時間：2023-07-23 08:21:49
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題由來已久，主要是享受醫(yī)療保險服務(wù)的人員與費用的支付者是不同的主體，人員參保地點與異地就醫(yī)的醫(yī)療費用不是發(fā)生在同一地區(qū)，出現(xiàn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)成因如下。
1.1社會發(fā)展因素
我國快速的城市化進(jìn)程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們在就業(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動性越來越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢。
1.2醫(yī)療水平因素
目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務(wù)，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認(rèn)為更好的上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項因素。
1.3社會的老齡化因素
當(dāng)前，我國的人口老齡化已經(jīng)成為無法避免的一種社會現(xiàn)象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國目前的實際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產(chǎn)生異地就醫(yī)行為，社會老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險異地就醫(yī)的主要因素之一。
2醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理中的問題
2.1醫(yī)療保險異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)過重，均需參保人員自己墊付
醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作中，不能及時異地結(jié)算的問題是急需解決的，這對于就醫(yī)的患者來說，是巨大的經(jīng)濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費用比較高，異地就醫(yī)的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫(yī)療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟困難進(jìn)一步加大。
2.2醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大
目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制以及制約機制，做不到實時地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無法得到保障；再者，監(jiān)管不及時，使個別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險基金的機會，而且要想對異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據(jù)時即使發(fā)現(xiàn)疑問，要想核實也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。
2.3醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)
醫(yī)療保險異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒有實現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險，是一項重大的民生工程，醫(yī)療保險待遇每個公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對醫(yī)療保險異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中的問題將難以解決。
3解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的對策探討
既然我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)的情況無法避免，那么探討相應(yīng)的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問題，勢在必行。
3.1完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)
要解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險能夠逐步實現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費用報銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的制度，將各個地區(qū)的診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對各級醫(yī)保定點醫(yī)院制定住院或門診的統(tǒng)一報銷比例、封頂線、最低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。
3.2對醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移加強信息化管理
創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺，是醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應(yīng)的醫(yī)療保險信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算系統(tǒng)，使各個地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級、市級的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機構(gòu)間的矛盾減少。同時，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實現(xiàn)的有效措施。可擬定試點地區(qū)，在實踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫(yī)的順利實施。
3.3政府職能部門要加強監(jiān)管
醫(yī)療保險異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調(diào)查異地就醫(yī)情況。
3.4對不同原因的異地就醫(yī)進(jìn)行分類管理
一、異地就醫(yī)的概念及其產(chǎn)生的原因
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展實情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險行為，加大異地醫(yī)療保險的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進(jìn)行調(diào)查核實，以降低異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報現(xiàn)象的發(fā)生。同時，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，還可以將定點醫(yī)院、定點藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會誠信系統(tǒng)中，利用社會的力量來預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；管理
一、引言
