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[關(guān)鍵詞] 護理學(xué)； 心血管疾病； 防治
[中圖分類號] R714.252[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-04-199-01
1 護理學(xué)在心血管疾病防治中的影響
哈佛大學(xué)教授Engene Braunwald的研究表明：預(yù)防心臟病學(xué)（即心臟病危險因素學(xué)說的建立及相應(yīng)干預(yù)對策）的發(fā)展使心血管疾病的患病率及病死率在近幾十年來下降了70%，這其中也與護理學(xué)有著重要的關(guān)聯(lián)性。2005年美國心臟病學(xué)年會已經(jīng)將預(yù)防心臟病學(xué)概括為過去50年來心血管病學(xué)領(lǐng)域的重要成就之一[1]。根據(jù)目前的調(diào)查研究，病人和家屬能夠接受到的指導(dǎo)大多是以口頭理論的形式，然而來自護士、醫(yī)生的指導(dǎo)較少。除此以外，我國心血管疾病的醫(yī)療模式主要是重治輕防，防治普及程度較低。以上這些狀況，會阻礙預(yù)防心臟病學(xué)的實施及心血管病學(xué)的防治工作的發(fā)展。
心血管疾病的危險因素主要包括，高血壓、高血脂（高甘油三酯、高膽固醇、高低密度脂蛋白）、糖尿病和肥胖、吸煙以及運動量少。積極干預(yù)這些危險因素能明顯降低心血管疾病的病死率，此外，能為護理工作者參與心血管疾病的一級預(yù)防提供明確的方向。在日常的工作生活學(xué)習中，從社區(qū)診療中心到大型醫(yī)療單位，護理人員指導(dǎo)患者改變不健康的生活方式，就是所謂的治療性生活方式改變，主要包括健康飲食、合理運動、理想標準的體重和健康的心態(tài)，盡量在醫(yī)生的配合下共同干預(yù)病人的危險因素，積極合理地控制高血糖、高血脂和高血壓。
2 護理學(xué)與心血管疾病二級預(yù)防
第16屆國際心臟病學(xué)大會強調(diào)心血管病二級預(yù)防“ABCDE防線”概括了預(yù)防心臟病學(xué)的主要相關(guān)內(nèi)容，值得我們學(xué)習借鑒。調(diào)查統(tǒng)計和臨床試驗已經(jīng)證明：二級預(yù)防的有效實施能有效地降低心血管疾病的患病率及病死率。護理學(xué)在心血管病的二級預(yù)防中有以下主要作用。
2.1 開展健康教育
根據(jù)心血管病的專科特點及病人的需求，應(yīng)該給予患者具有針對性的健康宣傳指導(dǎo)教育，使用病人容易理解的語言，進行全面的健康教育指導(dǎo)，主要內(nèi)容有入院指導(dǎo)、介入治療術(shù)前和術(shù)后注意事項指導(dǎo)、特殊專科治療檢查的指導(dǎo)、各類相關(guān)疾病知識講解、基本衛(wèi)生醫(yī)療常識指導(dǎo)、出院康復(fù)指導(dǎo)[2]。不僅如此，更要重視病人心理方面的健康護理，做好思想工作，從而能夠達到較好的護理療效。一直以來健康教育就被認為是護理人員的職責之一。在上個世紀Herderson就已經(jīng)提出護士應(yīng)該提高患者對于疾病的正確認識進而促進患者健康恢復(fù)。健康教育是一項系統(tǒng)工作，它具有目的性、計劃性及系統(tǒng)性。但是，護理人員的健康教育并不能得到充分的認識，主要原因有：（1）護理人員不能積極與病人及家屬溝通, 對自己的角色認識不足。（2）護理人員力量不足，護士工作任務(wù)過重，缺乏足夠的時間。（3）管理人員認識不到位，對心理健康教育重視不夠。護理學(xué)在心臟病預(yù)防中應(yīng)該發(fā)揮積極有效地作用，以上這些不足阻滯了護理對心血管疾病的有益作用。鑒于以上觀點，護理人員應(yīng)該認清自身的不足，努力學(xué)習理論知識，提高自己的業(yè)務(wù)技能，積極努力發(fā)揮自己的優(yōu)勢作用。
2.2采用適當?shù)墓ぷ鞣绞?/p>
病人住院期間，護理人員行為是直接影響病人醫(yī)從性與配合護理的重要因素，患者要求保證基本的需求，他們更加需要人性化的綜合服務(wù)[3]；病人因病住院，心理有不同程度的壓抑感，這就更要求我們醫(yī)護人員給予病人積極地關(guān)懷和鼓勵，使病人具有增加戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。我們應(yīng)該密切關(guān)注病人從開始人院、接受專科護理治療，直至病人出院整個過程的生理及心理變化，只有這樣才能更好的了解病人的需求，能夠有目的、有計劃的給患者提供更人性化的關(guān)懷照顧、更系統(tǒng)的整體護理。方法得當在心血管疾病防治的護理過程中是非常重要和必需的。必須積極發(fā)揮護理地團隊精神，合理的加強溝通和聯(lián)系。臨床上必須重視心理精神護理治療，在客觀了解患者病態(tài)心理活動的前提下，密切關(guān)注病人的各種反應(yīng)，時時鼓勵他們說出自己的想法，護理人員應(yīng)該以耐心、和藹可親的熱忱態(tài)度對待病人，并取得患者的信賴；更要切身關(guān)心體貼病人的痛苦，幫助病人消除各種憂慮，從而增強病人與疾病作戰(zhàn)勇氣及信心，積極鼓勵病人保持良好的心態(tài)平衡，能早日康復(fù)出院。
2.3 確定合適的內(nèi)容與任務(wù)
在宣傳上，其內(nèi)容主要側(cè)重于診斷指標、心血管疾病的有關(guān)分類、治療方法的意義、防治工作的意義、病人服藥依從等一些方面。應(yīng)該積極合理的指導(dǎo)患者對預(yù)防及檢測心血管病的危險因素。只有反復(fù)的強化健康知識教育和指導(dǎo)，才能提高高危人群對心血管疾病的重視程度。護理工作者首要任務(wù)就是使心血管疾病患者本人認識疾病本身的危害性，進而能夠積極配合醫(yī)師治療及護士護理，使病人自身服藥依從性得到提高，積極幫助病人建立健康向上的信念及信心，進而提高心血管病的治療率及控制率，使心血管疾病二級預(yù)防的成功率得到提高。
3 結(jié)論
綜上所述，護理學(xué)在心血管疾病防治中具有重要的積極重要的作用。然而，心血管疾病預(yù)防工作是一項艱巨的任務(wù)，相信經(jīng)過我們的團隊的積極努力，相信在不久的將來護理學(xué)在人類戰(zhàn)勝心血管疾病方面會取得卓越的成績。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】老年人；心血管疾病；防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.150文章編號：1004-7484（2013）-07-3640-02
