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世界衛生組織強調循證醫學，其證據已普遍作為決策的證據被使用。從最初的臨床醫學領域擴大應用到護理學、醫學教育、預防醫學、醫療衛生決策、新藥開發、社會醫學等領域，循證醫學以其科學的理念和實踐的方法學得到醫學界的普遍重視和采納。
世界衛生組織倡導在傳統醫學中引入循證醫學，其目的就是為了使傳統醫學療法有證可循。因此，將循證醫學應用于中醫藥研究評價已成為臨床醫學領域的發展方向。
中醫學的特色在于重視患病的“人”，強調“以人為本，以患者為中心”的疾病防治理念。整個中醫現代化，必定以中醫臨床醫學的現代化為先導，以提高臨床療效為原動力和核心，從而相互帶動中醫藥的現代化和基礎理論的突破。這種思想決定了中醫診斷、治療、預防、養生等防治疾病的干預措施的多樣性和復雜性。
療效是中醫生命力的體現，循證醫學方法運用于中醫中藥的臨床研究評價，有助于促進中醫藥的現代化，使中醫的療效能夠得到科學研究的證據支持。通過臨床評價方法的研究，使中醫療效的客觀性得以體現，成為國際認可的評價模式，使中醫臨床治療學的理論與方法得到突破。
眾所周知，在臨床研究的諸多環節中，設計、實施、評價是三個最主要的因素與環節。實踐表明，將循證醫學和系統評價方法引入中醫藥研究系統，優化方案設計、加強實施質控、全面綜合評價是確保中醫藥臨床研究質量、促進研究水平整體提升的關鍵。
1融入中醫特色，優化方案設計
中醫現代化首先要有中醫特色，有特色才有生命力。“辨證論治”是中醫臨床診療的基本原則，中醫藥的臨床研究同樣需要遵循辨證論治，這就決定了在制定受試者的納入標準、給藥方案和結果評價時需要考慮中醫證候因素，否則必將影響假說的合理性與結果的真實性。因此，研究者既須考慮中醫藥的特點，同時也必須遵循臨床研究的原理和方法。如果研究方法存在嚴重缺陷，無論多符合中醫藥理論，也會重蹈“低質量研究”的覆轍。循證醫學以其科學的理念和實踐的方法學得到醫學界的一致認可。
中醫藥的臨床研究如何才能做到中醫特色和循證醫學的有機結合呢？筆者認為，在中醫藥的臨床研究中，必須遵循“辨證論治”的中醫理論，重點考慮評價患者、干預及結局的要素，采用循證醫學的評價模式，整合定性和定量的評價方法，建立與傳統的臨床流行病學或循證醫學中的隨機雙盲安慰劑對照試驗有所不同的創新方法學模式。
2完善方法技術，加強實施質控
質量控制在臨床研究三大要素中執行難度最大，主要原因不是理念和規范的缺乏，而是實施研究中具體方法和技術的不足。目前，臨床研究通常采用“終點管理模式”的小樣本短期研究，這種終點管理模式不能適應、滿足多中心大樣本臨床研究的特點和及時性需求。針對中醫藥的實際情況,研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法,以提高臨床非隨機對照試驗的質量。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術的系統學習,以及針對中醫藥臨床研究的現狀和特點進行深入的研究。在系統評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術和方法的掌握,如非隨機化臨床研究的Meta分析方法,不同質量層次的臨床試驗結果在Meta分析中的科學體現,單病例Meta分析方法,多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。天津中醫藥大學成功開發的臨床試驗數據管理系統（clinical data managing system，CDMS）和臨床試驗項目管理系統（clinical trial managing system，CTMS），使中醫藥在臨床研究領域取得重大進展，將成為中醫藥與國際接軌的技術保證。
3凸顯中醫優勢，全面綜合評價
循證醫學的一個重要工具就是嚴格評價，即評判性地看待臨床研究證據。當運用于評價中醫藥臨床研究的過程中發現了一些設計、實施和報告中存在的問題，但這并不是否認中醫，相反是認清自己存在的不足，通過發現問題進而提高和完善自己。目前，很多研究是基于對經驗的總結和名老中醫經驗的挖掘，開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，往往是倉促上馬，研究管理經驗不足，導致了大量低質量的研究結果出現，浪費了有限的醫療衛生科研資源，體現出一種急功近利的傾向。
臨床研究的全面評價包括結局評價和過程評價。中醫藥的臨床研究結局評價應重視實驗檢查，更要重視臨床觀察；重視局部病理，更要重視整體反應；重視近期作用，更要重視遠后效應；重視療效分析，更要重視療效整合；重視研究數據，更要重視邏輯演繹。綜上，中醫藥臨床研究應避免單純照搬西醫評價標準傾向，注重中醫證候效應與生存質量評價，全面體現中醫藥的多靶點整合調節作用和遠后效應優勢。
誠然，中醫藥臨床研究水平的提高需要長期的積累，創新是站在“巨人肩膀”上的探索，需要國家主導、多方參與、規范研究，并加強國際交流與合作。多年來的研究實踐已經培養出了一大批接受了臨床評價現代科學理念和方法訓練的中醫臨床研究高端人才，已經建立了一整套中醫大規模臨床循證評價的技術規范和試驗程序，并已經積累了組織管理、質量控制及多元協調的經驗。我們相信，這必將為促進中醫臨床研究水平的整體提升起到重要作用。
