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關鍵詞：止血帶；四肢骨折；手術；應用及護理
【中圖分類號】R68 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0519-02
在四肢骨折病人手術中，為了有效地控制術中出血，保持手術視野清晰，通常采用止血帶。但止血帶應用不當可導致嚴重不良反應和并發癥，甚至造成肢體殘疾。因此，正確應用止血帶和恰當的護理就顯得尤為重要。2010年1 月-2011年12月我院手術室在231四肢骨折手術中應用了止血帶，無一例發生止血帶并發癥，取得滿意效果。現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：2010年1月-2011年12月我科231四肢骨折病人手術中應用了止血帶，其中男145 例，女86例；年齡15-82歲，平均41 歲；上肢骨折95例，下肢骨折136 例。
1.2 止血帶應用方法：（1）選擇合適的袖帶：上肢：短、窄；下肢：長、寬，小兒袖帶比一號。（2）選擇縛扎的部位：上肢為肱骨上1/3段，下肢為大腿根部（因上肢避開了橈神經，下肢容易直接壓迫股動脈）［1］。（3）止血帶充氣前先將患肢抬高3min左右，以加速患肢靜脈血液回流，減少患肢靜脈血量。（4）設定止血帶壓力：一般認為，四肢手術時成人止血帶壓力為上肢300 mmHg或收縮壓+100 mmHg；下肢600 mmHg或收縮壓×2（現采用后一種壓力為多），老人、小兒及身體虛弱者應適當降低壓力值［2］。（5）止血帶一次連續使用時間為60min，必要時不超過90min，手術時間再長時應暫時恢復肢體血流10-15min，然后再阻斷，術中注意加強對患者呼吸、循環功能的監測（6）放氣前傷口加壓包扎，防止傷中滲血，放氣時適當抬高患肢。
1.3 結果：本組 231 例四肢骨折手術病人在應用止血帶后，有效阻斷了術中切口滲血、手術視野清晰、術者操作方便、縮短了手術時間。術后止血帶縛扎處皮膚無淤血，患肢神經、血管、肌肉無損傷，無一例病患發生并發癥。
2 護理
2.1 做好術前訪視：術前一日由手術室護士下到病房做好以下幾點：（1）掌握止血帶應用的適應癥和禁忌癥：有血栓性靜脈炎、肺栓塞、明顯的周圍血管病、嚴重的高血壓、糖尿病、鐮狀細胞性貧血、化膿性感染壞死的病患嚴禁使用止血帶，嚴重擠壓傷和患肢遠端嚴重缺血的病患忌用或慎用；全面掌握病人的既往史、現病史，認真查閱各種檢查報告結果。（2） 做好心理護理：護士向病人介紹手術室的環境和手術醫生，消除病人的恐懼、焦慮和緊張情緒。介紹手術方式和應用止血帶后可能出現的問題，如應用止血帶處疼痛、脹痛等不適，解釋術中應用止血帶的重要性和配合要點，使病人能以良好的身心狀態接受手術治療。（3）檢查止血帶縛扎處的皮膚有無破損并督促做好局部皮膚的清潔。
2.2 手術室護士熟練掌握止血帶應用和注意事項:（1）縛扎止血帶之前保持局部皮膚干燥，并選用合適柔軟的布墊包繞局部皮膚一周，平整縛扎以保護受壓皮膚，再將止血帶平整地縛扎在襯墊上，其松緊度以放進一指為宜并在外系好固定帶，防止充氣后滑脫。通氣管要放在肢體的近端，以避免污染手術野，也方便打氣加壓。（2）止血帶縛扎處要距切口10-15cm以上，保證無菌操作，消毒皮膚時要保護好止血帶處皮膚，防止消毒液滲透。（3）嚴格控制止血帶使用的時間和壓力：準確記錄止血帶開始充氣和放氣的時間，老人、小兒及身體虛弱者應縮短止血帶使用時間（盡可能控制在1小時內），一側肢體總使用時間不得超過5小時［3］；維持止血帶的壓力在允許范圍內，止血帶太松或壓力不足，不能阻斷動脈血，而靜脈血又不能回流，不僅達不到止血的目的，反而加重出血；止血帶太緊、壓力過高或止血帶使用時間過長可導致止血帶處皮膚、肌肉、神經和血管的損傷，甚至引起肢體遠端壞死等嚴重并發癥。應用止血帶成功的標準是遠端動脈出血停止、動脈搏動消失、肢端變白。
2.3 術中密切觀察病情變化：(1)嚴密觀察血壓的變化：由于止血帶充氣后肢體遠端的血液循環驟然中斷，而止血帶放氣后血液循環驟然分流遠端肢體，導致回心血量減少而致使血壓下降，甚至止血帶休克。所以在止血帶放氣前應快速補充適量液體以增加血容量，對因病情需要控制輸液速度而有貧血者可酌情給予10mg-15mg麻黃堿靜脈注射，以預防止血帶休克的發生［4］。（2）使用止血帶的病人因局部較長時間的加壓會有不同程度的疼痛和脹痛不適，對于清醒病人應注意觀察其面部表情，注意病人有無痛苦面容、燥動不安、出汗等，此時應安慰病人，分散其注意力，并進行相應的心理疏導。對手術時間較長的，護士應輕輕柔捏扎止血帶處，要注意保持無菌操作，并時時詢問病人的感受。（3）密切監測病人呼吸、循環功能，同時注意觀察患肢皮膚顏色和溫度等。
3 小結
四肢骨折病人多為創傷突發事件而入院，生活形態的改變、醫院的陌生環境、病人角色的適應和接受治療方法等都對病人產生巨大的心理壓力，手術室護士術前訪視和術前、術中的心理護理是至關重要一環。四肢骨折手術中應用止血帶能有效地控制術中出血，確保切口不滲血、手術操作視野清晰、縮短手術時間等。所以手術室的護士必須熟練掌握止血帶的操作方法和注意事項，做好完善的護理工作，避免和減少并發癥的發生，促進骨折病人盡早愈合。