隨著年齡的增長，老年人很有可能會出現(xiàn)一些心血管系統(tǒng)方面的疾病，其中最為突出的是心血管的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，無法維持原有的正常機能，對于外界可導(dǎo)致疾病的因素無法有效地抵御，同時再加上對身體內(nèi)部各個系統(tǒng)正常狀態(tài)的破壞，對于老齡人口而言是極大的生命健康威脅。當人類慢慢變老之后，身體內(nèi)部所有器官的功能都開始衰退老化，同時不充足的睡眠以及不健康的飲食等等都會造成心血管承受越來越多的壓力，最終導(dǎo)致心血管心痛疾病的發(fā)生。
1導(dǎo)致老年人發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病的原因
隨著年齡的增長，身體各項機能都無法維持原有的健康水平，器官功能逐漸衰退，因此容易發(fā)生心血管系統(tǒng)的疾病。其中最為突出的是心血管的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，無法維持原有的正常機能，對于外界可導(dǎo)致疾病的因素無法有效地抵御，同時再加上對身體內(nèi)部各個系統(tǒng)正常狀態(tài)的破壞，對于老齡人口而言是極大的生命健康威脅。
當人類慢慢變老之后，身體內(nèi)部所有器官的功能都開始衰退老化，同時不充足的睡眠以及不健康的飲食等等都會造成心血管承受越來越多的壓力，心臟的功能衰退，最為突出的是在心臟的內(nèi)部組織，表現(xiàn)為心臟內(nèi)部肌肉細胞老化，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而造成心臟局部出現(xiàn)硬化的情況，抑制了心臟原有的健康機能，導(dǎo)致供血不足，因此血壓也會在此影響下逐漸的變高。
動脈的硬化也是心血管疾病的基本病理之一。當動脈硬化達到一定程度時便會造成人體出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病，一般包括心臟病、心肌梗塞等。在動脈血管剛開始出現(xiàn)硬化的時候，往往有顯著的特征，這個時期人體內(nèi)就會有斑塊慢慢的累積附著到血管壁上，時間久了便會導(dǎo)致這些斑塊越積越多，是血管內(nèi)的血液無法正常流通，影響血液循環(huán)，從而導(dǎo)致老年人心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生。
2老年人心血管疾病主要癥狀以及治療措施
2.1主要癥狀心血管系統(tǒng)疾病是老齡人群中常發(fā)的疾病，通常包括高血脂、高血壓以及冠心病等疾病類型。這里我們提到的高血脂是說隨著年齡的增長，人體血液中的膽固醇極易升高所造成的血液中脂類含量增多。而高血壓一般表現(xiàn)為人體內(nèi)的血液收縮壓上升，這樣一來舒張壓便會受到影響，出現(xiàn)一定程度的降低，如果一個人的脈壓差很大，那么便會造成十分嚴重的后果，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥；冠心病一般情況下是因為冠狀動脈出現(xiàn)硬化而發(fā)生的心臟疾病，通常情況下有兩種類型，即心絞痛以及心肌梗死，出現(xiàn)心絞痛是因為心肌供氧不足以及血液流通不暢。一旦老年人出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病，通常會有顯著的特征，相較于常人，這類患者表現(xiàn)為脾氣暴躁，易嬌易怒，偏激等性格特點，并且因為精神狀態(tài)的不佳以及治療過程的煎熬，最終導(dǎo)致出現(xiàn)自暴自棄的情況。
2.2治療措施在對心血管系統(tǒng)疾病患者進行治療的過程中，根據(jù)老年人身體機能的特點，我們選取的最佳降壓藥為通道阻滯藥物，這類藥物的作用機理一般是通過阻滯通道來達到降低血壓的功效，這類藥物尤其適合收縮壓上升導(dǎo)致高血壓的患者，使用這類藥物可以有效的治療及避免因為血壓下降而導(dǎo)致的腦中風。市面上常見的此類藥物有鎂心力以及絡(luò)活喜等等。其次，我們選擇的降壓藥為血管緊張素受體阻滯劑，這類藥物能夠有效的治療及避免舒張壓以及收縮壓下降，尤其適合因高血壓出現(xiàn)心力衰竭并發(fā)癥的患者。這類藥物能夠緩解心功能下降的問題，提升心臟供血功能，使心臟所受到的阻力降低，從而達到提高心衰竭患者的生命健康質(zhì)量的功效，市面上常見的此類藥物有卡托普利以及依那普利等等。再者，我們選擇的降壓藥物為利尿劑，這類藥物在治療高血壓中屬于基礎(chǔ)類用藥，表現(xiàn)為治療效果良好，以及價格較低等，適應(yīng)大部分的高血壓患者服用。這類藥物最主要的功效是可以緩解服用上述降壓藥物所導(dǎo)致的浮腫問題，同時可以在其他藥物的藥理基礎(chǔ)上發(fā)揮出更強的療效。不管選擇哪一種降壓藥，有效地降低血壓并維持在一個正常范圍是最基礎(chǔ)的治療理念。
3老年人心血管疾病防治措施
老年人心血管病的預(yù)防指控制危險因素而從根本上防止或減少疾病的發(fā)生。對已患病者，采取預(yù)防措施，以防止或減少心血管病的發(fā)展或急性復(fù)發(fā)。應(yīng)采用綜合措施，合理的膳食結(jié)構(gòu)是預(yù)防高血壓、腦卒中與冠心病及其它疾病的重要基礎(chǔ)。控制膳食后血清低密度脂蛋白膽固醇仍過高者，要考慮用藥治療，但應(yīng)嚴格掌握指征。控制吸煙、飲酒：吸煙和多飲酒都是損害健康的不良習慣，吸煙尤其是全世界心血管病和其它慢性病的重要致病因素。
預(yù)防高血壓的主要措施有控制肥胖、限制食鹽量和不飲或少飲酒，體重的控制要靠節(jié)制飲食及足夠的體力活動。這些預(yù)防措施也可有效地用于治療高血壓，對不少輕型高血壓可免除用藥，對中度以上的高血壓可作為輔助療法減少高血壓藥物的用量和副作用。對已病患者的措施包括對危險因素的糾正及針對性藥物應(yīng)用，如急性心肌梗塞后長期服用阿司匹林或其它抗血小板藥物。
4結(jié)語
近年來，對心血管疾病發(fā)病機制的研究和防治措施的研究都有很大的進展。但是，心血管疾病的防治尚存在不少問題，特別是不能很好地改善心血管疾病的預(yù)后。因此，心血管疾病的防治必須改變策略，要從生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)和治療學(xué)的研究，切實做好老年人心血管疾病保健及防治工作。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】心血管病；中老年人；健康殺手；治療措施
心臟是一個中空的器官，位于胸腔的中部，由一間隔分為左右兩個腔室，每個腔室又分為位于上部的心房和下部的心室兩部分。心房收集入心血液，心室射血出心。心室的進口和出口都有瓣膜，保證血液單向流動。心血管疾病，也可稱為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，循環(huán)系統(tǒng)指人體內(nèi)運送血液的器官和組織，主要包括心臟、血管（動脈、靜脈、微血管），也可分為急性和慢性，一般都是與動脈硬化有關(guān)。心血管疾病是心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱。泛指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化、高血壓等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生缺血性或出血性疾病。心血管疾病的成因復(fù)雜，既有先天因素，又跟個人生活習慣相關(guān)。