我們必須認真總結過去的經驗和臨床研究成果，發現問題和不足，有機靈活地運用循證醫學的方法，在中醫理論指導下，充分掌握方法學技術，逐步分階段開展中醫藥的臨床研究，并堅持不懈，以促進在中醫臨床研究中取得更重要的成果。
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藏醫藥臨床科研水平得到提高研究報告顯示,西藏自治區藏醫院在治療心血管系統疾病、肝膽疾病、風濕疾病等方面取得了顯著成績。對慢性胃炎的研究,按嚴格的科學要求做了對比觀察,結果表明,其療效顯著,大大降低了由于慢性萎縮性胃炎長期不愈而發展為胃癌的發病率。這項研究獲衛生部科技成果三等獎,這也是西藏衛生戰線上首次獲得的最高國家級獎勵。不少藏草藥及藏成藥已被《中華人民共和國藥典》收載。由青海金訶藏藥集團和青海省高原醫學科學研究所共同完成的國家中醫藥管理局民族醫藥攻關課題——“七十味珍珠丸藥效及作用機理研究”成果通過了專家鑒定。傳統經典藏藥二十五味松石丸是藏醫臨床治療各種肝膽疾病,特別是乙型肝炎的必備藥品[2]。二十五味珍珠丸也是一種傳統的藏藥,對多年的中風、偏癱、腦血栓等心腦血管疾病效果極佳,不但被藏民譽為溶解血栓的“疏通機”,而且被載入《中華人民共和國藥典》。此外,還有很多傳統藏成藥的藥理和應用也得到進一步研究。如仁青常覺、仁青芒覺、二十五味珊瑚丸、坐珠達西、九味牛黃丸、智托潔白丸、藏汴寶補腎丸、七味散、冰片九味散、檀香八味散、訶子十味散、熊膽七味散、石榴八味散等。當前,還有大量藥方散落在寺院和民間,既無標準也不規范。很多藏藥研究開發機構先后投入大量人力、物力、財力,遠赴牧區、民間、寺院,搜集挖掘、整理藏藥秘方、驗方、組方,積極搶救保護傳統藏藥的民間寶藏,但仍有許多未發現的藥方,值得進一步發掘。
存在的問題
臨床研究基礎薄弱,名詞、術語缺乏規范從現有的文獻分析可以看出,由于缺乏統一的標準,藏醫藥的名詞、術語、診斷等缺乏規范,導致溝通、交流的困難和研究結果的公信度較低。研究層次和水平偏低藏醫藥的療效顯著,凝結著藏族人民的智慧,對藏族人民的健康和繁衍昌盛發揮了重要作用。如藏藥浴療法、尿診法、高原藏藥等在心腦血管疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、風濕病、皮膚病等方面作用顯著,深受群眾歡迎。但由于藏醫藥形成的文化背景、區域環境等的復雜性,藏醫藥臨床研究基礎薄弱,藏醫藥臨床研究論文很大一部分屬于個案報道或未進行隨機對照研究[3-4]；部分設隨機對照的文獻沒有記載具體的隨機方法和組間基線的情況,即使個別有記載也過于簡單,甚至將隨機、半隨機和隨意混淆。多數沒有納入標準和排除標準,甚至部分沒有診斷標準和療效評定標準。療程不規范、缺乏統一性、樣本含量小、可控因素差、缺乏正確的統計學方法等問題的存在,常干擾藏醫藥臨床研究的可靠結論,影響進行系統評價和提供最佳證據,阻礙了藏醫藥臨床醫學治療性研究水平的提高。臨床特色技術缺乏規范藏醫特色醫療技術作為藏醫臨床醫學的重要組成部分,歷來受到藏族人民群眾乃至一些特殊人群的歡迎,確實解決了一些難治性疾病,為患者減輕了痛苦、延長了生命、提高了生存質量,解決了現代醫學難以解決或無法解決的問題,顯示了其強大的生命力和廣闊的應用前景。如火灸、油脂擦涂、放血、金針、藥浴、敷縛、藏醫熨敷、藥蒸等療法,這些藏醫特色核心技術為藏醫院的發展奠定了基礎。但其中不少技術由于缺乏規范的操作規程,其推廣應用存在困難,極大地限制了藏醫藥走出藏區,服務海內外。現行的臨床指導原則有悖藏醫藥理論特性目前,藏藥尚無基于藏醫藥理論制定的藏藥臨床研究指導原則,只能參考現行《中藥新藥臨床研究指導原則》來制定藏藥成方臨床試驗方案,而這種做法在藏藥研究實踐中造成了諸多矛盾。①藏醫在長期的醫藥實踐過程中已形成了自己獨特的醫藥理論體系,在藥物認識和用藥習慣上與中醫藥存在很大的差異；②藏藥的藥性理論及功效主治與中藥有許多不同之處,特別是一些藥物的獨特效用與中醫藥認識完全不同；③按照《中藥新藥臨床研究指導原則》設計的研究方案和套用《中藥新藥臨床研究指導原則》評價藏藥臨床療效嚴重違背了藏醫理論體系,也無法完全用所得的試驗數據驗證藏藥臨床的治療作用。沒有藏藥臨床研究指導原則,藏藥的發展只能削足適履,得不到應有的發展。
藏醫藥研究方法思考
【摘要】 通過對循證醫學特點的論述，分析其在中醫療效評價的應用意義，探討循證醫學應用于中醫學理論發展的契入點，實現中西醫理論深層次的溝通與融合。
【關鍵詞】 中醫臨床療效評價; 循證醫學
中醫學歷史源遠流長，其診療理論在具體的醫藥實踐中已經歷了幾千年的發展和驗證，是中國社會醫藥衛生保健的主導力量，伴隨著現代西醫學的產生和發展壯大，并成為現代醫藥體系的主導診療模式，傳統的中醫診療模式的改進也就成為一種與時俱進的必然趨勢，以使其具有更好的適應性和發展潛力。中醫學發展的一個瓶頸問題就是中醫診療體系評價的客觀化，其本質也就是順應并借鑒現代醫學模式，使中醫診療體系具有更適宜的現代性，為人類的健康服務。由于中醫學屬復雜性科學，當前適合于評價中醫治療疾病，能反映出特色和優勢的療效評價體系并不多，如晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭的研究中，如完全套用西醫的標準則顯示不出中醫藥的優勢，反而得到中醫無效或效果不理想的結論。
