時間：2023-08-10 09:23:26
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根據信托制度原理所確立的信托財產獨立原則，委托人一旦將信托財產轉移給受托人即喪失對信托財產的所有權，受托人雖然取得了信托財產的所有權，但這僅僅是一種形式上、名義上和暫時性的所有權，僅享有對信托財產的占有、使用和處分的權利，并無收益的權利，他對信托財產處置受到信托目的的嚴重限制。受益人雖然對信托財產享有信托利益，但這種權益只有在他根據受益權所享有的信托利益請求權實現以后才可真正實現，在此之前，信托財產并不是受益人的自有財產。公益信托也不例外，其信托財產有別于委托人、受托人和受益人的財產，僅限于受托人因承諾信托而取得的財產以及因其管理、使用、處分或者其他情形而取得的財產。且法律、行政法規禁止流通的財產，不得成為公益信托財產;法律、行政法規限制流通的財產，依法經有關主管部門批準后，才可以作為公益信托財產。同時，如果法律、行政法規規定該信托財產應當辦理登記手續而未辦理的，該公益信托不產生效力。需要特別強調的是，公益信托的信托財產及其收益，必須用作公益目的，不得挪作他用。我國公益信托制度的立法概況我國有1．67億老年人口，8300多萬殘疾人，7100多萬低保對象，70多萬孤兒，每年由于各種原因還需要救濟的群眾8000多萬;除此之外，還有2億多的流動人口，以及遠遠超過這個數字的留守兒童、老人和婦女[4]，有超過總人口10%以上需要社會救助的龐大人口。這么龐大的貧困人口以及老年人、殘疾人、孤兒等特殊困難群體，面臨生存、發展的挑戰，公益需求巨大。雖說早在2001年的《信托法》中，我國就已在相關條款中圍繞公益信托問題進行規定。如《信托法》第62條明確規定:“公益信托的設立和確定其受托人，應當經有關公益事業的管理機構(以下簡稱公益事業管理機構)批準。未經公益事業管理機構批準，不得以公益信托的名義進行活動。公益事業管理機構對于公益信托活動應當給予支持。”確立了我國公益信托的“批準設立”原則，較一般信托的“合意設立”原則要嚴格得多。而《信托法》第64、65、66、67條規定，則要求“公益信托的受托人未經公益事業管理機構批準，不得辭任”，不允許任意更改公益信托的受托人;同時要求公益信托應當設置信托監察人，以保障信托活動公益目的的實現;確定公益事業管理機構為公益信托的監察機構，以實現政府機關對公益信托的監管作用。而對公益信托活動的開展，我國《信托投資公司管理辦法》第17條規定:“信托公司可以根據《信托法》等法律法規的有關規定開展公益信托活動”，明確了信托投資公司能夠從事慈善公益信托活動。但除此之外，我國直接關于公益信托的法律規定并不多;對公益信托資金的運營管理，也主要參照《信托投資公司管理辦法》、《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》中關于信托資金運營的管理規定。而新修訂的中國人民銀行《信托投資公司管理辦法》、《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》，都僅為公益信托制度中的受托人的設置提供了一種可能性選擇，規定了信托公司作為公益信托的受托人，通過開展其業務活動履行公益信托受益人的義務。2008年四川汶川地震之后，中國銀監會辦公廳為了鼓勵發展災后公益信托事業，緊急《關于鼓勵信托公司開展公益信托業務支持災后重建工作的通知》，再次針對信托公司作為受托人這種模式作出規定，但該規范性文件還是無法全部解決公益信托制度的操作性問題，尤其是公益事業監督管理機構的范圍、信托監察人的職責、稅收政策等問題，直接從公益信托法律特性角度進行的專門規定還未曾涉及。所以，我國關于公益信托的法律規定主要集中于《信托法》這一基本法中，且多為原則性規定，并未詳細、具體規范公益信托主體及其組織形式、業務和相應的管理行為，僅為公益信托提供了基本的法律關系構架。我國公益信托活動的運行狀態我國公益信托的法律規定少，且未詳細、具體規范公益信托主體及其組織形式、業務和相應的管理行為，導致實踐中相關制度缺乏具體的操作性。面對目前我國各方面的巨大公益需求，我國公益信托立法規定過于原則，公益信托問題的設定“大而泛之”，公益信托立法呈現滯后狀態。這已在相當程度上影響了我國公益信托事業的發展。以至于從《信托法》正式實施到現在10多年的時間里，我國公益信托項目一直較少，直到第5年才出現了一只真正意義上的公益信托產品———中融國際信托投資有限公司作為受托人的中華慈善公益信托[5]。該公益信托獲得國家民政部和銀監會的批準，該信托資金的收益將全部運用于“殘疾孤兒手術康復明天計劃”。但是該信托的運行及實施狀況并未向社會公開，具體情況不得而知。而云南國際信托投資有限公司分別于2004年和2006年發行的公益信托產品“愛心成就未來－穩健收益型”集合資金信托計劃和“愛心穩健收益型”集合資金信托計劃[6]。但是這一信托并非實質意義上的公益信托，應被稱為附帶捐贈合同的私益信托更為適宜。汶川地震之后，“西安信托5•12抗震救災公益信托計劃”、“百瑞信托鄭州慈善公益信托”，以公益信托方式推進災區的教育事業，被視為真正意義上的公益信托在我國的嘗試。其中，“西安國投5•12抗震救災公益信托”，成立于2008年6月6日，是一項信托期限為3年，信托規模為1000萬元人民幣的慈善公益信托，受托人為西安國際信托有限公司，西安希格瑪有限責任會計師事務所為信托監察人，信托主要目的是陜西地震災區的希望小學建設及校舍修復工程。在該公益信托存續期間，受托人可以通過運用以國債為代表的，經過中國銀監會允許的一系列流動性充分且風險較低的金融方式實現信托財產的安全和保值增值。在信托資金運營中，由信托監察人信托監察和陜西省人民政府民政廳行政監管的雙重模式進行公益信托資金監管[7]。而“百瑞信托鄭州慈善公益信托”，成立于2008年10月16日，這是由鄭州慈善總會和百瑞托有限責任公司共同推出的一項為期10年的公益信托計劃。該信托主要針對的是我國四川災區及我國貧困地區的教育援助，特別是針對適齡兒童返校繼續學業的計劃[8]。該公益信托采取以百瑞信托為發起人向社會公開募集的開放式方式，將參與該項慈善信托的資金起點設定在100元人民幣，極大地增加了該公益信托的民眾參與度，使慈善公益信托不再是以社會富裕階層為主要參與對象的慈善活動，真正意義上增加了全社會對這項新興慈善行為實施方式的參與熱情。且在該公益信托的監管方面，信托的監察人由鄭州慈善總會來擔當，鄭州市民政局成為監督管理機構，形成自我監督和政府監督并行的局面。[9]雖然目前我國能以公益信托行為模式實施的公益信托項目為數不多，但每一公益信托項目的推行，都在極大程度上激發了公眾的公益熱情，促進了我國慈善事業的發展。而每一公益信托項目在實施、開展的過程中，都希望能有一部豐富完善的法律規定為公益信托活動的開展提供法律依據，這樣才能保障信托活動有序開展、慈善公益目的得以實現。