隨著社會的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療保險制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險制度，是社會主義和諧社會發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志。基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題
2.1患者費用墊付高，報銷時間長受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對醫(yī)療費用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個人到參保地區(qū)進(jìn)行報銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時，報銷周期比較長，相關(guān)手續(xù)繁瑣。2.2異地就醫(yī)政策分歧當(dāng)前，我國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險政策存在分歧，使得醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經(jīng)濟壓力，使其承擔(dān)了本該報銷的部分費用。2.3影響醫(yī)保基金積累經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。2.4監(jiān)管難度大目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)機制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險制度漏洞對賠償基金進(jìn)行套取。
三、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理相關(guān)對策
1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，提高縣級和市級醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對就診地區(qū)醫(yī)療保險管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費用墊付和個人資金浪費。2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關(guān)部門要結(jié)合異地就醫(yī)的特點和參保人員的需求，對相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機制和醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。3、健全醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門要在省級范圍內(nèi)對醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過程中資源和經(jīng)濟的雙重浪費。同時，其也能夠?qū)︶t(yī)保基金流向具有明確的認(rèn)識，并對醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門借助醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)保基金的應(yīng)用動態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對運行過程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補，達(dá)到良好的醫(yī)療保險管理效果[2]。4、對異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級。目前，我國部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費用報銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑夅t(yī)保部門進(jìn)行管理，并通過網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算和報銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。
四、結(jié)語
基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機制的不健全，使我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門要結(jié)合醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)又好又快發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1]桑曉璐.我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經(jīng)營管理者,2011,(08):274.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 異地就醫(yī) 管理 模式
隨著醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員增加，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員增加。加之社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，人口流動性增強，在本地參保異地居住人員增加，異地就醫(yī)也隨之增加。如何加強異地就醫(yī)的管理與方便參保人員異地就醫(yī)費用結(jié)算已成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一個重要課題。
一、異地就醫(yī)管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以簡單定義為：參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理則是指社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)中屬于社會醫(yī)療保險管理范圍的全過程。
二、異地就醫(yī)的成因
1、限于本地醫(yī)療水平的限制，一部分重病人和經(jīng)本地定點醫(yī)療機構(gòu)長期治療效果不明顯的病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
2、一部分人員在本地以自由職業(yè)者身份參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，但平常在外地工作，生病時在工作所在地就醫(yī)。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉(xiāng)養(yǎng)老或者跟隨子女的。
4、一些企業(yè)在外承包工程或在外地設(shè)立營銷機構(gòu)，職工長期在外地工作、就醫(yī)。
5、參保人員因出差等情況異地突發(fā)疾病就近就醫(yī)的人員。
三、目前我們異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
目前我們采用“報銷”的方式對參保人員償付異地就醫(yī)醫(yī)療費用。即是參保人員異地就醫(yī)由個人先行墊付醫(yī)療費用后，參保患者或其親屬將醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。這種方式讓參保患者極為不便，經(jīng)常因為報銷醫(yī)藥費來回奔波。由于先墊付所發(fā)生的醫(yī)藥費，無形之中也加重了參保患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并且患者還要承擔(dān)醫(yī)療費用不符合規(guī)定而不能報銷所帶來的損失，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療費用發(fā)生的真實性、合理性難以核實，就是有人力去外地醫(yī)療調(diào)查核實，其成本也無法承受。但在沒有更好的方法之前，“報銷”是保患雙方無奈的選擇。
四、異地就醫(yī)管理與費用結(jié)算方式的設(shè)計與運用