中醫藥學賴以生存和發展的基礎是臨床療效，而現存的中醫學體系的臨床療效的評價沒有公認的標準，其評價方法也存在一定的局限性，因此，進行中醫臨床療效的綜合評價是十分必要和有意義的。中醫學經歷數千年，在現代具體疾病譜改觀及診治方式的改進中，雖面臨著挑戰但仍具有生命力，關鍵的核心是其臨床療效的存在，這一基本點是中醫學存在的前提，也是中醫學面向未來，向前發展的最基本要素之一。基于此，探討適合中醫藥診療的療效評價體系，使其凸現出緊迫性和必要性，如此一方面容易在醫學界達成共識，從而被人們普遍接受，另一方面以此為綱，為逐步解決一些中醫本身所存在的問題提供可行的方法和途徑。
中醫臨床療效的綜合評價是目前中醫臨床研究的前沿領域，現今存在的各種療效評價體系的構建是以西醫學體系為基本點，所以探尋能體現中醫的特色，反映中醫防治疾病所具有的真正效能的療效評價系統是現代中醫藥研究的重中之重，如果這種評價體系能夠構建，那么制定疾病的可行有效的中醫藥防治措施和策略，客觀地判定藥物或治療措施具有改變某一個體或人群的特定病證的自然進程、結局或預后的能力等各種療效評價的問題就有了可行通用的的依據。而循證醫學為中醫學療效評價提供了這種可能。
循證醫學(Evidence-based Medicine)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的學科， 創始人為英國著名的流行病學專家Archic Cochrane。 循證醫學是根據臨床遇到的具體診療情況，提出問題，然后進行系統地查尋文獻，做出綜合評價，將所得結果用于臨床實踐，作為臨床決策依據，解決臨床難題的一種研究方法[1]。經過二十多年的發展，為醫學界廣泛接受，已成為國際上醫學研究中的熱點之一，成為解決臨床問題的一種良好方法。循證醫學從文字的表述上可以認為是“以證據為基礎的醫學”。具體是指謹慎地、清晰地、明智地使用當前最好的證據來為個體病人的保健服務作決定，它通過大規模、隨機、有對照的研究來評價治療方案的有效性、安全性以及對病人長期預后的影響。
循證醫學是遵循證據的醫學，對現代醫學的發展起到了積極的推動作用。可以讓臨床醫生在較短的時間內獲得最佳臨床研究證據，醫療決策者掌握最新醫療動態，制定相應的醫療決策。循證醫學系統評價的研究過程是在大量掌握證據的前提下，運用臨床流行病學的方法對其證據進行嚴格評價，評價內容包括科研設計方案、數據的真實性、可靠性、實用性等，然后運用統計學處理方法進行統計分析進而形成有關疾病的病因及危險因素、診斷、治療和預后等各方面的評價結果，目前所進行的系統評價多以治療性研究為主，如果滿足分析條件則可進行定量分析。這一過程可以認為是對已有文獻的繼承，其結果能夠使臨床醫師在最短的時間內掌握最新的學術動態，為患者提供最佳的醫療服務。
循證醫學方法可用于中醫證候診斷的客觀化研究、中藥和中醫療法的療效、安全性和成本費用的評價，以及評價指標體系的建立，能夠以客觀的證據取得國際上的認同，從而在更大范圍上發展中醫藥學[2]。
循證醫學應用于中醫藥將在以下幾個方面促進中醫藥現代化的進程[3]：①促使中醫藥臨床研究的水平不斷提高，并最終與國際接軌;②制定循證的中醫藥臨床評價指標體系，客觀、科學地對中醫藥療法的有效性和安全性作出評價;③通過在臨床醫療實踐中應用循證醫學評價的證據，促進中醫的臨床實踐，提高診療的效率;④成為中醫臨床醫師自我學習、不斷提高的終身繼續教育模式;⑤開展循證的中醫藥學教學，科學地設置課程，以問題為導向的學習方法以及學生參與教學的方式，科學地評價教學效果，開展循證中醫藥學教學的研究，培養懂得現代醫學科學方法、具有創新思維的新一代中醫名師;⑥借助相關的國際組織，開展中醫藥國際協作研究，學習并引進先進的研究方法和組織管理機制。
近些年，國內的中醫藥臨床研究人員及方法學研究人員利用循證醫學的方法從中醫藥臨床療效的科學評價入手，從國內外最常用的療效評價指標進行分析、比較和評價，分析中醫常用的復合指標(綜合癥狀、體征、證候、功能與實驗室指標改善等多個指標后，將療效分為痊愈、顯效、有效、無效)與國外認可的主要結局指標(如病死率、生活能力、復發率等)的相關性，正確理解與應用終點指標、替代指標(包括復合指標)，重視病人自我報告結局的應用，改善中醫界常用的復合指標，最終達到中醫藥臨床療效評價的科學性，實現其客觀化和標準化。
在中醫藥領域進行循證醫學的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統工程。其近期可望實現的目標是提高中醫藥臨床研究的證據質量，而遠期目標則是建立與發展循證的中醫藥學，提高中醫藥理論更新的能力。
中醫循證醫學是指利用循證醫學的原理和方法來指導中醫中藥的研究和臨床診療，科學嚴謹地設計臨床試驗方案和在臨床上依據最新最佳的證據來選擇干預措施。中醫循證醫學要求中醫學的科研當中注重證據的產生，臨床上注重證據的運用。對于中醫學的科研，不論是動物實驗還是臨床試驗，嚴格按照隨機對照試驗(Randomized controlled trial， RCT) 進行設計， 而文獻報告按照CONSORT聲明(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT) 進行[4]。中醫循證醫學的目的是對中醫中藥進行系統的考察和研究，針對臨床的治療和診斷進行系統評價，從而制定出更為客觀準確的治療指南。