1根據(jù)心血管病的病因如下分類
由致病成因而把心血管病分為先天和后天性兩大類：
1.1先天性心血管病又叫先心病，在胎兒期心臟大血管發(fā)育異常所致，病變可牽連心臟各組織和大血管。
先心病是先天性畸形中最常見的一類。發(fā)病率在出生后成活的嬰兒中為1.0%，在學(xué)齡兒童中約為2.5%，在住院的成人心臟病病人中約占10%，僅次于冠狀動脈性心臟病、風濕性心臟病及肺原性心臟病而居第4位。房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥及心內(nèi)膜墊缺損等是先心病中最常見的類型。
在先心病病例中，95%的患者無明顯原因，5%患者的母親妊娠時有風疹史，有人推測下列因素可能與本病有關(guān)，但尚未證實。羊膜病變、胎兒受壓、先兆流產(chǎn)、母體營養(yǎng)不良或患代謝性疾病（如糖尿病、血鈣過高癥等）、長時間接受較大劑量的放射線、應(yīng)用細胞毒性藥物或居住高原地區(qū)等因素均與發(fā)病有一定關(guān)系。另外，先心病跟遺傳基因也有密切的關(guān)系，從現(xiàn)有資料看，約有5%的先心病發(fā)生于同一家族中，先心病也常與其他先天畸形并存。至于動脈導(dǎo)管未閉者中，部分病例是由于高原缺氧或患肺部疾病導(dǎo)致動脈導(dǎo)管未及時閉合有關(guān)。
為預(yù)防此類疾病的發(fā)生，要大力宣傳近親結(jié)婚的危害，提倡優(yōu)生優(yōu)育，從妊娠早期起即重視防治可能引起先心病的各種有關(guān)因素，合理安排生活，注意營養(yǎng)及勞逸結(jié)合。
1.2后天性心血管病出生后由于外來或機體內(nèi)在因素作用心臟而致病，也稱獲得性心臟病。它與先天性心臟病相對應(yīng)，也就是說出生以后，由于某種原因而導(dǎo)致的心臟病。
后天性心血管病類型如下幾種：
1.2.1動脈粥樣性硬化常牽連各主動脈、各冠狀動脈、各腦動脈、各腎動脈及周圍動脈等。引起心肌血供障礙的冠狀動脈粥樣硬化，稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）或缺血性心臟病。
1.2.2風濕類心臟病（風心病）在急性期導(dǎo)致心內(nèi)膜、心肌和心包炎證，應(yīng)稱作風濕性心臟炎；在慢性期主要引起形成瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，應(yīng)稱作風濕性心瓣膜病。
1.2.3原發(fā)類高血壓動脈血壓顯著而持久的增高可影響心臟，引起高血壓性心臟病（高心病）。
1.2.4肺源類心臟病（肺心病）由于肺、肺血管或胸腔疾病導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高而引起的心臟病。
1.2.5感染類心臟病各種病毒、細菌、真菌、立克次體、寄生蟲等感染侵犯心臟而引起的心臟病。
1.2.6內(nèi)分泌病類心臟病如功能亢進性甲狀腺、功能減退性甲狀腺心臟病等。
1.2.7血液病類心臟病如心臟病的貧血性等。
1.2.8營養(yǎng)代謝類心臟病如缺少維生素B1性心臟病等。
1.2.9心臟神經(jīng)類病癥為自主（植物）神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致的心血管功能紊亂。
1.2.10另外其他類如各種藥物或化學(xué)制劑引起的中毒、結(jié)締組織產(chǎn)生的疾病、神經(jīng)肌肉類疾病、各類放射線、高海拔環(huán)境或其他物理因素所導(dǎo)致的心臟病，心臟腫瘤和不明原因的心肌病等。另外，有些遺傳性疾病不僅常伴有結(jié)構(gòu)缺損的先天性心臟血管，而且在后天心血管病變也可發(fā)生，如marfan綜合征伴發(fā)主動脈夾層等。
因此導(dǎo)致心血管疾病的因素是很多方面的，不能簡單考慮血液的變化對血管的影響，要綜合的考慮，全面的分析心血管疾病成因，采取適度適合多種形式的治療成為最有效和最根本的。
2心血管疾病的預(yù)防方法
有些患者沒有良好的飲食習慣：長期過量飲食脂類，醇類。同時又沒有適當?shù)倪\動促進脂類醇類的代謝，體內(nèi)脂類醇類物質(zhì)就會逐漸增多；伴隨年齡變大，人體分泌抗氧化物酶（例如超氧化物歧化酶SOD）能力降低，引起體內(nèi)自由基水平升高，低密度脂蛋白膽固醇氧化后變沉積在血管壁，時間長了便使毛血管堵塞，久之，體內(nèi)游離的礦物質(zhì)離子和脂類醇類物質(zhì)容易結(jié)合，造成血栓。在血管的拐角處容易血栓，或者瓶頸處堆積，鈣化。同時越來越多血栓，造成血管直徑變小。心臟要維持供血量足夠，就會增加血壓，而引起高血壓疾病。如果血壓大了，血管便容易崩裂，于是產(chǎn)生出血性心血管疾病。
為了預(yù)防和治療心血管疾病，廣大中老年人在生活中應(yīng)該注意一下幾點：
2.1按時起居按時早起早睡，不宜熬夜，睡前勿看緊張、恐怖的影視或紙媒。另外，冬天時心血管疾病的高發(fā)季節(jié)，廣大中老年人要注意防寒，以防止栓塞。由于冬季寒冷時，血管尤其是冠狀動脈特別容易容易收縮、痙攣，造成供血不足，而可能引起栓塞，因此要十分注意穿衣保暖。
2.2身心愉快情緒激動是心血管疾病的大忌，冠心病、高血脂患者首先要胸懷放寬，保持情緒起伏不大。心絞痛很多是由于精神緊張、情緒波動造成的。因此避免暴怒、驚恐、思慮過度以及大喜。養(yǎng)成下棋、散步、習練太極等良好習慣以養(yǎng)性怡情，控制自己的情緒。
2.3控制飲食油膩、脂肪、糖類過量，會加快動脈血管壁的膽固醇的沉積，容易導(dǎo)致動脈硬化，故不宜多吃。清淡飲食，容易消化的食物適量吃，要有足夠的蔬菜和水果，多餐少食，晚餐量宜少，肥胖病人應(yīng)少吃，讓心臟心臟負荷平穩(wěn)。另外，我國民間素有進補的習慣，尤其是冬天。但這對中老年人特別是心血管疾病患者卻極不適合。因為冬天在運動少的情況下，熱性食物和滋補藥酒食量不均衡，很容易引起血脂增高，造成心血管疾病，因此冬季進補一定要根據(jù)個人的體質(zhì)進行。
2.4少酒戒煙啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒適量飲用可促進血脈流通，調(diào)和氣血。不要喝烈性酒。造成心肌梗塞、中風的重要因素就是吸煙所以要戒煙。
2.5勞逸適度最好不要重體力勞動或用力突然，不要過度勞累。走路、上樓梯、騎車等要舒緩，否則會加快心率，增高血壓，造成心絞痛。不宜飽餐運動。性生活時處于高度興奮，會加快血液循環(huán)，增加全身需血量，而冠狀動脈供血造成相對不足，極易引發(fā)心絞痛或心肌梗塞，要嚴格節(jié)制。在心肌梗塞治愈后，宜控制在每月1-2次。
