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[關鍵詞] 活性維生素D; 繼發性甲狀旁腺功能亢進; 紅細胞免疫功能; 血清可溶性白細胞介素2受體
[中圖分類號] R582.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1671-7562(2010)04-0358-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.011
Effects of active vitamin D treatment of secondary hyperparathyroidism on
immune function of RBC and SIL-2R
XIA Chunying, YAO Liqun, SHAO Weibin, CHEN Xueying, LIU Xiaoxian
(Department of Nephrology, the Affiliated Peoples Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212002, China)
[Abstract] Objective: To study the effects of active vitamin D treatment of uremia combined with secondary hyperparathyroidism (SHPT) on immune function of red blood cell and soluble interleukin-2 receptor (SIL-2). Methods: Control group were 35 healthy people, the patient group were 34 cases of hemodialysis patients with SHPT. Patients with serum (parathyroid hormone) iPTH≥300 and
[Key words] active vitamin D; secondary hyperparathyroidism; immune function of red blood cell; serum soluble interleukin-2 receptor
繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是尿毒癥患者常見的并發癥,異常增高的甲狀旁腺激素(PTH)可引起腎性骨病,加重心血管病變、腎性貧血和神經系統損害,尿毒癥患者體液免疫、細胞免疫、紅細胞免疫功能異常也與SHPT有關[1],紅細胞是重要的免疫細胞,它和淋巴細胞構成機體重要的防御體系,可溶性白細胞介素-2受體(SIL-2R)是由活化的淋巴細胞及單核細胞產生的多肽,是活化淋巴細胞膜IL-2Ra鏈成分,由細胞膜脫落進入血液循環中,是T淋巴細胞活化的標志物[2]。我們應用活性維生素D沖擊治療尿毒癥合并SHPT,觀察了隨著PTH下降患者紅細胞免疫功能狀態和SIL-2R水平的變化。
1 對象和方法
1.1 研究對象
選擇我院尿毒癥維持性血液透析合并SHPT患者(患者組)34例,男19例,女15例,平均年齡52.4歲;無感染和嚴重心腦血管并發癥,無免疫系統疾病和腫瘤病史;血清iPTH 300~1 300 pg?ml-1,其中iPTH≥300而1 000 pg?ml-1者10例。另將我院健康體檢者35人設為正常對照組,男17例,女18例,平均年齡52.7歲。
1.2 治療方法
患者采用金寶AK95血液透析機、聚砜膜透析器進行血液透析,透析液鈣濃度1.5 mmol?L-1,如果發生高鈣血癥則應用鈣濃度1.25 mmol?L-1的透析液,高鈣血癥改善后仍應用鈣濃度1.5 mmol?L-1的透析液,每周透析2~3次,每次4~5 h,Kt/V>1.2。常規應用紅細胞生成素,鐵缺乏者靜脈補鐵。有高磷血癥者餐中嚼服碳酸鈣1.0 g,3次?d-1,并根據血磷和血鈣調整碳酸鈣劑量[3]。活性維生素D(羅蓋全,上海羅氏制藥廠)沖擊治療用藥方法為[4]:患者iPTH≥300而1 000 pg?ml-1者4 μg,夜間睡前口服;當血清iPTH降至150~300 pg?ml-1后羅蓋全減量50%,并根據iPTH水平調整劑量,維持iPTH 150~300 pg?ml-1。療程20周。
1.3 檢測指標
血清iPTH及血清鐵蛋白(SF)應用放射免疫法檢測,血清Ca2+、P3+、白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(AKP)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、肌酐(SCr)及血尿素氮(BUN)均采用全自動分析儀測定,當血清ALB濃度低于正常時血鈣以校正鈣濃度為標準。紅細胞免疫功能以紅細胞膜C3b受體花環率(RCR)表示,參照郭峰所用的方法[5]檢測,SIL-2R應用ELISA檢測。在最初治療的1~3個月每兩周測血清Ca2+、P3+含量,以后每個月測1次,血清iPTH在治療的3個月內每個月測1次,當達到150~300 pg?ml-1目標范圍后每3個月測1次。RBC、Hb、WBC、SCr、BUN 、ALB、AKP、SF每個月檢測1次。RCR和SIL-2R在羅蓋全開始治療前、治療 20周時各檢測1次。
1.4 統計學處理
數據均以x±s表示,采用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析,治療前后各指標的比較采用t檢驗。
2 結 果
2.1 正常對照組和患者組RCR和SIL-2R比較
正常對照組RCR(27.6±4.5)%,患者組為(10.4±1.7)%;正常對照組SIL-2R (385.4±87.2)U?ml-1,患者組為(184.7±51.3)U?ml-1,患者組RCR和SIL-2R較正常對照組均明顯降低,兩組比較差異顯著(P
2.2 治療前和治療20周患者組血清各觀察指標的比較
見表1。
由表1可見,治療20周后患者血清 Ca2+、RBC、Hb、RCR、SIL-2R、SF均較治療前明顯升高(P
3 討 論
由于尿毒癥維持性血液透析患者免疫功能障礙而導致的各種感染并發癥是患者死亡的主要原因,嚴重影響患者的生存率。SHPT也是尿毒癥患者常見的并發癥,異常升高的PTH作為一種尿毒癥毒素不僅引起尿毒癥患者多臟器損害,也與尿毒癥患者免疫功能缺陷有關。PTH通過抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的功能而損害尿毒癥患者的體液免疫和細胞免疫,表現為尿毒癥患者B淋巴細胞產生免疫球蛋白的能力降低,T淋巴細胞總數下降,特別是T4顯著減少,T淋巴細胞對絲裂原刺激的增生反應低下[6]。研究發現,SHPT患者甲狀旁腺切除后,其T淋巴細胞的增生能力和B淋巴細胞產生免疫球蛋白的能力可得到一定程度的恢復[7]。紅細胞不僅具有攜帶氧的功能,還具有識別抗原、免疫黏附、促進吞噬細胞的吞噬作用、清除循環免疫復合物、調控T淋巴細胞產生干擾素等淋巴因子、調控B淋巴細胞產生免疫球蛋白、調控NK細胞活性等作用,尿毒癥患者紅細胞免疫功能障礙及紅細胞數量的減少也與血清中高水平的PTH有關[1]。
我們檢測了患者組和正常對照組RCR和SIL-2R,發現患者組RCR和SIL-2R較正常對照組明顯下降,兩組比較差異顯著,紅細胞的免疫功能是通過其膜表面的C3b受體與C3b相黏附實現的,RCR較正常對照組下降,提示患者組紅細胞免疫功能受損,SIL-2R低于正常對照組表明尿毒癥患者T淋巴細胞活化障礙。
活性維生素D通過維生素D受體直接抑制PTH的分泌和甲狀旁腺增生,促進腸道Ca2+的吸收,提升血Ca2+水平,間接抑制PTH的分泌,研究證明,1a(oH)-D3沖擊治療SHPT較傳統的每日持續治療效果顯著而副作用小[8]。然而,有研究發現,超生理劑量的活性維生素D可抑制B淋巴細胞前體分化為漿細胞,減少漿細胞增殖和免疫球蛋白產生,抑制T淋巴細胞增殖,尤其是抑制Th1細胞產生干擾素和IL-2及巨噬細胞激活[9],應用活性維生素D沖擊治療SHPT時是否能加重尿毒癥患者免疫功能障礙?我們的研究表明,羅蓋全沖擊治療尿毒癥合并SHPT,隨著PTH的下降,患者組RCR和SIL-2R均較治療前明顯升高,與治療前相比差異顯著,提示患者的紅細胞免疫功能和T淋巴細胞活化功能明顯改善,可能與尿毒癥合并SHPT的患者治療前體內異常增高的PTH增加細胞內的鈣濃度,細胞內鈣水平增高影響了細胞的功能,而羅蓋全沖擊后隨著PTH降低,細胞內鈣濃度趨于正常,免疫細胞的功能也隨之改善,但和正常對照組相比,治療后患者組的RCR和SIL-2R仍明顯低于正常對照組,提示其他尿毒癥毒素仍對患者的紅細胞免疫功能和T淋巴細胞活化功能有抑制作用。
