時(shí)間：2023-08-10 09:23:06
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近年來,罪犯的醫(yī)療費(fèi)全系統(tǒng)平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。2007年財(cái)政部和司法部聯(lián)合下文,調(diào)整了經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但離實(shí)際需要仍有較大差距,低標(biāo)準(zhǔn)的罪犯醫(yī)療費(fèi)保障水平造成大多省、市、自治區(qū)罪犯醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重超標(biāo)。有24個(gè)省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計(jì),近3年醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出4.5億元(不含罪犯本人及家屬承擔(dān)的自費(fèi)購藥、自費(fèi)就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)43%。就四川監(jiān)獄而言,從2004年到2007年,罪犯醫(yī)療費(fèi)一直維持在96元/犯的年標(biāo)準(zhǔn)。在病犯比例不斷增大、醫(yī)療費(fèi)用成本不斷上漲的情況下,罪犯醫(yī)療費(fèi)用缺口仍然較大,監(jiān)獄只得把大量的精力投入到生產(chǎn)中去賺取效益而忽視了對(duì)罪犯的改造。
二、制約因素分析
1、罪犯衛(wèi)生狀況不容樂觀
罪犯入監(jiān)前大多生活方式不健康,生活無規(guī)律,打架斗毆、吸煙酗酒甚至吸毒,身體素質(zhì)不佳。同時(shí),中央政法委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保外就醫(yī)工作的通知》(政法[2005]11號(hào))和司法部《關(guān)于貫徹中央政法委員會(huì)(關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保外就醫(yī)工作的通知)精神的通知》(司發(fā)通[2005]38號(hào))要求對(duì)判處有期徒刑以上刑罰的罪犯,除法院決定暫予監(jiān)外執(zhí)行和由看守所代為執(zhí)行的以外,一律收監(jiān)執(zhí)行。暫且不論上述兩通知與《監(jiān)獄法》第十七條是否相左,其客觀上也確實(shí)造成了監(jiān)獄中病犯的增加,如四川某大型監(jiān)獄2005年后老病殘犯數(shù)量急劇增加,2008年底統(tǒng)計(jì)老病殘犯占罪犯總數(shù)的1/6,情況不容樂觀。
另外,由于監(jiān)獄處于高墻電網(wǎng)之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受著較大的心理壓力,再加上近年來大量罪犯由室外勞動(dòng)轉(zhuǎn)入室內(nèi)勞動(dòng),長(zhǎng)時(shí)間在一種單一、固定的封閉環(huán)境下進(jìn)行重復(fù)、單調(diào)的勞動(dòng),不僅出現(xiàn)心理問題的罪犯有不斷增多的趨勢(shì),也使那些長(zhǎng)期處于心理抑郁、仇恨心態(tài)的罪犯沒有一個(gè)穩(wěn)定樂觀的情緒,從而防病抗病能力下降。另一方面,監(jiān)獄空間有限,人員相對(duì)集中,各類傳染疾病易感率也較高。
2、監(jiān)獄醫(yī)療條件有限
從硬件上看,監(jiān)獄醫(yī)療設(shè)施落后。監(jiān)區(qū)衛(wèi)生室設(shè)施簡(jiǎn)陋,藥品及急救器械不全的情況比較普遍。監(jiān)獄醫(yī)院一般為一級(jí)甲等醫(yī)院,部分監(jiān)獄醫(yī)院還達(dá)不到這個(gè)級(jí)別。從軟件上看,由于監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員具備監(jiān)獄人民警察身份,因此與其他公務(wù)員一樣,逢進(jìn)必考,而由于監(jiān)獄福利待遇偏低,對(duì)社會(huì)上的相關(guān)技術(shù)人員基本上沒有多大吸引力。同時(shí),近年來監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員流失現(xiàn)象普遍;在職人員中,知識(shí)老化、技術(shù)水平偏低、衛(wèi)生人員的職稱待遇問題沒解決,工作積極性不高;醫(yī)務(wù)人員在監(jiān)獄的分布也很不合理。以湖北省沙洋監(jiān)獄為例,醫(yī)務(wù)人員配備相對(duì)充足的局總醫(yī)院不直接對(duì)監(jiān)獄罪犯看病,依托局總醫(yī)院設(shè)立的病犯監(jiān)區(qū)又只有50張床位,發(fā)揮作用有限。
3、財(cái)政撥款嚴(yán)重不足
以湖北省某重刑犯工業(yè)監(jiān)獄為例,從2000年起,省監(jiān)獄局規(guī)定每名罪犯每年的醫(yī)藥費(fèi)為84元,省局每年撥款6.5萬元,從2002年到2008年,該獄每年實(shí)際支出均在12萬元以上,每名罪犯開支平均在120元以上,醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重入不敷出。此外,財(cái)政撥款不足也限制了監(jiān)獄醫(yī)院的發(fā)展。盡管每個(gè)監(jiān)獄都設(shè)有醫(yī)院,監(jiān)區(qū)也有一定的衛(wèi)生人員,然而總體上看,監(jiān)獄醫(yī)院工作人員相當(dāng)一部分都是中?；虼髮．厴I(yè),有限的財(cái)政撥款使得這些醫(yī)務(wù)人員平時(shí)進(jìn)修的機(jī)會(huì)較少,臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺。同時(shí),監(jiān)獄醫(yī)院的設(shè)備更新滯后,稍有大病疑難病癥,監(jiān)獄醫(yī)院都無法解決,只能將罪犯推向地方醫(yī)院。而地方醫(yī)院看病費(fèi)用高昂,這直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的大大超支。如在保外就醫(yī)鑒定的過程中,四川省某監(jiān)獄醫(yī)院僅能做X線、B超、心電圖檢查,CT、彩超等均需要到地方醫(yī)院,直接導(dǎo)致了費(fèi)用的大幅攀升。
