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一、Y醫(yī)院目前經(jīng)濟合同審核及管理的現(xiàn)狀
筆者主要從Y醫(yī)院現(xiàn)行的相關(guān)管理制度及審批流程來展開闡述Y醫(yī)院目前經(jīng)濟合同審核及管理的現(xiàn)狀。
（一）醫(yī)院相關(guān)制度
1.在合同審核方面，紀(jì)監(jiān)審室于2012年擬定了Y醫(yī)院經(jīng)濟合同管理制度（試行），制度里規(guī)定了審核經(jīng)濟合同內(nèi)容時的注意事項、合同履行、變更、解除，糾紛的處理，但沒有約定各個部門的職責(zé)及權(quán)限。
2.在合同簽署、歸檔管理方面，院辦于2012年擬定了Y醫(yī)院規(guī)范辦事程序，制度里規(guī)定了醫(yī)院所有協(xié)議、合同原件必須交院長辦公室統(tǒng)一歸檔；凡屬醫(yī)院公務(wù)范圍的各類合同協(xié)議必須由醫(yī)院法定代表人或醫(yī)院法定代表人書面委托副院長簽字并蓋章，否則一律視為無效合同。事實上，Y醫(yī)院的合同散落在各經(jīng)辦部門，從沒有進(jìn)行統(tǒng)一歸檔處理。同時，有些科研類的合同科室主任未經(jīng)院長的授權(quán)自己就與對方單位簽署，其實這類合同是無效合同。
3.在物資采購方面，設(shè)備科于2013年擬定Y醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療設(shè)備采購及使用管理規(guī)定（暫行）制度里規(guī)定了無預(yù)算、無計劃原則上不予采購；逐級審批，10萬元以上的設(shè)備需論證，合同簽訂金額大于10萬元的預(yù)留質(zhì)保金。Y醫(yī)院在物資采購方面，除了有該項制度外，再無其他采購制度，比如自行采購的制度就比較欠缺，這樣給合同審核帶來一定的難度，因為沒有制度可依。
（二）Y醫(yī)院的采購合同審批流程（以設(shè)備采購為例）
Y醫(yī)院的采購合同審批流程如下頁圖1所示，科室提出申請后，經(jīng)過一系列的論證及審批，通過后經(jīng)辦組織招標(biāo)采購，招標(biāo)結(jié)束后中標(biāo)方把合同送到經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門就把合同送到審計部門審核，審計部門審核通過后把合同反饋給經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門又把合同送到財務(wù)部門審核，財務(wù)部門審核通過后把合同反饋給經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門又把合同送給分管院長審核，分管院長審核通過后把合同反饋給經(jīng)辦部門，經(jīng)辦部門又把合同送給院長審核，院長審核通過后在合同上簽字，最后，經(jīng)辦部門把合同拿到院辦去蓋章。
二、存在的問題
筆者在日常的合同審核中發(fā)現(xiàn)Y醫(yī)院的合同審核及管理存在如下問題：
第一，規(guī)章制度較籠統(tǒng)，沒有明確各部門的職責(zé)及權(quán)限，可操作性較差，比如合同管理制度，制度里沒有明確經(jīng)辦部門、財務(wù)部門、審計部門的職責(zé)及權(quán)限，有制度跟沒制度一樣，實際工作中業(yè)務(wù)人員很難把控資金的職責(zé)及權(quán)限，所以推諉扯皮的事件時有發(fā)生。
第二，送審環(huán)節(jié)不嚴(yán)密，審核信息未共享。Y醫(yī)院所有的合同都是經(jīng)辦人員拿著合同到各個部門簽字，其實各個相關(guān)部門都不知道最終經(jīng)辦人員送給院長簽字的合同是不是曾審核過的合同，這樣的審批流程潛在很大的風(fēng)險。同時，審計部門的審核信息財務(wù)不知道，財務(wù)部門的審核信息審計部門也不知道，這樣就形成了信息孤島，不利于多方的信息共享，風(fēng)險控制。
第三，合同未歸口管理。Y醫(yī)院的合同分散在各個經(jīng)辦部門，事實上各經(jīng)辦部門也未對本部門所簽訂的合同進(jìn)行統(tǒng)計管理，各經(jīng)辦部門也搞不清楚自己一年中到底簽了多少分合同，更有甚者還會存在合同遺失的情況，由此可見Y醫(yī)院的合同管理很混亂。
第四，合同審批環(huán)節(jié)多、耗時長，管理方式落后。Y醫(yī)院的合同從開始審批到最終院長簽字蓋章最快需一個周，平均需兩個周，而Y醫(yī)院的合同都是手工簽署，分管院長及院長經(jīng)常不在醫(yī)院，他們不在合同就簽署不了，所以這種落后的管理方式也造成了Y醫(yī)院合同審批耗時長。
第五，合同種類繁多，對專業(yè)性較強的合同審核人員無法進(jìn)行全面深入的審核。Y醫(yī)院目前的合同涉及到物資、設(shè)備、耗材、基建、科研、勞務(wù)、租賃、信息等方面的內(nèi)容，而審計部門加領(lǐng)導(dǎo)就3人，而且都是學(xué)會計、審計專業(yè)出身，人少且專業(yè)單一，遇到專業(yè)性較強的合同審核人員無法進(jìn)行全面深入的審核。比如基建類的合同，僅僅能把握商務(wù)條款，其他的專業(yè)條款審計人員確實也不懂，所以審核起來就比較困難。
三、管理合同的規(guī)范措施
鑒于以上存在的這些問題，筆者提出一些可行性的建議，希望對醫(yī)院日后的合同審核及管理工作有所幫助。因合同管理信息化目前很多醫(yī)院都沒開展，因此筆者將重點介紹合同的信息化管理。
第一，建立健全經(jīng)濟合同管理制度。醫(yī)院經(jīng)濟合同種類繁多，涉及領(lǐng)域廣泛，管理部門較多，醫(yī)院應(yīng)建立具有可操作性的合同管理制度，明確相關(guān)管理部門職責(zé)、分工與權(quán)限，規(guī)范合同簽訂程序，加強合同簽訂歸口管理工作。
第二，建立經(jīng)濟合同事前控制制度。醫(yī)院所有對外簽訂的經(jīng)濟合同由經(jīng)辦部門擬定后，要經(jīng)過相關(guān)業(yè)務(wù)部門的審核，重大經(jīng)濟合同要經(jīng)法律顧問把關(guān)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)定一個范圍，比如100萬及以上的合同就算重大經(jīng)濟合同，這類合同的話要法律顧問把關(guān)，重大經(jīng)濟事項，應(yīng)當(dāng)經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)班子集體決定，比如重大的投資決策，就應(yīng)該醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子共同決定。
第三，審核經(jīng)濟合同的重點內(nèi)容。制度里應(yīng)明確規(guī)定審計人員在審核合同時應(yīng)該重點關(guān)注哪些內(nèi)容，比如資金保障是否符合法律法規(guī)規(guī)定；權(quán)利與義務(wù)是否合理、平等；經(jīng)濟合同標(biāo)的的數(shù)量、質(zhì)量、價款、履約方式、合同期限以及支付方式是否明確、恰當(dāng)；違約責(zé)任、解決爭議的方法是否明確等。
第四，加強經(jīng)濟合同執(zhí)行過程的監(jiān)管。對已簽訂的經(jīng)濟合同，應(yīng)當(dāng)開展定期或不定期的檢查工作，檢查有關(guān)部門是否按照合同約定執(zhí)行，對合同執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時提出解決辦法。
第五，完善經(jīng)濟合同的歸口管理。應(yīng)當(dāng)明確合同歸口管理部門，由其負(fù)責(zé)對所有簽訂的合同統(tǒng)一編號，統(tǒng)一加蓋印章，并進(jìn)行歸檔管理。合同執(zhí)行部門對已經(jīng)簽訂的合同要及時向歸口管理部門備案。
第六，建立責(zé)任追究制度。應(yīng)當(dāng)建立責(zé)任追究制度，對未按單位有關(guān)規(guī)定執(zhí)行的、應(yīng)當(dāng)報送相關(guān)部門審核而未報送審核的、未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)私自更改或簽訂經(jīng)濟合同的相關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任。比如科研類的合同，要是科室主任擅自與外單位前協(xié)議的話就應(yīng)該追究科室主任的責(zé)任。
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-4914（2017）05-132-02
一、建立工程施工合同審計制度的必要性