解決異地就醫(yī)管理難題，應(yīng)是多級多層次和分步實施的。如先實現(xiàn)地市內(nèi)區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，再實現(xiàn)省內(nèi)、省與省之間區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，直至實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。
實行異地就醫(yī)住院申報制度，并根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的稽核方式和費用結(jié)算方式。
1、規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向參保地醫(yī)保機構(gòu)電話申報住院醫(yī)院名稱、地址、科室、床號、聯(lián)系電話、病情，不按規(guī)定申報的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在接到申報后根據(jù)該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費用結(jié)算方式。稽核方式：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核、根據(jù)協(xié)議委托異地定點醫(yī)院稽核。費用結(jié)算方式：回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托異地定點醫(yī)院結(jié)算；委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代為結(jié)算；直接由異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，成立省級醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算可根據(jù)住院申報的不同情況及稽核結(jié)果選擇相應(yīng)的結(jié)算方式。對病情情況清楚，可直接選擇在異地進(jìn)行結(jié)算，方便參保職工。對情況不明的，可要求回參保地的經(jīng)辦機構(gòu)審核后結(jié)算。
1、委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作機制，相互委托對居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理和費用結(jié)算。委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代為支付費用，再由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相互結(jié)算，方便參保職工。在省級統(tǒng)籌條件下，直接由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付，財務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，或由省醫(yī)保醫(yī)算中心統(tǒng)一結(jié)算辦理。
2、委托異地定點醫(yī)院費用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機構(gòu)建立定點關(guān)系，簽訂合同明確雙方的權(quán)力和義務(wù)，委托異地定點醫(yī)院對異地就醫(yī)情況進(jìn)行現(xiàn)場稽核，費用可由異地醫(yī)院代為結(jié)算。參保人員入院后，交納一定比例的預(yù)付金，出院時，醫(yī)院按照支付比例確定統(tǒng)籌支付金額和個人自付金額，分別開具發(fā)票。參保人員只需支付個人自付部分，不須全額墊付，統(tǒng)籌支付部分由定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院墊支，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。對情況需進(jìn)一步核實的可要求回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
五、建立一體化異地就醫(yī)管理與結(jié)算體系的設(shè)想
1、逐步提高醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次
初步目標(biāo)先實行市級統(tǒng)籌，中期目標(biāo)實行全省統(tǒng)籌，長期目標(biāo)在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理結(jié)算體系。逐步統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關(guān)醫(yī)療保險政策，費用由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算，財務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，一并納入就醫(yī)地醫(yī)保基金核算。省內(nèi)異地就醫(yī)不再提高個人負(fù)擔(dān)比例，解決目前異地就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)過重的問題。
2、建立一體化的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
在實行全省統(tǒng)籌的條件下，實行省內(nèi)參保人員參保信息，就醫(yī)信息共享，逐步做到參保人員在省內(nèi)任何一家定點醫(yī)院就醫(yī)，均可實行網(wǎng)上結(jié)算，現(xiàn)場實時結(jié)報。
依托金保工程建設(shè)，逐步建立全國性的社會保障信息系統(tǒng)。統(tǒng)一將個人身份證號碼作為社會保障號碼，與衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)密切配合，推行住院實名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫(yī)提供條件。
3、建立與省外醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)體系，實行省外托管
對統(tǒng)籌地區(qū)以外的外省醫(yī)療機構(gòu)逐步實行委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管和代為結(jié)算。對在全國有影響的外省市大醫(yī)院逐步由省醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行協(xié)議定點，經(jīng)批準(zhǔn)前去就醫(yī)的，可委托定點醫(yī)院代為實時結(jié)算，定點醫(yī)院再與省醫(yī)保結(jié)算中心結(jié)算。
4、其它配措施
開展形式多樣的宣傳活動，加強參保人員的思想和道德教育，出臺參保人員違規(guī)行為處罰辦法，促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)保部門的合作與協(xié)查，加強對外地醫(yī)療費用的審核力度，共同打擊醫(yī)療保險欺詐行為。
【關(guān)鍵詞】異地就醫(yī) 醫(yī)保信息化 金保工程
一 擴展醫(yī)保異地就醫(yī)信息化建設(shè)的背景
當(dāng)參保人員身處異地之時，遇到頭疼腦熱、傷病困擾時，很多情況下無法享受到醫(yī)療保險保障。由于醫(yī)療資源的分配不均衡，優(yōu)勢醫(yī)療資源多在比較發(fā)達(dá)的城市，為了得到更好的治療，人們往往選擇去大城市的定點醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)；對于在異地居住的參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員來說，為方便起見，都選擇在附近的醫(yī)院就診；另外醫(yī)保異地就醫(yī)還時常發(fā)生在異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地工作就醫(yī)等情況中，這些促使了異地就醫(yī)規(guī)模的不斷擴大。
在異地就醫(yī)的參保人員，面臨著報銷手續(xù)繁瑣、報銷周期長的困境。在異地看病時，參保者一般先要墊付全部醫(yī)藥費，出院后再憑相關(guān)資料到參保地社保部門報銷，短期內(nèi)還難以實現(xiàn)異地費用就診地報銷。造成參保人員墊支負(fù)擔(dān)過重，加上路途往返費用，進(jìn)一步加重了參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。甚至有部分重癥患者，因無法籌集到足夠的錢墊付醫(yī)療費用而耽誤了救治機會。醫(yī)保異地就醫(yī)的手續(xù)頻繁，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨的經(jīng)辦任務(wù)繁重，沒有與之相適應(yīng)的信息系統(tǒng)來支撐難以解決當(dāng)前醫(yī)保異地就醫(yī)面臨的難題。