4、罪犯基本醫(yī)療保障缺乏相適應(yīng)的規(guī)章制度
由于缺乏制度約束,對(duì)于罪犯的醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)保障到何種程度監(jiān)獄沒有相應(yīng)的底線規(guī)定,而這給監(jiān)獄人民警察帶來了執(zhí)法上的風(fēng)險(xiǎn)。一些監(jiān)獄為避免不必要的法律風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛,只要診斷和治療需要,即便是超出《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法》的檢查治療項(xiàng)目,監(jiān)獄也不得不無限制地免費(fèi)提供給罪犯,以致出現(xiàn)有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)財(cái)政保障承擔(dān)著無限的罪犯醫(yī)療保障需求,醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重超支的現(xiàn)象。另一方面,由于缺乏可操作性的具體制度,監(jiān)獄為了全獄醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不致超支太多,實(shí)踐中也出現(xiàn)了對(duì)罪犯頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的狀況,某種程度上不利于罪犯人身權(quán)利的保護(hù)。同時(shí),由于現(xiàn)行的保外就醫(yī)門檻過高,罪犯常常是拖到病重甚至病危時(shí)才得以保外就醫(yī),貽誤了最佳治療時(shí)間,容易引發(fā)矛盾,產(chǎn)生不良影響,也增加了監(jiān)獄的醫(yī)療費(fèi)開支。
三、建立罪犯醫(yī)療保障機(jī)制的途徑
1、加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障
前已述及,財(cái)政撥款不足是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)保障不力的重要原因之一。適應(yīng)監(jiān)獄體制改革的需要,監(jiān)獄應(yīng)建立起罪犯醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制,不僅要保證目前低標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)費(fèi)保障,而且要使得財(cái)政撥款基本上能夠滿足罪犯的實(shí)際醫(yī)療需要。當(dāng)然,財(cái)政保障到何種程度需要作進(jìn)一步探討。隨著社會(huì)生活水平的普遍提高,罪犯的生活條件逐步改善,罪犯的醫(yī)療也得到進(jìn)一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我國還有幾千萬生活在溫飽水平以下的貧困人口,對(duì)罪犯醫(yī)療的過度保障不僅會(huì)加重財(cái)政的負(fù)擔(dān),還會(huì)使罪犯親屬遲遲不擔(dān)保罪犯的保外就醫(yī),更會(huì)成為少數(shù)人“多進(jìn)宮”的理由,不利于犯罪的預(yù)防。
2、改革現(xiàn)有制度
(1)制定罪犯醫(yī)療保障的規(guī)章制度。針對(duì)目前缺乏統(tǒng)一的罪犯醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際情況,應(yīng)由各省市監(jiān)獄局制定專門的制度,以確定罪犯醫(yī)療的保障程度。具體而言,國家只能保障對(duì)一些常見病、多發(fā)病、傳染病以及多種慢性病進(jìn)行相應(yīng)的治療和管理;及時(shí)對(duì)危急重病人開展搶救;開展獄內(nèi)疾病的預(yù)防和監(jiān)測(cè);建立醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案措施;防治醫(yī)療突發(fā)事件。對(duì)于一些嚴(yán)重疾病或不可能徹底治愈的疾病,國家只能提供一個(gè)合理的費(fèi)用,而不提供保健性的醫(yī)療服務(wù)。這樣,可以有限避免醫(yī)療經(jīng)費(fèi)運(yùn)用在治療一些目前根本無法徹底治愈的病癥上。
此外,在制定規(guī)章制度時(shí)也要有例外的規(guī)定。由于目前保外就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)過高,一些不符合保外就醫(yī)條件的病犯有治療目前根本無法徹底治愈的病癥的要求,且家屬愿意提供費(fèi)用的,實(shí)踐中由于無任何法律依據(jù)接受病犯家屬提供的費(fèi)用而一律禁止,這并不利對(duì)罪犯權(quán)利的保護(hù)。因此,可以設(shè)定特別條款對(duì)這種情況予以肯定。
(2)進(jìn)行監(jiān)獄內(nèi)部醫(yī)療體制改革。考慮到國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,財(cái)政撥款不足的情況肯定仍會(huì)長(zhǎng)期存在,因此監(jiān)獄內(nèi)部的醫(yī)療體制改革才是解決目前罪犯醫(yī)療保障不力的最有效措施。浙江省長(zhǎng)湖監(jiān)獄已經(jīng)作出了這樣的嘗試。該獄借鑒了社會(huì)企業(yè)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效做法,建立了罪犯醫(yī)療費(fèi)由監(jiān)獄統(tǒng)籌和監(jiān)區(qū)包干相結(jié)合的管理制度,還規(guī)定了一系列的輔助措施。其為監(jiān)獄醫(yī)療體制改革提供了一個(gè)值得借鑒的方向。