循證醫學和中醫學的結合，最基本的結合就是在證據的產生層面。中醫藥研究多年來一直致力于用實驗的方法弄清某種中醫治療手段的病理生理基礎，雖然耗資巨大但收效甚微，中醫循證醫學在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以人為主的臨床研究證據，特別是以病人為中心的診斷、治療、預后、預防及康復等方面的高質量臨床研究證據，并較好地提供了快速獲取所需科學證據的途徑。
循證醫學系統評價在現代醫學的發展中起到了積極的推動作用，盡管循證醫學不是為中醫產生的，但是其對文獻進行二次評價的思想和方法確實值得中醫借鑒和學習，縱觀幾千年中醫發展史，其實就是一個不斷繼承與創新的歷史，在科學技術日新月益發展的今天，如果能夠利用現代先進的方法和思想，建立適合中醫特色系統評價理論體系，必將對中醫學的發展產生不可估量的作用。
國內的中醫藥循證醫學研究者已按系統評價的方法，對中草藥治療慢性乙型肝炎[5]、中草藥治療脂肪肝[6]、中藥治療慢性支氣管炎[7]、中藥治療絕經后骨質疏松癥[8]、中藥治療慢性腎小球腎炎[9]、三七制劑治療缺血性中風急性期[10]的中醫藥治療上述疾病的療效進行了評價，提供中醫藥治療的循證醫學證據，為臨床醫生了解上述疾病的中醫藥治療效果提供了客觀依據。為使臨床醫師在最短的時間內掌握最新的學術動態，改進或完善中醫藥治療上述疾病的方案，為患者提供最佳的醫療服務。
中醫藥學是中華民族數千年來的醫療實踐與智慧的結晶，由于歷史的原因和條件的局限性，其診療體系內涵的闡釋和外延的拓展在現代社會模式中需要進一步的完善和發展。只要現代的中醫藥研究者以誠實、踏實的態度認認真真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐所積累的數據，那么，隨著研究的深入和高質量證據的不斷積累，便能促進中醫藥學理論的自我更新，使中醫藥匯通于現代的技術和方法中，具有更寬泛的適應性和生命力，為人類的健康服務。
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實驗教學在藏醫藥學教學中越來越受重視，實驗課程不斷豐富，目前已開設20多門相關的實驗課程，具體實驗內容達80余項；同時，實驗教學對象也比較廣泛，、青海、甘肅等省藏醫學院的本科生以及研究生均有針對性的實驗課程，且參加的學生人數逐年增加。實驗教學在藏醫藥學的傳承中發揮著極為重要的作用，傳統“師帶徒”教學模式下的實踐內容傳承，一般通過綜合性實踐項目進行，學生處于被動地位。現代藏醫藥學實驗教學在傳承傳統實驗內容的同時，更重視學生的主觀能動性，有利于藏醫藥學的創新。在實驗課程設置上，從教學目標出發，以綜合實驗為核心，倡導開放性的課程體系，注重在實驗中融入創新內容，對藏醫藥學的發展有積極意義。
2藏醫藥學實驗教學改革
2.1教學思路與教學方法改革
以創建傳統與現代相融合的教學模式為基礎，轉變教學思路，從理論、實驗以及臨床出發，對藏醫藥學教學進行全面改革，形成實驗、實踐相結合的教學模式，促使教學內容和諧互融，便于學生對教學內容的系統學習和掌握。在具體教學方法上，應注意通過開展實驗課程加強學生對醫學技術的學習，如野外實地辨識藥物、珍寶類藥材甄別、藥物六味定性技術、圖像采集與分析技術以及炮制工藝技術等，通過綜合性實驗傳授各種技術。另外，在實驗設置上，應力求精細化，在以綜合性實驗為主，讓學生系統掌握藏醫藥學知識的同時，還應注重對重點知識進行專門實驗，但要避免重復。在實驗教學中，應注意將實驗內容與臨床知識緊密結合，以利于學生盡快將知識應用于臨床實踐中。此外，還應加強實驗室建設，讓學生在藏醫藥學傳統實驗室、標本實驗室等地進行不同方向的精細化學習，提高學生對藏醫藥學的認知程度。
2.2教學模式改革
2.2.1實驗、理論教學與臨床實踐相結合
將實驗教學與理論教學有機結合，加深學生對理論知識的理解。同時，將實驗內容與臨床實踐密切結合，以提高學生臨床應用能力。實驗教學可采取彈性化教學模式，即根據需要將不同學科的實驗課程相互融合，并與臨床實踐內容呼應，便于學生對知識的充分理解。
2.2.2實行校院聯合培養模式
在實驗教學中，注重加強與各實習醫院相關科室的合作，將實驗內容與臨床實踐相結合，讓學生盡早接觸實際工作，提升實踐能力。
2.2.3傳統、現代教學模式相結合
注重對傳統教學模式的充分應用，同時緊貼現代醫學教學模式，促使二者良好融合，即以傳統為基礎，與現代相統一，既取傳統精華，又避免與時代脫節，促使藏醫藥學教學良性發展。
2.2.4校內、校外相互補充
各高校藏醫藥學專業應在汲取本校教學優勢資源的基礎上，實施開放的教學理念，加強與其他兄弟院校的聯系，互通有無，學習其他院校實驗教學模式，并通過合作辦學等方式，促使藏醫藥學教學模式更科學，實現藏醫藥學的整體、長遠發展。
3小結
關鍵詞:中醫藥教育 繼承 創新
1問題
1.1中醫藥大學的學生人學后對中醫沒有興趣