綜上所述,活性維生素D沖擊治療尿毒癥合并SHPT,隨著PTH的下降,患者的紅細胞免疫功能和T淋巴細胞活化功能均明顯改善,對提高患者的免疫功能,降低患者感染的并發癥大有裨益。
[參考文獻]
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全球金融數據提供商Dealogic披露，2013年1至8月，以中國醫療企業為目標的并購交易金額達到74億美元，同比增加35%，創下歷史最高紀錄。
瑞銀亞洲并購部副主席彭菲力對《財經國家周刊》記者表示，不少外國投資者都看好中國的醫療行業，認為這個行業的發展速度會較其他行業更快。
天圖資本高級合伙人王岑近期在一個醫療投資峰會上表示，從2013年開始，醫療服務機構就進入了一個快速圈地和并購的年代。2013年大部分基金都會把醫療板塊作為一個主投方向，且這一領域將成為未來三年的投資熱點。
以醫療器械為例，2013年，中國醫療器械市場規模大約在170億美元左右。這使得中國成為世界第四大醫療器械市場和僅次于日本的亞洲第二大醫療器械市場。
據市場調研機構Espicom預測，2013年至2018年，中國醫療器械市場將繼續以年均20%的速度增長，以人民幣計算，年均復合增長率將達到18.7%，使其成為世界上增長最快的市場之一。
醫療行業之所以成為資本追捧的熱點，和宏觀經濟形勢以及行業現狀、醫保政策，有著密切聯系。
中投顧問產業研究部經理郭凡禮認為，在全球市場不景氣、發達國家醫藥市場發展乏力的背景下，跨國醫藥企業希望通過并購、投資等方式加快在中國的戰略布局，逐步打開中國市場。而中國中產階層的群體不斷壯大，這個群體希望享受到較好的醫療服務，這預示著中國的醫療市場前景將十分廣闊。
在這一預判下，國際醫療企業已經開啟了搶占中國市場的競爭，美國企業是其中的重頭角色。Dealogic的數據顯示，在近7年來的海外對中國醫療企業的并購交易中，美國企業為主要的收購方，今年1至8月的交易金額達至11億美元，占比15.7%。
美國企業作為收購方競爭的典型案例，是史賽克公司（Stryker）和美敦力公司（Mamedtronics）的并購角逐。
2013年1月，美國史賽克公司收購國內骨科醫療器械生產商創生公司。瑞銀作為創生公司的財務顧問協助其完成了此項交易，據彭菲力透露，此項并購交易的背景，是美國美敦力公司2012年11月收購中國骨科器械企業康輝公司。
兩家公司是競爭對手，二者均為世界領先醫療技術巨頭公司。而他們的并購對象創生公司與康輝公司，又分別是中國骨科醫療器械行業排名第一、第二的企業，也是競爭對手。
美敦力收購康輝后，獲得了康輝既有的銷售網絡和渠道，直接進入中國市場。這使史賽克備感壓力，急于爭奪中國醫療市場龐大的蛋糕。不到兩個月后，史塞克便以總價59億港元收購創生全部股份，溢價45.3%，邁出了進入中國市場的關鍵一步。
除了占領市場，可供收購的優質企業稀缺這一行業現狀，也促使外資加快并購中國醫療企業。中國醫療行業中民營企業的規模大都很小，很多企業達不到并購條件，而國有企業基本不可能被并購。
彭菲力表示，醫療領域呈現“投資需求遠遠高于投資供應”的現狀，這也是史賽克公司愿意大幅溢價并購創生公司的原因。
套取中國醫保政策的“紅利”，則是另一個吸引外資企業前來并購的誘因。
目前國內不少地區的醫保政策，對國產醫療器械和進口醫療器械的報銷比例規定約為7：3。外資企業收購國產醫療器械企業后，可使用合資企業的品牌，并以國產醫療器械的名義進入市場，從而獲得更大的利潤。
關鍵詞:醫療責任保險；現狀；對策
中圖分類號:R-1 文獻標識碼:A 文章編號:1674-2060(2016)01-0216-01
醫療行業是高風險的行業,存在許多不確定性,醫療意外、醫療事件不可避免,醫患糾紛不斷發生。醫療責任保險是降低醫療職業風險的重要手段,其對于減輕醫院或醫生的賠償風險,提高醫院工作效率,維護患者利益方面都具有重要意義。
1我國醫療責任保險的現狀
醫療責任保險,又稱醫生責任險,由于醫療行業存在風險性,醫生或者醫院向保險公司繳納一定的保費,一旦在醫療過程中出現醫療事故或者醫療過失,由保險公司按照事先簽訂的保險合同對被保險人(醫生或者醫院)進行賠償。根據保險合同的不同,被保險人可以是醫生,可以是醫院,也可以醫生醫院共同承保。在歷史范圍內,二十世紀初出現了這種類型的保險,它的迅速發展則是在五十到六十年代的美歐等發達國家,到了七十年代就已初步形成規模和較健全的體系。目前醫療責任保險在發達國家發展迅速,但在我國發展十分緩慢。發達國家醫療責任保險的覆蓋面很廣,但我國目前并沒有一套實施有效的醫療保險方案,實行范圍也沒有達到全國性。只是在局部地區或者部分醫療項目上進行了試點和探索。目前我國只有幾個大的保險公司推出了醫療保險條款,其中包括太平洋、平安、人保等,但是每家保險公司的條款不盡相同,保費普遍很高,基本都是以盈利性為目的。
2醫生責任險發展的制約因素
2.1缺少多領域的復合類型人才
目前,法學、保險、醫學方面的復合型人才是保險公司最渴望得到的人才。醫療責任保險與其他險種有很大區別,只有對各行業精通才能使得保險費的制定得到規范、合理的進行,使醫療事故的鑒定科學。而目前沒有任何一家保險機構有這樣的人才,這就使得很多醫療機構一旦投保賠償問題受到影響。
2.2醫療機構認識存在偏差,投保率低
在現有的保險項目下醫院認為保費偏高,并且在處理醫療糾紛中醫療保險的作用不大,醫院多數處于與患者協商解決,醫療事故的鑒定不明確理賠很困難,醫院的經濟負擔相對較大。此外,醫生對于保險賠付不明確,只是簡單的理解保險公司根據合同賠付患者的損失。發生意外需要理賠時,被保險人申請理賠時需要提供很多的證明材料,這就不可避免的加重了醫務工作人員的負擔。
2.3法律制度不健全
至今為止,我國對于處理醫療糾紛還處于起步階段“。國務院1987年的《醫療事故處理辦法》(以下簡稱《辦法》)在醫療事故的范圍、等級、鑒定、補償等方面的規定已與現在的國情不符,依據《辦法》的行政處理與法院依據《民法通則》的司法之間不協調,甚至出現過醫療事故通過醫患雙方協商的賠償額低于法院判決賠償額的畸形現象。”[1]
2.4責任劃分不明確
醫療責任保險條款是保險公司自行擬定的保險合同,國家并沒有對這類保險合同進行干預,這就導致了這類保險合同缺乏科學性和法律性。其中不免存在一些權力義務不對等的現象,投保人的權力沒有辦法被有效的保障。例如:人保的保險合同第十七條規定,“發生保險事故時,未經保險人書面同意,被保險人或其代表不得作出任何承諾、拒絕、出價、付款或賠償。必要時保險人可以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或處理有關索賠。”從這項條款可以看出,只是強調醫生或醫院作為被保險對象所以履行的責任,并沒有體現出保險公司所要承擔的對等的義務。由此可見,醫院和醫生的利益能否得到保證與保險公司的條款和工作流程有重大關系。
2.5保險費的厘定不明確
迄今為止,我國的醫療責任保險都是單獨的保險公司承保,而且各家公司制定的保費不一致是很普遍現象“如人保保單的保險范圍僅為醫療事故和醫療差錯,且責任限額是醫療事故10萬元/每人,醫療差錯0.5萬元/每人,另有年度最高累計限額。如發生醫療事故或醫療差錯,保險公司理賠額遠低于患者提出的幾十萬上百萬的訴訟標的和法院所裁決的賠償額。”[2]這充分體現了保險費的厘定不科學,這樣的保險合同必然給醫院和醫生造成數額巨大的經濟負擔。保險的作用沒有充分體現,更會讓醫療機構投保率降低,有礙于醫生責任險的發展。
3醫療責任保險的發展對策
3.1培養復合型人才
我國醫療保險步伐緩慢,保險購買率低。這與保險公司業務管理水平差,宣傳力度低,專業性人才缺乏有很大關系。保險公司可以通過產品推廣、醫院宣講等方式宣傳醫生責任險的功能,擴大醫生責任險的影響力。此外,醫生責任險是融合醫學、法學、以及保險學的一項險種,必須培養從業人員精通這三項基本知識,這樣才能科學地制定符合市場發展的保險條款,合理地保障投保人的合法權益。同時也能增強保險公司的專業性,提高醫生醫院的投保熱情,促進醫生責任險的發展。
