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關(guān)鍵詞 藥物臨床試驗 SMO CRC
中圖分類號：R95 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533(2010)09-0425-03
對于制藥企業(yè)來說，新藥上市的時間越快越好，因為上市時間的推遲往往會給企業(yè)帶來難以預(yù)計的經(jīng)濟(jì)損失。而臨床試驗是新藥上市前的必經(jīng)過程，通常需要投入大量時間。因此，在保證質(zhì)量的前提下縮短藥物臨床試驗期成為所有制藥企業(yè)追求的目標(biāo)。其中，能否招募足夠多的、符合要求的受試者人組臨床試驗，是決定藥物臨床試驗期長短的關(guān)鍵因素之一。在美國，個體醫(yī)生是提供醫(yī)療服務(wù)的主要群體，約有50％以上的新藥臨床試驗病例由個體醫(yī)生完成，但個體醫(yī)生人數(shù)眾多、各自獨立且分布較散，管理起來十分不容易，且很難實現(xiàn)受試者資源的有效整合。于是，20世紀(jì)70年代現(xiàn)場管理組織(Site Management Organization，SMO)在美國應(yīng)運(yùn)而生，并于20世紀(jì)90年代在歐美及日本迅速發(fā)展，成為藥物臨床產(chǎn)業(yè)中不可缺少的商業(yè)組織。可以說，SMO是臨床資源市場化成熟度顯著提高的產(chǎn)物。對于中國而言，在藥物臨床產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，更加需要合理配置臨床資源，并協(xié)調(diào)申辦者和臨床機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，滿足臨床試驗質(zhì)量與效率的要求。鑒于SMO組織在國內(nèi)業(yè)界尚未被廣泛認(rèn)識，本文選擇了一家具有代表性的美國SMO-USA公司加以研究和概述，希望對我國藥物臨床試驗的發(fā)展有所啟示。
1 美國SMO-USA公司介紹
1.1 公司概況
SMO-USA公司成立于1997年，通過向客戶提供藥物臨床試驗的各項專業(yè)服務(wù)、幫助其實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)來獲得相應(yīng)酬勞。目前公司已形成由超過3 500名臨床醫(yī)生所組成的臨床研究者網(wǎng)絡(luò)，幾乎涵蓋了所有的臨床專業(yè)領(lǐng)域。公司還具有強(qiáng)大的為臨床機(jī)構(gòu)提供各項服務(wù)的臨床研究協(xié)調(diào)員(Clinical Research Coordinator，CRC)網(wǎng)絡(luò)。公司為藥物信息協(xié)會(Drug Information Association，DIA)和臨床研究專業(yè)協(xié)會(AssociationofClinicalResem'chProfessionals。ACRP)的成員，并且在開展業(yè)務(wù)時嚴(yán)格遵守這些組織制定的倫理準(zhǔn)則。
1.2 公司主旨
1.2.1 在全國范圍內(nèi)建立研究者網(wǎng)絡(luò)
公司與全美的有經(jīng)驗、素質(zhì)高并有工作熱情的研究者建立穩(wěn)定聯(lián)系，所有的研究者都必須經(jīng)過專業(yè)評估、符合特定的標(biāo)準(zhǔn)方可加入，以確保他們不僅有資格進(jìn)行臨床試驗，而且具有足夠的受試者以及試驗管理能力。公司只提供符合申辦者或合同研究組織(ContractResearch Organization，CRO)具體要求的專項研究者，這樣可以顯著減少尋找研究者并對其進(jìn)行資格認(rèn)定以及啟動，臨床試驗所花費的時間和成本。
1.2.2 為臨床機(jī)構(gòu)提供臨床研究協(xié)調(diào)員
CRC必須專業(yè)且經(jīng)驗豐富，他們既是研究者的助手，又被賦予了機(jī)構(gòu)現(xiàn)場管理的權(quán)力。業(yè)務(wù)上主要負(fù)責(zé)各項規(guī)范性文件的提交、機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)、受試者招募和篩選，以及現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集等工作。同時，公司自身的內(nèi)部管理和質(zhì)量保證體系可幫助CRC及時發(fā)現(xiàn)并解決對試驗結(jié)果產(chǎn)生不利影響的問題，以進(jìn)一步確保試驗快速準(zhǔn)確地完成。
1.2.3 確保有足夠的受試者入組試驗
在提供研究者之前，公司會首先評估其病人庫能否滿足試驗對受試者數(shù)量的需求。雖然通過精心策劃的廣告能暫時完成招募目標(biāo)，但公司仍堅持認(rèn)為事先必須有足夠的病人儲備或者建立一個有效的招募機(jī)制來應(yīng)對受試者更換或需求增大情況的發(fā)生。
1.2.4 為機(jī)構(gòu)、研究者和申辦者之間提供持續(xù)有效的交流
任何一個成功的臨床研究都離不開各種角色之間持續(xù)的溝通和相互支持。由于公司對所承接的項目必須作出順利完成的承諾，因此自始至終都要確保相關(guān)部門及其工作人員之間持續(xù)的溝通和充分的交流。毫無疑問，有許多不確定因素和突況會在研究中出現(xiàn)并影響數(shù)據(jù)及結(jié)果，這就需要具備一定專業(yè)經(jīng)驗和應(yīng)變能力的人員在現(xiàn)場通過多方協(xié)調(diào)、加強(qiáng)合作，使問題得到有效解決，而SMO提供的CRC就扮演這一角色。
1.3 具體服務(wù)對象及服務(wù)內(nèi)容
1.3.1 為申辦者或CRO提供的服務(wù)
無論對于申辦者還是CRO，SMO都可以憑借其強(qiáng)大的臨床信息資源網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)經(jīng)驗，加速臨床機(jī)構(gòu)和研究者的選擇及資格評估、合同談判和試驗啟動等過程，幫助對方提高效率。尤其在臨床機(jī)構(gòu)的選擇方面，SMO的內(nèi)部管理和運(yùn)作程序是為快速提供高素質(zhì)且滿足客戶特定需求的臨床機(jī)構(gòu)而專門設(shè)計的；另外，由于之前同某些特定臨床機(jī)構(gòu)已經(jīng)合作過，因此公司對這些機(jī)構(gòu)的能力以及過去的表現(xiàn)非常熟悉。
1.3.2 為臨床機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)
SMO可以為臨床機(jī)構(gòu)提供多種服務(wù)，比如依據(jù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)和經(jīng)驗狀況，幫助其承接合適的新藥臨床研究項目以及通過培訓(xùn)來提高機(jī)構(gòu)研究人員素質(zhì)等等，但不會試圖出售機(jī)構(gòu)不需要的服務(wù)。公司所提供的服務(wù)都是機(jī)構(gòu)根據(jù)自身需要專門定制的。以下是公司服務(wù)的代表性樣本。
1)試驗管理：配備訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富的CRC，通過現(xiàn)場質(zhì)量監(jiān)督幫助研究者更好地完成試驗；為質(zhì)量保證和培訓(xùn)工作進(jìn)行獨立的方案審計，并參與試驗方案的可行性分析；遞交倫理委員會申請，獲得倫理委員會對試驗方案的同意和批準(zhǔn)意見；實施受試者招募，根據(jù)受試者人選資格來判斷報名者是否符合要求，并且在試驗前做好受試者的知情同意工作；收集所有數(shù)據(jù)并記錄在恰當(dāng)?shù)脑嘉募筒±龍蟾姹砩希ＷC病例報告表的完整性、準(zhǔn)確性和邏輯性；幫助機(jī)構(gòu)制定試驗預(yù)算，并與申辦方協(xié)商試驗經(jīng)費。
2)機(jī)構(gòu)管理：參與現(xiàn)場具體標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的制定；通過對機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施、人員配置以及管理體系的資格認(rèn)定來保證試驗質(zhì)量；財務(wù)、管理等方面事務(wù)的審計；配合CRA(Clinical Research Associate)的監(jiān)查工作，協(xié)助研究者接受稽查和FDA的視察。
3)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的發(fā)展和推廣：幫助機(jī)構(gòu)招攬新的研究項目，挖掘潛在機(jī)遇；將所在的機(jī)構(gòu)向其他人或組織進(jìn)行推廣，幫助機(jī)構(gòu)進(jìn)行市場拓展和商業(yè)能力發(fā)展。
4)教育培訓(xùn)：參與試驗的研究者和工作人員的培訓(xùn)工作；現(xiàn)場試驗設(shè)施的評估；制定和傳發(fā)規(guī)范性文件。主要包括：試驗中與機(jī)構(gòu)倫理委員會聯(lián)絡(luò)的相關(guān)文書，F(xiàn)DA、HHS(Heahh and Human Services)和HIPAA(Heahh
Insurance Portability and Accountability Act)的相關(guān)規(guī)定、有效的知情同意書、維護(hù)受試者權(quán)益的倫理學(xué)文件、當(dāng)前的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比如GCP(Cood Clinical Practices)和GLP(Good Laboratory Practice)等以及其他的監(jiān)管文件。
1.3.3 為CKC提供的服務(wù)
SMO承認(rèn)經(jīng)驗豐富的CRC對于圓滿完成臨床試驗至關(guān)重要，因此不斷地在全國各地尋求新的成員加入CRC網(wǎng)絡(luò)。如果發(fā)現(xiàn)了符合要求的獨立的CRC，便會主動聯(lián)系他，商討與SMO建立合作關(guān)系及其個人今后的發(fā)展。毫無疑問，公司可以為CRC提供更多臨床試驗的機(jī)會。拓展CRC的研究者網(wǎng)絡(luò)，這對CRC的個人發(fā)展也大有裨益。
1.3.4 公司服務(wù)質(zhì)量和效率的保證
SMO不是臨床研究人員的訓(xùn)練基地，在成為研究者網(wǎng)絡(luò)的一員之前，醫(yī)生必須證明他們曾經(jīng)順利完成過3到5個藥物的臨床研究；而CRC的進(jìn)入也必須符合嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，既然SMO讓他們承擔(dān)如此之大的責(zé)任，就要首先確保他們具備管理試驗的技術(shù)和能力。
由于SMO是基于客戶的具體標(biāo)準(zhǔn)、利用自己的數(shù)據(jù)庫及信息資源來尋找研究者，在機(jī)構(gòu)篩選和研究者資格評定的過程中所花費的時間和成本都將大大節(jié)省。值得一提的是，臨床機(jī)構(gòu)被納入網(wǎng)絡(luò)并不意味著它們就容易被SMO推薦，它們必須展示出各自的優(yōu)點和強(qiáng)項才有可能被選中，此方面SMO也可以為客戶提供相關(guān)調(diào)查信息。
對于多中心臨床試驗，研究預(yù)算與合同通常采取集中討論的方式，從而為所有機(jī)構(gòu)節(jié)約談判時間，當(dāng)預(yù)算通過時(指適用于所有機(jī)構(gòu))，試驗方案便可以在1wk或更短的時間內(nèi)正式執(zhí)行。
2 SMO對中國藥物臨床研究產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)實意義
2.1 整合臨床資源
作為整合臨床資源的專業(yè)管理組織，SMO在臨床機(jī)構(gòu)、申辦者(CRO)之間能夠起到溝通、協(xié)調(diào)的作用。通過臨床機(jī)構(gòu)、研究者及CRC在SMO中的信息注冊，可以形成一個運(yùn)作良好、溝通有效的臨床資源網(wǎng)，保證申辦者找到符合項目要求的臨床機(jī)構(gòu)，或是臨床機(jī)構(gòu)聘用到合格的CRC，這些都是SMO的專業(yè)優(yōu)勢。一方面實現(xiàn)臨床資源的合理配置，可以節(jié)約時間、提高效率；另一方面形成業(yè)內(nèi)的良性競爭，促進(jìn)中小型，臨床機(jī)構(gòu)、研究者及CRC業(yè)務(wù)水平的不斷提高。
2.2 發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，加強(qiáng)過程管理