我國公益信托法律運行不佳的原因
我國《信托法》及其相關配套法律法規對公益信托的過于原則的規定，使《信托法》在實施10年之后，公益信托實踐才初見端倪。公益信托立法的滯后，不能為公益信托活動提供細致、有效的法律支撐，已嚴重影響著我國慈善公益信托的運行狀態，難以適應我國慈善公益事業發展的需要。我國公益信托活動的立法現狀和運行狀態中呈現的尷尬局面，究其根源，是公益信托法律原理的模糊認識所致，即我國公益信托法律原理的模糊定位，影響著我國公益信托的立法進程和運行步伐。(一)我國社會各界特別是廣大捐贈者對公益信托法律原理認識不清公益信托制度本是英美法系國家土生土長的一項法律制度，有400多年的發展歷史，“信托財產獨立”就是英美法系普通法和衡平法的“雙重財產所有權”的產物，人們對信托行為的屬性非常了解、熟悉，公益信托行為也成為人們從事慈善公益活動的主要行為模式，甚至習慣、慣例①[10]。而在我國，信托制度是一個“舶來品”，因人們對其缺乏了解、認識不清，短期內得不到廣泛適用純屬正常。且從日本的情況看，公益信托制度引入日本后在長達50年的時間內沒有得到適用。在首例公益信托出現后，其獨有之價值與優勢才為人們所認識，并得到社會各界的普遍接受。2001年《信托法》頒布實施時，很多人對“信托”本身并不了解，公益信托行為的獨特價值和優勢也無從談及，更別說關注公益信托活動的立法進程，努力推進公益信托事業的運行步伐了。(二)公益信托法律原理定位模糊，影響了公益信托活動功能的發揮我們知道，“信托財產獨立”是信托行為順利實施的根本保證，公益信托也不例外。但我國《信托法》對信托財產本身的歸屬一直沒有一個清晰的定位，信托法律關系的闡述也一直眾說紛紜，委托人、受托人、受益人權利義務內容并不確定。這些都直接影響到公益信托制度的立法確認，不能為公益信托活動提供一個較為細致的行為規則，使公益信托制度在設立環節、監督機構、稅收優惠等方面太過“原則”、缺乏明確的法律規定。如公益信托活動的開展需要設置公益信托事業管理機關，但我國目前并未設置統一的公益信托事業管理機關，導致公益信托活動開展時，因找不著該信托事業管理機關、或因審批程序和標準的差異而使公益信托活動“擱淺”，影響到公益信托水平，無法充分保障受益人利益。而信托公司作為受托人運行公益信托時，還存在銀監會、公益事業管理機構等多個監管機構，容易造成監管上的混亂，勢必加大設立公益信托的難度，增加公益信托設立的運行成本，使我國公益信托難以推廣。且我國《信托法》中對信托監察人承擔該訴訟職責的規定過于原則，公益信托監察人的產生方式、職責范圍也未理清，議事規則亦為空白，一定程度上影響了信托監察人履行職責的積極性，易發生監察人與受托人串通、私吞信托財產等行為，使信托監察風險增大，難以平衡當事人權益、維護受益人利益。另外，公益信托本身是一種慈善行為，除了依靠自覺自愿，制定適當的稅收優惠政策是必要的，其他各國均給予公益信托較大程度上的稅收優惠政策。但我國這方面的稅收激勵制度是不足的，鼓勵公益信托的稅收優惠政策激勵程度也不高，在一定程度上影響了公益信托相關當事人的積極性，未能為公益信托活動的開展設置一個良好的法律氛圍，影響了人們參與公益信托活動的積極性，妨礙了公益信托活動的有效運行。所以，公益信托法律原理的認識不清、模糊定位，是影響我國公益信托立法進程和運行步伐的根源。而這些問題的解決，要依賴立法機關修改、完善《信托法》以及與公益信托相關的法律法規，為公益信托活動的開展創造良好的制度空間，確立統一的市場準入和活動規則，增強監管的一致性和權威性;并通過公益事業實踐大力推廣公益信托，引導人們逐漸認識、熟悉并適應公益信托制度。
完善我國公益信托法律制度的策略分析
公益信托活動作為公益慈善行為的重要組成部分，在我國慈善事業的發展中發揮著舉足輕重的作用。而要保障我國公益信托活動的良性運行，首先需要對公益信托的法律原理有一個準確把握，從立法上為公益信托活動提供明確、規范的法律依據。(一)修改《信托法》，明確公益信托法律原理《信托法》頒布之后，信托當事人間的關系、信托財產的法律地位，信托制度的功能等都有了明確的法律規定，對實現信托市場規則的統一、配套制度的完善和各方面利益的平衡具有重要作用[11]，對我國公益信托制度的發展具有重要意義。但信托法源于英美法系國家，其本身的制度設計和理論闡釋都是在英美法體系下進行的，信托財產權利的歸屬也就只能在衡平法和普通法所有權的二元結構中得到合理解決。而大陸法系的所有權制度，使我國缺乏信托財產獨立的基礎，更無法明確界定信托財產歸受托人所有。所以，引進英美法的信托制度，不能生硬地將其與大陸法系的物權、債權和人身權進行比照而硬性將其歸入其中之一種;而應依據信托活動的獨特作用，遵循信托制度的本質，特事特辦，從信托制度賴以生存的法律環境考慮，沖破大陸法系絕對所有權制度的局限，明確信托財產歸受托人所有，確定受益人收益權、受托人信義義務等內容，從特別法角度將信托財產界定為作為一種游離于“一物一權”等傳統物權上的新型財產權，保障信托制度移植后的信托特質不改變[12]。公益信托的法律原理亦是如此。在《信托法》修訂中，我們應明確公益信托合同簽訂、委托人將信托財產移轉于受托人后，該信托財產所有權就移轉于受托人，委托人也退出信托活動范圍;受托人憑借移轉而來的信托財產所有權，對信托財產擁有充分的處置權，但他在處理信托財產時，必須遵循信托合同的公益目的，保障信托合同中不特定多數的困難主體受益[1]。所以，為促進公益信托活動的發展，我們首先要做的事是修改《信托法》，明確公益信托法律原理，確定信托財產獨立于受益人的自有財產。在公益信托的有效運行中，只有信托公司可以用“信托合同”的形式受托管理資產，提供信托財產獨立性所體現的“隔離”功能。同時通過設立公益信托監察人和嚴格的信息披露制度保證其完全服務于該信托的公益目的，保障公益資金運作的透明性和安全性，更好地保護公益資金不受損和不被非法挪用，為公益信托活動提供明確的法理依據。(二)制定公益信托操作規則，把握公益信托行為規范我國《信托法》對公益信托做了較為原則的規定，并未涉及公益信托的具體操作規則。為規范我國公益信托活動，使其有條不紊地運行，在《信托法》中，除了明確公益信托的法律原理，我們還應進一步確定公益信托的操作規則。1．放寬公益信托的設立條件。在公益信托的設立上，可參照英美法系登記設立的做法，實現公益信托設立許可制到注冊登記制的轉變，加強對公益信托成功設立之后的監管，不是從一開始就給公益信托的設立制定很高的門檻，將其擋在公益事業的門外，阻止其發揮公益效用，而是放寬公益信托的設立條件②，放寬受托人資格，開放信托行業的準入和退出門檻，給委托人選擇受托人的充分自由，將更多的社會資源用于公益事業，進一步保障受益人的合法權益。