當(dāng)前，合同管理已經(jīng)成為工程建設(shè)領(lǐng)域一個十分重要的環(huán)節(jié)，其規(guī)范性將能夠有效地避免合同糾紛，促進(jìn)投資節(jié)約。2010年5月5日，財政部會同證監(jiān)會、審計署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會制定的《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第16號――合同管理》規(guī)定：“合同文本擬定完成后，企業(yè)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核。”此項規(guī)定雖然對合同管理提出了明確要求，但對應(yīng)合同審核的主?w并未加以明確。黨的十四大以來，我國審計監(jiān)督對于維護財經(jīng)法紀(jì)，提高經(jīng)濟效益，加強廉政建設(shè)發(fā)揮著重要作用。因此，筆者認(rèn)為審計部門工程施工合同審核工作應(yīng)由審計部門來實施，但缺乏法律法規(guī)依據(jù)。名不正，則言不順。目前，審計部門只能將合同作為工程結(jié)算審計時求證的一項內(nèi)容，對合同本身暴露出來的涉嫌濫用職權(quán)行為等問題缺乏有效的防治手段，不僅追不回已形成的損失，而且掩蓋了涉嫌職務(wù)犯罪的事實。因此，應(yīng)當(dāng)建立工程施工合同審計制度，由審計部門提前介入，在合同簽訂之前對合同文本進(jìn)行審核，對審核中暴露的問題進(jìn)行審計評價，以實現(xiàn)合同管理規(guī)范化的目的。下面先通過幾則案例，說明建立工程施工合同審計的必要性。
1.案例一：某醫(yī)院病房樓裝修工程結(jié)算審計。某醫(yī)院在發(fā)出的病房樓裝修工程招標(biāo)文件中約定“發(fā)包人不付設(shè)計費”。但在簽訂施工合同時，該項目負(fù)責(zé)人王某收受了施工單位的好處，利用職務(wù)便利擅自決定在合同中添加支付設(shè)計費的條款。審計部門結(jié)算審計時，將這筆費用以“合同內(nèi)容與招標(biāo)文件背離”為由審減。施工單位不認(rèn)可審減結(jié)果，并以建設(shè)單位不履行合同為由起訴。法院支持了承包人“參照合同約定支付工程價款”的訴訟請求。該項目給醫(yī)院造成了不可挽回的經(jīng)濟損失，項目負(fù)責(zé)人王某也因貪污被某檢察院立案偵查。
案例分析：《招標(biāo)投標(biāo)法》第四十六條規(guī)定：“招標(biāo)人和中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)自中標(biāo)通知書發(fā)出之日起三十日內(nèi)，按照招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件訂立書面合同。”審計部門據(jù)此對設(shè)計費予以核減是合法的。那么根據(jù)《合同法》第五十二條規(guī)定，合同雙方當(dāng)事人惡意串通，損害國家、集體或第三方利益，能否判定該合同為無效合同呢？最高人民法院《關(guān)于審理建設(shè)工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二條規(guī)定：凡建設(shè)工程施工合同無效，但建設(shè)工程經(jīng)竣工驗收合格，承包人請求參照合同約定支付工程價款的應(yīng)予以支持。因此，即使該合同無效，法院也會支持承包人的訴訟請求。本案中王某為了一己私利不惜犧牲國家利益，固然可恨，但他為什么會有這樣的機會可趁就值得我們深思了。為什么一個人就能隨意在合同中增加條款并生效呢？究其原因，主要是在合同訂立過程中缺少了合同審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，沒有建立強制性的工程合同審計制度，項目負(fù)責(zé)人利用手中不受制度約束的權(quán)力，為承包方謀取了不正當(dāng)利益。因此，一個人的不當(dāng)行為足以影響整個單位，損害的是國家和集體的利益。如果不建立強制性合同審計制度，類似循私舞弊的現(xiàn)象怎么能夠杜絕呢？
2.案例二：四川省南部縣北環(huán)公路工程結(jié)算審計。建設(shè)單位報審一個標(biāo)段造價112.15萬元，審計部門核減額為58.64萬元，審減率為52.30%。承包方不認(rèn)可審減結(jié)果，另外出具了由建設(shè)單位簽字認(rèn)可的欠款憑證，一紙訴狀將建設(shè)單位告上法庭，要求還清欠款。法院復(fù)核了欠款憑證的真實性，沒有采信審計部門出據(jù)的審計結(jié)論，判決建設(shè)單位償還欠款。一審二審承包方均勝訴。后來上級管理部門根據(jù)審計中發(fā)現(xiàn)的該項目管理中的不正常現(xiàn)象，深挖出工程質(zhì)量監(jiān)理和技術(shù)負(fù)責(zé)人、工程指揮部負(fù)責(zé)人受賄且和施工方串通，虛報工程量，多套工程款等違法行為，將相關(guān)責(zé)任人移送檢察機關(guān)立案偵查。
案例分析：最高人民法院《關(guān)于建設(shè)承包合同案中雙方當(dāng)事人已確認(rèn)的工程決算價格與審計部門的工程決算價格不一致時如何適用法律問題的電話答復(fù)意見》明確指出：“審計是國家對建設(shè)單位的一種行政監(jiān)督，不影響建設(shè)單位與承建單位的會談效力。建設(shè)工程承包合同案件應(yīng)以當(dāng)事人的約定作為法院判決的依據(jù)，只有在合同明確約定以審計結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)或合同約定不明確、合同約定無效的情況下，才能將審計結(jié)論作為判決的依據(jù)。”因此，施工單位如對審計結(jié)果不服時，往往是以合同糾紛為由，向建設(shè)單位提起民事訴訟。法院在審理此類案件時依據(jù)《民法》《合同法》及雙方簽訂的合同進(jìn)行判決，大多數(shù)情況是判施工單位勝訴。由此案可以看出，一份未經(jīng)審計的合同在糾紛產(chǎn)生時，審計是不受法律支持的，是站不住腳的，合同的效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了審計意見書。如果不對合同進(jìn)行審計，并在建設(shè)工程施工合同中明確“以審計結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)”條款，結(jié)算時審計部門僅僅能對合同履行情況進(jìn)行復(fù)核，不能對合同的合法性提出異議，審計的作用就會變得微乎其微。
3.案例三：長江堤防建設(shè)資金侵吞案。湖北荊州市長江渠道管理局洪湖分局副局長楊平與某工程公司經(jīng)理劉某，代表各自單位簽訂了虛假的水下拋石施工合同。長江水利委員會界牌工程代表處職工蘇勇私刻“嘉魚縣高鐵鎮(zhèn)九嶺山采石廠”印章，簽訂了虛假的供料合同，并用假印章在銀行開戶，得手后分到40萬元。楊平等人要求湖北省水利水電勘測設(shè)計院職工別某等人按照其提供的數(shù)據(jù)繪制假的工程竣工圖，繪制完成后，工程公司支付設(shè)計院職工技術(shù)協(xié)會設(shè)計費4萬元，別某等人當(dāng)即提走勞務(wù)費及獎金2萬元。楊平與湖北省水利水電工程咨詢中心洪湖長江干堤加固工程監(jiān)理處總監(jiān)魏某簽訂了虛假的水下拋石工程監(jiān)理合同。魏某在沒有任何監(jiān)理記錄的情況下出具了虛假監(jiān)理報告，并收受工程監(jiān)理費2萬元存入個人賬戶。最后，楊平以洪湖分局名義邀請湖北省水利水電勘測設(shè)計院等領(lǐng)導(dǎo)、專家11人組成驗收小組對這個子虛烏有的工程進(jìn)行了假“驗收”。楊平等人利用整個項目共侵吞長江堤防建設(shè)專項資金206.4萬元。
案例分析：荊州市長江河道管理局洪湖分局副局長楊平、長江水利委員會界牌工程代表處職工蘇勇等人相互勾結(jié)，瘋狂造假，通過簽訂假合同、繪制假圖紙、提供假供貨、實施假監(jiān)理、編造假驗收等手段，侵吞長江堤防建設(shè)專項資金。一個超級滑稽的影子工程竟能如此步步順暢，粉墨登場，原因有很多，筆者認(rèn)為權(quán)力缺乏監(jiān)督，工程施工合同簽訂過于隨意是該項目得以實施的中心環(huán)節(jié)，是造成國家利益遭受嚴(yán)重?fù)p失的主要原因。如果審計部門提前介入，假施工合同、假供料合同、假監(jiān)理合同，這其中只要有一個被及早識破，就不會有后來完整利益鏈條的形成。由此可見，施工合同審計制度已經(jīng)到了非建立不可的地步了，只有在法律中明確規(guī)定“未經(jīng)審計部門審定，合同不得生效”，才能有效防止腐敗案件的發(fā)生，才能把權(quán)力真正關(guān)在制度的籠子里。
從上述幾則案例可以看出，缺乏監(jiān)管的工程施工合同很可能成為當(dāng)事雙方惡意串通、謀取私利的工具。因此，工程施工合同審計已成為實現(xiàn)合同監(jiān)管的必要條件。應(yīng)當(dāng)從法規(guī)層面建立工程施工合同審計制度，強制性規(guī)定施工合同必須經(jīng)審計后才能生效，明確審計部門在工程施工合同審計中的合法主體地位，以實現(xiàn)審計部門對工程施工合同的依法監(jiān)督。