參考文獻
[1] 劉鐵梅，馬戰勝，孫云芳，等.充氣止血帶術中應用的相關問題［J］.國外醫學：護理學分冊，2005，24（12）：777-780
［2］ 楊慶銘.骨科常用儀器的使用與保養［J］.骨科手術護理質控手冊，2004，10：33
吉林省白城市洮北區整骨醫院 吉林省白城市 137000
【摘 要】目的：針對四肢骨折術后的護理方法進行探討和研究，以提高該類手術的護術后理水平，降低術后各類并發癥出現的概率，縮短患者的康復周期。方法：隨機選取我院2008 年1 月-2014 年1 月間收治的80 例四肢骨折患者的臨床資料進行回顧性分析和研究，從中總結出有價值的護理方法和護理經驗。結果：對每位患者在入院時都進行了合理的護理評估，在此基礎上采取了針對性的護理方法，患者的治療周期明顯縮短，術后恢復良好。結論：高質量的護理能有效干預該類傷患的恢復水平和生存狀態，減輕患者痛苦。
關鍵詞 四肢骨折；護理
1 臨床資料
隨機選取我院自2008 年~2014 年1月期間收治的四肢骨折病人80 例, 患者年齡最小21 歲，年齡最大64 歲，平均年齡35.3 歲，傷患人員的骨折部位及年齡階段對照表如表1 所示。
2 術后護理
2.1 術后不良現象
（1）疼痛：疼痛雖然是傷者術后的正常生理反應，但對于傷者的影響也是非常嚴重的，由于麻醉效果的消失，一些傷者可能會感受到非常劇烈的疼痛感，從而導致一系列的體征反應，給傷者帶來了很大的折磨，嚴重影響了身體機能的休息和恢復。
（2）腫脹：這是常出現的一種反應。其原因在于骨膜及局部肌肉及皮下組織損傷嚴重，影響了機體的正常循環代謝功能造成的。
（3）關節僵硬：主要是由于石膏固定導致關節長時間保持同一姿勢，因此產生僵硬。
（4）感染：導致術后感染的原因很多，如清創不達標、醫療器械消毒不當、創面出血、病房內存在感染源或家屬探視時清潔不徹底等等，都有可能導致傷者的術后感染。
（5）褥瘡：褥瘡也是一種常見的術后并發癥，其原因在于傷者長時間保持同一姿勢臥床，肢體長期處于靜止狀態，導致身體下側部位長時間受壓而影響血液循環，無法通過自身的新陳代謝功能為該部位組織提供必要的養分，最后導致組織壞死。除了以上列舉的四肢骨折術后不良反應之外，還有一些可能會出現的術后癥狀，如靜脈血栓、胃腸道功能紊亂及心理創傷等。
2.2 護理方法和注意要點
（1）一般護理。首先，對四肢骨折患者應進行嚴密的觀察，隨時監控傷情的發展，出現異常情況盡早通知醫生處理；保持病房內的干燥清潔，床鋪整潔柔軟，營造較為舒適的修養環境，減輕病患的痛苦，預防創傷的加重, 避免感染擴散。下肢骨折傷患必須嚴格保證臥床靜養，可以有效緩解肌肉痙攣造成的疼痛加劇。
（2）護理。骨折術后病人通常會不由自主的選擇自己認為最舒適的姿勢躺臥，然而很多患者的習慣躺姿并不利于傷情的恢復，護理人員應當指導患者采取正確的休息姿勢以保持功能位置，預防可能出現的畸形愈合。
（3）切口處護理。無論是哪種類型的骨折，切口處的護理都是最需要謹慎對待的，因為此處可能出現多種指征，例如切口處出現術后滲血、滲液、紅腫、化膿等情況，必須及時處理，以防病情惡化。要盡力保證切口處的清潔，及時更換敷料,定時檢查，若發現有感染跡象，應立即通知醫生。
（4）石膏固定處護理。石膏是常用的四肢骨折術后固定傷處的方法，其效果是明顯的，但同時也會產生一些問題，如導致關節僵硬、壓迫傷處等，因此在實施石膏固定術后，應嚴密觀察患肢末梢血液循環，若發現四肢末梢處有紫脹現象，或出現石膏外滲血、滲液、伴隨特殊氣味等情況應及時向醫生匯報。
（5）指導病人鍛煉。術后在護理上要鼓勵病人早期活動, 協助病人做肢體肌肉的主動伸、縮鍛煉, 以防止肌肉的粘連、萎縮。鼓勵和協助病人主動和被動活動骨折遠近端的關節, 以防止關節僵硬。
3 心理護理
大量實踐經驗表明，良好的心理狀態對傷病的恢復起到了積極的促進作用。四肢骨折是一種痛苦較多、恢復期較長、容易導致病人心情沮喪的傷病，而這種消極的心理反過來又會影響傷情的恢復，進而延長治療周期，形成惡性循環，甚至對治療失去了信心。因此護理人員必須帶著積極熱情的態度對病患予以心理輔導和安慰，一是耐心向病人講述手術的目的、治療方法及注意事項, 爭取對手術的配合。二是術前給病人講述醫院治療成功的經驗, 看一些治療成功的病例, 使他們樹立戰勝疾病的信心。三是在恰當的時候多鼓勵病人早日下床活動和進行功能鍛煉, 減輕病人的經濟負擔, 減少病人的痛苦, 促進傷肢功能的恢復。
4 結語
四肢骨是人體骨骼支架的重要組成部分，由于其生理特點，導致其易受到外界襲擊和碰撞而發生骨折。在本院收治的骨折病患中，四肢骨折病患占有相當大的比例。本文總結了四肢骨折術后護理技術的一些經驗，以及探討了心理護理帶來的積極作用，以期對提高四肢骨折術后的護理質量提供一些有價值的參考。作為護理人員，應當積極改進護理技術，培養自身素養、提高護理質量，輔助醫生完成治療過程，盡可能的減少傷患人員的痛苦，幫助他們早日康復。
參考文獻
[1] 付翠梅. 系統綜合護理在四肢骨折患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2011，17(11):14.