2.6休息適當正常工作，平時但不宜勞累過度。心肌梗塞確診后，要及時臥床休息，平臥位。在15日內(nèi)，要安排人幫助病人的一切生活活動，絕對嚴禁病人自己翻身，病人翻身會增加心臟負擔，引起心肌梗塞部位破裂或心跳驟停。大小便宜在床上，保證大小便通暢。如果沒有嚴重并發(fā)癥，正常臥床2-3周后，便可半臥床上，每日3-4次。一周后如果十分穩(wěn)定，病人可下床坐在椅子上，每日3-4次，每次約半小時，再一周后，病人可在臥室內(nèi)散步。長期臥床對心臟恢復(fù)不好，適宜活動是必要的。三個月后可以進行輕便的體力勞動。
2.7體育鍛煉心腦血管患者要適宜運動，減少運動量也會引起血流緩慢，血脂增高。適度安排適宜運動時間和運動量。冬天要日出后再去鍛煉，此時，溫度升高，不會因寒冷刺激而發(fā)病。運動應(yīng)因人而宜，量力而行，選擇自己喜歡的運動，如打太極拳、乒乓球、健身操、練功十八法等。但是，由于睡眠帶來人體各神經(jīng)系統(tǒng)還處在抑制狀態(tài)，活力稍差，晨起時鍛煉突然加大，神經(jīng)興奮性突然增高，極易引起心血管疾病，所以要當心。
2.8治療積極藥物治療要積極堅持，而對可能增加心血管疾病病情的疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等病情都必須服藥控制。心血管疾病的預(yù)防自從出現(xiàn)了經(jīng)學(xué)激光治療儀，使心血管疾病的發(fā)病率降低很多，在飲食治療的基礎(chǔ)上，心血管疾病患者再借助物理療法效果會更好。此外，也可選擇高壓靜電療。它加快人體的新陳代謝，促進并復(fù)活人體細胞，改善人體功能，從而達到治療目的。
高電位能使脂蛋白有效改善，使血液黏稠度降低，從而可以維持心血管疾病的良好血流狀態(tài)，擴張腦血管，加快血流速度，對腦梗死患者的恢復(fù)功能和復(fù)發(fā)治療效果明顯。
參考文獻
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湖北省石首市人民醫(yī)院心內(nèi)科 湖北省石首市 434400
【摘 要】近年來心血管病已經(jīng)成為社會生活中的一種常見疾病，心血管病的治療與防治對人們的生命健康財產(chǎn)安全具有十分重要的意義與價值。社區(qū)作為城市、城鎮(zhèn)所占人口比例最高的集中地。社區(qū)居民對待心血管疾病的預(yù)防理念、治療信念代表了中國大多數(shù)普通老百姓的觀念。因此社區(qū)模式已經(jīng)成為近年來心血管疾病防治的重要路徑。本文在此背景下，首先理清了心血管疾病的危害及其防治的必要性，進而分析了社區(qū)模式在心血管疾病防治中的作用，在此基礎(chǔ)上對社區(qū)模式在心血管疾病防治中的進路選擇進行分析，以期能夠促進心血管疾病防治策略的不斷完善。
關(guān)鍵詞 心血管疾病；心血管防治；社區(qū)模式；循證醫(yī)學(xué)；風險管理
1 心血管疾病的危害及其防治的必要性分析
心臟、動脈、微循環(huán)及靜脈都屬于心血管系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)疾病已經(jīng)構(gòu)成了對人類健康和生命的巨大威脅。在中國，每年因心血管疾病死亡的人數(shù)僅次于惡性腫瘤。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計，就全球而言，每年因心血管疾病死亡的人數(shù)約為1200 萬人，占據(jù)了全世界死亡人數(shù)的25% 左右。
心血管疾病的常見癥狀包括急性胸痛（如心絞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層）、呼吸困難、暈厥、休克、猝死、水腫等等。很多心血管疾病預(yù)防或者處理不當?shù)脑挘菀讓?dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險，如急性冠脈綜合癥：壓榨性疼痛；主動脈夾層：撕裂樣疼痛、最劇烈、持續(xù)時間長；肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難等；急性氣胸：胸痛、呼吸困難、紫紺等等。這些疾病往往使得患者因不能及時治療或治療不當出現(xiàn)生命危險。也正是因為心血管疾病對患者生命健康的巨大威脅，在這種情況下，如何能夠科學(xué)合理良性有序的進行心血管疾病的預(yù)防與防治就顯得至關(guān)重要。實現(xiàn)患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預(yù)后，降低病死病殘率的目標。例如針對有胸痛患者，有基礎(chǔ)疾病病人口袋攜帶卡片一張，標注：所患疾病、隨身攜帶藥品、與家人聯(lián)系方式等，便于迅速了解病情。外出隨身攜帶急救藥品如硝酸甘油、速效救心丸等。家庭中常備急救藥品、衛(wèi)生間里常規(guī)放置。這些措施都可以有效降低心血管疾病（胸痛）帶來的危害，進行有效的處理。這種防范是一種針對單類型疾病的防治，如何讓整個居民（或者說心血管疾病的潛在患者）進行行之有效的預(yù)防是當前心血管疾病領(lǐng)域研究的一個重要話題。
2 社區(qū)模式在心血管疾病防治中的作用分析
社區(qū)作為城市、城鎮(zhèn)所占人口比例最高的集中地，占有中國70-85% 以上的居民。社區(qū)居民對待心血管疾病的預(yù)防理念、治療信念代表了中國大多數(shù)普通老百姓的觀念，社區(qū)居民的身心健康也直接影響到中國整體素質(zhì)及醫(yī)療開支。所以“走進社區(qū)、服務(wù)社區(qū)”應(yīng)作為以“守門待患”為主要服務(wù)方式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式改革的主要出路。由于社區(qū)居民受知識水平的影響，對高血壓等心血管疾病預(yù)防重要性的缺乏、對心血管疾病治療的恐懼以及對結(jié)局的估計不足，導(dǎo)致了社區(qū)居民高血壓等心血管疾病整體發(fā)病率較高、并發(fā)癥發(fā)病年齡輕及致殘致死率較高，醫(yī)療開支大。社區(qū)模式的發(fā)展也是公共衛(wèi)生服務(wù)要以群眾的健康為基本出發(fā)點和最終歸宿的要求，走群眾參與，堅持預(yù)防為主，減少心血管疾病的發(fā)生。