二 醫(yī)保異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)需求的原因探析
針對醫(yī)保異地就醫(yī)中的報銷手續(xù)繁瑣，報銷周期長等問題，醫(yī)保信息系統(tǒng)如何為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算和報銷改進(jìn)提供高效的技術(shù)支撐，有人提出醫(yī)保是國家規(guī)定的一項保障措施，應(yīng)像銀行卡那樣在全國可以通存通兌，建議醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，異地醫(yī)保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)是相當(dāng)困難的，原因主要有以下幾點：
1.醫(yī)保統(tǒng)籌層次低 造成參保人異地就醫(yī)困難的根本原因是我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌單元過多，統(tǒng)籌層次過低。目前，我國醫(yī)保基金由市級或縣級統(tǒng)籌管理，參保人員在其就業(yè)所在地屬地參保。統(tǒng)籌層次低使各地統(tǒng)籌地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇差異較大，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)時難以實施參保地的醫(yī)保政策，如此一來難免會有部分醫(yī)療費用超過參保地醫(yī)保規(guī)定的范圍，無形中加劇了參保人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
2.地區(qū)發(fā)展不平衡 參保人群數(shù)量和參保單位的繳費能力存在差距，導(dǎo)致醫(yī)保基金的統(tǒng)籌水平參差不齊。一個地區(qū)的繳費基數(shù)高，參保人員享受的醫(yī)保待遇就高。各地作為繳費基數(shù)的工資水平差距懸殊，繳費比例和支付水平很難統(tǒng)一，醫(yī)保跨統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)互通難度較大。各地醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金一旦出現(xiàn)缺口，都由地方財政補充，而各地的醫(yī)保基金并不具有互補互，出現(xiàn)醫(yī)保地方壁壘的惡性循環(huán)。
3.醫(yī)保機構(gòu)不協(xié)作 為讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院有飯吃，當(dāng)?shù)卣幌佑眯姓侄危踔烈該p害參保人利益為代價，為異地就醫(yī)設(shè)置了無數(shù)障礙。國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu)，沒有全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因缺少有效的信息溝通渠道，定點醫(yī)院無法協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行身份確認(rèn)、自費項目提醒等管理工作，整體上出現(xiàn)了制度分割、區(qū)域封閉管理的弊端。
三 如何加強醫(yī)保信息化在異地就醫(yī)中的作用
新形勢下醫(yī)保異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)要求有強大的擴展功能，充分體現(xiàn)出“公正、公平、合理”的原則，本人提出以下幾點建議：
1.加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng) 充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡(luò)化、標(biāo)準(zhǔn)化的資源優(yōu)勢，建立一個完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。使各地方的醫(yī)療保險信息資源互通共享，切實提高異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平的方式與方法，提高管理效率和服務(wù)水平。比如，可通過信息采集，建立異地就醫(yī)人員基本信息數(shù)據(jù)庫，既方便定點醫(yī)院了解異地參保人員基本情況，也讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能及時了解和掌握參保人員就醫(yī)情況；在有條件的地區(qū)，可依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，通過數(shù)據(jù)交換進(jìn)行網(wǎng)上異地費用審核、結(jié)算與支付。
2.加快金保工程建設(shè)，逐步實施“一卡通” 醫(yī)療保險異地就診實時結(jié)算信息管理系統(tǒng)是社會保障信息化建設(shè)的一個重要成果，也是我國金保工程大集中信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)。通過此醫(yī)保管理系統(tǒng)能有效支持異地就診實時結(jié)算“一卡通”，進(jìn)一步實現(xiàn)全國“一卡通”。前提條件是須統(tǒng)一醫(yī)保目錄項目編碼、統(tǒng)一全省醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)技術(shù)規(guī)范。如此方能使用最為高效方便的醫(yī)療費用異地償付方式，方能解決醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷難、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費用管理難的問題。
3.增強網(wǎng)絡(luò)支撐，培訓(xùn)系統(tǒng)維護(hù)專員 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，軟件和硬件更新?lián)Q代的速度非常快，必須不斷更新和維修醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；在進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及復(fù)雜的信息數(shù)據(jù)交換過程時，對網(wǎng)絡(luò)的安全性，快速性均有較高的要求，需要有大量的合格的系統(tǒng)維護(hù)人員和操作人員進(jìn)行日常維護(hù)和系統(tǒng)升級。國家應(yīng)設(shè)置社會保障專網(wǎng)，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)維修人員法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育，進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃、控制和管理，以保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)順利運行。
政府相關(guān)部門要重視加強醫(yī)保“金保工程”的建設(shè)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，通過這條高效暢通的信息高速公路，使“一卡通”在異地就醫(yī)結(jié)算與報銷中發(fā)揮真正的作用，使參保人員能享受到應(yīng)有的優(yōu)惠政策，減輕他們的病痛和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[3] 高臻要，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接和異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)的新要求，《中國醫(yī)療保險》，2010年第07期