二、建立工程施工合同審計制度的具體措施
工程施工合同是建設(shè)資金投向投量的重要參考依據(jù)，也是建設(shè)工程得以實施的重要法律保障，其合法性、真實性、完整性直接關(guān)系到工程的施工、結(jié)算、驗收并交付使用的全過程，直接影響著建設(shè)工程項目成敗。因此，工程施工合同審計制度應(yīng)相應(yīng)從合同文本審計、合同訂立過程審計、合同履行過程審計三個方面入手。
（一）合同文本審計
合同文本審計是建設(shè)施工合同審計的重點和關(guān)鍵，內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)當(dāng)并出具正式的審計意見書。發(fā)包方與承包方應(yīng)當(dāng)遵照審計意見書執(zhí)行。
1.審查合同主體資格。主要審查承包方單位名稱是否與評標(biāo)報告、中標(biāo)通知書上的名稱一致，審查施工資質(zhì)情況、施工組織能力、財務(wù)狀況等，審查是否存在借用資質(zhì)或非法轉(zhuǎn)包情況，所承包的專業(yè)工程是否超越其資質(zhì)能力等現(xiàn)象。
2.審查合同施工內(nèi)容。主要審查合同條款是否參照住建部、國家工商總局于2013年聯(lián)合使用的《建設(shè)工程施工合同（示范文本）》（GF-2013-0201）對其進(jìn)行擬定；審查合同所包含施工內(nèi)容是否經(jīng)發(fā)包方管理層會審并授權(quán)；合同所述施工內(nèi)容是否與設(shè)計圖紙、施工方案相一致。
3.審查合同語言表達(dá)。主要審查合同語言表達(dá)要做到清晰和嚴(yán)謹(jǐn)，減少或防止不必要的法律糾紛。審查合同條款是否與招標(biāo)文件要求相統(tǒng)一，注意審查在招投標(biāo)過程中形成的書面答疑、澄清文件和承諾書等是否是合同文件的組成部分，有無背離其實質(zhì)。
4.審查合同潛在風(fēng)險。審查合同雙方承擔(dān)的有關(guān)清單工程量增減、材料價格浮動等風(fēng)險是否對等，是否承擔(dān)了不應(yīng)有的風(fēng)險；審查違約責(zé)任條款是否明確、具體、有效，違約金、賠償金的具體數(shù)額和計算方式是否合理、合法，具有操作性。
5.審查合同計價條款。主要審查合同計價方式是否符合工程特點，對預(yù)付款、進(jìn)度款撥付的約定是否清晰、合理，是否與國家有關(guān)規(guī)定相違背；對于采用工程量清單計價的施工合同，重點審查計價條款是否符合《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》；審查結(jié)算價款部分是否注明“以審計結(jié)論作為結(jié)論依據(jù)”；審查合同金額是否與建設(shè)工程施工招標(biāo)形成評標(biāo)報告中標(biāo)金額相一致，是否另行訂立了與合同實質(zhì)不一致的其他協(xié)議。
（二）合同訂立過程審計
1.審查建設(shè)工程施工合同訂立過程的合法性。主要審查合同訂立過程是否符合《合同法》關(guān)于合同訂立的相關(guān)規(guī)定，有無違背誠實信用原則給當(dāng)事一方造成損失的行為，審查當(dāng)事雙方代表是否為法人本人或由其授權(quán)的人，合同專用章名稱是否與中標(biāo)通知書上中標(biāo)單位名稱一致。
2.審查建設(shè)工程施工合同訂立過程的規(guī)范性。審查合同簽訂程序是否符合法律規(guī)定，審查合同文本是否按照審計意見書進(jìn)行了調(diào)整，審查合同簽訂是否經(jīng)有相應(yīng)權(quán)限領(lǐng)??審批，合同專用章是否由專人保管，合同各頁碼之間是否加蓋騎縫章。
3.審查建設(shè)工程施工合同訂立過程的真實性。主要審查合同約定施工地點原貌是否與總平圖相吻合，有無先施工后簽合同的現(xiàn)象。審查合同雙方當(dāng)事人是否自愿，有無以欺詐、脅迫的手段使對方在違背真實意愿的情況下被迫簽字的現(xiàn)象，訂立過程是否體現(xiàn)公開、公平、公正原則。
（三）合同履行過程的審計
1.工程前期審計。審查建設(shè)單位資金來源及到位情況，審查賬戶科目設(shè)置及內(nèi)控制度的建立情況；審查施工單位是否按合同約定交納履約保證金；審查監(jiān)理單位、建設(shè)單位代表到位情況；審查施工單位管理班組是否為投標(biāo)文件中承諾的人員，是否持證上崗，是否為投標(biāo)單位內(nèi)部人員，有無私自分包、轉(zhuǎn)包等現(xiàn)象；審查工程是否按合同約定開工，建設(shè)單位承諾的三通一平條件是否具備，施工單位承諾的機械、塔吊等輔助施工設(shè)備是否到位。
2.工程中期審計。審查施工單位已完成合同部分的工作量，建設(shè)單位是否按合同約定支付進(jìn)度款，有無違反合同約定超額支付或提前支付的現(xiàn)象；審查隱蔽工程是否經(jīng)過監(jiān)理單位鑒證與驗收，是否按設(shè)計要求完成；審查主要材料設(shè)備是否為施工單位投標(biāo)時承諾的品牌和型號，是否具有相應(yīng)的品牌證書和合同證書；審查暫估價設(shè)備和材料采購方式是否合理，是否經(jīng)過市場詢價，合同雙方確認(rèn)的價格是否符合當(dāng)?shù)厥袌銮闆r；工程需要變更時，審查建設(shè)單位是否嚴(yán)格按程序進(jìn)行申報并得到批準(zhǔn)，審查變更的必要性，審查施工單位申報變更價款的合理性。
3.工程后期審計。審查工程是否按合同約定的竣工日期交工。如未按時交工，施工單位是否及時提交延期申請，延期理由是否充分，是否及時得到回復(fù)；審查建設(shè)單位是否按規(guī)定適時組織竣工驗收，審查施工單位是否按時完成對驗收中發(fā)現(xiàn)問題的整改。
4.工程結(jié)算審計。依據(jù)建設(shè)單位提供合同、招投標(biāo)文件、評標(biāo)報告、工程圖紙、變更簽證、暫估價設(shè)備和材料價格確認(rèn)單、驗收報告等資料，對單位工程結(jié)算進(jìn)行審計，并出具審計意見書。
5.工程決算審計。審查建設(shè)單位是否按工程結(jié)算審計結(jié)論支付工程尾款，是否足額扣留質(zhì)保金，審查建設(shè)單位資金使用情況、財務(wù)核算情況及內(nèi)控制度執(zhí)行情況；審查工程竣工決算編報是否及時、正確、完整；檢查竣工決算報表數(shù)據(jù)是否真實，各表之間的勾稽關(guān)系是否正確。
關(guān)鍵詞：工程設(shè)計；合同評審；項目管理。
中圖分類號：S611 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
一、合同評審
依據(jù)組織的長遠(yuǎn)規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)、近期工作計劃，對項目進(jìn)行市場、政策、方向等方面的評估，進(jìn)而對合同締約目的、預(yù)期效果進(jìn)行決策性分析，形成合同起草指導(dǎo)意見，并對合同草稿進(jìn)行立意審查的過程。包括口頭表達(dá)的要求得到確認(rèn)，異議已得到解決，乙方有能力滿足規(guī)定的要求。同時對合同評審中的結(jié)果及評審所引起的措施的記錄應(yīng)予以保持，產(chǎn)品要求發(fā)生變更，應(yīng)修訂合同并及時將修改信息通知相關(guān)部門和相關(guān)人員。
審查實質(zhì)上是前合同事務(wù)，對合同的起草修改起至關(guān)重要的作用。其責(zé)任部門為組織的最高決策機構(gòu)。法律事務(wù)機構(gòu)以及相關(guān)職能機構(gòu)可以提供咨詢建議。評審方式可依據(jù)項目類別、項目大小、技術(shù)難易程度、采取授權(quán)人審批、會簽評審二種方式，一般掌握準(zhǔn)則：大或難項目采取會簽評審，小或易項目采取授權(quán)人審批。需要指出的是無論會簽或評審項目都應(yīng)準(zhǔn)確理解甲方要求，包括甲方口頭表達(dá)的要求， 如：項目的名稱、階段、規(guī)模、投資、內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)是否明確，產(chǎn)品要求是否在委托任務(wù)書、合同中得到明確規(guī)定，合同中的技術(shù)、質(zhì)量和工期要求是否可行，是否有能力滿足顧客對產(chǎn)品的使用、交付和服務(wù)各方面的要求，供需雙方對合同或訂單理解不一致的問題是否已得到解決，對顧客提出的可能使具有風(fēng)險的特殊要求，是否有相應(yīng)對策，是否采取必要的、可實現(xiàn)的技術(shù)上和資源上的措施。
二．職業(yè)道德建設(shè)
