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【中圖分類號】G414.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0041-01
在經濟建設騰飛的今天，人民的物質文化生活水平的逐步提高。要建設，要發展，就必須有健康的身體，要有強壯的身體，就必須搞好衛生防疫工作。基層防疫工作是聯系千家萬戶的具體工作，要搞好衛生防疫工作，必須從基礎工作抓起，從基層抓起，這也就給當前防疫工作提出了新課題，新的要求。因此，目前迫切需要解決當前衛生防疫存在的問題。下面本人筆者就當前基層衛生防疫存在的問題，提出一些建議與同行共同探討。
1基層衛生防疫存在的問題
1.1基層衛生防疫體制不健全：由于前幾年市場經濟的沖擊，鄉鎮衛生院衛生所都以經濟效益為重心，自負盈虧，無人愿意從事衛生防疫工作，特別是無償防疫，使農村三級衛生保健網得不到正常運行，給整個衛生防疫帶來諸多不利。近兩年上級有所重視，人們意識逐漸增強，衛生防疫工作有所加強，但前幾年的遺留問題仍不容忽視。
1.2沒有一支適應基層衛生防疫的人才隊伍：基層衛生防疫的隊伍中，嚴重存在著功能不強，人員臃腫，人才奇缺。很多是從其他專業改行過來的，只知其然不知其所以然。由于編制限制，不能引進人才，加上工作條件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在職也難以得到經常的培訓，使業務知識不能及時更新，近百分之六十以上人員是非公共衛生專業或無專業學歷。
1.3衛生防疫經費不足：隨著國家經濟的發展，國民生活的日益提高，財政撥付的費用不足，為了生存只愿搞有償服務，對無償服務無熱情，得過且過，嚴重的影響到防疫冷鏈的連貫性。
1.4基礎設施和設備不能滿足基層防疫工作需要：基層衛生防疫設備簡陋，只能滿足單純的疫苗接種。隨著社會的發展，傳染性疾病逐漸發生變化，不斷的有類似“非典”“禽流感”等新的傳染性病的不斷出現，原有的傳染病也會卷土重來。只有擁有先進的基礎設施和先進的檢驗設備，才能對疫情做到早發現，早診斷，早預警。
1.5人們的防疫站意識差，法制觀念淡薄：國家早就頒布了《傳染病防治法》、《食品衛生法》、《計劃免疫管理程序》等法規，部分人對之置若罔聞，對當前防疫工作的重要性無認識，很多地方廢棄物堆積，臟亂不堪，成為傳染病滋生的基地。而對一年一度的食品從業人員體檢，有的單位或個體戶法制觀念淡漠怕麻煩，節約開支，肆意抵抗，蒙混了事。
2加強基層衛生防疫建設的措施和建議
2.1建立健全的基層衛生防疫體制：由縣衛生局-縣公共衛生監督站-鄉鎮防保所-衛生所-村衛生室的衛生防疫體制。加強防疫人員的責任意識，實行“責權利”相結合的責任制，強化系統管理實踐于衛生防疫工作中。推行防疫保償制，提高衛生防疫質量，加強科學管理，提高社會效益。
2.2加大投入，建立與經濟社會協調發展的衛生防疫體系：落實衛生防疫經濟政策，完善衛生防疫補償機制，建立新的運行機制，確保衛生防疫人員工資和活動經費到位。實行公共衛生事業預算單列，公共衛生事業預算和醫療經費分別核算，以避免衛生事業費預算被醫療經費占用。
婦幼衛生統計是婦幼衛生工作數量和質量的重要指標，它反映一定歷史條件下婦幼衛生工作 狀況和婦幼衛生水平，也反映婦幼衛生的客觀需要，是以科學的數據和各項指標的進展情況 動態地評價婦幼衛生工作的質量和效果，為今后制定婦幼衛生工作措施和開展研究工作提供 可靠依據。隨著入世后國際化發展要求和我國婦幼保健事業的發展，以及人們隨著經濟、文 化、生活水平的不斷提高，對保健服務需求越來越多樣，婦幼保健各項指標隨服務不斷拓展 ，為現階段婦幼衛生信息工作提出了更多更高的要求。在婦幼衛生工作中，婦幼衛生統計工 作是一個相當薄弱的環節。現對新疆塔城地區近年來婦幼衛生統計工作中存在的問題分析如 下。
1 存在的問題
新疆塔城地區管轄5縣2市，分農業縣、半農業縣、半農半牧及牧業縣，因存在如下問題， 使收集的原始資料不能準確全面及時地反映真實情況，易造成錯誤的結論，產生不正確的向 導。①領導重視不夠，不提供條件，不配備專職人員，不檢查督促，使婦幼衛生統計工作長 期處于被動局面。②保健網點不健全，尤其是基層保健網不健全，部分鄉（場）未配備婦幼專干兼統計人 員。多數村醫或接生員因無報酬，不愿盡義務承擔基層報表工作，使基層報表工作處于癱瘓 狀態。③人員素質差，多數基層人員未接受過統計知識的培訓，對表內項目含義及項目間的邏 輯關系不清楚，部分人員不懂保健業務，缺乏基本常識，不知道活產的4項生命指征，把活 產當做死產，易錯報、漏報。尤其是牧區，居住分散，長期過著游牧生活，居住不定。特別 是在冬季，大雪封路，交通極為不便，又無通訊設備，是多數尚未報戶口的新生兒或有過短 暫生命現象的新生兒死亡漏報現象普遍存在。④統計工具落后。目前，塔城地區基層的統計工作仍停留在手工操作匯總各種表、卡、 冊階段，影響統計工作的進程和效率。⑤隊伍不穩定。各縣市兼職統計人員及鄉（場）婦幼專干調動調換頻繁，使統計工作缺 乏連續性。⑥部分人員缺乏科學態度和責任心，怕麻煩，不認真收集資料，估計加想象胡亂報數據 ，造成統計數據失真，不能反映本來的真實情況。⑦原始資料無專人管理，易丟失，不利于統計和查對。⑧數據多、信息少，不能有效地開發利用數據。⑨考核標準不符合實際情況，造成部分縣（市）為達標而出現虛報、假報、瞞報現象。⑩各種數據的監測和死亡漏報調查不及時、不到位。
【關鍵詞】 基層醫院；后勤管理；存在問題；對策
醫院后勤是為醫院醫療、教學、科研、行政等各項工作提供服務的保障體系，是醫院管理鏈中的重要環節，關系到醫院各項工作正常運行和穩定，是體現醫院管理水準的重要指標，也是醫院管理現代化程度的一個重要指標［1］。醫院后勤應包括總務、設備、基建、財務、保衛、信息等部門，是醫院管理的重要基礎工作。近年來，隨著新型農村合作醫療政策的落實，基層醫院病員不斷持續增加；同時，病員對醫療單位的要求也越來越高，醫院后勤管理的重要性也越來越突出。醫院后勤管理水平的高低，直接影響到醫院的醫療質量和經濟效益。本文通過對我縣8所鄉鎮（中心）衛生院及轄區內兩所民營醫院的系統檢查，針對普遍存在的問題進行分析匯總并提出改進意見，切實提高基層醫院的后勤管理水平。
1 現狀檢查結果分析
1.1 方法 以《四川省綜合醫院評審標準2011年版》的各項檢查指標為標準，對全縣8所鄉鎮（中心）衛生院及轄區內兩所民營醫院采取實地查看現場、檢查匯總材料、抽查詢問工作人員、聽管理人員匯報等方式。
1.2 檢查內容 制度職責落實情況、專業人員資質、醫療安全、基礎設施、各類檢查記錄文書。
1.3 存在問題分析，發現10所醫院普遍存在的問題如下：
1.3.1 制度職責不完善，落實不到位 所檢查的10家醫院的制度職責普遍存在照搬上級醫院的文書痕跡，不僅與本院的實際不相符，也缺乏可操作性。因沒有按醫院的特點來從實際出發，所有制度職責都成了一紙空文，并沒有照章辦事，也無法落實到位。
1.3.2 人員配置不齊、分工不明確 大部分醫院都是除一個分管后勤的院長比較明確外，其余人員分工模糊，工作人員大部分為兼職人員或臨時工，根本無法表述自己的職責到底是什么。工作沒有頭緒，都是領導臨時安排一樣做一樣。
1.3.3 專業人員缺乏，資質不夠 后勤人員大多是臨時工和無學歷、無職稱人員，重點崗位如電工、電梯工、鍋爐工均沒有查見上崗操作證。
1.3.4 管理人員理念陳舊 與醫院領導層座談、溝通時發現；后勤管理很少納入日常醫院管理中，對后勤的管理不太重視，以為后勤管理與收治病人創造效益沒有太大關系。
1.3.5 基礎設施不到位 ①食堂，為全院職工及病人提供就餐的場所均沒有消毒柜、防蚊防蠅滅鼠設施、大多數醫院的食堂連洗碗池都不足三個，生熟菜板也沒有分開。②洗漿房：均為在屋頂放置1-2臺普通洗衣機操作即可，沒有清晰的分區，沒有標準化操作流程，也沒有浸泡消毒的設施和防護隔離的裝置。③消防設施：10所醫院里的消防設施均未配置夠，大部分醫院滅火器已過期失效但無人發現，沒有及時更換。
1.3.6 安全意識淡漠 ①針對后勤安全方面的培訓幾乎沒有，各種應急預案均存在抄襲其他醫院的現象。②各種演練也沒有落實到位。③各類安全檢查也沒有落實。④10所醫院的食堂均沒有辦理食品安全許可證，也未對每餐食品做留樣，一旦發生食物中毒事件，醫院責任重大。⑤各重點部位均缺安全警示標示。⑥很多醫院沒有備用的發電設備，有個別醫院有發電設備，但發電設備沒有妥善的放置場所，沒有定期進行檢查及試運行，一旦醫院發生停電，醫療活動必然會受到極大的影響。⑦10所醫院對全院的計量器具均未按要求進行定期強制檢定，存在極大的安全隱患。⑧10所醫院均未與當地派出所形成警醫聯動，在當前醫療秩序較亂，醫鬧橫行的形勢下，為了保護醫護人員的人身安全，維持醫院正常醫療秩序，與當地派出所形成警醫聯動勢在必行。
1.3.7 院感知識未融入后勤管理 ①污水處理：10所醫院均沒有污水處理設施。②醫療廢物處理：醫療廢物暫存點無防護裝置，無消毒處理設施。③房屋建筑改造未經過院感專家的審核，存在很多分區及布局流程不合理的地方。④相關工作人員未進行定期體檢，食堂工作人員無健康證。
1.3.8 信息化投入少 10所醫院除兩家醫院有病案軟件外，均只有一個簡單的收費軟件，大部分的匯總報表均無法信息化完成，只能用手工操作，存在較大誤差，同時給統計的工作人員但來一定難度。
1.3.9 社會化程度不夠 10所醫院只有一家醫院把環境衛生保潔服務交由專業物業公司管理。據了解有個別醫院的病區內布類洗滌由醫務人員分床包干完成，既增加了醫務人員的工作量也缺乏對布類洗滌的規范管理。
1.3.10 各種記錄不完善 大部分醫院均找不到各類工作記錄、檢查記錄，有個別醫院有記錄，但記錄的內容與實際不相符，一看就是做假文章，經不住推敲。
1.4 原因分析
1.4.1 醫院領導對后勤管理重視不夠。
1.4.2 后勤管理人員缺乏管理經驗及服務意識。
1.4.3 后勤隊伍人員不夠、素質不高。
2 對策
