時間：2023-08-12 08:24:14
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【中圖分類號】R47372
【文獻標志碼】
B【文章編號】1005-0019（2018）06-036-01
新生兒重癥監護室主要負責接收病情危重的患兒，治療與觀察過程中需使用各種導管，由于新生兒身體各器官組織較為脆弱，機體內環境穩定性不足，故在置管及導管維護時操作較為困難，易引發非計劃拔管，中斷治療，增加院內感染風險，危害生命健康[1]。集束化護理是利用一系列護理措施處理難治性疾患，最大程度的優化醫療護理服務，提高醫療質量[2]。本研究將集束化護理應用于新生兒重癥監護室患兒，旨在探討其對非計劃拔管的影響?，F報道如下。
1資料與方法
11一般資料選擇2016年4月-2017年4月期間在商丘市第一人民醫院新生兒重癥監護室NICU治療的50例患兒作為對照組，其中男28例，女22例；胎齡34-41周，平均（3741±207）周。選擇2017年5月-2018年5月期間在商丘市第一人民醫院新生兒重癥監護室NICU治療的50例患兒作為觀察組，其中男27例，女23例；胎齡35-41周，平均（3753±212）周。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者同意參與本研究并簽署知情書。
12方法對照組行常規管道護理，胃管留置患兒佩戴小手套、喂養前檢查胃管刻度并通過回抽內管觀察其內容物，做好交接班工作。觀察組采取集束化護理，具體內容為：①培訓：加強對重癥監護室護理人員培訓，學習最新管道護理技術與并發癥預防；②導管標識改進：由醫院統一制作導管標識紙，不同導管以不同顏色代表，并備注藥物名稱、日期等，并規定標識紙貼放位置；③中心靜脈管理分級護理：由專人負責更換敷貼，由高資歷護理人員正確掌握脈沖式沖管手法實施日常護理，并在患者床頭粘貼不同導管維護方法與使用注意事項，正確使用管道安全評估表評估其風險，做好評估記錄，加強管路巡視；氣管插管時，患兒出現煩躁、哭鬧等情況時，應輕輕撫摸其背部，并用輕柔的語言安撫；根據需要，及時吸引清理口腔與氣道分泌物，及時更換有松動現象的固定膠布。
13評價指標①比較兩組不同類型管道非計劃拔管率，包括輸入性管道、輸出性管道及綜合性管道。②比較兩組不良事件發生率，包括Ⅱ度臀紅、鵝口瘡、七部感染、管道堵塞等。
14統計學方法采用SPSS 200統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用x2檢驗，以P
2結果
21非計劃拔管觀察組輸入性管道、輸出性管道、綜合性管道的非計劃拔管率均低于對照組，差異有統計學意義（P
3討論
新生兒重癥監護室患兒具有發病急促、病情發展快且危重等特點，患兒需接受及時而有效的治療及針對性護理措施，但在既往護理過程中，常發生非計劃性拔管，影響治療的持續性，導致治療效果不佳，甚至威脅患兒生命安全，非計劃性拔管的發生原因與拔管評估意識差、患兒肢體缺乏約束、導管固定差等有關，因此，如何降低新生兒重癥監護室患兒非計劃拔管率已成為目前科室面臨的重點難題之一[3]。
重癥監護室是主要是治療并護理各類重癥病人的護理，因此重癥監護室護士既要負責搶救病人與第一線，又要熟練的使用各種先進的醫療儀器，配合醫生完成各種治療搶救工作。在如此緊張高強度的工作環境中，重癥監護室護士也承受來自各方的壓力，心理和生理都存在不同程度的健康狀況問題[1]。為探究重癥監護室護士的心理健康問題，故本院進行此次試驗，先總結如下：
1.一般資料與方法
1.1一般資料
選取我院重癥監護室護士147人，年齡在29歲～35歲，工作年限在7年～11年，其中本科及以上31人，大專學歷64人，中專學歷52人；主管護士9人，護理師49人，護士89人。
1.2方法
對重癥監護室護士問卷調查，所用調查表格為抑郁自測量表（SDS）和焦慮自測量表（SAS），由專人統一發放表格，20分鐘后將表格回收。這次共發放調查表格147份，有效回收145份。將調查表結果與我國常模進行對比。
1.3統計學意義
應用 SPSS 18.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差（X±S）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取X2校驗，P>0.05，差異無統計學意義，P
2.結果
2.1 重癥監護室護士的抑郁自測量表與焦慮自測量表的評分分別為（42.89±13.27）分，（ 35.13±11.29）分，將兩組數據分別與我國常模比較，結果（P