中醫藥大學的學生有相當一部分學生當中醫課程開課后對中醫藥沒有興趣，不愿學習中醫，認為難懂不好理解。
1.2中醫藥大學的學生學習中對中醫藥課程產生厭煩
有相當一部分學生在學習過程中，由于對中醫沒有興趣，產生消極厭煩情緒，成績普遍較差。
1.3中醫藥大學的學生畢業后對中醫產生懷疑
一部分畢業生進人實習時，遇到病人時不知如何診脈、識證、立法、用藥，即使勉強處方，都要根據西醫的診斷指標辨病用藥，療效極差，因此對中醫產生懷疑。
2原因
2.1中醫院校招生的誤區
中醫教育從歷史上都是以家傳，師傳形式為主，20世紀50年代隨著北京、上海、廣州、成都四地創辦了中醫學院，隨后全國各省、市、自治區也創辦了中醫學院，但是，由于近代一直是以西方現代醫學占主導地位，招生的質量和要求模糊，時至今日，中醫藥院校的招生仍然采用西醫藥大學的招生標準，從理科學生中招生，這就給中醫藥的發展和前進埋下隱患。中醫藥來源于傳統的中華文化、人文科學，沒有中華文化底蘊，就無法理解經典中的哲學理念和人文自然，要學好中醫也很不容易。
2.2中醫院校的教學課程設置順序有誤
興趣是學生最好的老師，中醫藥教育要以中醫藥為專業，理科學生本來就對中醫藥很難發生興趣，而中醫藥教育的教學課程設置順序不合理，學生一人學首先灌輸的是西醫藥學基礎知識和外語，由于理科學生對現代醫學接受能力快而強，一開始就把思路和觀念引向現代醫學，當以后進人中醫藥課程時，文科知識差，觀念轉不過來，對傳統經典文化沒有興趣，逐漸產生厭倦心理，隨即失去信心，甚至誤解中醫學術。
2.3對中醫學基礎理論教學進行客觀化教學模式改造
中醫學基礎理論首先是繼承，功底扎實后才可創新，一味追求現代化而把中醫基礎理論看作是滯后的，缺乏細胞、分子以及基因等微觀水平和現代科學試驗，從而進行客觀化教學模式的改造，完全割斷中華傳統文化與中醫藥學的聯系，使學生思維西化，對中醫產生厭倦和懷疑。
2,4臨床實踐課程少，紙上談兵多
中醫畢業生要注意臨床實踐，跟導師臨證治療，讓學生樹立起信心，不要讓西醫的診斷指標牽著鼻子走。畢業論文追求分子水平，基因水平，把西醫現代化的東西全部搬到中醫中來搞中醫藥現代化，失去主次，造成畢業生不懂用望、聞、問、切的四診，來辨證施治，結合西醫的診斷、生理、病理等知識取長補短，或中西結合提高臨床療效，追求紙上談兵，結合不到臨床實踐，失去了中醫學的生命力。
3改革
目前中醫藥的發展遇到了前所未有的機遇，尤其近幾年，國家對中醫藥事業的扶持政策極好，中醫藥院校教學改革勢在必行。
3.1中醫藥院校招生改革
中醫和西醫是兩種不同的學術體系，所以招生方式也一定要有區別，一定要從文科生中招生。
3.2中醫藥院校要以中醫教育為主
中醫藥院校要從教育內容、課程體系和順序教學安排等方面保持中醫藥特色的的前提下，先安排一些傳統文化、人文科學、哲學、中醫基礎理論及中醫各科，經典著作。然后，再注人現代自然科學、西醫基礎、生理、病理、分子、基因等現代科學知識。在完全繼承了中醫傳統文化的基礎上再接收現代科學技術，才能達到培養出創新發展的中醫人才。
【關鍵詞】中藥；西藥；中醫；西醫；結合
Try to Discuss the Combination of Western Medicine with the TCM Medicine
JIN Shao-hua.Lanshan district No.1 People’s Hospital,Linyi city,Shandong 276002, China
【Abstract】 Clinically the medicines have been divided into western medicine and Traditional Chinese Medicine(TCM),and it is used by the different theories of western medicine and TCM.But as medicines they have many common characters,so they have something can be transferred.We want to study and transfer the TCM medicine into western medicine,but many difficult things have been faced.For the western medicine,the study has reached the high level of molecule.In clinical it has been found that the western medicine also has some characters as the TCM medicine,and it can be used according the TCM theory,enhance the curative effects or avoid or release the side effects,maybe it is a shortcut of the combination for the western medicine with the TCM medicine.