2.1 領導應加強對后勤管理工作的重視 醫院領導應高度重視后勤工作在整個醫療活動中的作用，不要總認為后勤光花錢不賺錢，光消耗不創收，看不到后勤管理的重要性，但后勤管理是服務，后勤管理得好，能省錢、省心、省力，服務管理出效益，后勤如果管理好了人、財、物，能為醫院增加附加值，能賺小錢，也能賺大錢，能增強醫院的核心競爭力。
2.2 完善各項工作制度職責
2.2.1 完善管理組織結構，根據各項大的工作分線條細化管理，把每一項工作做到誰管、如何管、落實到人、責任明確。
2.2.2 完善制度職責并督促落實 醫院后勤范圍廣、工種多、技術性強，要保證醫院后勤管理工作順利開展，必須建立一套完整的科學化、規范化、標準化、合理化的后勤管理制度。根據醫院的實際出發，對后勤工作逐項細化，不斷地修訂并完善后勤管理工作制度、各類人員崗位職責、工作規范和操作流程。將制度職責的內容落實到人，讓每一個工作人員明確自己應該做什么、該怎么做，做了的事學會做記錄。管理人員應該多指導員工，簡化文書，突出重點，做到什么事都能有據可查，同時可提高大家的責任心。領導應定期監督、檢查、考核，對存在問題要不斷分析原因，提出整改意見，持續改進，確保醫院各項業務工作規范、有序運行，為臨床一線和患者提供更好的保障服務。
2.3 強化服務意識 后勤部門是全院的保障體系，一切應以一線工作為重中之重，要積極主動服務臨床，定期與不定期深入臨床一線，聽取醫務人員和患者的意見，為臨床提供全面、周到、優質的服務，做到下收、下送、下修。
2.4 加強后勤人才隊伍建設 首先，要提高后勤管理干部的專業技術水平。醫院后勤管理隊伍素質的高低，直接影響后勤保障工作質量的好壞，要造就合格的醫院后勤管理干部，有效的辦法便是開展醫院后勤的規范教育與培訓，提高醫院后勤管理隊伍的素質與水平。在選拔后勤管理干部時，也要考慮到從專業技術人員中選一些熱衷于后勤管理工作的同志充實到后勤管理部門，必須以務實為重要標準［2］。
其次，加強現有崗位人員技能培訓。醫院應重視現有人員的崗位技能培訓。可采取送出去、請進來等多種學習方式，達到學習新知識、新技術的目的，與時俱進。醫院應鼓勵他們參加各類培訓、等級考試等，提高后勤人員的工作技能，一專多能，更好地服務于臨床。
第三，加強與上級對口支援醫院的聯系，可分系統、部門到上級醫院短期培訓，學習并借鑒上級醫院的管理經驗和管理模式，也可請上級醫院管理專家到現場指點，這樣既投入小，又效果好。
2.5 推行醫院社會化進程 基層醫院因資金緊、人員少，很多條件不具備，完全可把一些后勤服務項目如消毒供應、布類洗滌等可與附近的上級醫院達成服務協議，以最大限度地降低運行成本；可把環境衛生保潔服務、綠化、安全保衛、設備維修等交由專業的公司統一管理，以解決基層醫院管理人員少、工作人員少、專業人才缺乏等諸多難題。
2.6 后勤管理部門應加強與院感、醫務、護理部門的溝通、協調、配合，協同完成各項工作 后勤部門的諸多工作如食堂管理、三廢的處理、布類洗滌、各區域的布局流程、分區等，包括各類工勤人員院感知識的培訓都需要院感部門的指導，使各功能區布局流程規范合理，從而更好地達到預防院內交叉感染。后勤部門應定期與不定期與一線醫護人員及病人進行溝通，聽取大家的意見和建議，了解大家的需求，才能更好地做好后勤保障服務工作。
2.7 加強醫院后勤信息化建設 后勤信息系統是醫院信息系統的重要組成部分，是醫院運行中的常規支持系統，對全院信息系統有著直接影響。后勤信息系統的主要功能是管好用好后勤部門的人力、物力和財力，以滿足醫教研、管理、工作人員等在衣食住行諸方面的需要，并提供優質服務。針對基層醫院的特殊性和各醫院的實際情況，一些重要的信息系統應該及時投入。
2.8 爭取政府部門的支持 鄉鎮衛生院是農村地區提供醫療服務和預防保健的醫療保健場所，承擔著農民的基本醫療、農村的公共衛生、傳染病報告管理、婦幼保健、健康教育及計劃生育咨詢服務等工作［3］。醫務人員工作的環境，為病人提供診斷治療的設備設施投入是每個基層醫院面對的難題。有很多公共衛生項目醫院針對廣大服務人群都是屬免費的項目，而醫院要發展、要生存，最重要的還是需要得到政府的支持，這樣才能讓醫務人員更好地為大眾的健康服好務，老百姓看病難、看病貴的問題才能真正得到解決。
3 效果
通過對每所醫院存在的各項問題進行逐項現場指導，提出改進建議后，各醫院根據自身情況進行了整改，后勤管理質量明顯得到提高，軟件資料更規范完善，投入小的硬件設施也不斷得到完善。
4 結論
我縣農村鄉鎮（中心）衛生院基礎薄弱，雖然近年來政府在硬件上有了更大的投入，但在管理上還需要醫院自身加強，不斷持續改進，通過多種渠道進行提高，與時俱進。
參考文獻
［1］ 陸宙，陸培興，李成萬.淺議醫院后勤管理［J］.中國醫藥論壇，2007（04）：58.
一、食品安全工作現狀及存在問題
食品安全包括兩個方面：食品數量安全和食品質量安全。根據侯俞老師的觀點（《我國食品安全現狀、差距及建議》），食品數量安全，是指從數量上反映居民食品消費需求的能力，它以發展生產、保障供給為特征，強調食品安全是人類基本生存權利。食品質量安全，是指一個單位范疇（國家、地區或家庭）從生產或提供的食品中獲得營養充足、衛生安全的食品消費以滿足其正常生理要求。目前，我國食品安全問題主要出現在原料、加工制造、市場流通和食品監管四個環節上。
1.食品原料環節存在問題
食品原料的安全問題主要表現在以下幾方面：一是源頭的污染。種植、養殖環節的無人能問題較為突出，我國是世界上化肥農藥施用量最大的國家。氮肥年使用量2500多萬t，農藥超過130萬t，兩者單位面積用量分別為世界平均水平的3倍和2倍。二是環境的污染。由于重金屬污染和水污染日趨嚴重，環境中的污染物通過食物鏈進入人體很容易導致健康損害。三是食品生產加工過程中的污染。目前，由于食品生產加工企業多、小、散、亂，質量控制措施不到位，食品生產過程中超量。超范圍使用食品添加劑，用非食品原料加工食品等現象。四是動植物中毒素和過敏污染，如水生生物中河豚魚等含天然有害物質。五是轉基因食品原料的負面反應。302醫院傳染病專家、醫學博士劉士敬提醒人們，傳統的“天然”飲食觀念在工業化發展的今天已經不合時宜。食品原料中新的生物性和化學性污染物對健康的潛在威脅已經稱謂一個不容忽視的問題，食品新資源（如轉基因食品、酶制品和新的食品包裝材料）、新技術應用給食品安全帶來了新的挑戰。
2.加工制造環節存在問題
食品生產、加工、包裝過程任何一點出問題都會產生食品安全問題，大企業都會有所疏漏，更何況目前我國上百萬家的食品生產企業中，70%是10人以下的小企業、小作坊，衛生條件差，隱蔽性強、無證生產現象十分嚴重，誠信更難保證。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺問題，以及最近河南雙匯的瘦肉精事件。大品牌也變得不可信耐，身為中國人不得不感慨中國居民悲哀。加工制造帶來的擔憂，恐怕是食品從生產到最后消費的重中之重，也是問題最頻發之處。主要體現在：一是超量使用食品添加劑；二是濫用、使用禁止添加劑，出現加工制造過程的二次污染；三是食品制造使用劣質原料；四是微生物污染；五是假冒偽劣食品。
3.市場流通環節存在問題
在目前的食品安全保障體系中，食品流通環節經營秩序很不規范，是個薄弱環節，各種問題的存在，嚴重危害了消費者的健康。市場流通的污染主要體現在：首先，腐敗變質的食物上市流通；其次，食品流通過程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品過期、腐爛、變質，但仍正常銷售，這類的案件比比皆是。
4.食品監管環節存在問題
食品安全監管工作是一項系統性工作，需要多方面共同配合來完成。盡管食品安全問題的社會關注度日益增高，但是很多食品經營者的食品安全意識還很淡薄、食品安全監管部門之間的相互配合協作還不密切，還存在相互推諉、扯皮的現象，這都導致了目前食品安全監管工作并沒有滿足人民群眾的需要。筆者以為最嚴重的是多部門監管導致效率低下，責任不清。對比外國食品安全監管制度，他們采取鏈條式監管制度，從生產到銷售，一環扣一環。一旦發生問題，追溯而上，肯定可以找到失責方，并且容易根治問題。而中國監管制度，多部門監管，職能交叉、權責不清，一旦發生問題，各方推卸責任，且難以追蹤問題根源所在。
二、食品安全問題存在的原因
1.多部門分環節監管，各自為戰，職責不清，監管效率不高
在國家現行食品監管體制下，從“農田到餐桌”涉及到農業、質監、工商、衛生、商務、糧食、畜牧、水利等8個監管部門。如，生產企業劃歸質監部門監管；而食品進入流通領域后由工商部門監管；餐飲服務由食品藥品監管部門督管；農產品生產及部分銷售行為則歸農業部門監管；公共場所衛生由衛生部門監管等等。職能交叉、重疊、多頭管理的現象不同程度存在，存在職責劃分不清，監管不到位的問題。一是源頭治理上，農產品藥物殘留超標問題比較嚴重，初級農產品未實行市場準入。二是加工環節上，條件落后，基礎較差，相當部分企業未辦齊證照，產品質量難以保證。三是流通環節上，城鄉農貿市場食品經營條件較差、市場準入制度不健全、進貨渠道不規范等現象比較突出，甚至極個別業主制售假冒偽劣食品、有毒有害食品，有的不講誠信，逃避監管。四是消費環節上，中小餐飲單位、街面食品攤點和學校周邊小食店數量多、衛生條件較差，監管難度較大。城區飲食流動攤點管理上，按職能劃分屬城管，但城管又沒有相應行政監管職權，衛生局因不發證則不監管，造成監管脫節。
這種監管體系，使得有些環節交叉管，有些環節又出現“真空”，無人管。有些食品安全問題并不明顯屬于生產、流通、消費等哪個具體環節，每個部門都認為不屬于自己的范圍而不去監管，就會出現監管空白。農業、衛生、質監、工商、食藥等十幾個部門涉及到生產、加工、流通和消費等各個環節。一旦有一個環節監管不力，整個行業就會出問題，猶如木桶的一塊短去一截，不管其他部門多么“賣力”，整個木桶仍會不斷漏水。同時，這種交叉管理也容易導致部門管理資源的浪費，使得相關部門的監管疲于奔命但收效甚微。有人戲稱，多頭監管猶如“九龍治水”，越治越亂。打個比方，一個既現場制作零售，又批量外賣的蛋糕店，就會有歸工商部門和質檢部門管理的爭議。
2.食品安全標準體系滯后
我國有國家、行業、地方、企業等不同的食品行業標準等；國家標準又分衛生標準和產品質量標準。我國的食品標準，無論與食品安全形勢的實際需求、還是與國際食品安全基本標準相比，還有較大差距。農夫山泉“標準門”事件，反映了食品安全標準體系建設的問題。