目前很多監(jiān)獄都開始向罪犯發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬,完全可以把罪犯的勞動(dòng)報(bào)酬的一部分納入醫(yī)療費(fèi)用。所以,模擬社會(huì)醫(yī)改的做法。監(jiān)獄內(nèi)部可以設(shè)立監(jiān)獄統(tǒng)籌基金和罪犯?jìng)€(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,實(shí)行監(jiān)獄統(tǒng)籌基金和罪犯?jìng)€(gè)人賬戶制,由監(jiān)獄醫(yī)院具體負(fù)責(zé)罪犯醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng),為每名罪犯建立個(gè)人醫(yī)療賬戶?？紤]到罪犯勞動(dòng)報(bào)酬還比較少(如四川省雷馬屏監(jiān)獄的罪犯人均報(bào)酬為每月30元),可以把國家財(cái)政撥款的醫(yī)療費(fèi)作為監(jiān)獄基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金,并分為兩部分,一部分用于建立監(jiān)獄統(tǒng)籌基金,另一部分劃入個(gè)人賬戶。如把國家財(cái)政撥款的醫(yī)療費(fèi)的70%用于建立監(jiān)獄統(tǒng)籌基金,30%劃入個(gè)人賬戶,罪犯?jìng)€(gè)人月勞動(dòng)報(bào)酬的20%全部計(jì)入個(gè)人賬戶。這樣罪犯?jìng)€(gè)人賬戶的金額計(jì)算公式為:個(gè)人賬戶額=國家撥款額×30%+個(gè)人月報(bào)酬額×20%。當(dāng)然,比例問題還可以進(jìn)一步斟酌,不同省份可以根據(jù)財(cái)政撥款和罪犯報(bào)酬的具體數(shù)額進(jìn)行調(diào)整。
(3)摸索監(jiān)獄醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療的融通機(jī)制。監(jiān)獄是刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān),改造罪犯是監(jiān)獄的重要任務(wù)?！耙愿脑烊藶樽谥肌笔俏覈O(jiān)獄工作的靈魂和核心,它反映了我國監(jiān)獄的根本性質(zhì)和任務(wù)。對(duì)大多數(shù)罪犯而言,其遲早要離開監(jiān)獄走向社會(huì),那么監(jiān)獄醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療其實(shí)都是用于同一個(gè)人的醫(yī)療手段,絕對(duì)不可把二者割裂開來。因此,盡管由于社會(huì)現(xiàn)實(shí)的限制,目前二者還不能有效地溝通起來,但不能把罪犯醫(yī)療僅僅看作是監(jiān)獄內(nèi)部的事情,要逐步摸索監(jiān)獄醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療的融通機(jī)制。因此,考慮在將來可以實(shí)現(xiàn)二者的融通,罪犯入獄后其社會(huì)醫(yī)療的賬戶可以用于支付其獄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,出獄后個(gè)人賬戶又轉(zhuǎn)為社會(huì)醫(yī)療使用。
3、加強(qiáng)罪犯衛(wèi)生工作
在財(cái)政撥款有限的現(xiàn)狀下,做好罪犯衛(wèi)生工作是罪犯醫(yī)療費(fèi)用保障的重要舉措。應(yīng)在監(jiān)獄中加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)的普及教育,提高罪犯的身體素質(zhì),同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)獄的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平。另外,努力嘗試罪犯醫(yī)療保障的社會(huì)化也是做好罪犯衛(wèi)生工作的重要舉措。隨著監(jiān)獄的重新布局,很多監(jiān)獄都由偏遠(yuǎn)山區(qū)向城市郊區(qū)轉(zhuǎn)移,這就罪犯醫(yī)療保障社會(huì)化提供了可能。監(jiān)獄可以采取與地方醫(yī)院合作的方式,引進(jìn)地方醫(yī)療資源,彌補(bǔ)自身醫(yī)療條件的不足。
4、加強(qiáng)罪犯的思想工作
盡管絕大多數(shù)罪犯確實(shí)是有病才治療,但不可否認(rèn),確實(shí)有些罪犯明明沒病卻天天要求看病,還要求作全面的儀器檢查。如果勞動(dòng),就說這里痛、那里痛,消極抗改,監(jiān)獄民警壓力非常大,監(jiān)獄的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也無謂消耗。以四川某監(jiān)獄為例,該獄曾經(jīng)有5位公認(rèn)的精神病犯,但經(jīng)醫(yī)療鑒定僅1名為真正的精神病犯,其余4人一直偽裝精神病以逃避勞動(dòng)改造。四川僅華西醫(yī)院有精神病的鑒定資格,且精神病鑒定花費(fèi)就財(cái)政對(duì)每個(gè)罪犯的撥款而言價(jià)值不蜚,這4個(gè)偽裝的精神病人白白地耗費(fèi)監(jiān)獄有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。因此,平時(shí)要加強(qiáng)教育改造的力度,且在罪犯中引入勞動(dòng)報(bào)酬制,以確保監(jiān)獄改造秩序的穩(wěn)定。
摘要：罪犯醫(yī)療費(fèi)用難以充分保障是目前幾乎每個(gè)監(jiān)獄都面臨的問題。本文剖析了這種現(xiàn)象的成因,指出只有通過盡快開始監(jiān)獄內(nèi)部醫(yī)療改革,建立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、完善監(jiān)獄醫(yī)療條件并最終實(shí)現(xiàn)監(jiān)獄醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療的接軌,才能最終解決罪犯醫(yī)療費(fèi)用保障問題。
關(guān)鍵詞：罪犯醫(yī)療費(fèi)用保障
罪犯是受刑罰懲罰的特殊公民,享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。《監(jiān)獄法》第八條明確規(guī)定:國家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費(fèi)。然而,我國目前罪犯醫(yī)療費(fèi)用的保障并不樂觀,方方面面的因素制約了罪犯醫(yī)療的保障。
【參考文獻(xiàn)】
[1]孫維法:對(duì)罪犯醫(yī)療衛(wèi)生保障相關(guān)問題的思考[EB/OL].:82/Content.asp?ID=668&Class_ID=5.