3.2健全法律法規,采取強制保險
目前針對醫療責任險我國只是出臺鼓勵其發展的指導性和原則性意見,并沒有完善的法律法規來規定醫療責任險的實施。建議有關部門參照《機動車交通事故責任強制保險條例》實施經驗,通過推動方式進行試點。并且建立獨立權威的醫療責任損害鑒定機構,為醫療責任險的醫療損害認定,醫療責任劃分,以及醫療賠償制定合理的鑒定標準。
3.3厘定科學合理的保險費
我國醫護人員的保險費也不能僅僅依據當前的模式,例如往往通過醫院規模,病床數量,以及就診人數來厘定。按照以往的經驗厘定的保險費一般都由保險公司單獨規定,這就導致了保險公司為了提高收入而提高保費,這嚴重影損害了醫療機構的利益。建議國家有關部門和保險公司合作來制定多樣且合理的費率,并且保險公司可以根據不同的費率制定出不同的保險種類,滿足不斷增長的醫療責任險市場的需求。
參考文獻
[1]張洪濤.鄭功成.保險學[M].北京:中國人民大學出版社,2003.
關鍵詞：大病保險 三方合作 實施現狀
本文系2016年度河北金融學院大學生“三下鄉”暑期調研課題“調研保定市城鄉居民大病保險現狀”的成果。
實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指導教師：劉歡
一、保定市建立城鄉居民大病保險的背景介紹
《保定市經濟統計年鑒2015》數據顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設區市，共1034.9萬人（2015年），其中市區人口280.6萬人，城鎮人口為482.8萬人。社會經濟方面生產總值，城鎮居民可支配收入16182元，其中城鎮居民人均可支配收入23663元，農村居民人均可支配收入10558元。在基本醫療制度建設方面，2016年保定市基本醫療保險參保人數達到919.9萬人，其中城鎮職工為105.0萬人，參保城鎮居民為86.4萬人，參保新農合為728.5萬人。
2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉居民大病保險制度，為進一步完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農村居民大病醫療高額費用負擔。2016年1月1日起，保定市調整城鎮基本醫療保險政策，城鎮居民大病保險年度起付標準降至14000元，參保人員市外轉診醫院擴大為三級公立醫院、省人社部門確定的京津冀區域及其它省份異地就醫直接結算醫院，切實提高全市參保人員的保障水平。
二、保定市城鄉大病保險實施現狀
我團隊調研的明靜園小區位于保定市新市區，泰和福地水岸位于保定市南市區，大西良村位于保定市北市區，三地行政區劃不同兼顧城鎮農村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調研更能較為全面的展現城鄉居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調研結果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構成相對復雜的三地，三地人員密集搜集數據，進行實踐調研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構成復雜，對該地進行問卷調研可以獲得不同年齡層次對城鄉居民大病保險的了解和認知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數據可信度和代表性較強。
（一）受訪對大病保險了解程度不高
因為推行時間不長，調查結果表明，37%的被調查者不了解城鄉大病保險，36%的被調查者只是聽說過大病保險。該結果說明，國家、地方政府制定的城鄉大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉大病保險的有效實施。
（二）年齡與了解程度的關系研究
了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數據表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。
（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數據可得結論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。
（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關系研究
家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調查人群等原因可能會出現不準確。由這些數據可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。
三、完善保定市城鄉居民大病保險開展的對策建議
（一）商業保險公司無法有效對定點醫療機構進行監管
人保財險保定分公司社會保險服務中心專門設立巡查部門，對定點醫療機構進行監管。但實際巡查中，商業保險公司并沒有醫療服務定價權，也沒有行政處罰權對醫院違規行為處罰，這就說明應該給予商業保險公司承辦機構更多的監管權。
（二）醫保結余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘
在當代中國，每一行業之間、同一行業的不同地區之間的連接脫節是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯網產業的飛速發展和群眾上網率水平的不斷提高，城鄉居民大病保險的異地結算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結算的政策為導向，保險公司應以技術為力量支撐，增設報銷的醫院網點，為簡化報銷流程和異地結算流程開辟新道路。
（三）加強商業保險公司服務質量，密切“政企醫”三方合作
作為一項國家的惠民性政策，城鄉居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發的醫療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務質量的良莠不齊導致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構商業保險公司應該承擔更多的社會責任提高服務質量，定點醫療機構應該扮演好媒介的角色協調群眾和承辦機構的關系為商業保險公司開展工作爭得更多的理解和認同。政府要在宏觀角度，統籌管理細化管理規定，完善城鄉居民大病保險運行模式。
經實踐團隊在保定市的實地調研，提出以政策完善，統籌得當，“政企醫”三方密切合作的實施模式，城鄉居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務質量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現象顯著緩解的良好態勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫療機構以及商業保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。
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本文在保險業“新國十條”出臺背景下，通過實地調研烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的現狀并結合國內外國家醫改的經驗，提出了烏市在基本醫療服務方面采用購買服務的模式，同時在大額醫療方面采用保險合同模式，并對此提出了烏市未來兩險融合發展進程圖，最后從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞：
社會醫療保險；商業醫療保險；烏魯木齊
療保險引入社會醫療保險體系。經過多年對兩險融合的努力探索，烏市人社局不僅為參保群眾提供了更加高效便捷的醫藥衛生服務，大大減輕參保群眾的費用負擔，并提高了保險公司的品牌聲譽達到了三方共贏的效果。然而由于經濟發展水平、地域、文化風俗等方面的限制，這種探索仍然停留在初級階段，政府與商業保險機構合作深度較淺、服務種類單一。在“新國十條”相關政策的指導下，本文通過深入了解烏魯木齊市兩險融合的現狀，積極探索未來兩險融合的發展模式及機制設置，對提高烏市人均保障水平、減輕烏市政府財政負擔具有重要意義。