關鍵詞：骨科病人； 臥床； 便秘
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783(2012)09-0339-01
便秘是一種臨床常見的癥狀，病因較為復雜，骨科臥床患者由于創傷打擊大，臥床時間長，傷口疼痛等原因，導致生活方式和排便方式的改變，多數患者會出現便秘，長期便秘不僅讓人很難受，生活質量下降，更是嚴重危害人類的健康。便秘會誘發痔瘡、肛裂，損害肝功能，加重心腦血管的負擔。這些危害都是極為可怕的。筆者在骨科長期工作中探索骨科臥床便秘患者的護理方法，收到良好成效。
1 骨折臥床患者發生便秘原因
骨折病人多屬意外傷害，發病突然和對預后擔心，使病人產生緊張、焦慮、恐懼等心理變化。損傷疼痛、情緒緊張等應激反應均可引起交感神經興奮, 出現胃腸蠕動減弱。
骨折病人臥床時間較長，尤其是脊椎骨折、骨盆骨折病人，胃腸蠕動減慢，食欲下降,攝入食物及水分較少，腸內容物不足以刺激正常蠕動。
骨折后的老年人較易發生便秘。老年人牙齒多不健全，喜吃低渣精細飲食，因而缺少纖維素對腸壁的刺激，使結腸運轉糞便的時間延長；加之老年人腸肌收縮力普遍下降，提肛肌和括約肌松弛無力，造成糞便嵌塞在直腸窩內而成便秘。
排便習慣及姿勢的改變：正常人多采用蹲姿，利用重力和增加腹內壓促進排便。骨盆骨折及脊柱骨折的病人，因病情的需要，不能適應在床上平臥使用便盆排便，以致便秘。
環境的改變：有的病人在感覺到有便意的時候，因害怕大便的臭氣會彌漫于整個病房，引起他人滿，強將大便忍了回去。時間長了，大便的水份會被大腸重吸收，從而變得干燥，繼而引發排便困難。
2 護理方法
2.1 加強健康教育，注意觀察臥床病人有無腹脹，腸鳴音是否正常。腸蠕動減弱者要暫禁飲食。指導患者每天早上起來可空腹喝溫水沖的一勺蜂蜜加一勺陳醋水、蜂蜜對腸道有作用，陳醋幫助消化，有利于食物中營養成分的吸收。全天都應多飲涼開水以助潤腸通便。飲食應該增加含植物纖維素較多的粗質蔬菜和水果，如大蕉、火龍果、芹菜、地瓜等。禁止食用酒、濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等刺激性食品。
2.2 適當運動：病情允許，鼓勵患者利用床上吊環鍛煉身體；教會其做提肛收腹運動；順腸蠕動方向行腹部環形按摩；做腹部熱敷（注意防止燙傷）以促進腸蠕動，預防便秘。要養成每天定時排便的習慣（不管當時有無便意，能不能排出大便），有便意時不要忍，馬上給予便盆大便，這樣有利于形成正常排便的條件反射。
2.3 單側下肢骨折的病人，在病情允許的情況下，可使用坐便器在床旁大便，期間注意避免患肢負重。
2.4 保持心情舒暢，盡情開懷地大笑，大笑時，震動肚皮，有利于防止一、二天內的便秘。這對腸子有按摩作用，能幫助消化，且能緩解壓力與緊張；為消除顧慮，在排便時，為患者提供隱蔽的環境，如拉上屏風，防止干擾，及時的通風換氣。
2.5 對于3天未排便的病人，護士可戴上手套，在食指處涂上石蠟油，插入病人，轉動2周，從而刺激肛管，引起排便；或服用一些緩瀉藥物，我科臨床常用的有果導片、麻仁軟膠囊、乳果糖、開塞露等。超過5天無大便者，可給予液體石蠟油+甘露醇灌腸，方法是用注射器吸取20%甘露醇50ml、消毒液體石蠟油50ml，作為灌腸液，連接一次性吸痰管做肛管，協助患者取左側臥位或仰臥位，用石蠟油吸痰管，插入15～20cm，緩慢灌入灌腸液，囑其20～30分鐘后排便。此方法既能軟化大便，促進腸蠕動，引起排便，且一次性吸痰管較為細軟，減輕插管時引起的不適，方法更為簡單、安全。
3 小結
通過對骨科臥床病人中的便秘病人進行健康指導和治療，經臨床觀察，效果滿意。骨科長期臥床病人引發的便秘，不僅給病人身心帶來極大的痛苦，而且對疾病康復產生負面的影響。在護理病人過程中，要求我們護理人員要全方位、多角度、多層次、全過程地認識問題，不斷更新知識，從而提高我們自身的護理認識、護理技能，提高了患者對我們護理服務的滿意度
參考文獻
[1] 朱亞芳,陳淑娟,何巖. 骨科臥床病人便秘的護理[J]. 中國醫藥導報,2008(17)
【關鍵詞】人工股骨頭置換術；老年人；股骨頸骨折；圍術期；護理
【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0173-01
1臨床資料
本組71例患者，男34例，女37例；年 齡 64歲～85歲，平均73.5歲；有67例是股骨頸骨折，4例是股骨頭壞死。合并有高血壓29例，慢性支氣管炎8例，糖尿病11例。入院實施人工股骨頭置換術后，經過精心的的護理和功能訓練，本組71例患者手術后恢復較好，沒有并發癥發生，患者均恢復良好且能行走，生活方可自理。
2護理
2 術前護理
2.1.1 心理溝通
老年患者，心理脆弱，患病時極易產生消極情緒。 護士要經常與患者進行心理溝通，通過良好的交流與溝通，更好的了解每一位患者的心理狀況，向他們耐心的講解手術的目的、安全性、以及手術后的效果，解除患者的思想顧慮，使其放松心情、調整好心態、增強對手術的信心，以便達到更好的治療效果[1]。同時，家人是老年病人的精神寄托，護士應該積極與患者的家屬聯系，做好家屬的思想工作，讓家屬給予病人無微不至的關懷與照顧，同時給予病人精神上的鼓勵和關懷。