在我國，參與臨床試驗的研究者通常是科室的骨干醫(yī)生，他們還承擔(dān)著繁重的醫(yī)療、科研、教學(xué)任務(wù)，而臨床試驗是一項非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎?xì)節(jié)上的要求更為瑣碎，許多研究者對按時保質(zhì)保量地完成試驗任務(wù)感到有心無力。如果機(jī)構(gòu)向SMO申請配備CRC的話，臨床試驗中大量瑣碎但又非常重要的事情就不需要研究者親力親為，比如：試驗前的各項準(zhǔn)備工作；組織機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)；受試者的招募與篩選；受試者及其家屬的知情同意工作；原始數(shù)據(jù)的記錄和轉(zhuǎn)錄；接受監(jiān)查、稽查、視察工作等等。CRC可以在把研究者從繁雜的工作中解放出來的同時保證試驗更好地完成。
另外，由于CRC熟悉GCP以及試驗方案，對試驗進(jìn)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有著較強(qiáng)的把握能力，從而可以在現(xiàn)場充當(dāng)質(zhì)量監(jiān)管人員，及時發(fā)現(xiàn)問題，向研究者及其他研究人員提出建議、提醒等，減少工作失誤。
2.3 協(xié)助政府藥監(jiān)部門的第三方監(jiān)管
我國GCP第六十四條規(guī)定：“藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對研究者與申辦者在實施試驗中各自的任務(wù)與執(zhí)行狀況進(jìn)行視察。參加臨床試驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實驗室的有關(guān)資料及文件(包括病歷)均應(yīng)接受藥品監(jiān)督管理部門的視察。”在申辦者委托臨床機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物臨床試驗時、藥監(jiān)部門被賦予第三方監(jiān)管的責(zé)任。視察工作主要是定期進(jìn)行文件資料檢查，無法時刻停留在試驗現(xiàn)場實施過程管理，然而其第三方性質(zhì)的監(jiān)管作用是機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和申辦者第二方監(jiān)查所無法替代的。
CRC是由獨立于申辦者和臨床機(jī)構(gòu)的SMO組織派遣，既與利益雙方無重大利害關(guān)系，又具有專業(yè)知識，能夠深入現(xiàn)場各環(huán)節(jié)參與過程管理，監(jiān)督雙方更好地履行契約，保證試驗質(zhì)量。因此，SMO可以協(xié)助藥監(jiān)部門加強(qiáng)對藥物臨床試驗的第三方監(jiān)管，提高監(jiān)管成效。
2.4 保護(hù)受試者合法權(quán)益
CRC在臨床機(jī)構(gòu)中的一項重要任務(wù)就是協(xié)助研究者獲取患者知情同意書，與研究者不同，CRC有足夠的時間與受試者交流，向他們充分說明試驗情況，讓受試者心中有數(shù)，切實保障他們的完全知情權(quán)和同意權(quán)。
受試者在接受研究者的臨床診療服務(wù)時，其安全性必須得到高度重視。由于CRC身處試驗現(xiàn)場，能夠及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并協(xié)助相關(guān)人員采取措施保護(hù)受試者的安全。
CRC在試驗前、試驗中和試驗后的隨訪工作均會考慮到對受試者的關(guān)懷和照顧，包括受試者的身體健康和精神福利有無受到損害、如何對受試者各項試驗資料和隱私進(jìn)行保密、以及如何保障他們的其他權(quán)益，這樣有助于降低并消除受試者“人體試驗”的不良感覺。
2.5 使臨床試驗收費合理化
我國GCP中規(guī)定：“研究者要與申辦者簽署一份臨床試驗財務(wù)協(xié)議，包括試驗中需要支付的各種費用和研究者的報酬。”然而目前我國臨床收費水平遠(yuǎn)低于歐美，相當(dāng)多的臨床機(jī)構(gòu)和研究者對臨床試驗如何合理收費不甚了解。與通常的醫(yī)療業(yè)務(wù)相比，從事藥物臨床試驗所獲得的經(jīng)濟(jì)效益是少之又少。由于SMO具備計算臨床試驗費用的國際經(jīng)驗，可以代替臨床機(jī)構(gòu)制定研究預(yù)算并同申辦者協(xié)商經(jīng)費，保證臨床機(jī)構(gòu)獲得合理的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)一步提高臨床機(jī)構(gòu)及研究者從事藥物臨床試驗的積極性。另外，一旦行業(yè)內(nèi)有了較為完備的收費標(biāo)準(zhǔn)，那么一些盲目的價格競爭也是可以有效避免的。
3 對我國建立SMO的建議
保證藥物臨床試驗質(zhì)量的關(guān)鍵在于臨床機(jī)構(gòu)及研究者的水平。提高研究者從事藥物臨床試驗的積極性，需要政策支持，也要靠市場調(diào)節(jié)，而這就是SMO存在的真正意義。因此，隨著新藥臨床試驗數(shù)量的不斷上升，我國需要建立SMO，利用其特有的市場調(diào)節(jié)作用來促進(jìn)我國藥物臨床研究產(chǎn)業(yè)的國際化發(fā)展。
3.1 政策法規(guī)支持
2003年7月，SMO被正式寫人日本的GCP中，被賦予法定地位。目前，日本已經(jīng)成立了100多家為臨床機(jī)構(gòu)提供外部支持的SMO公司，有效保證了日本新藥臨床研究的順利開展。在我國，2003年新修訂的GCP已經(jīng)允許申辦者委托CRO執(zhí)行臨床試驗中的某些工作和任務(wù)，也就是說CRO可以合法地通過書面合同的方式承擔(dān)部分或全部的申辦者職責(zé)，有效降低制藥企業(yè)的研發(fā)成本。雖然SMO除了向申辦者(CRO)推薦臨床機(jī)構(gòu)和研究者外，更多的職能是偏向于為，臨床機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，但其促進(jìn)社會臨床資源合理配置、幫助臨床機(jī)構(gòu)提高臨床試驗質(zhì)量的作用也是極其重要且無可替代的。因此，SMO的建立和發(fā)展同樣需要國家政策法規(guī)的支持，承認(rèn)其合法性是首要條件。
3.2 對SMO的規(guī)范和監(jiān)管
關(guān)鍵詞：財務(wù)信息化；藥物臨床試驗
一、背景
隨著國家對生物醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新領(lǐng)域的投入不斷加大，藥品生產(chǎn)企業(yè)及科研單位研發(fā)新藥的熱情日益高漲。由于臨床試驗是新藥上市的必經(jīng)環(huán)節(jié)，相應(yīng)地，臨床試驗的增速也達(dá)到了空前的水平。作為新藥研發(fā)的最后一環(huán)，臨床試驗是保障用藥有效性與安全性的重要環(huán)節(jié)。而我國在開展新藥臨床試驗的各項活動中， 長期以來一直延續(xù)著手工記錄、紙張?zhí)峤患皶鎸彶榈膫鹘y(tǒng)方式， 使得新藥開發(fā)的時間跨度過長。而且， 這種基于書面記錄的方式使研究過程中不能及時發(fā)現(xiàn)問題和及時溝通。為了減少臨床試驗研究者和管理者的工作量、節(jié)省物力財力、提高效率，同時也為了極大限度地減輕給研究者、受試者帶來的不便，研制和開發(fā)創(chuàng)新藥物臨床試驗管理信息化已成為藥物臨床研究機(jī)構(gòu)發(fā)展的必然趨勢，目前我國與西方發(fā)達(dá)國家在新藥研究中的信息化技術(shù)方面存在較大差距，所以借鑒國外經(jīng)驗， 加快我國創(chuàng)新藥品臨床試驗信息化管理的步伐是非常必要的。
二、當(dāng)前需要解決的主要問題
（1）受試藥不良信息反饋不及時，不能及時對臨床試驗決策。（2）多中心臨床試驗時各中心之間無法及時交流信息。（3）各種因素導(dǎo)致臨床試驗的數(shù)據(jù)質(zhì)量和可靠性下降。（4）紙質(zhì)化CRF浪費了大量的人力和物力。
三、對策研究
創(chuàng)新藥物平臺的財務(wù)信息化管理具體流程如下：
（一）增加模塊、建立預(yù)警系統(tǒng)
在現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)中（門診收費系統(tǒng)）設(shè)立“臨床藥理”模塊管理統(tǒng)計受試者檢驗檢查費；HIS系統(tǒng)匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括“臨床藥理”模塊數(shù)據(jù)；模塊設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)：藥理基地專員將項目檢查費到款金額輸入模塊對應(yīng)項目“項目信息”――“預(yù)收檢查費”中。當(dāng)項目“受試者費用累計”>“預(yù)收檢查費”時，自動跳出預(yù)警提示，開單科室無法開單，此時與藥理基地聯(lián)系。
（二）基礎(chǔ)信息錄入
包括以下信息：公司：公司名稱、合同預(yù)算金額、到款金額、到款日期、已使用受試者費用、未使用受試者費用；項目：項目編號（藥理基地合同編號）、項目名稱、研究組科室、受試者信息、檢查項目及金額等明細(xì)；醫(yī)院科室：開單科室、開單醫(yī)生姓名及審核人姓名；執(zhí)行科室、執(zhí)行醫(yī)生姓名及審核人姓名。錄入工作由臨床藥理負(fù)責(zé)，與各研究科室一同完成。一旦錄入不得隨意修改，如需修改需藥理基地同意，系統(tǒng)將保存修改記錄。
（三）受試者檢查操作
開單科室負(fù)責(zé)的：開單、取消開單、檢查費余款退回（項目結(jié)束如有余款，在“檢查費余款退回”中輸入金額，報藥理基地確認(rèn)；執(zhí)行科室負(fù)責(zé)的：執(zhí)行檢查、取消檢查。流程如下：
（四）查詢統(tǒng)計
包括項目信息查詢（包括項目合同信息、研究組信息、項目完成信息），臨床藥理報表查詢（包括《臨床研究受試者費用每日明細(xì)表》《臨床研究受試者費用匯總表》等），報表數(shù)據(jù)統(tǒng)計（《月末在院病人費用統(tǒng)計表》《月末當(dāng)月病人費用匯總表》《門診日報匯總表》統(tǒng)計數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)相連，數(shù)據(jù)匯總需包括“臨床藥理”模塊數(shù)據(jù)）。
（五）收款收據(jù)開具
若公司需醫(yī)院提供臨床研究檢驗檢查費收據(jù)的，則財務(wù)在項目完成時在模塊中統(tǒng)計檢查費總額打印《門診收費收據(jù)》，此收據(jù)交予藥理基地轉(zhuǎn)交公司。門診收費收據(jù)上列明公司名稱、項目名稱、例數(shù)、檢查金額等內(nèi)容。
四、效益
（1）實現(xiàn)創(chuàng)新藥物臨床試驗信息化，將大大提高了臨床試驗的科學(xué)性和可靠性，將使我國的醫(yī)藥企業(yè)有能力與國際接軌并有資格參與國際競爭。
（2）實現(xiàn)創(chuàng)新藥物臨床試驗信息化，將有更多國際多中心臨床進(jìn)入中國這個巨大的市場，有利于提高我國臨床研究的科研水平。
（3）實現(xiàn)創(chuàng)新藥物臨床試驗信息化，將為新藥提供更加可靠的療效保證，擺脫市場上的“太平藥”（要不了命也治不了病的藥）泛濫的局面，造福廣大的患者，促進(jìn)我國新藥市場健康發(fā)展。
（4）實現(xiàn)創(chuàng)新藥物臨床試驗信息化，將縮短研發(fā)時間，減少不必要的研發(fā)成果流失與研發(fā)投入浪費，為我國醫(yī)藥企業(yè)節(jié)省大量的研究經(jīng)費。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 美國; 替代醫(yī)學(xué); 補(bǔ)充醫(yī)學(xué); 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 中國; 研究
Abstract: Researches on complementary and alternative medicine (CAM)， including traditional Chinese medicine (TCM)， are attracting more and more attention in the United States， and their scale and investment are progressively increasing. The differences between China and the United States in application of TCM therapies， background of Eastern and Western knowledge， thinking model， as well as the recognition of TCM theories lead to the differences in content and design of TCM researches.
