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【關鍵詞】胎盤早剝;臨床表現;早期診斷;妊娠結局
【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0187-01
Clinical analysis of 68 atypical cases of placental abruption
Zhang Liyuan Li Zhi Qian Nianfeng
【Abstract】Objective:Through analyzing the clinical manifestations of placental abruption retrospectively, to think highly of the atypical clinical manifestations, in order to improve pregnancy outcomes. Methods:We reviewed all cases of placental abruption from Jan.2009 to Oct 2010. Results:There were 10 typical cases and 58 atypical cases. Six fetus died inside the uterus, among which one case was misdiagnosed with threatened premature labor. No death of newborn baby and gravida. Conclusion:Placental abruption is a severe complication of pregnancy. It threantens the lives of mother and infant. The atipical clinical manifenstations should be payed more attention in its early diagnosis.
【Key words】Placental abruption; Clinical manifestation; Early diagnosis; Pregnancy outcome
1 資料和方法
1.1 一般資料:對我院2009年1月至2010年12月收治胎盤早剝患者68例，年齡22-42歲，平均年齡30.1±2.8歲，孕周25周-40+6周，孕周
1.2 臨床表現:胎盤早剝臨床表現有腹痛、陰道出血、血性羊水胎心監護等，具備以上3種或3種以上稱為典型臨床表現，我院病歷資料中典型臨床表現10例，非典型臨床表現58例,見表1。
表1 68例胎盤早剝臨床表現
（同一病人可有上訴多種臨床表現）
1.3 處理方法：其中重度胎盤早剝6例，輕中度胎盤早剝62例，分娩方式：57例以剖宮產終止妊娠：（4例入院時診斷先兆早產予保胎促胎肺成熟治療，在治療過程中因胎心監護異常診斷胎兒窘迫剖宮產終止妊娠；1例入院時診斷胎盤早剝因病情平穩，孕周小，予促胎肺成熟后終止妊娠；7例因產兆入院，產程中因胎心監護異?？梢商ケP早剝行剖宮產，術中檢查胎盤明確診斷胎盤早剝，4例因胎心監護異常診斷胎兒窘迫收入院，急診手術，術中診斷胎盤早剝。）11例在嚴密監護下經陰道分娩。子宮卒中7例，彌漫性血管內凝血4例、失血性休克2例，經子宮按摩、雙側子宮動脈上行支結扎及宮腔填紗等處理后子宮收縮均保留子宮。
2 討論
（1）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。它是晚期妊娠嚴重的并發癥之一。由于其起病急、發展快，處理不當可威脅母兒生命。國內報道發生率0.46%-2.1%，圍產兒死亡率200‰-350‰，是無胎盤早剝的15倍，國外報道發生率約1%，圍產兒死亡率約150‰［1］。
（2）胎盤早剝的臨床特征差異很大，主要依據胎盤附著部位，剝離的程度及部位。典型的胎盤早剝診斷并不困難，但臨床漏診者者多為不典型病例，妨礙其早期診斷。10年間發生胎盤早剝382例，其中產前未能診斷而于產后檢查胎盤證實為早剝的213例，漏診率55.76%?！?〗。胎盤早剝的典型癥狀為持續腹痛及陰道出血，但部分非典型病例僅表現有腹痛而無出血或僅有出血而無明顯腹痛，主要表現為陰道流血和血性羊水，少數病例無癥狀。例如外出血可以量較多，然而胎盤剝脫可能沒有如此之大，因而不至于直接危及胎兒，極少數情況下，可出現未發生外出血，而胎盤已完全剝脫，直接導致胎兒死亡〖3〗。重型患者出現典型臨床癥狀診斷較容易，非典型胎盤早剝診斷較困難，臨床上易誤診為先兆早產、足月臨產、胎兒宮內窘迫、前置胎盤等，有些在產后檢查胎盤后方作出診斷。據統計有22%的胎盤早剝病例被診斷為特發性早產，直到發生胎死宮內或胎兒窘迫。其他的發現包括嚴重的出血、背痛、子宮壓痛、子宮收縮過頻或持續的子宮張力過高〖3〗。對于無原因的早產,當抑制宮縮無效時或癥狀逐漸明顯或有胎心率和胎心監護改變,特別是基線變異差時,應考慮到胎盤早剝的可能。異常腹痛及陰道流血，不明原因胎心率變化伴臨產先兆，或血性羊水均應考慮胎盤早剝可能。產程中宮縮過強過頻而出現胎兒及窘迫，均應警惕胎盤早剝的發生。超聲是診斷胎盤早剝的重要輔助檢查手段，但臨床上早期隱性剝離和重度顯性剝離超聲能診斷，超聲檢查陰性不能除外胎盤早剝。因此臨床表現不典型者,若超聲發現早剝或不能肯定時,不可盲目除外胎盤早剝的可能性,應從病史、臨床表現及體征考慮,進行綜合分析,及早診斷作出相應處理，避免誤診。
（3）處理:一旦診斷,盡快終止妊娠,輕型患者，全身情況良好，病情較穩定，出血不多，宮口已大，估計能在短時間內分娩者，可經陰道分娩,,同時做好術前準備,一旦發現病情加重或胎兒窘迫,立即行剖宮產結束分娩。剖宮產適用于重型胎盤早剝，估計不能在短時期內分娩者；輕型患者出現胎兒窘迫者；病情加重，危及孕婦生命時，無論胎兒存活與否，均應立即剖宮產。術前檢查凝血功能，備足新鮮血、血漿、血小板等。術中取出胎兒與胎盤后,立即雙手按壓子宮前后壁，縮宮素20u靜脈推注，再以20u宮體注射，同時可直腸或舌下應用米索前列醇各200μg。子宮卒中發生率與早剝發生時間長短不成正比,但與病情輕重有關,早剝面積越大,越近中央,宮腔積血越多,子宮卒中發生率越高。對后壁胎盤,因早剝確診時間長,故卒中機會高于前壁。卒中面積越大,子宮收縮越差,出血量越多。但子宮卒中并不是子宮切除的指征,當發生子宮卒中時,立即用熱鹽水紗墊溫熱敷子宮,同時應用宮縮劑〖5〗。止血的同時并給予輸新鮮血、凍干血漿等處理,若子宮由暗紫逐漸變淡、變淺,子宮出現皺褶,則是子宮收縮、卒中好轉的表現,可保留子宮。特別是對于初產婦,年輕未生育者,切除子宮將會對其生理、心理造成巨大創傷,應盡量給予保留。只有經各種保守治療無效,子宮不收縮,軟癱呈袋狀,表面無皺褶、大出血危及患者生命時才行子宮切除術。因此,對于胎盤早剝患者應盡早做出診斷,果斷處理,盡量減少子宮卒中的發生。母兒預后及預防胎盤早剝對母嬰預后影響極大,剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧,新生兒窒息率、早產率明顯升高,圍產兒死亡率約為25%,15倍于無胎盤早剝者〖4〗。期待治療通常適用于孕37周以前的輕度胎盤早剝。陰道出血少，腹痛輕且局限，病人血流動力學穩定。選擇保守治療，必須嚴密監護胎兒情況。如再度出血，胎兒健康參數滿意，可在孕37-38周引產，如陰道出血量少，且自行停止，沒有急性或慢性胎兒并發癥，則沒有必要引產。但考慮一些潛在的危險可能影響胎盤的完整性和胎盤功能或分娩可能更有利時，提倡引產終止妊娠〖4〗。