2．完善公益信托財產的登記制度。為適應公益信托事業的發展，我國可考慮對《信托法》第10條進行司法解釋，在解釋中明確信托財產登記的內容，保障公益信托財產獨立。如在登記中，注明委托人、受托人、受益人等當事人的基本情況;提供申請書、信托合同、受托人和委托人的身份證明、委托人的權利憑證等信托財產登記必備文件，并對財產的范圍、數量和轉移情況進行概述，確定公益信托財產范圍、管理方式和權限;強調信托目的和信托期限，讓第三人能夠查詢得知受托人處分信托財產是否違背信托目的，避免在信托期限屆滿后再與第三人進行信托財產的交易而產生糾紛等。3．設立專門公益信托監管機構。我國公益信托目前的主要監管機構是公益事業管理機構(民政部門、中華慈善總會等)，其監管核心是對公益受托人的信托活動進行監管。但這些監管機構本身并不熟悉金融信托市場，尤其是公益信托受托人是以營利為目的信托公司時，無法發揮對受托人的有效監管職能。且我國當前公益信托運行還存在銀監會和各個目的事業的監管機關共存的現狀，所以有必要建立一個統一、專門、專業的公益信托監管機關，負責公益信托的批準登記和監督管理工作，而不是將監管職權分散于各個目的的事業主管機關，成為避免以公益信托為名而謀私利的重要保障[13]。4．明確公益信托監察人的選任和職責。針對公益信托監察人立法現狀呈現的“規定過于簡略、內容過于原則”的缺陷，因而本文提出以下建議:第一，明確信托監察人的準入資格和任職條件，確定信托監察人須具備相應的知識水平、信用水平和道德水平，規定信托監察人的選任方式、辭任和解任標準等;第二，健全公益信托監察人職權方面的規定，賦予其查閱、摘抄、復印受托人管理信托事務的賬目等資料的查閱權，要求受托人定期匯報信托財產經營情況的監督權、相關法律文書認可權、訴訟權等權利的行使;第三，明確監察人的構成及其議事規則，根據公益信托基金規模的不同，對監察人的人數要求做出不同的規定;第四，強化公益信托監察人的義務與責任，明確公益信托監察人的忠實義務，通過建立完善公益信托的行政、民事、刑事責任體系，促使信托監察人忠實勤勉地履行職責，為受益人爭取最大的利益[14]。(三)完善公益信托配套制度，烘托公益信托活動氛圍為調動大家參與慈善活動，進行公益信托的積極性，排除公益信托活動開展的一些障礙，我國應完善公益信托活動的相關配套制度的建設，以烘托良好的公益信托活動氛圍，促進公益信托活動的良性運行。如在公益信托的稅法保障上，盡快建立、健全公益信托稅收優惠法律制度，對公益信托從設立、運營到終止環節的稅收優惠做出全面的規定，認定公益信托的免稅條件，特別要明確委托人向營利性受托人經營的救災賑災公益信托捐款以及營利性受托人經營的公益信托本身享有稅收優惠的問題。同時，簡化公益信托稅收征管程序，為公益信托的委托人、受托人提供納稅申報、稅收減免以及退稅等方面的便利和快捷，還可考慮免征印花稅、契稅、所得稅、營業稅、商品流轉稅等稅收，為公益信托活動的有效運行提供一個良好的法律環境。[15]同時，設置稅收優惠濫用的處罰機制，明確相應的法律責任。
【關鍵詞】宮腔鏡；節育器異位；電切術
作者單位：021008內蒙古呼倫貝爾市人民醫院婦產科隨著冷光源膨宮介質的不斷成熟，各種能源手段的介入使宮腔鏡在臨床上的應用進入了新階段。1807年法國學者Bozzini發表了光裝置經典論文，從此開辟了內窺鏡醫學，宮腔鏡的問世把傳統的開放性創傷性大的診療手段推向到非開放性創傷小的內鏡診療手段。通過宮腔鏡鏡體的放大效應，清晰地對宮內膜、子宮血管、子宮腔內形態學以及宮腔內異物定位，對宮腔內病變組織及異物殘留進行定位采集送檢，具有診斷準確、及時、全面、直觀，療效好，不開腹，創傷小，出血少，痛苦輕，康復快，可保存器官的完整性，不影響內分泌功能的優點。改變了宮腔內疾病的治療途徑。現將治療情況匯報如下：
1臨床資料
11病例選擇收集2009年1月至10月因宮腔異物及宮腔內良性占位在我科住院及門診就診患者21例，其中子宮內膜息肉患者4例，黏膜下肌瘤患者3例，節育環異位患者14例。
12治療方法選檢術前化驗結果及全身狀況無手術禁忌證的患者，月經干凈后3~7 d，于向其交代手術風險，及并發癥。機器連接良好，圖像清晰。需手術時患者術前禁食水及腸道準備。取膀胱截石位，宮頸局部用利多卡因凝膠麻醉，麻醉滿意后擴棒擴張宮頸至7號，窺器暴露宮頸探針探查宮腔深度，打開液體排除氣泡，壓力維持在150 mm Hg左右，插入宮腔鏡，宮腔鏡下依次探查，從宮底部由內向外，逐步觀察宮腔的顏色、厚度、有無粘連、贅生物，異物及輸卵管開口的形態，最后觀察宮頸管情況。明確良性占位病變部位及節育環位置，圖像直視下運用單雙電極進行電切，對殘留異物直觀狀態下取出，取材物送病理，觀察創面有無出血及穿孔等，術畢沖洗宮腔，術后常規預防感染，禁性生活2周。
2結果
術后1個月患者回院復查：其中內膜息肉及黏膜下肌瘤患者及節育環異位患者均行彩超復查，彩超提示未見異常后行宮腔鏡下檢查術。宮腔鏡下見黏膜光滑，無粘連及息肉復發。無感染、穿孔、宮頸撕裂等并發癥。
3討論
微創技術是當今世界外科手術的發展方向。它以其損傷小、恢復快等多種優點受到患者歡迎。宮腔鏡是對子宮內疾病進行診斷及治療的先進設備，它能清晰地觀察到宮腔內的各種改變，明確作出診斷。具有直觀、安全可靠、漏誤診率低，即查即治等眾多優點，改變了宮腔內疾病的治療途徑。用宮腔鏡手術代替傳統子宮切除及開腹取宮腔殘留異物的方法，具有不開腹，不損傷，不切除子宮，創傷小，出血少，痛苦輕，術后恢復快，近期并發癥極少，遠期不影響卵巢功能等優點。在宮腔鏡檢查前應仔細詢問病史，避免在盆腔炎及陰道炎的急性期進行手術；術后酌情應用抗生素預防術后感染；在檢查過程中要根據患者狀況應用鎮靜劑及麻醉，保持適當的膨宮壓力；對疑有癌腫、結核、絕經后易并發穿孔者需在彩超引導下進行。
宮腔鏡檢查術已廣泛應用到門診，行宮腔鏡檢查能及早發現環位置下移、偏斜、嵌頓等眾多問題。對宮腔息肉及內膜增厚的患者，可在直視下對病變部位進行取材。如盲目刮宮可能掛不到或只刮到一點點而導致取材不夠或導致術后復發率升高。現對異常的子宮出血宮腔鏡也成為了常見的檢查及治療手段之一。
宮腔鏡手術切除子宮內膜，黏膜下肌瘤，內膜息肉和取出異物，并具有保存器官的完整性，不影響內分泌功能的優點。保留子宮對中、青年婦女有更良好的心理影響。使一些合并嚴重內科疾病，不能耐受開腹取宮腔殘留異物及切除子宮的患者，得以用宮腔鏡手術擺脫疾苦，給廣大婦女帶來福音。宮腔鏡對宮腔內的占位性病變和異物殘留具有很好的識別性及確診率，宮腔鏡下宮腔內異物取出及電切術避免了傳統診療方案的盲目性及不徹底性，在宮腔鏡直視下進行操作，可“有的放矢”的鉗抓殘留異物和從根蒂部切除息肉，達到完整取出異物，徹底切除息肉不復發的效果。
參考文獻
［1］關錚現代宮腔鏡診斷治療學人民軍醫出版社，2001:185.