3.檢測水平低，不能滿足當前的需要
我國食品安全檢驗檢測機構分布在農業、衛生、質檢等多個政府部門，多部門從事同一種行為的管理，切入點和管理手段基本相仿，使本來稀缺的資源更加捉襟見肘，而新的快速、靈敏的檢測手段，主要用于研究單位，基層監管部門，檢測裝備稀缺、檢測技術落后。影響了食品安全的監督力度和震懾威力。并且，目前某些地方監管職能部門中只有農業、質監、衛生、糧食、水利有檢測機構，其中只有市質監、衛生、糧食部門少數檢測機構獲得資格認證，有的部門有檢測設備但無專業技術人員，有的部門無檢測設備，有的部門的部分檢測設備已老化，部門監管人員在監管過程中僅靠肉眼憑經驗檢測，蔬菜、水果等農副產品未經檢測就上市，食品安全的潛在風險較大。大多數部門缺乏檢測經費，致使檢驗檢測手段不能滿足新形勢下食品安全監督工作需要。
4.食品安全保障隊伍素質有待提高
食品生產、經營與管理機構中懂得食品安全專業知識的技術人員極其匱乏，食品生產部門、各類農貿市場、食品市場的管理機構中既懂宏觀管理又懂得專業知識、能為消費者把好食品安全衛生關的技術人員也極其匱乏。社會對食品安全專業的人才需求是很大的，但高校的相關專業卻已經萎縮和消亡，缺乏高素質的食品安全研究和檢驗檢測隊伍，科技成果和技術儲備嚴重不足。鑒于此，無法對與食品安全技術有關的法規、標準的制定提供科學依據，缺乏監測網絡和實驗室分析手段。
5.食品生產經營者法律意識淡薄，違法經營給食品安全帶來很大隱患
食品生產一般不需要很高的技術要求，投資小、見效快，使得食品行業競爭激烈；同時，由于我國食品違法成本相對低，消費者維權不愿較真等原因，使得從業者逾越社會道德底線，盲目追逐利潤，無證無照非法生產、弄虛作假、出售過期變質食品、違法使用添加劑等違法行為屢禁不止，使我國的食品問題面臨巨大的安全挑戰。一方面，少數不法分子違法使用食品添加劑和非食品原料生產加工食品，摻假制假，影響惡劣，另一方面，我國現有食品行業整體素質仍處于較低水平，衛生保證能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相當大的比例，有的從業人員甚至未經健康體檢，農村和城鄉結合部無證無照生產加工食品行為屢禁不止，給食品安全造成重大隱患。
6.食品經營單位眾多，監管不堪重負
食品經營單位涉及種植、養殖、加工、運輸、銷售等各環節、部門，數量眾多。除較正規的持證經營的企業、工商戶外，還有大量的“五小”業戶，這些業戶或無證經營，或流動性大，在農村市場以及城鄉結合部，監管力量不足，加上城鄉接合部的消費者維權意識低，監管難度較大。
三、解決食品安全問題的對策
1.完善食品安全監管體制
良好的食品安全監管體制是保證食品安全的重要保證。應努力創新監管體系和機制建設，全面提高監管效能。重視完善行政層面的綜合協調機制：首先進一步協調細化部門職責，建立食品安全綜合監督制度和協調機制，解決職責不清和交叉空白問題，做好各部門、各環節監管制度、措施的銜接；其次是加強食品安全信息協調通報，實現信息共享；使各部門、各環節的監管實現全面無縫隙對接，消除監管盲區。
2.盡快完善我國食品安全標準
目前，我國大約有食品衛生標準500項，這只是世界衛生組織食品衛生標準數量的1/8。我國對允許使用的136種農藥制定了相應食品中的殘留量標準，而世界衛生組織食品法典委員會、美國和歐盟制定的相關標準分別為395、489和1176個。如能在當前食品安全標準體系建設中選擇適合我國國情的食品標準，通過參照遵循這些標準，將國內食品標準盡快與國際標準接軌，既可避免重復性工作，又可節省大量財力。
3.加大檢查執法力度，堅決打擊違法行為
一些地方和部門對食品安全問題重視不夠，監管不到位。少數地方政府和部門出于對維護穩定的錯誤認識，以及片面追求經濟增長指標等原因，對食品安全事件不能及時嚴肅查處，對違法犯罪行為不能有力打擊，個別監管部門和人員甚至，致使有的食品生產經營企業有機可乘并鋌而走險，肆意制售不安全食品并流向市場。因此，筆者建議應進一步加強食品安全的監管力度，從源頭、生產、流通、銷售各環節控制食品的污染，加大對涉及食品安全事件責任企業和責任人的懲罰和打擊力度，加大食品抽檢力度，對制假、售假不法行為，從嚴、從重予以打擊，造成一種高壓態勢，使不法分子不敢鋌而走險。
4.加大投入，為食品安全監管提供良好的人力和技術支持
首先應增加財政投入，保障工作有效開展。一是加大對食品安全綜合監管經費的投入，保證各級食安辦在宣傳、專項整治等工作有效開展。二是加大對部門執法經費投入，增加執法裝備和業務培訓、培訓經費，提高執法水平。三是加大檢驗檢測經費的投入，增加部門設備和檢測經費。四是加大基層投入，鄉、村食品安全信息員、協管員無工作經費，無補助，不能調動工作積極性，建議政府把鄉鎮食品安全經費納入預算管理。其次要加強專業執法隊伍建設。現在食品安全問題比較多，食品安全問題的關鍵點在于，要把工作落到實處。為加強對基層單位的監管，要加大投入，從經費、人員、組織管理等方面，落實保障措施，建立一支或者若干支專業的、監管執法隊伍，提高法律的威懾力。再者是提高檢測技術和能力，為保障食品安全提供技術支撐。無論是源頭管理、市場準入、產品抽檢或是進出口把關等都要有相應的檢測手段。當前，我國的食品安全問題也對質檢機構的檢測水平和能力提出了挑戰。為適應新形勢要求，我們一方面要加強硬件建設，不斷充實、配備先進的儀器設備；另一方面要有一批高素質的專業檢測人員，不但精于檢測工作，了解檢測技術的發展趨勢和動態，具有較高的理論造詣和豐富的實際工作經驗，而且還要了解當前食品的制假動態，善于從產品的外觀捕捉到產品的違禁添加物，為產品質量監督和打擊假冒偽劣產品尋找到直接的突破口和切入點。
5.加強宣傳教育，提高全民素質
一是對全民進行食品安全知識的宣傳教育，利用一切媒體宣傳食品安全科普知識、科學種植養殖知識等；二是加強社會主義道德、誠信、公德的宣傳教育，加強社會信用、企業信用和個人信用的建設，形成誠實、誠信的社會氛圍。只有全民素質提高了，食品安全問題才能從根本上得到解決。
6.加大隊伍建設，確保監管工作到位
一是增加執法人員。農業局、水利局、商務局、衛生局等監管部門市、縣兩級行政執法人員都較少，建議增加部門執法編制，確何監管到位；二是增加檢驗檢測技術人員，農業、糧食等部門雖有檢測設備，但是缺乏專業技術人員，很多檢測無法開展，建議市政府增加編制，充實一批專業技術人員。三是落實鄉鎮人員、機構，現在鄉鎮無專門機構和人員負責食品安全，建議鄉鎮機改后，進一步充實人員抓食品安全工作，確保農村食品安全工作監管到位；四是由于各地新增城市綜合執法局，原由衛生管理的流動飲食攤點改由執法局管理，建議新增城市綜合執法局為食安委會成員單位，確保工作協調監管到位。
7.鼓勵中介機構介入
食品的生產、銷售乃至消費的知識越來越復雜，消費者作為食品安全的終端受眾，無法完全依靠自己的知識和能力來鑒別食品的安全性，最便捷的方法是借助中介機構的專業知識，來保障自己的安全消費。應著手改變政府包辦、包管食品安全的現狀，鼓勵中介機構介入，增強社會的自治能力。
8.落實領導責任，形成齊抓共管的局面
【論文關鍵詞】城市社區衛生服務 工作滿意度 對策
【論文摘要]412份調查問卷顯示，當前城市社區衛生服務人員的工作滿意度不高。原因主要在于：收入和其他福利待遇較差，社區衛生服務中心的現實處境不佳，個人職業發展受限。文章提出的對策是：加大國家投入，改善從業者的收入和待遇；讓社區衛生服務更具有吸引力；為社區醫護人員創造良好的個人發展空間。
為更好地了解城市社區衛生服務人員從業狀況，以利于發揮好他們的積極性、能動性和創造性，“醫務工作者從業狀況調研”課題組于2008年對5個城市社區衛生服務機構醫務工作者進行了問卷調研。根據調研資料及數據，本文主要分析了衛生服務人員工作滿意度及其影響因素，并提出針對性政策建議。
調查對象
課題組在北京、蘇州、濟南、昆明、西寧等城市各選定一個城區，采用分層隨機整群抽樣方法，選擇了目標社區衛生服務中心(站)的醫生、護士、管理人員和醫技人員為調查對象。課題組共發放問卷500份(每個城市100份)，回收問卷412份，有效率82.4%，用SPSS14. 0進行數據處理。其中，男140人，女272人;年齡在30歲及以下的占28.4% ，3140歲的占33.7% ，41 } 50歲占23.8% ，51 -.60歲之間的占11.4% ，61 } 66歲的占2. 7 %;中專學歷的占22.8%，大專學歷的占37.4%，大學本科的占32.3%，研究生占5. 3%，其他占2. 2%。初級職稱占36.4%，中級職稱占41.7%，高級職稱占14.0%，未定級的占7. 9 % o
2調查結果
對于“您對當前工作崗位的總體滿意度如何”這一問題，回答感到非常滿意和滿意的占30.6%，感到一般的占53.1 %，感到不滿意和非常不滿意的合計占16.3%。表明城市社區衛生服務人員對當前工作的滿意度不高。調查顯示，當初自愿選擇現從事專業的占51.2%。如果有再次選擇的機會，有58.0%的人不愿意再選擇當前崗位，有68. 0%的人不希望自己的子女將來做醫生。這表明，被調查群體有較高的離職意向。
3影響工作滿意度的原因分析
3. 1收入和其他福利待遇偏低
調查顯示，在影響到工作滿意度的基木因素方面，被調查者主要考慮到了收人和其他福利待遇( 77.9 % )、醫院前途(46.6 % )、個人發展空間(40% )、職業風險(39.1 % )。排在首位的是收人低和其他福利待遇低。
調查發現，被調查者薪酬在1 000元以下的占18.4% ，1 001 } 2 000元的占43.2% ， 2 001 - 3 000元之間的占31.1%，高于3 000元的占7. 3 %。超過八成(83.0%)的人認同“當前僅靠工資難以維持生計”的觀點。超過八成(83.5%)的人認為自己的薪酬(工資和獎金)小于或遠遠小于他們的付出，薪酬不公平感較強。分別有35. 0%的人和36. 7%的人認為現在的薪酬僅“部分體現”或“幾乎沒有體現”工作的技術含量和技術風險。薪酬水平不高也影響到了醫德醫風水平。當收人與付出不符，收人遠遠少于付出，工資待遇與理想情況相距甚遠，報酬低于勞動付出，且有條件收受紅包或回扣，此時有60. 2%的人選擇完全能做到和基本能做到“廉潔行醫”。在付出與回報不成比例的情況下，希望他們為患者無私奉獻恐怕是一種奢望。