1.1定義
因?yàn)榛疾〉脑驅(qū)е滦枰袚?dān)的醫(yī)藥費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于個(gè)人或家庭的凈收入者，即是本文所指的醫(yī)療弱勢(shì)群體，它涵蓋了以下核心的要素：一是因?yàn)榧膊〉脑?；二是考察的是?jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)（即報(bào)銷后個(gè)人需要承擔(dān)的凈額）；三是與個(gè)人或家庭的凈收入作比較，個(gè)人或家庭的凈收入是指總收入扣除基本生活所需后的余額。
1.2類別
1.2.1低保戶、重度殘疾者
經(jīng)過國家相關(guān)部門認(rèn)定的低保戶、重度殘疾者，一般無收入或收入極低，國家所給予的救助金僅僅能夠維持最低的生活標(biāo)準(zhǔn)，一旦患病需要醫(yī)治時(shí)，就無法應(yīng)對(duì)，所以他們理應(yīng)被列為醫(yī)療弱勢(shì)群體。但是需要提請(qǐng)注意的是，對(duì)于這類人員應(yīng)當(dāng)實(shí)行動(dòng)態(tài)認(rèn)證管理，當(dāng)他們的條件發(fā)生變化時(shí)，就需要把它們移除名冊(cè)；同樣的道理，當(dāng)其他人的條件變壞而需要救濟(jì)時(shí)，就需要在名冊(cè)中加上他們的名字。
1.2.2年齡屆滿80歲及以上的老人
我國正在快速步入老齡化社會(huì)，由于計(jì)劃生育政策的影響，在老齡化社會(huì)中一對(duì)夫妻贍養(yǎng)四個(gè)老人的局面將會(huì)逐步增多，盡管老人或有不錯(cuò)的收入，但是隨著年齡的增加，他們的收入增長(zhǎng)速度不會(huì)同步，子女也不可能提供更多的資金支持，但是他們用于醫(yī)藥費(fèi)的開支必將同步增加，為此，本著從關(guān)愛老人的角度出發(fā)，將屆滿80歲的老人列為醫(yī)療弱勢(shì)群體就顯得非常必要。
1.2.3轄區(qū)內(nèi)常住人口中高額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)者
有一定的收入，但高額的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了自身的承受能力，具體包含在以下情形中：
（1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者。
（2）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保者。
（3）未參加醫(yī)保者。
1.2.4外來務(wù)工者
一般的城鎮(zhèn)中外來務(wù)工者占醫(yī)療弱勢(shì)群體的比例最大，其中表現(xiàn)最為突出的是農(nóng)民工。他們按是否在戶籍所在地參保的情形，可以分為兩類：
（1）具有初始醫(yī)保者。
（2）未參加醫(yī)保者。
2入口問題的解決
進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)就是進(jìn)入了社會(huì)互助系統(tǒng)，個(gè)體困難就可以借助眾人的力量得到解決，因此在構(gòu)建醫(yī)療弱勢(shì)群體醫(yī)療保障體系時(shí)，首當(dāng)其沖的就是要實(shí)現(xiàn)全民參保，將其納入統(tǒng)籌范圍，共享國家發(fā)展的紅利和眾人互助的愛心。
2.1解決弱勢(shì)群體醫(yī)保的實(shí)質(zhì)分析
構(gòu)建醫(yī)療弱勢(shì)群體的醫(yī)保保障體系的實(shí)質(zhì)就是憑借全社會(huì)的力量，幫助病患者，不同參保人員在不同的時(shí)間段使用統(tǒng)籌資金來達(dá)到醫(yī)?；鸬钠胶膺\(yùn)行（錯(cuò)時(shí)消費(fèi)）。來源于個(gè)體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是固定的、統(tǒng)籌的醫(yī)保基金總額也就固定，基金在運(yùn)行中一般不產(chǎn)生增值（非經(jīng)營(yíng)情況下），更多的是健康的年輕人讓位于年老病患者先行進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，如此一茬一茬地輪換，也就保證了醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行。醫(yī)保基金運(yùn)行的原則是：收支相抵、略有結(jié)余，所以隨著公民健康需求的無限增長(zhǎng)而帶來支出增加的壓力，我們就需要確保收入規(guī)模的同步增加，否則就會(huì)出現(xiàn)支付危機(jī)。
2.2區(qū)分不同情況，采取多種措施實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保
本轄區(qū)內(nèi)所存在的公民均在為轄區(qū)建設(shè)工作，政府有責(zé)任和義務(wù)創(chuàng)造基本的醫(yī)療保障體系。
2.2.1本地常住人口，需要具備“兩保”，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其中無收入、低收入、重度殘疾人員的參保費(fèi)由國家或者所在單位承擔(dān)，本人免交。鼓勵(lì)有條件者購買商業(yè)保險(xiǎn)：重疾、大病住院保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等險(xiǎn)種可選。
2.2.2具有初始醫(yī)保的外來務(wù)工者，實(shí)行二次參保，該二次醫(yī)保納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理，可在居民醫(yī)保條目下單設(shè)一類外來務(wù)工臨時(shí)居民醫(yī)保，凡是在當(dāng)?shù)毓ぷ饕荒暌陨暇蓞⒈ＹM(fèi)用由個(gè)人和單位承擔(dān)。
2.2.3無初始醫(yī)保的外來務(wù)工者，明確要求其需要在戶籍所在地參保，然后在務(wù)工地參加上述居民醫(yī)保中的外來務(wù)工臨時(shí)居民醫(yī)保。
3報(bào)銷待遇問題
建立多層次響應(yīng)的互助、救助機(jī)制，把弱勢(shì)群體的困難多層分解解決，就會(huì)變得容易、輕松和現(xiàn)實(shí)，實(shí)施起來就會(huì)很順暢。
3.1正常待遇不變
凡是參加醫(yī)保的各類人員均可按照當(dāng)?shù)氐囊?guī)定正常享受醫(yī)保待遇，不再另外附加限制性規(guī)定，但是根據(jù)保險(xiǎn)補(bǔ)償性原則要求，二次參保的外來務(wù)工臨時(shí)性居民醫(yī)保必須首先在初始地報(bào)銷，然后由現(xiàn)工作地報(bào)銷差額。
3.2對(duì)于年齡屆滿80歲及以上的老年人，逐步給予全免費(fèi)醫(yī)療待遇
首先在基本醫(yī)療中，提高報(bào)銷率，經(jīng)過基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷后剩余的余額，再用救助基金予以解決。
3.3高額醫(yī)藥費(fèi)承擔(dān)者的特別解決措施
這里所指的高額醫(yī)藥費(fèi)是指經(jīng)過基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷之后剩余的費(fèi)用（一般是指住院費(fèi)用以及視同住院的門診費(fèi)），即患者所需承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)凈額。
3.3.1單位福利費(fèi)的貢獻(xiàn)
按照財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，單位需要按照工資總額的14%提取職工福利費(fèi)，為了充分保障職工的生命健康權(quán)益，建議國家允許對(duì)于高額醫(yī)藥費(fèi)承擔(dān)著動(dòng)用這部分費(fèi)用，比例可以規(guī)定在10%～30%，即視參保人員在享受基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保后需要個(gè)人承擔(dān)的金額大小以及家庭的承擔(dān)難度，按照10%～30%的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
3.3.2建立醫(yī)保救助金機(jī)制
建立醫(yī)保救助機(jī)制最為關(guān)鍵的是基金的來源，只有具備資金儲(chǔ)備才能實(shí)施救助行為，筆者認(rèn)為可以通過以下途徑予以實(shí)現(xiàn)：
（1）醫(yī)?；鹉甓裙?jié)余額的轉(zhuǎn)入。
（2）國家財(cái)政撥款（中央和地方共擔(dān)、以地方政府為主），啟動(dòng)時(shí)以中央財(cái)政投入為主，逐步過渡到以地方財(cái)政投入為主。
（3）年輕人捐獻(xiàn)個(gè)人賬戶資金。年輕人具有年紀(jì)相對(duì)偏小、身體健康、患病幾率較低等特點(diǎn)，他們動(dòng)用個(gè)人門診費(fèi)賬戶資金的額度相對(duì)較小、節(jié)余資金額度相對(duì)較大，為了實(shí)現(xiàn)“以青養(yǎng)老”的目標(biāo)，倡議年輕人捐獻(xiàn)個(gè)人賬戶的剩余資金給醫(yī)保救助基金，政府可以給予一定的鼓勵(lì)、優(yōu)惠性政策，比如連續(xù)捐獻(xiàn)多少年或者多少金額，適度提高其住院報(bào)銷率、適度降低起付線等等。
（4）適度提高單位的征收率，比如1%。社會(huì)企事業(yè)及行政單位，被社會(huì)主義核心價(jià)值觀賦予了具有救助弱勢(shì)群體的社會(huì)責(zé)任，因此，適度提高征收率而專設(shè)救助基金必具有堅(jiān)實(shí)的社會(huì)基礎(chǔ)，而且也不會(huì)給繳費(fèi)單位帶來大的負(fù)擔(dān)，所以是較為容易實(shí)現(xiàn)的。
（5）社會(huì)捐贈(zèng)、出售福利彩票利潤(rùn)的部分轉(zhuǎn)入、經(jīng)營(yíng)醫(yī)保基金所產(chǎn)生的利潤(rùn)、醫(yī)保基金存款的利息收入等等。