3.討論
3.1心理健康狀況原因分析
通過對重癥監護室護士的調查發現，工作年限在10年以下的護士抑郁與焦慮的情況較10年以上工作年限的護士更為嚴重。通過調查發現，10年以上的護士對于重癥監護室的護理工作更有工作經驗，在面臨進行狀況能夠立刻做出判斷，高度配合醫師的治療搶救工作。而10年以下工作年限的護士，尤其是剛進入重癥監護室工作不到兩年的護士，面對搶救治療時自身經驗不足，不足以根據現場環境迅速做出反應。同時面臨一些較為緊張嚴重的搶救的時刻，更加容易自亂陣腳。
已婚已育的重癥監護室護士的抑郁與焦慮的情況較已婚未育，或未婚的護士更為嚴重。女性作為家庭成員的重要組成部分，無法將所有的精力都投入到重癥監護室的護理工作中。已婚已育的護士有些不僅要照顧家中的孩子，還兼顧著照顧老人的責任[2]。重癥監護室高強度工作與壓力無法讓已婚已育的護士無法同時兼顧家庭與事業，這樣的情況一旦持久就會給已婚已育的護士造成強大的心理壓力。
在實驗中還發現，學歷越低的重癥室監護室護士的抑郁與焦慮的情況更為嚴重。學歷低的護士其重癥監護室護理理論知識、技術及自我學習的機會都會受到一定限制。如面對較為先進的醫療設備因不具備足夠的外語能力而無法學習使用，在與醫師溝通的過程中也存在一定障礙。
同時重癥監護室的護理工作需要護士高度集中并且信細心的完成，因為任何一個疏忽都可能造成不可估計的嚴重后果。在與患者家長溝通時，很可能因為一時的用語不當引起患者家屬的誤解從而發生不必要的糾紛，自身的安全無法得到全面的保障。這樣的高度緊張的工作環境所帶來的壓力自然可想而知。而隨著醫學技術的日新月異，重癥監護室護士必須及時更新自己的知識才能勝任重癥監護室的護理工作，但護理工作的高強度性，讓他們沒有足夠的時間與精力在繼續學習，在使用新設備和技術時明顯會感到強大的壓力。女性的生理結構也讓重癥監護室護士在生理期、妊娠期等特殊時刻會出現明顯的體力不支，并且長時間的高強度的工作對護士的皮膚、內分泌也會造成眾多的負面影響。許多已婚未育的護士表示，長時間的倒班及高強度的工作，很容易造成她們習慣性流產。
3.2有效解決重癥監護室護士心理狀況的方式
[關鍵詞] 重癥監護室；感染控制；管理
[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2010）11（a）-128-02
隨著各種新技術、新設備、新的醫療手段不斷應運而生，醫院感染成為醫療護理質量評估體系的重要內容。重癥監護室是醫院內重癥患者聚集的場所，他們發生醫院感染的危險性比普通病房患者高5～10倍[1]。這些感染可以導致患者搶救的最終失敗，也使醫療費用進一步增加，所以，醫院重癥監護室是醫院感染控制的關鍵場所之一。我院重癥監護室經過長期不斷地加強感染控制的管理，做到防患于未然，使醫院感染的發生率一直控制在較低水平。
1 重癥監護室醫院感染的易感因素分析
1.1 患者病情復雜、危重，常聯合用藥
大劑量廣譜抗生素、激素的使用，容易導致患者菌群失調、二重感染，且明顯降低致病菌對抗生素的敏感性，造成耐藥菌大量繁殖，增加了感染的機會。
1.2 各種侵入性檢查和治療
1.2.1 氣管插管、氣管切開、機械通氣時，人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護作用，可造成細菌沿氣管-支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎（VAP）。
1.2.2 中心靜脈內放置并存留導管可導致物理損傷、血栓形成及導管相關感染等并發癥[2]。其中導管相關感染已成為目前重癥監護室內患者院內感染的重要組成部分。有研究顯示，單腔、雙腔、三腔靜脈導管的導管相關感染的發生率呈遞增趨勢[3]。
1.2.3 入住重癥監護室的患者絕大部分都給予留置尿管。導尿時尿管對尿道的機械刺激，使尿道分泌物增多，適宜細菌繁殖和擴散。如果導尿操作和護理時，無菌觀念不強，易造成細菌逆行感染。尿管留置時間過長，可破壞尿道正常的生理環境，使局部抵抗力降低而引起感染。留置尿管持續時間與尿路感染有明顯關系[4]，尿管留置時間越長，感染率越高。
2 重癥監護室感染控制的管理
2.1 建立重癥監護室規范、科學的感染控制管理模式
如：消毒隔離、清潔衛生、一次性用品管理、各種操作規范等，制訂地面、空氣、病室墻面、操作臺、各種物品的消毒規范流程。
2.2 加強重癥監護室工作人員預防感染的意識，定期對醫務人員進行預防感染知識培訓
培訓內容包括我國有關消毒滅菌的法律、法規，消毒標準、各種消毒方式的基礎概念和適用范圍及方法、醫院感染病例的監測、化學消毒劑的正確使用等。強化考核，把醫院感染控制相關知識的考核融入“三基”考核中。