一、烏市社會醫療保險與商業保險融合現狀
在國家醫藥衛生體制改革相關政策的指導下，烏市社會保險經辦機構經過一系列的改革和創新，逐漸建立起了多層次的社會保障體系。目前，政府對烏市職工開展了城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療救助保險、商業醫療補充保險，對城鎮居民開展了城鎮居民基本醫療保險和城鄉居民大病保險，對烏市農牧民開展了新農合基本醫療保險、新農合基本補充醫療保險和城鄉居民大病保險。同時，烏市政府為了給參保群眾提供更加高效便捷的醫藥衛生服務和進一步減輕參保群眾的費用負擔，近年來也不斷探索社會醫療保險與商業保險融合發展的新模式。
（一）烏市兩險融合發展進程及特點對于烏市城鎮職工醫療保險，從2012年8月開始，烏市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司新疆分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將烏市城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。對于烏市城鎮居民醫療保險，烏市政府從2009年7月開始了對城鎮居民大病醫療保險的探索和實踐，并通過與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司簽訂《烏魯木齊市城鎮居民大額醫療補充保險管理協議》，為城鎮居民提供了大病方面的保險服務。為了提高參合人員的保障水平，進一步減輕農牧民的醫療費用負擔，烏市政府從2010年開始啟動了烏市新農合基本補充醫療保險，并將此服務委托給人保健康新疆分公司進行獨家業務合作，雙方就此簽訂了《合作協議》。烏市新型農牧區合作醫療辦公室除了在新農合基本補充醫療方面與保險公司達成了合作外，還將烏市新農合大額救助醫療保險服務委托給商業保險公司承辦。縱觀烏市商業保險公司與社會保險融合發展過程，可以發現：從商業保險參與社會保險的醫保業務類別角度分析，烏市采取的是商業保險公司參與大病補充醫療保險業務管理的模式。在合作過程中，社會保險與商業保險實行有效分工，社保政府部門主要管基本醫療保障，強調醫療服務的公平性與均等化，商業保險公司負責大病補充醫療保險，強調效率性和滿足個體的特殊需要。如果從商業保險參與社會保險管理的運作方式分析，烏市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保險合同型之間的一種模式。保險公司政府管理醫療保險基金，收取適當的管理費，基金虧損由烏市人社局、市衛生局與保險通過合同約定比例承擔，基金結余轉入下一年度。相對于基金管理型和保險合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府與商業保險公司之間的利益關系。
（二）烏市兩險融合中存在的問題從烏市近年來的實踐來看，商業醫療保險參與社會醫療保險在風險管控和運作效率上體現了獨立的社會醫療保險無法比擬的優越性。但是，在合作過程由于政策缺失、政府宣傳力度不到位和醫療保障體系不健全等原因也暴露出了一些問題，在一定程度上影響了雙方合作的深入。存在的問題主要體現在以下三個方面：第一，“保本微利”目標難實現。烏市商業保險公司主要參與的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，從而“保本微利”的目標難以實現。第二，烏市商業保險市場混亂。在人保健康和中華聯合接受政府委托、承辦商業補充醫療保險的過程中，其他競爭者通過壓價競爭、偷換保險條款概念、擇優選擇投保單位、指定可報銷醫療機構等不正當方式來爭奪市場份額，給與政府合作保險公司的運營帶來一定的困難，也給烏市的投保機構造成了一定的損失和傷害。第三，商業保險公司自主性不強。首先，烏市商業保險公司承辦的大額醫療保險中的費率、保險費及保險責任等是由政府制定的。此外，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督時，由于醫保監督員發現的問題要交由政府部門進行裁定，這就使保險公司陷入了只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈。這些問題的出現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使與正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大大減弱，降低了保險的服務質量。
二、烏市社會醫療保險與商業保險融合發展模式選擇
國內外在社會保險與商業保險合作運營方面都進行了不斷的探索和實踐，國外各個國家建立了不同的醫療保險模式，如德國的社會醫療保險、新加坡的公積金醫療保險、英國的國家醫療保險和美國的商業醫療保險。在我國相關政策的鼓勵和支持下，越來越多的地區正在不斷嘗試、完善社會醫療保險與商業醫療保險的合作。總體上，我國社會醫療保險與商業醫療保險融合發展的模式主要有兩大類。一類是“湛江模式”和“和田模式”采取的保險合同模式，另一類是“廈門模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。參考國內外經驗，我們發現各地區的融合發展模式在宏觀層面上基本一致，由于各區域社會醫療體系建設和經濟發展水平差異等原因，各地區政府的政策制定都以自身發展現狀為出發點。因此，通過分析烏市商業醫療保險與社會保險融合發展的現狀并結合烏市未來的發展狀況，探索烏市未來兩險融合的發展模式，對烏市建立多層次、全方位的社會醫療保障體系具有重要意義。
（一）烏市基本醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市政府購買基本醫療保險服務模式。目前，烏魯木齊市開辦的基本醫療保險有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農牧區合作醫療保險。由于國家社會保險基金管理規定：基本醫療保險的社會保險基金只能專款專用于給付支付，不得挪作其他用途，有資金使用限制多、低風險等特點。因此，若采用保險合同模式由商業保險公司經辦基本醫療保險，有可能會將資金應用于高風險高收益的投資渠道。并且以盈利為目的的保險公司，如果由于自負盈虧的保險合同模式長期無利可圖甚至虧損，會造成保險公司的動力不足，誘發道德風險的發生。目前，烏市在基本醫療方面呈現出一定程度的經辦力量不足、服務效率低下等問題。在一定條件下，烏市可以試點將基本醫療保險的部分管理業務如基本醫療保險的單據審核、支付、結算等，通過招標形式引進經營實力強、網點多、風險管理能力強的商業保險公司來負責，即采取外包服務、政府購買服務的委托管理模式。目前，烏市城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險分別由社保局和衛生局進行管理，由于這兩種保險的參保者的繳費水平等方面有很多相似性，因此在與商業保險融合前，應先將城鎮居民基本醫療保險和新型農牧區合作醫療保險統一合并為城鄉居民基本醫療保險。此外，由于城鎮職工和城鄉居民有不同的繳費能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暫時不應該將兩者進行合并統一。城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險應分別通過政府購買服務的方式委托商業保險公司承辦相關業務。具體融合模式過程如圖1。2.烏市政府購買基本醫療保險服務機制設置。對于烏市政府購買基本醫療保險的具體機制設置，需要政府和合作的商業保險公司就具體事項進行商議，但是在機制設置時宏觀上需要把握以下三點。第一，職責明確。政府和保險公司需明確雙方的責任和義務，具有資質的商業保險機構可主要承辦基本醫療保險費用的審核、費用清算撥付和結算、定點醫療機構巡查等服務，而參保登記和費用的征繳應由醫療經辦機構負責。第二，管理指標化。首先，醫療保險經辦機構可以從住院率下降或平穩增長、醫療費用的增長率以及保險公司初審出錯率等方面設定考核指標，對相關單位在醫療費用的審核、報銷、結算等方面進行績效考核。其次，可以從對定點醫院機構和參保人員的服務態度方面設定考核指標，對保險公司和醫療機構的服務質量進行指標化管理，從而提高管理效率。第三，服務費用合理制定。對于商業保險公司每年的收益為：每人每年委托管理費用*參保人員—人力成本及稅費—物力成本和其他費用—保險保障管理費用。本著商業保險機構“保本微利”的目標，商業保險公司全年的收益應略大于零。對于政府而言，支付的委托管理費用應既要低于增設機構和配備人員的費用，又要低于不委托時醫保基金流失的金額，否則會得不償失。所以，雙方在商定委托服務費用時，政府和保險公司兩方的權益應達到一個均衡狀態，制定合理的委托服務費用。