（6）民政線上的救助資金的適度轉(zhuǎn)入。目前很多救助（包含醫(yī)藥費(fèi)的原因）是從民政那條線來的，為了更加專業(yè)和救助得當(dāng)，建議根據(jù)救助的與醫(yī)藥費(fèi)相關(guān)的數(shù)據(jù)將資金劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保救助基金實(shí)行專項(xiàng)管理。在籌得足夠醫(yī)保救助基金的情況下，就可以有序地展開救助行為。在第一層次由單位福利費(fèi)補(bǔ)助之后，對(duì)于剩余的需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，可以按照下表所列出的條件及給定的報(bào)銷比率給予救報(bào)銷。
3.4救助行為延伸：相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)
為了構(gòu)建有效的對(duì)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障體系，需要借助社會(huì)各方面的力量才能實(shí)現(xiàn)，社會(huì)各單位及個(gè)人應(yīng)當(dāng)義無反顧地?fù)?dān)當(dāng)起這份社會(huì)責(zé)任，就醫(yī)藥費(fèi)這塊，還可以延伸到與此行為密切相關(guān)環(huán)節(jié)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品流通企業(yè)、藥品及藥用材料、器械生產(chǎn)商等?？梢钥紤]：醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免藥品及材料的加成費(fèi)、適度減免手術(shù)及治療費(fèi)；藥品流通商可以按照進(jìn)價(jià)銷售；藥品生產(chǎn)商可以按照廠價(jià)提供藥品等等。于是就可以為弱勢(shì)群體制發(fā)一張?zhí)貏e的醫(yī)?？?，直接有權(quán)取得該醫(yī)?？ǖ娜藛T包括：常住人口中的低保戶、重度殘疾者；外來務(wù)工中初始在戶籍地參加新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及無醫(yī)保者；一旦本地常住人員中發(fā)生個(gè)人承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)凈額超過當(dāng)?shù)厣夏昴昃べY者，其醫(yī)?？ㄐ畔⒔?jīng)醫(yī)保中心修改后，享受同等權(quán)利。持有該醫(yī)?？梢韵硎艿揭韵聦?shí)時(shí)結(jié)算優(yōu)惠：
（1）指定醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用減免15%～30%；
我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，用人單位必須為所雇傭的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)農(nóng)民工和用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員的參保規(guī)定接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。2012年，農(nóng)民工被雇主或用人單位拖欠工資的占0.5%，比2011年下降了0.3個(gè)百分點(diǎn)。2012年建筑業(yè)農(nóng)民工被拖欠工資的占1.5%，比2011年下降0.4個(gè)百分點(diǎn)。這表明，近兩年解決和遏制拖欠農(nóng)民工工資的一系列政策措施取得了明顯成效。與此同時(shí)，2012年農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同狀況卻沒有明顯改善，農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動(dòng)合同的占43.9%，與2011年基本持平，外出農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動(dòng)合同的比例變化不大，沒有明顯改善，農(nóng)民工參保率不容樂觀。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)，一定程度解決了農(nóng)民工的醫(yī)療困難，但在實(shí)施的過程中存在一些問題:由于這一措施主要針對(duì)農(nóng)村常住人群，忽視了流動(dòng)性強(qiáng)的農(nóng)民工群體，使得農(nóng)民工只能夠享受到原屬地的醫(yī)療保障，而無法享受在務(wù)工地點(diǎn)的醫(yī)療保障;農(nóng)民工處于醫(yī)療保障制度的邊緣，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也沒有把他們的常規(guī)疾病納入管理之中，農(nóng)民工生病了也只能報(bào)銷住院費(fèi)用，門診醫(yī)療費(fèi)用仍然要由自己承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理和醫(yī)療保障覆蓋面狹窄等問題是農(nóng)民工難以享受到醫(yī)療保障待遇的重要障礙。
二、我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)缺失的原因分析
(一)需求層面
1.農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足
收入水平是影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量呈正相關(guān)關(guān)系。2013年，農(nóng)民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。從農(nóng)民工居住情況看，2013年全國農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告顯示，49.5%的農(nóng)民工由雇主或用人單位提供免費(fèi)住宿，同比下降了0.4個(gè)百分點(diǎn);9.2%的農(nóng)民工雇主或用人單位不提供住宿，但有住房補(bǔ)貼，同比提高了0.4個(gè)百分點(diǎn);41.3%的農(nóng)民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補(bǔ)貼。在當(dāng)今物價(jià)水平較高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴的情況下，農(nóng)民工的工資只能覆蓋基本生活開銷，根本擔(dān)負(fù)不起醫(yī)療費(fèi)用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因之一，因此農(nóng)民工對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求比較低。
2.外部性導(dǎo)致需求不足
解決好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題對(duì)社會(huì)具有重大的意義，能夠推進(jìn)城市化進(jìn)程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)和諧，維護(hù)公平正義，這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱為具有“正外部性”，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的正外部性表明，這種產(chǎn)品產(chǎn)生的社會(huì)價(jià)值要大于農(nóng)民工的私人價(jià)值，由于農(nóng)民工實(shí)際享受不到這種外部受益或者說受益很小，從而導(dǎo)致農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足。需求曲線(D私人價(jià)值)并不反映一種物品的社會(huì)價(jià)值。由于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值大于私人價(jià)值，因此社會(huì)價(jià)值曲線在需求曲線之上。在社會(huì)價(jià)值曲線和供給曲線(代表成本)相交點(diǎn)得出了最適量。因此，社會(huì)最適量大于私人市場(chǎng)決定的數(shù)量。由于農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足的問題，需求曲線與供給曲線相交，雖然達(dá)到均衡量，但是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量沒有達(dá)到社會(huì)最優(yōu)的產(chǎn)量，所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題，增加農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。
(二)供給層面
1.企業(yè)與農(nóng)民工之間的市場(chǎng)化勞動(dòng)關(guān)系不平等
在城市勞動(dòng)力市場(chǎng)上，農(nóng)民工作為勞動(dòng)力的供給方，在勞動(dòng)力供求關(guān)系中處于明顯的弱勢(shì)地位，農(nóng)民工自身文化教育水平不高，法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)淡薄，進(jìn)一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營(yíng)企業(yè)，很少甚至沒有與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同，逃避企業(yè)責(zé)任，導(dǎo)致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農(nóng)民工利益的事件司空見慣，從而使得農(nóng)民工的勞動(dòng)權(quán)益遭到侵害，越來越多的勞動(dòng)爭(zhēng)議事件出現(xiàn)，導(dǎo)致勞資矛盾加深。