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;異地就醫(yī);統(tǒng)籌層次;即時結(jié)算
中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0050-03
異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。隨著人口流動現(xiàn)象的加劇，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的持續(xù)深入，基本醫(yī)療保險體系與我國經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)實之間的矛盾也因碎片化的問題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項醫(yī)療保險制度的具體實施辦法，對籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償水平、經(jīng)辦運營、管理監(jiān)督等方面的規(guī)定都不盡相同，使得不同地區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)變得異常困難，醫(yī)保信息的統(tǒng)籌管理更是難以實現(xiàn)，導(dǎo)致審核與報銷的周期延長，異地就醫(yī)的患者仍面臨較重的個人負(fù)擔(dān)。
一、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
我國大多數(shù)地區(qū)對異地就醫(yī)的辦理方法是：全額墊付、回參保地報銷。隨著異地就醫(yī)人員的增多，這種報銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫(yī)參保人員享受到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，又能確保提供證明資料的真實性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管，亦是異地就醫(yī)管理的一種考驗。目前，為解決異地就醫(yī)即時結(jié)算問題，各省（市）都在根據(jù)自身情況進(jìn)行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分省（市）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理實踐。但各地也都面臨著異地就醫(yī)即時結(jié)算推進(jìn)緩慢、受惠范圍小等問題，急需進(jìn)一步的發(fā)展。
（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人員主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括少年兒童、學(xué)生，從異地就醫(yī)范圍看，省內(nèi)的異地就醫(yī)參保人員主要集中在省會城市，省外異地就醫(yī)主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的省市;從報銷比例看，異地就醫(yī)的報銷比例比在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)要降低5%～10%，這給異地就醫(yī)參保人員增加了個人負(fù)擔(dān)，尤其對于異地轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者;從經(jīng)辦監(jiān)管看，各地經(jīng)辦運營、管理監(jiān)督及信息系統(tǒng)建設(shè)存在差異，尤其是信息系統(tǒng)的實現(xiàn)形式不統(tǒng)一，嚴(yán)重制約了異地就醫(yī)工作的順利推進(jìn)。
（三）新農(nóng)合異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
由于新農(nóng)合實行的是縣（市）級統(tǒng)籌，各地區(qū)在醫(yī)保制度、繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報銷帶來了很大麻煩。近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和經(jīng)辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，來解決異地就醫(yī)結(jié)算難題。
1.新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)管理情況。2013年全國已經(jīng)有26個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)報，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)的“一卡通”，這極大地方便了農(nóng)民在省內(nèi)的異地就醫(yī)，費用的即時報銷也在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
2.新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)管理情況。2013年，國家新農(nóng)合信息平臺進(jìn)一步完善，已與9個（北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級平臺和部分大型醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通，跨省醫(yī)藥費用的核查功能在部分地區(qū)初步實現(xiàn)。2014年，與國家級平通的省份已增加到15個，探索跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報試點工作。
二、異地就醫(yī)即時結(jié)算模式
目前，異地就醫(yī)主要采取的是墊付報銷，異地就醫(yī)患者往往為準(zhǔn)備報銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無形中增加了患者的間接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有些地區(qū)根據(jù)本地實際情況進(jìn)行了積極探索，主要形成以下幾種結(jié)算模式：
（一）海南模式
海南省已實現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，居民醫(yī)保則分為海口、三亞、其他市縣3個統(tǒng)籌區(qū)。省內(nèi)跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”正在逐步推進(jìn)，目前省內(nèi)20個市（區(qū)）縣經(jīng)辦機構(gòu)、51家醫(yī)療機構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議，建立起了互信互認(rèn)的異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作機制。為推動省際異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，目前已經(jīng)與全國14個省份23個統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，結(jié)算采取三種模式[2]：（1）就醫(yī)地結(jié)算模式：采用就醫(yī)地“三項目錄”，根據(jù)參保地醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人在定點醫(yī)院即時結(jié)算。（2）參保地結(jié)算模式：就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)采用參保地經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算結(jié)果與異地就醫(yī)人員直接結(jié)算。（3）點對點結(jié)算模式：就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接簽訂定服務(wù)協(xié)議，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺直接結(jié)算。