Keywords: United States; alternative medicine; complementary medicine; traditional medicine， Chinese; research
自20世紀(jì)后葉以來，國際社會對非生物醫(yī)學(xué)體系的補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine， CAM）的觀點和態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，重視和關(guān)注與日俱增，如專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表CAM相關(guān)的隨機(jī)對照試驗達(dá)1 200項［1］。中醫(yī)藥在世界范圍也屬于CAM的主要治療手段和科學(xué)研究內(nèi)容。如美國國家補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine， NCCAM）于2005年底宣布新成立的6個CAM研究中心中有4個涉及中醫(yī)藥［2］。西方國家中，美國設(shè)立了專門的CAM研究機(jī)構(gòu)，經(jīng)費、人員等投入較大，并已形成相當(dāng)?shù)腃AM臨床使用規(guī)模和系統(tǒng)研究格局，故以其為代表分析世界CAM科研現(xiàn)狀，并與中國的中醫(yī)藥研究作一對比。
1 美國政府對CAM研究的支持現(xiàn)況
美國專業(yè)研究CAM的機(jī)構(gòu)規(guī)模不斷擴(kuò)大，規(guī)格日益提高，科研投入也快速增長，政府對于調(diào)查與評估非對抗療法有著認(rèn)真而全面的興趣。1992年，美國國家衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）內(nèi)部成立替代醫(yī)學(xué)辦公室（Office of Alternative Medicine， OAM）以探索“非常規(guī)醫(yī)療實踐”，年研究經(jīng)費為200萬美元，開始提供美國替代醫(yī)藥使用情況的基本信息。到1999年，NIH將OAM擴(kuò)建為NCCAM，獲得的研究資助力度也相應(yīng)增加，成立當(dāng)年即獲撥款4 890萬美元進(jìn)行與CAM直接相關(guān)的工作。到2007年，NCCAM公布其2008年經(jīng)費預(yù)算請求為1.217億美元［3，4］。一般而言，實際的撥款數(shù)多于經(jīng)費預(yù)算請求。除了NCCAM這個專門的CAM研究機(jī)構(gòu)外，NIH其他19個研究所與中心也參與到其中，2005年，共耗資3.349億美元進(jìn)行相關(guān)研究［3］。見圖1和圖2。此外，美國其他科研院所和許多國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也積極參與，像約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院這樣蜚聲國際的教育機(jī)構(gòu)早在2000年即爭取到780萬美元資助，建立CAM癌癥中心，對其可能的抗腫瘤或提高患者生活質(zhì)量等作用和機(jī)制進(jìn)行廣泛研究［5］。
2 美國CAM研究的思路
2.1 美國CAM研究的方法
以美國為首的發(fā)達(dá)國家仍強(qiáng)調(diào)：是否使用CAM取決于這些療法所顯示的療效與安全性；不論是生物醫(yī)學(xué)還是替代醫(yī)學(xué)，都應(yīng)使用相同的原則與標(biāo)準(zhǔn)。但同時他們也承認(rèn)，替代醫(yī)學(xué)具有不同于生物醫(yī)學(xué)的特性：（1）以綜合治療多見；（2）難以對所研究的內(nèi)容下一明確定義；（3）多見個體化治療，難以標(biāo)準(zhǔn)化；（4）治療效果與施治者以及醫(yī)患關(guān)系（如信任程度）有關(guān)；（5）CAM可能存在安慰劑作用以及患者期望效應(yīng)（placebo or expectation effects）的影響；（6）現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)難以評價CAM的某些作用，如心身健康的感覺（feelings of wellbeing）、能量平衡（energy balance）等；（7）不論是替代醫(yī)學(xué)還是生物醫(yī)學(xué)，即使其治療都有明確的使用框架或選擇范圍，但操作者仍會根據(jù)他們的經(jīng)驗和直覺對病人進(jìn)行個體化治療，而替代醫(yī)學(xué)在該問題上更為突出，這就使治療效果研究非常困難。
基于以上認(rèn)識，西方國家在開展替代醫(yī)學(xué)研究時，雖然仍然強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials， RCTs）是驗證其治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但西方醫(yī)學(xué)界也認(rèn)為在RCTs不能使用或當(dāng)其結(jié)果不能概括替代醫(yī)療的真實情況時，其他研究方案亦可運(yùn)用以提供療效相關(guān)信息，并期望傳統(tǒng)的RCTs方法能與創(chuàng)新后方案結(jié)合起來提供更多有關(guān)CAM對健康影響的知識。這些創(chuàng)新的設(shè)計方案包括：（1）單病例隨機(jī)試驗（nof1 trials）；（2）偏好RCTs（preference RCTs）；（3）觀測與隊列研究（observational and cohort studies）；（4）病例對照研究（casecontrol studies）；（5）綜合治療的研究（studies of bundles of therapies）；（6）行為治療的研究（studies of “manualized” therapies）；（7）對安慰劑作用或期望效果的合并使用、測定或解釋的研究（studies that specifically incorporate， measure， or account for placebo or expectation effects）；（8）屬性治療交叉分析（attributetreatment interaction analysis）；（9）定性研究（qualitative methods）。
美國醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，不能因為一種治療方法沒有達(dá)到某一特定的標(biāo)準(zhǔn)——如現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制——而將其排除在考慮之外。但是，這種機(jī)制的缺乏會不可避免地增加對這種治療潛在有效性的懷疑程度（不論是生物醫(yī)學(xué)還是替代醫(yī)學(xué)都一樣）。因此，需要進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究來證明資助這種治療的臨床研究是合理的。同時，需要得出更多的證據(jù)才能認(rèn)定這種治療效果是確切的。
2.2 美國CAM科研經(jīng)費的分配情況
在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一般投入到基礎(chǔ)研究的部分占到總研究經(jīng)費的2/3，而臨床研究僅占1/3。因為生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要依賴新的化學(xué)結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)或者科技成果帶來的新的檢測和治療手段的發(fā)明，這在西醫(yī)的臨床實踐過程中不可能獲得，只能通過基礎(chǔ)研究更多地擴(kuò)展知識內(nèi)容，理解疾病和治療的生物學(xué)機(jī)制，然后在基礎(chǔ)研究成果上，產(chǎn)生生物醫(yī)學(xué)新的臨床治療方案，如幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)直接促進(jìn)了胃潰瘍臨床治療新方法的采用和療效的大幅提高。
替代醫(yī)學(xué)異于生物醫(yī)學(xué)這種臨床使用對基礎(chǔ)研究的依賴關(guān)系，故其研究不可避免地與實踐更加緊密結(jié)合。其中最主要的理由就是替代治療目前已被廣泛使用，這種以實踐為主的認(rèn)識傾向就表現(xiàn)在NCCAM將其資源的更大部分投入到臨床研究。如2003年其臨床與基礎(chǔ)研究經(jīng)費的比例為2.5∶1［6］。中國中醫(yī)藥的科研經(jīng)費比例也呈現(xiàn)出對臨床應(yīng)用研究的傾斜［7］。見圖3。
3 對比、分析中醫(yī)學(xué)研究在美國和中國的異同
中醫(yī)學(xué)需要保持辨證論治等自身特點來診斷和防治疾病，這目前仍是其取得療效的重要保障，但同時，它不可避免地需要合理利用現(xiàn)代科技知識，不斷增加新的研究方法來闡明這種異于生物醫(yī)學(xué)的療法的有效性、安全性以及了解盡可能多的作用機(jī)制。國內(nèi)外在這方面進(jìn)行了諸多探索。
2006年美國僅NCCAM就獲得美國國會1.23億美元的研究資助，其中有關(guān)中醫(yī)藥的課題共61項，資助額度為1 728萬美元，占年度總資助額的14.08%。NIH所有機(jī)構(gòu)每年有關(guān)替代醫(yī)學(xué)課題的經(jīng)費總和超過3億美元，中醫(yī)藥是研究的主要內(nèi)容之一；同時美國其他科研院所和高校也在進(jìn)行中醫(yī)藥的相關(guān)研究。據(jù)保守估計，美國每年用于中醫(yī)藥科研的經(jīng)費超過4 000萬美元。在中國，2004年全國中醫(yī)藥科研機(jī)構(gòu)承擔(dān)政府科研項目的經(jīng)費共5 335萬元人民幣［7］。由于中美國民生產(chǎn)總值的差異，即使兩國財政支出中的中醫(yī)藥研究經(jīng)費比例相同，其在具體的費用上也會有很大的差距。因此，中國在有意識不斷增加對中醫(yī)藥研究資助的同時，還應(yīng)爭取多渠道的中醫(yī)藥科技活動投入，并且防止低水平重復(fù)項目占用研究資源。在此，以NCCAM于2006年批準(zhǔn)的61項中醫(yī)藥研究課題為例分析、比較其與中國的異同。
3.1 中美對中醫(yī)學(xué)研究內(nèi)容的側(cè)重點不同
NCCAM有關(guān)中醫(yī)藥研究的項目有：針灸研究，包括針刺、電針、激光針灸、艾灸、穴位按摩等；中藥研究，包括中藥復(fù)方、單味藥和提取物；此外還包括氣功（包括內(nèi)氣、外氣）、太極拳和飲食研究等。其中，針灸研究地位突出，占到61項中的30項（49.18%）。這與針灸較中藥等其他中醫(yī)療法在美國更被認(rèn)可，使用更普遍，并在某些地區(qū)已取得合法醫(yī)療地位，部分得到保險公司認(rèn)可的情況相符。
其次，中藥研究共有13項（21.31%）。其中涉及一味中藥以上復(fù)方的研究有7項，但有3項都將簡化處方的藥物作為主要研究目的之一，以便于質(zhì)量控制，以及更好地找出有效成分。中藥研究中的其余6項涉及單味中藥如大黃或中藥提取物如黃連素、竹提取物等的研究。
再者，共有9項關(guān)于太極和氣功的研究（14.75%），比例較中國為高。這可能是因為在中國涉及的中醫(yī)有效治療手段更多，而有更多的研究對象，太極、氣功的整體地位與民眾應(yīng)用情況在中國并不突出，故立項較少。但太極和氣功與西方的冥想、靜坐等形神鍛煉方式有相似之處，而且西方重視心理以及非藥物、非損傷療法，所以成為中醫(yī)藥研究的一個重要組成部分。
還有，由于美國缺乏中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)人文背景并對中醫(yī)基礎(chǔ)理論存在知識鴻溝，所以其對中醫(yī)的研究多停留在脫離理論的操作層面，對中醫(yī)學(xué)理論研究基本不涉及，像2006年僅有一項有關(guān)腸激惹癥的臨床研究涉及中醫(yī)的證（實證、虛證）。而中醫(yī)專家醫(yī)療經(jīng)驗總結(jié)、中醫(yī)古籍的整理等文獻(xiàn)方面的內(nèi)容尚未進(jìn)入NCCAM的研究視野。
此外，NCCAM項目重視對新生低年資的年輕研究者的培訓(xùn)。其中有4項以教育、培訓(xùn)為主要內(nèi)容，另有10余項課題都明確將科學(xué)研究與人才培養(yǎng)兩個目的結(jié)合起來，并明確指出導(dǎo)師團(tuán)和培訓(xùn)計劃。這是美國針對中醫(yī)藥研究人員不足而進(jìn)行的行之有效的培訓(xùn)計劃。中國也同樣存在中青年研究者不足的問題，但對培訓(xùn)工作的重視尚不充分。
而且，NCCAM重視軟科學(xué)研究，認(rèn)為應(yīng)積累必要的與中醫(yī)學(xué)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、社會、心理、臨床決策和使用療效方面的知識與研究能力；探索其治療費用、效果和生活質(zhì)量之間的關(guān)系；了解中醫(yī)藥與生物醫(yī)學(xué)以及其他替代醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系。目前此類研究在中國開展較少，因此中醫(yī)藥與生物醫(yī)學(xué)比較，其“廉”與“驗”是否占有優(yōu)勢及其優(yōu)勢程度難以確切評價，并難于從宏觀上把握中醫(yī)藥對國家醫(yī)療保健體系與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。
與美國具有發(fā)散思維的龐雜中醫(yī)藥研究內(nèi)容相比，中國的中醫(yī)藥研究顯得比較單一，主要包括中醫(yī)的理論研究、中藥研究和針灸研究等部分，其他如物理治療、飲食、鍛煉等療法也有涉及，但并非重點。研究的思維方式也比較固定。
3.2 東西方知識背景、思維方式以及對中醫(yī)理論認(rèn)可程度的不同導(dǎo)致研究設(shè)計的差異
從中、美的中醫(yī)藥科研設(shè)計中可看出東西方思維方式的較大差異。西方素有的對所有尚未證明事物的質(zhì)疑態(tài)度，使得某些研究內(nèi)容與思路完全不同于中國。像安慰劑作用與患者期望效應(yīng)對治療結(jié)果的影響，在中國，目前該方面的研究較少，我們一般將這些與治療手段本身關(guān)系不甚密切的心理、社會因素，歸于整體治療和綜合療效范圍；而同一治療在同類證型患者身上產(chǎn)生療效不一致的現(xiàn)象，也多與體質(zhì)等個體因素聯(lián)系起來。
東、西方思維方式的差異在針灸研究中表現(xiàn)較明顯，中國研究設(shè)計的對照組多為空白對照，即比較針灸治療與不進(jìn)行針灸治療對病情的影響，認(rèn)為這樣就足以說明針灸治療的效果。但西方不同，他們對所有的中醫(yī)理論如穴位定位、經(jīng)絡(luò)的走向、操作手法等都有質(zhì)疑，而不會將其當(dāng)作既定的事實接受；并且非常重視病人對療法認(rèn)同程度和療效之間的關(guān)系。因此，設(shè)計的針灸對照組包括空白對照與假針灸對照，以證明針灸不僅有效，而且這種效果并非安慰劑作用；還設(shè)定同一經(jīng)絡(luò)上的穴位與非穴位對照；經(jīng)絡(luò)上的點與非經(jīng)絡(luò)上的點的對照；按照中醫(yī)理論進(jìn)行轉(zhuǎn)動和提插等手法針刺以及不進(jìn)行手法的針刺對照；基于中醫(yī)理論的個體化治療與固定穴位治療對照；以及相信針灸等治療的患者與不相信者的對照等等。