2.醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求相脫節(jié)
目前，各地實(shí)行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案大體以“不建立個(gè)人賬戶，只建統(tǒng)籌基金”為原則，實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法，來解決我國農(nóng)民工整體流動(dòng)頻繁、勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶接續(xù)困難等問題，但是，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。然而，我國80后、90后的新生代農(nóng)民工，已經(jīng)占到農(nóng)民工總數(shù)的70%以上，青壯年居多，這類人群身體素質(zhì)良好，大病住院與特殊門診的概率相對(duì)較低，而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此，農(nóng)民工實(shí)際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障，我國農(nóng)民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報(bào)銷方面做到足夠的覆蓋。
(三)農(nóng)民工自身層面
我國農(nóng)民工大多受教育程度較低，據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工初中及以下學(xué)歷達(dá)70%以上。受教育程度低一方面導(dǎo)致他們對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認(rèn)識(shí);另一方面導(dǎo)致農(nóng)民工缺乏維權(quán)意識(shí)，與用人單位的“博弈”之中處于被動(dòng)地位，在用人單位侵犯農(nóng)民工合法醫(yī)療保障權(quán)益時(shí)，缺乏必要的法律知識(shí)來保護(hù)自己。
(四)政府層面
國家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的財(cái)政投入不足，是制約農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果的關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國農(nóng)民工所參加的一部分醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅繳費(fèi)比例高，而且采取以企業(yè)繳費(fèi)為主的方式，這大大加重了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的順利推進(jìn)，并且從某種程度上也暴露了國家對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)投入方面的不足。政府對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)不僅應(yīng)該負(fù)有組織和管理責(zé)任，也要提供必要的財(cái)政支持。根據(jù)財(cái)政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012年政府累計(jì)財(cái)政收入117209.75億元，全國性財(cái)政支出為125712.25億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會(huì)保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元，兩者之和僅占財(cái)政支出的6.21%。政府在醫(yī)療方面的投入占財(cái)政支出的比重較少，農(nóng)民工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越重。長(zhǎng)此以往，貧富差距越來越大，富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源，收入水平較低的農(nóng)民工將無力承擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用，無法享受醫(yī)療資源，社會(huì)不公平現(xiàn)象會(huì)日益嚴(yán)重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎人民切身利益的大事，是民生的重大課題，本應(yīng)得到政府的財(cái)政支持，然而，雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革，但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平，農(nóng)民工“看病難，看病貴”已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題。
三、農(nóng)民工維權(quán)與企業(yè)拖欠的博弈論分析
農(nóng)民工維權(quán)有兩種可供選擇的策略，“維權(quán)”和“不維權(quán)”，企業(yè)也有兩種策略，“不拖欠”和“拖欠”。農(nóng)民工維權(quán)方式包括向政府有關(guān)部門舉報(bào)、法院，向新聞媒體投訴，但這需要耗費(fèi)一定的人力和時(shí)間成本，假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農(nóng)民工選擇不維權(quán)，即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保，企業(yè)選擇拖欠的情況下，農(nóng)民工付出的成本幾乎為0。假設(shè)企業(yè)在農(nóng)民工維權(quán)時(shí)付出的成本為Ce1，拖欠醫(yī)保本身的成本為0，但是由于農(nóng)民工維權(quán)行為可能造成企業(yè)名譽(yù)上的損失，同時(shí)也有可能引起政府的介入，這部分成本把它貨幣化為Ce2，于是產(chǎn)生了如下表1的博弈矩陣：在這個(gè)博弈矩陣中，有唯一的納什均衡(不維權(quán)，拖欠)，它與另一個(gè)矩陣(不維權(quán)，不拖欠)一樣為零和博弈，是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權(quán)，不拖欠)和(維權(quán)，拖欠)，它們的收益分別為－Cf和－Cf－Ce2，兩者均為負(fù)數(shù)，是無效率的。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，一般企業(yè)都會(huì)采取“拖欠”策略，因?yàn)樵凇懊窆こ薄睍r(shí)期，勞動(dòng)供給大于需求，農(nóng)民工總是處于不利地位?，F(xiàn)在假設(shè)Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略，(不維權(quán)，拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢(shì)均衡。這時(shí)，(0，0)這組收益矩陣對(duì)農(nóng)民工毫無益處。另一方面，在企業(yè)實(shí)施“拖欠”策略時(shí)，就算農(nóng)民工維權(quán)，企業(yè)也只損失Ce2，而農(nóng)民工卻要為此付出代價(jià)Cf，在工資本來就微薄的情況下，農(nóng)民工是無力承擔(dān)這種效率損失的，因此，無論哪種情況下，只要企業(yè)堅(jiān)持拖欠，農(nóng)民工總是處于不利地位。
四、解決我國農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的對(duì)策
(一)提高農(nóng)民工收入水平
要提高農(nóng)民工的收入水平，減少直至消除各種歧視農(nóng)民工的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)外來農(nóng)民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強(qiáng)農(nóng)民工的就業(yè)技能培訓(xùn)，使農(nóng)民工不僅能夠在城市中就業(yè)，而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位，有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進(jìn)入中高收入者行列。此外，還應(yīng)為農(nóng)民工提供全方位、高質(zhì)量的公共服務(wù)，降低農(nóng)民工在城市的生活成本，切實(shí)提升農(nóng)民工的生活水平。只有這樣，農(nóng)民工才能在維持最基本生活需要的前提下，拿出一部分資金購買醫(yī)療保險(xiǎn)，以保障未來的生活福利水平。
(二)加強(qiáng)對(duì)用人單位的監(jiān)督管理
參加醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)是農(nóng)民工正常享有的權(quán)利，然而用人單位是“理性經(jīng)濟(jì)人”，認(rèn)為讓農(nóng)民工參與這類繳費(fèi)性的社會(huì)保險(xiǎn)，很大程度上增加了人力成本。為了降低成本，用人單位在和農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同時(shí)，經(jīng)常性地規(guī)避保險(xiǎn)內(nèi)容，容易忽視農(nóng)民工的權(quán)益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)社會(huì)用人單位針對(duì)農(nóng)民工的歧視和不公行為予以嚴(yán)懲。