【關鍵詞】宮腔鏡電切術；子宮內膜息肉；異常子宮出血；療效
作者單位：467000 河南省平頂山市第一人民醫院 異常子宮出血作為婦科比較常見的疾病之一，嚴重影響著女性患者的生活質量，而子宮內膜息肉是異常子宮出血的主要致病因素[1]。近年來，隨著宮腔鏡的引進和不斷發展，宮腔鏡電切術以其損傷小、恢復快、美觀等諸多優勢，廣泛應用于子宮異常出血的治療中，并得到了普遍認可[2]。本研究中，2010年11月至2012年11月期間，我院診治的子宮內膜息肉所致的異常子宮出血患者，給予宮腔鏡電切術治療，取得了較好的臨床效果，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2010年11月至2012年11月期間，我院診治的120例子宮內膜息肉所致的異常子宮出血患者，隨機將其分為對照組（藥物治療）和觀察組（宮腔鏡電切術治療），每組各60例。60例對照組患者年齡29.0～56.0歲；60例觀察組患者年齡28.0～65.0歲。在年齡方面，兩組沒有明顯差異，具有可比性。
1.2 術前準備及手術器械 術前應用1%聚維酮溶液進行陰道沖洗，為了軟化宮頸，在術前2 h，于陰道后穹窿處，置入400 ug米索前列醇。應用宮腔鏡雙極氣化電切系統，電切功率設置為50～80 W，電凝功率設置為30～50 W，膨宮灌注壓維持在90～110 mm Hg，負壓吸引力為50 mm Hg。
1.3 宮腔鏡電切術方法 硬膜外麻醉，患者采取膀胱截石位，常規消毒鋪無菌洞巾，通過雙合診，探查子宮位置、大小等情況，導尿，再次陰道、宮頸消毒，探查宮腔方向和深度，擴張宮頸口，置入宮腔電切鏡，充分膨宮后，觀察宮腔情況，明確病灶后，進行電切術。切除子宮內膜時，自宮底右側向左側電切，直至左側宮角，然后沿著子宮右側壁，從上至下逆時針方向切除宮體內膜及肌層組織，當靠近宮頸內口時，逐漸抬高宮腔鏡，使切除組織變薄。切除子宮內膜息肉時，應從息肉基底部切除，盡可能減少復發的幾率。術中遇到出血時，應用電凝止血，切下的息肉組織，及時送檢。
1.4 觀察指標 對兩組治愈率、并發癥發生率，進行觀察和比較。
1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS17.0統計學軟件，進行分析和處理，計數資料率的比較，采用卡方檢驗，P
2 結果
2.1 兩組治愈率比較 與對照組相比，觀察組治療的治愈率明顯升高，P
3 討論
宮腔鏡電切術治療異常子宮出血時，需要嚴格掌握適用于宮腔內良性病變的手術適應證，術前做好充分準備，術中必要時應用B超、腹腔鏡，進行監測，降低子宮穿孔、出血、感染等并發癥的發生率[3]。術中注意控制宮腔內壓力和灌注液量，一旦發生水中毒、低鈉血癥，立即停止手術，及時糾正電解質紊亂，盡快恢復酸堿平衡。術中嚴格無菌操作，術后應用抗生素，進行抗感染治療，術后密切觀察患者病情變化，定期隨訪，有效降低并發癥的發生率，提高宮腔鏡電切術治療異常子宮出血的臨床療效[4]。
宮腔鏡電切術作為治療異常子宮出血的新型手術方法，以其損傷小、恢復快、美觀等諸多優點，逐漸取代了傳統的開腹子宮切除術[5]。隨著宮腔鏡技術的不斷發展，對于藥物治療無效的異常子宮出血患者，宮腔鏡電切術治療也取得了較好的臨床效果。對于年輕患者，宮腔鏡電切術不會對卵巢功能造成損傷，并且保留子宮的生理功能，對于耐受力較差的老年患者，該手術方式減少了手術風險，降低了術后并發癥的發生率，明顯減少了住院費用和患者的經濟負擔。本研究中，與單純藥物治療相比，宮腔鏡電切術治療的治愈率明顯升高，P0.05，充分證實了上述理論觀點。總而言之，對于子宮內膜息肉所致的異常子宮出血患者，宮腔鏡電切術治療的療效顯著，明顯改善患者的預后質量，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
[1] 徐英霞.宮腔鏡電切術治療異常子宮出血的臨床觀察及護理. 臨床合理用藥，2012，5（3A）：117.
[2] 盧煥霞.宮腔鏡電切術治療異常子宮出血18例臨床分析. 中國實用醫藥雜志，2007，10（2）：59-60.
[3] 梁燕飛. 宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床應用價值. 中國醫藥指南，2010，34（8）：294-295.