基于以上研究思路，2007年德國學(xué)者公布其研究結(jié)果，認(rèn)為針灸與假針灸對腰痛都比已有的治療更有效，有效程度沒有差異［8］。這個研究設(shè)計包含了對中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、穴位等理論的質(zhì)疑，而研究結(jié)果提示針刺為一種安慰劑或是一種簡單的體表刺激作用。對于結(jié)果本身，因為這與美國等其他國家已有的關(guān)于針灸的陽性結(jié)果并不一致，還有待進(jìn)一步研究；而且，此結(jié)果的產(chǎn)生還可能源于設(shè)計方案的缺陷，如針灸治療間歇過長（一周2次的頻率）、操作手法失于準(zhǔn)確、治療取穴不當(dāng)?shù)鹊龋贯樉寞熜щy以發(fā)揮至最大，而導(dǎo)致與其他的體表刺激產(chǎn)生同一水平的效果，難以與非穴位或淺刺激所產(chǎn)生的作用區(qū)別開來。但是，假西方學(xué)界之眼，其豐富的生物醫(yī)學(xué)研究思維方式對中國的中醫(yī)藥研究具有一定啟發(fā)作用。
總之，中醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行到今天，已顯露出方法學(xué)瓶頸。目前的研究成果，雖然在一定程度上有助于確定療效，了解機(jī)制，但尚沒有形成強(qiáng)有力的證據(jù)支持中醫(yī)藥的個體化治療，也沒有形成比較公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)。美國的中醫(yī)藥研究是針對西方醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識與改造過的中醫(yī)藥內(nèi)容進(jìn)行的研究，而且結(jié)合了自身的醫(yī)藥傳統(tǒng)、研究思路與客觀需求，因此不可避免地打上了西方知識、文化、哲學(xué)和社會等體系的印跡，但其研究內(nèi)容與方法對中國的中醫(yī)藥研究有他山之石的作用。
4 鳴 謝
衷心感謝NCCAM代副主任、國際衛(wèi)生研究辦公室主任Jack Killen博士熱忱提供的2006年NCCAM中醫(yī)藥相關(guān)立項課題的資料。
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國內(nèi)藥物研發(fā)正逐步從仿制走向創(chuàng)新，創(chuàng)新藥物的研發(fā)和申報逐年增多。楊志敏等［1］分析了我國2005－2008年創(chuàng)新藥的申報情況，報道已有90家國內(nèi)企業(yè)開始進(jìn)行創(chuàng)新藥研發(fā)。2009年國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了1類新藥12件，首次出現(xiàn)批準(zhǔn)新藥比率升高、重復(fù)申請降低的現(xiàn)象［2］。2010年批準(zhǔn)916個境內(nèi)藥物臨床試驗，與2009年相比，增加18%，其中，化學(xué)藥品和生物制品數(shù)目分別增加24%和27%［3］。國內(nèi)企業(yè)對抗腫瘤、抗病毒和抗感染創(chuàng)新藥的研發(fā)更為關(guān)注，投入更多［3］。同時，許多跨國制藥企業(yè)紛紛在中國建立新藥研發(fā)中心，我國參與全球新藥研發(fā)同步試驗的程度逐年加大。國際多中心臨床試驗申請及獲批呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，2010年有158件國際多中心臨床試驗申請獲批，是2005年的9倍［2－3］。姚晨等［4－5］依據(jù)美國FDA和國立衛(wèi)生研究院(NIH)成立的臨床試驗注冊中心(clini-caltrials．gov)上的注冊登記數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在中國開展的多中心臨床試驗中有60%與全球范圍同步進(jìn)行，并進(jìn)入全球藥物研發(fā)的主流隊伍。Chang等［6］根據(jù)監(jiān)查發(fā)現(xiàn)，中國參加國際多中心的藥物臨床試驗實施質(zhì)量水平不低于美國，但是，與發(fā)達(dá)國家比，中國藥物臨床試驗仍然處于發(fā)展階段，中國承擔(dān)藥物試驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及國內(nèi)制藥企業(yè)大多沒有規(guī)范化的質(zhì)量管理體系，缺乏對質(zhì)量管理制度和人力的投入。在達(dá)到保證試驗的科學(xué)性、保護(hù)受試者權(quán)益并獲得可信數(shù)據(jù)來有效地回答科學(xué)問題這一系列質(zhì)量目標(biāo)方面存在諸多問題。
1．1保證試驗的科學(xué)性研究設(shè)計能力低，未正確使用科學(xué)的臨床試驗方法，甚至只是在中國人群中簡單模仿重復(fù)國外類似研究。Moher等［7］隨機(jī)選取的11個Meta分析研究中，對127項干預(yù)性研究療效的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)采用盲法可明顯提高研究質(zhì)量，使用不恰當(dāng)?shù)姆纸M方法也會影響對受益的評價，如分析所有研究后治療平均受益為39%，其中低質(zhì)量RCTs的治療受益高達(dá)52%，而高質(zhì)量RCTs僅為29%，從而證明臨床試驗方法學(xué)的質(zhì)量直接影響對干預(yù)措施效應(yīng)值的評估。Xu等［8－9］評價我國近20年來中西醫(yī)臨床試驗方法學(xué)的質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，真正隨機(jī)化及盲法較少應(yīng)用、樣本量小、較少記錄與分析退出和失訪病例、很少進(jìn)行合適的隨訪、統(tǒng)計分析方法的使用也存在許多問題。
1．2保護(hù)受試者權(quán)益與中國開展臨床試驗合作的國際機(jī)構(gòu)［10］及Wang等［11］質(zhì)疑:雖然我國倫理學(xué)相關(guān)法規(guī)內(nèi)容與國際接軌，但藥物臨床試驗基地的管理及實際經(jīng)驗不足，在實施過程中未能很好地遵守倫理學(xué)相關(guān)法規(guī)。閔婕等［9］的報道顯示，17篇中醫(yī)藥類臨床試驗文獻(xiàn)中僅有70．6%提及倫理審批，88．2%報道了知情同意。
1．3獲得可信的高質(zhì)量數(shù)據(jù)對與試驗相關(guān)的各類數(shù)據(jù)收集與記錄的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的依從程度不高，致使數(shù)據(jù)記錄及保管等不規(guī)范也不完整;同時缺少外部專業(yè)技術(shù)資源的支持與合作，如統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)管理技術(shù)平臺。
2藥物臨床試驗的國際質(zhì)量管理規(guī)范及理念
由美國、歐洲共同體以及日本的監(jiān)管部門和制藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)合召開國際協(xié)調(diào)會議制定的ICH臨床試驗管理規(guī)范是國際統(tǒng)一的倫理學(xué)、科學(xué)性方面的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其中明確了監(jiān)管機(jī)構(gòu)、倫理委員會、申辦方、研究者、數(shù)據(jù)管理以及統(tǒng)計人員的職責(zé)［12］。依據(jù)ICH相關(guān)指導(dǎo)原則，QA是指一類有計劃的、系統(tǒng)的行動，其建立旨在確保試驗的執(zhí)行和數(shù)據(jù)的產(chǎn)生以及提供的記錄和報告符合GCP和現(xiàn)行管理法規(guī)要求，包含定期稽查及監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查。QC是指在QA體系中，為達(dá)到臨床試驗?zāi)骋毁|(zhì)量要求所采取的具體操作技術(shù)和實施的行為，是一個貫穿臨床試驗始終的發(fā)現(xiàn)問題、尋求原因和解決方法并最終解決問題的連續(xù)過程，包括培訓(xùn)等。隨著許多國家及地區(qū)已經(jīng)采納ICH-GCP原則作為法規(guī)和/或條例，申辦新藥臨床試驗的企業(yè)將ICH-GCP作為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使得全球臨床試驗遵守同樣的規(guī)則成為可能，也使得臨床試驗在過去10年中真正實現(xiàn)了全球化。國際制藥企業(yè)、藥監(jiān)部門及學(xué)術(shù)界進(jìn)行了關(guān)于質(zhì)量管理的調(diào)研和探討活動［13－16］，提出為了實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)，應(yīng)建立以數(shù)據(jù)為中心的質(zhì)量管理體系，能夠以合理的成本-效益控制臨床試驗質(zhì)量。對高質(zhì)量數(shù)據(jù)的定義是:“能夠足以支持結(jié)論的數(shù)據(jù)，等同于完全無錯誤數(shù)據(jù)”。也就是說，某些數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤在一定程度上是可以接受的，數(shù)據(jù)質(zhì)量是一個合適性和程度問題。如果錯誤數(shù)據(jù)不會影響研究結(jié)論，則是可以接受的。另外，申辦者應(yīng)對臨床試驗質(zhì)量進(jìn)行設(shè)計，應(yīng)該盡早在設(shè)計及準(zhǔn)備階段識別出質(zhì)量要素，從管“結(jié)果”轉(zhuǎn)變?yōu)楣堋耙蛩亍焙汀斑^程”。針對影響試驗質(zhì)量的重點“因素”和“過程”，設(shè)計采取相應(yīng)的質(zhì)量管理措施，使試驗活動處于受控狀態(tài)。識別影響臨床試驗質(zhì)量的關(guān)鍵風(fēng)險因素，進(jìn)行基于風(fēng)險分析的質(zhì)量管理。ICHQ9指出質(zhì)量風(fēng)險是指出現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性的結(jié)合［16］，建議申辦者對最可能出問題的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險評估，包括出現(xiàn)的可能性和影響程度。要貫徹“預(yù)防為主”的原則，把質(zhì)量管理的重點從試驗結(jié)束后評價轉(zhuǎn)到試驗前設(shè)計和實施過程中來，加強(qiáng)全過程中重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，把種種隱患消滅在質(zhì)量形成的過程中，做到“防患于未然”。
3藥物臨床試驗的質(zhì)量要素
在藥物臨床試驗啟動前和實施階段，要關(guān)注的質(zhì)量要素很多，包括:①制定符合法規(guī)、倫理、科學(xué)性的完善研究方案。②制定和更新標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并按其實施。③篩選合格的研究中心和研究者，進(jìn)行有效的可行性調(diào)研及啟動前訪視。④研究人員的培訓(xùn)，至少要包括GCP、充分的知情同意、藥物信息、試驗方案的實施和安全性評價等內(nèi)容。⑤充分記錄和報告試驗數(shù)據(jù)。⑥收集、保存及更新臨床試驗必需的文件。整個質(zhì)量要素管理必須融合在整個試驗的各個環(huán)節(jié)，藥物臨床試驗的重要過程一般包括:①研究文件的制定及批準(zhǔn)流程:包括方案、研究者手冊、知情同意書、病例報告表、合作協(xié)議、研究相關(guān)SOP等。②試驗中心管理流程:項目組織管理及定期溝通;數(shù)據(jù)安全監(jiān)測委員會、終點事件評價委員會等SOP、職責(zé)及工作計劃。③受試者管理SOP:包括受試者篩選、入組和隨訪流程。④研究物資供應(yīng)管理SOP:包括藥品、試劑采購、保管、使用、回收等。⑤標(biāo)本管理SOP:包括標(biāo)本采集、處理、保管、運(yùn)輸、檢測、結(jié)果記錄等。⑥數(shù)據(jù)管理SOP:包括數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的選擇、數(shù)據(jù)庫測試、數(shù)據(jù)采集、錄入、核查及數(shù)據(jù)疑問處理流程和盲態(tài)審核等。⑦經(jīng)費管理SOP:包括預(yù)算、經(jīng)費使用記錄、報銷。
4中國藥物臨床試驗主要相關(guān)方采取的質(zhì)量管理措施
4．1藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)中國藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)是從藥品研制源頭確保試驗數(shù)據(jù)的真實和完整，保證藥物臨床試驗的質(zhì)量。近年來，SFDA加強(qiáng)科學(xué)監(jiān)管，不斷建立和完善藥品研發(fā)相關(guān)法規(guī)、藥品管理法規(guī)體系和藥品注冊管理法規(guī)體系，并加快藥品研究技術(shù)指導(dǎo)原則體系建設(shè)［17］，例如，成立了ICH中國研究小組，對國際標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行深入研究，將促進(jìn)我國新藥研發(fā)向國際水平看齊［3］。同時，進(jìn)一步加大技術(shù)審評的科學(xué)性及公開透明力度，建立與申辦方的溝通交流制度［2］。另外，對藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)正在從重資格轉(zhuǎn)向重過程監(jiān)管。一方面，加大現(xiàn)場檢查，解琴等［18］指出開展藥物臨床試驗資格認(rèn)定復(fù)核檢查、日常監(jiān)督檢查、有因檢查和藥品注冊現(xiàn)場核查。另一方面，開展藥物臨床試驗電子監(jiān)管試點，從而提高臨床試驗過程的監(jiān)管效率［3］。
4．2倫理委員會隨著國家相關(guān)部門對藥物臨床試驗監(jiān)查制度的完善與強(qiáng)化，倫理委員會的審查能力不斷提高。衛(wèi)生部2007年頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)試驗倫理審查辦法(試行)》和SFDA2010年頒布的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》，使國內(nèi)建立了醫(yī)學(xué)科研倫理審查法規(guī)，進(jìn)入依法管理階段。中國相應(yīng)機(jī)構(gòu)正在逐漸起步、制度正在完善;據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2007年在全國范圍進(jìn)行的倫理委員會調(diào)查，接受調(diào)查的154家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高等院校、科研院所和預(yù)防機(jī)構(gòu)倫理委員會，大部分倫理委員會建立了工作章程和工作制度［19］。倫理委員會成員知識和經(jīng)驗的多樣性對其深入審查試驗方案至關(guān)重要。白彩珍等［20］指出倫理委員會重視審查研究方案的科學(xué)性，審查知情同意書與方案的一致性以及委員主動檢索相關(guān)文獻(xiàn)等，可以提高倫理審查的質(zhì)量。叢亞麗［21］指出，為了保證試驗質(zhì)量，倫理評審不僅在試驗前對受試者參加試驗相關(guān)的知情同意、信息保密及安全性進(jìn)行考慮，還在整個試驗期間持續(xù)進(jìn)行倫理審查，對試驗過程予以監(jiān)督。