參考文獻
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武漢體育學院 湖北省武漢市 430070
【摘 要】目的：隨著人們的生活節奏越來越快，競爭的壓力也越來越大，亞健康已成為社會的普遍狀態。這種亞健康狀態如果沒有及時調整，很容易容易引起身體各大系統疾病。方法：文獻研究法和具體病例分析法。結果：艾灸對諸多“亞健康”癥狀如失眠、腎虛腰痛、及疲勞乏力體力下降等均有良好的調整作用，可謂是治療“亞健康”的良好方法之一，體現了中醫“未病先防”、“治未病”的防病、保健思想。結論：艾灸的作用肯定，療效確切，經濟安全，無副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
關鍵詞 亞健康；艾灸；中醫
從艾的藥物作用說，有研究表明，艾的主要成分是精油，含正二十九烷、正三十一烷、二十二烷、三十一烷等，具一定揮發性，燃燒時可釋放大量熱量。新鮮艾葉內含揮發性油質較多，灸時火力過強，“易傷人肌脈”，歷來以收藏3 年以上者為上品。故有“七年之病，求三年之艾”之說
1 臨床中艾灸對于亞健康的適應癥及具體病例分析
筆者在湖北省直屬機關醫院康復科門診實習時，曾輪轉到艾灸室，現將典型病例治療方法及效果陳述如下。
1.1 失眠及典型病例
失眠是臨床上常見亞健康癥狀之一，隨著生活節奏的加快，失眠的發病率呈逐年上升的趨勢，常常給患者身心、精神狀態帶來不好影響，注意力不集中，精神匱乏，工作學習提不上精神。服用安眠藥雖然可以改善失眠情況，但是長期服用，產生耐藥性，成癮性。而且，安眠藥的不良反應，對身體其他系統的影響，造成的人抵抗力下降等等副作用都表明，安眠藥不適合長期服用應用于失眠。艾灸治療失眠有其獨到之處，治療失眠效果良好，且沒有成癮性等不良反應，我科采用艾灸治療失眠癥狀效果較為滿意，典型病例如下：
患者唐某某，女，40 歲，公務員。于2013 年7 月來院就醫，主訴因工作壓力過大，經常性失眠已12 個月，近1 個月加重明顯，無法工作，遂來就診。其表現為頭暈、倦怠、腰膝酸軟、口干不欲飲、心悸健忘。長期服用安定片夜間可休息3-4 小時，經多方治療，療效不佳。診斷為失眠癥（陰虛火旺型）。以艾條溫和灸風池、安眠、四神聰每日1 次。10 次為一療程。另外，解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動，樹立戰勝疾病的信心，配合心理療法，應逐漸減免一些鎮靜安神藥。經治療三個療程之后，自覺癥狀完全消失痊愈。
患者李某，男，61 歲，退休干部。于2013 年7 月15 日初診，失眠半年余，經中西藥治療效果不顯，常徹夜不寐或僅能入睡3-4 小時，伴頭暈心悸、神疲乏力，健忘多夢，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈沉細。診斷為失眠癥，證屬心腎不交，陰虛火旺，元神失調。以艾條溫和灸雙側風池、涌泉穴，使局部灼熱潮紅，有向里傳熱感，每次30分鐘，每日一次。囑其睡前不吸煙，不喝酒和濃茶等。每天進行適當的體育鍛煉，增強體質，養成良好的生活習慣。用此艾灸按上法治療2 次后睡眠明顯好轉，堅持治療10 次即一療程后痊愈。隨訪半年，未見復發。
1.2 腎虛腰痛及典型病例
腰痛是亞健康的常見癥狀，其病位在腰脊．病臟屬腎。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之城?！端貑? 脈要精微論篇》日：“腰者，腎之府，轉播不能，腎將憊矣”。說明了腎虛腰痛的特點。腎虛是腰痛的發病關鍵，風寒濕熱痹阻不行．常因腎虛而客，正如《證治準繩》日：腰痛“有風、有濕、有寒、有熱、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛，其本也”。腎為先天之本，脾為后天之本，二臟相濟，溫運周身。若腎虛日久，不能溫煦脾士，常致脾氣虧虛。取穴懸樞、命門為督脈的穴位，均有主治腰脊強痛的功效。腰腿疼屬中醫學“痹證”范疇．多因久坐、受寒、勞損退變等原因引起，初期以酸脹不適為主，屈伸俯仰基本正常．若不及早治療。局部肌肉會在緊張痙攣的過程中發生粘連變性．再因外感風寒濕邪或跌仆挫傷或勞累等原因誘發。
患者羅某， 男性，47 歲， 公務員。2013 年7 月5 日初診。因常年伏案工作，容易疲倦，體力不濟，缺乏鍛煉，且生活不規律，經常腰背酸痛，為典型的亞健康癥狀，且之前未采取任何方法進行治療。醫生對其進行了為期兩個療程的艾灸治療。治療時間為每天1 次，每次30 分鐘，連續溫灸10 天為一個療程。治療采用我科自制艾灸盒，長20 厘米，寬15 厘米，高10 厘米，中間用鐵絲網分隔成上下兩層，將艾絨平鋪放入艾灸盒上層，點燃放置患者患處進行溫灸，本例中對腎俞穴、腰陽關處進行溫和灸，其中腎俞穴是腎的背俞穴，腰陽關則為元陰元陽的交會穴，溫灸兩穴能夠益氣扶正，利于陽氣通條，促進氣血通行，達到補氣以利血行的效果。以溫熱、舒適、耐受及皮膚局部潮紅為度，囑其雙手自然放于身體兩側或頭部兩側．避免擺動，以防艾灸箱跌落燙傷患者皮膚或燒毀床單及患者衣物。用此艾灸箱按上述操作方法治療5 次后，自覺癥狀部分消失，患者疼痛開始減輕。又連續治療一個療程后，患者主訴癥狀已基本消失，精神狀態保持良好。
1.3 疲勞、乏力、體力下降及典型病例
根據“亞健康”的諸多癥狀分析，屬于現代醫學的功能性疾病、免疫功能紊亂或低下等范疇；相當一部分亞健康人群因煩勞過度，或飲食損傷脾胃，或久病失去調養，導致精氣不足，臟腑氣血陰陽失去平衡，可歸到慢性疲勞綜合征的治療范疇。而屬于中醫的虛證( 以脾腎陽虛、氣血不足及陰陽失調) 為主，或虛實夾雜( 兼肝郁)的范疇，治療原則應以溫補脾腎、調補氣血、溫通經絡為主，兼以疏肝理氣。
患者吳某，女，42 歲，2012 年11 月24 日初診。主訴：全身乏力，體力不濟，疲勞乏力，時間為2 年。病因：患者離異后，獨自撫養孩子，同時工作，壓力大，操勞過度，而且情緒時常郁悶。2010 年，患者出現全身乏力，即使休息也提不起精神，頭暈失眠，健忘注意力不集中等癥狀，且身體免疫力下降，時常感冒，煩躁，容易情緒失控。半年來，癥狀未緩解，持續加重，曾經中西醫多方治療無效。診斷：亞健康引起的虛證。采用艾灸神闕治療，選用清艾條在神闕穴距皮膚3cm 處來回施灸10 分鐘。以上治療每日1 次，10 日為一療程，治療期間囑患者注意飲食起居，心情調適，適度鍛煉。半月后，患者睡眠改善，納食增加．面色紅潤，又治療半月痊愈。
1.4 苦悶、抑郁、急躁易怒及典型病例
患者李某， 女，37 歲，2013 年7 月12 日初診。以反復情緒低落6 年為主訴，患者反復自覺情緒低落，悶悶不樂，多發于夏季。近一月來，患者再次自覺情緒不穩定，恐懼害怕，胸部悶塞，時伴頭暈頭痛，口干口苦，難以入眠，夢多，大便4-5 日一行。痛經，時有血塊，經量少，遂來就診。色暗，舌暗，苔白，脈沉弦。中醫診斷，郁證。證屬肝郁血瘀，心神失養。選取百會，印堂，雙側豐隆，點燃艾條，距穴位2-3cm熏灸，使局部有溫熱感而無灼痛為準，每次約30min 至皮膚略顯紅暈為止。艾灸每日治療1 次，治療10 天為一療程，一療程后患者來診，自覺睡眠困難好轉，情緒較治療前穩定，余證皆改善，以此法鞏固病情一療程后痊愈。