工程設(shè)計行業(yè)獨特的工作內(nèi)容、工作方法、專業(yè)技術(shù)手段以及其特定的服務(wù)對象,決定了該行業(yè)的從業(yè)人員必須遵循一定的職業(yè)道德規(guī)范,才能調(diào)整好其內(nèi)部、外部的各種關(guān)系,充分發(fā)揮工程設(shè)計行業(yè)在建設(shè)中的重要作用。樹立良好行業(yè)風(fēng)尚的需要良好的職業(yè)道德一旦形成,在凈化行業(yè)風(fēng)氣、樹立良好的行業(yè)風(fēng)尚方面的作用將是持久的。這種良好風(fēng)尚的形成,離不開每個工程設(shè)計人員高尚職業(yè)道德品質(zhì)的作用。伴隨著社會主義市場經(jīng)濟出現(xiàn)的道德觀念的變化和社會大環(huán)境的不良因素給職業(yè)道德建設(shè)帶來的負(fù)面影響,使得是非、得失、利弊、好壞等評判標(biāo)準(zhǔn)多元化,導(dǎo)致道德滑坡,工程設(shè)計行業(yè)出現(xiàn)了許多違背職業(yè)道德的現(xiàn)象。加強設(shè)計隊伍管理首先要建立一支能打硬仗，精誠團結(jié)、配合默契的管理隊伍；正確劃分各級技術(shù)管理的權(quán)限，要堅持放權(quán)到位、管理到位、責(zé)任監(jiān)督到位、充分發(fā)揮每一位工程技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性。其次是工程設(shè)計項目在開工前要編制項目設(shè)計大綱、建立質(zhì)量保證體系，把工程設(shè)計項目管理落到實處。 項目負(fù)責(zé)人是工程設(shè)計項目管理的關(guān)鍵。首先項目負(fù)責(zé)人是工程設(shè)計項目的策劃者、組織者、實施者，他要策劃工程設(shè)計項目實施的全過程，并對工程設(shè)計項目的總體質(zhì)量負(fù)責(zé)。在前期他要組織各個設(shè)計人員正確理解招標(biāo)書或委托方的建設(shè)意圖，編制“設(shè)計大綱”。在設(shè)計的適當(dāng)階段組織好方案論證、設(shè)計評審、設(shè)計驗證等工作。工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人除了帶好整個設(shè)計團隊外，還要注意對年輕設(shè)計人員的培養(yǎng)，這包括對工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人對工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人助理培養(yǎng)、專業(yè)負(fù)責(zé)人對本專業(yè)設(shè)計人員的培養(yǎng)、審核人員對校對人員的培養(yǎng)等，只有不斷提高他們的質(zhì)量意識，拓寬專業(yè)知識面和內(nèi)外溝通能力，才能使公司擁有更多技術(shù)水平高、職業(yè)道德好的業(yè)務(wù)骨干，從而提高公司專業(yè)技術(shù)人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。
設(shè)計完成后項目負(fù)責(zé)人還要關(guān)注整個工程設(shè)計產(chǎn)品的完整性，它包括方案階段的設(shè)計模型或多媒體；擴初階段除了滿足工藝、使用功能要求外，還應(yīng)滿足甲方招標(biāo)文件、設(shè)備訂貨的要求；施工圖階段要對各相關(guān)部門在評審中提出的意見逐條落實，特別是對法律法規(guī)和強制性標(biāo)準(zhǔn)條款的執(zhí)行情況必須重點檢查，以確保施工圖審查一次通過。在施工圖交付甲方施工以后，項目負(fù)責(zé)人要主動組織各專業(yè)設(shè)計人員做好現(xiàn)場施工配合工作，以保證工程設(shè)計項目的質(zhì)量總體得到控制。所以加強對項目負(fù)責(zé)人的管理是設(shè)計院人員素質(zhì)管理工作的重中之重。
三．明確工程的質(zhì)量目標(biāo)
搞好質(zhì)量管理首先要明確工程設(shè)計項目的質(zhì)量目標(biāo)。在工程設(shè)計前應(yīng)根據(jù)甲方要求、工程的實際情況、工程勘察報告等實際情況確定工程設(shè)計項目的質(zhì)量目標(biāo)，并在設(shè)計的各個階段嚴(yán)格控制、確保工程設(shè)計項目質(zhì)量目標(biāo)的逐一實現(xiàn)。
要抓好關(guān)鍵過程的設(shè)計控制。對重大或關(guān)鍵過程的設(shè)計除了要有具體的設(shè)計方案外，更要有設(shè)計創(chuàng)新。在設(shè)計過程中，項目負(fù)責(zé)人要組織有關(guān)人員根據(jù)設(shè)計院自身的特色制定有關(guān)符合本工程的設(shè)計方案并組織會審和征求專家意見。除了按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的復(fù)查、檢查內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)查、檢查外，還應(yīng)進(jìn)一步強化對關(guān)鍵設(shè)計過程工作的復(fù)核，杜絕因設(shè)計引發(fā)的質(zhì)量事故發(fā)生。同時積極促進(jìn)新技術(shù)、新材料在工程設(shè)計中的應(yīng)用，提高工程設(shè)計的技術(shù)含量。 嚴(yán)格按設(shè)計規(guī)范設(shè)計。根據(jù)工程設(shè)計項目的特點、公司應(yīng)組織力量編制各專業(yè)統(tǒng)一的設(shè)計說明、技術(shù)措施、技術(shù)規(guī)定。編制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、圖集、節(jié)點詳圖的有效版本目錄和計算機應(yīng)用軟件的有效版本目錄，并按常用、通用、選用標(biāo)注目錄，方便設(shè)計人員選用，同時還必須是動態(tài)管理的。需要注意的是所有的設(shè)計程序，大綱策劃、方案評審、設(shè)計驗證等，一定要經(jīng)過嚴(yán)格地，正確性、可行性、可操作性審查。
堅持“三校兩審制度”。每道設(shè)計工序完成，首先由設(shè)計人員自校，再有校對、校核、審核、審定有關(guān)人員逐級校審（必須是具有相應(yīng)資質(zhì)的人員擔(dān)當(dāng)），不能越級審核，也不允許未完成整改就越級審核。建議不要由參與同一工程設(shè)計項目的設(shè)計人員互校，這樣不容易發(fā)現(xiàn)問題，也不宜提高工程設(shè)計質(zhì)量。
搞好技術(shù)交底。設(shè)計一旦完成交付甲方后，工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人應(yīng)主動聯(lián)系甲方，及時進(jìn)行技術(shù)交底。交底前工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人應(yīng)組織各專業(yè)負(fù)責(zé)人編制交底大綱，不能以施工單位編制的交底會議紀(jì)要取代設(shè)計院的技術(shù)交底，草草了事。
四．成本管理
成本管理就是在工程設(shè)計項目的形成過程中，對設(shè)計過程所消耗的人力資源、物資資源和費用開支進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、調(diào)節(jié)和限制，把各項生產(chǎn)費用控制在計劃成本內(nèi)，保證成本目標(biāo)的實現(xiàn)。
工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人是工程設(shè)計項目成本控制的第一人。在項目管理中，工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人應(yīng)及時掌握和分析盈虧狀況，并迅速采取有效措施進(jìn)行監(jiān)控。
控制人工費用。設(shè)計院內(nèi)部要合理安排工程技術(shù)人員參與工程設(shè)計，根據(jù)工程設(shè)計項目的類別、大小、技術(shù)難易程度合理搭配。
五．進(jìn)度管理
進(jìn)度是項目能否運作成功的關(guān)鍵因素之一,它與項目投資、項目質(zhì)量等同為項目管理的重要組成部分,是項目合理安排資源供應(yīng)、節(jié)約工程成本、保證項目如期完成的重要保證。設(shè)計進(jìn)度與項目進(jìn)度的關(guān)系項目進(jìn)度管理包括兩大部分內(nèi)容,即項目進(jìn)度計劃的制定和項目進(jìn)度計劃的控制。在項目實施之前,必須先制定出一個切實可行的、科學(xué)的進(jìn)度計劃, 計劃的內(nèi)容包括設(shè)計前期的各項準(zhǔn)備工作，有人員安排、各專業(yè)提資、校審、會簽、評審、成品制作時間安排等，計劃要有一定的預(yù)見性和前瞻性，使進(jìn)度計劃符合變化后的實施條件，然后再按計劃逐步實施。但在項目實施過程中,由于外部環(huán)境和條件的變化,往往會造成實際進(jìn)度與計劃進(jìn)度發(fā)生偏差,所以,必須實行項目進(jìn)度計劃控制。項目進(jìn)度計劃控制的方法是以項目進(jìn)度計劃為依據(jù),在實施過程中不斷收集有關(guān)實際進(jìn)度的信息,比較和分析實際進(jìn)度與計劃進(jìn)度的偏差,確定調(diào)整措施,對原進(jìn)度計劃進(jìn)行修改后再予以實施,隨后繼續(xù)檢查、分析、修正,直至項目最終完成。工程項目進(jìn)度管理的目的就是為了實現(xiàn)最優(yōu)工期,多快好省地完成任務(wù)。根據(jù)項目進(jìn)度控制深度、功能、參與對象等的不同,項目進(jìn)度可有多種計劃系統(tǒng)。這里主要探討由不同項目參與方制定的進(jìn)度計劃系統(tǒng),它的主要構(gòu)架可分解為:整個項目進(jìn)度計劃-設(shè)計進(jìn)度計劃-施工和設(shè)備安裝進(jìn)度計劃-采購和供貨進(jìn)度計劃。組織進(jìn)度計劃的實施。計劃審批后，要實施動態(tài)管理，及時檢查和發(fā)現(xiàn)影響工程設(shè)計項目設(shè)計進(jìn)度的問題，修訂和更新進(jìn)度計劃。