4．3申辦方臨床試驗申辦方需要在試驗前建立臨床試驗質(zhì)量管理體系，進(jìn)行有效質(zhì)量審查。最常見的形式:①監(jiān)查:指直接參與、監(jiān)督和檢查臨床試驗的進(jìn)展，確保臨床試驗的實施、記錄和報告符合試驗方案、SOPs、GCP和現(xiàn)行管理法規(guī)的行為。監(jiān)查是質(zhì)量控制的執(zhí)行過程，應(yīng)按照質(zhì)量規(guī)定的程序執(zhí)行質(zhì)量管理，按照既定流程貫徹質(zhì)量制度，以提高質(zhì)量效果。②稽查:指由不直接涉及試驗的人員所進(jìn)行的一種系統(tǒng)性檢查，以評價試驗的實施、數(shù)據(jù)的記錄和分析是否符合試驗方案、SOPs、GCP和現(xiàn)行管理法規(guī)的行為，主要核查質(zhì)量規(guī)定的執(zhí)行以及質(zhì)量制度的貫徹程度和效果。
4．4藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)\研究者為了做好臨床試驗的質(zhì)量管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷探索建立質(zhì)量管理機(jī)制及體系。醫(yī)院藥物臨床試驗基地辦公室作為藥物臨床試驗質(zhì)量保證部門，制定管理條例、規(guī)范工作流程和標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程、強(qiáng)化人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等，趙燕等［22］在工作中探索創(chuàng)立了“三級質(zhì)控”的管理模式:一級接受研究專業(yè)組內(nèi)部質(zhì)控措施;二級接受基地辦公室質(zhì)控檢查;三級接受申辦者派遣的監(jiān)查員或稽查員的監(jiān)查和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察。張媛媛等［23］開始試行“臨床研究協(xié)調(diào)員制”，以確保臨床試驗質(zhì)量。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅對研究者及研究科室完成的臨床試驗質(zhì)量進(jìn)行各方面實時監(jiān)管與綜合評估，而且提供各種支持，如GCP教育活動、研究協(xié)調(diào)管理、藥品管理和倫理審查等臨床試驗技術(shù)支撐平臺，以多學(xué)科交叉融合、整合資源和合作共享為特點。在平臺上運(yùn)行的臨床試驗設(shè)計完善，臨床試驗管理有系統(tǒng)性和連續(xù)性。在藥物臨床試驗質(zhì)量活動中，研究者負(fù)責(zé)執(zhí)行臨床試驗過程，需要遵守法規(guī)、倫理、申辦方對研究者的要求，保護(hù)受試者的權(quán)益、完成培訓(xùn)、嚴(yán)格按方案及SOPs開展研究并進(jìn)行相應(yīng)記錄。為了提高臨床試驗質(zhì)量，需通過系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)不斷提高研究責(zé)任意識，不僅掌握臨床試驗的技能及法規(guī)，更要明確研究者在實施和申請研究中的重要職責(zé)。白彩珍等［24］指出要強(qiáng)調(diào)研究人員的職業(yè)精神教育，重視職業(yè)精神的監(jiān)督，也要重視創(chuàng)造一種能夠使受試者安全和研究人員受益的共贏的文化環(huán)境。
[關(guān)鍵詞]CPO ERP實施 應(yīng)用
1、前沿
(一)CRO行業(yè)
合同研究組織(Contract Research Organization，CRO)是一種學(xué)術(shù)性或商業(yè)性的科學(xué)機(jī)構(gòu)，是20世紀(jì)70年代后期在美國興起的新生行業(yè)。當(dāng)時，隨著美國FDA對新藥研究開發(fā)管理的不斷嚴(yán)謹(jǐn)和完善，新藥研發(fā)過程更加復(fù)雜耗時，費用也更高。制藥企業(yè)要在競爭激烈的環(huán)境中求得生存與發(fā)展，就必須盡力縮短新藥研發(fā)周期，提高新藥上市的速度，控制成本，減少失敗的風(fēng)險。在這種情況下，一些大型制藥企業(yè)的藥物研發(fā)不得不考慮從外部獲得技術(shù)支持和服務(wù)，于是產(chǎn)生了向外委托研究工作的需求[4]。在這樣的歷史背景下，CRO應(yīng)運(yùn)而生。
(二)CRO行業(yè)的特點
(1)CRO的特點在于專業(yè)化、效率高。
(2)CRO企業(yè)大多數(shù)都是高新技術(shù)企業(yè)，企業(yè)技術(shù)含量高、人員素質(zhì)高、設(shè)備昂貴先進(jìn)，投資大。
(3)CRO企業(yè)內(nèi)部往往以項目組為工作團(tuán)隊，不同的項目組研究不同制藥企業(yè)委托的項目，各個項目組之間沒有什么必然聯(lián)系，工作流程上也沒有先后循序。
(三)CRO行業(yè)在中國的興起
國際上，CRO的業(yè)務(wù)已經(jīng)擴(kuò)展到非常廣泛的服務(wù)領(lǐng)域，但在我國，CRO的起步較晚，其發(fā)展還不到10年時間。國內(nèi)也僅有不到200家，業(yè)務(wù)領(lǐng)域大多集中在臨床前藥物中間體的研究和臨床研究階段。由于中國具有低人力成本、低原材料成本以及多病源等優(yōu)勢，本土CRO企業(yè)成長也比較迅速，其中較為出色的是已經(jīng)成功在美國納斯達(dá)克上市的無錫藥明康德新藥開發(fā)有限公司。昆泰公司董事長兼首席執(zhí)行官丹尼斯，吉林斯認(rèn)為，中國CRO市場的發(fā)展會仿效美國、日本還有西歐的CRO市場軌跡，每年的增長速度將達(dá)到25％甚至更高。同時很多國際CRO公司看準(zhǔn)了中國潛在的市場，并于上個世紀(jì)90年代開始進(jìn)入中國。
(四)CRO行業(yè)的生存與ERP
由于CRO行業(yè)在中國是一種新型的企業(yè)模式，產(chǎn)生也不過lO年左右的歷史，可以說CRO企業(yè)的生存和發(fā)展沒有什么經(jīng)驗和規(guī)律可循。中國的CRO企業(yè)要想生存下去，并在每年全球幾百億美元的市場份額中分得一杯羹，首要任務(wù)是企業(yè)自身提高管理水平和企業(yè)核心競爭力，為客戶提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)。而在CRO企業(yè)內(nèi)部有效實施ERP系統(tǒng)則是提升企業(yè)自身管理水平、實現(xiàn)以上目標(biāo)最有效的途徑。
二、ERP成功實施的幾個關(guān)鍵問題
(一)成立高效的實施團(tuán)隊。
CRO企業(yè)不同于一般的企業(yè)，CRO企業(yè)具有自身的特點和要求。如前所述CRO企業(yè)的特點在于專業(yè)化、效率高。所以選擇的ERP軟件必須要是非常成熟的產(chǎn)品，要滿足內(nèi)部各種需求。
(二)業(yè)務(wù)需求分析
業(yè)務(wù)需求分析需要公司管理者思考企業(yè)現(xiàn)在存在什么主要問題，通過分析企業(yè)的戰(zhàn)略、留成、需求、企業(yè)經(jīng)營特征等信息，判定購買何種ERP系統(tǒng)，并且思考選定的系統(tǒng)是否能夠解決問題并滿足公司的需要。業(yè)務(wù)需求分析非常重要，它是實施ERP非常關(guān)鍵的一步。CRO企業(yè)實施ERP的主要目的就是整合企業(yè)現(xiàn)有資源，提高企業(yè)自身提高管理水平和企業(yè)核心競爭力，進(jìn)而為客戶提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)。
(三)流程再造、制度調(diào)整等
全面分析企業(yè)特點，明確企業(yè)戰(zhàn)術(shù)和工作流程。仔細(xì)分析上馬ERP后可能出現(xiàn)的各種可能性，進(jìn)而需要流程再造和制度調(diào)整甚至機(jī)構(gòu)調(diào)整等。CRO企業(yè)的業(yè)務(wù)流程大致可以簡化表述為：外接項目訂單一內(nèi)部可行性研究一立項一指派項目人員(成立項目組)一研發(fā)生產(chǎn)一產(chǎn)品完工一交貨。其中原材料采購和研發(fā)生產(chǎn)為關(guān)鍵過程。
(四)ERP關(guān)鍵使用者的培訓(xùn)
培訓(xùn)是關(guān)乎ERP實施的成敗的關(guān)鍵要數(shù)，特別是企業(yè)要對ERP關(guān)鍵使用者的培訓(xùn)。企業(yè)不僅要準(zhǔn)備足夠的實施之前的培訓(xùn)費用，而且還要對ERP實施后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)給與培訓(xùn)經(jīng)費。總之要使得企業(yè)在實施方撤出之后能夠自主地保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
三、CRO企業(yè)中ERP的幾個典型應(yīng)用研究
和其他一般企業(yè)一樣，CRO企業(yè)需要的模塊主要有：財務(wù)總賬，應(yīng)收賬款、應(yīng)付賬款、供應(yīng)鏈管理、臺同管理、固定資產(chǎn)管理、銷售管理，人力資源等。這些模塊的應(yīng)用及功能在CRO類型的企業(yè)中的應(yīng)用和其他普通企業(yè)一樣，沒有什么大的不同之處。但是由于CRO類型企業(yè)和別的一般企業(yè)還是有許多不同的管理之處，CRO類型的企業(yè)在應(yīng)用ERP的時候要注意幾個典型應(yīng)用問題。
(一)項目管理貫穿始終。
如前所述，CRO企業(yè)向外部獲得訂單后，內(nèi)部以該訂單作為獨立的項目管理，從材料采購到入庫、出庫領(lǐng)用和材料結(jié)存等過程都必須載明項目的名稱。
具體說來，第一材料采購時，供應(yīng)鏈模塊中物料請購單中必須錄人項目名稱，而且要將請購單中項目的錄入功能設(shè)為必輸項性質(zhì)，如果某個請購單投有錄入項目名稱，則ERP系統(tǒng)不能保存該單據(jù)，也就不能下一步的工作第二，材料領(lǐng)用時，出庫單上也必須注明項目名稱，一方面便于財務(wù)部門歸集項目成本，為財務(wù)部門生成單個項目的損益報表提供信息。另一方面對于日后發(fā)生質(zhì)量問題，也可以根據(jù)項目名稱快速找到某張?zhí)囟ǖ某鰩靻危瑥亩_定領(lǐng)用的是何種原材料，有可能便于項目人員快速判定是否是原材料的質(zhì)量問題。
(二)庫存管理模塊中虛擬倉庫的使用
CRO項目要采購各種各樣甚至非常昂貴的原材料，實際上項目研發(fā)結(jié)束后還有大量可以利用的原材料，有些原材料價值很高而且很有可能下個項目還可以利用到，如果公司管理部門不提出回收，往往就被廢棄掉了。為了配合管理部門回收這些原材料，ERP的庫存管理中增設(shè)一個虛擬倉庫，將回收的原材料納入了企業(yè)ERP系統(tǒng)的管理，節(jié)約了企業(yè)的資源。
(三)質(zhì)量問題跟蹤
CRO企業(yè)向客戶提供的產(chǎn)品往往有嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，CRO行業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量是企業(yè)生存的底線，也是反映企業(yè)研發(fā)水平的標(biāo)志。而ERP可以提供由成品到原材料的批次跟蹤，方便批次查詢和質(zhì)量問題的跟蹤。如有質(zhì)量問題，可以根據(jù)投料單向上追溯同批次的原材料，找出是否是原材料不合格的事實。
(四)預(yù)算管理。
ERP系統(tǒng)中財務(wù)模塊大多支持預(yù)算管理，CRO企業(yè)更是有這方面的需要。CRO企業(yè)中往往要知道項目的經(jīng)費使用情況以便和既有的預(yù)算對照，因為盈利能力始終是企業(yè)最為關(guān)注的問題之一。CRO企業(yè)內(nèi)部往往會要求財務(wù)部門提供企業(yè)內(nèi)部某個進(jìn)行的項目的盈余情況，這就要求企業(yè)財務(wù)人員對預(yù)算進(jìn)行事先的設(shè)置，或者設(shè)定公式或者設(shè)定報表，ERP系統(tǒng)往往可以提供這類需求的解決方案。
(五)資產(chǎn)管理
CRO企業(yè)中的設(shè)備有很多是高精尖的設(shè)備，有些單個設(shè)備造價往往高達(dá)幾十萬美元。各個設(shè)備都需要定期的保養(yǎng)和維護(hù)。企業(yè)要通過ERP系統(tǒng)及時了解設(shè)備使用情況，并通過系統(tǒng)制定合理的維修、保養(yǎng)計劃，使設(shè)備故障造成的停工時間降到最低，延長設(shè)備的使用壽命，變被動管理到計劃管理到全面的資產(chǎn)管理。
(一)英國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)字1人口54，888，844人(男：26，574，954，女:28，313，890)根據(jù)英國政府統(tǒng)計中心公布的1991年統(tǒng)計資料人口出生率13. 9%。，死亡率11.2%。平均期望壽命男73歲，女79歲。計劃免疫100%。
2.死因(1991年)
46%(冠心病26% ） 25%(肺癌占第一 ） 11%(哮喘等)
3.衛(wèi)生系統(tǒng)人員1,086,135人。
其中：醫(yī)生46,849;護(hù)士402，066(助產(chǎn)士23，976);教授、技術(shù)員83,987;管理人員129,716;辦公室、秘書2,786。
4.財政
公共衛(wèi)生事業(yè)消費占國民生產(chǎn)總值(GNP)30.9%,485億(英磅，下同)，其中75%來自國家，25%來自地方。國家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)占GNP13.3%，均由政府撥款。大學(xué)的40%所需經(jīng)費由高等教育基金委員會撥款，主要用于大學(xué)人員工資、基本設(shè)施、設(shè)備、學(xué)生學(xué)習(xí)費用。當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)其余大學(xué)所需的學(xué)生生活、醫(yī)療、交通等費用。研究、學(xué)術(shù)交流、訪問等大學(xué)所需經(jīng)費均由醫(yī)學(xué)研究委員會、公司、慈善機(jī)構(gòu)等資助。
研究與發(fā)展經(jīng)費總計20億(1992/1993年度)其中衛(wèi)生部(DepartmentogHealth)15%公司(ludusetries) 50+%慈善機(jī)構(gòu)(Charities) 15%大學(xué)本身(Universities) 10%醫(yī)學(xué)研究委員會(MedicalResearchCouncil) 10%其他 6%經(jīng)費使用分布：1/3用于基礎(chǔ)研究，近1/2用于發(fā)展。