抑郁癥屬中醫“郁證”范疇，病機是“氣機失調，腦神失控”。所以治療時應調氣安神，氣機升降出入有常，則五臟六腑、上下內外才能協調統一，神志安定，疾病就會痊愈。
2 小結
綜上所述，亞健康狀態是位于健康與疾病之間的狀態，確當預防或治療可恢復健康而避免疾病的發生，若不及時防治，就會發生疾病，后果難料。艾灸溫通經絡、驅散寒邪，調和陰陽、理氣和血，溫陽補虛、扶正祛邪的作用肯定，療效確切，經濟安全，無副作用，并可自作，是治療亞健康癥狀的最佳方法之一。
參考文獻
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【關鍵詞】 病例分析；骨質疏松；藥物治療；實踐能力
開展臨床藥學服務是醫院藥學的發展方向，杭州市濱江醫院委派作者參加衛生部臨床藥師培訓，參與到臨床查房和會診實踐中。通過和醫生探討、查閱書本和文獻，為臨床醫生診治疾病提供了許多建議?，F將參與的l例骨質疏松患者應用抗骨質疏松藥物治療的情況，引用文獻，以病例分析的形式討論，建議醫生合理選藥。提示藥師可以協助醫生，使用藥更合理有效。
1 病例分析
11 臨床資料 患者，女，80歲，患者于20余年前無誘因逐漸出現腰部、雙膝關節及雙手、雙足疼痛，時輕時重，有時與天氣變化有關，偶伴晨僵，休息后可緩解，不影響活動，多次在當地醫院查風濕及類風濕陰性，X線檢查提示骨關節病、骨質疏松，曾行骨密度檢查提示T為27，多次出現骨折，長期口服鈣爾奇D片1片/d，并堅持每日喝牛奶300 ml左右，仍間斷發作，以左手及右膝關節較明顯，曾間斷應用降鈣素及服用止痛藥物治療（具體不詳）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行內固定術，住院期間查骨密度提示重度骨質疏松，術后臥床休息，開始服用骨化三醇1片/d；2月前開始拄拐下地活動，右髖關節活動有所受限，活動時骨折處疼痛，并仍間斷出現腰部、雙髖及膝關節、手足疼痛，入院診斷：嚴重骨質疏松癥；右股骨粗隆骨折術后；骨關節炎。
12 藥療過程 患者入院后給予唑來膦酸（密固達）5 mg 靜滴 1次/年。靜滴后患者出現發熱，體溫最高387℃，伴頭痛、全身關節疼痛，活動后輕度心悸不適。針對唑來膦酸帶來的發熱癥狀，用對乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）650 mg bid，當天晚上體溫降至正常，且近兩日未再發熱，繼續補充維生素D及鈣劑：骨化三醇膠丸（羅蓋全）025μg/粒，1粒/d，膽維丁乳（英康利）3 ml，2月后可再次服用3 ml，飲食上應補充牛奶300 ml左右。
13 分析及建議 該患者骨質疏松癥診斷明確，根據《原發性骨質疏松癥診治指南（2011年）》，藥物干預的適應證：具備以下情況之一的，需要考慮藥物治療：
131 確診骨質疏松癥的患者（骨密度T≤25），無論是否有過骨折。
132 骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折。
該患者曾行骨密度檢查提示T為27，多次出現骨折，符合應用雙磷酸鹽的條件。
對于醫生選用的阿侖膦酸鈉為口服制劑，口服雙膦酸鹽是治療骨質疏松的有效藥物，2007[1]年 Silverman 對 65 歲以上患有骨質疏松的婦女進行隨機臨床實驗，研究發現阿倫膦酸鹽能夠有效降低患有骨質疏松婦女的骨折發生率。在我國進行的一項雙盲安慰劑對照研究中，560 位已被確診為絕經后婦女骨質疏松癥的患者隨機分為兩組實驗組和對照組，分別口服阿倫膦酸鹽 70 mg/w 和等量安慰劑（還同時加服鈣劑 500 mg/d 和維生素D200 IU/d） 治療12個月后，結果發現阿倫膦酸鹽 70 mg/w 組患者的脊椎和髖部骨密度有顯著提高[2]。
但藥師認為口服雙膦酸鹽的生物利用度很低，吸收率往往僅為口服劑量的1%～3%，并受食物、鈣劑、鐵劑、咖啡、茶和橙汁的影響。雙膦酸鹽迅速從血漿中清除，約50%沉積于骨，在骨中的半衰期很長，其余的隨尿液排泄。而且口服雙膦酸鹽可出現胃腸道不適，其中含氮雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）還可能引起食管炎，但極為罕見。
故對于醫生選擇的這種藥物，認為雖選擇了較合適的藥物，但不是最佳用藥，且經查房問病史，患者又補充了具有胃食管反流癥，不適合口服給予。并經計算該患者腎臟肌酐清除率>35 ml/min，因此藥師建議選用靜脈應用唑來膦酸。
唑來膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前為止臨床試驗中顯示作用最強的雙膦酸鹽化合物。該藥治療骨質疏松癥的研究尚處于Ⅲ期臨床階段。Reid 等[3]在為期1年的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，研究了唑來膦酸 5 種給藥方案（0 25 mg、 0 5 mg、 1 mg 每 3 個月 1 次；2 mg 每 6 個月 1 次；4 mg 每年 1次）提示： 唑來膦酸 4 mg 1年靜脈輸注 1 次的作用與其他需每日口服的雙膦酸鹽預防骨折的作用相當， 此種給藥方式將是治療絕經后骨質疏松的有效手段。并且唑來膦酸可減低髖部骨折后的臨床骨折發生率和全因病死率，BMD 和骨轉換指標也有顯著改善，提高了用藥的方便性和患者順應性[4，5]。
但靜脈注射含氮雙磷酸鹽可引起一過性發熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3 d后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱鎮痛藥對癥治療。該患者于用藥當天就出現了發熱387℃，用泰諾林650 mg bid，當天晚上體溫降至正常。
但需注意的是腎臟肌酐清除率
針對該患者，還需補充鈣和維生素D。我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800 mg （元素鈣） 是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg。但應注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加腎結石和心血管疾病的風險。
維生素D會促進鈣的吸收，成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800單位（10～20μg）/d。維生素D用于治療骨松時，劑量為800～1000單位。但要定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量[6]。
醫生和藥師建議該患者需口服骨化三醇025 μg，qd，碳酸鈣D3，qd和膽維丁乳 3 ml，隔月一次，符合原發性骨質疏松指南。
2 結果
應用唑來膦酸后患者出現發熱、關節痛等不適，因預防性應用泰諾林不適已明顯好轉?；颊呓鼉扇瘴丛侔l熱，右下肢輕度活動后疼痛減輕，余無不適，飲食睡眠可，大小便正常。復查血常規、腎功、電解質正常，可出院，院外堅持鈣劑及維生素D治療，半年后隨訪該患者，復查骨密度T由27升為20，關節疼痛癥狀減輕，證明該給藥方案合理有效，囑咐患者1年后可再次靜滴唑來膦酸治療骨質疏松。