海南模式與傳統(tǒng)的全額墊付、回參保地報銷的異地就醫(yī)結(jié)算模式相比，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，大大減輕了參保人就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且簡化了報銷程序，縮短了報銷周期。海南省開發(fā)使用的技術(shù)平臺，信息查詢快捷可靠，能有效監(jiān)督參保人異地就醫(yī)行為，保障了基金的安全。
（二）長三角醫(yī)療保險合作模式
（1）聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算模式。又稱江蘇模式，是在8個江蘇省轄市（南京、揚州、蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、南通、常州）之間率先開展的。（2）委托結(jié)算模式。異地醫(yī)保部門通過委托代辦的方式實現(xiàn)跨市以至跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)，7個浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個城市之間實行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協(xié)議，建立了委托結(jié)算關(guān)系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個城市的醫(yī)保機構(gòu)也正在積極尋求通過委托的結(jié)算模式和上海實現(xiàn)醫(yī)保互通。
（三）省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式
（1）制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)基準(zhǔn)政策，簡化就醫(yī)費用測算，河南省新農(nóng)合信息平臺就通過這一方式率先開通了“省級定點醫(yī)療機構(gòu)直補”。（2）通過數(shù)據(jù)交換平臺實現(xiàn)醫(yī)療費用與報銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，北京市利用社會保障卡在全市醫(yī)院機構(gòu)實現(xiàn)門診和住院費用的實時結(jié)算;安徽省通過建立省級新農(nóng)合信息平臺實現(xiàn)了省市級醫(yī)院出院參合患者醫(yī)療費用的網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報。
三、當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理的主要問題
（一）政策規(guī)定有差異，對接困難
我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌單元較多，不僅涉及報銷目錄、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時還存在不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的支付方式存在差異的問題。這給醫(yī)療費用補償測算和基金監(jiān)管帶來了巨大挑戰(zhàn)，進(jìn)而影響異地就醫(yī)即時結(jié)算的運行。
（二）信息化發(fā)展不平衡
由于我國衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的軟件系統(tǒng)來自不同公司，各個系統(tǒng)遵循的信息標(biāo)準(zhǔn)尤其是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由此造成醫(yī)保系統(tǒng)之間，以及醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間整合困難，難以實現(xiàn)參合人員的身份核實和醫(yī)療費用的在線審核結(jié)算，加大了異地就醫(yī)的監(jiān)管難度。
（三）經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管能力不足，監(jiān)管滯后
由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管手段，過度醫(yī)療、冒名頂替等道德風(fēng)險行為成本降低，導(dǎo)致基金安全面臨風(fēng)險[3]。異常費用由異地就醫(yī)病審核人員提出稽核申請后，稽核人員才對異常費用進(jìn)行審核，事后監(jiān)督造成稽核工作被動，且證據(jù)資料不易取證。
（四）醫(yī)保基金超支風(fēng)險大
異地就醫(yī)即時結(jié)算為參保人免去了墊付醫(yī)藥費用的負(fù)擔(dān)，因此患者會更多地流向城市及大型醫(yī)院，給醫(yī)療保險基金帶來超支風(fēng)險，不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。
四、完善異地就醫(yī)管理的建議
（一）加快提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)保制度整合
異地就醫(yī)問題產(chǎn)生的根源就是由于統(tǒng)籌層次低，各地存在政策對接困境，因此需適度地提升統(tǒng)籌層次，減少各地政策差異產(chǎn)生，簡化異地就醫(yī)結(jié)算渠道。隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步推進(jìn)，要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，提（下轉(zhuǎn)73頁）（上接51頁）高居民就醫(yī)的公平性。
（二）推進(jìn)信息系統(tǒng)整合
異地就醫(yī)管理需要信息技術(shù)的支持和幫助，醫(yī)保部門可以參考商業(yè)保險的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層的互操作，推進(jìn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，探索建立異地就醫(yī)費用預(yù)警機制，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，將異地就醫(yī)總費用、檢查費用、藥品劑量設(shè)定為預(yù)警參數(shù)，一旦患者就醫(yī)上傳數(shù)據(jù)超過預(yù)警值，系統(tǒng)就會自動提示該患者費用出現(xiàn)異常，及時提醒醫(yī)療保險監(jiān)管部門及時介入，采取措施實時監(jiān)控。
（三）提升經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管能力
目前尚沒有國家層面的醫(yī)療保險監(jiān)管方面的法律法規(guī)及跨部門的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機制，只能靠部門的規(guī)章制度來執(zhí)行監(jiān)督，建議構(gòu)建全國性的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機構(gòu);制定全國異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的核查功能，確保異地就醫(yī)人員提供證明資料的真實性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管。
（四）做好基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接
目前，各地主要解決的是基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)管理，尚未與大病保險和醫(yī)療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門，不同統(tǒng)籌區(qū)完成報銷工作。因此，需要做好基本醫(yī)療保險與其他制度的銜接工作，進(jìn)一步方便參保人員的報銷。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；報銷；管理制度
中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀
