向各個系統提供相應功能。在談到SOA應用的發展前景時，劉帆說到，只要以后區域醫療合作不斷普及，SOA在醫療行業的應用就是必須的。
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醫療服務共同體的效果分析
1. 建立健全的整合型醫療衛生服務體系: 原架構無劇烈變更、實現資源優化組合、業務功能整合型共同體模式。中心醫院有機融入區域醫療衛生服務，可復制、具開放性、工具化。
2. 完善綜合/專科醫院及社區衛生服務中心（站）的功能定位和職能轉變: 定位科學、利益單一、成本/效益合理，降低社區及各衛生服務機構的運營成本，降低不合理費用。
3. 統一團隊、標準、流程、健康檔案，形成居民信賴的、職責清晰、渠道流暢、優質高效的共同體，改變居民就醫習慣，緩解就醫難、雙向轉診難、住院難、手術難，化驗及檢查結果互認。
4. 探索不同信息化建設水平下的共同體模式。
5. 共同體從業人員的培訓，提升專業素養、業務水準和技術水平，構建可持續發展全科醫師培訓體系及“三全”服務體系。
關鍵詞 高校；居家養老；醫療服務模式
本文就以高校醫院為依托開展高校居家養老人群醫療服務的優勢、服務形式、內容、人員等方而作了些探討。高校醫院對高校社區居家養老人群開展醫療服務的優勢
首先，隨著新醫改的深入，高校醫院積極發展社區衛生服務已成必然選擇，為高校社區居家養老人群提供醫療服務，是拓展醫院業務，促進醫院發展，更是高校醫院的職責所在。其次，因為高校醫院就近、方便及專業性，長期為高校老年教職工及社區老年居民提供醫療服務，有利于培養良好的醫患關系，方便全面掌握老年人的健康狀況，特別近些年國家重點針對基層醫務人員的業務培訓極大地提高了高校醫院醫務人員的全科意識和綜合服務能力。此外，高校醫院隸屬于高校管理，能同時得到衛生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持，如高校強大的教學科研力量及設施，有的高校還設醫學、心理學、社會工作專業，健傘的基層組織機構，如工會、離退休工作處、學生會等，將為校醫院管理、開展志愿者和社工作、全科醫護人才培養等提供支持。因此，高校醫院開展高校社區居家養老人群醫療服務優勢可謂得天獨厚。高校居家養老人群醫療服務模式思考
采用多樣化的居家養老醫療服務形式，滿足不同類型老年人對居家養老社區醫療服務需求：①政府購買服務形式：指通過政府購買服務，由高校醫院提供社區居家養老醫療服務的形式，特點是政府通過為居家養老居民購買居家養老醫療服務券、健康保險或居家護理險（如長期護理保險、臨終護理險）等確保居家養老人群享有健康服務。我圍尚不富裕，由政府全部承擔居家養老醫療服務并不實際，但可通過發放政府購買的部分醫療項目免費服務券、提高社區居家養老醫療服務報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區醫療服務等等，以體現尊重生命，人人享有社區居家養老醫療服務。②按生活自理程度分類服務形式：根據生活自理程度把居家養老老年人分為生活自理、半自理、不能白理3種人群，針對不同人群提供不同的居家養老醫療服務，特點是有限醫療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識，組織適宜的體育鍛煉康復訓練等活動，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應開設家庭病床，定期上門巡診，為照護者提供護理常識和技能培訓，外出就醫時提供上門接送等特殊服務。③按病癥種類服務形式：根據老人所患病癥種類，提供專項居家養老醫療服務，特點是有很強的針對性，方便同類患者一起管理，提高效率，針對病癥不同階段的健康問題南醫療服務團隊修訂實施健康促進計劃、健康日標、評價效果等。如美國有專門為社區老年癡呆癥患者提供的特別護理服務。研究表明通過實施多因素干預措施可降低社區老人跌倒發生率，居家醫療服務可強化城鎮高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，提高患者的生存質量。