（二）烏市大病醫療保險與商業保險融合發展模式及機制設置
1.烏市大額醫療保險的保險合同模式。目前，烏市在大額醫療保險方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作過程中，由于政府干預過多、商業保險公司自較少等問題已阻礙了兩險融合發展的進一步擴大。為此，政府可以授權商業保險機構以保險合同的形式承辦大額醫療保險。采用保險基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出現的道德風險、逆向選擇等問題，提高保險公司的積極性。其次，可以充分發揮商業保險機構的監督職能，不僅僅局限于能有效地發現問題，更能有效地制定解決措施，從而控制醫療費用的上漲。最后，可以充分利用商業保險機構廣范圍統籌核算、專業管理、市場化運行等經營特點，合理進行理賠支付，提高基金籌資和運行效率。但是保險合同模式對風險控制、成本控制、專業水平和服務能力提出了更高的要求，為此政府保險機構需要在這幾個方面做出更多的努力，從而保證雙方合作的有效進行，有效解決大病風險保障問題，提高社會醫療保險的整體經營效率。目前，烏市城鎮職工大額醫療救助保險是通過基金管理的形式交由保險機構承辦。2014年剛開始試辦的城鄉居民大病醫療保險只在烏市城鎮居民中進行了試辦，在農牧民區并沒有全面展開。這主要是因為烏市社保局與衛生局就城鎮居民大額醫療救助保險與新農合大額醫療救助保險在運行機制、繳費標準、管理方式等方面還沒有達成一致。所以，烏市政府首先應該將城鎮居民大額醫療救助保險和新農合大額醫療救助保險有效地融合為城鄉居民大病保險，并對城鄉居民大病保險進行宣傳和覆蓋，將真正融合后的城鄉居民大病保險通過基金管理的方式委托保險公司承辦相關業務。在這種模式進一步成熟的條件下，先將城鎮職工大額醫療救助保險通過保險合同的形式交由保險公司承辦，再將城鄉居民大病醫療保險交由保險公司承辦。具體融合過程如圖2。2.烏市大額醫療保險的保險合同模式機制設置。在國家相關政策的指引下，烏市在未來一定時期內主要是將城鎮職工大額醫療救助保險、城鄉居民大病保險通過保險合同模式交由商業保險公司經辦。由于保險合同模式對風險控制、服務能力等方面提出了更高的要求，所以烏市政府在與商業保險公司進行機制設置時，應從以下幾點進行總體掌控。第一，一體化管理。為保障雙方合作的順利進行，烏市政府應對合同簽訂前的招標事宜、合同實施中的履約情況、合同期滿的退出機制等進行一體化的管理，從而能有效地鑒定保險公司的資質、確保服務質量。第二，繳費標準化。基于風險一致性與精算均衡原則，大病醫療保險應根據不同性別、不同年齡段來確定繳費標準。由于不同的參保群眾具有不同的繳費能力，可按城鎮職工工資一定比例、城鎮居民全市職工平均工資一定比例和對殘疾人優惠助保等的方式進行繳費標準的確定，從而為烏市參保人員提供多層次的保障水平。第三，費用補償合理化。大病保險的補償可按如下方法計算，補償標準=（一次性住院費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌基金支付額）×補償比例，由于不同參保人員有不同的繳費標準，一般可以在70%~80%之間確定合理的補償比例。同時，為了能避免參保人員的道德風險，保險公司可以規定一段時間的免責觀察期。第四，基金征繳市場化。為了能充分利用保險公司網點多、人員等方面的優勢，同時減輕政府自身人員配置不足的狀況，保費的征繳可以授予商業保險公司負責。保險公司必須派專門人員向參保人員收取保險費并出具醫保局專用發票，在醫療保險經辦機構計提風險后，自動劃撥入商業保險公司的專門賬戶，由保險公司負責運作基金。在此期間，烏市政府須采取有效的監管措施進行全面的監管，保障基金的安全運行。
三、促進烏市社會醫療保險與商業保險融合發展的保障措施
從國內外國家和地區社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱、鼓勵政府通過多種方式購買保險等的內容。在國家政策的大力支持下，為促進烏市社會醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
（一）政府方面烏市政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進烏市社會醫療保障體系的建立和完善。烏市政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，烏市政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建烏市社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，烏市政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務質量，烏市政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，烏市政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
（二）保險公司方面在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，烏市商業保險公司應積極發揮自身優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進烏市商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可從以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，烏市商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，烏市商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合烏市市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，烏市商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與烏市醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，烏市商業保險公司也可以通過在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
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【關鍵詞】中國醫療器械產業；現狀；問題；對策研究
我國是全球醫療器械十大新興市場之一，就醫療器械行業貿易方式來看，進口以一般貿易方式為主，出口則以來料加工貿易方式為主導，輸出的是簡單加工產品，缺少附加值高的高端產品。所以，目前我國醫療器械出口產品總體來說屬于技術含量低、附加值小的現狀。中國醫療器械企業參與國際競爭時，應樹立民族品牌、構建核心競爭力、加強自主研發能力、改善產品結構等，才能在競爭中掌握主動權，可持續發展。
一、中國醫療器械產品出口現狀
中國自己能生產的醫療器械產品大多數是附加值較低的常規中低檔產品，而臨床上所需的高、精、尖醫療器械與新型實用醫療設備多數需進口。常規醫療器械產品的更新換代慢、科技含量低，產品質量不能滿足醫療衛生高質量的要求，產品返修率與停機率高于國外同類產品，產品的可靠性不穩定。并且，中國仍然沒有擺脫傳統的出口附加值較低、污染較重的常規手術器械、衛生材料，而進口價格昂貴的大型、高檔醫療設備的進出口模式，高新技術產品出口比重較低。出口產品主要集中在低端產品上，高技術含量、高附加值的產品少。例如，2009年有著顯著的特點，特征是進口商品以高技術附加值的設備，如醫用x射線設備；彩色超聲波診斷儀等商品為主，價值較高，且呈逐年增加的趨勢。而出口是以低技術含量的、低產品附加值、大宗的產品為主，如棉制手術用巾；藥棉、紗布、繃帶；導管、插管等為主，價值較低。