【Key words】Western medicine;TCM medicine;Western medical science;TCM medical science;Combination
“中西醫結合”的明確提出，至今已逾五十周年，盡管中西醫結合早已被視為中國衛生界的三支重要力量之一，但從學術角度講，中西醫結合后的醫學，其學科范疇和內涵，卻尚處爭議中，而作為治療載體之一的藥物，在眾多的臨床醫務者心中，往往仍舊中是中，西是西，或一味追求中藥西藥化。中藥西藥化的難度在哪里；西藥是否具有中藥的某些性能，或西藥的應用是否也應參照患者的寒熱虛實而有所區別；當遇到某些患者應用某藥物無效時，以耐藥性等理由的簡單解釋是否合理。作為一名藥學工作者，筆者在長期的臨床工作中悉心觀察與研究，總結報告如下。
中藥西藥化，決不僅僅是現在所謂的“提純”，不是簡單的沖劑、口服液、或注射液能概括的。一方面，中藥屬動物或植物的組織或礦物質，其所含化合物的種類相當多；另一方面，每味中藥的中醫藥學的性能、功效表述又往往為多方面，故其現代科學化的難度很大。就物質基礎來講，盡管從現代化學研究的知識和方法看，若將一味中藥的全部組成的化合物種類和數量研究確定，是可能的，但工作量極大，尤其若涉及多糖類和蛋白質類化合物，難度更大。就生物活性來講，若將一味中藥的中醫藥學術語所表述的性能和功效，均給予現代科學的生理、生化、病理等指標和術語的表述，其難度之大、工作量之大都超乎想象。尤為重要的是，有些中醫藥學術語表達，如陰、 陽、氣、血、精、神等，如何從現代科學角度理解，尚屬探討的內容，故更增加中藥的性能、功效的現代科學表述難度。基于此，即使一些常用中藥如人參、丹參、黃芪等，盡管有多方面的現代科學研究，其結果仍與理想的現代科學化有很大差距。可見由現有中藥獲取現代科學化中藥之途徑，其艱難程度是不言而喻的。而即使中藥的各種成分研究已經詳盡，若離開了中醫的整體觀念和辨證論治，離開了中醫的組方原則，中藥是否會失去其特性尚值得探討。
中藥西藥化有相當大的難度，那么，西藥是否能夠中藥化；在中醫理論指導下應用，進而提高療效或避免、減輕其毒副作用，達到西為中用。筆者在臨床工作中發現，西藥在臨床應用時，若按照中醫辨證論治的分型規律選擇應用，往往會對疾病有較好的療效，從側面說明某些西藥已經表現出中藥的特性和功效。例如氫化可的松，它對腎陽虛患者效果較好，對腎陰虛患者效果不理想，這說明它具有補腎陽的功效。再如大環內酯類抗生素，可治療某些感染性疾病，但易引起患者的惡心、嘔吐等反應，而反應的程度往往與患者的體質狀況有很大關系，體質差(多屬脾腎陽虛)者反應強，體質好(多屬實熱證)者反應輕，說明其具備中藥苦寒的特性，在清熱瀉火的同時，易于傷及脾胃陽氣，治療應用時應中病即止，不可久用；再如氨基甙類抗生素，用量過大或患者體質虛弱時，易致腎毒性和聽神經損傷，依據中醫經絡理論，腎開竅于耳，這和藥物的歸經理論相通，而在應用量相同的情況下，若加用健腦益腎的中藥，則能明顯降低其腎毒性或聽神經損傷的概率或風險。這說明西藥具有中藥的性能。而從另一角度看，不論西藥還是中藥，它們都是由化合物分子組成，決定著藥物的性能和功效。而從這些組成分子的情況來看，不論西藥和中藥，其共同的特點是都有單體化合物和混合物、天然產物和人工合成產物、成分結構清楚和不清楚的，這就是西藥和中藥的物質同一性。既然中藥具有中醫藥學理論體系術語所表示的特性和功效，那么，西藥也應具備。西藥和中藥的作用對象都是人，用來防治疾病，這是西藥中藥化的生物活性基礎，也是療效一致性的基礎。現代研究表明，盡管中藥現代化難度很大，但畢竟是可以用現代科學技術的術語來表示其性能和功效，也可以治療西醫藥學術語表達的疾病。所以，同樣能用來防治疾病的西藥，應完全可以用中醫藥學術語表示其中藥特性和功效，從而按中醫藥理論使用，這在理論上擁有了西藥中藥化的可行性。
【關鍵詞】 中醫藥治療學
［摘要］ 中醫藥的突出特點和生命力就在于其療效，即根據中醫基本理論應用方藥的治療效果。中醫藥規范化治療方案的研究必須體現中醫基本理論，遵循現代醫學臨床試驗設計方法以及利用現代醫學關于疾病診斷和療效判斷的標準，應將中醫證候相關信息（包括癥狀、舌象和脈象）納入臨床試驗的檢查項目之中，開展兩次或多次的臨床試驗，利用多元統計分析方法，對比分析有效和無效人群的特點，尋求與中醫藥治療方案有效結局相關的主觀癥狀、舌象和脈象，從而找到該治療方案的最佳適應癥，形成規范的治療方案。
［關鍵詞］ 中醫藥治療學; 規范; 臨床方案
Methodological thoughts about research of standardized clinical protocols of traditional Chinese medicine