3 討論
一直以來，在患者的診斷治療過程中，醫生占著主導地位，但由于其工作繁忙，且藥物的新品種層出不窮，很難對藥物的藥效學、藥動學、相互作用、不良反應等一一注意，而藥師正可以彌補這一不足，協助醫生提高藥物治療的安全性和有效性[7]。在上述病例中，醫生采納了藥師的建議，患者臨床癥狀減輕。
藥師通過臨床查房，及時了解到患者的實際情況，可以利用自己學到的知識，講解鈣劑、維生素D補充劑、抑制骨吸收藥物、促進骨形成藥物的知識和用藥注意事項，協助醫生參與患者的藥物治療，使藥物在臨床使用過程中更安全、合理、有效。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】
臨床藥師;治療方案;合理用藥
Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases
MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China
【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge
and clinical experience.
【Key words】
Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization
作者單位:262500 青州,濰坊市益都中心醫院
隨著新《醫療機構藥事管理規定》、《醫院處方點評管理規范》以及《衛生部臨床藥師制試點方案》的陸續出臺,我國的醫院藥學工作進入了一個嶄新時代,其工作重點也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的戰略轉移,全國多家醫院開展了以臨床藥師參與臨床查房和藥物治療全過程為核心的臨床藥學工作,現通過對我院臨床藥師在參與藥物治療過程中發現的不合理用藥進行分析,以探討臨床藥師參與臨床實踐的工作模式及其在促進合理化用藥中的作用。
1 規范抗感染藥物的應用
1.1 未注意藥物的合理選用 例1:女,78歲,因“發熱、咳嗽5 d” 院外治療不佳,遂入院就診,胸片提示:雙肺炎、肺氣腫。藥師得知患者院外用藥為阿奇霉素0.5 g,靜脈注射,1次/d ×5 d,藥師分析認為:社區獲得性肺炎的主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及非典型致病菌,但據我國的細菌流行病調查發現[1]:肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥多為高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP 時不宜單獨應用大環內酯類,藥師建議應選用對G+球菌作用良好的β內酰胺類藥物與大環內酯類合用,或者單用氟喹諾酮類藥物。臨床醫師綜合情況后給予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,靜脈注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治療,給藥48 h后患者體溫降至正常。
1.2 藥物的使用劑量不適宜 例2:女,86歲,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多種抗菌藥物,入院后給予亞胺培南/西司他丁1.0 g,靜脈注射,1次/8 h抗感染治療,但第2次給藥后患者出現抽搐、肌痙攣等中樞興奮癥狀,藥師發現不良反應后認為:此不良反應可能與該患者腎功能減退未調整給藥劑量及患者的高齡有關,遂建議醫生改為對中樞及腎臟影響較小的美羅培南[2],后根據患者Ccr 為55 ml/min,給予美羅培南1.0 g,1次/8 h后病情好轉,也未再出現中樞癥狀。
1.3 藥物的使用頻次欠合理 例3:男,76歲,因“右下肺炎”入院,給予氨曲南 1.5 g,靜脈注射,1次/d+克林霉素0.9 g,靜脈注射,1次/d。臨床藥師建議:氨曲南、克林霉素均為時間依賴性抗菌藥物,其抗菌療效與血藥濃度達到或超過MIC的時間占給藥間隔的百分比(即T>MIC)相關,多采用1次/8 h或1次/6 h多次給藥,以使T>MIC的時間盡可能延長。臨床醫師接受建議后醫囑改為氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。
1.4 抗感染的療程欠適當 例4:男,6歲,“支原體肺炎”,醫囑給予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。臨床藥師指出:阿奇霉素有較長的半衰期和抗生素后效應,常規應1次/d給藥,可采用紅霉素與阿奇霉素的序貫療法:先采用靜脈滴注紅霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根據需要可再重復給藥的方法[3],同醫師溝通后采用如上建議,14 d后患兒治愈出院。
1.5 未注意特殊人群用藥 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,預給予阿莫西林/克拉維酸鉀+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治療,藥師審核醫囑后建議[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用藥分級為C級,出于安全考慮可選用同類藥物中的阿奇霉素(B級)0.5 g,1次/d,藥師建議被采納,患者病情控制并治愈出院。
1.6 藥物濃度配置不合理 例6 :男,68 歲,“關節置換術”,術前醫囑:預防給予萬古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。臨床藥師指出:此藥濃度不應不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否則易出現“紅頸綜合征”,醫生采納建議將醫囑改為萬古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用藥過程中未出現不良反應。
1.7 優化抗感染治療方案 例7:女,65歲,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培養+藥敏結果為:大腸埃希菌,對氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥,對左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感。藥師分析認為:對任意兩種三代頭孢菌素或氨曲南耐藥的大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,應警惕其ESBLs的產生,根據美國國家臨床實驗標準委員會規定:對產ESBLs的細菌既使體外測定對第三、四代頭孢菌素敏感,也應視為耐藥,原則上首選碳青霉烯類、頭霉素類等,藥師建議停用現有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治療方案,改為美羅培南1.0 g,靜脈注射,1次/8 h,醫師采納建議給藥2 d后患者體溫恢復正常。
2 注意溶媒種類和容量的選擇
