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高血壓與腦卒中的密切關系
高血壓為什么容易引發腦卒中呢?根本原因就是高血壓可以促使腦血管中形成斑塊和刺激斑塊破裂。在正常情況下,血管內皮是光滑平整的,過高的血壓可以損傷內皮,血液中的血脂、血小板等物質趁機在內皮受損的地方沉積,形成動脈硬化斑塊。這些斑塊在穩定的時候可以使血管管腔變得狹窄,影響腦部血液供應。生活中有人經常抱怨自己有短時間的頭暈、頭痛、視物不清等感覺,這些往往就是腦缺血所帶來的癥狀。在斑塊形成之后,高血壓又可以刺激斑塊破裂,形成血栓堵塞腦血管,徹底阻斷局部腦組織的血液供應,引發腦卒中。腦卒中患者發作時可表現為突然頭痛、頭暈、半側面部及肢體麻木、昏迷不醒甚至出現生命危險。腦卒中患者在通過溶栓、支架治療度過危險期后,還可能會出現口眼歪斜、半身不遂、語言不清、智力障礙等嚴重后遺癥,給家庭和社會帶來沉重負擔。
治療原發病,控制高血壓
高血壓是引發腦卒中最主要的危險因素之一,要想有效減少腦卒中的發病風險,就必須治療原發病,控制高血壓。國內外多項臨床研究表明,如果能將血壓控制在低于140/90mmHg的范圍內,可有效降低高血壓患者首次腦卒中發生的風險。收縮壓每下降5～10mmHg或舒張壓每下降2～5mmHg,腦卒中發生危險就減少30%～40%。對已經發生腦卒中的患者來說,適當降低血壓水平還可以降低腦卒中再發風險。因此高血壓患者一定要積極采取治療措施,嚴格按照醫囑服用降壓藥物。
實施腦卒中的一、二級預防
除了針對原發病的治療外,高血壓患者還應該直接針對腦卒中本身進行預防治療。每個人的狀況不同,所適宜的防治措施也不同。對于腦血管內還沒有出現斑塊的高血壓患者來說,應該采取腦卒中一級預防措施。一級預防的關鍵就是保護血管內皮,讓血管內皮不受損傷,避免斑塊在血管內形成,使血液供應保持暢通,防止腦卒中發生。現在,國內醫學界都在提倡防治腦卒中的“金三角”方案,這個“金三角”方案就是他汀類藥物+阿司匹林+通心絡膠囊,其中,他汀類藥物能降低血脂,阿司匹林抗凝,通心絡膠囊與他汀類組合可以增強降脂效應,與阿司匹林組合可以增強抗凝、降低血液黏稠度的效果。三藥合用,可以改善血液黏稠狀態,改善血管內皮功能,防止硬化斑塊形成。所以說,“金三角”方案能很好地實現腦卒中一級預防,保護老年人的血管健康。
[關鍵詞] 缺血性腦卒中；二級預防；藥物依從性；影響因素；三級醫院；社區醫院
[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-77-05
腦卒中是危害人類健康的全球性問題，最常見的類型是缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），占比約為60%～80%，大部分患者伴有多種危險因素，是復發性腦卒中的高危人群，故而既往發生過IS的患者是腦卒中二級預防的關鍵。通過積極執行二級預防措施，控制相應的危險因素，可達到降低復發和致殘，提高生活質量[1]。
但研究證實由于受到性別、年齡、習慣、工作、收入等因素影響，相當多的IS患者二級預防藥物的依從性不佳。在國外，Bushnel等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發現，出院1年后用藥依從性差者占34.1%。在國內，馬銳華等[3]發現，缺血性腦卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6%未接受他汀類藥物的治療。
目前國內外對不同等級醫院IS患者二級預防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應用情況的現況調查以及對藥物依從性影響因素的相關研究。在此背景下，本研究采用回顧性研究方法，調查IS患者二級預防用藥依從性情況，并分析其影響因素。同時對我院和社區醫院IS患者藥物依從性現況進行比較，為IS二級預防規范化措施的有效實施提供一定依據。
1 對象及方法
1.1 對象