2.3 嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規范是預防醫院感染的有效措施
護理人員在操作中遵守操作規程，如操作前后正確洗手。感染患者與非感染患者分開放置，按所感染的部位進行隔離。對有特殊傳染性的感染患者及病原攜帶者予以單獨隔離。限制家屬探望的時間和次數，進入重癥監護室一律要更衣、換鞋，戴好口罩、帽子。
2.4 做好醫院感染監測
對環境空氣、物體表面、醫院器械、醫務人員手衛生情況等定期進行監測，并及時進行反饋干預。
2.5 加強抗生素使用的管理
醫院成立了合理使用抗生素專家委員會，制訂了合理使用抗生素的規定，并列入考核范圍嚴格考核，每月兌現。
2.6 加強呼吸道的護理
2.6.1 保持室內空氣新鮮，定時通風，室溫20～22℃，濕度60%～70%。病室地面、空氣、物體表面等按消毒隔離規范進行消毒，特別注重細節，如空調出風口、換氣扇的定期消毒。
2.6.2 加強口腔護理，根據患者的病情選擇適宜的溶液，注重口腔護理的效果。
2.6.3 對機械通氣的患者做好氣道濕化，掌握吸痰指征，按需吸痰。
2.6.4采取半臥位，對無禁忌征的患者抬高床頭30～45°，以減少胃反流，減少口咽部細菌定植和誤吸的發生率。
2.6.5 維持理想的氣囊壓力，機械通氣時患者由于咳嗽反射減弱，在氣囊與聲門之間有大量分泌物聚集，形成的黏液糊內有大量病原菌繁殖。當氣囊壓力自動降低或暫時放氣時，積聚的分泌物可輕易地進入下呼吸道，所以及時清除聲門下積聚的分泌物與維持適宜的氣囊壓力十分重要。
2.6.6 加強對管道的無菌化管理，氧氣濕化瓶每周消毒更換2次，瓶中蒸餾水每天更換，不用的時候，嚴格消毒后干燥保存。做到一次性霧化器一人一用，霧化液24 h未用完者給予廢棄。定期更換使用中的呼吸機管路，呼吸機管道上的冷凝水定時傾倒，管路上霧化、濕化用水保持無菌。每24小時做1次呼吸機管路相關部位的細菌培養，如氣管插管連接處培養出細菌，則及時清潔呼吸機管道及接頭，并定時對患者氣管深部的分泌物進行細菌培養，以指導臨床用藥。
2.7 嚴格無菌操作
在進行吸痰、導尿、深靜脈置管時嚴格按無菌操作程序進行。吸痰時戴無菌手套，使用一次性吸痰管，掌握吸痰的方法和技巧；導尿時，選擇優質的導尿管以減少對黏膜的刺激和生物膜的形成，定時更換集尿袋，保持尿路系統的密閉性，減少不必要的膀胱沖洗，做好會陰護理，盡量縮短留置導尿管的時間；深靜脈置管時，選擇合適的導管和正確的置管部位，盡量避免股靜脈置管，減少留置導管的腔道數。在消毒液干后再行穿刺皮膚的操作，刺入部位使用預防性屏障。置管后，及時更換敷料，注意導管接觸操作的無菌操作，密切觀察穿刺處皮膚，盡量避免不必要的長時間置管。
2.8 制訂嚴格的切實可行的缺陷考核制度和考核標準
嚴格考核，考核結果與績效工資和年度目標管理考核掛鉤，實行醫院感染控制一票否決制。只有對醫院感染控制工作高度重視，采取嚴格的考核手段，才能確保各項醫院感染控制措施的真正實施，降低醫院感染率，有效地提高醫療護理質量，確?；颊甙踩?。
綜上所述，醫院重癥監護室感染控制管理涉及醫療護理工作的各個環節。完善的制度控制、真正的全員參與、規范的診療操作、科學的監測措施、嚴格的督查考核，是做好這項工作的根本措施。
[參考文獻]
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《豚鼠特工隊》表現的是一群豚鼠如何像特工一樣利用高科技對抗咖啡機等被植入芯片、遭人控制的家電大軍；而《阿凡達》中的潘多拉星球上，神樹就是服務器，所有納美人和生物都是物聯網的傳感器節點，而外星球的各種生物、納美人歷代祖先也都是神樹實現連接的。
不只電影，現實生活中的物聯網應用也無處不在了。 “現在，國際上物聯網的應用越來越廣泛了?！泵绹鴦摿萍迹↙antronix）公司亞太區總經理陸紹強在接受記者采訪時就例舉了很多真實有趣的物聯網應用。Lantronix是一家智能連接解決方案供應商。
Lehigh Valley Health Network（LVHN）是一家頂級的美國醫院，從事醫療工作的員工有1100多名。LVHN需要?？漆t生對重癥監護室（ICU）的病人進行全天候監護，并把上百位病人身上的醫療設備傳輸過來的信息整理得正確無誤，這樣才能降低重癥病人的并發癥和死亡率。
LVHN需要一個高效率、安全的解決方案把床邊監護設備的信息自動傳輸到中央臨床信息系統（CIS），幫助醫生對病人進行實施監護。CIS將重癥監護系統集成在一個平臺上，并可創建電子醫療記錄，使醫生可以提前對病人進行護理。但是要使該系統發揮作用，并使信息方便、安全地通過LVHN的網絡傳輸，就需要一個穩健的串行轉以太網轉化器將床邊監控設備獲取的病人數據轉化為TCP/IP通信。