為了加強城鎮(zhèn)失業(yè)人員醫(yī)療補助金的管理，做好醫(yī)療費用的審核結(jié)算工作，根據(jù)北京市勞動和社會保障局《關(guān)于加強失業(yè)人員醫(yī)療補助金管理的通知》（京勞社就發(fā)[2002]66號）精神，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：
一、 失業(yè)人員在辦理《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》時，應(yīng)在區(qū)、縣勞動保障部門指定的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇1-2家本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并將選定的定點醫(yī)療機構(gòu)填入《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》中，加蓋街道、鎮(zhèn)勞動保障部門用章。
二、 業(yè)人員按規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》。各指定醫(yī)療機構(gòu)可自行刻制直徑為2厘米的圓形"失業(yè)"專用章，醫(yī)生應(yīng)對患者使用加蓋"失業(yè)"專用章的白色處方。
三、 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因?qū)嵭杏媱澤枰瑢嵤┓胖茫ㄈ〕觯m內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，失業(yè)人員持處方底方、醫(yī)療費收據(jù)及診療明細(xì)單按有關(guān)規(guī)定申報。
四、 失業(yè)人員因病情需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，必須憑本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院證明和《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》戶口所在地街道、鎮(zhèn)勞動保障部門申請辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)往基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
五、 失業(yè)人員在門診和住院就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊付，并應(yīng)妥善保管所有醫(yī)療單據(jù)，由于個人原因造成單據(jù)缺損、丟失，影響審核支付的，由失業(yè)人員本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
六、 各指定定點醫(yī)療機構(gòu)在為失業(yè)人員診治過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
七、 各區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到街道、鎮(zhèn)勞動保障部門報送的失業(yè)人員醫(yī)療費用及相關(guān)材料后，應(yīng)嚴(yán)格按照本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定予以審核，認(rèn)真填寫《北京市失業(yè)人員醫(yī)療費用審核表》和《醫(yī)藥費拒付明細(xì)表》，并將審核結(jié)果及時返回街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門。
關(guān)鍵詞：神經(jīng)病理性疼痛；中西醫(yī)結(jié)合療法；身痛逐瘀湯；普瑞巴林
中圖分類號：R255.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2016）10-0051-02
神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain，簡稱神經(jīng)痛）是由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛是慢性疼痛的一種，分為中樞型和外周型兩類。病因包括物理、化學(xué)損傷到代謝性復(fù)合性神經(jīng)病變，臨床上常見的炎癥、外傷、手術(shù)、癌癥、代謝性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多種原因皆可以引起神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為自發(fā)痛（spontaneous pain）、觸誘發(fā)痛（allodynia，即正常情況下非傷害性刺激引起的疼痛）和痛覺過敏（hyperalgesia，即傷害性刺激引起的疼痛增強）[1-3]。常常導(dǎo)致患者疼不欲生，或并發(fā)抑郁，焦慮等精神疾病，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。由于其發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床上治療藥物和方法較多，但相關(guān)資料顯示只有50%的患者緩解30%的疼痛[3]。本研究旨在通過中西醫(yī)結(jié)合研究加味身痛逐瘀湯聯(lián)合普瑞巴林治療在馬尾神經(jīng)損傷亞急性期神經(jīng)病理性疼痛的患者臨床療效。
1臨床資料
1.1納入標(biāo)準(zhǔn)外傷致L1以下脊柱骨折并由神經(jīng)電生理檢查確診合并馬尾神經(jīng)損傷患者，符合神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，LANSS評分≥12分[4]，未使用抗癲癇藥物，抗抑郁藥物和鎮(zhèn)痛藥。均獲得知情同意。
1.2排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝腎功能損害，惡性腫瘤，嚴(yán)重精神疾病，近2周有單胺氧化酶抑制劑應(yīng)用史[5]。
1.3一般資料選取2013年9月―2014年10月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房治療的馬尾神經(jīng)損傷并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年齡21-45歲，平均（35.24±6.25）歲，病程為14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2組年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1對照組口服普瑞巴林：起始劑量為75 mg/d，如無不適，每2 d遞加劑量75 mg；最大劑量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上配合使用加味身痛逐瘀湯：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，地龍12 g，川芎15 g，甘草10 g，五靈脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，黨參15 g，黃芪30 g。用法：水煎服，每日1劑，每劑取汁300 mL，分早中晚每次100 mL飯后口服[6-10]。服藥期間忌食生冷油膩食物，2周為1療程。2組患者均以2周為1療程，連續(xù)治療1個療程。
3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計方法
3.1疼痛評價采用VAS疼痛自評評分，范圍為0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最劇烈的疼痛。患者選擇其中一個數(shù)值代表當(dāng)天疼痛的平均值。