回顧性收集2010年9月～2012年10月期間，連續在北京航天中心醫院神經內科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.3）歲。既往有高血壓107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期間接受了IS二級預防用藥治療，即同時服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。同期收集1.5年前因IS住院，后在萬壽路社區衛生服務中心門診處方167例患者作為對照組，其中男95例，女72例，年齡47～88歲，平均年齡（70.2±9.1）歲。既往有高血壓118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經系統疾病或可能增加出血危險性的大面積病灶；（3）上述診斷需經神經內科醫生的醫療記錄證實；（4）有一種以上可干預的腦卒中危險因素；（5）Barthel index（日常生活能力評分）>60分；（6）能定期隨訪的患者。排除標準：（1）靜脈系統腦梗死；（2）腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何嚴重或威脅生命的疾病（心、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統疾病、惡性腫瘤等），估計不能完成隨訪者；（4）拒絕參與調查者；（5）短暫性腦缺血發作；（6）進展性腦卒中或入院3周內病情進行性惡化的患者；（7）合并心房顫動患者。
1.2 方法
1.2.1 資料取得 本研究為現況調查研究，通過門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標準的患者資料。基本信息問卷包括性別、年齡、獨居與否、職業、婚姻狀況、文化程度、月經濟收入和醫療付費方式、有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。
1.2.2 患者依從性差原因分為兩類 （1）患者因素，醫生開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規定服藥等；（2）醫生因素，主要是醫生未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測評表中的4個小問題并稍做改進來評價，內容包括：（1）你是否有忘記服藥的經歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當4個問題的答案均為“否”時，即為依從性好；當4個問題只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。
1.2.3 統計學處理 正態分布計量資料均數計算采用（）表示，計數資料采用x2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組用藥依從性比較
154例我院（三級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%。167例社區（一級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。見表1。
對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差，社區醫院尤為明顯（與我院對比，P=0.012）；社區醫院在降壓、降糖用藥方面優于我院（P=0.015；0.008），而兩組IS患者抗血小板藥物依從性比較無明顯差異（P=0.474）。見表1。
2.2 兩組患者二級預防用藥的依從性影響因素分析
對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性影響因素分析，醫療付費方式是影響我院IS患者應用抗血小板藥（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂藥（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降壓藥（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依從性的獨立危險因素；合并高脂血癥（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者應用降脂藥依從性好。社區醫院中年齡≥65歲（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者應用降脂藥依從性好。見表2～5。