LVHN最終選擇了使用Lantronix的EDS――一種混合式以太網終端、多端口設備服務器。LVHN在ICU部署了新的CIS，每張病床都配備計算機、Lantronix的EDS、高分辨率視頻和雙向音頻。EDS將實時收集到的病人數據通過網絡安全地傳輸到醫院數據中心，經過CIS處理，并由遠程重癥監護醫生團隊實施持續監控。
這樣這些遠程重癥監護醫生就能實時跟蹤病人數據，并將他們的任何不良情況馬上通知醫院現場的ICU團隊。通過視頻和音頻，遠程重癥監護醫生就能像在場一樣協助現場的監護團隊。而且重癥監護醫生還能設置自定義報警，以便在病人病情發生重大變化時自動發出警報。
新技術革新了LVHN監護重癥病人的方式：重癥監護醫生們可以通過虛擬方式同時在不同的地方進行監控，這樣他們就能更快發現病情變化，挽救更多的生命。各種ICU設備收集的病人數據會被自動記錄下來并整合，可以大幅減少文檔編制時間，提高文檔編制質量。這樣，臨床醫生也有更多的時間與病人在一起了。
不只是在醫療領域，超市商場電子秤的食品溯源、智能計量，智能家居、車聯網、船聯網，新加坡的智慧交通……物聯網正越來越多地應用到社會生活的方方面面，陸紹強向記者介紹。
摘要目的：探討監護病房常見護理風險因素與防范措施。方法：針對護理風險因素，加強護士風險防范意識，完善管理體制，改善住院環境及醫療設備，合理醫療收費。結果：重癥監護室無護理安全事故發生，患者及家屬滿意度提高。結論：通過提高監護室護士風險防范意識，完善管理體制，合理收費，可以有效地防范監護病房常見護理風險，提高護理質量及患者的滿意度，從而減少護患糾紛。
關鍵詞 監護病房；護理風險；防范措施
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.065
護理風險是存在于整個護理過程中所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成患者死亡損害或傷殘的一切不安全事件［1］。重癥監護室常見的護理風險包括侵權風險（如侵犯患者的知情權，隱私權)、意外風險（如墜床、拔管、備皮刮傷皮膚等)、責任心不強風險（漏服藥、輸錯藥等)、病情觀察不嚴密風險（如管道脫落、扭曲或堵塞等）、技術操作風險（如穿刺失敗、標本錯誤、胸外按壓骨折等）、出現并發癥風險（如呼吸機相關性肺炎、肺栓塞、腦梗死、靜脈栓塞、肌肉萎縮畸形等）。筆者針對以上常見護理風險進行相關因素分析，總結和改善護理措施，旨在提高護理質量和患者及家屬的滿意度，減少護患糾紛。
1監護病房護理中的風險因素分析
1.1護理人員方面
1.1.1護理人員法律意識淡薄《醫療事故處罰條例》及《護士條例》中明確了護士的職責、患者的權益及對護士的護理活動要求，為患者保護自己的利益提供了依據。條例強調患者知情權、隱私權等，而護士在平時工作中，法律意識淡薄，不注重履行告知義務及簽字手續，對于患者的隱私隨便議論，對于特殊的護理操作，如為患者進行導尿、灌腸、備皮、擦身、翻身等護理操作時未給予遮擋，這樣就帶來保護隱私不規范的風險。監護病房患者病情變化快，醫護人員超負荷工作，口頭醫囑較多，不能做到及時、準確填寫，造成填寫的內容不完整、不準確，出現明顯的缺陷或遺漏。特別是在危重患者搶救后未及時記錄，事后做回憶性描述，導致護理記錄與醫師記錄不一致，甚至有涂改現象，使護理記錄不具備法律效力。
1.1.2護理人員業務技術水平有待提高隨著醫學科技的發展，監護室領域的新技術大量應用于臨床，對護士的護理技術要求相應提高［2］。監護病房的護士要掌握扎實的基礎護理知識，有過硬的護理技能、超強的心理素質、敏銳的觀察能力。例如中心靜脈導管易引發導管相關性血流感染，危重患者院內轉運的安全，人工氣道吸痰的無菌操作，血管活性藥物使用安全等都要求護士有過硬的技術。
1.1.3護理人員責任心不強，職業風險防范意識差監護病房護理不同于其他護理，患者病情變化快、意識不清、煩躁易動，不能耐受氣管插管等外來侵入導管帶來的不適，有些護士責任心不強，對患者的情況評估不足，未能時時服務于床前，未能及時發現病情變化，淡化了職業防范意識，導致護理風險發生。
1.2護理管理體制方面
1.2.1護士配備不足，科室人員流動大監護病房護士與床位比不足，監護病房的護理人員素質要求高，畢業后臨床工作2年后才能到監護病房，新入科人員要經過半年的培訓，方能獨立值班。監護病房護理工作繁重，待遇不高，精神壓力巨大，導致護士流失。護理人員不足是導致潛在的護理風險的因素之一。