(二)英國機(jī)構(gòu)和體制
1.國家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS)
國家下設(shè)13個部，衛(wèi)生部是13個部之一。負(fù)責(zé)管理全國醫(yī)藥衛(wèi)生工作。全國分14個大區(qū)(region)，177個地區(qū)(District)，90個家庭衛(wèi)生服務(wù)部門。大區(qū)和地區(qū)行政部門分管醫(yī)院、財務(wù)、藥房及衛(wèi)生宣教機(jī)構(gòu);家庭衛(wèi)生服務(wù)部門主管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、通科醫(yī)生(GP)、醫(yī)療財政等。
全國1624所醫(yī)院(1990/1991年統(tǒng)計數(shù));病床數(shù)最大醫(yī)院有2000張，最小醫(yī)院50張。通科醫(yī)生(GP)每人負(fù)責(zé)二至五千人口的醫(yī)療保健。英國實行全民醫(yī)療免費制度。住院病人的吃住治療檢查藥物等費用全免;在通科醫(yī)生的門診就診，只交4英磅掛號費，不開藥不交費用，其余檢查一律免費。16歲以下兒童及65歲以上老人連掛號費也免，包括各種疫苗接種。
人口有病首先找自己的GP，問題解決不了，由GP負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)指定醫(yī)院，并將相應(yīng)所需醫(yī)療費交給醫(yī)院。GP從家庭衛(wèi)生服務(wù)部門領(lǐng)取所管轄人口的醫(yī)療費，每年要作計劃。GP看病時只開處方，病人拿處方去藥房買藥。年底由家庭衛(wèi)生服務(wù)部門財務(wù)處與藥房結(jié)算。
2.大學(xué)
全國有74所綜合性大學(xué)，醫(yī)學(xué)院均設(shè)在大學(xué)中。大學(xué)中有31所醫(yī)學(xué)院，其中28所獲學(xué)士學(xué)位，3所是研究生院的醫(yī)學(xué)院。學(xué)制一般5年，前2年學(xué)基礎(chǔ)，后3年學(xué)臨床課，畢業(yè)后學(xué)習(xí)一年獲學(xué)士。關(guān)于畢業(yè)后晉升職稱分兩種途徑：
全英國18—21歲的中學(xué)畢業(yè)生中有1/3可考入大學(xué)學(xué)習(xí)。
3.研究機(jī)構(gòu)
英國沒有獨立的醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)，均設(shè)在大學(xué)、公司、慈善機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體中。根據(jù)需要設(shè)立實驗室，隨任務(wù)轉(zhuǎn)向、人員流動、經(jīng)費多少可隨時撤消或建立新實驗室。
主要資助科研與發(fā)展項目的部門有：政府:衛(wèi)生部研究與發(fā)展司社會學(xué)術(shù)團(tuán)體:英國技術(shù)集團(tuán)、科學(xué)與工程研究委員會、皇家科學(xué)會、皇家醫(yī)學(xué)科學(xué)會、醫(yī)學(xué)研究委員會。
國際組織:歐州共同體(EEC)、世界衛(wèi)生組織(WHO)、海外發(fā)展聯(lián)盟(ODA)。
慈善機(jī)構(gòu)(Charities):有100多個。如：腫瘤.研究基金會、醫(yī)學(xué)研究慈善機(jī)構(gòu)委員會、WelcomeTncst。
公司：葛蘭素、聯(lián)合利華、Shell公司等。
二、英國主要醫(yī)藥衛(wèi)生組織和科研機(jī)構(gòu)
(一)英國衛(wèi)生部共16個部門，2000名職員。
重點訪問了“研究與發(fā)展部門”，共80名職員。主要負(fù)責(zé)醫(yī)藥科技研究與發(fā)展的政策制訂，科研經(jīng)費，基金合同。
每年科研經(jīng)費5600萬，占全國醫(yī)學(xué)科研投資15%;科研合同一般為2—3年期限，其中60%為長期連續(xù)性合同，每年增加新合同，每年申請新合同書約250個，中標(biāo)率30%，每個合同投資強(qiáng)度不等。每項申請書先請2名專家書面評審，然后提交專家委員會評審。每年組織一次合同檢查評估。有的項目要請其他國家的專家同行評審。執(zhí)行好的可繼續(xù)合同，不好的則中止合同。合同書均存入計算機(jī)，每年執(zhí)行情況也存入，便于查詢，寫報告，供制訂政策或?qū)＜以u審時用。
衛(wèi)生部信息部門與美國國立醫(yī)學(xué)圖書館通過Medline聯(lián)網(wǎng)，并自編了公共衛(wèi)生部分軟件。英國衛(wèi)生部有12所大學(xué)為直屬重點研究單位醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)，有相對獨立性，但接受衛(wèi)生部研究與發(fā)展部門任務(wù)，有46個研究所，有的設(shè)在大學(xué)中，該組織有80年歷史。
每年和研究與發(fā)展部門共同召開4次會議:共同制定政策、計劃，聽取意見(相互)，幫助該司對項目作評估工作。下設(shè)十幾個專家委員會，設(shè)有專門統(tǒng)計中心。每年研究經(jīng)費2億5千萬，75%用于基礎(chǔ)研究，25%用于臨床研究。近幾年，為加強(qiáng)發(fā)展應(yīng)用研究撥出600萬用于開發(fā)項目。每年簽1000多個研究合同，短期合同2—3年，長期合同5—10年。60%經(jīng)費資助直屬研究所，40%資助在大學(xué)中的研究單位。經(jīng)費開支可用于科研、國際交流、到國外進(jìn)修、讀博士后獎學(xué)金等。
皇家科學(xué)院(Royalsociety),有1加名職員，1000位知名科學(xué)家為會員。會員為終身會員，每人每年交納200英磅會費。每年有10—15%減員，增補(bǔ)新會員，每位新會員必須由6名正式會員推薦，同時接納其他國家的科學(xué)家成為會員。該院每年經(jīng)費2300萬，基中1400萬用于本國科研，50萬資助中國的交流項目45個(10萬)，獎學(xué)金40名(30萬)，代表團(tuán)互訪60人次(10萬)中英科學(xué)家各一半。
皇家醫(yī)學(xué)會(RoyalsocietyofMedicine),成立于十八世紀(jì)(1773年)，是英國醫(yī)學(xué)界學(xué)術(shù)交流場所和組織。由國際組織、國內(nèi)大公司及各國相應(yīng)團(tuán)體資助，每年召開100—200個學(xué)術(shù)研討會，有專門的會議廳、圖書館、計算機(jī)中心、科學(xué)家俱樂部等。
國家科學(xué)技術(shù)辦公室，1992年成立，為加強(qiáng)政府部門與學(xué)術(shù)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)中研究部門的協(xié)調(diào)、合作。下設(shè)6個委員會:醫(yī)學(xué)研究委員會、農(nóng)業(yè)與食品研究委員會、科學(xué)與工程研究委員會、自然與環(huán)境研究委員會、經(jīng)濟(jì)與社會研究委員會。該辦公室直屬付總理管。1993年寫出白皮出(1994一2000年英國科研戰(zhàn)略)其中衛(wèi)生部門重點在研究疾病控制及如何提高國家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
三、英國衛(wèi)生改革
1.改革目的
提高國家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。即節(jié)約政府開支，作好社區(qū)服務(wù)，減少醫(yī)院等候就診時間，主動為病人服務(wù)。
2.改革措施
調(diào)正全國醫(yī)療布局：僅倫敦市醫(yī)院過于集中，由12所減到9所。每所醫(yī)院根據(jù)就診人數(shù)向政府提交經(jīng)費預(yù)算，由政府批準(zhǔn)后撥款。審核經(jīng)費中包括審核人員，精減到必要數(shù)量，其余人員采取自然調(diào)離、提前退休、辭退臨時工等方法減員。
減少管理層次，精減管理人員：全國14個大區(qū)合成12個，177個地區(qū)減為77個，社區(qū)和GP管委會直接由地區(qū)管理。
引進(jìn)競爭機(jī)制，采取合同制管理：醫(yī)院和地區(qū)衛(wèi)生部門簽合同。超支則采取減員，甚至于關(guān)門。因此，醫(yī)院必須隆低醫(yī)療費用，多收治病人，提高床位周轉(zhuǎn)率，減少等候看病時間，提高服務(wù)質(zhì)量。GP與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門簽合同，每也要作預(yù)算，超支部分在第二年中扣除。使GP不能開大處方，GP開的處方病人拿到藥房核后取藥交費。GP決定轉(zhuǎn)的上級醫(yī)院是本區(qū)內(nèi)醫(yī)院。GP隨病人將所需費用交給醫(yī)院，本區(qū)內(nèi)有不同的醫(yī)院，他們之間也存在競爭。
四、英國重點醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目
1993年英國政府制訂了“科學(xué)技術(shù)工程發(fā)展”白皮書。英國衛(wèi)生部與醫(yī)學(xué)研究委員會共同組織制訂了國家衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃“1995—2000年研究與發(fā)展規(guī)劃”，確定了國家衛(wèi)生發(fā)展的戰(zhàn)略是改變過去面面具到的提高全面英國衛(wèi)生狀況，為突出重點，即主要疾病的預(yù)防和衛(wèi)生促進(jìn)的方法，增加治療。保健和康復(fù)知識是必要的。重點領(lǐng)域是冠心病和腦率中;腫瘤;精神病;艾滋病與性病等五大類。
圍繞這些重點領(lǐng)域及規(guī)劃，國務(wù)院各委員會、衛(wèi)生部、醫(yī)學(xué)研究委員會負(fù)責(zé)組織實施計劃，并向全國指南。各大公司、藥廠、一百多個慈善機(jī)構(gòu)均根據(jù)自己的重點、能力支持國家、衛(wèi)生部規(guī)劃中的重點項目。可以說，絕大部分項目投資經(jīng)費來源于企業(yè)、公司、藥廠。
訪問期間所了解到的開展的研究項目：
1.英國倫敦大學(xué)公共衛(wèi)生與政策研究室正在組織“腦率中流行病與防治研究”該項目已列入國家重點規(guī)劃，主要目的是如何組織各方面力量在社區(qū)開展防治工作，達(dá)到降低發(fā)病率。除此外，與其他國家開展聯(lián)網(wǎng)合作研究，定期交流學(xué)術(shù)信息。
2. 愛丁堡地區(qū)衛(wèi)生局在腫瘤、心腦血管、營養(yǎng)等方面開展全面流行病學(xué)與防治工作網(wǎng)絡(luò)化研究，從社會宣傳提高自我預(yù)防保健能力，到在社區(qū)開展各種防治疾病保健服務(wù)，作好重點病人隨訪等有很好經(jīng)驗。
3.牛津大學(xué)世界著名的流行病學(xué)專家里查德.彼特(Richardpetor)在慢性病流行病、病因?qū)W研究方面有杰出成績。在腫瘤、心腦肺血管、糖尿病等方面及營養(yǎng)、吸煙與疾病關(guān)系研究作了系統(tǒng)研究，長期與中國衛(wèi)生界同道密切合作。他是WHO流行病學(xué)方面顧問，被中國預(yù)防醫(yī)科院聘為名譽(yù)教授，中國吸煙與健康協(xié)會顧問。
4.倫敦大學(xué)兒童疾病研究所口腔科在口腔整畸矯形，口腔唇額裂手術(shù)方面在國際上領(lǐng)先。與中國口腔專家有著密切合作。為我國培養(yǎng)了專門人才。
5. 曼切斯特大學(xué)語言聽力障礙訓(xùn)練中心有系列配套語言測試、診斷、訓(xùn)練、治療的有關(guān)設(shè)備，軟件、教材及先進(jìn)的訓(xùn)練方法，同時開展基礎(chǔ)研究。該項目為醫(yī)學(xué)研究委員會長期資助的中心。正在商談與中國方面合作，幫助培養(yǎng)我國專業(yè)醫(yī)生。
6. 利物普大學(xué)熱帶病研究所生物技術(shù)、分子生物學(xué)力量雄厚。血吸蟲、瘧疾、農(nóng)業(yè)用昆蟲等分子探針及單克隆細(xì)胞株供應(yīng)幾乎全國，有的出售于國外。該大學(xué)與倫敦大學(xué)均設(shè)有熱帶病研究所為衛(wèi)生部重點所及研究熱帶病基地。
7.英國科學(xué)與工程研究委員會主要研究生物技術(shù)如旦白工程、動物細(xì)胞技術(shù)、細(xì)胞工程、生物醫(yī)學(xué)工程、環(huán)境生物技術(shù)、生物信息等。
8. 愛丁堡大學(xué)細(xì)胞與分子生物學(xué)研究所肝炎室對乙型肝炎、丙肝的基因工程疫苗、分子探計等方面研究是衛(wèi)生部重點項目。基因調(diào)控研究室主要研究“果蠅卵細(xì)胞發(fā)生、性別遺傳決定、卵黃旦白表達(dá)調(diào)控機(jī)理等生命科學(xué)的基礎(chǔ)研究。已與上海中科院細(xì)胞所、上海生命科學(xué)聯(lián)合開放實驗室合作研究并交換研究生。
9. WelcomeTrust是英國所有100多個慈善機(jī)構(gòu)申最大的組織。在藥物研究方面投資最大，以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究。對熱帶病藥物研究如血吸蟲、瘧疾及其他寄生蟲病藥物及疾病治療感興趣。
10.葛蘭素(Glaxo)醫(yī)藥公司主要研究生產(chǎn)心腦血管、抗腫瘤、抗病毒、治療哮喘等藥物，對中草藥的研究很重視。并已與醫(yī)科院有合作項目。該公司在美國、意大利、日本、新加坡等國家建立了實驗室。
11. 英國倫敦大學(xué)皇家醫(yī)學(xué)院藥物研究所主要在藥物導(dǎo)彈、靶、藥物評價、藥物代謝等方面進(jìn)行研究。建立了臨床藥劑學(xué)新專業(yè)。在心理教學(xué)、護(hù)理培訓(xùn)、精神衛(wèi)生社區(qū)保健方面均有專門的研究所。
12-. 英國Strathclyde大學(xué)(在倫敦東部的Glascow地區(qū))的生物技術(shù)研究室開展了新藥研究如抗風(fēng)濕藥、白介素6(幾-6)、抗腫瘤藥;醫(yī)學(xué)遣傳學(xué);食品質(zhì)量控制;水污染處理采用生物技術(shù)方法開展了大量研究。并得到許多大公司投資并已投入生產(chǎn)。
【關(guān)鍵詞】 中國臺灣; 中醫(yī)藥; 科研計劃; 制定
隨著全球性的對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識和重視，中國臺灣地區(qū)科技、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生主管部門以及相關(guān)機(jī)構(gòu)也對中醫(yī)藥研究予以越來越多的關(guān)注與推動，希冀通過中醫(yī)藥科研的發(fā)展與進(jìn)步進(jìn)一步提升科學(xué)化研究數(shù)據(jù)、提升中醫(yī)藥臨床療效，以促進(jìn)民眾健康。因此，作為科研導(dǎo)向作用的科研計劃的制定就顯得尤其重要。本文擬從以下三方面詳細(xì)闡述臺灣中醫(yī)藥科研計劃的制定。
1 中國臺灣制定中醫(yī)藥科研計劃的政策背景