2.3 兩組用藥依從性差的主要原因分析
我院IS患者用藥依從性差的主要原因為患者自身因素；社區醫院IS患者用藥依從性差的主要原因為醫生未予處方。見表6。
3 討論
缺血性腦卒中二級預防，是指對已經發生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止IS復發。二級預防措施可以歸結為兩方面，即優化藥物治療和改善生活質量。二級預防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥（主要是他汀類）以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險因素對于預防卒中復發是十分有效的治療措施，而在具體實施過程中，患者的依從性起關鍵作用，如果沒有患者的依從性做保障，任何正確有效的預防措施都無法實施。
國外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7%、87.1%。而我國類似研究發現[7]，僅66%的患者能堅持抗血小板聚集治療。本研究中，兩組患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率分別為72.8%和78.2%。社區醫院IS患者的抗血小板聚集藥物依從性稍高于三級醫院，但兩者比較無統計學差異（P=0.474）。可見在本研究中，IS二級預防中抗血小板聚集藥物的使用情況與歐美研究結果相當，但高于國內同類研究。
目前國內外調查結果顯示，在缺血性卒中二級預防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對IS出院后3個月的隨訪研究發現存活者中他汀類藥物的應用率僅為38.3%。蔣立新等[9]研究表明僅有約20%的中國動脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發現只有50%的腦卒中患者應用他汀類藥物。本研究中三級醫院患者應用降脂藥物的依從性為49.3%，社區醫院僅為29.9%，三級醫院用藥情況稍優于社區醫院（P=0.012）。由此可見，目前我國IS患者應用他汀類藥物在三級醫院當中的狀況與西方國家無明顯差距，但社區醫院患者使用他汀類藥物嚴重不足。
由上可知，IS患者二級預防藥物依從性不佳的問題在我國與國外均存在，雖水平各異，但實際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。盡管有關依從性的研究繁多，但我國目前對IS患者，尤其是對IS患者二級預防比較全面的藥物應用長期依從性影響因素研究不多。在影響三級醫院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。而和本研究類似的是，國內一項橫斷面調查發現月均收入≥5000元以上、有醫療保險成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進因素。國內孟令海等[27]亦得出相應結論。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調查結果顯示收入及醫療支付方式對抗栓藥物長期服用的依從性無明顯影響，可能和該研究中絕大多數患者服用了價格相對便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數過少有關。
社區醫院促進IS患者服用抗血小板藥物的因素是合并心臟病。分析原因，合并心臟病史患者在就診心內科門診時，醫生會給予應用抗血小板藥物指導，加強了患者對該藥的關注度。Rudd等[13]研究發現存在高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受規范治療。這可能和患者血管共病多，增加了就診的次數，提高了重視程度有關，從而更易接受醫生的建議使用規范治療。
本研究中單因素分析提示影響兩組患者使用降脂藥物的因素較其他三類藥物多，但相對固定。國外Pittman等[11]發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。