二、中國醫療器械產品出口存在的主要問題
（一）醫療器械市場中國企業所占份額低
與全國工業引進外資平均水平比較，無論是銷售額、資產總額還是出口額，醫療器械產業外資均占有主導地位。如美國GE公司、Siemens公司、Philips公司等為代表的跨國公司基本控制著中國醫療器械高端產品市場。盡管深圳邁瑞等公司在病人監護儀、生化分析檢測儀等產品打入國際市場并占有一定份額，但與跨國公司相比小得多，邁瑞公司2005年銷售收入達到18億元人民幣，還不到GE公司CT機一個產品的銷售收入，GE的CT機2005年銷售收入約50億元人民幣。
（二）產業結構與產品結構不合理
中國醫療器械企業規模過小，產業組織結構分散，使產業競爭力水平處于較低水平。雖然近年來中國醫療器械制造業通過兼并重組，在一定程度上改善了生產集中度的問題，但與世界先進水平相比仍有較大差距。2007年中國共有醫療器械企業近6000家，中小企業占80%以上，而大型企業所占的比例不足15%。產業集中度的嚴重偏低導致中國醫療器械制造業的規模效應和潛在生產力難以發揮，使醫療器械制造業的生產管理水平和生產利用率低，市場占有率低，抵御風險能力也偏弱。
其產品主要集中在低端產品上，高技術含量、高附加值的產品少。大企業產品門類主要集中于醫學成像產品上。中小企業高新技術產品少，多數產品是勞動密集型或簡單的資源易耗性醫療用品，產品的同質化現象和規模不經濟現象嚴重，如一次性醫療用品企業近千家，而能生產磁共振MRI的廠家不到10家，CT機內資生產企業僅3家，B超生產企業近60家，多數是黑白超，能生產彩色B超企業就很少了。
（三）技術落后與創新不足
與發達國家相比，中國技術水平相對較低，這是影響中國醫療器械產品出口的一大重要原因。資料顯示，中國醫療器械產品的總體水平比發達國家落后15年，主要醫療器械產品達到當代世界先進水平的不到10%，產品可靠性差、性能落后，市場競爭力弱。另外，當今醫療器械產品的技術含量越來越高，產品被仿制的可能性大為減小，競爭壁壘大大提高。相對低下的技術水平，削弱了中國醫療器械產品的競爭力，極大影響著中國醫療器械產品的出口。
（四）資金和投入不足
經濟因素制約了醫療器械產品出口的速度和方向。社會醫療衛生總費用的水平取決于社會經濟的發展水平，以占國民生產總值（GNP）的比例來估計。中國在20世紀末社會衛生費用約占GNP的5%左右，遠低于美國（早在1993年美國已經達到了19%）。醫療器械是一個高科技行業，開發產品需要一定的投入，國外大的醫療器械制造商人才集中、技術先進、資金雄厚，然而目前中國大多。
三、發展中國醫療器械產業出口的對策措施
（一）政府對策
政府主管部門要從具體項目入手，扶持一批市場需求量大、發展前景好、具有創新技術、自主知識產權的新產品，發展民族工業，實現產業化，加速科技成果的轉化。建立國家醫療器械發展基金，建立工程與醫學臨床密切結合的新體制，加強醫療器械工業共性技術和研究開發，鼓勵已具有名牌效應的大型機電企業從品牌、資金實力入手，快速培育成為醫療器械名牌企業。引導和加強行業之間的專業化協作，充分發揮各行業的優勢，提高技術開發能力和產品性能質量。對量大面廣的醫療器械，特別是一次性消耗產品，以規模經營為目標，向規模化、集約化發展，鼓勵兼并聯合，淘汰一批小規模、低素質的生產企業。
醫療器械新產品市場準入的管理，對醫療器械的安全起著極其重要的作用，有關部門應該合理簡化行政審批程序，提高審批效率，保證企業及時把握市場機遇，降低技術創新風險，同時有步驟的進行技術評價體系的改革，開放第三方技術評價機構，也有利于提高技術監督機構的技術水平和管理效率，保證行政監督管理質量和效率的提高。
（二）企業對策
企業要立足于技術創新，加大新產品研究投入力度，提高產品開發檔次，盡快將科研開發的成果轉化為生產力，為出口提供良好的貨源，這樣才能用優質的產品參與國際競爭。當今醫療器械的生產格局已發生深刻的變化，硬件向軟件轉化，數控加工替代傳統的機械加工，微機技術、納米技術得到廣泛應用，生產工藝、科學技術日新月異。不少企業紛紛通過ISO9002質量體系認證及CE認證，以此來完善加工工藝，健全管理體制，確保產品質量。因此，加大科技創新，努力提高產品質量是擴大出口的有效途徑之一。另外，強化研發能力，加速產品的升級換代，提高產品科技含量是當前中國醫療器械企業的當務之急。首先要解決資金瓶頸，加大研發資金投入。其次足要實現自主創新模仿創新相結合。對于目前中國的醫療器械企業，先是要以模仿創新為主，進行技術積累、消化、吸收、再創新，不斷增強自己的研究開發實力。
四、總結
醫療器械行業是一個多學科交叉、知識密集、資金密集型的高技術產業，是當今世界發展最快、貿易往來最為活躍的產業之一。但市場分散、集中度不高且管理不規范等問題使中國醫療器械產業總體水平比較低，國際競爭力弱。國內醫療器械企業要走出國門，進入國際市場。出路只有一條，通過依靠政府強大后勁支持和自身的各方面努力。
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近期，財新健康點與埃森哲聯合報告對目前中國市場上醫療信息化公司進行了基本梳理和重點解讀，旨在探究在分級診療模式推動下中國醫療信息化公司的發展現狀。
中國醫療信息化產業運行環境分析
截至2016年4月，中的醫療機構總數為98.8萬家，2016年全國診療人數6.6億人次。中國的醫療機構每天都有大量的有關疾病、醫療、藥品臨床試驗和健康等數據產生、存儲和流動。目前，中國一般的醫療機構每年大約產生1TB～20TB的相關醫療數據，一些大型醫療機構每年產生的數據量甚至達到了300TB～1PB。美國俄勒岡州健康科技大學醫療大數據和生物樣本大數據學者陳遵秋和陳漪伊在他們的文章中曾提到，2011年美國醫療健康系統數據量就達到150EB。到2013年，醫療機構累積的數據量比2011年增長了85%。可以預測，隨著中國醫療機構醫療信息化的普及和電子病歷的推廣，以及更多醫用級別可穿戴智能設備的問世，屆時中國每年產生的醫療數據將暴增。
國家新醫改政策對醫療衛生信息化在整個醫療改革中的戰略地位予以確認，這為整個行業的發展提供了重要的政策基礎保障。《關于促進健康服務業發展的若干意見》、《國務院關于促進信息消費擴大內需的若干意見》和《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》等一系列政策均支持和鼓勵通過信息技術提高醫療服務水平和質量，提高醫院管理水平和進行醫療服務模式創新，為信息技術在整個健康服務產業的應用創造了良好的政策環境。
盡管有政策層面的大力支持和巨大的潛在市場，但因為在具體執行中的一些技術、政策、醫療倫理以及市場方面的因素，這些數據中的大部分還是被存儲起來，等待挖掘、分析和應用。但是換個角度看，這些被冷藏的醫療數據也說明還有相當大的商業機會等待釋放。
中國醫療健康行業數據
服務公司總體現狀
醫療信息化指的是將信息技術運用到醫院與公共衛生的管理系統和各項業務功能系統中，對醫院、公共衛生系統進行流程化管理，實現特定的業務功能，提高醫療衛生機構的工作效率和醫療服務質量。廣義的醫療信息化還包括在此基礎上衍生的遠程醫療、云醫院、移動醫療等。
（一）中國醫療健康數據公司市場現狀
一般情況下，醫療健康數據公司的主要產品和服務是醫療數據服務和醫療軟件產品。因此，它們的市場也是圍繞這兩個方面。
1.醫療數據市場龐大
醫療大數據的主要來源是醫院，而醫院醫療大數據的匯集主要依賴于院內信息化建設的程度。我國的醫療信息化建設始于上世紀90年代，在新醫改背景下，國家出臺了大量關于醫療信息化建設總體要求的政策，對醫療衛生領域信息化建設的投入不斷擴大，目前在醫院信息管理系統、臨床信息管理系統建設已初具規模，各類產品和服務市場正在快速成長。根據IDC統計，2014年我國醫療信息化總花費規模為223.12億元，2015年增長至243.60億元，預計2020年我國醫療信息化總花費規模將達到430.01億元，其間復合增長率為11.1%；2014年我國臨床信息化解決方案的市場規模約為20.64億元，2015年達到24.48億元，預計2020年將增長至52.17億元，其間年復合增長率達到16.71%2.