1.2.2護理人員培訓機制不完善監護病房醫師的一手資料來自護士，而傳統思維導致醫院管理者認為醫師比護士重要，因此在人力資源培訓和繼續教育方面偏重醫師的培養而忽視護士的培養，護理人員外出學習交流的機會非常少，護理專業知識更新滯后，新技能不能很好地應用，造成整體護理質量跟不上，由此出現意想不到的護理風險。
1.2.3醫療費用方面監護病房患者病情重、預后差、醫療費用高、患者經濟條件有限，不能及時交納住院費用，急救患者又實行先搶救后收費的原則，電腦系統顯示付費日期和搶救日期不一致，患者家屬不理解，護士需要和家屬溝通，溝通技巧決定家屬的信任度。而監護病房護士工作量大，時間有限，不能保證在溝通上花費更多的時間，從而使患者家屬喪失對醫院的信心，引起護患糾紛。
2護理風險的防范措施
2.1提高護士風險防范意識［3］加強法制教育，舉案例說明護士的責任重大，完善護理文件書寫，成立質控小組，發現問題層層盤查，找出根源，每周召開質控會議，晨會大家共同討論學習，杜絕再次發生。
2.2提高護理人員專業水平對新進科護士專人培訓，熟練操作各種儀器，上崗前理論技術考評。成立責任小組，組長由經驗豐富、責任心強的護士擔任，定期舉行競聘，使組長有居安思危意識，組長負責本組護理質量安全，做好“傳、幫、帶”工作，和獎金掛鉤。鼓勵本科護士積極，創建外出學習新技術、新理念的機會。
2.3加強護士責任心針對責任心不強導致的差錯事故討論強調責任心的重要性。創建監護病房?？剖蟀踩|量目標：（1）預防中心靜脈導管引發的導管相關性血流感染。（2）提高患者管道安全。（3）提高危重患者院內轉運的安全性。（4）提高監護病房護士執行抬高患者床頭≥30°的依從性。（5）保證危重患者約束安全。（6）提高人工氣道患者吸痰的安全性。（7）嚴格執行手衛生。（8）防范與減少危重患者壓瘡發生。（9）提高血管活性藥物使用的安全。（10）執行危重監護單的使用。
2.4完善護理管理制度合理配置護理人員，新畢業的護士實行3年內輪轉制度，監護病房為必轉科室，相應延長ICU內工作時間，以為預備人員做準備。這樣當監護病房人員有變動時，隨時抽調此批人員。充分提供護士外出學習機會，實行定期考核理論與實際操作，科室安排經驗豐富的護士專人帶教［4］。
2.5醫療費用方面入科后給患者家屬實行健康宣教，講解監護病房收費的項目，實行每日清單給患者家屬，家屬如有疑問，及時溝通解決，如有多收費錯收費現象及時退款并表示歉意。嚴格按照物價標準收費，出院時請專人再次核對。
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【關鍵詞】重癥監護室；兒科；院內感染；控制；預防
PICU（李樹軍趙麗姚金華），護理部（貴艷玲）當前，院內感染已經成為一個重要的公共衛生問題，是臨床醫學，預防醫學和醫院管理學的一大課題。院內感染（nosocominal infections）又稱醫院獲得性感染（nosocominally acquired infections）， 是指患者或醫護人員在醫院內獲得感染并產生臨床癥狀，臨床上將人院 后發生的感染稱為院內獲得性感染， 此概念適用于住院的兒童和成人。
PICU的醫院感染要比普通病房高出3～4倍[1]，PICU患兒一旦發生醫院感染，則會加重患者的原發病，使病情復雜惡化，引起多器官功能衰竭，增加患者的死亡率，同時由于PICU患兒的流動性大，常會隨著患兒的轉出而造成在醫院內的感染流行?，F結合我院兒科重癥監護室工作多年的臨床實踐，就控制預防重癥監護室感染的措施總結體會如下。
1資料與方法
11一般資料選擇2010年10月至2012年10月入住我院PICU的患兒（住PICU24 h內的全麻醉恢復患兒為排除病例）共1050例，其中男608例，女442例，年齡1月至12歲，平均年齡62歲。小兒外科手術患者63例，內科患者987例。
12方法醫院感染率通過查閱同期2年的我院醫院感染通訊中年度普通病房中兒科住院患兒醫院感染管理質量評估與反饋的材料獲得，醫院感染的診斷按照衛生部2001年1月下發的醫院感染診斷標準（試行），經臨床表現，胸片，血液檢查，細菌學檢查如：體液培養結果確診。
2結果
21PICU與普通兒科病房中醫院感染率比較見表1。
23經過單因素分析，兒科發生醫院感染的危險因素（P
24多因素分析對上述這些與醫院感染危險因素進行多因素logistic回歸分析，得出影響最大的因素是機械通氣（P=0001，OR =6887）、其他有創操作（P=0005，OR =5012）、住PICU時間≥15 d（P=0004，OR =3362）。見表4。
3討論
31兒科重癥監護病房，因接收的患者多為病情危重而且復雜，同時接受侵入性診療較多，抵抗力低，而使得醫院感染發生率顯著高于普通病房。隨著醫院新技術新療法的開展，更增加了院內感染的機會。因此成為嚴重威脅患者生命的重要因素之一。