(三)擴(kuò)大農(nóng)民工醫(yī)保項(xiàng)目范圍
［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長(zhǎng)期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。
二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。
1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)
作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高
在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全
從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。
當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。
三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來看，我國對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。
1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。
（1）形成合理的籌集機(jī)制
首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。
（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。
4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會(huì)，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。
一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則
我國社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
其二，我國連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國家的政府對(duì)所有引入市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢(shì)群體看病難的問題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會(huì)主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場(chǎng)化條件下，追求利潤(rùn)最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場(chǎng)和穩(wěn)定的利潤(rùn)來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國改革的市場(chǎng)化取向，不可避免地會(huì)誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對(duì)稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會(huì)保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會(huì)利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場(chǎng)化改革，對(duì)于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會(huì)成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對(duì)滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對(duì)弱勢(shì)群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會(huì)留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對(duì)誠信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評(píng)估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對(duì)各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動(dòng)所帶來的收益時(shí)，主體便會(huì)自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對(duì)不誠信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
[1]國務(wù)院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。
一、我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀
建國以來我國一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。
數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長(zhǎng)速度。但是1992年以來醫(yī)療費(fèi)總額的增長(zhǎng)明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)也都低于工資增長(zhǎng)，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)不足10%。
這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長(zhǎng)此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。現(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。
二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容
國家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。
改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。
首先，全國城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。
其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。
三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響
醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。
建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。
據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬人，而此時(shí)全國的失業(yè)人口就達(dá)1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長(zhǎng)和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長(zhǎng)期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。
二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。
1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)
作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高
在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全
從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。
當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。
三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來看，我國對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。
（1）形成合理的籌集機(jī)制
首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全［2］。
（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。
4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會(huì)，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。