[關鍵詞]子宮內膜異位癥；左炔諾孕酮宮內緩釋系統；超敏C反應蛋白；血管內皮生長因子
[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0126-03
[Abstract]Objective To explore the application effect of the levonorgestrel releasing intrauterine system （LNG-IUS） on postoperative endometriosis （EMs） patients.Methods A retrospective study was made of the 72 cases of patients who were diagnosed as having endometriosis and underwent laparoscopic conservative surgery from January 2015 to January 2016.They were divided into two groups according to admission time：36 cases were treated with LNG-IUS as group A，and the other 36 cases were treated with gestrinoneas as group B.Follow-up of 6 months，before and after treatment the changes of serum high sensitive C reactive protein （hs-CRP） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were compared.Results The hs-CRP of group A after treatment was（3.7±1.0） mg/L，the group B was （7.2±1.5）mg/L，the difference was siginificant （P
[Key words]Endometriosis；Levonorgestrel intrauterine system；High sensitivity C reactive protein；Vascular endothelial growth factor
子m內膜異位癥（EMs）[1]在育齡女性中有很高的發病率，且近年來發病人數一直呈上升趨勢，其常引發盆腔疼痛和月經失調等并發疾病，對廣大女性的生活和健康造成了嚴重損害，引起了社會性的關注。目前臨床上治療EMs癥常采用保守治療和手術治療兩種方法，最常用的保守性治療難以達到理想的療效，而手術治療常常由于其殘留的病灶、較高的手術風險和術后并發癥的發生給醫生和患者造成困擾[2]。有文獻[3]指出，運用LNG-IUS對EMs術后的患者進行治療，能取得顯著的療效。為了進一步探討分析該系統治療EMs的療效，獲得今后在臨床運用上的指導意義，本研究以在我院確診為EMs并接受治療的患者作為研究對象，運用左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）治療，觀察并比較相關研究指標，對其療效進行分析探討，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年1月～2016年1月九江市婦幼保健院確診EMs且行腹腔鏡下保守性手術治療的患者中選取72例。按照入院時間順序分為兩組，其中36例應用LNG-IUS治療者為A組，年齡24～35歲，平均（26.3±4.2）歲；體重50～66 kg，平均（55.2±6.4）kg；美國生殖醫學協會EMs癥分期（r-AFS）[4]為Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期12例；余下36例予以孕三烯酮治療，為B組，年齡23～36歲，平均（25.7±3.9）歲；體重51～64 kg，平均（55.6±5.9）kg；r-AFS分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例。入選標準：①臨床癥狀、CT等輔助檢查及術后標本病理檢查均證實為EMs；②術前至少半年無激素類藥物治療史，無內分泌病史，無腫瘤病史，無生育要求；③患者年齡為18～65歲。排除標準：①有心肺肝腎嚴重疾病史；②有出血性傾向的患者；③患者處于妊娠或者哺乳期。兩組患者的年齡、體重、腹腔鏡診斷子宮內膜異位癥的評分系統（r-AFS）評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者術前均完善婦科相關檢查，超聲了解子宮內膜異位病灶情況，術中行腹腔鏡下保守性手術治療，詳細觀察記錄并去除或者破壞肉眼能觀察到的內膜異位病灶，分離粘連以到達正常的解剖結構，行r-AFS評分。術后A組于月經第3天行LNG-IUS放置[6]，患者排空膀胱，常規消毒后行婦科檢查以確定子宮情況如大小、位置、宮頸口方向，宮頸鉗夾起宮頸上唇，并使用子宮探針探查宮腔。開啟LNG-IUS無菌包裝袋，放開并拉動尾絲，使緩釋系統在放置管內緩慢進入。觀察判斷定位塊位置，根據宮腔的深度進行適當固定，將緩釋系統的橫臂在滑塊到達手柄的標記處時打開。握持放置器，將滑塊在緩釋系統完全拉下后放出，將尾絲于距宮頸口2 cm處剪斷。在超聲監測下判斷緩釋系統位置合理，消毒宮頸口后取出器械。B組于術后月經第1天予以孕三烯酮口服，2.5 mg/次，且在3 d后予以孕三烯酮第2次服用，保持在之后每周相同兩天服用孕三烯酮，連續服用6個月。
1.3觀察指標
①血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，免疫比濁法檢測血清hs-CRP。②血清血管內皮生長因子（VEGF）：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，生物素-親合雙抗體夾心酶聯免疫吸附實驗檢測VEGF。
1.4統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P
2結果
2.1治療前后兩組血清hs-CRP變化水平的比較
治療后兩組血清hs-CRP水平明顯下降，差異有統計學意義（P
2.2治療前后兩組VEGF變化水平的比較
治療后兩組血清VEGF水平明顯下降，差異有統計學意義（P
3討論
EMs指子宮的內膜組織生長部位發生改變，而出現在子宮腔被覆內膜和宮體肌層以外的部位[7]。雖為良性病變，但引起盆腔疼痛、月經失調及不孕等并發癥，給廣大婦女造成了嚴重的困擾。相關學者針對EMs的發病機制開展研究[8]，目前認為采用手術治療EMs能夠取得一定的療效且得到臨床的一致認可，但部分學者認為[9]，雖然手術治療有較高的有效率，但該治療手段存在一定缺陷。手術采取細胞減滅性的而非治愈性的療法，具有一定的復發概率，尤其是在保守性手術以后。故EMs的術后繼續治療是相當重要的。就目前而言，國內仍以予以藥物口服為主進行EMs的術后繼續治療，口服藥物有避孕藥、孕激素、達那唑、內美通等[10]，口服藥物雖有一定的療效，但其引起的一系列并發癥[11]如肥胖、增加、痤瘡等使患者難以堅持用藥。三烯-19-去甲睪酮的人工衍生物孕三烯酮[12]，作為目前后續治療的常規用藥，其作用依靠的機制[13]為抑制卵泡生成激素和黃體生成素釋放達到治療的目的，的確有一定程度的治療效果，但異位內膜很難清除，故在改善盆腔粘連方面效果不佳。
作為本次研究的主要用藥， LNG-IUS的作用機制為其局部的孕激素效應，局部高濃度的LNG抑制子宮內膜合成雌激素受體，減弱血清雌二醇（E2）的作用，降低子宮內膜對血循環中E2的敏感性，強力拮抗內膜的增生作用，使子宮內膜腺體萎退化以及萎縮，抑制血管的增生，達到使子宮體積減少和月經量減少的目的，同時還能減少EMs的術后復發率。LNG-IUS在宮腔內放置后能在5年內緩慢穩定地釋放低劑量左炔諾孕酮（20 μg/d），同時由于左炔諾孕酮宮內緩釋系統在血循環中的濃度極低，僅為宮腔局部濃度的1/1000，故其對生殖健康沒有影響。文I報道[14]，hs-CRP水平在各種組織損傷以及某些原因引起的炎癥反應中會明顯升高，可作為非特異性的炎癥標志物。且糖蛋白VEGF首先分離于腫瘤細胞的分泌物中，在腫瘤血管生成方面起到相當重要的誘導作用。據近年來學者分析[15]，EMs患者和子宮腺肌病患者的子宮內膜相較于正常的子宮內膜而言，其血管的形成活性、密度以及表達程度都有顯著的增加。患者子宮內膜血管內皮生長因子水平的降低，能夠促使子宮內膜的萎縮，加快病灶壞死，有利于提高治療效果，降低EMs的復發率。