中國臺灣地區(qū)推動科技發(fā)展的方針與原則，是19990120公布施行的《科學(xué)技術(shù)基本法》。根據(jù)該法，每4年召開一次中國臺灣地區(qū)科學(xué)技術(shù)會議，官學(xué)研各界針對臺灣科技發(fā)展的現(xiàn)況、挑戰(zhàn)與愿景擬定具體建議，達(dá)成科技發(fā)展共識，依據(jù)會議重點結(jié)論訂定“科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃”，該計劃是各部會擬訂科技政策與推動科研發(fā)展的依據(jù)。200501召開的科學(xué)技術(shù)會議擬訂了中國臺灣未來4年科技發(fā)展的總目標(biāo)，主要是：強(qiáng)化知識創(chuàng)新體系、創(chuàng)造產(chǎn)業(yè)競爭優(yōu)勢、增進(jìn)民眾生活品質(zhì)、促進(jìn)中國臺灣地區(qū)持續(xù)發(fā)展、提升民眾科技水準(zhǔn)等[1]。會后研擬的“科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃”(2005～2008年)于200506通過，以作為中國臺灣推動科技發(fā)展的藍(lán)本。
《科學(xué)技術(shù)基本法》第九條規(guī)定每兩年提出科學(xué)技術(shù)發(fā)展的遠(yuǎn)景、策略及現(xiàn)況說明;第十條規(guī)定每四年訂定“科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃”。鑒于科技發(fā)展日新月異，因此再出版“科學(xué)技術(shù)白皮書”，提出現(xiàn)況說明、勾繪適當(dāng)新遠(yuǎn)景及策略，并滾動修正“科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃”的執(zhí)行計劃。《科學(xué)技術(shù)基本法》公布以來，臺灣地區(qū)已依次于“科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃(2001～2004)”、“科學(xué)技術(shù)白皮書(2003～2006)”及“科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃(2005～2008)”、“科學(xué)技術(shù)白皮書(2007～2010)”提出科技發(fā)展現(xiàn)況說明及遠(yuǎn)景與策略，作為臺灣推動科技發(fā)展的依據(jù)。
除此之外，還輔以“行政院”科技顧問會議、“行政院”產(chǎn)業(yè)科技策略會議及“行政院”會報進(jìn)行中短期的政策修訂、檢視與調(diào)整。另有“經(jīng)濟(jì)部”與“國科會”等各科技相關(guān)部會每年召開多次會議，視需要制定與執(zhí)行其權(quán)責(zé)內(nèi)的政策與措施。
從20世紀(jì)90年代中期以來，隨著生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)的迅速成長，以及基因研究技術(shù)的發(fā)展，給中國臺灣中醫(yī)藥科研的新拓展帶來了新的契機(jī)，迫切需要相關(guān)主管部門制定適當(dāng)?shù)目蒲邪l(fā)展策略，為此，中國臺灣地區(qū)相關(guān)主管部門逐漸將包含中草藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)，列為重點發(fā)展目標(biāo)之一，予以大力推動與規(guī)劃。2005年召開的“行政院”生技產(chǎn)業(yè)策略咨議委員會會議，主要是為臺灣生技產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向作整體的評估與建議，并引導(dǎo)國際聯(lián)盟布局。200610召開的“行政院”生技產(chǎn)業(yè)策略咨議委員會會議重點討論農(nóng)業(yè)生技、醫(yī)療器材和生技制藥等三領(lǐng)域。其中，生技制藥的發(fā)展目標(biāo)是：建立以創(chuàng)新價值為目標(biāo)的嶄新育成模式，找出具有臨床實驗價值的候選藥物，輔以商務(wù)及技術(shù)的育成模式，使其推展至臨床實驗二期，加速新藥的研發(fā)速度，提升藥物研發(fā)的價值創(chuàng)造[2]。
2 中國臺灣重大涉及中醫(yī)藥科研的計劃
近10年來，中國臺灣科研主管部門通過設(shè)立大型研究計劃的形式，組建研究團(tuán)隊，推動與執(zhí)行相關(guān)的研究，來帶動臺灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)的升級和轉(zhuǎn)型，并培養(yǎng)一批人才。當(dāng)前，臺灣中醫(yī)藥科研主要納入“生物技術(shù)”領(lǐng)域來規(guī)劃和執(zhí)行。近年來與中醫(yī)藥科研相關(guān)的重大科技計劃主要包括：“生技制藥'國家型'科技計劃”、“基因體醫(yī)學(xué)'國家型'科技計劃”和“農(nóng)業(yè)生物技術(shù)'國家型'科技計劃”。詳細(xì)介紹如下。
2.1 生技制藥國家型科技計劃鑒于生技制藥產(chǎn)業(yè)深具發(fā)展?jié)摿Γ?0年來臺灣積極推動發(fā)展這一產(chǎn)業(yè)。該計劃的執(zhí)行部門是“國科會”“衛(wèi)生署”與“經(jīng)濟(jì)部”。第一期于2000年開始執(zhí)行，為期3年，總經(jīng)費為新臺幣10.6億元，目標(biāo)以本土抗癌天然物的研發(fā)為主。第二期執(zhí)行期為4年(2003～2006)，總經(jīng)費為新臺幣75.9億元，總目標(biāo)為：致力于中草藥、新藥、生技藥品的研發(fā)，并整合上(“國科會”)、中(“經(jīng)濟(jì)部”)、下(“衛(wèi)生署”)游的資源，以建立新藥研究、藥理、毒理及臨床實驗體系，研發(fā)治療中國臺灣民眾常見疾病的藥物，并以本土性癌癥與感染癥的檢驗為目標(biāo)，發(fā)展多功能的生物醫(yī)學(xué)芯片[3]。本計劃第三期(2007～2010)延續(xù)第二期的合作模式，并以癌癥、糖尿病、心血管及神經(jīng)藥物為研究主軸，整合各部會的藥物研發(fā)資源及研究人才，期望促使上游研發(fā)成果落實產(chǎn)業(yè)界，以期在有限的資源及經(jīng)費下，能帶動中國臺灣生技制藥產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，創(chuàng)造小而美并具國際競爭力的知識經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)[4]。規(guī)劃架構(gòu)包括新藥探索、臨床前實驗及臨床實驗各項研發(fā)，結(jié)合“國家”衛(wèi)生研究院、各大專院校與研究機(jī)構(gòu)、“經(jīng)濟(jì)部”支持的研發(fā)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)中心及藥廠或生技公司等學(xué)、研、產(chǎn)各界，以推動計劃的進(jìn)行。
本計劃與涉及中醫(yī)藥研究內(nèi)容的研究重點分述如下：
“國科會”部分，從事的中醫(yī)藥研究包括天然藥物組的子課題：以中藥、民間藥及海洋生物為其研究方向，加強(qiáng)本土藥材及海洋生物的研發(fā)。
“經(jīng)濟(jì)部”部分，與中醫(yī)藥研究最為密切的科技專項有：生技中心的“免疫調(diào)節(jié)與抗老化中草藥產(chǎn)品開發(fā)四年計劃”、生醫(yī)中心的“肝病及氣喘中草藥新藥開發(fā)四年計劃”、藥技中心的“提升傳統(tǒng)中草藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)技術(shù)四年計劃”等。
“衛(wèi)生署”部分，與中醫(yī)藥研究關(guān)系密切的是兩個臨床實驗：1)中草藥臨床實驗：研究方向包括①西藥的輔助療法;②比西藥的副作用低或并用可降低其副作用者;③可取代價格昂貴的西藥，具有經(jīng)濟(jì)價值者;④不易治療或比西藥更具有療效者;2)中西藥并用臨床實驗：包括中草藥與西藥并用，有臨床療效或其交互作用研究等。
2.2 基因體醫(yī)學(xué)“國家型”科技計劃自20世紀(jì)90年代中期以來，隨著人類對自身基因圖譜認(rèn)識的不斷深化，全球科學(xué)家們都認(rèn)識到致力于基因體的功能研究已經(jīng)是大勢所趨，基因體的研究不僅可向人們提供窺探自然、了解生命基礎(chǔ)奧秘的方法，同時在研究過程中所衍生的知識產(chǎn)權(quán)、開發(fā)的產(chǎn)品等都能產(chǎn)生相當(dāng)高的經(jīng)濟(jì)效益。為此，“國科會”與“衛(wèi)生署”依據(jù)臺灣第五次科技會議決議，于1996年開始規(guī)劃推動“基因醫(yī)藥衛(wèi)生尖端研究”，并于199808開始執(zhí)行。2001年，“基因醫(yī)藥衛(wèi)生尖端研究計劃”升格為“國家型”計劃，在“國科會”、“衛(wèi)生署”、“經(jīng)濟(jì)部”及相關(guān)部會共同參與下，于2002～2005年，執(zhí)行第一期“基因體醫(yī)學(xué)'國家型'科技計劃”，總經(jīng)費為新臺幣72.7億元。此計劃的總目標(biāo)是：以基因體為基礎(chǔ)，進(jìn)行疾病的預(yù)防、診斷與治療、特別對中國臺灣地區(qū)常見的疾病，結(jié)合基礎(chǔ)研究、動物模式測試、臨床實驗、技術(shù)移轉(zhuǎn)及業(yè)界發(fā)展等研發(fā)工作，完成基因醫(yī)藥開發(fā)，以促進(jìn)產(chǎn)業(yè)技術(shù)生根[5]。研究計劃范疇涵蓋基因體醫(yī)學(xué)、生物信息學(xué)、蛋白體與結(jié)構(gòu)基因體學(xué)、基因體科技的倫理、法律與社會影響等。為了集中資源，加速科研成果的轉(zhuǎn)化，于200505起以中國臺灣地區(qū)重要且有特色的三大疾病——癌癥、感染性疾病及高遺傳性疾病等特定疾病的預(yù)防、診斷、治療為主要研究方向，同時繼續(xù)進(jìn)行創(chuàng)新與基礎(chǔ)基因體的研究[6]。
第二期從2006～2010年為止，規(guī)劃方式較第一期更具整合性與一致性。透過部會署的直接參與各分組的工作會議，對規(guī)劃方向與內(nèi)容提供雙向的直接溝通;“國科會”補(bǔ)助上游的基礎(chǔ)研究計劃，并建置維運(yùn)核心設(shè)施，以提供必需的基礎(chǔ)建設(shè)與技術(shù)支持，依研究領(lǐng)域規(guī)劃為肝癌組、肺癌組、感染癥組、高遺傳性疾病組、倫理法律社會影響組、創(chuàng)新研發(fā)組、產(chǎn)學(xué)合作組及國際合作組。“衛(wèi)生署”從法規(guī)、遺傳咨詢、與國民健康相關(guān)的癌癥與感染癥以及中醫(yī)藥基因體相關(guān)研究著手，“經(jīng)濟(jì)部”則從較具有產(chǎn)業(yè)發(fā)展性的生物信息、遺傳資源保存與開發(fā)、基因藥物技術(shù)開發(fā)3方面進(jìn)行規(guī)劃[7]。
“衛(wèi)生署”科技組、中醫(yī)藥委員會、“國民健康局”則積極配合推動“肺癌”、“中醫(yī)藥相關(guān)基因體研究”、“基因體醫(yī)學(xué)之健康服務(wù)應(yīng)用計劃”三大研究項目。“經(jīng)濟(jì)部”科專計劃則鎖定具有產(chǎn)業(yè)發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)開發(fā)與建立產(chǎn)業(yè)發(fā)展所需的重要環(huán)境建構(gòu)，并同時以業(yè)界科專機(jī)制補(bǔ)助生技醫(yī)藥業(yè)者投入基因體相關(guān)研發(fā)與應(yīng)用，以研發(fā)帶動外圍產(chǎn)業(yè)發(fā)展，創(chuàng)造生醫(yī)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)效益。此外，另建置包括基礎(chǔ)基因體分析、高速基因型分析、生物影像、臨床樣品、突變鼠模式、疾病表現(xiàn)型分析、蛋白體分析、生物信息分析及蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析等共19個核心設(shè)施的建置及運(yùn)作，2005年已有18個核心設(shè)施開始對外提供高質(zhì)量服務(wù)[8]。
2.3 農(nóng)業(yè)生物技術(shù)“國家型”科技計劃“農(nóng)業(yè)生物技術(shù)'國家型'科技計劃”是由“國科會”“農(nóng)委會”“中央研究院”“衛(wèi)生署”及“經(jīng)濟(jì)部工業(yè)局”等機(jī)構(gòu)共同推動的跨部會的大型計劃。其中，計劃的共同研擬整合、推動與執(zhí)行機(jī)構(gòu)是“國科會”、“農(nóng)委會”及“中央研究院”;“衛(wèi)生署”協(xié)助辦理基因轉(zhuǎn)殖農(nóng)產(chǎn)品在食品應(yīng)用上必須的安全評估與管制技術(shù);“經(jīng)濟(jì)部工業(yè)局”協(xié)助辦理研發(fā)成果的廠商輔導(dǎo)及技術(shù)推廣。該計劃第一期從1999年開始執(zhí)行，已執(zhí)行3期，其中與中醫(yī)藥最為密切的是第3期的“中草藥及保健食品產(chǎn)業(yè)化體系之建立及推動”。
3 中醫(yī)藥委員會制定的科研策略及計劃
“行政院衛(wèi)生署”中醫(yī)藥委員會負(fù)責(zé)掌管中國臺灣地區(qū)中醫(yī)、中藥的行政管理、研究發(fā)展及典籍信息等業(yè)務(wù)，一直將中醫(yī)藥科技研究列為重點業(yè)務(wù)項目之一，持續(xù)推動中醫(yī)藥的研究發(fā)展。
3.1 科研策略結(jié)合中國臺灣地區(qū)科研發(fā)展的總體方向與策略及重大科技計劃，中醫(yī)藥委員會根據(jù)中國臺灣中醫(yī)藥的特點、面對挑戰(zhàn)與機(jī)遇，依據(jù)“行政院”加強(qiáng)生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)推動方案“中草藥產(chǎn)業(yè)技術(shù)發(fā)展五年計劃”，擬定“中醫(yī)藥現(xiàn)代化與國際化整合型計劃”，爭取列入“政府”科技預(yù)算，積極進(jìn)行中藥質(zhì)量管理研究、推動中醫(yī)藥科研、臨床實驗環(huán)境及法規(guī)的制定等，自此中醫(yī)藥委員會研究經(jīng)費大幅成長，迄今平均每年約以10%穩(wěn)定成長。
此外，鑒于中醫(yī)藥基因體研究的重要性，中醫(yī)藥委員會為配合“挑戰(zhàn)2008：'國家'發(fā)展重點計劃”，邀請學(xué)者專家召開了數(shù)次座談會，討論中醫(yī)藥如何與基因體研究結(jié)合的方向，制定了“基因體醫(yī)學(xué)'國家型'科技計劃——中醫(yī)藥基因體相關(guān)研究計劃”，進(jìn)行：①中醫(yī)的基因體研究：建立以基因體學(xué)方法研究中醫(yī)理論的模式及中醫(yī)辨證論治理論的基因體模式;②中藥對癌癥患者免疫調(diào)控因子基因表現(xiàn)的影響;③建立基因體鑒定為研究平臺研發(fā)相關(guān)中藥——以防治肝病為例;④中醫(yī)藥與感染性疾病的基因研究——以中醫(yī)的辨證論治研究不同感染性疾病的基因體異同及探討中藥抗病毒的效用等項重點。在中醫(yī)藥委員會積極推動下，已在多個學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)建立了中醫(yī)藥與基因體相關(guān)研究團(tuán)隊，延攬中醫(yī)、西醫(yī)、生物科技及統(tǒng)計等人才，建立了研究平臺，希望通過此研究計劃的開展，了解中醫(yī)與基因表現(xiàn)的關(guān)系及中藥對基因表現(xiàn)的效應(yīng)，建立中醫(yī)理論的實證基礎(chǔ)。