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新加坡醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在：一是適合本國國情。20世紀(jì)80年代初起，隨著經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實(shí)際出發(fā)，在中央公積金制度的基礎(chǔ)上，逐步建立和發(fā)展適合本國國情的社會(huì)醫(yī)療保障體系，形成由個(gè)人、社會(huì)、政府共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的模式，確保為國民提供基本的醫(yī)療保障。二是體現(xiàn)了公平與效率的原則。采取統(tǒng)一籌資比例，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保證了社會(huì)公平。以職工薪金為基數(shù)，更高的報(bào)酬可以積累更多的醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄，從而得到更優(yōu)越的醫(yī)療待遇，又體現(xiàn)了效率。三是籌資機(jī)制多元化。新加坡吸取西方國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，創(chuàng)立了個(gè)人保健儲(chǔ)蓄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個(gè)人、社會(huì)和政府共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用。這一融資模式，不僅擴(kuò)大了醫(yī)療融資的財(cái)源，而且大大提高了醫(yī)療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)。四是注重醫(yī)療保障資源配置。政府一方面開設(shè)公立醫(yī)院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也允許開設(shè)私人醫(yī)院和診所，讓患者有醫(yī)療的選擇權(quán)。另一方面，政府允許醫(yī)院設(shè)立不同等級(jí)的病床，讓患者可以按自己的經(jīng)濟(jì)能力與需求，選擇病房的等級(jí)。
2兩國總體衛(wèi)生狀況及特點(diǎn)
比較新加坡是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫(yī)療衛(wèi)生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛(wèi)生狀況及特點(diǎn)可以從三個(gè)方面進(jìn)行比較，一是總體衛(wèi)生狀況，世界衛(wèi)生組織（WHO）和2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)表明，新加坡衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比、衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛(wèi)生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產(chǎn)兒）則低于中國［1，3］。以上數(shù)據(jù)表明新加坡的生活質(zhì)量和健康指數(shù)都優(yōu)于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生存環(huán)境，也與其完善的醫(yī)療保健制度有著密切的聯(lián)系。二是醫(yī)療資源分析，新加坡雖然醫(yī)院總數(shù)和醫(yī)護(hù)人員總數(shù)較少，但是按總?cè)丝诰趾螅c中國幾乎相似。另外，新加坡醫(yī)院設(shè)施較好，人員素質(zhì)較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集資金渠道對(duì)應(yīng)于新加坡的保健儲(chǔ)蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個(gè)人三方承擔(dān)。
3新加坡醫(yī)療保障體系制度的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國醫(yī)改的啟示
3．1新加坡醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)：主要體現(xiàn)在：一是衛(wèi)生政策目標(biāo)明確。最終目標(biāo)是為公民提供廣泛、現(xiàn)代化與高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保國民獲得優(yōu)質(zhì)并負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。二者分工明確，初級(jí)保健多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。三是高效的醫(yī)院管理模式。公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)（國家所有）和經(jīng)營(yíng)權(quán)（私人有限公司）分離。醫(yī)院的管理權(quán)，由政府轉(zhuǎn)交于有限公司，由各方代表組成公司董事會(huì)。醫(yī)院擁有對(duì)員工定期晉級(jí)、加薪、辭退，財(cái)務(wù)收支，醫(yī)院業(yè)務(wù)，行政管理等自。同時(shí)引用了商業(yè)會(huì)計(jì)制度，能提供更精確的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用并逐漸滲透更多的財(cái)務(wù)原則和責(zé)任。公立醫(yī)院接受政府提供的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助，政府按病例進(jìn)行補(bǔ)貼，類似于非營(yíng)利醫(yī)院。政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助約占醫(yī)院總支出的58％。
3．2對(duì)我國醫(yī)改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、發(fā)展水平、社會(huì)體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的建設(shè)不能完全生搬硬套。我們應(yīng)汲取有益的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，結(jié)合我國的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行、長(zhǎng)期的、逐步實(shí)施的醫(yī)療體制改革方案。筆者認(rèn)為，目前對(duì)我國醫(yī)改的啟示主要有四點(diǎn)：一是學(xué)習(xí)新加坡高效的醫(yī)院管理模式。以省級(jí)為單位，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行重組改革，實(shí)行國有民營(yíng)、公司化管理。逐步加大對(duì)公立醫(yī)院的政府補(bǔ)貼，使醫(yī)院逐步發(fā)展成真正的非營(yíng)利性醫(yī)院，為民眾提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門的職能，衛(wèi)生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規(guī)上進(jìn)行調(diào)控，不過問具體事務(wù)。二是改善并逐步完善中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府支付13億人口的醫(yī)療費(fèi)用是不現(xiàn)實(shí)的，而是應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)資金共同參與則可完成“全民醫(yī)?！?。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，筆者認(rèn)為政府撥款35％（現(xiàn)為27．5％［3］），城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)支出約25％，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會(huì)資金，以補(bǔ)填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時(shí)要加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制的建設(shè)，提高籌資水平，逐步提高報(bào)銷比例。三是加強(qiáng)初級(jí)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)生的工資待遇和社會(huì)地位，提高初級(jí)保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)者的補(bǔ)貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭(zhēng)取用十年時(shí)間在全國建成能承擔(dān)起預(yù)防保健，常見病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等服務(wù)，群眾信得過的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步提高基本醫(yī)療保健服務(wù)在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的比例。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。四是逐步擴(kuò)大國家壟斷采購藥品的方法。干預(yù)藥品市場(chǎng)，抑制藥品價(jià)格虛高，幫助患者減輕藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
4結(jié)論