在98例醫院感染中，以呼吸道感染最多，占4695%；其次為泌尿道和胃腸道感染，各占3265%、1020%。呼吸道感染是醫院獲得性感染中最常見的疾病之一。通過對呼吸道感染患者的病原體分析，病原體為肺炎克雷白菌，金黃色葡萄球菌和大腸桿菌位列前三。同時有耐甲氧西林葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的發生。二重以上的感染率有增加趨勢，此可能與目前耐藥菌株的增多有關
通過多因素回歸分析，本文發現機械通氣、有創操作、在PICU停留時間超過15 d是統計學意義的危險因素。PICU醫院感染發生率遠高于同期普通病房，主要與入住PICU患兒的病情特點有關。
有創性操作及其持續使用大大增加了醫院感染的發生。研究表明，機械通氣與醫院感染密切相關，呼吸機相關性肺炎的直接原因是氣管內插管下機械通氣治療[2]，而且重新插管、持續機械通氣和氣管內吸出術會顯著增加呼吸機相關性肺炎的危險[3]。
本結果顯示：由機械通氣所引起的院內感染占4695%，遠遠高于其他操作技術所引起的院內感染，分析其原因，由于患者行氣管插管或氣管切開后，破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使鼻咽、口腔細菌隨著導管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏，進入氣管肺組織造成呼吸道感染有關。另外，PICU患者機械通氣治療中器械污染和交叉感染也是PICU患者發生下呼吸道感染的重要因素。PICU環境中，空氣和醫務人員手的細菌污染也是造成下呼吸道感染不可忽視的因素。留置導尿也是醫院泌尿道感染的主要原因。
本資料中經過多因素回歸分析，機械通氣與醫院感染具有顯著的相關性，血管內導管留置與晚發的膿毒血癥有密切的關系，很多膿毒血癥都是因導管周圍細菌定植所引起的[4]。氣管插管、外周置入中心靜脈導管（PICC）等有創操作在PICU很常見的，多因素分析提示它們具統計學意義。
總之，PICU要降低院內感染，必須從強化洗手、有創操作的管理、口腔護理三個主要方面入手。物體表面的消毒是空氣消毒的基礎[5]。
嚴格認真進行洗手，在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后必須認真洗手。有研究表明通過醫務人員的手傳播細菌引起院內感染的比例高達30%左右。同時據國外報道，醫院感染80%是由手引起的，醫務人員在8 h內洗手4次，可使院內感染率降低30%[6]。要減少口腔細菌的定植需加強口腔護理，目前我們應用1%的碳酸氫鈉，進行口腔護理取得不錯的效果，弱堿性的藥物可以抑制細菌的繁殖。
綜上所述， PICU作為院內感染的高?？剖?。根據有關的標準和要求，高度重視完善質控，落實質控措施，制定控制院內感染的具體方法和要求，及時進行效果監測，發現不合標準者及時查找原因，及時整改建立有效的預防醫院感染措施，對控制醫院感染的發生率，降低患者的死亡率有十分重要的意義。
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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0070―01
目前在臨床上靜脈留置針的應用相當的廣泛，其為臨床輸液護理工作中一項較好的方法，一方面能夠有效減輕重癥監護室患者由于頭皮針反復穿刺所帶來的痛苦，另一方面還能夠減少臨床護士的工作量，節約資源[1]。臨床治療、急救用藥及給營養進行靜脈輸注時靜脈留置針是重要的工具，其有明顯的且被認可的優越性，如減輕患者的疼痛感，避免頭皮針反復穿刺而帶來的痛苦；維持血管通路，利于緊急搶救；減少護士穿刺操作次數，提高工作效率[2]。因此如何能更好的使用靜脈留置針，使其更好的為重癥監護室的患者及護理人員服務。護理工作者做出了很多臨床研究，根據臨床觀察和國內外的護理文獻，主要從以下幾個方面綜述靜脈留置針的護理新進展及護理。
1 合理選擇血管和靜脈留置針
常規根據血管情況選擇與肢體縱軸平行長度再2.5cm以上、彈性號、無靜脈瓣且遠離關節、不影響活動、固定良好的血管為最佳穿刺血管[3]。選擇血管及靜脈留置針史穿刺成功的關鍵，應根據患者的年齡、血管情況合理選擇清晰可見、血管充盈良好、直徑粗大、彈性好、無靜脈瓣且易于固定的血管。一般來說，能扎上肢不扎下肢，能扎健側，不扎患側。據血管粗細選擇留置針型號。
2 穿刺方法