2.1.2 預防并發癥
手術的同時應積極治療以控制并發癥的發生。如對有高血壓的患者應讓他們在醫生的指導下口服降壓藥降壓，注意睡眠，飲食清淡，避免情緒激動 ，保證血壓正常；注意冠心病人的心率、心電圖、心律的變化 ，調節靜脈輸液的滴速，防止發生意外；對糖尿病病人，注意血糖變化，給予患者飲食方面的指導，以防血糖升高，必要時給予胰島素治療。兼并有慢性支氣管炎的患者適當應用抗生素治療，護士應指導患者戒煙，避免感冒，調整呼吸，改善肺功能，避免手術后肺部感染。
2.1.3 術前訓練
為了手術后患者更好的康復及避免并發癥的的發生。護士應注意知道病人進行術前訓練。術前訓練包括一下幾個方面：一、術前康復訓練。進行術前康復訓練，是讓患者熟悉鍛煉的內容，以提高患者的肢體肌肉力量，以為手術后病人下床訓練做好充分準備。二、進行呼吸功能訓練。正確引導病人進行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、并通過吹氣球等訓練肺功能，提高肺活量。三、指導 。為了避免術后股骨頭脫位，護士應向病人極其家屬宣傳講解正確的搬動及臥姿，要求患者穿防旋鞋。四、訓練排便。讓患者保持平臥或半臥位的姿勢進行多次排便訓練，有利于患者術后順利、舒適的排便，從而避免患者因排便不適而造成傷口疼痛、情緒低落等不良狀況引起的便秘、尿潴留等并發癥[2]。
2.2 術中護理對策
首先應觀察患者的心理活動，進入手術室后患者與其家屬分開，患者的情緒容易波動，護士應積極主動的與患者進行心理溝通，耐心回答患者的每個問題，給予患者心理安慰，減少其恐懼感，增強其自信心。其次，護士與醫生之間的關系應融洽，避免竊竊私語，給患者提供一個良好的環境，以免給患者造成不良刺激[3]。另外，老年患者的身體脆弱，在進行移動時動作要輕便，并時時觀察患者的身體反應，如有不適應及時調整姿勢。最后，應做好急救準備，防止意外發生。
2.3 術后護理要點
2.3.21護理
手術后，患者的姿勢很重要。平臥位是手術后患者采取的一般姿勢，應放一個軟枕或者T形枕在患者兩腿間，患者應該穿防滑鞋拖，患肢應外展30°。患者在排尿、排便時患肢應外展中立，并適當的伸直和屈曲，以免發生假體脫位，給患者帶來不必要的痛苦。
2.3.2 預防傷口感染
手術后患者康復的關鍵是預防感染。一般老年患者，常伴有其它疾病，體質較差，一旦感染后果很嚴重。護士應及時換藥，注意傷口的清潔、消毒及殺菌。另外要指導患者及其家屬注意清潔衛生，讓他們養成保持良好衛生的習慣。
2.3.3 術后預防并發癥
目前，醫療水平逐漸提升及醫療設施齊全，大部分患者術后能夠康復，但是仍有少數患者在術后發生不同的的并發癥。因此為了預防老年患者術后發生并發癥，護理人員應該注意以下幾點：一、術后在將病人托運到床上時給予指導，確保病人以正確的姿勢上床及休息。二、注意引流管的護理。務必確保其暢通，留心其中液體的顏色、粘度及流量，及時更換引流袋。三、防止肺栓塞的形成。此種并發癥在術后病發率較高，危險性大，應給予重視。四、定期讓患者鍛煉其呼吸功能，避免肺炎等并發癥。
2.3.4 指導患者康復功能鍛煉
術后的康復鍛煉是患者早日康復的保障，只有及時鍛煉才能達到良好的效果。護士應在手術后向患者及其家屬耐心講解功能鍛煉方法，讓患者盡早的運動鍛煉。麻醉作用消失后患者便可進行適量的運動，以促使血液回流。手術后1-2天，鼓勵患者進行肌肉及關節活動。術后14天家屬可幫助患者進行下床活動，護士應給予正確的上下床技巧指導[4]。
2.3.6 出院指導
患者出院時，應向患者詳盡的講解注意事項。患者出院后應對人工股骨頭給予特別護理，進行持續的功能鍛煉，利于肢體盡早康復，90天之內患者不能側臥。應注意飲食清淡，營養均衡，多吃粗糧及水果蔬菜。另外，應叮囑患者定期檢查，有問題應及時就診。
3小結
綜上所述 ，老年患者常伴有多種其它疾病，手術有一定風險，容易產生并發癥 ，對護理有嚴格的要求，因此術前全面的準備，術后的綜合治療與精心護理，適當有益的鍛煉是確保高齡股骨頸骨折病人順利通過圍術期的重要保證。
參考文獻
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骨科患者康復期較長,功能鍛煉逐漸成為治療骨折的重要環節,是加快骨折愈合,促進肢體功能恢復的一項重要護理工作。建立良好的醫患關系,指導患者積極主動配合醫護人員進行早期功能鍛煉,對骨折愈合、 傷肢功能恢復及患者身心健康都將起到積極的作用。
功能鍛煉是骨科疾病治療的重要內容之一,是加快骨折愈合,促進肢體功能恢復的一項重要工作。應早期開始,貫穿始終。我們要根據病程合理指導功能鍛煉,教會病人鍛煉方法,掌握有效指征及鍛煉中注意事項。要使病人了解功能鍛煉的重要意義,使之科學合理,持之以恒,促進患者早日康復,避免各種并發癥的發生。