例8:男,56歲,因“前列腺增生”行前列腺切除術,術后給予氟羅沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液,藥師建議:氟羅沙星結構中既有酸性基團,又有堿性基團,在含電解質溶液中因同離子效應而使溶解度減小生成沉淀,宜選擇葡萄糖注射液作溶媒。
另外,奧美拉唑注射液在堿性條件下穩定,故要求其制劑pH值在10.1~11.3[5]間,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液體稀釋可進一步導致溶液pH降低,致使藥物性質不穩定出現顏色變化,最好選用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。
3 注意藥物的配伍禁忌
例9:男,45歲,“慢性肝炎”,給予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化鉀 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液變紅,藥師分析認為[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,與其他溶媒溶解后其pH值在7~9間穩定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜與堿性藥物配伍使用,建議將二者分瓶輸液。
4 注意藥物的聯合用藥
例10:男,因“肺炎”入院,給予美羅培南0.5 g,靜脈注射,1次/8 h,同時考慮患者可能有誤吸因素預加用克林霉素0.6 g,靜脈注射,2次/d 治療。藥師建議:美羅培南為廣譜抗菌藥,其抗厭氧菌的活性優于克林霉素,單用美羅培南即可,醫生采納意見,患者治愈出院。
另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于細菌核糖體50s亞單位而產生競爭性拮抗作用,不宜聯用。
5 注意藥物的相互作用
例11:男,“右側胸腔積液原因待查”給予哌拉西林/他唑巴坦治療,患者長期服用華法令,住院期間因牙痛給予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。藥師指出潛在風險:甲硝唑為肝藥酶抑制劑,可抑制華發令在肝內的代謝,導致其血藥濃度升高誘發出血傾向,同時哌拉西林也有導致凝血時間延長的副作用,建議慎加甲硝唑,7 d后復查INR由原來的1.41~5.*78 L,且患者有輕微鼻涕帶血情況,醫生及時停用甲硝唑后INR值下降至所需范圍,也未再發生出血情況。
6 規范藥物的應用方法
例12:男,80歲,因“肺炎”入院,同時給予插管鼻飼營養支持治療,因患者高血壓醫囑給予拜新同30 mg,1次/d鼻飼。藥師發現后及時臨床干預:拜新同為控釋制劑,研碎后可導致控釋系統破壞,不但起不到控釋效果,反而因藥物大量釋放導致嚴重低血壓,藥師建議給予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻飼,醫生采納建議。
7 提高醫師對藥物不良反應的敏感性
例13:男,73歲,因“肺炎”入院給予左氧氟沙星注射液和茶堿緩釋片治療,4 d后患者自訴心慌,ECG示:房性早搏。藥師認為:茶堿為治療窗較窄的藥物,患者心悸癥狀可能與左氧氟沙星抑制氨茶堿的代謝,使其血藥濃度超過其治療濃度有關。藥師建議減少茶堿的劑量或換用β內酰胺類抗生素,后換用阿莫西林/克拉維酸鉀繼續抗感染治療后,患者未再出現心悸癥狀。
8 討論
通過藥師對臨床藥物治療過程的參與,一方面,臨床藥師可從藥物的藥效學/藥動學、藥物相互作用、不良反應、配伍禁忌等方面充分發揮自身優勢,與醫護人員緊密協作,對藥物治療方案提出合理化建議,及時糾正臨床不合理的用藥現狀,提高了臨床治愈率;另一方面,通過臨床藥師對臨床經驗的積累與實踐,可不斷提高自身的藥物治療水平和對臨床問題的處置能力,為臨床藥師真正發揮作用打好基礎。
參 考 文 獻
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[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治療指南.中國協和醫科大學出版社,2009:77.
【摘要】 目的 左氧氟沙星氯化鈉注射液不良反應的發生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關；不良反應的類型與年齡有關。方法 臨床研究證實，長期大劑量用左氧氟沙星氯化鈉注射液易導致肝腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過長；大量資料表明，靜滴出現不良反應的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過血腦屏障，臨床應用過程中可導致中樞神經系統癥狀，故對于原有中樞神經系統基礎疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導致關節軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時間為每100ml至少60分鐘。結果左氧氟沙星氯化鈉注射液嚴重不良反應以過敏性休克、心血管系統、中樞神經系統等癥狀為主，尤其過敏反應較典型。結論左氧氟沙星氯化鈉注射液臨床廣泛使用，醫護人員應密切關注其不良反應及臨床運用的安全性。
【關鍵詞】左氧氟沙星氯化鈉注射液；臨床表現；典型病例；過敏性休克；心血管系統；中樞神經系統；對策
左氧氟沙星屬喹諾酮類合成抗生素，具有抗菌譜廣，抗菌作用強的特點，被臨床廣泛應用［1］。我院醫護部2009年1月至2012年1月收集應用左氧氟沙星氯化鈉注射液出現的少見的中樞神經系統癥狀、心血管系統癥狀、過敏性休克6例。通過對嚴重不良反應典型病例報道，希望臨床警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應，為左氧氟沙星的應用更加安全、合理，提供有價值的臨床參考。
一 本文選擇了左氧氟沙星氯化鈉注射液典型的不良反應病例6例，根據嚴重病例的臨床表現類型報告如下：
1、 過敏性休克1例
25歲產婦，伴婦科炎癥，于2011年11月17日入院，分娩后，給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復星）100ml靜滴，大約10分鐘輸入15ml液體后，患者主訴皮膚瘙癢，查體：面色潮紅，全身皮膚出現大小不等的風團樣蕁麻疹。立即停藥并給予地塞米松10mg靜推；繼而出現喉頭水腫，呼吸困難，脈搏細速，血壓測不出，立即給予付腎素2mg皮下注射，并給擴容、升壓等對癥治療；半小時后病情好轉，癥狀逐漸消失。
2、 心血管系統損害2例
病例1：2009年8月3日，21歲女性患者，既往健康。因上呼吸道感染，在門診給予左氧氟沙星0.2g靜滴輸液結束后，患者出現心悸(心要掉)表現為脈搏細弱，面色蒼白；經平臥休息后癥狀緩解。
病例2：2012年1月18日，77歲女性患者，既往健康。因耳后頭皮感染，在門診給予0.3%甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（利復星）100ml靜滴，結束后患者出現心悸(心要掉)兩眼發黑；表現為面色蒼白，大汗，脈搏細弱測不出，頸動脈搏動正常，立即平臥。1分鐘后脈搏逐漸回復正常，面色轉紅，癥狀緩解。