3. 2社區衛生服務機構工作條件和轉診狀況不佳
近年來，通過政府的支持，社區衛生服務機構的狀況有了明顯的改觀。但也存在問題，如社區衛生機構工作面積小、服務設施差，服務項目單一，又要靠醫療競爭生存，社區醫師社會地位低，群眾信任度差，工作局面尷尬。[‘]
調查顯示;對當前我國雙向轉診制度的實施情況選擇滿意的僅占14.5 % 0 50. 7%的人認為實施社區衛生服務中心首診制度困難。實施社區衛生服務中心首診制度條件在有些地方還不是很成熟。基層醫療機構設施條件差、醫療技術水平低，患者寧愿跑更遠的路、花更多的錢，也要去大醫院看病。由于技術、設備等各方面的原因，被調查者自身都對實施社區衛生服務中心首診制度感到困難，這將影響他們的職業認同感和工作滿意程度。
3. 3個人職業發展受限
社區衛生服務“總量”指標不足限制了醫護人員能力發揮，削弱了其工作熱情和積極性。[’〕調查顯示，有45. 6%的人認為當前的崗位不能充分發揮他們自己的才能;有53. 9%和19. 4%的人認為科室主任對人才梯隊建設關注程度一般或不關注;有46. 6%的人認為單位沒有為自己的繼續醫學教育提供便利。目前，基層衛生人員普遍存在學歷低、知識老化，又缺乏進修、深造的機會，這會加重患者的不信任感，影響社區衛生機構的業務工作量和個人收人。
在職稱評定方面，有60%的被調查者認為在技術職稱晉升方面有些不公平。職稱評定系統不僅決定性地影響著醫務人員個人的工資待遇和榮辱升遷，作為人才調配的重要杠桿之一，它也直接造就了當前基層衛生系統人才缺乏的困局。職稱問題不解決，社區衛生人員這支隊伍就很難長期穩定下去。〔’〕在基層工作的衛技人員在職稱晉升時與城市大醫院衛技人員依照同一標準執行，這使許多符合基本條件的基層衛技人員被論文、外語、計算機及技能考試等多重關卡淘汰。基層醫務人員晉升職稱，更應該側重基礎理論水平和實際操作能力。[2〕
4提高城市社區衛生服務人員工作滿意度的政策建議
提高醫務人員滿意度對調動其工作積極性，提高醫療服務質量，讓患者滿意具有重要現實意義。為此，本文建議如下:
4. 1加大國家投入，改善從業者收入、待遇和工作環境
對于基本醫療衛生服務，政府應加大財政投人，建立穩定的經費保障機制。應適當考慮提高社區醫務人員的待遇，確保社區衛生服務機構人員隊伍的穩定和技術水平的提高。同時，為防止新的“大鍋飯”現象的產生，各級政府部門將按照社區衛生服務機構完成項目的質量、數量和服務對象滿意程度對其進行績效考核，對服務效果差的扣減補助，以提高政府財政補助資金的使用率。有關部門需要更新和添置社區衛生機構必要的醫療設備。
4. 2解決人才問題
要解決人才問題，使社區有讓老百姓放心的醫生，解決的辦法也可以是多種多樣。其一，社區衛生服務起步由大醫院領辦，實行屬地化分制，由綜合性大醫院牽頭，在技術上負責若干個社區衛生服務中心，建立以若干綜合性大醫院為骨干的醫療服務群體，承擔基本醫療服務職能。其二，對于全科醫生不足的問題，在起步階段可以采取領辦醫院專家巡回到社區開展醫療活動，技術、人才、設備、資源共享，加大技術培訓力度等方法，幫助社區醫生提高技術水平。其三，建立大醫院人才下沉激勵機制。城市三甲醫院可把門診的主治醫生合理配置到周邊的社區衛生服務中心。這些醫生的人事關系和勞資分配還留在大醫院，服務社區一、二年后再回來，醫院給予職稱、補貼等獎勵。其四，在一些經濟欠發達的西部地區，側重于解決醫生的工資、編制等他們特別關心的問題，以吸引適宜醫學人才進社區。總之，根據當地社會經濟發展水平和醫生現實需要等情況，加大投人，制定優惠政策，鼓勵醫務人員下基層、到社區，提高他們的工作滿意度。
4. 3完善社區首診、分級醫療和雙向轉診制度
構建城市大醫院和社區衛生服務中心醫療服務共同體，開通綠色通道，對有關檢查、預約建立互認制度，可緩解醫院和社區之間的利益沖突。大醫院要為社區轉診病人按一定比例動態預留病房，保證接受和診治受援社區衛生服務機構上轉慢性病人，同時將診斷明確、可以在社區進行康復治療的病人及時轉回到社區衛生服務機構。在共同體模式下建立各醫療機構間的功能互補關系，可有效解決大醫院不堪重負和小醫院、社區衛生服務中心資源閑置的問題。開展有特色的社區衛生服務，如開展社區心理咨詢服務、提供的上門服務、開展預防住院項目等也是提高其社會地位和吸引病人前去就醫的方法。擴大參保者在大醫院和社區機構的就診費用的報銷比例差別，讓病人有足夠的動力主動要求下轉。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生服務持續發展。同時，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例[4]，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。
【論文摘要]412份調查問卷顯示,當前城市社區衛生服務人員的工作滿意度不高。原因主要在于:收入和其他福利待遇較差,社區衛生服務中心的現實處境不佳,個人職業發展受限。文章提出的對策是:加大國家投入,改善從業者的收入和待遇;讓社區衛生服務更具有吸引力;為社區醫護人員創造良好的個人發展空間。
為更好地了解城市社區衛生服務人員從業狀況,以利于發揮好他們的積極性、能動性和創造性,“醫務工作者從業狀況調研”課題組于2008年對5個城市社區衛生服務機構醫務工作者進行了問卷調研。根據調研資料及數據,本文主要分析了衛生服務人員工作滿意度及其影響因素,并提出針對性政策建議。
調查對象
課題組在北京、蘇州、濟南、昆明、西寧等城市各選定一個城區,采用分層隨機整群抽樣方法,選擇了目標社區衛生服務中心(站)的醫生、護士、管理人員和醫技人員為調查對象。課題組共發放問卷500份(每個城市100份),回收問卷412份,有效率82.4%,用SPSS14. 0進行數據處理。其中,男140人,女272人;年齡在30歲及以下的占28.4% ,3140歲的占33.7% ,41 } 50歲占23.8% ,51 -.60歲之間的占11.4% ,61 } 66歲的占2. 7 %;中專學歷的占22.8%,大專學歷的占37.4%,大學本科的占32.3%,研究生占5. 3%,其他占2. 2%。初級職稱占36.4%,中級職稱占41.7%,高級職稱占14.0%,未定級的占7. 9 % o
2調查結果
對于“您對當前工作崗位的總體滿意度如何”這一問題,回答感到非常滿意和滿意的占30.6%,感到一般的占53.1 %,感到不滿意和非常不滿意的合計占16.3%。表明城市社區衛生服務人員對當前工作的滿意度不高。調查顯示,當初自愿選擇現從事專業的占51.2%。如果有再次選擇的機會,有58.0%的人不愿意再選擇當前崗位,有68. 0%的人不希望自己的子女將來做醫生。這表明,被調查群體有較高的離職意向。
3影響工作滿意度的原因分析
3. 1收入和其他福利待遇偏低
調查顯示,在影響到工作滿意度的基木因素方面,被調查者主要考慮到了收人和其他福利待遇( 77.9 % )、醫院前途(46.6 % )、個人發展空間(40% )、職業風險(39.1 % )。排在首位的是收人低和其他福利待遇低。
調查發現,被調查者薪酬在1 000元以下的占18.4% ,1 001 } 2 000元的占43.2% , 2 001 - 3 000元之間的占31.1%,高于3 000元的占7. 3 %。超過八成(83.0%)的人認同“當前僅靠工資難以維持生計”的觀點。超過八成(83.5%)的人認為自己的薪酬(工資和獎金)小于或遠遠小于他們的付出,薪酬不公平感較強。分別有35. 0%的人和36. 7%的人認為現在的薪酬僅“部分體現”或“幾乎沒有體現”工作的技術含量和技術風險。薪酬水平不高也影響到了醫德醫風水平。當收人與付出不符,收人遠遠少于付出,工資待遇與理想情況相距甚遠,報酬低于勞動付出,且有條件收受紅包或回扣,此時有60. 2%的人選擇完全能做到和基本能做到“廉潔行醫”。在付出與回報不成比例的情況下,希望他們為患者無私奉獻恐怕是一種奢望。
3. 2社區衛生服務機構工作條件和轉診狀況不佳
近年來,通過政府的支持,社區衛生服務機構的狀況有了明顯的改觀。但也存在問題,如社區衛生機構工作面積小、服務設施差,服務項目單一,又要靠醫療競爭生存,社區醫師社會地位低,群眾信任度差,工作局面尷尬。[‘]
調查顯示;對當前我國雙向轉診制度的實施情況選擇滿意的僅占14.5 % 0 50. 7%的人認為實施社區衛生服務中心首診制度困難。實施社區衛生服務中心首診制度條件在有些地方還不是很成熟。基層醫療機構設施條件差、醫療技術水平低,患者寧愿跑更遠的路、花更多的錢,也要去大醫院看病。由于技術、設備等各方面的原因,被調查者自身都對實施社區衛生服務中心首診制度感到困難,這將影響他們的職業認同感和工作滿意程度。
3. 3個人職業發展受限
社區衛生服務“總量”指標不足限制了醫護人員能力發揮,削弱了其工作熱情和積極性。[’〕調查顯示,有45. 6%的人認為當前的崗位不能充分發揮他們自己的才能;有53. 9%和19. 4%的人認為科室主任對人才梯隊建設關注程度一般或不關注;有46. 6%的人認為單位沒有為自己的繼續醫學教育提供便利。目前,基層衛生人員普遍存在學歷低、知識老化,又缺乏進修、深造的機會,這會加重患者的不信任感,影響社區衛生機構的業務工作量和個人收人。
在職稱評定方面,有60%的被調查者認為在技術職稱晉升方面有些不公平。職稱評定系統不僅決定性地影響著醫務人員個人的工資待遇和榮辱升遷,作為人才調配的重要杠桿之一,它也直接造就了當前基層衛生系統人才缺乏的困局。職稱問題不解決,社區衛生人員這支隊伍就很難長期穩定下去。〔’〕在基層工作的衛技人員在職稱晉升時與城市大醫院衛技人員依照同一標準執行,這使許多符合基本條件的基層衛技人員被論文、外語、計算機及技能考試等多重關卡淘汰。基層醫務人員晉升職稱,更應該側重基礎理論水平和實際操作能力。[2〕