多元化社會的當(dāng)今，人口流動的數(shù)量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過100萬人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費用占醫(yī)療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保總費用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費占各類異地登記人員醫(yī)療費總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計顯示：截至2013年11月底，全國持社保卡人數(shù)已突破5億。30個省份發(fā)行了社保卡，其中22個省份實現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。
其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計截至2012年底，全國三級甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報銷的困境。
二、異地就醫(yī)報銷存在的幾個問題
異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫(yī)報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見的幾個突出問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）異地就醫(yī)報銷缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)
由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費用可以報銷，門診醫(yī)療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細(xì)分類及說明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發(fā)生的高額醫(yī)療費用無法得到醫(yī)療保障。
（二）異地就醫(yī)的真實性無法準(zhǔn)確核實
一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報銷審核時存在一定風(fēng)險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數(shù)少的情況，如果異地報銷人數(shù)眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫(yī)報銷手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多
目前各地報銷流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報銷申請表的內(nèi)容及形式五花八門，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院即B省腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)療費用可以報銷，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費用不可報銷。可報銷比例低于本地就醫(yī)，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理
首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過程屬實還是為了證明病人的醫(yī)療費用可以報銷？如果證明就醫(yī)過程屬實，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費用能否報銷，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫(yī)療機構(gòu)對異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報告單，要求醫(yī)療機構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫(yī)報銷的幾個構(gòu)想
（一）就醫(yī)地（跨省）經(jīng)辦異地報銷
由于目前中國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報銷的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨設(shè)立國家異地醫(yī)療保障辦事處、省級異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報銷手續(xù)；費用由就醫(yī)地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫(yī)行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。
（二）提高異地報銷統(tǒng)籌專項基金
在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報銷問題來自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級，省級統(tǒng)籌還只在幾個省做試點，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報銷的次數(shù)才能降下來。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報銷專項基金的數(shù)額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關(guān)由各級財政安排。（2）財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費中開支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請長假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的醫(yī)療費用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數(shù)等擴充統(tǒng)籌資金庫。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報銷的有效途徑。
（三）引入商業(yè)補充保險
政府可以嘗試通過購買服務(wù)委托保險公司，作為補充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據(jù)各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計具有針對性的醫(yī)療保險產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險的社會定位主要以營利性為本質(zhì)，不免會走樣，但風(fēng)險幾率與成功幾率是等價的。
（四）建立統(tǒng)一的管理制度
目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報銷申請表的內(nèi)容及形式五花八門。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險的填報表格，不僅便于醫(yī)療保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門準(zhǔn)確核對參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計研究及其他需要。
（五）強化信息聯(lián)網(wǎng)管理
盡快建立區(qū)域性的計算機網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過網(wǎng)絡(luò)實時查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門及時核對參保人員的醫(yī)療費用的真實性，也方便政府部門統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。
（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報銷范圍及目錄