3、 中樞神經系統損害3例
病例1：2009年1月16日，43歲女性患者，原有甲亢病史因急性膽囊炎膽石癥入院。入院后給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。治療第二天，患者出現煩躁、坐臥不安、失眠。停藥休息24小時后癥狀逐漸消失。
病例2：2010年7月8日，54歲女性患者，原有甲亢病史。因急性胃腸炎，在門診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療；輸液結束后患者出現煩躁、坐立不安、心慌；停藥休息24小時后癥狀逐漸消失。
病例3：2011年3月21日，30歲女性患者，既往健康。因附件炎，在門診給予左氧氟沙星0.3g靜滴抗感染治療。當晚患者出現煩躁不安、不能入睡；停藥休息后癥狀逐漸消失。
二、 左氧氟沙星不良反應的相關對策及合理用藥現象分析
1、 據臨床觀察、不良反應統計分析 左氧氟沙星不良反應的發生率與給藥速度、給藥部位、給藥方式有關；不良反應的類型與年齡有關。
臨床研究證實［1,3,4,5］，長期大劑量用左氧氟沙星易導致肝、腎功能損害，故老年人慎用，臨床治療不可超劑量用藥，療程不宜過長；大量資料表明，靜滴出現不良反應的幾率明顯高于口服用藥患者，故治療感染性疾病，盡可能選擇口服給藥方式；左氧氟沙星可透過血腦屏障，臨床應用過程中可導致中樞神經系統癥狀，故對于原有中樞神經系統基礎疾病患者、精神病患者還包括心肌疾病盡量避免使用；該藥還可導致關節軟骨病變，故未成年患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。該藥不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，滴注時間為每100ml至少60分鐘。據相關文獻報道，該藥在用藥過程中曾出現過跟踺炎或跟踺斷裂，故靜脈穿剌部位應選擇上肢為宜［6,7,8,9］。2、 國家中心數據庫中左氧氟沙星注射劑嚴重病例報告分析顯示［2］以及本院抗生素使用率統計和抗生素合理使用監測，該藥存在臨床不合理使用現象，且部分不合理用藥問題已成為引起嚴重不良事件的主要因素。因用藥期間出現惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲缺乏、腹痛、腹脹、皮疹、局部剌激較多見；而煩躁、失眠、頭暈、頭痛、心悸、腦供血不足以及肝腎功能損害病例時有出現；一般立即停藥后，癥狀逐漸消失。
3、 建議臨床醫生使用左氧氟沙星注射劑時，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書規定用藥。避免配伍禁忌；確需聯合使用其他抗菌藥物時應合理選擇。對喹諾酮類藥物過敏者、癲癇患者；妊娠及哺乳期婦女；18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經系統疾病患者應慎用或在嚴格監護下使用。用藥過程中醫護人員應仔細觀測患者的癥狀和體征，一旦發現異常應立即停藥，并盡快明確診斷，及時給予對癥治療，以免造成嚴重后果。建議藥品生產、經營企業和醫療機構各方加強臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫生和患者可能存在的潛在風險，避免嚴重不良反應的重復發生 ［2,6,10］。
參考文獻
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關鍵詞：婦產科護理；大學生創新實踐；典型病例；試題庫；病例討論；綜合素質
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）51-0272-02
婦產科護理學是一門專業性、實踐性很強的臨床學科，課程內容涉及婦產科疾病的病因病理、臨床表現、治療及整體護理等諸多方面，依靠傳統的課堂講授法學生們很難全面理解和掌握教學內容。如何在有限的時間內，讓學生將臨床護理知識與早期學過的基礎護理知識有機結合起來，一直是教師和學生們面臨的難題。
來自11級三年制、09級五年一貫制高職和2010級本科護理專業（含助產專業）不同年級的學生，組成了跨學校、跨專業、跨年級的創新團隊，在老師指導下，以2012年高校大學生創新實踐訓練項目計劃為契機，選擇了指導老師科研課題中的子項目“高職護理專業婦產科護理典型病例分析試題庫的構建”進行創新實踐訓練，旨在促進高校人才培養模式和教學方法的創新。大學生參與科學研究和社會實踐活動，有助于提高創新創業精神和實踐能力[1]，現報道如下。
一、資料與方法
1.準備階段。指導老師對參與實踐活動的學生，進行相關專業知識與科研能力的培訓，樹立科研理念。根據學生特長進行分工，反復修改我們設計的問卷調查表。調研對象是已經學完了婦產科護理學課程的在校學生和進入頂崗實習階段的學生，對建立婦產科護理典型病例分析試題庫（簡稱試題庫）的必要性和認知情況、課程學習中的重難點內容、學生喜愛的教學方法、上網課程的使用情況等內容進行調查。另外，不定期召開學生座談會以及專家咨詢、訪談等方式，總結完成調研報告三份，供指導老師參考。
2.調研分析。對近3年我校三年制和五年制高職護理專業學生的婦產科護理校內實訓、臨床見習報告和期末考試卷進行分析，尤其對涉及臨床病例分析題的難易度、答題情況進行整理、分析和匯總。調查顯示：100%的同學認為建立婦產科護理臨床病例分析試題庫非常有必要，且病例討論式教學理論結合實際，更貼近于臨床，更加真實，分小組相互討論增強了團隊合作精神，加深了印象，便于知識的理解和掌握。這種教學方法提高了同學們的應變能力、臨床思維能力、觀察能力和總結能力，有利于今后護理工作。97%的同學認為課程教學的重難點是每個疾病的護理措施和治療要點，95%的同學理想的上課模式是師生互動型的，15%的同學認為老師上課進度稍快，信息量大，不易掌握。從題庫中選取典型病例進行教學，促進了師生互動適合小組討論，所以題庫建立可滿足同學們對上課的期待。同時，大部分同學關注校園網的課程建設，題庫逐步上網有利于學生的自主學習和自我評價。
二、建立題庫的過程
1.指導思想。以高職護理專業人才培養目標及2009—2013年人民衛生出版社出版、由國家護士執業資格考試用書專家委員會編寫的考試大綱為依據，確立試題庫編寫大綱。按知識點組織或確立符合考試大綱要求，適合高職護理學生認知規律的病例分析標準化考試試題庫；知識點應覆蓋整門課程，試題考點明確、語意清晰。每道試題均附標準答案，答案要點清晰、分值明確。
2.整理、編寫題庫。初步收集的臨床病例數目大、涉及內容面廣，整理難度大。指導老師將內容劃分為若干部分，分派學生協助整理、編制，這樣不僅在一定程度上減輕老師的工作強度，同時也增加了我們獨立分析問題、處理問題的機會，避免了重復勞動，提高了效率。考慮到學生尚未接觸臨床，沒有實際工作經驗，應全面分析教材和不同層次學生特點，選擇有代表性的、扣緊教學大綱的典型病例，難易適中由淺入深，循序漸進。我們還聘請由院學術委員會、護理專業專家委員會成員和專兼職教師，組成專家組對題庫進行審核優化。題庫作為學科建設共享資料用于教學，并提供給學院教務部門隨機抽取，可用于各類考試考核中。
三、討論