近年來，我國在心血管疾病的社區(qū)防治方面進行了大量的探索。主要目的在于探索一條走預(yù)防為主、防治結(jié)合的心血管疾病防治的社區(qū)模式。這種模式建立在社區(qū)的基礎(chǔ)平臺之上，全民參與，各個職能部門分工協(xié)作，共同為心血管疾病的防治貢獻力量。如浙江諸暨的高血壓管理工作在衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)下，發(fā)揮各相關(guān)機構(gòu)的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，共同服務(wù)于高血壓人群防治工作。其中疾控中心主要發(fā)揮防控指導(dǎo)和質(zhì)量控制作用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展人群管理，綜合醫(yī)院擔負診斷治療和雙向轉(zhuǎn)診。防控工作實施雙級績效考核，形成一套頗具特色的考核評價體系，開展的是真實性考評，通過電話隨訪等考評方式進行防控工作質(zhì)量控制。這也是社區(qū)模式的主要優(yōu)點所在，充分調(diào)動群眾的積極性，為自己的健康真正負起責任來，積極投入到心血管疾病的預(yù)防中去。事實上，社區(qū)模式與當前我國強調(diào)加強國家治理能力建設(shè)，推進國家治理體系現(xiàn)代化的整體要求可謂是高度契合。心血管疾病防治的社區(qū)模式也是治理體系現(xiàn)代化在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的一個典型體現(xiàn)。
3 社區(qū)模式在心血管疾病防治中的進路選擇分析
3.1 從戰(zhàn)略層面高度重視社區(qū)模式在心血管疾病防治中的作用
社區(qū)模式防治心血管疾病的興起時間不長，在實踐中還有很多工作需要推進落實。如何將社區(qū)模式在心血管疾病防治中發(fā)揮其最大功效，進行規(guī)范化、規(guī)模化的推廣還有待進一步研究。因此，一定要從戰(zhàn)略層面高度重視社區(qū)模式在心血管疾病防治中的作用，一方面，各級政府管理部門尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門應(yīng)該從政策、經(jīng)費及考評機制（包括全面考評、過程和效果指標考評）等方面給予相應(yīng)的支持；另一方面，相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會也應(yīng)該發(fā)揮積極作用，起到組織推進協(xié)調(diào)作用，促進社區(qū)模式向著更加成熟的模式推進；此外，社區(qū)群眾也應(yīng)該高度重視社區(qū)群防對于防治心血管疾病的重要作用。要真正做到以社區(qū)為平臺，各個主體充分協(xié)作，發(fā)揮各自的作用與價值。
3.2 充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段推進社區(qū)模式新發(fā)展
心血管疾病是一種常見疾病，發(fā)病率較高，對于心血管疾病的防治也應(yīng)該時時刻刻予以關(guān)注，將功夫落實到日常生活中去。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，尤其是互聯(lián)網(wǎng)和手機移動終端的發(fā)展，人們對于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的依賴程度越來越高。因此，在心血管疾病防治的社區(qū)模式發(fā)展中，可以考慮將現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)（如微信、微博、論壇、手機短信）等植入社區(qū)模式之中，通過現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)將心血管疾病防治的相關(guān)信息通過生動活潑形象鮮明的方式推送到社區(qū)群眾中去。讓群眾在日常生活中接受與心血管疾病防治相關(guān)的信息，做到有備無患。而且社區(qū)模式的規(guī)范化發(fā)展能夠有效提升社區(qū)群眾對于心血管疾病防治的知識認知和治療模式了解，從而在心理上對心血管疾病防治更加有信念。
3.3 不斷加強社區(qū)模式的研究和推廣目前社區(qū)模式在國內(nèi)心血管疾病防治還是一項發(fā)展歷程較短的新事物。衛(wèi)生部在2006 年的時候開始在一些地區(qū)繼續(xù)試點探索和推廣，主要是在高血壓社區(qū)防治的規(guī)范化領(lǐng)域取得了相應(yīng)的成效。當前我國心血管疾病社區(qū)模式發(fā)展較早的地區(qū)包括廣東、上海、浙江、北京等地區(qū)，但是就全國范圍而言，社區(qū)模式的發(fā)展仍然處于起步階段。因此，加強對不同地區(qū)在心血管疾病防治領(lǐng)域的社區(qū)模式研究，通過理論探討、經(jīng)驗交流以及典型案例研究，相互學(xué)習與借鑒，促進社區(qū)心血管疾病防治的規(guī)范有效發(fā)展勢在必行。值得一提的是，對于一些社區(qū)模式基礎(chǔ)較弱的地區(qū)，可以在當?shù)蒯t(yī)藥衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以社區(qū)為平臺，通過防治較為常見且簡單有效的疾病作為切入口，如高血壓的社區(qū)防治和糖尿病的社區(qū)防治是很好的社區(qū)模式發(fā)展切入口。
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硒筑起心腦血管四重保護層
抗氧化，清垃圾：心腦血管疾病的產(chǎn)生與體內(nèi)脂質(zhì)過氧化有關(guān)。心腦血管疾病患者血漿中有害的脂質(zhì)過氧化物濃度增高，就會使血液中部分有形物在血管壁上沉積，形成冠狀動脈粥樣斑塊，由此引起冠心病、心腦血管疾病。這就如同生銹的管道容易存積污垢從而影響管道暢通的道理一樣。而硒是強抗氧化劑，可以清除這種脂質(zhì)過氧化物，保護動脈血管壁上細胞膜的完整，阻止動脈粥樣硬化，起到減少血栓形成，預(yù)防心肌梗塞的作用。
調(diào)血脂，防血栓：膽固醇是健康的大敵，當血液中膽固醇增高時，容易形成動脈硬化斑塊，這些斑塊在動脈壁內(nèi)堆積，使動脈管腔狹窄，阻塞血液流入相應(yīng)部位，引起動能缺損，引發(fā)多種心腦血管疾病。而硒依靠其強大的抗氧化功能，可調(diào)節(jié)體內(nèi)膽固醇及甘油三酯，降低血液黏度，預(yù)防心血管病的發(fā)生。
保護、修復(fù)血管，抗老化：研究表明：血管壁的老化是心血管疾病發(fā)生的重要的因素。之所以中風和猝死的人士以中老年人居多，其中最大的原因就在于人到中老年之后，因為血管壁的逐漸老化而導(dǎo)致彈性下降，血管壁變得非常脆弱，所以稍微受到外界的不良影響就特別容易崩潰、出血、腦溢血等。硒是強抗氧化劑，具有修復(fù)血管壁，延緩血管壁衰老和抗血管老化的作用，從而預(yù)防腦溢血、中風的發(fā)生和發(fā)展。
調(diào)節(jié)免疫，增強抵抗力：硒幾乎存在于人體所有免疫細胞中，故硒被人們稱為“免疫之本”。心腦血管疾病患者補硒可有效調(diào)節(jié)身體免疫功能，提高患者對心腦血管疾病的抵御能力，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。