ABSTRACT The treatment of traditional Chinese medicine (TCM) has been proved effective in clinical practice for thousands of years. To standardize the clinical protocols of TCM is absolutely necessary for enhancing the research quality of TCM and expanding the international influence of TCM. The standardization research on clinical protocols of TCM should be based on the basic theory of TCM and in the light of good clinical practice （GCP） principles. The clinical criteria for both diagnosis and efficacy evaluation of disease are also needed. To include all symptoms， tongue manifestations and pulse presentations into case report form， and to compare the differences in these clinical parameters between effective and noneffective cases by multivariate analysis may be helpful to find more specific indications for therapeutic protocol of TCM. Furthermore， It is suggested that two or more clinical trials on one therapeutic protocol are needed to identify its accurate indications.
KEY WORDS therapeutics (TCM); benchmarking; clinical protocols
雖然中醫藥治療疾病具有確切的療效，但許多人在描述其療效時都會感到一些困惑：中醫藥治療效果雖好，但國際公認的現代醫學語言及方法卻難以對其進行準確的描述。因此，中醫藥知識的廣泛傳播與普及便難以展開，而知識的有效傳遞是知識發展的重要途徑。中醫藥的突出特點和生命力就在于其療效，即根據中醫基本理論應用方藥的治療效果。因此，運用現代醫學語言描述中醫藥治療方案的有效性及積極開展中醫藥的對外傳播是中醫藥國際化的重要內容，其中首先就是進行中醫藥規范化治療方案的研究。
1 中醫藥規范化治療方案研究應遵循的基本原則
1.1 充分運用中醫基本理論 由于中醫藥的療效是在中醫基本理論指導下獲得的，因此中醫藥規范化治療方案的研究一定要體現中醫基礎理論的思想。
1.2 充分遵循現代醫學的臨床試驗管理規范 中醫藥規范化治療方案的研究應當體現臨床試驗管理規范（good clinical practice， GCP）的原則。合理的臨床試驗設計是說明一種藥物或一種治療方案有效性的前提，因此中醫藥規范化治療方案的研究同樣應遵循這些原則。
1.3 充分利用現代醫學疾病診斷和療效判斷的標準 將現代醫學有關疾病診斷和療效判斷的標準運用于中醫藥規范化治療方案的研究中，將有利于中醫藥知識的對外傳播。
2 中醫藥規范化治療方案研究的思路與方法
如果疾病診斷標準、療效評價指標、臨床試驗設計原則都是固定的話，那么一種治療藥物或者治療方案的療效也是基本不變的。中醫藥規范化治療方案的臨床療效評價如果完全遵照現代醫學臨床試驗設計原則，那么其療效也應是固定的，不可能有很大的差異。我們難以改變疾病診斷標準、療效評價指標和臨床試驗設計原則，我們也無意去研究這些內容。要提高中醫藥治療方案的有效性，就必須在臨床試驗中充分運用中醫基礎理論和基本概念，進行具有中醫藥理論特點的規范化治療方案研究，尋求該治療方案的適合人群及其更確切的治療適應癥，才可能進一步提高該治療方案的療效［1］。
2.1 將癥狀、舌象和脈象納入中醫藥規范化治療方案研究，體現中醫基本思想 中醫四診信息中除了舌、脈象及聞的客觀信息之外，大多數是依據問診而得到的主觀癥狀信息，他們在中醫證候分類中起著決定性的作用。現代醫學對癥狀、舌象和脈象在疾病發生發展過程中作用的認識還很不夠。多數情況下，與病變部位不相關的一些癥狀被認為是病理變化的主觀反應，是從屬于客觀病理變化的反應，或者說是治療效果的從屬反應。例如，肝炎患者有無腰痛或出汗等癥狀并不影響疾病分類學的診斷和治療；肝炎患者在治療后是否出現排便情況的改變亦不影響治療方案的調整。中醫始終非常重視臨床主觀癥狀、舌象和脈象在疾病個體化中的作用，同時也是中醫辨證論治的基礎［2］。