本研究通過觀察比較兩組患者6個月后血清hs-CRP 和VEGF水平的變化情況，在一定程度上認為在降低炎癥因子和血管內皮生長因子水平方面，LNG-IUS較孕三烯酮具有更顯著的效果，在臨床上有較好的應用前景。但該研究仍然存在一些缺陷，如其他相關指標如CA125和激素E2等變化情況也能證實LNG-IUSA應用于EMs術后患者的療效，進一步增加結果的精確性和分析結論的科學性，使結論具有更高的可信度。
綜上所述，認為LNG-IUS在EMs術后患者中的應用能夠有效降低炎癥因子和血管內皮生長因子水平，取得較好療效，具有良好的前景。但在今后的研究中還需要進行不斷改進，為該藥在臨床上的應用提供更加完善的指導。
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【關鍵詞】腹腔鏡；子宮內膜異位癥；臨床療效
子宮內膜異位癥是目前臨床上的一種常見婦科疾病，是指具有生長功能的子宮內膜出現在子宮體以外的部位，病灶多累積卵巢、子宮直腸窩以及盆腔腹膜等部位，主要的臨床特征為痛經、疼痛以及不孕癥等，對婦女的身心健康產生了嚴重的影響[1]。目前，對于EMs的首選治療方法是通過手術剝除病灶，其可以抑制病灶的進一步侵襲[2]。在腹腔鏡技術出現之前，開腹手術是主要的手術方式。近幾年來，由于腹腔鏡技術的微創性和安全性被廣泛的應用于婦科手術中[3]。因此，本研究對本院的108例EMs分組進行了腹腔鏡手術與開腹手術，并對比了其臨床效果，結果如下。
1資料與方法
1.1一般資料：選取2013年6月至2016年6月間本院收治的EMs患者108例作為研究對象，經病人及家屬同意并簽訂知情同意書后，將其隨機分成了觀察組與對照組，每組各54例。其中觀察組年齡為21~45歲，平均（31.27±5.26）歲，臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期29例，Ⅳ期10例，已生育21例，未生育33例；對照組中患者年齡為22~46歲，平均（31.42±6.13），臨床分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期31例，Ⅳ期10例，已生育18例，未生育36例。比較兩組的年齡以及臨床分期等一般資料沒有顯著的差異（P>0.05），可比性良好。
1.2研究方法
1.2.1腹腔鏡手術：對患者給予全身器官插管麻醉，取頭低臀高位，在臍上1cm作一大約1cm的切口，建立CO2氣腹，保持壓力為12~14mmHg，取直徑10mmTrocar穿刺入腹，置鏡探查，觀察盆腔內粘連情況，病灶的位置以及大小，子宮大小等，觀察子宮直腸窩以及膀胱表面等位置是否有異位的病灶。若發現有黑色或紫藍色的結節則確診有異位病灶，對并在進行燒灼，清楚子宮、附件周圍盆腔粘連組織。
1．2．2開腹手術：對患者進行全身麻醉，取下腹正中縱行切口，分離粘連，剝離囊壁。兩組在術后均給予常規的抗感染、止痛等治療。
1.3評級指標：①觀察兩組的切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及術后住院時間等情況；②在治療前后抽取患者的靜脈血5ml作為樣本，用化學發光法測定血漿中的卵巢上皮癌相關抗原（CA125）水平；③觀察兩組的術后并發癥和半年后復發率情況。
1.4統計學方法：利用軟件SPSS20.0對數據進行處理，計量資料以（x±s）形式表示，利用t方法檢驗，計數資料采用（%）形式表示，利用χ2方法檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1臨床觀察指標：觀察組的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及術后住院時間均明顯的少于對照組，比較差異具有顯著性（P<0.05）。
2.2血漿CA125水平：治療前，兩組的血漿CA125水平比較沒有顯著的差異（P>0.05），治療后兩組的血漿CA125水平均顯著的下降，且觀察組明顯的低于對照組，比較差異具有顯著性（P<0.05）。
2.3并發癥和復發率：觀察組并發癥總發生率和半年后的復發率均明顯的的高于對照組，比較差異具有顯著性（P<0.05）。
3討論
流行病學研究顯示，近幾年EMs的發生率呈現逐年升上的趨勢，在進行婦科剖腹產手術中大約有10%左右的患者被發現患有EMs，而在不孕患者的腹腔鏡檢查手術中大約有12%~48%的患者發現患有該疾病[4]。對于該病的發病機制，目前尚缺乏明確的認識，大部分研究認為其與月經異常、月經周期活動量大以及子宮手術等具有一當的關系[5]。手術治療可以清除異位病灶，重建解剖結構，松解盆腔粘連，促進生育[6]。傳統的開腹手術要將腹腔臟器暴漏，術后容易發生粘連。隨著腹腔鏡微創技術的發展，其在EMs的治療中得到了廣泛的應用，并逐漸的取代開腹手術。本研究的結果發現，腹腔鏡組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及術后住院時間均明顯的少于傳統開腹手術組，治療后血漿中的CA125水平改善程度也明顯的由于傳統開腹組。其中CA125是一種卵巢上皮癌相關抗原。
研究認為，其與EMs病情的進展情況具有密切的相關性，臨床上已經將其用于EMs的診斷預測和治療療效評估的重要參考指標[7]。本研究的結果表明，腹腔鏡下治療EMs相比傳統開腹手術減少了手術創傷、促進了術后恢復，一定程度上提高了治療效果。在腹腔鏡下手術，使手術過程中的視野更為清晰充分，最大程度的降低了手術炎癥和創傷的發生，腹腔鏡輔助下可以更加準確的探查到患者自控和盆腔內的情況，使病灶清除更加徹底，減少了較小病灶的遺漏，并且對盆腔的干擾較少，較少了術后的粘連和復發，彌補了開腹手術中的不足和缺陷[8]。本研究的結果也顯示，腹腔鏡組患者術后并發癥的發生率和半年后EMs的復發率明顯的少于對照組，說明腹腔鏡治療EMs具有更好的安全性。
【關鍵詞】腹腔鏡；曲普瑞林；子宮內膜異位；囊腫；卵巢功能
子宮內膜異位是育齡期婦女常見疾病，其發病率為10-15%，內膜異位婦女不孕率高達40%，是具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮以外的身體其他部位[1]，可種植在卵巢、直腸子宮陷凹、腹膜臟層等處，引起卵巢囊腫，導致盆腔粘連，引起不孕。腹腔鏡是首選的診斷及治療方法，但大量研究表明行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術后，卵巢功能儲備能力下降[2]。本文介紹我院在行腹腔鏡剔除卵巢囊腫術后應用曲普瑞林進行干預，效果滿意，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料采用前瞻性對照研究，選擇我院2010年——2012年收治的80例子宮內膜異位囊腫患者的資料，分為觀察組及對照組，各40例，年齡在21-47歲之間，平均33.2±2.7歲，術前均行B超檢查，了解腫物四周血流情況，常規監測CA125及AFP以進一步與卵巢惡性腫瘤相鑒別，均排除手術禁忌癥。
1.2方法兩組患者均行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝離術，全麻下患者取平臥位，經陰道宮腔插入雙腔管，以備術中行輸卵管通液術，氣腹成功后經臍下緣切口將10mm套管穿刺針置入腹腔，了解盆腔情況，觀察卵巢囊腫與周圍組織的關系，進行囊腫剝離術。觀察組患者術后4-20d，根據患者月經周期開始使用醋酸曲普瑞林，3.75mg，皮下注射，4周一次，共3次。隨訪3個月，隨訪期間測定患者血清卵泡刺激素（FSH）、卵泡刺激素（FSH）/黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平變化，比較兩組患者激素水平。
1.3統計方法采用SPSS13.0統計軟件，計量資料用χ±s表示，計數資料用百分率表示，分別用t檢驗和X2檢驗，P
2結果
兩組患者激素水平比較，見表1。
3討論
子宮內膜異位卵巢囊腫是一種婦科良性疾病，在育齡期女性中較為常見，主要表現為月經不調和不孕，目前認為腹腔鏡手術是治療該病的首選方式，其目的在于清除異位病灶[3]，分離粘連，恢復盆腔臟器的正常狀態及生理功能呢過，緩解患者的痛苦并提高手術成功率，但是對于Ⅲ、Ⅳ期子宮內膜異位患者術后不能切除隱藏在病灶或手術后的種植，術后復發率較高，同時腹腔鏡手術雖然為微創操作，同時對患者的卵巢功能及儲備能力造成損傷[4]，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除會損傷卵巢的皮質和髓質，卵巢功能受到機械性不可逆損傷，因此更多學者傾向于術后應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH）以改善患者的卵巢功能，GnRH對垂體有降調作用，最終抑制卵巢雌激素、孕激素的分泌，雌激素水平維持在絕經水平[5]，形成一種激素的斷絕狀態，可以降低異位內膜的活性，縮小病灶，從而達到術后卵巢功能恢復的目的。曲普瑞林是GmRH-α，是人工合成的十肽類化合物，其活性較天然GnRH高百倍，對術中不清楚病灶起到抑制作用，殘留的病灶萎縮，改善盆腔內環境。腹腔鏡手術聯合曲普瑞林治療卵巢子宮內膜異位囊腫，對于改善患者卵巢儲備功能，作用明顯，效果滿意。