4提高城市社區衛生服務人員工作滿意度的政策建議
提高醫務人員滿意度對調動其工作積極性,提高醫療服務質量,讓患者滿意具有重要現實意義。為此,本文建議如下:
4. 1加大國家投入,改善從業者收入、待遇和工作環境
對于基本醫療衛生服務,政府應加大財政投人,建立穩定的經費保障機制。應適當考慮提高社區醫務人員的待遇,確保社區衛生服務機構人員隊伍的穩定和技術水平的提高。同時,為防止新的“大鍋飯”現象的產生,各級政府部門將按照社區衛生服務機構完成項目的質量、數量和服務對象滿意程度對其進行績效考核,對服務效果差的扣減補助,以提高政府財政補助資金的使用率。有關部門需要更新和添置社區衛生機構必要的醫療設備。
4. 2解決人才問題
要解決人才問題,使社區有讓老百姓放心的醫生,解決的辦法也可以是多種多樣。其一,社區衛生服務起步由大醫院領辦,實行屬地化分制,由綜合性大醫院牽頭,在技術上負責若干個社區衛生服務中心,建立以若干綜合性大醫院為骨干的醫療服務群體,承擔基本醫療服務職能。其二,對于全科醫生不足的問題,在起步階段可以采取領辦醫院專家巡回到社區開展醫療活動,技術、人才、設備、資源共享,加大技術培訓力度等方法,幫助社區醫生提高技術水平。其三,建立大醫院人才下沉激勵機制。城市三甲醫院可把門診的主治醫生合理配置到周邊的社區衛生服務中心。這些醫生的人事關系和勞資分配還留在大醫院,服務社區一、二年后再回來,醫院給予職稱、補貼等獎勵。其四,在一些經濟欠發達的西部地區,側重于解決醫生的工資、編制等他們特別關心的問題,以吸引適宜醫學人才進社區。總之,根據當地社會經濟發展水平和醫生現實需要等情況,加大投人,制定優惠政策,鼓勵醫務人員下基層、到社區,提高他們的工作滿意度。
4. 3完善社區首診、分級醫療和雙向轉診制度
構建城市大醫院和社區衛生服務中心醫療服務共同體,開通綠色通道,對有關檢查、預約建立互認制度,可緩解醫院和社區之間的利益沖突。大醫院要為社區轉診病人按一定比例動態預留病房,保證接受和診治受援社區衛生服務機構上轉慢性病人,同時將診斷明確、可以在社區進行康復治療的病人及時轉回到社區衛生服務機構。在共同體模式下建立各醫療機構間的功能互補關系,可有效解決大醫院不堪重負和小醫院、社區衛生服務中心資源閑置的問題。開展有特色的社區衛生服務,如開展社區心理咨詢服務、提供的上門服務、開展預防住院項目等也是提高其社會地位和吸引病人前去就醫的方法。擴大參保者在大醫院和社區機構的就診費用的報銷比例差別,讓病人有足夠的動力主動要求下轉。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式,帶動社區衛生服務持續發展。同時,采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例[4],引導一般診療下沉到基層,逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。
在政策支持下，全國各地鄉鎮衛生院陸續進行了改革。2010年4月以來，沈陽市于洪區大興鄉衛生院進行了綜合醫改。改革主要集中在財政投入、藥品、公共衛生服務等領域。大興鄉衛生院屬于區屬鄉鎮衛生院，占地1632平方米，地處城鄉結合部，服務轄區內戶籍人口數13711人，服務半徑3公里，綜合醫改后，大興鄉衛生院重新回歸了公益性質，減輕了農民的醫藥負擔，為農民提供了更為完善的公共衛生服務。
（一）加大了對鄉鎮衛生院的財政投入
大興鄉衛生院原屬于差額撥款型事業單位，新醫改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經費補助、在職人員差額經費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術性收入作為自身盈利收入。新醫改后，在“堅持公共醫療衛生的公益性質”的指導思想下，按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，政府加大了對農村基層衛生機構的投入力度。從2010年開始，于洪區政府對大興鄉衛生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達118萬元，用于醫護人員的全額工資發放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預防免疫等公共衛生服務等方面。作為新農合定點醫療機構的大興鄉衛生院，每年獲得來自政府的穩定的新農合基金支付，使其更好的為參合農民開展醫療服務。綜上，新醫改后，財政全額投入，改變了過去衛生院自主經營、自負盈虧的狀態，衛生院工作人員獲得了穩定的工資待遇，衛生院開展醫療服務也有了長期的經費保障，鄉鎮衛生院回歸公益性質，醫療衛生重新作為公共產品向農村居民提供，為農民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫藥負擔過重、農民難以承受，一直以來都是廣大農民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫改方案出臺后，政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區基層醫療衛生機構建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉衛生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統一招標采購、統一定價、統一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉衛生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結束了長久以來鄉鎮衛生院“以藥養醫”的困境，減輕了農民的看病負擔。在對大興鄉當地居民做的100份問卷調查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉民認為新醫改后藥品收費水平低。
（三）規范醫療衛生服務行為
2009年，為配合新醫改，衛生部《國家基本公共衛生服務項目》正式出臺，包括城鄉居民健康檔案管理、預防接種、健康教育等9項內容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛生經費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛生服務項目，農村居民健康檔案規范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉衛生院每年獲得公共衛生補助經費30多萬元，在原有的公共衛生服務項目基礎上，重點開展農村居民健康檔案規范化電子建檔工作。每年為所在轄區的農民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達到60％以上。目前，鄉村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫院的信息化建設，為患者跨地區、跨級別就醫帶來極大的便利。
（四）開展新農合支付方式改革
為控制次均醫療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農村合作醫療制度的實施意見》強調，“鄉級定點醫療機構實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結算的辦法，其中鄉級單病種種類不少于40種。定點醫療機構對農民按比例墊付報銷。”大興鄉衛生院開展新農合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛生院開大處方、亂收費的問題。衛生院獲得政府的新農合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農民在鄉級衛生機構就醫的報銷比例明顯高于市、區、縣級醫療機構，最高報銷比例達80％。這樣的制度設計不僅給農民帶來了實惠，有效減輕了農民看病就醫負擔，也對鄉鎮衛生院的發展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉衛生院從2010年綜合醫改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫療費用逐漸降低，公共衛生服務進一步強化，醫療服務總人次逐漸提高。
鄉鎮衛生院存在的問題
實踐證明，綜合醫改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫改后，鄉鎮衛生院的發展依然面臨很多困難與挑戰。
（一）鄉鎮衛生院醫療設備落后、基本設備缺乏
醫療設備落后、基本設備缺乏是我國鄉鎮衛生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區域劃分抽取全國54個鄉進行調查指出，“鄉鎮衛生院醫療設備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術必備的裝備，一些設備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛生院的設備建設，但是總體而言，設備設施建設的進展比較緩慢，設備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據實際情況對鄉鎮衛生院所需的基本儀器設備進行投入。大興鄉衛生院也面臨上述問題，大興鄉衛生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設備以及救護車等急救設備。在對當地鄉民進行訪談中，一位鄉民這樣反映：“鄉鎮衛生院的設備不行，檢查也不準確，我們前往大醫院仍需要重復檢查，所以我們有了小病才到鄉衛生院，大病就直接去市里了”。醫療設備較差的問題直接影響了衛生院的醫療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫院就醫，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標題#e#