在醫(yī)藥衛(wèi)生飛速發(fā)展的新世紀，人類的疾病譜和死亡譜并無多大變化，心血管病仍高居首位，而心血管病變對人體危害最大的是動脈粥樣粥樣硬化，隨著年齡的增加，動脈硬化逐年加重，最后導(dǎo)致心血管疾病，嚴重影響了病人的生活和生存質(zhì)量，甚至發(fā)生急性冠脈綜合征等災(zāi)難性心血管事件，縮短了壽命。所以，對這類患者進行合理的抗動脈硬化治療非常重要。他汀類是現(xiàn)有單個最強有力的調(diào)脂藥，更重要的是具有穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮細胞功能等多相效應(yīng)。我院于2010年1月始合理使用他汀類藥物防治心血管疾病，取得了滿意的療效，體會如下：
一.防治方法要得當：
1.要正確掌握用藥指證，防止他汀濫用傾向及治療力度不夠現(xiàn)象：
調(diào)血脂最經(jīng)濟、有效的方法首先要改變不良的生活方式，即飲食療法、適量運動和戒煙、限制飲酒，在這些非藥物干預(yù)未能滿意達標時，才考慮用藥。所以對心血管疾病的中、高危人群化驗血脂，根據(jù)LDL-C、HDL-D、TG水平及致動脈硬化指數(shù)（LDL-C/HDL-C比值），評估血脂譜，根據(jù)其致動脈硬化指數(shù)對心血管病的危險性進行分度，對具有他汀類有適應(yīng)癥的患者給予他汀類藥物進行一級預(yù)防。對致動脈硬化指數(shù)在
在冠心病的二級預(yù)防上，對病人予以強化逆轉(zhuǎn)治療，轉(zhuǎn)變了以往他汀類該用而未用，或象征性少量短期應(yīng)用而治療力度遠遠不夠的現(xiàn)象，力爭使LDL-C水平達目標水平，即
2.對急性冠脈綜合征（ACS）病人及時使用他汀
ACS病人發(fā)病24小時以后，因神經(jīng)、內(nèi)分泌、飲食等因素，常導(dǎo)致“應(yīng)激性低血脂”，此時化驗血脂常會低估病人的血脂紊亂，約3個星期后病人血脂恢復(fù)到其真實水平時再給予調(diào)脂治療，將會錯過最佳治療時機，所以對急性冠脈綜合征病人，特別是急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者，在發(fā)病24小時內(nèi)盡早驗血脂，住院期間在常規(guī)治療基礎(chǔ)上他汀類藥物治療有適應(yīng)癥者，盡早給予他汀，病情緩解后繼續(xù)予以他汀類聯(lián)合ACEI和β受體阻滯劑改善預(yù)后。出院后給予長期后續(xù)治療和康復(fù)治療，定期監(jiān)測血脂、肝腎功能及血清肌酸激酶（CPK），根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。
3.避免對餐后血脂紊亂患者單獨使用他汀
臨床上，經(jīng)常見到ACS病人在高脂肪餐后發(fā)病，而單獨使用他汀類藥物并不能影響餐后血脂高峰，所以對有些病人，除監(jiān)測空腹血脂外，還應(yīng)當監(jiān)測餐后血脂，避免對餐后血脂紊亂患者單獨使用他汀。評估血脂譜時，除注意LDL-C和HDL-C外，也應(yīng)重視TG水平，這三項構(gòu)成的血脂三角是血脂紊亂和心血管疾病診治的基礎(chǔ)。監(jiān)測中，如發(fā)現(xiàn)餐后血脂明顯異常，對這些病人予以極低脂飲食加他汀類藥物，或以貝特類藥物治療為主。避免了對餐后血脂紊亂病人單獨使用他汀造成高投入、大風險、小獲益的悲劇。
4.嚴格把握用藥劑量，擺脫不良反應(yīng)的困擾
在他汀用藥劑量上，從小劑量開始，大多數(shù)病人療效很滿意，對少數(shù)使用常規(guī)劑量血脂控制不理想的患者，首先尋找非藥物干預(yù)措施是否不夠、病人依從性差等原因后，最后再考慮增加他汀劑量。一般都從小劑量開始，洛伐他汀20-40mg，或辛伐他汀5-20mg，每晚一次頓服；對高齡老人（≥75歲），劑量減半。避免盲目加大藥物劑量，擺脫不良反應(yīng)的困擾。
為保持心、腦血管暢通，須先解決血濃度、粘度過高，血脂、雜質(zhì)過多的問題。首先在平時飲食上注意：①少吃或不吃含脂肪過高的肉食。②平時吃菜不要過咸。過咸使血濃度過高，過咸又會造成人體缺鈣。因鹽分排出又帶走鈣的排出，人體缺鈣則引起骨質(zhì)疏松，易造成骨折。
要解決血脂過高，平時進餐間常以醋姜作小菜吃。每周有三五餐，每餐吃兩三片生姜，既可降血脂又促消化和胃。常飲點醋可降低血脂，又可軟化血管。
解決血濃度過高的問題，最好的辦法是多飲水。說到飲水，一般人很少注意。特別是老年人，往往不渴不喝；特別是怕冬夜尿多，更不愿多飲水。要知道：人體有70%是水分。要保持體內(nèi)正常的含水量，才能保持肌體的正常運轉(zhuǎn)。正常人每天大小便排出一定的水分；呼吸、講話的氣體排出中也同時排出水分；特別是體力活動，天氣炎熱，身體出汗，更耗費大量水分。耗費了的水分必須及時補充，才能使肌體正常運轉(zhuǎn)。有詩為證：“杯內(nèi)清清水，人生第一泉。不須云渴否，務(wù)必飲當然。由來觀百病，多因缺水生。”老年人要學(xué)會飲水。人活了幾十年，誰不會飲水?但確有不少人不會飲水，更不知道飲水的重要性。往往是不渴不飲。老年人不要等到渴了才飲水。因為老年人各部機能已老化，反應(yīng)遲鈍，若等到口渴才飲水，已經(jīng)說明：再不飲水你的機能就不能運轉(zhuǎn)了。這時血液濃度肯定很高。許多老年人既干瘦又皺紋滿面，皮膚干燥，常便秘，血濃度過高，都是與體內(nèi)缺水有關(guān)。飲水應(yīng)該是這樣：每天早上起床后，第一件事就是先飲一杯涼開水。既能沖洗腸胃，又能及時補充一夜消耗了的水分，并稀釋全身血液，使血流暢通，不易得腦血栓。因為早上起床后2～3小時內(nèi)是冠心病、腦血栓、心絞痛、心肌梗塞發(fā)病的危險期。這都是因為沒及時補充水分所致。另外，晚上臨睡前或半夜醒來后，都能飲一杯水更好。白天，人的活動量大，更應(yīng)經(jīng)常飲水，保持體內(nèi)正常含水量。但一般人很少能做到或不習慣于此。那就做適當?shù)淖兺ㄞk法，即每餐吃飯前，特別是中、晚餐（早餐吃稀的多些），飯前先喝一碗菜湯，這樣易養(yǎng)成習慣，還因飯前潤了喉，可防津液不足而被咽（老年人易咽原因：平時飲水過少，津液缺少；吃飯過快，飯菜在嘴里沒嚼碎，口水沒把食物攪拌好就吞下去。老年人吃飯應(yīng)細嚼慢咽，把食物咀嚼成糊狀后再咽下去，即可避免受咽，又便于胃腸消化吸收）。
老年人除多飲水降低血液濃度外，這里介紹一則單方可稀釋血液，清除血中雜質(zhì)，疏通血管，該方是由心血管病防治專家洪昭光教授在南昌市的一次講話中介紹出來的，可供參考：黑木耳10克，紅棗5枚，生姜3片，瘦豬肉15克。一日1劑，用6碗水，文火煎成兩碗，分早晚兩次服完。可加點鹽油調(diào)味。