1 對骨折功能鍛煉期的護理原則
首先護理人員應平易近人,真正關心體貼患者的疾苦,建立良好的醫患關系,向患者詳細介紹功能鍛煉的原則、 方法、 重要性及注意事項,要求患者積極主動地配合,正確有效地進行功能鍛煉,促進骨折愈合及傷肢功能的早日恢復。
(1)骨折早期功能鍛煉指在傷后兩周以內,局部反應明顯,腫脹達最大限度,骨痂尚未形成。鍛煉的方法是在關節不能活動情況下,主動地使肌肉收縮舒張,以鍛煉肌肉。鍛煉上肢肌肉的方法,是用力握拳和充分伸直五指。鍛煉下肢肌肉的方法,是用力收縮和放松股四頭肌,以及用力使踝關節背伸,跖屈及伸屈足趾。
(2)骨折中期功能鍛煉指傷后3~6周,骨痂已逐漸生成或成熟,局部腫脹反應消失,骨折端已較穩定,接近臨床愈合。此時可做較大幅度的關節活動,但不利于骨折連接和穩定的活動,需限制。
(3)骨折晚期功能鍛煉此期骨折愈合堅固,骨折已達到臨床愈合,外固定已解除,關節活動范圍已逐漸恢復正常。這時還要通過全面肌肉與關節鍛煉,逐漸恢復肢體功能。對于活動功能仍有不同程度障礙,股四頭肌萎縮,需要重點練習膝關節活動。
2 全身和局部情況兼顧
術后早期病人很虛弱,生命體征不平穩,傷口疼痛或出血,因此病人以休養為主,活動為次:待全身或局部情況好轉后逐漸增加活動,減少休息。功能鍛煉除患肢局部活動外,要注意全身性的鍛煉,如深呼吸,健康肢體的活動等,全身與局部鍛煉二者不可偏費。
3 功能鍛煉以主動活動為主
主動的肌肉收縮和關節活動可改善和增加局部血液循環,增強肌肉力量,預防肌腱及關節囊的粘連和攣縮,軟化瘢痕,恢復關節和肢體功能。肢體在牽引和外固定時,固定范圍內的肌肉要做靜態收縮,并在保 護下在治療允許范圍內充分活動。未被固定的關節要盡量活動,并逐漸達到正常的活動度。為增加活動的趣味和效果,可以用簡單的器械或支具輔助鍛煉。
4 輔以必要的被動活動
手術后病人因疼痛或畏痛對患肢活動有恐懼感,初次鍛煉應由醫務人員輔助進行,使病人樹立信心,能順利地進行主動鍛煉。被動活動的要點應手法輕柔,不可做不利于組織愈合的活動。輔助活動時還可以配合推拿、按摩、理療針灸等治療。
5 鍛煉活動應循序漸進
功能鍛煉應隨著病人全身和局部情況的好轉而逐漸增加,運動時間,運動強度,運動范圍都要因病制宜因人制宜,以病人不感到疲勞和疼痛為度。活動計劃應根據病人活動鍛煉后的不同反應而予以修訂,使之不因活動過度而產生副作用。
【中圖分類號】r47【文獻標識碼】a【文章編號】1004-4949（2013）01-0068-01
實習生的護理臨床帶教是培養護理人員的重要手段，它影響護理隊伍后備軍的素質和能力。我院在骨科護理臨床帶教中，重視護理實習生專科護理知識及專業護理技能臨床帶教并結合考試，取得了良好的效果。下面介紹本院骨科臨床護理帶教方法。
1 對象
對我院2009年6月至2011年3月臨床實習生105人，護理專業3年制中專生95人，大專生10人，骨科實習時間為4周。
2方法
2．1 專科知識訓練
2.1.1 護理講課： 實習生入科后由護士長安排高年資、護師以上職稱、大專以上學歷的具有豐富專業知識和熟練技能帶教老師進行一對一臨床帶教。入科第一周內進行專科知識講課，內容主要是人體骨架、骨性標志、骨折的臨床表現、治療，影響骨折愈合的因素及骨折術后功能鍛煉、搬運、急救方法等。
2.1.2 護理卡片示教及發給考試模擬題： 將本科常見骨折的臨床表現和護理要點以卡片形式制作，同時給實習生復印三套相關專業知識考試模擬題，讓學生熟記，以便跟隨帶教老師進行臨床護理及病人的健康宣教；也為出科理論考試做好準備。
2.1.3 護理業務查房： 每月進行2次護理業務查房，將本科比較特殊及大型的手術，復合傷手術進行業務查房。首先通知老師及學生翻閱資料，第二天以整體護理觀運用護理程序以提問式方法提問實習生；病人術前宣教、術前護理問題，術前準備及護理措施；術后宣教、術后護理問題及護理措施；病人潛在護理問題及需加強哪些病情觀察及護理等。如學生回答不完全請帶教老師補充并說明意義。
2.1.4 健康宣教知識帶教： 主要為入科病人介紹病室環境和住院期間病情健康宣教及出院指導。
2.2 專科技能訓練
2.2.1 急救演習： 主要為肢體包扎，肢體固定及搬運。
2.2.2 功能鍛煉及肢體功能位： 主要講解功能鍛煉目的及示范骨折術后肢體怎樣進行功能鍛煉，肢體功能位擺放。
2.2.3 石膏托固定： 首先讓實習生明白石膏托的目的，用物準備；再指導石膏托固定后護理及功能鍛煉。
2.2.4 牽引術的護理： 牽引的目的、作用、牽引的種類、牽引的并發癥及牽引術后的護理。
2.2.5 夾板外固定： 主要為肢體固定原則，固定后注意事項及并發癥的預防。
2.2.6 大型手術后病人的搬動及各種管道的護理： 例如：股骨頭置換、脊柱骨折病人的搬運。肋骨骨折合并血氣胸中胸腔閉式引流管搬運、固定及骨盆骨折合并膀胱破裂中造瘺管及尿管的護理等。
2.3 護理文書帶教： 首先帶教老師指導手工處理醫囑及護理病歷書寫，然后指導進行微機處理醫囑及護理病歷書寫。護理病歷書寫的指導主要強調骨科專科的內容。