（二）衛生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫改后，全國各地的政府辦鄉鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物，并實行零差率銷售，盡管藥品的價格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質量的降低等問題。以大興鄉衛生院為例，在實行新醫改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫院自主選購，在按比例加價之后，衛生院的藥品種類、價格與市場上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫改后，大興鄉衛生院必須通過省采購平臺，在網上選購國家基本藥物和省增補藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉衛生院共采購了全國統一基本藥物307種以內的142種，省增補210種以內的74種，共216種藥品。與醫改前相比，大興鄉衛生院藥品種類變化幅度高達80％，藥品種類減少30多種。一位衛生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網上采購的，但是網上出現的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產了，網上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對當地居民做的問卷調查也顯示（表3），盡管大部分人認為鄉鎮衛生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農民認為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴峻。
（三）醫療衛生服務質量較差
鄉鎮衛生院的醫療衛生服務包括基本醫療服務及公共衛生服務兩部分，然而，在實際開展基本醫療服務工作中，鄉鎮衛生院普遍存在醫療技術薄弱，醫療衛生服務質量較差等問題，尤其是外科手術、婦產科保健、急診搶救等方面。“個別衛生院由于技術力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產等都不能開展，一些內、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當地人民群眾的醫療保健需求”。對大興鄉當地居民的調查也顯示，48．4％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平高，病情可以得到好的醫治；42．1％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平一般，病情可以得到基本醫治；9．5％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平差，病情無法得到醫治。可見，有近50％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平一般或落后，病情無法醫治或僅得到基本醫治。同時，在開展公共衛生服務領域，大興鄉衛生院醫護人員工作往往流于形式。農村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關于村民的身體健康情況信息的準確度還不高。一位衛生院管理人員反映：“我們的醫生護士下到各個村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數據，就簡單的填上了，也沒好好的去測量，一些數據是不準確的。”鄉鎮衛生院醫療衛生服務質量較差的問題與農村居民日益增長的醫療衛生服務需求不相適應，還是不爭的事實。
鄉鎮衛生院存在問題的原因分析
通過實證調研發現鄉鎮衛生院在醫療設備、醫療衛生服務、藥品等領域存在諸多問題，產生上述問題的主要原因在于：
（一）財政投入仍然不足
“農村公共醫療衛生服務具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置、最大限度的增進社會福利，政府對農村醫療衛生服務的提供負有不可推卸的責任。”新醫改后，鄉鎮衛生院獲得了政府的全額撥款，開展醫療衛生服務工作有了穩定的、充足的經費支持，但是，作為外溢性強、效益不明顯的準公共物品的農村醫療衛生服務，對經濟增長的貢獻不明顯。在市場經濟體制下，地方政府受盲目政績觀的影響，加之長久以來形成的“重城市、輕農村；重縣城、輕鄉村”的觀念，財政對于農村醫療衛生的投入依然不足，這些也制約了鄉鎮衛生院硬件水平的提高，以及醫療衛生服務工作的順利開展。數據表明，“2009年全國衛生總費用達17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛生費用1314．3元，其中，城市2176．6元，農村僅為562．0元。”同時，農村醫療衛生的硬件設施投入往往會占政府財政預算的很大比重，地方政府作為理性經濟人，在沒有強制政策的約束下，自然也不會將資金投入到衛生設備的更新、醫療設施的改善上。政府對農村醫療衛生服務投入不足，長期形成的城鄉醫療資源分配不合理，成為農村基層醫療衛生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫護人才隊伍建設落后
在基層醫護人才質量建設上，由于缺乏相應政策支持，長久以來，鄉鎮衛生院醫護人員無論在工作環境，還是在工資福利方面都與市級醫院差別較大，很多本科生或優秀人才不愿意下到基層衛生院工作，而有一定知名度、專業技術較強的骨干力量，也想辦法調離，衛生院難以留住優秀的人才。數據顯示，“2009年全國鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，具有本科學歷的只有5．3％、大專學歷占33．4％、中專學歷占52．7％、高中及以下學歷占8．6％，而研究生學歷為0％”。同時，我國針對鄉鎮衛生院醫護人員的專業培訓較少，開展的培訓也缺乏計劃性、針對性，流于形式。很多鄉鎮衛生院也沒有上級醫院的對口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動，衛生院醫護人員的技術水平難以提高。在基層醫護人才數量上，由于我國缺少擴大農村醫護人員數量的約束性政策，鄉鎮衛生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫護人員整體數量匱乏的問題，導致了衛生院人手不足，制約了鄉鎮衛生院醫療服務質量的提高。數據表明，在衛生技術人員的數量上，“2010年全國平均每千人口的衛生技術人員數為4．37人，其中，城市7．62人，農村僅為3．04人；全國平均每千人口職業（助理）醫師1．79人，其中，城市2．97人，農村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊護士1．52人，其中，城市3．09人，農村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰略與國際問題研究中心報告指出，在中國實施基本藥物制度是一項制度創新，實施地區基本藥物價格下降，居民獲得實惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應、配送、采購等環節出現的矛盾逐漸凸顯，成為鄉鎮衛生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫療衛生機構配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數遠低于2009年各鄉鎮衛生院臨床應用600個日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅動，尋租等行為出現，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內，并出現品種壟斷現象。在藥物供應、配送、采購等環節，在國家嚴格限價政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產企業以各種理由拒絕生產中標的基本藥物，同時，部分質優價廉的基本藥物，配送商認為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉鎮衛生院采購的藥品必須進入省級招標采購平臺，藥品的品種及生產商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉鎮衛生院無法配備醫療常規用藥，藥品的質量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標題#e#
新醫改背景下加快鄉鎮衛生院發展的建議
針對新醫改后鄉鎮衛生院發展存在的突出問題，結合調查實際及國家宏觀情況，提出以下六點建議，旨在加快鄉鎮衛生院的發展，使其更好的服務于廣大農民，并推動農村醫療衛生事業的發展，為新醫改的不斷深化奠定基礎。
（一）加大政府的財政投入，完善投入機制