常用穿刺方法為進針見到回血后，再進0.2cm，然后退出針芯送套管；江燕在臨床工作中將常規穿刺法與改進穿刺法對比發現，在穿刺見回血后稍退針芯，左手固定皮膚，右手連同針芯送套管[4]。這種操作避免在送套過程中針芯刺破或損傷血管壁，使套管在針芯導航作用下順利的進入血管；避免了常規穿刺方法中因邊送套管邊退針芯，固定皮膚不佳而導致皮膚形成褶皺，影響送管效果，從而提高一次穿刺的成功率。
3 封管方法
封管時不可用力過猛而使血管內壓增加，。管壁通透性增加，引起外滲、腫脹。封管過程中先將針頭拔去，拔出至僅剩針尖，推注封管液剩0.5ml后，一邊推一邊拔出針頭，使留置針腔內充滿封管液[5]。輸液過程中液體滴入不暢時，應用注射管抽取肝素封管液2到3mL連續滴注，回抽凝血塊，切勿直接推入或用力擠壓輸液管[6]，以防小血凝塊擠入血循環而發生栓塞。
4 留置時間
對于留置針的留置時間，無明確的說明。有報道為靜脈留置針的留置時間常規為3天，最長時間為7～10天[7]。除此之外，有研究表明留置深度也影響留置時間，常規操作是將套管全部送入血管內，而其建議在靜脈留置針將導管完全進入后再后退1～2cm，避免針尖緊貼血管壁或靜脈瓣，更好的保護了患者的血管，從而降低了靜脈炎的發生率，延長留置針的保留時間。
5 并發癥的原因及預防
靜脈留置針的常見并發癥有靜脈炎、導管堵塞、液體滲漏、靜脈血栓形成、皮下血腫。
5.1靜脈炎
靜脈炎是靜脈留置針最常見且較為嚴重的并發癥，發生率達2%～26%[8]，許燕等認為輸液種類和套管針穿刺部位的選擇是影響靜脈炎發生的重要因素[9]。除此之外，靜脈炎的發生與操作技術有關，如操作者進針角度小、進針時用力大造成血管損傷，或尋找血管時損傷血管，隨著留置針在血管內時間延長，發生局部滲漏及靜脈炎的頻率增多[10]。另外，輸液量與靜脈炎的發生也有關，使用靜脈留置針一次輸液量>1500ml患者，靜脈炎的發生率明顯高于輸液量
5.2 導管堵塞
導管堵塞的發生常與封管操作不當有關。因其可導致血液反流形成阻塞，其次，封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高導致血液反流、不同藥物混合產生微粒、患者的凝血機制異常等都可導致導管堵塞[12]。因此，每次輸液完畢，要根據患者及輸液的具體情況，選用正確的封管液并使用正確的封管方法。盡量避免肢體下垂，以防導管堵塞。
5.3 液體滲漏
導致液體滲漏的原因可有導管脫出靜脈、穿刺過度、損傷靜脈后壁、長期輸注刺激性液體等。為避免出現液體滲漏，護理人員應仔細固定導管，囑患者避免過度活動，同時注意操作方法，并加強對穿刺部位的觀察及護理。
5.4 靜脈血栓形成
靜脈血栓多見于血流緩慢的靜脈內。據報道，久病臥床患者發生下肢靜脈血栓的幾率高3倍。另外，反復多次在同一部位使用留置針進行靜脈穿刺導致血管壁損傷，也是血栓形成的促發因素，表現為穿刺側肢體腫脹、疼痛，可伴有皮溫升高或降低。套管針在血管內留置時間一般以3到5天為宜，時間過長可導致套管針機械性損傷血管壁而形成血栓。保護好留置針肢體，避免肢體下垂。
5.5 皮下血腫
為靜脈穿刺失敗所致。靜脈穿刺失敗，造成靜脈留置針刺破血管壁而形成皮下血腫，因此要求護理人員要有過硬的技術操作能力，熟練掌握靜脈留置針的操作規程及技巧，穿刺時動作要輕穩、準確，合理選擇穿刺部位及留置針，只有這樣才能提高穿刺成功率，有效避免或減少皮下血腫的發生。
靜脈留置針是一項新的護理操作技術，在重癥監護室及臨床被廣泛應用，所以，在臨床操作中應讓患者了解有關留置針的護理知識，常見并發癥及預防方法，避免肢體過度活動，密切觀察，預防并發癥的發生，如發現問題及時處理。使患者在整個輸液過程中感覺舒適，且能夠保持靜脈管道的持續通暢。再使用留置針輸液過程中，護士發揮主觀能動性，加強輸液管理，完善輸液體系，持續保持靜脈通路，減少靜脈穿刺的次數，提高護理質量，確保及時、合理、足量用藥[13]。同時又減少了護士的工作量，可隨時打開靜脈通道及早用藥，提高搶救成功率。
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【關鍵詞】規范化質控；重癥護理；質量
【中圖分類號】R473
【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）04-0216-01
1 引言
重癥護理是一項非常復雜而且難度較大的工作，想要做好重癥護理的質量控制工作是非常難得，需要醫院在硬件上的大力支持以及醫護人員的細致服務，并通過規范化的質量控制來加強重癥護理工作的質量水平，本文對如何提升重癥護理質量提出了幾點建議。
2 提高重癥護理質量的方法
2.1 要完善重癥技能培訓體系，使得培訓效果更強