1.題庫建立的必要性。婦產科護理典型臨床病例分析試題庫內容以臨床護理活動為導向，體現工學結合，提問方式也盡量貼近護理臨床，所選內容均按執業護士資格考試的知識點和題型進行設計。建立題庫是標準化考試需要、教考分離的需要，有助于形成良好教風與學風。題庫有利于教師出題、考試及判斷教學效果，方便學生的自主學習、自我評價，提高學生臨床思維能力、穩定我院護士執業資格考試的通過率。從題庫中隨機選題能有效地評價護生的專業知識、溝通技巧、實際操作能力等綜合素質，也是現代高職教育發展的必然趨勢。
2.加強形成性考核評價。課程考核方法的改革，目的在于加強形成性考核和終結性考試的整體設計，把考核與教學過程緊密結合起來。婦產科護理課程學習期間，老師從試題庫中隨機抽取病例進行測驗，學生可以在任意時間和地點完成測試，測試結束即可查看成績。這種測試形式深受學生的歡迎，絕大部分學生表示該測試方式可以促進自主學習，發現自己的不足，有助于提升學習興趣。近年來婦產科護理教學開展以病例分析為中心的綜合護理實訓，以小組為單位，多元化、多角度的評價學生，其優點是進一步促進學生將理論知識運用于臨床實踐，并增強了團隊合作精神。
3.體會與收獲。課程組全體教師與大學生創新實踐活動小組通力合作，大大增強了團隊凝聚力。收集、整理、建立典型病例分析試題庫，并應用于病例討論式教學中，增強了教學的知識性、趣味性和實踐性，有助于培養和發展學生主動參與課堂討論，較早地形成正確的臨床思維模式。實現了由以教師為主向以學生為主的轉變，實現了學生與學生、學生與教師之間的互動交流。利用題庫自測自評，及時了解自己對知識掌握情況，以便及時復習、鞏固。通過建庫，我們閱讀了大量病例、早期接觸了臨床，培養了科研創新意識和實踐能力，從指導老師身上學到了許多優秀的品質，對于即將從事護理工作的大學生，這是一次難得的機會。
指導老師評價本實踐創新活動以學生為主體，尋找適合高職護理學生的學習方法，促進教學方法的創新。此項研究難度適中，選題新穎，對提高學生的學習熱情和興趣、展現自我、注重實踐、提高溝通技巧及學生的綜合素質有著重要的意義，為他們今后的護理工作奠定了基礎。本項目立足高素質、技術技能型護理人才的培養，以課程改革引領科研方向，以教學科研促進專業建設，得到全校師生的充分肯定，對我校的教學改革和教學質量的全面提高起到了推進作用。
參考文獻：
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基金項目：江蘇省教育廳大學生實踐創新訓練計劃項目（2012JSSPITP4395）
【關鍵詞】非典型腦膜瘤;臨床;病理分析;治療
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.100文章編號:1006-1959(2010)-05-1131-02
非典型性腦膜瘤(atypical meningioma,AM)是介于良性腦膜瘤(benign meningioma,BM)和惡性腦膜瘤(m alignant meningioma,MM)之間的中間型腫瘤,WHO中樞神經系統腫瘤分級為Ⅱ級,屬于低惡性腫瘤[1]。臨床表現與良性腦膜瘤類似,CT表現多樣,確診主要依賴病理診斷?，F將本院2004年9月～2008年l2月收治的19例非典型腦膜瘤占收治腦膜瘤的9.04%(19/210):臨床及病理資料總結如下:
1.臨床資料
1.1 一般資料:按照2000年WHO的神經系統腫瘤分類標準,自病理資料完整的腦膜瘤210例中篩選出AM19例,占同期手術治療腦膜瘤的4.52%;本組男性9例,女性10例,年齡24～78歲,平均49.3歲。
1.2 臨床表現:初發癥狀為頭痛、惡心與視力模糊4倒,肢體抽搐3例,癲癇2例,病程14天～7年(平均5個月)。腫瘤最大徑3～9(平均4.62)cm。
1.3 影像學檢查:查到CT和(或)MRI資料者15例,主要部位:大腦半球凸面5例,大腦鐮或矢狀竇旁8例,鞍區2例。主要表現為:類圓形7例,分葉狀6例,扁平狀2例;密度或信號不均勻者12例,基本均勻者3例,其中囊性腦膜瘤8例;平掃邊界清楚者l1例(只有3例周圍有不完整的黑環征),不清楚者3例;重度腦水腫6例,中度4例,輕度或無明顯水腫者5例;不均勻強化l0例,表現為不規則強化或環形強化;混合強化3例;無強化2例。
1.4 治療及預后:參照Simpson和手術后CT復查結果。將手術治療分級:I級肉眼全切腫瘤及其附著的硬腦膜;Ⅱ級腫瘤肉眼全切及可見擴展的瘤組織,瘤周腦膜燒灼;Ⅲ級腫瘤大部分切除或部分切除;Ⅳ級只作減壓術和活檢。Simpson手術級別Ⅰ級切除10例,SimpsonⅡ切除4例,SimpsonⅢ級切除1例,無手術死亡。
2.病理資料
2.1 組織學檢查:腫瘤與周圍腦組織分界清楚。瘤細胞大小較為均勻,邊界清楚。核位于中央,異型性不明顯,無核仁或偶有細小核仁,無壞死。非典型性腦膜瘤在組織學上無明確結構特征,缺乏漩渦狀腦膜瘤結構,表現為腦膜上皮型2例,纖維型6例,過渡型3例,血管瘤型3例,砂粒型與微囊型各1例;其中8例可見腦浸潤。
2.2 病理診斷:參照WHO腦膜瘤良惡性標準判定:①細胞成分增多;②結構喪失;③病理性核分裂;④瘤巨細胞;⑤局灶性壞死;⑥腦組織浸潤。依照9項改變程度分別計分,1～5項分別計0、1、2、3分,第9項有腦浸潤計3分,無腦浸潤計0分。將各分數相加,得到每例總分,0～2分為良性;3～9分為非典型性;7～11分為惡性。結果19例均為非典型腦膜瘤。
3.討論
非典型性腦膜瘤是近年來提出的一種腦膜瘤新亞型,約占腦膜瘤的8.3%～32.56%,現在普遍認為,不能簡單將它歸于良性或惡性范圍,其生物學表現和治療效果還有待進一步研究。它的確診主要依賴病理診斷,AM主要的病理組織學表現,歸納如下:1)瘤組織失結構,多數瘤細胞呈合體狀;2)瘤細胞較幼稚,排列密集;3)瘤細胞核呈中度異型性和形狀大小不一的多形性;4)部分胞核有明顯的大核仁;5)核分裂象易見,平均≥4個/10HPF;6)瘤巨細胞散在分布;7)局部小灶性壞死;8)腦組織微小浸潤。診斷AM時[2],上述前5項是必備的,后3項中不是每例均有,但至少應有其中一項。腦膜瘤在影像學上的常見"典型"表現并非完全可靠。一些CT或MRI特征有助于AM的診斷[3],CT上主要有邊界毛糙模糊、缺乏黑環征、不均勻強化、腫瘤壞死腔形成及蘑菇征等,MRI上有腫瘤呈浸潤性生長,邊緣不規則,部分可有囊變,增強后不均勻強化,腦膜尾征短促而不規則,可有顱骨及靜脈侵襲等。術中檢查和細胞學診斷均有一定難度,易誤診為良性腦膜瘤、纖維肉瘤或多形性膠質母細胞瘤。只有將病理、臨床、影像學三者結合,才可能作出正確診斷。目前此病的治療方法仍以手術切除為主,放療對于腦膜瘤的治療效果長期存在爭論。傳統的觀點認為大部分腦膜瘤是放療不敏感的[4]。放療常被用于部分切除的、復發的良性腦膜瘤、WHOⅡ-Ⅲ級的和伴有NF2突變的腦膜瘤中,但是至今還沒有可靠的循證醫學方面的證據。確診后應盡量完整切除瘤體和盡量擴大切除范圍,并對瘤床進行燒灼,術后并結合病理特點給予個體化的治療,可提高患者生存質量,減少腫瘤復發機會,降低死亡率。
參考文獻
[1] Gonzales M.The 2000 World Health Organization classification of tumors of the nervous system.J Clin Neurosci,2001,8(1):1～3.
[2] Whittle IR,Smith C,Navoo P.Meningiomas.LANCET,2004.