鄉鎮衛生院的發展離不開政府的財政支持，尤其是在新醫改后，衛生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應該明確自身的責任，根據各衛生院的實際需求，有針對性的增加對衛生院的財政投入。首先，加大對衛生院基礎設施、基本設備的投入。各級政府可將衛生院基本建設補助項目納入財政預算，保證衛生院每年有固定的經費用于增添及更新醫療設備、改善基礎設施等。其次，加大對衛生院人員經費的投入。國家應適當提高鄉鎮衛生院醫護人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級醫院的基本工資大致持平，保證衛生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛生經費投入。各地區應從實際出發，考慮鄉鎮衛生院所在轄區的人口、實際工作量，按照人均基本公共衛生服務經費不低于20元的標準，逐步增加衛生院公共衛生服務經費。在增加財政投入的基礎上，可適當放寬社會資本投資辦鄉鎮衛生院的門檻，擴大和豐富農村醫療資源。在保證每個鄉鎮有一所政府辦的公益性質的衛生院的基礎上，鼓勵社會有實力的企業、基金會、商業保險機構等社會力量投資非公益性質的鄉鎮衛生院，使其與政府辦鄉鎮衛生院形成一定的競爭，調動政府辦鄉鎮衛生院的積極性，使其更好的開展醫療衛生工作。
（二）提高鄉鎮衛生院的硬件水平
政府應通過增加硬件設施的投入，保證每個鄉鎮衛生院擁有開展日常醫療診斷的設備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點為鄉鎮衛生院配備救護車等急救設備，并支持鄉鎮衛生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎設施，從而提供病人舒適的就醫環境。同時，在鄉鎮衛生院硬件條件改善上，應注意走“小而全”的發展道路。鄉鎮衛生院的設備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現。小而全，意味著鄉鎮衛生院在提高硬件條件的同時，注意不要向大醫院的模式發展，立足于鄉鎮衛生院以解決農民常見病、多發病為主的功能，配備先進的、小而實用的醫療設備。
（三）加強衛生院人才隊伍建設
醫護人員的素質高低直接影響著衛生院服務能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養優秀的衛生技術人才，加強人才隊伍建設。第一，通過政策法規保障人才建設。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業生到基層工作，為農村服務；建立并完善縣區級及以上醫院定點幫扶鄉鎮衛生院工作制度；對于長期在鄉鎮衛生院工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策上給予傾斜。第二，衛生院組織開展多種形式培訓。衛生院應通過統一規劃，對衛生技術人員進行專業培訓，加快培養培訓全科醫生，并加強現有職工的繼續教育，提供其進修深造的機會，尤其是選送一批年輕醫護人員到縣級以上醫院學習，并邀請專家坐診、帶教，指導衛生院醫務人員開展醫療活動。從而提高衛生院整體的醫療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農民的用藥需求
鄉鎮衛生院的藥品問題與廣大農民的切身利益密切相關，為此，應完善國家的基本藥物制度，切實滿足農民的用藥需求。首先，國家應適度擴大基本藥物品種，建立一個更大的基本藥物目錄，使各地區針對自身的用藥習慣、用藥需求，選擇一定數量的藥品作為衛生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應該對基本藥品的質量進行嚴格審核，選擇質量合格、療效顯著、價格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監管部門加強監管，使藥品在招標、生產、供應、配送等環節全部處于藥品監督部門的監管之下，使鄉鎮衛生院可以配備質優價廉的基本藥物。最后，建議實行允許非基本藥物進入衛生院藥房，“實行目錄內藥品100％報銷，非目錄內藥品報銷比例降低或自費。”的政策，擴大衛生院藥品種類，保證農民日常用藥需求。
（五）創新醫療服務模式，探索雙向轉診模式
鄉鎮衛生院要樹立大衛生、大服務觀念，探索創建“鄉村一體”、“六位一體”、“雙向轉診”的新型服務模式。在政府支持下，各村建立起標準高、設施齊全的衛生服務站，鄉鎮衛生院與各村衛生服務站相互聯動，密切配合，定期組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，對行動不便的患者實行上門服務、主動服務，使醫護人員在時間和空間上與農民融合在一起。在此基礎上，鄉鎮衛生院應積極探索集預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導等“六位一體”的服務模式，改變過去以醫療為主體的服務模式，認真開展全方位的醫療衛生服務。同時，鄉鎮衛生院應著力創建雙向轉診的醫療服務模式。由于鄉鎮衛生院在醫療設備和技術條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉移到縣、區及以上的醫療機構進行治療；上一級醫院對診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的病人，重新讓患者返回所在轄區鄉鎮衛生院進行繼續治療和康復，從而保證農民“小病不出門、大病及時治、病后有康復”。
（六）加強衛生院的內部管理與監督
加強鄉鎮衛生院的內部管理與監督，保障其良性運行與發展，需要做到以下三點。第一，強化衛生院人事管理制度。建立以聘用制和崗位管理為基礎的用人機制，引入競爭機制，所有人員在核定資質后實行雙向選擇、競爭上崗、全員聘用。院長的選拔要做到公開、公平、競爭，擇優聘任作風好、懂技術、善管理的人員擔任院長。第二，建立激勵性的分配制度。鄉鎮衛生院應認真貫徹落實以崗位責任與績效為基礎的分配制度，使衛生院人員收入與技術水平、服務態度、勞動貢獻等掛鉤，充分調動廣大醫務人員工作積極性。第三，加強醫療質量管理與監督。鄉鎮衛生院應該把提高自身醫療質量作為首要任務，加強醫德醫風建設，規范醫護人員的醫療行為，注重培養醫護人員高尚的職業道德，提高技術水平。政府也應盡快完善衛生法律法規，建立健全農村基層醫療衛生標準體系，完善藥品監管、公共衛生服務等規范，使鄉鎮衛生院開展日常工作處于國家法律法規的嚴格監管之下。#p#分頁標題#e#
一、三縣社會事業發展取得顯著成績
從調研情況看，當前農村社會事業正處于新的機遇期和快速發展期，發展環境和投資力度都明顯好于以往。農村義務教育經費保障機制改革、新型農村合作醫療、農村最低生活保障制度等民生政策落實情況較好且效果明顯，群眾了解程度和滿意程度普遍較高，農村社會事業建設取得了顯著進步。
基層社會事業投入大幅增長，薄弱環節建設得到加強，基礎設施條件顯著改善。根據黎平縣提供的材料，2003―2007年，全縣用于社會事業的財政支出從13242萬元增加到34236萬元，增加了2.59倍，年均增長26.8％，其中基礎設施建設的支出年均增長均維持在20%以上。隨著投入的增加，社會事業基礎設施建設明顯加強。通過國家一系列專項建設規劃的實施，以往相對于教育、衛生等更為薄弱的農村文化、民政、計劃生育、體育等設施條件，近年來也呈現整體提高、快速發展的態勢。
農村義務教育經費保障機制改革穩步推進，“兩免一補”政策深得人心。改革后，農民感受上學不花錢了，學校公用經費和教師工資則大幅提高，入學率、鞏固率等主要指標均達到了國家要求，農村義務教育狀況發生了明顯改觀。2005年至2007年，黎平縣預算內義務教育支出年均增長達30.9%、47.9%和48.1%，興國縣增長14.1％，14.3％和28.0％，均高于當年財政經常性收入的增長比例。拖欠教師工資現象未見發生，適齡兒童因貧困失學現象基本杜絕，許多隨父母外出務工的兒童和超齡學生重返家鄉學校。興國縣89.7%的受訪農戶表示，孩子教育支出明顯下降了。
新型農村合作醫療成效顯著，農民醫療服務需求得到釋放，基層醫療機構獲得新的發展契機。黎平2007年新農合起步當年農民參合率超過80%，今年一季度即達到90.55%，會寧農民新農合參與率甚至超過97%。興國縣實施“新農合”以來，住院補償和門診補償總受益面達到30.17%。由于“看病能報銷了”，農民長期受壓制的醫療服務需求迅速增加。三地縣、鄉兩級各類醫療機構普遍反映門診和住院人數明顯增加，興國縣人民醫院2006、2007年住院人數分別增長19.99％和16.57％。縣鄉醫療機構的服務收入也由于新農合迅速普及而普遍增加。收入的增加使基層醫療機構多數已基本能夠保障日常運行需要，負債經營問題得到緩解，醫護人員的收入水平明顯提高，由此煥發出新的發展活力。
社會救助和保障投入不斷增加，農村社會安全網逐步建立。經過幾年來的努力，三地已初步建立起以最低生活保障、“五保”供養和特困戶救助制度為主要內容的覆蓋城鄉的社會安全網。特別是農村低保制度從無到有，保障覆蓋面迅速擴大，標準逐步提高。興國縣2006年建立農村低保制度，僅兩年時間覆蓋全縣低保人數從20907人增加到30256人，人均補差從25元提高到30元；黎平縣44202人納入農村低保范圍，月人均補助標準30元；會寧縣享受低保對象占全縣農業人口13.78%，月人均補助標準28元。大病醫療救助等其他社會救助制度穩步發展。
社會力量參與社會事業建設，發揮了重要的補充作用。興國縣是勞務輸出大縣，面對留守兒童問題緊迫和教育資源緊張的雙重難題，當地教育主管部門鼓勵通過社會化經營、低收費運行和寄宿制管理，創辦留守兒童托管中心，以解決留守兒童的生活和課外教育問題。目前全縣已有“馨園”、“溫馨家園”等托管中心近百家，收費大多在每人每月300―500元左右。留守兒童托管中心是在我國農村勞動力轉移特殊背景下社會力量參與應對留守兒童問題的一種積極嘗試。此外，在衛生領域興國縣已有大中型民營醫院3所，個體診所28家，大量的村衛生室也都由個人舉辦，成為農村三級衛生服務網絡的重要組成部分。在黎平，公司與農戶結合組建侗族大歌表演隊，不僅增加了文化旅游收入，也使民族傳統文化得到繼承和弘揚。
二、農村社會事業發展面臨的挑戰和問題
（一）面對農村社會結構的深刻變化及基層公共服務需求迅速提高，農村社會事業發展不足問題日益突出