3.2LANSS醫(yī)師評分同時包括癥狀和體征兩個部分，滿分24分，≥12分可診斷為神經(jīng)病理性疼痛，分值越高代表疼痛嚴(yán)重程度越劇烈[4]。
3.3統(tǒng)計學(xué)分析患者每天均進(jìn)行自我VAS評分與LANSS醫(yī)師評分。統(tǒng)計數(shù)據(jù)所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理并作比較分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。
4治療結(jié)果
4討論
在本研究中，觀察組與對照組均取得較好的治療作用，在治療后的1周及2周均可見VAS評分及LANSS評分降低，但是觀察組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。但可以看到觀察組普瑞巴林的用量明顯低于對照組，2組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。
大量動物研究證明神經(jīng)病理性疼痛是由外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)共同作用的結(jié)果，發(fā)病機制主要為神經(jīng)受損初期會形成自發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致組胺、緩激肽、神經(jīng)生長因子、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子群的釋放可促進(jìn)神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。另外神經(jīng)受損后導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元胞膜電壓依賴性離子通道區(qū)域產(chǎn)生大量的異常動作電位，這是造成神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。因此靶向神經(jīng)炎癥反應(yīng)是未來神經(jīng)病理性疼痛治療的新方向[1-5]。
祖國醫(yī)學(xué)中并沒有“神經(jīng)病理性疼痛”病名的記載，而是歸于“痹證”。古代醫(yī)書中對此病癥不僅有諸多記載，而且有著相當(dāng)深刻的認(rèn)識：《素問?痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥”、“氣領(lǐng)血行”，本病病機為外傷所致經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀不通則痛。其病變以正虛為本，邪實為標(biāo)。正虛為腎精受損，無以濡養(yǎng)；邪實為瘀血、風(fēng)寒濕邪等。經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀，不通則痛致使血流不暢而成此“痹證”。此病血瘀為標(biāo)，氣虛為本；治當(dāng)以活血為先，益氣為要。身痛逐瘀湯為清代王清任所創(chuàng)，載于《醫(yī)林改錯》，原方本為瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肢體痹痛或周身疼痛所設(shè)。于身痛逐瘀湯原方中重用黃芪，并加黨參益氣；川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀；五靈脂行氣活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龍祛風(fēng)除濕通絡(luò)宣痹止痛；杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨、壯腰膝，牛膝兼有活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、引諸藥下行之功。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，活血化瘀、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛之功，使經(jīng)脈暢通，通則不痛。現(xiàn)代研究表明身痛逐瘀湯全方具有可靠的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏作用，減輕非特異性與變態(tài)反應(yīng)。動物研究證實可下調(diào)脊髓磷酸化p38蛋白表達(dá)，降低脊髓神經(jīng)炎癥反應(yīng)[9]。同時可改善神經(jīng)損傷局部組織氧供及水腫和缺血狀態(tài)，減輕炎癥性反應(yīng)程度，縮短炎癥期和減輕結(jié)締組織的形成，促進(jìn)變性神經(jīng)纖維的恢復(fù)，以達(dá)到緩解疼痛的目的[6-10]。
普瑞巴林（pregabalin，PGB）為γ-氨基丁酸（GABA）受體阻滯藥，具有親脂性。能通過血腦屏障，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的亞基α2-δ蛋白，減少Ca2+內(nèi)流，從而減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放并能增加痛覺傳導(dǎo)通路的GABA神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有效控制疼痛，但其自身無抗炎作用。因此能治療神經(jīng)損傷后的自發(fā)性痛、痛覺過敏和痛覺超敏。歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟（EFNS）、IASP等均推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。但需要注意的是在高劑量和長期應(yīng)用時，患者不良反應(yīng)突出，最常見的不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡和共濟失調(diào)等，也可能出現(xiàn)外周浮腫、體重增加、頭痛、惡心、口干及視力模糊等，有報道稱少數(shù)服用PGB患者出現(xiàn)垂直及水平眼球活動減慢，身體搖晃，需引起注意[1-7]。
通過本研究可以發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯本身具有的特殊藥理作用彌補了普瑞巴林無抗炎作用的不足；兩藥合用可以在短時間內(nèi)使患者獲得較好療效，并減輕單純使用西藥的遠(yuǎn)期潛在不良反應(yīng)。在未來研究中將進(jìn)一步擴大樣本量，觀察藥物聯(lián)合使用的遠(yuǎn)期效應(yīng)。
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近年來，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童激素依賴性原發(fā)性腎病綜合征27例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
①大量蛋白尿(1周內(nèi)3次尿蛋白+++～++++；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg)；②低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L)；③血漿膽固醇高于5.7 mmol/L；④不同程度的水腫。其中①、②項必備。激素依賴是指激素敏感，但減量或停藥1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者。
1.2 一般資料
全部病例均來自本院兒科病房及腎病專科門診1～14歲符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。隨機分為2組。中西藥組27例，男19例，女8例；最小年齡2歲6個月，最大年齡13歲5個月，平均(7.34±2.97)歲；平均病程(2.11±1.46)年。西藥組14例，男9例，女5例；最小年齡3歲1個月，最大年齡14歲，平均(8.20±3.38)歲；平均病程(2.47±1.92)年。在性別構(gòu)成、年齡、臨床表現(xiàn)、病程等方面2組相近，有可比性。正常對照組20名來自于健康查體的兒童。
1.3 治療方法
1.3.1 西藥組
根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組小兒腎小球疾病臨床分類及腎病綜合征治療方案[1]，結(jié)合激素依賴情況予以潑尼松1～1.5 mg/kg·d，最大劑量60 mg/d，分次口服，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后鞏固2周，一般4～8周。誘導(dǎo)緩解后采用移行減量方法：維持兩天量的2/3量隔日晨頓服，另將其余兩天量的1/3量于次日晨頓服，并逐漸于2～4周內(nèi)減完。如尿蛋白持續(xù)陰性，然后每2～4周減量2.5～5 mg維持；至0.5～1 mg/kg時維持3個月。以后每2周減量2.5～5 mg至停藥：對于頻繁復(fù)發(fā)者予拖尾療法，酌情在潑尼松0.5～0.25 mg/kg水平選定一能維持緩解的劑量，較長時間維持不減。