社區醫院IS患者當中，年齡>65歲為提高患者依從性的影響因素。Asberg等[14]對14 529例患者IS患者的研究表明，≥65歲患者應用他汀類藥物較年齡小者依從性差。Pittman等[11]研究發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是年輕。但Hohmann等[15]研究表明，依從性和年齡、性別與此無關。這與我們研究結果中年齡因素有所不同，考慮可能和患者所處區域、文化程度、經濟收入、卒中預防知識普及率不同有關。本研究中三級醫院降脂藥物單因素分析中年齡為影響因素，但未進入多因素回歸方程，這可能和本研究樣本量小有關。
本研究未得出影響三級醫院和社區影響降糖藥的因素，與國內外研究有所出入。Yelena等[16]發現年齡和并發癥的增加與依從性的提高有關。Joan等[17]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨立危險因素有女性。考慮原因有兩個，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內；第二，本研究中糖尿病患者人數偏低，未達到研究意義。
本研究從上述兩方面入手對依從性差的患者進行調查發現，對于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫患因素在三級和社區醫院當中無明顯差異。社區醫院IS患者降脂藥物依從性差的主要因素是醫生未予處方（P
綜上所述，國內醫院缺血性腦卒中患者二級預防用藥欠規范、依從性差的問題不是一個孤立事件，具有一定的普遍性，需加強對醫生缺血性腦卒中二級預防指南的教育和培訓，以及繼續普及醫療保險覆蓋率，提高醫療保險報銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時間性的不足，病情重和死亡病例未參與依從性評價，缺少了部分患者的用藥信息；通過電話隨訪獲得用藥信息，研究結果受患者信任度和一般醫學知識的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進一步多中心大樣本研究。
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CVD高危患者二級預防研究結果顯示，阿司匹林有效降低心血管事件的發生及其病死率。專門在糖尿病患者中進行的一級預防試驗【如既包括1型糖尿病患者也包括2型糖尿病患者的早期糖尿病視網膜病變治療(ETDRS)研究】，以及內科醫師健康研究(PHS)糖尿病亞組分析結果均顯示，阿司匹林對糖尿病患者，CVD高危人群的一級預防效果確切。
多項臨床試驗的薈萃分析證明，阿司匹林可以有效預防包括卒中、心梗在內的心腦血管事件。小劑量阿司匹林75～150 mg／d長期服用，能夠獲得相對最佳的耐受性和療效，證明阿司匹林長期應用的最佳劑量為75～150 mg／d。
因此，2011年美國糖尿病學會(ADA)糖尿病指南關于糖尿病患者進行CVD一級和二級預防的建議如下。
1 對于有CVD既往史的糖尿病患者，75～162 mg/d阿司匹林治療作為CVD的二級預防策略。
2 對于10年CVD風險>10％的1型或2型糖尿病患者，75～162 mg/d阿司匹林治療作為CVD一級預防策略。這些患者大多數是至少具有一項主要危險因素(CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿)、年齡>50歲的男性或>60歲的女性，且不增加出血風險(既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風險的藥物，如NSAIDs或華法林)
3 對于10年CVD風險
4 對于10年CVD風險在5％～10％的糖尿病患者，需根據臨床具體情況來判斷。
5 對于有CVD但對阿司匹林過敏的患者，應使用氯吡格雷(75 mg/d)替代。
6 急性冠狀動脈綜合征(ACS)后，應使用阿司匹林(75～162 mg/d)聯合氯吡格雷(75 mg／d)治療達一年。2010年《中國2型糖尿病防治指南》依據ADA糖尿病指南，提出了一致的推薦，只是阿司匹林的劑量為75～150 mg／d。
【提示】上述指南具有如下特點。
無論是二級預防措施還是一級預防措施均以阿司匹林作為基礎藥物。
糖尿病患者心血管事件一級預防措施是否使用阿司匹林應基于整體心血管風險的評估。心血管風險的評估與年齡、性別和危險因素有關。