近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)及其部分代謝產(chǎn)物在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中有著比較重要的作用［3］。如部分腸道菌群對動脈粥樣硬化有保護作用，而部分腸道菌群可以防止動脈粥樣硬化斑塊的損害;短鏈脂肪酸(SCFAs)在血壓調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用;基于腸道菌群與心衰之間關(guān)系提出的“腸假說”以及三甲胺氮氧化物(TMAO)與動脈粥樣硬化、心衰的發(fā)展和預(yù)后的關(guān)系。
1．1冠心病
冠心病是最常見的心臟病之一，是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。相關(guān)實驗數(shù)據(jù)表明，來自不同種類細菌的DNA存在于同一個體的腸道和動脈粥樣硬化病變中，故動脈粥樣硬化細菌的潛在來源可能是腸道菌群及其代謝產(chǎn)物，因此很可能參與了冠心病的發(fā)病機制［4－5］。Jie等的相關(guān)實驗研究表明，冠心病患者中腸桿菌科細菌和鏈球菌(EnterobacteriaceaeandStrepto-coccusspp)的檢出率高于健康對照組［6］。Stepankova等進行的小鼠動物實驗證明腸道細菌對動脈粥樣硬化病變的發(fā)展有保護作用［7］。Chan等通過給載脂蛋白E基因祛除的小鼠喂飼高脂飲食12周，添加鼠李糖乳桿菌(Lgg)或替米沙坦(Tlm)建立動脈粥樣硬化模型，2種補充劑都改變了腸道微生物區(qū)系的比例，并顯著減少了動脈粥樣硬化斑塊的大小［8］。此外，5種細菌(真細菌、厭氧菌、玫瑰紅菌、示波螺旋菌和脫鹽菌)已被證明在預(yù)防動脈粥樣硬化方面是有效的。相反，Kasahara等的研究表明，微生物區(qū)系的缺乏可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變的形成增加［9］。此外，有研究表明Porphyromonasgingivalis(牙齦卟啉菌)和Aggregatibacteractinomycetemcomitans(放線菌)可能與動脈粥樣硬化的加速有關(guān)［10－12］。總而言之，某些腸道菌群被認為是促進疾病進展的新因素，對保護動脈粥樣硬化發(fā)揮一定的作用，而部分腸道菌群可以防止動脈粥樣硬化斑塊的損害。三甲胺氮氧化物(TMAO)主要來源于左旋肉堿、卵磷脂、膽堿，TMAO被認為是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的一種成分。在腸道經(jīng)腸道菌群作用生成三甲胺(trimethylamine，TMA)，后者經(jīng)門脈循環(huán)進入肝臟，并被肝黃素單氧化酶(Fmo3)氧化為TMAO［13－14］。Gregory等［15］通過移植C57BL/6J、TMAO高產(chǎn)菌群(動脈粥樣硬化易感腸道菌群)和NZW/LacJ、TMAO低產(chǎn)菌群(無動脈粥樣硬化趨勢腸道菌群)到載脂蛋白E基因敲除的小鼠中，并且用抗生素抑制微生物生長，二者實驗結(jié)果相比，移植動脈粥樣硬化易感腸道菌群的小鼠表現(xiàn)為膳食依賴性的動脈粥樣硬化斑塊形成。Li等的一項研究表明，急性冠脈綜合征患者的TMAO水平是短期(30天和6個月)和長期(7年)主要心臟不良事件的獨立預(yù)測因子［16］。其他研究也強調(diào)TMAO參與了不同患者隊列中心血管疾病的發(fā)生發(fā)展［17－19］。盡管越來越多的證據(jù)證明TMAO是腸道菌群影響冠心病的重要機制的一部分，但腸道菌群影響動脈粥樣硬化所涉及的詳細機制需要進一步研究。
1．2高血壓
在我國，高血壓患病人數(shù)約2．7億，控制率僅為13．8%，高血壓是促進卒中、冠心病以及心血管意外事件發(fā)生的重要原因［20］。近期研究表明，腸道菌群失調(diào)與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Yang等［21］的研究表明，在高血壓大鼠模型和一組高血壓患者中，發(fā)現(xiàn)微生物的豐富度、多樣性和均勻性均降低，這表明高血壓與腸道失調(diào)有關(guān)，改善腸道微生物區(qū)系可能是未來高血壓治療的目標。同樣，腸道微生物群在高血壓形成中的重要性也從一項研究中得到證實，該研究表明，在高血壓患者的糞便物質(zhì)轉(zhuǎn)移到小鼠后，無菌小鼠的血壓升高［22］。亦有研究表明，在高血壓的發(fā)病機制中存在較多的機會致病群，包括克雷伯菌屬、鏈球菌屬和副結(jié)核桿菌屬，這些分類群與疾病的嚴重程度有關(guān)［23］。這些數(shù)據(jù)表明，腸道微生物群在高血壓的發(fā)展中具有直接和間接的作用，與其他腸道菌群代謝產(chǎn)物相比，更多的研究表明短鏈脂肪酸(SCFAs)在血壓調(diào)節(jié)中的生理功能。腸道內(nèi)的細菌通過膳食纖維的厭氧發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸。SCFA通過與G蛋白偶聯(lián)受體41(Gpr41)、G蛋白偶聯(lián)受體43(GPR43)、G蛋白偶聯(lián)受體109A(GPR109A)和血管嗅覺受體78(Olfr78)的結(jié)合，研究了多種生物學(xué)效應(yīng)對內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、CVD、炎癥和腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的影響［24－25］。Pluznick等實驗結(jié)果提示，Olfr78可能通過SCFAs介導(dǎo)高血壓效應(yīng)［26］。Pluznick又指出Gpr41和Olfr78在丙酸(一種短鏈脂肪酸)反應(yīng)后對血壓的調(diào)節(jié)作用是相反的，即SCFA的降壓和降壓作用分別是通過與Olfr78和Gpr41的結(jié)合介導(dǎo)［27］。總之，血壓與腸道微生物多樣性、豐富性和均勻度密切相關(guān)，短鏈脂肪酸(SCFAs)在血壓調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，改變腸道菌群結(jié)構(gòu)可能成為治療高血壓的潛在方法。
1．3心衰