1.3.2 中西藥組
在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥治療。中藥治療采用本院李少川教授研發(fā)的腎病合劑(太子參、黃芪、柴胡、黃芩、白花蛇舌草、豬苓、澤瀉、益母草，麥冬等16味藥組成)為基本方，并針對激素治療的不同階段對中醫(yī)“證”的影響，加以中藥干預(yù)。①大劑量激素治療階段：加以滋腎陰，佐以清火之味，藥用生地黃、知母、山藥、山茱萸、女貞子、甘草。②激素減至中等劑量階段：在基本方健脾益氣之味基礎(chǔ)上佐以補腎之味，藥用羊藿。③激素減至維持量階段：加以溫補腎陽之味，藥用羊藿、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子。
1.4 觀察項目
觀察治療后6個月、1年、2年的復(fù)發(fā)率，并測定治療前及治療后1年的血皮質(zhì)醇。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS統(tǒng)計軟件，t檢驗、χ2檢驗進(jìn)行顯著性分析。
2 結(jié)果
2組病例均于治療8周內(nèi)尿蛋白全部轉(zhuǎn)陰；2組患者治療后復(fù)況見表1；治療后1年血皮質(zhì)醇變化見表2。表1 2組患者復(fù)發(fā)率比較[例(略)]注：與西藥對照組比較，P
3 討論
激素依賴性原發(fā)性腎病綜合征患兒雖對激素敏感，但激素撤減過程中易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，使腎小球病理損害進(jìn)一步加重；且長期大量激素治療，易出現(xiàn)柯興氏綜合征、機體免疫抑制和腎上腺皮質(zhì)功能減退，造成反復(fù)感染和復(fù)發(fā)。因此，如何消除激素不良反應(yīng)、防止復(fù)發(fā)是當(dāng)前治療本病的關(guān)鍵問題。目前的研究表明，在使用激素的過程中體內(nèi)的陰陽由于激素“純陽”之品的影響而發(fā)生消長、轉(zhuǎn)化，即由腎陰虛腎陽虛腎陰陽俱虛的變化規(guī)律。臨床研究證實，滋陰清熱利濕中藥能增強抗感染及免疫作用，抑制抗原的生成和阻斷補體激活的途徑，抑制變態(tài)反應(yīng)，減輕腎臟的免疫損害[2]；健脾補腎中藥能調(diào)整腎病綜合征的免疫紊亂；活血化瘀中藥有改善高粘、高凝，阻止腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白或微血栓的形成，改善或減輕腎病綜合征病理損害的作用，有利于其臨床緩解[3]。
筆者以腎病合劑為基本方，以健脾利濕貫徹始終，同時重視濕熱、熱毒、瘀血、氣化失常等夾雜癥的治療，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合激素治療的不同時期腎虛的證變規(guī)律加以中藥干預(yù)，降低了激素依賴性原發(fā)性腎病綜合征患兒的復(fù)發(fā)率。其作用機制與上述中藥治療維持了機體的內(nèi)環(huán)境與陰陽的平衡，改善和恢復(fù)了激素造成的下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。
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【關(guān)鍵詞】 丹參；魚腥草；輸卵管不暢；效果分析
輸卵管不通是現(xiàn)階段婦女常見的不孕癥之一， 占女性不孕的30%[1]。盡管臨床治療非常關(guān)鍵， 但是因受到技術(shù)等限制， 臨床治療效果不理想。本研究選取2014年6月～2015年6月在本院接受治療的50例輸卵管不通患者作為對象， 使用丹參以及魚腥草注射液宮內(nèi)給藥同時配合中藥以口服的形式實施治療， 治療效果滿意， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年6月～2015年6月在本院接受治療的50例輸卵管不通患者作為研究對象， 其中原發(fā)不孕者15例， 繼發(fā)不孕者35例；<24歲12例， 25～34歲28例， >35歲10例。50例患者排卵期間小腹兩側(cè)有不同程度隱痛及腹痛， 對患者的基礎(chǔ)體溫實施測定發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)雙相形式， 夫妻同居以及月經(jīng)周期基本正常， 子宮形狀沒有異常。將其隨機分為觀察組與對照組， 各25例。觀察組患者全部實施輸卵管碘油造影， 通過子宮輸卵管圖像充分證實患者均有堵塞現(xiàn)象。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 治療方法 觀察組患者給予丹參及魚腥草注射液宮內(nèi)給藥方法， 同時結(jié)合臨床的相關(guān)癥狀， 辨證處方口服， 以內(nèi)外并治的方法進(jìn)行治療[2]。宮內(nèi)給藥：魚腥草注射液30 ml， 丹參注射液10 ml， 在患者月經(jīng)完全干凈之后的3～7 d， 婦科檢查患者的生殖器官沒有急性炎癥， 此時患者才能接受治療。在注射藥物的過程中， 使用常規(guī)方法對陰道及外陰實施消毒后， 窺陰器將擴開， 在暴露宮頸的情況下， 使用宮頸鉗將宮頸的前唇實施固定， 分析患者宮頸的深度， 將雙腔一邊插入到宮頸內(nèi)口， 同時注入2 ml空氣， 固定氣囊與宮頸內(nèi)口， 而另外的管腔把藥液注入至宮頸流經(jīng)輸卵管中。給藥過程中患者有條件反射的感覺， 小腹兩邊有脹痛或者隱痛時， 說明藥物已經(jīng)作用在該處， 靜脈推注藥液10 ml后， 待癥狀完全消失后， 再緩慢的注射藥物。需要特別注意的是， 在給藥之后醫(yī)護人員應(yīng)該叮囑患者臀部抬高仰臥30 min。在注射時， 需要執(zhí)行無菌操作要求， 以防止出現(xiàn)感染。在注射藥物的過程中如果遇到阻力， 通過加壓阻力可自動消失， 注射藥物順利， 說明阻力完全解除， 或基本已經(jīng)恢復(fù)通暢。在第1次注射發(fā)現(xiàn)阻力之后， 需要堅持做完3個月， 一般情況下絕大多數(shù)的患者均能夠有效恢復(fù)通暢， 患者每次月經(jīng)期后給藥3次。1次/3 d， 月經(jīng)第12天停止給藥。另外應(yīng)該提醒患者在給藥期間杜絕性生活。中藥內(nèi)服：依據(jù)輸卵管不通辨病為關(guān)鍵點， 擬活血行氣、軟堅散結(jié)法及化瘀通絡(luò)。在患者月經(jīng)完全干凈之后的7 d開始服用藥物， 通過前7 d的停止服用。
1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3] 治愈：通過一系列的X線復(fù)查證實患者雙側(cè)輸卵管通暢或患者已妊娠；好轉(zhuǎn)：患者一側(cè)輸卵管通暢或阻塞和之前比較有所改善：無效：通過6個月的治療后患者相關(guān)癥狀沒有明顯改變。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
觀察組患者治愈24例， 好轉(zhuǎn)1例， 總有效率高達(dá)100%。治愈的患者中其治療時間最短為2個月， 治療時間最長為6個月。對照組患者治愈11例， 好轉(zhuǎn)2例， 無效12例， 總有效率為52%， 觀察組治療效果優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。
3 討論
研究顯示[4]， 輸卵管不通往往是因為產(chǎn)后感染、以及人工流產(chǎn)術(shù)等誘發(fā)的輸卵管發(fā)炎， 同時由于瘢痕形成導(dǎo)致輸卵管出現(xiàn)僵硬， 輸卵管周邊粘連， 直接影響輸卵管的蠕動而誘發(fā)阻塞。而使用丹參及魚腥草對其實施治療效果明顯， 能夠有效改善患者癥狀， 同時輔以科學(xué)的護理方法[5]。護理工作者應(yīng)熟知此手術(shù)的原理及操作過程， 掌握藥物的性質(zhì)及功能， 手術(shù)實施過程中要和醫(yī)生配合默契， 科學(xué)引導(dǎo)患者接受治療的和做好手術(shù)之前的心理護理工作， 最大限度地調(diào)動患者的主觀能動性， 這是手術(shù)順利實施的保障。
3. 1 手術(shù)前的護理 不孕患者往往有郁悶、自卑、害羞等思想負(fù)擔(dān)， 此類思想直接影響患者的家庭生活。針對此類患者， 醫(yī)護人員應(yīng)該熱情接待， 鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 向患者及其家屬介紹治療的主要方法及治療的過程。認(rèn)真講解中醫(yī)、中藥使用的安全性及優(yōu)越性；同時耐心解答患者的疑問， 介紹成功的案例， 可不同程度的消除患者思想顧慮；和患者建立良好的關(guān)系， 使患者能夠積極有效的配合醫(yī)生的治療， 以最好的心理狀態(tài)接受相關(guān)治療。手術(shù)開始之前醫(yī)護人員應(yīng)該詢問患者的月經(jīng)史及藥物過敏史， 實施碘過敏實驗， 實施輸卵管碘油造影， 患者子宮輸卵管圖像能夠證實傘部堵塞。常規(guī)對患者實施血常規(guī)、B超以及心電圖等檢測， 會備皮， 使用肥皂水對患者的陰道口以及實施擦洗， 用0.5%碘伏溶液消毒外陰， 使用無菌治療巾實施包裹。