整體心血管風險的評估是一個動態的過程，隨著時間的推移，心血管風險可能會發生變化，應依據新的心血管風險判斷一級預防措施。
對于低危心血管風險的成人糖尿病患者不推薦使用阿司匹林。
我國是糖尿病大國，CVD的預防尤為重要。2007至2008年我國流行病調查表明，糖尿病亞組無CVD患者實際阿司匹林使用率為32.47％，糖尿病CVD二級預防阿司匹林使用率為51.16％，雖然高于總人群中阿司匹林使用率(一級預防為14.09％，二級預防為26.61％)，但還遠遠低于發達國家的比例。美國急性心肌梗死或心血管事件出院后，使用阿司匹林進行二級預防的比例高達94％-99％。
以下用兩個實際病例來介紹阿司匹林在糖尿病患者一級預防和二級預防的使用。
病例1 患者，男性，50歲，被診斷為2型糖尿病半年。患者于半年前因急性下壁心肌梗死，查空腹血糖9.0 mmol／L，HbAlC 8.5％，LDL 4.1 mmol／L，診斷為2型糖尿病。患者既往體健，無消化道潰瘍或出血病史。查體：身高172 cm，體重80 kg。住院期間行PCI治療，并短期使用胰島素治療。患者的藥物處方為：二甲雙胍0.5 g，3次／d，辛伐他汀20 mg，1次／晚，阿司匹林100 mg，1次／d，氯吡格雷75 mg，1次／d。
提示：該患者半年前患急性下壁心肌梗死，并診斷為2型糖尿病，屬于有CVD既往史的糖尿病患者，應給予小劑量阿司匹林行CVD二級預防治療。此外，患者患ACS后一年內，應使用阿司匹林聯合氯吡格雷治療。
病例2患者，女性，61歲，診斷2型糖尿病7年。7年前單位體檢查空腹血糖8.2 mmol／L，HbAlC 7.5％，診斷2型糖尿病，平時控制飲食，服用阿卡波糖50 mg，3次／d，血糖控制理想，HbAlC 6.5％，血脂正常，尿微量白蛋白陰性。患者既往有高血壓病史10年，服福辛普利鈉10 mg，1次／d，血壓控制理想。無CVD病史，無消化道潰瘍或出血病史，無CVD家族史，不吸煙。查體：身高162cm，體重66 k。患者藥物處方為：阿卡波糖50 mg，3次／d，福辛普利鈉10 mg，1次／d，阿司匹林100 mg，1次／d。
提示：該患者為女性，年齡超過60歲，具有高血壓病史一項危險因素，屬于10年CVD風險>10％的2型糖尿病患者，因此，應給予小劑量阿司匹林行CVD一級預防治療。
【關鍵詞】 健康教育干預；缺血性中風；二級預防
中風是世界范圍內人口死亡的第3位病因和成人殘疾的首要原因,缺血性中風占所有類型中風的85%左右,我國中風的復發率為30%,占國際之首[1]。二級預防就是指對已有缺血性中風病史的個體再發中風的預防[2]。二級預防的主要目的是預防或降低再次發生中風病的危險，減輕殘疾程度[2]。二級預防的對象是已有缺血性中風病史的個體,尤其是急性期的患者。由于患者對危險因素認識不足及對服藥的依從性不高，導致中風二級預防的措施得不到有效落實。2009年6月-2010年6月，我們對60例缺血性中風患者進行健康教育干預，取得了較滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇我科2009年12月-2010年12月住院的初次急性腦梗死患者60例，均經顱腦 CT 或 MRI確診,并符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準。全部患者意識清醒。年齡40～75歲，其中男38例，女22例。文化程度：大專以上6 例，中學38 例，小學16例。
1.2 健康教育方法
1.2.1 語言教育和文字教育相結合 健康教育采用語言教育為主，宣傳資料為輔的教育方法。在病區走廊或電梯等候區設宣傳欄，設計適合中風患者閱讀的健康宣教資料，內容包括：中風危險因素、中風預防、中風康復、中風先兆、用藥知識等。責任護士對患者口頭講解，并發放健康宣教資料共患者和家屬閱讀，加深認識。
1.2.2 個別教育與群體教育相結合 針對患者和家屬共同需要掌握的問題,將其組織起來集中指導。個別指導隨時進行。而個別教育便于結合年齡、文化水平、病程等個體差異因人施教。
1.2.3 量化教育與隨機教育相結合 責任護士有計劃地向患者及家屬展開定量教育,每天宣傳內容由淺入深,循序漸進,內容全面,重點問題反復強調。也可以靈活地貫穿在治療和護理中。
1.2.4 出院后隨訪 通過電話與出院后患者聯系，每2周一次，詢問其健康狀況、提醒其按時服藥，進行心理疏導，指導飲食和鍛煉。并接受患者咨詢。