2.4 意見交換： 實習期間由護士長定期抽查帶教情況，聽取實習生的意見及建議，同時聽取帶教老師需要學生改正及加強學習方面。
2.5 考試
2.5.1 理論知識考試： 主要考實習生基礎護理及骨科常見疾病護理知識。
2.5.2 技能考試： 骨外科骨折肢體固定、搬運以及無菌技術操作等。
2.5.3 護理文書考試： 檢查各個實習生書寫護理文件3份。
3結果
【關鍵詞】臨床路徑；骨科護生；帶教
Application and experience for the instruction of orthopedics nursing students through clinical pathway
Ni Fangying Guan Xuemei Xiu Xueqin
【Abstract】Objectve:To evaluate the influence of the clinical pathwa for the instruction of Orthopedics nursing students. Methods:Thetreatment grouphas 48 examplesadopting the instruction throughclinical pathway. the control group also has 48 examples adopting traditional instruction, the result of the two group’s theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method wasobserved and compared. Results:There was significant difference between the two group in theoretical score, skill test and satisfaction ofthe teaching method（P
【Key words】Clinical pathways；Orthopedics nursing students；Instruction
【中圖分類號】R246.6【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0509-02
臨床護理教學是幫助護理實習學生將既往所學的基礎知識與有關診斷、治療及護理病人的操作技能相結合,為護理實習學生提供把基礎理論知識轉移到以病人為中心的高質量護理中的媒介。帶教正是將學生的理論與實踐知識相結合的紐帶[1]。改進教學方法是提高臨床護理帶教質量的根本。由于骨科護理專業性相對較強，且護生在骨科實習期較短,要保證教學質量取得最佳效果,臨床帶教方法就顯得尤其重要。而臨床路徑其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的路徑,以控制質量和經費[2],正被廣泛應用于醫療、護理及健康教育中。為了提高骨科護理帶教質量，突出骨科特點,我科創新帶教模式,把臨床路徑的理論和方法引入本科護生的臨床帶教,進行了試驗性的探索，收到較好的效果,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 臨床資料:2010年04月～2011年03月在我科實習的護理生48 例為觀察組,其中女性 46例，男性2例，大專學歷28例，本科學歷20例。年齡最大的23歲，最小的19歲。實習時間為6周，均由高年資護師、主管護師帶教。2009年03月～2010年03月在我科實習的護理生48 例為對照組。
1.2 具體方法: 對照組采用傳統方法，護生由各班老師帶教，教學內容按實綱隨機完成。觀察組在充分了解實綱的要求上,由護士長組織各帶教老師,針對實綱要求和本科護生的特點,編寫了骨科實習教學路徑圖,對護生進行臨床帶教。路徑圖的內容包括時間、內容、方式、效果評價、帶教老師等幾部分組成。路徑圖主要內容和時間如下:
1.2.1 第1周:（1）介紹病房環境設施、實習內容、工作程序、規章制度等;（2）帶教老師對護生進行全面評估;（3）護生跟隨帶教老師進行常規治療和護理的同時,進一步鞏固基礎理論、規范強化基礎護理技術操作如導尿、灌腸等;（4）學習骨科基礎知識如骨牽引的護理，骨折病人末梢血循的觀察，骨折病人的安置與翻身方法等;（5）熟悉骨科病人的病理生理特點及護理要點;（6）熟悉骨科常用藥物的不良反應、劑量、用法、配伍禁忌、中毒搶救及管理方法等;（7）掌握整體護理的概念、護理程序框架理論。
1.2.3 第2－3周:（1） 在帶教老師指導下接待新入院的病人,完成對簡單骨折病人術前術后的護理并結合實際進行健康教育,收集資料提出護理問題和護理措施,能正確的進行護理記錄; （2） 在老師的指導下能正確完成骨科常見病、多發病及合并癥如開放性骨折、骨折合并出血性休克，褥瘡、肺部感染等的護理常規; （3）在帶教老師放手不放眼帶教中能獨立完成各項護理操作如靜脈注射、肌肉注射、備皮、灌腸、導尿等;（4）在帶教老師的指導下進行骨折病人患肢功能恢復訓練的護理。