3. 2 術(shù)中護理 醫(yī)護人員可以和患者談心的同時實施治療， 分散患者的注意力， 降低手術(shù)過程中患者的不適感， 分析是否存在藥物不良反應(yīng)， 如果有則需要予以對應(yīng)的處理， 比如惡性嘔吐患者， 則可以針刺合谷或內(nèi)關(guān)穴， 同時告知患者手術(shù)實施的狀況， 詢問患者感受， 對患者的積極配合應(yīng)該給予鼓勵與表揚。
3. 3 手術(shù)后的健康指導(dǎo) 患者宮內(nèi)給藥手術(shù)后需要即刻回家休息， 正常情況下不需要留院觀察， 告知患者內(nèi)服中藥的方法， 就診時間以及需要注意的相關(guān)事項， 給患者書面卡片， 同時留下患者的聯(lián)系電話， 另外要叮囑患者及其家屬手術(shù)之后如果有不適的癥狀應(yīng)該及時復(fù)診。
綜上所述， 使用丹參及魚腥草對輸卵管不通患者實施治療， 同時給予對應(yīng)的護理方法， 其治療效果明顯。值得臨床應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；假性腸梗阻；輸尿管腎盂積水；假性腸梗阻綜合征
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以多系統(tǒng)、多臟器受累為特征的自身免疫性疾病，合并假性腸梗阻（IPO）及輸尿管腎盂積水少見，且發(fā)病急，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)腸道梗死、穿孔，腹膜炎甚至腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，早期診治可控制病情，避免不必要的外科干預(yù)，改善預(yù)后。本文報道1例SLE合并IPO及輸尿管腎盂積水，分析其臨床特征及診療過程，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。
1 病例資料
某女，27歲，因“間斷雙下肢浮腫、關(guān)節(jié)痛5年，排便、排尿困難12d”入院。患者5年前診斷“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”。5月前潑尼松減量至10mg/d，羥氯喹0.2g/d。12d前患者出現(xiàn)全身乏力，伴腹脹、停止排便、有排氣，伴排尿困難，收入我科。既往：無腹部手術(shù)史。輔助檢查：血白細(xì)胞1.88×109/L；血沉78 mm/h；血鉀3.71 mmol/l；血肌酐 45 umol/l；補體C30.32 g/L；ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體均（+），抗SSB抗體、抗增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗體、抗Ro抗體及ANCA均（-）；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），余陰性。甲狀腺功能未見異常。腰椎穿刺測壓 290mmH2O，腦脊液：白細(xì)胞18/ul，總蛋白 0.9 g/L；腦脊液涂片+培養(yǎng)未見細(xì)菌、真菌或抗酸桿菌。腹平片見小腸積氣、腸管擴張及多個氣液平，考慮不完全性腸梗阻。泌尿系彩超：雙側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離，雙側(cè)輸尿管擴張，膀胱充盈。全脊椎MRI未見異常。考慮SLE病情活動，合并IPO及雙側(cè)輸尿管腎盂積水，將潑尼松調(diào)整為1mg/kg-1?d-1，1w后患者全身乏力好轉(zhuǎn)，可自主排便、排尿，復(fù)查血白細(xì)胞正常，雙側(cè)輸尿管腎盂積水消失，予加用嗎替麥考酚酯1.5g/d后出院。隨訪3月未復(fù)發(fā)。
2 討論
50%SLE患者病程中出現(xiàn)消化道癥狀[1]，可累及消化道的任何部位，如口腔病變，食管動力下降，腸系膜血管炎，蛋白丟失性腸病，胰腺炎等，合并假性腸梗阻（IPO）少見。英文文獻(xiàn)報道SLE相關(guān)性IPO共32例，多見于亞裔女性，平均發(fā)病年齡為29歲（15～47歲），男：女比為1：8，多與SLE病情活動有關(guān)。66.7%SLE相關(guān)性IPO合并輸尿管腎盂積水，稱為SLE相關(guān)性IPO綜合征[2-3]。
IPO為腸道運動功能障礙，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉便秘交替；影像學(xué)見腸道積氣，腸管增厚、擴張及多個氣液平[3]，小腸受累較大腸受累多見；胃腸道測壓見食管及腸道動力下降，胃排空遲緩。SLE相關(guān)性IPO合并輸尿管腎盂積水多表現(xiàn)為排尿困難，部分患者合并縮窄性膀胱炎從而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛；影像學(xué)見腎臟集合系統(tǒng)分離，輸尿管擴張，膀胱容積下降。本例患者確診“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”5年，在維持治療期間激素減量后出現(xiàn)排便困難及排尿障礙，血液學(xué)及腦脊液檢查均提示SLE病情活動，影像學(xué)檢查除外脊髓病變，除外胃腸道及泌尿道機械性梗阻，且潑尼松加至足量后癥狀明顯緩解，故考慮SLE相關(guān)性IPO綜合征診斷明確。目前尚未發(fā)現(xiàn)SLE相關(guān)性IPO綜合征的特異性抗體，有文獻(xiàn)報道抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗PCNA抗體、抗Ro抗體、抗RNP抗體陽性率較高[3-4]。本例患者ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗SSA抗體陽性，但抗SSB抗體、抗PCNA抗體及抗Ro抗體均陰性。
SLE相關(guān)性IPO綜合征病因不明，因多以空腔臟器的非機械性梗阻為共同表現(xiàn)，故認(rèn)為該病與內(nèi)臟平滑肌運動功能障礙、內(nèi)臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷相關(guān)，可能繼發(fā)于循環(huán)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的血管炎或自身抗體直接損傷[1-5]。腸道組織學(xué)檢查見腸壁水腫，粘膜下層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、纖維素樣沉積；固有肌層廣泛肌細(xì)胞壞死、活動性炎細(xì)胞浸潤、肌肉層萎縮及纖維化，平滑肌細(xì)胞數(shù)目下降；活動性漿膜炎，漿膜層增厚及纖維化[6-7]。膀胱組織學(xué)檢查見間質(zhì)性膀胱炎，膀胱血管壁免疫復(fù)合物沉積[8]。輸尿管腎盂積水還可能與尿道括約肌痙攣，膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處組織纖維化和腹膜后纖維化相關(guān)[5，8]。
早期診斷并盡早開始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑，輔以對癥支持治療可有效緩解癥狀，避免不必要的外科干預(yù)，改善預(yù)后。治療延誤可能導(dǎo)致腸道平滑肌不可逆纖維化、梗死甚至穿孔，自主神經(jīng)結(jié)叢損傷，腎功能衰竭等[6，9]，使得激素和免疫抑制劑治療無效。SLE相關(guān)性IPO綜合征的死亡率可達(dá)14%～18%，病情惡化多與感染、多臟器受累，尤其是腹膜炎和腎功能衰竭相關(guān)[5，7]，部分患者可出現(xiàn)反復(fù)IPO而不伴其他重要臟器受累[4]。本例患者入院明確診斷及除外激素禁忌癥后立即予潑尼松加至足量，1w后癥狀緩解，加用嗎替麥考酚酯，隨訪3月未復(fù)發(fā)。
綜上，IPO綜合征是SLE重要且罕見的并發(fā)癥，提示SLE病情活動。因此，臨床醫(yī)生在遇到IPO患者合并輸尿管腎盂積液及其他無法解釋的多系統(tǒng)損害時，或SLE患者合并非機械性腸梗阻和排尿困難時，應(yīng)及時調(diào)整診斷思路，盡早開始大劑量激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，并避免不必要的外科干預(yù)。
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