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大連市中心醫院，遼寧大連 116033
[摘要] 目的 探究與分析腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的臨床效果。方法 選取該院自2012年3月—2014年3月收治的子宮內膜異位癥合并不孕癥患者80例，將其作為臨床研究對象，采取隨機數字表法分為對照組與試驗組，每組各40例。對照組給予常規開腹術治療，試驗組給予腹腔鏡手術治療，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間及住院費用，另外觀察與對比兩組患者的半年妊娠率及1年妊娠率情況。結果對照組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間及住院費用分別是（80.1±11.9）min、（359.4±97.2）mL、（22.4±3.9）h、（25.1±9.2）h、（37.3±10.2）h、（7.8±1.9）h、（3222.6±419.9）元，試驗組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間及住院費用分別是（39.4±8.6）min、（105.7±44.2）mL、（13.2±2.7）h、（18.1±4.7）h、（27.6±7.6）h、（3.9±1.4）h、（4676.8±508.6）元，試驗組較對照組相比，手術時間縮短，術中出血量減少，留置導尿管時間縮短，下床活動時間縮短，排氣時間縮短，住院時間縮短，但住院費用有所增加，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組術后半年妊娠率為7.5%、1年妊娠率為20.00%、復發率為27.50%，試驗組術后半年妊娠率為25.00%、1年妊娠率為52.50%、復發率為5.00%，試驗組較對照組相比，半年妊娠率與1年妊娠率明顯提升，復發率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的臨床療效較為突出，相比于開腹手術具有損傷小，術中出血量少，術后恢復時間縮短，加快康復進程等優勢，可作為一種微創、高效且具有廣泛發展前景的新技術，值得推廣于臨床應用中。
關鍵詞 腹腔鏡手術；開腹手術；子宮內膜異位癥；不孕癥
[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）10（a）－0129-03
隨著社會的不斷發展，子宮內膜異位癥作為婦產科臨床上一類發病率較高的疾病，呈逐年上升趨勢，以生育期婦女作為主要發病人群，常指具有生長功能的子宮內膜生長在子宮被覆面以外的疾病。而據臨床研究資料顯示，女性不孕癥現占全部育齡期婦女10%~25%左右，而這些女性不孕癥患者中約有25%~35%的患者均患有子宮內膜異位癥的存在[1]。以往臨床上主要以傳統開腹手術作為治療首選，但臨床效果不佳，不僅易對患者的子宮內膜正常組織造成損傷，同時具有較高的復發率，無法達到令臨床工作者滿意的目的[2]。為探究與分析腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的臨床效果，現該院選取該院自2012年3月—2014年3月收治的子宮內膜異位癥合并不孕癥患者80例，將其作為臨床研究對象，將腹腔鏡手術應用其中，具有高效及微創等優點，取得顯著臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的子宮內膜異位癥合并不孕癥患者80例，全部患者均在該院確診，且簽署了知情權同意書，均有生育要求，并于術前對丈夫進行了檢查，已排除男方不孕因素，將其作為臨床研究對象，采取隨機數字表法分為對照組與試驗組，每組各40例。對照組年齡在25~37歲之間，平均年齡為（29.8±3.3）歲，病程在2~9年之間，平均病程為（5.7±2.1）年。試驗組年齡在26~35歲之間，平均年齡為（27.5±3.1）歲，病程在3~8年之間，平均病程為（4.6±2.3）年。
1.2 方法
兩組患者均給予全身麻醉處理，試驗組給予腹腔鏡手術方法治療，對照組給予傳統開腹方法治療，其中腹腔鏡手術組給予三孔操作方法治療，對照組給予硬膜外麻醉處理。兩組患者在進行手術時均根據子宮內膜異位癥病灶累及情況選擇手術類型，包括粘連松解、電凝內膜異位病灶、卵巢管整形、卵巢子宮內膜異位囊腫剔除，并于手術過程或手術后3 d進行通液術。術后給予兩組患者每周口服2次孕三烯酮膠囊治療（國藥準字：H19980020，規格：2.5 mg），以3個月為1個療程。
1.3 觀察指標
在治療后對兩組患者經不同手術方式后圍手術期各項相關指標進行對比，包括手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間及住院費用等，同時對半年妊娠率、1年妊娠率以及復發率進行統計與對比。
1.4 統計方法
采用spss18.0統計軟件對該次研究所取得的數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，以均數± 標準差(x±s)的形式表示。
2 結果
2.1 兩組患者圍手術期相關指標情況對比
對照組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間及住院費用分別是（80.1±11.9）min、（359.4±97.2）mL、（22.4±3.9）h、（25.1±9.2）h、（37.3±10.2）h、（7.8±1.9）h、（3222.6±419.9）元，試驗組手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間及住院費用分別是（39.4±8.6）min、（105.7±44.2）mL、（13.2±2.7）h、（18.1±4.7）h、（27.6±7.6）h、（3.9±1.4）h、（4676.8±508.6）元，試驗組較對照組相比，手術時間縮短，術中出血量減少，留置導尿管時間縮短，下床活動時間縮短，排氣時間縮短，住院時間縮短，但住院費用有所增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術后半年、1年再次妊娠以及復發率情況對比
對照組術后半年妊娠率為7.5%、1年妊娠率為20.00%、復發率為27.50%，試驗組術后半年妊娠率為25.00%、1年妊娠率為52.50%、復發率為5.00%，試驗組較對照組相比，半年妊娠率與1年妊娠率明顯提升，復發率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
3 討論
子宮內膜異位癥為婦產科較為常見的一類疾病，發病率較高，常誘發患者出現不孕等情況，對其生理及心理帶來了不同程度的傷害[3]。有報道認為，子宮內膜異位癥并發不孕癥的概率可高達40%~60%，盡管該病的發病機理并未完全明確，但目前臨床上主要采用傳統內科藥物治療以及手術治療為主，但經大量臨床數據證實，內科藥物治療效果不佳[4]。而手術治療主要分為開腹術以及腹腔鏡手術兩種。現主要針對兩種手術方式對子宮內膜異位癥并發不孕癥的治療效果進行分析與探討。
在研究中我們發現，對于子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的治療目的不僅要求緩解臨床癥狀，更重要的是需要恢復此類患者的生育功能，主要是通過采用手術對病灶進行及時的清除，將出現粘連的組織進行分離，并對病灶進行灼燒，同時重新建立盆腔正常解剖結構，以此達到受孕目的[5]。該次研究結果顯示， 試驗組較對照組相比，半年妊娠率與1年妊娠率明顯提升，復發率明顯降低（P<0.05）。結果提示，采用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥可在一定程度上提高妊娠幾率，同時降低復發風險。另外，據吳瑞芳[6]于2006的研究結果并合并該次研究過程發現，相較于傳統開腹手術來說，腹腔鏡手術具有明顯的優越性，主要表現在以下幾點：①腹腔鏡具有較為廣泛的手術視野，能夠對腹腔及盆腔的整體情況進行清楚觀察，能夠發現在開腹手術中易于忽略的細小病變。②操作起來不僅精確且簡便，能夠將病灶進行徹底清除，避免出現術后粘連等情況。③切口較小，對周圍組織損傷較小，縮短康復時間。④對于盆腔內不良解剖位置予以糾正，減少存在于腹腔液中的活性物質，提升再次受孕的幾率[7]。研究結果顯示，試驗組較對照組相比，手術時間縮短，術中出血量減少，留置導尿管時間縮短，下床活動時間縮短，排氣時間縮短，住院時間縮短，但住院費用有所增加（P<0.05）。