1.2.4 第4－5周:（1）分管的床位中挑選2～3床典型病例,讓護生參與各種臨床護理實踐,對病人實施全方位的整體護理。從病人的入院介紹――術前指導――術后康復――出院指導以及健康教育,幫助護生共同完成對病人的整體護理;（2） 熟悉骨科新技術、新業務以及儀器的使用及護理配合方法; （3） 能配合醫生對急、危重病人初步處理及搶救; （4）進行一次專科護理知識小講課或者查房。
1.2.5 第6周:（1）在老師指導下進一步運用護理程序從理論一實踐一理論（病歷書寫）多方面開展,師生互相探討,運用護理程序對病人進行護理,完成護理病歷;（2）由護士長或教學組長進行基礎理論、基礎護理技術操作、專科理論、專科護理技術考核;（3）對護生實習期間的情況進行評價,對變異的原因與護生反復進行分析,對未完成的內容指導完成。
臨床教學路徑的實施,護生初入科由護士長或教學組長負責環境、內容介紹,并對護生進行理論基礎、操作能力等進行評估,并由高年資護師、主管護師帶教,落實到人、落實到班、分床管理病人。每位護生由帶教老師按臨床教學路徑圖上的教育時間、內容、方式進行講解、示范、指導。且帶教老師要及時與護生討論溝通,了解護生對知識掌握的情況及其需求。如有變異要對變異的原因進行分析,提出改進方案直至達到預期目標。護士長與教學組長定期檢查帶教情況并評價護生是否完成實綱的要求。護生出科前對其進行總結評價,未完成的及時完成,考核內容包括基礎理論、基礎護理技術操作、專科理論,專科護理技術操作等。
2 結果
臨床教學路徑實施后，護生在出科的理論成績和操作技能的考核中，優秀率明顯高于過去的傳統教學方法。護生對教學方法的滿意度為100%，明顯高于過去。臨床教學路徑讓護生明確教學目標，從而提高了護生的主觀能動性和積極性，熟練掌握各項護理常規操作，工作中表現得充滿自信和熱情。見表1
表1 兩組帶教結果比較
3 討論
3.1 臨床護理要著重培養學生整體護理能力,即培養學生在臨床護理實踐中運用所學知識獨立思考的能力,在實施護理程序時與病人溝通交流的能力及理解幫助病人解決問題的能力等,使其成為獨立、有創造性、可持續發展的個體。而在現實臨床護理帶教過程中缺乏規范系統的教學目標,造成老師盲目帶教,學生被動實習,不能有效地對學生進行綜合、全面、系統的培養。臨床教學路徑能提供有時間的、有序的、有效的教育, 使教學標準化,提高了教學質量。應用了臨床教學路徑使帶教老師能依據路徑對護生進行入科到出科有系統、動態、連續、且有針對性的教育是一種制訂好的有時間依據的計劃[3]。在骨科病房的護理帶教中,我們做到教學具體規范到每個環節,護生和帶教老師全面了解實習全部流程和要求,且帶教老師能通過臨床教學路徑圖由淺入深、循序漸進的進行教學,使護生能掌握相關知識、操作技能。
3.2 臨床教學路徑提供了一種標準化的教學方式，在實施過程中，并不是簡單的、機械生硬、填鴨式的，而應是循序漸進、靈活生動的。在本科護生帶教中，常穿插業務小講座，結合典型臨床病例進行床邊講課，讓護生可以親眼看到、感受到，以避免純理論的枯燥講述。同時采用“機會教育”的方法，應對病房的各種突況。護生遇到的具體問題，不管是專業知識還是溝通方面的，隨時解釋說明，甚至包括自身的一些經驗和教訓。臨床帶教在培養學生動手操作能力的同時，還要培養她們的思維能力，理論聯系實際能力的培養。
3.3 臨床教學路徑能增加師生溝通,提高護生和帶教老師對教學方法的滿意度。實施臨床教學路徑要求護生和帶教老師按臨床教學路徑完成各項實習計劃,同時要及時評價是否達到預期目標。這就促使護生和老師進行溝通與了解,使老師能進一步熟悉護生的認知水平、思想狀況和知識掌握程度,從而有針對性的開展臨床教學。同時提高了護生的積極性,主動性,從而激發護生學習知識掌握技能的興趣,提高了教學質量和護生對臨床帶教的滿意度。在整個教學過程中，對護生和臨床護理帶教老師的反饋意見采取積極的措施對護理實習生的臨床帶教工作進行全程督導，對于提出的反饋意見及時討論，找到解決方案，將問題消滅在萌芽之中。這樣可以大大提高護理實習生和臨床護理帶教老師的積極性，使臨床帶教工作得到雙贏。
參考文獻
[1] 王力群,李相蘇.簡論護理臨床帶教的原則.實用護理雜志,2004,2（11）:66
【關鍵詞】老年病人；股骨頸骨折；術后護理
【中圖分類號】R473.61 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）07-4395-02
股骨頸骨折多發于老年人，隨著人類壽命的延長，股骨頸骨折的發病率逐年上升。目前，手術仍是較有效的治療手段【1】。老年人全身多種臟器功能下降，機體應急能力、代償能力差，戶外活動減少，末梢神經傳導速度低下，內分泌方面的變化，骨與關節退行性變，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾患，因此骨折后合并癥也增多【2】。所以股骨頸骨折患者的術后護理顯得尤為重要。