現代有著醫學新技術不斷地出現，再加上人類疾病譜的改變以及老齡化人群的加大，危重患者救護的重要組成部分之一就是重癥護理工作，這需要醫護人員具備很強的護理理論知識和護理專業技能，因此，要不斷的對護士進行培訓，提高護士對重癥患者的病情觀察和搶救能力，只有具備綜合素質較強的護理人員，才可以更好地保證重癥患者的生命安全，才能夠提高對重癥患者的搶救成功率，所以醫院要不斷的完善重癥技能培訓體系，使得對護理人員的培訓效果更強。醫院想要使護理人員對重癥患者的病情觀察和搶救能力得到提高，可以通過ICU輪轉培訓來實現，這樣還可以實現與ICU護士的互教互幫，促使所有護理人員可以共同提高，在培訓的過程中，要不斷的強化帶教責任制。醫院的護理管理者要能夠對于醫院的護理工作的特點有一個全面的了解，進而根據特點建立健全一套完善的重癥技能培訓體系，通過規范化的質量控制來實現重癥患者護理質量水平的提升，并建立科學合理的考核方式，這樣才可以確保重癥患者的護理質量。
2.2 實施重癥患者護理會診
重癥患者出現其他并發癥的情況是非常常見的，在出現非本?？撇l癥的時候要進行護理會診。還有就是在出現應用非?？扑幬?、開展新的手術、新療法的時候，護理人員的經驗、水平可能會對護理的質量起到一定的負影響，不能確保達到最佳的醫療效果。特別是在進行重大搶救工作的時候，治療的介入是非常多其復雜的，這會大大提升護理工作的難度，護理人員受到專科的制約與影響，不能確保達到最佳的醫療效果，使得對重癥患者的搶救成功率比較低。因此對于重癥病人的護理要實施重癥患者護理會診，這樣有利于重癥護理質量的提高，可以在一定程度上減少重癥病人的護理缺陷情況的發生，有利于達到更好地護理效果。
2.3 加強術后的監護管理工作
要對重癥患者加強術后的監護管理工作，這樣有利于重癥護理質量的提高。通過加強監護室制度管理，落實床頭交接班及監護室管理制度，建立了查房制度，健全了健康教育內容，建立對病人用物及空氣消毒管理相應的制度；通過?？浦匕Y監護技術的管理及整體護理的實施，有利于使護理人員的求知欲得到一定程度上的激發了，可以使得護理質量得到明顯的提高，能夠使病人達到最佳監護和康復狀態使得基礎護理質量得到了有效的控制。
2.4 建立支援護理人力庫
在現代醫學上，新的技術和業務得到廣泛的應用，這樣使得醫院加大了對護理人力資源的需求，當今的護理人員的編制方法不能滿足現代醫學及時發展的需求。如果出現護理人員短缺等情況對于重癥患者的護理質量會產生非常大的影響，所以醫院要建立支援護理人力庫，這樣可以使得?？浦匕Y護理質量得到很大的改善，還可以促進科室間重癥護理的技術交流以及優勢互補，使得護理人力資源可以得到優化配置，這對于提升醫院重癥護理的質量有著很大的促進作用。
3 在上述基礎上進一步提升重癥護理質量的方法
3.1 要實施以家庭為中心的重癥護理
家屬在面對病情危重的親人時，會產生焦慮不安的情緒，還會使得家庭內部角色的結果改變，這種改變在一定程度上會受到醫護人員提高的干預的類型的影響，因此，醫院要實施以家庭為中心的重癥護理，這對于提升重癥患者的治療效果是有一定意義的。
3.2 應用心理干預指導重癥病人
醫護人員要學會使用現代醫學和護理手段來干預重癥病人及其親友的心理，使他們能夠積極配合醫護人員的搶救治療。重癥病人處在一種特殊的環境下，會受到各種外界因素的影響，比如陌生的儀器設備、同室病友的痛苦、頻繁治療的干擾、搶救場面等，這樣會使重癥患者容易發生ICU緊張綜合征反應。所以醫護人員要對病人及其親友的心理能夠及時的掌握了解，并根據他們的心理反應，通過預見流談心，并進行耐心的心理疏導，使之逐漸適應這種特殊的環境，這對于促使患者及其家屬主動配合搶救和治療是很有幫助的。
3.3 實行以個體化治療重癥病人
醫護人員要要用科學的態度來對待每個重癥病人，要認真的調查每一位病人的具體病情，并進行合理的計算，還要實施細致的監測，這樣才可以達到最佳的治療效果，使得醫護人員的治療發揮出最大的作用，使得重癥病人獲得最佳的效益。護理人員要對重癥病人實行營養治療個體化，把握好護理的總的原則，包括各個疾病系統的指南，甚至具體到一個疾病的應用指南，只有這樣才能更有效地提高重癥病人的護理質量。
4 總結
現代醫學不斷的發展，對于重癥護理的質量提出了更高的要求，醫院要做好規范化質控工作來提高重癥護理的質量，做好完善重癥技能培訓體系，使得培訓效果更強、實施重癥患者護理會診、加強術后的監護管理、建立支援護理人力庫等工作，并在此基礎上開展實施以家庭為中心的重癥護理、應用心理干預指導重癥病人、實行以個體化治療重癥病人等工作，這樣才能夠使得重癥護理質量得到很大的提高，使得重癥患者的生命安全得到更切實的保證。
參考文獻