結果提示，采用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的圍手術期各臨床指標明顯優于傳統開腹手術[8]。此外，大量研究表明，患有子宮內膜異位癥的患者均伴有內分泌系統及功能異常，較為常見的疾病類型包括卵巢功能異常、高泌乳素血癥、黃體功能不足等，此類疾病均可導致不孕癥的發生[9]。因此，對于子宮內膜異位癥患者采取積極有效的治療至關重要，以此改善患者的身體健康及不良心理狀態[10]。
綜上所述，采用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的臨床療效較為突出，相比于開腹手術相比具有損傷小，術中出血量少，術后恢復時間縮短，加快康復進程等優勢，安全性較高，可作為一種微創、高效且具有廣泛發展前景的新技術，臨床應用價值較為突出，值得推廣。
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[關鍵詞] 腹腔鏡；卵巢子宮內膜異位囊腫；藥物治療
[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03
子宮內膜異位癥是生育期婦女的常見疾病，普通人群發病率為10%～15%，且近年來有上升趨勢[1]，復發率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內膜異位囊腫是子宮內膜異位癥最常見的類型，目前，手術治療以腹腔鏡手術為治療的首選方法，本文探討腹腔鏡術后聯合不同藥物治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術患者共148例，并經病理證實為子宮內膜異位癥，術后隨訪1年。根據腹腔鏡術后藥物治療不同，隨機分為對照組40例，術后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，所有患者均為單側囊腫，均否認高血壓、糖尿病及腫瘤病史，無服用激素類藥物史，術前肝腎功能均正常，4組患者的年齡、病程、體重、孕產次及分期等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。
表1 4組患者一般臨床資料的比較（x±s）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 所有患者無手術禁忌，均在氣管插管和靜脈復合麻醉下行腹腔鏡手術治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，臍輪上緣及雙側下腹分別穿刺并置入相應的手術器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，分離盆腔粘連，電灼盆腔子宮內膜異位病灶，恢復正常盆腔解剖，行輸卵管通液術，術畢常規生理鹽水沖洗盆腔，醫用幾丁糖腹腔內放置預防粘連，術后常規使用抗生素3～5 d。
1.2.2 術后藥物治療方法 GnRH-α組：術后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田藥品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮組：術后2.5 mg口服，每周2次，連用3個月。米非司酮組：50 mg/d，連用3個月。對照組術后未服用任何藥物。
1.3 療效觀察
用藥期間每月復診，主要了解藥物不良反應及復查肝功能。術后3～6個月復查1次并跟蹤隨訪1年，了解其臨床癥狀緩解情況，復發率及術后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀，但程度減輕，未發現盆腔腫塊或體檢無陽性體征；②復發指B超再次發現盆腔子宮內膜異位囊腫或再次出現周期性下腹痛，與初發癥狀相同，以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L為陽性判斷標準）為根據[3]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 4組患者術后觀察指標的比較
所有患者手術順利，無一例中轉開腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復發率、妊娠率分別與對照組比較，差異有統計學意義（P0.05）（表2）。
表2 4組患者術后觀察指標的比較[n（%）]
與對照組比較，*P
2.2 藥物不良反應
GnRH-α組用藥后均發生閉經，有3例出現輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、下降、失眠抑郁等癥狀，停藥后恢復正常。孕三烯酮組有10例出現痤瘡、體重增加等癥狀，4例伴有陰道不規則出血，無肝功能異常。米非司酮組有8例出現輕度陰道流血，惡心、嘔吐等癥狀，1例出現肝功能異常（谷丙轉氨酶輕度增高），用護肝藥后恢復正常。
3 討論
3.1 卵巢子宮內膜異位囊腫手術后藥物治療的必要性
子宮內膜異位癥是一種容易復發的雌激素依賴性疾病，屬良性病變，但具有較強的侵襲性和復發性。卵巢子宮內膜異位囊腫占子宮內膜異位癥的20%～40%。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡診斷已被公認是子宮內膜異位癥診斷的“金標準”，也是首選的手術治療方法[4]。但手術治療只能去除肉眼能辨認的病灶，而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶，術后容易受激素的影響，繼續增殖而導致復發。根據統計[5]，保守性手術復發率為20%～28%，本研究中單純手術組復發率為30.0%，與報道相似；與術后聯合不同藥物組對比，差異有統計學意義（P
3.2 腹腔鏡手術后聯合3種不同藥物治療效果的比較
孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強度孕激素，具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內膜受體，發揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內膜和異位子宮內膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對異位子宮內膜的萎縮作用較原位的子宮內膜作用強[7]，但體內睪酮、雄烯二酮、皮質醇及性激素結合球蛋白水平無明顯變化，對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復發率、妊娠率和不良反應發生率療效相似（P>0.05），與對照組相比，臨床癥狀緩解率、年復發率、妊娠率差異有統計學意義（P
GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力，持續用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導致卵巢激素水平顯著下降，產生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質丟失，短期治療停藥后恢復或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內膜病灶繼續發展，并且在停藥后卵巢即可恢復排卵，給患者創造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復發率為5.0%、不良反應發生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比，差異有統計學意義（P
綜上所述，腹腔鏡手術后聯合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對比單純手術治療可降低卵巢子宮內膜異位囊腫復發，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預防復發的效果及術后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應最少，治療有效率最高。
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