有研究表明，一定的癥狀組合（包含全身癥狀、消化道癥狀等）有助于提高慢性胃炎患者幽門螺桿菌（Helicobacter pylori， HP）的判別率，而不恰當的組合則可降低HP感染的判別率，由此提示癥狀與疾病診斷指標之間存在一定的聯系［3］。另一組研究結果表明，慢性胃炎患者非疾病診斷相關癥狀組合與胃黏膜CD4、CD8細胞浸潤之間存在一定的相關性，提示非疾病診斷相關信息與疾病病理相關信息之間可能存在某種內在的聯系［4］。由此可見，癥狀、舌象、脈象與疾病診斷指標之間存在一定的相關性。在臨床試驗設計中，應根據中醫基本理論和基本原理，將相關癥狀、舌象和脈象納入檢查項目之中，是探索中醫癥狀、舌象、脈象與該治療方案之間關系的重要因素。
2.2 開展兩次或多次臨床試驗以找到中醫藥治療方案的最佳適應癥 任何一種治療方案，無論是中藥還是西藥，其治療結果往往是部分有效或部分無效。目前對于有效或無效的評價標準大多是根據疾病診斷標準中所含指標的改善程度來進行判斷的。這種以疾病理論為基礎的治療學往往強調有效率，而不強調有效與無效之間是否存在某種必然的聯系，因此也不可能從這種關系中找出一種調整治療方案、提高療效的途徑和方法。中醫藥治療尤其強調辨證治療，強調同一種疾病其治療的有效與無效之間必定存在一定的區別。這種可能的必然聯系和區別應從同一種疾病所表現出來的多種不同反應加以考慮，主要包括臨床癥狀、舌象和脈象，特別是那些看起來與疾病無必然聯系的全身性癥狀或與疾病相關但性質不同的癥狀。依據一種治療方案有效或無效的結果，對比分析兩者之間非疾病診斷相關臨床表現的異同規律，從中發現與這種治療方案密切相關的非疾病診斷相關臨床表現。如此可將作為中醫證候分類依據的癥狀、舌象和脈象納入療效評價和治療方案的選擇依據之中，從而在疾病治療相關適應癥中增加中醫癥狀、舌象和脈象因素，發揮中醫基本理論在治療疾病中的指導作用［5］。
在臨床試驗設計過程中，應根據中醫基本理論，在檢查項目中納入中醫主觀癥狀、舌象和脈象，進行治療方案適應癥的探索。同時，應開展兩次或兩次以上的臨床試驗。第一次臨床試驗主要是對中醫證候信息（包括癥狀、舌象和脈象）的優選試驗，在全面收集患者證候信息與療效評價指標的基礎上，通過數據分析獲得該治療方案理想的適應癥。第二次臨床試驗主要是對適應癥進行的驗證試驗，針對第一次臨床試驗所獲得的適應癥開展驗證工作，目的是客觀評價該治療方案適應癥的可靠性；同時，對收集的證候信息與療效評價指標數據繼續進行分析，逐步完善該治療方案的適應癥，為下一次的臨床試驗提供可靠數據。
2.3 采用多元統計分析方法對比分析有效與無效人群癥狀、舌象和脈象的特點，尋求與中醫藥治療方案有效性相關的癥狀、舌象和脈象 隨著數據分析技術的進步，可以運用數據庫、生物信息學、復雜系統分析、數據挖掘及多元統計分析等方法分析臨床試驗數據，以期探索中醫藥治療方案的最佳適應癥［6］。對中醫癥狀和舌、脈象的聚類分析可以采用主因子法、典型相關分析以及標準典型相關分析等多種方法，估計因子載荷，用回歸法估計旋轉后各公因子得分，以評價中醫主觀癥狀、舌象和脈象對療效的貢獻率。應用回歸分析法對中醫癥狀、舌象和脈象以及從臨床試驗中所得到的因子在療效評價中的作用進行分析，可以找出與該治療方案相關的癥狀、舌象、脈象或因子。
在對類風濕性關節炎所做的臨床試驗中，18項主觀癥狀通過因子分析得到4個公因子，分別較好地反映了關節局部病情以及中醫寒證、虛證、熱證的癥狀；中、西藥治療對反映關節病情公因子的影響一致，均具有改善作用，但中藥治療對虛證癥狀公因子的改善優于西藥。這說明因子分析法能夠對中醫辨證過程中重要因素的主觀癥狀進行分類研究，對公因子與療效之間關系的探索能更好地顯示中藥療效的特點［7］。對類風濕性關節炎的研究表明，關節疼痛和關節壓痛與中藥治療效果呈正相關，夜尿多則呈負相關；關節壓痛和口渴與西藥治療效果呈正相關，眩暈則呈負相關；根據主觀癥狀與療效的回歸分析結果，對原始數據進行再次分析，表明將主觀癥狀納入適應癥后，中、西藥治療效果均有提高，說明某些主觀癥狀與中、西藥治療的療效之間存在一定的相關性［8］。因此，有必要加強癥狀對療效影響的研究，將癥狀納入藥物治療的適應證。
隨著中醫藥規范化治療方案研究的深入，疾病診斷依據中將會納入更多的中醫癥狀、舌象和脈象信息，治療疾病時也會因為獲得了更合適的適應癥從而取得更理想的治療效果；同時，中醫證候分類方法和理論也將作為現代生物醫學的主要內容，并隨著科學技術的進步不斷完善。
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