理操作中。
1.3 健康教育內容
1.3.1 心理指導 患者首次發生中風，因突發肢體功能、語言表達障礙,需被動臥床休息，擔心預后、連累家庭及經濟負擔，往往出現悲觀、恐懼、焦慮、抑郁、煩躁等負性心理。
1.3.2 缺血性中風復發的危險因素宣教 高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙、酗酒、抑郁、肥胖等是腦卒中復發的危險因素。在缺血性腦血管病復發的防治上應重視這些危險因素，強化普及健康教育極為重要。腦卒中患者從入院開始，應為其進行各危險因素的評估，采取合適的治療方案，調整生活方式以提高患者生活質量，預防復發。
1.3.3 生活方式宣教 ①戒煙宣教：向患者強調吸煙能引起動脈狹窄、使血液凝固、升高血壓而容易誘發卒中，戒煙后能迅速降低卒中危險度。②飲酒宣教：對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預防心腦血管病；飲酒者一定要適度，不要酗酒：男性每日飲酒不超過2杯，女性不超過1杯。③飲食宣教：健康的飲食習慣有助于降低卒中的危險度。④鍛煉宣教：告知患者活動的水平須經醫護人員同意。指導患者在家里、辦公室時的活動方式。
1.3.4 用藥宣教:由于腦卒中患者患病前大多有高血壓、糖尿病等病史,病情比較復雜,臨床聯合用藥非常普遍,部分人由于經濟原因,治療上急于求成,聽信他人或廣告宣傳,自作主張濫用藥；另外部分患者對二級預防重視不夠，藥物治療的長期依從性較差。因此應對患者開展口服藥健康知識教育,減少自用藥物種類,鼓勵患者配合醫護人員做好用藥觀察,及時反饋,避免臨時用藥長期服用。
2 結果
60例缺血性腦卒中患者健康教育前后效果評價見表1
表 1 60例腦卒中患者健康教育前后效果評價(n)
注:與健康教育前比較, P < 0. 05
3 討論
目前已公認卒中是可以預防的疾病。積極開展卒中二級預防不僅能降低卒中的復發、致殘和致死人數，還能降低與卒中有關的醫療費用，減輕社會與家庭的經濟負擔。因此，通過健康教育提高患者對缺血性中風復發的危險因素的認識、能夠合理用藥、提高服用藥物的長期依從性、保持良好的生活習慣，增強了防治卒中的信心。對有效控制各種卒中危險因素、有效進行缺血性中風二級預防起著重要作用。
參考文獻
對于腦卒中，一、二級預防都很重要。
所謂一級預防，是指針對致病因素的預防措施，在這一階段腦卒中并未發生，但是存在引起腦卒中的危險因素，如不健康的生活方式、高血壓、糖尿病、高血脂等。一級預防就是通過積極控制這些危險因素，使得腦卒中不發生或推遲發生。
高血壓、糖尿病和高血脂是目前導致腦卒中的最危險的三大因素。我國目前有1.6億高血壓患者，這是龐大的腦卒中后備軍；糖尿病患者發生卒中的風險也很高，患有卒中的危險性是非糖尿病者的兩倍以上；高血脂是導致動脈粥樣硬化的重要因素，也同樣是腦卒中的致病性危險因素。
所謂二級預防，就是指患者已經發生了腦卒中，這時需要采取積極的措施，改善癥狀、降低病死、病殘率，同時防止腦卒中復發。
一般來說，首次腦卒中發生后兩年內，25%的患者會再發腦卒中或其他血管性事件，腦卒中發生后5年內，42%的男性患者及24%的女性患者會再次發生腦卒中。
腦卒中二級預防的主要措施有兩個：一個是尋找和控制危險因素；另一個是長期藥物治療預防復發。“世界卒中協會”對于降低卒中的發生提出了六項步驟：1.了解自己的危險因素：有無高血壓、糖尿病和高血脂；2.進行有規律的活動和鍛煉；3.保持健康飲食，避免肥胖；4.限制酒精攝入；5.避免吸煙；6.認識卒中的預警信號。
首先，我們應該了解腦梗死的危險因素，評估個人的腦梗死風險，而后有針對性地選擇有效的預防措施。
避開危險因素
腦梗死的危險因素很多，有些是無法干預的，如年齡(人過中年，腦梗死的風險會逐年增高)、性別(男性比女性更易發病)、遺傳等。
此外，有許多疾病以及不良的生活習慣與腦梗死的發病有關，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸動脈狹窄、冠心病、心房纖顫、肥胖等疾病以及吸煙、長期大量飲酒、缺乏運動等不良生活習慣。可以通過調整生活方式或藥物治療進行干預。
自我評估腦梗死發病風險
根據腦梗死的危險因素，澳大利亞腦基金會設計出腦梗死發病風險自評表，通過評分就能評估個人腦梗死發病風險。
積極預防