【關鍵詞】不典型恙蟲??；臨床特點；誤診
【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0517-02
恙蟲病臨床癥狀復雜，并發癥多，容易誤診漏診。近年來無焦痂潰瘍等特征性表現的不典型恙蟲病有增多趨勢。我院2011.01-2012.12收治恙蟲病住院患者119例，其中56例無焦痂潰瘍、淋巴結腫大等特征性表現，本文討論這56例不典型恙蟲病患者的診治體會。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組男27例，女29例，年齡1-79歲，平均32.5歲，兒童11例，60歲以上13例，青壯年32例；農村居住49例，城區7例；5月份1例，6月份3例，7-10月份51例，11月1例，病程2-36天。
1.2 臨床表現 （1）癥狀：發熱56例（100.00%），其中53例體溫超過39.0℃，3例38-39.0℃，有弛張熱、稽留熱及不規則熱型。伴頭痛43例，納差、乏力51例，全身酸痛43例，咳嗽7例，咽痛2例，驚厥，1例。（2）體征：56例均無焦痂潰瘍，淋巴結腫大13例，皮疹7例，肝大2例，扁桃體腫大2例，血壓降低1例。
1.3 輔助檢查 （1）血常規異常21例：白細胞計數增高3例（最高17.8x109/L），白細胞計數降低13例（最低1.5x109/L），血小板降低7例（最低34x109/L），（2）肝功能損害10例，以ALT、AST增高為主，均低于200U/L（3）腎功能損害2例，其中1例肌酐153.5umol/L，1例肌酐368.5umol/L（4）凝血分析異常2例，PT、APTT時間延長5-7秒（5）血清學外斐氏反應陽性（OXK≥1：160）56例。（6）X片：雙肺紋理增多、增粗7例
1.4 診斷依據 依據《現代感染性疾病與傳染病學》恙蟲病診斷標準[1]：（1）恙蟲病流行區有野外草地接觸史； （2）高熱伴特異性焦痂或潰瘍； （3）淋巴結腫大、皮疹、肝脾腫大； （4）外斐反應效價>1∶160或恙蟲病立克次體DNA陽性，具備其中3項即可診斷為恙蟲病。
1.5 誤診情況 以首診或復診未診斷為恙蟲病的為誤診漏診。56例中誤診漏診51例（91.07%）。其中22例（39.29%）誤診為上呼吸道感染13例，支氣管炎肺炎7例，化膿性扁桃體炎2例；另29例（51.79%）以“發熱原因待查”收住院。最后全部確診為恙蟲病。
1.6 治療及轉歸 青壯年32例給予氯霉素1.5-2.0g/d靜脈滴注、1例兒童重癥及2例老年重癥患者用氯霉素25-50mg/kg/d靜脈滴注，治療后1-2天體溫開始下降，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-10天；其余10例兒童患者以阿奇霉素10mg/kg/d靜脈滴注、11例老年病例以阿奇霉素0.5g/d靜脈滴注，體溫正常后減半量靜滴或口服，總療程5-8天；對各種并發癥加用相應治療。除1例既往患高血壓病的老年患者經治療體溫正常，一般情況好轉，但腎功損害未完全恢復自動出院外，其余55例均治愈。
2 討論
恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病。恙蟲病發病有明顯季節性與地域性，以夏秋季為發病高峰。本病的基本病變為彌漫性小血管炎、小血管周圍炎及單核吞噬細胞增生，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經等系統而出現相應的癥狀和體征。臨床上以發熱、叮咬部位焦痂或潰瘍、皮疹、淋巴結腫大、肝脾大以及周圍血液白細胞數減少等為特征[2]。
本組病例顯示其臨床特點為：（1）發病前2周內所有患者都有野外草地接觸史，有明顯季節性 （2）癥狀繁多，全部病例有中高熱，以高熱為多（熱型有弛張熱、稽留熱及不規則熱型），可伴有頭痛、納差、乏力、全身酸痛、咳嗽等癥狀 （3）體格檢查：無焦痂潰瘍，少部分患者有皮疹、淋巴結腫大、肝大 （4）實驗室檢查有血液白細胞大多正?；驕p少、血小板減少、肝腎功損害、凝血分析異常等多種表現 （5）血清學外斐氏反應陽性（OXK≥1：160） （6）氯霉素及阿奇霉素治療效好。本組病例所有患者患病前均有野外草地接觸史，全部有發熱，血清學外斐氏反應陽性（OXK≥1：160），結合我縣是恙蟲病高發地區，故可明確診斷恙蟲病。本組患者無恙蟲病特征性焦痂潰瘍，少部分有皮疹及淋巴結腫大，只有中高熱為突出表現，故認為是不典型病例。
本組56例不典型恙蟲病中51例（91.07%）被誤診或者漏診，誤診漏診率極高。易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等病，與莊立琳、謝正紅等報道相似[3，4] 。分析其原因：（1）.不典型恙蟲病無特征性焦痂潰瘍、皮疹，以發熱、納差、乏力、咳嗽等非特異性癥狀為主，診斷較困難 （2）. 容易被并發癥掩蓋而漏診：由于恙蟲病基本病變是全身性的彌漫性小血管擴張充血、內皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞淋巴細胞浸潤，導致器官充血、水腫、滲出和間質性炎癥，臨床表現多樣，可侵犯肝、肺、腎、皮膚、血液、中樞神經等系統而出現相應的癥狀和體征，故常被誤診為支氣管炎、肺炎等而忽略恙蟲病的診斷（3）.臨床常用的血清學外斐氏試驗敏感性不高，早期陽性率低，對缺乏恙蟲病特征性表現的恙蟲病早期診斷幫助不大。（4）.部分臨床醫師診斷思路局限，對本病缺乏足夠的認識，詢問病史不詳細、體檢不認真而忽略隱蔽部位的焦痂潰瘍而延誤該病的診治
恙蟲病的病原治療效果與病程的長短有關，發病2周內就給予病原治療的療效較佳，發病2周后或出現多器官損害的并發癥時才給予病原治療的患者療效較差[5]。充分認識不典型恙蟲病的特點，將有利于指導恙蟲病的診斷及治療。在恙蟲病高發地區及發病高峰季節，凡是出現發熱者，應詳細詢問病史、仔細查找有無焦痂潰瘍、皮疹等恙蟲病特征性體征；即使沒有恙蟲病特異性焦痂潰瘍、皮疹、淋巴結腫大等表現的不典型病例也不能排除本病，尤其是持續發熱或發生了多臟器損害、血液白細胞數不增高、抗生素治療效差、用其他疾病不能解釋者應拓展思路考慮到恙蟲病的可能性，積極行血清學外斐氏反應協助診斷。治療上氯霉素及阿奇霉素療效均好，但不良反應阿奇霉素少于氯霉素，尤其是血液系統及影響生長發育方面[6.7.8]，故個人認為兒童及老年患者首選阿奇霉素治療。
參考文獻：
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[2] 楊紹基. 任紅主編，傳染病學，第7版.北京：人民衛生出版社，2008.1 ISBN 978-7-117-09482-5
[3] 莊立琳. 饒日春. 42例恙蟲病臨床診治體會[J].中國熱帶醫學，2006，6（9）：1627.
[4] 謝正紅.恙蟲病37例誤診分析[J]. 中國社區醫師（醫學專業）. 2011（01）
[5] 楊紹基..恙蟲病的診斷與治療[J]. 新醫學. 2008（01）