根據(jù)勞動和社會保障部等五部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶嶋H收入?yún)^(qū)分A類、B類、C類地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：長三角；異地就醫(yī)；醫(yī)保管理模式
中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）21-0053-02
一、長三角地區(qū)推動異地就醫(yī)管理的必要性
（一）國家頒布相關(guān)法規(guī)政策，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算
2014年11月，國家人力資源社會保障部頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，為我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算提出了指導(dǎo)性的意見。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，異地就醫(yī)即時結(jié)算作為基本醫(yī)療保險制度中與參保人利益密切相關(guān)的重要的組成部分，理應(yīng)得到政策上的支持并逐漸推廣。
（二）經(jīng)濟發(fā)展水平較高，異地就醫(yī)人口多
長三角地區(qū)作為我國經(jīng)濟發(fā)展水平最高的地區(qū)，外來人口占當(dāng)?shù)乜側(cè)丝诒壤^大。近年來，由于退休異地安置、外出務(wù)工、外出求學(xué)而遷居此地區(qū)的人數(shù)逐年增長，由此引發(fā)的異地就醫(yī)行為越發(fā)普遍。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平高，探討異地就醫(yī)管理模式具有代表性
長三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平較高，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的異地危重病人較多，加之目前該地區(qū)對于異地就醫(yī)的管理模式的探討已有所建樹。因此，長三角地區(qū)建立一套完善的異地就醫(yī)管理模式對于全國進(jìn)行異地就醫(yī)管理模式的探討具有較大的借鑒意義。
二、當(dāng)前長三角地區(qū)異地就醫(yī)管理的模式
自2009年新醫(yī)改以來，長三角地區(qū)不斷探索異地就醫(yī)結(jié)算工作的管理模式并付諸實踐。異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展使得參保人的利益得以維護(hù)，同時產(chǎn)生了良好的社會影響，鞏固了基本醫(yī)療保險制度。目前，長三角地區(qū)目前對于異地就醫(yī)的管理模式主要涉及了交換平臺模式、醫(yī)保機構(gòu)之間異地委托模式和統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式三種。
（一）交換平臺模式
以江蘇省醫(yī)保中心建設(shè)的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺為代表的交換平臺模式通過搭建專門的樞紐平臺，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)只需要與平臺對接，就能實現(xiàn)對所發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費用的即時結(jié)算，從而更加方便快捷地滿足參保人異地就醫(yī)的需要。但是這種交換平臺模式投入成本高，后期維護(hù)和系統(tǒng)升級等費用大，同時對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理能力要求較高，因此短期內(nèi)無法實現(xiàn)該模式的廣覆蓋。
（二）醫(yī)保機構(gòu)間委托模式
以上海市和鹽城市為代表的醫(yī)保機構(gòu)間委托模式是指通過經(jīng)辦機構(gòu)間互相簽署服務(wù)協(xié)議，建立兩地的異地參保人員的醫(yī)療委托報銷的協(xié)作機制，由參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)委托就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)代為辦理異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用的報銷，而有關(guān)費用的審核標(biāo)準(zhǔn)和報銷標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)參保地的相關(guān)報銷政策。該模式適用于簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方對彼此均有異地就醫(yī)的需求的情況，使得異地就醫(yī)人員免于奔波兩地進(jìn)行費用的報銷，提高了異地就醫(yī)結(jié)算的效率，但是該模式未能實現(xiàn)服務(wù)協(xié)議簽訂者間的信息共享，對于異地就醫(yī)不集中的地區(qū)不具有適用性，因此不宜進(jìn)行大面積的推廣。
（三）統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式
以上海市為代表的統(tǒng)籌地區(qū)代辦模式是指專門針對某一特殊群體專門成立相關(guān)部門來代辦醫(yī)療費用的報銷服務(wù)。例如上海市對于支邊支疆人員退休回滬定居而設(shè)立的專門的醫(yī)保處，該模式僅適用于小部分特殊且集中的人群，對于大多數(shù)參保群體不具有適用性。
三、長三角地區(qū)異地就醫(yī)管理存在的問題及原因
（一）政策不統(tǒng)一造成了待遇差別
目前，長三角地區(qū)基本醫(yī)療保險并未實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的完全統(tǒng)籌發(fā)展，且仍然采取“屬地化管理”方式，各地政策不同，基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施有所差異，在進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算時由于政策的不統(tǒng)一無法進(jìn)行合理的參照和對比，因此對于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算的效率不高。
（二）醫(yī)療費用監(jiān)管、違規(guī)醫(yī)療行為核實查處難
由于政策的不統(tǒng)一加之醫(yī)療市場的信息不對稱性，參保者在信息缺失的情況下無法對自身的醫(yī)療行為產(chǎn)生清晰的認(rèn)識，醫(yī)療服務(wù)提供者在掌握信息主動權(quán)的前提下受經(jīng)濟利益的誘惑易產(chǎn)生引導(dǎo)參保者進(jìn)行過度醫(yī)療的行為。而醫(yī)療費用的報銷發(fā)生在醫(yī)療行為之后，加之異地就醫(yī)的行為監(jiān)管難度更大，因此對于違規(guī)的醫(yī)療行為進(jìn)行核實查處的難度較大。
（三）專業(yè)人員缺乏，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后
長三角地區(qū)雖然自新醫(yī)改以來加大了對于異地就醫(yī)結(jié)算工作的投入力度，但是由于缺乏相關(guān)的專業(yè)的業(yè)務(wù)人才，異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理的難度增加。隨著異地就醫(yī)人口的不斷增加以及醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦人員的工作難度和工作壓力的增加，必然影響異地就醫(yī)結(jié)算的效率。
四、長三角地區(qū)推動異地就醫(yī)管理的對策建議
長三角地區(qū)目前實行的多種異地就醫(yī)管理模式并存的模式一定程度上符合區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)分布的現(xiàn)狀，其制度的存在有其合理性。而放眼長遠(yuǎn)目標(biāo)，實行區(qū)域乃至全國的基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理則為解決異地就醫(yī)即時結(jié)算的根本之策。因此，基于現(xiàn)狀對于未來長三角地區(qū)異地就醫(yī)管理模式提出以下建議。
（一）完善現(xiàn)有制度，加強區(qū)域間的互助和溝通