2.醫療機構信息化覆蓋程度參差不齊
由于中國醫療機構的信息化發展時間較短，從總體上看信息化覆蓋程度不夠，三級醫院和三級以下醫院、經濟發達地區和經濟欠發達地區還具有一定差別，特別是高集中度、高共享度的醫療信息化解決方案覆蓋還不夠。中國醫院協會信息管理專業委員會（CHIMA）的2015～2016年度中國醫院信息化狀況調研報告統計報告顯示，在342家三級醫院、194家三級以下醫院樣本醫院中，醫院管理信息系統整體已實施比例低于80%，其中實施比例較高的有門急診劃價收費系統，已實施比例占75%以上；住院藥房管理系統、藥庫管理系統、門急診藥房管理系統、門急診掛號系統已實施比例在70%～75%之間；有些系統實施比例則很低，如客戶關系管理系統僅占12.13%。
在醫院臨床信息系統總體實施現狀中，住院護士工作站系統實施比例最高達到75.26%，其次是住院醫生工作站實施比例為74.21%，電子病歷系統（EMR）實施比例為71.05%。已實施比例最低的是區域衛生信息系統，僅為8.77%。
從數據看，醫院管理信息系統和醫院臨床信息系統中有些細分領域已實施比例比較高，但是我們應該注意到在樣本醫院中，三級醫院的數量超過60%，而我國公立醫療機構中，三級醫院不論是在硬件設施還是優質醫療人才方面，都占有了絕大多數優質資源。因此，從全國范圍看，實際的覆蓋率要遠低于CHIMA的統計數據，同時說明醫療軟件市場遠未飽和。
3.臨床數據成為未來發展重點
另外，從CHIMA歷年的統計數據看，醫院管理信息系統市場經過二三十年的發展，市場已經趨于平穩，而醫院臨床信息系統建設的比例正在逐年增高，這一市場份額也在逐年擴大。臨床醫療數據是醫療大數據的核心價值，因此這一市場也是未來的發展重點，比如臨床數據中心（CDR）。
臨床數據中心（CDR）是以患者為中心、在醫院范圍內制作的終生縱向多媒體記錄，包含患者所有重要的臨床數據，可集成院內各科室級臨床信息系統（如醫囑、病歷、檢驗、心電、超聲、病理等），實現所有臨床診療數據的整合與集中展現，并為決策提供支持信息。
在國內，北京大學人民醫院最早進行了臨床數據中心建設的探索。該院建立了臨床數據中心CDR，目前醫院集成平臺上一共有31個廠商的53個系統，其中有23個系統已經接入了CDR中，CDR中已有410萬個患者，9.5億條臨床數據，每天通過集成平臺交互的消息有26萬條，每個月增長1600萬條臨床數據。
不過CDR上線會涉及到醫院海量數據的歷史遷移，不僅耗時長、操作步驟繁瑣復雜，還涉及到與HIS、EMPI等平臺的交接對應。北大人民醫院CDR平臺的上線共遷移了1287萬條就診數據、2763萬條用藥數據，以及1.35億條診療申請數據。
我們統計了中國采購招標網上公示的全國醫院臨床數據中心信息管理系統設備中標公示，發現建設CDR中心的醫院不僅有三級醫院，大量的二級醫院甚至社區衛生中心也有招標。單體建設金額在230萬至2000萬元不等。
（二）醫療健康數據公司總體現狀
1. 企業數量、體量及主營業務
我們根據手頭資料，統計了目前在國內醫療健康數據行業參與經營的320家公司，其中既有國內的上市公司，也有跨國醫療數據公司，還包括大量的創業公司。根據公司的主營業務，我們大致把公司分為四類：醫療信息化公司、專科醫療信息化公司、科研類大數據公司、藥事服務和醫保數據公司。其中醫療信息化公司大約有177家，這類公司的比重最大，上市公司/大公司多集中在這一領域，同時還聚集了大量創業公司。專科醫療信息化公司大約有48家，這個領域以創業公司為主。科研類醫療大數據公司大約有17家，其中包括專科類醫療大數據，如有思派網絡、新嶼科技等四家腫瘤大數據公司，也有太美醫療這樣專門向藥企、器械企業提供臨床試驗軟件和數據的公司。藥事服務和醫保數據公司大約有23家，在這個領域創業公司占了絕大多數，但影響力最大的是上市企業海虹控股，海虹控股從2009年就啟動了PBM業務。另外還有一些在地方醫保數據領域占有一席之地的創業公司，如金豆醫療與武漢醫保部門的合作。
2.公司分布地域
從地域看，這些醫療健康數據公司多集中在長三角和珠三角地區。這或許和這些地域原本互聯網IT公司眾多有關。從這些公司的所在地看，北京是全國醫療健康數據公司發展的重鎮，聚集的醫療健康數據公司最多，有59家；其次是上海，有26家；深圳位居第三，有25家公司。另外，杭州、廣州、成都、南京的醫療健康數據公司數量也都多于10家。
（三）行業競爭狀況
1.行業競爭格局分析
醫療大數據的商業價值巨大，獲取其商業運營權需要滿足兩個條件：1. 通過醫改把現有醫療行業的利益鏈條打破，使醫院有動力共享數據；2. 通過醫院、醫保的信息化建設獲取醫療大數據，并將其標準化。
而拋開政策之外的因素，針對地方政府、醫院和醫保的各方訴求，醫療大數據公司只有不斷推出相應產品和服務滿足政府、醫院、醫保等訴求，并有更多的成功案例，才能有機會獲取醫療數據的運營權。而數據就是資本，掌握更多的數據資源，在大數據時代意味著更強的市場競爭力和話語權。
據CHIMA 2014～2015年度中國醫院信息化狀況調研報告統計，在335家三級醫院、235家三級以下醫院樣本中，醫院管理信息系統整體已實施比例低于85%，其中實施比例較高的有門急診劃價收費系統已實施比例占80.35%以上；住院藥房管理系統、藥庫管理系統、門急診藥房管理系統、門急診掛號系統實施比例在75%～80%之間；住院病人入出轉管理系統、醫療統計系統、護理信息系統、藥品會計系統、手術室排班/計費管理信息系統等的實施比例在70%～50%之間；醫療管理與質量監控系統、醫學文獻管理系統實施的比例則在30%左右。總體上，三級醫院已實施的比例高于三級以下醫院。而CHIMA 2015～2016年度報告統計中，在342家三級醫院、194家三級以下醫院樣本醫院中，醫院管理信息系統整體已實施比例低于80%；其中實施比例較高的有門急診劃價收費系統已實施比例占75%以上；而住院藥房管理系統、藥庫管理系統、門急診藥房管理系統、門急診掛號系統實施比例在70%～75%之間；一些系統實施比例很低，如客戶關系管理系統僅占12.13%。
在CHIMA 2014～2015年度調查報告中，在醫院臨床信息系統總體實施現狀中，住院護士工作站系統實施比例最高達到75.26%，其次是住院醫生工作站實施比例為74.21%，電子病歷系統（EMR）實施比例為71.05%。已實施比例最低的是區域衛生信息系統，僅為8.77%。其中體檢中心管理系統、醫院傳染/感染監測系統、手術麻醉信息系統的增長幅度比較大。在2015～2016年度調查報告中已實施比例最高的是：住院醫生工作站系統三級醫院是76.90%，三級以下醫院是64.95%；住院護士工作站系統三級醫院為76.61%，三級以下醫院為64.45%；門急診醫生工作站系y三級醫院為76.61%，三級以下醫院為60.82%；電子病歷系統三級醫院為73.68%，三級以下醫院為61.86%。接近一半的臨床信息系統在我國醫院的已實施比例較上一年度有不同程度的增長，漲幅最快的有：重癥監護系統、臨床知識庫系統和放射信息系統。
大數據能產生效益在很大程度上取決于數據挖掘的水平。大數據技術實際上是對計算機科學、電機工程、通信、應用數學和認知科學發展的一個綜合考量。有些技術條件在10年前才逐漸成熟，我們今天的大數據應用水平依然處在初級階段。因此，能在大數據技術上勝出則具有先天性市場優勢。醫療大數據和精準醫療領域不斷拓展和深入，科研類醫療大數據公司因為還沒有建立起合理的運營機制，所以從市場的角度看，醫療健康大數據的應用系統仍然處于摸索中。
CHIAM 2015年調查報告顯示，醫院在選擇軟件供應商時著重考慮的因素有本地化服務、廠家實力和品牌、成功案例等。其中，有71.75%（409家）家醫院首先會考慮該供應商是否擁有本地化服務的機構；其次是廠家的實力和規模，這個比例占到61.23%（349家）；最后是供應商是否有大量成功案例，這個比例為55.79%（318家）。
2.主要競爭企業市場份額
從12家上市公司醫療健康數據產品線以及市場份額比較來看，各公司都有自己的優勢領域。基于提供醫療軟件服務未來市場將形成區域馬太效應，獲得運營區域醫療大數據后，再落地推進區域醫療服務。
互聯網醫療時代對相關行業的影響
大數據、云計算、物聯網、移動互聯網等技術推動著醫療產業不斷革新，遠程醫療、養老、健康管理和醫療控費等大健康機構開始對信息技術在醫院管理和健康管理方面的應用付諸實踐。其中，以線下醫療機構資源為依托、利用互聯網技術的互聯網醫院，成為2016年引人注目的新生事物。據統計，從2014年第一家互聯網醫院誕生到2016年11月，全國互聯網醫院約36家。其中，已經實現落地運營（已提供PC端或者APP端服務入口）的共有25家，其他11家在2016年已經公開宣布簽約在建。而IDC 2017年2月的“2017年中國醫療IT十大預測”中，預計2017年將會發展到上百家。互聯網醫療業務模式也會逐步落地，預計2016年互聯網醫療的門診量將達到370萬，后續幾年中繼續維持高速增長，到2020年問診量會達到2.96億，占到全部就醫問診量的近4%。