了解了自己的腦梗死發病風險，便可采取個體化的預防措施。
腦梗死的預防主要包括一級預防和二級預防。一級預防主要針對未發生過腦卒中，但具有腦卒中危險因素的人群，消除危險因素是一級預防的主要措施。二級預防主要針對已發生腦卒中的患者，特別是有過“小中風”的人，使其免于發生進一步的腦卒中。
即使腦梗死風險較小，也需要采取健康的生活方式。
攝入有益健康的食物，如各種水果、蔬菜、谷物、脫脂或低脂奶制品、魚類、禽肉、瘦肉、豆制品等。
減少肥肉、動物內臟、蛋黃、糖和鹽的攝入。
減少飲酒。
保持熱量攝入與消耗的平衡，維持18.5～24.9理想的體重指數，體重指數=體重(千克)／身高(米)。
對于吸煙者而言，腦梗死發病風險在戒煙2年后逐步降低，5年后才能達到普通人的水平，所以，吸煙者應盡早戒煙。
【關鍵詞】復發性；腦梗死；預防措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.196文章編號：1004-7484（2013）-11-6455-021復發性腦梗死的相關因素
隨著年齡的增加，老年人動脈逐漸硬化，并且復發性腦卒中事件存在著性別間的差異，動脈順應性進一步降低。一般來說，復發性腦卒男性比例高于女性，年齡每增加10歲，風險增加1倍，可能與男性不良生活習慣較多有關。另外，經相關資料顯示，女性患者絕經前內源性雌激素是防止復發性腦卒的一個重要原因。
高血壓是中國人腦血管病最根本的危險因素，另外一個因素是糖尿病，其高血糖可使腦內無氧酵解增加，再有就是合并高血脂的腦卒中患者容易復發腦卒，低密度脂蛋白也會導致缺血性卒中復發風險。嚴重心律失常或失代償會引起的腦灌注障礙，而高血壓是心腦血管疾病最主要的獨立危險因素，同型半膚氨酸水平升高會導致腦卒。凝血、抗凝失衡及活性降低和（或）抗凝水平升高都會導致腦卒。頸內動脈粥樣硬化性狹窄所引起的復發性腦梗死在我國的發生率也比較普遍，紅細胞壓積和血小板平均體積增高、尿蛋白也是缺血性卒中患者復發的重要因素之一，睡眠呼吸障礙顯著增加腦梗死的危險，當然，心理、精神因素也是復發性腦梗死的重要原因之一。
在可干預的危險因素中，舒張壓與腦卒中有明確的線性相關，大量的臨床實踐表明，在這些患者中，舒張壓水平越高，腦梗死復發危險越大，高血壓是心腦血管疾病的獨立危險因素。糖尿病的特征是高血糖，它自身的特征會加重和促進缺血性腦組織損傷，它所引起的相關反應會導致并加重動脈粥樣硬化，高脂血癥導致動脈粥樣硬化和收縮壓升高，低密度脂蛋白與血清總膽固醇的含量呈平行關系，研究發現，低密度脂蛋白水平越高，腦動脈硬化及狹窄的可能性越小，嚴重心律失常或失代償引起腦灌注障礙。纖維蛋白原是形成血栓的重要物質，再次腦梗死患者血漿升高反映了繼發性纖溶活性的增強。
控制高血壓對初發腦梗死很重要，積極有效控制血糖，可有效防治腦梗死復發。低密度脂蛋白是目前調脂治療的首要目標，通過體育鍛煉、少量飲酒、戒煙，脂蛋白a在動脈粥樣硬化性腦梗死的復發中重要作用，服用他汀類藥物均可以提高低密度脂蛋白水平，應引起臨床醫生重視，有助于盡早干預，避免再發腦梗死。2腦血管病二級預防
腦血管病是一種發病率和復發率較高的疾病，腦血管病二級預防的目標為：糖尿病患者應控制飲食，血壓長期控制在140/90InlnHg以下，應進行生活方式的干預和藥物治療，長期服用他汀類藥物可預防卒中及冠心病的發作，心源性血栓患者，可使用華法林，有重度頸動脈狹窄者，者應考慮支架置入術。通過運動降低血壓，減輕體重，減慢脈率，調整飲食結構，多食蔬菜、魚類和牛奶，減少血小板凝聚及提高胰島素的敏感性，避免大量飲酒或酗酒，對預防缺血性卒中復發至關重要。
復發腦梗死患者治療效果差，致殘率高，充分認識腦血管病的危險因素，在得到臨床醫師極大重視的情況下，醫師要對患者及其家屬的普及教育，治療原發病可使腦血管病復發率下降，充分利用現有的循證醫學證據，應制定規范、有效的危險因素控制方法，建立起有效的腦血管病的二級預防體系，以達到腦血管病二級預防的目的。3研究對象、方法及結果
選取某醫院神經內科住院的腦梗死患者400例，病例符合關于腦血管病制定的診斷標準，確定其危險因素，糖尿病：既往確診現正服降血糖藥物治療；高血壓：既往確診且目前正服用降壓藥；高脂血癥：采用一般標準；房顫包括陣發性房顫以及永久性房顫；記錄入院時收縮壓和舒張壓，發病前有吸煙史和飲酒史，體重指數28kg/m2，：指每天活動1一2次，每次不少于半小時；測定彩色多普勒超聲檢測頸動脈硬化斑塊，頸動脈內膜光滑完整者為正常，根據病理學特征，斑塊超聲分四型：扁平斑、軟斑、硬斑和潰瘍斑。