心力衰竭(heartfailure，HF)是許多心血管疾病的終末階段。雖然藥物和非藥物治療可以延緩HF的進展，但短期和長期死亡率仍然很高［28－30］。近年來，我們對HF病理生理機制的認識發(fā)生了很大的變化，包括對其認識從血液動力學(xué)變化到神經(jīng)體液免疫調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)變，而腸道微生物群在炎癥和免疫反應(yīng)中的作用，引起了人們對腸道菌群和HF之間聯(lián)系的關(guān)注［31－32］。Pasini等［33］比較了慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)患者和健康人糞便中的細菌和真菌，結(jié)果表明慢性心力衰竭患者糞便中的細菌數(shù)量明顯高于健康對照組(P＜0．01)。念珠菌、彎曲菌和志賀氏菌與疾病的嚴重程度呈正相關(guān);與健康對照組相比，78．3%的CHF患者腸道通透性升高，中度和重度CHF患者腸道通透性高于輕度CHF患者，右心房壓與腸道通透性呈正相關(guān)。在另一個動物實驗中［34］，心衰豚鼠在壓力超負荷下，10種糞便菌群的豐度發(fā)生了變化，這些數(shù)據(jù)表明心力衰竭可以破壞腸道菌群的平衡。于是研究人員提出了“腸假說”，即心輸出量減少，導(dǎo)致低灌注和胃腸道充血，可導(dǎo)致心衰患者腸缺血或水腫，從而腸道菌群的組成、腸道功能、形態(tài)和腸道通透性都發(fā)生了改變，繼發(fā)性腸道細菌移位和循環(huán)內(nèi)毒素水平升高加速了全身炎癥反應(yīng)，而激活的炎性細胞因子促進了心衰的發(fā)生［35］。此外，TMAO還與HF的發(fā)展和預(yù)后不良有關(guān)。研究表明，在數(shù)百名參與者參與的兩項隊列研究中，升高的TMAO水平不僅可以預(yù)測CHF患者的長期死亡風險［36］，還可以預(yù)測急性心衰患者的長期死亡風險［37］。Organ等［38］在小鼠實驗中，使用主動脈縮窄手術(shù)誘發(fā)HF，并發(fā)現(xiàn)在飼喂TMAO或膽堿飼料的小鼠中，HF的癥狀和體征比對照飲食的小鼠更嚴重。服用TMAO和膽堿的小鼠血漿TMAO水平升高，這是因為腸道微生物將膽堿轉(zhuǎn)化為TMA。TMAO可促進左室擴張、心肌纖維化和心室重構(gòu)的發(fā)展。但是，通過調(diào)控腸道微生物TMAO通路，是否能降低HF患者的TMAO水平或減輕HF的癥狀，是否能長期改善預(yù)后，有待進一步研究。
2中醫(yī)“脾胃學(xué)說”理論與腸道菌群
脾胃學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分。脾胃乃氣血生化之源、脾胃為后天之本。脾主運化、胃主受納，將水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血濡養(yǎng)全身，與腸道微生物參與機體營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收一致。此外，中醫(yī)學(xué)“脾”生理病理功能的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)之一可能是腸道菌群及其代謝產(chǎn)物等產(chǎn)生的作用，即腸道菌群代謝營養(yǎng)功能正常，則脾胃能正常行使其化生水谷精微的功能;腸道微生態(tài)紊亂或其代謝異常則脾失健運，容易產(chǎn)生濕熱、痰濁等邪實。調(diào)節(jié)腸道微生物及其代謝產(chǎn)物可防治多種疾病，如冠心病、心衰、高血壓及肥胖等，《靈樞》云:“五藏六府，心為之主……脾為之衛(wèi)”;《金匱要略》中記載“脾旺不受邪”;又有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的說法，中醫(yī)學(xué)認為脾氣充盛，可拒邪于外或驅(qū)邪外出，可從脾胃調(diào)理五臟六腑而防治多種疾病，其機制與腸道菌群及其代謝產(chǎn)物免疫防御的生理功能相契合［39］。故“脾胃學(xué)說”與腸道菌群的研究有許多契合點。
3基于“心脾相關(guān)”與腸道菌群的中醫(yī)藥防治心血管疾病
心脾兩臟的重要聯(lián)系早在《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中就有闡述。如《素問陰陽應(yīng)象大論篇》中提到:“心生血，血生脾”。《素問玉機真臟論篇》也提到:“五臟受氣于其所生……心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死。……授氣于脾，授氣于我生之子也……”。脾胃五行屬土，心五行屬火，心與脾乃相生關(guān)系，又心脾兩臟陰陽相通，氣血互濟。心脾相關(guān)理論于秦漢萌芽，宋興盛于，明清成熟，近現(xiàn)代逐漸完善。在胸痹心痛的論治上，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“補益心氣重在健脾”“痰瘀相關(guān)”，并強調(diào)心脾相關(guān)學(xué)說，指出飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、年老正虛等致脾胃運化功能失常，濕濁內(nèi)生，聚而生痰，日久成瘀，從而出現(xiàn)胸痹、中風。鄧老用溫膽湯加減治療冠心病，取其益氣除濕化之效，實踐證明效果頗佳［40－41］。心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的共同的病理機制是“痰瘀相關(guān)”，脾胃功能失調(diào)是關(guān)鍵，且與腸道菌群的功能關(guān)系密切，具體是指食用富含膽堿的肥甘厚膩之品，在腸道菌群的相關(guān)作用下產(chǎn)生TMA，而TMA被認為“痰濁”的生物學(xué)標記物，TMA入血，在肝臟轉(zhuǎn)化為TMAO，促進動脈粥樣硬化斑塊進展，激活血小板聚集，促進動脈血栓的形成，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生，此即為“痰瘀互結(jié)”致血脈閉塞的病理基礎(chǔ)［42］。路志正教授在臨床運用中擅用調(diào)理脾胃治療胸痹心痛，具體包括健脾養(yǎng)血、溫陽理中、醒脾化濕、健脾滌痰等法，療效顯著［43］。現(xiàn)代研究也表明，調(diào)理脾胃的相關(guān)藥物能通過促進胃腸消化吸收功能，改善能量物質(zhì)代謝，通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝以減輕血管壓力，通過改善脂質(zhì)過氧化損傷以減輕內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積，從而阻止動脈粥樣硬化的產(chǎn)生。可見基于“腸道菌群”，從脾胃探索心血管疾病的有效治療途徑是一條可行之路。同時，日益增多的證據(jù)也顯示腸道菌群參與了中藥的心血管藥理作用。如研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散用于治療脾虛證型心血管疾病的療效，與腸道菌群結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。丁維俊等［44］利用大黃灌胃建立脾虛小鼠模型，給予參苓白術(shù)散治療，結(jié)果表明參苓白術(shù)散能顯著提高腸道雙歧桿菌含量，降低腸球菌、大腸桿菌數(shù)量，對益生菌起到扶植作用;而對條件致病菌及病原菌起到間接抑制作用，對腸道腸道菌群動態(tài)平衡的恢復(fù)起到較好的調(diào)節(jié)作用。