廣東互聯網醫院、徐匯云醫院、烏鎮互聯網醫院是幾家運營較早、知名度比較高的互聯網醫院。上海徐匯云醫院是復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院推出的國內首家云醫院。醫生通過網絡視頻與病人面對面交流，通過詢問、觀察和醫療儀器檢測上傳的信號數據、影像圖片等對病人實施診斷的智慧醫療平臺。公開資料顯示，自2015年12月16日推出至今，注冊用戶6萬余人，共為30萬余人次提供醫療及健康咨詢服務，服務范圍已達8個省、600余家機構。通過“1+1+1”3級醫療機構及職業醫護，為病患提供視頻看病服務以及多種形式的健康管理及隨訪；將醫療服務及健康管理融合延伸至機關單位、社會藥房、養老機構、社區街道、居委會、家庭、個人，輻射包括邊遠地區。
1.廣東省網絡醫院
廣東省網絡醫院是廣東省第二人民醫院于2014年10月成立的，截止到2016年6月，已在全省21市58個縣設置網絡就診點4800余個，提供專職網絡醫生57名、兼職醫生553名，為全省100多萬群眾提網絡診療服務或咨詢服務，開具電子處方50余萬張。
2.烏鎮互聯網醫院
烏鎮互聯網醫院是桐鄉市人民政府與微醫（掛號網）于2015年12月打造的“全國互聯網分級診療創新平臺”。公開資料顯示，目前烏鎮互聯網醫院已在全國17個省市落地，并且在四川率先突破性進行在線醫保支付，實現了由國家為百姓購買服務，帶領互聯網醫療行業商業模式的落地。2016年，烏鎮互聯網醫院實名注冊用戶超過1.5億，日接診量超過5萬人次，相當于幾家大型三甲醫院的接診量。
目前，互聯網醫院已接入桐鄉醫療機構號源，居民通過微醫APP不僅可預約當地醫院，還可預約全國的專家號。2016年，互聯網醫院營收近1億元，成為行業內唯一實現大規模營收的盈利公司。
總結
醫療IT基礎完成 數據與AI應用將成競爭熱點
通過市場和公司資料調查，以及比較CHIMA兩個年度報告數據變化，我們發現：
1. 醫療信息化經過二十多年的發展，已經初步建成HIS、EMR、PACS等信息系統，主要集中結算收費藥品進銷存等財務計費為核心的醫療軟件市場已經趨于平穩飽和，多數公司能提供HIS類產品和服務；但是這些系統在支持檢查、診斷、護理等核心\療流程方面是分散的，其保障醫療質量和提高診療水平的潛力略顯不足。
2. 醫院臨床信息系統（CIS）建設正在向更細化、服務于流程控制的方向演進，以病人管理為核心、提高醫療服務質量和患者安全、基于電子病歷的臨床信息系統成為市場的熱點。
3. 由于醫院越來越重視醫療數據的價值，為了打破院內的數據孤島，實現院內數據共享，投資建設院內集成（開放）平臺目前處于高速增長期。
文/李磊陽
【摘要】2014年8月，國務院了保險業的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業保險的融合發展。烏魯木齊市政府為了完善醫療保險體系，開展了城鎮職工醫療保險與商業保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫院監督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發展現狀進行了實地調研，調研過程中發現存在商業保險公司“保本微利”目標難實現、商業醫療保險市場混亂、商業保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發展。為了促進兩險的融合發展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞 城鎮職工醫療保險；商業保險；烏魯木齊
【作者簡介】李磊陽，新疆財經大學金融學院碩士研究生，研究方向：區域金融、貨幣政策。
一、烏魯木齊市兩險融合發展現狀
2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。
1.兩險融合醫院監督機制。大額醫療保險委托商業保險管理的目的是為了加強對定點醫院機構的監督和約束。根據《管理協議》規定，受托的兩家商業保險公司將建立專業服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫療機構的醫療保險政策執行情況進行實地監督，對三級定點醫療機構派駐2名醫保監督員，二級以下定點醫療機構按責任區包干巡查，將以往對醫院用藥、患者報銷等事后監督改為事前、事中監督。
2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業保險機構完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統一按90%撥付），按月劃轉給乙方，剩余部分作為風險調節金。商業保險公司可以根據賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉入下年使用，切實實現了商業公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理工作，最大程度上保證基金運行安全。
3.兩險融合服務機制。近年來，商業保險公司積極發揮專業優勢，不斷創新服務方式，通過多種途徑參與自治區多層次醫療保障體系建設。在城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家保險公司與當地社保局積極合作，利用社保平臺，共同經營城鎮職工補充醫療保險。一是通過保險公司服務網絡，為烏魯木齊市城鎮職工參保人員提供專業化服務。二是借助商業保險公司較為成熟的醫療保險管理經驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業優勢，在當地社保大廳設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家商業保險公司具有很大的自主權，從業務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現商業補充醫療保險對居民的保障作用，防止商業保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現，商業保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業保險公司的“保本微利”和高質量服務。
目前，烏魯木齊城鎮職工大額醫療救助保險參保人數已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業保險公司的合作在就醫產生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫保基金的可持續、平穩運行。
二、烏魯木齊市兩險融合發展中存在的問題自2004年以來，社保經辦機構與商業保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。
1.“保本微利”目標難實現。商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的。“保本微利”的目標難以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。
2.商業醫療保險市場混亂。在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。
由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。
3.商業保險公司自主性不強。首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。
三、促進兩險融合的保障措施
從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面。政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。
首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業保險公司應積極發揮自身的優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可在以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，商業保險公司也可以在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
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