一是隨著工業化、城市化進程加快，大批農村青壯年勞動力外出務工，農村家庭功能弱化和空巢現象加劇，“一老一小”問題成為社會事業發展中面臨的新挑戰。調查發現，留守兒童成長問題堪憂。三地留守兒童占義務教育階段學生總數接近40%，在鄉鎮甚至超過60%，普遍存在學習成績欠佳、心理障礙甚至人格缺陷問題。
相比留守兒童問題，農村養老同樣可能引發嚴重的社會問題。調研組認為，目前農村家庭養老制度正面臨傳統的支持性資源逐步萎縮，新的替代性資源尚未有效形成的困境。興國縣1992年即由民政部門啟動的農村社會養老保險試點目前基本處于停滯狀態，參保農民約9萬人，在冊領取保險人數僅4500人，每人每月僅能領取保險金1.8元，難以起到養老保障的作用。
二是隨著農村生活水平逐步提高，特別是在“兩免一補”和新農合等民生政策誘導下，農村居民公共服務的各種需求得以激發，貧困農民對享有基本公共服務的渴望十分迫切。調研表明，農村貧困地區現有社會事業條件遠遠不能滿足最基本的需求，上學難、看病難、保障水平低仍是制約農村社會發展的主要矛盾。從三縣來看，農村義務教育校舍不足特別是寄宿制學校學生宿舍嚴重短缺，配套設施落后，教師宿舍緊張，寄宿生生活補助覆蓋面窄、標準低，寄宿制小學困難學生生活補助未落實等問題較為突出。農村公共醫療衛生的可及性較差，調研組走訪黎平的6個村有3個村既無村衛生室，也無村醫；農村外出務工流動人員多數成為新農合覆蓋盲區。基層公共文化設施幾近空白或條件十分簡陋。農村低保做到“應保盡保”差距甚遠，由于經費有限，實行上級定指標、定人數的做法，如黎平縣德化鄉低保覆蓋面僅29％。
（二）社會事業建設資金來源有限，基層政府財政壓力很大，債務負擔沉重
三縣均為國家扶貧工作重點縣，地方財政十分困難，尤其是處于西部的會寧縣、黎平縣，財政自給率分別不足3%和17%，目前縣及縣以下社會事業建設資金基本依靠上級政府補助投資和貸款舉債。但即使中央和省級政府承擔了主要費用，基層財政為配套上級政府安排的項目和政策，仍然不堪壓力。以黎平縣為例，2001―2007年，為配套國家和省安排的社會事業項目，地方自籌資金1780.4萬元，占投資總額的24％；僅2007年一年，為新農合、農村低保、提高生均公用經費標準等項目配套縣級財政資金達2632萬元，占當年地方一般預算收入51.92%。
這種狀況造成基層政府舉債發展社會事業形成了大量對金融機構、建筑施工隊及個人的債務。據三地統計，目前興國縣義務教育負債7650萬元，黎平縣6000多萬元，會寧縣5600多萬元；興國縣34所公辦醫療機構82.4%負債，累計6466萬元。
調研組認為，相對于財政能力，目前基層政府在提供服務方面承擔了很多剛性責任，但在改善服務方面卻缺乏必要的自和能力，有責無權、責權倒掛的現象比較突出。
（三）現有政策需進一步完善，農村公共服務資源配置方式和結構布局亟待優化
一是對公共服務需方的直接補貼標準過低，物價持續上漲削弱了政策效果。例如，黎平縣“兩免一補”對貧困家庭寄宿學生的生活補助平均每月55元，每天不足2元，而當地學生在校最低生活開支每天需要5元左右。興國縣農村集中供養的五保老人人均月供養標準僅為150元，散居供養標準低至每季度250元，由于物價上漲原因，按每位老人每天1斤米需1.6元，2兩肉需2.6元，青菜、鹽、柴、油等0.5元測算，每人每天僅伙食費4.7元，每月平均141元，僅余9元錢給集中供養老人添置衣物和看病吃藥，散居老人則連生活費都難以保障。再如計劃生育獎勵扶助標準目前每人每年600元，且需要年滿60周歲的計劃生育家庭才可以享受，這相當于2007年興國縣農民人均純收入的21.2％，顯然對大多數家庭缺乏吸引力，難以起到增加計劃生育家庭收入和提供養老保障的作用。
二是政策制定和實施不夠細致。如對于新農合制度的實施，農民對報銷標準低和省內省外報銷比例不一有意見，部分地區村醫對于要墊付新農合費用從而導致個人流動資金困難不滿，相對繁瑣的報銷過程也增加了群眾的報銷成本。這些因素都可能影響新農合進一步深入推進。
三是資源配置比較粗放，導致財力不足與浪費現象并存。以農村中小學建設布局為例，從長遠來看，由于學齡人口結構的變化和留守兒童比例日趨增大，集中力量發展寄宿制學校是發揮教育資源規模效益的最好形式。但是像黎平和會寧地處山區，自然村寨多且分散，低年齡學生路途太遠、安全缺乏保障，又不得不保留一定數量的教學點，形成資源分散配置。
（四）利益驅動不足，基層公共服務管理人才和專業人才留不住問題較為嚴峻
受經濟利益驅動，三地農村優秀中小學教師和鄉村醫生紛紛涌向城鎮，造成基層師資和醫技人員隊伍數量短缺、年齡結構老化、素質水平低下。由于師資不足，公助民辦的代課教師又出現在一些偏遠山區的教學點。興國調研組走訪的3個鄉鎮衛生院，沒有一名本科以上學歷的執業醫師；黎平縣鄉村醫生達到中專學歷水平的僅占60.49%，平均年齡47歲。農村社會事業等公共服務的支點在鄉、村，主要依靠服務于最基層的鄉村干部和教師、村醫等進行社會管理和提供公共服務。基層社會事業人才隊伍不穩定，將嚴重影響農村經濟社會的可持續健康發展。
三、若干思考與建議
（一）分析與思考
1、必須從戰略高度認真審視加快發展農村社會事業的重要性和緊迫性
農村社會事業的發展與地方經濟發展水平和基礎設施條件密切相關，并決定著農村居民的基本素質和發展能力。調查發現，富裕農民致富的門道各有不同，但其共同點都是具有較高的文化素質和比較健康的身體；而貧窮農民也都具有相似的狀況和原因，就是缺乏生存的基本能力和改變生活、轉變人生的潛在素質。透過三縣看全國，中國農民是一個偉大的社會階層，用占世界9%的耕地養活了占世界21%的人口。同時他們又是一個綜合素質較低的社會群體，因為占世界40%的中國農民僅僅養活了世界上7%的非農民。這充分說明，只有將社會事業特別是教育、醫療這些對于人的全面發展和人力資本形成具有決定性作用的公共事業更多地惠及農民，提高其文化素質和發展能力，才能從根本上將農民從貧困的代際傳遞中解脫出來，這對于我國經濟社會的長遠發展具有極其重要的戰略意義。
2、必須合理選擇農村社會事業發展的重點和路徑
在統籌城鄉經濟社會發展的科學發展觀指導下，農村社會事業進入了快速發展時期。但徹底解決農村社會事業發展滯后問題絕非一朝一夕的事情。根據三縣典型情況，調研組認為，當前應當將公共資源切實向農村基本公共服務傾斜，特別是為農村兒童這一新生代提供良好的公共服務屬于著眼未來的發展大計，必須作為發展社會事業的重中之重。各級政府一定要在發展農村義務教育方面舍得花大錢。與此同時，要努力擴大基本公共服務的普惠性，加快建立最低生活保障制度和發展基本醫療，重點解決好困難群眾生存問題。
3、必須通過深化管理體制和運行機制改革來增強農村社會事業發展的活力和動力
調查表明，稅費體制改革后，農村社會事業的責任主體重新回到政府身上，農村義務教育改革等政策措施有利于形成以政府為主導、以公共財政為主體支撐農村社會事業發展的格局，為農村公益性社會事業發展提供了重要契機。但也要看到，公共財政不完善與投入不足，中央與地方事權財權不清、投資主體單一、尤其是基層政府權責倒掛，條塊分割的管理體制和社會事業機構運行機制僵化，以及缺乏監測評價和激勵約束機制等問題，嚴重制約了農村社會事業的發展活力。因此，要謀求農村社會事業發展不斷取得突破，必須從改革創新中尋找出路，最大限度地調動各級政府、社會、個人等各種資源和積極性，共同推動農村社會事業又好又快發展。
（二）對策與建議
1、加大中央對貧困地區社會事業的支持力度
在現行體制下，加大中央對地方的一般性轉移支付力度，確保基層政府履行公共服務職能的必要財力。對特別困難農村地區社會事業發展，建議采取中央財政主導的統一供給模式。增加專項資金投入，集中補助社會事業的“短板”和薄弱環節，并減免貧困地區配套資金。
農村義務教育方面：按照基本公共服務均等化的要求，進一步提高農村義務教育生均經費標準；擴大學生生活補助覆蓋范圍和補助標準，實現全覆蓋；結合地方實際，實行小學生寄宿生活補助；加大力度支持農村中小學校舍建設、改造和維修，在邊遠山區應以寄宿制學校逐步替代分散教學點；實施農村義務教育教師住房“安居工程”建設或增加住房貨幣補貼。研究采取有效的綜合性政策措施，著力解決好留守兒童教育問題。
公共醫療衛生方面：支持農村醫療機構建設和設施設備購買；提高村醫的補助水平；增加新型農村合作醫療政府統籌投入，提高保障水平；提高“新農合”參保和報銷的便捷性。
公共文化方面：加強資源整合和有效利用，規劃新建與充分利用現有中小學校閑置資源等相結合，強化鄉、村公共文化設施建設；通過設立政府支持資金或引導基金，支持發展具有地方民族特色的文化和旅游產業。
社會保障方面：加大農村低保政府投入，取消農村低保的指標限制，通過增加中央財政投入，實現“應保盡保”，并建立和完善農村低保標準動態調整機制。完善政策體系，積極應對農村養老問題。
2、構建多元化社會事業發展格局
一是盡快建立鼓勵、引導和規范社會力量參與農村社會事業發展的政策體系，開放市場準入，消除壁壘限制，規范登記運行，明確監督和管理責任，采取公建民營、股份制、貸款貼息、財政補助、優惠政策等多種形式吸引社會資金參與基層社會事業領域基礎設施建設，支持民間或其他社會力量舉辦營利和非營利公共服務，逐步形成社會事業舉辦主體多元化、投資渠道多樣化的格局。
二是改革政府包辦社會事業的傳統模式，加快推進“政府購買服務”，建立績效考核的監督機制保證財政資金發揮效用。
三是通過合并、改制、置換、重組等運作方式，促進社會事業資源有效整合，盤活存量資源，擴張優質資源，逐步形成有重點、有層次、布局合理的社會事業發展格局。
3、穩定農村公共服務專業人才隊伍
制定實施基層干部、農村教師、衛生技術人員培訓計劃，并依托專業院校等平臺，采取政府資助、定向招生、定向培養的方式，直接面向農村培訓人才，提高基層專業人才素質和促進結構優化。擴大人才交流培訓機制，加強城市對農村的支援，加大對口支援中的智力支持比重，積極鼓勵跨區域的智力服務和人才交流活動。改善基層公共服務人才生活工作條件和工資福利待遇，改革人事管理制度和激勵機制，增強其敬業精神和責任意識，穩定基層人才隊伍。
4、建立農村社會事業發展監測評價體系和重要民生政策動態評估機制