1 臨床資料
2012年3月至2014年3月以來我科收治需要手術的老年股骨頸骨折患者84例，其中男35例，女49例，年齡65～91歲。其中螺紋釘固定術19 例，三翼釘固定術14 例，Moore 型人工股骨頭置換32 例，全髖關節置換19例。
2 術后護理
2.1 病情觀察 術后均給予持續心電監護，密切觀察病人生命體征變化，麻醉恢復程度，動態記錄引流液的量及性狀，觀察病人患肢有無疼痛、腫脹，皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，以及感覺、運動情況。術后臥床期間均予采取患肢外展中立位，并抬高約300【3】。
2.2 預防并發癥
2.2.1 預防褥瘡 定時翻身是預防褥瘡最簡單的方法，應每隔2小時為患者翻身1次。翻身時避免拖、拉、推，建立床頭翻身卡，向患者解釋翻身的重要性，以取得患者的合作。避免使用破損便盤，以免擦損尾骶部皮膚。骨骼隆突處用50%乙醇按摩或每日給予溫水擦浴，促進血液循環。最好采用充氣床墊，夏天可用涼液墊，以減少軟組織受壓。保持床褥的清潔、干燥、平整。加強營養，可給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強機體的抵抗力。患者回家后，告訴患者
家屬盡量按住院期間護士教的護理辦法照顧老人，并定期回訪患者。
2.2.2 預防墜積性肺炎 由于疼痛限制了老年患者的變換，長期臥床導致墜積性肺炎。每日應定時給患者叩背，叩背時手呈握杯狀，由胸廓的底部向上輕叩，3～4次/d，5～10min/飲；指導患者每日定時吹氣球、深呼吸、作有效咳嗽，增加肺活量，必要時霧化吸入以利痰液排出。在進行護理操作時，要注意患者的保暖，以防患者受涼。
2.2.3 預防便秘 老年患者長期臥床由于活動量減少容易出現厭食，攝入纖維素和水分減少，胃腸活動減弱，加之不習慣床上排便，易出現便秘。可指導患者多食清淡可口、營養豐富含纖維素高的食物，多食水果、蔬菜等。提供合適的排便環境及姿勢，指導患者進行腹部按摩。腹部按摩應按順時針方向，延著結腸走向，從右下腹開始環形按摩至左下腹，每日按摩1次，每次按摩5～10 min，以促進排便。必要時按醫囑給服緩瀉藥物。
2.2.4 預防泌尿系感染 護士要耐心向老年患者說明飲水的重要性，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2 000～3 000 ml。對不愿喝白開水者，根據病情可選用果汁、茶水等。做好留置導尿患者的護理，會陰護理2次/d，保持引流通暢，注意觀察引流量、性質，并記錄。盡可能不采取留置導尿，因留置導尿可增加尿道感染率，應鼓勵并指導患者床上自行排尿【4】。
2.3 術后康復護理
2.3.1 早期康復護理（6 h ～ 7 d）。術后穿防旋鞋，患肢外展中立位。術后生命體征平穩后，我們教會老年病人在下肢制動情況下行患肢肌肉自主、充分的等長舒縮鍛煉。開始3 次/ d，5 min / 次，收縮5 s，舒張3 s。以后逐漸增加次數和延長時間，從每日數次到數十次，10 ～ 15 min / 次，以可耐受為度。疼痛緩解后，協助病人進行小范圍髖、膝、踝關節屈伸活動，8 ～ 10 次/ d，5 ～ 10 min / 次。踝關節背屈、跖屈和旋轉運動，目的是防止足下垂和下肢深靜脈血栓形成。2 d 后協助病人進行下肢直蹬或縱行叩擊，防止因臥床而出現的骨質廢用性萎縮。
2.3.2 中期康復護理（8 ～ 14 d）。仰臥位屈髖屈膝運動（主動為主，被動為輔），8 ～ 10 次/ d，10 min / 次。側臥位外展運動，一手托病人臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉為側臥，并在兩腿間墊軟枕，禁內收內旋。
2.3.3 晚期康復護理（2 周以后）。根據全身情況及存在骨質疏松癥的程度決定何時下床活動及負重量的大小，一般術后2 周指導患者持雙拐下床，負重重量約10 ～ 15 kg。行走步幅不宜過大，一般為20 ～ 30 cm，移動的速度< 20 步/ min。初始2 次/ d，5 ～ 10 min / 次，以后視情況逐漸增加行走次數，延長行走時間，鍛煉以肢體不感疲勞為標準。術后8 ～ 12 周，X 線攝片有大量的骨痂生長，可以完全負重【5】。
3 體會
通過對術后老年股骨頸骨折患者進行積極的護理具有加快患者康復速度，可以提高患者的生活質量和生存率。
參考文獻
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[2] 張仲文，湯成華，滿毅.股骨頸骨折高齡患者的外科治療[J].中國綜合臨床2005：5（19）：462-463.
[3] 楊瑩，楊旭，于春杰.人工關節術后假體周圍骨折病人的圍手術期護理[J].中華現代護理雜志2008：14（25）：2677-2678.