3.2 科研計劃上述兩項計劃是近年來中國臺灣中醫(yī)科研發(fā)展方向的指導(dǎo)策略，在此架構(gòu)基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥委員會每年聘請產(chǎn)、官、學(xué)、研界精英召開數(shù)次咨詢會議廣納意見并配合該會業(yè)務(wù)需要與工作目標(biāo)，擬訂“中醫(yī)藥研究計劃招標(biāo)公告”，刊登于該會網(wǎng)站公開征求招標(biāo)。招標(biāo)公告對每年的中醫(yī)藥研究重點、研究目的、研究內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，是這兩項指導(dǎo)性計劃的具體化呈現(xiàn)。
中醫(yī)藥委員會還制定了計劃的審查程序及管理、考核流程，從計劃征求至成果呈現(xiàn)，過程可分為“征求計劃”、“計劃審查”、“計劃管考”及“研究成果”等4個階段共13個步驟，詳細(xì)管考流程如圖1所示。
資料來源：林宜信：《臺灣中醫(yī)藥現(xiàn)代化及國際化研究思路：衛(wèi)生署中醫(yī)藥委員會整合型計劃成果要覽(1986-2006)》，183頁，臺北，行政院衛(wèi)生署中醫(yī)藥委員會圖1 “衛(wèi)生署”中醫(yī)藥委員會研究計劃管考作業(yè)流程圖
歷年研究計劃的執(zhí)行機(jī)構(gòu)以大專院校為最多，第二為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三為研究機(jī)構(gòu)，第四為衛(wèi)生機(jī)關(guān)。且大專院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承攬的計劃總數(shù)逐年增高，2005年承攬了全部計劃數(shù)的91.5%，從中可見這兩類執(zhí)行機(jī)構(gòu)對中醫(yī)藥研究的投入與參與。
依計劃類別，可將研究內(nèi)容分為中醫(yī)政策研究、中醫(yī)臨床研究、中醫(yī)藥藥理研究、針灸研究、中醫(yī)輔助診斷儀器及診斷基準(zhǔn)研究、中藥品管研究、中藥資源研究、疾病典籍研究、研究成果整理計劃、兩岸中醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流、保育類動物藥材研究與中醫(yī)藥基因體研究等12大類。歷年研究重點是中藥品質(zhì)管理研究、中醫(yī)臨床、中醫(yī)藥藥理研究、基因體研究與中醫(yī)政策研究，而針灸研究、疾病典籍研究等近年均未獲資助。研究成果以供中醫(yī)和中藥繼續(xù)教育講座為最多，而在申請專利或技術(shù)轉(zhuǎn)移的潛力上，還有很大的努力空間。
臺灣地區(qū)中醫(yī)藥科研未來的方向與重點仍然是中醫(yī)藥的現(xiàn)代化與國際化，為達(dá)成此目標(biāo)將全力推動中藥品質(zhì)管制、中藥新藥研發(fā)與中醫(yī)藥基因體的研究。
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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史表明，未來醫(yī)學(xué)突破性的進(jìn)展有賴于與其他學(xué)科的交叉與結(jié)合；21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將更加重視“環(huán)境―社會―心理―工程―生物”醫(yī)學(xué)模式，更加重視整體醫(yī)學(xué)觀和有關(guān)復(fù)雜系統(tǒng)的應(yīng)用研究，而轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就是在這樣的背景下產(chǎn)生的。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)旨在通過將研究成果“轉(zhuǎn)化”為診斷工具、藥物、干預(yù)措施、政策和教育而改善個人和社群的健康，其座右銘是“從板凳到床邊”。大力發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不僅符合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的內(nèi)在客觀規(guī)律，而且能夠促進(jìn)科研技術(shù)成果在臨床上的早日應(yīng)用。所以，時下轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)日益受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。
打破屏障填補(bǔ)鴻溝
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的提出，源于當(dāng)年NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）迫于來自社會的壓力。20世紀(jì)末，NIH每年的研究經(jīng)費高達(dá)200多億美元，但美國人卻在追問，發(fā)明了那么多的新技術(shù)，積累了那么多新的知識，發(fā)表了那么多的高水平論文，為什么人們的健康狀況并沒有得到顯著改善。由此，NIH提出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念，旨在讓基礎(chǔ)知識向臨床治療轉(zhuǎn)化，促進(jìn)健康水平的提升。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主要目的就是要打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生之間的固有屏障，在其間建立起直接關(guān)聯(lián)；從實驗室到病床，把基礎(chǔ)研究獲得的知識成果快速轉(zhuǎn)化為臨床和公共衛(wèi)生方面的防治新方法。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)致力于彌補(bǔ)基礎(chǔ)實驗研發(fā)與臨床和公共衛(wèi)生應(yīng)用之間的鴻溝，為開發(fā)新藥品、研究新的治療方法開辟出了一條具有革命性意義的新途徑。
正是由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的意義及其價值，引起了歐美國家的高度重視并催生戰(zhàn)略行動。近些年，美國國立衛(wèi)生研究院大力提升對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的資助，在數(shù)10所大學(xué)成立了近60所轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心。政府對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重視程度日漸增高，也推動企業(yè)加強(qiáng)了在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方面的投入。不僅如此，歐洲委員會（EU）也擬將60億歐元預(yù)算的大部分投入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是“從實驗臺到臨床”的一個連續(xù)、雙向、開放的研究過程。對此，我國自然也不甘示弱。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)被科學(xué)界提出至今有10多年時間，而我國較短時間內(nèi)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)建設(shè)和具體實施方面就取得了較快進(jìn)展。目前，已成立了130多家臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，5個國家級轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)。不過，客觀而言，我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究尚處于起步和探索階段，距國際先進(jìn)水平還有相當(dāng)大的距離，特別是從“基礎(chǔ)”到“臨床”，科研成果轉(zhuǎn)化率還很低。
亟需突破兩“瓶頸”
轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以患者為中心，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)和提出問題，由基礎(chǔ)研究人員進(jìn)行深入研究，然后再將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，基礎(chǔ)與臨床科技工作者密切合作，以提高醫(yī)療總體水平。其涉及多領(lǐng)域（如組織工程、基因治療、細(xì)胞治療、再生醫(yī)學(xué)、分子診斷等）、跨階段（包括基礎(chǔ)研究、試管研究、動物試驗、臨床試驗、臨床應(yīng)用成為標(biāo)準(zhǔn)治療等諸階段）以及眾多利益攸關(guān)者（包括主辦者、監(jiān)管者、企業(yè)、基礎(chǔ)科學(xué)家、動物實驗專家、臨床研究專家、臨床醫(yī)生、患者、受試者、研究機(jī)構(gòu)、臨床機(jī)構(gòu)、社群）。
例如，診斷及監(jiān)測人類疾病的新參數(shù)――生物標(biāo)志物的研究，就是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和生物信息學(xué)等專業(yè)研究人員共同組成，定期討論和溝通，及時解決研究過程中遇到的問題，不僅為開發(fā)新藥及研究新的治療方法開辟出一條具有革命性意義的新途徑，而且有助于探索新的治療方法，縮短新的治療方法從實驗到臨床階段的時間，進(jìn)而快速提高醫(yī)護(hù)和治療工作的質(zhì)量。
目前，我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展需要突破兩個轉(zhuǎn)化“瓶頸”：第一是基礎(chǔ)的研究成果不能在臨床條件下得到檢驗；第二是已經(jīng)得到證明的干預(yù)方法不能成為標(biāo)準(zhǔn)療法。在突破這兩個“瓶頸”的過程中，往往科學(xué)的、方法論的考慮與人文的、倫理的考慮交織在一起。
從臨床前研究成果的轉(zhuǎn)化中首次應(yīng)用于人的臨床試驗是一個關(guān)鍵節(jié)點，然而，由于在藥物研發(fā)過程中這些試驗涉及最大程度的不確定性，在開始做這些試驗時被一系列難辦的倫理問題困擾：該藥物在動物中是否已經(jīng)充分展示臨床上的前途？試驗的可及是否應(yīng)該限于患難治疾病的病人？是否應(yīng)該將試驗視為治療性的？研究者是否已經(jīng)將風(fēng)險充分地最小化？解決這些倫理問題不可避免要依靠對有關(guān)未來的事件（如傷害、治療反應(yīng)和臨床轉(zhuǎn)化）作出預(yù)測。
另一個關(guān)鍵節(jié)點是，已經(jīng)得到臨床試驗證明的安全有效的干預(yù)方法不能不失時宜地轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)療法。這時必須考慮臨床實踐的環(huán)境、轉(zhuǎn)化發(fā)生的層次、醫(yī)生的行為、患者的行為等。而現(xiàn)實中，有許多例子顯示在這方面并不成功。
助推健康中國建設(shè)
事實上，為了破解妨礙轉(zhuǎn)化的“瓶頸”，我國也在積極探索。目前，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已成為我國在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的一個重大政策，并在生命科學(xué)的前沿領(lǐng)域確定了“以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為核心，大力提升醫(yī)學(xué)科技水平，強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)”的發(fā)展方向。而由中國科學(xué)院院士韓啟德教授和中國工程院院士桑國衛(wèi)教授領(lǐng)銜兩百多位專家、歷時兩年完成的“健康中國2020”戰(zhàn)略研究中也提出：“推動有利于國民健康的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，依靠科技進(jìn)步，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。”現(xiàn)階段，我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重點目標(biāo)是促進(jìn)資源整合，打破學(xué)科界限，消除大學(xué)、科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)界、投資界和政府部門之間的圍墻壁壘，改變固有的轉(zhuǎn)化模式，實現(xiàn)雙方共贏，協(xié)同創(chuàng)新，與國際合作對接。
然而，目前國內(nèi)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)方面最為欠缺的，是尚未著手建立專門的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才隊伍。美國在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)項目基金投入中，拿出16%的基金用于培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究生，一批轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)博士即將“出爐”。而我國醫(yī)學(xué)院校仍停留在臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的劃分上，當(dāng)下亟需培養(yǎng)一批具有基礎(chǔ)研究技能和臨床實踐經(jīng)驗的雙向人才。否則，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)將是空中樓閣。
不過，好在國內(nèi)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究隊伍已經(jīng)認(rèn)識到這一點，在從哈佛醫(yī)學(xué)院、梅奧醫(yī)學(xué)院等國際一流醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)積極引進(jìn)高端人才的同時，也通過開設(shè)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)等手段讓轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的后繼人才逐步被培養(yǎng)起來。