大動脈粥樣硬化性卒中，病史中曾出現多次短暫性腦缺血發作，出現失語、忽視、運動功能受損癥狀，頸動脈聽診有雜音，顱腦CT或MRI檢查有大腦皮質或小腦損害，彩色超聲波等相關儀器檢查顱內或顱外動脈及其分支狹窄程度在百分之五十以上，都對診斷有重要的價值；小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中有典型的腔隙性梗死的臨床表現，臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現。
將全部腦梗死患者分為初發組及復發組，將復發組分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。研究因素包括一般項目、輔助檢查項目。采用SPSS18.0統計軟件，并對研究結果進行復發性腦梗死相關因素分析：年齡、低密度脂蛋白、同型半膚氨酸之間，經相關計算可知，研究中的復發組較初發組明顯增高。而年齡、高血壓、房顫、高脂血癥以及同型半朧氨酸在復發性腦梗塞多因素非條件中，是腦梗死復發的獨立危險因素。
對復發型腦梗死患者進行相關因素分析，比較影響腦梗死復發的各個獨立危險因素，其中高血壓是導致腦梗死復發的非常獨立的危險因素，高脂血癥也有很強的致腦血管疾病作用：患者發生房顫時，心房失去收縮能力，衰老對心血管系統的累積效應增加，血漿Hcy升高是腦卒中的獨立的危險因素，對于以上各個因素，應該及時采取藥物及手術治；腦梗死復發的其他非獨立危險因素有：吸煙是影響缺血性腦卒中復發的危險因素，復發性腦梗死組不穩定斑塊比例高，糖尿病、纖維蛋白原、D-二聚體、飲酒等都不是獨立危險因素，要采取引導或教育的措施，如教育患者必須嚴格戒煙，延緩動脈粥樣硬化的進展。也就是說，積極預防、治療有關危險因素，可以有效地阻止血栓的形成，有利于降低腦梗死復發，改善病人預后。參考文獻
[1]汪聽，林豪杰.卒中復發的危險因素.Continuingmediealeducation，2005.9.
[2]廖志紅，孟棟棟，翁建平.糖尿病的診斷標準及新建議.實用醫學雜志，2004，20.
為規范急性缺血性卒中診治和缺血性卒中預防,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組日前頒布了《2010中國急性缺血性卒中診治指南》和《2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發作二級預防指南》,我國卒中防治將走向規范化。
關鍵詞1:6小時
“我們發現大部分患者到醫院的平均時間是20個小時。”中華神經科分會腦血管病學組委員黃一寧說,“83%患者發病時大都是在家里,當時沒有其他家人發現,他以為手麻沒勁而已,也不知道是卒中,所以到醫院時就為時已晚了。”
搶救腦中風的關鍵在于時間。缺血性腦卒中治療的時間窗非常窄,搶救治療用藥有兩種:一種是溶栓,一種是抗血小板。溶栓要在3小時或者4.5小時之內,故一定要讓患者盡量在6小時之內到達醫院。“能夠及時到達醫院的患者非常少,大概90%~95%的患者沒有得到溶栓治療。”劉鳴說。延誤時間的主要原因是院外以及院內的耽誤。
家中老人若突發腦中風,家人該如何搶時間呢?專家建議,除緊急打120送其就醫外,應當采取如下一些措施:
讓患者保持安靜,完全平臥。在急性期內盡量不要搬動患者,不要進行非急需的檢查。因為此時患者的改變可能促使腦內繼續出血。
另外,要保持呼吸道通暢。應先松開患者上衣的紐扣和腰帶,有假牙者也應摘出假牙,并將患者頭側向一邊,這樣可以保持呼吸道通暢,嘔吐物不易吸入到氣管里,頭位可稍低,不宜給患者灌藥。
關鍵2:CT
“另一個關鍵問題是要將患者及時送到有條件的醫院,正確的醫院。”劉鳴強調。什么叫有條件、正確的醫院?她表示,有條件的醫院就是有急診CT的醫院,有神經專業人員的醫院。
《指南》明確推薦,所有的卒中患者都應該進行CT,如果不能做CT就不能確定患者是腦出血還是梗死,患者就不能溶栓,不能溶栓將會錯過一個非常及時有效的療法。
關鍵3:二級預防
大量的臨床研究發現,卒中的危險因素分為可干預的和不可干預的。不可干預的危險因素包括性別、年齡、種族、家族史;可干預的危險因素包括少動、肥胖、脂代謝異常、吸煙和高血壓。《指南》強調,有效預防卒中的復發和再發,卒中二級預防十分重要。
